Revista Ciências em Saúde (RCS)

EDITORIAL COVID-19, a pandemia que mudou a saúde e a economia Fernando Bomfim

1-2

Inteligência Coletiva na era da Internet Fabiano Luiz Erzinger, Walter Jr. Boim de Araujo, Alexandre Campos Moraes Amato

3-4

ARTIGO ORIGINAL Síndrome de Burnout em enfermeiros trabalhadores de um hospital público de Natal, Rio Grande do Norte, Brasil Camila Cavalcante Freitas, Marco Aurelio Freire 5-12 Identificação de casais sorodiscordantes, suas características clínicas, laboratoriais e vulnerabilidades de risco de transmissão do HIV no Nordeste do Brasil na era da profilaxia pré-exposição (PrEP) Maíra Gomes Monteiro, Adriana Farrant Braz, Kledoaldo Lima, Heloísa Ramos Lacerda 13-19 Prevalência de automedicação e características de acesso a anti-inflamatórios em adultos no município de Navegantes, Santa Catarina.

Thiago Farias de Queiroz e Silva, Luciane Peter Grillo, Leo Lynce Valle de Lacerda, Tatiana Mezadri

20-27

Polimedicação em usuários de varfarina sódica do Sistema Único de Saúde e variáveis associadas Karine Raquel Uhdich Kleibert, Emelli Fin Hermann, Paula Lorenzoni Nunes, Aline Schneider, Eniva Miladi Fernandes Stumm, Christiane de Fátima Colet 28-35 Halitosis in geriatrics: factors related to this oral problem. An observational prospective clinical study.

Fernanda Pereira de Caxias, Isabela Araguê Catanoze, Emily Vivianne Freitas da Silva, Júlia Taino Helena, Daniela Atili Brandini, Daniela Micheline dos Santos, Karina Helga Leal Turcio, Aimee Guiotti 36-42 Perfil epidemiológico dos casos de hanseníase em Porto Nacional - Tocantins de 2007 a 2018 Daniel Ximenes de Aguiar, Sanderson Rodrigo do Nascimento Raiol, Cristiano Ribeiro Costa, Francisco Djailson Muniz de Aquino , Nelzir Martins Costa 43-50 Fisioterapia na função sexual e muscular do assoalho pélvico pós tratamento do câncer de colo do útero Marina Rodrigues Lopes Pereira, Natália de Souza Duarte, Hellem Samilles Cardoso da Costa, Emanuelle Marina Gonçalves Vaz, Renara Silva da Costa, Nazete dos Santos Araujo, Erica Feio Carneiro Nunes 51-55 ‘’Pílula do estudo’’: uso do metilfenidato para aprimoramento cognitivo entre estudantes de psicologia da Universidade do Estado de Minas Gerais (UEMG) Thaís Silva de Melo, Ronaldo Santhiago Bonfim de Souza Prevalência da constipação intestinal em acadêmicos de medicina de uma instituição particular do estado de Tocantins, Brasil Francisco Djailson Muniz de Aquino, Cristiano Ribeiro Costa, Daniel Ximenes de Aguiar, Nelzir Martins Costa Efeitos da suplementação com probióticos em pacientes com o vírus da imunodeficiência humana: revisão sistemática.

Valéria Silva de Lima, Alícia Freitas de Sousa, Alane Nogueira Bezerra ARTIGO DE REVISÃO Available evidence on risk factors associated with COVID-19's poorer outcomes, worldwide and in Brazil Bruna Rinaldi, João Pedro S. N. Rinaldi DOI: https://doi.org/10.21876/rcshci.v10i2 Publicado: 2020-06-08

56-62

63-68 69-79

80-89

Equipe Editorial

FUNDADOR E EDITOR EXECUTIVO Rodolfo Souza Cardoso, Hospital de Clínicas de Itajubá, Itajubá, MG, Brasil EDITORES EMÉRITOS Kleber Lincoln Gomes, Hospital de Clínicas de Itajubá, Itajubá, MG, Brasil Maria Christina Anna Grieger (in memoriam), Faculdade de Medicina de Itajubá (FMIt), Itajubá, MG, Brasil Marco Túlio Barcellos de Assis Figueiredo (in memoriam), Faculdade de Medicina de Itajubá (FMIt), Itajubá, MG, Brasil EDITORA RESPONSÁVEL Melissa Andreia de Moraes Silva, Hospital de Clínicas de Itajubá, Itajubá, MG, Brasil EDITOR CIENTÍFICO Seleno Glauber de Jesus Silva, Hospital de Clínicas de Itajubá, Itajubá, MG, Brasil CORPO EDITORIAL CIENTÍFICO Alexandre Collelo Bruno, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (FMRP), Universidade de São Paulo (USP), Ribeirão Preto, SP, Brasil Andrea Bottoni, Universidade de Mogi das Cruzes (UMC), Mogi das Cruzes, SP, Brasil Camila Maciel de Oliveira, Universidade Federal do Paraná (UFPR), Curitiba, PR, Brasil. Massachusetts Institute of Technology (MIT), Boston, Estados Unidos Fausto Miranda Júnior, Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), São Paulo, SP, Brasil Francisco Jorge Arsego Quadros de Oliveira, Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Porto Alegre, RS, Brasil Felipe Nasser, Hospital Israelita Albert Einstein, Hospital Santa Marcelina, São Paulo, SP, Brasil Gerson Hiroshi Yoshinari Júnior, Faculdade de Medicina de Itajubá (FMIt), Itajubá, MG, Brasil Iêda Maria Barbosa Aleluia, Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública (EBMSP), Universidade do Estado da Bahia (UNEB), Salvador, BA, Brasil Lígia de Loiola Cisneros, Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte, MG, Brasil Marcelo Bruno de Rezende, Hospital Israelita Albert Einstein, Hospital Santa Marcelina, São Paulo, SP, Brasil Ronald Luiz Gomes Flumingnan, Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), São Paulo, SP, Brasil EDITOR GRÁFICO José Marcos dos Reis, Faculdade de Medicina de Itajubá (FMIt), Itajubá, MG, Brasil COMUNICAÇÃO Ana Paula Gonçalves MANUTENÇÃO DO SITE Luiz Walter de Moraes ISSN: 2236-3785

EDITORIAL

COVID-19, a pandemia que mudou a saúde e a economia COVID-19, the pandemic that changed health and economy

Fernando Bomfim*

Laboratório de Biologia Molecular, Centro Universitário da Fundação Hermínio Ometto, Araras, São Paulo, Brasil.

CC BY-NC-SA 4.0 2020 RCSHCI

Pandemias como a enfrentada atualmente frente ao Coronavírus (SARS-CoV-2; COVID-19) são caracterizadas como doenças infecciosas que se espalham por grandes regiões geográficas, praticamente ao mesmo tempo, em diversos países1.

A pandemia surgiu na cidade de Wuhan na China e acredita-se que haja uma relação com a ingestão de animais silvestres e seu comércio, contudo não há certeza sobre vários aspectos da história de origem do COVID-19, incluindo quais espécies a passaram para um ser humano. O SARS-CoV-2 é um vírus da família dos betacoronavírus entre os quais se insere também o SARS-CoV, ambos responsáveis pela Síndrome Respiratória Aguda Grave e também o MERS-CoV, Síndrome Respiratória do Oriente Médio. Embora haja semelhança, a busca pelo entendimento da história natural da COVID-19 é importante para determinar as possibilidades de intervenção, prognóstico e curso da doença, contudo os dados são extremamente escassos e os que surgem são recentes e ainda controversos2.

O processo infeccioso relacionado à replicação do SARS-CoV-2 é semelhante ao do MERS-CoV e mais potente que do SARS-CoV, embora seja menor que o do H1N1, sendo que as células utilizam receptores da enzima conversora de angiotensina 2, ACE2, em células ciliadas, secretoras de muco, epitélio brônquico, pneumócitos tipo 1 e mucosa conjuntiva3. A replicação implica diretamente na sintomatologia do COVID-19, uma vez que os sintomas aparecem em torno de cinco dias após a infecção, período de incubação viral, sendo que múltiplas opacidades periféricas em vidro fosco são observadas nas regiões subpleurais nos pulmões que, provavelmente, induzem resposta imunológica sistêmica e localizada, levando ao aumento da inflamação4. *Correspondência: Laboratório de Biologia Molecular.

Centro Universitário da Fundação Hermínio Ometto.

Av. Dr. Maximiliano Baruto, 500. Jardim Universitário.

Araras -SP | CEP: 13607-339 e-mail: fernando_bomfim@live.com

DOI: 10.21876/rcshci.v10i2.995

Estes sintomas tendem a regredir completamente no décimo terceiro dia com resolução no vigésimo e aumentos progressivos nos anticorpos do tipo imunoglobulina M (IgM) e imunoglobulina G (IgG) plasmáticos ao SARS-CoV-2 entre sétimo e vigésimo dias.

No que concerne ao aspecto imunológico, os indivíduos passarão a produzir IgM com pico em até sete dias após a exposição, caracterizado pela presença de infecção ativa, e também a produção de IgG, que ocorre em até 13 dias, mostrando que já houve contato com o vírus, embora não se saiba se estes anticorpos permitem uma imunização permanente5.

Desta forma, podemos observar que existirá uma lacuna durante a detecção dos anticorpos do tipo IgM e IgG, embora para testagem em massa ainda sejam importantes. Por outro lado, dentre os exames para diagnóstico, o teste RT-qPCR é o padrão de referência para um diagnóstico definitivo da infecção por COVID-19, embora haja uma pequena taxa de falso-negativos6.

O exame de qPCR (PCR quantitativa em tempo real) possui extrema sensibilidade e especificidade, sendo muito aplicada no diagnóstico laboratorial de diversas patologias incluindo para o COVID-19 como descrito, contudo a sua realização depende de pessoal especializado, além de possuir custo elevado e plataformas de ainda difícil acesso que acarreta em maior tempo para liberação de resultados aos pacientes7.

Pode-se observar que existem dificuldades no diagnóstico e manejo de paciente com os sintomas respiratórios, os quais podem apresentar a forma mais grave da doença com necessidade de hospitalização em leitos de Unidades de Terapia Intensiva (UTI) para uma melhor resposta ao tratamento e consequentemente diminuição no índice de mortalidade da doença. Contudo, o uso de UTI em grande demanda gera uma sobrecarga do sistema de saúde e produz impactos econômicos importantes, juntamente com o isolamento social. Todos estes pontos produzem uma crise econômica pelo COVID19 que acarretará em efeitos longos e profundos, e que podem perdurar por anos, sendo que a retração econômica projetada é que o PIB do Brasil caia entre 5 e 7% em 2020 devido ao COVID-19.

Por outro lado, como sair da crise na saúde?

Poderíamos montar mais hospitais de campanha ou tratar

Rev Cienc Saude. 2020;10(2):XX-XX

a população com sintomas leves ou investir em profilaxia com cloroquina? Não há bases científicas sólidas sobre a eficácia deste medicamento para o tratamento dos sintomas relacionados ao COVID-19. Há necessidade de pesquisa e sugere-se que seja realizado estudo controle, duplo-cego e um follow-up dos efeitos da cloroquina a curto e longo prazo.

Qual seria a solução final para combater o COVID-19? Não há medidas profiláticas e não temos

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vacina. Seria então o momento de acabar com o isolamento social? Talvez seja a hora de acabar com o isolamento horizontal, instalar o isolamento vertical (apenas isolar grupos de risco) e reabrir a economia.

Perguntas difíceis de serem respondidas. A certeza que temos é que este vírus faz e fará parte do nosso convívio.

O diagnóstico e manejo serão aprimorados, medicamentos e vacinas surgirão, graças à ciência.

Referências 1. World Health Organization (WHO). Coronavirus disease (COVID19) outbreak: rights, roles and responsibilities of health workers, including key considerations for occupational safety and health: interim guidance [Internet]. Geneva: WHO; 2020 [cited 2020 Jun 03].

Avaiable from: apps.who.int/iris/handle/10665/331510.

2. Guan WJ, Ni ZY, Hu Y, et al. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. N Engl J Med. 2020;382(18):1708‐20. doi: 10.1056/NEJMoa2002032 3. Hui KPY, Cheung MC, Perera RAPM, et al. Tropism, replication competence, and innate immune responses of the coronavirus SARSCoV-2 in human respiratory tract and conjunctiva: an analysis in exvivo and in-vitro cultures. Lancet Respir Med. 2020;S22132600(20)30193-4. Epub 2020 May 7 doi: 10.1016/S22132600(20)30193-4 4. Lei J, Li J, Li X, Qi X. CT Imaging of the 2019 Novel Coronavirus

(2019-nCoV) Pneumonia.

Radiology.

2020;295(1):18. doi:10.1148/radiol.2020200236 5. Thevarajan I, Nguyen THO, Koutsakos M, et al. Breadth of concomitant immune responses prior to patient recovery: a case report of non-severe COVID-19. Nat Med. 2020;26(4):453‐5. doi:10.1038/s41591-020-0819-2 6. World Health Organization (WHO). Laboratory testing for 2019 novel coronavirus (2019-nCoV) in suspected human cases. Geneva: WHO; 2020.

Avaiable from: apps.who.int/iris/rest/bitstreams/1272454/retrieve 7. Chan JF, Yip CC, To KK, et al. Improved Molecular Diagnosis of COVID-19 by the Novel, Highly Sensitive and Specific COVID-19RdRp/Hel Real-Time Reverse Transcription-PCR Assay Validated In Vitro and with Clinical Specimens. J Clin Microbiol.

2020;58(5):e00310-20. doi:10.1128/JCM.00310-20

EDITORIAL

COVID-19, the pandemic that changed health and economy Fernando Bomfim*

Molecular Biology Laboratory, Hermínio Ometto Foundation, Araras, São Paulo, Brasil.

CC BY-NC-SA 4.0 2020 RCSHCI

Pandemics like the one currently faced with the Coronavirus (SARS-CoV-2; COVID-19) are characterized as infectious diseases that spread over large geographic regions, practically at the same time, in several countries1.

The pandemic emerged in the city of Wuhan in China and is believed to be related to the trade and ingestion of wild animals; however, there is uncertainty about various aspects of COVID-19's origin history, including which species have passed it on to a human being. SARS-CoV-2 is part of the beta-coronaviruses family that also includes SARS-CoV, both responsible for Severe Acute Respiratory Syndrome, and MERS-CoV, Middle East Respiratory Syndrome. Although there is a similarity, understanding the natural history of COVID-19 is essential to determine the possibilities of intervention, prognosis and course of the disease; however, data are extremely scarce, and the publications available are recent and still controversial2.

The infectious process related to the replication of SARS-CoV-2 is similar to that of MERS-CoV and more potent than that of SARS-CoV, although lower than that of H1N1, and cells use receptors for the angiotensin-converting enzyme 2, ACE2, in hair cells, mucus-secreting cells, bronchial epithelium, type 1 pneumocytes and connective mucosa3. Viral replication directly implies the symptoms of COVID-19, since they arise around five days after infection, the viral incubation period, with multiple peripheral ground-glass opacities observed in the lung’s subpleural regions, which probably induce a systemic and localized immune response, leading to increased inflammation4 These symptoms tend to regress completely on the thirteenth day, with resolution on the twentieth and *Correspondence: Laboratório de Biologia Molecular.

Centro Universitário da Fundação Hermínio Ometto.

Av. Dr. Maximiliano Baruto, 500. Jardim Universitário.

Araras -SP | CEP: 13607-339 e-mail: fernando_bomfim@live.com

DOI: 10.21876/rcshci.v10i2.995

progressive increases in SARS-CoV-2 plasma immunoglobulin M (IgM) and immunoglobulin G (IgG) antibodies between the seventh and twentieth days.

Concerning the immunological aspect, individuals will start to produce IgM, with a peak within seven days after exposure, characterizing active infection, and also the production of IgG, which occurs within 13 days, indicating previous virus contact. However, it is not known whether these antibodies allow permanent immunization5.

Thus, there will be a gap during the detection of IgM and IgG antibodies, although they are still crucial for mass testing. On the other hand, the RT-qPCR test is the reference standard for definitive diagnosis of COVID19 infection, although there is a low rate of false negatives6.

The qPCR (quantitative real-time PCR) exam has high sensitivity and specificity, being widely employed in the laboratory diagnosis of several diseases, including for COVID-19, as described. However, its performance depends on specialized personnel, in addition to its high cost and platforms that are still difficult to access, resulting in a long time for results to be available to patients7.

There are difficulties in the diagnosis and management of patients with respiratory symptoms, which can develop the most severe form of the disease, requiring hospitalization in Intensive Care Units (ICU) for a better treatment response and consequently decrease mortality rate. However, the high demand of ICUs creates a burden on the health system and produces critical economic impacts, together with social isolation. All of these points produce a COVID-19’s economic crisis that will have long and profound effects that can last for years, as the projected economic downturn is that Brazil's GDP will fall between 5 and 7% in 2020.

On the other hand, how to escape from the health crisis? Could we set up more field hospitals, or treat the population with mild symptoms, or invest in chloroquine prophylaxis? There is no reliable scientific basis for the effectiveness of this medication for the treatment of COVID-19’s related symptoms. There is a need for research, and it is suggested that a controlled, double-blinded study with follow-up of chloroquine effects in the short and long term be carried out.

Rev Cienc Saude. 2020;10(2):1-2

What would be the final solution to combat COVID-19? There are no prophylactic measures and we do not have a vaccine. Would that be the time to end social isolation? Perhaps it is time to end the horizontal and install vertical isolation (only isolate risk groups) and

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reopen the economy. Those questions are difficult to answer. The certainty we have is that this virus is and will be part of our life. Diagnosis and management will be improved, and drugs and vaccines will emerge, thanks to science.

References 1. World Health Organization (WHO). Coronavirus disease (COVID19) outbreak: rights, roles and responsibilities of health workers, including key considerations for occupational safety and health: interim guidance [Internet]. Geneva: WHO; 2020 [cited 2020 Jun 03].

Avaiable from: apps.who.int/iris/handle/10665/331510.

2. Guan WJ, Ni ZY, Hu Y, et al. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. N Engl J Med. 2020;382(18):1708�20. doi: 10.1056/NEJMoa2002032 3. Hui KPY, Cheung MC, Perera RAPM, et al. Tropism, replication competence, and innate immune responses of the coronavirus SARSCoV-2 in human respiratory tract and conjunctiva: an analysis in exvivo and in-vitro cultures. Lancet Respir Med. 2020;S22132600(20)30193-4. Epub 2020 May 7 doi: 10.1016/S22132600(20)30193-4 4. Lei J, Li J, Li X, Qi X. CT Imaging of the 2019 Novel Coronavirus

(2019-nCoV) Pneumonia.

Radiology.

2020;295(1):18. doi:10.1148/radiol.2020200236 5. Thevarajan I, Nguyen THO, Koutsakos M, et al. Breadth of concomitant immune responses prior to patient recovery: a case report of non-severe COVID-19. Nat Med. 2020;26(4):453�5. doi:10.1038/s41591-020-0819-2 6. World Health Organization (WHO). Laboratory testing for 2019 novel coronavirus (2019-nCoV) in suspected human cases. Geneva: WHO; 2020.

Avaiable from: apps.who.int/iris/rest/bitstreams/1272454/retrieve 7. Chan JF, Yip CC, To KK, et al. Improved Molecular Diagnosis of COVID-19 by the Novel, Highly Sensitive and Specific COVID-19RdRp/Hel Real-Time Reverse Transcription-PCR Assay Validated In Vitro and with Clinical Specimens. J Clin Microbiol.

2020;58(5):e00310-20. doi:10.1128/JCM.00310-20

EDITORIAL

Inteligência Coletiva na era da internet

Collective Intelligence in the era of Internet

Fabiano Luiz Erzinger1,* , Walter Jr. Boim de Araujo2 , Alexandre Campos Moraes Amato3 Angelina Caron, Campina Grande do Sul, Paraná, Brasil.

Federal do Paraná, Curitiba, Paraná, Brasil.

3Universidade Santo Amaro, São Paulo, São Paulo, Brasil.

1Hospital

2Universidade

Entre as iniciativas que promovem educação permanente para os profissionais de saúde visando a qualificação profissional, a teleducação interativa pode ser um importante recurso para disponibilizar materiais e unidades educacionais de qualidade. Embora grande parte do desenvolvimento educacional seja focada em cursos, a integração com a prática profissional é fundamental para a motivação dos profissionais. Assim, a utilização de métodos de segunda opinião formativa especializada pode ser importante, pois permite desenvolver uma estratégia educacional com foco no aprendizado baseado na problemática real.

Entre as mudanças mais notáveis de comportamento nas últimas décadas está a comunicação baseada na internet, que acarretou uma maior interação social sem fronteiras. A comunicação sempre exerceu grande participação no aprendizado, pois, segundo Vygotsky1, é na relação entre as pessoas que o conhecimento é construído, permitindo o desenvolvimento mental do indivíduo A busca por conhecimento passa pela vivência de cada pessoa e gera sabedoria, que é aprimorada com aquilo que aprendemos ao longo da vida. Ao interagirmos com outras pessoas que tiveram outras vivências relacionadas ao mesmo tema, podemos assimilar e desenvolver um novo conhecimento sobre aquele assunto, adquirido coletivamente. Assim, um grupo de aprendizes pode desenvolver conjuntamente novos pontos de vistas e conhecimentos, que até então eram desconhecidos. Este é o conceito da Inteligência Coletiva, onde cada ser humano tem algum conhecimento, porém não em sua totalidade, mas sim considerando as experiências vividas ao longo da vida e que podem ser partilhadas. *Correspondência: Centro Médico Plinio de Mattos Pessoa Avenida 7 de Setembro, 5348, Conjunto 905 Batel, Curitiba – PR CEP: 80.240-220 Telefone: (41) 3244-5000 e-mail: erzingermd@yahoo.com.br

DOI: 10.21876/rcshci.v10i2.984

CC BY-NC-SA 4.0 2020 RCSHCI

No contexto da saúde, esse conceito adquire extrema importância. Um exemplo são os grupos coletivos de resolução de casos clínicos médicos, utilizando as mídias sociais, onde a interação permite a aquisição, armazenamento, transmissão, manipulação e uso de informações para fins de decisões e julgamentos, auxiliando tanto os médicos na pronta tomada de decisão como, consequentemente, os pacientes dependentes de uma medicina de excelência.2 Tem-se observado uma fraca relação entre inteligência individual e inteligência coletiva, demonstrando que, nos grupos, não há a necessidade da participação somente de pessoas inteligentes, sendo mais importante a maneira como os participantes se relacionam dentro do grupo. Portanto, fazem parte do processo de melhorar o conhecimento as respostas erradas, pois a inteligência coletiva é influenciada pela diversidade dos indivíduos envolvidos. Em um processo colaborativo, não pode haver somente concordâncias e tendências consensuais, correndo-se o risco de obtenção de resultados mais pobres. Surowiecki3 afirma que a diversidade e a independência são importantes porque as melhores decisões coletivas são fruto de discordância e contestação, não de consenso ou acordo. São consideradas quatro condições necessárias que devem ser levadas em conta ao atribuir a sabedoria aos coletivos: a diversidade de opiniões, em que cada indivíduo deve possuir uma vivência intelectual pessoal, nem que seja apenas uma interpretação individual; a independência, de forma a não deixar que as opiniões diversas determinem a sua opinião própria; a descentralização; e a agregação, na tentativa de unir as contribuições pessoais no sentido de chegar a uma decisão coletiva.

A inteligência coletiva é uma forma de o homem pensar e compartilhar melhor seus conhecimentos com outras pessoas.4 Essa prática é utilizada na forma escrita nos livros, mas com a utilização de recursos mecânicos, como a internet, consegue-se aumentar a conectividade e transmitir de uma maneira mais rápida o conhecimento.

Ao contrário da inteligência artificial, na qual procura-se criar máquinas inteligentes para substituir as pessoas, a inteligência coletiva procura deixar as pessoas mais inteligentes.

Rev Cienc Saude. 2020;10(2):3-4

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Referências 1. Vygotsky LS. A formação social da mente. 3. ed. São Paulo: Martins Fontes; 1989.

2. Erzinger FL, Araujo WJB, Ordinola AAM, Gasparini AF, Luz AVT, Kamada DM, et al. Fórum vascular: inteligência coletiva na resolução de casos clínicos vasculares. J Vasc Br. 2018;17(3):193-200. doi: 10.1590/1677-5449.005018

3. Surowiecki J. A sabedoria das multidões. Porto: Lua de Papel; 2007.

4. Bembem AHC, Santos PLVAC. Inteligência coletiva: um olhar sobre a produção de Pierre Lévy. Perspect Cienc Inf. 2013;18(4):139-51. doi: 10.1590/S1413-99362013000400010

ARTIGO ORIGINAL

Síndrome de Burnout em enfermeiros trabalhadores de um hospital público de Natal, Rio Grande do Norte, Brasil Burnout Syndrome in nurses working in a public hospital in Natal, Rio Grande do Norte, Brazil Camilla Cavalcante Freitas1 , Marco Aurelio M. Freire1,* 1Programa

de Pós-graduação em Saúde e Sociedade, Universidade do Estado do Rio Grande do Norte (UERN), Mossoró – RN, Brasil.

INFORMAÇÕES GERAIS

Recebido em 24 de janeiro de 2020 Aceito em 09 maio de 2020 Palavras-Chave Estresse ocupacional Saúde do trabalhador Saúde mental

Keywords Mental health Occupational health Occupational stress

RESUMO

Objetivo: O termo burnout descreve uma síndrome desenvolvida em pessoas expostas a situações de estresse laboral de forma crônica. Dentre as profissões do setor público no âmbito da saúde, a enfermagem é considerada a quarta mais estressante. O objetivo deste trabalho foi avaliar a prevalência da Síndrome de Burnout (SB) em enfermeiros do Hospital Monsenhor Walfredo Gurgel de Natal/RN. Métodos: Estudo quantitativo, transversal e analítico, de caráter prospectivo, em 80 enfermeiros(as) no período de julho a agosto de 2019. Foi realizada a aplicação de questionário socioeconômico e do Copenhagen Burnout Inventory (CIB), com 19 itens que refletiam os níveis de esgotamento profissional, sendo esta escala categorizada como burnout baixo, intermediário e alto. Resultados: A maioria dos entrevistados era do gênero feminino (92,5%), com média de 38,7 anos, com cônjuge (63,8%), com especialização na área (65%) e dois vínculos empregatícios (53,8%). Houve maior prevalência de níveis altos de burnout pessoal (47,5%), e níveis intermediários de burnout relacionado ao trabalho (56,2%) e burnout relacionado ao cliente (50%). Foi observada correlação positiva estatisticamente significante entre o aumento da carga horária semanal (ultrapassando as 30 horas) e o burnout pessoal (r = 0,25; p = 0,03). Não foi possível observar correlação entre os domínios do CBI e as demais características. Conclusão: Houve correlação positiva entre carga laboral elevada e a prevalência de SB em enfermeiros. Há a necessidade de estudos que indiquem uma melhor condição de trabalho para os enfermeiros, buscando estratégias focadas na prevenção do estresse laboral.

ABSTRACT

Objective: The term “burnout” describes a syndrome developed in people exposed to chronic work stress situations. Among public health professions, nursing is considered the fourth most stressful. This study aimed to evaluate the prevalence of Burnout Syndrome (BS) in nurses at the Monsenhor Walfredo Gurgel Hospital in Natal – RN. Methods: Quantitative, cross-sectional, prospective and analytical study, in 80 nurses from July to August 2019. A socioeconomic questionnaire and the Copenhagen Burnout Inventory (CIB) were applied, with 19 items that reflected levels of professional burnout, this scale being categorized as low, intermediate and high burnout. Results: Most of the interviewees were female (92.5%), with an average of 38.7 years, married (63.8%), with a specialization in the area (65%), and two jobs (53.8%). There was a higher prevalence of high levels of personal burnout (47.5%), and intermediate levels of work-related burnout (56.2%) and client-related burnout (50%). A statistically significant positive correlation was observed between the increase in weekly workload (exceeding 30h) and personal burnout (r = 0.25; p = 0.03). It was not possible to observe a correlation between the CBI domains and the other characteristics. Conclusion: There was positive correlation between the high workload and the prevalence of BS in nurses. There is a need for studies that indicate a better working condition for nurses, seeking strategies focused on preventing occupational stress.

* Correspondência: Universidade do Estado do Rio Grande do Norte, Faculdade de Ciências da Saúde Rua Atirador Miguel Antônio da Silva Neto, s/n, Aeroporto. CEP 59607-360 | Mossoró – RN Tel: (84) 3315-2246 e-mail: freire.m@gmail.com

DOI: 10.21876/rcshci.v10i2.937

CC BY-NC-SA 4.0 2020 RCSHCI

Rev Cienc Saude. 2020;10(2):5-12

Introdução O trabalho faz parte da natureza humana. No entanto, no início de sua história o mesmo teve seu conceito reduzido apenas a práticas direcionadas à garantia da sobrevivência, trazendo um significado pouco explorado sobre a satisfação da prática profissional e os impactos e transformações que podem existir na saúde do trabalhador. Com o tempo novas reflexões surgiram, como as possibilidades sociais e individuais associadas ao exercício profissional1.

Diversas circunstâncias podem tornar o trabalho fonte de sofrimento e adoecimento, em decorrência do clima organizacional e emocional do ambiente laboral.

Um dos fatores desencadeantes para a resposta negativa com relação ao trabalho é a crescente desvalorização do capital humano em detrimento da valorização econômica, com aumento das pressões no ambiente profissional e consequente redução da autonomia do trabalhador, desigualdade salarial entre os profissionais, falta de reconhecimento, ausência de esforço em equipe, sobrecarga de trabalho e conflito de valores, resultando numa carga negativa com consequências físicas ou psicológicas, gerando um estado de estresse ocupacional2,3.

O estresse ocupacional é uma condição definida como o conjunto de perturbações que levam aos desequilíbrios físico e psíquico associados ao ambiente de trabalho4. Os estímulos que acontecem no ambiente laboral é que definem o estresse ocupacional, trazendo consequências físicas e psicológicas, sendo considerados agentes estressores fatores extraorganizacionais e organizacionais, podendo ser individuais e de grupo5. As abordagens ao estresse ocupacional podem seguir uma linha de raciocínio biológica, psicológica e social, que mesmo sendo vertentes distintas estão interligadas. O desgaste físico está relacionado essencialmente à vertente biológica; já a forma como o individuo se relaciona com as pessoas e o meio está ligado à abordagem psicológica, com o enfoque sociológico associando-se à compreensão das variáveis inseridas no contexto6.

As implicações nos contextos biológico, psicológico e social do estresse de forma contínua no ambiente de trabalho podem acarretar uma série de consequências prejudiciais à saúde do trabalhador. Cerca de 70% da população é acometida pelo estresse ocupacional, um dado estatístico alto que cresce com o passar do tempo7. A exposição contínua ao estresse no trabalho pode trazer consequências, sendo uma delas a Síndrome de Burnout (SB).

O primeiro relato na literatura científica sobre SB decorre de um estudo do médico germano-americano Herbert Freudenberger8. Seu interesse pela temática se deu através da observação de voluntários em uma clínica médica em Nova York (EUA) que apresentavam desmotivação e mudanças de humor de forma gradual ao decorrer do tempo. Dentre os sintomas identificados por Freudenberger incluíam-se frustração com o trabalho, irritação recorrente e sinais de depressão8.

Posteriormente, a psicóloga social Christina Maslach avaliou como era o enfrentamento das pessoas com relação à estimulação emocional no ambiente de trabalho, chegando a conclusões semelhantes às de

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Freunderberger9. Sua análise se concentrou no modo em como médicos e enfermeiros buscavam defesa diante da doença que seus pacientes apresentavam, e como “autodefesa” assumiam uma estratégia cognitiva chamada despersonalização, buscando um distanciamento emocional ao evitar envolvimento com o estado de sofrimento do paciente, como uma proteção frente a situações estressoras9.

A abordagem proposta por Maslach é baseada em três dimensões: 1. Exaustão ou esgotamento emocional, evidenciada por uma ausência ou diminuição da energia e entusiasmo, onde há uma sensação de falta de recursos. O profissional pode perceber que não há mais energia para dispensar no atendimento ao seu cliente ou outras pessoas como possuía antes; 2.

Despersonalização, em que o trabalhador desenvolve uma falta de empatia frente aos seus clientes, perdendo a sensibilidade emocional e mantendo um distanciamento das pessoas; e 3. Reduzida realização pessoal no trabalho ou baixa realização profissional, em que há uma perda da confiança e uma autoavaliação negativa referente ao seu desenvolvimento profissional, associada a um declínio no sentimento de competência10.

Dentre as profissões atuantes no setor público no âmbito da saúde, a enfermagem foi classificada como a quarta profissão mais estressante11,12, uma vez que as condições de trabalho a que esses profissionais são expostos geram insalubridade e sofrimento.

Em um estudo com enfermeiros que trabalham em unidades de terapia intensiva, verificou-se que 91% não possuíam horários fixos, trabalhando em turnos diurnos e noturnos, e que esses enfermeiros apresentavam um maior índice de estresse, sendo um fator gerador a falta de tempo e recursos insuficientes para finalização de tarefas13. Em outra pesquisa, realizada em hospital de Recife – PE, discutiu-se a incompatibilidade do salário recebido pelos enfermeiros com o esforço desprendido nas atividades executadas no trabalho, com os entrevistados demonstrando altos níveis de exaustão emocional14. Outro estudo realizado com médicos, enfermeiros e técnicos de enfermagem constatou que os enfermeiros são os profissionais que apresentam menor controle sobre o seu trabalho15. As baixas remunerações levam à busca de mais vínculos empregatícios, aumentando a carga horária semanal e diminuindo o tempo de descanso.

No Brasil, os dados governamentais mais recentes sobre o tema, divulgados pelo Ministério da Previdência Social em 2007, indicam que aproximadamente 4,2 milhões de pessoas foram afastados do trabalho no Brasil, das quais 3.852 em decorrência da SB. A divulgação de pesquisas que envolvem a SB nas inúmeras ocupações que existem no Brasil culminou com o reconhecimento pelo Ministério da Saúde da mesma como um problema clínico, uma psicopatologia de cunho ocupacional, estando presente na 10ª revisão da Classificação Internacional de Doenças (CID – 10) sob o código Z73.016.

Mundialmente, a SB foi recentemente declarada como um ‘fenômeno ocupacional’ pela Organização Mundial da Saúde em sua 11a revisão da Classificação Internacional de Doenças (ICD-11)17. Uma revisão sistemática recente de Woo at al.18 aponta o diagnóstico

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da SB em mais de 11% de todos os enfermeiros em nível mundial, afligindo especialmente os enfermeiros pediatras, com o continente africano registrando os maiores índices de burnout para esta profissão, o que se constitui em um dado alarmante.

Diante do exposto, há uma preocupação quanto ao impacto da prática laboral sobre a saúde dos enfermeiros, bem como sua interferência na assistência prestada pelos mesmos, sendo necessária, portanto, a realização de estudos para a obtenção de mais informações a fim de subsidiar estratégias para prevenção da SB e proteção dos profissionais de enfermagem no ambiente de trabalho.

Métodos Pesquisa de caráter quantitativo, transversal e descritivo do tipo prospectivo com aplicação de questionários para profissionais enfermeiros do Hospital Monsenhor Walfredo Gurgel (HMWG), localizado na cidade de Natal, e maior hospital público do Rio Grande do Norte (RN), no período de 16 de julho a 16 de agosto de 2019, nos turnos matutino, vespertino e noturno. O referido hospital é referência em atendimento de urgência e emergência pelo Sistema Único de Saúde (SUS), possuindo 289 leitos, sendo 55 de Unidade de Tratamento Intensivo (UTI), recebendo em média 7.000 pacientes por mês, da capital e do interior do RN, dos quais 2.100 em média são internados, contando com 148 profissionais enfermeiros em seu quadro funcional. De acordo com a atribuição diária do HMWG, há 17 setores com enfermeiros assistenciais, quais sejam: Unidade de Trauma e Urgência Pediátrica, Acolhimento e Classificação de Risco, Atendimento Clínico, Observação, Unidade de Cuidados Intensivos, UTI Geral, UTI “Bernadete”, UTI Pediátrica, Recuperação Pós-Anestésica – I, UTI do Pronto Socorro, Centro Cirúrgico, Central de Material e Esterilização, Centro de Tratamento de Queimados, 2º Pavimento, 3º Pavimento e 4º Pavimento.

A quantidade de enfermeiros por unidade pode variar entre 1 a 3, a depender da necessidade de cada setor.

Devido as demandas também é realizado remanejamento de enfermeiros entre os setores. Além da presença de enfermeiros nos setores supracitados, é possível localizar enfermeiros em setores administrativos como no Núcleo de Educação Permanente, Almoxarifado e Núcleo de Assistência à Saúde do Trabalhador. Além desses setores já citados, há enfermeiros no setor de Serviço de Atenção Domiciliar (Melhor em Casa) que executavam suas funções assistenciais em domicílio, com a parte administrativa localizada no hospital.

A população de estudo foi constituída por 148 profissionais graduados em enfermagem que estavam exercendo suas funções enquanto enfermeiros assistenciais e gerenciais no HMWG, com carga horária variável entre 6 e 96 h semanais, visto haver enfermeiros plantonistas. Deste total, 80 se dispuseram a participar da pesquisa, constituindo-se assim em uma amostra não probabilística e por conveniência que preencheu os critérios de inclusão: profissionais com graduação em enfermagem, de ambos os sexos, que trabalhavam em turno diurno ou noturno e executavam suas funções

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dentro da sua área de formação no Hospital. Para participação do estudo foi necessária a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).

Foram excluídos do estudo os profissionais afastados de suas atividades no período de coleta dos dados por férias ou de licença por qualquer motivo.

Os resultados da pesquisa foram coletados a partir do preenchimento de um questionário sociodemográfico que teve como objetivo a caracterização do perfil dos participantes deste estudo.

Após esta etapa foi aplicado o questionário Copenhagen Burnout Inventory (CBI) adaptado e validado para o idioma português19, sendo o mesmo de perfeito entendimento para os falantes do português do Brasil, com o propósito de avaliar as dimensões do esgotamento profissional dos participantes. De modo a minimizar os riscos ergonômicos e estressores, os participantes responderam aos questionários em local reservado, silencioso, climatizado e com assento confortável, pelo tempo que julgassem necessário. A conformação do questionário se dá através de 19 perguntas que incluem as dimensões burnout pessoal, burnout relacionado ao trabalho e burnout relacionado ao cliente. Por meio da escala de Likert20, que tem como intuito avaliar a frequência das respostas, obteve-se uma pontuação de acordo com a resposta do participante, em que cada questão correspondia a uma variação de zero (0) a cem (100), sendo a resposta final a média dessa pontuação. De modo a identificar o burnout foi adotada a classificação empregada por Madsen et al.21, que categoriza o burnout em níveis baixo (< 25 pontos), intermediário (entre 25 e 50 pontos) e alto (> 50 pontos), o que permite a comparação entre as variáveis categóricas. São considerados um nível elevado de SB valores iguais ou superiores a 50 pontos.

