ISSN 2084–6541 BEZWARUNKOWY GRANT EDUKACYJNY
nr 2 / 2014 LEC ZENIE BÓLU 1
Leczenie Bólu dwumiesięcznik
numer 2/2014 (2)
Przypadek kliniczny
Przypadek kliniczny
Miejscowe leczenie bólu
Przezskórna buprenorfina w leczeniu bólu nowotworowego o charakterze neuropatycznym
Dr n. med. Renata Zajączkowska Kliniczny Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii Nr 1, Szpital Uniwersytecki w Krakowie
Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) stosowane miejscowo
Wstęp Bezpieczeństwo i skuteczność to dwa bar‑ dzo ważne aspekty terapii bólu przewle‑ kłego. Działania niepożądane stosowanych systemowo analgetyków i leków adiuwan‑ towych często ograniczają możliwości terapeutyczne i przyczyniają się do małej skuteczności, a w niektórych przypadkach wręcz do niepowodzenia leczenia. Z powyż‑ szych względów interesującą opcją tera‑ peutyczną wydają się być preparaty sto‑ sowane miejscowo, które cechuje bardzo dobry profil bezpieczeństwa i niewielkie ryzyko wywoływania poważnych działań niepożądanych. Spośród leków działających miejscowo w terapii bólu przewlekłego najczęściej sto‑ sowane są niesteroidowe leki przeciwzapal‑ ne (NLPZ), leki znieczulające miejscowo (5% lidokaina) oraz kapsaicyna, rzadziej inne grupy leków, w tym nitraty, leki prze‑ ciwdepresyjne, leki z grupy antagonistów receptora NMDA (N‑metylo‑D‑asparagino‑ wego – ketamina) oraz agoniści receptora α‑adrenergicznego (klonidyna). W leczeniu niektórych zespołów bólowych stosowane są także opioidy podawane obwodowo (miejscowo), na skuteczność których wska‑ zują wyniki badań prowadzonych w ostat‑ nich latach.
Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) są jedną z najczęściej stosowanych w far‑ makoterapii bólu grupą leków. Wykazują działanie przeciwbólowe, przeciwzapalne i przeciwgorączkowe, a ich główny mecha‑ nizm działania polega na zahamowaniu syntezy prostaglandyn uczestniczących w rozwoju odczynu zapalnego. Niestety, z systemowym stosowaniem NLPZ wiąże się wiele działań niepożądanych i powi‑ kłań, m.in. ze strony przewodu pokar‑ mowego, układu krążenia, ośrodkowego układu nerwowego (OUN), nerek czy też wątroby. W przeciwieństwie do tego NLPZ stosowane przezskórnie działają bezpo‑ średnio tylko na okolicę aplikacji, a osią‑ gane stężenia systemowe (w surowicy krwi) są, jak wykazały badania kliniczne, bardzo małe, poniżej 5% wartości stężeń, które uzyskujemy po ich doustnym poda‑ niu. Przekłada się to w zasadniczy sposób na bezpieczeństwo terapii. W krajach Unii Europejskiej dostępnych jest wiele preparatów NLPZ stosowanych miejscowo zarówno w postaci żelu (keto‑ profen, diklofenak, piroksykam, ibuprofen), jak i plastrów (ketoprofen, diklofenak, flur‑ biprofen oraz piroksykam). Spośród ocenia‑ nych w badaniach doświadczalnych NLPZ największą skuteczność przeciwbólową i przeciwzapalną wykazano w przypadku ketoprofenu, który w porównaniu z innymi NLPZ charakteryzuje się mniejszą masą cząsteczkową, niskim punktem topnienia oraz dużą lipofilnością, dzięki czemu lepiej penetruje przez skórę do zmienionych za‑ palnie tkanek. Preparaty NLPZ stosowane miejscowo pozwalają na uzyskanie złago‑ dzenia bólu lokalnie, jedynie w okolicy apli‑ kacji leku, przy jednoczesnym zminimalizo‑ waniu ryzyka systemowych, typowych dla NLPZ objawów niepożądanych. Wytyczne wielu towarzystw naukowych, m.in. Ame‑ rican Academy of Orthopaedic Surgeons, European League Against Rheumatism (EULAR), Osteoarthritis Research Society International (OARSI), National Institute ciąg dalszy na stronie 2
– opis przypadku klinicznego Dr n. med. Marcin Janecki Zakład Medycyny i Opieki Paliatywnej Katedry Pielęgniarstwa, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
Ból neuropatyczny zgodnie z aktualnymi wytycznymi definiuje się jako „ból powstający w wyniku bezpośred‑ niego uszkodzenia lub choroby dotyczącej somatosen‑ sorycznej części układu nerwowego”. Może go wywołać szereg chorób i sytuacji, poczynając od pourazowego uszkodzenia włókien nerwowych, kompresji nerwów (jak w przypadku choroby nowotworowej), neuropatii spowodowanych chorobami metabolicznymi (cukrzyca), kończąc na chorobach ośrodkowego układu nerwowego (OUN), takich jak udar czy stwardnienie rozsiane (SM)1. Ból neuropatyczny jest rodzajem bólu przewle‑ kłego. Najnowsze dostępne badania pokazują, że ból neuropatyczny wpływa w znacznym stopniu na zwią‑ zaną ze zdrowiem jakość życia pacjentów (Health Related Quality of Life – HRQoL), ograniczając ich możliwość właściwego funkcjonowania (fizycznego i emocjonalnego)2 . Patofizjologiczne podłoże bólu neuropatycznego jest złożone i nie do końca poznane. Konsekwencją uszkodzenia włókna nerwowego jest dośrodkowa sensytyzacja, obserwowana w miejscu uszkodzenia, w komórkach zwojów rogów tylnych rdzenia kręgowego oraz w połączeniach synaptycznych dośrodkowych dróg czuciowo‑ruchowych. Powstające w ten sposób impulsy nerwowe prowadzą do wystą‑ pienia dolegliwości bólowych1,3 . Ból neuropatyczny, pomimo ogromnego postępu w poszukiwaniu i znajo‑ mości jego podłoża patofizjologicznego, pozostaje nadal bardzo poważnym wyzwaniem zarówno diagnostycz‑ nym, jak i terapeutycznym. Wśród wielu przyczyn wystąpienia bólu neuropatycznego można znaleźć sze‑ reg takich, które są związane z samą chorobą nowotwo‑ rową i jej leczeniem – kompresja pni, splotów, korzeni nerwowych, jatrogenne uszkodzenia będące np. wyni‑ kiem operacji chirurgicznej, radio- i chemioterapii4. Wprowadzenie do obrotu przezskórnej buprenorfiny w 2001 roku przywróciło zainteresowanie tym lekiem ciąg dalszy na stronie 3
© Medycyna Praktyczna, Kraków 2014 | Zespół redakcyjny: Małgorzata Ciupis, Krystyna Fedko, Piotr Lorens, Maciej Müller | DTP: Tomasz Śmigla | Redakcja: ul. Krakowska 41, 31-066 Kraków, tel. 12 29 34 000