Leczenie bolu 2015 02 screen

ISSN 2084–6541 BEZWARUNKOWY GRANT EDUKACYJNY

n r 2 / 2015 L E C Z EN I E B Ó L U 1

Leczenie Bólu dwumiesięcznik

numer 2/2015 (6)

Artykuł przeglądowy

Ból u chorego na nowotwór (cz. II) dr hab. n. med. Małgorzata Krajnik

Katedra i Zakład Opieki Paliatywnej, Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika, Toruń Postępowanie w wybranych objawach chorobowych. W: Interna Szczeklika. Medycyna Praktyczna, Kraków, 2014

ciąg dalszy z nr 1/2015

Działania niepożądane opioidów – tab. 8.

Należy dążyć do osiągnięcia równowagi między optymalnym efektem terapeutycznym a nasi‑ leniem objawów niepożądanych. Jeśli udało się ustalić i wdrożyć optymalne dawkowanie opioidu (dobrze łagodzony ból, dobrze kontro‑ lowane objawy niepożądane), warto w okresie stabilnym spróbować zmniejszyć dawkę (jeśli ból się nasili, należy powrócić do poprzedniego dawkowania).

Stosowanie opioidów wymaga zapobiegania i/lub leczenia objawów niepożądanych. Do czę‑ stych należą: 1) senność w ciągu dnia zwykle występuje na początku leczenia opioidami lub po znacz‑ nym zwiększeniu dawki i ustępuje zazwyczaj po kilku dniach. Należy chorego uprzedzić o możliwości jej wystąpienia. U osób star‑ szych trzeba niekiedy zmniejszyć dawkę opioidu, a następnie ponownie zwiększać ją powoli, co 3–4 dni, aż do osiągnięcia dobrej kontroli bólu. Niekiedy może wystąpić tzw. senność przy braku aktywności, w któ‑ rej chorych można łatwo dobudzić i nawiązać logiczny kontakt. To zjawisko należy odróżnić od przetrwałej senności, która najczęściej jest związana z zaburzeniami metabolicznymi lub organicznymi albo z przedawkowaniem leków. U chorych z niewydolnością nerek otrzymujących morfinę senność może być wywołana kumulacją metabolitu M6G (6‑glu‑ kuronianu morfiny) o dłuższym niż morfina okresie półtrwania. Przy utrzymującej się senności zawsze trzeba się zastanowić nad możliwością przedawkowania opioidu. Jeśli kontrola bólu jest zadowalająca, a senność się utrzymuje, należy zmniejszyć dawkę opioidu do takiej, poniżej której zaczyna powracać ból. Trzeba wykluczyć inne przyczyny senno‑ ści, np. działanie innych leków lub interak‑ cje lekowe, odwodnienie, niewydolność nerek, hiperkalcemię, a w razie ich stwierdzenia podjąć odpowiednie działania. Jeśli chory przyjmuje równocześnie leki psychotropowe, to należy je – jeśli to możliwe – odstawić, zmniejszyć ich dawkę albo zamienić na inny lek. Utrzymująca się senność może być wska‑ zaniem do zmiany opioidu na inny.

2) nudności i wymioty spowodowane poda‑ waniem opioidów najczęściej są związane

z pobudzeniem chemoreceptorowej strefy wyzwalającej lub ze spowolnieniem opróż‑ niania żołądka, rzadziej z mechanizmem przedsionkowym. U większości chorych ustępują w ciągu kilku dni od rozpoczęcia leczenia, ale u części mogą stanowić pro‑ blem przewlekły. Przed wdrożeniem lecze‑ nia przeciw­wymiotnego należy wykluczyć inne przyczyny (w tym niedrożność prze‑ wodu pokarmowego, zaparcie, zaburzenia metaboliczne, infekcje, powikłania chemioi radioterapii, wpływ innych leków). Nie ma jednoznacznych dowodów na korzyści z rutynowego profilaktycznego stosowania leków przeciwwymiotnych; można rozważyć je u chorych, u których wcześniej występo‑ wały wymioty lub obawiających się przyj‑ mować leki opioidowe z obawy przed wystą‑ pieniem wymiotów. Zawsze należy uprzedzić chorego o możliwości wystąpienia nudności lub wymiotów typu wczesnego i ustalić z nim sposób postępowania (np. zaopatrzyć go w leki przeciwwymiotne do krótkotrwałego podawania regularnego lub tylko doraźnego).

Najczęściej w leczeniu nudności i wymiotów spowodowanych opioidami stosuje się leki prokinetyczne (np. metoklopramid 10 mg 3 × dz. maks. 30 mg/d do 5 dni) lub haloperydol (początkowo 0,5–1,5 mg wstępnie i na noc;

Tabela 8. Działania niepożądane opioidów – senność – nudności częste – zaparcie – wymioty

rzadsze i sporadyczne

– świąd – poty – zatrzymanie moczu – suchość w jamie ustnej – zaburzenia równowagi – objawy neurotoksyczne (zaburzenia czynności poznawczych, halucynacje o podłożu organicznym, splątanie, drgawki miokloniczne, napad grand mal, hiperalgezja lub alodynia, bardzo nasilona senność, śpiączka) – anafilaksja – immunosupresja – supresja hormonalna (hamowanie osi podwzgórzowo‑przysadkowej ze zmniejszeniem stężeń LH, FSH, ACTH i hormonu wzrostu), z objawami takimi jak: utrata libido, impotencja, zaburzenia miesiączkowania, zmęczenie, jadłowstręt, biegunka, ból brzucha, wymioty, hipoglikemia, hipotensja – depresja oddechowa – obrzęk płuc

© Medycyna Praktyczna, Kraków 2015 | Redaktor naczelny: dr med. Anna Przeklasa‑Muszyńska I Zespół redakcyjny: Małgorzata Ciupis, Krystyna Fedko, Piotr Lorens, Maciej Müller | DTP: Łukasz Siuda | Redakcja: ul. Rejtana 2, 30-510 Kraków, tel. 12 29 34 000

2 L E C Z EN I E B Ó L U n R 2 / 2015

Artykuł przeglądowy typowa dawka podtrzymująca to 1,5–3 mg na noc lub 0,5–1,5 mg 2 × dz., w razie konieczności można ją stopniowo zwiększać do 5–10 mg/d; jeśli lek jest nieskuteczny, należy rozważyć jego zamianę na lewomepro‑ mazynę). Zarówno haloperydol, jak i meto‑ klopramid mogą powodować wystąpienie objawów pozapiramidowych. Podawanie lewomepromazyny rozpoczyna się zazwyczaj od dawek 3,125–6,25 mg/d s.c., stopniowo zwiększając je w taki sposób, by uzyskać pożądany skutek bez efektu sedatywnego.

Wielu chorym wystarczają mniejsze dawki podawane podjęzykowo, np. 1,25 mg (w roz‑ tworze) 3 × dz. Objawem niepożądanym ogra‑ niczającym górny zakres dawek jest senność.

Niekiedy stosuje się również olanzapinę, pro‑ chlorperazynę i difenhydraminę (tę ostatnią szczególnie przy podejrzeniu pobudzenia błędnika).

Inną metodą jest zmiana drogi podawa‑ nia opioidu, ponieważ droga parenteralna bywa tolerowana lepiej niż doustna. Oporne na leczenie nudności i wymioty spowodo‑ wane stosowaniem opioidu są wskazaniem do zamiany opioidu na inny.

3) zaparcie jest najczęstszym objawem nie‑ pożądanym leczenia opioidami, szczególnie morfiną i kodeiną. Hamują one perystaltykę przewodu pokarmowego poprzez wzrost napięcia zwieraczy (zastawki krętniczo‑kąt‑ niczej i odbytu), zwiększenie segmentacji jelit, zaburzenia odruchu defekacji oraz nasi‑ lenie wchłaniania wody i elektrolitów z jelita cienkiego i grubego. Coraz rzadsze wypróż‑ niania i zaleganie twardego stolca prowadzą do zaparcia. Od początku leczenia należy stosować profilaktykę niefarmakologiczną (dieta, nawodnienie, aktywność fizyczna, uszanowanie intymności) i farmakologiczną.