As informações obtidas por meio dos questionários foram tabuladas em planilha eletrônica no Microsoft Office Excel® e validadas por meio do sistema de dupla digitação, por fim realizando-se uma média dos valores obtidos. Os valores foram então exportados para o software IBM SPSS Statistics for Windows, versão 20 (IBM Corp., Armonk, N.Y., USA), onde foram realizados os testes e as análises estatísticas descritivas e exploratórias.

Para as correlações entre as variáveis burnout pessoal, burnout relacionado ao trabalho e burnout relacionado ao cliente, adotou-se o teste de correlação linear de Pearson22, com nível de significância de 5% (p < 0,05).

O presente estudo foi avaliado e aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa (CEP) da Universidade do Estado do Rio Grande do Norte (UERN) (número CAAE: 11512519.2.0000.5295), com parecer favorável sob o número 3.346.997, sendo realizado de acordo com os princípios que regem a pesquisa com seres humanos, estabelecidos pela CSN 466/2012 da Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP), complementada pela resolução CNS 510/2016.

Resultados A amostra analisada correspondeu a 80 enfermeiros, sendo a maioria dos entrevistados do sexo feminino (92,5%) (Tabela 1). A faixa etária apresentou

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uma média de 38,7 ± 10 anos. Com relação ao estado civil, a maioria (63,8%) possuía cônjuge. No tocante à escolaridade máxima concluída, a maioria (65%) tinha especialização, com 3% possuindo doutorado. A renda familiar dos entrevistados correspondeu, em média, a R$ 9.186,00, apresentando uma variação entre uma renda mínima de R$ 3.000,00 e máxima de R$ 40.000,00. O tempo médio de atuação no hospital foi de oito anos (Tabela 2). A pretensão de trabalhar no HMWG até o momento da aposentadoria predominou em 62,5% dos profissionais (Tabela 2). Do total de entrevistados, 16,2% já precisaram passar por um processo de readaptação no trabalho por motivos de saúde. A maioria dos enfermeiros analisados (53,8%) mantinha dois vínculos empregatícios (Tabela 3) e uma média de tempo de exercício profissional de enfermagem de 13,2 anos. A carga horária semanal máxima trabalhada foi de 96 horas, com a média correspondendo a 53,8 ± 17 horas. Os enfermeiros tinham, em média, tempo de formação de 14 anos, variando de três a 38 anos.

Tabela 1 – Aspectos sociodemográficos da amostra de enfermeiros(as) (N = 80) do Hospital Monsenhor Walfredo Gurgel, Natal – RN, 2019.

Características n (%) Gênero Feminino 74 (92,5) Masculino 6 (7,5) Faixa etária (anos) Mínima Máxima Média Não responderam Estado civil Com cônjuge Sem cônjuge Não responderam Escolaridade Graduação Especialização Mestrado Doutorado Não responderam

Renda familiar (em R$) Mínima Máxima Média Não responderam

25 66 38,7 4 51 (63,8) 27 (33,7) 2 (2,5) 14 (17,5) 52 (65,0) 10 (12,5) 3 (3,8) 1 (1,2) 1.500,00 40.000,00 9.084,00 5 (6,25)

A partir do questionário CBI foi analisada a incidência do burnout de acordo com suas três dimensões.

No burnout pessoal houve uma predominância de níveis altos (47,5% dos entrevistados).

Com relação ao burnout relacionado ao trabalho, a maioria (56,2%) apresentou níveis intermediários, enquanto sobre o burnout relacionado ao cliente, 50% da amostra analisada apresentou níveis intermediários (Tabela 4).

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Tabela 2 – Tempo de trabalho, pretensão de se aposentar no local e número de profissionais que passaram por readaptação de setor no Hospital Monsenhor Walfredo Gurgel, Natal – RN, 2019.

Característica valor Tempo no Hospital Mínimo 3 dias Máximo 33 anos Média 8 anos Não responderam 7 Pretensão de se aposentar no hospital – n (%) Sim Não Não responderam

Já passaram por readaptação no hospital – n (%) Sim Não Não responderam

50 (62,5) 30 (37,5) 0 13 (16,2) 66 (82,5) 1 (1,3)

Tabela 3 – Quantidade de vínculos empregatícios, tempo de exercício profissional e carga horária semanal de enfermeiros(as) (N = 80) do Hospital Monsenhor Walfredo Gurgel, Natal – RN, 2019.

Característica valor Quantidade de vínculos – n (%) Apenas no hospital 36 (45,0) Dois vínculos 43 (53,8) Três vínculos 1 (1,2) Tempo de exercício profissional Mínimo Máximo Média Não respondeu Carga horária semanal (horas) Mínima Máxima Média Não responderam

90 dias 38 anos 13,2 anos 1 6 96 53,8 1

A Tabela 5 mostra os valores do teste de correlação linear entre o escore do CBI e demais características socioeconômicas investigadas, sendo observada correlação positiva estatisticamente significante entre o aumento da carga horária semanal (ultrapassando as 30 horas) e o burnout pessoal (r = 0,25; p = 0,03). As demais variáveis analisadas não apresentaram correlação estatisticamente significante (Tabela 5).

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Tabela 4 – Escores referentes ao Copenhagen Burnout Inventory (burnout pessoal, burnout relacionado ao trabalho e burnout relacionado ao cliente) em enfermeiros(as) (N = 80) do Hospital Monsenhor Walfredo Gurgel, Natal – RN, 2019.

Dimensão Burnout pessoal

Burnout relacionado ao trabalho Burnout relacionado ao cliente

Nível Baixo Médio Alto

n (%) 14 (17,5) 28 (35,0) 38 (47,5)

Escore médio 19,05 41,67 64,25

Baixo Médio Alto

9 (11,2) 40 (50,0) 31 (38,8)

15,83 40,36 63,68

Baixo Médio Alto

7 (8,8) 45 (56,2) 28 (35,0)

20,92 40,40 62,12

Tabela 5 – Valores do teste de correlação linear de Pearson (r) entre as dimensões de burnout do Copenhagen Burnout Inventory e as variáveis investigadas em enfermeiros(as) (N = 80) do Hospital Monsenhor Walfredo Gurgel, Natal – RN, 2019.

Dimensão

Burnout pessoal Burnout trabalho Burnout cliente

Correlação

Idade

Tempo de graduação

Renda

Tempo de exercício profissional

Tempo no hospital

Valor-p

0,16

0,70

0,09

0,09

0,03

r

0,19

Valor-p

0,95

0,53

0,47

r

r

Valor-p

-0,15

-0,16

-0,04

-0,19

-0,20

CH semanal 0,25

0,01

-0,02

-0,14

-0,02

-0,07

0,08

-0,09

-0,09

-0,09

-0,10

-0,16

0,01

0,44

0,84

0,44

Discussão As características da prática laboral da enfermagem e os problemas organizacionais que ocorrem no ambiente de trabalho fazem com que a profissão esteja susceptível à SB, comprometendo assim a saúde desses trabalhadores19. Através da análise sociodemográfica da amostra deste estudo foi possível evidenciar fatores predisponentes ao desenvolvimento da SB. A enfermagem tem grande participação na feminilização da saúde, pois historicamente essa profissão tem predominância do sexo feminino devido seu início ser baseado em “qualidades” e representações culturais tidas como femininas23,24. Compreendendo isso, justifica-se a representação de 92,5% deste gênero na presente pesquisa.

As mulheres estão ativamente inseridas no mercado de trabalho; no entanto, este fato não as desvinculou das tarefas domésticas, resultando em um acúmulo de atribuições. Existe então uma relação complicada entre o trabalho e o estado mental, uma vez que, para além da profissão, assumem papéis com alto desgaste, como a maternidade e as atividades domésticas, com consequente sobrecarga e estresse25,26.

0,22

0,42

0,84

0,36

0,19

0,91

À luz do exposto, foi realizado estudo a fim de avaliar a SB em profissionais de saúde em três hospitais da cidade de Porto Alegre – RS, onde se verificou que as mulheres apresentavam maior exaustão emocional, despersonalização e menor realização profissional27.

A elevada prevalência de especialização observada no presente estudo indica que há grandes contribuições das crescentes exigências para a inserção no mercado de trabalho, fazendo com que os profissionais aspirem melhorias no currículo28. No entanto, alguns estudos revelaram que profissionais com maior escolaridade possuem pensamento constante em desistir da profissão e risco para desenvolvimento da SB, pois o maior investimento profissional pode gerar expectativas quanto à sua prática29.

Sobre o estado civil, 63,8% dos enfermeiros afirmaram ter cônjuge. Estudos anteriores apontaram que essa variável atua como fator de proteção, pois as pessoas que possuem uma relação conjugal estável apresentam maior resistência à SB devido uma maior capacidade de enfrentar problemas emocionais30. Um estudo avaliando a satisfação dos enfermeiros que integram a equipe de atendimento extra-hospitalar apontou que, em função do estado civil, a maioria dos enfermeiros que tinham

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cônjuge apresentaram níveis baixos para burnout pessoal31.

Em relação à renda, o presente estudo revelou uma variação grande de valores, apesar de que tal variável pode sofrer influência do número de familiares economicamente ativos.

Entretanto, sabe-se que a enfermagem enfrenta problemas referentes à precarização da profissão. Uma pesquisa realizada para analisar as tendências do mercado de trabalho de enfermeiros no RN relatou que o aumento do contingente de trabalhadores disponíveis piora as condições de trabalho, desencadeando também a estagnação ou redução dos salários32. Essas reduções podem trazer impactos significativos, pois estudos demonstram que a remuneração é um dos fatores que mais contribuem para a insatisfação profissional31,33.

Outro problema decorrente da baixa remuneração é o duplo vínculo que, no presente estudo, ocorreu em 53,8% dos trabalhadores avaliados. Além disso, 1,2% possuíam triplo vínculo. Reflexões a respeito dos fatores que interferem na atuação da enfermagem apontam que os baixos salários, incompatíveis com a dignidade de suas atividades, impulsionam o enfermeiro a assumir mais de um vínculo com o objetivo de aumentar a renda34. O duplo vínculo empregatício do trabalhador proporciona um maior período no seu ambiente laboral, afastando-o do convívio social e familiar, contribuindo para a fragilidade de mecanismos de enfrentamento saudáveis ao estresse e assim trazendo vulnerabilidade ao estresse patológico e outros problemas mentais e físicos35. Deve-se ressaltar ainda que o excesso de horas semanais trabalhadas torna-se um ato desumano e incompatível com uma prática atenta e responsável36.

Outros reflexos da sobrecarga em trabalhadores com mais de 30 horas semanais foram descritos na literatura, como a diminuição da capacidade para o trabalho, a vulnerabilidade aos acidentes, desordens psicológicas e insatisfação laboral24.

Diante desses desgastes que podem ocasionar limitações temporárias ou definitivas e o adoecimento, a Previdência Social regulamentou a readaptação funcional.

A Lei Federal nº 8112/90 estabelece que a readaptação “é a investidura do servidor em cargo de atribuições e responsabilidades compatíveis com a limitação que tenha sofrido em sua capacidade física ou mental, verificada em inspeção médica”37. Dos enfermeiros entrevistados no presente estudo, 16,5% já passaram por readaptação funcional, indicando que parte da amostra estudada apresentou comprovadamente algum tipo de dano psicológico ou físico proveniente do trabalho, impossibilitando o desempenho adequado das atribuições definidas para o seu cargo. A incidência da SB está diretamente relacionada à questão da readequação funcional, uma vez que nem todos os profissionais que passam por este processo conseguem se adaptar a uma nova função, o que pode inclusive gerar um agravo no quadro geral do indivíduo. Uma pesquisa que buscou delinear o perfil dos profissionais readaptados em um hospital no Sul do país identificou que entre as categorias profissionais houve uma predominância na readaptação dos profissionais de enfermagem, sendo a primeira causa doenças osteomusculares e a segunda maior causa de readaptação as doenças mentais e de comportamento38.

10

Sobre as pretensões de se aposentar no HMWG, 62,5% dos participantes responderam afirmativamente.

Durante a coleta de dados foi possível constatar que alguns dos enfermeiros já estavam próximos de alcançar a aposentadoria. Já outros enfermeiros encararam a permanência no atual emprego como uma garantia de estabilidade, visto que o tipo de vínculo era estatutário.

Sobre os enfermeiros que afirmaram não ter interesse em permanecer até a aposentadoria, alguns relataram sair da enfermagem ou almejar um vínculo com melhores salários.

A problemática inerente às condições de trabalho na prática da enfermagem tem sido evidenciada e discutida há bastante tempo39. A incidência da SB em profissionais da enfermagem emerge como consequência do somatório de diversos fatores, como a modalidade de trabalho desempenhada pelo enfermeiro, o ambiente laboral em si (envolvendo a estrutura por vezes precária e também questões institucionais), a relação com colegas e com chefes e a carga horária elevada40,41, que interfere no descanso requerido para uma boa prática profissional e resulta em um estado de estresse que se reflete na vida pessoal do trabalhador. A carga horária trabalhada é particularmente importante, visto estar diretamente associada com os índices de burnout pessoal, refletindo um estado da alteração comportamental dos enfermeiros.

Além disso, os profissionais enfermeiros que trabalham no pronto socorro sofrem maior tensão laboral por conta das características do ambiente, em regra muito mais movimentado e imprevisível42.

Como visto no transcurso do presente estudo, a SB corresponde a um estado de tensão crônica relacionada ao trabalho relatada pelos profissionais como consequência do ambiente estressante experimentado cotidianamente, com reflexo direto em suas atividades laborais e em âmbito pessoal. De modo a minimizar o impacto da SB nos profissionais de saúde, alguns procedimentos podem ser adotados, tais como uma redução da carga laboral diária, incluindo a duração do turno da noite, bem como práticas regulares de exercício físico e relaxamento, como meditação e ioga43. Tais ações contribuiriam para um melhor estado de realização pessoal, minimizando o sentimento de exaustão física.

Além disso, a redução da carga de trabalho poderia resultar na redução do estresse na mesma proporção, além de auxiliar o trabalhador na tarefa de combinar as vidas profissional e pessoal44.

Em muitos casos, o esgotamento prejudica o senso de resiliência do trabalhador, especialmente em situações em que o mesmo se sente incapaz de resolver problemas relacionados à sua prática profissional. Para tentar minimizar esse sentimento de incapacidade, o profissional deve trabalhar colaborativamente com a organização à qual está vinculado, além de buscar mais interação e apoio com os colegas de trabalho, bem como estabelecer objetivos profissionais e pessoais realistas.

Em relação às organizações, as condições interpessoais entre seus representantes e trabalhadores associados e também o estabelecimento de programas de treinamento que ajudem a melhorar as condições psicossociais são ações importantes que podem resultar na diminuição dos fatores desencadeantes do burnout, com consequente melhoria na vida dos trabalhadores45,46.

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O presente estudo apresentou algumas limitações, notadamente relacionadas à dificuldade de coleta de informações de modo mais amplo. A queixa recorrente de falta de tempo para o preenchimento dos questionários, especialmente em enfermeiros atuantes no pronto socorro, acabou por limitar o alcance da pesquisa.

Além disso, o fato de os enfermeiros por vezes saírem apressadamente do hospital em direção a outro local para continuarem sua jornada de trabalho diária comprometeu em certo aspecto a coleta de dados, mesmo com os enfermeiros, em sua maioria, desejando colaborar com o estudo. Isto só reforça a noção de que a carga horária intensa contribui de modo definitivo para o estresse associado ao aparecimento da SB.

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Conclusão

Referências

No presente estudo, o nível de burnout pessoal foi diretamente associado à elevada carga horária de trabalho, com consequente reflexo em âmbito pessoal, causando um estado da alteração comportamental dos enfermeiros. Alguns setores, como pronto socorro e atendimento, apresentaram uma grande demanda de atribuições, comprometendo a pausa para diálogo e esclarecimentos, fazendo com que houvesse um déficit de participantes desses setores na presente pesquisa.

Há a necessidade premente de estudos adicionais que visem a caracterização de uma melhor condição de trabalho para os enfermeiros, de modo a implementar estratégias que visem evitar o estresse laboral.

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Os autores declaram não haver conflito de interesses.

Contribuição dos autores: Concepção e desenho do estudo: CCF, MAMF Análise e interpretação dos dados: CCF, MAMF Coleta de dados: CCF Redação do manuscrito: CCF, MAMF Revisão crítica do texto: MAMF Aprovação final do manuscrito: CCF, MAMF Análise estatística: CCF Responsabilidade geral pelo estudo: CCF, MAMF Informações sobre financiamento: CCF, MAMF Informações de financiamento: não se aplica.

ORIGINAL ARTICLE

Identification of serodiscordant couples, their clinical and laboratory characteristics, and vulnerabilities of HIV transmission risk in Northeastern Brazil in the era of pre-exposure prophylaxis (PrEP) Identificação de casais sorodiscordantes, suas características clínicas, laboratoriais e vulnerabilidades de risco de transmissão do HIV no Nordeste do Brasil na era da profilaxia pré-exposição (PrEP) Maíra Gomes Monteiro1,2,3 , Adriana Farrant Braz2,3 , Kledoaldo Lima4,* , Heloísa Ramos Lacerda1 1Postgraduate

Program in Tropical Medicine, Federal University of Pernambuco, Recife, PE, Brazil. 2Alcides Carneiro Hospital, Federal 3 4 University of Campina Grande, Campina Grande, PB, Brazil. UNIFACISA University Center, Campina Grande, PB, Brazil. Laboratory of Clinical Analysis, Hospital das Clínicas, Federal University of Pernambuco, Recife, PE, Brazil.

GENERAL INFORMATION Received in January 8, 2020.

Accepted in May 9, 2020.

Keywords Epidemiology Highly active antiretroviral therapy HIV-1

Palavras-Chave Epidemiologia HIV-1 Terapia antirretroviral de alta atividade

*Correspondence: Rua Dr. Vicente Gomes, 180 – Apt. 403 – Boa Viagem.

Recife - PE – Brasil | CEP: 5103-290.

Mobile: +55 81 999766012 e-mail: kledoaldo@gmail.com

DOI: 10.21876/rcshci.v10i2.931

ABSTRACT

Objectives: To evaluate the frequency of HIV serodiscordants couples and their seronegative partners who were candidates for pre-exposure prophylaxis (PrPE), and the knowledge about behavioural measures to reduce virus transmission. Methods: The research was performed in Northeastern Brazil, from February 2016 to March 2017.

Ninety HIV-positive individuals (Index) and their HIV-serodiscordant partners (n = 17) were submitted for epidemiological, clinical, and laboratory questionnaires, and for rapid laboratory tests for syphilis, hepatitis B and C. Results: High frequencies of HIV-syphilis (34.4%) and HIV-HBV (3.3%) coinfection were detected in the HIV-positive individuals.

Three new HIV cases were detected in partners. Most participants in both groups (85.6%, Index; 94.1%, Partners) had an excellent degree of knowledge regarding HIV transmission, although nine seronegative HIV partners with a high risk of HIV infection were identified (53%). HIV-positive individuals had a high frequency of HIV-syphilis coinfection and 10% of them did not use antiretroviral by personal option. Conclusions: Adoption of PrEP and other preventive measures to prevent HIV transmission in serodiscordants couples should be studied and evaluated.

RESUMO

Objetivo: Avaliar a frequência de casais sorodiscordantes para o HIV candidatos à profilaxia pré-exposição (PrPE) e o conhecimento sobre medidas comportamentais para reduzir a transmissão do vírus. Métodos: A pesquisa foi realizada no nordeste do Brasil, de fevereiro de 2016 a março de 2017. Noventa indivíduos HIV positivos (Índice) e seus parceiros HIV negativos (n = 17) foram submetidos a questionários epidemiológicos, clínicos e laboratoriais e a testes laboratoriais rápidos para sífilis, hepatite B e C. Resultados: Altas frequências de co-infecção com HIV-sífilis (34,4%) e HIV-HBV (3,3%) foram detectadas nos indivíduos HIV-positivos. Três novos casos de HIV foram detectados em parceiros. A maioria dos participantes dos dois grupos (85,6%, Índice; 94,1%, Parceiros) possuía um excelente conhecimento sobre a transmissão do HIV, embora nove parceiros soronegativos com alto risco de infecção pelo HIV tenham sido identificados (53%). Os indivíduos HIV positivos apresentaram alta frequência de coinfecção por sífilis e 10% deles não usaram antirretroviral por opção pessoal.

Conclusões: A adoção da PrPE e outras medidas preventivas para prevenir a transmissão do HIV em casais sorodiscordantes devem ser estudadas e avaliadas.

CC BY-NC-SA 4.0 2020 RCSHCI

Introduction

Control of the Human Immunodeficiency Virus (HIV) epidemic depends on the reduction of its transmissibility.

It has been observed that up to 60.5% of couples living together for at least one year, in African countries where HIV has a high frequency, are serodiscordant for HIV infection1. These couples account for 30.4% of the total number of new cases per year in the general population, in sub-Sahara Africa, and about a third of these are per infection from the partner2. Brazilian national health system includes free access to Pre-exposure Prophylaxis (PrEP) to populations at high risk for HIV infection, including men who have sex with men (MSM) and has conducted epidemiological surveillance surveys on adherence, awareness and willingness to use PrEP3-5.

Early diagnosis contributes to the adoption of behaviors that expose partners to a lower risk of HIV infection. However, many individuals are unaware of their partner's serological status. To increase screening and serologic disclosure, healthcare can be focused on the couple. Couples who perform HIV testing together have a higher chance of revealing their serological results to each other6. In San Francisco, CA, a partner service provided a 54% increase in HIV diagnosis in six years of operation7.

Although effective at testing and diagnosing more people at risk, these partner care programs are not widely implemented in Brazil. According to Jones et al. (2014)8, 12% of stable heterosexual couples established agreements that allowed for outside partners, and Chemaitelly et al. (2014)2 found that in about 1% of serodiscordant couples, the negative partner was infected with HIV from sources unrelated to their relationship.

Therefore, couple-centered counseling services can provide advice on behavioral measures to reduce virus transmission.

PrEP has been much discussed in Brazil. However, most of the published studies raise the issue about challenges in offering it to persons with the greatest vulnerability, and also their awareness, willingness and adherence to this prophylaxis method3,5,9. In the South of Brazil10, it was identified that new HIV infections were more frequent in serodiscordant couples than in the general population. However, there is no study about this issue in the northeastern region of the country.

Prophylaxis with oral antiretrovirals (tenofovir and emtricitabine), associated with the treatment of the HIVpositive partners, was related to the reduction of the risk of HIV infection in populations of high vulnerability11. It is indicated for the HIV-seronegative partner of men who have sex with men (MSM), transgender and heterosexual women whose partner is not treated for HIV or has detectable plasma HIV viral load12.

In order to obtain new epidemiological and clinical data, this study aimed to evaluate the prevalence of HIVserodiscordant couples and their knowledge about behavioral measures to reduce virus transmission in northeastern Brazil.

Methods Design and Study Location

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A descriptive, observational, cross-sectional study was performed at the Hospital Alcides Carneiro and at the Specialized Health Centre in Infectious Diseases, from February 2016 to March 2017 in Campina Grande – Paraíba (PB, northeastern Brazil). Both health centres of the Unified Health System (SUS) serve the majority of patients undergoing antiretroviral treatment in Campina Grande and in the surrounding cities.

Recruitment and Study Participants Between February 2016 and March 2017, 632 people living with HIV/AIDS (PLHA) were recruited, which consisted of all people living with HIV in the two referral centers for antiretroviral treatment. The following inclusion criteria were applied: individuals > 13 years old of any sexual orientation and with a stable partnership (in relationship for at least three months), whose partner(s) HIV serological status was(were) unknown (serodiscordants). Only 90 patients matched those criteria and were named as ‘Index’ (HIV-positive person from serodiscordant couples). They were interviewed by means of structured questionnaires about sociodemographic and behavioral characteristics at the time of the medical consultation, received a Sexually Transmissible Infection (STI) counseling session, rapid laboratory tests of syphilis, hepatitis B and C, and had their retrospective medical data examined in medical records. Thereafter, the ‘Index’ was asked to invite their HIV-serodiscordants partners for serological testing (Figure 1), and these were named as ‘Partner’. ‘Partners’ were also evaluated by questionnaires about sociodemographic and behavioral characteristics, submitted to a counseling session on prevention of STIs, and tested for HIV, syphilis, hepatitis B and C. Their interviews were conducted separately from the "index" cases, to ensure privacy.

Individuals recruited N= 632 (100%)

Excluded: n= 542 (85,75%)

- <13 years old: n=20 (3,16%) - Refusals; without active sex life; <3 months of relationship: n=365 (57,75%) - HIV-serocondordant couple: n=157 (24,84%)

Included: - HIV positive in relationship for at least 3 months (Index) n= 90 (14.3%); - 'Partner' with unknkown HIV status invited by 'Index' n=17 (18,9% of Index).

Figure 1 – Diagram of the screeening, recruitment and exclusion of the serodiscordant couples and their partners that are candidates for PrEP.

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Measures and Serological Testing Data were obtained as described below: I. ‘Index’ was interviewed through structured questionnaires elaborated specifically for the study.

Questionnaires addressed sociodemographic, epidemiological and clinical data and included the following variables: gender, age, race, level of education, occupation, smoking, alcohol consumption, drug use, time to diagnose HIV infection, use of antiretrovirals drugs (ARV), ART regimen and CD4+ T cell count. Another questionnaire developed and adapted from Kilembe et al.13 evaluated the knowledge about the risk of HIV transmission (Supplementary material) II. The ‘Index’ cases were tested for syphilis (Standard Diagnostic - Korea), HBV (HBsAg, VIKIA Biomérieux Brazil) and HCV (Standard Diagnostic - Korea). Rapid tests were performed according to the manufacturers' instructions. After the results, counseling sessions regarding STI prevention and treatment, if necessary, were offered.

III. ‘Index’ was requested to invite their partner(s).

IV. ‘Partners’ were interviewed by questionnaires, interrogating the existence of previous STI, the knowledge about the risk of HIV transmission, and a scoring system14 to identify HIV-seronegative partners at greatest risk for HIV acquisition (Supplementary material) V. ‘Partners’ were tested for HIV (Standard Diagnostic Korea), syphilis (Standard Diagnostic - Korea), HBV (Hepatitis B Virus) (HBsAg, VIKIA Biomérieux - Brazil) and HCV (Hepatitis C virus) (Standard Diagnostic Korea). In case of positive testing, treatment was offered, and the ‘Partner’ was encouraged to disclose their recent diagnosis to the ‘Index’.

Data Analysis Data were encoded into IBM SPSS Statistics for Windows, version 23 (IBM Corp., Armonk, N.Y., USA) for analysis. Descriptive statistics, such as means, frequencies, percentages, interquartile range and minimum and maximum values were used to describe the findings.

Pearson's Chi-square or Fisher’s exact test, at the level of significance (α ꞊ 0.05), were applied to evaluate the differences in frequency, for categorical variables.

Unpaired Student's t test was used to compare the groups in relation to the numerical variable (age). Verification of the normality and equality of variance hypotheses was performed through the Shapiro-Wilk and Levene F tests.

Ethical approval The study was approved by the Ethics Committee of the Faculty of Medical Sciences of Campina Grande under number 1.423.871 and it is accordance with Resolution 196/96 of the National Health Council.

Informed written consent was obtained from all participants and all identifying information was omitted for confidentiality.

Results

During the study period, 632 PLHAs were recruited, of which 90 (14.3%) met the inclusion criteria and were referred to as ‘Index’, i.e. HIV-positive individuals with at least three months of relationship.

Among the ‘Index’, 17 (18.9%) agreed to invite their HIVserodiscordants partner into the survey. The mean age of participants (N = 107, ‘Index’ and ‘Partners’) was 39 years old and there was a predominance of males (n = 70, 65.4%). Most patients were economically active (26 – 59 years old) and both groups (‘Index’ and ‘Partners’) were heavy consumers of alcohol and marijuana (Table 1).

Table 1 – Sociodemographic and behavioral characteristics of seropositive individuals for HIV (Index) and their HIVserodiscordants partners (Partners), from February 2016 to March 2017 - Northeastern Brazil (Campina Grande – PB). Values are expressed as n (%) except for overall age.

Characteristics Gender Male Female Age (years) Overall (avg ± SD) Race White Black Educational level (years of study) <8 ≥8 Occupation Employed Unemployed Students Housewife Smoking Alcohol Consumption Marijuana Consumption Cocaine Consumption Crack Consumption *Pearson's

Index (n = 90)

Partners (n = 17)

p-value

39.8 ± 10.4

35.9 ± 14

0.179†

46 (51.1) 43 (48.9)

10 (58.8) 07 (41.2)

62 (68.9) 28 (31.1) 40 (44.4) 50 (55.6)

36 (40.0) 40 (44.4) 6 (6.7) 8 (8.9) 29 (32.2) 77 (85.6) 33 (36.7) 11 (12.2) 8 (8.9)

8 (47.1) 9 (52.9)

5 (29.4) 12 (70.6) 7 (41.2) 8 (47.1) ----2 (11.8) 4 (23.5) 14 (82.4) 6 (35.3) 1 (5.9) 1 (5.9)

Chi-square test; †Student's t-test with equal variances; ‡Fisher's Exact Test. SD, standard deviation.

0.083* 0.132‡

0.591* 0.95* 0.90*

0.73‡ 0.477* 0.716‡ 0.914* 0.682‡ >0.99‡

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For ‘Index’, there was a predominance of heterosexual relationship (n = 56, 62.2%), with the relationships among HIV-positive man/HIV-negative woman and HIV- positive woman/HIV-negative man being equally represented (n = 28, 31% for both). There was a significantly higher proportion of serodiscordant MSM couples (n = 34, 38%; p < 0.0001). The majority of ‘Index’ (n = 47, 52.2%) declared themselves unmarried, and the remaining confirmed that they were in a stable relationship (n = 27, 30%) or married (n = 16, 17.8%).

However, the minority of them (n = 35, 38.9%) reported cohabiting with their partner. A total of 62 participants (68.9%) declared themselves in a monogamous partnership and 43 couples (47.8%) had started the partnership after the ‘Index’ already knew their HIV serological status. It is important to note that of these 62 participants, 18 (20%) had never disclosed their HIV status to their partner and 19 (21%) did not tell the interviewer if they had already disclosed it to their partner.

Clinical and laboratory evaluation was performed for the ‘Index’ (Table 2). The mean time to the diagnosis of HIV infection was 6.38 years (standard deviation, SD ± 6.01). Only 11 (12.2%) were diagnosed with HIV infection for less than six months, whereas 55 (61.1%) had been diagnosed for more than three years. More than 87% of the ‘Index’ were submitted to ART, 48 (60.8%) of which for more than three years. Regarding the laboratory data, 62 ‘Index’ participants (70%) had viral load suppression. The median number of copies/mm3 was 11,234 (Interquartile range – IQR: 482 - 51,795), in patients with detectable viral load (n = 23, 30%). The median CD4+ T lymphocyte count was 701.5 cells/mm3 (IQR: 362.5 - 870.25).

Table 2 – Clinical and laboratory characteristics of HIVpositive individuals (Index), from February 2016 to March 2017, Campina Grande – PB (northeastern Brazil) (N = 90).

Variables Time to diagnose HIV infection < 6 months 6 months to 3 years > 3 years Use of ARV ARV types 2 INTR* + 1 INNTR† 2 INTR + 1 PI‡ Others Time of ARV < 6 months 6 months to 3 years > 3 years CD4+ T Cells (Cells/mm3) CD4+ T Cells (stratified Cells/mm3) <200 200-500 > 500 NE Viral load (copies/mm3)

n (%)

11 (12.2) 24 (26.7) 55 (61.1) 79 (87.8)

45 (57.0) 31 (39.2) 3 (3.8)

7 (8.9) 24 (30.4) 48 (60.8) 701.5 (362.5 – 870.25) § 8 (9.3) 21 (23.3) 57 (63.3) 4 (4.4) 11,234 (482 – 51,795) §,//

*ITRN: Nucleoside Analog Reverse Transcriptase Inhibitors; †ITRNN: Nucleoside Non-analog Reverse Transcriptase Inhibitors; ‡PI: Protease Inhibitors; §interquartile interval; //Calculated only for the 23 ‘Index’ with detectable viral load. NE: not evaluated.

High frequency of HIV-syphilis (n = 31; 34.4%) coinfection was detected in the ‘Index’ (Table 3). During the serological testing of the partners, three (17.6%) new cases of HIV were detected. Both ‘Index’ and ‘Partner’ participants were invited to respond to questionnaires with the objective of assess the degree of knowledge about the risk of transmission or infection with HIV. Most participants in both groups (85.6% - ‘Index’ and 94.1% ‘Partners’) had a degree of knowledge classified as Very Good or Excellent and without statistical differences between the two groups (p = 0.077).

Through the score of Kahle et al.14, where six or more points indicate a high risk of HIV infection, a total of nine (53%) seronegative HIV ‘Partners’ with high risk of HIV infection were observed. Of these, two were diagnosed with HIV infection during the survey and were submitted to ART treatment. For the remaining seven, there was an indication of PrEP (Table 4).

Table 3 – HIV-Syphilis, HIV-HBV and HIV-HCV coinfections in HIV-seropositive individuals ‘Index’ and ‘Partner’ participants, collected from February 2016 to March 2017, Campina Grande – PB (northeastern Brazil). Values are expressed as n (%).

Infections or coinfections Syphilis

Index (n = 90)

Partners (n = 17)

2 (2.2)

0 (0)

Hepatitis B

Hepatitis C HIV

31 (34.4) 2 (2.2) NA

1 (5.9) 0 (0)

3 (17.6)

Table 4 – HIV testing results among ‘Partners’ according to the HIV acquisition risk classification (n = 17). One individual did not authorize testing for HIV. Values are expressed as n (%).

Risk of HIV acquisition High risk, n = 9 (53) Low risk, n = 7 (41.2) Not evaluated

* Fisher

Exact test.

Positive 2 (11.8) 1 (5.9) -

Negative 7 (41.2) 5 (29.4) 1 (55.9)

p-value* 0,815

Discussion The frequency of serodiscordant couples for HIV at the Health Centre analyzed was high (14.3%). Given that the prevalence of HIV infection varies across countries, the expected frequency of serodiscordant HIV couples may also vary. In Zambia, which is the country with the seventh highest prevalence of HIV infection - 12.4% of the population between 15-49 years old15 – the frequency of serodiscordant couples was reported in 10%16. In India, the prevalence of infection is only 0.26%12 and serodiscordance can reach 54.6% of couples with HIV17.

Brazil has a prevalence of HIV infection of approximately 0.55% for individuals between 15 and 49 years old12 and only 0.4% in the general population18. The frequency of serodiscordant couples reported in this study is close to that observed in China (12.9%)19, in Tanzania (16.5%)20 and United States (17%)21.

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The sample was characterized by a predominance of heterosexual couples (62.2%) and the majority of participants had low education. Among the behavioral factors evaluated, the high consumption of alcohol and marijuana was highlighted. The prevalence of heterosexual couples in the present study resembles the 61.7% identified by Rodger et al.22 in European countries. In most studies, men were the HIV-positive partners (68.9%)17,19,2328, while the reverse was observed in South Africa and Kenya, where women were the ‘Index’ case in 73% of couples29,30. Thus, it was verified that, although the MSM couples performed a high frequency of the individuals, they were not the majority, which directs attention to the prevention of viral transmission in populations of lower risk as well.

Among the ‘Index’ cases that declared stable monogamous relationship (n=62), more than 40% did not reveal their HIV serological status to your partner or did not want to talk about it with the interviewer. Nondisclosure of serological status may have been a determining factor for the low inclusion of HIVseronegative partners, constituting a limitation of our study. It should be emphasized that the Brazilian model of individualized attention to the ‘Index’ is endowed with ethical-legal mechanisms that contribute to the inaccessibility of seronegative partners, making it difficult to identify their vulnerabilities by the healthcare teams.

However, when couples are counseled and evaluated concomitantly, as in HIV Partner Services, high rates of disclosure (approximately 97%) are achieved25, 26. This model of intervention could be more widely adopted in our country.

There was a high consumption of licit drugs in our population. Alcohol consumption was high among ‘Index’ (85.6%) and ‘Partners’ (82.4%). These findings are much more significant than those obtained in both Indian and other Brazilian studies, where only 7.2% and 11% of the ‘Index’, respectively, reported drinking alcohol in the last one to three months27,31. The prevalence of illicit drug use, such as marijuana (36.7%), inhaled cocaine (12.2%) and crack (8.9%), was lower than that found in southern Brazil (44%)31. It should be noted that the specific use of injectable drugs was not reported by any participant in our study, while relatively high rates (17.3% - 20.7%) were found in other countries32. It must be emphasized that the use of licit and/or illicit drugs is associated with the less frequent use of condoms.

Of the 90 PLHA, 79 (87.8%) were undergoing ART. This frequency was higher than that observed in several studies (27% to 74.8%)22,24,27,32-34. However, it was below the 92% identified by Wall et al.26 as well as the target (90%) set by United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS)35. It is important to note that Brazilian HIV treatment guidelines (www.aids.gov.br/en/professionalhealth/hiv/protocol-clinical-and-manuals)36 recommend ART for all individuals, however some individuals refused treatment. Among patients in ART only 70% had an undetectable viral load, which may be indicative of transmission of viral strains with antiretroviral resistance or poor adherence to therapy. Patients with detectable viral load showed a median of 11,234 copies/mm3 (IQR: 482 - 51,795). The median CD4+ T cells count was high (701.5 cells/mm3, IQR: 362.5-870.25), which is

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considerably larger than the median determined by other studies (187 to 436 cells/mm3)14, 24, 26, 27, 31, 37, 38.

There was a high HIV-syphilis coinfection rate (34.4%) in the ‘Index’. During the testing of seronegative partners, three new cases of HIV infection and a new one of syphilis were identified. The high frequency of syphilis in HIV-positive patients is of concern, due to the increased possibility of viral transmission in the presence of another STI; therefore, it is important to diagnose, treat and raise awareness about methods of prevention of various STIs in order to reduce the chances of HIV transmission from viral carriers.

Although the study was approached in the two largest treatment centers for people living with HIV in the interior of the state of Paraíba (Campina Grande), the sample was of convenience. In addition, another limitation of the study was the low adherence of the partners in the index cases, which hindered a larger and more detailed analysis of the study. This lack of adherence to the study by the partners has several reasons: the index case does not want to reveal its serological status to the partner, the same does not want to perform serological testing and/or interview, the index does not have a steady partner, etc.

Based on our criteria, the risk of HIV infection was high in nine (53%) HIV-negative individuals, and among them, it was possible to identify two new cases of HIV. Among the HIV-positive patients, the high rate of individuals with detectable viral load, high frequency of HIV-syphilis co-infection and a significant proportion (10%) who refused antiretroviral treatment, allied to high frequency of HIV-negative partners which presented high risk of HIV infection demonstrates the importance of establishing PreP in health services in the northeastern regions of Brazil, in addition, it is important to integrate their HIV-negative partners into these services in order to reduce viral transmission, both through educational and biomedical measures.

