Biuletyn Geriatria 2017 no 02

mp.pl/Geriatria N R 2 / 2017 G E R I AT R I A 1

Partnerem wydania jest firma Servier Polska

numer 2/2017 (2)

Artykuły przeglądowe

Artykuły przeglądowe

Izolowane skurczowe nadciśnienie tętnicze

Czy wielochorobowość jest plagą XXI wieku?

prof. dr hab. n. med. Jerzy Gąsowski Katedra Chorób Wewnętrznych i Gerontologii, Klinika Chorób Wewnętrznych i Geriatrii UJ CM, Kraków

dr n. med. Karolina Piotrowicz Katedra Chorób Wewnętrznych i Gerontologii, Klinika Chorób Wewnętrznych i Geriatrii UJ CM, Kraków

Kumulacja kilku chorób może istotnie zmieniać przebieg każdej z nich. Jak ważny jest to problem? Czy możemy mówić o epidemii?

© iStock.com/AlexRaths

Rozpowszechnienie nadciśnienia tętniczego zwiększa się z wiekiem. Czy patofizjologia nadciśnienia tętniczego w starości różni się od tej u pacjentów w młodszym wieku? Jakie zasady obowiązują przy doborze leków?

Dominującą u pacjentów w starszym wieku formą nadciśnienia tętniczego jest izolowane skurczowe nadciśnienie tętnicze (ISH). Dane epidemiologiczne wskazują, że ISH zaczyna dominować od około 50. roku życia, a w wieku powyżej 80. roku życia około 90% chorych ma tę formę nadciśnie­ nia tętniczego.

Szacunkowe dane wskazują, że osoba dożywająca 55. roku życia ma 90% szansy, że rozwinie nadciśnienie tętnicze w dal­ szym czasie trwania swojego życia.

Zrozumienie odrębności patofizjologicz­ nych ISH w porównaniu z innymi postacia­ mi nadciśnienia tętniczego, w tym nadciś­ nienia u osób młodszych cechującego się wysokimi wartościami ciśnienia rozkur­ czowego oraz wtórnych postaci nadciśnie­ nia niezależnie od wieku pacjenta, jest istotne dla odpowiedniego zaplanowania postępowania diagnostycznego i terapeu­ tycznego w tej grupie chorych.

W patofizjologii nadciśnienia tętniczego u chorych w wieku starszym fundamen­ talną rolę odgrywają zmiany zachodzące w układzie krążenia w przebiegu fizjolo­ gicznego procesu starzenia.

W toku starzenia się układu krążenia dochodzi do postępującego usztywnienia dużych, elastycznych, przewodzących na­ czyń tętniczych – głównie aorty. Skutkuje to upośledzeniem mechanizmów leżących u podłoża tzw. sprzężenia naczyniowo‑ -sercowego. W stanie fizjologicznym, u młodych osób z podatną aortą, część energii generowanej podczas skurczu lewej komory przekształcana jest bezpośrednio w przepływ krwi. Część jednak doprowadza do odkształcenia aorty oraz do powstania fali tętna ciśnieniowego szerzącej się wzdłuż drzewa naczyniowego, a następnie ulegającej odbiciu i wracającej w kierunku aorty wstępującej. W rozkurczu odkształcona ciąg dalszy na stronie 2

Wraz z wiekiem zwiększa się liczba chorób przewlekłych, problemów medycznych i niesprawności typowych dla wieku podeszłego. W epidemiologicznych badaniach obserwacyjnych i przekrojowych wykazano, że wiek jest najważniejszym czynnikiem ryzyka wielochorobo­ wości. Opracowano wiele wskaźników i miar służących do oceny wielochorobowości. Najprościej i najczęściej wielochorobowość definiowana jest na podstawie sumy analizowanych chorób, jako jednoczasowe współwystę­ powanie u jednego osobnika 2 i więcej (nieco rzadziej 3 i więcej) chorób lub problemów medycznych. Najczęściej polecane złożone miary wielochorobowości to, między innymi, wskaźnik Charslona (Charslon Comorbidity Index – CCI), skala CIRS (Cumulative Index Rating Scale) czy wskaźnik oceny chorób współistniejących (Index of Coexistent Disease – ICED), które uwzględ­ niają zaawansowanie (CCI, CIRS, ICED) oraz adekwat­ ność leczenia i kontroli procesu chorobowego (ICED).

Problem wielochorobowości jest częstym zjawiskiem w populacji osób w starszym wieku, choć wyniki obser­ wacyjne szacujące jego rozpowszechnienie są niejedno­ znaczne. Szczegółowe dane epidemiologiczne różnią się w zależności od metodyki badania i przyjętej miary wielochorobowości, liczby i charakteru analizowanych chorób czy wreszcie profilu badanej populacji. Szeroko zakrojone badania niemieckie Bussche i wsp. (2011 r., oparte na analizie danych medycznych pochodzących z ogólnokrajowego rejestru ubezpieczeniowego), wskazały, ciąg dalszy na stronie 4

W numerze:   







Izolowane skurczowe nadciśnienie tętnicze Czy wielochorobowość jest plagą XXI wieku?

Przeszczepienie mikrobioty jelitowej u pacjenta w podeszłym wieku – czy jest bezpieczne?

Czy mogę już dziś rozpoznać otępienie w przebiegu choroby Alzheimera?

Bezsenność w geriatrii – nowa klasa leków: agoniści receptorów oreksynowych Szczepienie przeciw grypie – nowe podejście w geriatrii?

