Revista Ciências em Saúde

v. 9, n. 2 (2019)

EQUIPE EDITORIAL

FUNDADOR E EDITOR EXECUTIVO

Rodolfo Souza Cardoso, Hospital de Clínicas de Itajubá, Itajubá -MG, Brasil

EDITORES EMÉRITOS

Kleber Lincoln Gomes Maria Christina Anna Grieger (in memoriam), Faculdade de Medicina de Itajubá (FMIt), Itajubá, MG, Brasil Marco Túlio Barcellos de Assis Figueiredo (in memoriam), Faculdade de Medicina de Itajubá (FMIt), Itajubá, MG, Brasil

EDITOR RESPONSÁVEL

Melissa Andreia de Moraes Silva, Hospital de Clínicas de Itajubá, Itajubá - MG, Brasil Universidade Federal de São Paulo, São Paulo - SP, Brasil

EDITOR CIENTÍFICO

Seleno Glauber Jesus-Silva, Hospital de Clínicas de Itajubá, Itajubá - MG, Brasil Universidade Federal de São Paulo, São Paulo SP, Brasil, Brasil

CORPO EDITORIAL CIENTÍFICO

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EDITOR GRÁFICO

José Marcos dos Reis, FMIt, Brasil

COMUNICAÇÃO Ana Paula Gonçalves ISSN: 2236-3785

http://186.225.220.186:8484/index.php/rcsfmit_zero/index

V. 9, N. 1 (2019) JANEIRO A MARÇO DE 2019 DOI: http://dx.doi.org/10.21876/rcsfmit.v9i1

SUMÁRIO EDITORIAL Tratamento endovascular para trombose venosa profunda Ronald Luiz Gomes Flumignan, Luís Carlos Uta Nakano, Carolina Dutra Queiroz Flumignan, Jorge Eduardo de Amorim, Henrique Jorge Guedes Neto

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1-2

ARTIGO ORIGINAL Impacto de Protocolo de Profilaxia para Tromboembolismo Venoso na Qualidade das Prescrições Médicas Melissa Andreia de Moraes Silva, Matheus Vilela de Figueiredo, Mariana Helena do Carmo, Patrícia Rafaela Leite Rezende, Thyago Silva Grigório, Seleno Glauber de Jesus-Silva, Arturo Eduardo Krupa, Rodolfo Souza Cardoso Perfil epidemiológico dos pacientes atendidos na rede de cardiologia pediátrica Pernambuco-Paraíba na cidade de Patos-PB Andressa Dantas Ricarte Diniz, Nicoly Negreiros de Siqueira Mariano

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10-14

RELATO DE CASO Hellp síndrome ocasionando ruptura hepática: Relato de Caso Barbara Costa Barros, Marcelo Bruno de Rezende ISSN: 2236-3785

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15-20

Essa é a Revista Ciências em Saúde, um periódico eletrônico, de publicação contínua, mantida pelo Hospital de Clínicas de Itajubá - MG. Nossa missão é divulgar estudos e pesquisas inéditas realizadas na área das Ciências da Saúde, assim como difundir as experiências e privilegiar a produção científica. Encontra-se indexada nas bases de dados LATINDEX - Sistema Regional de Información em Línea para Revistas Científicas de América Latina, el Caribe y Portugal. Os artigos seguem o padrão de normalização do Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals (URM), do International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE ), disponível em: <http://www.icmje.org/>, em português: http://www.icmje.org/recommendations/translations/portugues e_1999.pdf. Para ser publicado, todo o artigo será submetido à avaliação e arbitragem pelos pares (peer review) em sistema duplo cego, garantindo a qualidade e a imparcialidade na escolha dos trabalhos a serem publicados. A publicação dos textos respeitará a ordem cronológica de recebimento, bem como as diversas seções da RSC. A revista também adotou a publicação contínua de artigos, identificados pelo “e-location”, na qual os artigos aprovados e editados serão imediatamente publicados sem a necessidade de completar o fascículo. A revista usa o Open Journal Systems, sistema de código livre gratuito para a administração e a publicação de revistas, desenvolvido com suporte e distribuição pelo Public Knowledge Project sob a licença GNU General Public License.