Conclusions

It was observed at a rate of 14.3% of PLHA that maintained an active sex life for more than three months in the sample. However, among these, a high rate of MSM couples was observed, and a high prevalence of individuals who did not communicate their serological status to the partner and had a high viral load and concomitant syphilitic infection. More than half of HIV negative partners were at high risk of contamination.

Thus, the adoptions of prophylactic measures for HIV are urgent in the analyzed population, including with the possibility of greater dissemination of the use of PrEP. Acknowledgements

To all individuals who participated in this study.

To managers of the Hospital Alcides Carneiro (Campina Grande – Northeastern Brazil) that allowed the accomplishment of the research.

To the healthcare professionals who helped in the recruitment and care of the individuals.

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The authors declare no conflicts of interest.

Indications about the contributions of each author: Conception and design of the study: MGM, HRL Analysis and interpretation of data: MGM, KL, HRL Data collection: MGM, AFB Writing of the manuscript: MGM, AFB, KL, HRL Critical revision of the article: KL, HRL Final approval of the manuscript: MGM, AFB, KL, HRL Statistical analysis: MGM, KL General responsibility for the study: MGM Funding information: Not applicable.

ARTIGO ORIGINAL

Prevalência de automedicação e características de acesso a anti-inflamatórios em adultos no município de Navegantes, Santa Catarina.

Prevalence of self-medication and characteristics of access to anti-inflammatory drugs in adults in the city of Navegantes, Santa Catarina.

Thiago Farias de Queiroz e Silva1,* , Luciane Peter Grillo1 , Leo Lynce Valle de Lacerda1 , Tatiana Mezadri1 1Escola

de Ciências da Saúde, Programa de Mestrado Profissional em Saúde e Gestão do Trabalho. Universidade do Vale do Itajaí (Univali), Itajaí, Santa Catarina, Brasil.

INFORMAÇÕES GERAIS

Recebido em: dezembro de 2019 Aceito em: maio de 2020

Palavras-Chave Anti-inflamatórios não esteroides Automedicação Efeitos colaterais e reações adversas relacionados a medicamentos Inquérito epidemiológico

Keywords Drug-Related Side Effects and Adverse Reactions Health Surveys Non-steroidal anti-inflammatory agents Self-medication

* Correspondência:

RESUMO

Objetivo: Investigar a prevalência de automedicação de anti-inflamatórios e seu acesso na população adulta do município de Navegantes, Santa Catarina. Métodos: Estudo transversal descritivo e analítico de base populacional do tipo survey. Foi utilizado um questionário adaptado, contendo cinco blocos com variáveis sociodemográficas, hábitos sociais, utilização dos serviços de saúde, autoavaliação em saúde e utilização de medicamentos de acordo com o Sistema Anatômico Terapêutico Químico. Resultados: Dos 1.120 indivíduos entrevistados, a prevalência de automedicação de anti-inflamatórios foi de 14,8%. Predominaram participantes do sexo feminino (53%) e faixa etária entre 20-39 anos (55,4%). Indivíduos residindo com mais pessoas (69,9%; p < 0,0001), com ensino fundamental e médio (81,9%; p = 0,003), ativos (79,5%; p < 0,0001), não tabagistas (67,5%; p < 0,0001), sem consumo excessivo de álcool (66,3%; p = 0,0001), sem consulta médica nos últimos três meses (64,5%; p = 0,0003), sem plano de saúde (80,1%; p < 0,0001), sem doença crônica (66,3%; p = 0,0001) e que autoavaliaram sua saúde como boa (88,6%; p < 0,001) se automedicaram mais com antiinflamatórios. Os mais consumidos foram o composto paracetamol + carisoprodol + diclofenaco de sódio + cafeína (39,7%), seguindo da nimesulida (16,2%) e do diclofenaco de sódio (15,6%). Com relação ao acesso e uso de medicamentos, os participantes referiram utilização sob influência de outras pessoas (80,1%), reutilização (85,5%), obtenção do resultado esperado (80,1%), não apresentado efeito colateral (80,1%) e indicado para terceiros (67,4%). Conclusão: Apesar dos inúmeros efeitos colaterais, a amostra estudada fez uso indiscriminado de anti-inflamatórios sem prescrição médica/odontológica.

ABSTRACT

Objective: To investigate the prevalence of self-medication of anti-inflammatory drugs and its access in the adult population of the city of Navegantes, Santa Catarina. Methods: Descriptive and analytical cross-sectional survey-based study. An adapted questionnaire was used, containing five blocks with sociodemographic variables, social habits, use of health services, self-assessment in health and use of medicines according to the Anatomical Therapeutic Chemical System. Results: Of the 1,120 individuals interviewed, the prevalence of selfmedication of anti-inflammatory drugs was 14.8%. Female participants (53%) and 20-39 years old (55.4%) predominated. Individuals living with more people (69.9%; p < 0.0001), with primary and high school (81.9%; p = 0.003), active (79.5%; p < 0.0001), non-smokers ( 67.5%; p < 0.0001), without excessive alcohol consumption (66.3%; p < 0.0001), without medical consultation in the last three months (64.5%; p = 0.0003), without health insurance (80.1%; p < 0.0001), without chronic disease (66.3%; p = 0.0001) and who self-rated their health as good (88.6%; p = 0.000) self-medicated more with anti-inflammatories drugs. The most consumed anti-inflammatory drugs were the compound paracetamol + carisoprodol + sodium diclofenac + caffeine (39.7%), followed by nimesulide (16.2%) and sodium diclofenac (15.6%). Regarding access to and use of medicines, the participants reported using it under the influence of other people (80.1%), reusing it (85.5%), obtaining the expected result (80.1%), not having side effects (80.1%) and indicate to third parties (67.4%). Conclusion: Despite the numerous side effects, the analyzed sample made indiscriminate use of anti-inflammatory drugs without a medical/dental prescription.

Escola de Ciências da Saúde – Universidade do Vale do Itajaí - Programa de Mestrado Profissional em Saúde e Gestão do Trabalho.

Rua Uruguai, 458 – Centro –Itajaí/ Santa Catarina – CEP: 88302-202 e-mail: thiagofariass@hotmail.com

DOI: 10.21876/rcshci.v10i2.919

CC BY-NC-SA 4.0 2020 RCSHCI

Introdução

Rev Cienc Saude. 2020;10(2):20-27

A classe farmacológica dos anti-inflamatórios não-esteroidais (AINES) consiste numa das principais classes utilizadas em todo o mundo. Um motivo relevante é o fato de possuir capacidade anti-inflamatória, analgésica e antitérmica1-3. Os AINES inibem a síntese de prostaglandinas (PGs), que são originadas do ácido araquidônico (AA) por meio da inibição das enzimas ciclooxigenases (COX1 e COX2). Mesmo o AA não se convertendo em PGs, a inibição da síntese destas pode gerar diferentes efeitos colaterais, uma vez que são responsáveis por inúmeras funções em diversos sistemas do organismo2,4. Seu papel no sistema renal é redistribuir o fluxo sanguíneo de forma a equilibrar a taxa de filtração glomerular, contudo os efeitos causados pela inibição das prostaglandinas no sistema renal podem culminar em distúrbios eletrolíticos, síndrome nefrótica e insuficiência renal aguda devido à vasoconstrição das arteríolas renais e também à diminuição da filtração glomerular5.

Indivíduos que fazem uso crônico e irresponsável dos AINES podem desenvolver complicações em múltiplos sistemas, dentre eles, cardiovasculares, trombóticos, renais, gastrointestinais, cerebrais, além de complicações gestacionais e fetais4. Existem distintos medicamentos anti-inflamatórios, os AINES não seletivos – que vão inibir a COX1 e a COX2 – e os AINES inibidores seletivos da COX2, que por sua vez causam menos efeitos colaterais por não interferir diretamente na função renal. Os antiinflamatórios podem, portanto, causar crises renais leves ou severas, devendo assim ser utilizados com cautela por médicos e pacientes6,7.

Os anti-inflamatórios no Brasil são relativamente fáceis de serem adquiridos. Muitos necessitam de receita médica/odontológica para sua dispensação, porém alguns dos mais utilizados e com preços mais acessíveis constam na lista de medicamentos isentos de prescrição da

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Resolução da Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Vigilância Sanitária - RDC 98 de 1º de agosto de 20168.

O profissional farmacêutico desempenha importante papel no controle do uso irracional de antiinflamatórios devido ao seu diversificado conhecimento sobre os medicamentos e seus efeitos colaterais. O profissional deve ter cautela no momento da prescrição, especialmente quanto às interações medicamentosas que essa classe pode apresentar9. Uma vez que os antiinflamatórios são um dos tipos de medicamentos mais procurados nas drogarias devido as suas ações terapêuticas, seu consumo sem prescrição médica estar crescendo, possuem grande potencial de efeitos colaterais e interações medicamentosas trazendo riscos à saúde da população, associados a escassez de publicações, principalmente no estado de Santa Catarina (SC), justificase a realização deste estudo com o objetivo de investigar a prevalência de automedicação de anti-inflamatórios e seu acesso em indivíduos adultos do município de Navegantes - SC, Brasil.

Métodos Delineamento do estudo Trata-se de um estudo transversal descritivo e analítico, de base populacional, caracterizado como um levantamento de dados. A pesquisa foi realizada no município de Navegantes, localizado no litoral Norte de SC, Brasil, distante a 92 Km da capital Florianópolis. Possui uma área de 112,029 km². A cidade apresenta uma população de 77.467 habitantes, distribuída em 14 bairros.

A amostra foi composta por adultos residentes e domiciliadas no município, de 20 a 59 anos e calculada com base em proporções desconhecidas de respostas (p = q = 0,5), nível de confiança de 95% e erro amostral máximo de 0,05, estratificada proporcionalmente pelos bairros do município (Tabela 1).

Tabela 1 – Distribuição da população, da amostra proporcional estimada e da amostra final de acordo com o bairro de moradia, Navegantes – SC, 2018.

Amostra proporcional Bairro Habitantes Amostra final calculada Centro 18.463 122 276 São Domingos 11.850 79 157 Machados 9.237 61 124 Gravatá 7.137 47 110 São Paulo 7.091 47 106 Nossa Senhora das Graças 5.813 38 84 Meia Praia 4.863 32 67 São Pedro 3.252 21 43 Escalvados 2.925 19 46 Volta Grande 1.675 12 21 Pedreiras 1.455 10 33 Porto Escalvado 1.368 10 15 Escalvadinho 1.309 6 16 Hugo de Almeida 1.029 6 22 Total 77.467 510 1.120

Rev Cienc Saude. 2020;10(2):20-27

Instrumento de estudo O instrumento utilizado foi um questionário adaptado10 contendo cinco blocos com 21 perguntas, das quais foram analisados: perfil sociodemográfico (sexo, faixa etária, grupo familiar e escolaridade), hábitos sociais (consumo de bebidas alcoólicas acima de quatro doses para mulheres ou cinco doses para homens em uma única ocasião, tabagismo e prática de atividade física), utilização dos serviços de saúde (número de consultas médicas nos últimos três meses e presença de plano de saúde), autoavaliação da saúde (presença de doenças crônicas não

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transmissíveis e autopercepção do estado de saúde) e número de medicamentos utilizados sem receita médica ou odontológica nos últimos 90 dias que antecederam a aplicação do questionário. O questionário contava ainda com questões sobre o acesso desses medicamentos pelos participantes, além de reutilização dos mesmos, influência no momento da compra, disponibilidade dos medicamentos em casa para uma eventual necessidade, motivo da compra, obtenção do resultado esperado, indicação de medicamentos a terceiros e percepção dos efeitos colaterais (Quadro 1).

Quadro 1 – Questionário sociodemográfico e de saúde adaptado da Pesquisa Nacional sobre acesso, utilização e promoção do uso racional de medicamentos no Brasil10 e aplicado a 1.120 indivíduos da cidade de Navegantes – SC, 2018.

Blocos Questões Perfil 1.1 Sexo □masculino □feminino sociodemográfico 1.2 Idade (em anos completos): 1.3 O(a) Sr.(a) mora: □sozinho □ com mais pessoas 1.4 Até que nível completo o(a) Sr.(a) estudou? □Sem instrução □Fundamental □Médio □Superior Hábitos sociais 2.1 (homens). Nos últimos 30 dias, o Sr. chegou a consumir 5 ou mais doses de bebida alcoólica em uma única ocasião? (5 latas de cerveja, 5 taças de vinho ou 5 doses de destilado): □não □sim 2.2 (mulheres) Nos últimos 30 dias, a Sra. chegou a consumir 4 ou mais doses de bebida alcoólica em uma única ocasião? (4 latas de cerveja, 4 taças de vinho ou 4 doses de destilado): □não □sim 2.3 Quanto tempo você pratica atividade física ou esporte na semana? □150 minutos/semana ou mais □menos que 150 minutos/semana 2.4 O (a) Sr.(a) fuma? □não □sim Utilização dos serviços 3.1 Quantas vezes esteve internado nos últimos 12 meses? de saúde 3.2 Quantas vezes se consultou com o médico nos últimos 3 meses?

3.3 Possui algum plano de saúde? □não □sim Autoavaliação da saúde Medicamentos

4.1Em geral, o(a) Sr.(a) diria que a sua saúde é: □excelente □muito boa □boa □ruim □muito ruim 5.1 O(a) Sr(a) lembra de algum anti-inflamatório que utilizou nos últimos três meses? Qual?

Para que?

5.2 Onde o Sr(a) obteve esse medicamento?

5.3 Você utiliza sempre este medicamento quando apresenta o mesmo problema?

5.4 No ato da compra deste medicamento você pediu ou teve a orientação do farmacêutico/atendente? □sim □às vezes □não (pular para a 5.6) 5.5 Essa orientação modificou sua escolha inicial?

5.6 Este medicamento está disponível em sua casa? □Sim, procuro sempre tê-lo em casa □Não, mas compro quando preciso □Não, procuro uma unidade de saúde para pegar uma receita e comprar.

5.7 O que você levou em conta na hora de utilizar este medicamento? □praticidade/comodidade/preço □orientação de profissional: □médico □dentista □farmacêutico □atendente 5.8 Você obteve o resultado esperado? □sim □não 5.9 Você já indicou este medicamento para outras pessoas? □sim □não

Coleta de dados A coleta de dados foi realizada entre os meses de maio a outubro de 2018, a partir de sorteio de domicílios conforme seleção da amostra por bairros do município, por meio de visitas domiciliares. Se houvesse domicílio em que os moradores não eram encontrados após duas tentativas, se sorteava outro. Não houve recusa em participar do estudo. Todos os questionários foram aplicados e preenchidos por um único pesquisador.

A prática da automedicação foi considerada para

aqueles participantes que consumiram ao menos um medicamento da classe dos anti-inflamatórios sem a prescrição médica, excluindo-se, portanto, os Medicamentos Isentos de Prescrição (MIP). Os medicamentos declarados pelos participantes foram classificados de acordo com o Sistema Anatômico Terapêutico Químico (ATC)11 nas categorias grupo e subgrupo. Na presente pesquisa foi relatada a classe dos relaxantes musculares, uma vez que se encontram no grupo M (sistema músculo-esquelético) e subgrupo M-03

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do Sistema ATC11.

Aspectos éticos Este trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade do Vale do Itajaí sob o número 2.577.497.

Análise estatística Os dados foram tabulados e consolidados em planilha Microsoft Excel e importados para o aplicativo Stata v.13.0 (StataCorp LLC, College Station, Texas, EUA).

Para a análise descritiva, as prevalências foram calculadas em absoluta e relativa. Para comparar médias entre o uso de automedicação de anti-inflamatórios e variáveis sociodemográficas e de saúde foi utilizado o teste t para duas proporções. Foi considerado como estatisticamente significante um p < 0,05.

Resultados O número total de participantes da pesquisa foi de 1.120 indivíduos, a prevalência de uso de antiinflamatórios sem receita médica/odontológica foi de 14,8% (n = 166), caracterizando a prática de automedicação. Com relação às características sociodemográficas e de saúde dos indivíduos que se automedicaram com anti-inflamatórios, observou-se predominância do sexo feminino (53%) e faixa etária entre 20-39 anos (55,4%). Indivíduos residindo com mais pessoas, com ensino fundamental e médio, ativos, não tabagistas, sem consumo excessivo de álcool, sem consulta médica nos últimos três meses, sem plano de saúde, sem doença crônica e que autoavaliaram sua saúde como boa se automedicaram significativamente mais com antiinflamatórios (Tabela 2).

Tabela 2 – Prevalência das variáveis sociais e de saúde dos 166 indivíduos que faziam uso da automedicação de anti-inflamatórios, Navegantes – SC, 2018.

Variável n (%) p* Sexo Masculino 78 (47,0) 0,4403 Feminino 88 (53,0) Faixa Etária (anos) 20-39 40-59

92 (55,4) 74(44,6)

0,1666

Grupo familiar Mora sozinho Mora com mais pessoas

50 (30,1) 116 (69,9)

< 0,0001

Consumo excessivo de álcool Sim Não

56 (33,7) 110 (66,3)

0,0001

Escolaridade Fundamental + médio Superior

Atividade física semanal Sim Não Tabagismo Sim Não

Consulta médica Sim Não Plano de saúde Sim Não

Doença crônica não transmissível Sim Não Auto-percepção da saúde Ruim Boa

*Teste t para duas proporções.

136 (81,9) 30 (18,1)

0,0003

132 (79,5) 34 (20,5)

< 0,0001

59 (35,5) 107 (64,5)

0,0003

54 (32,5) 112 (67,5)

< 0,0001

33 (19,9) 133 (80,1)

< 0,0001

19 (11,4) 147 (88,6)

< 0,0001

56 (33,7) 110 (66,3)

0,0001

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Os anti-inflamatórios mais automedicados foram o composto paracetamol + carisoprodol + diclofenaco de sódio + cafeína (39,7%), seguido de nimesulida (16,2%), diclofenaco de sódio (15,6%) e meloxicam (9,6%) (Tabela 3). Com relação ao acesso e uso de medicamentos, os

participantes referiram utilizar medicamentos sob influência de outras pessoas (80,1%), reutilizar medicamentos (85,5%), obter resultado esperado (80,1%), não apresentar efeito colateral (80,1%) e indicar para terceiros (67,4%) (Tabela 4).

Tabela 3 – Prevalência dos anti-inflamatórios automedicados de prescrição obrigatória (n = 166), conforme classificação do Sistema Anatômico Terapêutico Químico (Grupo M – Sistema musculoesquelético). Navegantes, SC, 2018.

Medicamento n % M01 - Produtos anti-inflamatórios e antirreumáticos ácido mefenâmico meloxicam

naproxeno + esomeprazol sódico tri hidratado

M02 - Produtos para dores articulares e musculares cetoprofeno

diclofenaco de sódio etodolaco

naproxeno sódico

26

16,5

8

5,7

16

9,6

2

1,2

71

42,0

1

0,6

7

3,4

26

15,6

4

nimesulida piroxicam

2,4

27

16,2

69

41,5

66

39,7

5

tenoxican

3,1

1

M03 - Relaxantes musculares ciclobenzaprina

clonixinato de lisina + cloridrato de ciclobenzaprina

paracetamol + carisoprodol + diclofenaco de sódio + cafeína

0,7

2

1,2

1

0,6

Tabela 4 - Caracterização de acesso e uso de medicamentos em 166 indivíduos que fizeram auto-medicação de antiinflamatórios, Navegantes – SC, 2018.

Variável

n

%

Obtiveram medicamentos em farmácia comercial

123

74,0

Utilizaram os medicamentos sob influência de outra pessoa

133

80,1

Reutilizam medicamentos com sintomas semelhantes

Mantem medicamento disponível em casa para eventual necessidade Levaram em conta na hora de se automedicar:

142 96

85,5 57,8

Praticidade/comodidade/preço

42

25,3

Eficácia do medicamento

58

34,9

Orientação profissional (farmacêutico)

66

Obtiveram resultado esperado ao utilizar o medicamento

133

Não apresentou nenhum efeito colateral

133

Indicaram o medicamento para terceiros

112

39,7 80,1 67,4 80,1

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Discussão A automedicação de anti-inflamatórios é uma prática comum em diversas fases da vida devido ao seu poderoso efeito analgésico, antitérmico e antiinflamatório. A facilidade de acesso, o preço e o fato de não ser um medicamento que cause tolerância faz com que a população se convença que o seu uso não possa causar riscos ou danos à saúde.

O presente estudo apontou o uso indiscriminado de anti-inflamatórios na população adulta do município de Navegantes, SC com prevalência de 14,8%, resultado inferior a pesquisa internacional, que relatou 24% de automedicação, e do estudo realizado em Santa Maria – RS, que encontrou elevada prevalência, chegando a 76,52%12,13.

Na presente pesquisa, o anti-inflamatório mais utilizado foi o composto paracetamol + carisoprodol + diclofenaco de sódio + cafeína, concordando com os resultados obtidos em pesquisa realizada no Tocantins14.

De acordo com a Associação da Indústria Farmacêutica de Pesquisa (Interfarma)15 a venda desse composto movimentou cerca de 165,7 milhões de reais no varejo brasileiro de medicamentos no ano de 2016.

A nimesulida foi o segundo medicamento mais utilizado pelos participantes. Por ser um inibidor seletivo da COX2, seus efeitos sobre o trato gastrointestinal são mais leves, porém isso não isenta o seu uso moderado16. É importante ressaltar que a metabolização da nimesulida ocorre pelo citocromo P450, dessa forma sua eliminação por via hepática pode causar insuficiência hepática, reduzindo automaticamente sua eliminação17.

Em seguida, os anti-inflamatórios mais citados pelos respondentes foram o diclofenaco sódico e o meloxican, respectivamente. Diariamente mais de 30 milhões de pessoas fazem uso indiscriminado desses antiinflamatórios. Nas farmácias e drogarias esses medicamentos são facilmente adquiridos, estando presentes nos chamados “Ponto de Venda”, locais de fácil acesso aos indivíduos18. Considerado um dos medicamentos mais consumidos no Brasil e no mundo, o diclofenaco sódico é um dos anti-inflamatórios que mais oferece riscos aos pacientes, em especial àqueles que associam ao tratamento algum tipo de analgésico, podendo sobrecarregar as funções renais, além de aumentar a incidência de sangramentos na parede do estômago19. É importante ressaltar que o uso desses antiinflamatórios pode causar dano aos pacientes a curto e longo prazo. O composto paracetamol + carisoprodol + diclofenaco sódico + cafeína possui, dessa forma, dois princípio-ativos, sendo um deles o paracetamol, que em doses elevadas é hepatotóxico e pode causar necrose hepática aguda. Já o diclofenaco, além de sangramentos na parede do estômago, pode causar ulcerações quando utilizado indiscriminadamente, sendo necessário um cuidado maior quando há o esvaziamento gástrico, além de causar, em situações mais complexas, insuficiência cardíaca grave20. Distúrbios relacionados ao fígado como a insuficiência hepática podem ser observados quando a nimesulida é utilizada em doses maiores e em períodos prolongados de tratamento, principalmente quando são comparados com outros anti-inflamatórios21. Por ser bastante utilizado durante a gravidez, o meloxicam deve ser utilizado com cautela nos três primeiros meses de

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gestação uma vez que, ao inibir a produção de PGs, inibe a cicloxigenase, sendo relatado em diversos estudos como uma dúvida se o seu uso nesse período pode aumentar a chance de aborto, tornando-se, portanto, um medicamento de risco22.

Na presente pesquisa, 74% dos indivíduos afirmaram ter adquirido os medicamentos em farmácia comercial. Atualmente, no país há três vezes mais drogarias e farmácias que o recomendado pela Organização Mundial da Saúde23. Acredita-se que esse seja um fator determinante para que o Brasil seja um dos países que mais consome medicamentos em todo o mundo.

De acordo com Silva et al.24, acadêmicos da área da saúde tendem a se automedicar e indicar medicamentos a terceiros (amigos e familiares) com maior frequência, por se sentirem aptos e seguros quanto aos efeitos oferecidos. Na presente pesquisa 80,1% indivíduos utilizaram os medicamentos sob influência de amigos, familiares, farmacêuticos, atendentes de farmácia e da mídia.

Neste estudo, 85,5% dos indivíduos entrevistados afirmaram reutilizar os mesmos medicamentos quanto apresentam sintomas semelhantes, Marin et al.13 acreditam que isso ocorra principalmente em relação aos anti-inflamatórios, pelo fato de que grande parte da população já teve experiência com algum destes medicamentos anteriormente e se sentem seguros ao conhecer seus efeitos.

Pouco mais da metade dos participantes, 57,8%, afirmaram manter anti-inflamatórios disponíveis em casa para eventual necessidade. Este fato está de acordo com o estudo de Teni et al.25 que relata que pacientes com esse hábito influenciam parentes, amigos e vizinhos a se automedicar, uma vez que, o medicamento estando disponível em casa, a chance de indicá-lo a terceiros é maior.

Na análise dos fatores que influenciaram os indivíduos no momento da prática de automedicação 39,7% seguiram a orientação de um profissional (farmacêutico), 34,9% relataram que a eficácia foi o que mais influenciou e 25,3% referiram optar pela praticidade/comodidade/preço. É sabido que a presença do profissional farmacêutico em período integral nas farmácias é garantida pela Lei nº 13.021/2014, com a finalidade de auxiliar o indivíduo, promovendo o uso racional de medicamento, bem como esclarecendo e prestando a assistência farmacêutica necessária a fim de tentar diminuir os riscos pela prática do uso indevido de medicamento26. O farmacêutico é o profissional que tem um vasto conhecimento acerca de posologia, farmacocinética, farmacodinâmica e efeitos adversos dos medicamentos podendo assim prestar esse tipo de serviço à população27.

No contexto dos fatores de eficácia do medicamento, praticidade/comodidade e preço, faz-se uma breve análise das mudanças ocorridas no mercado farmacêutico nas últimas décadas quando, ao implementar a política dos medicamentos genéricos pela Lei nº 9.787/99, o governo federal determinou a quebra da patente de medicamentos de referência, após 20 anos de exclusividade de comercialização, com a condição de que o laboratório que passasse a produzir e comercializar determinada fórmula teria que comprovar para os órgãos

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regulamentadores que os medicamentos genéricos apresentavam a mesma eficácia e ação terapêutica dos medicamentos de referência, porém com um preço mais acessível à população28.

Quando questionados se, ao utilizar o antiinflamatório, o participante obteve o efeito esperado, 80,1% afirmaram que sim. Esse dado é semelhante ao resultado encontrado em uma pesquisa realizada em Caixas do Sul, RS, onde 84,4% relataram que obtiveram resultado positivo, sem intercorrência de efeitos colaterais29. Uma prática comum observada nesse estudo foi que a maioria dos pacientes indicou medicamentos a terceiros (67,4%). Essa prática remete a ideia de que o indivíduo considera desnecessários a consulta médica e o auxílio de um profissional habilitado30. Matos et al.30 ressaltaram ainda em seu estudo que quase a totalidade dos participantes não manifestou reações adversas aos medicamentos utilizados, corroborando com a ideia de que os indivíduos utilizam os medicamentos sem ao menos conhecer seus efeitos colaterais, dados estes que foram comprovados na presente pesquisa onde 80,1% dos participantes também fizeram tal afirmativa. Profissionais da área da saúde e indivíduos devem ter cautela no momento da escolha do tratamento, levando-se em consideração históricos de predisposição aos inúmeros efeitos colaterais que os anti-inflamatórios apresentam.

As possíveis limitações do estudo podem incluir a subestimativa da prevalência de automedicação, em função dos respondentes poderem omitir este consumo sem prescrição, a impossibilidade de inferir causalidade em estudos transversais, e o período utilizado de noventa

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dias para a obtenção de informações sobre o uso de medicamentos, podendo superestimar o consumo de medicamentos, em função do uso acumulado no período ou a uma subestimação por problemas de memória.

Sugere-se ao poder público de saúde local o desenvolvimento de campanhas e estratégias para esclarecer a maneira mais segura e eficaz na utilização de medicamentos e aconselha-se à Vigilância Sanitária o cuidado e o aumento na fiscalização de farmácias e drogarias quanto à retenção de receituários para aqueles medicamentos que são exigidos pela legislação.

Conclusão A utilização de anti-inflamatórios tem crescido nos últimos anos, e 14,8% dos sujeitos do presente estudo utilizaram esta classe de medicamentos sem prescrição médica/odontológica. O fármaco mais automedicado foi composto paracetamol + carisoprodol + diclofenaco de sódio + cafeína, seguido de nimesulida, diclofenaco de sódio e meloxicam. Indivíduos residindo com mais pessoas, com ensino fundamental e médio, ativos, não tabagistas, sem consumo excessivo de álcool, sem consulta médica nos últimos três meses, sem plano de saúde, sem doença crônica e que autoavaliaram sua saúde como boa se automedicaram mais com anti-inflamatórios. Apesar dos inúmeros efeitos colaterais, a amostra estudada fez uso indiscriminado de anti-inflamatórios sem prescrição médica/odontológica.

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Os autores informam não haver conflitos de interesse.

Indicação sobre as contribuições de cada autor: Concepção e desenho do estudo: TFQS, LLVL, TM Análise e interpretação dos dados: TFQS, LLVL Coleta de dados: TFQS Redação do manuscrito: TFQS Revisão crítica do texto: LPG, TM Aprovação final do manuscrito: LPG, TM, TFQS, LLVL Análise estatística: LPG, LLVL, TM Responsabilidade geral pelo estudo: TFQS, LPG Informações sobre financiamento: Não se aplica.

ARTIGO ORIGINAL

Polimedicação em usuários de varfarina sódica do Sistema Único de Saúde e variáveis associadas Polymedication in sodium warfarin users of the Public Health System and associated variables

Karine Raquel Uhdich Kleibert1 , Emelli Fin Hermann1 , Paula Lorenzoni Nunes1 , Aline Schneider1 , Eniva Miladi Fernandes Stumm1 , Christiane de Fátima Colet1,* 1Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul – UNIJUÍ, Ijuí, Rio Grande do Sul, Brasil.

INFORMAÇÕES GERAIS

Recebido em 13 de novembro de 2019 Aceito em 02 de maio de 2020 Palavras-Chave Varfarina Efeitos colaterais e reações adversas relacionados a medicamentos Interações medicamentosas

Keywords Warfarin Drug-related side effects and adverse reactions Drug interactions

* Correspondência:

Rua do Comércio, 3000. Ijuí – RS. CEP 98.700-000 Tel: (55) 99656-3288 e-mail: chriscolet@yahoo.com.br

DOI: 10.21876/rcshci.v10i2.900

RESUMO

Objetivo: Verificar o uso da polimedicação em usuários de varfarina e sua associação com variáveis clínicas. Métodos: estudo transversal, com usuários de varfarina, de ambos os sexos. Para a coleta dos dados foi utilizado questionário estruturado, com perguntas abertas e fechadas, sobre dados socioeconômicos, clínicos e aspectos relacionados à farmacoterapia (reações adversas, interações medicamentosas, índices de pressão arterial sistêmica, valores de glicemia de jejum, prática de automedicação, sobrepeso, episódios de sangramento e de tromboembolismo). Resultados: a média de idade dos participantes foi de 69,1 ± 13,6 anos, maioria do sexo feminino (64,6%), casado (43,8%), e de etnia branca (85,4%). Quanto a escolaridade, 41,7% cursaram ensino fundamental incompleto. Os pacientes polimedicados totalizaram 89,6%, e os pacientes em uso de dez ou mais medicamentos, 31,3%. A média de medicamentos foi 8,2 ± 3,5 fármacos/paciente. Ocorreu associação entre polimedicação, ocorrência de reações adversas (94,7% vs 5,3%; p = 0,042) e o número de potenciais interações medicamentosas, totais (8,9 ± 5,0 vs 1,2 ± 1,6; p = 0,001) e graves (3,1 ± 2,4 vs 0,4 ± 0,6; p = 0,017). As demais variáveis estudadas não foram associadas com a polimedicação.

Conclusão: os resultados demonstraram interferência negativa da polimedicação na ocorrência de reações adversas, e nas potenciais interações medicamentosas totais e graves. Há necessidade de conhecer o impacto destas variáveis no paciente anticoagulado polimedicado para o planejamento de estratégias de redução de riscos e para a otimização dos benefícios.

ABSTRACT

Objective: To verify the use of polymedication in warfarin users and its association with clinical variables. Methods: cross-sectional study, with warfarin users, of both sexes. For data collection, a structured questionnaire was used, with open and closed questions, on socioeconomic, clinical data and aspects related to pharmacotherapy (adverse reactions, drug interactions, systemic blood pressure indexes, fasting glucose values, selfmedication practice, overweight, bleeding episodes and thromboembolism). Results: the average age of the participants was 69.1 ± 13.6 years, mostly female (64.6%), married (43.8%), and white (85.4%). As for education, 41.7% attended incomplete elementary school. Polymedicated patients totaled 89.6%, and patients using ten or more medications, 31.3%. The average number of medications per patient was 8.2 ± 3.5. There was an association between polymedication, occurrence of adverse reactions (94.7% vs 5.3%; p = 0.042) and the number of potential drug interactions, total (8.9 ± 5.0 vs 1.2 ± 1.6; p = 0.001) and severe (3.1 ± 2.4 vs 0.4 ± 0.6; p = 0.017). The other variables studied were not associated with polymedication. Conclusion: the results showed negative interference from polymedication in the occurrence of adverse reactions, and in the potential total and serious drug interactions. There is a need to know the impact of these variables on the polymedicated anticoagulated patient to plan risk reduction strategies and to optimize benefits.

CC BY-NC-SA 4.0 2020 RCSHCI

Introdução

Rev Cienc Saude. 2020;10(2):28-35

A polimedicação estå associada à presença de múltiplas comorbidades, e estå ligada ao risco elevado de quedas e piora na qualidade de vida, nos domínios físico e psicológico1. Dentre as implicaçþes da polimedicação incluem-se a redução da adesão ao tratamento farmacológico e o aumento de eventos adversos e da mortalidade2. Estudo tambÊm mostrou que a fragilidade em idosos estå associada à polimedicação3.

Hå uma variação consideråvel nos tipos de condiçþes que desencadeiam o uso múltiplo de medicamentos, entre estes destacam-se a multimorbidade4. Dentre os medicamentos utilizados em doenças crônicas e associados ao uso de polifarmåcia estå a varfarina sódica. Seu mecanismo de ação consiste em bloquear a ativação da protrombina e nos fatores VII, IX e X, bem como nas proteínas anticoagulantes endógenas C e S, atravÊs de mecanismo que envolve o bloqueio da oxidação da vitamina K para sua forma hidroquinona ativa.

Para o monitoramento de sua atividade farmacolĂłgica ĂŠ utilizada uma faixa terapĂŞutica alvo de valores da RazĂŁo Normativa Internacional (RNI), que se refere Ă razĂŁo do tempo de atividade de protrombina (TAP)5.

Os anticoagulantes da classe dos antagonistas da vitamina K, em especial a varfarina, estão entre os medicamentos mais associados a erros de medicação fatais na atenção primåria a saúde6. Seu maior efeito adverso Ê o sangramento, cujo risco depende de múltiplas variåveis, como condiçþes mÊdicas e ambientais que modificam a sensibilidade a varfarina, incluindo interaçþes com outros fårmacos7. As interaçþes medicamentosas mais frequentes são as farmacocinÊticas, na qual se destacam a indução da enzima do citocromo P450, CYP2C9, inibição enzimåtica, e redução a ligação das proteínas plasmåticas. Dentre as açþes farmacodinâmicas destacam-se o sinergismo, o antagonismo competitivo e alteração do controle fisiológico da vitamina K. As interaçþes medicamentosas são um dos fatores que podem alterar a resposta aos fårmacos. Os polimorfismos hereditårios da enzima vitamina K epóxido-redutase e da 2CYP2C9 possuem efeitos significativos na posologia da varfarina, sendo um dos fatores de variabilidade de resposta para cada paciente5.

Usuårios de varfarina estão suscetíveis às interaçþes medicamentosas acima mencionadas, uma vez que tais pacientes geralmente apresentam múltiplas comorbidades e, consequentemente, polimedicação8.

Estudo alemão avaliou indivíduos que receberam algum antagonista da vitamina K em consultórios mÊdicos e observou que a polimedicação foi um fator de risco independente para sangramento, hospitalização e mortalidade por todas as causas9. Entretanto, foram encontrados poucos estudos avaliando a polimedicação em usuårios de varfarina na atenção primåria brasileira.

Diante do exposto, o objetivo do trabalho foi verificar o uso de polimedicação em usuĂĄrios de varfarina pertencentes ao atendimento do Sistema Ă&#x161;nico de SaĂşde e sua associação com variĂĄveis clĂ­nicas.

29

MĂŠtodos

Trata-se de um estudo transversal e analítico, com todos os usuårios de varfarina, de ambos os sexos, e que obedeceram aos seguintes critÊrios de inclusão: idade superior a 18 anos, ser residente do município de Ijuí/RS e retirar a referida medicação nas unidades de dispensação de medicamentos deste município. Foram excluídos aqueles que não quiseram participar, que residiam na zona rural e que não foram localizados.

A identificação dos participantes foi realizada por meio de relatório emitido pelo Sistema de Dispensação de Medicamentos do Município. Posteriormente, foi identificada a unidade de saúde de referência do usuårio, telefone e endereço. Foram realizadas entrevistas nas residências dos usuårios, mediante agendamento. Para coleta dos dados foi utilizado um questionårio estruturado com perguntas abertas e fechadas sobre dados socioeconômicos e aspectos relacionados à farmacoterapia. Os dados foram coletados em agosto, setembro e outubro de 2018. O RNI e glicemia de jejum foram realizados por laboratório contratado, com coletas nos domicílios dos respectivos participantes. A pressão arterial sistêmica foi aferida durante a visita no mês de setembro de 2018, e as reaçþes adversas foram relatadas durante o acompanhamento do mês de outubro de 2018.

As perguntas sobre reaçþes adversas foram baseadas no Caderno de Cuidado Farmacêutico na Atenção Båsica do MinistÊrio da Saúde10 e os sintomas foram obtidos por auto-relato. Os medicamentos considerados nesta pesquisa foram os que os usuårios faziam uso durante o mês de agosto de 2018, e as interaçþes medicamentosas foram identificadas atravÊs do MicromedexŽ Solutions Drug Interactions11. Nesta base de dados foram incluídos todos os medicamentos que cada paciente fazia uso, e checado individualmente cada um, obtendo-se o número de interaçþes que o mesmo estava suscetível. As interaçþes foram estratificadas em maiores, moderadas e leves, sendo, para fins deste estudo, apresentadas apenas o número total e as maiores. Considerou-se polimedicação como o uso de cinco ou mais medicamentos por dia12.

