Leczenie Bólu 2

ISSN 2084–6541 BEZWARUNKOWY GRANT EDUKACYJNY

Leczenie Bólu NR 2/2018 LEC ZENIE BÓLU 1

dwumiesięcznik

numer 2/2018 (19)

Przegląd badań

Względna skuteczność i bezpieczeństwo miejscowego stosowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych u chorych na chorobę zwyrodnieniową stawów Przegląd systematyczny z metaanalizą sieciową Omówienie artykułu: C. Zeng i wsp.: Relative efficacy and safety of topical nonsteroidal anti‑inflammatory drugs for osteoarthritis: a systematic review and network metaanalysis of randomised controlled trials and observational studies. British Journal of Sports Medicine, 2018; doi: 10.1136/bjsports‑2017‑098 043 Opracowali: Karolina Moćko, prof. Roman Jaeschke MD MSc Konsultował prof. dr hab. n. med. Leszek Szczepański, Wyższa Szkoła Społeczno‑Przyrodnicza im. Wincentego Pola w Lublinie Skróty: ChZS – choroba zwyrodnieniowa stawów, CI – przedział ufności, CrI (credible interval) – przedział wiarygodności (w metaanalizie sieciowej odpowiednik przedziału ufności), NSLPZ – niesteroidowy lek przeciwzapalny, OR – iloraz szans, RCT – badanie z randomizacją, SMD – standaryzowana średnia różnic, WOMAC – The Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (obejmuje 24 pytania dotyczące natężenia bólu [5 pytań], sztywności stawu [2 pytania] i ograniczenia czynności stawów [17 pytań]; ocena w skali od 0 [niewystępowanie objawu] do 4 [największe nasilenie objawu] lub we wzrokowej skali analogowej [VAS] od 0 do 100 mm)

Metodyka: przegląd systematyczny z metaanalizą sieciową 36 RCT i 7 badań obserwacyjnych opublikowanych w latach 1979–2016; poniżej przedstawiono wybrane wyniki dotyczące porównania NSLPZ z pla‑ cebo w RCT Populacja: 7900 chorych (wiek 51–67 lat, kobiety 52–92%) na chorobę zwyrodnie‑ niową stawu/stawów: kolanowego (30 RCT), skokowego (1), stawów kręgosłupa (1), rąk

(1), kolanowego lub biodrowego (1), kolano‑ wego, biodrowego lub rąk (1), wielu (1) Interwencja: NSLPZ miejscowo – diklo‑ fenak w plastrze, diklofenak w roztworze na skórę, diklofenak w żelu, eltenak w żelu, etorykoksyb w żelu, ibuprofen w kremie, indometacyna w aerozolu, ketoprofen w pla‑ strze lub żelu, nimesulid w żelu, piroksy‑ kam w plastrze, żelu lub kremie, salicylany w żelu Kontrola: placebo

© Medycyna Praktyczna, Kraków 2018 | Redaktor naczelny: dr n. med. Anna Przeklasa‑Muszyńska I Zespół redakcyjny: Małgorzata Ciupis, Krystyna Fedko, Piotr Lorens, Maciej Müller Redakcja: Cholerzyn 445, 32-060 Liszki, tel. 12 29 34 000

© iStock

►Wnioski ► • U chorych na ChZS (głównie stawu kolanowego) stosowanie miejscowo NSLPZ, w porównaniu z placebo, skutecznie zmniejszało natężenie bólu i poprawiało funkcjonowanie.

• Stosowanie diklofenaku (plaster), ibuprofenu (krem) i piroksykamu (plaster) wiązało się z największym efektem w zakresie zmniejszenia natężenia bólu i poprawy funkcjonowania.

• Spośród wszystkich ocenianych NSLPZ tylko stosowanie salicylanów w postaci żelu wiązało się, w porównaniu z placebo, z większym ryzykiem objawów niepożądanych prowadzących do odstawienia leku.

• Wnioski kliniczne są ograniczone m.in. krótkim okresem stosowania leków, małą liczbą pacjentów w niektórych porównaniach (np. dla piroksykamu) i pośrednim charakterem niektórych porównań.

2 LEC ZENIE BÓLU NR 2/2018

Przeglad badań Tabela. Skuteczność i bezpieczeństwo stosowania miejscowego NSLPZ, w porównaniu z placebo, w leczeniu chorych na ChZS, w okresie 2–12 tygodni Porównanie z placebo

Ocena skuteczności liczba badań/ liczba osób

wielkość efektu (SMD) (95% CrI)a

natężenie bólub

liczba badań/ liczba osób

Ocena bezpieczeństwa wielkość efektu (SMD) (95% CrI)a

funkcjonowaniec

OR (95% CI) objawy niepożądane ze strony skóry

objawy niepożądane ze strony układu pokarmowego

zaprzestanie leczenia z powodu objawów niepożądanych

diklofenak plastry

2/245

–0,81 (od –1,12 do –0,52)

2/245

–0,56 (od –0,97 do –0,15)

0,94 (0,11–7,11)

0,99 (0,06–23,14)

0,47 (0,03–3,70)

diklofenak roztwór na skórę

5/1272

–0,29 (od –0,44 do –0,14)

5/1272

–0,33 (od –0,57 do –0,10)

1,78 (0,79–4,08)

0,99 (0,54–1,86)

1,43 (0,73–2,86)

diklofenak żel

7/1776

–0,30 (od –0,44 do –0,17)

6/1657

–0,22 (od –0,41 do 0,00)

1,58 (0,58–4,87)