Ogólna zasada w opiece paliatywnej mówi, że wszystkim chorym otrzymującym opioidy powinno się przepisać leki przeczyszczające (chyba że istnieją przyczyny, aby tego nie robić, np. biegunka). Mimo że buprenor‑ fina, fentanyl, metadon i tramadol powodują zaparcie w mniejszym stopniu niż morfina i kodeina, to większość chorych leczonych tymi lekami również musi regularnie przyj‑ mować środki przeczyszczające. Należy jed‑ nak uwzględnić różnice między opioidami, dlatego zaleca się, aby przy zmianie morfiny na fentanyl lub buprenorfinę zmniejszyć o połowę dawki dotychczas stosowanych leków przeczyszczających, a następnie je miareczkować.

Choremu trzeba wytłumaczyć znaczenie profilaktyki i leczenia zaparcia podczas sto‑ sowania opioidów. W zależności od stanu chorego należy ustalić z nim odpowiednią dietę, zwrócić uwagę na ilość przyjmowanych płynów, zalecić, o ile istnieje taka możliwość, bardziej aktywny tryb życia (wstawanie z łóżka i spędzanie części dnia na siedząco w fotelu). Przy podejrzeniu zatkania jelit kałem, a także w razie biegunki i nietrzy‑ mania stolca (tzw. fałszywa biegunka przy zaczopowaniu kałem) należy wykonać bada‑ nie palcem przez odbytnicę. W razie zaczo‑ powania kałem najpierw należy odblokować odbytnicę. Może to być szczególnie trudne

w przypadku twardego kału, dlatego zaleca Niekiedy w razie nieskuteczności wcześniej‑ szego postępowania próbuje się łączenia się zastosowanie lewatywy ze środkami roz‑ miękczającymi (np. z olejem jadalnym lub środków osmotycznych ze środkami stymu‑ roztworem dokusanu sodowego), a następnie lującymi jelito grube. Przed wprowadzeniem z fosforanami, które pobudzają perystaltykę. nowego leku należy zoptymalizować dawkę Można też zastosować czopki przeczysz‑ dotąd stosowanego. Środki zwiększające czające czy wreszcie wydobyć kał ręcznie. objętość stolca (zwiększenie ilości błonnika W takim przypadku nie należy rozpoczynać w diecie) nie są polecane (wymagają picia postępowania od podawania leków zwiększa‑ dużej ilości płynów). Środki „poślizgowe”, jących perystaltykę, ponieważ doprowadzi takie jak gliceryna i olej mineralny, można to do nasilenia bólu. Natomiast leki rozkur‑ stosować jedynie doraźnie. Przewlekle czowe nasilą tylko opioidowy efekt hamujący przyjmowane mogą zaburzać wchłanianie perystaltykę jelit i mogą zwiększyć ryzyko witamin i powodować podrażnienie okolicy niedrożności porażennej. odbytu. U niektórych chorych mogą działać Po ewakuacji mas kałowych z bańki odbyt‑ gwałtownie i powodować bolesne skurcze nicy należy wdrożyć profilaktykę zaparcia, jelit. Mimo stosowania profilaktyki ~1/3 cho‑ kontynuując leczenie opioidami. Zazwyczaj rych przyjmujących opioidy będzie wymagała stosuje się leki stymulujące perystaltykę okresowo stosowania czopków lub wykony‑ wania lewatywy. Częstość wykonywania jelita grubego (np. senes lub bisakodyl) w połączeniu ze środkami zmiękczającymi tych procedur można zmniejszyć, stosując stolec (np. dokuzan sodowy). Niektórzy pre‑ profilaktycznie (oprócz leków doustnych) ferują w pierwszej kolejności leki izoosmo‑ metylnaltrekson s.c., obwodowo działającego tyczne (makrogole). Dawki należy dostosować antagonistę receptora opioidowego. W przy‑ do reakcji chorego. Środków stymulujących padku zaparcia opornego na leczenie można perystaltykę jelita grubego nie stosuje się, rozważyć zamianę opioidu na preparat gdy chory zgłasza ból kolkowy. W takich łączony antagonisty opioidowego z agonistą przypadkach należy je zamienić na środki (oksykodon i nalokson). osmotyczne (np. makrogole lub laktuloza). Dawkowanie leków przeczyszczających – tab. 9 Tabela 9. L eki przeczyszczające Leki hydrofilne i zwiększające objętość stolcaa nasiona babki płesznika (Psyllium)b leki osmotycznea makrogole (glikol polietylenowy) laktuloza glicerol (czopki) fosforany (wlewki p.r.) leki pobudzającec bisakodyl (tabl. lub czopki)a,d

10 g/d 8–25 g/d 15–45 ml/d 2 g 120–150 ml 5–10 mg

antranoidye (tabl.) leki zmiękczające masy kałowe dokuzan sodowy (kaps., czopki) parafina płynna

Dawka

170–340 mg/d 50–200 mg/d lub 1 czopek 2 × dz.

15–45 g (na noc lub przed śniadaniem)

Działania niepożądane niedrożność, wzdęcie, wiatry, upośledzenie wchłaniania niektórych leków napady astmy, anafilaksja i inne reakcje alergiczne odwodnienie nudności, wymioty, kurczowy ból brzucha wzdęcie, wiatry hiperfosfatemia i hipokalcemia kurczowy ból brzucha, przyzwyczajenie w wyniku długotrwałego stosowania kurczowy ból brzucha, utrata elektrolitów biegunka, nudności, wymioty, ból brzucha wyciek parafiny z odbytu

a Chory

powinien dużo pić. należy zacząć od dawki 10 g/d, następnie można ją stopniowo zwiększać lub zmniejszać, w zależności od efektu klinicznego (nie częściej niż 1 raz na tydzień, gdyż efekt może być odczuwalny dopiero po pewnym czasie). Lek należy przyjmować tuż przed posiłkiem, ponieważ może on opóźniać opróżnianie żołądkowe i zmniejszać łaknienie. c skuteczność nieudowodniona d nie stosować przewlekle z uwagi na przyzwyczajenie e również w licznych preparatach roślinnych zawierających korę kruszyny i/lub liście lub owoc senesu b Leczenie

Tabela 10. Główne działania niepożądane niektórych leków stosowanych jako koanalgetyki Lek

Działania niepożądane

amitryptylina

wzmożone łaknienie, przyrost masy ciała, suchość w jamie ustnej, senność, sporadycznie uszkodzenie mięśnia sercowego, hipotensja ortostatyczna

gabapentyna

senność, zaburzenia widzenia, zaburzenia mowy, pamięci, uwagi, drżenia, drgawki, wzmożone łaknienie, wzmożona pobudliwość nerwowa, suchość błony śluzowej jamy ustnej, nudności, wymioty, zaparcie, zawroty i ból głowy, uczucie zmęczenia, zapalenie trzustki

karbamazepina

ból i zawroty głowy, niezborność ruchów, senność, znużenie, podwójne widzenie, nudności i wymioty, osutka, zaburzenia ze strony układu krwiotwórczego, alergiczne odczyny skórne

kwas walproinowy

zaburzenia ze strony układu pokarmowego, zwiększenie masy ciała, drżenie rąk, wypadanie włosów, rzadko zapalenie trzustki, uszkodzenie wątroby

n r 2 / 2015 L E C Z EN I E B Ó L U 3

4) inne (rzadkie i sporadyczne) – tab. 8.