A faixa do RNI considerada ideal para esse trabalho foi de 2,0 a 3,5, considerando que o valor recomendado para profilaxia e tratamento de doença tromboembólica Ê de 2,0 a 3,0 e para pacientes com algum tipo de vålvula cardíaca artificial ou outras condiçþes clínicas que aumentam o risco trombótico, de 2,5 a 3,55. A glicemia de jejum foi considerada normal se menor que 110 mg/dL13. A hipertensão arterial sistêmica foi definida como pressþes arteriais sistólica ou diastólicas iguais ou superiores a 140 e 90 mmHg, respectivamente14. As informaçþes sobre pråtica de automedicação, episódios de sangramento e tromboembolismo foram obtidos por auto relato dos usuårios. O sobrepeso foi obtido com base no índice de massa corporal (IMC), calculado como

đ?&#x2018;?đ?&#x2018;?đ?&#x2018;?đ?&#x2018;?đ?&#x2018;?đ?&#x2018;?đ?&#x2018;?đ?&#x2018;? (đ??žđ??žđ??žđ??ž)

đ?&#x2018;&#x17D;đ?&#x2018;&#x17D;đ?&#x2018;&#x17D;đ?&#x2018;&#x17D;đ?&#x2018;&#x17D;đ?&#x2018;&#x17D;đ?&#x2018;&#x17D;đ?&#x2018;&#x17D;đ?&#x2018;&#x17D;đ?&#x2018;&#x17D;đ?&#x2018;&#x17D;đ?&#x2018;&#x17D; (đ?&#x2018;&#x161;đ?&#x2018;&#x161;)2

,

e mensurado nas visitas domiciliares. Para a classificação do sobrepeso foram usadas como referência as Diretrizes

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Brasileiras de Obesidade (2016), na qual um IMC < 18,5 Kg/m2 classifica o indivíduo como magro ou baixo peso; 18,5 a 24,9 Kg/m2 como normal; 25 a 29,9 Kg/m2 como sobrepeso; e acima de 30 Kg/m2, obeso15. Para fins de análise deste estudo foi considerado IMC maior ou igual a 25 Kg/m2 como sobrepeso/obesidade, e IMC menor que 25 Kg/m2 como normal/baixo peso.

Para a construção do banco de dados e análise foi utilizado o software SPSS (IBM Corp. Released 2013. IBM SPSS Statistics for Windows, Version 22.0. Armonk, NY).

Utilizou-se ferramentas da estatística descritiva como medidas de tendência central (média) e de dispersão (desvio-padrão, valores máximo e mínimo) para variáveis quantitativas, enquanto para variáveis qualitativas, frequências relativa e absoluta. Para verificar a normalidade dos dados foi aplicado o teste de Kolmogorov-Smirnov. Para análise da associação entre duas ou mais variáveis qualitativas foi utilizado o teste de Fisher. Para comparações das médias das variáveis quantitativas foi utilizado teste t de Student para amostras independentes. Considerou-se o nível de significância estatístico como p < 0,05.

Este estudo esteve vinculado à pesquisa da Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul, intitulada “Avaliação da eficácia de um protocolo para pacientes anticoagulados do sistema público de saúde no município de Ijuí/RS”, com número de Parecer do CEP 1.850.054∕2016 e aprovado no edital PPSUS/FAPERGS 002/2017.

Resultados Foram identificados 48 usuários, com média de idade de 69,1 ± 13,6 anos, a maioria do sexo feminino (64,6%), casada (43,8%), e de etnia branca (85,4%).

Quanto a escolaridade, destacou-se ensino fundamental incompleto (41,7%) (Tabela 1). O medicamento mais utilizado pelos participantes, além da varfarina, foi o enalapril. Os demais medicamentos encontram-se descritos na Tabela 2.

Os usuários polimedicados totalizaram 43 (89,6%), e os em uso de 10 ou mais medicamentos foram 15 (31,3%). A média de medicamentos utilizados foi 8,2 ± 3,5 fármacos por paciente. A polimedicação esteve associada ao relato de alguma reação adversa (p = 0,042), embora sem associação com sangramentos (p = 0,461) e tromboembolismo (p = 0,909), conforme a Tabela 3.

Foi encontrado associação estatística entre usar 10 ou mais medicamentos e as variáveis: distúrbios no sono (n = 9; 60%; p = 0,005), mudança de humor (n = 7; 53,8%; p = 0,046) e fadiga e cansaço (n = 12; 60%; p = 0,002). A polimedicação esteve associada a um maior número de interações medicamentosas e interações medicamentosas maiores (Tabela 4).

Tabela 1 – Dados demográficos de usuários de varfarina do Sistema Único de Saúde de Ijuí/RS, em 2018. Os dados são apresentados como n (%), exceto quando indicado.

Variáveis Idade (anos) – média ± DP Gênero Feminino Masculino Estado civil Casado Solteiro Viúvo Separado

Etnia Branca Pardo Não respondeu

Nível de escolaridade Não alfabetizado 1º grau incompleto 1º grau completo 2º grau incompleto 2º grau completo Superior Não respondeu

DP, desvio-padrão.

N = 48 69,1 ± 13,6 31 (64,6) 17 (35,4) 21 (43,8) 05 (10,4) 14 (29,2) 08 (16,7) 41 (85,4) 02 (04,2) 05 (10,4) 04 (08,3) 20 (41,7) 07 (14,6) 06 (12,5) 05 (10,4) 03 (06,3) 03 (06,3)

Discussão

Em relação às variáveis sociodemográficas, o sexo feminino foi o gênero predominante, dado que assemelha-se ao de Souza, Colet e Heineck16 e difere de Serra et al.17. A situação conjugal casada foi predominante no presente estudo, assim como em outros trabalhos publicados17,18. O predomínio da etnia branca também foi encontrado em pesquisa com anticoagulantes realizado em um centro de anticoagulação oral, considerado centro terciário especializado em cardiologia que atende o Estado de São Paulo e região18. O nível de escolaridade dos usuários foi baixo, valores semelhante a outros estudos18,19, sendo descrita associação entre baixa escolaridade e polimedicação20. Desta forma, infere-se que existe uma associação entre baixa adesão e polimedicação21, sendo que aqueles que não aderem ao tratamento farmacológico podem apresentar piora no quadro clínico, o que ocasiona uso de mais medicamentos.

A média de idade foi semelhante ao estudo de Souza et al.22, e superior ao de Menezes et al.19.

Vale destacar que a população brasileira vem envelhecendo23, o que justifica a maior média de idade. O indivíduo idoso está mais propenso a doenças crônicas não transmissíveis e, em consequência disso, existe a necessidade de tratamento farmacológico5.

A média de medicamentos em uso no presente trabalho foi elevada e superior a outra pesquisa sobre este tema22, e semelhante a pesquisa com pacientes anticoagulados em ambiente hospitalar24. O uso de muitos

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Tabela 2 – Principais medicamentos utilizados junto com a varfarina sódica pelos usuários do Sistema Único de Saúde, em Ijuí/RS, de agosto a outubro de 2018, e classificados pela Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC)41 (N = 48). Foram citados somente os medicamentos usados por sete ou mais pacientes.

Classe B

A C

C C C C C C

A C

N

Ação

Medicamento

B01 Antitrombóticos com ácido

C09 Agentes que agem sobre o sistema renina- angiotensina

C10 Agentes modificadores de lipídios C01 Terapia cardíaca renina- angiotensina C03 Diuréticos

A10 Medicamentos utilizados no diabetes

Omeprazol

Sim

20

Enalapril

Não

23

Furosemida

Não

20

Losartana

Não

Digoxina

C09 Agentes que agem sobre o sistema C03 Diuréticos

pacientes

Sinvastatina

C03 Diuréticos

Espironolatona

N02 Analgésicos

Paracetamol

H03 Terapia para tireoide

Levotiroxina

N06 Psicoanalépticos

Amitriptilina

C07 Agentes de bloqueio beta A10 Medicamentos utilizados na diabetes

Amiodarona

48

21 19 19

Sim

16

Não

13

Não

H N

Não

Metoprolol

Metformina

C01 Terapia cardíaca

A

Sim

Não

C C

NA

Hidroclorotiazida

C07 Agentes de bloqueio beta

No de

Varfarina

Varfarina

A02 Drogas para transtornos relacionados

Potencial Interação Com

Sim Sim

15 13 13

10

Carvedilol

Não

10

Insulina

Não

7

Sim Sim

10 7

NA, não aplicável; A = Tratamento alimentar e metabolismo; B = Sangue e órgãos de formação de sangue; C = Sistema cardiovascular; H = Preparações hormonais sistêmicas (excl. hormônios sexuais e insulinas); N = Sistema nervoso

medicamentos pode ocasionar aumento de riscos de saúde, sendo, portanto, os pacientes suscetíveis a maior número de eventos adversos. Segundo estudo com idosos japoneses houve correlação significativa entre o número total de medicamentos e prescrições de medicamentos potencialmente inapropriados (MPIs), no qual a frequência de prescrição de MPIs individuais aumentou à medida em que se elevava o número total de medicamentos prescritos. Além disso o odds ratio de sobreposição de medicamentos com o mesmo mecanismo de ação foi significativamente maior em pacientes em uso de 5 ou mais fármacos25.

A dose da varfarina não mostrou-se relacionada com a polimedicação, porém isso já era esperado, considerando, como já foi citado, que as inúmeras interações medicamentosas e os polimorfismos genéticos são fatores de variabilidade de resposta para cada paciente5, não sendo necessariamente uma relação linear, pois cada paciente tem suas características genéticas e usa medicamentos distintos de acordo com suas doenças.

No presente trabalho, a polimedicação esteve associada com a apresentação de alguma reação adversa.

Isso pode ser explicado pelo fato de cada medicamento possuir potenciais efeitos colaterais, cujos riscos serão aumentados no paciente polimedicado, somado com a possibilidade de interação medicamentosa, que pode alterar o efeito dos fármacos e em alguns casos causar eventos adversos.

As potenciais interações medicamentosas totais ou maiores apresentaram associação significativa com a polimedicação, dado já bastante comprovado pela literatura e reportado por outros estudos como o de Cuentro et al., que destaca como riscos aumentar os eventos adversos, prolongar o tempo de internação hospitalar e aumentar significativamente o perfil de morbimortalidade26.

A polimedicação para um anticoagulado é um fator importante de ser monitorado, já que a varfarina interage frequentemente com outros fármacos, e as interações mais graves são as que aumentam o efeito anticoagulante e o risco de sangramento5. A varfarina interage com a glimepirida11, além de outros e antidiabéticos, além de anti-hipertensivos27 antidepressivos, dos quais pode-se citar a paroxetina, venlafaxina, fluoxetina e duloxetina como os mais relevantes na pratica clinica28.

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Tabela 3 – Associação da polimedicação (cinco ou mais fármacos em uso) com as diversas variáveis analisadas em usuários de varfarina do Sistema Único de Saúde de Ijuí/RS, em 2018 (N = 48).

Variável

INR em faixa terapêutica Sim Não Glicemia normal Sim Não Hipertensão arterial sistêmica Sim Não Automedicação Sim Não História de sangramento Sim Não História de tromboembolismo Sim Não Sobrepeso/obesidade (IMC > 25 Kg/m2) Sim Não Reação adversa Sim Não Cefaléia Sim Não Prurido Sim Não Distúrbio de sono Sim Não Distúrbio gastrointestinal Sim Não Mudanças de humor Sim Não Tontura Sim Não Incontinência urinária Sim Não Mialgia Sim Não Fadiga e cansaço Sim Não *teste exato de Fisher.

No presente trabalho não houve associação entre o RNI estar na faixa terapêutica e a polimedicação, o que pode estar associado ao tempo de acompanhamento.

Entretanto, em investigação em hospital no Egito, no qual se considerou maior risco em RNI ≥ 4, foi concluído que é 2,5 vezes mais provável o aumento do RNI para cada medicamento adicional prescrito em ambiente hospitalar29. Em estudo com pacientes no serviço de

Polimedicação Sim – n (%) Não – n (%) 18 (85,7) 25 (92,6)

3 (14,3) 2 (7,4)

5 (83,3) 36 (9,00)

1 (16,7) 4 (10,0)

24(85,7) 19 (95,0) 13 (100) 29 (85,3) 4 (80,0) 36 (90,0) 1 (100,0) 39 (90,7)

4 (14,3) 1 (5,0) 0 (0) 5 (14,7) 1 (20,0) 4 (10,0) 0 (0) 4 (9,3)

22 (84,6) 10 (90,9)

4 (15,4) 1 (9,1)

11 (91,7) 31 (88,6)

1 (8,3) 4 (11,4)

36 (94,7) 6 (66,7) 15 (100) 27 (84,4) 14 (93,3) 28 (87,5) 6 (100,0) 36 (87,8) 13 (100) 29 (85,3)

18 (100,0) 24 (82,8) 7 (100,0) 35 (87,5) 17 (89,5) 25 (89,3) 19 (95,0) 22 (84,6)

2 (5,3) 3 (33,3) 0 (0) 5 (15,6) 1 (6,7) 4 (12,5) 0 (0) 5 (12,2) 0 (0) 5 (14,7) 0 (0) 5 (17,2) 0 (0) 5 (12,5) 2(10,5) 3(10,7)

1 (5,0) 4 (15,4)

p-valor* 0,379 0,297 0,520 0,181 0,461 0,909 0,528 0,042 0,621 0,131 0,483 0,489 0,181 0,077 0,429 0,683 0,496

anticoagulação verificou-se que apresentar taxa de tempo na faixa terapêutica menor que 60% aumenta 2,75 vezes a chance de uso de polifarmácia30. Outra pesquisa encontrou tal relação e observou que apresentar interações medicamentosas estaria associado a RNI alterado, justificando tal fato pela potencialização ou minimização o efeito do anticoagulante oral18.

O RNI é um exame que indica risco de

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Tabela 4 – Número de interações medicamentosas totais e maiores e dose semanal da varfarina em usuários do Sistema Único de Saúde de Ijuí/RS, de agosto a outubro de 2018 (N = 48).

Variáveis

Número de interações medicamentosas Número de interações medicamentosas maiores Dose semanal (mg/semana)

Polimedicados Sim Não Sim Não Sim Não

DP, desvio padrão. *teste de t de Student para amostras independentes.

sangramento. Para Abdel-Aziz et al.29, os sangramentos durante internações hospitalares estavam relacionados com o número de drogas que potencialmente aumentam tal risco. Já outra pesquisa verificou que pacientes com polifarmácia tiveram incidência significativamente maior de eventos hemorrágicos maiores31. No presente estudo não foi encontrada associação entre sangramentos e polimedicação, tratando-se de uma limitação, que pode ser justificada pelo tamanho da amostra e tempo de acompanhamento.

Neste trabalho a polimedicação não mostrou influência nos resultados da glicemia sérica, diferentemente de estudo de Ames et al. com pacientes diabéticos tipo II e/ou hipertensos, no qual aqueles que faziam uso de polimedicação apresentaram maior glicemia em relação aos que não faziam32. Em estudo de polifarmácia com idosos no Brasil, esta esteve associada com hipertensão arterial e diabetes33.

Almeida et al.34 pontuaram que indivíduos de um centro de idosos de um departamento de saúde mental que recebiam três ou mais medicamentos queixavam-se com maior frequência de transtornos do sono. No presente estudo, o uso de cinco ou mais medicamentos não esteve relacionado a diferença significativa, porém usar dez ou mais medicamentos foi associado a problemas de sono. A tontura não foi associada com a polimedicação, o que diferiu dos resultados de Bernardes35. Outro sintoma que não foi associado à polifarmácia foi a incontinência urinária, de encontro ao estudo de Marques et al.36. Os efeitos colaterais de distúrbios de sono e incontinência urinária não estão descritos na bula da varfarina37, mas podem estar associados com algum outro medicamento utilizado concomitante ou com alguma interação medicamentosa.

No presente estudo ocorreu associação entre uso de dez ou mais medicamentos com fadiga ou cansaço. Tais resultados assemelham-se ao estudo de Woźniak et al.38, realizado com pacientes transplantados renais, contudo não foram encontrados estudos que demonstravam tal efeito colateral em pacientes anticoagulados.

Não foram encontrados outros estudos que avaliaram relação da polimedicação com automedicação.

Entretanto, achados demostraram que uma população polimedicada, ao se automedicar, aumenta a quantidade de medicamentos, e como o presente estudo demonstrou, a polimedicação esta diretamente associada a estar suscetível a interações medicamentosas e reações

n 43 5 43 5 38 5

média ± DP 8,9 ± 5,0 1,2 ± 1,6 3,1 ± 2,4 0,4 ± 0,6 33,2 ± 18,1 37,5 ± 23,7

p*

0,001 0,017 0,632

adversas. Também não foram encontrados estudos que relacionassem varfarina ao tromboembolismo, sobrepeso, cefaléia, dor, fadiga e cansaço. Alguns desses problemas estão relatados na bula deste medicamento com efeito colateral, como cefaleia, desordens de pele e hemorragias, letargia37 e os demais podem ser resultado de outros medicamentos associados com a varfarina ou de interações medicamentos, como já mencionado.

Como já descrito, a varfarina é um fármaco com eficácia comprovada, mas que interage com vários medicamentos, o que é um problema maior em polimedicados. Uma alternativa para tais pacientes poderia ser os novos anticoagulantes orais inibidores do fator Xa, que apresentam menor possibilidade de interações medicamentosas, além de menor taxa de sangramentos e ausência de necessidade de monitoramento5. Em pesquisa realizada com pacientes com fibrilação atrial, a apixabana foi superior à varfarina na prevenção de acidente vascular cerebral ou embolia sistêmica, causou menos sangramentos e resultou em menor mortalidade39. Patel et al. demonstraram que a rivaroxabana não era inferior à varfarina na prevenção de acidente vascular cerebral ou embolia sistêmica; não houve diferença significativa entre os grupos no risco de sangramento maior, embora o sangramento intracraniano e fatal tenha ocorrido com menos frequência no grupo rivaroxabana.40 Apesar dos benefícios, é necessário uma análise cautelosa quanto seu uso, pois há desvantagens, como a meia vida curta, que pode ocasionar riscos em caso de não adesão ao paciente, levando rapidamente a perda do efeito anticoagulante e ao risco de tromboembolia5.

Como limitações, é possível relatar ser uma população pequena, não sendo possível a adequação da estatística inferencial. Além disso, o tempo de acompanhamento curto reduziu a probabilidade de detecção de efeitos colaterais, complicações e de interações farmacológicas, assim como alguns efeitos colaterais/sintomas podem não ter sido relatados de forma precisa pelo participante.

Conclusão O presente trabalho demonstrou a interferência negativa da polimedicação na ocorrência de reações adversas, e nas potenciais interações medicamentosas totais e graves. É importante conhecer o impacto destas

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variáveis no paciente anticoagulado polimedicado para o planejamento de estratégias de redução de riscos relacionadas com o uso de varfarina e polimedicação para otimização dos benefícios.

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Agradecimentos: Secretaria Municipal da Saúde de Ijuí Rio Grande do Sul

Referências 1. Almeida, FDM. Relação entre polimedicação e qualidade de vida em idosos do município de Palhoça, Santa Catarina, Brasil [Trabalho de Conclusão de Curso de Medicina]. Pedra Branca: UNISUL; 2018.

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Os autores declaram não haver conflitos de interesse.

Contribuição dos autores: Concepção e desenho do estudo: KRUK, EFH, PLN, EMFS, CFC Análise e interpretação dos dados: KRUK, EFH, PLN, EMFS, CFC Coleta de dados: KRUK, EFH, PLN Redação do manuscrito: KRUK Revisão crítica do texto: KRUK, EFH, PLN, EMFS, CFC Aprovação final do manuscrito: KRUK, EFH, PLN, EMFS, CFC Análise estatística: CFC Responsabilidade geral pelo estudo: CFC Informações sobre financiamento: Programa Institucional de Bolsas de Iniciação Científica (PIBIC/UNIJUÍ) e Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado do Rio Grande do Sul (aprovado no edital PPSUS/FAPERGS 002/2017).

ORIGINAL ARTICLE

Halitosis in geriatrics: factors related to this oral problem. An observational prospective clinical study Fernanda Pereira de Caxias1 , Isabela Araguê Catanoze1 , Emily Vivianne Freitas da Silva1 , Júlia Taino Helena1 , Daniela Atili Brandini2 , Daniela Micheline dos Santos1 , Karina Helga Leal Turcio1 , Aimée Maria Guiotti1 1Department

of Dental Materials and Prosthodontics, São Paulo State University (UNESP), School of Dentistry, Araçatuba, São Paulo, Brazil; 2Department of Surgery and Integrated Clinic, São Paulo State University (UNESP), School of Dentistry, Araçatuba, São Paulo, Brazil.

GENERAL INFORMATION Received in January 9th, 2020 Accepted in May 14th, 2020 Keywords Aged Complete denture Geriatric dentistry Halitosis

ABSTRACT

Objective: To identify the presence and level of halitosis in edentulous individuals with or without prostheses, before and after rehabilitation with complete dentures (CD). Methods: Patients were verbally invited to participate and signed an Informed Consent. Halitosis was analyzed by the volatile sulfur compounds measurement method in the presence and absence of the old prostheses (M1) and 15 to 30 days after the patients received their new prostheses (M2). At M1, the patients answered a questionnaire with clinical data, and the saliva type and presence/absence of tongue coating were assessed. T-test and Spearman correlation test were used, and a p-value < 0,05 was considered statistically significant. Results: Twenty-seven patients (19 women) with an average age of 67 years participated in the study. The mean time of prosthesis usage was 20.2 years. Tong coating was present in 21 patients (77,8%). A good odor level of halitosis was self-claimed in 13 (41,8%) individuals. The odor level of halitosis was significantly lower in M2 compared to M1, either with or without CD and after hygiene (p < 0,001). There was a positive and statistically significant correlation between the level of halitosis and alcoholism, smoking, prostheses hygiene method, and the presence of disease (diabetes). Conclusion: The old complete replacement of the prostheses with new ones was able to improve the odor level in a period of 15 to 30 days after the treatment. The presence of halitosis was correlated with alcoholism, smoking, denture hygiene methods, and the presence of diabetes.

CC BY-NC-SA 4.0 2020 RCSHCI

Introduction Halitosis is the bad odor exhaled by breath and that negatively affects the individuals’ life1-3. Halitosis might be physiological or pathological. The physiological halitosis is the normal odor level present in almost every individual, whereas the pathological halitosis may have its origin in the oral cavity, the respiratory or gastroesophageal tract, and the bloodstream1-3. It can be subjective when a halimeter or another person cannot confirm the patients’ complaints1. Halitosis may also have an exogenous origin, caused by food, alcohol, and tobacco consumption, and endogenous origin when it is produced by the body itself1. Although there are more than 50 *Correspondence: Department of Dental Materials and Prosthodontics, São Paulo State University (UNESP). School of Dentistry 1193 José Bonifácio - Vila Mendonça CEP 16015-050 | Araçatuba, São Paulo, Brazil e-mail: aimee.m.guiotti@unesp.br

DOI: 10.21876/rcshci.v10i2.930

different causes for halitosis, about 80 to 90% of cases have their origin in the oral cavity4.

Halitosis originated in the oral cavity is caused by the metabolic products of bacteria that use components present in various sites inside the mouth, mainly the tongue, saliva, periodontal sacks, dentures, and dental restorations5. Volatile sulfur compounds (VSC), mainly hydrogen sulfide (H2S), methyl mercaptan (CH3SH) and dimethyl sulfide [(CH3)2S] are the primary molecules related to oral halitosis, originated from short-chain fatty acids and the polyamines produced by anaerobic microorganisms that live on the tongue surface and periodontal sacks5.

High levels of VSCs were detected among complete denture users, mainly in elderly people that wear their prostheses during the night5. Complete dentures allow more biofilm retention due to the acrylic resin basis that provides a large contact surface, causing the bad odor5. Besides the use of dentures, halitosis in older people may be due to several other factors such as burning mouth syndrome, xerostomia, presence of tongue coating 6,7, educational level and higher saliva viscosity7. Halitosis measurement may be done by three methods well accepted by the scientific community: the organoleptic method, utilizing the human olphat8,9; the gas

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chromatography (GC), which uses specific and very reliable equipment9; and sulfites measurement4,8,10, performed by halimeters (portable measurers of VSCs)11.

Thus, this study aimed to identify the presence and level of halitosis in edentulous individuals with or without a prosthesis, before and after rehabilitation with complete dentures, as well as its correlation with alcoholism, smoking, prostheses usage, mouth hygiene methods, type of saliva, presence of tongue coating and systemic diseases. The null hypotheses were that, in elderly people with new complete dentures, the presence and levels of halitosis would not be different with or without prostheses before and after rehabilitation.

Methods Study design This study followed an observational prospective design. After approval from the Research Ethical Committee from São Paulo State University (UNESP) (nr.

711.712), patients from the Complete Denture Clinic located at the School of Dentistry of the same University were verbally invited to participate in the study. All

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recommendations from the Ethics Committee were followed and the study was carried according to the principles of the Declaration of Helsinki. All participants received detailed information about the study and signed a Free Informed Consent.

The patients who attended to the eligibility criteria were subjected to anamnesis and intraoral exams and answered to a clinical questionnaire (Chart 1). As well, they were submitted to halitosis measurements, performed with and without the old prostheses (Moment 1 – M1). Then, 15 to 30 days after the new prosthesis’s installation, the measurements were repeated (Moment 2 – M2).

Participants The sample size was calculated from a finite population of 80 patients. The minimum sample required for a 90% confidence interval was 40 subjects, with a margin of error of 9%. As inclusion criteria, the patients had to wear conventional complete dentures, should be subjected to rehabilitation with new prostheses of the same type, and they should be able to answer a printed questionnaire. No systemic condition was considered as exclusion criteria.

Chart 1 – Clinical questionnaire applied containing anamnesis and detailed oral exam.

Identification Name:........................................................... Age: ........................ Birthday: ...../...../.....

ID:..........................................................................Address: ................................................................. Neighborhood: .................. City: .................................................................... Zip code: .......................

Marital status: ............................... Color: .................. Sex:.................

Nacionality: ..................................... Hometown:.............................. Ocupation: .................................

Anamnesis 1) Smoking habit: ( ) No ( ) Yes Frequency: _____________________________ 2) Alcohol consumption: ( ) No ( ) Yes Frequency: _____________________________ 3) Systemic medicines intake: ( ) No ( ) Yes Which?___________________________________ 4) Systemic disease: ______________________ 5) Do you have diabetes? ( ) yes ( ) no 6) Do you have any problem in you stomach or intestine ? ( ) no ( ) Yes– Which?______________ 7) Any health problem that you would like to mention?

Clinical data related to complete dentures use 8) Period of use (Years): 9) Complete dentures hygiene method: 10) Oral cavity hygiene method: 11) Presence of tongue coating: ( ) No ( ) Yes 12) Saliva type: ( ) Serous ( ) Mucous 13) How do you think your breath is? ( ) Very bad

( ) Bad

( ) Indiferent

Anamnesis and intraoral exams The same examiner performed anamnesis and oral exams. Clinical and demographic data were collected through the questionnaire depicted in Chart 1: age, gender, time of prostheses usage, knowledge of one’s breath, alcoholism, smoking, prostheses and mouth hygiene method (self-reported), presence of systemic disease, type of saliva (serous or mucous) and presence of tongue coating.

( )Good

(

)Very good

Halitosis measurement Halitosis was measured at M1 and M2 with and without the prostheses inserted in the mouth. Halitosis measurements were performed using the halimeter HC212M (Breath Alerth®, TANITA, Japan). This device allowed measurements in six different odor levels (0 – no odor; 1 – very slight odor; 2 – slight odor; 3 – moderate odor; 4 – strong odor; 5 – very strong odor). The device was calibrated before each test, and the same examiner

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performed the measurements for three consecutive times and according to the manufacturer’s recommendations.

When oral odor was detected (levels 1 to 5), patients were asked to and taught how to clean their tongue with a tongue scraper (Higilíngua, Andrade Gomes Ind. e Com. de Artefatos Plásticos Ltda., Americana, SP, Brazil) and water, then this procedure was followed by a new odor measurement.

Statistical Analysis Levene's test assessed the normality of the data.

Odor levels of halitosis were analyzed in both moments of the study by a two-tailed paired t-test. All variables were correlated with the odor level of halitosis by the Spearman’s rank correlation test, for both data collection moments, using the IBM SPSS 20.0 (IBM, Armonk, New York, USA) software for α = 0.05. Data are expressed as mean (± SD).

Results

Eighty patients were potentially eligible to participate. However, only forty attended to the inclusion criteria. Additionally, 13 patients were dropped out due to the impossibility to perform the second measurements, either because of delay on the prostheses’ fabrication, not the use of new prostheses and patients who did not want to keep participating in the study. Thus, 27 patients participated in the study, 19 women and 8 men, ages ranged from 53 to 92 years old (mean 67.0 years). The time of prostheses usage varied from one to 50 years (mean 20.2 years).

Data related to knowledge of one’s breath, alcoholism, smoking, prostheses and mouth hygiene method, type of saliva, presence of tongue coating and systemic diseases are shown in Table 1. Data related to odor level at M1 are shown in Figure 1, and data obtained at M2 are shown in Figure 2. There was no statistical difference in the odor level between the presence or absence of prostheses (Table 2). There was a statistical difference at the odor level when both Moments 1 and 2 were compared (old prostheses x new prostheses) (Table 3). A decrease of halitosis at M2 could be noted, that is when the patients wore their new prostheses.

Table 4 shows the correlation coefficient between odor level of halitosis and daily habits.

There was a positive correlation between alcohol consumption and higher odor level at M1, during the use of the old complete dentures, either before or after tongue hygiene. Therefore, with the new prostheses, there was no correlation between alcohol consumption and odor level. There was positive correlation between the old prosthesis’s hygiene method and the odor level. At M2, there was a positive correlation between smoking and the odor level, after hygiene without and with complete dentures. There was no significant correlation between the presence and odor level and the other variables of this study, mouth hygiene method, type of saliva and presence of tongue coating. The correlation coefficient between the odor level of halitosis and the presence of the systemic diseases reported are shown in Table 5. There was a positive correlation between the odor level of halitosis and diabetes mellitus at M1, mainly in the presence of complete dentures.

38

Table 1 – Data related to clinical characteristics. The sum regarding the presence of systemic diseases are over N = 27 because some patients reported more than one condition.

Clinical characteristic Knowledge about one’s breath Alcoholism Smoking Prostheses hygiene method Mouth hygiene method Saliva type Tongue coating Systemic diseases

Options

n

Very good Good Indiferent Bad Very bad

1 13 10 3 0

Yes No

6 21

Yes No

Mechanical method Mechanical method + dentifrice Chemical method Mechanical method Mechanical method + dentifrice Washing with water only Washing with mouthwash Serous Mucous Unknown Present Abscent

Diabetes Cardiovascular Orthopedic Gastrointestinal Respiratory Other

5 22 4 15 8 15 4 4 4 20 6 1 21 6 7 15 4 8 2 12

Discussion The null hypothesis was denied, as a statistical difference was observed between the presence of the old and new prostheses and the odor level of halitosis, as well as a correlation between odor and alcoholism, smoking, prostheses hygiene methods and the presence of diabetes mellitus.

A large number of patients was not aware of the presence of halitosis, which is in agreement with the results of Baran and Nagalci11, that also observed that the majority of patients did not know their odor level, despite their unsatisfactory oral condition11. Regarding the prosthesis’s hygiene method, the mechanical plus dentifrice method was the most used, which shows that patients were not properly instructed, as they were unaware of the need to use the chemical associated with the mechanical method, and having difficulty keeping their dentures clean and disinfected11. Another important observation in this study is that 21 patients had tongue coating at M1. It is known that the presence of tongue coating is a determining factor to halitosis and that oral hygiene is capable of reducing the severity of the odor expelled from the oral cavity. Although it was not possible

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12

10

9

Nr of patients

9

0

1

1

11

7

6

6 3

11

1

39

7

11

9

9

5

1

1

5 2

1

0

Bef. hygiene + protheses Bef. hygiene - prostheses Aft. hygiene + prostheses Aft. hygiene - prostheses Very slight

Slight

Moderate

Strong

Very strong

Figure 1 â&#x20AC;&#x201C; Frequency of halitosis at M1, before and after tongue hygiene.

25 20

17

Nr of patients

15

21

20

19

10

5 0

2

4

4

0

3

1

3

3

0

1

2

0

3

3

2

0

Bef. hygiene + prostheses Bef. hygiene - prostheses Aft.hygiene + prostheses Aft. hygiene - prostheses Very slight

Slight

Moderate

Strong

Very strong

Figure 2 â&#x20AC;&#x201C; Frequency of halitosis presence at M2, before and after tongue hygiene. to correlate this factor to the odor level before and after oral hygiene in this study, the odor levels remained virtually unchanged. Removing the biofilm that covers the tongue decreases the amount of VSCs, reducing the bad odor after cleaning its surface12,13. Thus, tongue cleaning is an essential factor in controlling halitosis.

More than 90% of the patients analyzed showed some level of oral odor (from slight to very strong). The prevalence of halitosis in the general population is difficult

to obtain since there are different methods of evaluation and variation between the values found in different studies.14 When comparing the two moments of the study, a decrease in the level of the odor was observed after the placement of the new complete dentures, which shows that the old dentures influenced the odor level. Possibly the acrylic basis functioned as areas of retention of bacterial biofilm, among other factors that cause bad oral odor15. Other studies have found a significant relationship

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Table 2 – Paired t test analysis of mean odor level of halitosis at M1 and M2 with and without the old complete dentures (CD), before and after tongue hygiene (N = 27).

Different stages

Mean (SD)

M1 Without CD With CD

After hygiene without CD After hygiene with CD Without DC After hygiene without CD With CD After hygiene with CD

M2 Without CD With CD

After hygiene without CD After hygiene with CD Without DC After hygiene without CD With CD After hygiene with CD

3.67 (1.038) 3.67 (1.000) 3.56 (1.050) 3.67 (0.961) 3.67 (1.038) 3.56 (1.050)

p-value > 0.99 0.185 0.185

3.67 (1.000) 3.67 (0.961)

> 0.99

2.85 (0.770) 2.85 (0.770)

> 0.99

2.74 (0.764) 2.81 (0.736) 2.85 (0.770) 2.74 (0.764) 2.85 (0.770) 2.81 (0.736)

0.327 0.185 0.713

40

Table 3 – Paired t test analysis of mean odor level of halitosis between both moments (M1 and M2) (N = 27).

Difference between variables M1 Without CD M2 Without CD

Mean (SD) 3.67 (1.038) 2.85 (0.770)

p-value 0.002

M1 After hygiene without CD M2 After hygiene without CD

3.56 (1.050) 2.74 (0.764)

0.001

M1 With CD M2 With CD

M1After hygiene with CD M2 after hygiene with CD

3.67 (1.000) 2.85 (0.770)

0.001

3.67 (0.961) 2.81 (0.736) CD, complete dentures. SD, standard deviation.

<0.0001

between the use of prostheses and halitosis, especially if they had been used at night16. It is important to observe that in M2, although most patients had a slight odor, there was a significant improvement in the level of odor measured, and no patient had a very strong odor. This might be related to the fact that the new prostheses presented a better level of hygiene and less porosity since they were used for a short period (15 to 30 days). The absence of difference between odor measurements before and after tongue hygiene showed that just one session of cleaning the oral cavity was not enough to reduce the odor, which leads to believe that a process of educating the patient concerning oral and prosthetic hygiene is fundamental, in addition to changing habits and the influence of systemic factors.

Table 4 – Spearman’s correlation coefficient between odor level of halitosis and different variables at M1 and M2.

Moment

Variables

Smoking

Alcoholism

M1

Time of prostheses usage

0.349

0.047

With CD 0.078

Aft. hygiene without CD 0.012

Aft. hygiene with CD 0.073

0.483* 0.040

0.311

0.053

0.402* -0.021

Prostheses hygiene method

0.607†

0.511†

0.602†

0.552†

Type of saliva

0.195

0.314

0.259

0.127

Mouth hygiene method

Presence of tongue coating

Knowledge of one’s breath Smoking

Alcoholism

M2

Without CD -0.024

Time of prostheses usage

Prostheses hygiene method Mouth hygiene method

Presence of tongue coating

Type of saliva

Knowledge of one’s breath

*Correlation is significant at the 0.05 level (2-tailed). †Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).

CD: complete dentures.

-0.173 0.097

-0.109 0.216 0.040

-0.118 0.193

-0.188

0.223

0.170

0.249

-0.078

-0.040

0.050

-0.110

0.456*

-0.030

-0.127

-0.117

0.336

0.468*

-0.306

-0.077

0.302

-0.304

0.219

-0.322 0.119

-0.558

0.099

-0.082

-0.048

0.311

-0.027

-0.096 0.185

-0.000

-0.064

0.278

-0.265

-0.122 0.110

-0.254

-0.058

Rev Cienc Saude. 2020;10(2):36-42

41

Table 5 – Spearman’s correlation coefficient between odor level of halitosis and reported systemic diseases at M1 and M2.

Moment M1

M2

Reported systemic diseases Diabetes mellitus Cardiovascular Orthopedic Gastrointestinal Respiratory Other Diabetes mellitus Cardiovascular Orthopedic Gastrointestinal Respiratory Other

*Correlation is significant at the 0.05 level (2-tailed).

CD: complete dentures.

Without CD 0.458* 0.143 0.232 0.022 -0.364 0.201 -0.127 0.075 0.024 0.210 -0.224 0.210

There was a positive correlation between the level of halitosis and alcohol consumption in the presence of the old complete dentures. This fact can also be explained by the presence of porosity and flaws in old prostheses, which can function as niches, absorbing the residues from meals. The correlation of halitosis and the prosthesis’s hygiene reinforces the importance of correct orientation for the patient since poorly sanitized prostheses, besides causing halitosis, are also a predisposing factor for stomatitis. Smoking also showed a positive correlation with the level of halitosis, only after tongue hygiene (with or without new prostheses). This may mean that smoking interferes with the detection of VSC by the halimeter, masking the odor of the patient's breathing. However, after oral hygiene, the odor of the smoke was removed, which allowed the real reading of the patients’ halitosis.

It is known that diabetes can cause several changes in the oral cavity, such as malfunction of the salivary glands and changes in saliva composition, changes in taste, burning mouth syndrome, a greater tendency to the development of oral infections, delayed healing and formation of the lingual coating.17 In addition to these oral changes, individuals with diabetes have higher levels of ketone in breathing18, and patients with type I diabetes have higher levels of fatty acids19 and methyl nitrate in their airstream, which produces a specific odor on

With CD 0.388* 0.041 0.142 0.115 -0.373 0.120 -0.044 0.028 0.220 0,097 -0.179 0.259

Aft. hygiene without CD 0.358 0.159 0.182 0.177 -0.356 0.303 -0.148 -0.090 0.624 0.200 -0.158 0.266

Aft. hygiene with CD 0.403* 0.154 0.143 0.132 -0.385 0.212 -0.090 0.020 0.770 0.279 -0.225 0.151

breathing20. Although in the present study the halimeter was used to measure the presence of VSC, all oral changes and compounds present in breathing may contribute to worse levels of halitosis in patients diagnosed with diabetes.

