1
Objawy
16. Kaszel
elektroniczny, ciekłokrystaliczny), miejsce pomiaru (w ustach, pod pachą, w uchu, w odbytnicy), pora doby, częstotliwość pomiarów oraz warunki i sposób pomiaru. Warto poprosić o pokazanie, jak pacjent mierzy temperaturę i jak przygotowuje termometr. Najmniej precyzyjny jest pomiar pod pachą (temperatura niższa od podstawowej o ~0,8°C) i w uchu (duża zmienność zależna m.in. od obecności woskowiny). W jamie ustnej ciepłota jest niższa o ~0,5°C, natomiast w odbycie wyższa o ~0,5°C od podstawowej. Żucie gumy tuż przed pomiarem podwyższa ciepłotę w jamie ustnej i uchu; podobny wpływ na pomiar w jamie ustnej ma palenie tytoniu. Optymalnie pomiary należy wykonywać kilka razy dziennie podczas kilkudniowej diagnostyki w szpitalu wraz z równoczesnym pomiarem częstotliwości tętna, co umożliwia wyeliminowanie błędów oraz wykreślenie toru gorączki i tętna. 2. Gorączka sztucznie wywoływana: na ogół utrzymuje się od dawna, pojawia się zwykle rano, towarzyszą jej zmienne i różnorodne objawy, przebieg choroby jest pogmatwany, a wywiad wskazuje na liczne hospitalizacje. Długotrwałej gorączce tego typu na ogół nie towarzyszy zmniejszenie masy ciała, a pacjenci są w dobrym stanie ogólnym. Leki przeciwgorączkowe zwykle są nieskuteczne. U większości pacjentów występują problemy psychologiczne i zaburzenia psychiczne lub osobowości; często stwierdza się choroby somatyczne. W szpitalu pacjenci na ogół odmawiają zgody na kontrolowane pomiary temperatury ciała i niektóre badania diagnostyczne. Przy pomiarach termometrem rtęciowym pacjenci mają na ogół bardzo wysoką temperaturę, bez jakiejkolwiek zmienności dobowej. Skóra jest chłodna, występuje względna bradykardia. W warunkach ambulatoryjnych lub szpitalnych po zmierzeniu gorączki poproś o próbkę moczu i zmierz jego temperaturę natychmiast po dostarczeniu (jest zawsze nieco wyższa od temperatury mierzonej w ustach lub pod pachą). Leczenie objawowe gorączki 1. Leki przeciwgorączkowe 1) lek pierwszego wyboru – paracetamol p.o. lub p.r. 500–1000 mg, w razie potrzeby powtarzaj co 6 h (maks. 4 g/d lub 2,5 g/d podczas stosowania przez kilka dni); gdy podawanie p.o. lub p.r. niemożliwe → i.v. (Perfalgan) 1000 mg co 6 h (maks. 4 g/d). U chorych z ciężką niewydolnością nerek (klirens kreatyniny <10 ml/min) zwiększ odstęp między dawkami do 8 h. Dawka >2 g/d może spowodować zwiększenie aktywności ALT. Przedawkowanie → ostra niewydolność wątroby (już przy 8 g/d; ryzyko największe u osób głodujących i nadużywających alkoholu). Postępowanie w zatruciu →1069. 2) alternatywne leki przeciwgorączkowe – NSLPZ: a) ibuprofen p.o. 200–400 mg, w razie potrzeby powtarzaj co 5–6 h (maks. 2 g/d, działania niepożądane →875); b) kwas acetylosalicylowy p.o. 500 mg, w razie potrzeby powtarzaj co 5–6 h (maks. 2,5 g/d, przeciwwskazania: choroba wrzodowa, skaza krwotoczna, astma aspirynowa). 2. Fizyczne metody ochładzania →1149: stosuj u chorego z bardzo wysoką gorączką (>40°C) w razie nieskuteczności leków przeciwgorączkowych.