© Medycyna Praktyczna, Kraków 2017 | Zespół redakcyjny: prof. Jerzy Gąsowski, Barbara Dora, Krystyna Fedko | DTP: Tomasz Śmigla | Redakcja: Cholerzyn 445, 32-060 Liszki, tel. 12 29 34 000

2 G E R I AT R I A N R 2 / 2017

Artykuły przeglądowe

Izolowane skurczowe nadciśnienie tętnicze (cd.) ciąg dalszy ze strony 1

uprzednio aorta oddaje zmagazynowaną energię, a powracająca również w rozkurczu odbita fala tętna wspomaga mechanizm utrzymujący ciśnienie tętnicze rozkurczowe, od którego zależy perfuzja wieńcowa lewej komory i perfuzja centralnego systemu nerwowego, na pożądanym poziomie. Układ ten jest fizjologicznie wykalibrowany w ten sposób, że ciśnienie skurczowe w aorcie wstępującej wynosi 120 mm Hg, a ciśnienie rozkurczowe 80 mm Hg. Średnie ciśnienie tętnicze wynosi u takiej osoby w przybliżeniu 90 mm Hg. U pacjenta z usztywnioną aortą dochodzi do upośledzenia powyższego mechanizmu. Zmniejszenie zawartości i fragmentacja elastyny, pogrubienie medii naczyniowej, zmiana składu i zawartości kolagenu powodują zmniejszenie podatności aor­ ty. Prowadzi to do mniejszego jej odkształcenia w skurczu i jednocześnie do konieczności wyge­ nerowania wyższego ciśnienia tętniczego skur­ czowego przez lewą komorę przy jednoczesnym zmniejszeniu ciśnienia rozkurczowego wskutek oddawania mniejszej energii zmagazynowanej w aorcie. Dodatkowo odbita na obwodzie fala tętna przemieszcza się w ścianie aorty szybciej i dociera do aorty wstępującej w trakcie skurczu lewej komory, zwiększając naddatek ciśnienia tętniczego skurczowego i obciążenie następcze lewej komory, nie dodając nic do ciśnienia roz­ kurczowego. Pacjent taki może mieć średnie ciśnienie tętnicze na poziomie 90 mm Hg, ale w przypadku ciśnienia tętniczego skurczowe­ go wynoszącego około 160 mm Hg i ciśnienia rozkurczowego wynoszącego około 60 mm Hg, a zatem – ze znacznie większym ciśnieniem tętna, różnicą między ciśnieniem skurczowym a rozkurczowym, czyli pulsacyjną składową ci­ śnienia. Opisane powyżej zmiany stanowią me­ chaniczne podłoże rozwoju izolowanego skurczo­ wego nadciśnienia tętniczego.

Innymi zmianami zachodzącymi podczas fi­ zjologicznego starzenia są: zmniejszenie zależ­ nej od receptorów beta wazodylatacji obwodowej, zmniejszenie wrażliwości baroreceptorów, zmia­ ny w produkcji prostaglandyn i prostacykliny w nerkach, zmniejszenie zdolności do wydala­ nia sodu przez nerki czy wzmożona aktywność układu sympatycznego.

W rozwiniętym ISH powyższe zmiany ule­ gają nasileniu w mechanizmie „błędnego koła”.

Należy podkreślić, że nadciśnienie tętnicze u osób w starszym wieku jest nadciśnieniem cechującym się małą aktywnością reninową osocza, co ma bardzo ważne implikacje tera­ peutyczne.

Zależność pomiędzy ryzykiem powikłań ser­ cowo‑naczyniowych oraz śmierci a poziomem skurczowego ciśnienia tętniczego, dodatkowo osadzona w kontekście wieku, była przedmiotem kilku prospektywnych badań populacyjnych oraz analiz przeprowadzonych na grupach kontrol­ nych (pacjenci bez leczenia lub otrzymujący pla­ cebo). Część z nich podkreśla liniową zależność pomiędzy poziomem skurczowego ciśnienia tętni­ czego a ryzykiem powikłań niezależnie od wieku.

Reanaliza danych z badania Framingham Heart Study pokazała jednak, że punkt w przebiegu zależności pomiędzy ciśnieniem tętniczym skur­ czowym a ryzykiem zgonu, od którego zależność ta staje się dodatnia, jest różny w zależności od wieku i płci osób badanych. O ile dla męż­ czyzn w przedziale wieku 45–54 lata wynosi on 140 mm Hg, to dla kohorty w wieku 65–74 lata jest on przesunięty do wartości 160 mm Hg. Analizy danych z grup kontrolnych badań kli­ nicznych pokazały, że u pacjentów z ISH ryzyko zwiększa się wraz ze zwiększeniem wartości skurczowego ciśnienia tętniczego, a dla każdej wartości ciśnienia skurczowego ryzyko jest tym większe, im niższe jest rozkurczowe ciśnienie tęt­ nicze. Okazuje się, że ciśnienie tętna jest istot­ nym i niezależnym od innych czynnikiem ryzyka powikłań sercowo‑naczyniowych i zgonu, nawet po wystandaryzowaniu do skurczowego ciśnienia tętniczego lub średniego ciśnienia tętniczego – tzw. stałej komponenty ciśnieniowej.

Podjęcie decyzji terapeutycznych jest w przy­ padku chorych na izolowane skurczowe nad­ ciśnienie tętnicze, podobnie jak w przypadku wszystkich chorych z nadciśnieniem tętniczym, poprzedzone analizą poziomu dodanego ryzyka sercowo‑naczyniowego, w tym ustaleniem do­ kładnego profilu klinicznego pacjenta. W przy­ padku chorych w starszym wieku profilowanie to powinno zostać poszerzone o kilka prostych testów, które pomogą lepiej ocenić ryzyko zwią­ zane z niejawnym klinicznie uszkodzeniem na­ rządowym. Do testów tych, rzadko wykonywa­ nych, jednak obecnych w wytycznych leczenia nadciśnienia tętniczego, należy pomiar szybko­ ści fali tętna pomiędzy tętnicą szyjną a tętnicą udową (PWV, wartość patologiczna od 10 m/s) oraz ocena ciśnienia tętna (PP, wartość pato­ logiczna od 60 mm Hg). Ponadto jednym z obo­ wiązkowych do wykonania u pacjenta w star­ szym wieku z nadciśnieniem tętniczym badań, zarówno przed włączeniem leczenia, jak i przed znaczną jego eskalacją, jest próba ortostatycz­ na (dodatnia przy utrzymującym się spadku o 20/10 mm Hg).

Fakt, że nadciśnienie tętnicze u osób w wieku starszym jest zwykle nadciśnieniem niskoreni­ nowym, ma istotne przełożenie terapeutyczne.

Spośród pięciu głównych klas leków przeciw­

nadciśnieniowych diuretyki i blokery kanału wapniowego cechują się najlepszą skutecznością właśnie w tym typie nadciśnienia tętniczego.