This study shows that local factors, such as the presence of old prostheses, in addition to systemic and behavioral factors, influence the odor of patients' breathing. It is important to mention as a limitation of the present study the short follow-up period and the lack of control of daily oral hygiene.

Future studies with long-term follow-up may help to understand better the role of new prostheses concerning halitosis.

The knowledge of the importance of oral hygiene provides conditions for the patient to present better levels of oral odor and, consequently, improvement of quality of life and general well-being.

Conclusion The old complete replacement of the prostheses with new ones was able to improve the odor level in the period of 15 to 30 days after the treatment. The presence of halitosis was correlated with alcoholism, smoking, denture hygiene methods and the presence of diabetes.

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The authors declare no conflicts of interest.

Indications about the contributions of each author: Conception and design of the study: AMG, DMS, KHLT Analysis and interpretation of data: FPC, DAB, AMG Data collection: FPC, JTH, IAC Writing of the manuscript: FPC, JTH, AMG Critical revision of the article: KHLT, DMS, AMG Final approval of the manuscript: FPC, DAB, JTH, EVFS, KHLT DMS, IAC, AMG Statistical analysis: DAB e EVFS General responsibility for the study: AMG Funding information: Not applicable.

ARTIGO ORIGINAL

Perfil epidemiológico dos casos de hanseníase em Porto Nacional – Tocantins de 2007 a 2018.

Epidemiological profile of leprosy cases in Porto Nacional – Tocantins from 2007 to 2018

Daniel Ximenes de Aguiar1 , Sanderson Rodrigo do Nascimento Raiol1 , Cristiano Ribeiro Costa1 , Francisco Djailson Muniz de Aquino1 , Nelzir Martins Costa1 1Instituto

Tocantinense Presidente Antônio Carlos (ITPAC), Porto Nacional, Tocantins, Brasil.

INFORMAÇÕES GERAIS

Recebido em 13 de agosto de 2019 Aceito em 04 de março de 2020 Palavras-Chave Hanseníase Perfil de saúde Saúde pública

Keywords Health profile Leprosy Public health

RESUMO

Objetivo: Analisar o perfil epidemiológico da população diagnosticada com hanseníase no município de Porto Nacional, Tocantins. Métodos: Pesquisa epidemiológica transversal, descritiva, quantitativa, dos casos registrados de hanseníase no período de janeiro de 2007 a agosto de 2018. Os dados foram coletados no Sistema de Informação de Agravos de Notificação e submetidos a estatística descritiva. Resultados: Foram identificadas 546 notificações de hanseníase no período estudado. Houve prevalência do sexo masculino (n = 296 casos; 54,2%), da cor parda (n = 389; 71,2%) e da faixa etária de 30 a 39 anos (n = 120; 22%). A forma dimorfa foi predominante, com 260 notificações (47,6%), e do tipo multibacilares, com 322 casos (59%). O estudo identificou que centros especializados de saúde realizaram um grande quantitativo de notificações da doença (44,7%), enquanto as unidades básicas de saúde do município proporcionaram uma abrangência maior na detecção dessa patologia (55,3%). Conclusão: A hanseníase ainda é um problema de saúde pública no município de Porto Nacional - TO, embora curável e de baixa recidiva, encontra-se ativa na população. Medidas de prevenção, promoção de saúde, treinamento multiprofissional e diagnóstico precoce favorecem para melhorar prognóstico.

ABSTRACT

Objective: To analyze the epidemiological profile of the population diagnosed with leprosy in the municipality of Porto Nacional, Tocantins. Methods: Cross-sectional, descriptive, quantitative epidemiological survey of registered leprosy cases from January 2007 to August 2018. Data were collected in the Notifiable Diseases Information System and submitted to descriptive statistics. Results: 546 leprosy notifications were identified in the studied period. There was a prevalence of males (n = 296 cases; 54.2%), brown skin (n = 389; 71.2%), and the age group of 30 to 39 years (n = 120; 22%). The dimorphic form was predominant, with 260 notifications (47.6%), and the multibacillary type, with 322 cases (59%). The study identified that specialized health centers performed a large number of notifications of the disease (44.7%) and the primary health units in the municipality provided a higher coverage in the detection of this pathology (55.3%).

Conclusion: Leprosy is still a public health problem in the municipality of Porto Nacional - TO, although curable and with low recurrence, it is active in the population. Prevention measures, health promotion, multi-professional training, and early diagnosis favor to improve prognosis.

CC BY-NC-SA 4.0 2020 RCSHCI

*Correspondência: Rua 02, Quadra 07 Bairro: Jardim dos Ypês, CEP: 77500-000 Porto Nacional, Tocantins, Brasil e-mail: senemixaguiar@yahoo.com.br

DOI: 10.21876/rcshci.v10i2.867

Introdução A hanseníase é uma das doenças mais antigas registrada na literatura, sendo conhecida também como “lepra”, vocabulário que entrou em desuso devido ao forte estigma, pois era sinônimo de mutilações e deformidades físicas1. Trata-se de uma doença infectocontagiosa e crônica, podendo causar sequelas permanentes ao indivíduo. Apresenta longo período de incubação, havendo predileção do bacilo Mycobacterium leprae pelas células

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epiteliais e neurais, podendo atingir os receptores nervosos responsáveis pela sensibilidade tátil, dor e visão, conferindo a doença com um alto poder incapacitante2. A doença é transmitida de forma direta, por via respiratória superior, de pacientes enfermos sem tratamento. A eliminação do bacilo para o meio externo contamina outras pessoas vulneráveis. O diagnóstico e o tratamento prévio favorecem um melhor prognóstico e menos sequelas resultantes da doença. As mutilações decorrentes da doença, a autossegregação, preconceito e a desinformação dificultam o acesso ao tratamento3.

O diagnóstico da hanseníase é clínico e laboratorial. Segundo o Ministério da Saúde, a hanseníase deve ser tratada quando houver presença de lesões cutâneas associadas à alteração de sensibilidade, baciloscopia positiva ou espessamento de tronco nervoso4.

Apesar de ser uma doença muito temida, é curável, e seu processo evolutivo é lento e progressivo. Se não tratada na forma inicial, ela evolui, tornando-se transmissível e podendo atingir pessoas de qualquer sexo e idade, incluindo crianças e idosos5. O tratamento é realizado com o uso de poliquimioterapia (PQT), cujo protocolo baseia-se em associações de diversos fármacos, entre eles a rifampicina 600mg/mês, dapsona 100mg/dia, clorfazimina 600mg/mês, ofloxacina 400mg/dia e minociclina 100mg/dia6 .

Apenas 14 países tiveram notificações de hanseníase em 2013, com 206.107 novos casos, com destaque para Índia, Brasil e Indonésia, com 80% de todos os casos encontrados7. No Brasil, o primeiro relato foi em 04 de dezembro de 1697, através de um documento destinado para Portugal, o qual pedia uma construção de área de isolamento (Lazareto) na Igreja da Conceição, localizada na cidade do Rio de Janeiro, antiga capital do Brasil, pois era crescente o número de pacientes com essa enfermidade8. Em estudo epidemiológico no período 2009 a 2012, o Brasil estava como segundo país do mundo em incidência de hanseníase, estimando uma média de 47 mil casos novos por ano. Apresentando como regiões de maior prevalência a região Norte e Centro-Oeste, seguidas do Nordeste, Sudeste e Sul9.

Em 2017, o Estado do Tocantins (TO) ocupou o segundo lugar no ranque brasileiro de casos novos de hanseníase por 100 mil habitantes e o primeiro em novos casos por 100 mil habitantes na faixa etária de menores de 15 anos10. Em números absolutos, Palmas/TO em 2015 ocupava a 25ª posição no ranking de municípios11. Embora todos os esforços na tentativa de tratamento, controle e prevenção, a hanseníase ainda é considerada um problema de saúde pública12. Diante desta hiperendemia de hanseníase no Estado do Tocantins, este trabalho tem por objetivo descrever o perfil epidemiológico dos casos de hanseníase em Porto Nacional/TO no período de 2007 a 2018, com o propósito de publicizar os índices e promover uma reflexão sobre essa doença que ainda persiste nesse município.

Métodos Foram estudados dados do município de Porto Nacional/TO, com estimativa de uma população de 51.846 habitantes em 2013, segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), com área territorial de

44

4.449,892 km², apresentando densidade demográfica de 11,573 hab/km². Trata-se de um estudo transversal, descritivo e quantitativo, que avaliou a epidemiologia de casos registrados de hanseníase no município em questão, no período de janeiro de 2007 a agosto de 2018.

Procedeu-se a solicitação de dados coletados no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN), na Vigilância Epidemiológica de Porto Nacional/TO. Por se tratar de dados de domínio público divulgados pelo SINAN, não constando nenhuma alusão aos pacientes atendidos, não houve a necessidade do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). A pesquisa seguiu os aspectos éticos determinados na Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde (CNS).

Foram incluídas todas as notificações de pacientes com diagnóstico de hanseníase na cidade de Porto Nacional registradas no SINAN, no período supracitado. Os critérios de exclusão foram as notificações duvidosas, incompletas, com registro de outro período e as variáveis não selecionadas para esta análise. As variáveis consideradas foram raça, escolaridade, idade, forma de apresentação clínica, evolução e bairros da cidade envolvidos. A raça foi dividida em branca, parda, preta, amarela, indígena e não informada. Os dados foram coletados e organizados em planilha eletrônica e apresentados na forma de estatística descritiva (frequências absolutas e relativas).

Resultados

No presente estudo, segundo dados do SINAN, foram notificados no município de Porto Nacional/TO, no período de janeiro 2007 a agosto de 2018, 546 casos de hanseníase. Isoladamente, a unidade de saúde que mais notificou foi o serviço de ambulatório especializado com 244 (44,7%). Em conjunto, as Unidades Básicas de Saúde (UBS), notificaram 302 casos (55,3%).

Houve prevalência global do sexo masculino 296 (54,2%), em relação ao sexo feminino 250 (45,8%).

Nos anos de 2007, 2008, 2009, 2010 e 2018, porém, a maioria dos casos foi representada por mulheres, com 23 (56,1%), 27 (62,8%), 22 (55%), 26 (56,5%) e 25 (53,2%) notificações, respectivamente, conforme a Tabela 1. O município apresentou no período estudado 438 casos novos e 26 casos com recidiva. O ano de 2014 apresentou o maior índice de hanseníase registrada, com 48 casos.

Verificou-se que nos anos de 2010, 2013, 2014, 2016 e 2017 houve um aumento na incidência em relação aos demais. Em 2018, até agosto já haviam sido notificados 47 casos. Considerando as formas clínicas, houve a predominância da forma dimorfa que apresentou maior incidência com 260 casos (47,6%). Este estudo constatou maior número de casos de hanseníase do tipo multibacilar (MB), com 322 casos (59%), enquanto as formas paucibacilares (PB) apresentaram 224 casos (41,0%).

Verificou-se um índice de cura em 370 (67,8%) das notificações, 15 óbitos (2,7%) óbitos e 94 casos (17,2%) de transferências nas quais não foi possível a determinação do desfecho da evolução clínica.

A Figura 1 representa o histograma de faixas etárias da população estudada. Foi observada maior prevalência de casos na faixa de 30 a 39 anos, com 120 notificações (22%), seguida da faixa de 40 a 49 anos, com

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96 casos (17,6%). Não foram encontradas notificações em menores de um ano de idade. Em relação à raça, a cor parda apresentou maior prevalência com 389 casos (71,2%), seguido da preta com 68 (12,5%) e branca com 61 (11,2%) (Figura 2). As raças amarela, indígena e não

45

informada totalizaram 28 casos (5,1% do total). Em relação à escolaridade, a maioria era formada por indivíduos com 4ª séria do ensino fundamental completa (104 casos; 19,0%), seguido por ensino médio completo (99 casos; 18,1%) (Tabela 2).

Tabela 1 – Perfil epidemiológico dos pacientes diagnosticados e notificados com hanseníase no Sistema de Informação de Agravos de Notificações, Porto Nacional/TO, de janeiro de 2007 a agosto de 2018. Os números representam a frequência absoluta.

Ano Variáveis Total de casos Sexo Masculino Feminino

Classificação Paucibacilar Multibacilar

Forma clínica Não informada Indeterminada Tuberculóide Dimorfa Virchowiana NC Tipo de entrada Caso novo TMM TOM TOE Recidiva OI

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

41

43

40

46

42

40

44

59

41

50

18 23

16 27

18 22

20 26

26 16

22 18

29 15

35 24

29 12

30 11

28 15

30 10

27 19

16 26

14 26

16 28

26 33

22 8 7 3 1

1 12 15 12 3 -

18 13 7 2 -

16 10 17 2 1

1 11 5 23 2 -

12 3 20 4 1

15 1 21 5 2

33 2 3 3

36 1 3 3

28 2 2 1 2 5

32 5 2 2 5

37 2 2 1

28 1 4 1 6

40 2 2

2016

2017

2018

Total

53

47

546

100%

30 20

31 22

22 25

296 250

54,2% 45,8%

7 34

5 45

15 38

10 37

224 322

41,0% 59,0%

2 18 8 27 4 -

2 3 2 28 3 3

1 3 2 38 3 3

11 5 32 2 3

10 4 28 5

7 151 76 260 33 19

1,3% 27,7% 13,9% 47,6% 6,0% 3,5%

48 4 2 1 3 1

37 1 3

36 5 2 3 4

44 2 5 2

39 1 1 5 1

438 23 20 3 26 36

80,2% 4,2% 3,7% 0,5% 4,8% 6,6%

Tipo de saída NP 1 2 9 32 44 8,1% Cura 37 37 35 39 33 32 34 37 29 26 29 2 370 67,8% TMM 1 1 4 4 3 14 6 7 4 13 57 10,4% TOM 2 2 4 1 1 2 4 7 3 26 4,8% TOE 2 1 2 1 3 9 1,6% TOP 1 1 2 0,4% Óbito 1 3 4 1 1 1 1 2 1 15 2,7% Abandono 1 3 4 4 2 14 2,6% ED 2 1 1 1 1 2 1 9 1,4% NC, não classificada; NP, não preenchido; TMM, transferência para o mesmo município; TOM, transferência para outro município; TOE, transferência para outros estados; OI, outros ingressos; TOP, transferência para outro país; ED, erro diagnóstico.

Discussão No Brasil, ocorre alto índice de detecção de hanseníase, principalmente nas regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste, porém a estimativa de detecção de novos casos é decrescente no país. A avaliação dos índices epidemiológicos proporciona elucidar e analisar problemas operacionais que revelam a necessidade de maior empenho dos estados no manejo de ações

estratégicas de prevenção, promoção de saúde e tratamento dessa doença13.

O estudo identificou que centros especializados de saúde realizaram um grande quantitativo de notificações, sendo que o ambulatório especializado da cidade foi a instituição que isoladamente mais notificou essa enfermidade. Esse índice está diretamente relacionado com o treinamento, capacitação e qualificação do profissional que atua nesse ambulatório. Contudo, as UBS proporcionaram uma abrangência maior, com 55,3% dos casos notificados na atenção primária. Pesquisas

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evidenciaram que o aumento da área de abrangência dos serviços da Atenção Primária à Saúde, contribuem para o aumento na taxa de identificação de casos novos da

46

hanseníase, favorecendo na diminuição em períodos subsequentes14,15, fato possível de ser evidenciado nos resultados apresentados.

Tabela 2 – Distribuição do número de casos notificados de hanseníase no Sistema de Informação de Agravos de Notificações, conforme escolaridade, em Porto Nacional/TO, de janeiro de 2007 a agosto de 2018.

Escolaridade

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

2017

2018

Total

%

Não informada

1

-

-

-

1

1

2

7

1

3

11

8

35

6,4%

53

9,7%

1ª a 4ª série incompleta do EF

8

10

11

14

9

5

5

104

19,0 %

36

6,6%

9

11

8

7

6

84

15,4 %

45

8,2%

3

5

3

46

8,4%

99

18,1 %

2

18

3,3%

21

3,9%

5

0,9%

Analfabeto

4ª série completa do EF

5ª a 8ª série incompleta do EF

Fundamental completo

Ensino médio incompleto

2

5

7

4

3

5

1

1

5

4

6

5

4

9

14

4

5

4

4

4

4

7

5

6

6

2

4

4

1

1

3

6

6

2

8

5

3

1

5

9

2

5

5

2

3

3

7

6

12

18

10

Superior completo

2

1

-

2

1

1

2

3

3

Não se aplica

EF, ensino fundamental.

-

-

4

3

1

1

1

1

Maiores de 70 anos

-

1

-

-

2

-

-

2

5

7

2

3

4

2

5

9

15

10

2

2

2

-

1

-

-

45 (8,2%)

60-69 anos

56 (10,3%)

50-59 anos

81 (14,8%)

40-49 anos

96 (17,6%)

30-39 anos 20-29 anos 10-19 anos

1-9 anos

Menores de 1 ano

4

2

4 -

9

2

2

2

2

3

Ensino médio completo

Superior incompleto

8

0

0 (0%)

52 (9,5%)

12 (2,2%) 20

84 (15,4%)

40

60

80

Número de casos notificados

100

120 (22,0%)

120

140

Figura 1 – Gráfico do tipo histograma horizontal representando o número absoluto de casos notificados e frequências relativas de hanseníase de janeiro de 2007 a agosto de 2018, por faixa etária, no município de Porto Nacional/TO, segundo informações obtidas pelo Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN).

Rev Cienc Saude. 2020;10(2):43-50

Indígena

1 (0,2%)

Parda

Amarela

19 (3,5%)

Preta

Branca

Não informada

47

8 (1,5%)

0

389 (71,2%) 68 (12,5%)

61 (11,2%)

50

100

150

200

250

300

350

Número de casos notificados

400

450

Figura 2 – Gráfico do tipo barras horizontais do número de casos de notificação da hanseníase no período de janeiro de 2007 a agosto de 2018, de acordo com o grupo étnico, no município de Porto Nacional/TO, segundo informações obtidas pelo Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN).

Tabela 2 – Distribuição do número de casos notificados de hanseníase no Sistema de Informação de Agravos de Notificações, conforme escolaridade, em Porto Nacional/TO, de janeiro de 2007 a agosto de 2018.

Escolaridade

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

2017

2018

Total

%

Não informada

1

-

-

-

1

1

2

7

1

3

11

8

35

6,4

53

9,7

1ª a 4ª série incompleta do EF

8

10

11

14

9

5

5

104

19,0

36

6,6

9

11

8

7

6

84

15,4

45

8,2

3

5

3

46

8,4

99

18,1

2

18

3,3

21

3,9

5

0,9

Analfabeto

4ª série completa do EF

5ª a 8ª série incompleta do EF

Fundamental completo

Ensino médio incompleto

2

5

7

4

3

5

1

1

5

4

6

4

4

4

5

7

9

14

4

5

4

4

5

2

1

3

6

6

4

4

1

6

6

8

3

5

2

5

2

5

1

9

5

2

3

3

7

6

12

18

10

Superior completo

2

1

-

2

1

1

2

3

3

Não se aplica

EF, ensino fundamental.

-

-

4

3

1

1

1

1

No município estudado identificou-se um elevado índice de novos casos de hanseníase (438 ocorrências). Diante dos resultados, presume-se uma vulnerabilidade em relação ao controle, tratamento ou diagnóstico tardio. A pesquisa identificou índices epidemiológicos similares em outros estudos, a exemplo de dados de municípios dos Estados do Maranhão e do Rio

-

-

1

-

2

-

4

2

4 -

9

2

2

2

2

3

Ensino médio completo

Superior incompleto

8

-

2

5

7

2

3

4

2

5

9

15

10

2

2

2

-

1

-

-

de Janeiro, onde o sexo masculino teve maior número de casos13,16. Contudo, no presente estudo, observamos aumento do número de notificações da hanseníase em mulher nos anos de 2007 a 2010 e em 2018 (ano incompleto).

A hanseníase afetou mais pessoas com idade avançada, assemelhando-se a outros trabalhos publicados.

Rev Cienc Saude. 2020;10(2):43-50

Este aumento em adultos está relacionado ao período de incubação do bacilo entre 2 a 7 anos17. Em Porto Nacional, houve elevada prevalência também em idosos, contudo, o maior índice foi registrado na faixa etária de 30-39 anos.

Em outras pesquisas, a forma clínica que predominou foi a dimorfa, de forma semelhante ao presente estudo, manifestando-se com múltiplas lesões, acometendo vários nervos e podendo apresentar inflamações. De maneira semelhante, destacou-se a virchowiana, sendo que a tuberculóide e indeterminada, foram as formas mais branda da doença18. A hanseníase MB, forma clínica onde o portador apresenta mais de cinco lesões na pele e representa maior risco de transmissão, apresentou alta prevalência no município pesquisado, equivalendo a quase 60% dos casos. Resultados similares foram encontrados em outros estudos, a exemplo do município de Cariré-CE, onde foi revelada uma incidência de 49 casos (41,6%) no período de 2001 a 201019. As pessoas portadoras da hanseníase em sua forma MB são as grandes responsáveis pela transmissão do bacilo, pois a carga bacilar presente na mucosa nasal é de cerca de 10 milhões de unidades e são eliminados em aerossóis para exterior, gerando um aumento significativo nos riscos de transmissão da doença no contato domiciliar20.

A forma PB é o estágio inicial da doença, com até cinco manchas de contornos mal definidos e sem comprometimento neural, apresentando baixo risco de transmição para os indivíduos que estejam em contato próximo13. No presente estudo foi observado 224 (41,02%) dos casos como PB, o que pode ser considerado ponto positivo, visto que representa um número significativo de pessoas com o estágio inicial da doença, favorecendo melhor prognóstico. É importante ressaltar que, no decorrer da enfermidade, muitos pacientes adquirem implicações inflamatórias agudas, denominadas de reações hansênicas, estas classificadas em tipo 1 e tipo 2, que são desencadeadas pela resposta imunológica do hospedeiro em relação ao M. leprae22. A hanseníase, sendo diagnosticada tardiamente, contribui para o aumento da proliferação bacilífera, podendo levar a um aumento significativo dos riscos de lesões neurais. Mediante a situação epidemiológica, há uma necessidade de descentralizar as ações de controle da hanseníase, qualificando os profissionais da saúde para o diagnóstico mais oportuno, com diminuição das incapacidades físicas23. É uma doença curável24, e o presente estudo apontou cura em mais de dois terços dos casos notificados.

Embora várias pesquisas evidenciem altas taxas de cura, em Porto Nacional encontrou-se uma prevalência de 2,7% de óbitos e uma recidiva de 4,8 %. Tal situação merece atenção especial por parte das equipes de saúde. Embora com avanços técnico-científicos e melhores recursos farmacológicos na área da saúde, os óbitos podem estar relacionados com a recidiva da doença, abandono de tratamento e diagnóstico tardio. Porém, quanto mais rápido o diagnóstico e tratamento, melhor será seu prognóstico25. Com o uso de PQT para o tratamento da hanseníase, ocorreu uma redução considerável da doença e um bloqueio na proliferação do bacilo. Se os portadores da doença realizarem o tratamento correto e o acompanhamento pelo serviço de saúde mensalmente,

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com doses diárias da medicação, não ocorrerá a transmissão, evoluindo de maneira para a cura26.

Após diagnóstico estabelecido, se não houver contraindicações ao uso dos medicamentos (principalmente a sulfa e rifampicina), deve-se iniciar o tratamento na primeira consulta com a terapia medicamentosa. Segundo protocolo estabelecido para pacientes com hanseníase do tipo PB, o tempo de tratamento é de seis meses (6 cartelas), realizando a associação dos fármacos: rifampicina 600 mg e dapsona 100 mg, diariamente (em casa). Em situações em que a dapsona precise ser suspensa, deverá ser substituída pela clofazimina 50 mg por dia, e 300 mg uma vez por mês na dose supervisionada. Paciente com a forma MB receberá 600 mg de rifampicina em dose mensal supervisionada; em casa, receberá dapsona 100 mg e clofazimina 300 mg em doses diárias. O tempo de tratamento para a hanseníase PB é de 12 meses (12 cartelas). Se necessária a substituição da dapsona, substitui-se pela ofloxacina 400 mg (na dose supervisionada e diariamente) ou pela minociclina 100 mg na dose supervisionada e diariamente11,12.

Em relação à recidiva encontrada, se comparar os dados do município de Teresina, que apresentou 56 casos de recidiva no período de 2001 a 2008, e Duque de Caxias, com 17 casos em 2001 e 44 casos em 2008, o percentual é equivalente ao encontrado no Brasil, e tais valores estão entre os maiores do mundo27. Em casos duvidosos de recidiva, faz- se necessário encaminhar os indivíduos para um centro de referência, onde será realizado investigação de forma minuciosa sobre as características epidemiológicas, clínicas e laboratoriais para assegurar o diagnóstico de recidiva e analisar a relação de resistência medicamentosa preconizada pela Organização Mundial de Saúde28.

Ao avaliar a situação epidemiológica da hanseníase em uma área endêmica no Brasil29, enfatizouse que os municípios com altas incidências de hanseníase são aqueles que apresentaram elevadas taxa de analfabetismo, grande número de domicílios com saneamento básico inadequado, maior taxa de urbanização e também maior número de pessoas por cômodo em residência. Desse modo, infere-se que expansão da doença está diretamente relacionada às condições de vida e à desigualdade social e de renda.

Avaliando a escolaridade no município de Porto Nacional - TO, ficou evidente que os pacientes mais acometidos com a enfermidade possuíam baixa escolaridade. Predominou o nível de escolaridade de ensino fundamental incompleto com 193 casos (35,3% do total). Houve baixos índices de notificação para pacientes com educação superior incompleta e completa, totalizando somente 39 (7,14%) dos casos registrados. Em uma pesquisa realizada no município de Rio Largo, Alagoas, entre os anos de 2005 a 2015, obteve-se um resultado aproximado com o apresentado pela população do presente estudo. Em Rio Largo, 62% da população com hanseníase apresentava baixo nível de escolaridade.

Desses, 11,1% eram analfabetos e 50,9% possuíam ensino fundamental incompleto25.

Embora tenham apresentado poucos casos nos últimos três anos, há uma necessidade de se intensificar a atuação do departamento responsável pela Vigilância Epidemiológica no município, traçando ações para a zona

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rural, mapeando a região mais atendida para intensificação dos cuidados e medidas necessárias.

Sugere-se a realização de novos estudos epidemiológicos em outras localidades e em outros estados de alta incidência, a fim de comparar os resultados obtidos e formular hipóteses para as questões encontradas e levantadas durante a avaliação.

Conclusão A hanseníase ainda é um problema de saúde pública no município estudado, visto que, embora seja

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doença curável e de baixa recidiva, tem havido aumento da incidência, inclusive do óbito. Os dados do período analisado confirmam que o município, ao contrário do que ocorre no país, teve o número de casos aumentado nos últimos anos.

Partindo dessas constatações, é necessário que o município realize maiores investimentos na capacitação e educação permanente das equipes gestoras e multiprofissionais ligadas à saúde, para que assim as ações repercutam de forma positiva na qualidade da assistência prestada, favorecendo dessa maneira, a implementação de mecanismos de vigilância epidemiológica no combate à doença.

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Os autores declaram não haver conflitos de interesse.

Contribuição dos autores: Concepção e desenho do estudo: DXA, SRNR, CRC, FDMA, NMC Análise e interpretação dos dados: DXA, SRNR, CRC, FDMA, NMC Coleta de dados: DXA, SRNR, CRC, FDMA, NMC Redação do manuscrito: DXA, NMC Revisão crítica do texto: NMC Aprovação final do manuscrito: DXA, SRNR, CRC, FDMA, NMC Análise estatística: DXA ,NMC Responsabilidade geral pelo estudo: DXA,NMC Informações sobre financiamento: Não se aplica.

ARTIGO ORIGINAL

Fisioterapia na função sexual e muscular do assoalho pélvico pós tratamento do câncer de colo do útero Physical therapy in the sexual and muscular function of the pelvic floor after treatment of cervical cancer Marina Rodrigues Lopes Pereira1 , Natália de Souza Duarte1 , Hellem Samilles Cardoso da Costa1 , Emanuelle Marina Gonçalves Vaz2 , Renara Silva da Costa² , Nazete dos Santos Araújo2 , Erica Feio Carneiro Nunes1,* 1Universidade

2Universidade

do Estado do Pará. Belém, Pará, Brasil. da Amazônia. Belém, Pará, Brasil.

INFORMAÇÕES GERAIS

Recebido em 15 de outubro de 2019 Aceito em 18 de abril de 2020 Palavras-chave Disfunções sexuais fisiológicas Fisioterapia Neoplasias do colo do útero

Keywords Physical therapy specialty Physiological sexual dysfunction Uterine cervical neoplasms

RESUMO

Objetivo: Verificar a eficácia da fisioterapia na função sexual e muscular do assoalho pélvico após tratamento do câncer de colo do útero. Métodos: Trata-se de uma série de casos de 10 mulheres submetidas a tratamento para câncer do colo de útero e seguimento fisioterapêutico pós-cirúrgico no Hospital Ophir Loyola, Belém, Pará. A função muscular do assoalho pélvico foi avaliada por meio do PERFECT e a função sexual pelo Female Sexual Function index. No protocolo fisioterapêutico foi realizado liberação de pontos gatilhos nos músculos do assoalho pélvico, massagem perineal, e treinamento dos músculos do assoalho pélvico. Os procedimentos foram realizados semanalmente em período de seis semanas. Resultados: A média de idade foi de 39,6 ± 7,6 anos. Todas as participantes foram submetidas a radioterapia. A função dos músculos do assoalho pélvico apresentou melhora ao final do protocolo, bem como a função sexual, porém ambos sem significância estatística. Conclusão: Tratamento fisioterapêutico pode melhorar funções sexual e muscular em mulheres submetidas a tratamento de câncer de colo de útero.

ABSTRACT

Objective: To verify the effectiveness of physiotherapy on the sexual and muscular function of the pelvic floor after treatment of cervical cancer. Methods: This is a case series of 10 women undergoing treatment for cervical cancer and post-surgical physiotherapeutic follow-up at Hospital Ophir Loyola, Belém, Pará. The muscle function of the pelvic floor was assessed using PERFECT and the sexual function by the Female Sexual Function Index. In the physiotherapy protocol, trigger points were released on the pelvic floor muscles, perineal massage, and pelvic floor muscle training. The procedures were performed weekly for over six weeks. Results: The mean age was 39.6 ± 7.6 years.

All participants underwent radiation therapy. The function of the pelvic floor muscles showed improvement at the end of the protocol, as well as sexual function, but both without statistical significance. Conclusion: Physical therapy treatment can improve sexual and muscular functions in women undergoing treatment for cervical cancer.

CC BY-NC-SA 4.0 2020 RCSHCI

Introdução O Câncer do Colo de Útero (CCU) ou câncer cervical é uma patologia de natureza crônica que provoca alterações intraepiteliais e que podem gerar um processo * Correspondência: Tv. Perebebuí, nº 2623, Belém, Pará, Brasil.

CEP 66087-662 e-mail: erica@perineo.net

DOI: 10.21876/rcshci.v10i2.893

agressor ao corpo1. Conforme as estatísticas do Instituto do Câncer José da Silva (INCA), a incidência do CCU para o Brasil dos anos de 2017-2018 foi de 16.370 casos2, sendo o terceiro tumor de maior ocorrência na população feminina e a quarta causa de óbito3, com pico de mortalidade entre 25 a 55 anos, o que faz do CCU um importante problema de saúde pública4. Na região Norte, a taxa do CCU é considerada a mais elevada, ocupando a primeira posição do Brasil (23,97 casos/100 mil habitantes). No Estado do Pará a sua incidência estimada para o ano de 2020 é de 780 novos casos, correspondendo a uma taxa bruta de incidência de 18,4%2.

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O tratamento para o CCU se dá por meio de cirurgia, quimioterapia e radioterapia, dependendo do estadiamento da doença. Essas modalidades terapêuticas apresentam diversas sequelas para a mulher, como a fibrose, diminuição da elasticidade vaginal, dor, perda da sensibilidade, perda da libido, sangramento, e disfunção sexual5. A disfunção sexual é um dos fatores de sofrimento para pacientes pós-tratamento de CCU. Aproximadamente cerca de 70% das pacientes atingidas sofrem disfunção sexual devido à diminuição da sensibilidade vaginal e do desejo sexual, dor, sangramento, redução da excitação pela secura vaginal, dispareunia e atrofia vaginal após o tratamento6, de forma que as consequências do tratamento do CCU na sexualidade feminina podem perdurar durante a vida toda da paciente7.

Essa disfunção pode ser prevenida e/ou tratada por meio de fisioterapia, que apresenta diversos recursos, como o treinamento dos músculos do assoalho pélvico (TMAP) associado ou não aos cones vaginais, eletroestimulação, biofeedback, cinesioterapia e terapias manuais8. O objetivo deste estudo, portanto, foi verificar o efeito da fisioterapia na função sexual e muscular do assoalho pélvico de mulheres após tratamento do câncer de colo do útero.

Métodos Trata- se de um estudo descritivo de série de casos, realizado no Hospital Ophir Loyola (HOL), localizado em Belém, Pará, no período de julho a dezembro de 2016. Foram avaliadas mulheres submetidas a tratamento de CCU associado a acompanhamento fisioterápico. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade do Estado do Pará, sob o parecer no. 1.558.357, e do CEP do HOL sob no. 1.667.031. Foram incluídas mulheres com faixa etária entre 18 a 60 anos, diagnosticadas com CCU, que realizaram radioterapia pélvica por teleterapia ou braquiterapia, com ou sem cirurgias. Foram excluídas mulheres que apresentaram diabetes, hiperprolactinemia e hipotireoidismo. A coleta de dados se dividiu em três etapas: avaliação, tratamento e reavaliação.

Avaliação

Todas as participantes foram submetidas a avaliação, que abrangeu os dados pessoais, queixa principal, histórico de doenças, atividades físicas, vida sexual e entre outros. Após, foi realizado o exame físico, no qual foi avaliada a função dos músculos do assoalho pélvico (MAP) com a escala PERFECT e medido o comprimento vaginal. Em seguida, responderam ao questionário Female Sexual Function Index (FSFI).

A escala PERFECT quantifica a duração e a sustentação da contração muscular perineal. Foi realizado o toque bidigital com a participante posicionada em decúbito dorsal, com o quadril flexionado e joelhos abduzidos, com os pés apoiados sobre a maca9. A visualização de contração de força muscular (P- Power) é medida em uma escala de zero a cinco e avalia a presença e a intensidade da contração muscular voluntária do

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assoalho pélvico, de acordo com a escala Oxford. A manutenção da contração (E- Endurance) corresponde ao tempo, em segundos, em que a contração voluntária é mantida e sustentada, decorrente ao trabalho das fibras musculares lentas10. O método de repetições das contrações mantidas (R- Repetition) corresponde ao número de contrações sustentadas de cinco segundos que consegue realizar após um período de repouso de quatro segundos, conseguidos sem comprometimento da intensidade. O modo de contrações rápidas (F- Fast) é a medida do número de contrações de um segundo das fibras musculares rápidas, após repouso de dois minutos, objetivando alcançar dez repetições10.

A medida do comprimento vaginal foi realizada com dilatadores vaginais de diversos comprimentos e diâmetros8.

O FSFI é um questionário breve, podendo ser auto aplicado, contendo 19 questões com intuito de avaliar a função sexual de mulheres nas últimas quatro semanas através de seis domínios de funcionamento sexual: desejo, excitação, lubrificação, orgasmo, satisfação e dor. Para cada questão as pacientes selecionam uma de seis alternativas que melhor as define, sendo zero a alternativa que define não praticar relação sexual e as demais variando de 1 a 5. O escore total final é obtido após a soma dos escores individuais, multiplicados pelo fator que homogeneíza a influência de cada domínio. É definido como ponto de corte do FSFI um valor de 26, sendo que escores menores ou iguais a esse valor indicam disfunção sexual11.

Tratamento

Foi realizada a liberação de pontos gatilhos nos músculos ísquiocavernoso, bulboesponjoso e elevador do ânus com a compressão manual isquêmica do ponto de dor por 60 a 90 segundos ou até sentir sua liberação. A massagem perineal se deu com deslizamento e inibição muscular de pontos-gatilhos por digitopressão por 10 minutos8. Em seguida, foi realizado o TMAP com o seguinte protocolo: exercícios para ganho de força - eram solicitadas 3 séries de 10 a 15 contrações voluntárias máximas sustentadas por 6-8 segundos e com relaxamento por 6-8 segundos; exercícios para ganho de potência – eram solicitadas 15 contrações voluntárias máximas com relaxamentos totais; e exercícios para ganho de resistência – eram solicitadas contrações voluntárias submáximas sustentadas por 30 segundos com relaxamento de 30 segundos até a fadiga12. Os procedimentos transcorreram 1 vez a cada semana com período de 6 semanas.

Reavaliação

A reavaliação foi feita uma semana após a finalização de 6 sessões reaplicando a escala PERFECT e o FSFI.

Análise estatística

Os dados foram analisados utilizando o teste de Wilcoxon pareado. O nível de significância utilizado foi de 5%. As análises estatísticas realizadas no software GraphPad Prism 6.01 (San Diego, Califórnia, EUA).

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Tabela 1 – Características sociodemográficas da amostra (N = 10) de mulheres submetidas a fisioterapia do assoalho pélvico após tratamento de câncer de colo uterino. Belém, Pará, 2016.

Resultados Onze mulheres que foram submetidas ao tratamento de CCU no HOL foram contatadas para inserção em protocolo de sessões de fisioterapia, no entanto uma participante se negou a realizar o tratamento. A amostragem foi por conveniência. A média de idade 39,6 ± 7,6 anos. A maioria era casada, com baixa escolaridade e residindo no interior do Estado do Pará (Tabela 1). Todas as pacientes foram submetidas a radioterapia, nove à quimioterapia, oito a histerectomia e oito a braquiterapia.

Na Tabela 2 estão descritos os valores dos escores do FSFI antes e após a aplicação do protocolo fisioterapêutico das participantes que mantiveram relação sexual após o tratamento (n = 9). Nota-se que os domínios excitação, lubrificação, orgasmo aumentaram seus escores, demonstrando melhora, enquanto os domínios desejo, satisfação e dor não apresentaram alteração. Não foi possível demonstrar diferença estatística nos escores pré e pós tratamento. Na Tabela 3 estão descritos os valores do PERFECT e do comprimento vaginal, mostrando melhora na função dos músculos do assoalho pélvico após a fisioterapia, porém não sendo possível obter significância estatística.