16. Kaszel Odruch obronny, pozwalający na oczyszczenie dróg oddechowych z nadmiaru wydzieliny lub z ciał obcych – nasilony wdech, następnie wydech przy początkowym krótkim zamknięciu głośni. Wytworzone wysokie ciśnienie w klatce piersiowej i w płucach w momencie otwarcia głośni gwałtownie wyrzuca powietrze, które porywa napotkane na swej drodze cząstki. Patomechanizm i przyczyny 1. Podział ze względu na czas trwania 1) ostry – trwający <3 tyg.; przyczyny: najczęściej zakażenie, zwykle wirusowe górnych dróg oddechowych, zapalenie oskrzeli, alergia; rzadziej
64
Objawy
16. Kaszel
1
Tabela 16-1. Najczęstsze przyczyny przewlekłego kaszlu Przyczyna
Towarzyszące objawy, rodzaj kaszlu, plwocina
spływanie wydzieliny po t ylnej ścianie gardła (najczęstsza przyczyna kaszlu)
przewlekły nieżyt nosa ze spływającą po tylnej ścianie gardła w ydzieliną; często alergia w wywiadach; towarzyszące przewlekłe zapalenie zatok przynosowych; plwocina najczęś ciej śluzowa, objaw „kostki brukowej” na tylnej ścianie gardła
astma lub (znacznie rzadziej) eozynofilowe zapalenie oskrzeli
napad kaszlu może być wywoływany przez ekspozycję na swoiste lub nieswoiste czynniki, takie jak alergeny, zimne powietrze, wysiłek fizyczny; często występuje w nocy; towarzyszą duszność i świsty; dobra odpowiedź na leki roz szerzające oskrzela i glikokortykosteroidy wziewne; plwocina śluzowa, bywa podbarwiona na żółto (dużo eozynofilów)
refluks żołądkowo ‑przełykowy
najczęściej występuje zgaga i inne objawy dyspeptyczne, choć może nie być żadnych objawów ze strony przewodu pokar mowego, czasem towarzyszy chrypka lub dysfonia; poprawa po zastosowaniu inhibitora pompy protonowej, czasem dopie ro po kilku miesiącach leczenia
przebyte zakażenie górnych dróg oddechowych
zwykle etiologia wirusowa, zwykle ustępuje do 8 tygodni, ale może trwać do kilku miesięcy
przewlekłe zapalenie oskrzeli lub POChP
w wywiadach palenie tytoniu i częste zakażenia układu odde chowego; największe nasilenie nad ranem i zaraz po przebu dzeniu; ustępuje często po odkrztuszeniu śluzowej wydzieliny
rozstrzenie oskrzeli
duża ilość odkrztuszanej plwociny, zwłaszcza rano, często ropnej, barwy żółtozielonej
przyjmowanie ACEI
kaszel suchy; ustępuje wkrótce po odstawieniu leku, ale cza sem dopiero po kilku tygodniach
zapalenie płuc, ropień płuca, gruźlica, sarkoidoza, nowotwory
objawy choroby podstawowej, zależne od stopnia jej zaawan sowania
niewydolność lewokomorowa, zwężenie zastawki mitral nej; tętniak aorty uciskający na tchawicę lub oskrzela
kaszel zazwyczaj w nocy, napadowy, możliwe świsty, z wykle suchy; w obrzęku płuc różowa, pienista wydzielina; objawy ze strony układu krążenia; znacznie powiększony przedsionek lewy lub poszerzona tętnica płucna może uciskać na nerw krtaniowy wsteczny i w ten sposób wywoływać chrypkę
kaszel idiopatyczny oraz psychogenny
bardzo rzadko, nie udaje się znaleźć przyczyny organicznej
zachłyśnięcie, zatorowość płucna, obrzęk płuc, zapalenie płuc; bywa fizjologiczną reakcją na ciało obce w drogach oddechowych, drażniące pyły i gazy 2) podostry – 3–8 tyg.; przyczyny: najczęściej przebyte zakażenie wirusowe 3) przewlekły – trwający >8 tyg.; przyczyny →tab. 16-1, ponadto palenie tytoniu, ciało obce w drogach oddechowych, długotrwała ekspozycja na pyły i drażniące gazy, przedłużający się kaszel poinfekcyjny (zwłaszcza krztusiec), podrażnienie kanału słuchowego zewnętrznego (rzadko; woskowina, ciało obce, stan zapalny). 2. Podział ze względu na charakter 1) suchy – przyczyny: ACEI (do 15% przyjmujących te leki; zwykle pojawia się w pierwszym tygodniu od zastosowania leku, ustępuje po jego odstawieniu), zakażenia wirusowe, astma, choroby śródmiąższowe płuc, niewydolność serca
65
1
Objawy
27. Palce rąk, zniekształcone
27. Palce rąk, zniekształcone 27.1. Palce rąk w chorobach reumatycznych A
C
D B
Ryc. 27-1. Reumatoidalne zapalenie stawów. A – zmiany wczesne – symetryczny obrzęk stawów śródręczno-paliczkowych i międzypaliczkowych bliższych. B – odchylenie łokciowe palców rąk i podwichnięcia stawów śródręczno ‑paliczkowych. C – palce butonierkowate (III i IV). D – obrzęk stawów śródręczno-paliczkowych i międzypaliczkowych bliższych, podwichnięcia stawów śródręczno-paliczkowych, liczne guzki reumatoidalne nad stawami. E – deformacja palca V w kształcie łabędziej szyi A
E
B
Ryc. 27-2. Łuszczycowe zapalenie stawów. A – zmiany łuszczycowe na skórze grzbietu obu rąk, palec I ręki prawej „teleskopowy”, charakterystyczne zajęcie stawów międzypaliczkowych dalszych obu rąk, podwichnięcie dystalnego paliczka palca III ręki lewej, palec II ręki prawej „kiełbaskowaty”. B – zagłębienia w płytce paznokciowej (objaw naparstka).