1,25 (0,52–2,59)

1,93 (0,94–3,91)

eltenak żel

2/437

–0,03 (od –0,28 do 0,23)

2/437

–0,38 (od –0,76 do –0,00)

1,19 (0,20–6,57)

0,62 (0,14–2,86)

1,27 (0,11–35,04)

etorykoksyb żel

1/98

0,04 (od –0,57 do 0,65)

1/48

0,13 (od –0,59 do 0,85)

–

–

–

ibuprofen krem

3/214

–0,68 (od –0,98 do –0,38)

3/211

–0,74 (od –1,12 do –0,36)

0,93 (0,02–62,38)

–

–

indometacyna aerozol

1/100

0,01 (od –0,48 do 0,51)

1/100

0,17 (od –0,44 do 0,81)

0,07 (0,00–2,37)

–

3,12 (0,63–17,43)

ketoprofen plaster lub żel

5/2614

–0,09 (od –0,25 do 0,04)

4/2583

–0,19 (od –0,45 do 0,02)

1,17 (0,48–2,96)

0,82 (0,41–1,64)

1,40 (0,80–2,55)

nimesulid żel

1/70

–0,40 (od –0,95 do 0,15)

1/70

–0,55 (od –1,20 do 0,10)

1,14 (0,05–58,10)

–

–

piroksykam plaster

1/179

–0,50 (od –0,89 do –0,11)

1/179

–1,04 (od –1,60 do –0,48)

1,49 (0,34–7,11)

–

–

salicylany żel

1/114

–0,08 (od –0,51 do 0,35)

–

–

5,34 (0,68–43,38)

0,97 (0,21–4,54)

16,83 (2,12–499,3)

a Wielkość

efektu (SMD) w praktyce interpretuje się zwykle w następujący sposób: 0,2 – mały efekt, 0,5 – umiarkowany efekt, 0,8 – duży efekt; wynik ujemny oznacza poprawę w zakresie natężenia bólu lub funkcjonowania. b Jeżeli w badaniu używano różnych skal oceny natężenia bólu, wybierano skalę o największej czułości. c O ceniane za pomocą wskaźnika WOMAC lub skali Lequesne’a (w przypadku gdy w badaniu nie podano wskaźnika WOMAC; obejmuje 10 pytań dotyczących bólu, sztywności, trudności w wykonywaniu codziennych czynności i ograniczenia chodzenia; zakres 0–24 pkt, gdzie 0 oznacza niewystępowanie objawów, a 24 – maksymalne nasilenie objawów).

Wyniki: p. tab. Analiza, której celem było uszeregowanie różnych preparatów od prawdopodobnie najskuteczniejszych do mniej skutecznych, wykazała, że najsku‑ teczniejsze są prawdopodobnie diklofenak (plaster), ibuprofen (krem) i piroksykam (plaster).

Nowe NSLPZ początkowo uważano za sto‑ sunkowo bezpieczne, zwracano jedynie uwagę na to, że mogą uszkadzać błonę śluzową żołądka i dwunastnicy.1 Pacjentów zapewniano, że są one zupełnie nieszkodliwe dla serca i całego układu krążenia. Niespodziewana zmiana tych poglądów nastąpiła po ogłoszeniu wyni‑ ków wieloośrodkowego badania z randomizacją (RCT) VIGOR, w którym oceniono skuteczność i bezpieczeństwo stosowania wprowadzanego do lecznictwa inhibitora cyklooksygenazy 2 – ro‑ fekoksybu.2 Okazało się, że lek ten, w porówna‑ KOMENTARZ niu z naproksenem, znamiennie zwiększa ryzy‑ ko groźnych powikłań zakrzepowo‑zatorowych prof. dr hab. n. med. Leszek Szczepański (zawału serca i udaru mózgu). Stopniowo poja‑ Wyższa Szkoła Społeczno‑Przyrodnicza im. Wincentego Pola wiały się doniesienia o innych częstych skut‑ w Lublinie kach ubocznych NSLPZ stosowanych doustnie Skróty: ChZS – choroba zwyrodnieniowa stawów, albo pozajelitowo.3 ChZSK – choroba zwyrodnieniowa stawu kolanowego, Świadomość tych zagrożeń przyczyniła się NSLPZ – niesteroidowe leki przeciwzapalne do większego zainteresowania NSLPZ stosowa‑ nymi miejscowo. Najszersze zastosowanie znaj‑ Wraz z odkryciem salicylanów – pierwszych dują one w leczeniu choroby zwyrodnieniowej niesteroidowych leków przeciwzapalnych stawów (ChZS). Lek podawany miejscowo osią‑ (NSLPZ) – rozpoczęto próby ich przezskórnego ga w organizmie znacznie mniejsze stężenie, co stosowania w miejscach bólu wywołanego pro‑ pozwala przyjąć, że powinien być dużo bardziej cesem zapalnym. W ostatnim 50‑leciu w prak‑ bezpieczny. W aktualnych wytycznych leczenia tyce klinicznej zaczęto wykorzystywać nowe ChZS zwraca się więc szczególną uwagę na ten leki z tej grupy, najczęściej podawane doustnie. sposób podawania NSLPZ. Wszystkie wytwarza się także pod postacią Część zarówno lekarzy, jak i pacjentów po‑ maści, kremów, żeli lub plastrów do użytku wątpiewa w wartość terapeutyczną NSLPZ zewnętrznego. stosowanych na skórę. Ocena tej terapii polega

głównie na subiektywnych odczuciach chorego, który ocenia dolegliwości za pomocą wzroko‑ wej skali analogowej i wskaźnika WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Index of Osteoarthritis).4 Dlatego też znaczenie wyników pojedynczego badania klinicznego jest ograniczone.

