Leczenie bolu 2015 05 screen

ISSN 2084–6541 BEZWARUNKOWY GRANT EDUKACYJNY

Leczenie Bólu n r 5 / 2015 L E C Z EN I E B Ó L U 1

dwumiesięcznik

numer 5/2015 (9)

Ekspert

Leczenie bólu dr n. med. Magdalena Kocot‑Kępska Zakład Badania i Leczenia Bólu Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii UJCM, Kraków

Jak rozpocząć leczenie opioidami w POZ? Decyzja o zastosowaniu silnych opioidów u pacjenta z bólem przewlekłym pochodzenia nienowotworowego jest zawsze podejmowana indywidualnie, po bardzo wnikliwej anali‑ zie bilansu zysków – pod postacią zmniejsze‑ nia nasilenia dolegliwości bólowych, poprawy codziennej aktywności chorego oraz jakości życia – do strat, czyli potencjalnych działań niepożądanych tych leków, rozwoju tolerancji lub uzależnienia.

Podstawowe kryteria włączenia obejmują: stały ból, trwający dłużej niż 3 miesiące, o nasileniu powyżej 5 w skali (numerycznej) NRS. Równie ważna jest ocena innych metod leczenia przyczy‑ nowego (brak innej możliwości leczenia [np. chi‑ rurgicznego] bólu w znacznym stopniu ograni‑ czającego codzienne funkcjonowanie pacjenta) lub farmakologicznego (inne leki są nieskuteczne lub powodują poważne objawy niepożądane).

W takiej sytuacji włączenie silnego opioidu powinno być częścią programu rehabilitacyjnego, ogólnousprawniającego, który uwzględnia biop‑ sychospołeczny model bólu przewlekłego.

Pacjentowi należy przedstawić możliwość zastosowania silnych opioidów ze szczególnym uwzględnieniem mechanizmów działania tych leków, zalet i wad leczenia oraz potencjalnych działań niepożądanych. Decyzja jest zawsze po‑ dejmowana wspólnie z pacjentem i jego rodziną.

Okres próbny leczenia silnym opioidem wynosi ok. 1–3 miesięcy, w tym czasie systematycznie oceniany jest efekt analgetyczny, objawy nie‑ pożądane, obecność zachowań wskazujących na nieprawidłowe przyjmowanie leku, a także stosowanie się pacjenta do zaleceń lekarskich.

Po okresie próbnym lekarz wspólnie z pacjen‑ tem omawia kwestie osiągnięcia celów terapii, a także podejmowana jest decyzja w sprawie kontynuacji leczenia. Lekarz rodzinny, decy‑ dując się na prowadzenie leczenia silnym opio‑ idem u pacjenta z silnym bólem przewlekłym pochodzenia nienowotworowego, powinien bardzo dokładnie znać właściwości farmako‑ dynamiczne i farmakokinetyczne danego opio‑ idu, ryzyko objawów niepożądanych (nudności, zaparcia), ryzyko rozwoju tolerancji i uzależ‑ nienia. Powinien także wiedzieć, w jaki sposób zapobiegać ewentualnym objawom niepożąda‑ nym i je leczyć (włączenie leków przeciwwymiot‑ nych, przeczyszczających), a także mieć świa‑ domość, że silny lek opioidowy daje oczywiste

korzyści w leczeniu bólu, ale nie jest panaceum i może być stosowany u wybranych pacjentów.

W warunkach ambulatoryjnych miareczkowa‑ nie dawki opioidu można prowadzić, wykorzy‑ stując formy leku opioidowego o szybkim uwal‑ nianiu w postaci tabletek, kropli, syropu lub formy o powolnym uwalnianiu (tabletki lub pla‑ stry z najniższą dostępną na rynku dawką opio‑ idu). Zwiększanie dawki o 25–50% i dostosowa‑ nie jej do potrzeb pacjenta odbywa się powoli, co kilka dni, z każdorazową oceną kliniczną ulgi w dolegliwościach i ewentualnych objawów niepożądanych. W praktyce klinicznej dawką maksymalną będzie ta, która zapewnia dobrą kontrolę bólu (tj. ból oceniany w skali NRS na 2–3 pkt) i minimalne, akceptowane przez pacjenta objawy niepożądane. W razie wątpli‑ wości dotyczących dawkowania zawsze można skierować pacjenta na konsultację do specjali‑ stycznej poradni leczenia bólu.

Przykłady: ■■ zalecane miareczkowanie tramadolu: 25– 50 mg p.o. w formie kropli lub tabletek o szyb‑ kim uwalnianiu co 4,6 lub 8 godzin.

■■ zalecane miareczkowanie morfiny: 2,5–10 mg p.o. co 4 godziny w formie o szybkim uwal‑ nianiu; u osób starszych lub wyniszczonych odstęp wydłużony (co 6 lub 8 godzin) ■■ miareczkowanie buprenorfiny w plastrze na podstawie obserwacji i doświadczenia klinicznego: 8,75 µg/h (1/4 plastra 35 µg/h), zwiększanie dawki o 8,75 μg/h najwcześniej po 24 godzinach od przyklejenia plastra.

Po ustaleniu dawki należy zmienić leczenie na postaci leków o powolnym uwalnianiu lub inny opioid w dawce ekwianalgetycznej

Piśmiennictwo 1. Canadian Guideline for safe and effective use of opioids for chronic non‑cancer pain.

Canada: National Opioid Use Guideline Group (NOUGG) 2010 2. Dobrogowski J., Wordliczek J.: Zastosowanie silnie działających opioidów u pacjen‑ tów z bólem nienowotworow ym (zalecenia). [W:] Leczenie bólu. PZWL, Warszawa 2007:385–393 3. Dobrogowski J., Wordliczek J., Hilgier M.: Zasady stosowania silnych opioidów w lec‑ zeniu bólu nienowotworowego. Ból, 2004; 5 (3): 12–17 4. Manchikanti L. i wsp.: Opioids in chronic noncancer pain. Expert Rev. Neurother., 2010;10: 775–789 5. Noble M. i wsp.: Long‑term opioid therapy for chronic noncancer pain: a systematic review and meta‑analysis of efficacy and safety. J. Pain Symptom. Manage., 2008; 35: 214–228 6. Pergolizzi J., Boger R., Budd K. i wsp.: Opioids and the management of chronic se‑ vere pain in the elderly: consensus statement of an international expert panel with focus on the six clinically most often used world health organization step III Opioids (Buprenorphine, Fentanyl, Hydromorphone, Methadone, Morphine, Oxycodone).

Pain Pract., 2008; 8: 287–313

Które opioidy wybierać w pierwszej kolejności w leczeniu bólu nienowotworowego?

Jeżeli chodzi o wybór opioidów w terapii bólu nienowotworowego, bardzo wnikliwie oceniamy zarówno farmakodynamikę, jak i farmakoki‑ netykę leku. Oceniamy lek pod kątem ryzyka objawów niepożądanych, przede wszystkim wywoływania nudności, wymiotów i zaparć, a także pod kątem ryzyka powikłań immuno‑ logicznych, endokrynologicznych, ryzyka uza‑ leżnienia fizycznego i psychicznego. Uważa się obecnie, że niektóre z silnych opioidów, jak np. buprenorfina, mają na tyle dobry profil farma‑ kodynamiczny/farmakokinetyczny, iż mogłyby być polecane jako lek pierwszego rzutu. Wyniki badań eksperymentalnych wskazują, że bupre‑ norfina w znacznie mniejszym stopniu niż inne opioidy wpływa hamująco na układ immunolo‑ giczny, również w mniejszym stopniu powoduje ciąg dalszy na stronie 2

© Medycyna Praktyczna, Kraków 2015 | Redaktor naczelny: dr n. med. Anna Przeklasa‑Muszyńska I Zespół redakcyjny: Małgorzata Ciupis, Krystyna Fedko, Piotr Lorens, Maciej Müller | DTP: Zofia Łucka | Redakcja: ul. Rejtana 2, 30-510 Kraków, tel. 12 29 34 000

2 L E C Z EN I E B Ó L U n R 5 / 2015

Ekspert ciąg dalszy ze strony 1

zaburzenia endokrynologiczne. Ponadto jest to lek o nieco innym mechanizmie działania na poziomie centralnego systemu nerwowego niż inne opioidy – stąd też ryzyko uzależnie‑ nia przy stosowaniu buprenorfiny jest znacznie mniejsze. Dodatkowo buprenorfina jako lek bar‑ dzo lipofilny, wykazuje mniejsze ryzyko wywo‑ ływania nudności, wymiotów oraz zaparć i może być stosowana w bardzo wygodnej dla pacjen‑ tów formie plastrów. Inne opioidy, jak morfina, fentanyl lub metadon są również rozważane w leczeniu bólu pochodzenia nienowotworo‑ wego. Dostępność tak wielu różnych opioidów pozwala idealnie dobrać odpowiedni opioid dla danego pacjenta, tak aby ryzyko wystąpienia objawów niepożądanych było jak najmniejsze, a pacjent mógł odnieść jak najwięcej korzyści z zastosowanego leczenia.

