2 LEC ZENIE BÓLU nr 3/ 2014
Przypadek kliniczny
Ból krzyża... (cd.) ciąg dalszy ze strony 1
Tabela 1. Spondyloartropatie seronegatywne zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa reaktywne zapalenia stawów – po zakażeniach nabytych drogą płciową – po zakażeniach jelit zapalenia stawów w przebiegu nieswoistych zapaleń jelit łuszczycowe zapalenie stawów spondyloartropatia niezróżnicowana
Ryc. 3. Bolesność w obrębie stawów krzyżowo‑biodrowych ocenia się na podstawie objawu Patricka, który można wykorzystywać tylko wówczas, gdy chory nie zgłasza bólu w stawach biodrowych. W pozycji leżącej chory zgina kończynę dolną i opiera piętę o przednią powierzchnię okolicy stawu kolanowego drugiej kończyny. Przy rozluźnionych mięśniach, ucisk wywierany przez badającego na udo zgiętej kończyny wywołuje ból w okolicy krzyżowej po tej samej stronie.
spondyloartropatia młodzieńcza Ryc. 4. Zapalenie przedniego odcinka błony naczyniowej oka
Tabela 2. Kryteria diagnostyczne zapalnego bólu kręgosłupa (ZBK) 1. podstępny początek 2. początek bólu przed 40. rż. 3. utrzymywanie się objawów bólowych co najmniej
zuje często zbieżność z zajęciem stawów obwodo‑ wych, a także z obecnością antygenu HLA‑B27. Wyrównanie krzywizn fizjologicznych kręgo‑ słupa w przebiegu ZZSK rozpoczyna się w od‑ cinku lędźwiowym i stopniowo obejmuje wyższe odcinki. Początkowo objaw ten związany jest z bolesnością kręgosłupa spowodowaną proce‑ sem zapalnym później – z powstawaniem most‑ ków kostnych (syndesmofitów) i jego usztywnie‑ niem (ryc. 5–6).
przez 3 miesiące Komentarz Objawy choroby podane przez chorego i nie‑ 4. towarzysząca sztywność poranna prawidłowości stwierdzone w badaniu przed‑ 5. poprawa po ćwiczeniach fizycznych miotowym wskazują, że mamy do czynienia Do rozpoznania ZBK konieczne jest spełnienie 4 kryteriów. z chorobą zaliczaną do spondyloartropatii sero‑ Pytanie negatywnych (tab. 1). W przebiegu tych chorób dochodzi do zapale‑ 2. Jakie badania pomocnicze należy wykonać, nia stawów obwodowych, stawów krzyżowo‑bio‑ sztywność poranna, jego nasilenie zmniejsza się aby potwierdzić rozpoznanie ZZSK? drowych, stawów kręgosłupa i tkanek około‑ po ćwiczeniach fizycznych (tab. 2). A. RTG stawów biodrowych stawowych, przyczepów ścięgnistych, a także B. RTG stawów krzyżowo‑biodrowych Zapalenie przedniego odcinka błony naczy‑ często do zmian zapalnych w wielu innych niowej oka towarzyszy objawom ZZSK u około C. oznaczenie antygenu HLA‑B27 układach i narządach. W surowicy chorych nie 25–30% chorych (ryc. 4). W około 13% przypad‑ D. oznaczenie czynnika reumatoidalnego stwierdza się czynnika reumatoidalnego nale‑ ków poprzedza ono objawy ze strony układu E. badanie gęstości mineralnej kości żącego do immunoglobulin klasy M, natomiast ruchu, w 20% pojawia się w ciągu pierwszych Prawidłowa odpowiedź: B i C często obecny jest antygen HLA‑B27. Etiologia 10 lat trwania choroby. Zwykle jest jednostronne, tej grupy chorób nie jest znana, bierze się pod ma tendencję do nawrotów. Zapalenie to wyka‑ uwagę udział czynników genetycznych i środo‑ wiskowych. U opisanego chorego najbardziej prawdo podobne rozpoznanie to zesztywniające zapale‑ nie stawów kręgosłupa (ZZSK), za którym prze‑ mawiają: zapalenie przyczepów ścięgnistych w obrębie pięt, zapalenie stawów skokowych, ból kręgosłupa w odcinku lędźwiowo‑krzyżowym o charakterze zapalnym, przebyte zapalenie błony naczyniowej oka, wyrównanie lordozy lę‑ dźwiowej, ograniczenie ruchomości kręgosłupa w odcinku lędźwiowym, dodatni objaw Patricka, a także parametry laboratoryjne potwierdza‑ jące proces zapalny – przyspieszone opadanie krwinek i zwiększone stężenie CRP w surowicy. Zapalenie przyczepów ścięgnistych w po‑ czątkowym okresie choroby może być główną przyczyną dolegliwości. Bardzo często zmiany zapalne dotyczą przyczepu ścięgna Achillesa i rozcięgna podeszwowego, powodując ból pięt. Równocześnie często dochodzi do zapalenia stawów obwodowych, szczególnie skokowych i kolanowych. „Zapalny” ból kręgosłupa ma zwykle podstęp‑ ny początek, pojawia się przed 40. rokiem życia, B utrzymuje się przez okres co najmniej 3 mie‑ A sięcy, często występuje w nocy, towarzyszy mu Ryc. 5. Syndesmofity w odcinku lędźwiowym kręgosłupa w projekcji A‑P (A) i bocznej (B) – widoczne „kwadratowienie” trzonów kręgów