W 2 badaniach, w których u chorych na cho‑ robę zwyrodnioną stawu kolanowego (ChZSK) porównano stosowanie diklofenaku miejscowo i doustnie przez ≤12 tygodni, nie stwierdzono znamiennej różnicy między grupami pod wzglę‑ dem skuteczności, natomiast w grupie chorych leczonych diklofenakiem miejscowo odnotowa‑ no mniejsze ryzyko objawów niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego.5 W 2016 roku opublikowano przegląd systematyczny Co‑ chrane, do którego włączono 39 RCT obejmują‑ cych łącznie 10 631 chorych na ChZS (głównie na pierwotną ChZSK lub stawów rąk) z prze‑ wlekłym bólem trwającym przez ≥3 miesiące, u których stosowano NSLPZ miejscowo albo doustnie. Nie było statystycznie istotnej różnicy w skuteczności między leczeniem miejscowym a leczeniem doustnym. Stosowanie miejscowo diklofenaku (w postaci żelu lub roztworu) lub ketoprofenu (w postaci żelu) skutecznie zmniej‑ szało natężenie bólu, w porównaniu z placebo.

Liczba chorych, u których trzeba stosować lek miejscowo przez 6–12 tygodni, aby osiągnąć sukces kliniczny (definiowany jako zmniejsze‑

nie natężenia bólu o ≥50%) u 1 z nich, wyniosła 10 dla diklofenaku i 7 dla ketoprofenu. Auto‑ rzy tego przeglądu nie mieli wystarczających danych, aby ocenić skuteczność innych NSLPZ w porównaniu z placebo. Poważne objawy niepo‑ żądane występowały rzadko, a ich częstość nie różniła się między grupami leczonych miejsco‑ wo NSLPZ i placebo.6 Przegląd systematyczny Zenga i wsp. obejmu‑ je 36 RCT i 7 badań obserwacyjnych, w których uczestniczyło odpowiednio 7900 i 218 074 cho‑ rych na ChZS (głównie ChZSK).7 Jego wyniki pozwalają na wyciągnięcie kilku istotnych wniosków: 1. Diklofenak w postaci plastrów jest prawdo‑ podobnie najskuteczniejszy w zmniejszaniu natężenia bólu u chorych na ChZS spośród porównywanych NSLPZ stosowanych miej‑ scowo.

2. Można przypuszczać, że pewną wartość leczniczą mają miejscowo stosowane prepa‑ raty zawierające diklofenak (w postaci roz‑ tworu na skórę lub żelu), ibuprofen (w postaci kremu), piroksykam (w postaci plastra, kremu lub żelu) lub nimesulid (w postaci żelu).

3. Stosowane miejscowo preparaty zawierające indometacynę lub etorykoksyb nie zmniej‑ szają znamiennie natężenia bólu i nie popra‑ ►Zapamiętaj ► wiają funkcjonowania.

• NSLPZ stosowane miejscowo zmniejszają natężenie bólu u chorych na ChZSK lub ChZS stawów rąk, 4. Największe ryzyko zaprzestania leczenia z powodu objawów niepożądanych stwier‑ a ich skuteczność jest podobna do NSLPZ stosowanych doustnie. dzono u chorych stosujących salicylany • Stosowanie NSLPZ miejscowo, w porównaniu z placebo, skutecznie zmniejsza natężenie bólu i pow postaci żelu, w porównaniu z placebo. prawia funkcjonowanie u chorych na ChZS (głównie ChZSK).

Mimo że obserwacje dotyczyły chorych • Stosowanie NSLPZ miejscowo nie wiąże się z występowaniem poważnych objawów niepożądanych, na ChZS, a więc osób starszych, obciążonych co sprawia, że mogą one być szczególnie korzystne w leczeniu chorych na ChZS, którzy nie tolerują większym ryzykiem współwystępowania in‑ nych chorób, to wśród dużej liczby badanych leczenia preparatami doustnymi lub u których istnieją przeciwwskazania do ich stosowania. nie odnotowano niepokojących skutków ubocz‑ nych. Należy więc sądzić, że stosowanie NSLPZ w postaci maści, kremu, żelu lub plastrów nie wiąże się z występowaniem istotnych objawów mniej jednak należy pamiętać o możliwości ze‑ 4. Rannou F., Pelletier J.P., Martel‑Pelletier J.: Efficacy and safety of topical NSAIDs in the management of osteoarthritis: Evidence from real‑life niepożądanych. wnętrznego stosowania NSLZP w leczeniu ChZS. setting trials and surveys. Semin. Arthritis Rheum., 2016, 45; S18–S21 W metaanalizie przeprowadzonej przez Zen‑ 5. Chou R., Mc Donagh M.S., Nakamoto E., Griffin J.: Analgesics for ga i wsp. nie oceniano wszystkich NSLPZ do‑ Piśmiennictwo do komentarza osteoarthritis: an update of the 2006 comparative effectiveness stępnych w postaci preparatów do stosowania review. Rockville, MD. http:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/ 1.