Depresja oddechowa i uzależnienie w przy‑ padku właściwego stosowania opioidów w leczeniu bólu u chorego na nowotwór oraz uważności lekarza zdarzają się niezwykle rzadko. Rzadko występująca neurotok‑ syczność opisywana jest głównie u chorych długo­trwale przyjmujących duże dawki opio‑ idów. Obejmuje zarówno nasilenie objawów depresyjnego działania opioidów na układ nerwowy (senność, zaburzenia czyn­ ności poznawczych), jak i wpływ pobudzający (halucynacje, splątanie ze zwiększoną aktywnością, mioklonie, napady drgawkowe, hiperalgezja). Leczenie polega na zamianie opioidu na inny (rotacja opoidów), próbach zwiększenia wydalania nerkowego przez nawodnienie, na rezygnacji ze stosowanych leków potencjalnie neurotoksycznych lub nasilających splątanie (benzodiazepiny, trój‑ pierścieniowe leki przeciwdepresyjne) oraz na leczeniu objawowym.

Rotacja opioidów jest jedną z metod postę‑ powania w przypadku nietolerowanych i opor‑ nych na leczenie objawów niepożądanych lub rozwoju tolerancji na dany opioid. Ze względu na niepełną tolerancję krzyżową między opio‑ idami zazwyczaj należy obniżyć wstępną dawkę drugiego opioidu w stosunku do wartości obli‑ czonej na podstawie tablic równoważności anal‑ getycznej. Wskazana jest konsultacja specjalisty medycyny paliatywnej lub medycyny bólu.

Ostatnio opisano rzadki objaw niepożądany, jakim jest hiperalgezja opioidowa, objawia‑ jąca się nasileniem dolegliwości bólowych z obni‑ żeniem progu odczuwania bólu, spowodowanym opioidem. Obserwuje się ją szczególnie wtedy, gdy opioid włączany jest jako jedyny lek w bólu słabo na niego reagującym. Cechą charaktery‑ styczną jest to, że zwiększanie dawki opioidu przy nasilaniu bólu przynosi tylko krótkotrwałą (zazwyczaj mniej niż 1 dzień) ulgę. Może pojawić się alodynia (ból pod wpływem bodźców obojęt‑ nych, np. dotyku), a ból w hiperalgezji opioidowej, w porównaniu z pierwotnym, zmienia swój cha‑ rakter. Hiperalgezję opioidową należy odróżnić od tolerancji na opioid. Trzeba zapobiegać wystą‑ pieniu hiperalgezji opioidowej poprzez włączanie specyficznego leczenia w zależności od mecha‑ nizmu bólu, dołączanie do opioidu analgetyku nieopioidowego oraz wdrażanie innych metod prewencyjnych, a w przypadku jej ujawnienia się, zmniejszać dawkę danego opioidu, zamienić opioid na inny oraz dołączyć metody antyhiper­ algetyczne. Wskazana jest w takim przypadku konsultacja specjalisty medycyny paliatywnej lub medycyny bólu.

Podsumowując, jeśli objawy niepożądane nie są zadowalająco kontrolowane, należy rozważyć zmniejszenie dawki opioidu i dodanie innych leków przeciwbólowych, zastosowanie metod niefarmakologicznych, modyfikację w zakresie leków łagodzących objawy niepożądane, a także zamianę na inny opioid.

Przedawkowanie opioidów. Przy stosowaniu zasady miareczkowania opioidu przedawkowa‑ nie zdarza się niezwykle rzadko, ale niepokój powinny budzić: 1) zwolnienie oddechów <10/min 2) szpilkowate, słabo reagujące na światło źre‑ nice

3) zaburzenia świadomości.

Przyczyną może być zastosowanie zbyt dużej dawki początkowej, kumulacja leku w niewy‑ dolności nerek, niezredukowanie dawki opioidu po gwałtownym zmniejszeniu natężenia bólu wskutek zastosowania inwazyjnych metod leczenia (np. blokady) lub włączenia koanalge‑ tyku w bólu neuropatycznym.

Postępowanie: 1) odstawienie kolejnej dawki opioidu 2) odpowiednie nawodnienie w celu zwiększenia diurezy 3) ścisłe monitorowanie stanu chorego (hospi‑ talizacja) 4) w razie objawów depresji ośrodka oddecho‑ wego – nalokson i.v.; u chorych leczonych opio‑ idami stosuje się, o ile to możliwe, mniejsze dawki, niż w przypadku np. zatrucia narko‑ tykami – zaleca się wstrzyknięcie 0,1–0,2 mg, a następnie 0,1 mg co 2–3 min do powrotu zadowalającego oddychania, w razie potrzeby łącznie do 10 mg. Ze względu na obawę przed powrotem dolegliwości bólowych czasem sto‑ suje się jeszcze mniejsze dawki, np. po roz‑ cieńczeniu 0,4 mg naloksonu do 10 ml wstrzy‑ kuje się po 1 ml roztworu (0,04 mg) w odstę‑ pach 1–3‑minutowych. Przy przedawkowaniu buprenorfiny dawki naloksonu muszą być o wiele większe (p. wyżej).

Konieczna jest obserwacja chorego, szczegól‑ nie w przypadku stosowania opioidów długo działających i/lub o przedłużonym uwalnia‑ nia (np. plastry), gdyż pomimo początkowej odpowiedzi na leczenie może zaistnieć później potrzeba ponownego podawania naloksonu i.v.

Stosowanie opioidów w bólu nienowotworowym. W porównaniu z chorymi na nowo‑ twory należy wziąć pod uwagę: 1) inne mechanizmy bólu (zazwyczaj wymaga‑ jące również leczenia niefarmakologicznego) 2) zwykle długi czas trwania choroby; u chorego cierpiącego wiele lat bardzo potrzebna jest ocena psychologiczna i wsparcie psychiczne 3) inną sytuację chorego – długi spodziewany okres przeżycia, potrzebę normalnego funk‑ cjonowania, wykonywania pracy zarobko‑ wej, utrzymywania rodziny itd. (np. leczenie opioidami wiąże się w Polsce z koniecznością zaprzestania prowadzenia samochodu) 4) konieczność określenia ryzyka uzależnienia od leków oraz ściślejszego monitorowania przyjmowania opioidów.

W populacji chorych na nowotwory stosowanie silnych opioidów w celu łagodzenia bólu, pod warunkiem właściwego leczenia zgodnego ze standardami WHO, nie wiąże się ze zwięk‑ szonym ryzykiem uzależnienia. U chorych z przewlekłym bólem nienowotworowym, jesz‑ cze przed włączeniem opioidów, częściej niż w populacji ogólnej stwierdza się depresję, lęk, somatyzację, a także uzależnienia od substancji psychoaktywnych. Dlatego lekarz na podstawie wywiadu (najlepiej sformalizowanego, z wyko‑ rzystaniem odpowiedniego kwestionariusza) musi ocenić, czy istnieją czynniki zwiększa‑ jące ryzyko uzależnienia. Ponadto lekarz musi uzyskać od chorego zobowiązanie, że podda się regułom monitorowania leczenia (jeden lekarz, jedna apteka, prowadzenie dzienniczka obser‑ wacji, zgoda na niezapowiedziane badanie

moczu na obecność substancji uzależniających itp.).

Zgodnie z polskimi wytycznymi silne opioidy można zastosować w bólu nienowotworowym, gdy: 1) ból jest stały, przewlekły (>3 miesięcy) i o dużym natężeniu 2) dotychczasowe metody leczenia farmako‑ logicznego są nieskuteczne lub powodują poważne objawy niepożądane 3) program leczenia wielodyscyplinarnego nie daje dostatecznie dobrych wyników 4) nie ma innych możliwości leczenia, np. chi‑ rurgicznego 5) ból w znacznym stopniu wpływa negatywnie na życie chorego (utrata pracy, rodziny, moż‑ liwości poruszania się).