Variáveis Estado civil Solteiro Casado Divorciado Mora junto

n

1 4 2 3

Escolaridade Fundamental incompleto Fundamental completo Médio incompleto Médio completo Superior incompleto Não informado

4 2 1 1 1 1

Moradia Capital Interior

2 8

Profissão Do lar Autônoma Outras

4 3 3

Tabela 2 – Escores dos domínios do Female Sexual Function Index (FSFI) antes e após fisioterapia do assoalho pélvico em pacientes submetidas a tratamento do câncer de colo uterino (n = 9). Belém, Pará, 2016.

Domínios do FSFI Desejo

Excitação

Lubrificação Orgasmo

Satisfação Dor

Total

*Teste de Wilcoxon

Mediana

Escore

antes 3,6

depois 3,6

IC 95%

1,8 – 4,8

3,6 – 6,0

Mediana

3,6

4,8

Mediana IC 95%

IC 95%

Mediana IC 95%

Mediana IC 95%

Mediana IC 95%

Mediana IC 95%

Discussão As sequelas do CCU e de seu tratamento são de diversas naturezas e afetam vários aspectos da vida da

3,6

2,4 – 5,7

2,4 – 6,0 4,4

2,8 – 6,0 4,8

2,8 – 6,0 3,6

1,6 – 6,0 21,6

16,7 – 31,1

4,8

3,9 – 6,0

3,6 – 6,0 4,8

4,4 – 6,0 4,8

2,0 – 6,0 3.6

1,6 – 6,0 26,8

19,5 – 36,0

Valor de p* 0,31

0,031 0,25

0,13

0,63

0,75

0,063

mulher, como sua relação com o próprio corpo, as relações sociais, incluindo trabalho e relações afetivas/sexuais13. As disfunções sexuais são comuns em mulheres que realizaram o tratamento para o CCU14, em

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Tabela 3 – Valores da escala PERFECT e comprimento vaginal antes e após fisioterapia do assoalho pélvico em pacientes submetidas a tratamento do câncer de colo uterino (N = 10). Belém, Pará, 2016.

Domínio

P (Força) E (Manutenção) R (Repetição) F (Rapidez) Comprimento vaginal

*Teste de Wilcoxon

Avaliação

Reavaliação

95% CI

3,0 – 4,0

-

Mediana

5,5

Mediana

3

4

0,008

10

0,063

10

0,063

9

0,36

4,0 – 10,0

8,0 – 10,0

95% CI

8,0 – 10,0

-

95% CI

2,0 – 10,0

95% CI

7,0 - 11

Mediana Mediana

especial as que foram operadas e passaram pela braquiterapia15. Francischini et al.8 descreveram que as principais disfunções sexuais decorrentes do tratamento do câncer do colo do útero são o desejo hipoativo, anorgasmia, diminuição da excitação, dispareunia e vaginismo, e as principais complicações presentes foram a estenose e atrofia vaginal, diminuição da lubrificação e sensibilidade. Neste estudo, todas as participantes apresentaram disfunção sexual, e todas foram submetidas a radioterapia, associada ou não a outras terapias, dentre elas a braquiterapia.

A radioterapia afeta o epitélio vaginal provocando alterações morfológicas com redução do volume epitelial vaginal, epitélio mais fino e papilas dérmicas esparsas, o quadro fisiopatológico da atrofia.

Essas alterações epiteliais se correlacionam parcialmente com as queixas físicas sexuais relatadas entre os sobreviventes16.

Observou-se neste estudo que, apesar não ter sido estatisticamente significante, as mulheres demonstraram melhora na função sexual após aplicação do tratamento fisioterapêutico. A fisioterapia nas disfunções sexuais e importante e traz resultados positivos8. A fisioterapia, por meio de vários recursos, trata as disfunções sexuais em pacientes após o câncer, podendo melhorar a função sexual e do assoalho pélvico por atuar na normalização do tônus, otimização da vascularização local, dessensibilização, melhora da propriocepção e do desempenho muscular17.

Yang et al.18 investigaram os efeitos de um programa de reabilitação do assoalho pélvico sobre a sua função e a qualidade de vida em sobreviventes de câncer ginecológico que realizaram a realizaram histerectomia total e ressecção dos linfonodos pélvicos. Demonstraram que houve melhora da força do assoalho pélvico, função física e sexual nas mulheres submetidas ao tratamento. A

9,5 9

7,5

0,015

10

95% CI

Mediana

Valor de p*

-

7,0 – 11,0

função muscular do assoalho pélvico também melhorou com o tratamento proposto, nas mulheres da amostra. Os MAP são importantes para manutenção da continência urinária, da continência fecal, na sustentação dos órgãos pélvicos e da função sexual19.

Com base nestes resultados, pensa-se que as mulheres submetidas a operação como resultado de um diagnóstico de câncer ginecológico e que recebem braquiterapia devem ser rotineiramente avaliadas em termos de disfunções sexuais e que, além do tratamento para o câncer, informações e aconselhamento devem ser dados aos mulher e ao seu parceiro sobre como manter suas vidas sexuais15.

Este estudo teve como limitações a pequena amostra e o método de amostragem aplicado. A maioria das mulheres que realizam tratamento no HOL são do interior do Estado, o que dificultou ampliação da amostra.

Uma pesquisadora foi responsável pelas avaliações, duas pesquisadoras ficaram responsáveis pela aplicação do protocolo de intervenção. Trata de um estudo piloto do serviço, o primeiro desenvolvido nesta temática no hospital de referência no tratamento do câncer no Estado do Pará, e que possibilitará investigações maiores e mais detalhadas.

Conclusão O protocolo fisioterapêutico utilizado foi eficaz na melhora das funções sexual e muscular das mulheres da amostra deste estudo. Estes resultados encorajam a aplicação da fisioterapia para prevenir e tratar as disfunções sexuais em mulheres que fazem o tratamento para o câncer do colo do útero, por ser um tratamento simples, de baixo custo e fácil adesão.

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Os autores declaram não haver conflitos de interesse.

Contribuições dos autores: Coleta de dados: MLRP, NSD, HSCC Redação do manuscrito: EMGV, RSC Análise e interpretação dos dados: EFCN e NSA Revisão crítica do texto: EFCN E NSA Aprovação final do manuscrito: MLRP, NSD, HSCC, EMGV, RSC, EFCN Responsabilidade geral pelo estudo: EFCN Informações sobre financiamento: não se aplica.

ARTIGO ORIGINAL

‘’Pílula do estudo’’: uso do metilfenidato para aprimoramento cognitivo entre estudantes de psicologia da Universidade do Estado de Minas Gerais (UEMG) ‘’Study pill’’: use of methylphenidate for cognitive enhancement among psychology students at the State

University of Minas Gerais (UEMG)

Thaís Silva de Melo1 , Ronaldo Santhiago Bonfim de Souza2 1Universidade

2Universidade

do Estado de Minas Gerais. Divinópolis, Minas Gerais, Brasil.

Federal de Minas Gerais. Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil.

INFORMAÇÕES GERAIS

Recebido em 09 de outubro de 2019 Aceito em 18 de maio de 2020 Palavras-Chave Ensino superior Estudantes Melhoramento biomédico Metilfenidato Substâncias para melhoria do desempenho

Keywords Biomedical enhancement Higher education Methylphenidate Performance-enhancing substances Students

* Correspondência:

Rua Antônio Martins, 84. Bairro Piedade.

Itaúna/MG, Brasil. CEP: 35680-394. e-mail: thais_smello@outlook.com

DOI: 10.21876/rcshci.v10i2.887

RESUMO

Objetivo: Avaliar o uso do metilfenidato para o aprimoramento cognitivo entre estudantes de Psicologia da Universidade do Estado de Minas Gerais. Métodos: Estudo epidemiológico, transversal, quantitativo. A amostra foi composta por discentes devidamente matriculados no segundo semestre de 2017 (N = 318). Os instrumentos utilizados para a avaliação foram o questionário de saúde geral, de uso do metilfenidato e o ASSIST. Resultados: A maioria dos participantes era mulher (80,8%), com idade entre 18 e 63 anos (média de 26,5 anos). Vinte e seis estudantes (8,5%) declararam já ter usado metilfenidato em algum momento na vida, doze declararam ter consumido o medicamento para fins de aprimoramento cognitivo, sendo que, destes, sete obtiveram através de amigos e nove começaram a usá-lo após o ingresso no ensino superior. Ter sono regulado (36%), tomar café (35,6%) e praticar exercícios físicos (17%) também foram mencionadas como estratégias adotadas para aumentar a capacidade cognitiva e rendimento acadêmico. O uso do metilfenidato esteve correlacionado ao uso de tabaco (r = 0,12; p < 0,05), anfetamina ou ecstasy (r = 0,20; p < 0,01), inalantes (r = 0,13; p < 0,05) e alucinógenos (r = 0,22; p < 0,01). Conclusão: O uso do metilfenidato para o aprimoramento cognitivo tem ocorrido entre os estudantes de Psicologia. Como proposta de intervenção, sugere-se a implementação de ações que promovam a escuta, o acolhimento, o debate e a reflexão desses estudantes, visando auxiliá-los no manejo das dificuldades da vida acadêmica, amenizando assim, os possíveis impactos ocasionados pelo uso do medicamento.

ABSTRACT

Objective: To evaluate the use of methylphenidate for the cognitive enhancement among Psychology students of the Universidade do Estado de Minas Gerais. Methods: Epidemiological, transversal, quantitative study. The sample was composed of students who were duly enrolled in the second half of 2017, totalizing 318 participants. The instruments used for evaluation were the General Health Questionnaire, questionnaire on the use of methylphenidate and the ASSIST. Results: Most participants were women (80.8%), aged between 18 and 63 years (avg 26.45 y). Twenty-six students (8,5%) declared they already had used methylphenidate at some moment in their lives and 12 reported having consumed the substance for cognitive enhancement, of which seven received it from friends and 9 started using it after entering higher education. Other practices, such as having regulated sleep (36%), drinking coffee (35.6%) and practicing physical exercises (17%) were also mentioned as strategies adopted to increase cognitive capacity and academic performance.

The use of methylphenidate correlated with the use of tobacco (r = 0,12; p < 0,05), amphetamine or ecstasy (r = 0,20; p < 0,01), inhalants (r = 0,13; p < 0,05) and hallucinogens (r = 0,22; p < 0,01). Conclusion: The use of methylphenidate for cognitive enhancement has been occurring among Psychology students. As an intervention proposal, it is suggested to implement actions that promote the listening, the welcoming debating and reflecting on these students, aiming to help them to manage the difficulties of academic life, thus, supporting the possible cases caused by the use of medicine.

CC BY-NC-SA 4.0 2020 RCSHCI

Introdução

Rev Cienc Saude. 2020;10(2):56-62

A busca por melhorias na capacidade física e cognitiva vem ocorrendo ao longo da história e remonta aos tempos da Grécia Antiga, com a utilização de pequenas folhas de alecrim e outras ervas por pessoas que visavam aumentar a cognição e o rendimento1-3. As formas para se alcançar o aprimoramento sofreram alterações desde então, mas foi com os avanços advindos da Ciência e Biotecnologia que novos dispositivos foram elaborados com o intuito de promover um bom funcionamento orgânico e mental, resultando em melhorias na saúde e redução dos impactos ocasionados por enfermidades2,4.

Entretanto, esses mecanismos desenvolvidos para tratamento de doenças e transtornos começaram a ser usados para outros fins, além daqueles terapêuticos, principalmente por pessoas que visam a potencialização física, cognitiva e emocional.

Nesse sentido, as tecnologias biomédicas estão sendo utilizadas basicamente por dois propósitos: tratamento e aprimoramento. Segundo Conrad2, o conceito de tratamento está intimamente ligado ao processo de doença, no qual tecnologias e mecanismos biomédicos são utilizados exclusivamente para restaurar a saúde e melhorar alguma condição que esteja em declínio ou em mau funcionamento. O aprimoramento, por sua vez, vai além e visa potencializar algo que está saudável, objetivando elevar ao máximo determinadas funções humanas, principalmente quando se trata da competitividade e alta performance. Contudo, nem sempre é fácil estabelecer os limites do que seja tratamento e aprimoramento, visto que o processo saúdedoença é mutável, podendo ser compreendido de formas distintas por várias culturas e grupos sociais, além de poder sofrer alterações sociológicas de significado ao longo dos anos, estabelecendo-se assim uma linha divisória entre os dois conceitos2.

Atualmente tem-se voltado a atenção para assuntos envolvendo o aperfeiçoamento humano, principalmente em relação ao uso de tecnologias biomédicas para o aprimoramento cognitivo. Entende-se por aprimoramento cognitivo qualquer intervenção usada com o objetivo de melhorar e potencializar a cognição humana e o processamento de informação5. Segundo alguns autores6,7, várias são as estratégias adotadas por quem almeja o aprimoramento cognitivo, sendo o mesmo realizado de formas distintas, desde a estimulação cerebral, prática de exercícios físicos, dieta e hábitos saudáveis, sono regulado e até mesmo a socialização. O consumo de substâncias psicoestimulantes também é utilizado para otimizar a capacidade cognitiva, sendo algumas de livre acesso, como café, chocolate em pó e bebidas energéticas, outras ilegais, como ecstasy, cocaína e metanfetaminas, e as de uso restrito, como os medicamentos, sendo estes comumente conhecidos como ‘’smart drugs’’ e/ou ‘’ampliadores cognitivos’’3,4,8.

A prática de potencializar as habilidades cognitivas através do consumo de medicamentos é conhecida como aprimoramento cognitivo farmacológico (pharmacological cognitive enhacement) e é realizada por pessoas saudáveis com o propósito de otimizar algumas funções cognitivas, como atenção, memória, funções executivas, além de redução do sono e fadiga, resultando

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em um melhor rendimento acadêmico e/ou profissional9,10. Os medicamentos mais utilizados para esse fim são o Adderall® (Teva Pharmaceuticals USA; não comercializado no Brasil), donepezil, lisdexanfetamina, metilfenidato, modafinil e piracetam, sendo os mesmos indicados e prescritos para o tratamento de transtorno de atenção, acidente vascular cerebral, demências e/ou outras condições neuropsiquiátricas11.

A utilização de medicamentos para maximizar a capacidade cognitiva de pessoas saudáveis está ocorrendo em várias instituições de ensino superior, sendo o cloridrato de metilfenidato o mais consumido pela população acadêmica12,13. Esse medicamento é conhecido por seu nome comercial no Brasil como Ritalina® (Novartis Biociências S.A., São Paulo, SP) e é indicado para o tratamento de pessoas com diagnóstico de Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade (TDAH) e narcolepsia14.

Os efeitos colaterais causados pelo seu uso prolongado, assim como o mecanismo de ação, ainda não são bem estabelecidos, contudo acredita-se que a droga atue barrando os transmissores de dopamina e noradrenalina15,16.

Além disso, a substância é classificada como psicotrópica, com alto poder de levar a abuso e dependência física e psíquica, podendo ocasionar riscos à saúde pública e, por esse motivo, o uso e a comercialização desse medicamento só é permitido legalmente para fins médicos e/ou científicos17. Entretanto, segundo Barros e Ortega18, além do aprimoramento cognitivo, o fármaco também é usado de forma não terapêutica para fins recreativos e estéticos, como para o emagrecimento.

Estudos já realizados indicam que estudantes universitários estão consumindo cada vez mais o metilfenidato e outras substâncias psicoativas com o intuito de obter melhorias no rendimento acadêmico, tornando essa prática um problema de saúde pública12,1921.

Barros e Ortega discutiram a temática do aprimoramento cognitivo farmacológico com grupos focais em universitários. Os resultados mostraram que a principal motivação para o consumo de ampliadores cognitivos em pessoas saudáveis é a imposição social de uma boa performance, atribuída a cobranças extensas de notas e trabalhos acadêmicos exaustivos, além de disputa entre os próprios alunos18.

O consumo dessas substâncias em universitários é mais comum do que na população em geral, visto que o ingresso no meio acadêmico pode provocar em muitos um período de maior instabilidade e vulnerabilidade, facilitando o consumo de drogas lícitas e ilícitas, além de eventuais comportamentos desadaptativos ou de risco22. De acordo com Cândido12, a prática do aprimoramento cognitivo farmacológico está ocorrendo entre estudantes universitários brasileiros, contudo pesquisas quantitativas que mensuram a prevalência do tema no país são poucas, sendo as mais frequentes em estudantes de Medicina, havendo, contudo, uma carência no curso de Psicologia9,13,23.

Nesse sentido, pesquisas epidemiológicas que identifiquem o consumo de tais sustâncias no meio universitário, inclusive na Psicologia, tornam-se importantes, uma vez que possibilitam determinar a prevalência e extensão do uso/abuso de ampliadores cognitivos nessa população, favorecendo assim, a criação

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de políticas públicas e estratégias de intervenção destinadas a essa população.

Portanto, o objetivo deste estudo foi avaliar o uso de estratégias e substâncias para o aprimoramento cognitivo entre os estudantes do Curso de Psicologia da Universidade do Estado de Minas Gerais (UEMG). Esperase, através dos resultados provenientes da mesma, obter maior conhecimento acerca da realidade dos estudantes, possibilitando a discussão e elaboração de programas e ações educativas voltados para a prevenção e promoção da saúde no meio acadêmico.

Métodos Estudo epidemiológico, quantitativo e de corte transversal realizado na cidade de Divinópolis, Minas Gerais, tendo como população-alvo estudantes do Curso de Psicologia da UEMG. Estavam matriculados no Curso de Psicologia, no segundo semestre de 2017, 435 acadêmicos.

O tamanho amostral calculado foi de 205 participantes, definido através do software Epi-Info 7.2, com intervalo de confiança de 95% e erro amostral de 5%. Contudo, o número de participantes foi ultrapassado, visto que os questionários foram aplicados em todos os alunos presentes em sala de aula no dia da coleta de dados, resultando em amostra de 318 participantes, representando assim, 73,1% da população matriculada.

Foram incluídos na amostra acadêmicos devidamente matriculados no 2º semestre de 2017, com idade igual ou maior a 18 anos. A coleta de dados ocorreu durante o mês de setembro do referido ano e foi realizada de forma coletiva, na própria sala de aula sendo gastos, em média, 20 minutos por turma. Só responderam ao questionário os universitários que aceitaram participar de forma voluntária e anônima do estudo, assinando o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Essa pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UEMG, sob o parecer número 2.249.567.

Para a coleta de dados, foram utilizados três instrumentos estruturados impressos em forma de questionário único, a saber: (1) questionário de saúde geral (QSG), (2) questionário sobre o uso do metilfenidato; e (3) questionário ASSIST. O QSG foi desenvolvido a partir do Instrumento de Pesquisa do I Levantamento Nacional sobre o Uso de A� lcool, Tabaco e Outras Drogas entre Universitá rios das 27 Capitais Brasileiras22, onde foram abordadas questões em nível pessoal, socioeconômico, acadêmico e de saúde. O questionário sobre o uso do metilfenidato foi elaborado através do instrumento proposto por Cândido12 e contou com perguntas que possibilitaram identificar os estudantes que fazem ou já fizeram uso do fármaco e por qual motivo o fizeram. Além disso, o questionário abordou questões referentes a possíveis efeitos colaterais causados pelo uso do medicamento, se foi prescrito por médicos ou não, se o aluno já o utilizava antes do ingresso na universidade e se conhecia alguém que utilizava o fármaco exclusivamente para o aprimoramento cognitivo na universidade. O ASSIST (Alcohol, Smoking and Substance Involvement Screening Test) é um instrumento de intervenção breve, desenvolvido por vários pesquisadores ligados à Organização Mundial de Saúde (OMS), sendo o mesmo

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validado para a população brasileira24. É composto por oito perguntas que avaliam o uso de diversas substâncias psicoativas não prescritas pelo médico. É possível avaliar, através da somatória dos escores de cada resposta, o grau de risco para cada substância usada, sendo esse recurso não utilizado no estudo em questão.

Foram realizadas análises descritivas com o objetivo de se caracterizar a amostra em termos de variáveis sociodemográficas, acadêmicas e clínicas. As associações foram feitas por meio do teste de correlação r de Pearson, a fim de avaliar a possível relação entre as variáveis numéricas que incluíam o uso do medicamento metilfenidato e o consumo de outras substâncias psicoativas.

As comparações entre grupos foram realizadas pelo qui-quadrado ou pelo teste t de Student para amostras independentes. Para atender aos objetivos da pesquisa, somente a primeira questão do ASSIST foi analisada (“Na sua vida qual(is) dessa(s) substâncias você já usou? (somente uso não prescrito pelo médico)’’. Para a realização das análises, utilizou-se o programa estatístico IBM SPSS Statistics para Windows, Versão 22.0 (Armonk, NY: IBM Corp).

Resultados Dos 318 participantes, 257 eram mulheres (80,8%) e 61 homens (19,2%), com idade entre 18 e 63 anos e média de 26,5 anos (dp = 9,2 anos). A maioria era solteira (78,9%), católica (51,1%) e habitante da cidade de Divinópolis (68,2%), de etnia autodeclarada branca/caucasoide (64,2%), sem filhos (84,9%), exerciam atividade remunerada (52,2%) e residiam com os pais ou outros familiares (51,6%). Acerca do âmbito acadêmico, houve predominância de estudantes do oitavo período (25,8%), do turno noturno (51,9%) e que consideravam o meio acadêmico como sendo um fator estressante (62,6%).

Na Tabela 1, podemos identificar os dados em relação ao uso do metilfenidato, sendo os participantes divididos em dois grupos. O Grupo I foi constituído por 26 pessoas (8,2%) que relataram utilizar ou já terem utilizado o metilfenidato. Já o Grupo II foi composto pelos que nunca fizeram uso deste medicamento (n = 292; 91,8%). Dos 318 participantes, apenas quatro (1,6%) utilizavam o metilfenidato no momento da pesquisa e 22 (6,9%) já o utilizaram em algum momento da vida. No que diz respeito aos efeitos colaterais ocasionados pelo uso da medicação dentre os que a utilizam atualmente, apenas um indivíduo relatou perda de apetite e ansiedade. Dentre os que já o utilizaram, os efeitos adversos mais comuns foram a perda de apetite (n = 9) e a ansiedade (n = 7).

Entre os indivíduos do Grupo I, nove fizeram o uso dessa medicação por conta do TDAH, 12 para o aprimoramento cognitivo, dois para ficar acordado e três devido a outros motivos não mencionados, sendo que nenhum deles declararam uso para fins estéticos (emagrecimento, por exemplo) e para tratamento de narcolepsia. Dentre os participantes que utilizam ou já utilizaram o fármaco para o aprimoramento cognitivo, sete afirmaram ter conseguido a substância por intermédio de amigos, quatro por meio de prescrição médica e um através de familiares. Além disso, desses 12, três fizeram

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Tabela 1 – Caracterização dos estudantes de psicologia da UEMG estudados segundo os Grupos I (fazem ou fizeram uso de metilfenidato) e II (nunca fizeram uso do metilfenidato) (N = 318).

Grupo I Grupo II Valor do teste p-valor Características (n=26) (n=292) Sexo Feminino 17 240 4,52* 0,12 Masculino 9 52 Idade (média, DP) Período 2º 4º 6º 8º 10º

Turno Matutino Noturno

Acompanhamento psicológico Faz Não faz

Diagnóstico psiquiátrico Sim Não

26,74 (7,21) 3 7 4 3 9

26,42 (9,38) 57 54 52 79 50

0,173†

0,86

nr

18 8

135 157

nr

14 12

101 191

nr

9 17

Suicídio na família Sim 14 Não 12 * Qui-quadrado; † teste t de Student; nr, não realizado. uso antes de entrar na universidade e nove após o ingresso na instituição, sendo que seis participantes declararam ter utilizado o metilfenidato no último semestre e apenas um deles utilizou outro medicamento (lisdexanfetamina) para este fim. Dos 318 estudantes da amostra, 88 (27,7%) declararam conhecer alguém que utiliza o metilfenidato exclusivamente para o aprimoramento cognitivo na UEMG. Contudo, não ficou definido se essas pessoas seriam do curso de Psicologia ou de outros ofertados pela instituição.

Os estudantes também foram questionados sobre a utilização de outras estratégias, além da farmacológica, para a obtenção do aprimoramento cognitivo e melhor rendimento acadêmico. Os resultados apresentados na Tabela 2 demonstram que as estratégias mais utilizadas pelos estudantes foram ter um sono regulado, o hábito de tomar café e praticar exercícios físicos. O consumo de outras substâncias psicoestimulantes, além do referido café, também foram utilizadas para esse fim, sendo as mais frequentes o guaraná em pó e as bebidas energéticas. A Tabela 3 mostra a distribuição de substâncias psicoativas utilizadas pelos entrevistados segundo o questionário ASSIST. A associação entre os grupos, considerando-se o gênero dos participantes, indicou diferenças significativas somente quanto ao uso de tabaco, maconha e cocaína. Os homens obtiveram escores superiores aos das mulheres em relação ao uso de tabaco (t = 3,60; p < 0,01), de maconha (t = 2,69; p < 0,01) e cocaína/crack (t = 2,29; p < 0,05).

23 269 85 207

nr nr

Tabela 2 – Estratégias utilizadas por estudantes de psicologia da UEMG para aumentar a capacidade cognitiva e o desempenho acadêmico (N = 318).

Estratégia

Café (cafeína) Guaraná em pó Bebidas Energéticas Suplementos Medicamentos Exercícios físicos Sono regulado Grupo de estudos Não se aplica Estudo/Planejamento individual Mapas/Estratégias mentais Boa alimentação/Hábitos saudáveis T.H.C/Cannabis Prática religiosa/Espiritual Doces Música Meditação Substâncias psicoativas

Frequência (%) Não Sim 205 (64,4) 113 (35,6) 305 (95,9) 12 (3,8) 309 (97,2) 9 (2,8) 316 (99,4) 2 (0,6) 308 (96,9) 10 (3,1) 264 (83,0) 54 (17,0) 204 (64,0) 114 (36,0) 273 (85,8) 45 (14,2) 231 (72,6) 87 (27,4) 316 (99,4) 2 (0,6) 317 (99,7) 316 (99,4) 315 (99,1) 314 (98,7) 317 (99,7) 316 (99,4) 317 (99,7) 317 (99,7)

1 (0,3) 2 (0,6) 3 (0,9) 4 (1,3) 1 (0,3) 2 (0,6) 1 (0,3) 1 (0,3)

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Tabela 3 – Uso de substâncias psicoativas utilizadas ou já utilizadas por estudantes de psicologia da UEMG (n= 318), obtido através do questionário ASSIST. Características

Bebidas alcoólicas

Frequência (%)

Não

35 (11,0)

Sim

283 (89,0)

Derivados do tabaco

173 (54,4)

145 (45,6)

Alucinógenos

277 (87,1)

41 (12,9)

Maconha

Hipnóticos/sedativos Inalantes

Anfetamina/ecstasy

Cocaína/crack

Opióides

Outras drogas

195 (61,3)

262 (82,4) 280 (88,1)

287 (90,3)

299 (94,0) 313 (98,4)

317 (99,7)

123 (38,7) 56 (17,6) 38 (11,9) 31 (9,7)

19 (6,0) 5 (1,6)

1 (0,3)

Não houve diferença estatisticamente significativa quanto ao uso das demais substâncias. A avaliação do uso do metilfenidato e o consumo de outras substâncias psicoativas mostrou que o uso do primeiro está correlacionado com o tabaco (r = 0,12; p < 0,05), anfetamina ou ecstasy (r = 0,20; p < 0,01), inalantes (r = 0,13; p < 0,05) e alucinógenos (r = 0,22; p < 0,01).

Discussão Foi possível observar que a prática do aprimoramento cognitivo farmacológico está ocorrendo entre estudantes do curso de Psicologia da UEMG, sendo que, 3,8% declararam usar ou já ter utilizado o metilfenidato para esse fim, resultado este também encontrado em outros estudos realizados com essa população-alvo. Roedel et al.25 detectaram uma prevalência de 5,8% (n = 11) de uso do metilfenidato em uma universidade do Rio Grande do Sul, sendo que desse total apenas dois declararam ter utilizado o medicamento para fins de aprimoramento cognitivo. Em outra pesquisa realizada no Equador, 5,4% dos alunos afirmaram utilizar a substância de forma ocasional para o mesmo fim8.

Alguns estudos epidemiológicos realizados no Brasil estimaram a prevalência no uso do metilfenidato para o aprimoramento cognitivo entre universitários de diferentes cursos, os quais verificaram 44,1% em São Paulo26, 60% no Rio de Janeiro27, 5,3% no Paraná28 e 5,8% no estado de Minas Gerais12. Os dados referentes ao uso do metilfenidato na UEMG, assim como os demais achados no Brasil, assemelham-se a outros resultados encontrados em países onde a problemática e discussão acerca do aprimoramento cognitivo farmacológico entre estudantes universitários são bem estabelecidas e documentadas.

Nos Estados Unidos29, 17% de universitários de uma instituição já consumiram o metilfenidato, enquanto em uma pesquisa realizada na Colômbia19 detectou um índice de 35%. Em Portugal20, 1,9% dos estudantes já utilizaram anfetamínicos, incluindo o metilfenidato. Já na Holanda6 e Suíça30, houve predominância de 3,5% e 4,1%, respectivamente. Podemos observar que as taxas de prevalência de uso do medicamento são diversificadas,

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podendo ser esse fato justificado, pelo tamanho amostral e métodos utilizados nas pesquisas, bem como pelo próprio contexto universitário e regional20.

A principal motivação relatada pelos estudantes de Psicologia da UEMG para o consumo do metilfenidato foi para aumentar a capacidade cognitiva e rendimento acadêmico, sendo esse resultado semelhante ao de outras pesquisas realizadas, tanto em âmbito nacional como internacional19,20,23,26,30. É importante pontuar que esse tipo de medicamento não foi elaborado para este fim, ou seja, não é porque essa substância traz benefícios e resultados em pessoas com declínio ou outra condição cognitiva que consequentemente irá resultar em ganhos cognitivos em pessoas saudáveis. Além disso, a segurança e os possíveis efeitos adversos causados pelo uso dessa droga em pessoas saudáveis são pouco conhecidos, e, portanto, necessitam de mais estudos11,31. Algumas pesquisas de caráter experimental já foram realizadas, mas ainda não há um consenso entre os pesquisadores sobre os verdadeiros efeitos provocados por essa medicação em indivíduos sadios, não sendo, muitas vezes, detectados ganhos cognitivos significativos através da mensuração de testes psicológicos32.

No que se refere a forma de obtenção do fármaco, a maioria declarou ter conseguido a substância através de amigos, além de terem iniciado o uso após a entrada na universidade, estando estes dados de acordo com o encontrado na literatura21,23,27,33. De acordo com Palhares13, estudantes que iniciaram o uso após o ingresso em uma universidade justificaram tal prática devido ao estresse e às exigências vivenciadas no âmbito acadêmico, sendo encontrado no medicamento um auxílio para lidar com essas pressões e responder às cobranças impostas.

Dados de outro estudo mostram que um ambiente cognitivamente mais rigoroso como as universidades, com elevadas taxas de pressão e estresse, são mais predispostos a ter indivíduos que consomem sustâncias para potencializar a capacidade cognitiva34.

Além do metilfenidato, outras estratégias também são adotadas por quem almeja potencializar a cognição7.

Diante disso, os estudantes de Psicologia da UEMG também foram questionados sobre a utilização ou não de outras estratégias – que não o metilfenidato – para a performance cognitiva. Os resultados mostraram que o café, o guaraná em pó e as bebidas energéticas foram as substâncias mais mencionadas pelos discentes, sendo o café a bebida mais consumida. Em outros estudos, por sua vez, pesquisadores observaram a prevalência no uso de modafinil, piracetam e Ginkgo Biloba8,20,27,28.

Considerando-se o uso de outras drogas, algumas pesquisas indicam que usuários do metilfenidato tendem a utilizar também outras substâncias psicoativas23. Desse modo, no intuito de verificar se o uso do metilfenidato está correlacionado ao consumo de outras drogas, utilizou-se o questionário ASSIST. Os resultados indicaram uma correlação estatisticamente significativa entre o uso de algumas, sendo esse resultado semelhante à de outros estudos já realizados19,20,23. É importante destacar que, dentre essas substâncias mencionadas, algumas possuem características psicoestimulantes semelhantes ao que é proporcionado pelo uso do medicamento. Contudo não é possível afirmar se o consumo de tais drogas ocorrera antes ou depois da utilização do metilfenidato, sendo

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necessário mais estudos que avaliem esse aspecto, principalmente entre os estudantes que possuem prescrição e que usam o fármaco para tratamento médico e aqueles sem prescrição, que o utilizam para aprimoramento cognitivo e outros fins não terapêuticos.

No Brasil, são poucos os estudos existentes que mostram a prevalência no uso do metilfenidato e outros ampliadores cognitivos entre estudantes universitários.

Sugerimos assim, que mais pesquisas sejam realizadas, tanto em nível nacional como em universidades públicas e privadas. Com isso, além de caracterizar os estudantes e mensurar a prevalência e fatores de risco, poderíamos verificar se a administração da instituição de ensino, pública ou particular, interfere no uso de ampliadores cognitivos.

Cabe ressaltar as limitações do estudo em questão, visto que a pesquisa foi realizada somente em uma universidade, não sendo possível dimensionar o uso e prevalência desse recurso farmacológico nos demais cursos de Psicologia da cidade de Divinópolis e região, ficando essa sugestão para pesquisas futuras.

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Conclusão Evidenciou-se que a maioria dos estudantes do curso de Psicologia da UEMG adquiriram o metilfenidato para fins de aprimoramento cognitivo, de forma não prescrita, além de terem iniciado o uso após a entrada na universidade. Assim, o consumo de ampliadores cognitivos foi percebido como uma estratégia de enfrentamento (coping) usada pelos estudantes de modo a superar as dificuldades encontradas na vida acadêmica. Desse modo, faz-se necessário a elaboração de programas que tenham como foco a realização de encontros grupais mensais com os discentes, a fim de discutir sobre seus pensamentos, emoções e experiências vivenciados dentro do ambiente acadêmico, oferecendo-lhes o suporte necessário de escuta e acolhimento, a fim de promover a saúde mental e a qualidade de vida dos estudantes. Torna-se importante também, nas intervenções, promover ações coletivas de reflexão e debate acerca do aprimoramento cognitivo farmacológico, dos riscos da automedicação e da adoção de outras estratégias de enfrentamento frente as dificuldades encontradas na universidade.

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Os autores declaram não haver conflitos de interesse.

Contribuições dos autores: Concepção e desenho do estudo: TSM, RSBS Análise e interpretação dos dados: TSM, RSBS Coleta de dados: TSM Redação do manuscrito: TSM Revisão crítica do texto: RSBS Aprovação final do manuscrito: TSM, RSBS Análise estatística: TSM, RSBS Responsabilidade geral pelo estudo: RSBS Informações sobre financiamento: Financiamento próprio.

ARTIGO ORIGINAL

Prevalência da constipação intestinal em acadêmicos de medicina de uma instituição particular do estado de Tocantins, Brasil.

Prevalence of intestinal constipation in medical students of a private institution in the state of Tocantins, Brazil.

Francisco Djailson Muniz de Aquino1,* , Cristiano Ribeiro Costa1 , Daniel Ximenes de Aguiar1 , Nelzir Martins Costa1 1Instituto

Tocantinense Presidente Antônio Carlos (ITPAC), Porto Nacional, Tocantins, Brasil.

INFORMAÇÕES GERAIS

Recebido em 13 de agosto de 2019 Aceito em 26 de abril de 2020

Palavras-Chave Comportamento alimentar Constipação intestinal Educação de graduação em medicina

Keywords Constipation Feeding behavior Undergraduate medical education

RESUMO

Objetivos: Analisar a prevalência e características da constipação intestinal (CI) em acadêmicos de medicina de uma instituição particular do Estado do Tocantins, Brasil.

Métodos: Estudo transversal e quantitativo, com aplicação de questionário a acadêmicos de medicina do 1º, 3º e 6º período. Foi realizada a coleta de dados gerais e específicos, de agosto a setembro de 2018, para a caracterização da CI, seguido de estatística descritiva.

Resultados: A maioria dos 142 entrevistados era do 1º semestre do curso (n = 73; 51,4%), tinham até 28 anos (n = 133; 94%) e eram mulheres (n = 90; 63,4%). A maioria fazia suas refeições em casa (n = 106; 74,6%) e 84 (59,1%) realizavam quatro ou mais refeições ao dia. A maioria (n = 54, 38%) fazia uso de folhas verdes e frutas uma a duas vezes por dia. A presença de CI autoreferida ocorreu em 22 acadêmicos (15,5%) enquanto a CI funcional, caracterizada como esforço ao evacuar ou fezes endurecidas, ocorreu em 38 (26,7%). A minoria (n = 27; 19%) referiu frequência evacuatória até três vezes por semana. Além do esforço ao evacuar e fezes endurecidas, o sintoma mais prevalente foi a sensação de evacuação incompleta (n = 32; 22,5%). Conclusão: A constipação intestinal apresenta-se como um quadro pouco frequente entre os acadêmicos do curso de medicina estudado. O esforço evacuatório e fezes endurecidas foram os achados mais prevalentes.

ABSTRACT

Objectives: To analyze the prevalence and characteristics of intestinal constipation (IC) in medical students from a private institution in the state of Tocantins, Brazil. Methods: Cross-sectional and quantitative study, with the application of a questionnaire to medical students from the 1st, 3rd, and sixth periods. General and specific data were collected from August to September 2018 to characterize the IC, followed by descriptive statistics.

Results: Most of the 142 interviewees were from the 1st semester of the course (n = 73; 51.4%), were up to 28 years old (n = 133; 94%) and were women (n = 90; 63.4%). Most ate their meals at home (n = 106; 74.6%), and 84 (59.1%) ate four or more meals a day.

The majority (n = 54, 38%) used green leaves and fruits once or twice a day. The presence of self-reported IC occurred in 22 students (15.5%), while the functional IC, characterized as an effort to evacuate or hardened stools, was 38 (26.7%). The minority (n = 27; 19%) reported an evacuation frequency up to three times a week. In addition to the effort to evacuate and hardened stools, the most prevalent symptom was the sensation of incomplete evacuation (n = 32; 22.5%). Conclusion: Intestinal constipation presents itself as an uncommon condition among students of the analyzed medical course.

Evacuation efforts and hardened stools were the most common findings.

CC BY-NC-SA 4.0 2020 RCSHCI

* Correspondência: Rua 02, Quadra 07 Bairro: Jardim dos Ypês, CEP: 77500-000 Porto Nacional, Tocantins, Brasil e-mail: djailsomuniz@hotmail.com

DOI: 10.21876/rcshci.v10i2.868

Introdução A constipação intestinal (CI) é uma queixa comum no atendimento médico em geral, podendo atingir entre 15% a 20% da população adulta na América do Norte (alcançando taxas de até 27%), o que corresponde a mais de 60 milhões de pessoas¹. No Brasil, esse problema atinge

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36,8% da população, prevalecendo em mulheres, idosos, sedentários, indivíduos de baixo nível socioeconômico e pessoas que ingerem pouca água².

