Leczenie bolu 2016 02 screen

ISSN 2084–6541 BEZWARUNKOWY GRANT EDUKACYJNY

Leczenie Bólu nr 2/2016 LEC ZENIE BÓLU 1

dwumiesięcznik

numer 2/2016 (12)

Przypadek kliniczny

Zastosowanie buprenorfiny przezskórnej w leczeniu bólu krzyża – opis przypadku dr n. med. Anna Przeklasa-Muszyńska Zakład Badania i Leczenia Bólu Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego

Ból przewlekły, dotyczący znacznego odsetka dorosłej populacji (>20%), stanowi poważny problem współczesnej medycyny1. Jest źró‑ dłem cierpienia chorych, wywiera niekorzystny wpływ na codzienne funkcjonowanie, obniża jakość życia, pogarsza aktywność zawodową oraz komplikuje życie rodzinne pacjentów i ich najbliższych1. Zdaniem wielu autorów istnieje grupa pacjentów z przewlekłym bólem pocho‑ dzenia nienowotworowego o znacznym nasile‑ niu, u których, jeżeli zawiodły wszystkie inne możliwości leczenia przyczynowego i objawo‑ wego, zastosowanie silnych analgetyków opio‑

idowych może zmniejszyć nasilenie bólu, a także wpłynąć na poprawę jakości życia i codziennego funkcjonowania, przy akceptowalnych działa‑ niach niepożądanych2,3. Dotyczy to zarówno bólu receptorowego (nocyceptywnego), najczę‑ ściej pochodzenia mięśniowo‑szkieletowego, jak i niektórych zespołów bólu neuropatycznego.

Badania z randomizacją, w których wykazano korzyści stosowania silnych opioidów, obej‑ mowały pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów, bólem neuropatycznym (neuralgia po półpaścu, bolesna neuropatia) oraz bólami krzyża2,4,5.

Stosowanie leków opioidowych, zwłaszcza sil‑ nych, w przypadku bólu towarzyszącego choro‑ bie nowotworowej nie budzi zastrzeżeń, jednak terapia tymi lekami w łagodzeniu bólu pocho‑ dzenia nienowotworowego pozostaje przedmio‑ tem licznych dyskusji i kontrowersji. Ponadto w niektórych sytuacjach decyzję o zastosowaniu analgetyku opioidowego trzeba podjąć, gdy ból nie spełnia kryteriów bólu przewlekłego (trwa‑ jącego >3 mies.), ale jego nasilenie wymaga ta‑ kiego postępowania.

Przed rozpoczęciem leczenia silnymi opioidami należy przestrzegać pewnych zasad. Rozpoczęcie

© Medycyna Praktyczna, Kraków 2016 | Redaktor naczelny: dr n. med. Anna Przeklasa‑Muszyńska I Zespół redakcyjny: Małgorzata Ciupis, Krystyna Fedko, Piotr Lorens, Maciej Müller | DTP: Zofia Łucka, Katarzyna Opiela | Redakcja: ul. Rejtana 2, 30-510 Kraków, tel. 12 29 34 000

2 LEC ZENIE BÓLU nR 2/2016

Przypadek kliniczny i prowadzenie leczenia opioidami wymaga rozwa‑ gi, odpowiedzialności i dobrej współpracy lekarza z chorym, a także jego rodziną. Podejmując decy‑ zję o leczeniu z zastosowaniem opioidów, zarówno w bólu towarzyszącym chorobie nowotworowej, jak i w bólu nienowotworowym, trzeba rozważyć korzyści z takiego leczenia i ryzyko z nim zwią‑ zane. O korzyściach i niedogodnościach należy pacjenta poinformować i powinien je zaakcep‑ tować przed rozpoczęciem terapii6,7. Decyzję o wprowadzeniu silnego opioidu do leczenia bólu podejmuje się zawsze indywidualnie, po uzgod‑ nieniu z pacjentem, podobnie jak indywidualnie dobiera się opioid, jego dawkę i drogę podania.

Analgetyki opioidowe nigdy nie są stosowane jako leki pierwszego wyboru – wprowadza się je, jeśli dotychczasowe leczenie okazało się nieskuteczne, a dolegliwości bólowe są znacznie nasilone. Wy‑ bór leku opioidowego i jego dawki ma charakter indywidualny, uzależniony jest od skuteczności i akceptacji proponowanego leczenia. Stosowa‑ nie analgetyku opioidowego należy rozpocząć od małych dawek, które w razie potrzeby można stopniowo zwiększać do uzyskania optymalnego efektu przeciwbólowego przy akceptowalnych dla pacjenta działaniach niepożądanych. Po rozpo‑ częciu terapii konieczne jest monitorowanie pa‑ cjenta pod kątem skuteczności i bezpieczeństwa terapii oraz działań niepożądanych6. W praktyce dawkowanie opioidów opiera się na prostych za‑ sadach: większe natężenie bólu, większe dawki opioidów. W leczeniu bólu przewlekłego stosuje się leki o kontrolowanym uwalnianiu (morfina, oksy‑ kodon, oksykodon z naloksonem, przezskórna buprenorfina, przezskórny fentanyl, metadon)6.

Wyboru należy dokonać na podstawie wiedzy na temat choroby, która jest powodem dolegliwo‑ ści, chorób współistniejących, przeciwwskazań, drogi podania, oczekiwań pacjenta, jego wcze‑ śniejszych doświadczeń z analgetykami opioido‑ wymi oraz preferencji7.

Ból krzyża stanowi jedną z częstszych przy‑ czyn wizyt w gabinecie lekarza rodzinnego. Uwa‑ ża się, że u około 65–80% populacji osób dorosłych przynajmniej jeden raz występuje epizod bólu dolnego odcinka kręgosłupa. Częstość występo‑ wania dolegliwości wzrasta z wiekiem – zgodnie z ocenami może wystąpić u 49% osób >65. roku życia. Zwykle są to dolegliwości o charakterze epizodycznym, które u blisko 90% pacjentów ule‑ gają samoograniczeniu w ciągu 6 tygodni, nieza‑ leżnie od leczenia. Choroba ma jednak charakter nawrotowy, z okresami zaostrzeń i remisji oraz tendencją do chronifikacji objawów. Ze względu na czas trwania objawów ból krzyża klasyfiku‑ je się jako ostry (do 6 tyg.), podostry (od 6 tyg. do 3 mies.) oraz przewlekły (>3 mies.).

W czasie badania u pacjenta z bólem krzyża należy przeprowadzić szerszą diagnostykę, aby wykluczyć swoiste przyczyny dolegliwości8,9.

Opis przypadku klinicznego Mężczyzna 75‑letni, wzrost 178 cm, masa ciała 82 kg, u którego wystąpił silny ból okolicy lędź‑ wiowej kręgosłupa, promieniujący do pośladka po stronie prawej i nogi prawej po stronie zewnętrznej. Pacjent odczuwa „mrowienie” w tej lokalizacji, dolegliwości nasilają się w pozycji stojącej. Ból pojawił się nagle w nocy 3 dni przed

Tabela. Objawy podmiotowe i przedmiotowe związane z dużym prawdopodobieństwem swoistej przyczyny bólu n początek bólu w wieku <20 lat lub >55 lat n stale nasilający się, niemechaniczny ból (odpoczynek w łóżku nie przynosi ulgi) n ból i sztywność nasilone szczególnie w godzinach nocnych i porannych n ból nasilający się po chodzeniu i w trakcie przeprostu kręgosłupa n

ból promieniujący do obu kończyn dolnych

n ból w odcinku piersiowym kręgosłupa n niedawny ciężki uraz kręgosłupa w wywiadzie n

choroba nowotworowa w wywiadzie

n

długotrwała terapia glikokortykosteroidami

n

uzależnienie od alkoholu, leków, zmniejszenie odporności, zakażenie HIV

n niewytłumaczalna utrata masy ciała, gorączka, zły ogólny stan zdrowia n objawy ucisku na nerwy rdzeniowe (w tym zespół ogona końskiego) n

deformacje strukturalne kręgosłupa

konsultacją, w czasie zmiany pozycji w trakcie snu. Wcześniej podobne dolegliwości wystąpiły u niego kilka razy po przeciążeniu (podniesienie ciężkiego przedmiotu), ustępowały po leczeniu rehabilitacyjnym. Pacjent podaje, że niekiedy po większym wysiłku odczuwał dolegliwości bólowe w odcinku lędźwiowym do NRS 4 (skala numeryczna), które ustępowały po zastosowa‑ niu miejscowym preparatów niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ). Obecnie ból – oceniany na 10 w skali NRS – uniemożliwia poruszanie się i budzi w nocy. Ulgę przynosi ułożenie przymusowe w pozycji siedzącej, ze zgiętymi nogami.

Schorzenia współistniejące: nadciśnienie tęt‑ nicze, choroba niedokrwienna serca, stan po dwóch zawałach serca, zaburzenia rytmu – rozrusznik serca, leczenie przeciwzakrzepowe (warfaryna), uogólniona miażdżyca, przewle‑ kła obturacyjna choroba płuc (POChP; stosuje wziewnie steroidy), choroba wrzodowa, subkli‑ niczna niewydolność nerek (przyjmuje przewle‑ kle diuretyki).

Badanie kliniczne: bolesność uciskowa w oko‑ licy lędźwiowej po obu stronach, bardziej nasilona po stronie prawej, wzmożone napię‑ cie mięśni przykręgowych po obu stronach kręgo­słupa, większe po stronie prawej. Objaw Lasègue’a po stronie prawej dodatni – ok. 40°.

Ograniczenie ruchomości odcinka lędźwiowego kręgosłupa przy zgięciu do przodu. Silna bole‑ sność podczas zginania tułowia do przodu i przy przeproście. W pozycji stojącej przechylenie tu‑ łowia w stronę prawą (na stronę bolesną). Brak odruchu ze ścięgna Achillesa po stronie prawej.

Badania dodatkowe: w RTG kręgosłupa oko‑ licy lędźwiowej (wykonane 8 mies. wcześniej) zwężenie przestrzeni miedzykręgowych na po‑ ziomie L4‑L5, L5‑S1, zaawansowane zmiany zwyrodnieniowe.

Stosowane dotychczas leczenie: diklofenak 1 × 75 mg p.o., ketoprofen 1 × dz. 100 mg i.m., tolperison 2 × 50 mg p.o., diklofenak w żelu miejscowo.

Różnicowanie rwy kulszowej: • choroba zwyrodnieniowa stawów biodrowych • zmiany w stawach krzyżowo‑biodrowych • tętniak tętnicy biodrowej wspólnej • kręgozmyk • złamania w przebiegu osteoporozy

• nowotwory pozakręgosłupowe (odbytnicy, gruczołu krokowego, macicy) • nowotwory pierwotne i przerzutowe kręgo‑ słupa • zapalenie krążka międzykręgowego i trzonu kręgu.

Wykluczono swoistą przyczynę bólu krzyża.

Leczenie W fazie ostrej bólu krzyża nieswoistego (do 6 tyg.): zachowanie aktywności fizycznej, leczenie farmakologiczne zgodnie z zasadami postępowania przeciwbólowego (wg 3‑stopnio‑ wego schematu analgetycznego): • NRS 1–3 – analgetyki proste: NLPZ, para‑ cetamol • NRS 3–6 – słabe opioidy + analgetyki pro‑ ste (ew. silniejsze opioidy w małych dawkach, jeśli występują objawy niepożądane) • NRS 6–10 – silne opioidy + analgetyki proste.

W razie wskazań zaleca się odpowiednie ba‑ dania diagnostyczne pozwalające potwierdzić podejrzenie przyczyn pierwotnych bólu lub je wykluczyć. Zabiegi rehabilitacyjne należy do‑ bierać indywidualnie.

Możliwości terapeutyczne w przedstawionym przy­ padku: NLPZ systemowo – NIE (choroby kar‑ diologiczne, leki przeciwzakrzepowe, choroby nerek, choroba wrzodowa żołądka). Paraceta‑ mol – NIE (zastosowanie paracetamolu w dawce >9 g/tydz. u chorych leczonych warfaryną może powodować wzrost wskaźnika INR >6). NLPZ miejscowo TAK (preparaty NLPZ stosowane miejscowo pozwalają na uzyskanie lokalnego złagodzenia bólu: przechodzą przez skórę, ab‑ sorbowane przez tkankę podskórną osiągają duże stężenie; hamują COX10,11).