Nudności i wymioty w przebiegu leczenia opioidami – jak postępować w praktyce ambulatoryjnej?

Każdy lek opioidowy może wywoływać nud‑ ności i wymioty, szczególnie w początkowym okresie stosowania u pacjentów, którzy nigdy wcześniej nie przyjmowali opioidów (tzw. opioid naive). Nudności i wymioty występują zwłasz‑ cza w początkowym okresie leczenia, tj. 7–14 dni od włączenia leku opioidowego. Po tym czasie na objaw niepożądany rozwija się tolerancja i nudności stopniowo ustępują. Dlatego też eksperci zalecają w pierwszej kolejności poin‑ formowanie pacjenta o tym fakcie oraz profilak‑ tyczne zastosowanie leków przeciwwymiotnych.

Obecnie nie ma ustalonego algorytmu postępo‑ wania profilaktycznego, jednak eksperci zalecają stosowanie leków przeciwwymiotnych (metoklo‑ pramid, domperidon) i neuroleptyków (halopery‑ dol, lewomepromazyna, tietyloperazyna). Leki te można dodatkowo łączyć z glikokortykostero‑ idami. W przypadku braku skuteczności można rozważyć zastosowanie antagonistów recepto‑ rów serotoninowych 5‑HT3 („setronów”). Poniżej podano dawki najczęściej stosowanych leków: Leki I wyboru: ■■ metoklopramid: 10 mg 3–4 × dziennie p.o.

■■ haloperydol: początkowo 0,5–1,5 mg rano i wieczorem, typowa dawka podtrzymują‑ ca wynosi1,5–3 mg na noc lub 0,5–1,5 mg 2 × dziennie p.o.

W razie braku skuteczności można rozważyć łączne podanie leków I wyboru. Można także rozważyć zastosowanie następujących leków: ■■ glikokortykosteroidy: deksametazon 4–8 mg 1 × dziennie p.o. małe dawki lewomeproma‑ zyny 3,125–6,25 mg/24 h w 2 dawkach po‑ dzielonych p.o.

■■ prometazyna: 25 mg p.o. jednorazowo, następ‑ nie 10 –25 mg co 4–6 h w razie konieczności ■■ dimenhydrynat: można rozważyć przy pobu‑ dzeniu błędnika ■■ antagoniści receptorów serotoninowych 5‑HT3: ondansetron 8 –24 mg/24h w 2–3 daw‑ kach podzielonych p.o.

Według zaleceń Twycrossa w przypadku braku skuteczności monoterapii można rozważyć łączne stosowanie leków przeciwwymiotnych

o różnych mechanizmach działania. Należy jednak pamiętać, że zarówno metoklopramid, haloperydol oraz antagoniści receptorów sero‑ toninowych 5‑HT3 mogą wpływać na metabo‑ lizm tramadolu i osłabiać jego działanie prze‑ ciwbólowe na skutek hamowania cytochromu CYP2D6. Zastrzeżenie to nie dotyczy innych leków opioidowych.

Piśmiennictwo 1. Kompendium leczenia bólu. Malec‑Milewska M., Woroń J. (red.). Medical Education, Warszawa 2012 2. Twycross R.: Symptom management in advanced cancer. palliativedrugs.com Ltd. 2009

Droga podania opioidów: przezskórny system terapeutyczny a leki doustne – co wybrać?

W leczeniu bólu przewlekłego zawsze wybierana jest nieinwazyjna droga podawania analgety‑ ków – doustna lub przezskórna. Leki podawane są drogą parenteralną tylko w przypadku kry‑ zysu bólowego lub w przypadku braku skutecz‑ ności analgetyków podawanych drogą mniej inwazyjną (np. możliwość dokanałowego poda‑ wania leków).

Formy doustne analgetyków opioidowych, zwłaszcza o szybkim uwalnianiu, sprawdzają się na etapie miareczkowania dawki analgetyku oraz w razie konieczności szybkiego uśmierze‑ nia dolegliwości bólowych, np. w przypadku bólu ostrego lub zaostrzenia bólu przewlekłego.

W tej sytuacji efekt analgetyczny musi być nie‑ mal natychmiastowy.

Formy doustne o powolnym uwalnianiu mogą być stosowane w przypadku bólu o stałym nasi‑ leniu po zmiareczkowaniu dawki opioidu.

System transdermalny (transdermal therapeutic system – TTS) jest stosowany w przy‑ padku wielu leków, np. leków hormonalnych, nitrogliceryny lub nikotyny. Również opioidy mogą być podawane drogą przezskórną: przez krążenie systemowe docierają do receptorów opioidowych w układzie nerwowym. Jednak tylko niektóre z opioidów mogą być podawane tą drogą – lek stosowany w systemie transder‑ malnym musi być lipofilny, mieć małą wielkość cząsteczki i powinien być silniejszy od morfiny.

Obecnie tylko fentanyl i buprenorfina spełniają te warunki i preparaty tych właśnie leków są dostępne w leczeniu bólu przewlekłego.

Najważniejsze cechy preparatów opioidowych podawanych drogą przezskórną: ■■ mogą być stosowane w leczeniu bólu przewle‑ kłego ■■ nie powinny być podawane w bólu ostrym (brak możliwości szybkiego miareczkowania dawki leku) ■■ opóźniony efekt przeciwbólowy – pojawia się najwcześniej po 12 godzinach, a pełny efekt po 24 godzinach ■■ stabilne stężenie leku we krwi (dzięki stałemu uwalnianiu leku z plastra) może zmniejszać częstość występowania działań niepożąda‑ nych, zwłaszcza nudności, wymiotów i zaparć ■■ uniknięcie problemów wynikających ze słabe‑ go wchłaniania leku drogą przewodu pokar‑ mowego oraz eliminacja znaczenia tzw. efektu pierwszego przejścia leku przez wątrobę, dzię‑ ki ominięciu przewodu pokarmowego

■■ stosowane „z wyboru” w przypadku zaburzeń

połykania, chorób przewodu pokarmowego za‑ burzających wchłanianie preparatu, nudności i wymiotów, zaburzeń świadomości ■■ wygodna opcja dla pacjentów – zmiana pla‑ stra co 3 lub 4 dni, zmniejszenie liczby połyka‑ nych tabletek, brak konieczności codziennego pamiętania o przyjęciu leku ■■ problemy ze stosowaniem formy TTS mogą wystąpić u pacjentów z chorobami skóry, gorączkujących, ze wzmożoną potliwością, z nadwrażliwością na plastry.

Wybór pomiędzy TTS a doustną drogą podawa‑ nia leków opiera się na optymalnym doborze konkretnego analgetyku opioidowego, z uwględ‑ nieniem właściwości poszczególnych opioidów, ryzyka objawów niepożądanych, uzależnienia, a także czynników związanych z samym pacjen‑ tem, tj. chorób współistniejących, wieku, chorób wątroby i nerek, możliwości finansowych. Są sytuacje, w których wybór TTS jest jednoznaczny (np. trudności z połykaniem), ale w innych, mniej jednoznacznych przypadkach dokonujemy przede wszystkim wyboru konkretnego leku opioido‑ wego, a następnie drogi jego podawania.

W praktyce klinicznej należy zawsze przedsta‑ wić pacjentowi zalety oraz wady danej drogi podania leku i pozwolić mu ją wybrać, gdyż taka akceptacja wiąże się z lepszym stopniem stosowania się pacjenta do zaleceń lekarskich.

Piśmiennictwo 1. Malec‑Milewska M.: Powierzchniowe lub przezskórne podawanie leków w terapii bólu. [W:] Chory na nowotwór – kompendium leczenia bólu. Malec‑Milewska M., Krajnik M., Wordliczek J. (red.). Medical Education, Warszawa 2013 2. Woroń J., Kocot‑Kępska M., Mogilski S. i wsp.: Opioidowe leki przeciwbólowe w farma‑ koterapii bólu. [W:] Farmakoterapia bólu. Dobrogowski J., Wordliczek J., Woroń J. (red.). Termedia Wydawnictwa Medyczne, Poznań 2014

W czym może pomóc pacjentowi i lekarzowi poradnia leczenia bólu?

Poradnie leczenia bólu mogą funkcjonować w wielu różnych systemach – może to być poradnia ukierunkowana na jeden rodzaj cho‑ rób (np. poradnia leczenia chorób kręgosłupa), na jeden rodzaj leczenia (np. akupunktura) lub też poradnia zapewniająca możliwość lecze‑ nia wielokierunkowego z uwzględnieniem bio­ psychospołecznego modelu bólu przewlekłego.