80
Objawy
27. Palce rąk, zniekształcone
1
Ryc. 27-3. Choroba zwyrodnie niowa stawów rąk – guzki Heberdena (nad stawami międzypaliczkowymi dalszymi) większości palców obu rąk, guzek Boucharda (nad stawem międzypaliczkowym bliższym) palca III ręki lewej.
Ryc. 27-4. Twardzina układowa – skóra na palcach błyszcząca, stwardniała, utrudnia pełny wyprost i pełne zgięcie palców (objaw ciasnej rękawiczki).
>180°
Ryc. 27-5. Zapalenie wielomięśniowe i skórno-mięśniowe. Sinawe grudki nad stawami międzypaliczkowymi i śródręczno-paliczkowymi (grudki Gottrona).
>180°
palec pałeczkowatypalec pałeczkowaty
~160°
~160°
stan prawidłowy stan prawidło
Ryc. 27-6. Palce pałeczkowate
27.2. Palce pałeczkowate Patomechanizm i przyczyny Palce pałeczkowate (przypominające kształtem pałeczki dobosza) powstają w wyniku proliferacji tkanki łącznej na grzbietowej powierzchni dystalnych paliczków palców rąk, rzadziej stóp, co powoduje uniesienie paznokci, przyjmujących kształt szkiełka zegarkowego →ryc. 27-6; często towarzyszy rumień okołopaznokciowy. Kąt pomiędzy płaszczyzną paznokcia a powierzchnią skóry w miejscu wnikania paznokcia do skóry wynosi ≥180 o (prawidłowo ~160 o). Mechanizm powstawania nieznany. Przyczyny: 1) płucne – rak płuca i inne nowotwory płuca, włóknienie płuc, przewlekłe choroby zapalne (np. POChP, ropień płuca, ropniak opłucnej, rozstrzenie oskrzeli, gruźlica płuc), mukowiscydoza, sarkoidoza; 2) sercowe – wrodzone sinicze wady serca, bakteryjne zapalenie wsierdzia; 3) choroby układu pokarmowego – choroba Leśniowskiego
81
2
Choroby układu krążenia
5. Choroba niedokrwienna serca
Tabela 5-6. Skala Antmana (TIMI Risk Score) oceny ryzyka zgonu lub zawału serca w ciągu 14 dni w OZW bez uniesienia odcinka ST Czynnik
Punkty
wiek ≥65 lat
1
≥3 czynniki ryzyka choroby niedokrwiennej serca
1
istotne (≥50%) zwężenie tętnicy wieńcowej w koronarografii
1
zmiany odcinka ST o ≥0,05 mV
1
nasilone objawy niewydolności wieńcowej (≥2 razy w ciągu ostatnich 24 h)
1
przyjmowanie ASA w ciągu ostatnich 7 dni
1
podwyższone wskaźniki biochemiczne uszkodzenia mięśnia sercowego
1
Interpretacja Liczba punktów
Ryzyko
Klasa ryzyka
0–2
2,9%
małe
3–4
4,7–6,7%
pośrednie
5–7
11,5–19,4%
duże
własnej tętnicy wieńcowej, lub z dowodami na nową utratę żywotnego mięśnia sercowego w badaniu obrazowym. 4. Kryteria rozpoznania przebytego zawału serca: 1) pojawienie się nowych patologicznych załamków Q z towarzyszącymi objawami podmiotowymi albo bez takich objawów; 2) stwierdzenie w badaniu obrazowym obszaru utraty żywotnego mięśnia sercowego, który jest ścieńczały i się nie kurczy, jeśli nie ma innej przyczyny niż niedokrwienie. Rozpoznanie różnicowe Inne przyczyny: 1) bólu w klatce piersiowej → 41; 2) zmian odcinka ST i załam‑ ka T w EKG →1221; przetrwałe uniesienie odcinka ST (najczęściej w V2 –V4) jest typowe dla tętniaka lewej komory; 3) zwiększonego stężenia troponin sercowych we krwi →1253. ➔Leczenie Leczenie OZW bez uniesienia odcinka ST (UA/NSTEMI) Zasady ogólne Leczenie na oddziale intensywnej opieki kardiologicznej; przeniesienie chorego obciążonego dużym ryzykiem na zwykły oddział jest możliwe po ≥24 h niewy‑ stępowania objawów niedokrwienia mięśnia sercowego, istotnych zaburzeń rytmu serca i niestabilności hemodynamicznej. 