Czy można zastosować słabe opioidy – TAK – czy będą skuteczne (NRS 10)? Należy rozważyć zastosowanie silnych opioidów.

Zaproponowane postępowanie: zabiegi neu‑ romodulacyjne (laseroterapia, akupunktura), farmakoterapia: – tramadol tabletki o przedłu‑ żonym uwalnianiu, w zaostrzeniu bólu, – zło‑ żony preparat zawierający tramadol (37,5 mg) i paracetamol (375 mg) – 4 × dz., NLPZ miejsco‑ wo np. plaster zawierający diklofenak na 12 h, tolperison 3 × 50 mg p.o.

nr 2/2016 LEC ZENIE BÓLU 3

Inne: pilne RTG odcinka lędźwiowego kręgo­ słupa! Skierowanie na badanie MR odcinka lędźwiowego kręgosłupa.

Zaproponowane leczenie spowodowało zmniejszenie dolegliwości bólowych do NRS 6.

RTG – nadłamania blaszek granicznych krę‑ gów w odcinku L, obniżenie wysokości trzonów kręgów w odcinku L, zmiany zwyrodnieniowe wielopoziomowe, zwężenie przestrzeni między‑ kręgowych na poziomie L4‑L5, L5‑S1.

Uzupełniony wywiad: pacjent przed 4 miesiąca‑ mi był leczony steroidami systemowo z powodu zaostrzenia POChP. Zaproponowano modyfikację leczenia farmako­ logicznego: buprenorfina plaster 35 µg/h, 1/2 plastra co 4 dni – zmniejszenie dolegliwości bólowych, ale ból w dalszym ciągu oceniany na NRS 3–5, brak objawów niepożądanych. Za‑ proponowano zwiększenie dawki do 1 plastra co 4 dni. Uzyskano dobrą kontrolę bólu (NRS 1–2). Ustąpił objaw mrowienia na bocznej po‑ wierzchni uda, który utrzymywał się w czasie stosowania mniejszych dawek buprenorfiny.

W razie potrzeby pacjent dodatkowo stosował miejscowo plaster zawierający diklofenak.

W czasie stosowania plastra z buprenorfiną 35 µg/h przyklejanego co 4 doby nie obserwowa‑ no objawów niepożądanych. Pacjent był zadowo‑ lony z zaproponowanego leczenia. Według relacji rodziny poprawiła się jakość snu, bliscy zaobser‑ wowali lepsze funkcjonowanie fizyczne w domu (czynności związane z samoobsługą). Kontynu‑ owano zabiegi neuromodulacyjne. Zaproponowa‑ no badanie densytometryczne oraz MR.

Omówienie Opisano przypadek pacjenta z bólami krzyża o złożonej etiologii. Poza bólem korzeniowym z komponentem neuropatycznym, spowodowa‑ nym najprawdopodobniej wysunięciem dysku, dolegliwości bólowe mogły być konsekwencją nadłamania blaszek granicznych kręgów lędź‑ wiowych w rezultacie jatrogennej osteoporozy (steroidoterapia). Dolegliwości bólowe o znacz‑ nym nasileniu NRS 10. Podjęto próbę leczenia słabym opioidem (pacjent wcześniej nie był leczony lekami opioidowymi), ale nie uzyskano dobrej kontroli bólu. Zastosowanie NLPZ w tym przypadku zwiększa ryzyko powikłań kardio‑ logicznych, nefrologicznych i gastrologicznych, ze względu na choroby współistniejące. Jedyną bezpieczną formą NLPZ, którą można w tym przypadku zastosować, są formy działające miejscowo (plastry zawierające diklofenak).

Obecnie leczenie przeciwbólowe wybiera się na podstawie natężenia bólu; w przypadku silnych dolegliwości bólowych stosuje się silne opiody. Formą szczególnie przydatną w lecze‑ niu bólu przewlekłego są preparaty dostępne w formie przezskórnej. Jeden z najważniejszych argumentów decydujących o wyborze tej formy terapii stanowi większa akceptacja tej formy ze strony pacjenta, lepszy profil bezpieczeństwa, łatwość stosowania, utrzymanie stałego stęże‑ nia terapeutycznego leku we krwi. W opisanym przypadku występuje komponent neuropatycz‑ ny bólu, potwierdzony badaniem klinicznym, a w takim rodzaju bólu skuteczność buprenorfi‑ ny została udokumentowana6,7. Wyboru leku do‑

konano, uwzględniając wyniki badań z rando‑ mizacją, w których wykazano korzyści zastoso‑ wania silnych opioidów w przypadku pacjentów z bólami krzyża7. Ważny argument decydujący o wyborze leczenia stanowiły także preferencje pacjenta. Na początku leczenia po włączeniu leku opioidowego w małej dawce skuteczność leczenia nie była zadowalająca, jednak po mo‑ dyfikacji dawki uzyskano dobrą kontrolę bólu.

Przeciwbólowe działanie leku opioidowego uzu‑ pełniono za pomocą NLPZ stosowanych miej‑ scowo. Maści i żele, plastry zawierające NLPZ są bezpieczne, powszechnie i chętnie stosowane przez pacjentów. Nie powodują istotnych działań niepożądanych ze względu na osiągane bardzo małe stężenia systemowe (<5% wartości stężeń po podaniu doustnie). Przekłada się to na bez‑ pieczeństwo przezskórnej terapii10,11. Kolejny element wpływający na decyzję terapeutyczną to starszy wiek opisywanego chorego.

Na wybór buprenorfiny pozytywnie wpłynął jej profil bezpieczeństwa – niewielkie ryzyko de‑ presji oddechowej (z efektem plateau dla dawek >1,4 µg/kg mc.), brak efektu immunosupresyj‑ nego, brak konieczności modyfikowania dawki leku w przypadku niewydolności nerek (nawet schyłkowej, wymagającej dializoterapii) do daw‑ ki 70 µg/h. Dodatkowo buprenorfina wykazuje niezmieniony profil terapeutyczny w tej grupie pacjentów, w porównaniu z osobami młodszymi.

W opisywanym przypadku zaproponowane le‑ czenie multimodalne – lek opioidowy, miejscowo działający preparat NLPZ, leczenie farmako‑

logiczne uzupełnione o zabiegi neuromodula‑ cyjne – okazało się skuteczne i bezpieczne dla pacjenta z licznymi obciążeniami i ogranicze‑ niami terapii przeciwbólowej. Nie obserwowano objawów niepożądanych związanych z zapropo‑ nowanym leczeniem.

P i ś mi e n n ict w o 1. B reivik H., Collett B., Ventafridda V. i wsp.: Survey of chronic pain in Europe: preva‑ lence, impact on daily life, and treatment. Eur. J. Pain 2006; 10 (4): 287–333.

2. British Pain Society. Opioids for persistent pain: Good practice.A consensus statement prepared on behalf of the British Pain Society, the Royal College of Anaesthetists, the Royal College of General Practitioners and the Faculty of Addictions of the Royal College of Psychiatrists. The British Pain Society, London, UK, 2010. www.british‑ painsociety.org/book_opioid_main.pdf. Accessed November 8, 2013.

3. Busse J.W., Schandelnaier S., Kamaleldin M. i wsp.: Opioids for chronic non-cancer pain: a protocol for a systematic review of randomized controlled trials Systematic Reviews 2013; 2: 66.

4. Chaparro L.E., Furlan A.D., Deshpande A.: Opioids compared to placebo or other treatments for chronic low-back pain. Cochrane Database Syst. Rev. 2013; 27: 8.

5. Caldwell J.R., Rapoport R.J., Davis J.C. i wsp.: Efficacy and safety of a once-daily morphine formulation in chronic, moderate-to-severe osteoarthritis pain: results from a randomized, placebo-controlled, doubleblind trial and an open-label extension trial. J. Pain Symptom Manage 2002; 23: 278–291.

6. Dobrogowski J., Wordliczek J., Szczudlik A. i wsp.: Zasady stosowania silnie działających opioidów u pacjentów z bólem przewlekłym pochodzenia nienowot‑ worowego – przegląd piśmiennictwa i zalecenia Polskiego Towarzystwa Badania Bólu, Polskiego Towarzystwa Neurologicznego i Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej. Ból 2015; 16 (3): 9–29 7. Pergolizzi J. i wsp.: Current knowledge of buprenorphine and its unique pharma‑ cological profile. Pain Pract. 2010; 10 (5): 428–450.

8. Airaksinen O., Brox J.I., Cedraschi C. i wsp.: Chapter 4 European guidelines for the management of chronic nonspecific low back pain. Eur. Spine J. 2006; 15 (2): S192–S300.

9. Atlas S., Nardin R.: Evaluation and treatment of low back pain: An evidence-based approach to clinical care. Muscule Nerve 2003; 27: 265.

10. Heyneman C.A., Lawless-Liday C., Wall G.C.: Oral versus topical NSAIDs in rheumatic diseases: A comparison. Drugs 2000; 60 (3): 555–574.

11. Singh P., Roberts M.S.: Skin permeability and local tissue concentrations of non‑ steroidal anti-inflammatory drugs after topical application. J. Pharmacol. Exp. Ther. 1994; 268 (1): 144–151

■

Pytania do eksperta

Choroba zwyrodnieniowa stawów prof. dr hab. n. med. Irena Zimmermann‑Górska Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, Katedra Reumatologii Wyższej Szkoły Edukacji i Terapii w Poznaniu Artykuł opublikowano w nr 1/2016 Lekarza Rodzinnego

Skróty: ChZS – choroba zwyrodnieniowa stawów, NLPZ – niesteroidowe leki przeciwzapalne, RTG – badanie rentgenowskie/ radiogram

► Pytanie 1. Czy rozpoznanie choroby zwyrodnieniowej stawów można postawić bez wykonania badań obrazowych (wyłącznie na podstawie badania fizykalnego)?

Czy w przypadku zmian stwierdzonych w badaniu radiologicznym uzupełnienie diagnostyki o badania biochemiczne w celu potwierdzenia rozpoznania jest uzasadnione? Jakie badania należy wykonać?

Rozpoznanie choroby zwyrodnieniowej stawów (ChZS) – szczególnie w jej wczesnym okresie – sprawia często dużo trudności i wymaga diagno‑ styki różnicowej. Podstawowym objawem ChZS jest ból umiejscowiony w zmienionych stawach, często promieniujący w charakterystyczny spo‑ sób. W opracowanym ostatnio przez Edwardsa

i wsp.1 zestawieniu publikacji nt. jakości opieki lekarzy rodzinnych dotyczącej tej choroby auto‑ rzy stwierdzili, że rozpoznanie to należy wziąć pod uwagę u osób w wieku przynajmniej 45 lat, które zgłaszają się z powodu przewlekłego bólu stawów nasilającego się przy obciążaniu oraz uczucia sztywności porannej nieprzekraczającej 30 minut. Ale – co dalej?

Najbardziej „zagrożone” ChZS są kobiety i osoby starsze. Postępowanie diagnostyczne musi zależeć od informacji uzyskanych z wywiadu i wyniku badania przedmiotowego. Rodzinne występowanie zmian zwyrodnieniowych w sta‑ wach może świadczyć o pierwotnej postaci choroby.

Na podstawie wywiadu możemy również dowie‑

4 LEC ZENIE BÓLU nR 2/2016

Pytania do eksperta dzieć się o ewentualnych przyczynach ChZS wtór‑ nej i czynnikach jej ryzyka. Mogą to być zaburze‑ nia metaboliczne (np. choroby wywoływane przez kryształy), endokrynologiczne (np. niedoczynność tarczycy, nadczynność przytarczyc, cukrzyca), zmiany anatomiczne, urazowe, zapalne a także nadmierna ruchomość stawów.2-5 Badanie przedmiotowe może uzupełnić diag‑ nostykę związaną z chorobą podstawową przy‑ czyniającą się do zmian zwyrodnieniowych w sta‑ wach. Często wówczas wskazane jest wykonanie odpowiednich badań dodatkowych.