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EDITORIAL

Tratamento endovascular para trombose venosa profunda Endovascular treatment for deep venous thrombosis Ronald Luiz Gomes Flumignan1,*, Luís Carlos Uta Nakano1, Carolina Dutra Queiroz Flumignan2, Jorge Eduardo de Amorim1, Henrique Jorge Guedes Neto1

1 Disciplina de Cirurgia Vascular e Endovascular do Departamento de Cirurgia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo, Brasil 2 Programa de pós-graduação em Saúde Baseada em Evidências da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo

A trombose venosa profunda (TVP) e a embolia pulmonar (EP), associados ou não, caracterizam o tromboembolismo venoso (TEV)1–3, condição que afeta aproximadamente 1 em cada 1000 pacientes por ano, causa mais de 100.000 mortes por ano nos EUA e é a causa de óbito evitável mais comum em pacientes hospitalizados nos EUA4. EP isolada sem uma TVP identificável pode ocorrer, mas a causa principal do TEV é a TVP. Por isso, o tratamento da TVP tem como objetivo a prevenção de suas complicações precoces, principalmente a EP, e tardias, principalmente a síndrome pós-trombótica (SPT). Ao contrário da EP, a SPT não leva diretamente ao óbito, mas é uma condição debilitante que consiste em dor nos membros, edema, dermatite de estase e, em estágios mais avançados, úlceras venosas. Esta é uma manifestação comum da TVP proximal, e ocorre em 25- 60% dos pacientes, dependendo da extensão do trombo 5. A anticoagulação permanece como a pedra angular do tratamento para TVP e todos os pacientes que não possuem contraindicação à anticoagulação deverão obrigatoriamente submeter-se a pelo menos 3 meses desse tratamento6. A escolha do tratamento deve levar em conta além dos riscos relacionados ao sangramento, a recorrência do evento tromboembólico e o impacto na mortalidade geral, principalmente com o uso recente de intervenções farmacológicas adicionais ao tratamento conservador, como os agentes antiplaquetários ou os inibidores diretos de trombina e fator Xa3,7. A estratégia atual do tratamento da TVP é prevenir a propagação do trombo, a embolização e a recorrência do tromboembolismo venoso. No entanto, a anticoagulação não possui atividade fibrinolítica, portanto não é capaz de remover ou reduzir a quantidade de trombo existente. Em estudos baseados em ultrassom, a resolução completa da TVP por fibrinólise endógena em um ano foi apenas de cerca de 50%8. *correspondência: Rua Borges Lagoa, 754 | Sao Paulo-SP | CEP 04038-002 | +55 11 5576 4848 voip 1804 | flumignan@gmail.com doi: 10.21876/rcshci.v9i1.852

O desenvolvimento das técnicas de imagem demonstrou que os fatores anatômicos subjacentes (como lesões de veia ilíaca comprimidas ou obstruídas) também têm um papel importante no desenvolvimento da TVP iliofemoral. Por essa razão, muitos tratamentos alternativos, como agentes trombolíticos, angioplastia transluminal percutânea (ATP) e stenting, estão sendo desenvolvidos e podem oferecer vantagens em relação ao tratamento padrão em termos de redução dos sinais e sintomas de TVP potencialmente incapacitantes. A trombólise por cateter reduziu em 26% o risco de SPT em 2 anos em comparação com terapia anticoagulante e compressão elástica em alguns estudos. No entanto, mesmo após uma terapia trombolítica satisfatória, a recorrência de TEV ou o desenvolvimento de síndrome pós-trombótica é possível. Neste cenário, a ATP e o stenting podem ser necessários1,9. Técnicas endovasculares, como a trombólise dirigida por cateter, degradam o trombo e visam evitar as complicações da TVP. Com a ajuda de substâncias que promovem a lise do coágulo (p.ex. ativador de plasminogênio tecidual recombinante, uroquinase ou estreptoquinase), essa degradação obtém melhores resultados na fase inicial da TVP, enquanto o trombo ainda não foi substituído por fibrose. A ATP também objetiva retomar o fluxo mais adequado dentro da veia, degradando ou afastando obstáculos como traves fibrosas e sinéquias que não foram resolvidos pela trombólise. O uso adicional de uma prótese metálica com alguma força radial a fim de manter a luz do vaso pérvia (stenting) pode evitar o recolhimento elástico, manter a patência do vaso após a trombólise e ATP e ainda promover a melhora do fluxo sanguíneo, de acordo com os princípios da Lei de Hagen-Poiseuille. Baseado nisso, uma mínima alteração com aumento do raio da luz do vaso, como em uma dilatação intraluminal, gera um aumento de fluxo exponencial à quarta potência. Uma revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados (ECR) a respeito da angioplastia e stenting para corrigir a estenose residual após um episódio de TVP tem resultados preliminares ainda conflitantes, mas sugere uma possível melhora na SPT e na qualidade de vida do paciente comestenose prévia maior que 50%2. No entanto, ainda não é possível fazer qualquer recomendação a favor ou contra o uso de ATP e stenting para o tratamento da TVP pois a certeza