Tych ostanich działa w Polsce obecnie 26 i są to poradnie posiadające certyfikat Polskiego Towarzystwa Badania Bólu (informacje o porad‑ niach dostępne na stronie http://www.mp.pl/bol/ home/mapabolu.html).

Wielokierunkowe postępowanie u pacjenta z bólem przewlekłym obejmuje następujące aspekty: ■■ kliniczna ocena bólu – ocena nie tylko samego bólu, ale także aspektu emocjonalnego, funk‑ cjonowania fizycznego, społecznego, jakości życia (wielowymiarowy aspekt bólu) ■■ przekazanie pacjentowi informacji na temat przyczyn dolegliwości bólowych; ustalenie oczekiwań pacjenta, przedstawienie planu leczenia, realistycznych możliwości leczenia, realistycznego efektu terapii ■■ diagnostyka zespołów bólowych – postawie‑ nie innego rozpoznania lub potwierdzenie rozpoznania, z jakim pacjent jest kierowany do poradni leczenia bólu ciąg dalszy na stronie 5

n r 5 / 2015 L E C Z EN I E B Ó L U 3

Prawo medyczne

Zasady wzajemnego udzielania świadczeń opieki zdrowotnej obywatelom państw członkowskich Unii Europejskiej dr n. prawn. Małgorzata Serwach Katedra Polityki Ochrony Zdrowia, Uniwersytet Medyczny w Łodzi; Katedra Prawa Cywilnego, Wydział Prawa i Administracji, Uniwersytet Łódzki Skróty: EKUZ – Europejska Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego, UE – Unia Europejska

Uwagi wstępne Podstawowym celem Unii Europejskiej (UE), której Polska jest członkiem (od 1 maja 2004 r.), jest integracja oraz zapewnienie równej sytuacji prawnej wszystkim jej obywatelom, a jednym z przejawów tej integracji jest transgraniczna opieka zdrowotna.1 Dlatego w obowiązującym stanie prawnym istnieje możliwość leczenia w poszczególnych krajach członkowskich UE, przy czym udzielanie świadczeń opieki zdrowot‑ nej oparte zostało na tych samych zasadach dla wszystkich pacjentów, niezależnie od miejsca ich zamieszkania lub pobytu.2 Wprowadzenie systemu transgranicznej opieki medycznej powoduje, że dopuszczalne jest lecze‑ nie obywateli polskich w innych krajach UE oraz leczenie obcokrajowców w Polsce. Jednocześnie nie została uchylona możliwość korzystania z leczenia na podstawie Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego (EKUZ). Kwestie leczenia poza granicami kraju zostały zatem uregulowane wielotorowo. W szczególności pacjent przebywający za granicą nadal może uzyskać świadczenia opieki zdrowotnej na pod‑ stawie przepisów o koordynacji systemów zabez‑ pieczenia społecznego.3 Unormowania dotyczące koordynacji zawarte są w dwóch podstawowych aktach prawnych: roz‑ porządzeniu Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) Nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego4 oraz rozporządzeniu Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) Nr 987/2009 z dnia 16 września 2009 r. dotyczącym wykonywania rozporządzenia (WE) Nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie koordynacji syste‑ mów zabezpieczenia społecznego.5 Koordynacja systemów zabezpieczenia społecznego oparta jest na 4 zasadach: równego traktowania, jed‑ ności stosowanego ustawodawstwa, zachowania praw nabytych oraz w trakcie nabywania oraz sumowania okresów ubezpieczenia.6 Decydujące znaczenie należy jednak przypisać dyrektywie Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z 9 marca 2011 r. w sprawie stoso‑ wania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej, nazywanej powszechnie dyrektywą transgraniczną.7 Została ona implementowana do prawa polskiego poprzez wprowadzenie odpo‑ wiednich postanowień do ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finan‑ sowanych ze środków publicznych (rozdział 2a).8 Przepisy te obowiązują od 15 listopada 2014 r.9 W konsekwencji od chwili ich wejścia w życie, obywatel polski zamieszkujący w innym pań‑ stwie członkowskim UE lub wyjeżdżający za granicę będzie mógł korzystać ze świadczeń opieki zdrowotnej w dwojaki sposób:

1) na dotychczas obowiązujących zasadach, w ramach unijnej koordynacji systemów zabez‑ pieczenia społecznego dostępnej de facto od dnia przystąpienia Polski do UE 2) w ramach opieki zdrowotnej udzielonej zgodnie z postanowieniami dyrektywy o opiece transgranicznej oraz wprowadzonych na jej pod‑ stawie nowych przepisów ustawy o świadcze‑ niach opieki zdrowotnej finansowanych ze środ‑ ków publicznych.

Potwierdza ten wniosek art. 42a ww. ustawy, zgodnie z którym Narodowy Fundusz Zdrowia finansuje koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielane poza granicami kraju: 1) na zasadzie zwrotu kosztów 2) zgodnie z przepisami o koordynacji 3) na podstawie decyzji dyrektora oddziału woje‑ wódzkiego NFZ albo decyzji Prezesa Funduszu.

Każdy z obowiązujących modeli przyznaje nieco odmienne uprawnienia polskim pacjentom, różny też jej zakres dostępnego na ich podsta‑ wie leczenia poza granicami kraju.10

Leczenie poza granicami kraju na podstawie przepisów o koordynacji Każdy obywatel Polski może doznać uszczerbku na zdrowiu lub zachorować poza granicami kraju. W takim przypadku uznano, że pań‑ stwa członkowskie UE powinny przyjąć jed‑ nolite rozwiązania, aby osoby te nie musiały ponosić dodatkowych kosztów leczenia ani też wracać do kraju w celu uzyskania odpowied‑ nich świadczeń opieki zdrowotnej. Przyjęte w ramach współpracy oraz integracji europej‑ skiej przepisy o koordynacji systemów zabezpie‑ czenia społecznego11 wprowadziły taką możli‑ wość. Na podstawie EKUZ osobie przebywającej tymczasowo w innym państwie członkowskim UE lub Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA)12 przysługują rzeczowe świad‑ czenia zdrowotne, które są niezbędne z medycz‑ nego punktu widzenia z uwzględnieniem cha‑ rakteru tych świadczeń oraz czasu trwania pobytu. Zakresem wzajemnej współpracy zostały zatem objęte, co do zasady, świadczenia udzielone w celu uniknięcia sytuacji, w której pacjent byłby zmuszony do powrotu na teryto‑ rium własnego kraju, aby uzyskać właściwe leczenie. EKUZ powinna zostać przedłożona w placówce medycznej udzielającej świadczeń w ramach publicznego systemu opieki zdrowot‑ nej, niekiedy wraz z dokumentem potwierdza‑ jącym tożsamość danej osoby (paszport, dowód osobisty). Nie wystarcza zatem ani znajomość numeru karty EKUZ, ani przedstawienie innego dokumentu potwierdzającego, że dana osoba jest ubezpieczona (np. RMUA), lecz

faktyczne jej okazanie. Na tej podstawie nie zostaną jednak pokryte koszty tzw. świadczeń planowanych poza granicami kraju, ale tylko świadczeń udzielonych w nagłych przypadkach.

Nie podlegają też pokryciu koszty świadczeń wykonywanych w prywatnych placówkach medycznych, które nie są finansowane ze środ‑ ków publicznych.

W takim przypadku możliwe jest natomiast bezpłatne leczenie lub zwrot kosztów po powro‑ cie do Polski w ramach prywatnego ubezpiecze‑ nia. Zawierając umowę dobrowolnego ubezpie‑ czenia (ubezpieczenie kosztów leczenia za gra‑ nicą, niekiedy ubezpieczenie NNW, czasami ubezpieczenie nazywane „podróżnik” lub inne ubezpieczenia obejmujące zwrot lub pokrycie kosztów leczenia), ubezpieczyciel może pokry‑ wać koszty leczenia w wybranych placówkach medycznych lub zwracać poniesione za granicą wydatki po akceptacji rachunków przedstawio‑ nych przez pacjenta. Niekiedy ubezpieczyciele wprowadzają jednak kwotowe lub przedmiotowe limity udzielonych świadczeń lub minimalną wysokość kosztów, które muszą być przekro‑ czone, aby ubezpieczyciel był zobowiązany do ich pokrycia lub zwrotów (tzw. franszyza).

Wskazywane są one w treści ogólnych warun‑ ków ubezpieczenia (OWU) i wyrażone najczę‑ ściej w euro lub w dolarach.