Od wielu lat zespoły ekspertów usiłują opracować kryteria diagnostyczne ChZS, bio‑ rąc pod uwagę jej objawy kliniczne i zmiany wykazywane metodami obrazowymi. Napotyka to znaczne trudności. Rozpoznanie choroby wyłącznie na podstawie badania klinicznego jest łatwe, gdy zmiany zwyrodnieniowe dotyczą stawów rąk i gdy jest to postać guzkowa. Zajęte są wówczas najczęściej stawy międzypalicz‑ kowe dalsze, w okolicy których powstają guzki Heberdena, nieco rzadziej stawy międzypalicz‑ kowe bliższe i guzki Boucharda oraz I stawy śródręczno‑paliczkowe. W postaci nadżerkowej dochodzi do zniekształceń stawów, a zmiany destrukcyjne można potwierdzić badaniem radiograficznym.6 Umiejscowienie zmian zwyrodnieniowych w stawach kolanowych wymaga diagnostyki kli‑ nicznej i obrazowej. Oprócz bólu stawów często dochodzi do powiększenia ich obrysów i powsta‑ nia wysięku w jamie stawowej. Płyn stawowy ma charakter „urazowy”.7 Gdy w stawie nie ma wysięku, często stwierdza się trzeszczenie pod‑ czas ruchu. Ruchomość stawów stopniowo ulega ograniczeniu, dochodzi do zniekształcenia sta‑ wów. W badaniu RTG widoczne jest stopniowo zwiększające się zwężenie szpary stawowej odzwierciedlające destrukcję chrząstki, tworzą się osteofity.3 Zmiany zwyrodnieniowe w stawach bio‑ drowych powodują przewlekły ból odczuwany w obrębie uda, pachwiny i często w okolicy stawu kolanowego (czasem jest to jedyne umiejscowie‑ nie bólu!). Dochodzi do ograniczenia ruchomo‑ ści stawu, początkowo zwykle najpierw dotyczy to rotacji wewnętrznej (prawidłowy zakres – ok. 60°). W badaniu RTG widoczne jest zwęże‑ nie szpary stawowej, które postępuje. Rzadziej powstają osteofity.3 USG i rezonans magnetyczny mogą wyka‑ zać zmiany w błonie maziowej stawów zaję‑ tych w przebiegu ChZS, a także uszkodzenie powierzchownej warstwy chrząstki stawowej we wczesnym okresie choroby.

Gdy w obrazie RTG widoczne są zmiany zwy‑ rodnieniowe, uzupełnianie diagnostyki ChZS badaniami biochemicznymi (np. określaniem stężenia markerów przemiany kostnej) jest bez‑ celowe. Natomiast ważne mogą być – jak już podkreślono – badania związane z przyczyną wtórnej postaci choroby i czynników jej ryzyka.

Należy także pamiętać, że stwierdzenie zmian zwyrodnieniowych czasem maskuje właściwe rozpoznanie. Przykładem może być polimialgia reumatyczna, w której dochodzi do silnego bólu stawów. Dotyczy ona starszych osób, u których często można wykazać zmiany zwyrodnieniowe

(np. w stawach ramiennych) i z tymi zmianami wiązać objawy bólowe.

P i ś mi e n n ict w o 1. Edwards J.J., Khanna M., Jordan K.P. i wsp.:. Quality indicators for the primary care of osteoarthritis: a systematic review. Ann. Rheum. Dis., 2015; 74: 490–498 2. Beighton P., Grahame H.B.: Hypermobility of joints. 4th edition, Springer, Londyn 2012 3. Sellam J., Berenbaum F.: Clinical features of osteoarthritis. [W:] Kelley`s textbook of rheumatology. Firestein G.S. i wsp. (red.), Wyd. 8, 2009: 1547–1561 4. Felson D.T., Goggins J., Niu J. i wsp.: The effect of body weight on progression of knee osteoarthritis is dependent on alignment. Arthritis Rheum., 2004; 50: 3904–3909 5. Englund M., Lohmander L.S.: Risk factors for symptomatic knee osteoarthritis fifteen to twenty‑two years after meniscectomy. Arthritis Rheum., 2004; 50: 2811–2819 6. Maheu E., Altman R.D., Bloch D.A. i wsp.: Design and conduct of clinical trials in patients with osteoarthritis of the hand: Recommendations from a task force of the Osteoarthritis Research Society International. Osteoarthritis Cartilage, 2006; 14: 303–322 7. Zimmermann‑Górska I., Białkowska‑Puszczewicz G., Puszczewicz M: Atlas płynu stawowego. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1995

► P ytanie 2. W jakich sytuacjach i w jakim stadium choroby zwyrodnieniowej pacjent powinien zostać skierowany do specjalisty (w jakim przypadku do ortopedy, a w jakim do reumatologa)?

W odpowiedziach na pytania 1, 3 i 4 zawarte są informacje, jakie czynniki mają wpływ na powstawanie zmian zwyrodnieniowych i jak należy rozpoznawać ChZS. Wskazaniem do konsultacji reumatologicznej będą sytuacje, gdy takim czynnikiem są choroby wywoływane przez kryształy i niektóre inne zaburzenia metaboliczne (ochronoza, hemochromatoza).

Reumatolog pomoże także rozpoznać nad‑ mierną ruchomość stawów. Wreszcie – cho‑ roby zapalne stawów, w przebiegu których doszło do wtórnych zmian zwyrodnieniowych, spondylo­artropatie, gdy należy zaplanować wła‑ ściwe leczenie.

Konsultacja ortopedyczna jest konieczna, gdy ChZS jest skutkiem urazu albo wykonanego wcześniej zabiegu operacyjnego w obrębie sta‑ wów, gdy należy zastosować odpowiednie zaopa‑ trzenie ortopedyczne oraz – gdy są wskazania do leczenia operacyjnego. Wczesne konsulta‑ cje w przypadkach zmian zwyrodnieniowych stwierdzonych na podstawie RTG – szczególnie w stawach kolanowych i biodrowych – pozwalają na odpowiednie przygotowanie chorego i zapla‑ nowanie terminu wykonania endoprotezopla‑ styki. ► Pytanie 3. Czy lekarz rodzinny przed skierowaniem do specjalisty pacjenta z koksartrozą powinien przeprowadzić wstępną diagnostykę laboratoryjną wtórnych przyczyn choroby (metabolicznych, endokrynologicznych). Jeśli tak, jaki panel badań byłby uzasadniony? ► P ytanie 4. Jakie badania należy wykonać w przypadku różnicowania pierwotnej i wtórnej ChZS? Pierwotnej postaci ChZS nie potrafimy rozpozna‑ wać. Ma ona niewątpliwie podłoże genetyczne i duże znaczenie dla podejrzenia o tę postać choroby ma wywiad świadczący o rodzinnym występowaniu jej objawów. Nie można ponadto wykluczyć genetycznie uwarunkowanych zmian w strukturze kolagenu, które mogą sprzyjać powsta­waniu wtórnej ChZS. Badania, których dotyczy pytanie, muszą być związane z potencjalnymi przyczynami

i czynnikami ryzyka ChZS. Przyczyny te można podzielić na kilka grup:1 1) zaburzenia metaboliczne – choroby wywoły‑ wane przez kryształy (dna moczanowa, cho‑ roby związane z powstawaniem kryształów dwuwodnego pirofosforanu wapnia, artro­ patia apatytowa, ochronoza) 2) zaburzenia endokrynologiczne – akromega‑ lia, niedoczynność tarczycy, nadczynność przytarczyc, cukrzyca 3) zmiany anatomiczne – dysplazje kostne, nie‑ równa długość kończyn dolnych, wrodzone podwichnięcia stawów biodrowych; do wcze‑ snych zmian zwyrodnieniowych może przyczy‑ nić się także nadmierna ruchomość stawów2 4) urazy ostre stawu, złamania w obrębie stawu, martwica aseptyczna kości, urazy przewlekle – związane z wykonywaną pracą (pozycja stojąca, noszenie ciężarów) lub upra‑ wianiem sportu 5) zapalenie stawów o różnym podłożu.

Do czynników ryzyka ChZS należą także: płeć żeńska, podeszły wiek, otyłość (dotyczy to także stawów nieobciążonych masą ciała).3 Diagnostyka wtórnej ChZS wymaga więc wykonania wielu badań związanych z wymie‑ nionymi wyżej czynnikami. Konieczne jest także oznaczenie parametrów zapalenia (OB, CRP), a w przypadkach wysięku w stawach – analiza płynu stawowego.4 Należy pamiętać, że zmiany zwyrodnieniowe wykazane w RTG nie zawsze są odpowiedzialne za ból lub odczyn zapalny w stawach. Często przyczyna jest inna – przykładem może być niedoczynność tarczycy. Pomimo oczywistego rozpoznania wtórnej ChZS i zidentyfikowania jej przyczyny, konieczna jest zatem jeszcze dal‑ sza diagnostyka różnicowa.

P i ś mi e n n ict w o 1. Sellam J., Berenbaum F.: Clinical features of osteoarthritis. [W:] Kelley`s textbook of rheumatology. Firestein G.S. i wsp. (red.), Wyd. 8, 2009: 1547–1561 2. Beighton P., Grahame H.B.: Hypermobility of joints. 4th edition. Springer, Londyn 2012 3. Pottie P., Presle N., Terlain B. i wsp.: Obesity and osteoarthritis: More complex than predicted! Ann. Rheum. Dis., 2006; 65: 1403–1405 4. Zimmermann‑Górska I., Białkowska‑Puszczewicz G., Puszczewicz M.: Atlas płynu stawowego. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1995

► P ytanie 5. Czy są dowody na skuteczność zastosowania doustnych preparatów, takich jak siarczan chondroityny, glukozamina, kwas hialuronowy, hydrolizat kolagenu, lub na jej brak w odniesieniu do wymienionych preparatów?

Choroba zwyrodnieniowa stawów charaktery‑ zuje się destrukcją chrząstki stawowej, powsta‑ waniem osteofitów, sklerotyzacją podchrzęstnej warstwy kości oraz procesem zapalnym w bło‑ nie maziowej. Proces ten powoduje ból i przy‑ czynia się często do uszkodzenia stawów prowa‑ dzącego do niepełnosprawności.

W leczeniu ChZS od lat podejmuje się próby „wzmacniania” chrząstki stawowej przez poda‑ wanie związków, które mają uzupełnić jej uszko‑ dzoną strukturę. Najwięcej badań dotyczyło dotychczas stosowania glukozaminy i siarczanu chondroityny. Podstawą oceny ich skuteczności była obserwacja objawów klinicznych, zgodnie ze skalą WOMAC i skalą Lequesne’a (nasilenie

nr 2/2016 LEC ZENIE BÓLU 5

bólu, funkcja stawów, stopień niepełnospraw‑ ności) oraz badania obrazowe.1 Wyniki badań były często rozbieżne. W 2015 roku ukazał się przegląd systematyczny obejmujący doniesienia dotyczące blisko 5000 przypadków ChZS kola‑ nowych, biodrowych lub rąk.2 Porównywano skuteczność stosowania siarczanu chondro‑ ityny – u części chorych w połączeniu z gluko­ zaminą – z grupą kontrolną otrzymującą pla‑ cebo. W podsumowaniu stwierdzono, że związki te w pewnym stopniu mogą pozwalać na zmniej‑ szenie bólu i poprawę funkcji stawów, zazna‑ czono jednak, że większość danych pochodziła z badań niskiej jakości i że potrzebne są bardziej precyzyjne badania.

W tym samym roku opublikowano wyniki badań wpływu równoczesnego stosowania glu‑ kozaminy i siarczanu chondroityny na hamo‑ wanie degradacji chrząstki w stawach kolano‑ wych w przypadkach ChZS, przeprowadzanych w trzech niezależnych ośrodkach.

Yang i wsp.3 przez okres 4 lat obserwowali wpływ leków (łącznie stosowanej chondroityny i glukozaminy – przyp. red.) na występowanie objawów ChZS – (skala WOMAC) i na progresję zmian w chrząstce stawowej (ocena radiogra‑ ficzna). Nie wykazali zmniejszenia dolegliwości bólowych ani zahamowania destrukcji chrząstki.

Natomiast Fransen i wsp.4 prowadzili podobne badania przez 2 lata, obserwując zmniejszony postęp zmian w chrząstce stawowej (ocena radio‑ graficzna). Martel‑Pelletier i wsp.5 uzyskali także „opóźnienie utraty chrząstki” pod wpływem glu‑ kozaminy i chondroityny podawanych przez okres 2 lat, co udokumentowali badaniami metodą rezonansu magnetycznego, nie oceniali jednak wpływu tego efektu na dolegliwości pacjentów.