Spośród dostępnych badań klinicznych jedy­ nie cztery odpowiadały specyficznie na pytanie, czy leczenie ISH u pacjentów w wieku pode­ szłym przynosi korzyść w porównaniu z placebo.

Badanie Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP), w którym lekiem pierwszego wyboru był diuretyk tiazydopodobny – chlorta­ lidon, badania Systolic Hypertension in Europe (Syst‑Eur) and Systolic Hypertension in Chi­ na (Syst‑China), w których lekiem pierwszego wyboru był dihydropirydynowy bloker kanału wapniowego – nitrendypina oraz badanie Hy­ pertension in the very Elderly Program (HY­ VET), w którym lekiem pierwszego wyboru był tiazydopodobny diuretyk – indapamid. Skupia­ jąc się na udarze mózgu jako ważnym punkcie końcowym w populacji osób w wieku podeszłym, każde z przytoczonych badań wykazało reduk­ cję względnego ryzyka tego punktu końcowego w przedziale między 32 a 42%, potwierdzając patofizjologiczną przesłankę o możliwej wyż­ szości diuretyków, zwłaszcza tiazydopodobnych oraz długo działających dihydropirydynowych blokerów kanałów wapniowych nad innymi kla­ sami leków w leczeniu pacjentów w starszym wieku z izolowanym skurczowym nadciśnieniem tętniczym bez innych szczególnych wskazań do zastosowania leków z innych klas.

Osobnym zagadnieniem, wciąż nie do końca rozwikłanym, jest wartość skurczowego ciśnie­ nia tętniczego, do której należy dążyć podczas leczenia. Omawiając to zagadnienie, nie można nie wspomnieć, że wartość skurczowego ciśnie­ nia tętniczego, przy którym pacjenci kwalifiko­ wali się do włączenia do wspomnianych powyżej badań, wynosiła 160 mm Hg, a cel terapeutycz­ ny wynosił 150 mm Hg. Dodatkowo reanalizy badania INVEST wskazują, że bezpieczną granicą, do której można obniżać ciśnienie tęt­ nicze skurczowe u chorych w starszym wieku o dużym ryzyku sercowo‑naczyniowym, w tym chorych na cukrzycę, jest wartość 140 mm Hg. W praktyce dokładne wymiareczkowanie warto­ ści ciśnienia tętniczego u leczonego pacjenta jest niemożliwe. Problemem jest m.in. stosowanie się do zaleceń terapeutycznych. Bazując na do­ datkowych danych, przyjmuje się obecnie, że optymalny cel terapii nadciśnienia tętniczego u chorych w starszym wieku znajduje się poniżej 150 mm Hg i powyżej 130 mm Hg dla pacjen­ tów w dobrym stanie funkcjonalnym. U chorych obarczonych zespołem słabości (frailty) nie na­ leży obniżać ciśnienia tętniczego skurczowego poniżej 150 mm Hg. Piśmiennictwo AlGhatrif M., Lakatta L.G.: The conundrum of arterial stiffness, elevated blood pressure, and aging. Curr. Hypertens. Rep. 2015; 7 (12): 112 Amery A., Fagard R., Guo C. i wsp.: Isolated systolic hypertension in the elderly: an epi‑ demiologic review. Am. J. Med. 1991; 90 (3A): 64S–70S Aronow W.S., Fleg J.L., Pepine C.J., Artinian N.T., Bakris G., Brown A.S., Ferdinand K.C., Ann F.M., Frishman W.H., Jaigobin C., Kostis J.B., Mancia G., Oparil S., Ortiz E., Reisin E., Rich M.W., Schocken D.D., Weber M.A., Wesley D.J. ACCF/AHA 2011 expert consen‑ sus document on hypertension in the elderly: a report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus documents devel‑ oped in collaboration with the American Academy of Neurology, American Geriatrics

N R 2 / 2017 G E R I AT R I A 3

Przegląd piśmiennictwa

Society, American Society for Preventive Cardiology, American Society of Hypertension, American Society of Nephrology, Association of Black Cardiologists, and European Society of Hypertension. J. Am. Coll. Cardiol. 2011 May 17; 57 (20): 2037–2114 Asmar R.: Arterial pulse wave. In: Asmar R, editor. Arterial stiffness and pulse wave velocity. Clinical applications. 1 ed. Elsevier, Paryż 1999: 17–23 Bangalore S., Toklu B., Gianos E. i wsp.: Optimal systolic blood pressure target after SPRINT: insights from a network metaanalysis of randomized trials. Am. J. Med. 2017; 130 (6): 707–819 Bavishi C., Ahmed M., Trivedi V. i wsp.: Meta‑analysis of randomized trials on the efficacy and safety of angiotensin‑converting enzyme inhibitors in patients >/=65 years of age. Am. J. Cardiol. 2016 November 1; 118 (9): 1427–1436 Beckett N.S., Peters R., Fletcher A.E. i wsp.: Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N. Engl. J. Med. 2008 May 1; 358 (18): 1887–1898 Benetos A., Laurent S., Hoeks A.P. i wsp.: Arterial alterations with aging and high blood pressure. A noninvasive study of carotid and femoral arteries. Arterioscler.

Thromb. 1993; 13: 90–97 Blacher J., Staessen J.A., Girerd X. i wsp.: Pulse pressure not mean pressure determines cardiovascular risk in older hypertensive patients. Arch. Intern. Med. 2000 April 24; 160 (8): 1085–1089 de Leeuw F.E., de Groot J.C., Oudkerk M. i wsp.: Hypertension and cerebral white matter lesions in a prospective cohort study. Brain 2002; 125 (Pt 4): 765–772 Denardo S.J., Gong Y., Nichols W.W. i wsp.: Blood pressure and outcomes in very old hypertensive coronary artery disease patients: an INVEST substudy. Am. J. Med. 2010; 123 (8): 719–726 Ekundayo O.J., Allman R.M., Sanders P.W. i wsp.: Isolated systolic hypertension and incident heart failure in older adults: a propensity‑matched study. Hypertension 2009; 53 (3): 458–465 Forette F., Seux M.L., Staessen J.A. i wsp.: Prevention of dementia in randomised double‑blind placebo‑controlled Systolic Hypertension in Europe (Syst‑Eur) trial.