Silne opioidy powinno się więc stosować, gdy zawiodły inne metody leczenia bólu przewle‑ kłego, a decyzję o podjęciu takiego leczenia lekarz podejmuje wspólnie z pacjentem i jego rodziną. Zaleca się stosowanie preparatów o przedłużonym uwalnianiu w formie doustnej lub przezskórnej, a unikanie, o ile to możliwe, preparatów o natychmiastowym uwalnianiu.

Pacjent musi być szczegółowo poinformowany, na czym polega leczenie opioidami, jak powinny być dawkowane, jaki jest mechanizm ich działa‑ nia, jakie mogą wywoływać skutki uboczne i jak im zapobiegać. Fakt przeprowadzania takiej rozmowy musi być odnotowany w dokumentacji medycznej; zaleca się przekazanie pacjentowi także pisemnych informacji.

Terapię silnie działającym opioidem powinno się rozpoczynać po konsultacji lub na zlecenie lekarza specjalisty w dziedzinie leczenia bólu.

Może on zastosować testy analizy farmako‑ logicznej oceniające, czy ból będzie wrażliwy na opioidy. Alternatywą do takich testów może być wyznaczenie kilkutygodniowego okresu próbnego, podczas którego bardzo dokładnie monitoruje się efekt kliniczny opioidów (w tym objawy niepożądane) oraz wpływ na funkcjono‑ wanie chorego. Jeśli opioid jest mało skuteczny lub objawy niepożądane przeważają nad korzy‑ ściami, należy go stopniowo odstawić. Można albo zmienić lek na inny i przeprowadzić kolejną próbę, albo spróbować innych metod łagodzenia bólu (np. inwazyjnych).

Zaleca się, aby przewlekłe leczenie opioidami było prowadzone przez jednego lekarza, najle‑ piej specjalistę w tej dziedzinie. Jednak jeśli specjalista oceni, że opioidy są rzeczywiście wskazane, a u chorego nie stwierdza się czyn‑ ników ryzyka uzależnienia od opioidów, może odesłać pacjenta do lekarza kierującego wraz z informacją o dotychczasowym działaniu oraz z dalszymi zaleceniami; wówczas to lekarz kie‑ rujący będzie przepisywał pacjentowi opioidy.

Powinien on wyznaczyć zastępcę na wypadek swojej niedostępności oraz ustalić, w której aptece chory może realizować recepty.

Chory musi wyrazić zgodę na monitorowanie zachowań, które mogą świadczyć o ryzyku uza‑ leżnienia lub o uzależnieniu. Do podejrzanych zachowań zalicza się: 1) wstrzykiwanie leku zamiast stosowania go w formie doustnej lub przezskórnej 2) występowanie jednoczesnego uzależnienia od alkoholu lub innych substancji

4 L E C Z EN I E B Ó L U n R 2 / 2015

Artykuł przeglądowy 3) znaczne przekraczanie dawek; częstsze niż przepisano stosowanie leku mimo ostrzeżeń lekarza; podkradanie lub pożyczanie leków opioidowych 4) fałszowanie recept; informowanie lekarza o zgubieniu recepty; szukanie dodatkowych recept (np. u lekarza pogotowia ratunkowego) bez informowania o przebiegu stałego lecze‑ nia silnymi opioidami 5) niestosowanie się do zalecenia zmiany lecze‑ nia, mimo że stosowanie opioidu nie przy‑ nosi efektu leczniczego lub wywołuje istotne objawy niepożądane 6) pogarszanie się stanu psychicznego, ograni‑ czające normalne funkcjonowanie w rodzinie i pracy.

Lekarz, zgodnie z wcześniejszą umową z cho‑ rym, może wykonać dodatkowe badania (w tym badanie moczu na obecność substancji uzależ‑ niających) albo, jeśli nie ma takiej możliwości, namówić chorego na konsultację w poradni leczenia uzależnień. W przypadku stwierdze‑ nia cech uzależnienia należy pacjenta skierować do ośrodka leczenia uzależnień.

4. Koanalgetyki Są to leki niebędące analgetykami, ale w pew‑ nych rodzajach bólu wykazujące własną aktyw‑ ność przeciwbólową lub wspomagające działanie analgetyków. Stosuje się je głównie w leczeniu bólu neuropatycznego.

Do koanalgetyków należą: 1) leki przeciwpadaczkowe – np. gabapentyna, pregabalina, karbamazepina, kwas walpro‑ inowy, lamotrygina 2) leki przeciwdepresyjne – trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (np. amitryptylina), selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (np. paroksetyna), wybiórcze inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny (wenlafaksyna lub dulokse‑ tyna) 3) leki rozluźniające mięśnie (miorelaksanty) – baklofen 4) antagoniści receptora NMDA – ketamina, dekstrometorfan, magnez, metadon 5) leki antyarytmiczne – lidokaina, meksyle‑ tyna 6) bisfosfoniany – pamidronian, klodronian, kwas zoledronowy 7) α 2‑agoniści – klonidyna 8) glikokortykosteroidy 9) leki stosowane miejscowo – lidokaina, kap‑ saicyna 10) inne – kalcytonina, blokery kanału wapnio‑ wego, lewomepromazyna.

Koanalgetykami pierwszego wyboru są leki przeciwpadaczkowe i przeciwdepresyjne.

Gabapentyna ma mniej działań ubocznych w po­równaniu ze starszymi lekami przeciw­ padaczkowymi (tab. 10) i nie wchodzi w istotne interakcje z innymi lekami. Leczenie rozpoczyna się dawką 200–300 (100 mg u chorych w pode‑ szłym wieku lub osłabionych) przyjmowaną wie‑ czorem, zwiększaną co 2–3 dni np. o 300 mg/d (u osób starszych lub osłabionych o 100 mg/d) w zależności od efektu. Najczęstszym objawem niepożądanym ograniczającym szybkość zwięk‑ szania dawki jest senność. U chorych młodszych, bez wyniszczenia i niewydolności nerek oraz nieprzyjmujących leków działających depresyj‑ nie na OUN, można szybko (w ciągu kilku dni)

zwiększyć dawkę do 300 mg 3 × dz. Typowa dawka to 600 mg 3 × dz. (maks. 1200 mg 3 × dz.). Należy skorygować dawkowanie u cho‑ rych z niewydolnością nerek.

Pregabalina jest podobnie jak gabapentyna dobrze tolerowana i nie wchodzi w istotne interakcje lekowe. Dawkowanie rozpoczyna się od 75 mg 2 × dz (u chorych w złym stanie i wyniszczonych lepiej od 25–50 mg 2 × dz.).

Jeśli trzeba, można stopniowo zwiększać dawkę co 3–7 dni: np. przy rozpoczynaniu od 75 mg 2 x dz. → 150 mg 2 × dz. → 225 mg 2 × dz. → do maks. 300 mg 2 × dz. Konieczna jest korekcja dawki w niewydolności nerek i u chorych dia‑ lizowanych.

Karbamazepinę stosuje się w dawkach od 50–100 mg 2 × dz., powoli i stopniowo zwięk‑ szanych do maks. 800–1200 mg/d. Wadą kar‑ bamazepiny są liczne objawy uboczne (tab. 10), które często uniemożliwiają kontynuację lecze‑ nia mimo dobrego efektu przeciwbólowego, oraz inter­akcje z lekami metabolizowanymi w wątro‑ bie.

Kwas walproinowy jest lekiem o słabszym działaniu przeciwbólowym, ale lepiej tolero‑ wanym i rzadziej wchodzącym w interakcje niż karbamazepina. Wstępna dawka walpro‑ inianu rzędu150–200 mg (w praparacie o zmo‑ dyfikowanym uwalnianiu) podawana jest na noc. W razie potrzeby stopniowo zwiększa się dawkowania (jako 2 x dobę) do maksymalnie 1500 mg/d. Działania niepożądane – tab. 10.