Karta EKUZ jest wydawana bezpłatnie na wniosek ubezpieczonego, po przedstawieniu przez niego odpowiednich dokumentów, przez oddział wojewódzki NFZ na okres od kilkuna‑ stu dni lub miesięcy do 5 lat (w stosunku do osób pobierających świadczenia emerytalne).13 Karty wydawane są dla osób wyjeżdżających za gra‑ nicę turystycznie (czasowo), w związku z wyko‑ nywaną pracą lub jej poszukiwaniem, nauką, studiami lub innego rodzaju kształceniem oraz dla pracowników konsularnych i dyplomatycz‑ nych. Odrębną kategorię stanowią osoby, które nie mają wprawdzie statusu osób ubezpieczo‑ nych, ale przysługują im określone świadczenia na podstawie art. 2 ust. 1 ustawy o świadcze‑ niach opieki zdrowotnej.14

4 L E C Z EN I E B Ó L U n R 5 / 2015

Prawo medyczne Koszty leczenia poza granicami kraju ponosi Narodowy Fundusz Zdrowia.15 Trzeba jed‑ nak pamiętać, że obywatel Polski leczący się za granicą w ramach przepisów o koordynacji może ponosić koszty dodatkowe, takie same jakie – zgodnie z prawem krajowym – osoba ubezpieczona w tym państwie pokrywa we wła‑ snym zakresie. Jeśli zatem przewidziana jest w danym państwie dopłata do wizyty lekarskiej lub pobytu w placówce, polski pacjent także będzie ją zobowiązany uiścić. Zagraniczny pod‑ miot leczniczy ma przy tym obowiązek prze‑ prowadzenia niezbędnego leczenia polskiego pacjenta według obowiązujących go przepisów wewnętrznych, tak samo jakby był obywatelem tego kraju. Następnie rozlicza się według obo‑ wiązujących go stawek w związku z udziele‑ niem konkretnych świadczeń opieki zdrowotnej.

Jeżeli ubezpieczony w czasie pobytu za granicą nie posiadał karty EKUZ, ale poniósł koszty leczenia w jednym z państw członkowskich UE lub EFTA, może się starać o ich zwrot po powro‑ cie do kraju. Powinien jednak w tym celu złożyć odpowiedni wniosek w oddziale wojewódzkim NFZ, właściwym ze względu na swoje miejsce zamieszkania lub zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego. Do wniosku należy dołączyć ory‑ ginały rachunków lub faktur wraz z potwier‑ dzeniem zapłaty należności, a także dowód ubezpieczenia za okres, w którym udzielono świadczeń zdrowotnych za granicą.16 Z bra‑ kiem któregokolwiek z wymaganych dokumen‑ tów może się łączyć odmowa zwrotu kosztów za udzielone za granicą świadczenia zdrowotne.

Osobami uprawnionymi do wystąpienia o zwrot kosztów leczenia poniesionych w czasie pobytu w innym państwie członkowskim UE lub EFTA są: pacjenci – ubezpieczeni w NFZ lub osoby uprawnione do świadczeń opieki zdrowotnej (dla których NFZ wydał stosowne poświadczenia), przedstawiciele ustawowi pacjentów (w przy‑ padku dzieci do lat 18 i osób ubezwłasnowolnio‑ nych), małżonkowie oraz spadkobiercy po przed‑ stawieniu postanowienia o stwierdzeniu naby‑ cia spadku.17 Zwrot kosztów nie przysługuje natomiast ubezpieczycielowi, osobie trzeciej (w szczególności znajomemu pacjenta ani osobie mu towarzyszącej) oraz pracodawcy (z wyjąt‑ kiem umowy cesji wierzytelności). Leczenie pla‑ nowane za granicą jest to przewidywany, ściśle określony zakres świadczeń, które mogą zostać przeprowadzone po uzyskaniu uprzedniej zgody dyrektora właściwego oddziału wojewódzkiego NFZ. Szczegółowe zasady wydawania zgody na uzyskanie w innym niż Polska państwie członkowskim UE lub EFTA świadczeń zdro‑ wotnych lub ich kontynuację, zgodnie z prze‑ pisami o koordynacji, przewiduje natomiast rozporządzenie Ministra Zdrowia z 4 listopada 2014 r.18 Celem prowadzonego postępowania wyjaśnia‑ jącego jest potwierdzenie łącznego istnienia dwóch przesłanek: 1) wnioskodawca nie może zostać poddany lecze‑ niu w kraju w terminie niezbędnym dla jego stanu zdrowia (zbyt długi czas oczekiwania w kolejce na uzyskanie świadczenia) 2) wnioskowane leczenie jest świadczeniem gwarantowanym, tj. objętym jednym z wykazów świadczeń gwarantowanych zawartych w roz‑ porządzeniach Ministra Zdrowia wydanych

na podstawie art. 31 d ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej.

Rozpatrując wniosek, dyrektor oddziału woje‑ wódzkiego NFZ może wskazać świadczenio‑ dawcę posiadającego odpowiedni kontrakt, który przeprowadzi leczenie lub badanie dia‑ gnostyczne w zakresie objętym wnioskiem w terminie wcześniejszym niż dopuszczalny czas oczekiwania, po dokonaniu niezbędnych ustaleń z tym świadczeniodawcą. Wskazanie takiego podmiotu pozwala na odmowę wyda‑ nia wnioskodawcy zgody na leczenie w innym państwie członkowskim UE/EFTA. Przed wydaniem odpowiedniej decyzji analizowany wniosek (wraz z dokumentacją medyczną) może zostać przesłany do konsultanta woje‑ wódzkiego w dziedzinie medycyny właściwej ze względu na zakres proponowanego leczenia lub badań diagnostycznych w celu zaopiniowa‑ nia.19 Dyrektor oddziału wojewódzkiego NFZ może ponadto zasięgnąć opinii innych osób wykonujących zawód medyczny lub podmiotów leczniczych, posiadających profesjonalną wie‑ dzę na temat tego rodzaju świadczeń. Podmiot, który rozpatruje wniosek, ma też szczególne uprawnienie do dokonania wyboru zagranicz‑ nego podmiotu udzielającego świadczeń zdro‑ wotnych innego niż wskazany we wniosku w 3 przypadkach: 1) na podstawie dostępnej wiedzy i dotychczaso‑ wego doświadczenia stwierdzi, że podmiot ten gwarantuje lepszą jakość świadczeń 2) koszt wnioskowanego świadczenia jest niż‑ szy niż w przypadku podmiotu wskazanego we wniosku 3) wskazany we wniosku zagraniczny podmiot nie może rozliczyć kosztów wnioskowanego świadczenia na podstawie przepisów o koordy‑ nacji. W przypadku wydania zgody na leczenie w innym państwie członkowskim UE/EFTA lub jego kontynuację oddział wojewódzki NFZ niezwłocznie, w terminie nie dłuższym niż 2 dni od jej wydania, wypełnia i poświadcza odpowiednie zaświadczenie oraz przekazuje je wnioskodawcy.

Dyrektywa w sprawie stosowania praw pacjen‑ tów w transgranicznej opiece zdrowotnej Najistotniejszym działaniem podjętym w celu synchronizacji uprawnień w zakresie leczenia wszystkich obywateli państw członkowskich UE jest przyjęcie przywołanej na wstępie dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE w sprawie stosowania praw pacjen‑ tów w transgranicznej opiece zdrowotnej.

Dyrektywa weszła w życie 24 kwietnia 2011 r., a termin na jej implementację upłynął 25 paź‑ dziernika 2013 r.20 Reguluje ona różnorodne kwestie, od obowiązków państw członkowskich w odniesieniu do transgranicznej opieki zdro‑ wotnej począwszy, poprzez zasady zwrotu kosz‑ tów takich świadczeń, po współpracę w dziedzi‑ nie opieki zdrowotnej, w tym uznawanie recept wystawianych w innym państwie członkowskim UE oraz współpracę w zakresie technologii medycznych.21 Wprowadza definicję państwa członkowskiego leczenia oraz państwa członkowskiego ubezpie‑ czenia, przyjmując, że transgraniczna opieka zdrowotna oznacza opiekę świadczoną w innym państwie niż państwo członkowskie ubezpiecze‑

nia.22 Natomiast pacjenta definiuje jako osobę fizyczną, która chce otrzymać lub otrzymuje opiekę zdrowotną w jednym z państw człon‑ kowskich.

Dyrektywa o opiece transgranicznej zakłada, że wszystkie państwa członkowskie powinny przyznać pacjentom prawo do leczenia poza granicami kraju, na zasadach obowiązujących w ustawodawstwie wewnętrznym. Dlatego w celu uniknięcia dyskryminacji państwa człon‑ kowskie mają też zagwarantować, że nie będzie tzw. specjalnych opłat dla cudzoziemców, czyli placówki medyczne powinny stosować wobec cudzoziemców te same zasady oraz te same ceny jak wobec własnych obywateli. Ewentualnie wolno im pobierać tzw. opłatę skalkulowaną, zgodnie z obiektywnymi, niedyskryminującymi kryteriami, jeżeli nie istnieje porównywalna cena dla pacjentów krajowych.