Autorzy ci potwierdzili równocześnie hipotezę, że leczenie tymi związkami jest bardziej skuteczne u chorych z niewielkimi zmianami w obrębie chrząstki stawowej niż w przypadkach zaawan‑ sowanej ChZS. Skuteczność siarczanu chondroityny porów‑ nywano także z działaniem piaskledyny.6 Lek składa się z oleju soi i awokado,7 które nie podlegają zmydleniu. Są dowody na ich wpływ hamujący degradację macierzy chrząstki u cho‑ rych ze zmianami zwyrodnieniowymi w sta‑ wach kolanowych, których podzielono na dwie grupy. W jednej z nich stosowano chondroitynę w dawkach 400 mg 3 razy dziennie, w drugiej – piaskledynę – 300 mg w jednej dawce dobo‑ wej. Chorych obserwowano przez 6 miesięcy i na podstawie cytowanych wyżej skal wyka‑ zano „bardzo dobre” lub „dobre” wyniki w około 80% przypadków należących do obu grup.

Kwas hialuronowy stosowany jest w prze‑ biegu ChZS dostawowo, jako suplement wyrów‑ nujący ten składnik płynu stawowego, który w procesie zapalnym ulega degradacji. Jego stosowanie doustne nie wydaje się uzasadnione.

Podobnie – wspomniany w pytaniu „hydrolizat kolagenu” zalecany ostatnio „na stawy”. Nie ma jednak na razie dowodów jego działania wzmac‑ niającego chrząstkę stawową.

P i ś mi e n n ict w o 1. Lozada C.J.: Management of osteoarthritis. [W:] Kelley`s textbook of rheumatology.

Firestein G.S. i wsp. (red.), Wyd. 8, 2009: 1563–1578 2. Singh J.A., Noorbaloochi S., MacDonald R., Maxwell L.J.: Chondroitin for osteo‑ arthritis. Cochran Database Syst. Rev., 2015; doi: 10.1002/14 651 858.CD005 614 3. Yang S., Eaton C.B., McAlindon E., Lapane L.: Effects of glucosamine and chondroi‑ tin supplementation on knee osteoarthritis. Arthritis Rheum., 2015; 67: 714–723 4. Fransen M., Agaliotis M., Nairn L. i wsp.:. Glucosamine and chondroitin for knee osteoarthritis: a double‑blind randomised placebo‑controlled clinical trial evaluating single and combination regiments. Ann. Rheum. Dis., 2015; 74: 851–858 5. Martel‑Pelletier J., Roubille C., Abram F. i wsp.: First‑line analysis of the effects of treatment on progression of structural changes in knee osteoarthritis over 24 months: data from the osteoarthritis initiative progression cohort. Ann. Rheum.

Dis., 2015; 74: 547–556 6. Pavelka K., Coste P., Géher P., Kreini G.: Efficacy and safety of piascledine 300 versus chondroitin sulfate in a 6 months treatment plus 2 months observation in patients with osteoarthritis of the knee. Clin. Rheumatol., 2010; 7: 819–820 7. Maheu E., Cadet C., Marty M. i wsp.: Randomised, controlled trial of avocado‑soybean unsaponifiable (Piascledine) effect on structure modification in hip osteoarthritis: the ERADIAS study. Ann. Rheum. Dis., 2014; 73: 376–384

► P ytanie 6. Jak powinno być prowadzone leczenie zaostrzenia dolegliwości bólowych w przebiegu choroby zwyrodnieniowej – czy należy (i jak długo) stosować doustnie niesteroidowe leki przeciwzapalne? Czy w tym okresie zalecana jest nieintensywna rehabilitacja, ćwiczenia lub raczej odpoczynek?

Zmiany zwyrodnieniowe w stawach to stop‑ niowe niszczenie chrząstki stawowej, która przestaje być „amortyzatorem” stawu i traci właściwości poślizgowe. Równocześnie docho‑ dzi do zmian we wszystkich elementach budowy stawu, powstają wyrośla kostne (osteofity), dołączają się zmiany zapalne w błonie mazio‑ wej, torebce włóknistej, kaletkach i więzadłach.

Stawy ulegają zniekształceniom powodującym niesprawność. Głównym objawem klinicznym jest ból.

Leczenie ChZS należy rozpocząć od wczes­ nej profilaktyki – edukacji chorych, dążenia do zmniejszenia masy ciała u osób z nadwagą

i otyłością, gdy zmiany dotyczą szczególnie sta‑ wów kończyn dolnych, oraz zalecenia wykony‑ wania odpowiednich ćwiczeń.

W przypadku wystąpienia objawów bólowych i ograniczenia ruchu w stawach do „niefarmako‑ logicznych” metod leczenia należą różne zabiegi z zakresu fizjoterapii, odciążanie stawów przez stosowanie zaopatrzenia ortopedycznego (laski, stabilizatory) i urządzeń ułatwiających codzienną aktywność.1 Ból jest przyczyną konieczności zastosowa‑ nia także farmakoterapii. Początkowo może to być stosowanie paracetamolu, później także nie‑ steroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), które mają równocześnie wpływ na proces zapalny w tkankach stawowych. NLPZ stoso‑ wane doustnie powodują jednak szereg obja‑ wów niepożądanych, szczególnie powstawanie owrzodzeń w obrębie błony śluzowej przewodu pokarmowego prowadzących do krwawień.

Zagrożenia te narastają wraz z wiekiem cho‑ rych.2 Słusznie zatem w pytaniu uwzględniono okres zaostrzenia dolegliwości bólowych w prze‑ biegu ChZS oraz kolejny problem – jak długo stosować wówczas NLPZ. Oczywista odpowiedź to: możliwie jak najmniejsze skuteczne dawki leków, ewentualnie „osłona” poprzez równocze‑ sne podawanie inhibitorów pompy protonowej, wykorzystywanie „koksybów” zamiast „klasycz‑ nych” NLPZ. Odpowiedź tylko pozornie wydaje się oczywista, gdyż – jak wiemy – trudno uporać się z bólem w przebiegu ChZS i niejednokrotnie trzeba uciekać się do stosowania opioidów o róż‑ nej sile działania. Jeżeli jednak niejednokrot‑ nie podczas zaostrzenia okażą się skuteczne, należy z nich się stopniowo wycofać i wyjaśnić choremu, że nie może być na stałe „skazany” ciąg dalszy na stronie 7

6 LEC ZENIE BÓLU nR 2/2016

Pytania do eksperta

Zagadnienia związane z rehabilitacją chorych na koksartrozę dr n. med. Julita Istrati specjalista rehabilitacji medycznej, Ośrodek Rehabilitacji, Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II Artykuł opublikowano w nr 1/2016 Lekarza Rodzinnego

Skróty: ACR – American College of Rheumatology, ChZS – choroba zwyrodnieniowa stawów

► P ytanie 1. Kiedy można rozpoczynać aktywność fizyczną po endoprotezoplastyce? Jaka jest dopuszczalna aktywność, o jakim natężeniu?

Czego pacjent powinien unikać?

Po endoprotezoplastyce rehabilitacja przebiega na dwóch etapach: pierwszy to wczesny okres po operacji, który odbywa się w warunkach szpi‑ talnych, drugi realizowany jest przez kilka tygo‑ dni po operacji – w warunkach ambulatoryjnych.

Początkowo rehabilitacja koncentruje się wokół podstawowych funkcji układu ruchu.

Termin rozpoczęcia pionizacji i nauki chodze‑ nia zależy od ogólnego stanu pacjenta, zwykle można ją rozpocząć w drugiej dobie po zabiegu.

Nauka chodzenia rozpoczyna się za pomocą balkonika z pełnym odciążeniem operowanej kończyny, następnie kontynuowana jest nauka chodu z pomocą kul łokciowych, co zwykle możliwe jest od trzeciej doby. O czasie odcią‑ żania kończyny operowanej decyduje ortopeda, poszczególne etapy mogą zatem trwać różnie, zależnie od konkretnego przypadku.

Zalecenia różnią się także w zależności od wykonanego zabiegu. W przypadku endopro‑ tezy cementowej chodzenie z dwiema kulami trwa ok. 6 tygodni, chodzenie z jedną kulą po stro‑ nie przeciwnej do kończyny operowanej przez 3–6 miesięcy. Natomiast w przypadku endopro‑ tezy bezcementowej chodzenie z dwiema kulami łokciowymi zalecane jest przez 3 miesiące.

W przypadku kapoplastyki możliwy jest szybki powrót do pełnej aktywności w ciągu 1–2 miesięcy od zabiegu. Zwykle chodzenie bez kul z całkowitym obciążaniem operowanej kończyny można rozpocząć w drugim miesiącu.

Nie występują też takie ograniczenia w zakre‑ sie aktywności ruchowej, jak przy endopro‑ tezoplastyce cementowej i bezcementowej.

Powrót do aktywności sportowej jest możliwy po około 7 miesiącach.

W okresie pooperacyjnym należy: • unikać zginania kończyny operowanej w sta‑ wie biodrowym powyżej 90 stopni przez 4 miesiące • unikać wykonywania skrętów tułowia na kończynie operowanej, siadania z nogami skrzyżowanymi, przywodzenia operowanej kończyny przy zgiętym biodrze, długiego stania • często zmieniać pozycję operowanej kończyny • używać sprzętu pomocniczego przy podnosze‑ niu przedmiotów z podłogi oraz do ubierania butów, zakładania spodni, bielizny (rozpo‑ czynając ubieranie od kończyny operowanej)

• nosić buty na płaskiej, stabilnej i elastycznej podeszwie, z wysoką cholewką • spać na równym łóżku z twardym materacem (przez 2 mies. pacjent powinien spać na ple‑ cach, od 3. mies. na boku nieoperowanym; przez 6 tyg. należy do spania układać klin/ poduszkę między nogami, aby zapobiec ich krzyżowaniu) • siedzieć na wysokich krzesłach z podłokiet‑ nikami przez 3 miesiące • przez 12 tygodni od operacji unikać ciężkich prac domowych; lżejsze – typu prasowanie, mycie naczyń – powinny być wykonywane w pozycji siedzącej • unikać noszenia ciężkich przedmiotów i cięż‑ kiej pracy fizycznej do roku od operacji • zaadaptować łazienkę (uchwyty, maty anty‑ poślizgowe, nakładki podwyższające toaletę, siedziska w wannie, pod prysznicem); nie można siadać na dnie wanny.

Prowadzenie samochodu jest możliwe po upływie 1–3 miesięcy od operacji, ważna jest właściwa technika wsiadania i wysiadania z samochodu. Współżycie seksualne możliwe jest po upływie 4–6 tygodni od zabiegu.

Zalecana aktywność ruchowa w pierwszym okresie pooperacyjnym to: • jazda na rowerze stacjonarnym – początkowo ruchy pedałowania do tyłu i do przodu (wraz z poprawą siły mięśniowej po 4–6 tyg. można zwiększyć obciążenie treningowe; częstotli‑ wość 2 × dziennie po 10–15 min) • spacery (początkowo trzy razy dziennie po 10 min) • pływanie (2 mies. po zabiegu) • ćwiczenia na rowerku stacjonarnym, bieżni, steperze • po 12 tygodniach od operacji – jazda na rowe‑ rze, taniec, tenis.

Korzystne są sporty mało obciążające, takie jak nordic walking, narty biegowe, taniec, golf (dystans chodzenia 1,5–4,5 km).

Równocześnie pacjent powinien unikać sportów generujących duże obciążenia, takich jak jogging, koszykówka, siatkówka, ćwiczenia siłowe z dużym obciążeniem, sporty o dużym ryzyku upadku (np. narciarstwo zjazdowe). ► P ytanie 2. Czy pacjent z koksartrozą powinien unikać jakiś konkrentych rodzajów aktywności (np. chodzenie, jazda na rowerze, określone ćwiczenia)? Czy powinno się unikać określonych zabiegów?

Polecanym rodzajem aktywności ruchowej w przypadku choroby zwyrodnieniowej stawów (ChZS) biodrowych są spacery, w przypadku zaawansowanych zmian i dolegliwości bólowych z odciążeniem kończyny – nordic walking, narty biegowe, jazda na rowerze, taniec, pływanie, rower stacjonarny, steper, bieżnia (spacer).

