Simptomi i znakovi bolesti i stanja Svrha pregleda i promatranja bolesnika jest prepoznavanje simptoma i znakova bolesti, odnosno izostanka zdravlja. U prepoznavanju možemo reagirati instinktivno (podražajno, nenaučeno, refleksno) i iskustveno – metoda prijašnjih pravodobnih uočavanja, uklanjanja i dokumentiranja simptoma i znakova bolesti. Izvor podataka mogu biti subjektivni (bolesnikov osjećaja bola, patnje, nezadovoljstva) i objektivni (povijest bolesti, članovi obitelji). Tijek utvrđivanja bolesti dinamičan je i trajan proces prikupljanja podataka, pregleda i promatranja (dijagnostika), a zatim analize i intervencija (liječenje). Bolesnika promatramo cjelodnevno: kroz razgovor, provođenjem zdravstvene njege, hranjenja, spavanja, primjenom dijagnostičkih i terapijskih postupaka i to provodimo cjelovito, sustavno i stalno. Uočene podatke bilježimo i prenosimo ostatku tima. U pregled bolesnika ubrajamo: •• •• •• •• •• ••
kliničku dokumentaciju promatranje i procjenu poremećaja bolesnikova stanja intervju fizikalni pregled dijagnostičke pretrage konzultacije.
Klinička dokumentacija uključuje povijest bolesti, laboratorijske pretrage, rendgenske snimke i druge pretrage i intervencije liječenja, zatim sestrinsku dokumentaciju (plan zdravstvene njege), kao i otpusno pismo s uputama za liječenje i zdravstvenu njegu. Promatranje i procjena poremećaja osnova je uočavanja odstupanja zdravlja, a provodi se sustavno i cjelovito na tri načina: promatranjem bolesnika od glave do pete (uočavanja općeg tjelesnog izgleda i stanja svijesti), promatranjem funkcije i rada vitalnih tjelesnih organa (respiratorni, srčani, živčani, gastrointestinalni, urogenitalni, lokomotorni) sustava i primjenom Gordonova obrasca zdravstvenog funkcioniranja (tjelesne aktivnosti, odmor i spavanje, kognitivni i perceptivni obrazac, samopercepcija, obrazac uloge i odnosa, seksualno-reprodukcijski obrazac, sučeljavanje i tolerancija, a nakraju obrazac vrijednosti i vjerovanja). Intervju se provodi pri uzimanju anamneze kao osnove početka svakog liječenja. Tijekom razgovora potrebno je osigurati ugodnu okolinu za pacijenta, provoditi ga u zasebnoj, mirnoj prostoriji tako da govorimo dovoljno glasno i razgovijetno gledajući u oči sugovorniku. Pri intervjuu treba se koristiti otvorenim i zatvorenim pitanjima, izbjegavati fraze, stručne izraze, suzdržavati se od parafraziranja i refleksija te strpljivo i bez prekidanja saslušati sugovornika. Intervju treba sadržavati osobne podatke, sadašnji problem zbog kojeg se javio liječniku, povijest bolesti, posebne važne podatke o alergijama na lijekove, kirurškim zahvatima, ugradnji medicinskih (tjelesnih) nadomjestaka, posjedovanju donorske kartice.
2
Zdravstvena njega II
