ISSN 2084–6541 BEZWARUNKOWY GRANT EDUKACYJNY
nr 4 / 2014 LEC ZENIE BÓLU 1
Leczenie Bólu dwumiesięcznik
numer 4/2014 (4)
Artykuł przeglądowy
Choroba zwyrodnieniowa stawów prof. dr hab. n. med. Leszek Szczepański
Wyższa Szkoła Społeczno‑Przyrodnicza im. Wincentego Pola, Lublin, Choroby reumatyczne. W: Interna Szczeklika. Mały Podręcznik. Medycyna Praktyczna, Kraków, 2014
Definicja i etiopatogeneza Choroba będąca skutkiem działania czynników biologicznych i mechanicznych, które destabi‑ lizują powiązane ze sobą procesy degradacji i tworzenia chrząstki stawowej oraz warstwy podchrzęstnej kości i ostatecznie obejmują wszystkie tkanki stawu. Charakteryzuje się głównie bólem stawowym, ograniczeniem rucho‑ mości w stawie, trzeszczeniami oraz wtórnymi zmianami zapalnymi (np. wysiękiem w stawie) o różnym nasileniu, bez objawów ogólnoustrojo‑ wych. Postaci: pierwotna (częstsza, przyczyna nieznana) i wtórna (wywołana miejscowymi uszkodzeniami struktur i nieprawidłowościami budowy stawu lub chorobami ogólnoustrojo‑ wymi). Przyczyny wtórnej ChZS: 1) urazy stawów –ostre i przewlekłe; 2) wrodzone i rozwo‑ jowe –np. martwica aseptyczna głowy kości udo‑ wej u dzieci (choroba Legga, Calvégo i Perthesa), wrodzona dysplazja stawu biodrowego, złusz‑ czenie nasady kostnej, różnica w długości koń‑ czyn dolnych, koślawość lub szpotawość, zespół nadmiernej ruchomości stawów, dysplazje kostno‑stawowe; 3) metaboliczne – ochronoza, hemochromatoza, choroba Wilsona, choroba Gauchera; 4) endokrynologiczne – akromega‑ lia, nadczynność przytarczyc, cukrzyca, otyłość, niedoczynność tarczycy; 5) choroby z odkłada‑ nia soli wapnia – chondrokalcynoza, artropatia apatytowa; 6) inne choroby kości i stawów – zła‑ mania, martwica aseptyczna, zakażenia, dna moczanowa, reumatoidalne zapalenie stawów i inne zapalenia, choroba Pageta, choroba mar‑ murowa kości, oddzielająca jałowa martwica kostno‑chrzęstna; 7) neurodystrofie kości i sta‑ wów – stawy Charcota; 8) inne – m.in. choroba kesonowa, hemoglobinopatie, choroba Kashina i Becka, choroba Mseleni. Czynniki ryzyka: starszy wiek, płeć żeńska, nadwaga i otyłość, mutacje genetyczne (np. genu kolagenu typu II), czynniki mechaniczne (praca zawodowa wymagająca częstego zginania kolan, uprawianie sportu wyczynowego, osłabienie siły okołostawowych mięśni szkieletowych, przebyte urazy), zaburzenia czucia głębokiego. Postacią szczególną jest hiperostoza usztywniająca, w której odczyn naprawczy (osteo fity) zdecydowanie dominuje nad procesami destrukcyjnymi. Rozróżnia się hiperostozę usztywniającą zlokalizowaną (np. hiperostoza usztywniająca kręgosłupa [choroba Forestiera])
i uogólnioną hiperostozę usztywniającą szkie‑ letu (dotyczy licznych stawów).