Embora seja uma doença comum na população brasileira, não há uma definição com abrangência universal para a CI. Geralmente os profissionais baseiam-se nas queixas iniciais dos pacientes, que apresentam sintomas como fezes endurecidas, esforço para evacuar, permanecendo longos períodos no banheiro, bem como redução das frequências de evacuações e a sensação de evacuação incompleta. Além desses sintomas supracitados, associam-se a hiporexia, anorexia, náuseas e vômitos³.

A CI é classificada em três grupos: CI com trânsito normal, CI com trânsito lento e distúrbios de defecação4. A CI com trânsito normal, também conhecida como CI funcional, é definida pela dificuldade da percepção evacuatória, e geralmente, melhora com o aumento da ingesta de fibras e líquidos. A CI com trânsito lento caracteriza-se por evacuações não frequentes, geralmente causadas por distúrbios da função motora do intestino grosso, como por exemplo, a doença de Hirshsprung, onde a ausência das células ganglionares do cólon distal ocasiona o estreitamento desse segmento, levando à constipação. Já os distúrbios da defecação são atribuídos frequentemente às anormalidades dos músculos da região pélvica ou da musculatura anal4.

Hábitos de vida associados ao processo evolutivo muitas vezes determinam e condicionam o funcionamento do corpo humano, levando a disfunções gastrointestinais como, por exemplo, a CI2. E essas alterações fisiológicas são decorrentes principalmente das novas rotinas adotadas pela maioria da população, tendo como fatores determinantes a industrialização, a globalização no mercado de alimentos, a indisponibilidade de tempo para hábitos dietéticos mais saudáveis e um quadro de sedentarismo devido à inatividade de atividade física5.

Os universitários são comumente afetados pela CI devido ao modelo de vida adotado e ao ambiente acadêmico, que culminam com o estresse e horários inadequados das refeições, ou não realizando as refeições diárias ou trocando alimentos ricos em fibras por lanches rápidos (fast food)6. Desse modo, os acadêmicos constituem-se como uma população de risco para o aparecimento de constipação intestinal funcional, uma vez que as práticas alimentares diárias, o ritmo de vida acelerado gerador de estresse e oscilações emocionais atuam como fatores desencadeantes para esse problema de saúde7.

Partindo do pressuposto que os acadêmicos de Medicina são potenciais futuros disseminadores de educação em saúde, mas ao mesmo tempo sofrem as mudanças dos hábitos alimentares, associado aos fatores de estresse e ansiedade relacionados diretamente com o início da vida acadêmica, é válido analisar a prevalência e causas da CI neste subgrupo populacional. O presente estudo, portanto, objetivou analisar a prevalência da CI em acadêmicos do curso de medicina de uma instituição particular do Estado de Tocantins.

Métodos Trata-se de um estudo unicêntrico, observacional, transversal, de abordagem quantitativa. Participaram 145

64

indivíduos, correspondendo ao número de acadêmicos regularmente matriculados e frequentes no primeiro, terceiro e sexto período do Curso de Medicina do ITPAC Porto Nacional, Tocantins, de ambos os sexos. A amostra foi de conveniência. A coleta de dados ocorreu durante os meses de agosto e setembro do ano de 2018 e procedeu-se nas dependências da própria instituição. Inicialmente os pesquisadores explicaram a proposta aos acadêmicos na sala de aula, sendo informados sobre o objetivo do estudo, assinando o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, conforme regulamenta a Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde (CNS). O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição, sob parecer nº 2.592.085, de 10 de abril de 2018.

Como critérios de inclusão foram estabelecidos a idade superior a 18 anos, obrigatoriedade de os acadêmicos participantes estarem regularmente matriculados e frequentes em um dos períodos analisados e aceitarem assinar o TCLE. A exclusão se deu por atestado ou licença médica no período da realização da pesquisa.

Foi aplicado um questionário com linguagem clara e objetiva, entregue individualmente para acadêmicos do curso pesquisado no qual foram abordadas as seguintes perguntas: nome, gênero, idade, onde costumavam realizar as refeições (se em casa, em lanchonetes ou restaurantes), a quantidade de refeições realizadas por dia, qual a frequência da ingestão de frutas e verduras por semana, bem como a quantidade de água ingerida por dia. As perguntas específicas relacionadas à CI estão descritas no Quadro 1. Para apresentação dos dados foi adotada a estatística descritiva, sendo utilizado o programa Microsoft Office Excel® 2013.

Quadro 1 – Lista de perguntas elaboradas pelos autores relacionadas à constipação intestinal e aplicadas aos indivíduos da pesquisa.

Perguntas

1. Frequência de Evacuação: ( ) 0 a 3 vezes por semana ( ) 4 a 6 vezes por semana ( ) Todos os dias

( ) mais de uma vez ao dia 2. Esforço ao fragmentadas?

evacuar,

fezes

endurecidas

3. Tem a sensação de evacuação incompleta?

ou

4. Sensação de obstrução anorretal?

5. Faz uso de algum método laxativo (chás)?

6. Consegue evacuar fora do seu domicílio?

7. Pratica alguma atividade física?

8. Apresenta alguma comorbidade (hipertensão, diabetes melito)?

9. Período de provas o deixa constipado ou piora a constipação?

10. Apresenta constipação intestinal?

11. Faz uso de alguma medicação?

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Resultados A amostra foi composta neste estudo por 142 acadêmicos, sendo 90 do sexo feminino (63,4%). O quantitativo em relação ao sexo foi assim composto: 73 acadêmicos do 1º período (51,4%), destes 27 do sexo masculino (37%) e 46 (63%) do sexo feminino. Os acadêmicos do 3º período foram 32 (22,5%), sendo 11 (34,4%) do sexo masculino e 21 (65,6%) do sexo feminino.

No 6º período, dos 37 acadêmicos (26,1%), 14 (38%) eram sexo masculino e 23 (62%) do sexo feminino. Desse modo, houve predominância dos acadêmicos do primeiro período e do sexo feminino em todos os períodos. A grande maioria (n = 133, 94%) dos acadêmicos entrevistados possuíam entre 18 e 28 anos. Nenhum acadêmico tinha mais de 39 anos.

Em relação ao local onde realizavam as refeições, 106 (74,6%) a faziam em casa, 15 (10,6%) em lanchonete e 21 (14,8%) em restaurante. Treze acadêmicos (9,2%) referiram consumir até 2 refeições ao dia, 45 (31,7%) três refeições, e 84 (59,1%) quatro ou mais refeições ao dia. Em relação à frequência de ingesta de folhas verdes e frutas, somente um aluno (0,7%) apresentou resposta negativa, enquanto 27 (19%) referiam raramente ingeri-las. A

65

maioria (n = 54, 38%) fazia uso de folhas verdes e frutas uma a duas vezes por dia, enquanto 23 (16,2%) uma a duas vezes por semana, e 37 (26,1%) três a quatro vezes por semana. A ingesta regular de pelo menos 2 L de água por dia foi referida por 53 (37,3%) acadêmicos, enquanto 25 (17,6%) negavam esta quantidade diária de hidratação. Os demais 64 acadêmicos (45,1%) relataram ingesta inconstante de pelo menos 2 L de água por dia.

A Tabela 1 mostra os resultados do questionário específico sobre a CI. A frequência de CI autoreferida e de CI funcional foi 22 (15,5%) e 38 (26,7%), respectivamente.

A Figura 1 mostra a distribuição da frequência absoluta da CI auto avaliada entre os indivíduos da amostra segundo a série. Em geral, houve baixa prevalência de CI nos acadêmicos dos três períodos analisados. Dos 16 acadêmicos que relataram sempre apresentarem CI, 10 (62,5%) eram do sexo feminino. A Figura 2 mostra a distribuição da frequência absoluta de esforço ao evacuar, fezes endurecidas ou fragmentadas segundo a série. Houve baixa prevalência de casos em que não havia esforço evacuatório ou endurecimento fecal. A Figura 3 representa a frequência absoluta de sensação de evacuação incompleta, segundo a série, sendo possível observar que a maioria dos acadêmicos não referiram essa característica.

Tabela 1 – Resultados do questionário específico sobre a constipação intestinal aplicado a acadêmicos do Curso de Medicina do ITPAC Porto Nacional, TO (N = 142). Os valores estão representados como n (%).

Variável

Frequência de evacuação

0 a 3 vezes por semana

4 a 6 vezes por semana

Todos os dias

Mais de uma vez ao dia

Sim

Geralmente sim

Geralmente não

Não

7 (4,9)

25 (17,6)

34 (24,0)

27 (19,0)

Esforço ao evacuar, fezes endurecidas ou fragmentadas

5 (3,5)

Sensação de obstrução anorretal

1 (0,7)

Sensação de evacuação incompleta Faz algum método laxativo (chás)

Consegue evacuar fora do domicílio

Pratica alguma atividade física

Apresenta alguma comorbidade

1 (0,7)

50 (35,2)

33 (23,2) 10 (7,0) 6 (4,3)

54 (38,0)

44 (31,0)

60 (42,3)

15 (10,6)

116 (81,7) 25 (17,6)

10 (7,0)

76 (53,5)

125 (88,0)

59 (41,6)

23 (16,2)

35 (24,6)

2 (1,4)

-

-

140 (98,6)

-

120 (84,5)

45 (31,7)

27 (19,0)

15 (10,6)

Período de provas o deixa constipado ou piora a constipação

18 (12,7)

23 (16,2)

25 (17,6)

Faz uso de alguma medicação

16 (11,3)

1 (0,7)

2 (1,4)

Apresenta constipação intestinal

11 (7,7)

22 (15,5)

Discussão Os acadêmicos constituem uma população de risco para o desencadeamento de constipação intestinal funcional, devido a mudanças no estilo de vida, sedentarismo, associados a elementos psicológicos e

-

55 (38,7)

76 (53,5)

123 (86,6)

sociais7. A ansiedade é um dos fatores que podem ter relação com a CI, sendo acometido em universitários desde o início da vida acadêmica8.

A presente análise detectou predominância de CI no gênero feminino (62,5%) dos pesquisados. Em pesquisa

Rev Cienc Saude. 2020;10(2):63-68

66

60

Número de indivíduos

52

40

20

0

2

6

5 Sim

13

6

2

1

Geralmente sim

1º período

3º período

25

20 5

5

Geralmente não

6º período

Não

Figura 1 – Frequência absoluta de constipação intestinal auto-avaliada em acadêmicos do Curso de Medicina do ITPAC Porto Nacional, TO (N = 142).

Número de indivíduos

60

40

26

20

0

31

3

13 0

Sim

2

14

Geralmente sim

1º período

8

6

3º Período

10

Geralmente não 6º Período

10

19

Não

Figura 2 – Frequência absoluta de esforço ao evacuar ou fezes duras ou fragmentadas em acadêmicos do Curso de Medicina do ITPAC Porto Nacional, TO (N = 142). similar, investigou-se a prevalência de CI entre graduandos de medicina, e a maior parte de sua amostra de constipados também foi composta pelo gênero feminino (60%). Essa concordância nos resultados é a esperada com base nos dados da literatura de uma maior prevalência de constipação em mulheres1. A prevalência de CI em função do sexo corrobora com pesquisas anteriores, em que mulheres apresentaram 2,5 vezes mais constipação que os homens (36,8% vs. 13,9%), embora em outro estudo brasileiro não tenha sido verificada esta associação2.

A prevalência de constipação intestinal funcional na amostra correspondeu a 38 acadêmicos (26,7%). Outro estudo realizado em instituição privada de ensino em saúde observou prevalência de 47,5% de CI em 40 acadêmicos ingressantes8. Outro estudo realizado em 434 universitários também da área de saúde de uma instituição federal constatou uma menor prevalência de CI autoreferida (16,6%)9. A incidência da CI sofre variação de acordo com a população estudada, gênero e faixa etária, mesmo considerando quando a definição de constipação

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adotada seja a mesma. A partir da pesquisa realizada por Chang et al. em universitários da China, constatou-se que houve uma discrepância nos dados encontrados na pesquisa10.

Os universitários, por passarem momentos de

67

maior responsabilidade em suas vidas, representam um grupo de risco para o desenvolvimento da constipação intestinal funcional, pois os mesmos apresentam vários fatores citados anteriormente, como psicossociais, sedentarismo e hábitos alimentares inadequados7.

60 Número de indivíduos

45

40 20

0

1

0

Sim

6

13

8

4

Geralmente sim

1º período

14

3º Período

11

9

Geralmente não 6º Período

13

18

Não

Figura 3 – Frequência absoluta da sensação de evacuação incompleta em acadêmicos do Curso de Medicina do ITPAC Porto Nacional, TO (N = 142).

Os critérios de Roma III são os mais utilizados para o diagnóstico de CI e tem como base as seguintes variáveis: menos de três episódios de evacuação por semana, esforço evacuatório, fezes endurecidas, sensação parcial de evacuar, bloqueio anorretal das fezes, e realização de manobra manual para ajudar a evacuação. Se identificado dois ou mais dos parâmetros supracitados, em no mínimo um quarto das evacuações por pelo menos três meses no último ano, é confirmado o diagnóstico de CI11.

Dos seis critérios de Roma III, dois apresentaram maior ocorrência na amostra: o esforço ao evacuar ou fezes fragmentadas (26,7%) e a sensação de evacuação incompleta (22,5%). Esse resultado se assemelhou com o que foi encontrado por Trisóglio et al. quanto aos critérios diagnósticos: maior prevalência do esforço ao evacuar e de fezes endurecidas ou em cíbalos1.

Não existe uma descrição global propriamente dita para a CI, com diagnóstico e definição. Entretanto, justificam-se como definição o conjunto global de sintomas relatados pelos acadêmicos, que podem ser mencionados como fezes endurecidas, esforço para evacuar, diminuição da frequência de evacuações, sensação de evacuação incompleta e a permanência excessiva no toalete3. Além desses sintomas supracitados, podem estar associados a hiporexia, anorexia, náuseas e vômitos3. Em outros estudos, foi percebido que, a maioria dos universitários que se consideram constipados e não preencheram os critérios de Roma III para CI, na verdade apresentavam Síndrome do Intestino Irritável (SII)12.

A concordância entre os critérios de Roma III autorreferidos encontrados nesta investigação foi considerada moderada e semelhante àquelas encontradas em outros estudos. Garrigues et al. concluíram haver uma boa concordância entre constipação autoreferida e critérios de Roma13.

Como limitações do estudo, pode-se incluir a amostra de conveniência e a não realização de estatística inferencial para detectar possíveis diferenças entre os grupos. Também não foram utilizados os critérios de Roma para definição da CI, mas sim a autoreferida, o que pode levar consigo uma subjetividade elevada. Ainda, por ser um estudo transversal, não foi possível investigar o passado de CI nos acadêmicos, e não foi possível considerar uma validação externa uma vez que a população-alvo é muito restrita.

Conclusão Os acadêmicos de medicina analisados apresentaram baixa prevalência de constipação intestinal autoreferida e uma razoável frequência de evacuação semanal. Ressalta-se a importância da utilização de estratégias preventivas, voltadas para a mudança no estilo de vida, hábitos alimentares saudáveis, atividade física, com o intuito de evitar o surgimento da CI, assim como a elaboração de estratégias de prevenção e solução do problema quando instalado.

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ARTIGO ORIGINAL

Efeitos da suplementação com probióticos em pacientes com o vírus da imunodeficiência humana: revisão sistemática

Effects of supplementation with probiotics on patients with the human immunodeficiency virus: a systematic review Valéria Silva de Lima1,* , Alícia Freitas de Sousa1 , Alane Nogueira Bezerra1

1Centro

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INFORMAÇÕES GERAIS

Recebido em 21 de novembro de 2019 Aceito em 14 de maio de 2020 Palavras-Chave HIV Microbioma gastrointestinal Probióticos Imunidade

Keywords HIV Gastrointestinal Microbiome Probiotics Immunity

* Correspondência: Rua O, nº 88b, Bairro Novo Oriente.

CEP: 61919-460 | Maracanaú, Ceará, Brasil. e-mail: valerialimma.nutri@gmail.com

DOI: 10.21876/rcshci.v10i2.904

RESUMO

Objetivo: É de conhecimento que certos micro-organismos melhoram a função da barreira intestinal, que por sua vez é atingida pela infecção pelo (HIV). Esta revisão teve como objetivo identificar os possíveis efeitos da suplementação com probióticos em pacientes acometidos pelo Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV). Métodos: Foram utilizadas as bases de dados do MEDLINE/PubMed e Lilacs publicados na língua inglesa, no período 2008 a 2018, com os descritores “probiotics” AND “HIV”. Foram incluídos ensaios clínicos randomizados realizados em indivíduos adultos acometidos pelo HIV, que tenham feito uso de probióticos. Foram excluídos artigos não-originais e trabalhos em outro idioma que não a língua inglesa, além de estudos com animais ou in vitro e ainda estudos em gestantes, lactentes e pessoas com idade inferior a 18 anos. Resultados: Do total de 149 artigos encontrados, 10 obedeceram aos critérios de inclusão. As principais cepas utilizadas foram do gênero Lactobacillus e Bifidobacterium. Os principais achados dos estudos estão relacionados à redução da translocação bacteriana e inflamação, aumento do número de células T CD4+ e redução do D-dímero, bem como melhora dos sintomas gastrointestinais. Conclusões: Existem evidências de que a suplementação com probióticos possa ser recomendada na prática clínica como adjuvante da terapia antiretroviral. Entretanto, em decorrência da complexidade do assunto e de os estudos nessa temática serem escassos e heterogêneos, faz-se necessários mais estudos a fim de determinar cepas, tempo de intervenção, dosagens, bem como a efetividade do uso de probióticos por pacientes com HIV.

ABSTRACT

Objective: It is known that certain microorganisms improve the function of the intestinal barrier, which in turn is affected by infection by the Human Immunodeficiency Virus (HIV). This review aimed to identify the possible effects of supplementation with probiotics on patients affected by HIV. Methods: MEDLINE/PubMed and Lilacs databases published in English, from 2008 to 2018, with the descriptors “probiotics” AND “HIV” were used. Randomized clinical trials carried out on adult individuals with HIV who used probiotics were included. Non-original articles and works in a language other than English, animal and in vitro studies, studies on pregnant women, infants and people under the age of 18 years were excluded. Results: Of the 149 articles found, 10 met the inclusion criteria. The main strains used were of the genus Lactobacillus and Bifidobacterium. The main findings of the studies were related to the reduction of bacterial translocation and inflammation, increase in the number of CD4 + T cells and reduction of D-dimer, as well as improvement of gastrointestinal symptoms.

Conclusions: There is evidence that supplementation with probiotics can be recommended in clinical practice as an adjunct to antiretroviral therapy. Due to the complexity of the subject, the scarcity and heterogeneity of the studies, further works are needed in order to determine strains, intervention time, dosages, and the effectiveness of probiotics in HIV-infected patients.

CC BY-NC-SA 4.0 2020 RCSHCI

Rev Cienc Saude. 2020;10(2):69-79

Introdução A infecção pelo Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) foi reportada pela primeira vez no ano de 1980 e, desde então, vem causando milhões de mortes. Desde o início da epidemia, em nível mundial, 74,9 milhões de pessoas contraíram o HIV e 32 milhões morreram por doenças relacionadas à Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS). No final de 2018, havia aproximadamente 37,9 milhões de pessoas vivendo com o HIV, tendo ainda 1,7 milhões de novas infecções registradas e 770 mil óbitos1. Porém, em decorrência do avanço da medicina, o número de mortes por essa infecção vem diminuindo consideravelmente nos últimos anos. Segundo o Programa Conjunto das Nações Unidas sobre HIV e AIDS (UNAIDS), entre ano 2010 e 2018, ocorreu uma diminuição de 16% nos casos de novas infecções em adultos, passando de 2,1 milhões a 1,7 milhões2.

Indivíduos com HIV nos estágios iniciais da infecção têm uma representativa deterioração do Tecido Linfóide Associado ao Intestino (GALT), caracterizada pela perda maciça de células T CD4+ e dendríticas, prejudicando, assim, a barreira da mucosa gastrointestinal e aumentando sua permeabilidade.

Isso pode resultar em um extravasamento de bactérias intestinais e produtos bacterianos, tais como os lipopolissacarídeos (LPS), que induzirão a uma hiperativação crônica do sistema imune ou inflamação, liberando de forma contínua citocinas próinflamatórias, como Interleucina 6 (IL-6), Fator de Necrose Tumoral Alfa (TNF-α), Interferon-gama (IFNγ) e Proteína C-Reativa (PCR). O prejuízo à mucosa gastrointestinal está associado também à reconstituição insatisfatória das células T CD4+, o que contribui para a patogênese de não resposta imunológica no indivíduo3,4.

A Organização das Nações Unidas para Agricultura e Alimentação, juntamente com a Organização Mundial de Saúde, definem os probióticos como bactérias vivas que, se aplicadas em quantidades adequadas, podem conferir benefícios à saúde do hospedeiro5. No início do século XX, Eli Metchnikoff foi o primeiro a observar os benefícios conferidos por determinadas “bactérias benéficas” e descobriu que especialmente as Bactérias de Ácido Lático (BAL) poderiam ter um efeito favorável na digestão e no sistema imune6. Além disso, podem corroborar para a melhora da função da barreira intestinal, competindo com bactérias patogênicas por sítios de ligação das células epiteliais, bem como redução de alterações nas junções tight, auxiliando no controle da permeabilidade intestinal7.

Ensaios clínicos randomizados demonstraram que o uso dos probióticos poderiam ter efeitos benéficos relacionados à preservação da mucosa gastrointestinal, o que consequentemente diminuiria o risco de translocação bacteriana, bem como de hiperativação do sistema imune e liberação de

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citocinas pró inflamatórias3,4. Sabendo-se que a maioria das células de defesa do corpo estão situadas no intestino8,9 e diante da importância de preservar e/ou recuperar a saúde intestinal, o objetivo do presente estudo foi revisar os efeitos da suplementação de probióticos em pacientes adultos HIV+ e sua possível contribuição na melhora do sistema imune, bem como na redução de inflamação sistêmica e local, composição da microbiota, e permeabilidade intestinal.

Métodos Trata-se de uma revisão sistemática, cuja pesquisa foi realizada nas bases de dados MEDLINE/PubMed e Lilacs, no período de publicação de 2008 a 2018, na língua inglesa. Foram utilizadas as seguintes combinações dos descritores: (“probiotics” [MeSH Terms] OR “probiotics” [All Fields]) AND (“hiv” [MeSH Terms] OR “hiv” [All Fields]). Para coleta dos dados, foi utilizado o acrônimo PICOS (population, intervention, comparison, outcome e study design), no qual foi definido como população em foco os pacientes com HIV/AIDS, intervenção como o uso de probióticos, grupo de comparação como o não uso de probióticos, e os desfechos como melhora do sistema imune, redução de inflamação sistêmica e local, composição da microbiota, e da permeabilidade intestinal.Assim, elaborou-se o seguinte questionamento: “Quais são os possíveis efeitos da suplementação com probióticos em pacientes com HIV?”.

Foram considerados elegíveis para inclusão na revisão estudos originais do tipo ensaio clínico randomizados e não randomizados, em indivíduos adultos e idosos com HIV, que tenham feito uso de probióticos e publicados em língua inglesa. Foram excluídos artigos não-originais (revisões, editoriais, cartas, comentários e capítulos de livros), artigos em outro idioma que não a língua inglesa, estudos realizados em animais ou in vitro, em gestantes, lactentes ou indivíduos com idade inferior a 18 anos.

A seleção dos artigos foi realizada por dois avaliadores independentes e, no caso de discordâncias, um terceiro examinador foi convocado para o consenso final. Os artigos encontrados foram inicialmente avaliados quanto ao título, a fim de se perceber qual o objeto da pesquisa. Posteriormente, os trabalhos remanescentes tiveram seus resumos analisados para se verificar qual o objetivo e metodologia da pesquisa. Por fim, os artigos que restaram foram lidos e analisados na íntegra e suas informações foram dispostas em um quadro, incluindo ano de publicação, autores, tipo de estudo, descrição da amostra/ intervenção, objetivo do estudo, resultados, limitações e conclusão. A busca de artigos ocorreu em junho de 2018. Não houve publicação prévia de protocolo da revisão.

Rev Cienc Saude. 2020;10(2):69-79

Resultados

Selecionados

Elegibilidade

Triagem

Identificação

Foram encontrados 149 ensaios clínicos publicados na íntegra, sendo que nenhum foi obtido de forma manual. Desses, após a aplicação dos critérios de elegibilidade, 10 foram selecionados para a inclusão na revisão. Não foi possível a realização de metanálise pela variabilidade dos desfechos encontrados. O fluxograma do processo de seleção dos artigos segundo as diretrizes PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses)10 está detalhado na Figura 1. Os estudos analisados verificaram os efeitos da suplementação de probióticos em indivíduos acometidos pelo HIV, Artigos identificados através da pesquisa na base de dados: PubMed e Lilacs (n = 149)

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descritos no Quadro 1. As amostras detiveram uma variabilidade de 10 a 112 participantes, sendo composta apenas por indivíduos com HIV. As cepas utilizadas foram dos gêneros Lactobacillus (n: 8/10)8,11-17, Bifidobacterium (n: 2/10)14,16, Streptococcus (n: 2/10) 15,16, Saccharomyces (n: 2/10)3,4, sendo predominante a primeira cepa. O tempo de intervenção dos estudos analisados variou entre 4 e 48 semanas.

Relacionado às variáveis de desfecho em estudo, os artigos selecionados avaliaram redução da translocação bacteriana por meio uma melhora da barreira intestinal, melhora do sistema imune, redução de inflamação sistêmica e local.

Artigos identificados através de pesquisa manual (n = 0)

Artigos após remoção de duplicados (n = 27)

Artigos após aplicação de filtros (n = 15)

Artigos excluídos a partir do título/ resumo, e por serem estudos com crianças (n=3)

Artigos selecionados para leitura na íntegra (n =12)

Artigos excluídos após leitura na íntegra Não original (n = 1) Estudo com gestantes (n = 1)

Artigos incluídos na revisão sistemática (n = 10)

Figura 1 – Fluxograma da seleção de artigos para a revisão.

Discussão efeitos benéficos da Os principais suplementação de probióticos em pacientes com HIV, observados nos estudos em questão, foram relacionados à redução da translocação microbiana e inflamação3,4,16,17, aumento do número de células T CD4+, resultando na melhora da função imune12,13,16 e dos sintomas gastrointestinais13.

Uma das intervenções que vêm sendo implantadas, a fim de ocasionar uma possível melhora em nível imunológico nos pacientes infectados pelo HIV, é a administração de probióticos em iogurtes suplementados com vitaminas, visto que podem ser

produzidos facilmente e com baixo custo, além de ser de fácil administração. Entretanto, ainda existem divergências quanto a sua eficácia.

Embora Hummelen et al.8 não demonstrem relevância sobre o perfil imunológico, Hemsworth et al.12 observaram que o uso de iogurte adicionado de micronutrientes e probióticos poderia melhorar a função imune de pacientes HIV+. Kaiser et al.18, em sua revisão, apontaram que existe uma correlação entre deficiência de micronutrientes e infecção pelo HIV, o que pode estar associado à presença de mais infecções oportunistas e progressão da doença. Alguns possíveis mecanismos de atenuação da infecção em detrimento à deficiência de alguns micronutrientes são o aumento

Rev Cienc Saude. 2020;10(2):69-79

Quadro 1 – Características dos estudos analisados na revisão sistemática.

Autores/Ano/ Tipo de estudo

Hummelen R et al.

(2011)8 Ensaio Clínico Duplo Cego Randomizado

Hummelen R et al.

(2011)11 Ensaio Clínico Duplo Cego Randomizado

Descrição da

amostra/Intervenção 112 pacientes, ambos os sexos, com HIV. Local: Tanzânia. GI (n = 55) Usou Iogurte fortificado com vitaminas e probiótico.

Cepa e dosagem utilizada: Lactobacillus rhamnosus GR-1 (15,38 × 1010 UFC/dia). GC (n = 57) Usou apenas o iogurte fortificado com vitaminas.

Tempo de intervenção: 4 semanas.

44 pacientes, sexo feminino, faixa etária de 31 a 69 anos.

GI (n=19) utilizou capsulas orais com probióticos. Cepa e dosagem utilizada: Lactobacillus rhamnosus GR-1 e Lactobacillus reuteri RC-14 contendo (2 x 109 UFC) 2x/dia.

GC (n = 25) o placebo utilizado não foi identificado.

Tempo de intervenção: 25 semanas.

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Objetivos/Desfecho

Resultados

Limitações

Conclusão

Avaliar o impacto do iogurte probiótico suplementado com micronutrientes na função imunológica de pacientes com HIV. Desfecho: neutrófilos, CD4, monócitos, eosinófilos e basófilos.

GI experimentou um declínio médio de células CD4+ de −70 células/μL (95% CI: −154 a −15 células/μL) do início, um declínio de −63 células/μL (95% CI: −157 a −30) no GC (p = 0,9).

Tempo de intervenção reduzido.

Ausência de análise da microbiota intestinal.

A adição de uma cepa probiótica a um iogurte já suplementado com micronutrientes foi bem tolerada por pessoas vivendo com HIV, entretanto não houve evidência estatística para a preservação da função imunológica

Avaliar o impacto da suplementação com probióticos na função imunológica de pacientes com HIV. Desfecho: CD4, IgE, IgG

Desde o início até 10 semanas de seguimento, a contagem de CD4 diminuiu em média 3 células CD4+ /µl (IC 95%: -97; 91) no GC vs um aumento de 50 células/µl (IC 95%: -61; 162) no GI (p = 0,5). Do início a 25 semanas, a contagem de CD4+ aumentou com 19 células/µl (IC 95%: -90; 129) no GC vs 46 células/µl (IC 95%: -100; 192) no GI (p = 0,8). Alterações nos parâmetros imunológicos IgG e IgE não diferiram entre os grupos.

Não utilização de marcadores mais específicos para a barreira intestinal. ex: lipopolissacarídeo, DNA bacteriano total de plasma e lactoferrina de urina.

Estudo realizado apenas no sexo feminino

O presente estudo não mostrou evidência estatística significativa quanto ao uso de Lactobacillus rhamnosus GR-1 e Lactobacillus reuteri RC14 na melhoria da função imunológica

Rev Cienc Saude. 2020;10(2):69-79

Quadro 1 – Características dos estudos analisados na revisão sistemática (cont.).

Autores/Ano/ Tipo de estudo

Hemsworth et al.

(2012)12 Ensaio Clínico Duplo cego Randomizado

Yang et al. (2014)13 Ensaio Clínico Duplo Cego Randomizado

Descrição da

amostra/Intervenção

25 participantes, ambos os sexos, com idade mediana de 47 anos, receberam TARV altamente ativa.

Locais: Londres, Ontário e Canadá. Etnia: Caucasiano e Hispânico. Cepa e dosagem utilizada: Tratamento A: micronutrientes e Lactobacillus rhamnosus (109 UFC/mL); Tratamento B: apenas micronutrientes; Tratamento C: L. rhamnosus (109 UFC/mL).

Tempo de intervenção: 17 semanas

17 pacientes, ambos os sexos, com HIV. GI (n = 10) recebeu 1 cápsula oral com probiótico. Cepa e dosagem utilizada: Bacillus coagulans (2 x 109 UFC) 1x/dia. GC (n = 7) Recebeu uma capsula de placebo, porém este não foi identificado. Tempo de intervenção: 13 semanas.

Objetivos/Desfecho

Resultados

Avaliar o uso de probióticos e micronutrientes em um suplemento nutricional acessível e altamente palatável em HIV-positivos recebendo TARV. Desfecho: CD4, PCR

Dos 25 participantes, 21 concluíram o estudo. Foi observado que o aumento médio de CD4+ foi maior com tipo B (41 células/μL). O suplemento A mostrou uma alteração média de +19 células/μL, enquanto o suplemento C uma alteração média de -7 células/μL. PCR diminuiu em média 1,15 mg/L no tratamento A, e aumentou em média 3,36 mg/L no tratamento C. PCR permaneceu inalterada com o tratamento B, não alcançou significância estatística.

Testar a hipótese de que a suplementação oral de Bacillus coagulans melhora a ativação imune residual.

Desfecho: CD4, CD14, CD163, PCR, D-dimer, IL-8, TNF- α.

A administração do probiótico foi associada ao aumento significativo na porcentagem de células T CD4+ no sangue, no GI comparação com o GC (+2,8% vs -1,8%, respectivamente; p = 0,018). As concentrações de T CD4+ foram geralmente inalteradas em ambos os grupos.

Nenhum dos biomarcadores analisados (CD14, CD163, PCR, D-dimer, IL-8, TNF-α) mostrou mudanças significativas nos dois grupos. Alguns marcadores mostraram correlação significativa entre si, como: Ddimer x PCR (p = 0,00002), PCR x CD14 (p = 0,004), CD14 x Ddimer (p = 0,008).

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Limitações

Conclusão

Ausência de GC. Amostra reduzida.

Sugerem-se que o iogurte probiótico suplementado com micronutrientes pode apoiar a função imune em pessoas com o HIV. Entretanto não houve evidência estatística quanto ao uso do probiótico e redução dos níveis de PCR.

Ausência de análise da microbiota intestinal.

Ausência da Análise de tecido do TGI. Ausência de Avaliação imunológica.

Amostra reduzida

O uso de Bacillus coagulans em pacientes com infecção crônica por HIV é segura e bem tolerada. Apresentou um aumento estatístico na porcentagem de células T CD4+ no sangue destes pacientes.

E possível benefício deste probiótico quanto a inflamação residual.

Rev Cienc Saude. 2020;10(2):69-79

Quadro 1 – Características dos estudos analisados na revisão sistemática (cont.).

Autores/Ano/ Tipo de estudo

d’Ettorre et al.

(2015)15 Ensaio Clínico

Stiksrud et al.

(2015)14 Ensaio Clínico Randomizado

Descrição da

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Objetivos/Desfecho

Resultados

Limitações

Conclusão

31 pacientes, ambos os sexos, idade mediana de 54 anos, sendo panas 20 infectados com HIV. Local: Itália. GI (n = 20) recebeu 1 sachê com probióticos. Cepa e dosagem utilizada: 1g em sachê com Streptococcus salivarius ssp.

Termophilus, Lactobacillus acidophilus, L. plantarum, L. casei, L. delbrueckii ssp. Bulgaricus e Streptococcus faecium. 2x/dia. GC (n = 11) sem HIV. Placebo não identificado. Tempo de intervenção: 48 semanas.

Avaliar o uso de probióticos na função imune, bem como redução da inflamação em indivíduos infectados pelo HIV. Desfecho: CD4, CD8, CD38, HLADR+, D-dímer, PCR, IL6.

Observou baixos níveis de células T CD4+ em GI comparado com GC (p < 0,001). Também houve aumento, em nível sérico, no GI de CD4+/CD38/HLADR+ (p < 0,001). Verificou-se baixo aumento de CD4+ no GI antes e após a intervenção (p = 0,065). Também observou baixa porcentagem de CD8+ CD38+ HLA-DR+ células T, após suplementação de probióticos (p = 0,015).

Ausência de GC com HIV. Amostra reduzida.

O uso de TARV com suplementação de probióticos em indivíduos infectados pelo HIV apresenta evidência estatística quanto a melhora da imunidade do TGI e assim, podendo as sequelas inflamatórias, melhorando o prognóstico.

32 pacientes, ambos os sexos, com mediana de idade de 50 anos, com HIV recebendo TARV. Locais: Noruega e Suécia. Raça: Brancos.

GI (n = 15) recebeu leite desnatado adicionado com probióticos. Cepa e dosagem utilizada: Lactobacillus rhamnosus GG 250 mL/d (108 UFC/mL), Bifidobacterium animais subsp. Lactis B-12 (108 UFC/mL) e Lactobacillus acidophilus La-5 (107 UFC/mL) GC (n = 8) e GP (n = 9) receberam leite fermentado sem adição de probióticos.

Tempo de intervenção: 8 semanas.

Investigar a segurança e eficácia dos probióticos Lactobacilos e Bifidobactérias na translocação microbiana, e na inflamação sistêmica.

Desfecho: PCR, Ddímer, IL-6, LPS, CD14.

De 32 pacientes, 24 concluíram o estudo. Verificou-se no GI redução de células D-dimer (p = 0,03) e tendência para redução dos níveis de PCR (p = 0,05) e IL-6 (p = 0,06). A redução de PCR e IL-6 mostraram correlação positiva (r = 0,95; p <0,01). Foram observados aumento de Bifidobactérias (p = 0,04) e Lactobacillus (p = 0,06), e redução das Bacterióides (p ≤ 0,01), no GI. Também houve alteração da microbiota intestinal em GI de Bifidobacterium (p = 0,04), Lactobacillus (p = 0,06) e Bacteroides (p < 0,01). Não se observaram alterações significativas nos marcadores de translocação microbiana.

Ausência de análise da microbiota intestinal.

Tempo de intervenção reduzido.

Amostra reduzida.

A intervenção com probiótico, mostrou evidências estatística quanto à redução da inflamação, porém sem mudanças na translocação microbiana.

Não apresentou resultados estatisticamente significantes para determinar se ocorreu melhora da microbiota intestinal.

amostra/Intervenção

Rev Cienc Saude. 2020;10(2):69-79

Quadro 1 – Características dos estudos analisados na revisão sistemática (cont.).

Autores/Ano/ Tipo de estudo

Villar-Garcia et al.

(2015)3 Ensaio Clínico Duplo Cego Randomizado

Villar-Garcia et al.

(2017)4 Ensaio Clínico Duplo Cego Randomizado

Descrição da

amostra/Intervenção 44 pacientes, ambos os sexos, com idade entre 45 e 49 anos, com HIV. Locais: Barcelona e Espanha. Raça: brancos. GI (n = 22) recebeu 2 capsulas com probiótico. Cepa e dosagem utilizada: Saccharomyces boulardii (6x107 UFC/mL) 3x/dia. GC (n = 22) recebeu placebo, sendo este não identificado.

Tempo de intervenção: 12 semanas.

44 pacientes, ambos os sexos, com HIV. GI (n = 22) receberam suplementação oral com probiótico. Cepa e dosagem utilizada: Saccharomyces. boulardii (2 cápsulas com 56,5 mg de leveduras vivas, 3x/dia).

GC (n = 22) Utilizou placebo, porem este não foi identificado.

Tempo de intervenção: 12 semanas.

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Objetivos/Desfecho

Resultados

Limitações

Conclusão

Avaliar alterações na translocação microbiana e inflamação após tratamento com probiótico, S. boulardii, em pacientes infectados pelo HIV com supressão virológica.

Desfecho: LBP, CD14, IL-6, TNF-α, IFN-y, PCR-as.

Observaram no GI redução do LBP (p = 0,02) e IL-6 (p = 0,00). Também observaram a diminuição de 57,9% de LBP no GI vs 6,2% no GC (p = 0,002).