Leczenie amitryptyliną rozpoczyna się od 10 mg na noc (zwłaszcza u chorych w pode‑ szłym wieku lub wyniszczonych). Dawkę zwiększa się z 10 mg do 25 mg po 3–7 dniach, a następnie o 25 mg/d co 1–2 tygodnie.

Zazwyczaj w leczeniu bólu neuropatycznego nie przekracza się dawki dobowej 100 mg, spo‑ radycznie do 150 mg. Najczęstsze objawy niepo‑ żądane – tab. 10.

W bezpośrednich badaniach porównawczych wybiórcze inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny, a także leki hamujące wychwyt zwrotny serotoniny i noradrenaliny, były mniej skuteczne niż trójpierścieniowe leki przeciw­ depresyjne w leczeniu bólu, ale powodowały mniej działań niepożądanych.

Baklofen, oprócz działania zmniejszającego napięcie mięśni, wykazuje też odrębne dzia‑ łanie przeciwbólowe. W neuralgii nerwu trój‑ dzielnego jest lekiem drugiego wyboru, zwykle dodawanym do karbamazepiny w przypadku jej niepełnej skuteczności. Łagodzi także napa‑ dowy przeszywający ból neuropatyczny o innej etiologii. Dawkowanie rozpoczyna się od 5 mg 2–3 × dz., w razie potrzeby zwiększa się co 3 dni (niekiedy wolniej, np. u starszych) każdą dawkę o 5 mg, zwykle do 30–60 mg/d (maks. 100 mg/d).

Baklofen należy stosować bardzo ostrożnie u chorych z dusznością (niebezpieczeństwo osłabienia mięśni oddechowych) i wyniszczo‑ nych (może prowadzić do zaburzeń poruszania się). Może też powodować senność lub zaburze‑ nia świadomości, przede wszystkim u chorych w podesz­łym wieku.

Antagoniści receptora NMDA. Aktywacja receptorów NMDA w dużej mierze odpowiada za rozwój tolerancji na opioidy oraz nasile‑ nie przewodzenia bólu w rdzeniu kręgowym.

Ketamina jest stosowana w dawkach sub­

anestetycznych w stanach narastającej toleran‑ cji na opioidy, a także w celu bezpośredniego łagodzenia bólu neuropatycznego, silnego bólu niedokrwiennego kończyn oraz innych opornych na leczenie nowotworowych zespołów bólowych.

Leczenie powinno się rozpoczynać w warun‑ kach szpitalnych; niekiedy można je konty‑ nuować ambulatoryjnie, stosując lek w formie doustnej. Często stosuje się także kilkudniowe wlewy i.v. ketaminy, co prowadzi do „odwraż‑ liwienia” receptorów opioidowych na kilka tygodni. Dołączenie do ketaminy benzodiaze‑ piny albo haloperydolu skutecznie zapobiega halucynacjom i nieprzyjemnym doznaniom.

Fizjologicznym antagonistą receptorów NMDA są jony magnezu. W takich przypadkach siar‑ czan magnezu podany i.v. może mieć działanie analgetyczne w bólu neuropatycznym lub potę‑ gować działanie morfiny i innych opioidów.

Krótkotrwałe wlewy i.v. lidokainy łagodzą zarówno ostry ból pooperacyjny lub oparze‑ niowy, jak i różne przewlekłe zespoły bólowe neuropatyczne (bóle ośrodkowe, bolesna neu‑ ropatia cukrzycowa, neuralgia popółpaścowa).

Niekiedy w opornym nowotworowym bólu neu‑ ropatycznym stosuje się lidokainę w długotrwa‑ łym wlewie i.v.

Glikokortykosteroidy (GKS) stosuje się miej‑ scowo (blokady) lub ogólnoustrojowo w bólu neuropatycznym w celu zmniejszenia obrzęku wokół guza uciskającego struktury nerwowe lub obrzęku samego układu nerwowego. Należy ocenić skuteczność przeciwbólową wstępnego leczenia i dążyć do zmniejszenia dawki do pod‑ trzymującej, a jeśli jest to możliwe – do odsta‑ wienia leku. Przewlekłe podawanie GKS wiąże się z licznymi objawami ubocznymi, dlatego jeśli zastosowanie GKS nie zmniejszyło bólu, należy zaprzestać jego podawania.

Bisfosfoniany stosuje się w leczeniu objawowym przerzutów nowotworowych do kości. Hamują one resorpcję kości. Wykazano, że pamidronian disodowy i kwas zoledronowy zmniejszają ból w przerzutach osteolitycznych raka piersi i szpi‑ czaka plazmocytowego. Pamidronian stosowany jest we wlewie i.v. zwykle w dawce 90 mg, a przy dobrym efekcie (widocznym zazwyczaj w ciągu 7–14 dni) wlew powtarza się co 3–4 tygodni, dopóki jest skuteczny.

Leki stosowane miejscowo to: lidokaina w plastrach (5%) i kapsaicyna w żelu (0,025% i 0,075%) oraz w plastrach (8%). Lidokainę w plastrze uważa się za lek pierwszego wyboru w neuralgii popółpaścowej, ale stosuje się ją także w innych zlokalizowanych bólach neu‑ ropatycznych obwodowych oraz towarzyszą‑ cych zapaleniu kości i stawów. Jej działanie polega na blokowaniu kanałów sodowych, któ‑ rych ekspresja w błonie komórkowej neuronów zwiększa się po uszkodzeniu nerwu. Lidokaina wchłania się miejscowo i dlatego plaster powi‑ nien być naklejony bezpośrednio na bolesne miejsce. Najczęściej plastry stosuje się na 12 h i odkleja na noc (przerwa powinna wynosić 12 h). Stężenie lidokainy we krwi przy stoso‑ waniu w postaci plastra jest śladowe, dlatego toksyczność tego leczenia jest znikoma.

Kapsaicyna poprzez aktywację receptorów waniloidowych (TRPV1) w skórze powoduje uwalnianie neuroprzekaźników z zakończeń nerwowych i „wypłukiwanie” włókien C z sub‑

n r 2 / 2015 L E C Z EN I E B Ó L U 5

stancji P, w związku z czym na początkowym etapie leczenia żelem oraz podczas aplika‑ cji plastra (i po niej) chorzy często skarżą się na miejscowe nieprzyjemne uczucie pieczenia; na dalszym etapie nocyceptory skóry stają się mniej czułe na bodźce, co odpowiada za ustą‑ pienie bólu. Kapsaicyna jest z powodzeniem sto‑ sowana jako żel w różnego typu obwodowych bólach neuropatycznych. Preparat 8% kapsa‑ icyny w plastrze zarejestrowany został do lecze‑ nia obwodowego bólu neuropatycznego u doro‑ słych pacjentów bez cukrzycy w monoterapii lub w skojarzeniu z innymi lekami przeciwbó‑ lowymi. Aplikacja plastra (zwykle 60‑minu‑ towa; na stopach, np. w przebiegu neuropatii w zakażeniu HIV – 30‑minutowa) powinna być wykonywana przez wyspecjalizowany personel medyczny. Jeśli ból nie ustępuje lub nawraca, leczenie można powtarzać co 90 dni.

Inne metody leczenia bólu u chorych na nowotwory 1. Blokady i zabiegi neurodestrukcyjne (neuroliza, termolezja, kriolezja, zabiegi neu‑ rochirurgiczne) Należy je rozważyć, gdy standardowe leczenie farmakologiczne jest nieskuteczne, powoduje objawy niepożądane, których chory nie toleruje, lub gdy doszło do tzw. kryzysu bólowego.