Trelle S., Reichenbach S., Wandel S. i wsp.: Cardiovascular safety miejscowego. W Polsce są to także etofenamat, PMH0 016 485/pdf/TOC.pdf; October 2011 of non‑steroidal anti­ ‑ inflammatory drugs: network meta‑analysis. fenylbutazon i naproksen. Nie ma jednak wia‑ BMJ, 2011; 342: c7086 6. Derry S., Conaghan P., Da Silva J.A. i wsp.: Topical NSAIDs for chronic rygodnych badań, w których porównano by ich musculoskeletal pain in adults. Cochrane Database Syst. Rev., 2016; 2. Bombardier C., Laine L., Reicin A. i wsp.: Comparison of upper gas‑ skuteczność i bezpieczeństwo z innymi NSLPZ 4: CD007 400 trointestinal toxicity of rofecoxib and naproxen in patients with lub z placebo. rheumatoid arthritis. N. Engl. J. Med., 2000; 343: 1520–1528 7. Zeng C., Wei J., Persson M.S.M. i wsp.: Relative efficacy and safety Na koniec warto zaznaczyć, na co zwracają of topical nonsteroidal anti‑inflammatory drugs for osteoarthritis: 3. Bhala N., Emberson J., Merhi A. i wsp.: Vascular and upper gastro‑ uwagę Zeng i wsp., że trzeba zachować ostrożność a systematic review and network metaanalysis of randomised con‑ intestinal effects of non‑steroidal anti‑inflammatory drugs: me‑ w ocenie bezpieczeństwa (zwłaszcza dla układu trolled trials and observational studies. Br. J. Sports Med., 2018; ta‑analyses of individual participant data from randomised trials. krążenia) NSLPZ stosowanych miejscowo. Nie‑ Lancet, 2013; 382: 769–779 doi: 10.1136/bjsports‑2017‑098 043

ból serwis dla lekarzy

sponsor:

medycyna praktyczna dla lekarzy mp.pl/bol

© iStock

NR 2/2018 LEC ZENIE BÓLU 3

Pytania do eksperta

Choroba zwyrodnieniowa stawów prof. dr hab. n. med. Irena Zimmermann‑Górska Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, Katedra Reumatologii Wyższej Szkoły Edukacji i Terapii w Poznaniu

Skróty: ChZS – choroba zwyrodnieniowa stawów, NLPZ – niesteroidowe leki przeciwzapalne, RTG – badanie rentgenowskie/radiogram

Czy rozpoznanie choroby zwyrodnieniowej stawów można postawić bez wykonania badań obrazowych (wyłącznie na podstawie badania fizykalnego)?

Czy w przypadku zmian stwierdzonych w badaniu radiologicznym uzupełnienie diagnostyki o badania biochemiczne w celu potwierdzenia rozpoznania jest uzasadnione? Jakie badania należy wykonać?

Rozpoznanie choroby zwyrodnieniowej stawów (ChZS) – szczególnie w jej wczesnym okresie – sprawia często dużo trudności i wymaga diagno‑ styki różnicowej. Podstawowym objawem ChZS jest ból umiejscowiony w zmienionych stawach, często promieniujący w charakterystyczny spo‑ sób. W opracowanym ostatnio przez Edwardsa i wsp.1 zestawieniu publikacji nt. jakości opieki lekarzy rodzinnych dotyczącej tej choroby auto‑ rzy stwierdzili, że rozpoznanie to należy wziąć pod uwagę u osób w wieku przynajmniej 45 lat, które zgłaszają się z powodu przewlekłego bólu stawów nasilającego się przy obciążaniu oraz uczucia sztywności porannej nieprzekraczającej 30 minut. Ale – co dalej?

Najbardziej „zagrożone” ChZS są kobiety i osoby starsze. Postępowanie diagnostyczne musi zależeć od informacji uzyskanych z wy‑ wiadu i wyniku badania przedmiotowego. Ro‑ dzinne występowanie zmian zwyrodnieniowych w stawach może świadczyć o pierwotnej postaci choroby. Na podstawie wywiadu możemy rów‑ nież dowiedzieć się o ewentualnych przyczynach ChZS wtórnej i czynnikach jej ryzyka. Mogą to być zaburzenia metaboliczne (np. choroby wy‑ woływane przez kryształy), endokrynologiczne (np. niedoczynność tarczycy, nadczynność przy‑ tarczyc, cukrzyca), zmiany anatomiczne, ura‑ zowe, zapalne, a także nadmierna ruchomość stawów.2-5 Badanie przedmiotowe może uzupeł‑ nić diagnostykę związaną z chorobą podstawową przyczyniającą się do zmian zwyrodnieniowych w stawach. Często wówczas wskazane jest wyko‑ nanie odpowiednich badań dodatkowych.

Od wielu lat zespoły ekspertów usiłują opra‑ cować kryteria diagnostyczne ChZS, biorąc pod uwagę jej objawy kliniczne i zmiany wykazywane metodami obrazowymi. Napotyka to na znacz‑ ne trudności. Rozpoznanie choroby wyłącznie na podstawie badania klinicznego jest łatwe, gdy zmiany zwyrodnieniowe dotyczą stawów rąk i gdy jest to postać guzkowa. Zajęte są wówczas najczę‑ ściej stawy międzypaliczkowe dalsze, w okolicy których powstają guzki Heberdena, nieco rzadziej stawy międzypaliczkowe bliższe i guzki Bouchar‑ da oraz I stawy śródręczno‑paliczkowe. W postaci nadżerkowej dochodzi do zniekształceń stawów, a zmiany destrukcyjne można potwierdzić bada‑ niem radiograficznym.6

© iStock

Umiejscowienie zmian zwyrodnieniowych w stawach kolanowych wymaga diagnostyki klinicznej i obrazowej. Oprócz bólu i bolesności stawów często dochodzi do powiększenia ich ob‑ rysów i powstania wysięku w jamie stawowej.

