ISSN 2084–6541 BEZWARUNKOWY GRANT EDUKACYJNY
Leczenie Bólu n r 2 / 2015 L E C Z EN I E B Ó L U 1
dwumiesięcznik
numer 3/2015 (7)
Przypadek kliniczny
Leczenie bólu przewlekłego o dużym natężeniu u pacjenta w wieku podeszłym Opis przypadku klinicznego Dr n. med. Magdalena Kocot-Kępska
Zakład Badania i Leczenia Bólu Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii UJCM, Kraków
Wstęp Według badań epidemiologicznych częstość występowania bólu przewlekłego wzrasta z wie‑ kiem i dotyczy nawet 55% osób w wieku powyżej 85 lat. Zwykle ból jest związany z chorobami układu mięśniowo‑szkieletowego, ale często występują również nocne bóle kończyn dolnych oraz dolegliwości bólowe związane z chodze‑ niem (chromanie). U osób w wieku podeszłym obserwuje się charakterystyczne umiejscowie‑ nie bólu – najczęściej okolicy stawów, lędźwiowej części kręgosłupa oraz kończyn dolnych. Międzynarodowe Stowarzyszenie Badania Bólu zaleca wielokierunkowe leczenie chorych z bólem przewlekłym, zwracając uwagę nie tylko na aspekt somatyczny, lecz także na potrzebę poprawy funkcjonowania emocjonalnego i spo‑ łecznego. Ból przewlekły i jego niewłaściwe le‑ czenie są u seniorów związane z niekorzystnymi następstwami, ale jednocześnie optymalne le‑ czenie bólu u osób w tej grupie wiekowej stanowi problem kliniczny ze względu na ograniczenia w stosowaniu farmakoterapii oraz w dostępie do innych metod leczenia.
Opis przypadku klinicznego 91‑letni pacjent zgłosił się do Poradni Leczenia Bólu w Krakowie w lutym 2014 r. z powodu bólu zlokalizowanego w okolicy krzyżowej oraz w obrębie ściany klatki piersiowej po stro‑ nie lewej. Dolegliwości bólowe występowały od 30 lat, natomiast od około roku uległy nasi‑ leniu z powodu zaawansowanej osteoporozy oraz złamań trzonów kręgów i żeber w przebiegu tej choroby. Pacjent w momencie badania oceniał ból w skali NRS na około 6–7 stopni, w trakcie nasilenia ból oceniany był na 10 stopni, a czyn‑ niki nasilające stanowiły ruch oraz wstawanie do pozycji pionowej. Ból o charakterze sta‑ łym z nasileniami o typie kłucia i szarpania znacznie utrudniał codzienne funkcjonowanie, sen, a także obniżał nastrój. Pacjent mieszkał z rodziną. Występowały u niego następujące
choroby towarzyszące: choroba niedokrwienna serca oraz nadciśnienie tętnicze. Dotychczasowe leczenie przeciwbólowe obejmowało doraźne sto‑ sowanie różnych preparatów NLPZ oraz tra‑ madolu w dawce 200 mg/dobę systemowo i nie przynosiło satysfakcjonującej i długotrwałej ulgi w bólu. Nie wykonywano zabiegów fizykotera‑ peutycznych ze względu na trudności pacjenta z poruszaniem się. W badaniu fizykalnym stwierdzono znaczne upośledzenie ruchomości kręgosłupa szyjnego i lędźwiowego, znaczną tkliwość grzbietu, tkli‑ wość w miejscu złamań żeber. W badaniach obrazowych RTG stawów krę‑ gosłupa i klatki piersiowej opisywano zmiany charakterystyczne dla choroby zwyrodnienio‑ wej, a także osteoporozę, złamania patologicz‑ ne trzonów kręgów L1, L2 oraz żeber VI i VII po stronie lewej. Badania laboratoryjne, takie jak morfologia krwi, CRP, stężenie sodu, pota‑ su, magnezu i kwasu moczowego, nie odbiegały od normy. Parametry życiowe, takie jak ciśnie‑
nie tętnicze krwi, tętno, liczba oddechów, były w zakresie normy. U pacjenta rozpoznano ból przewlekły zwią‑ zany z chorobą zwyrodnieniową stawów oraz ból spowodowany złamaniami patologicznych w przebiegu zaawansowanej osteoporozy. Dolegliwości bólowe ze względu na ich na‑ silenie oraz negatywny wpływ na jakość życia wymagały zastosowania farmakoterapii multi‑ modalnej w połączeniu z innymi metodami le‑ czenia, w zależności od dostępności tych metod i możliwości pacjenta. Podstawowym i naglą‑ cym problemem pozostawał wybór analgetyków w celu zapewnienia optymalnej kontroli bólu przy minimalnym ryzyku objawów niepożąda‑ nych, a ze względu na nasilenie bólu rozważono zastosowanie silnego opioidu. U pacjenta zastosowano buprenorfinę w pla‑ strze, rozpoczynając od 1/2 plastra 35 μg/h, co stanowiło dawkę ekwianalgetyczną dla 200 mg tramadolu. Po 48 godzinach zwiększono daw‑ kę do 1 plastra 35 μg/h. Dodatkowo zalecono
© Medycyna Praktyczna, Kraków 2015 | Redaktor naczelny: dr med. Anna Przeklasa‑Muszyńska I Zespół redakcyjny: Małgorzata Ciupis, Krystyna Fedko, Piotr Lorens, Maciej Müller | DTP: Zofia Łucka | Redakcja: ul. Rejtana 2, 30-510 Kraków, tel. 12 29 34 000