Blokady i zabiegi neurodestrukcyjne mają zasto‑ sowanie szczególnie w obrębie układu współ‑ czulnego. Do najskuteczniejszych należy neu‑ roliza splotu trzewnego, wskazana w leczeniu bólu spowodowanego nowotworami trzustki, żołądka, wątroby, pęcherzyka żółciowego, jelit, nerki, przerzutami w przestrzeni zaotrzewnowej lub rozciągnięciem torebki wątroby i śledziony.

Blokady i neurolizę splotu podbrzusznego wyko‑ nuje się w nowotworach i innych zespołach bólowych narządów miednicy oraz w bolesnych skurczach odbytu. Skuteczne są też blokady i neurolizy zwoju gwiaździstego, odcinka lędź‑ wiowego pnia współczulnego i zwoju nieparzy‑ stego Waltera.

Blokady centralne (podpajęczynówkowe i zewnątrzoponowe) techniką ciągłą wykonuje

się szczególnie wtedy, gdy ogólnoustrojowe uwagi od bólu), psychoterapia, zaopatrzenie orto‑ podawanie opioidów jest mało skuteczne lub pedyczne (gorsety, ortezy). prowadzi do wystąpienia trudnych do kontro‑ lowania objawów niepożądanych.

Sytuacje szczególne Ponadto stosuje się blokady obwodowego układu nerwowego, ostrzykiwania punktów spusto‑ Ból przebijający wych, neurolizę nerwu międzyżebrowego.

Ból przebijający to nagłe nasilenie dolegliwości 2. Radioterapia bólowych, pojawiające się pomimo właściwego Metoda pierwszego wyboru w zlokalizowanym leczenia bólu podstawowego. Ból przebijający bólu związanym z przerzutami w kościach. można stwierdzić tylko wtedy, gdy są spełnione W przypadku licznych, rozsianych przerzutów oba kryteria: w kościach możliwe jest podanie i.v. radioizo‑ 1) występuje ból stały lub długotrwały, tj. trwa‑ topu (np. strontu). Niekiedy ma zastosowanie jący ≥12 h na dobę, albo taki ból występo‑ w leczeniu bólu neuropatycznego, najczęściej zlo‑ wałby, gdyby chory nie przyjmował regular‑ kalizowanego w miednicy (guzy okolicy przed‑ nie analgetyków krzyżowej, naciekanie splotu lędźwiowo‑krzy‑ 2) ból stały (lub trwający ≥12 h na dobę) jest zadowalająco kontrolowany. żowego) i w kończynie górnej lub barku (guz Pancoasta, przerzuty w węzłach chłonnych Warunkiem rozpoznania jest więc upewnie‑ nie się, że leczenie bólu stałego jest opty‑ pachowych, szyjnych i nadobojczykowych). malne i że nie mamy do czynienia na przykład 3. Leczenie operacyjne z tzw. bólem końca dawki, czyli nasileniem Usunięcie guza lub zmniejszenie jego masy może bólu pod koniec czasu działania opioidu lub złagodzić ból. W bólu neuropatycznym jatro‑ wtedy, gdy stosowane dawki opioidu są zbyt gennym można usunąć nerwiaka lub zespolić małe. Przykładem „bólu końca dawki” jest przecięty nerw. W przypadku ucisku na rdzeń nasilanie się bólu przed kolejnym podaniem kręgowy najskuteczniejszą metodą jest odbar‑ stosowanego co 12 h preparatu morfiny o kon‑ czenie rdzenia wraz ze stabilizacją kręgosłupa. trolowanym uwalnianiu. Biorąc pod uwagę to, W bólu kostnym spowodowanym przez przerzuty że u niektórych chorych obserwuje się krótszy należy rozważyć wskazania do profilaktycz‑ efekt analgetyczny, zanim zwiększy się dawkę nej stabilizacji kości oraz do ortopedycznego dobową warto spróbować podzielić dotychcza‑ zaopatrzenia złamania patologicznego, a także sową dawkę dobową na 3, tj. lek podawać co do technik minimalnie inwazyjnych, takich jak 8 h. Trzeba również rozważyć, jaki jest mecha‑ nizm bólu przebijającego i próbować zadziałać wertebroplastyka czy kifoplastyka.

4. Przezskórna elektrostymulacja nerwów swoiście. Na przykład, u chorych na nieope‑ (TENS) znajduje zastosowanie przede wszyst‑ racyjnego raka trzustki cierpiących z powodu silnego napadowego bólu trzeba się zastanowić kim w bólu pooperacyjnym oraz przewlekłym się nad możliwością wykonania neurolizy splotu bólu nienowotworowym. trzewnego. W napadowym bólu neuropatycznym 5. Rehabilitacja może być skuteczna w łagodze‑ przede wszystkim należy zoptymalizować lecze‑ niu bólu mięśniowo‑powięziowego oraz w zapo‑ nie regularne, na przykład poprzez włączenie bieganiu jego wystąpieniu. Stosuje się metody koanalgetyków. kinezyterapii (np. ćwiczenia, masaże) i fizyko­ Ból przebijający może mieć charakter idio­ terapię. W leczeniu bólu ma też znaczenie tera‑ patyczny (niezależny od bodźca) lub incydentalny, pia zajęciowa (nauczenie chorego funkcjonowania czyli wywoływany określonymi znanymi bodź‑ w sposób niewywołujący bólu oraz odwrócenie cami, tzn. procedurą diagnostyczną lub leczni‑

ból serwis dla lekarzy zalecenia i wytyczne

praktyka kliniczna

artykuły przeglądowe

wykłady

przegląd najnowszych badań

odpowiedzi ekspertów

medycyna praktyczna dla lekarzy mp.pl/bol sponsor

6 L E C Z EN I E B Ó L U n R 2 / 2015

Artykuł przeglądowy czą, sytuacją przewidywalną (ruch), albo trudną do przewidzenia (kaszel). Występuje napadowo, szybko narasta, zazwyczaj trwa krótko i cechuje się dużym natężeniem, które znacznie przewyż‑ sza natężenie bólu stałego.

W bólu incydentalnym spowodowanym przerzu‑ tami w kościach należy rozważyć zastosowanie radioterapii, leczenie radioizotopami, leczenie operacyjne i zaopatrzenie ortopedyczne, a także zabiegi minimalnie inwazyjne, takie jak wer‑ tebroplastyka lub kifoplastyka. Zniesienie bólu podstawowego i bólu przebijającego umożli‑ wiają blokady, neurolizy (np. neuroliza splotu trzewnego w raku trzustki) i termolezje układu współczulnego oraz wybranych nerwów czucio‑ wych.

Pojęcie „dawka ratunkowa” odnosi się do dawki leku podawanej doraźnie w celu zniesienia bólu przebijającego lub zapobieganie jego wystąpie‑ niu. Zazwyczaj stosuje się preparat o natych‑ miastowym uwalnianiu i jak najkrócej działa‑ jący. Czasami wystarcza NSLPZ albo parace‑ tamol, częściej jednak konieczne jest podanie opioidu. Spośród silnych opioidów do leczenia bólu przebijającego najczęściej używa się doust‑ nych preparatów morfiny o natychmiastowym uwalnianiu, podawanych dodatkowo w razie bólu u chorych leczonych regularnie opioidami doustnymi lub przezskórnymi. Wielkość dawki ratunkowej zazwyczaj określa się jako 1 ⁄12–1 ⁄6 (lub 7,5–15%) dobowej dawki regularnie stoso‑ wanego opioidu, z uwzględnieniem równoważ‑ ności dawek. Należy jednak podchodzić do tego wyliczenia z dystansem, pamiętając, że dawki ratunkowe opioidu powinny być miareczkowane indywidualnie.

