ISSN 2084–6541 BEZWARUNKOWY GRANT EDUKACYJNY
nr 3/ 2014 LEC ZENIE BÓLU 1
Leczenie Bólu dwumiesięcznik
numer 3/2014 (3)
Przypadek kliniczny
Ból krzyża w przebiegu spondyloartropatii prof. dr hab. med. Irena Zimmermann‑Górska Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, Katedra Reumatologii Wyższej szkoły Edukacji i Terapii w Poznaniu
Opis przypadku 22‑letni student ekonomii zgłosił się z powo‑ du silnego bólu obu pięt, o dczuwanego od stro‑ ny powierzchni podeszwowej i w miejscach przyczepów ścięgien Achillesa. Ból nasilał się znacznie przy obciążaniu kończyn, zmu‑ szając chorego do chodzenia na palcach. Ob‑ jawy po raz pierwszy pojawiły się 8 miesięcy wcześniej, chory nie potrafił przypomnieć sobie czynnika, który mógł je spowodować. Przeby‑ wał wówczas za granicą, lekarz rodzinny skierował go do ortopedy, który ostrzykiwał bolesne miejsca, co dawało kilkutygodniową poprawę. Po około 2 miesiącach chory zaczął ponadto odczuwać ból w obu stawach skoko‑ wych, w ich okolicy pojawił się bolesny obrzęk, większy po stronie prawej. Wykonano bada‑ nie ultrasonograficzne tych stawów, wyka‑ zując obecność płynu w jamach stawowych, a w okolicy guzów piętowych „strefę odczynu zapalnego w postaci nieregularnych obszarów obniżonej echogeniczności i zwapnień”. Zasto‑ sowano postępowanie operacyjne, wykonując synowektomię stawu skokowego górnego pra‑ wego. Zabieg ten nie przyniósł jednak poprawy, w operowanym stawie chory nadal odczuwał ból, widoczny był obrzęk, nadal bolały pięty. Stosował leki „przeciwbólowe”, których nazw nie pamięta. Odpowiadając na pytanie postawione w ra‑ mach wywiadu, chory stwierdził, że „od daw‑ na” odczuwa także ból w okolicy krzyżowej. Ból ten nasila się w godzinach nocnych i cza‑ sem zmusza go do wstania z łóżka. Zauważył zmniejszanie się nasilenia bólu po „rozgimna‑ stykowaniu”. Często odczuwa także sztywność w okolicy kręgosłupa w godzinach rannych. Do‑ legliwości te traktował jako „korzonki”, na któ‑ re narzeka wiele osób z jego otoczenia. Innych dolegliwości nie zgłaszał, poprzed‑ nio – z wyjątkiem niektórych chorób zakaźnych wieku dziecięcego – nie chorował. Ojciec leczy się z powodu nadciśnienia tętniczego, ma dole‑ gliwości ze strony serca. W rodzinie nie ma cho‑ rób związanych z układem ruchu. Chory nie pali papierosów, nie nadużywa alkoholu.
Ryc. 1. Odległość opuszek W badaniu przedmiotowym stwierdzono: 173 cm, masa ciała 60 kg (BMI palców od podłogi podczas skłonu do przodu powinna 20,0 kg/m2) wynosić 0. Podczas ■■ temperatura ciała 36,6°C skłonu następuje zgięcie we wszystkich odcinkach ■■ tętno 88/min kręgosłupa i w stawach ■■ ciśnienie tętnicze 126/80 mm Hg biodrowych. Gdy kręgosłup ■■ skóra bez zmian patologicznych jest sztywny, dochodzi ■■ obrzęk i bolesność okolicy stawów skokowych, do zgięcia tylko w stawach w okolicy prawego stawu blizna pooperacyjna; biodrowych pogrubienie i obustronna bolesność miejsca przyczepu ścięgna Achillesa i rozcięgna po‑ deszwowego ■■ nieznacznie zwiększona kifoza piersiowa ■■ nieznacznie zmniejszona lordoza lędźwiowa ■■ odległość opuszek palców rąk od podłogi przy skłonie do przodu 25 cm (ryc. 3.1) ■■ ograniczenie ruchomości lędźwiowego od‑ cinka kręgosłupa – objaw Schobera do 3 cm (ryc. 3.2) ■■ bolesność uciskowa w okolicy krzyżowej ■■ obustronnie wybitnie dodatni objaw Patricka (ryc. 3.3). Chorego skierowano na badania pomocnicze – z wynikami zgłosił się dopiero po 4 tygodniach – w międzyczasie wystąpiło bowiem zapalenie przedniego odcinka błony naczyniowej oka. Le‑ czenie okulistyczne pozwoliło na opanowanie objawów. Ryc. 2. Ruchomość lędźwiowego odcinka kręgosłupa określa W badaniach pomocniczych uzyskano nastę‑ się na podstawie objawu Schobera. W pozycji stojącej należy zaznaczyć miejsce położone nad wyrostkiem kolczystym pujące wyniki: V kręgu lędźwiowego oraz punkt położony o 10 cm wyżej. ■■ OB po 1 godzinie 28 mm Podczas skłonu do przodu odległość ta powinna się zwiększyć ■■ morfologia krwi obwodowej – hemoglobina o ≥4,5 cm. Na rycinie zaznaczono również objaw Otta, 12,8 g/dl, erytrocyty 4,2 T/l, leukocyty 6,9 G/l, służący do określenia ruchomości piersiowego odcinka płytki 311 G/l; obraz odsetkowy: granulocyty kręgosłupa (w pozycji stojącej zaznacza się miejsce położone obojętnochłonne 60%, limfocyty 36%, granu‑ nad wyrostkiem kolczystym VII kręgu szyjnego i punkt położony 30 cm niżej – podczas skłonu odległość ta wzrasta locyty kwasochłonne 1%, monocyty 3% prawidłowo ≥3 cm) ■■ białko C‑reaktywne (CRP) 16 mg/l (norma <5) ■■ glukoza w surowicy na czczo 5,1 mmol/l (nor‑ Pytanie ma 4,0–5,5) ■■ kreatynina w surowicy 61,3 μmol/l (norma 1. J akie powinno być wstępne rozpoznanie? 50–106) A. choroba zwyrodnieniowa stawów i kręgo‑ ■■ A ST 20,2 U/l (norma <31), ALT 19,3 U/l (nor‑ słupa ma <30) B. r eumatoidalne zapalenie stawów ■■ sód 142,3 mmol/l (norma 135–150), potas C. łuszczycowe zapalenie stawów 3,90 mmol/l (norma 3,5–5,5) D. zesztywniające zapalenie stawów kręgo‑ ■■ TSH 0,75 μU/ml (norma 0,5–5,0) słupa ■■ badanie ogólne moczu – wynik prawidłowy E. reaktywne zapalenie stawów ■■ EKG rytm zatokowy 82/min, normogram Prawidłowa odpowiedź: D ■■ RTG klatki piersiowej – obraz prawidłowy. ■■ wzrost
ciąg dalszy na stronie 2
© Medycyna Praktyczna, Kraków 2014 | Zespół redakcyjny: Małgorzata Ciupis, Krystyna Fedko, Piotr Lorens, Maciej Müller | DTP: Tomasz Śmigla | Redakcja: ul. Krakowska 41, 31-066 Kraków, tel. 12 29 34 000