1. Monitorowanie: monitoruj EKG ciągle przez 24–48 h od przyjęcia do szpitala i często oceniaj stan chorego – świadomość, ciśnienie tętnicze, gospodarkę wodno‑elektrolitową, wydolność serca i układu oddechowego (np. za pomocą pulsoksymetru). 2. Oceń ryzyko zgonu lub zawału serca: użyj np. skali Antmana (TIMI Risk Score →tab. 5-6 lub skali GRACE (GRACE Risk Score → www.outcomes.org/grace; in‑ terpretacja wyniku dla ryzyka zgonu wewnątrzszpitalnego: <1% – małe, 1–3% – pośrednie, >3% – duże); od tego zależy sposób leczenia →ryc. 5-3:
142
Choroby układu krążenia
5. Choroba niedokrwienna serca
2
niestabilna dławica piersiowa lub zawał serca bez uniesienia ST ryzyko zgonu lub zawału serca → np. tab. 5-6 lub www.outcomes.org/grace
duże
pośrednie
małe
ASA
+
+
+
klopidogrel
+
+
+
β-bloker
+
+
+
azotan
+
+
+
ACEI
+
+
+
statyna
+
+
+
leki przeciwtrombinowe
+
+
±
bloker GP IIb/IIIa
+
±
–
wczesna strategia inwazyjna
koronarografia i leczenie inwazyjne (PCI lub CABG), jeśli wskazane i możliwe
wczesna strategia zachowawcza
ocena czynności lewej komory
LVEF <40%
stan stabilny
– nawrót objawów lub niedokrwienia – niewydolność serca – groźne zaburzenia rytmu
LVEF >40%
próba obciążeniowa
większe ryzyko
ACEI – inhibitor konwertazy angiotensyny, ASA – kwas acetylosalicylowy, CABG – pomostowanie aortalno-wieńcowe, LVEF – frakcja wyrzutowa lewej komory, PCI – przezskórna interwencja wieńcowa
małe ryzyko
leczenie farmakologiczne
Ryc. 5-3. Algorytm postępowania w niestabilnej dławicy piersiowej lub w zawale serca bez uniesienia ST (wg wytycznych ESC 2007, zmodyfikowane)
1) chorzy obciążeni dużym lub pośrednim ryzykiem, bez przeciwwska‑ zań do postępowania inwazyjnego → wykonaj koronarografię w ciągu 72 h od przyjęcia do szpitala i w zależności od jej wyniku zabieg rewaskularyza‑ cyjny (wczesna strategia inwazyjna). Chorzy z oporną lub nawracającą dławicą, dynamicznymi (zmieniającymi się w czasie) zmianami odcinka ST w EKG, niewydolnością serca lub niestabilnością hemodynamiczną, lub z groźnymi dla życia zaburzeniami rytmu serca wymagają pilnej (do 2 h) koronarografii i ew. leczenia inwazyjnego (pilna strategia inwazyjna) 2) chorzy obciążeni małym ryzykiem, u których nie występują nawroty bólu w klatce piersiowej, objawy niewydolności serca i nieprawidłowości
143
2
Choroby układu krążenia 20. Nadciśnienie tętnicze
Tabela 20-5. Szczególne wskazania i przeciwwskazania do stosowania głównych grup leków przeciwnadciśnieniowych (wg wytycznych ESH i ESC 2007, zmodyfikowane) Grupa leków diuretyki tiazydowe
Szczególne wskazania
Przeciwwskazania
izolowane nadciśnienie skurczowe (w podeszłym wieku), niewydolność serca, nadciśnienie tętnicze u osób rasy czarnej
dna, zespół metabolicznya, IGTa, ciążaa
pętlowe
zaawansowana niewydolność nerek, niewydolność serca
antagoniści aldosteronu
niewydolność serca, przebyty zawał serca
niewydolność nerek, hiperkaliemia