Lancet 1998 October 24; 352 (9137): 1347–1351 Gasowski J., Fagard R.H., Staessen J.A. i wsp.: Pulsatile blood pressure component as predictor of mortality in hypertension: a meta‑analysis of clinical trial control groups.

J. Hypertens. 2002; 20 (1): 145–151 Gasowski J., Piotrowicz K.: Blood Pressure Target: High Time That We Finally Agreed What Is Healthy. Hypertension 2016;68 (5): 1103–1105 Guichard J.L., Desai R.V., Ahmed M.I. i wsp.: Isolated diastolic hypotension and incident heart failure in older adults. Hypertension 2011; 58 (5): 895–901 James P.A., Oparil S., Carter B.L., Cushman W.C., Nison‑Himmelfarb C., Handler J., Lackland D.T., LeFevre M.L., MacKenzie T.D., Ogedegbe O., Smith S.C. Jr., Svetkey L.P., Taler S.J., Townsend R.R., Wright J.T. Jr., Narva A.S., Ortiz E. 2014 evidence‑based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014 February 5; 311 (5): 507–520 Joas E., Backman K., Gustafson D. i wsp.: Blood pressure trajectories from midlife to late life in relation to dementia in women followed for 37 years. Hypertension 2012; 59 (4): 796–801 Kostis J.B., Cabrera J., Cheng J.Q,. i wsp.: Association between chlorthalidone treat‑ ment of systolic hypertension and long‑term survival. JAMA 2011 December 21; 306 (23): 2588–2593 Lakatta L.G.: Arterial and cardiac aging: major shareholders in cardiovascular dis‑ ease enterprises. Part III: cellular and molecular clues to heart and arterial aging.

Circulation 2003; 107: 490–497 Liu L., Wang J.G., Gong L. i wsp.: Comparison of active treatment and placebo in older Chinese patients with isolated systolic hypertension. Systolic Hypertension in China (Syst‑China) Collaborative Group. J. Hypertens. 1998; 16 (12 Pt 1): 1823–1829 Mancia G., Fagard R., Narkiewicz K., Redon J, Zanchetti A., Bohm M., Christiaens T., Cifkova R., De B.G., Dominiczak A., Galderisi M., Grobbee D.E., Jaarsma T., Kirchhof P., Kjeldsen S.E., Laurent S., Manolis A.J., Nilsson P.M., Ruilope L.M., Schmieder R.E., Sirnes P.A., Sleight P., Viigimaa M., Waeber B., Zannad F. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the management of arte‑ rial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J. Hypertens. 2013; 31 (7): 1281–1357 Messerli F.H., Bangalore S.: Should we SPRINT toward new blood pressure goals or let the dust settle? Am. J. Med. 2016; 129: 769–770 Messerli F.H., Ventura H.O., Amodeo C.: Osler's maneuver and pseudohypertension.

N. Engl. J. Med. 1985 June 13;3 12 (24): 1548–1551 Nagai Y., Metter E.J., Earley C.J. i wsp.: Increased carotid artery intimal‑medial thick‑ ness inasymptomatic older subjects with exercise‑induced myocardial ischemia.

Circulation 1998; 98: 1504–1509 Piotrowicz K., Prejbisz A., Klocek M. i wsp.: Subclinical mood and cognition impairments and blood pressure control in a large cohort of elderly hypertensives. J. Am. Med. Dir. Assoc. 2016 September 1; 17 (9): 864–822 Port S., Demer L., Jennrich R. i wsp.: Systolic blood pressure and mortality. Lancet 2000 January 15; 355 (9199): 175–180 Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with iso‑ lated systolic hypertension. Final results of the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP). SHEP Cooperative Research Group. JAMA 1991 June 26; 265 (24): 3255–3264 Staessen J.A., Fagard R., Thijs L. i wsp.: Randomised double‑blind comparison of pla‑ cebo and active treatment for older patients with isolated systolic hypertension.

The Systolic Hypertension in Europe (Syst‑Eur) Trial Investigators. Lancet 1997 September 13; 350 (9080): 757–764 Staessen J.A., Gasowski J., Wang J.G. i wsp.: Risks of untreated and treated isolated systolic hypertension in the elderly: meta‑analysis of outcome trials. Lancet 2000; 11; 355 (9207): 865–872 Van Bortel L.M., Laurent S., Boutouyrie P. i wsp.: Expert consensus document on the measurement of aortic stiffness in daily practice using carotid‑femoral pulse wave velocity. J. Hypertens. 2012; 30 (3): 445–448 Wright J.T. Jr., Williamson J.D., Whelton P.K. i wsp.: A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood‑Pressure Control. N. Engl. J. Med. 2015 November 26; 373 (22): 2103–2116 Zanchetti A., Grassi G., Mancia G.: When should antihypertensive drug treatment be initiated and to what levels should systolic blood pressure be lowered? A critical reappraisal. J. Hypertens. 2009;27 (5): 923–934

Przeszczepienie mikrobioty jelitowej u pacjenta w podeszłym wieku – czy jest bezpieczne?

Omówienie artykułu Vindigni S.M., Surawicz Ch.,M.: Stool transplant for the senior citi‑ zen: Is it safe? Maturitas 2016; 88: 23–24 lek. Dariusz Kubicz Zakład Opiekuńczo‑Leczniczy w Krakowie

Autorzy omawianego artykułu podejmują próbę odpowiedzi na pytanie, czy przeszczepienie mikrobioty jelitowej jest bezpieczne i praktyczne w populacji szczególnie narażonej na powikłania zakażenia Clostridium difficile.

Wprowadzenie Przeszczepienie mikrobioty jelitowej (fecal microbiota transplantation – FMT) polega na umieszczeniu w jelicie grubym osoby chorej preparatu sporządzonego ze stolca zdrowego dawcy w celu przywrócenia pra‑ widłowego środowiska mikrobiologicz‑ nego. Stwierdzono, że postępowanie takie jest skutecznym i tanim sposobem leczenia nawraca­ jącego zakażenia laseczką Clostridium difficile (CD) nieodpowiadającego na standardowe lecze­ nie. FMT nabiera coraz większego znaczenia, ponieważ na całym świecie obserwuje się epide­ mię zakażeń CD, a nowe chemioterapeutyki nie zawsze są dostępne i/lub skuteczne (http://www. mp.pl/geriatria/przeglad‑badan/163 802,ciez­ kie‑zakazenie‑clostridium‑difficile).