Należy unikać sportów i aktywności obciąża‑ jących stawy biodrowe, takich jak bieganie, siat‑ kówka, koszykówka, ćwiczenia siłowe z dużym obciążeniem. ► P ytanie 3. W chorobie zwyrodnieniowej stawów pacjenci często stosują na bolące stawy maści i zabiegi rozgrzewające – słusznie czy nie?

Termoterapia jest metodą zalecaną przez American College of Rheumatology (2012; zalecenie słabe). Pod postacią miejscowo sto‑ sowanego ciepła lub zimna jest tania i łatwa do samodzielnego stosowania przez pacjentów.

Ciepłe zabiegi miejscowe Dostępne są zabiegi dostarczające tkankom cie‑ pło „suche” lub „wilgotne”: – hydroterapia – balneoterapia – stosowanie: parafiny, gorącego powietrza (nawiew z suszarki), piasku, termofora, ter‑ możeli itp.

Główne zastosowanie tej metody to choroba zwyrodnieniowa stawów, przewlekłe zespoły bólowe kręgosłupa, zespoły przeciążeniowe tka‑ nek miękkich, nerwobóle, zmniejszenie napię‑ cia mięśni. Można ją stosować także po stłu‑ czeniach i urazach, ale dopiero po ustąpieniu odczynu zapalnego! Metod tych nie można natomiast stosować przy istniejącym wysięku w stawie oraz obrzęku, gdyż mogą wówczas nasilić objawy.

Przeciwwskazaniem do stosowania termo‑ terapii są ostre i podostre zapalenia, zaostrze‑ nia chorób przewlekłych, obrzęki, krwawienia, zaburzenia krążenia obwodowego, zakrzepica, ciężkie choroby ogólne, świeże urazy, zaburze‑ nia czucia i gorączka.

Zimne zabiegi miejscowe Obejmują one: aplikację lodu, schłodzonych żeli, polewanie zimną bieżącą wodą, zimne wirówki, zanurzenia w wodzie, nadmuch zimnego powie‑ trza, chlorek etylu (czas trwania zabiegu to ok.

10–20 min).

Wskazania stanowią: urazy, przeciążenia tkanek miękkich, ostre i przewlekłe zapalenia

nr 2/2016 LEC ZENIE BÓLU 7

stawów, ból w ChZS, zespół wieloobjawowego bólu miejscowego (zespół Sudecka; complex regional pain syndrome), przykurcze, spa‑ styczne napięcie mięśni, ostra rwa kulszowa.

Przeciwwskazania stanowią: krioglobuline‑ mia, nocna hemoglobinuria napadowa, zespół/ choroba Raynauda, infekcje, uszkodzenia skóry, wyniszczenie, wychłodzenie, odmrożenia, zabu‑ rzenia czucia powierzchownego, zaburzenia mikrokrążenia, zakrzepica żylna.

Przy braku przeciwwskazań wybór metody (ciepło/zimno miejscowe) zależy od tolerancji indywidualnej oraz preferencji pacjenta. ► P ytanie 4. Jaka jest rola rehabilitacji w zaostrzeniu dolegliwości w ChZS? Należy zalecać leczenie niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi z towarzyszącą rehabilitacją czy raczej odpoczynek?

W okresie zaostrzenia dolegliwości bólowych spowodowanego wystąpieniem lokalnego stanu zapalnego zaleca się częstszy odpo‑ czynek i zmniejszoną aktywność fizyczną, a w przypadku stawu kolanowego lub biodro‑ wego zastosowanie odciążenia (kula, laska).

Pomocne jest też włączenie analgetyku (para‑ cetamol, niesteroidowe leki przeciwzapalne ogólnie i miejscowo). Farmakoterapia powinna być prowadzona zgodnie z drabiną analgetyczną w zależności od zaawansowania zmian zwy‑ rodnieniowych, natężenia bólu, chorób współ‑ istniejących itd. W tym okresie skuteczna jest fizykoterapia – dobór metody powinien zależeć od ewentualnych przeciwwskazań i tolerancji indywidualnej, a także preferencji pacjenta.

W warunkach domowych można zalecać stosowanie miejscowo zimna (zwłaszcza przy występowaniu wysięku w stawie, obrzęku): zimne żele, okłady z lodu, masaż kostką lodu, zimny natrysk 2 razy dziennie po 20 minut.

Warto poinstruować pacjenta w zakresie tech‑

niki wykonywania okładów z lodu (częste przy‑ padki odmrożeń).

W przypadku przewlekłego bólu, wzmożo‑ nego napięcia mięśni bez współistniejącego stanu zapalnego można stosować miejscowo ciepło: termofor, woreczki z nagrzanym pia‑ skiem, termożele, nawiew ciepłego powietrza (np. z suszarki). ► P ytanie 5. Na jakim etapie choroby pacjent powinien otrzymać zaopatrzenie ortopedyczne (laskę, kule łokciowe, balkonik)?

Odciążenie chorego stawu jest głównym elemen‑ tem leczenia. Kula łokciowa lub laska powinny być stosowane przy dolegliwościach bólowych podczas chodzenia lub stania, w przypadku zaawansowanych zmian zwyrodnieniowych.

Kulę należy trzymać po stronie przeciwnej do chorego stawu. Bardzo zaawansowane zmiany zwyrodnieniowe w stawie lub zmiany obustronne są wskazaniem do stosowania dwóch kul.

Kula łokciowa w porównaniu z laską zapew‑ nia bardziej stabilne podparcie o podłoże, w większym stopniu zapobiega upadkom, jest zalecana pacjentom o mniejszej sprawności ruchowej i przy zaburzeniach równowagi.

Balkonik używany jest jako pomoc w utrzy‑ maniu równowagi i zapobieganiu upadkom, zalecany jest pacjentom starszym, osłabionym, z osłabieniem siły mięśniowej, niedowładami, zaburzeniami równowagi. Balkonik pozwala na podparcie przedramion na dużej powierzchni i odciążenie chorej kończyny przy małym wysiłku. ► P ytanie 6. Jak poinstruować pacjenta o sposobie używania kuli (która ręka, jak dobrana wysokość itp.)?

Chodzenie z dwiema kulami łokciowymi: kule łokciowe należy trzymać z wyprostowanymi

nadgarstkami i stawami łokciowymi zgiętymi pod kątem 25–30 stopni. Kule powinny opierać się o podłoże ok. 30–50 cm od paluchów stóp, ciężar ciała powinien być przenoszony przez dłonie, ramiona.

Chodzenie z jedną kulą łokciową: należy ją trzymać w ręce przeciwnej niż kończyna opero‑ wana (np. endoproteza) lub przeciwnej do cho‑ rego stawu.

Wysokość anatomicznie dobranego uchwytu (rączki) kuli łokciowej powinna znajdować się na wysokości krętarza kości udowej, a staw łok‑ ciowy kończyny górnej podpierającej się powi‑ nien być zgięty pod kątem 25–30 stopni przy odstawieniu kuli od bocznej powierzchni buta na odległość 20 cm.

Chodzenie po schodach z kulą łokciową/ laską: • wchodzenie po schodach: należy postawić na stopień najpierw zdrową nogę, a następ‑ nie dostawić nogę operowaną/chorą oraz dostawić laskę/kulę • schodzenie po schodach: należy zestawić laskę/kulę na stopień niżej, opuścić nogę operowaną/chorą stopień niżej i dostawić nogę zdrową.

P i ś mi e n n ict w o 1. Brotzman S.B., Wilk K.E.: Rehabilitacja ortopedyczna. Elsevier Urban&Partner, Wrocław 2008 2. Fernandes L., Hagen K.B., Bijlsma J.W. i wsp.: EULAR recommendations for the non‑pharmacological core management of hip and knee osteoarthritis. Ann. Rheum. Dis., 2013; 72: 1125–1135 3. Księżopolska‑Orłowska K. (red.): Fizjoterapia w reumatologii. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2013 4. Hochberg M.C., Altman R.D., April K.T. i wsp.: American College of Rheumatology 2012 recommendations for the use of nonpharmacologic and pharmacologic therapies in osteoarthritis of the hand, hip, and knee. Arthritis Care Res., 2012; 64 (4): 465–474 5. Zagrobelny Z. (red.): Krioterapia miejscowa i ogólnoustrojowa. Urban & Partner 2003 6. Mika T., Kasprzak W.: Fizykoterapia. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2004 7. Straburzyński G., Straburzyńska‑Lupa A.: Fizjoterapia. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2004

■

Pytania do eksperta ciąg dalszy ze strony 5

Choroba zwyrodnieniowa… prof. dr hab. n. med. Irena Zimmermann‑Górska Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, Katedra Reumatologii Wyższej Szkoły Edukacji i Terapii w Poznaniu

na te leki – odwrotnie niż zaleca się w przy‑ padku leczenia innych chorób przewlekłych.

W wielu przypadkach udaje się także sku‑ tecznie wykorzystywać NLPZ podawane drogą „przezskórną”, co umożliwia uzyskanie terapeu‑ tycznego stężenia leku w miejscu jego zastoso‑ wania przy znacznie niższym równoczesnym jego stężeniu w surowicy.3‑6 Stopniowo dobiera się najbardziej skuteczne związki i preparaty,

usprawnia się metody ich aplikacji i prowadzi edukację chorych. Należy pamiętać, że dany lek musi osiągnąć terapeutyczne stężenie w obrę‑ bie stawu, co jest możliwie przez stosowanie jego odpowiedniej dawki w określonych odstępach czasu (tak jak w przypadku podawania leków doustnych!). Przezskórne, miejscowe leczenie ChZS niesteroidowymi lekami przeciwzapal‑ nymi znalazło się w zaleceniach Europejskiej Ligi do Walki z Chorobami Reumatycznymi (EULAR), Międzynarodowego Towarzystwa Badań Choroby Zwyrodnieniowej (OARSI) i Narodowego Instytutu Opieki Zdrowotnej (NICE) w Anglii.7 Eksperci z zespołu NICE zale‑ cenie dotyczące miejscowego stosowania NLPZ umieścili na pierwszym miejscu!

Pytanie dotyczyło także zasad rehabili‑ tacji podczas zaostrzenia objawów ChZS. Rehabilitacja jest niezbędna w każdym okresie choroby – należy dbać o odpowiednie ukrwie‑ nie stawów, utrzymywanie ich ruchomości, przeciwdziałać zanikowi mięśni. Ćwiczenia

należy dobierać indywidualnie, w zależności od zajętych stawów oraz nasilenia objawów zapalenia.

P i ś mi e n n ict w o 1. Lozada C.J.: Management of osteoarthritis. [W:] Kelley`s textbook of rheumatology.

Firestein G.S. i wsp. (red.), Wyd. 8, 2009: 1563–1578 2. Makris U.E., Abrams R.L., Gurland B. i wsp.: Management of persistent pain in the older patients: a clinical review. JAMA, 2014; 312: 825–836 3. Altman R.D., Barthel H.R.: Topical therapies for osteoarthritis. Drugs, 2011; 71: 1259–1279 4. Heyneman C., Lawless‑Liday C., Wall G.C.: Oral versus topical NSAIDs in rheumatic disease. Drugs, 2000; 60: 555–574 5. Lin J., Zhang W., Jones A.: Efficacy of topical non‑steroidal anti‑inflammatory drugs in the treatment of osteoarthritis: meta‑analysis of randomised controlled trails.