Niezależnie od ww. wymogów ogólnych pewne obowiązki zostały również nałożone na pla‑ cówki medyczne państwa członkowskiego lecze‑ nia. Świadczeniodawcy (w tym polskie placówki medyczne) mają zatem obowiązek przekazywać odpowiednie informacje pozwalające pacjentom na dokonanie odpowiedniego wyboru, w tym informacje na temat możliwości leczenia, dostępności, jakości i bezpieczeństwa systemu opieki zdrowotnej. Placówki zainteresowane leczeniem obcokrajowców muszą ponadto wysta‑ wiać jasne faktury oraz przekazywać rzetelne informacje o cenach, zakresie swojego ubezpie‑ czenia lub innych środkach osobistej lub zbioro‑ wej ochrony w odniesieniu do odpowiedzialności zawodowej.

Biorąc pod uwagę ww. wytyczne, należy przyjąć, że prawo do rzeczowych świadczeń zdrowotnych, udzielanych przez polskich świadczeniodawców, którzy zawarli umowę z NFZ, przysługuje rów‑ nież osobom ubezpieczonym w innym niż Polska państwie członkowskim UE/EFTA. Osoby te powinny się legitymować odpowiednim doku‑ mentem unijnym potwierdzającym to prawo.

Rodzaje dokumentów, jakimi pacjent powi‑ nien się wykazać, zależą od charakteru pobytu na terytorium RP oraz celu, w jakim dana osoba przyjechała do Polski. Wyróżniamy w tym zakresie pobyt czasowy na terytorium RP (gdy celem jest wyłącznie wizyta, bez zmiany miej‑ sca zamieszkania, uzyskanie leczenia planowa‑ nego, kontynuacja leczenia rozpoczętego przez emerytowanego pracownika przygranicznego, który pracował na terytorium Polski i rozpoczął tutaj leczenie) oraz pobyt stały (gdy celem jest przeniesienie miejsca zamieszkania do Polski).

Zasady dostępu do świadczeń będą określały nie tylko przepisy dyrektywy o opiece trans‑ granicznej, ale też przepisy wewnętrzne każ‑ dego państwa członkowskiego UE, zwłaszcza w zakresie procedur, które wymagają uprzed‑ niej zgody odpowiedniego organu. Natomiast stosowane w Polsce zasady dotyczące bezpłatnej opieki zdrowotnej w ramach POZ, wymogu uzy‑ skania skierowania do określonego specjalisty lub leczenia bez skierowania, pakietu onkolo‑ gicznego, trybu planowanego leczenia czy zasad opieki świątecznej i nocnej – będą miały zasto‑ sowanie do obywateli innych państw członkow‑ skich UE, jeżeli są one gwarantowane i finan‑ sowane przez odpowiedniego płatnika w ich kraju rodzimym. Na przykład obcokrajowiec

n r 5 / 2015 L E C Z EN I E B Ó L U 5

Artykuł przeglądowy może uzyskać poradę lekarską lub leczenie spe‑ cjalistyczne, leczenie stomatologiczne czy cho‑ ciażby zaszczepić dziecko w polskiej placówce medycznej.

Podsumowanie Polscy pacjenci mają obecnie takie same prawa i obowiązki w zakresie leczenia jak obywatele innych państw członkowskich UE. Na pod‑ stawie swojego ubezpieczenia zdrowotnego są uprawnieni do uzyskania bezpłatnych lub refundowanych świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w innych krajach UE. Pośrednio sytuacja pacjenta zależy od tego, z jakiego trybu będzie w przyszłości korzystał. Największe możliwości dają mu przepisy implementujące dyrektywę o transgranicznej opiece zdrowotnej, w szczególności w odniesieniu do tzw. leczenia planowanego, gdy pacjent planuje wyjazd poza granice kraju właśnie w celu podjęcia właści‑ wego leczenia – będą one przedmiotem szczegó‑ łowych rozważań w kolejnej publikacji.

Koanalgetyki w leczeniu bólu przewlekłego dr n. med. Anna Przeklasa‑Muszyńska Zakład Badania i Leczenia Bólu Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii UJCM, Kraków

Jak cytować: Serwach M.: Zasady wzajemnego udzielania świadczeń opieki zdrowotnej obywatelom państw członkowskich Unii Europejskiej. Med. Prakt., 2015; 6: 115–120 Piśmiennictwo w serwisie prawo.mp.pl

ciąg dalszy ze strony 2 ■■ wdrożenie wielokierunkowego leczenia – far‑

makoterapia według zaleceń ekspertów (silne opioidy, leki adiuwantowe), możliwość zabie‑ gów inwazyjnych (blokady, neurodestrukcja, neuromodulacja), fizjoterapia, psychoterapia ■■ okresowa kontrola skuteczności leczenia bólu przewlekłego ■■ leczenie objawów niepożądanych stosowanych leków przeciwbólowych i adiuwantowych ■■ wdrożenie innej alternatywnej drogi podawa‑ nia analgetyków (np. dokanałowo).

Skierowanie pacjenta do poradni leczenia bólu można rozważać w następujących przypadkach: ■■ nieskuteczność standardowego leczenia w warunkach POZ ■■ nasilone objawy niepożądane po stosowanych analgetykach ■■ szybkie narastanie zapotrzebowania na opio‑ idy ■■ potrzeba zastosowania inwazyjnych metod leczenia ■■ konieczność leczenia wielokierunkowego ■■ na życzenie pacjenta.

Nowoczesne leczenie bólu przewlekłego jest postępowaniem wielodyscyplinarnym, w które zaangażowani są poza lekarzami specjalistami z zakresu leczenia bólu także fizjoterapeuci, psychologowie oraz lekarze innych specjalności: ortopedzi, neurolodzy, neurochirurdzy, reha‑ bilitanci.

Podstawowym celem terapeutycznym w lecze‑ niu bólu przewlekłego jest zmniejszenie cier‑ pienia pacjentów oraz powrót do optymalnego funkcjonowania w codziennym życiu.

Piśmiennictwo: 1. Morlion B., Kocot‑Kępska M., Alon E.: The core multidisciplinary team. [W:] Towards a multidisciplinary team approach in chronic pain management. Pergolizzi J. (red.).

Evolving Medicine Ltd, 2011: 14–19

Leki przeciwdepresyjne w leczeniu bólu Do grupy leków przeciwdepresyjnych stosowa‑ nych w leczeniu bólu należą: 1. trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (TCA): aminy trzeciorzędowe – amitryp‑ tylina, imipramina, klomipramina, dokse‑ pina; aminy drugorzędowe – nortryptylina, desipramina 2. czteropierścieniowe leki przeciwdepresyjne: maprotylina, mirtazapina 3. inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI): fluoksetyna, fluwoksamina, parok‑ setyna, sertralina, citalopram 4. inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI): wenlafaksyna, duloksetyna, milnacipram, sibutramina 5. inhibitory monoaminooksydazy (MAO).

Mechanizm działania leków przeciwdepre‑ syjnych polega na zahamowaniu zwrotnego wchłaniania monoamin (noradrenaliny i/lub serotoniny) ze szczeliny synaptycznej, co powo‑ duje nasilenie działania hamującego proces nocycepcji przez aminy biogenne na poziomie rdzenia kręgowego (aktywacja endogennych układów antynocyceptywnych). W leczeniu bólu neuropatycznego stosowane są głównie TCA (trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne) oraz SNRI i SSRI. Analgezja wywołana przez leki przeciwdepresyjne może również wynikać z działania hamującego na receptory NMDA, zablokowania przewodnictwa kanałów sodo‑ wych oraz działania sympatykolitycznego.

Leczenie z zastosowaniem antydepresantów może być pomocne ponadto w leczeniu dodat‑ kowych objawów występujących u pacjentów z bólem przewlekłym, takich jak: depresja, nie‑ pokój, bezsenność.

Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne mają najlepiej udokumentowaną skuteczność jako koanalgetyki. Były pierwszą grupą środków far‑ makologicznych, których skuteczność udowod‑ niono w randomizowanych badaniach z użyciem placebo u chorych z przewlekłym bólem neuro‑ patycznym. Istnieje szereg badań i metaanaliz potwierdzających ich skuteczność w leczeniu fibromialgii, przewlekłych zespołów bólowych głowy i wielu zespołów bólu neuropatycznego: neuralgii popółpaścowej, neuropatii cukrzyco‑ wej, a także w leczeniu bólu dolnego odcinka kręgosłupa. Szczególnie przydatne mogą być u pacjentów z bólem przewlekłym z objawami depresji.

Istnieją jednakże zespoły bólu neuropatycznego, dla których nie wykazano skuteczności TCA, np. w bolesnej neuropatii w przebiegu infek‑ cji wirusem HIV; podobne negatywne wyniki uzyskano w przypadku obwodowej neuropatii po chemioterapii oraz radikulopatii w przebiegu zespołu bólowego po nieskutecznych operacjach kręgosłupa (FBSS).