Płyn stawowy ma charakter „urazowy”.7 Gdy w stawie nie ma wysięku, często stwierdza się trzeszczenie podczas ruchu. Ruchomość stawów stopniowo ulega ograniczeniu, dochodzi do znie‑ kształcenia stawów. W badaniu RTG widoczne jest stopniowo zwiększające się zwężenie szpary stawowej odzwierciedlające destrukcję chrząst‑ ki, tworzą się osteofity.3 Zmiany zwyrodnieniowe w stawach biodro‑ wych powodują przewlekły ból odczuwany w ob‑

NR 2/2018 LEC ZENIE BÓLU 5

rębie uda, pachwiny i często w okolicy stawu kolanowego (czasem jest to jedyne umiejscowie‑ nie bólu!). Dochodzi do ograniczenia ruchomości stawu, początkowo zwykle najpierw dotyczy to rotacji wewnętrznej (prawidłowy zakres – około 60°). W badaniu RTG widoczne jest zwężenie szpary stawowej, które stopniowo się zwiększa.

Rzadziej powstają osteofity.3 Badania metodą USG i rezonansu magne‑ tycznego mogą wykazać zmiany w błonie mazio‑ wej stawów zajętych w przebiegu ChZS, a także uszkodzenie powierzchownej warstwy chrząstki stawowej we wczesnym okresie choroby.

Gdy w obrazie RTG widoczne są zmiany zwy‑ rodnieniowe, uzupełnianie diagnostyki ChZS badaniami biochemicznymi (np. określaniem stężenia markerów przemiany kostnej) jest bez‑ celowe. Natomiast ważne mogą być – jak już podkreślono – badania związane z przyczyną wtórnej postaci choroby i czynników jej ryzyka.

Należy także pamiętać, że stwierdzenie zmian zwyrodnieniowych czasem maskuje właściwe rozpoznanie. Przykładem może być polimialgia reumatyczna, w której dochodzi do silnego bólu stawów. Dotyczy ona starszych osób, u których często można wykazać zmiany zwyrodnieniowe

(np. w stawach ramiennych) i z tymi zmianami wiązać objawy bólowe.

PIŚMIENNICTWO 1. Edwards J.J., Khanna M., Jordan K.P. i wsp.:. Quality indicators for the primary care of osteoarthritis: a systematic review. Ann. Rheum. Dis., 2015; 74: 490–498 2. Beighton P., Grahame H.B.: Hypermobility of joints. 4th edition, Springer, Londyn 2012 3. Sellam J., Berenbaum F.: Clinical features of osteoarthritis. [W:] Kelley`s textbook of rheumatology. Firestein G.S. i wsp. (red.), Wyd. 8, 2009: 1547–1561 4. Felson D.T., Goggins J., Niu J. i wsp.: The effect of body weight on progression of knee osteoarthritis is dependent on alignment. Arthritis Rheum., 2004; 50: 3904–3909 5. Englund M., Lohmander L.S.: Risk factors for symptomatic knee osteoarthritis fifteen to twenty‑two years after meniscectomy. Arthritis Rheum., 2004; 50: 2811–2819 6. Maheu E., Altman R.D., Bloch D.A. i wsp.: Design and conduct of clinical trials in patients with osteoarthritis of the hand: Recommendations from a task force of the Osteoarthritis Research Society International. Osteoarthritis Cartilage, 2006; 14: 303–322 7. Zimmermann‑Górska I., Białkowska‑Puszczewicz G., Puszczewicz M: Atlas płynu stawowego. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1995

W jakich sytuacjach i w jakim stadium choroby zwyrodnieniowej pacjent powinien zostać skierowany do specjalisty (w jakim przypadku do ortopedy, a w jakim do reumatologa)?

W odpowiedziach na inne pytania zawarte są informacje, jakie czynniki mają wpływ na po‑ wstawanie zmian zwyrodnieniowych i jak należy rozpoznawać ChZS. Wskazaniem do konsultacji

reumatologicznej będą sytuacje, gdy takim czyn‑ nikiem są choroby wywoływane przez kryształy i niektóre inne zaburzenia metaboliczne (ochro‑ noza, hemochromatoza). Reumatolog pomoże także rozpoznać nadmierną ruchomość stawów.

Wreszcie – choroby zapalne stawów, w przebiegu których doszło do wtórnych zmian zwyrodnie‑ niowych, spondyloartropatie, gdy należy zapla‑ nować właściwe leczenie.

Konsultacja ortopedyczna jest konieczna, gdy ChZS jest skutkiem urazu albo wykona‑ nego wcześniej zabiegu operacyjnego w obrę‑ bie stawów, gdy należy zastosować odpowied‑ nie zaopatrzenie ortopedyczne oraz – gdy są wskazania do leczenia operacyjnego. Wczesne konsultacje w przypadkach zmian zwyrodnie‑ niowych stwierdzonych na podstawie badania RTG – szczególnie w stawach kolanowych i bio‑ drowych – pozwalają na odpowiednie przygoto‑ wanie chorego i zaplanowanie terminu wykona‑ nia endoprotezoplastyki.

Czy lekarz rodzinny przed skierowaniem do specjalisty pacjenta z koksartrozą powinien przeprowadzić wstępną diagnostykę laboratoryjną wtórnych przyczyn choroby (metabolicznych, endokrynologicznych). Jeśli tak, jaki panel badań byłby uzasadniony?