dławica piersiowa, przebyty zawał serca, niewydolność serca, ciąża, tachyarytmie, jaskra
astma, blok AV IIº/IIIº, choroba tętnic obwodowycha, zespół metabolicznya, IGTa, POChPa
β‑blokery
blokery kanału wapniowego pochodne izolowane nadciśnienie skurczowe (w podedihydroszłym wieku), dławica piersiowa, przerost pirydyny lewej komory, miażdżyca tętnic szyjnych lub tętnic wieńcowych, ciąża, nadciśnienie tętnicze u osób rasy czarnej werapamil i diltiazem
tachyarytmiea, n iewydolność sercaa
dławica piersiowa, miażdżyca tętnic szyjnych, częstoskurcz nadkomorowy
blok AV IIº/IIIº, niewydolność serca
ACEI
niewydolność serca, dysfunkcja lewej komory, przebyty zawał serca, nefropatia cukrzycowa i niecukrzycowa, przerost lewej komory, miażdżyca tętnic szyjnych, białkomocz lub mikroalbuminuria, migotanie przedsionków, zespół metaboliczny
ciąża, obrzęk naczynioruchowy, hiperkaliemia, obustronne zwężenie tętnicy nerkowej, zwężenie tętnicy nerkowej jedynej nerki
blokery receptora angio tensynowego
niewydolność serca, przebyty zawał serca, nefropatia cukrzycowa, białkomocz lub mikroalbuminuria, przerost lewej komory, migotanie przedsionków, zespół metaboliczny, kaszel wywołany przez ACEI
ciąża, hiperkaliemia, obustronne zwężenie tętnicy nerkowej, zwężenie tętnicy nerkowej jedynej nerki
a przeciwwskazania względne; IGT – nieprawidłowa tolerancja glukozy
2) diuretyk tiazydowy + ARB, 3) bloker kanału wapniowego + ACEI, 4) blo‑ ker kanału wapniowego + ARB. Najbardziej racjonalne połączenie 3 leków to lek działający na układ RAA (ACEI lub ARB) + bloker kanału wapniowego + diuretyk tiazydowy. ➔Monitorowanie Częstość wizyt kontrolnych zależy od całkowitego ryzyka sercowo‑naczynio‑ wego i wysokości ciśnienia tętniczego u danego chorego, a także od współpracy chorego (np. samodzielnego mierzenia ciśnienia tętniczego w domu). Po osią‑ gnięciu pożądanego ciśnienia tętniczego i opanowaniu innych czynników ry‑ zyka częstość wizyt można znacznie zmniejszyć. Wizyta kontrolna powinna być poprzedzona tygodniowym okresem samodzielnych pomiarów ciśnienia
262
Choroby układu krążenia
20. Nadciśnienie tętnicze
2
Tabela 20-6. Typowe dawkowanie doustnych leków przeciwnadciśnieniowych Lek i preparaty
Dawkowanie
β‑blokery acebutolol Sectral
200 mg 2 × dz.
atenolol Atenolol Sanofi
25–100 mg 1 × dz.
betaksolol Lokren
5–20 mg 1 × dz.
bisoprolol Antipres, Bisocard, Bisogamma, BisoHEXAL, Bisopromerck, Bisoratio, Concor, Corectin, Coronal
2,5–10 mg 1 × dz. (maks. 20 mg/d)
celiprolol Celipres
100–400 mg 1 × dz.
karwedilol Atram, Avedol, Carvedigamma, Carvedilol TEVA, Carvedilol‑ratiopharm, Carvetrend, Carvilex, Coryol, Dilatrend, Hypoten, Symtrend, Vivacor
6,25–25 mg 1–2 × dz.
metoprolol preparaty o standardowym uwalnianiu: Metocard, Metoprolol VP preparaty o przedłużonym uwalnianiu: Betaloc ZOK, BETO ZK, Metocard ZK
25–100 1–2 × dz.
nadolol
40–80 mg 1 × dz. (maks. 320 mg)
nebiwolol Ebivol, Nebicard, Nebilenin, Nebilet, Nebinad, Nebispes, Nebitrix, Nebivor, Nedal
5 mg 1 × dz.
pindolol Visken
5–10 mg/d 2 × dz. (do 20 mg/d można 1 × dz.); maks. 60 mg/d
propranolol Propranolol WZF
40–80 mg 2–4 × dz.