Zasadnicze znaczenie ma rozróżnienie bólu idiopatycznego od bólu incydentalnego. Jeśli postępowanie przyczynowe (opisane powyżej) nie było wystarczająco skuteczne, należy opra‑ cować strategię postępowania objawowego dla obu sytuacji: 1) w przewidywalnym bólu incydentalnym – zapobiegawcze stosowanie leków (np. morfiny w preparacie o natychmiastowym uwalnia‑ niu p.o. na 30–60 min przed bodźcem wywo‑ łującym ból) 2) w bólu idiopatycznym – podawanie leku, gdy wystąpi ból; trzeba ocenić efekt dawek ratunkowych doustnego preparatu mor‑ finy o natychmiastowym uwalnianiu (może być skuteczny u niektórych chorych z wol‑ niejszym narastaniem bólu przebijającego i z dłuższym czasem jego trwania).

Jeśli ból przebijający, zwłaszcza idiopatyczny, nie jest dostatecznie znoszony przez morfinę p.o. w preparacie o natychmiastowym uwalnianiu, można zastosować preparat fentanylu przezślu‑ zówkowego. Dawki ratunkowe fentanylu nie mają związku z wielkością dawek regularnie stosowanego opioidu, dlatego muszą być mia‑ reczkowane odrębnie, począwszy od najmniej‑ szych dawek.

Należy pamiętać o tym, że nie zawsze istnieje potrzeba zastosowania opioidu – skuteczne mogą być paracetamol, metamizol, NSLPZ albo metody niefarmakologiczne. Optymalną metodą łagodzenia bólu przebijającego może być poza‑ jelitowe podawanie opioidów.

NSLPZ (ew. paracetamol), opioidy wg drabiny WHO, GKS (w razie podejrzenia ucisku dróg nerwowych)

– NSLPZ + opioid wg drabiny WHO (ew. + paracetamol) – leczenie bólu incydentalnego wywołanego ruchem

złamanie patologiczne lub radiologiczne i kliniczne kryteria dużego ryzyka złamania nie

tak

– wykluczyć zmiany nienowotworowe kości – wykluczyć hiperkalcemię

leczenie operacyjne, ew. z następczą radioterapią; techniki minimalnie inwazyjne (kifoplastyka, wertebroplastyka)

ból zlokalizowany

ból wieloogniskowy

radioterapia

– chemioterapia lub hormonoterapia – radioizotopy – napromienianie połowy ciała – bisfosfoniany i.v.

ciągła modyfikacja farmakoterapii; przy nieskuteczności analgetyków rozważyć: – próbę leczenia glikokortykosteroidami lub kalcytoniną – dołączenie ketaminy do silnego opioidu – zamianę silnego opioidu pierwszego rzutu na inny – współistnienie bólu neuropatycznego (koanalgetyki, np. gabapentyna) – współistnienie bólu mięśniowo-powięziowego (leki rozluźniające mięśnie) – analgezję dokanałowo i inne metody interwencyjne – inne metody niefarmakologiczne

niewystarczające

łagodzenie bólu

lek przeciwpadaczkowy (np. gabapentyna, pregabalina) lub przeciwdepresyjny (np. amitryptylina) niewystarczające

łagodzenie bólu

zmiana leku przeciwpadaczkowego na przeciwdepresyjny (lub odwrotnie) albo stosowanie łączne niewystarczające

łagodzenie bólu

inne (do indywidualnego rozważenia): – dołączenie ketaminy do silnego opioidu – zamiana koanalgetyku na inny (np. lidokainę) albo stosowanie łączne – zamiana dotychczasowego silnego opioidu na inny – analgezja zewnątrzoponowa lub podpajęczynówkowa Na każdym etapie leczenia należy rozważyć wskazania do: leczenia operacyjnego, radioterapii, blokady lub neurolizy, metod niefarmakologicznych.

Ryc. 3. Leczenie „mieszanego” bólu neuropatycznego spowodowanego przez nowo­t wór

prewencja bólu przewlekłego, np. w półpaścu leczenie przeciwwirusowe, łagodzenie bólu w ostrej fazie: NSLPZ, paracetamol, tramadol (jeśli konieczne – silny opioid), blokada układu nerwowego, lidokaina i.v.

leczenie przyczynowe (np. w zespołach jatrogennych po przecięciu nerwu – zespolenie uszkodzonego nerwu)

leczenie objawowe przewlekłych zespołów bólowych

Ryc. 2. Algorytm leczenia „czystego” obwodowego bólu neuropatycznego

Ból neuropatyczny

ból zlokalizowany? (neuralgia popółpaścowa, jatrogenne) tak

nie

Ból neuropatyczny jest związany z uszkodze‑ leczenie miejscowe (np. lidokaina w plastrze, niem lub chorobą somatosensorycznej części kapsaicyna w plastrze, w żelu) układu nerwowego. W chorobie nowotworowej niewystarczające złagodzenie bólu dochodzi do uszkodzenia układu nerwowego poprzez ucisk lub naciekanie przez guz, w prze‑ – koanalgetyk: gabapentyna, pregabalina (lub inny lek przeciwpadaczkowy) albo lek przeciwdepresyjny (np. amitryptylina) biegu zespołów paranowotworowych, po lecze‑ – do rozważenia NSLPZ i paracetamol niu onkologicznym (np. zespół po torakotomii czy mastektomii, polineuropatia po chemio­ terapii, pleksopatia po radioterapii), jako kon‑ – zmiana koanalgetyku na lek z innej grupy albo dodanie takiego leku – opioidy zgodnie z drabiną WHO (słabe → silne) sekwencja wyniszczenia (np. mononeuropatie z ucisku) oraz w przebiegu chorób towarzyszą‑ cych (np. półpaśca, cukrzycy, mocznicy, po uda‑ inne (do indywidualnego rozważenia) rze mózgu).

– metody interwencyjne i niefarmakologicznea – dołączenie ketaminy do silnego opioidu Ból neuropatyczny jest opisywany przez cho‑ – zamiana dotychczasowego silnego opioidu na inny rych jako palący, piekący, strzelający, rwący a mogą być wskazane także na wcześniejszych etapach itp. Ma często charakter stały i nie nasila się pod wpływem ruchu; mogą występować napa‑ dowe, samoistne nasilenia bólu w spoczynku.

W badaniu przedmiotowym można wykryć Ryc. 4. Algorytm postępowania w bólu kostnym w chorobie nowoczęsto (choć nie jest to warunek rozpoznania) tworowej alodynię lub hiperalgezję. W obszarze obję‑ tym bólem neuropatycznym często stwierdza się cechy uszkodzenia układu nerwowego. Ból spowodowanego uszkodzeniem nerwu obwo‑ neuropatyczny podtrzymywany współczulnie dowego (np. neuralgia popółpaścowa, zespół powstaje wtedy, gdy uszkodzenie obejmuje nie bólowy po mastektomii) lekami pierwszego tylko somatyczne włókna czuciowe, ale także wyboru są koanalgetyki z grupy leków przeciw­ włókna współczulne (np. w uszkodzeniu splotu depresyjnych lub przeciwpadaczkowych albo ramiennego). W postaciach zaawansowanych leki stosowane miejscowo (algorytm postępo‑ bólowi współczulnemu towarzyszą zaburzenia wania – ryc. 2–3). Zdarza się, że monoterapia troficzne w obrębie skóry, tkanki podskórnej, koanalgetykiem jest w takiej sytuacji wystar‑ czająca. Opioidy łagodzą ból neuro­ patyczny mięśni i kości.

W leczeniu „czystego” (bez składowej receptoro‑ nienowotworowy, ale zazwyczaj stosuje się je wej) bólu neuropatycznego nienowotworowego dopiero po wypróbowaniu innych metod lecze‑

n r 2 / 2015 L E C Z EN I E B Ó L U 7

nia. Niektórzy wcześniej sięgają po opioidy (głównie tramadol) w przypadku bardzo nasi‑ lonych dolegliwości bólowych, ponieważ ich działanie jest szybsze niż ko­analgetyków.