Uważa się, że w leczeniu bólu koanalgetykami większe znaczenie ma hamowanie wychwytu zwrotnego noradrenaliny, ponieważ selektywne SSRI, takie jak paroksetyna czy fluksetyna, chociaż wykazują znacznie mniej objawów nie‑ pożądanych, mają znacznie słabsze działanie analgetyczne(NNT – 6,7) niż amitryptylina lub imipramina (NNT – 2,4). Leczenie z zastoso‑ waniem trójpierścieniowych leków przeciwde‑ presyjnych, zarówno amin drugo-, jak i trze‑ ciorzędowych rozpoczynamy od dawki 25 mg na noc, powoli ją zwiększając o 25 mg co 3–7 dni do dawki 75 mg/dobę, a w wybranych przypad‑ kach nawet do 150 mg/dobę. Leczenie do uzy‑ skania efektu terapeutycznego powinno trwać minimum 6–8 tygodni, przy czym minimum ciąg dalszy na stronie 6

6 L E C Z EN I E B Ó L U n R 5 / 2015

Artykuł przeglądowy ciąg dalszy ze strony 5 2 tygodnie przy stosowaniu maksymalnej tole‑ rowanej dawki. TCA metabolizowane są przez izoenzymy cytochromu P450. TCA wpływają nie tylko na wychwyt zwrotny serotoniny i noradre‑ naliny, ale także mogą wpływać na układ dopa‑ minergiczny, GABA‑ergiczny i cholinergiczny, dlatego też ta grupa leków wywoływać może liczne działania niepożądane: suchość w ustach, zaparcia, zaburzenia w oddawaniu moczu zaburzenia rytmu serca i podwójne widzenie.

Występują również zaburzenia poznawcze, nadmierna sedacja, hipotonia ortostatyczna i zmniejszenie libido. Objawy te można zmi‑ nimalizować, rozpoczynając stosowanie leków z tej grupy od małych dawek przed snem i stop‑ niowo je zwiększając. Mniejsze ryzyko objawów niepożądanych obserwowano również dla amin drugorzędowych, takich jak nortryptylina i dezypramina.

Podkreśla się także ryzyko kardiotoksyczności TCA. W kilku badaniach obserwowano zwięk‑ szone ryzyko tachykardii zatokowej i komoro‑ wych zaburzeń rytmu serca u pacjentów z cho‑ robą niedokrwienną serca, w analizie kohorto‑ wej stwierdzono zależność pomiędzy ryzykiem nagłego zgonu sercowego u pacjentów stosu‑ jących dawki TCA większe niż 100 mg/dobę.

Stąd Neuropathic Pain Special Interest Group (NeuPSIG) zaleca ostrożne stosowanie TCA u chorych z chorobami układu sercowo‑naczy‑ niowego, o ile to możliwe, w dawkach poniżej 100 mg/dobę oraz po wykonaniu elektrokar‑ diogramu EKG u pacjentów powyżej 40. rż.

American Geriatric Society nie zaleca stoso‑ wania tych leków u pacjentów powyżej 65. rż.

Inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), noradrenaliny i serotoniny (SNRI) W leczeniu bólu przewlekłego znalazły zasto‑ sowanie leki wybiórczo hamujące wychwyt zwrotny serotoniny (SSRI), takie jak parok‑ setyna czy fluoksetyna, a także leki hamujące wychwyt zwrotny serotoniny i noradrenaliny (SNRI), takie jak wenlafaksyna czy dulokse‑ tyna. Leki przeciwdepresyjne nowszej generacji, jak SNRI, powodują mniej objawów niepożąda‑ nych i są zazwyczaj lepiej tolerowane w porów‑ naniu z TCA. Wenlafaksyna hamuje presynaptyczny wychwyt serotoniny w dawkach mniejszych (75 mg/dobę) natomiast w dawkach większych hamuje wychwyt zarówno serotoniny, jak i noradrena‑ liny (150–225 mg/dobę). Posiada także aktyw‑ ność antagonistyczną w stosunku do recep‑ torów NMDA i zdolność blokowania kanałów sodowych. Wenlafaksyna jest strukturalnie zbliżona do tramadolu i w modelach bólu neu‑ ropatycznego wykazano jej wpływ na alodynię i hiperalgezję. Skuteczna w bólu neuropatycz‑ nym i neuropatii cukrzycowej w dawkach 150 do 225 mg/dobę. Jedno badanie z grupą kon‑ trolną wykazało skuteczność wenlafaksyny u pacjentów z osteoartrozą. Wyniki badań oce‑ niono jako niejednoznaczne, lub stwierdzono brak skuteczności wenlafaksyny w przypadku: bólu po mastektomii, neuralgii popółpaścowej, w bólu ośrodkowym (w części z tych badań stoso‑ wano dawki mniejsze niż zalecane, co mogło być przyczyną braku skuteczności). Wenlafaksyna jest z reguły lepiej tolerowana niż TCA, nie

wykazuje też efektu antycholinergicznego i antyhistaminowego. Zaleca się jednak ostroż‑ ność przy zastosowaniu tego leku u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem sercowo‑naczynio‑ wym ze względu na możliwość wystąpienia zmian w zapisie EKG (u 5% pacjentów leczonych wenlafaksyną). Z reguły ustalenie skutecznej dawki wenlafaksyny zajmuje ok. 2–4 tygodnie.

Leczenie należy odstawiać stopniowo przez 2 tygodnie, aby uniknąć zespołu odstawienia.

Duloksetyna jest zatwierdzona przez FDA do leczenia bólu u pacjentów z fibromialgią, neuropatią cukrzycową i w bólach dolnego odcinka kręgosłupa. W badaniach z rando‑ mizacją potwierdzono skuteczność duloksetyny w porównaniu z placebo w neuropatii cukrzyco‑ wej. W badaniu otwartym wykazano, że ryzyko sercowo‑naczyniowe związane z zastosowaniem tego leku jest podobne do ryzyka w grupie sto‑ sującej placebo. Kilka badań potwierdza sku‑ teczność duloksetyny w leczeniu fibromialgii.

Duloksetyna jest bezpieczniejsza i lepiej tole‑ rowana niż TCA, jednak nagłe odstawienie tego leku również może wywołać zespół obja‑ wów z odstawienia. Najczęściej występującym po zastosowaniu duloksetyny objawem niepo‑ żądanym są nudności. Duloksetynę stosuje się w dawkach 30–60 mg/dobę.

Milnacipran jest nowszym koanalgetykiem, który FDA zaaprobowała do leczenia fibromial‑ gii. W badaniach z grupą kontrolną z zasto‑ sowaniem milnacipranu oceniano ból i inne objawy towarzyszące fibromialgii (zmęczenie, zaburzenia snu, zaburzenie funkcji poznaw‑ czych, upośledzenie fizyczne). Milnacipran poprawiał wszystkie parametry z wyjątkiem zaburzeń snu. Najczęściej występującymi obja‑ wami niepożądanymi były nudności i bóle głowy.

Zazwyczaj stosowana jest dawka 100 mg/dobę, która może być zwiększona do 200 mg/dobę.

SSRI mają podobny profil bezpieczeństwa i tole‑ rancji do SNRI, jednak niewiele jest doniesień dotyczących ich skuteczności w leczeniu bólu.

Choć fluoksetyna była lekiem skutecznym w zwierzęcych modelach bólu neuropatycz‑ nego, nie wykazano jej skuteczności w czasie badań klinicznych nad bólem neuropatycznym.

Badania z ostatnich lat potwierdzają brak sku‑ teczności citalopramu w leczeniu fibromialgii.

Badania przeprowadzone przez Sindrupa wyka‑ zały skuteczność citalopramu i paroksetyny w leczeniu obwodowej neuropatii cukrzycowej.

Ostatnio wykazano, że escitalopram ma porów‑ nywalną skuteczność do duloksetyny w lecze‑ niu przewlekłych zespołów bólowych w dolnym odcinku kręgosłupa, jednak jak na razie są to wstępne doniesienia i wymagają potwierdzenia w dalszych badaniach. Głównym wskazaniem do zastosowania SSRI są towarzyszące bólowi przewlekłemu: depresja, niepokój i bezsenność.

Najczęściej występującymi objawami niepożą‑ danymi związanymi ze stosowaniem SSRI są: sedacja, niepokój, bezsenność, objawy ze strony przewodu pokarmowego (takie jak nudności i biegunka), efekt antycholinergiczny, zabu‑ rzenia funkcji seksualnych, zwiększenie masy ciała. SSRI powodują podobne objawy niepo‑ żądane jak SNRI, mogą ponadto powodować wzrost ciśnienia tętniczego krwi.