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dessa evidência foi considerada muito baixa segundo critérios GRADE (www.gradeworkinggroup.org). A trombectomia pode ser realizada através de uma abordagem cirúrgica aberta ou por uma abordagem endovascular percutânea. Todas as formas de trombectomia endovascular visam reduzir a carga de coágulo através de sucção, rotação, reólise, ultrassom, ou uma combinação dessas. No entanto, a trombectomia farmacomecânica utiliza fármacos para uma trombólise química sinérgica à retirada mecânica do material trombótico e tem sido preferida na abordagem endovascular. Uma revisão sistemática Cochrane não encontrou evidências de boa qualidade suficientes para fazer qualquer recomendação a favor ou contra o uso de trombectomia para tratamento da TVP10. De maneira geral, a técnica endovascular tem sido preferida em detrimento à abordagem convencional para o tratamento cirúrgico da TVP. No entanto, deve-se ter em mente que uma parcela pequena dos pacientes com TVP tem indicação e critérios que permitam o uso dessas técnicas. Acredita- se que menos de 10% dos pacientes com um primeiro episódio de TVP tenha indicação clínica para o tratamento cirúrgico. O custo adicional do material, a sua disponibilidade nos serviços adequados e a expertise da equipe médica também são pontos a serem considerados antes de sua aplicação rotineira. O TEV continua a ser uma preocupação crucial de saúde com implicações socioeconômicas significativas, pois a TVP e a EP continuam a fazer parte das principais causas de mortalidade e morbidade. As estratégias terapêuticas atuais buscam evitar os efeitos a curto e longo prazo como a EP e a SPT. A terapia endovascular tem uma grande expectativa de melhorar os resultados do tratamento em pacientes gravemente afetados com TVP, notadamente em fase aguda. No entanto, do arsenal endovascular, apenas a trombólise dirigida por cateter,como terapia adjuvante inicial para pacientes com TVP proximal aguda é atualmente suportada por evidências de qualidade moderada1. Referências 1.

Watson L, Broderick C, Armon MP. Thrombolysis for acute deep vein thrombosis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016,

2. 3. 4. 5. 6. 7.

10.