Jakie badania należy wykonać w przypadku różnicowania pierwotnej i wtórnej ChZS? Pierwotnej postaci ChZS nie potrafimy rozpo‑ znawać. Ma ona niewątpliwie podłoże genetycz‑ ne i duże znaczenie dla podejrzenia o tę postać choroby ma wywiad świadczący o rodzinnym występowaniu jej objawów. Nie można ponadto wykluczyć genetycznie uwarunkowanych zmian w strukturze kolagenu, które mogą sprzyjać powsta­waniu wtórnej ChZS. Badania, których dotyczy pytanie, muszą być związane z potencjalnymi przyczynami i czyn‑ nikami ryzyka ChZS. Przyczyny te można po‑ dzielić na kilka grup:1 1) zaburzenia metaboliczne – choroby wywoły‑ wane przez kryształy (dna moczanowa, cho‑ roby związane z powstawaniem kryształów dwuwodnego pirofosforanu wapnia, artro­ patia apatytowa), ochronoza 2) zaburzenia endokrynologiczne – akromega‑ lia, niedoczynność tarczycy, nadczynność przytarczyc, cukrzyca 3) zmiany anatomiczne – dysplazje kostne, nie‑ równa długość kończyn dolnych, wrodzone podwichnięcia stawów biodrowych; do wcze‑ snych zmian zwyrodnieniowych może przy‑ czynić się także nadmierna ruchomość sta‑ wów2

© iStock

6 LEC ZENIE BÓLU NR 2/2018

4) urazy ostre stawu, złamania w obrębie stawu, martwica aseptyczna kości, urazy przewlekłe – związane z wykonywaną pracą (pozycja stojąca, noszenie ciężarów) lub upra‑ wianiem sportu 5) zapalenie stawów o różnym podłożu.

Do czynników ryzyka ChZS należą także: płeć żeńska, podeszły wiek, otyłość (dotyczy to także stawów nieobciążonych masą ciała).3 Diagnostyka wtórnej ChZS wymaga więc wykonania wielu badań związanych z wymie‑ nionymi wyżej czynnikami. Konieczne jest także oznaczenie parametrów zapalenia (OB, CRP), a w przypadkach wysięku w stawach – analiza płynu stawowego.4 Należy pamiętać, że zmiany zwyrodnieniowe wykazane w RTG nie zawsze są odpowiedzialne za ból lub odczyn zapalny w stawach. Często przyczyna jest inna – przykładem może być niedoczynność tarczycy. Pomimo oczywistego rozpoznania wtórnej ChZS i zidentyfikowania jej przyczyny, konieczna jest zatem jeszcze dal‑ sza diagnostyka różnicowa.

PIŚMIENNICTWO 1. Sellam J., Berenbaum F.: Clinical features of osteoarthritis. [W:] Kelley`s textbook of rheumatology. Firestein G.S. i wsp. (red.), Wyd. 8, 2009: 1547–1561 2. Beighton P., Grahame H.B.: Hypermobility of joints. 4th edition. Springer, Londyn 2012 3. Pottie P., Presle N., Terlain B. i wsp.: Obesity and osteoarthritis: More complex than predicted! Ann. Rheum. Dis., 2006; 65: 1403–1405 4. Zimmermann‑Górska I., Białkowska‑Puszczewicz G., Puszczewicz M.: Atlas płynu stawowego. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1995

Czy są dowody na skuteczność zastosowania doustnych preparatów, takich jak kwas chondroitynosiarkowy, glukozamina, kwas hialuronowy, hydrolizat kolagenu, lub na jej brak w odniesieniu do wymienionych preparatów?

Choroba zwyrodnieniowa stawów charaktery‑ zuje się destrukcją chrząstki stawowej, powsta‑ waniem osteofitów, sklerotyzacją podchrzęstnej warstwy kości oraz procesem zapalnym w bło‑ nie maziowej. Proces ten powoduje ból i przy‑ czynia się często do uszkodzenia stawów prowa‑ dzącego do niepełnosprawności.

W leczeniu ChZS od lat podejmuje się pró‑ by „wzmacniania” chrząstki stawowej przez podawanie związków, które mają uzupełnić jej uszkodzoną strukturę. Najwięcej badań doty‑ czyło dotychczas stosowania glukozaminy i siar‑ czanu chondroityny. Podstawą oceny ich sku‑ teczności była obserwacja objawów klinicznych, zgodnie ze skalą WOMAC i skalą Lequesne’a (nasilenie bólu, funkcja stawów, stopień niepeł‑ nosprawności) oraz badania obrazowe.1 Wyni‑ ki badań były często rozbieżne. W 2015 roku ukazał się przegląd systematyczny obejmujący doniesienia dotyczące blisko 5000 przypadków

© iStock

Pytania do eksperta

ChZS kolanowych, biodrowych lub rąk.2 Po‑ równywano skuteczność stosowania siarczanu chondroityny – u części chorych w połączeniu z gluko­zaminą – z grupą kontrolną otrzymują‑ cą placebo. W podsumowaniu stwierdzono, że związki te w pewnym stopniu mogą pozwalać na zmniejszenie bólu i poprawę funkcji stawów, zaznaczono jednak, że większość danych pocho‑ dziła z badań niskiej jakości i że potrzebne są bardziej precyzyjne badania.

W tym samym roku opublikowano wyniki badań wpływu równoczesnego stosowania glu‑ kozaminy i siarczanu chondroityny na hamo‑ wanie degradacji chrząstki w stawach kolano‑ wych w przypadkach ChZS, przeprowadzanych w trzech niezależnych ośrodkach.