50–100 mg 1 × dz. (do 200 mg 1 × dz.)
blokery kanału wapniowego amlodypina Adipine, Agen, Aldan, Amlonor Amlodipine Arrow, Amlodipinum Farmacom, Amlodipinum Tad, Amlopin, Amloratio, Amlozek, Apo‑Amlo, Cardilopin, Lofral, Normodipine, Norvasc, Tenox, Vilpin
2,5–10 mg 1 × dz.
diltiazem preparaty o standardowym uwalnianiu: Diltiazem Polfarmex, Dilzem, Oxycardil preparaty o przedłuż. uwalnianiu: Dilocard, Dilzem retard, Oxycardil
30–60 mg 3 × dz. 90–480 mg 1 × dz. lub 90–240 mg 2 × dz.
felodypina FeloHEXAL, Plendil
5–10 mg 1 × dz.
isradypina Lomir SRO
2,5–10 mg 1 × dz. lub 5 mg 2 × dz.
lacydypina Lacipil
4–6 mg 1 × dz.
nifedypina tylko preparat o przedłuż. uwalnianiu: Cordipin retard
20–40 mg 2 × dz.
nitrendypina Nitrendypina-Anpharm
10–20 mg 1 × dz. (maks. 20 mg 2 × dz.)
werapamil preparaty o standardowym uwalnianiu: Isoptin, Staveran preparaty o przedłuż. uwalnianiu: Isoptin SR, Isoptin SR‑E
40–120 mg 3–4 × dz. 120–240 mg 1–2 × dz.
263
24
Zabiegi diagnostyczne i lecznicze 19. Drenaż ułożeniowy oskrzeli
segmenty szczytowe górnych płatów płuc – pozycja siedząca; przy zmianach zlokalizowanych w tylnej części płata chory siedzi nieco pochylony do przodu, a przy zmianach w przedniej części płata – nieco do tyłu
segmenty przednie górnych płatów płuc – przy zmianach obustronnych chory leży na wznak; przy zmianach zlokalizowanych lewostronnie leży na wznak z niewielkim skręceniem tułowia w prawo, a przy zmianach prawostronnych – z niewielkim skręceniem tułowia w lewo
segment tylny górnego płata płuca prawego – chory leży na lewym boku z tułowiem skręconym do przodu pod kątem ~45°
segment tylny górnego płata płuca lewego – chory leży na prawym boku z tułowiem skręconym do przodu pod kątem ~45°, ułożonym skośnie względem podłoża Ryc. 19-1. Pozycje do drenażu ułożeniowego statycznego
1196
Zabiegi diagnostyczne i lecznicze
19. Drenaż ułożeniowy oskrzeli
24
płat środkowy płuca prawego – chory leży na wznak z tułowiem skręconym w lewo pod kątem ~45°, nogi łóżka od strony stóp chorego uniesione ~30 cm nad podłogą
języczek płuca – chory leży na wznak z tułowiem skręconym w prawo pod kątem ~45°, nogi łóżka uniesione ~30 cm nad podłogą
segmenty szczytowe obu płatów dolnych płuc – chory leży na brzuchu z wałkiem umieszczonym pod miednicą i brzuchem; przy zmianach lewostronnych – z tułowiem nieco skręconym w prawo, a przy zmianach prawostronnych – w lewo
segmenty podstawowe przednie dolnych płatów płuc – chory leży na wznak, nogi łóżka uniesione ~30 cm nad podłogą; przy zmianach lewostronnych z tułowiem nieco skręconym w prawo, a przy zmianach prawostronnych – w lewo Ryc. 19‑1.Pozycje do drenażu ułożeniowego statycznego (cd.)