Issue 11. Art. No.: CD002783. DOI: 10.1002/14651858.CD002783.pub4 Flumignan RLG, Flumignan CDQ, Baptista‐Silva JCC. Angioplasty for deep venous thrombosis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 1. Art. No.: CD011468. DOI: 10.1002/14651858.CD011468 Flumignan CDQ, Flumignan RLG, Baptista‐Silva JCC. Antiplatelet agents for the treatment of deep venous thrombosis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 9. Art. No.: CD012369. DOI: 10.1002/14651858.CD012369 CDC. Data and Statistics | DVT/PE | NCBDDD | CDC [Internet]. Centers for Disease Control and Prevention. 2015 [cited 2018 Aug 14]. Available from: https://www.cdc.gov/ncbddd/dvt/data.html Mahan CE, Barco S, Spyropoulos AC. Cost-ofillness model for venous thromboembolism. Thromb Res. 2016 Sep;145:130–2. Kearon C, Akl EA, Ornelas J, Blaivas A, Jimenez D, Bounameaux H, et al. Antithrombotic therapy for vte disease: Chest guideline and expert panel report. Chest. 2016 Fevereiro;149(2):315–52. Robertson L, Kesteven P, McCaslin JE. Oral direct thrombin inhibitors or oral factor Xa inhibitors for the treatment of deep vein thrombosis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 6. Art. No.: CD010956. DOI: 10.1002/14651858.CD010956.pub2 Enden T, Haig Y, Kløw N-E, Slagsvold C-E, Sandvik L, Ghanima W, et al. Long-term outcome after additional catheter-directed thrombolysis versus standard treatment for acute iliofemoral deep vein thrombosis (the CaVenT study): a randomised controlled trial. The Lancet. 2012 Jan;379(9810):31–8. Vogel D, Comerota AJ, Al-Jabouri M, Assi ZI. Common femoral endovenectomy with iliocaval endoluminal recanalization improves symptoms and quality of life in patients with postthrombotic iliofemoral obstruction. J Vasc Surg. 2012 Jan;55(1):129–35. Robertson L, McBride O, Burdess A. Pharmacomechanical thrombectomy for iliofemoral deep vein thrombosis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 11. Art. No.: CD011536. DOI: 10.1002/14651858.CD011536.pub2

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ARTIGO ORIGINAL

Impacto de Protocolo de Profilaxia para Tromboembolismo Venoso na Qualidade das Prescrições Médicas Impact of a Venous Thromboembolism Prophylaxis Protocol on the Quality of Medical Prescriptions Melissa Andreia de Moraes Silva1, Matheus Vilela de Figueiredo2, Mariana Helena do Carmo2, Patrícia Rafaela Leite Rezende2, Thyago Silva Grigório1, Seleno Glauber de Jesus-Silva1, Arturo Eduardo Krupa1, Rodolfo Souza Cardoso1 1Hospital de Clínicas de Itajubá, Itajubá, Minas Gerais, Brasil. 2Faculdade de Medicina de Itajubá (FMIt), Itajubá, Minas Gerais, Brasil. INFORMAÇÕES GERAIS

RESUMO

Recebido em: maio de 2018 Aceito em: maio de 2019

Introdução: O tromboembolismo venoso (TEV), uma doença grave e potencialmente fatal, encontra-se entre as principais causas de morbimortalidade em pacientes em ambiente hospitalar. Objetivos: Avaliar o impacto após introdução de um protocolo de profilaxia para TEV na qualidade das prescrições médicas. Métodos: Pacientes internados em regime hospitalar foram submetidos a questionário estratificado quanto ao risco de desenvolvimento de TEV. Realizado comparação entre condutas tomadas e preconizadas pela literatura, em dois períodos, antes e após a introdução do protocolo. Resultados: Foram estudados 160 pacientes, 72 clínicos e 88 cirúrgicos. Antes da implementação do protocolo 47% daqueles classificados em alto risco receberam profilaxia adequada e quanto aos cirúrgicos apenas 13% dos de alto risco e 54%, do grupo de muito alto risco. No segundo período de estudo, com duração de 3 meses em 2015, após a introdução do protocolo, a prescrição de profilaxia para o TEV subiu para 81,81%, 33,3% e 73,68 % nos mesmos grupos citados. Houve adequação entre a indicação e o uso correto da profilaxia em de 20,69% dos pacientes clínicos e em 18,67% dos cirúrgicos. Após a implementação do protocolo os índices foram de 50% e 34,38% do primeiro estudo. Conclusão: As taxas de prescrições e adequação aumentaram após a introdução do protocolo de prevenção do TEV, no entanto, a despeito dos resultados satisfatórios, mais estudos são imprescindíveis para a identificação dos motivos principais que justifiquem a falta de adesão plena às novas medidas implantadas..

