Wybrane choroby wirusowe
Choroby zakaźne b) objawy ze strony układu oddechowego (kaszel, duszność; u niektórych osób może występować kaszel poinfekcyjny trwający dłużej niż okres zakaźności) 2) 10 dni od dodatniego wyniku badania w kierunku SARS‑CoV‑2 u osób zakażonych bezobjawowo.
➔OBRAZ KLINICZNY I PRZEBIEG NATURALNY Spektrum możliwego przebiegu klinicznego jest szerokie: 1) zakażenie bezobjawowe 2) zakażenie objawowe, przebieg niepowikłany zapaleniem płuc – występują objawy nieswoiste, takie jak podwyższenie lub obniżenie temperatury ciała, kaszel, ból gardła, nieżyt nosa, złe samopoczucie, ból głowy, ból mięśni, biegunka, zapalenie spojówek, zaburzenia węchu i smaku (niekiedy jedyny objaw zakażenia), osutka; u osób starszych lub z niedoborem odporności objawy mogą być nietypowe 3) zapalenie płuc o łagodnym przebiegu – nie stwierdza się cech ciężkiego zapalenia 4) zapalenie płuc o ciężkim przebiegu – gorączka lub inne objawy zakażenia układu oddechowego oraz tachypnoë >30/min lub SpO2 <90% 5) ARDS 6) sepsa i wstrząs septyczny. Zmiany skórne mogą mieć różne umiejscowienie i różną morfologię (osutka rumieniowa, siność siatkowata [ryc. I.S.2-1A], pokrzywka, zmiany pęcherzykowe i krostkowe, wybroczyny); niekiedy występuje świąd. Zmiany skórne mogą być jedynym objawem COVID‑19, nie są objawem patognomonicznym, ale niektóre z nich częściej opisywano u chorych na COVID‑19 – fioletowoczerwone zmiany zlokalizowane na dystalnych częściach palców rąk i nóg (ryc. XI.D.18-2). Mogą również występować objawy ze strony ośrodkowego lub obwodowego układu nerwowego, układu krążenia i objawy niewydolności nerek. U ~80% zakażonych przebieg zakażenia jest łagodny – objawy w ogóle nie występują albo są niewielkie i ustępują w ciągu 1–2 tyg. U ~15% zakażonych rozwija się ciężka postać COVID‑19, z dusznością i hipoksją, a u większości z nich stwierdza się postępujące cechy radiograficzne zapaRyc. XI.D.18-3. Przydatność dia‑ gnostyczna badań laboratoryjnych w poszczególnych fazach zakażenia SARS‑CoV‑2 (na podstawie JAMA, 2020; doi: 10.1001/jama.2020.8259, zmodyfi‑ kowane)
Ryc. XI.D.18-1. Schemat cyklu replikacyjnego SARS‑CoV‑2 i punkty uchwytu leków, które mogą się okazać skuteczne w leczeniu przyczynowym COVID‑19 (przedruk z: Med Prakt. 2020; 5, supl.)
ne z zakaźnością, a w większości takich przypadków jest to wirus niezdolny do replikacji (niezakaźny). Według aktualnych kryteriów WHO chorego na COVID‑19 można uznać za niezakaźnego, jeśli minęło:
2448
1) ≥10 dni od zachorowania i dodatkowo 3 dni bez objawów klinicznych choroby, takich jak: a) gorączka (bez przyjmowania leków przeciwgorączkowych)
prawdopodobieństwo dodatniego wyniku testu
D
RT-PCR – wymaz z części nosowej gardła
Ryc. XI.D.18-2. Zmiany skórne na dystalnych częściach palców rąk w przebiegu COVID‑19
lenia płuc. U ~5% ogółu zakażonych dochodzi do rozwoju ostrej niewydolności oddechowej, wstrząsu i niewydolności wielonarządowej, w tym ostrego uszkodzenia nerek (AKI) u >40% chorych w stanie krytycznym (wg jednej z metaanaliz AKI stwierdzono u 3% chorych hospitalizowanych i u 19% chorych przyjmowanych na oddział intensywnej terapii [OIT], a <20% chorych z tej grupy wymagało leczenia nerkozastępczego). Może też wystąpić piorunujące zapalenie mięśnia sercowego (p. Sytuacje szczególne). Spośród chorych w stanie krytycznym ~50% umiera.
➔ROZPOZNANIE
Badania pomocnicze 1. Identyfikacja czynnika etiologicznego (ryc. XI.D.18-3): 1) badania molekularne – podstawową metodą diagnostyczną jest wykrywanie materiału genetycznego wirusa (RT‑PCR). Materiałem do badania są: próbki pobrane z dolnych dróg oddechowych u chorych zaintubowanych (aspirat przeztchawiczy [TTA] lub płyn z płukania oskrzelowo‑pęcherzykowego [BALF]; największa czu-
RT-PCR – BALF, plwocina
IgG IgM
RT-PCR – kał
−7
wystąpienie objawów
7
14
21
28
35
czas (dni)
42
2449
XI