Mumbai. Man undersökte om ett näringsrikt tillskott innehållande bland annat bladgrönsaker (vilka innehåller folat) som gavs prekonceptionellt kunde höja nyföddas födelsevikt. Om tillskottet började ges tidigare än eller lika med tre månader innan graviditetens början och modern inte var underviktig kunde man möjligen se en positiv effekt på födelsevikten.18
Ytterligare en indisk studie från 2018 diskuterar logistiska brister som påverkar möjligheten till folsyrasupplementering. Författarna nämner Indiens ökande populationstillväxt som en faktor som ökar efterfrågan på folsyra och därmed ökar risken för tomma lager. Dessutom nämns korruption samt manuell och tidskrävande orderläggning som två ytterligare hämmande faktorer.20
Tillämpning av folsyrasupplementering i praktiken i Indien
Diskussion
I en tidigare nämnd studie undersökte Bhide et al. 584 kvinnors folatnivåer. De kom fram till att 24,3% och 20,7% av kvinnorna led av folatbrist (<3 ng/ml) respektive möjlig folatbrist (3–6 ng/ml). Av dessa 584 kvinnor var det 83 (14%) som uppgav att de konsumerat folsyratillskott prenatalt. Bland de kvinnor som inte uppgav konsumtion av folsyratillskott prenatalt (n = 501) hade 244 (48,7%) folatnivåer <6 ng/ml. Bland de kvinnor som uppgav konsumtion av prenatala folsyratillskott (n = 83) hade 19 (22,9%) folatnivåer <6 ng/ml.9 Saxena et al. undersökte 400 kvinnors folsyrakonsumtion före graviditet. De fann att 19 (4,8%) av dessa kvinnor hade tagit folsyrasupplement prekonceptionellt, samtliga i samråd med sina läkare. Ingen av de andra kvinnorna uppgav att de hade rekommenderats prekonceptionella folsyratillskott av sina läkare. Saxena et al. fann också att av dessa 19 kvinnor hade tre konsumerat folsyra i enlighet med de riktlinjer som tidigare diskuterats, det vill säga med start tolv veckor före konception. Resterande 16 kvinnor uppgav start av folsyrasupplementering en till två veckor innan konception. 4 Samma studie som ovan undersökte hur många av läkarna som rekommenderade samt skrev ut folsyra prekonceptionellt och fann att 40% av läkarna gjorde detta. Man undersökte även hur många av de 400 kvinnorna som konsumerade kombinerade järn- och folsyratabletter (IFA), och fann att detta antal var 169 (42,3%). De 231 kvinnor som inte konsumerade IFA-tabletter nämnde tre olika anledningar till detta: utebliven rådgivning av vårdpersonal, bristande tillgänglighet samt biverkningar.4 Det finns också logistiska utmaningar som påverkar hur folsyrasupplementering tillämpas i praktiken i Indien. Wendt et al. undersökte i en studie från 2018 vilka faktorer som påverkade logistiken bakom supplementering av IFA i delstaten Bihar, Indien. De observerade att leveranser av IFA ofta var försenade och totalt tog en till tre månader. Man har i Bihar utan större framgång försökt förbättra logistiken genom att ekonomiskt bestraffa försenade leveranser. Utöver detta uppgav 21,8% av ANM:s i studien att en buffertmängd av IFA saknades så att beställning skedde först när tidigare lager tagit slut. Kombinationen av dessa brister ger risk för temporärt tomma lager av IFA. I studien hade 83% av inkluderade ANM:s IFA i lager.19 Studien visade också att brist på förvaringsplatser för IFA-tabletter, förstörelse av råttor, samt brist på personal var bidragande faktorer till den bristfälliga logistiken. Personalbristen gäller både vårdpersonal och lärare för utbildning av nya ANM:s. Slutligen fann man att register över tabletternas utgångsdatum endast fördes av en lageransvarig och att resterande istället endast höll informationen i minnet.19
Resultaten för denna frågeställning kan delas in i två huvudsakliga grupper: icke-vårdutbildade kvinnors respektive vårdpersonals kunskap. När det gäller ickevårdutbildade kvinnor rapporterades det i den inkluderade litteraturen vitt skilda kunskapsnivåer om folsyra och prekonceptionell hälsovård. En högre kunskapsnivå fanns gällande folsyra som vitamin, men kunskap om dess roll i prekonceptionell hälsovård och risken för födelsedefekter vid folatbrist var mindre förekommande. Två av studierna diskuterade även ett samband mellan läskunnighet och kunskap om folsyra samt låg utbildning och folatbrist. Detta möjliga samband diskuteras vidare nedan. Gällande vårdpersonal fanns det överlag en högre kunskapsnivå inom samtliga områden. Mest kunskap hade vårdpersonalen gällande folsyra och dess roll i att förhindra NTDs, även om denna nivå skiljde sig mellan olika inkluderade publikationer. Lägre var kunskapen gällande den prekonceptionella administreringen av folsyra. Det framgick framförallt att en låg kunskapsnivå förelåg kring den exakta prekonceptionella tidsperioden bland vårdpersonalen. En spekulation kan vara att detta försvårar gällande korrekt administrering trots att många läkare känner till vikten av prekonceptionell administrering. Ett ytterligare mönster som gick att skönja ur resultatet var en ökande kunskapsnivå med ökad specialisering inom medicinen. Detta kan, vilket tidigare diskuterats av Aggarwal et al., tyda på ett ökat behov av att inkludera utbildning om prekonceptionell hälsovård redan i läkarutbildningen i Indien. Beträffande riktlinjer fann studien att sådana finns i viss mån, både från indiska regeringen men även från andra organisationer. Dock framkommer det att strategier saknas för hur dessa riktlinjer skall kunna implementeras i större utsträckning. Detta speglas möjligen i den relativt låga allmänna kunskapsnivån hos vårdpersonal om den prekonceptionella tidsperioden och den korrekta doseringen av folsyratillskott. Aktuella riktlinjer som inkluderas i studien uppger identisk rekommenderad dos, men skiljer sig åt gällande hur tidigt folsyrasupplementering bör påbörjas. Det kan spekuleras i att dessa skillnader i rekommendationer möjligen kan utgöra ett hinder för implementering av riktlinjer. Inställningen till prekonceptionell hälso upplysning i Indien
En stor del av inkluderad litteratur lyfter betydelsen av att öka kunskapen inom området, framförallt hos vårdpersonal. Två artiklar diskuterar att vägen till ökad kunskap kan gå via inklusion av temat i grundutbildningen. Flera artiklar lyfter även behovet av att ytterligare tillgängliggöra prekonceptionell hälsovård för kvinnor. Dessa exempel belyser att det finns en god inställning till #1 2020
41