Palavras-chave: Tromboembolia Embolia pulmonar Tromboembolia venosa Prevenção & controle

Keywords: Thromboembolism, Pulmonary embolism Venous thromboembolism Prevention & control

ABSTRACT Introduction: Venous thromboembolism (VTE), a serious and potentially fatal disease, is one of the main causes of morbidity and mortality in patients in the hospital setting. Aims: To evaluate the impact after introduction of a prophylaxis protocol for VTE in the quality of medical prescriptions. Methods: Hospital patients were submitted to a stratified questionnaire regarding the risk of developing VTE. A comparison was made between the measures taken and recommended in the literature, in two periods, before and after the introduction of the protocol. Results: A total of 160 patients, 72 clinicians and 88 surgeries were studied. Prior to the implementation of the protocol, 47% of those classified as high risk received adequate prophylaxis and only 13% of the high-risk and 54% of the very highrisk group. In the second study period, with a duration of 3 months in 2015, after the introduction of the protocol, the prescription of prophylaxis for VTE increased to 81.81%, 33.3% and 73.68% in the same groups. There was adequacy between the indication and the correct use of prophylaxis in 20.69% of the clinical patients and in 18.67% of the surgical ones. After the implementation of the protocol, the indices were 50% and 34.38% of the first study. Conclusion: Prescription and adequacy rates increased after the introduction of the VTE prevention protocol, however, despite the satisfactory results, more studies are essential to identify the main reasons for the lack of full adherence to the new measures implemented. CC BY-NC-SA 4.0 2019 RCS

* Correspondência: R. Miguel Viana, 420 Itajubá - MG – CEP: 37500-080 email: meldemoraes@gmail.com

doi: 10.21876/rcshci.v9i1.853

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Introdução A trombose venosa profunda (TVP) e a embolia pulmonar (EP) são denominadas de forma conjunta como tromboembolismo venoso (TEV), o qual se apresenta assintomático em até 70% dos casos, apesar de grave e potencialmente fatal. O TEV é uma das mais importantes causas de morbidade em pacientes internados1,2. É considerada complicação comum durante e após a hospitalização em pacientes clínicos e cirúrgicos em ambiente hospitalar3, sendo a principal causa evitável de óbito em ambiente hospitalar2. Na Europa o TEV é a terceira principal causa de morte de origem vascular, ficando atrás de infarto do miocárdio e acidente vascular encefálico4. Um estudo europeu demonstrou que os custos com o TEV têm um grande impacto financeiro nos sistemas de saúde da União Europeia, os quais poderiam ser reduzidos caso fossem aplicadas melhores medidas preventivas5. Outra pesquisa sugere a importância do rastreio e tratamento precoces do TEV na redução de custos em saúde ao evidenciar um gasto aproximado de US$ 500.000,00 por 100 pacientes por ano6. O conhecimento dos fatores que favorecem a ocorrência de TVP (estase venosa, hipercoagulabilidade, lesão endotelial) torna possível a classificação dos pacientes de acordo com sua maior ou menor suscetibilidade ao desenvolvimento do TEV e a escolha da profilaxia mais adequada para cada grupo, conforme recomendações do American College of Chest Physicians (ACCP)7. A tromboprofilaxia venosa é a estratégia inicial, custo-eficaz, que encurta o período de internação e reduz o risco de TVP e EP e suas complicações, como a morte8. Existem diferentes protocolos criados com finalidade de padronização de conduta médica, que classificam os pacientes baseados nos fatores de risco, causa da internação, imobilização no leito e tipo de cirurgia quando programada8 e orientam a prescrição em cada caso. As recomendações internacionais dividem as formas de profilaxia em farmacológica, com o uso de anticoagulantes e mecânica, através de dispositivos de compressão intermitente e meias de compressão graduada9,10. No entanto, a tromboprofilaxia ainda é pouco utilizada8 em ambiente hospitalar e apesar da existência de evidências que comprovam a eficácia e eficiência da implantação de protocolos de prevenção ao TEV, ainda existem barreiras a sua implementação efetiva como o receio de complicações ou o desconhecimento das diretrizes11. Isto significa que uma proporção relevante de