Zakażenie CD szczególnie często obser‑ wuje się w populacji chorych w wieku po‑ deszłym (91% zgonów związanych z zakażeniem CD dotyczy chorych po 65. roku życia), u których obserwuje się również częstsze występowanie zakażenia o ciężkim lub ciężkim i powikłanym przebiegu. Znane czynniki ryzyka zakażenia CD w podeszłym wieku przedstawiono w tabeli.

FMT jest opcją terapeutyczną u chorych z zakażeniem nawracającym, którzy nie odpo­ wiadają na leczenie antybiotykami podawanymi w odpowiednich dawkach. Ale co wiemy na te‑ mat bezpieczeństwa takiego postępowania u chorych w wieku podeszłym?

Badania i metody FMT W jednym z wieloośrodkowych badań retrospek­ tywnych oceniano długoterminową skuteczność i bezpieczeństwo FMT u 146 chorych w wieku ≥65 lat (najstarszy chory w wieku 97 lat) wykazu­ jących nawracające, ciężkie zakażenie CD współ­ istniejące z innymi chorobami. Autorzy opisują ustąpienie biegunki po FMT u 126 chorych (86,3%), przy czym biegunka ustępowała często już w kolejnym dniu po FMT. Wyleczenie uzy‑ skano u 82% chorych z zakażeniem nawra‑ cającym i u 91% chorych z zakażeniem ciężkim. U 25 chorych stwierdzono nawrót zakażenia CD po FMT, które jednak wiązano z ekspozycją na antybiotyki, hospitalizacją lub

Tabela. Czynniki ryzyka zakażenia Clostridium difficile w podeszłym wieku wiek >65 lat ekspozycja na antybiotyki hospitalizacja przebywanie w instytucjach opieki długoterminowej współistniejące choroby (nowotwory złośliwe, zapalne choroby jelit, marskość wątroby, przewlekła choroba nerek, choroba wieńcowa) nietrzymanie stolca leki: inhibitory pompy protonowej, leki przeczyszczające niedożywienie żywienie dojelitowe (zgłębnik nosowo-żołądkowy, PEG, jejunostomia) wcześniejsze zabiegi operacyjne na przewodzie pokarmowym immunosupresja

pobytem w instytucji opieki długoterminowej.

Nie stwierdzono zdarzeń niepożądanych bezpośrednio powiązanych z FMT; odnoto­ wano 6 przypadków hospitalizacji spowodowa­ nych nawrotem biegunki. Pomimo ograniczeń cytowanego badania (ocena retrospektywna, łączenie chorych z różnymi stopniami ciężkości zakażenia CD i różne metody FMT w poszcze­ gólnych ośrodkach), wyraźnie sugeruje ono, że FMT jest ogólnie bezpieczną i bardzo skuteczną metodą leczenia zakażenia CD u chorych w podeszłym wieku.

W kolejnym badaniu stwierdzano, że sku‑ teczność FMT u chorych w wieku 60– 101 lat wykazujących nawracające zaka‑ żenie CD wynosi 89,6% (i jest podobna do ob­ serwowanej u chorych w młodszym wieku).

Rozważając wdrożenie FMT u chorych w po­ deszłym wieku, musimy wziąć pod uwagę sposób podania preparatu stolca dawcy.

Mimo że w wielu badaniach stwierdzono, że kolono­ skopowy wlew preparatu stolca dawcy jest metodą najskuteczniejszą, należy jednak zaznaczyć, że u chorych w wieku podeszłym (wy­ kazujących wiele współistniejących chorób serco­ wo‑naczyniowych, chorób układu oddechowego i chorób neurologicznych) postępowanie takie może być ryzykowne. Ponadto, poza trudno­ ściami spowodowanymi niemożnością utrzyma­ nia podanego preparatu w jelicie (nietrzymanie zwieraczy), podczas użycia metody kolonoskopo­ wej istnieje również ryzyko związane z ko‑ niecznością odstawienia leczenia przeciw‑ ciąg dalszy na stronie 5

4 G E R I AT R I A N R 2 / 2017

Artykuły przeglądowe

Czy mogę już dziś rozpoznać otępienie w przebiegu choroby Alzheimera? dr n. med. Karolina Piotrowicz Katedra Chorób Wewnętrznych i Gerontologii, Klinika Chorób Wewnętrznych i Geriatrii UJ CM, Kraków

© iStock.com/Ocskaymark

Choroba Alzheimera jest najczęstszą patologią powodującą otępienie w wieku podeszłym.

Na jakiej podstawie możemy ją podejrzewać?

Jak wygląda proces prowadzący do postawienia rozpoznania?

Otępienie to zespół objawów neuropsychia­ trycznych obejmujących postępujące zaburzenia funkcji poznawczych i zachowania.

Zgodnie z opublikowanymi w 2011 r. kryte­ riami diagnostycznymi Narodowego Instytutu Badań Starzenia i Stowarzyszenia Alzheime­ rowskiego (Kryteria NIA/AA, National Insti­

tute on Ageing and Alzheimer’s disease Asso­ ciation), obserwowane u pacjenta objawy neuro­ psychiatryczne muszą negatywnie oddziaływać na jego funkcjonowanie zawodowe, rodzinne lub społeczne, w udokumentowany sposób reprezen­ tować spadek możliwości intelektualnych w po­ równaniu z poprzednim poziomem sprawności umysłowej.