Yang i wsp.3 przez okres 4 lat obserwowali wpływ leków (łącznie stosowanej chondroityny i glukozaminy – przyp. red.) na występowanie objawów ChZS – (skala WOMAC) i na progresję zmian w chrząstce stawowej (ocena radiogra‑ ficzna). Nie wykazali zmniejszenia dolegliwości bólowych ani zahamowania destrukcji chrząstki.

Natomiast Fransen i wsp.4 prowadzili podobne badania przez 2 lata, obserwując zmniejszony postęp zmian w chrząstce stawowej (ocena ra‑ diograficzna). Martel‑Pelletier i wsp.5 uzyskali także „opóźnienie utraty chrząstki” pod wpły‑ wem glukozaminy i chondroityny podawanych przez okres 2 lat, co udokumentowali badaniami metodą rezonansu magnetycznego, nie oceniali jednak wpływu tego efektu na dolegliwości pa‑ cjentów. Autorzy ci potwierdzili równocześnie hi‑ potezę, że leczenie tymi związkami jest bardziej skuteczne u chorych z niewielkimi zmianami w obrębie chrząstki stawowej niż w przypadkach zaawansowanej ChZS.

Skuteczność siarczanu chondroityny po‑ równywano także z działaniem piaskledyny.6 Lek składa się z oleju soi i awokado,7 które nie podlegają zmydleniu. Są dowody na ich wpływ hamujący degradację macierzy chrząstki u cho‑ rych ze zmianami zwyrodnieniowymi w sta‑ wach kolanowych, których podzielono na dwie grupy. W jednej z nich stosowano chondroitynę w dawkach 400 mg 3 razy dziennie, w dru‑ giej – piaskledynę – 300 mg w jednej dawce do‑ bowej. Chorych obserwowano przez 6 miesięcy i na podstawie cytowanych wyżej skal wykaza‑ no „bardzo dobre” lub „dobre” wyniki w około 80% przypadków należących do obu grup.

Kwas hialuronowy stosowany jest w prze‑ biegu ChZS dostawowo, jako suplement wyrów‑ nujący ten składnik płynu stawowego, który w procesie zapalnym ulega degradacji. Jego stosowanie doustne nie wydaje się uzasadnione.

Podobnie – wspomniany w pytaniu „hydrolizat kolagenu” zalecany ostatnio „na stawy”. Nie ma jednak na razie dowodów jego działania wzmac‑ niającego chrząstkę stawową.

PIŚMIENNICTWO 1. Lozada C.J.: Management of osteoarthritis. [W:] Kelley`s textbook of rheumatology.

Firestein G.S. i wsp. (red.), Wyd. 8, 2009: 1563–1578 2. Singh J.A., Noorbaloochi S., MacDonald R., Maxwell L.J.: Chondroitin for osteoarthritis.

Cochran Database Syst. Rev., 2015; doi: 10.1002/14 651 858.CD005 614 3. Yang S., Eaton C.B., McAlindon E., Lapane L.: Effects of glucosamine and chondroitin supplementation on knee osteoarthritis. Arthritis Rheum., 2015; 67: 714–723 4. Fransen M., Agaliotis M., Nairn L. i wsp.:. Glucosamine and chondroitin for knee osteoarthritis: a double‑blind randomised placebo‑controlled clinical trial evaluating single and combination regiments. Ann. Rheum. Dis., 2015; 74: 851–858 5. Martel‑Pelletier J., Roubille C., Abram F. i wsp.: First‑line analysis of the effects of treatment on progression of structural changes in knee osteoarthritis over 24 months: data from the osteoarthritis initiative progression cohort. Ann. Rheum. Dis., 2015; 74: 547–556 6. Pavelka K., Coste P., Géher P., Kreini G.: Efficacy and safety of piascledine 300 versus chondroitin sulfate in a 6 months treatment plus 2 months observation in patients with osteoarthritis of the knee. Clin. Rheumatol., 2010; 7: 819–820 7. Maheu E., Cadet C., Marty M. i wsp.: Randomised, controlled trial of avocado‑soybean unsaponifiable (Piascledine) effect on structure modification in hip osteoarthritis: the ERADIAS study. Ann. Rheum. Dis., 2014; 73: 376–384

Jak powinno być prowadzone leczenie zaostrzenia dolegliwości bólowych w przebiegu choroby zwyrodnieniowej – czy należy (i jak długo) stosować doustnie niesteroidowe leki przeciwzapalne?

Czy w tym okresie zalecana jest nieintensywna rehabilitacja, ćwiczenia lub raczej odpoczynek?

Zmiany zwyrodnieniowe w stawach to stopniowe niszczenie chrząstki stawowej, która przestaje być „amortyzatorem” stawu i traci właściwości poślizgowe. Równocześnie dochodzi do zmian we wszystkich elementach budowy stawu, po‑ wstają wyrośla kostne (osteofity), dołączają się zmiany zapalne w błonie maziowej, torebce włók‑ nistej, kaletkach i więzadłach. Stawy ulegają zniekształceniom powodującym niesprawność.

Głównym objawem klinicznym jest ból.

Leczenie ChZS należy rozpocząć od wczes­ nej profilaktyki – edukacji chorych, dążenia do zmniejszenia masy ciała u osób z nadwagą i otyłością, gdy zmiany dotyczą szczególnie sta‑ wów kończyn dolnych, oraz zalecenia wykony‑ wania odpowiednich ćwiczeń.