pacientes em risco tromboembólico não recebe uma profilaxia adequada durante a hospitalização3,12. O objetivo deste estudo foi avaliar o impacto da implementação de um programa de profilaxia do TEV nas prescrições de profilaxia nos pacientes internados para avaliação clínica e cirúrgica de acordo com as recomendações atuais. Métodos Realizado estudo transversal em duas etapas, pré e pós-implementação de um protocolo de prevenção para o TEV utilizando duas amostras diferentes entre pacientes internados, clínicos e cirúrgicos em um hospital quaternário. A primeira análise, antes da introdução do protocolo, determinou a frequência do uso de alguma forma de profilaxia do TEV nos pacientes internados e compreendeu o período entre fevereiro de 2013 e novembro de 2013. Na segunda etapa, após ter sido colocado em prática o protocolo, entre agosto de 2015 e novembro de 2015, outros pacientes foram selecionados e estudados, determinando a frequência do uso de alguma forma. A comissão multiprofissional hospitalar responsável pela instituição foi responsável pela coordenação do programa de profilaxia do TEV. O projeto incluiu convocação e reunião com as equipes de saúde do hospital para apresentação e refinamento do protocolo e o emprego de algoritmos de avaliação de risco para TEV em prontuários eletrônicos com sistema de alerta. A orientação incluiu preenchimento dos escores nas primeiras 24 horas da admissão do paciente. Após o preenchimento no prontuário eletrônico automaticamente a conduta é orientada ao médico prescritos, baseada na pontuação do paciente. Foram utilizados questionário e entrevista semiestruturados para coleta de dados dos pacientes internados. Este instrumento consiste em modelo padronizado13,14 que aborda diversas características significantes, identifica fatores de risco em cada paciente e aponta os métodos profiláticos utilizados ou não. Os pacientes foram inicialmente divididos em cirúrgicos e não cirúrgicos. A partir dos dados obtidos os pacientes foram classificados de acordo com os critérios sugeridos pela ACCP15-17. Os pacientes clínicos foram divididos em baixo ou alto risco de acordo com os critérios de Padua13. Pontuação menor que quatro para o grupo de baixo risco e maior ou igual a quatro para o grupo de alto risco conforme os fatores de risco presentes. A Figura 1 representa o próprio modelo de avaliação de Padua13.

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Figura 1. Modelo de Avaliação de Risco de Padua13 Fator de Risco

Pontos

Neoplasia ativa

TEV prévia (exceto tromboflebite superficial)

Mobilidade reduzida

Trombofilia conhecida

Trauma ou cirurgia recente

Idade > 70 anos

ICC ou Insuficiência respiratória

IAM ou AVC Infecção aguda ou doença reumatológica Obesidade (IMC > 30kg/m²) Tratamento hormonal

1 1 1 1

TEV = Tromboembolismo venoso; ICC = Insuficiência cardíaca congestiva IAM = Infarto agudo do miocárdio; AVC = Acidente vascular cerebral; IMC = Índice de massa corpórea

Os pacientes cirúrgicos foram classificados de acordo com o escore de Caprini14 segundo a pontuação mostrada na Figura 2 quanto aos fatores de risco

presentes em muito baixo (0 a 1 ponto), baixo (2 pontos), moderado (3 a 4 pontos) e alto (≥ 5 pontos).

Figura 2. Modelo de Avaliação de Risco de Caprini.14 1 Ponto

2 Pontos

3 Pontos

5 Pontos

Idade 41 a 60 anos

Idade 61 a 74 anos

Idade > 75 anos

AVC < 1 mês

Cirurgia menor

Cirurgia artroscópica

História de TVP

IMC > 25

Cirurgia aberta > 45min

História familiar de TVP

Artrosplatia de quadril eletiva

Edema MMII

Cirurgia laparoscópica > 45min

Fator V de Leiden

Fratura de pelve ou fêmur

Câncer

Protrombina 20210A Anticoagulante lúpico

Trauma medular < 1 mês

Acamado > 72 h

Anticorpo anticardiolipina

Imobilização do membro

Hiperhomocisteinemia

Cateter venoso central

Trombocitopenia induzida por heparina

Varizes MMII Gravidez ou puerpério História de aborto prévio Terapia de reposição hormonal ou anticoncepcional oral IAM < 1 mês Sepse < 1 mês