BMJ, 2004; 329: 324–326 6. Zimmermann‑Górska I., Białkowska‑Puszczewicz G., Puszczewicz M.: Miejscowe leczenie farmakologiczne chorób stawów a skład płynu stawowego. [W:] Atlas płynu stawowego. Zimmermann‑Górska I. (red.). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1995: 94–987 7. Stanos S.P.: Osteoarthritis guidelines: a progressive role for topical non‑steroidal anti‑inflammatory drugs. J. Multidiscip. Healthc., 2013; 6: 133–137

■

SKRÓCONA INFORMACJA O PRODUKCIE LECZNICZYM Transtec® 35 µg/h (20 mg) system transdermalny, plaster, Transtec® 52,5 µg/h (30 mg) system transdermalny, plaster, Transtec® 70 µg/h (40 mg) system transdermalny, plaster. Skład jakościowy i ilościowy, postać farmaceutyczna: system transdermalny, plaster w postaci plastra koloru cielistego o zaokrąglonych brzegach, o powierzchni zawierającej substancję czynną odpowiednio: 25 cm2, 37,5 cm2 oraz 50 cm2, zawierający odpowiednio: 20 mg, 30 mg i 40 mg Buprenorphinum (buprenorfiny), uwalniający, w zależności od mocy odpowiednio: 35 µg, 52,5 µg lub 70 µg buprenorfiny na godzinę w ciągu 96 godzin. Substancje pomocnicze (patrz pkt. 6.1 ChPL). Wskazania do stosowania: ból o średnim i dużym nasileniu w przebiegu chorób nowotworowych i ból o dużym nasileniu w przebiegu innych schorzeń, jeżeli nie ustępuje po zastosowaniu nieopioidowych środków przeciwbólowych. Transtec® nie jest lekiem odpowiednim do leczenia ostrego bólu. Przeciwwskazania: nadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą (patrz pkt 6.1 ChPL), stosowanie w celu leczenia pacjentów uzależnionych od opioidów i zespołu abstynencyjnego, istniejąca lub zagrażająca niewydolność ośrodka oddechowego, stosowanie u pacjentów leczonych inhibitorami MAO, również w ciągu 2 tygodni przed zastosowaniem produktu Transtec® (patrz pkt 4.5 ChPL), miasthenia gravis (męczliwość mięśni), delirium tremens (majaczenie alkoholowe), ciąża (patrz SKRÓCONA INFORMACJA PRODUKCIE LECZNICZYM 35 µg/h (20 mg) systemnie transdermalny, plaster, Transtec® 52,5 µg/h (30Dawkowanie mg) system transdermalny, plaster, Transtec® 70 µg/h (40 mg) transdermalny, Skład jakościowy i ilościowy, farmaceutyczna: system transdermalny, pkt 4.6 ChPL).

Stosowanie O produktu podczas ciąży jest Transtec® przeciwwskazane.

Buprenorfiny należy stosować podczas karmienia piersią. i sposób podawania: pacjenci w wieku powyżej 18system lat: dawkowanie zależyplaster. od osobniczej wrażliwości pacjentapostać (nasilenia dolegliwości bólowych, odczuwania plasterindywidualnych w postaci plastra koloruNależy cielistego o zaokrąglonych powierzchni zawierającej substancję czynną odpowiednio: 25 cm2, 37,5 cm2żadnych oraz 50 środków cm2, zawierający odpowiednio: 20rozpocząć mg, 30 mgod i 40 mg Buprenorphinum uwalniający, w zależności odpowiednio: 35 µg,przez 52,5 bólu, reakcji). stosować najmniejsząbrzegach, skutecznąo dawkę leku. Dawkowanie u pacjentów, u których nie stosowano uprzednio przeciwbólowych należy najmniejszej dawki – 35(buprenorfiny), µg/h. U pacjentów, u których stosowanood lekimocy nieopioidowe zaliczane µg lub 70 µg buprenorfiny na godzinę w ciągu 96 godzin.

Substancje pomocnicze (patrz pkt.

6.1 ChPL).

Wskazania do stosowania: ból o średnim i dużym nasileniu w przebiegu chorób nowotworowych i ból o dużym nasileniu w przebiegu innych schorzeń, jeżeli nie ustępuje po zastosowaniu nieopioidowych WHO do I stopnia drabiny analgetycznej lub słabe opioidy zaliczane przez WHO do II stopnia drabiny analgetycznej leczenie należy rozpocząć od najmniejszej dawki – produktu leczniczego Transtec® 35 µg/h. W zależności od obrazu klinicznego można kontynuować dotychczasowe stosowanie leków środków przeciwbólowych.

Transtec® nie stosowano jest lekiem odpowiednim do leczenia bólu. Przeciwwskazania: nadwrażliwość substancję lub na którąkolwiek pomocniczą (patrz pkt 6.1 ChPL), stosowanie celu leczenia pacjentów uzależnionych opioidów iśrednią zespołudawkę abstynencyjnenieopioidowych.

U pacjentów, u których już opioidy należące do III ostrego stopnia drabiny analgetycznej (silnie działające),na aby zapobiec czynną nawrotowi bólu, należy przysubstancję wyborze dawki początkowej buprenorfiny uwzględnićw rodzaj stosowanego uprzednio produktuod leczniczego, dobową i go, istniejąca lub zagrażająca niewydolność ośrodka oddechowego, stosowanie u pacjentów inhibitorami MAO, również w ciągu 2 tygodni przed zastosowaniem Transtec® (patrz pkt 4.5leku.

ChPL), miasthenia gravis (męczliwość mięśni), delirium tremens (majaczenie ciąża (patrz drogę podawania.

Jako zasadę zaleca się stopniowo zwiększać dawkę zaczynając leczenie odleczonych najmniejszej dawki zawartej w systemie transdermalnym Transtec® 35 µg/h iproduktu indywidualnej oceny działania Doświadczenie kliniczne wykazało, że u pacjentów leczonych uprzednioalkoholowe), dużymi dawkami silnie pkt 4.6 ChPL).opioidów Stosowanie produktu podczas ciąży jest nie należy stosować podczas karmienia piersią.

Dawkowanie i sposób podawania: pacjenci 52,5 w wieku powyżej 18 lat:pkt dawkowanie zależy od stopniowego osobniczej wrażliwości pacjenta (nasilenia dolegliwości bólowych, odczuwania działających (odpowiadających około 120 mgprzeciwwskazane. morfiny doustnieBuprenorfiny na dobę), można rozpocząć leczenie od większej dawki zawartej w systemie transdermalnym (Transtec® µg/h) (patrz także 5.1 ChPL). W okresie zwiększania dawki do czasu uzyskania pełnego działania większej bólu, indywidualnych reakcji).

Należy stosować najmniejszą skuteczną dawkę leku.

Dawkowanie u pacjentów, u których nie stosowano uprzednio żadnych środków przeciwbólowych należy rozpocząć od najmniejszej dawki – 35 µg/h.

U pacjentów, u których stosowano leki nieopioidowe zaliczane przez dawki zawartej w systemie transdermalnym Transtec®, należy w razie potrzeby zastosować krótko działające leki przeciwbólowe o natychmiastowym uwalnianiu. Dawkowanie buprenorfiny może ulegać zmianie wraz ze zmianą stopnia nasilenia dolegliwości bólowych i powinno być regularnie weryfikowane.

WHO do I stopniapo drabiny analgetycznej lubleczniczego słabe opioidy zaliczane przeztransdermalny, WHO do II stopnia drabiny analgetycznej leczenie należyzwiększa rozpocząć najmniejszej dawki – produktu leczniczego Transtec® 35 µg/h.

W zależności od obrazu klinicznego można kontynuować dotychczasowe stosowanie Po zastosowaniu raz pierwszy produktu Transtec® system plaster stężenie buprenorfiny w surowicy się od stopniowo i powoli, zarówno u pacjentów, którzy wcześniej przyjmowali leki przeciwbólowe jak i ich nie przyjmowali.

Dlatego też na początku leczenialeków mało nieopioidowych. pacjentów, u których stosowano już opioidy III stopnia drabiny analgetycznej (silnie działające), aby nawrotowistosowane bólu, należy przy wyborze dawki początkowej uwzględnić rodzaj stosowanego uprzednio produktu leczniczego, średnią dawkę12 dobową prawdopodobny U jest szybki początek działania.

Pierwszej oceny należące działania do przeciwbólowego produktu należy dokonać po upływie 24zapobiec godzin. Uprzednio leczenie przeciwbólowe (z wyjątkiembuprenorfiny systemów transdermalnych zawierających opioidy) należy kontynuować podczas pierwszych godzini drogę podawania.systemu Jako zasadę zaleca się stopniowo zaczynając leczenie od najmniejszej dawki zawartej w systemie transdermalnym Transtec® 35Ustalanie µg/h i indywidualnej oceny działania leku. Doświadczenie kliniczne wykazało, że należy u pacjentów leczonych uprzednio dużymipo dawkami silnie po zastosowaniu transdermalnego Transtec®,zwiększać a w ciągudawkę następnych 12 godzin w razie potrzeby stosować krótko działający odpowiedni lek przeciwbólowy. dawki i dawkowanie podtrzymujące: pojedynczy system transdermalny zmieniać co 96 godzin (najpóźniej 4 dobach).

W działających opioidówstosowania, (odpowiadających około 120 mg morfiny doustniedwa na dobę), rozpocząć leczenieodstępach od większejczasu, dawkiwzawartej transdermalnym (Transtec® 52,5 µg/h) (patrz także pkt 5.1 ChPL). Wnależy okresie stopniowego zwiększania do czasu uzyskaniadziałania pełnegoprzeciwbólowego. działania większej celu wygodniejszego system transdermalny należy zmieniać razy wmożna tygodniu, w regularnych te same w dnisystemie tygodnia, np. w poniedziałki rano i czwartki wieczorem.

Dawkę preparatu ustalać indywidualnie w celudawki uzyskania skutecznego dawkidziałanie zawartej przeciwbólowe w systemie transdermalnym należy wpod raziekoniec potrzeby zastosować działające leki przeciwbólowe o natychmiastowym Dawkowanie buprenorfiny możepoprzez ulegać zmianie wraz zezastosowanie zmianą stopnia nasilenia dolegliwości bólowych izpowinno być regularnie weryfikowane.

Jeżeli produktu jestTranstec®, niewystarczające okresu działaniakrótko pierwszego systemu transdermalnego (po 96 godzinach),uwalnianiu. można zastosować większą dawkę zarówno równoczesne drugiego systemu transdermalnego tą samą dawką, jak i zmianę na system Po zastosowaniu po dawkę. raz pierwszy produktu leczniczego Transtec® system transdermalny, plaster stężenie w surowicy się stopniowo i powoli, pacjentów, którzy wcześniejwprzyjmowali leki przeciwbólowe i ich nie przyjmowali.

Dlategowcześniejszej też na początku leczenia mało zawierający większą Niezależnie od dawki jednocześnie można zastosować tylko dwa plastry.

Przedbuprenorfiny zastosowaniem większej zwiększa dawki produktu Transtec® należy zarówno wziąć podu uwagę dawkę buprenorfiny postaci tabletek podjęzykowychjak przyjmowaną jako uzupełnienie terapii systemem prawdopodobny w jest szybki początek działania.wymagający Pierwszej oceny działania przeciwbólowego produktu dokonać pobólu) upływie godzin. Uprzednio przeciwbólowe wyjątkiem systemów transdermalnych zawierających opioidy) należy kontynuować pierwszych 12 godzin transdermalnym mniejszej dawce. Pacjenci dodatkowych leków przeciwbólowych (np.należy do opanowania jako24 uzupełnienie leczeniastosowane systememleczenie transdermalnym mogą (zprzyjmować 1 do 2 tabletek 0,2 mg buprenorfiny podjęzykowo co 24 godziny.

Jeżelipodczas do wystarczającego działania po zastosowaniu systemu transdermalnego Transtec®, a w ciągu następnych 12 godzin w razie potrzeby stosować krótko działający odpowiedni lek przeciwbólowy.

Ustalanie dawki i dawkowanie podtrzymujące: pojedynczy system transdermalny należy zmieniać co 96 godzin (najpóźniej po 4 dobach).

W przeciwbólowego konieczne jest systematyczne stosowanie dodatkowo (oprócz plastra) 0,4 mg do 0,6 mg buprenorfiny w postaci tabletek podjęzykowych, należy zastosować system transdermalny zawierający większą dawkę. Nie ma badań dotyczących stosowania produktu Transtec® u pacjentów w wieku celu wygodniejszego stosowania, zmieniać dwa razy w tygodniu, w regularnych odstępach w te 65 same np. w poniedziałki rano i czwartki wieczorem.

Dawkęmożna preparatu należy ustalać indywidualnie w celunerek, uzyskania skutecznego działania przeciwbólowego. poniżej 18 lat, w związku z czym niesystem zalecatransdermalny się stosowanianależy produktu w tej grupie wiekowej.

U pacjentów w podeszłym wiekuczasu, (powyżej lat)dni nie tygodnia, ma konieczności zmiany dawkowania produktu.