Obraz kliniczny i przebieg naturalny W obrazie klinicznym zwykle dominuje jeden z rodzajów zmian patologicznych, najczęściej zmiany destrukcyjne lub wytwórcze w tkance kostnej, rzadziej proces zapalny. Większość objawów klinicznych jest wspólna dla każdej lokalizacji zmian: 1) ból w stawie – objaw dominujący, występuje podczas ruchu w zajętym stawie, w przy‑ padku bardzo zaawansowanych zmian jest silny i pojawia się także w spoczynku oraz w nocy; cechą najbardziej charakterystyczną jest największe natężenie bólu podczas pierw‑ szych ruchów po okresie bezruchu (tzw. ból startowy) oraz stopniowe zmniejszanie się w czasie kolejnych ruchów; ból nocny może sugerować zajęcie szpiku, natomiast ból przy ruchach często pochodzi z przystawowych tkanek miękkich 2) ograniczenie ruchomości w stawie, z wtór‑ nym zanikiem okolicznych mięśni 3) rzadsze objawy – poszerzenie i zniekształ‑ cenie obrysów kostnych stawu, tkliwość pal‑ pacyjna stawu, trzeszczenia podczas ruchów, wysięk w stawie. Choroba rozwija się powoli, zwykle z okresami zaostrzeń i złagodzenia objawów klinicznych, postępuje niezależnie od leczenia, nigdy się nie cofa, chociaż leczenie może wpływać korzystnie na przebieg choroby. Stopień kalectwa zależy od lokalizacji i stopnia zaawansowania zmian. 1. Choroba zwyrodnieniowa stawu biodrowego (koksartroza): wyróżnia się postaci z panewką spłyconą (dysplastyczną), zbyt głęboką (protru‑ zyjną) i prawidłową. Ból może być odczuwany w każdym miejscu uda, ale częściej z przodu, w pachwinie i w kolanie; zwykle nie promieniuje do pośladków i innych tkanek położonych powy‑ żej stawu. Ograniczenie ruchomości pojawia się szybko, najwcześniej dotyczy ruchu rotacji wewnętrznej i przeprostu. Wtórnie może docho‑ dzić do zapalenia przyczepów mięśni poślad‑ kowych do krętarza większego i zapalenia kaletki krętarzowej (ból bocznej powierzchni uda), zaniku mięśni pośladkowych i względnego skrócenia kończyny; zmiany te występują czę‑ ściej po przeciwnej, przeciążanej stronie.
2. Choroba zwyrodnieniowa stawu kolanowego (gonartroza): ból jest odczuwany w stawie i górnej części podudzia. Zwykle bardziej bole‑ sne jest schodzenie ze schodów niż wchodzenie. Ruchy boczne dociskanej do kości udowej rzepki zwykle wywołują ból. Ruchy zgięcia i wyprostu w stawie mogą wywoływać wyczuwalne ręką trzeszczenia. Niemal zawsze jest zaburzona oś kończyny – częściej występuje szpotawość niż koślawość. Nierzadko w stawie stwierdza się wysięk, czasem również torbiel w dole podko‑ lanowym (torbiel Bakera). Zarysy stawu kola‑ nowego ulegają pogrubieniu i zniekształceniu. Wtórnie dochodzi często do osłabienia i zaniku mięśnia czworogłowego uda, entezopatii wię‑ zadeł pobocznych stawu, przyczepów zginaczy kolana i zapalenia kaletki gęsiej stopy, co rów‑ nież wywołuje ból. W zaawansowanych przy‑ padkach powstaje przykurcz zgięciowy kolana. Na podstawie umiejscowienia zmian destrukcyj‑ nych chrząstki stawowej wyróżnia się postaci: przyśrodkową (najczęstsza, współistnieje ze szpotawością kolan); boczną (rzadka, współ‑ istnieje z koślawością kolan) i rzepkowo‑udową (tzw. konflikt rzepkowo‑udowy). 3. Choroba zwyrodnieniowa stawów rąk: ból stawów (rzadko jest bardzo dolegliwy), może występować krótkotrwała sztywność poranna (do 30 min), czasem także po okresie bezruchu. Zmiany dotyczą obu rąk, powodują pogrubienie obry‑ sów stawów i ich zniekształcenie (najczęściej podwichnięcie). Zwykle zajęte są stawy między paliczkowe dalsze (MPD) i bliższe (MPB) pal‑ ców II–V i nasady kciuka; charakterystyczne są wyniosłości i deformacje w okolicy stawów MPD (guzki Heberdena), i/lub MPB (guzki ciąg dalszy na stronie 2
© Medycyna Praktyczna, Kraków 2014 | Redaktor naczelny: dr med. Anna Przeklasa-Muszyńska I Zespół redakcyjny: Małgorzata Ciupis, Krystyna Fedko, Piotr Lorens, Maciej Müller | DTP: Łukasz Siuda | Redakcja: ul. Krakowska 41, 31-066 Kraków, tel. 12 29 34 000