Outra trombofilia

Doença pulmonar grave < 1 mês ICC < 1 mês Doença inflamatória intestinal Paciente acamado IMC = Índice de massa corpórea; MMII = Membros inferiores; IAM = Infarto agudo do miocárdio; ICC = Insuficiência cardíaca congestiva; TVP = Trombose venosa profunda; AVC = Acidente vascular cerebral.

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Resultados O número total de pacientes estudados foi de 165. Na primeira etapa, 68 homens (59,1%) e 47 mulheres (40,9%), com média de idade de 59,48 anos em ambos os grupos, mínimo de 18 e máximo de 90 anos, foram avaliados. Na segunda etapa foram avaliados 28 homens (56%) e 22 mulheres (44%), com média de idade de 57,94 anos em ambos os grupos, mínimo de 21 e máximo de 93 anos. Os grupos foram divididos quanto ao tipo de internação, clínico ou cirúrgico. Na primeira fase, no grupo clínico, foram incluídos 57 indivíduos, com três exclusões devido ao uso de heparina para o tratamento de infarto do miocárdio, permanecendo um total de 54 pacientes para o restante da análise. No grupo cirúrgico foram incluídos inicialmente 58 internações, permanecendo no final da análise 56 indivíduos, pois dois membros deste grupo não realizaram as cirurgias programadas. Conforme a classificação adotada para estratificação de risco do grupo clínico obteve-se 19 pacientes alocados em alto risco, isto é, apresentando mais que quatro fatores de risco. O grupo de baixo risco foi composto por 35 indivíduos, com número total de fatores de risco menor que quatro, como mostra a Tabela 1.

Todos os pacientes incluídos tinham idade superior a 18 anos e apresentavam período de internação superior a 48 horas. Foram excluídos indivíduos que tiveram a internação diretamente relacionada com evento tromboembólico recente. Foram avaliadas as características clínicas (idade, sexo, comorbidades, fatores de risco), a frequência do uso de tromboprofilaxia recomendada, as contraindicacões ao uso de anticoagulantes e a associação entre métodos mecânicos e farmacológicos. As idades, sexo e classificação de risco de TEV foram apresentados como porcentagens e média. A análise estatística foi realizada utilizando a ferramenta estatística online QuickCalcs (©2016 GraphPad Software, Inc.), disponível em http://www.graphpad.com/quickcalcs/. As taxas entre os quatro grupos foram comparadas utilizando o Teste Exato de Fisher, com p<0,05, considerado para indicar uma diferença estatisticamente significante. O presente estudo foi aprovado pela Plataforma Brasil, base nacional de dados de pesquisas que envolvem seres humanos para o sistema CEP/CONEP, sob o número 150.537.

Tabela 1. Frequência de profilaxia em pacientes clínicos em 2013 Classificação

Alto Baixo

Número de Pacientes

Sem anticoagulante

Uso de anticoagulantes

Porcentagem do uso de anticoagulantes

19 35

10 22

9 13

47 37

Dentre o total de pacientes clínicos, seis foram submetidos à profilaxia mecânica (fisioterapia motora) associada ao método farmacológico. Apenas quatro indivíduos apresentavam contraindicação ao uso de anticoagulantes devido risco de sangramento.

Conforme a classificação adotada para estratificação de risco no grupo cirúrgico obteve-se sete pacientes de baixo risco, sete pacientes de moderado risco, 16 pacientes de alto risco e 26 pacientes de muito alto risco. A Tabela 2 apresenta estes dados.