Buprenorfinę stosować u pacjentów z niewydolnością ponieważ u tych pacjentów jej farmakokinetyJeżeli działanie przeciwbólowe produktu jest niewystarczające pod koniec okresu działania pierwszego systemu transdermalnego (po 96 godzinach), można zastosować większą dawkę zarówno poprzez równoczesne zastosowanie drugiego systemu transdermalnego z tą samą dawką, jak i zmianę na system ka nie ulega zmianie. Buprenorfina jest metabolizowana w wątrobie. Siła i czas działania mogą ulec zmianie u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby. Pacjentów z niewydolnością wątroby leczonych buprenorfiną należy poddać dokładnej obserwacji. Okres stosowania: produktu Transtec® nie należy zawierający większą dawkę.

Niezależnie od dawki jednocześniestosowania, można zastosować tylko dwa charakter plastry. Przed zastosowaniem większej dawki obserwować produktu Transtec® należy wziąć pod uwagę dawkę buprenorfiny w postaci podjęzykowych przyjmowaną jako uzupełnienie wcześniejszej terapii systemem stosować dłużej niż to jest konieczne.

Podczas długotrwałego biorąc pod uwagę i nasilenie choroby, należy uważnie pacjenta w celu ustalenia, czy właściwe jest dalsze leczenie i jaktabletek długo powinno ono trwać, w razie konieczności robiąc przerwy w leczeniu.

Odstawienie transdermalnym w mniejszej dawce.

Pacjenci wymagający dodatkowych lekówzmniejsza przeciwbólowych (np. do opanowania bólu) jako uzupełnienie leczenia systemem transdermalnym mogąto przyjmować 1 do 2w razie tabletek 0,2 mg podjęzykowo cogodziny 24 godziny.

Jeżeli do systemu wystarczającego działania produktu: po usunięciu produktu Transtec® stężenie buprenorfiny w surowicy się stopniowo, dlatego działanie przeciwbólowe utrzymuje się jeszcze przez pewien czas. Należy brać pod uwagę zmiany nabuprenorfiny inny lek opioidowy.

Przez 24 po usunięciu transdermalnego przeciwbólowego konieczne jest systematyczne stosowanieInformacje dodatkowo (oprócz plastra) 0,4 mgdawki do 0,6innych mg buprenorfiny w postaci tabletek podjęzykowych, transdermalny zawierający większą dawkę. Nie ma badań dotyczących stosowania produktu Transtec® u pacjentów w wieku Transtec® nie należy stosować innego leku opioidowego. dotyczące początkowej opioidów po odstawieniu produktu Transtec®należy są jak zastosować dotychczas system ograniczone.

Sposób podawania: plastry produktu Transtec® należy umieszczać na obszarach skóry płaskich, niepodrażnionych, poniżej 18 lat, w związku z czym nie zaleca się stosowania produktu w tej grupie wiekowej.

U pacjentów w podeszłym wieku (powyżej 65 lat) nie ma konieczności zmiany dawkowania produktu.

Buprenorfinę można stosować u pacjentów z niewydolnością nerek, ponieważ u tych pacjentów jej farmakokinetynieowłosionych, bez rozległych zbliznowaceń. Zalecane miejsca aplikacji: górna część pleców i okolica podobojczykowa klatki piersiowej. Przed zastosowaniem produktu owłosienie należy usunąć nożyczkami (nie golić). Jeżeli skóra przed zastosowaniem produktu wymaga oczyszczenia, należy umyć ją ka nie ulega zmianie.

Buprenorfina jestmydła metabolizowana wątrobie.

Siłamyjącego. i czas działania mogą ulec zmianie upreparatów pacjentów zpielęgnacyjnych zaburzeniami czynności wątroby.

Pacjentów niewydolnością wątroby leczonych buprenorfiną należy dokładnej obserwacji. Skórę Okres przed stosowania: produktu Transtec® nie należy wodą.

Nie należy w tym celu stosować ani żadnegowinnego środka Należy unikać stosowania na obszary skóry, na które mazbyć przyklejony system transdermalny, ponieważ może to poddać pogorszyć jego przyczepność. nałożeniem systemu transdermalnestosować niż toosuszyć. jest konieczne. stosowania, biorącpopod uwagę charakterPoi nasilenie należy uważnie obserwować pacjenta w celu ustalenia, czy właściwe jest dalsze leczeniedłonią i jak długo powinno trwać, w razie konieczności robiącsystemu przerwytransdermalnego w leczeniu. Odstawienie go należy dłużej dokładnie Transtec®Podczas należy długotrwałego umieścić na skórze niezwłocznie wyjęciu z saszetki. usunięciuchoroby, osłonki warstwy uwalniającej substancję czynną, system transdermalny należy silnie przycisnąć i trzymać przezono około 30 sekund.

W trakcie noszenia można produktu: po usunięciu Transtec® stężenie buprenorfiny w surowicy zmniejsza się stopniowo, dlatego działanie przeciwbólowe utrzymuje się jeszcze przeznależy pewien czas. to brać pod uwagę w razie zmiany na inny lek transdermalny opioidowy. Przez 24 godziny po usunięciu systemuna transdermalnego kąpać się, brać prysznic iproduktu pływać; nie należy poddawać go nadmiernemu działaniu gorąca (jak sauna, promieniowanie podczerwone).

System transdermalny Transtec® nosić doNależy 96 godzin, następnie usunąć.

Każdy następny system należy umieszczać w innym miejscu skórze. Produkt Transtec® nie należy stosować innego leku opioidowego.

Informacje dotyczące początkowej dawki innych opioidów po odstawieniu produktu Transtec® są jak dotychczas ograniczone.

Sposób podawania: plastry produktu Transtec® należy umieszczać na obszarach skóry płaskich, niepodrażnionych, można zastosować w to samo miejsce dopiero po upływie co najmniej tygodnia. Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania: należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów z ostrym zatruciem alkoholowym, napadami drgawek, urazami głowy, we wstrząsie, z zaburzeniami nieowłosionych, bez rozległych zbliznowaceń.

Zalecane miejsca aplikacji: górna częśći pleców i okolicazastosowania podobojczykowa klatki mechanicznej. piersiowej. Przed zastosowaniem produktu owłosienie należyczynności usunąć nożyczkami (nie golić). Jeżeli skórateż przed zastosowaniem produktu wymaga oczyszczenia, należy umyć ją świadomości o nieznanej etiologii, ze zwiększonym ciśnieniem wewnątrzczaszkowym bez możliwości wentylacji Buprenorfina czasami powoduje zahamowanie ośrodka oddechowego, dlatego należy zachować ostrożność u pacjentów z zaburzeniami oddychania wodą.

Nie należyleki w tym celu stosować ani oddechowy. żadnego innego środka myjącego.

Należy unikać stosowania preparatów pielęgnacyjnych na obszary skóry, na które U mazdrowych być przyklejony system transdermalny, ponieważ może to pogorszyć jego przyczepność.

Skórę przed nałożeniem systemu transdermalnelub stosujących mogące hamowaćmydła ośrodek Buprenorfina ma znacznie mniejszy potencjał uzależniający niż opioidy, będące czystymi agonistami. ochotników i pacjentów w badaniach klinicznych nie obserwowano zespołu abstynencyjnego po jej odstawieniu.

Jednakże po go należy dokładnie osuszyć. należy umieścić na skórze niezwłocznie po uzależnienia wyjęciu z saszetki.

Po usunięciu osłonki warstwy uwalniającej substancję system transdermalny należy silnie należą: przycisnąć dłonią i trzymać przez około 30 sekund.

W trakcie noszeniaruchowe, systemu transdermalnego można długotrwałym stosowaniu nieTranstec® można całkowicie wykluczyć wystąpienia zespołu podobnego do występującego po innych opioidach (patrz czynną, także pkt 4.8 ChPL), do objawów którego pobudzenie, niepokój, nerwowość, bezsenność, pobudzenie drżenie oraz zaburzenia kąpać się, brać prysznic i pływać; nie należy poddawać go nadmiernemu gorąca (jak zapobiec sauna, promieniowanie podczerwone). transdermalny Transtec® należy nosić doprzypadki 96 godzin,nadużywania następnie usunąć.

Każdy następny system transdermalny należy umieszczać w innym miejscu na skórze.

Produkt żołądkowo-jelitowe.

U pacjentów nadużywających opioidów, substytucjadziałaniu buprenorfiną może wystąpieniu objawów zespołuSystem abstynencyjnego.

W wyniku tego odnotowano buprenorfiny, w związku z czym należy zachować ostrożność w przepisywaniu produktu pacjentom można zastosować w to samo dopiero po upływie co najmniej tygodnia.

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania: należy zachować u pacjentów z ostrym zatruciem alkoholowym, napadami urazami głowy, we wstrząsie, z zaburzeniami podejrzanym o uzależnienie odmiejsce leków. Buprenorfina jest metabolizowana przez wątrobę.

Jej siła i czas działania mogą ulec zmianie u pacjentów z zaburzeniami czynnościszczególną wątroby, wostrożność związku z tym należy takich pacjentów uważnie obserwować podczas drgawek, stosowania produktu leczniczego Transtec®.

Sportowcy świadomości nieznanej etiologii, ze zwiększonym wewnątrzczaszkowym i bezkontrolnych możliwości zastosowania wentylacji mechanicznej. czasami powoduje zahamowanie czynności ośrodka oddechowego, też należy zachować ostrożność u pacjentów z zaburzeniami powinni miećoświadomość, że ten produkt leczniczyciśnieniem może powodować pozytywny wynik testów antydopingowych.

Nie zaleca sięBuprenorfina stosowania produktu leczniczego Transtec® u osób w wieku poniżej 18 roku życiadlatego ze względu na brak wystarczających badań w tej grupie pacjentów.oddychania Gorączka i lub stosujących leki mogące hamować ośrodek oddechowy.

Buprenorfina maTeoretycznie znacznie mniejszy potencjał uzależniający opioidy, będące czystymi agonistami.

U zdrowych ochotników i pacjentów w leczniczego badaniach klinicznych nie obserwowano ponasilenia jej odstawieniu. wysoka temperatura otoczenia mogą zwiększyć przenikanie leku przez skórę. w takich przypadkach stężenieniż buprenorfiny w surowicy może ulec zwiększeniu podczas stosowania produktu Transtec®. Tym samym należy zespołu brać podabstynencyjnego uwagę możliwość działaniaJednakże produktupo u długotrwałym stosowaniu nie można całkowicie wykluczyć wystąpienia zespołu uzależnienia podobnego do występującego po innych opioidach (patrz także pkt 4.8 ChPL), do objawów którego należą: pobudzenie, niepokój, nerwowość, bezsenność, pobudzenie ruchowe, drżenie oraz(≥1/1 zaburzenia pacjentów gorączkujących lub o zwiększonej z innych powodów temperaturze skóry. Działania niepożądane: częstość występowania działań niepożądanych w badaniach klinicznych i codziennej praktyce określono następująco: Bardzo często (≥1/10); Często (≥1/100 do <1/10); Niezbyt często 000 do żołądkowo-jelitowe.

U pacjentów nadużywających opioidów, substytucja buprenorfiną może zapobiec objawów zespołu abstynencyjnego. wynikuNajczęściej tego odnotowano przypadki nadużywania buprenorfiny, w związku z czym należyi wymioty. zachowaćNajczęściej ostrożność zgłaszanymi w przepisywaniu produktudziałaniami pacjentom <1/100); Rzadko (≥1/10 000 do <1/1 000); Bardzo rzadko (<1/10 000); Częstość nieznana (częstość niewystąpieniu może być określona na podstawie dostępnych W danych). zgłaszanymi układowymi działaniami niepożądanymi były nudności miejscowymi podejrzanym o uzależnienie leków.

Buprenorfina jest metabolizowana przezimmunologicznego: wątrobę. Jej siła i czas działania mogą ulec odczyny zmianie ualergiczne. pacjentówZaburzenia z zaburzeniami czynności wątroby, w związku tym należy takich pacjentów uważnie obserwować podczas stosowania produktu leczniczego Transtec®.

Sportowcy niepożądanymi były rumień iod świąd.

Ponadto rejestrowano: Zaburzenia układu Bardzo rzadko: ciężkie metabolizmu i odżywiania: Rzadko: zutrata łaknienia.

Zaburzenia psychiczne: Niezbyt często: splątanie, zaburzenia snu, niepokój ruchowy.

Rzadko: objawy powinni mieć świadomość, że ten produkt leczniczysenne), może powodować wynik kontrolnych testówuzależnienie, antydopingowych.