Aby potwierdzić obecność deficytów funkcji poznawczych, należy przeprowadzić wystan­ daryzowaną i obiektywną ocenę stanu funkcji poznawczych, do której wstępnie użyć można testów przesiewowych (np. testu Mini‑Men­ tal State Examination, Krótka Ocena Stanu Psychicznego). Każdorazowo, w przypadku po­ dejrzenia występowania zaburzeń funkcji po­ znawczych, należy od osoby towarzyszącej pa­ cjentowi zebrać szczegółowy wywiad dotyczący funkcjonowania pacjenta w sferze poznawczej, w zakresie funkcji wykonawczych i ewentual­ nych zaburzeń zachowania. Aby postawić po­ dejrzenie otępienia, zgodnie z kryteriami NIA/ AA, wykazać należy występowanie zaburzeń co najmniej 2 obszarów poznawczych lub za­ chowania, tj.: trudności z zapamiętywaniem nowych informacji lub odtwarzaniem zdarzeń bieżących, zaburzenia wykonywania zadań zło­ żonych i planowania (np. niemożność radzenia sobie z finansami lub sprawami urzędowymi), upośledzenie funkcji wzrokowo‑przestrzennych (typowo: agnozja – niemożność rozpoznawania

znanych przedmiotów lub znanych twarzy), upośledzenie funkcji językowych (mówienie, pisanie), czy zaburzeń zachowania (wycofanie społeczne, lęk, depresja, labilność emocjonalna, zachowania dziwaczne, pobudzenie, agresja).

Jednorazowe wykazanie zaburzeń funkcji po­ znawczych lub zachowania, nie może nigdy być podstawą do rozpoznania otępienia i wdrożenia leczenia farmakologicznego. Każdorazowo wy­ kluczyć należy występowanie prezentowanych zaburzeń jako wtórne do majaczenia lub innych chorób psychicznych. Należy skonfrontować ze­ brane od pacjenta informacje z uzupełnionym wywiadem od wiarygodnego informatora (czło­ nek rodziny, sąsiad) w zakresie typu występu­ jących zaburzeń i czasu ich trwania. Każdo­ razowo kwestionariuszową ocenę stanu funkcji poznawczych uzupełnić należy o pełne badanie fizykalne, podstawowe badania laboratoryjne (w tym oznaczenie m.in. TSH, witaminy B12), badanie obrazowe OUN (TK lub MRI OUN), a w uzasadnionych przypadkach o badanie neuro­ psychologiczne.

Piśmiennictwo: Diagnostyka i leczenie otępień. Rekomendacje zespołu ekspertów Polskiego Towarzystwa Alzheimerowskiego. Medisfera 2012 McKhann G.M., Knopman D.S., Chertkow H. i wsp.: The diagnosis of demen‑ tia due to Alzheimer’s disease: recommendations from the National Institute on Aging‑Alzheimer’s Association workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimer’s disease. Alzheimers Dement. 2011 May; 7 (3): 263–269, doi: 10.1016/j. jalz.2011.03.005

Artykuły przeglądowe

Czy wielochorobowość jest plagą XXI wieku? (cd.) ciąg dalszy ze strony 1

że 62% osób starszych, w wieku 65 lat i więcej, obciążonych było wielochorobowością (przyjętą w badaniu miarą wielochorobowości było współ­ występowanie 3 i więcej spośród analizowanych 46 rozpoznań przewlekłych). Podobna analiza van Oostrom i wsp. (2012 r., analiza danych zgromadzonych w dokumentacji medycznej pacjentów opieki POZ, gdzie wyznacznikiem wielochorobowości było współwystępowanie 2 i więcej spośród uwzględnionych w analizie 29 chorób przewlekłych), wskazała na rozpo­ wszechnienie wielochorobowości wśród pacjen­ tów w wieku 55 lat i więcej na poziomie 37%.

W celu porównania przytoczyć można wyniki pochodzące z badania grupy 85‑latków i star­ szych mieszkańców jednego z rejonów Hiszpanii (2013 r., badanie Octabix, Formiga i wsp.), które ujawniły częstość wielochorobowości rzędu 95%.

Wielochorobowość w sposób jednoznaczny deter­ minuje zapotrzebowanie na świadczenia zdro­

wotne, znana jest zależność pomiędzy rozpo­ wszechnieniem wielochorobowości a częstością korzystania z porad lekarzy POZ, wizyt ambu­ latoryjnych, hospitalizacji i rehospitalizacji czy wreszcie długoterminowej instytucjonalizacji.

Podkreśla się konieczność identyfikacji wielo­ chorobowości i określania złożoności indywidu­ alnej konstelacji chorób przewlekłych przed roz­ poczęciem wszelkich procedur diagnostycznych, terapeutycznych czy prewencyjnych u pacjentów w podeszłym wieku. Automatyczne wdrażanie uniwersalnych zaleceń medycyny opartej na fak­ tach (Evidence‑Based Medicine – EBM), odno­ szących się do terapii poszczególnych jednostek chorobowych, nie zawsze znajduje w tym przy­ padku uzasadnienie i stanowi o zagrożeniu wielo­ lekowością i polipragmazją, fragmentacją opieki zdrowotnej oraz niepomyślnymi zdarzeniami zdrowotnymi i działaniami niepożądanymi wyni­ kającymi często z przewidywalnych reakcji cho­ roba–choroba lub choroba–lek. Planując leczenie i nadzór nad pacjentem z wielochorobowością,

należy przearanżować plan postępowania tak, aby w miejsce terapii biorącej pod uwagę każdą jednostkę chorobową z osobna (diseases‑oriented care), wprowadzić model uwzględniający indywi­ dualne preferencje i potrzeby pacjenta oraz jego bliskich, możliwe interakcje pomiędzy współist­ niejącymi chorobami, problemami medycznymi i stosowanymi lekami (tzw. individualized patient‑centered care).

Piśmiennictwo: Marengoni A., Angleman S., Melis R. i wsp.: Aging with multimorbidity: a systematic review of the literature. Ageing Res. Rev. 2011; 10 (4): 430–439 van Oostrom S.H., Picavet H.S., van Gelder B.M. i wsp.: Multimorbidity and comorbidity in the Dutch population – data from general practices. BMC Public Health. 2012; 12: 715 van den Bussche H., Koller D., Kolonko T. i wsp.: Which chronic diseases and disease combinations are specific to multimorbidity in the elderly? Results of a claims data based cross‑sectional study in Germany. BMC Public Health. 2011; 11: 101 Formiga F., Ferrer A., Sanz H., Marengoni A. i wsp.: Octabaix study members.Patterns of comorbidity and multimorbidity in the oldest old: the Octabaix study. Eur. J. Intern.

Med. 2013; 24 (1): 40–44.