1197
27
Badania laboratoryjne
4. Badania płynu opłucnowego
4. Badania płynu opłucnowego Oznaczenie
Wynik nieprawidłowy
Przyczyny
glukoza
<3,3 mmol/l (60 mg/dl)
wysięki nowotworowe i parapneumoniczne, ropniak opłucnej, gruźlica, reumatoidalne zapalenie stawów
pH
<7,2
powikłany płyn parapneumoniczny, ropniak opłucnej, pęknięcie przełyku
triglicerydy
>1,24 mmol/l (110 mg/dl)
wysięk chłonny (jeśli nie ma kryształów cholesterolu)
cholesterol
>6,45 mmol/l (250 mg/dl) i kryształy
pseudochylothorax
amylaza
ostre zapalenie trzustki, pęknięcie przełyku
deaminaza adenozyny
gruźlicze zapalenie opłucnej
hematokryt
≥50% wartości hematokrytu krwi obwodowej
krwiak opłucnej
neutrofile
obecne
zakażenie bakteryjne, zatorowość płucna
limfocyty
obecne
gruźlica, nowotwory
eozynofile
>10%
azbestoza, nowotwór, infestacja pasożytnicza, zespół Churga i Strauss, odczyn polekowy, obecność krwi lub powietrza w jamie opłucnej
kryteria Lighta różnicowania przesięku i wysięku opłucnowego: białkopłyn/białkosurowica >0,5, LDHpłyn/LDHsurowica >0,6, LDHpłyn/górna granica wartości referencyjnej LDHsurowica >2/3; każde z tych kryteriów wskazuje na płyn wysiękowy
5. Badania płynu osierdziowego Oznaczenie
Interpretacja wyniku – zapalenie osierdzia wirusowe
bakteryjne
gruźlicze
autoimmunologiczne
wygląd
surowiczy lub surowiczo ‑krwisty
żółtawy, mętny
surowiczo ‑krwisty
surowiczy
liczba leukocytów
>5000/μl (limfocyty i nieliczne makrofagi)
>10 000/μl (granuloc yty, bardzo liczne makrofagi)
>8000/μl (granulocyty i umiarko wana liczba makrofagów)
<5000/μl (limfocyty i nieliczne makrofagi)
deaminaza adenozyny wynik ujemny,
1256
>40 j.m. wynik dodatni
Badania laboratoryjne
6. Badania płynu otrzewnowego (puchlinowego)
27
6. Badania płynu otrzewnowego (puchlinowego) Oznaczenie
Wynik nieprawidłowy i przyczyny
albumina [S – P]
≥11 g/l
nadciśnienie wrotne, marskość, alkoholowe zapalenie wątroby, liczne przerzuty w wątrobie, niewydolność serca
<11 g/l
rozsiew nowotworowy do otrzewnej, gruźlica, zapalenie trzustki, zapalenie błon surowiczych, zespół nerczycowy
<10 g/l
w marskości wątroby zwiększenie ryzyka samoistnego bakteryjnego zapalenia otrzewnej
≥10 g/l
zapalenie otrzewnej wtórne do perforacji przewodu pokarmowego
glukoza [P:S]
<1,0
obecność w płynie leukocytów, bakterii, komórek nowo tworowych; w perforacji przewodu pokarmowego gluko za może być nieoznaczalna
LDH [P:S]
~0,4
niepowikłane wodobrzusze w marskości wątroby
>1,0
zakażenie, nowotwór
>1,0
choroby trzustki, w perforacji przewodu pokarmowego ~6,0, w niepowikłanym wodobrzuszu w marskości wątroby ~0,4
białko całkowite
amylaza [P:S]
bilirubina [P:S]
>1,0
perforacja dróg żółciowych
triglicerydy
>2,26 mmol/l (200 mg/dl)
obecność chłonki w płynie (chyloperitoneum), często >11 mmol/l (1000 mg/dl)
[P] – stężenie lub aktywność w płynie, [S] – stężenie lub aktywność w surowicy
Różnicowanie samoistnego (SBP) i wtórnego bakteryjnego zapalenia otrzewnej na podstawie badania płynu puchlinowego SBP
wtórne
neutrofile (w µl)
250–1200
>1200
pH
>7
<7
glukoza (mg/dl)
>60
<60
LDH (j./dl)
<600
>600
białko (g/dl)
<3,0
>3,0
bakterie
tlenowe (zwykle 1 patogen)
tlenowe i beztlenowe (flora mieszana)
1257