W przypadku wystąpienia objawów bólowych i ograniczenia ruchu w stawach do „niefarma‑ kologicznych” metod leczenia należą różne za‑ biegi z zakresu fizjoterapii, odciążanie stawów przez stosowanie zaopatrzenia ortopedycznego (laski, stabilizatory) i urządzeń ułatwiających codzienną aktywność.1 Ból jest przyczyną konieczności zastosowa‑ nia także farmakoterapii. Początkowo może to

ból

być stosowanie paracetamolu, później także nie‑ steroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), które mają równocześnie wpływ na proces zapalny w tkankach stawowych. NLPZ stoso‑ wane doustnie powodują jednak szereg obja‑ wów niepożądanych, szczególnie powstawanie owrzodzeń w obrębie błony śluzowej przewodu pokarmowego prowadzących do krwawień. Za‑ grożenia te narastają wraz z wiekiem chorych.2 Słusznie zatem w pytaniu uwzględniono okres zaostrzenia dolegliwości bólowych w przebiegu ChZS oraz kolejny problem – jak długo stoso‑ wać wówczas NLPZ. Oczywista odpowiedź to: możliwie jak najmniejsze skuteczne dawki le‑ ków, ewentualnie „osłona” poprzez równoczesne podawanie inhibitorów pompy protonowej, wy‑ korzystywanie „koksybów” zamiast „tradycyj‑ nych” NLPZ. Odpowiedź tylko pozornie wydaje się oczywista, gdyż – jak wiemy – trudno uporać się z bólem w przebiegu ChZS i niejednokrotnie trzeba uciekać się do stosowania opioidów o róż‑ nej sile działania. Jeżeli jednak niejednokrotnie podczas zaostrzenia okażą się skuteczne, należy z nich się stopniowo wycofać i wyjaśnić chore‑ mu, że nie może być na stałe „skazany” na te leki – odwrotnie niż zaleca się w przypadku le‑ czenia innych chorób przewlekłych.

W wielu przypadkach udaje się także sku‑ tecznie wykorzystywać NLPZ podawane drogą „przezskórną”, co umożliwia uzyskanie terapeu‑ tycznego stężenia leku w miejscu jego zastoso‑ wania przy znacznie niższym równoczesnym jego stężeniu w surowicy.3‑6 Stopniowo dobiera się najbardziej skuteczne związki i preparaty, usprawnia się metody ich aplikacji i prowadzi

serwis dla lekarzy

edukację chorych. Należy pamiętać, że dany lek musi osiągnąć terapeutyczne stężenie w obrę‑ bie stawu, co jest możliwe przez stosowanie jego odpowiedniej dawki w określonych odstępach czasu (tak jak w przypadku podawania leków doustnych!). Przezskórne, miejscowe leczenie ChZS niesteroidowymi lekami przeciwzapalny‑ mi znalazło się w zaleceniach Europejskiej Ligi do Walki z Chorobami Reumatycznymi (EU‑ LAR), Międzynarodowego Towarzystwa Badań Choroby Zwyrodnieniowej (OARSI) i Narodowe‑ go Instytutu Opieki Zdrowotnej (NICE) w An‑ glii.7 Eksperci z zespołu NICE zalecenie doty‑ czące miejscowego stosowania NLPZ umieścili na pierwszym miejscu!

Pytanie dotyczyło także zasad rehabilitacji podczas zaostrzenia objawów ChZS. Rehabilita‑ cja jest niezbędna w każdym okresie choroby – należy dbać o odpowiednie ukrwienie stawów, utrzymywanie ich ruchomości, przeciwdziałać zanikowi mięśni. Ćwiczenia należy dobierać in‑ dywidualnie, w zależności od zajętych stawów oraz nasilenia objawów zapalenia.

PIŚMIENNICTWO 1. Lozada C.J.: Management of osteoarthritis. [W:] Kelley`s textbook of rheumatology.

Firestein G.S. i wsp. (red.), Wyd. 8, 2009: 1563–1578 2. Makris U.E., Abrams R.L., Gurland B. i wsp.: Management of persistent pain in the older patients: a clinical review. JAMA, 2014; 312: 825–836 3. Altman R.D., Barthel H.R.: Topical therapies for osteoarthritis. Drugs, 2011; 71: 1259–1279 4. Heyneman C., Lawless‑Liday C., Wall G.C.: Oral versus topical NSAIDs in rheumatic disease. Drugs, 2000; 60: 555–574 5. Lin J., Zhang W., Jones A.: Efficacy of topical non‑steroidal anti‑inflammatory drugs in the treatment of osteoarthritis: meta‑analysis of randomised controlled trails.

BMJ, 2004; 329: 324–326 6. Zimmermann‑Górska I., Białkowska‑Puszczewicz G., Puszczewicz M.: Miejscowe leczenie farmakologiczne chorób stawów a skład płynu stawowego. [W:] Atlas płynu stawowego.

Zimmermann‑Górska I. (red.). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1995: 94–987 7. Stanos S.P.: Osteoarthritis guidelines: a progressive role for topical non‑steroidal anti‑inflammatory drugs. J. Multidiscip. Healthc., 2013; 6: 133–137

zalecenia i wytyczne artykuły przeglądowe przegląd najnowszych badań praktyka kliniczna wykłady odpowiedzi ekspertów

medycyna praktyczna dla lekarzy mp.pl/bol sponsor:

ITA/60/07.05.2018 ITA/62/03.08.2018

1. Predel HG et al. 2013 (poster prezentowany podczas Corso Nationale SIA, Rzym 12-13.04.2013).