W nowotworowym bólu neuropatycznym „mie‑ szanym”, wynikającym z naciekania guza na nerw i otaczające różne struktury tkankowe, współistnieje ból nocyceptywny (np. pleksopatia lędźwiowo‑krzyżowa lub ramienna, naciekanie splotu trzewnego, naciekanie ściany klatki piersiowej, zespół ucisku rdzenia kręgowego).

Zaleca się rozpoczynanie leczenia od analge‑ tyków zgodnie z drabiną analgetyczną i dołą‑ czenie koanalgetyków – albo jednocześnie, albo dopiero wtedy, gdy uzyska się najlepszy możliwy, choć niewystarczający efekt opioidu; algorytm postępowania – ryc. 1–3.

ciwbólowym z wyboru w leczeniu bólu kostnego związanego z przerzutami nowotworowymi jest radioterapia. Do metod leczenia uogólnionego bólu kostnego (najczęściej w raku gruczołu kro‑ kowego z rozsiewem do kości) należy także sto‑ sowanie radioizotopów podawanych i.v. Istotną rolę odgrywa leczenie operacyjne, szczegól‑ nie w bólu spowodowanym złamaniem pato‑ logicznym kręgu lub kości długiej, oraz zapobie‑ gawcza stabilizacja kości przenoszących ciężar ciała. Coraz częściej sięga się też po techniki minimalnie inwazyjne, takie jak kifoplastyka czy wertebroplastyka. Bisfosfoniany najczęściej stosuje się i.v. Czasem pomocne są też inne leki, np. GKS lub kalcytonina. W bólu opornym na leczenie należy rozważyć zastosowanie anal‑ gezji zewnątrzoponowej lub podpajęczynówko‑ wej.

Ból kostny Obiecujące są pierwsze obserwacje z badań eks‑ W opiece paliatywnej ból kostny występuje perymentalnych z zastosowaniem przeciwciał przede wszystkim w przebiegu przerzutów anty‑NGF (tanezumab) oraz z gabapentyną nowotworowych do kości, najczęściej raka piersi, i pregabaliną, co może potwierdzać znacze‑ gruczołu krokowego, tarczycy, płuca lub jelita nie mechanizmu uszkodzenia włókien nerwo‑ grubego. Zazwyczaj ból kostny jest stały, ale wych unerwiających kość pod wpływem NGF nasila się przy ruchu i przenoszeniu ciężaru (p. wyżej) w powstawaniu i utrwalaniu się bólu ciała, często występuje miejscowa bolesność na podłożu przerzutów do kości. kości. Współistnienie hiperkalcemii może odpo‑ wiadać za nasilenie bólu. Początkowo ból może Ból mięśniowo‑powięziowy być przemijający, ale zwykle w czasie trwania Ból mięśniowo‑powięziowy występuje często choroby nasila się i występuje już stale. Oprócz u chorych na nowotwory złośliwe w stadium tego występuje zwykle ból związany z ruchem zaawansowanym, szczególnie wyniszczonych i/lub innymi incydentami, a także bóle spon‑ i unieruchomionych. Czynnikami powodującymi taniczne (bez identyfikowalnego czynnika i nasilającymi ból u tych chorych są zmiany pato‑ sprawczego). Ostatnio podkreśla się znaczenie logiczne w kościach i stawach, ucisk na korzenie uszkodzenia włókien nerwowych unerwiających nerwowe lub inne bóle neuropatyczne, zaburze‑ kość, które ulegają patologicznemu rozkrzewia‑ nia metaboliczne i hormonalne, zaburzenia snu, niu pod wpływem cytokin, przede wszystkim stres, nieprawidłowa postawa ciała, ruchy ste‑ czynnika wzrostu nerwu (nerve growth factor – reotypowe, urazy, zakażenia, wysiłek fizyczny, NGF). W ten sposób ma dochodzić do utrwale‑ niska temperatura. Kryteria diagnostyczne nia bólu neuropatycznego, będącego składową bólu mięśniowo‑powięziowego obejmują, oprócz bólu kostnego na podłożu przerzutów do kości. występowania powyższych czynników, obecność Za podstawowe leki w bólu kostnym spowodowa‑ punktów spustowych, bólu miejscowego w zaję‑ nym nowotworem uważa się NSLPZ (pomimo tym mięśniu lub bólu rzutowanego. braku wystarczających badań klinicznych spe‑ Punkt spustowy to obszar mięśnia, który nie cyficznie oceniających ich skuteczność w tym rozkurcza się wskutek zaburzenia czynności wskazaniu), i jeśli nie ma przeciwwskazań, kanałów wapniowych. Jest wyczuwalny jako należy starać się je stosować (weryfikując ich tkliwy palpacyjnie, twardy, wrzecionowaty skuteczność) także wtedy, gdy z powodu nasi‑ guzek lub pasmo. Źródłem dolegliwości są naj‑ lenia dolegliwości włączono opioid (algorytm częściej mięśnie, ale punkty spustowe mogą postępowania – ryc. 2–4). Postępowaniem prze‑ występować także w skórze, tkance podskór‑

nej, więzadłach, tkance bliznowatej po nacię‑ ciach. Uciśnięcie punktu spustowego powoduje doznanie bólowe z bólem rzutowanym lub bez niego. Najczęstsza lokalizacja to okolica przy‑ kręgosłupowa, przede wszystkim w odcinku lędźwiowym, krzyżowym i na pośladkach, ale także w obrębie głowy, szyi, przedniej części tułowia i na kończynach. Eliminacja punktu spustowego łagodzi doznania bólowe.

Ból rzutowany jest opisywany przez chorego jako stałe, tępe doznanie bólowe o zmiennej intensywności. Zazwyczaj istnieje utrwalony wzór rzutowania, a ból zmniejsza się po znisz‑ czeniu punktu spustowego. Natomiast ból zloka‑ lizowany w mięśniu najczęściej nasila się przy używaniu tego mięśnia, co się wiąże z nieznacz‑ nym ograniczaniem zakresu ruchu (oszczędza‑ nie kończyny przez chorego), a chory ma odczu‑ cie osłabienia mięśni. Stwierdza się też większą męczliwość i napięcie zajętego mięśnia.

U osób w dobrym stanie ogólnym farmakotera‑ pię stosuje się tylko przez krótki czas. Strategia postępowania polega na dążeniu do przywró‑ cenia prawidłowej długości i siły mięśni, pra‑ widłowej postawy ciała oraz pełnego zakresu ruchomości w stawach poprzez ćwiczenia (regu‑ larne rozciąganie mięśni), leczenie punktów spustowych i kontrolę czynników wyzwalają‑ cych. W opiece paliatywnej często takie postępo‑ wanie jest niemożliwe, więc najważniejsze staje się leczenie objawowe. Polega ono na: 1) blokadzie punktów spustowych wstrzyknię‑ ciami leku znieczulającego miejscowo (bupi‑ wakaina) lub GKS 2) miejscowym schładzaniu mięśnia z punktem spustowym z równoczesnym biernym rozcią‑ ganiem 3) stosowaniu metod fizjoterapeutycznych (takich jak ma­saże czy ćwiczenia) 4) wykorzystaniu metod psychologicznych (relaksacja, hipnoza, medytacja) 5) jeśli potrzeba – stosowaniu NSLPZ i leków rozluźniających mięśnie 6) zastosowaniu leków wspomagających w zależności od czynników współistniejących (przeciwlękowe, przeciwdepresyjne, nasenne).

Poleć swoim pacjentom serwisy

gastrologia.mp.pl reumatologia.mp.pl zakrzepica.mp.pl medycyna praktyczna dla pacjentów

sponsor

TTC/52/23.01.15