Guiding principles for the care of older adults with multimorbidity: an approach for clinicians. Guiding principles for the care of older adults with multimorbidity: an approach for clinicians: American Geriatrics Society Expert Panel on the Care of Older Adults with Multimorbidity. J. Am. Geriatr. Soc. 2012; 60 (10): E1‑E25

N R 2 / 2017 G E R I AT R I A 5

Przegląd piśmiennictwa

Przeszczepienie mikrobioty jelitowej… (cd.) ciąg dalszy ze strony 3

płytkowego i/lub przeciwzakrzepowego przed procedurą. Biorąc pod uwagę powyższe ryzyko, u chorych w podeszłym wieku bez‑ pieczniejszą alternatywą może być podanie preparatu stolca dawcy w formie enemy lub przez zgłębnik nosowo‑dwunastniczy.

Nowszą opcją jest dostępność mrożonego, kap­ sułkowanego preparatu mikrobioty, ale jego sto­ sowanie wymaga z kolei, aby u chorego nie wy­

stępowały zaburzenia połykania lub zwiększone ryzyko aspiracji do dróg oddechowych.

Należy również pamiętać, że każda metoda leczenia zakażenia CD jest skuteczna tylko pod warunkiem eliminacji czynników ryzyka zakażenia. Szczególną uwagę należy zwrócić na odkażenie przedmiotów, z którymi styka się pacjent, środkiem wykazującym działanie sporobójcze względem przetrwalników CD. Ko­ nieczne jest zachęcanie pacjentów i opiekunów do regularnego mycia rąk wodą z detergentem.

Podsumowanie FMT jest u chorych w podeszłym wieku skuteczną i bezpieczną metodą leczenia nawracającego zakażenia CD nieodpowia‑ dającego na typowe leczenie. Ponadto FMT jest metodą tanią, która może w wielu przy‑ padkach być lepszą opcją terapeutyczną niż podawanie wankomycyny lub fidakso‑ mycyny.

Przegląd piśmiennictwa

Bezsenność w geriatrii – nowa klasa leków: agoniści receptorów oreksynowych Omówienie artykułu Tampi Rajesh i wsp.: Suvorexant for insomnia in older adults: A systematic review. Am. J. Geriatr. Psychiatry 2017; 25 (3): S147 lek. Dariusz Kubicz Zakład Opiekuńczo‑Leczniczy w Krakowie

Balansowanie na wąskiej krawędzi działań pożądanych i niepożądanych w farmakoterapii bezsenności u chorych w podeszłym wieku to znany problem każdego geriatry. Czy dysponujemy już doskonalszą alternatywą dla dotychczasowych preparatów?

Zaburzenia różnych aspektów snu to bardzo częsty problem w praktyce geriatrycznej – szacuje się, że ponad 50% chorych w wieku podeszłym zgłasza trudności w zasypianiu lub utrzymaniu snu. W leczeniu bezsenności w pierwszej kolejności proponuje się wdroże­ nie interwencji behawioralnych i zmian stylu życia, takich jak ograniczenie dobowej długości snu i czasu pozostawania w łóżku, unikanie drzemek w ciągu dnia czy planowanie odpo­ wiedniej aktywności w ciągu dnia, aby wywo­ łać znużenie w godzinach nocnych. Kolejnym aspektem postępowania powinno być zapew­ nienie tzw. higienicznego środowiska snu – odpowiednio zaciemnionego pomieszczenia, cichego i z odpowiednią temperaturą. Niekiedy jednak interwencje te nie przynoszą pożąda­ nych rezultatów i konieczne jest postępowanie farmakologiczne.

Obecne wytyczne postępowania farmako­ logicznego w leczeniu bezsenności zalecają kilka opcji, w tym między innymi pochodne benzodiazepiny lub nasenne leki niebenzodia­ zepinowe (tzw. leki „Z” – zolpidem, zaleplon, zopiklon i eszopiklon). Choć uważa się, że stosowanie nasennych leków „Z” jest bez‑ pieczniejsze niż klasycznych pochodnych benzodiazepiny, należy zaznaczyć jed‑ nak, że stosowanie leków z obu wymienio‑ nych klas w populacji chorych w wieku podeszłym może wiązać się z poważnym ryzykiem wystąpienia działań niepożą‑

danych, takich jak hipotonia ortostatyczna i upadki, majaczenie, sedacja w ciągu dnia, zwiększone ryzyko ulegania wypadkom czy bezsenność „z odbicia”.

Dlatego też naturalne wydaje się poszukiwa­ nie nowych klas leków nasennych wykazujących korzystniejszy profil bezpieczeństwa. Czy ago‑ niści receptorów oreksynowych spełnią te oczekiwania?

Przedstawicielem nowej klasy leków nasennych jest suworeksant – podwójny agonista receptorów oreksynowych (dual orexin receptor agonist – DORA). Suworeksant wybiórczo wiąże się z receptorem oreksynowym typu 1 i 2, co wywołuje działanie inaktywujące stan czuwania. Obecnie lek ten został zareje­ strowany w USA i Japonii do leczenia bezsen­ ności. Czy jednak jest on bezpieczniejszy od leków dotychczasowych u chorych w wieku podeszłym?

W opublikowanym ostatnio na łamach Ame‑ rican Journal of Geriatric Psychiatry przeglą­ dzie systematycznym podjęto próbę odpowiedzi na to pytanie. Autorzy pracy dokonali przeglądu największych baz danych (PubMED, MEDLI­ NE, EMBASE, PsycINFO i bazy Cochrane col­ laboration) w poszukiwaniu badań klinicznych z randomizacją i grupą kontrolną oceniających stosowanie suworeksantu w leczeniu bezsenno­ ści u chorych w wieku podeszłym.

Zidentyfikowano łącznie dwa badania z randomizacją i grupą kontrolną obejmu‑ jące chorych w wieku podeszłym. W pierw­ szym z nich oceniano głównie bezpieczeństwo i profil tolerancji suworeksantu podawanego przez okres do roku. Dodatkowo w badaniu analizowano również całkowity czas snu i czas do zaśnięcia (oceniane subiektywnie) – w obu przypadkach suworeksant był statystycznie znamiennie skuteczniejszy od placebo. Suwo­

reksant był ogólnie bezpieczny i dobrze tolero­ wany – większość pacjentów przyjmowała lek przez cały rok bez konieczności jego odstawie­ nia. Najczęstszym działaniem niepożądanym była senność w ciągu dnia, którą zgłosiło 13% chorych.