Nie zaleca się stosowania produktu leczniczego Transtec® u osób iwbóle wieku poniżej 18 roku życianadmierne ze względu na brak wystarczających badań w tej grupie pacjentów.zaburzenia Gorączka i psychotyczne (np. omamy, uczucie lęku, koszmary zmniejszeniepozytywny popędu płciowego.

Bardzo rzadko: nagłe zmiany nastroju.

Zaburzenia układu nerwowego: Często: zawroty głowy.

Niezbyt często: uspokojenie, senność. Rzadko: pogorszenie koncentracji, wysoka temperatura otoczenia mogą zwiększyć przenikanie leku przez skórę.

Teoretycznie w takich przypadkach stężenie buprenorfiny w surowicy może ulec zwiększeniu podczas stosowania produktu leczniczego Transtec®.

Tym samym należy brać pod uwagę możliwość nasilenia działania produktu u mowy, uczucie zdrętwienia, zaburzenia równowagi, parestezje (np. uczucie kłucia lub palenia skóry). Bardzo rzadko: drgania pęczkowe mięśni, nieprawidłowe odczuwanie smaku. Zaburzenia oka: Rzadko: zaburzenia widzenia, nieostre widzenie, obrzęk powiek. Bardzo rzadko: zwężenie źrenic. Zaburzenia pacjentów gorączkujących lub oból zwiększonej z innychnaczyniowe: powodów temperaturze skóry.

Działaniakrążenia niepożądane: częstość występowania działań niepożądanych badaniach klinicznych i codziennej praktyce określono następująco: Bardzoklatki często (≥1/10); Często (≥1/100 do <1/10); Niezbyt częstozahamowanie (≥1/1 000 do ucha i błędnika.

Bardzo rzadko: uszu. Zaburzenia Niezbyt często: zaburzenia (jak niedociśnienie tętnicze lub rzadko nawet zapaść w naczyniowa).

Rzadko: uderzenia gorąca.

Zaburzenia układu oddechowego, piersiowej i śródpiersia: Często: duszność.

Rzadko: <1/100); Rzadko (≥1/10 000 do <1/1 000); Bardzo rzadko (<1/10 000); Częstość nieznana (częstość nie może być określona na podstawie dostępnych danych).

Najczęściej zgłaszanymi układowymi działaniami niepożądanymi były nudności i wymioty.

Najczęściej zgłaszanymi miejscowymi działaniami ośrodka oddechowego. Bardzo rzadko: hiperwentylacja, czkawka. Zaburzenia żołądka i jelit: Bardzo często: nudności. Często: wymioty, zaparcia. Niezbyt często: suchość w jamie ustnej. Rzadko: zgaga. Bardzo rzadko: odruchy wymiotne. Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej: Bardzo często: rumień, świąd. niepożądanymi rumień i świąd.

Ponadto rejestrowano: Zaburzenia układu immunologicznego: Bardzo rzadko: ciężkie odczyny Bardzo alergiczne.

Zaburzenia metabolizmu i odżywiania: Rzadko: łaknienia.

Zaburzenia psychiczne: Niezbyt często:mikcji. splątanie, zaburzenia snu,rozrodczego niepokój ruchowy.

Często: wysypka,były obfite pocenie.

Niezbyt często: osutka. Rzadko: miejscowe reakcje alergiczne z zaznaczonymi cechami zapalenia. rzadko: krosty i pęcherzyki.

Zaburzenia nerek i drógutrata moczowych: Rzadko: zatrzymanie moczu, zaburzenia Zaburzenia układu i piersi:Rzadko: Niezbytobjawy często: psychotyczne (np. omamy, uczucie ogólne lęku, koszmary senne), zmniejszenie popędu płciowego.

Bardzo rzadko: Niezbyt uzależnienie, zmiany nastroju.

Zaburzenia układu nerwowego: Często: zawroty i podania. bóle głowy.

Niezbyt często: uspokojenie, senność. Rzadko: pogorszenie koncentracji, zaburzenia zmniejszenie wzwodu.

Zaburzenia i stany w miejscu podania: Często: obrzęki, uczucie zmęczenia. często:nagłe znużenie.

Rzadko: zespół abstynencyjny, reakcje związane z miejscem Bardzo rzadko: bólnadmierne w klatce piersiowej.

W niektórych przypadkach występują opóźnione odczyny mowy, uczucie zdrętwienia,cechami zaburzenia równowagi, parestezje (np. uczucie kłucia lub palenia skóry). Bardzo drgania pęczkowe mięśni, nieprawidłowe odczuwanie zespołu smaku. Zaburzenia oka: Rzadko: zaburzenia widzenia, nieostre widzenie, powiek.

Bardzo rzadko: zwężenie źrenic.odZaburzenia alergiczne z zaznaczonymi zapalenia.

W takich przypadkach należy lek odstawić.

Buprenorfina ma rzadko: mały potencjał uzależniający.

Po jej odstawieniu wystąpienie abstynencyjnego jest mało prawdopodobne.

Spowodowane jestobrzęk to bardzo powolną dysocjacją buprenorfiny receptora ucha i błędnika.

Bardzo rzadko: ból uszu. Zaburzenia naczyniowe: Niezbytod często: zaburzenia krążenia (jak niedociśnienie tętnicze lub rzadko nawetpozapaść naczyniowa).

Rzadko:leku uderzenia gorąca.

Zaburzenia układu wystąpienia oddechowego, klatkiabstynencyjnego piersiowej i śródpiersia: Często: Rzadko:pozahamowanie opioidowego i stopniowym zmniejszaniem się (zwykle ponad 30 godzin usunięcia systemu transdermalnego) jej stężenia w surowicy.

Jednak długotrwałym stosowaniu nie można całkowicie wykluczyć zespołu podobnego doduszność. występującego odstawieniu ośrodka oddechowego.

Bardzo rzadko: hiperwentylacja, Zaburzenia żołądka i jelit: Bardzo często: nudności.

Często: wymioty, zaparcia.

Niezbyt często: suchość w jamie ustnej. Rzadko: zgaga.

Bardzo rzadko: wymiotne.

Zaburzenia skóry ido tkanki podskórnej: Bardzo często: rumień, świąd. opioidów.

Do objawów tego zespołu należą: pobudzenie,czkawka. uczucie lęku, nerwowość, bezsenność, nadmierna ruchliwość, drżenia i zaburzenia żołądkowo-jelitowe.

Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych: poodruchy dopuszczeniu produktu leczniczego obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych Często: wysypka, obfite pocenie.

Niezbyt często: osutka.

Rzadko: miejscowe reakcje alergiczne z zaznaczonymi cechami zapalenia.

Bardzo rzadko: krosty i pęcherzyki.

Zaburzenia nerek i dróg moczowych: Rzadko: zatrzymanie moczu, zaburzenia mikcji.

Zaburzenia układu rozrodczego i piersi: Niezbyt często: działań niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem Departamentu Monitorowania zmniejszenie wzwodu. i stany w miejscu podania: Często: Leczniczych, obrzęki, uczucie zmęczenia.

Niezbyti często: znużenie.

Rzadko:Al. zespół abstynencyjny, reakcjeWarszawa, związane zTel.: miejscem Bardzo rzadko: w klatce piersiowej.

W niektórych przypadkach występują opóźnione Niepożądanych DziałańZaburzenia Produktów ogólne Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Wyrobów Medycznych Produktów Biobójczych: Jerozolimskie 181C, 02-222 + 48 22podania.

49 21 301 , Fax: + 48 22 ból 49 21 309, e-mail: ndl@urpl.gov.pl.

Numer pozwolenia na dopuszczenie doodczyny obrotu: alergiczne z zaznaczonymi cechami zapalenia.

W takich przypadkach lekprzez odstawić.

Buprenorfina uzależniający.

Po-jej odstawieniu wystąpienie zespołu abstynencyjnego jest mało prawdopodobne. jest to bardzo dysocjacją buprenorfiny receptoraz wydane przez MZ/przedłużenia pozwoleń na dopuszczenie do obrotunależy wydane Prezesa URPLWMiPBma nr:mały 9661potencjał - Transtec® 35 µg/h, 9662 Transtec® 52,5 µg/h, 9663 - Transtec® 70 µg/h. Rp – produkt leczniczy wydawany z Spowodowane przepisu lekarza.

Transtec® jestpowolną lekiem bezpłatnym z limitem dlaod pacjentów opioidowego izłośliwymi. stopniowym zmniejszaniem się (zwykle ponad 30 godzin od Transtec® usunięcia 35 systemu jej stężenia w surowicy. długotrwałym nie– można całkowicie wykluczyć wystąpienia zespołu abstynencyjnego poodpłatnością odstawieniu nowotworami Kwota dopłaty ponoszonej przez pacjenta wynosi: µg/h –transdermalnego) 13,50 PLN (5 plastrów), Transtec® 52,5 µg/hJednak – 19,02poPLN (5 plastrów),stosowaniu Transtec® 70leku µg/h 25,23 PLN (5 plastrów).

We wszystkich pozostałych zarejestrowanychpodobnego wskazaniachdolekwystępującego jest dostępny za opioidów. objawów tegodopłaty zespołuponoszonej należą: pobudzenie, uczucie lęku, nerwowość, ruchliwość, drżenia i zaburzenia żołądkowo-jelitowe.

Zgłaszanie niepożądanych: po dopuszczeniu produktu GmbH, leczniczego do obrotu6,istotne zgłaszanie podejrzewanych ryczałtowąDo z limitem.

Kwota przez pacjenta wynosi: Transtec® 35bezsenność, µg/h – 16,70nadmierna PLN (5 plastrów), Transtec® 52,5 µg/h – 22,22 PLN (5 plastrów), Transtec® 70 podejrzewanych µg/h – 28,43 PLNdziałań (5 plastrów).

Podmiot odpowiedzialny: Grünenthal Zieglerstrasse 52078 jest Aachen, działań niepożądanych.

Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści doTel. ryzyka produktu do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem Departamentu Monitorowania Niemcy.

Informacji udziela: STADA Poland Sp. z o.o., Al. 3 Maja 6, 05-501 Piaseczno, Polska; +48 stosowania 22 737 79 20, Fax +48 leczniczego.

22 750 38 82.Osoby PRZEDnależące PRZEPISANIEM PREPARATU PROSIMY ZAPOZNAĆ SIĘ Z CHARAKTERYSTYKĄ PRODUKTU LECZNICZEGO (ChPL).

Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych: Al. Jerozolimskie 181C, 02-222 Warszawa, Tel.: + 48 22 49 21 301 , Fax: + 48 22 49 21 309, e-mail: ndl@urpl.gov.pl. Numer pozwolenia na dopuszczenie do obrotu: przez MZ/przedłużenia pozwoleń na dopuszczenie do obrotu wydane przez Prezesa URPLWMiPB nr: 9661 - Transtec® 35 µg/h, 9662 - Transtec® 52,5 µg/h, 9663 - Transtec® 70 µg/h. Rp – produkt leczniczy wydawany z przepisu lekarza. Transtec® jest lekiem bezpłatnym z limitem dla pacjentów z *wydane ChPL leku Transtec. nowotworami złośliwymi. Kwota dopłaty ponoszonej przez pacjenta wynosi: Transtec® 35 µg/h – 13,50 PLN (5 plastrów), Transtec® 52,5 µg/h – 19,02 PLN (5 plastrów), Transtec® 70 µg/h – 25,23 PLN (5 plastrów). We wszystkich pozostałych zarejestrowanych wskazaniach lek jest dostępny za odpłatnością ryczałtową z limitem. Kwota dopłaty ponoszonej przez pacjenta wynosi: Transtec® 35 µg/h – 16,70 PLN (5 plastrów), Transtec® 52,5 µg/h – 22,22 PLN (5 plastrów), Transtec® 70 µg/h – 28,43 PLN (5 plastrów). Podmiot odpowiedzialny: Grünenthal GmbH, Zieglerstrasse 6, 52078 Aachen, Niemcy. Informacji udziela: STADA Poland Sp. z o.o., Al. 3 Maja 6, 05-501 Piaseczno, Polska; Tel. +48 22 737 79 20, Fax +48 22 750 38 82. PRZED PRZEPISANIEM PREPARATU PROSIMY ZAPOZNAĆ SIĘ Z CHARAKTERYSTYKĄ PRODUKTU LECZNICZEGO (ChPL). * ChPL leku Transtec.