Zastosowanie leków przeciwdepresyjnych w leczeniu bólu przewlekłego Udowodniono skuteczność leków przeciwde‑ presyjnych w leczeniu różnych zespołów bólu przewlekłego, w tym bólu przewlekłym z towa‑ rzyszącą depresją, w bólu neuropatycznym i fibromialgii. Różne klasy leków przeciwdepre‑ syjnych są skuteczne w różnych rodzajach bólu.

Istotne dla powodzenia leczenia jest dobranie właściwego leku, z rozważeniem możliwości wystąpienia objawów niepożądanych i interak‑ cji lekowych. Jeśli u pacjenta współistnieją ból i objawy depresji, należy podjąć leczenie zło‑ żone. U wielu pacjentów z bólem przewlekłym współwystępują objawy depresji. Warto zwrócić uwagę na jej rozpowszechnienie wśród tej grupy pacjentów, choć dane nie są jednoznaczne. Jak wynika z przeglądu literatury opracowanego przez Baira, występowanie depresji u pacjen‑ tów z bólem w poszczególnych specjalizacjach wygląda następująco: 52% (1,5–100%) w przy‑ chodniach leczenia bólu, 38% (6–64%) w oddzia‑ łach psychiatrycznych, 56% (21–89%) w ortope‑ dii i reumatologii, 85% (35–100%) leczenie bólu twarzy, 13% (12–17%) ginekologia (bóle mied‑ nicy), 18% (4,7–22%) w ogólnej populacji, 27% (5,9–46%) w lecznictwie podstawowym. Należy również odnotować fakt, że niektóre objawy, jak zaburzenia snu, apetytu, zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego są charakterystyczne zarówno dla bólu, jak i depresji. W tej grupie pacjentów znalazły swoje miejsce zarówno TCA, jak i SNRI i SSRI. Zgodnie z wytycznymi leki przeciwdepresyjne należą do leków pierwszej linii w terapii bólu neuropatycznego m.in. TCA (szczególnie aminy drugorzędowe – nortryp‑ tylina, dezypramina, które nie są dostępne w Polsce), a także SNRI. Leki przeciwdepre‑ syjne przydatne są również w leczeniu pacjen‑ tów z fibromialgią.

Leki przeciwpadaczkowe w leczeniu bólu przewlekłego Leki przeciwpadaczkowe są stosowane najczę‑ ściej w leczeniu bólu neuropatycznego, a także migrenowego bólu głowy. Leki z tej grupy powinny być stosowane zgodnie z wynikami badań kontrolowanych w leczeniu bólu neu‑ ropatycznego, natomiast ostrożnie w innych rodzajach bólu przewlekłego.

Nadpobudliwość neuronów w ośrodkowym ukła‑ dzie nerwowym może prowadzić do wystąpienia napadów drgawek, jak to ma miejsce w padaczce.

Taka sama nadpobudliwość neuronów ma miej‑ sce również w bólu neuropatycznym. Zarówno padaczka, jak i ból neuropatyczny mogą mieć charakter samoistny, napadowy lub nawrotowy i w obu zespołach objawów skuteczne są leki przeciwpadaczkowe. W zależności od czasu wprowadzenia do leczenia, opisano trzy gene‑ racje leków przeciwpadaczkowych: I generacja – fenytoina, fenobarbital i benzo‑ dwuazepiny II generacja – karbamazepina i kwas walpro‑ inowy

n r 5 / 2015 L E C Z EN I E B Ó L U 7

Artykuł przeglądowy III generacja – wigabatryna, lamotrigina, gaba‑ 300 mg na noc i zwiększa do dawki efektywnej pentyna, pregabalina, tiagabina, topiramat, fel‑ 1800–3600 mg/dobę w trzech dawkach podzie‑ bamat i okskarbazepina. lonych. Najczęściej występujące objawy niepożą‑ Do grupy leków przeciwpadaczkowych zalicza dane to: senność, splątanie, ataksja, zmęczenie, się substancje o różnej budowie chemicznej zaburzenia koncentracji, przyrost masy ciała, i różnych mechanizmach działania. W aspek‑ obwodowe obrzęki, które zwykle występują cie molekularnym leki przeciwpadaczkowe na początku leczenia. Zwiększanie dawki leku zmniejszają stężenie jonów sodu lub wapnia powinno odbywać się bardzo powoli u osób w komórkach ośrodkowego układu nerwowego starszych i z chorobami współistniejącymi. oraz nasilają procesy hamowania pre- i post‑ Dawki powinny być zredukowane u pacjentów synaptycznego w OUN. Leki przeciwpadacz‑ z upośledzoną funkcją nerek. Pregabalina – lek kowe, takie jak karbamazepina, fenytoina czy o podobnym do gabapentyny mechanizmie dzia‑ lamotrygina hamują nadpobudliwość neuro‑ łania, jest lekiem zatwierdzonym przez FDA nów poprzez oddziaływanie na przewodnictwo do leczenia fibromialgii. Ma także potwierdzoną w patologicznych kanałach sodowych. Leki, w wielu badaniach klinicznych skuteczność takie jak gabapentyna i pregabalina działają w wielu zespołach bólu neuropatycznego. Jak na podjednostkę alfa‑2‑delta drobiny białka G wynika z publikacji z ostatnich lat, stosowana regulowanego napięciem kanału wapniowego. w dawkach 150–600 mg/dobę w dwóch dawkach, Starsze generacje leków przeciwpadaczkowych może być lekiem skutecznym w leczeniu bólu powodują częściej występowanie objawów niepo‑ przewlekłego (neuralgia popółpaścowa, neuro‑ żądanych i dlatego zalecane są najczęściej jako patia cukrzycowa, neuralgia trójdzielna, prze‑ druga lub trzecia linia leków. Istnieją dowody trwały ból pooperacyjny, ból w dolnym odcinku na skuteczność niektórych leków przeciwpa‑ kręgosłupa). Skuteczność w leczeniu bólu prze‑ daczkowych, np. karbamazepiny w neuralgii wlekłego obserwuje się już po tygodniu lecze‑ trójdzielnej, neuropatii cukrzycowej, neural‑ nia, podczas gdy po zastosowaniu gabapentyny gii popółpaścoowej, bólu ośrodkowym po uda‑ dopiero po 4 tygodniach. Skuteczne dawki tera‑ rze. Kwas walproinowy wykazuje skuteczność peutyczne wynoszą 300–600 mg/dobę. Objawy w neuralgii popółpaścowej i neuropatii cukrzy‑ niepożądane są podobne jak po zastosowaniu cowej, ale nie przynosi efektu w bolesnej poli‑ gabapentyny. Lek wykazuje także działanie neuropatii. uspokajające.

Leki przeciwdrgawkowe nowszej generacji (np. lamotrygina, topiramat), były badane w różnych zespołach bólowych, szczególnie Leki przeciwpadaczkowe w bólu w pierwotnych bólach głowy. Wykazano sku‑ neuropatycznym teczność lamotryginy w opornej na leczenie Na przestrzeni lat przeprowadzono wiele badań neuralgii trójdzielnej. Jest ona także rozwa‑ dotyczących skuteczności leków przeciwpa‑ żana jako lek drugiej linii w leczeniu neuropa‑ daczkowych w leczeniu bólu neuropatycznego, tii cukrzycowej, stwardnieniu rozsianym, bólu trudno jest ocenić jednoznacznie skuteczność rdzeniowym, ośrodkowym po udarze, polineu‑ tej grupy środków, gdyż większość badań doty‑ ropatiach, a także w leczeniu zespołu wieloobja‑ czy neuropatii cukrzycowej, neuralgii popółpa‑ wowego bólu miejscowego (Complex Regional ścowej i neuralgii trójdzielnej. Coraz częściej Pain Syndrome – CRPS). Lamotrygina powinna podkreśla się znaczenie szczegółowej diagno‑ być wprowadzana powoli, ze względu na moż‑ styki bólu neuropatycznego i leczenia ukierun‑ liwość występowania objawów niepożądanych, kowanego na mechanizm powstawania bólu. takich jak: somnolencja, sedacja, ataksja, Zgodnie z proponowanymi aktualnie wytycz‑ objawy splątania. Niewiele jest badań potwier‑ dzających skuteczność topiramatu. Badania nymi postępowania w bólu neuropatycznym dotyczące zastosowania tego leku w neuropa‑ do leków „pierwszej linii” w leczeniu bólu neu‑ tii cukrzycowej przynoszą sprzeczne rezultaty. ropatycznego (poza TCA i SNRI) należą leki Jest on także stosowany w leczeniu CRPS, choć oddziaływujące na podjednostkę alfa‑2‑delta nie są dostępne wiarygodne badania kliniczne drobiny białka G regulowanego napięciem potwierdzające jego skuteczność. Gabapentyna kanału wapniowego – gabapentyna i pregaba‑ należy do leków pierwszej linii w różnych zespo‑ lina. Natomiast inne leki przeciwpadaczkowe, łach bólu neuropatycznego, zgodnie z dobrze takie jak: karbamazepina, kwas walproinowy, udokumentowanymi badaniami nie wykazuje lamotrygina, bupropion, topiramat, okskarba‑ istotnych klinicznie interakcji z innymi lekami. zepina należą do „trzeciej linii” leków stosowa‑ Gabapentyna jest lekiem przeciwpadaczkowym, nych w bólu neuropatycznym i powinny być sto‑ który działa na podjednostkę alfa‑2‑delta dro‑ sowane w przypadku braku skuteczności leków biny białka G regulowanego napięciem kanału z „pierwszej linii”. wapniowego w neuronach. Badania z rando‑ mizacją wykazały skuteczność gabapentyny Leki przeciwpadaczkowe w innych w neuralgii popółpaścowej, neuropatii cukrzy‑ zespołach bólowych cowej, bólu fantomowym, bólu rdzeniowym, zespole Guillaina i Barrégo. Kilku autorów Skuteczność leków przeciwpadaczkowych podkreśla poprawę snu po zastosowaniu gaba‑ w bólu ośrodkowym (po udarze, po urazie pentyny, co przekłada się na poprawę jakości rdzenia kręgowego) nie jest tak dobrze udoku‑ życia pacjentów. Jednak w przypadku neuro‑ mentowana, jak w przypadku obwodowego bólu patii towarzyszącej HIV oraz neuropatii po che‑ neuropatycznego. Jednak warto rozważać tę mioterapii nie obserwowano poprawy po zasto‑ opcję terapeutyczną u pacjentów z bólem ośrod‑ sowaniu gabapentyny. Leczenie gabapentyną kowym. Badania wskazują na skuteczność tej zwykle rozpoczyna się od małej dawki 100– grupy leków w leczeniu migrenowego bólu