Ausência de análise da microbiota intestinal.

Tempo de intervenção reduzido.

O Tratamento com S.boulardii apresentou evidências estatísticas referente a redução da LBP, translocação microbiana e inflamação (IL-6), em pacientes infectados pelo HIV com supressão virológica.

Investigar o efeito do probiótico S. boulardii na modificação do microbioma intestinal, bem como redução na translocação microbiana e inflamação. Desfecho: LBP, CD14, IL-6, PCR

Nos 44 participantes, houve uma correlação significativa entre os níveis de LPS e os plasmáticos de CD14 (r = 0,48; p = 0,001) bem como PCR (r = 0,64; p = 0,0001), indicando relação entre translocação microbiana e inflamação sistêmica.

Durante o tempo de intervenção com o probiótico, houve alterações na microbiota em comparação ao GC. Diminuiu Catenibacterium (2,65 a 0,04, p = 0,00003) e aumentou de Proteobactérias como; megamonas (p = 0,02) e desulfovibrionales (p = 0,05).

Uso de levedura, o que inviabilizou amplificação do gene 16S rDNA e sequenciamento paralelo a fim de demonstrar colonização ou alterações na microbiota intestinal.

Tempo de intervenção reduzido. Não identificação do local de realização do estudo.

Sem faixa etária.

O tratamento com S. boulardii demonstrou estatisticamente que houve alteração na composição do microbioma intestinal, com diminuição de espécies relacionadas com os níveis de translocação microbiana e a inflamação.

Rev Cienc Saude. 2020;10(2):69-79

Quadro 1 – Características dos estudos analisados na revisão sistemática (cont.).

Descrição da

Autores/Ano/ Tipo de estudo

D’Ettorre et (2017)16 Ensaio Clínico

Arnbjerg et al.

(2018)17 Ensaio Clínico Prospectivo

amostra/Intervenção al.

10 pacientes, sexo masculino, com idade entre 22-53 anos, com HIV tratados com TARV. Local: Itália.

Etnia: Caucasiano. GI (n=10) receberam capsulas com probióticos. Cepa e dosagem utilizada: Lactobacillus plantarum, Streptococcus thermophilus, Bifidobacterium breve, L. paracasei, L. delbrueckii, L. acidophilus, B. longum e B. infantis (1,8x10¹²) 2x/dia. Tempo de intervenção: 26 semanas.

45 pacientes, ambos os sexos, com mediana de idade de 47 anos. GI com TARV (n = 30) recebeu suplementação probiótica via oral. Cepa e dosagem utilizada: Lactobacillus rhamnosus GG (6 x 109 UFC), em cápsula 2 x ao dia. GC sem TARV (n = 15) recebeu a mesma composição e dosagem da suplementação probiótica.

Tempo de intervenção: 8 semanas.

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Objetivos/Desfecho

Resultados

Limitações

Conclusão

Avaliar a eficácia da suplementação probiótica na redução das células T, aumento das frequências Th17 e recuperação da integridade intestinal em pacientes HIV positivos tratados com TARV. Desfecho: CD4, CD8, CD38, HLA-DR+, Th17.

Houve redução de células T CD4+ e CD8+ após suplementação de probióticos, sangue periférico (p = 0,005) e no GALT, expressando alternadamente CD38+ HLA-DR+, (p=0,005). Ocorreu uma melhora das células Th17 após suplementação de probióticos, no sangue periférico (p = 0,037) e no GALT (p = 0,011).

A suplementação também foi associada a recuperação da integridade intestinal.

Amostra reduzida.

Estudo realizado apenas no sexo masculino.

Sem a presença de GC.

O estudo confirma de forma estatística, potenciais efeitos benéficos da suplementação de probióticos na reconstituição da integridade física e imunológica da mucosa intestinal em pacientes HIV positivos tratados com TARV.

Tempo de intervenção reduzido. Não identificação do local de realização do estudo.

Apresentou evidencia estatística quanto a diminuição da inflamação intestinal após a ingestão de LGG juntamente com a redução da abundância de Enterobacteriaceae que podem explicar o efeito anti-inflamatório local no intestino.

Investigar os efeitos da cepa probiótica Lactobacillus rhamnosus GG em inflamação intestinal (avaliada por ressonância magnética e tomografia por emissão de prótons), composição da microbiota intestinal e translocação microbiana em indivíduos infectados pelo HIV. Desfecho: LPS, CD14, IL6, TNF-α, CD163, PCR-as.

Inicialmente evidências de inflamação intestinal foram encontradas em 75% dos participantes, sem diferenças significativas entre o GI e GC. Após a suplementação de LGG, uma diminuição na inflamação intestinal foi detectada em GI (p = 0,006), juntamente com uma redução de Enterobacteriaceae (p = 0,018) e Erysipelotrichaceae (p = 0,037) no microbioma intestinal.

*ALT: Alanina transaminase; GALT: Tecido Linfoide associado ao intestino; GI: Grupo de intervenção. GC: Grupo controle; GP: Grupo placebo; HIV: Vírus da Imunodeficiência Humana; HLADR+: Receptor de superficie celular MHC classe II; HSP60: Proteína de choque térmico 60; IL-6: Interleucina- 6; IL-8: Interleucina-8; IFN-y: Interferon Gama; LGG: Lactobacillus rhamnosus GG; LBP: Proteína de ligação a Lipopolissacarídeos; LPS: Lipopolissacarídeos; PCR: Proteína-C Reativa; PCR-as: Proteína-C Reativa de alta sensibilidade; TARV: Terapia Antirretroviral; TGI: Trato Gastrointestinal; TNF-α: Fator de Necrose Tumoral Alfa; UFC: Unidade Formadora de Colônia.

Rev Cienc Saude. 2020;10(2):69-79

do estresse oxidativo, a maior replicação viral, bem como a redução do quantitativo de linfócitos T CD4+, que são fatores que pioram o prognóstico desses pacientes. A suplementação de micronutrientes, principalmente de vitaminas C, E, B1, B6 e B12 e dos minerais Fe, Zn, Se, além de ômega-3, podem reduzir a progressão da doença, mesmo não revelando impacto relevante na barreira intestinal19.

Ao tratar-se do uso dos probióticos nota-se que, além de atuar na mucosa intestinal, podem auxiliar na preservação da função imune de pessoas vivendo com HIV, desempenhando o incentivo da imunidade, proporcionando aumento da atividade macrocítica das células T e permitindo proteção a patógenos20. Um estudo, com intervenções distintas (tratamento A: micronutrientes e Lactobacillus rhamnosus; tratamento B: apenas micronutrientes; tratamento C: L. rhamnosus), apresentou resultados mais promissores com o uso de probióticos e micronutrientes12. Sabe-se que, mesmo durante a infecção precoce pelo vírus, as células T presentes no GALT são depletadas21, o que induz a desintegração da barreira da mucosa intestinal, favorecendo a translocação microbiana22.

Diversos estudos ressaltam que a suplementação com probióticos promove uma melhora na contagem de células T CD4+ e uma redução da sintomatologia que, muitas vezes, acompanha a imunossupressão e terapia antirretroviral, incluindo diarreia e náusea6,13,23. No estudo de Trois24 com crianças HIV+, que são privadas do aleitamento materno, apresentando a mucosa intestinal em desvantagem quando comparadas com as que são amamentadas, mostrou que o uso de probióticos melhorou o quadro de diarreia e elevou a média de números das células T CD4+.

Estudo realizado por Petersen et al.25 em camundongos demonstrou que os probióticos apoiaram a regulação imunológica, controlando citocinas pró e anti-inflamatórias. Em seus resultados, demonstraram uma diminuição de citocinas próinflamatórias no soro e um efeito positivo indireto sobre as células T reguladoras.

A infecção pelo HIV é caracterizada por uma ativação persistente do sistema imunológico16, e o tratamento realizado com a TARV tende a reduzir os níveis dessa ativação. Entretanto, ainda que o indivíduo esteja em uso da terapia antirretroviral, essa ativação permanece contínua mesmo que em proporções menores, e isso influencia negativamente na recuperação das células T CD4+. O uso de probióticos teria o papel de aumentar a funcionalidade e proteção da barreira intestinal, reduzindo a translocação microbiana e consequentemente a inflamação, o que levaria a uma não ativação do sistema imune e melhores chances de recuperação dos linfócitos T CD4+15.

A baixa integridade da barreira intestinal está relacionada com a infecção do HIV e reduz a liberação de células Th17, uma das células responsáveis pela produção de interleucinas anti-inflamatórias, IL-17, IL-

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21, IL-22 e IL-26, resultando no aumento sobre as células CD8+26. Contudo, de acordo com os resultados do estudo de d’Ettore et al.16, a suplementação de probióticos durante seis meses mostrou aumento significativo de células Th17 no sangue e no GALT em pacientes com HIV, devido à restauração das junções epiteliais da mucosa, reduzindo, assim, as translocações microbianas e recuperando a integridade intestinal desses indivíduos.

Alguns estudos observaram que o uso de probióticos levou à alteração positiva da composição da microbiota intestinal nesses pacientes4,17. A alteração da microbiota intestinal após a infecção pelo HIV tem sido relatada, sendo caracterizada pela substituição do predomínio de Bacteroides para Prevotella27-31. Isso leva, possivelmente, a um pior prognóstico desse indivíduo. No entanto, D’Ettore et al.16 observaram que, após a suplementação de probióticos durante seis meses, houve modificação da integridade epitelial, de forma a reduzir também o nível inflamatório da mucosa intestinal.

O marcador de inflamação e hipercoagulação, d-dímero, foi utilizado para avaliar os riscos de inflamação em pacientes HIV+. Concluiu-se que, mesmo após a TARV, os níveis de d-dímero permaneceram alterados e que os altos níveis antes do HIV estavam associados a doenças não relacionadas à AIDS32.

Entretanto, em um estudo utilizando probióticos, os níveis de d-dímero apresentaram-se reduzidos em pacientes HIV+14.

O uso de probióticos não está relacionado diretamente com a redução da viremia plasmática nesses pacientes33. Entretanto, existem diversos mecanismos pelos quais os mesmos podem intervir na infecção pelo HIV. Dentre eles, observa-se competição por nutrientes, neutralização do processo inflamatório, estabilização e fortalecimento da microbiota intestinal, o que mantém a barreira intestinal íntegra, reduzindo o risco de translocação microbiana e os níveis de inflamação, e aumentando Além disso, substâncias antimicrobianas15,34. promovem a ação da IgA, a fim de melhorar a função imunológica35,36. A administração probiótica pode ter ação de proteção da superfície intestinal, auxiliando o retardo da progressão da infecção pelo HIV para a AIDS37.

O uso da TARV tem como efeito colateral a síndrome da lipodistrofia, caracterizada pelo aumento nos níveis séricos de triglicerídeos, de colesterol e de glicemia, associado à resistência à insulina, além de alterações na distribuição de gordura corporal38.

Uma revisão realizada por Modanêsi et al.39, em que a maioria dos estudos analisados eram com ratos, mostrou que o tratamento com probióticos tinha uma possível influência benéfica sobre a redução dos lipídios sanguíneos, em especial triglicerídeos e LDL-c, sendo as cepas mais usadas as do gênero Lactobacillus.

São propostos inúmeros mecanismos de ação que poderiam explicar o possível efeito hipocolesterolêmico dos probióticos, dentre eles a absorção de colesterol por bactérias intestinais, o que reduziria a

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quantidade de colesterol livre a ser absorvido; a incorporação do colesterol à membrana celular das bactérias; o bloqueio da formação de micelas por algumas cepas probióticas; a atuação de ácidos graxos de cadeia curta sobre o metabolismo lipídico e a desconjugação dos sais biliares, levando a uma maior excreção de colesterol e ácidos biliares, a nível fecal40.

Alguns dos estudos analisados apresentaram como limitações, amostra e tempo de intervenção reduzido, ausência de investigação sobre a composição da microbiota intestinal, além da não identificação do local de realização do estudo, já que a etnia poderia influenciar no resultado final. Outro ponto que pode ser considerado como limitação importante foi a ausência de padronização no que concerne às características dos indivíduos de cada artigo, por grande diferença de idade, sexo e tempo de intervenção. Embora isso possa dificultar a extrapolação dos resultados para a prática clínica, ainda assim acredita-se nos efeitos potencialmente benéficos do uso de probióticos durante o tratamento de indivíduos HIV+.

Portanto, espera-se que mais estudos demonstrem a capacidade dos probióticos de alterar a patogênese do HIV e de retardar a progressão para a AIDS, além de determinar, de forma mais evidente, as cepas probióticas, dosagem e duração da suplementação. Futuros estudos devem incorporar métodos que minimizem os vieses apresentados pelos artigos analisados.

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Conclusão Os estudos mostraram resultados promissores quanto a suplementação de probióticos em pacientes infectados por HIV. Sobre uma possível melhora do sistema imune, os estudos relataram um aumento na contagem de células T CD4+, juntamente com redução do ddímero, que garante melhoria da função imune e consequentemente redução do risco de infecções oportunistas, sendo um aspecto positivo para melhor resposta do paciente ao tratamento.

O uso de probióticos altera a composição da microbiota intestinal, na qual demonstra efeitos positivos sobre a translocação microbiana, além de influenciar na integridade da mucosa intestinal, reduzindo a permeabilidade e evitando infecções oportunistas. Isso pode justificar uma diminuição da inflamação sistêmica, observada pela redução dos níveis séricos de PCR e LPS e pelo aumento de Th17. Além disso, pode auxiliar na melhora dos sintomas gastrointestinais.

Portanto, acredita-se que os probióticos devem ser recomendados na prática clínica como adjuvantes da terapia antiretroviral, visto que, em nenhum dos estudos analisados apresentou efeitos adversos, sendo uma estratégia alternativa para apoiar a restauração da saúde intestinal.

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Os autores declaram não haver conflitos de interesse.

Contribuições dos autores: Concepção e desenho do estudo: VSL, ANB, AFS Análise e interpretação dos dados: ANB, VSL Coleta de dados: VSL, AFS Redação do manuscrito: VSL, AFS Revisão crítica do texto: ANB Aprovação final do manuscrito: ANB Análise estatística: Não se aplica Responsabilidade geral pelo estudo: VSL, AFS, ANB Informações sobre financiamento: financiamento próprio.

REVIEW ARTICLE

Available evidence on risk factors associated with COVID-19’s poorer outcomes, worldwide and in Brazil

GENERAL INFORMATION

Received in May 17, 2020 Accepted in June 6, 2020 Keywords Covid-19 Pandemics Risk factors Brazil Research

ABSTRACT

Objectives: Analyse availability and quality of existing evidence on COVID-19's risk factors and underlying health conditions that are associated with poorer outcomes, worldwide and in Brazil. Methods: EBMR (Ovid), Google Scholar, MEDLINE (OvidSP), PubMed, CINAHL (EBSCO) and Cochrane Library databases were screened, plus Brazilian government epidemiological reports. A body of 25 articles plus 1 report met the inclusion criteria. Results: Available data are still disconnected and several biases exist throughout literature, mainly due to COVID-19 novelty aspect. Hypertension was the most analysed risk factor, followed by diabetes and chronic obstructive pulmonary disease. Availability of Brazilian data is significantly scarce and only governmental reports are readily available. Conclusion: Further studies, with good methodological designs, are needed to provide good levels of evidence in order to provide solid background to help the pandemic’s mitigation strategies.

CC BY-NC-SA 4.0 2020 RCSHCI

Introduction In December of 2019, a novel coronavirus - SARSCoV-2 - has been identified after a series of unknown viral pneumonia-like cases were reported in the city of Wuhan, Hubei province, China1. On March 11, 2020, the World Health Organization (WHO) declared the emerging disease (COVID-19) a pandemic2. By the last fortnight of April, it has been the cause of death of 182.808 persons, approximately 0.02% of the estimated world population from 2019, and has affected 180 countries3-6. At the time, all cause mortality was found to be 0.3%7.

Currently, a reliable and strong evidence concerning various aspects of COVID-19 is limited, despite the urge to thoroughly understand its pathophysiology, epidemiology, clinical manifestations and risk factors7.

Identifying groups that are likely to have poorer outcomes is crucial to help in mitigation policies for this disease, and can only be done once observational evidence exists8.

In Brazil, the first case was confirmed - after retrospective analyses - on April 2, 20209. In the country's scenario, the availability of tests is reduced due to *Correspondence:

e-mail: drnani.sb@gmail.com

DOI: 10.21876/rcshci.v10i2.985

insufficient public laboratory testing capacity10. Overall, laboratories’ bottlenecks and situations in which only severe cases are tested can result in misleading epidemiological indicators8. Therefore, mapping group risks in the national context is more than necessary as compensation for the lack of testing.

This review aims to analyse the quality and availability of evidence on risk factors for COVID-19’s poorer outcomes, worldwide and in the Brazilian context.

Methods

Search strategy Studies were retrieved from Evidence-Based Medicine Reviews (Ovid), Google Scholar, MEDLINE (OvidSP), PubMed, CINAHL (EBSCO) and Cochrane Library. Due to the novelty aspect of the disease and considering its starting point, results published before 2019 were excluded. Search terms were selected to identify risk factors that may be determinants for the severity of COVID-19. The terms were: “COVID-19”, “novel coronavirus disease 19”, “coronavirus”, “prevalence”, “determinants” and “risk factors”. The terms and their combinations in the English language were used to conduct the comprehensive search.

The search string was then replicated in Brazilian databases, using the same search terms in the Portuguese language. Results from the 13th Brazilian epidemiological status report for COVID-19 were compiled and compared with existing literature.

Citation tracking and reference chaining were performed to identify additional articles. After removing

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duplicates, titles and abstracts were screened regarding relevance to the topic and copies of the remaining publications were obtained, for further analyses.

Due to time constraints and the need to quickly publish scientific evidence in the Brazilian context, no author was contacted.

The first search was performed on April 19, 2020.

A second and last update of the same search methods was reproduced on April 25, 2020. The theoretical background to select studies was based on available literature on the subject11.

The reproducible search string was: (((((((COVID-19) OR (novel coronavirus disease 19)) OR (coronavirus)) NOT (MERS)) NOT (SARS)) AND (prevalence)) AND (determinants)) AND (risk factors).

Inclusion criteria Articles published from December 2019 up until the date of the last search were included. To avoid potential bias when locating studies, no restrictions regarding geographical location of the publications were applied. Populations included were from all ages, of both biological sexes, of any educational level, and of whom tested positive for COVID-19, to create a compilation as comprehensive as possible and avoid selection bias.

Outcomes had to be clearly stated to increase external validity of this review for the inclusion of articles12. Any cultures and populations that speak any languages were included due to the pandemic aspect of the disease.

Methodological quality of the published articles was one of the main inclusion criterion and was assessed with support from existing literature13,14.

Exclusion criteria Due to this being a rapid review, and the allocation of time and money necessary to contact professional translators, publications in languages other than English were excluded15, except for the official Brazilian governmental COVID-19 report 13.

Pre-prints, books and book sections, thesis manuscripts, articles with limited relevance and/or limited presentation of findings and/or mainly demographic data were excluded from the final scope of included articles, in order to increase the methodological quality and internal validity of this review12,16. Reviews and meta-analyses were excluded to avoid duplication bias.

Data assessment process The PRISMA statement guided the identification, screening, eligibility and final inclusion of articles in this review. To assess risk of bias in individual articles and overall quality, the Newcastle-Ottawa Scale (NOS) was applied to all included studies17.

Results

The comprehensive search identified 734 publications. Of which, 701 from scientific databases, 32 from additional sources and 01 from Brazilian government. Duplicates and non-relevant articles were removed resulting in 177 articles. After a thorough screening of abstracts, 115 articles were excluded based

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on the criteria previously established.

A total of 62 studies were then fully assessed for eligibility and methodological quality. Articles that scored 3 or lower at the NOS Scale17 were excluded along with those with limited presentation of findings, limited relevance and that presented mainly demographic data.

Finally, a total of 25 articles were assessed as eligible and, therefore, included in this review.

Figure 1 shows the PRISMA flowchart and stepby-step sampling visualisation15, whereas Table 1 shows the NOS Scale, arranged by scores in crescent, and alphabetical order for same score papers. As previously stated, NOS Scale had to be equal or higher than 4 because studies with lower values were considered methodologically weak and excluded.

Initial studies on the virus scored poorly on outcome and comparability18-22, mainly due to the lack of reporting on control group and the presence of only one composite endpoint. The initial researches that addressed a control group and stated more than one composite endpoint scored higher, despite the nonideal follow-up time. A clear sampling method helped to increase the score1,23,24.

Chart 1 summarises sample populations, design and main findings of each of the 25 articles + 01 Brazilian government COVID-19 official report, in alphabetical order.

Sample size increased with time due to the exponential aspect of the pandemic, levelling up statistical power. Zhang et al. (2020) published the largest cohort amongst the articles (n = 8579). The country with the largest number of publications was China (84.6%). The designs, and their frequency of usage, in parenthesis, were (Retrospective/Prospective) (57.7%), Case Series (Retrospective) (26.9%), Single-Centre (7.7%), Cross Sectional (3.8%) and Case Report (3.8%).

Comorbidities were not addressed during initial studies, up until population sampling began to occur from January 2020 onwards. Across all studies, chronic diseases increased hospitalisation period and severity of symptoms.

Global health status, such as the use of tobacco products, occupation and pregnancy were not extensively evaluated: 11.5%, 7.7% and 4.0%, respectively. Nutritional status was little investigated (n = 2) but it shed a light on the need for healthcare professionals to pay more attention to patients diagnosed with COVID-19 who have either obesity or malnourishment21,25. Few authors considered in-hospital treatment options (n = 4) and the least evaluated disorders were mental disorders (n = 1).

Table 2 shows an overview of the sex incidence, epidemiological history, clinical manifestations, comorbidities, health status, incidence in occupations and in-hospital treatment of COVID-19. And the frequency of articles included in this review that accounted for each of the before-mentioned variables.

Males tended to experience more severe clinical manifestations when compared to females and 77.0% of the authors included sex related information on their papers. Epidemiological history of contacts (n = 10) comprises close contact with a person with either COVID19 or symptoms of it, sporadic travel to Hubei province in general, travel or sojourning to Wuhan itself, visits to or working at Wuhan Huanan Wholesale Seafood Market, visits to relatives living in the Chinese epicentre or

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working with infected patients.

Regarding clinical manifestations, the three most frequently analysed variables were cough (n = 17), fever (n = 16) and diarrhoea (n = 14). The list of comorbidities accounted for throughout the articles is long and rather

82

diverse. In these findings, comorbidities are organised, hence their grouping by systems with the exception of the three most frequently analysed ones: Hypertension (n = 14), Diabetes (n = 13) and COPD (n = 13). Fatal cases were reported by 57.7% of the articles.

Screening

Identification

Figure 1 â&#x20AC;&#x201C; PRISMA flowchart and step-by-step sampling process.

Potential titles identified through database searching (n = 701)

Additional titles identified through other sources (n = 32)

Titles remaining after duplicates and non-relevant studies removed (n = 177)

Articles excluded Books or book sections (n = 18) Thesis manuscript (n = 15) Published only in languages other than English (n = 12) Pre-prints or unpublished (n = 70)

Eligibility

Abstracts screened (n = 177)

Total (n = 115)

Full-text articles assessed for eligibility and quality (n = 62)

Articles excluded Limited presentation of findings (n = 10) Limited relevance (n = 07) Mainly demographic data (n = 07) Methodologically weak (n = 13)

Included

Total (n = 37)

Articles included in the systematic review Cohort (n = 05) Retrospective cohort (n = 09) Case series (n = 04) Case report (n = 01) Retrospective case series (n = 02) Prospective cohort (n = 01) Retrospective single-centre (n = 01) Single-centre case series (n = 01) Total (n = 25)

Discussion There is a tendency for the poorer outcomes of COVID-19 to develop in males1,18,20,21,23-37, but these findings may not represent the relation between biological sex and the novel coronavirus, for all authors failed to present sex-disaggregated data, potentially skewing results38.

Ongoing epidemic diseases may limit appropriate data collection and the novelty aspect of the SARS-CoV-2 infection hinders this process and its subsequent assessment31,39. A direct consequence is the inadequate information or presentation of the findings concerning

follow-up or its loss. Not knowing the viral life cycle may lead to changes in some or all the measurement processes - E. g. diagnostic criteria - during the development of the article, leading to changes in instrumentation, thus threatening the paperâ&#x20AC;&#x2122;s internal validity12.

Certain designs are more likely to suffer from selection bias and randomising the sample is essential to avoid it16. Research design might reduce or increase the possibility of randomising the population selection processes40. Authors who published case-series, singlecentre, case reports and cross-sectional studies might have suffered from this type of bias1,19-23,32,35,41,42. The small size of some samples reduced the statistical power of the

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studies and, later on, their external validity1,19,20,22,24,41. On the other hand, during recent phases of a novel disease, case reports help broaden the knowledge under construction22.

Recent articles on the topic should be able to avoid selection biases and population size problems once

83

the pandemic is no longer in its initial phase and the recruitment of larger and statistically powerful samples must be carried out. Initial COVID-19 guidelines may not have accounted for atypical clinical manifestations, therefore excluding patients without proper criteria43

Table 1 â&#x20AC;&#x201C; Newcastle-Ottawa Scale (NOS) for the articles included in this review.

First author

Year

Selection

Comparability

Outcome

NOS Score

Cao, C18

2020

2

1

1

4

Li, T21

2020

1

1

2

4

Leung, C30 Yu, P22

COVID-19 National Emergency Response Center, Epidemiology and Case Management Team (KCDC)20

Chan, JF-W41 Chang, Lin19 Li, Q31 Li, R32

Zhang, J45

Cheng, Y27 Dong, Y28

Guan, WJ29 Yu, X36

Chen, N23 Garg, S25

Huang, C1

Liang, WH33 MS26

Nie, X34

Qian, GQ42 Qiu, H24

Wang, D35

Zhao, XY37 Zhu, W43 Wu, J46

2020 2020 2020

2 1

5

2

1

3

6

3

2020 2020

2020 2019 2020 2020 2020

2020 2020 2020

2020 2020

2020

2020 2020

2020

4

1

2020 2020

2

4

2

2

2020

1

1

2

2020 2020

1

3 3 3 3 3 2 3 4 4 4 4 4 4 3 3 3 4 4

2 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2

2 2 2 2 2 2 2 3 3 2 2 2 2 3 2 3 3 3 2 3

6 6 6 6 7 7 7 7 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 9

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84

Chart 1 â&#x20AC;&#x201C; Sample populations, design and main findings of each of the 25 articles + 01 Brazilian government COVID-19 official report.

First author/ country

Cao, C18/ China

Year of publication

2020

Type of design

Cohort

n

Main findings

135

The presence of positive cases both in urban and suburban areas indicates population is generally susceptible.

Significant differences between cases with and without contact history indicates that human-to-human transmission was the main form of transmission

Human-to-human transmission exists and must be taken into account. Infection clusters within hospitals and families have to be acknowledged. Contact tracing might help mitigate the exponential spread.

Chan, JF-W41/ China

2020

Chang, Lin19/ China

2020

Case Series

13

Chen, N23 / China

2020

Retrospective single-centre

99

2020

Prospective Cohort

701

First article that provided evidence of COVID-19 poorer outcome and kidney related disorders. Higher serum creatinine at baseline was related to higher risk of deterioration.

28

All initial cases in Korea were imported from individuals traveling from abroad. Residence cluster was an important infection cluster indicating close-contact transmission and a minor, but mostly infective, initial period. An early detection strategy is crucial for mitigation response.

2135

The diseaseâ&#x20AC;&#x2122;s spatial distribution indicated that it was rapidly spreading outside the initial epicentre: Hubei.

Familial clustering, as has been seen in previous literature, confirms it is spreading from human-to-human. Children are less affected than adults and this may be due to their higher levels of antibodies (for they are more susceptible to seasonal respiratory infections), or ACE2 lower maturity and function. All ages of childhood, particularly infants, are susceptible to the disease.

Cheng, Y27 / China COVID-19 National Emergency Response Center, Epidemiology and Case Management Team (KCDC)20 / South Korea

2020

Dong, Y28/ China

2020

Garg, S25 / USA

2020

Case Series

Case Series

Retrospective Cohort

Cohort

6

1660

The late identification of the etiological source might be the cause of the higher number of infections. Even though the majority of cases had positive contact history, the existence of cases without any contact history indicates active viral transmission. Travel history might play an important role on the contamination and spread of the virus.

COVID-19 had a clustering onset and is more prevalent amongst males with cardiovascular and cerebrovascular diseases.

90% of the patients hospitalised in the U.S. had comorbidities. The most prevalent was obesity followed by hypertension. Black populations apparently are more affected, when controlling for confounders.

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85

Chart 1 â&#x20AC;&#x201C; Sample populations, design and main findings of each of the 25 articles + 01 Brazilian government COVID-19 official report (cont.).

First author/ country

Year of publication

Type of design

Guan, WJ29 / China

n

Main findings

2020

Retrospective Cohort

1590

Huang, C1 / China

Any comorbidity might yield poorer outcomes for patients with COVID-19. More than one comorbidity increased HR. Controlling for age and smoking status confirmed findings related to comorbidities.

2020

Case Series

41

Leung, C30 / Australia

2020

Retrospective Case Series

46

Cohort

425

Li,

Q31

/ China

2020

Li, R32 / China

2020

Case Series

225

Li, T21 / China

2020

Cross-sectional

182

Liang, WH33 / China

2020

Retrospective Cohort

1590

MS26 / Brazil

2020

Cohort

2575

Nie, X34 / China

2020

Retrospective Cohort

7015

Qian, GQ42 / China

2020

Retrospective Case Series

91

Qiu, H24 / China

2020

Retrospective Cohort

36

Exposure to the Wuhan Huanan Wholesale Seafood Market was present in the majority of cases. 98% of patients presented fever.

Comorbidities weighted down the diseaseâ&#x20AC;&#x2122;s natural history, increasing severity, hospitalisation time and, as a result, more prevalent poorer outcomes.

Initial cases that happened before January, had a clear connection with Wuhan Huanan Wholesale Seafood Market.

The incidence of epidemiological connection reduced significantly over time.

Patients treated for COVID-19 in areas outside but near Wuhan, had clinical manifestations similar to those treated in Wuhan itself. Patients with COVID-19 without epidemiological connection with Wuhan Huanan Seafood Wholesale Market had lower mortality.

Malnutrition had a high prevalence amongst elderly patients diagnosed with COVID-19. Patients who had diabetes had a higher risk for developing malnutrition.

Patients treated for COVID-19 in Hubei had more severe clinical manifestations and poorer outcomes attributed to prolonged time to hospitalisation. The majority of cases were related to the city of Wuhan.

Mortality projection is growing regionally indicating infection clusters. Case fatality rates are higher in regions with higher population density.

A decrease in the number of imported cases showed an active human-to-human transmission. Strict containment measures are important and help reduce viral spread.

Infection clusters play an important role in the spread of the virus. Therefore, contact tracing is important to help stop the rapidly advancing progress of the disease.

Children are susceptible and familial clustering is a constant.

Fever was one of the main symptoms amongst children and also a risk factor for severity. Findings indicate that children are less likely to present upper respiratory tract infections.

Gastrointestinal symptoms were more likely to be seen in children.

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86

Chart 1 â&#x20AC;&#x201C; Sample populations, design and main findings of each of the 25 articles + 01 Brazilian government COVID-19 official report (cont.).

First author/ country

Year of publication

Type of design

n

Main findings

Nosocomial COVID-19 infection: 41.0% of cases. Findings suggested that COVID-19 may be associated with cellular immune deficiency, coagulation activation, myocardia injury, hepatic injury, and kidney injury. Cytokine storm is triggered by viral invasion.

Wang, D35 / China

2020

Single-centre case series

138

Wu, J46 / China

2020

Retrospective Cohort

80

Yu, P22 / China

2020

Case Report

4

Yu, X36 / China

J45

Zhang, / China Zhao, XY37 / China Zhu, W43 / China

2019

Cohort

2020

Cohort

2020

Retrospective Cohort

2020

Retrospective Cohort

333

8579

91 116

None of the articles established a follow-up time beforehand due to the lack of any available data on the SARS-CoV-2 infection, which might have introduced immortal-time bias. Future, longitudinally analysed observational researches are encouraged to determine the appropriate timeline of the disease, helping mitigation policies40.

Data collection processes were extensively described by only one author25. Proper description increases methodological quality and the consecutive reliability of findings, thus increasing overall external validity12. In contrast, other authors had problems with data collection due to unresponsiveness from potential data sources33. Self-reporting was somewhat present amongst the Chinese articles, specifically self-reporting comorbidities, and self-reporting bias must be taken into account29,33,44.

Diverging from policies adopted by China, South

The absence of contact history showed human-to-human infection. Treatment was mostly empirical and mainly polyvalent.

The findings indicated that a person may be infectious during incubation period. Monitoring contacts was considered essential to control the spread of the disease.

Strong preventive measures are effective due to the virus clustering aspect and its high infection rate. Children tend to travel less and socialise less, explaining why they were less severely affected. Overweight was a prevalent characteristic of people diagnosed with COVID-10.

Outside Hubei, there were both active transmissions and transmissions with contact history. The estimated incubation period suggested that transmission is possible even before the onset of symptoms. Strict containment measures shortened the window period.

Injuries to other systems besides respiratory system exist.

Especially liver, kidneys, digestive tract and heart. Severity of the disease is linked to higher age and presence of comorbidities.

Human-to-human transmission appears to exist. Fever was the main clinical manifestation. The findings shed a light in the importance of strict medical quarantine and closely monitoring all suspected patients.

Korea managed to trace its first cases to the countryâ&#x20AC;&#x2122;s patient zero. Rapid response and solid strategies have made it possible to trace the virus' route in the country adequately.

Resulting in extremely reliable epidemiological projections, a lack of publication biases and significant reduction in selection ones. These findings explain, to some extent, the different evolution of COVID19 in South Korea, when compared to its neighbouring countries20.

Not all authors included comorbidities, and Zhao et al. (2020) were the ones that accounted for more of them. Findings regarding these chronic diseases tend to be biased due to self-reporting29,33, unreasonable exclusion missing information36,45 and design criteria23, limitations22,24,41.

Children tend to be less likely to develop upper respiratory symptoms, and more likely to experience gastrointestinal manifestations. Children are, by no means,

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susceptible and fever is a sign of severity24,26,28. The reason why they are less affected may be due to their higher levels of antibodies (since they are more susceptible to seasonal respiratory infections), or the lower maturity and function of ACE2. Considering age, all childhood ages, particularly infants, may become ill28.

The spatial distribution of COVID-19 indicated that it was rapidly spreading outside Hubei province, its Table 2 â&#x20AC;&#x201C; Summary of the pool of included articles.

87

initial epicentre18-20,25,26,33,34,36,42,43,45,46. The virus has a huge potential to create clusters of infections, hence the first documented and published articles had expressive familial clustering, indicating that the virus was spreading from human-to-human34,43,46. In addition to the clustering characteristic of the disease, there is potential to injure several systems37, and a higher serum creatinine at baseline may indicate poorer outcomes27.

Articles reference numbers

Frequency of investigation

1, 18, 19, 20, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 45

77.0%

Cough

1, 19, 23, 24, 25, 29, 30, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 41, 42, 43, 46

65.3%

Diarrhoea

1, 19, 23, 24, 25, 33, 34, 35, 36, 37, 41, 42, 43, 46

54.0%

Risk Factors Sex

Male

Epidemiological contact history

Symptoms Fever

Comorbidities

1, 18, 19, 20, 23, 28, 33, 42, 43, 45

1, 19, 20, 23, 29, 30, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 41, 42, 43, 46

38.4%

61.5%

Hypertension

1, 20, 22, 25, 26, 27, 29, 30, 32, 33, 35, 41, 42, 43

54.0%

COPD

1, 22, 23, 25, 26, 27, 29, 30, 33, 35, 37, 43, 46

50.0%

Diabetes

Cardiovascular disorders Tumor

Cerebrovascular disorders Kidney disorders Liver disorders

Immunodeficiency

Nervous system disorders Gastrointestinal disorders Obesity

Endocrine disorders Malnourishment

Mental disorders

Smokers

Profession Pregnancy

In-hospital treatment

1, 20, 23, 25, 26, 27, 29, 33, 35, 37, 41, 42, 43 1, 22, 23, 25, 26, 29, 30, 33, 35, 42, 43, 46 1, 23, 27, 29, 33, 35, 41, 43, 46 23, 29, 30, 33, 35, 42, 43, 46 25, 26, 27, 29, 33, 35, 43, 46 1, 25, 29, 33, 35, 43, 46 25, 26, 29, 33, 35, 46 23, 25, 26, 46 23, 25, 46 25, 26, 36 23, 46 21, 36 43

50.0% 46.1% 35.0% 31.0% 31.0% 27.0% 23.0% 15.4% 11.5% 11.5% 7.7% 7.7% 4.0%

36, 33, 43

11.5%

25

4.0%

23, 36

23, 24, 32, 46

7.7%

15.4%

Rev Cienc Saude. 2020;10(2):80-89

The COE COVID-19 Report 13 by the Brazilian government is in accordance with Chinese and American findings within this review. Unlike the Chinese, the Brazilian report made a distinction between COPD and Asthma. Like the American study results, COPD controlling for asthma was more prevalent amongst fatal cases of COVID-1925,26.

Higher Case Fatality Rates (CFR) in regions with higher population density illustrate regional clusters and the importance of social distancing and contact tracing26.

Amongst occupations, staff from service industries appear to be more vulnerable, but findings are very limited36. Consequently, further research is encouraged once it may help create contingency plans to protect susceptible workers, so that economies can be reopened in an organised and controlled manner.

Limitations The main limitation of this review is the novelty literature. To establish a level of good methodological quality, only published articles were included. A total of 70 pre-prints and unpublished studies were excluded. Several could have been included had they were not pre-prints.

Accordingly, publication bias has to be considered.

88

Another important limitation was the identification of studies contextualising COVID-19 in Brazil, especially in the English language. Consequently, the only material included in a language other than English was the Brazilian government COVID-19 Epidemiological Report 1326. The authors are aware that the disruption of previously established inclusion criteria may have created synthesising bias, thus the importance of further observational analyses of COVID-19 in the Brazilian context.

Conclusion Comorbidities play an important role in the natural history of COVID-19 and must be taken into account because they may indicate future poorer outcomes. Children are not free from infection and paediatricians must consider atypical onset of the disease in this group. The lack of research in the Brazilian context is dangerous since research can guide the mitigation of the disease. Foreign data may apply only to some extent, in the national context. Additional Brazilian research is encouraged and of extreme importance.

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The authors declare no conflicts of interest.

Indications about the contributions of each author: Conception and design of the study: BR Analysis and interpretation of data: N/A Data collection: BR, JPR Writing of the manuscript: BR Critical revision of the article: BR, JPR Final approval of the manuscript: BR, JPR Statistical analysis: N/A General responsibility for the study: BR Funding information: Not applicable.