W drugim badaniu oceniano głównie wy­ dajność snu po przyjęciu pierwszej dawki leku, a następnie po 4 tygodniach leczenia; dodatko­ we punkty końcowe obejmowały liczbę wybu­ dzeń i czas od udania się na spoczynek do za­ śnięcia. Również w tym przypadku suworeksant wykazywał statystycznie znamienne korzyst­ niejsze od placebo działanie na wskaźniki snu, był ogólnie dobrze tolerowany, przy czym naj­ częstszymi działaniami niepożądanymi były: senność w ciągu dnia, ból głowy, zawroty głowy i nietypowe sny.

Autorzy omawianego przeglądu systematycz­ nego konkludują, że na podstawie dostępnych danych, choć ograniczonych, można stwierdzić, że u chorych w podeszłym wieku suworeksant wydłuża subiektywny czas snu i skraca czas do zaśnięcia, poprawia też wydajność snu i zdol­ ność do jego utrzymania, przy czym jest ogólnie dobrze tolerowany.

Komentując omówioną publikację, należy zauważyć, że być może niedługo do dyspozycji dostaniemy nowe narzędzie farmakologiczne do walki z bezsennością u chorych w wieku podeszłym (choć nie tylko) – agonistów receptorów oreksyno‑ wych, które wydają się skuteczne i bez‑ pieczne. Niemnie jednak do momentu opu‑ blikowania większej liczby dobrze zapla‑ nowanych badań należałoby wstrzymać się z jednoznaczną ich oceną w populacji geriatrycznej.

6 G E R I AT R I A N R 2 / 2017

Przegląd piśmiennictwa

Szczepienie przeciw grypie – nowe podejście w geriatrii?

Omówienie artykułu Wilkinson K., Wei Y., Szwajcer A. i wsp.: Efficacy and safety of high‑dose influenza vaccine in elderly adults: A sys‑ tematic review and meta‑analysis. Vaccine 2017; 35 (21): 2775–2780 lek. Dariusz Kubicz Zakład Opiekuńczo‑Leczniczy w Krakowie

przeciw grypie osób powyżej 65. roku życia szcze­ pionką o zwiększonej dawce antygenu (60 µg he­ maglutyniny na szczep) ze szczepieniem dawką standardową (15 µg hemaglutyniny na szczep).

Wyniki Przeglądem systematycznym objęto 7 badań spełniających założone kryteria.

Stwierdzono, że chorzy otrzymujący szcze‑ pionkę ze zwiększoną dawką antygenu wy‑ kazywali istotnie mniejsze ryzyko zachoro‑ wania na grypę potwierdzoną laboratoryj‑ nie (ryzyko względne 0,76, 95% przedział ufności 0,65–0,90; łączna liczebność ocenianej populacji 41 141 chorych). Średnia geometryczna miana przeciwciał po szczepieniu i odsetek seropro‑ tekcji były również większe wśród chorych szczepionych większą dawką antygenu.

W żadnej z grup nie stwierdzono zdefinio‑ wanych w protokołach badań poważnych zdarzeń niepożądanych. © iStock.com/Catherine Yeulet

Wnioski W populacji osób w wieku podeszłym obserwuje się słabszą odpowiedź immunologiczną w reakcji na kontakt z antygenem. Czy jest to zjawisko, które powinno skłaniać nas do zmiany strategii szczepień przeciw grypie w tej grupie chorych?

Wprowadzenie W wytycznych wielu towarzystw naukowych panuje zgoda, że osoby w wieku podeszłym, a szczególnie rezydenci instytucji opieki długo­ terminowej, stanowią grupę zwiększonego ryzyka powikłań grypy, dlatego szczepienie przeciw grypie powinno być u nich priorytetem.

Z drugiej strony w populacji tej obserwuje się słabszą odpowiedź immunologiczną (mniejsze miano przeciwciał w odpowiedzi na szczepie­ nie). Czy skuteczniejsze byłoby w popula‑

cji geriatrycznej podawanie szczepionki przeciw grypie zawierającej większą niż standardowa dawkę antygenu?

Badanie W opublikowanym niedawno na łamach Vaccine przeglądzie systematycznym z metaanalizą pod­ jęto próbę porównania skuteczności i bez‑ pieczeństwa szczepienia przeciw grypie osób w wieku podeszłym (>65. rż.) szcze‑ pionką ze zwiększoną dawką antygenu względem dawki standardowej.

W analizie uwzględniono badania kliniczne z randomizacją i grupą kontrolną opublikowane w bazie danych Medline, EMBASE, Cochrane Library, ClinicalTrials.gov, w piśmiennictwie zidentyfikowanych badań i w tzw. szarej lite­ raturze.

Dwóch specjalistów niezależnie od siebie zi­ dentyfikowało badania kliniczne z randomiza­ cją i grupą kontrolną porównujące szczepienie

U osób w wieku podeszłym szczepionka przeciw grypie zawierająca zwiększoną dawkę antygenu była dobrze tolerowana, wykazywała większą immunogenność i większą skuteczność w zapobieganiu zachorowaniu na grypę niż szczepionka zawierająca standardową dawkę antygenu.

Komentując omówioną publikację, nie sposób nie odnieść się do toczącej się dyskusji o koniecz­ ności zwiększenia skuteczności szczepień prze­ ciw grypie. Jednym z jej wyrazów jest coraz głośniej podnoszona konieczność wprowadze­ nia do powszechnego stosowania szczepionek czterowalentnych w miejsce obecnych trójwa­ lentnych. Na podstawie omówionej powy‑ żej publikacji wydaje się, że w dyskusji tej powinno pojawić się pytanie geriatry – czy w programach szczepień przeciw grypie naszych seniorów nie powinniśmy doma‑ gać się preparatu o zwiększonym stężeniu antygenów grypowych w celu lepszej pro‑ tekcji naszych pacjentów.

geriatria serwis dla lekarzy sponsor:

mp.pl/geriatria