głowy. W tym rodzaju bólu głowy szczególnie dobre rezultaty obserwowano po zastosowaniu kwasu walproinowego.

Wyniki niektórych badań wskazują na skutecz‑ ność leków przeciwpadaczkowych w zespołach bólu mięśniowo‑szkieletowego związanego z nadwrażliwością ośrodkowego układu ner‑ wowego. Wykazano zależną od dawki redukcję bólu po zastosowaniu pregabaliny u pacjen‑ tów z fibromialgią. Jednak badania u chorych z przewlekłym bólem w dolnym odcinku kręgo‑ słupa, u których stosowano leki przeciwpadacz‑ kowe, nie dały tak jednoznacznych wyników.

Piśmiennictwo 1. Bair M.J., Robinson R.L., Katon W., Kroenke K.: Depression and pain comorbidity: a literature review. Arch. Intern. Med., 2003; 163 (20): 2433–2445 2. Baron R.: Mechanisms of disease: neuropathic pain – a clinical perspective. Nat. Clin. Pract. Neurol., 2006; 2 (2): 95–106 3. Chou R., Carson S., Chan B.K.: Gabapentin versus tricyclic antidepressants for diabetic neuropathy and post‑herpetic neuralgia: discrepancies between direct and indirect meta‑analyses of randomized controlled trials. J. Gen. Intern. Med., 2009; 24 (2): 178–188 4. Clinical Pain Management. Rice A. i wsp. (red.). Arnold, Londyn, 2003 5. Dobrogowski J., Przeklasa‑Muszyńska A., Kocot‑Kępska M.: Farmakologiczne lec‑ zenie bólu przewlekłego. Przew. Lek., 2010; 2: 112–120 6. Dworkin R., O’Connor A.B., Audette J. i wsp.: Recommendations for the Pharmacological Management of Neuropathic Pain: An Overview and Literature Update Mayo Clin. Proc., 2010; 85 (supl. 3): S3–S14 7. Estanislao L., Carter K., McArthur J. i wsp.: A randomized controlled trial of 5% lidocaine gel for HIV‑associated distal symmetric polyneuropathy. J. Acquir. Immune Defic. Syndr., 2004; 37 (5): 1584–1586 8. Evidence‑Based Chronic Pain Management. Stannard C.F., Kalso E., Ballantyne J. (red.). BMJ Books 2010 9. Finnerup N.B., Otto M., McQuay H.J. i wsp.: Algorithm for neuropathic pain treat‑ ment: an evidence based proposal. Pain, 2005; 118 (3): 289–305 10. Freynhagen R, Strojek K, Griesing T, Whalen E, Balkenohl M. Efficacy of prega‑ balin in neuropathic pain evaluated in a 12‑week, randomised, double‑blind, multicentre, placebo‑controlled trial of flexible- and fixed‑dose regimens. Pain.

2005;115(3):254–263.

11. Gilron I, Bailey JM, Tu D, Holden RR, Jackson AC, Houlden RL. Nortriptyline and gaba‑ pentin, alone and in combination for neuropathic pain: a double‑blind, randomised controlled crossover trial. Lancet. 2009;374(9697):1252–1261.

12. Hauser W, Bernardy K, Uçeyler N, Sommer C. Treatment of fibromyalgia syndrome with antidepressants: a meta‑analysis. JAMA. 2009;301(2): 198–209.

13. Hauser W, Petzke F, Sommer C. Comparative efficacy and harms of duloxetine, mil‑ nacipran, and pregabalin in fibromyalgia syndrome. J Pain. 2010;11(6):505–521.

14. Jann MW, Slade JH. Antidepressant agents for the treatment of chronic pain and depression. Pharmacotherapy. 2007;27:1571–1587.

15. Knotkova H, Pappagallo M. Adjuvant analgesics. Med Clin North Am. 2007;91(1):113–124.

16. Koes BW, Scholten RJ, Mens JM, Bouter LM. Efficacy of epidural steroid injections for low back pain and sciatica: A systematic review of randomized clinical trials.

Pain 1995; 63:279–288.

17. Kostka –Trabka E. Woroń J. Interakcje leków w praktyce klinicznej. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2006.

18. Maija Haanpää, Nadine Attal, Miroslav Backonja, Ralf Baron, Michael Bennett,Didier Bouhassira, Giorgio Cruccu, Per Hansson, Jennifer A. Haythornthwaite, Gian Domenico Iannetti, Troels S. Jensen, Timo Kauppilam,Turo J. Nurmikko, Andew S.C. Rice,Michael Rowbotham, Jordi Serra, Claudia Sommer, Blair H. Smith, Rolf‑Detlef Treede. NeuPSIG guidelines on neuropathic pain assessment. PAIN 152 (2011) 14–27.

19. Manchikanti L. Role of neuraxial steroidsin interventional pain management.Pain Physician 2002; 5:182–199.

20. Matthew J. Bair, MD, MS and Tamara R. Sanderson, BS. Coanalgesics for Chronic Pain Therapy:A Narrative Review Postgraduate Medicine 2011: Volume 123 No. 6;140–150.

21. Mazza M, Mazza O, Pazzaglia C, Padua L, Mazza S. Escitalopram 20 mg versus dulox‑ etine 60 mg for the treatment of chronic low back pain. Expert Opin Pharmacother.

2010;11(7):1049–1052.

22. McCleane G. Topical analgesics. Med Clin North Am. 2007;91(1): 125–139.

23. Medycyna bólu (red. Dobrogowski J, Wordliczek J.), PZWL, Warszawa, 2011.

24. Roose SP, Laghrissi‑Thode F, Kennedy JS, et al. Comparison of paroxetine and nortrip‑ tyline in depressed patients with ischemic heart disease. JAMA. 1998;279(4):287– 291.

25. Rowbotham MC, Goli V, Kunz NR, Lei D. Venlafaxine extended release in the treat‑ ment of painful diabetic neuropathy: a double‑blind, placebo‑controlled study.

Pain. 2004;110(3):697–706.

26. Simpson DM, Gazda S, Brown S, et al; NGX‑4010 C118 Study Group. Long‑term safety of NGX‑4010, a high‑concentration capsaicin patch, in patients with peripheral neuropathic pain. J Pain Symptom Manage. 2010;39(6):1053–1064 27. Sindrup SH, Gram LF, Brosen K, Eshoj O, Mogensen EF. The selective serotonin reuptake inhibitor paroxetine is effective in the treatment of diabetic neuropathy symptoms. Pain. 1990;42(2):135–144 28. Szczudlik i wsp. Zalecenia leczenia bólu neuropatycznego 2014 29. Wiffen P, Collins S, McQuay H, Carroll D, Jadad A, Moore A. Anticonvulsant drugs for acute and chronic pain. Cochrane Database Syst Rev. 2005;(3):CD001 133.

30. Zaccara G, Gangemi P, Perucca P, Specchio L. The adverse event profile of pregabalin: a systematic review and meta‑analysis of randomized controlled trials. Epilepsia.

2011;52(4):826–836.

31. Zakrzewska JM. Evidence‑based approach to the medical management of trigeminal neuralgia. Br J Neurosurg. 2007 Jun;21(3):253–61