Tabela 2. Frequência de profilaxia em pacientes cirúrgicos em 2013 Número de Pacientes

Sem anticoagulante

Uso de anticoagulantes

Porcentagem do uso de anticoagulantes

Baixo

Moderado

Alto

Muito Alto

Classificação

Dentre o total de pacientes cirúrgicos, sete foram submetidos à profilaxia mecânica (fisioterapia motora) associada ao método farmacológico. Apenas dois indivíduos apresentavam contraindicação ao uso de anticoagulantes devido ao risco de sangramento.

Na segunda fase, no grupo clínico, foram incluídos 18 pacientes e, no cirúrgico, 32 pacientes. Segundo a mesma classificação anterior utilizada para os pacientes clínicos, foram avaliados onze pacientes em alto risco e sete pacientes em baixo risco, observado na Tabela 3.

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Tabela 3. Frequência de profilaxia em pacientes clínicos em 2015 Classificação

Número de Pacientes

Sem anticoagulantes

Uso de anticoagulantes

Alto Baixo

11 7

2 3

9 4

Dentre o total de pacientes clínicos, apenas um foi submetido à deambulação precoce, nenhum foi submetido à associação de métodos profiláticos. Somente cinco indivíduos apresentavam contraindicação ao uso de anticoagulantes devido ao risco de sangramento, sendo que dois destes foram tratados de forma adequada.

Porcentagem do uso de anticoagulantes 81,81 57,14

Por fim, no grupo cirúrgico foram obtidos três pacientes de baixo risco, quatro de moderado risco, seis de alto risco e 19 de muito alto risco, todos apresentados na Tabela 4.

Tabela 4. Frequência de profilaxia em pacientes cirúrgicos em 2015 Classificação

Número de Pacientes

Sem anticoagulante

Uso de anticoagulantes

Baixo

Porcentagem do uso de anticoagulantes 33,3

Moderado Alto Muito Alto

4 6 19

3 4 5

1 2 14

25 33,3 73,68

Na contagem final, entre os cirúrgicos, nenhum foi submetido à deambulação precoce ou mesmo à associação entre os métodos. Três indivíduos apresentavam contraindicação ao uso de anticoagulantes devido ao risco de sangramento, sendo um tratado de forma adequada. As Tabelas 5 e 6 correlacionam à adequação do uso de um método profilático antes da criação da comissão

responsável pela introdução do protocolo da profilaxia e quatro meses após o início deste. Foi considerado adequado o paciente que recebia a profilaxia de acordo com seu risco estabelecido nos respectivos escores. Nos casos inadequados foi observado a super ou subutilização de anticoagulantes.

Tabela 5. Escolha do método profilático adequado em pacientes clínicos Adequação SIM NÃO Fisher p<0,0001

% (2013) 20,69 79,31

% (2015) 50 50

Tabela 6. Escolha do método profilático adequado em pacientes cirúrgicos Adequação SIM NÃO Fisher p= 0,0244

% (2013) 18,97 81,03

Discussão O presente estudo comparou o impacto na aplicação de um protocolo pré-estabelecido na conduta referente à profilaxia para o TEV nos setores de clínica cirúrgica e clínica médica. Já foi constatado não ser tarefa fácil introduzir um protocolo11 e que alguns anos podem ser necessários desde sua comprovação científica até a utilização rotineira, justificados por limitações do sistema de saúde, falta de confiança na conduta ou superestimação dos efeitos colaterais como o risco hemorrágico11, embora tenha sido observada contraindicações ao uso de heparina em apenas 7% dos pacientes18.

% (2015) 34,38 65,62 Entre as contraindicações ao uso de anticoagulantes incluímos sangramento ativo ou coagulopatia grave, hemorragia cerebral recente e trombocitopenia grave19. O correto uso da profilaxia para TVP em ambiente hospitalar tem desafios. Comumente os pacientes sofrem de múltiplas comorbidades e recebem medicações que podem interagir com os métodos profiláticos, contribuindo para contraindicação em alguns casos20. Foram encontrados em nosso estudo apenas cinco pacientes portadores de insuficiência renal, passível de tratamento profilático por meio de uso de heparina de baixo peso molecular e três casos pacientes submetidos à cirurgia intracraniana recente, cuja prevenção pode ser realizada por métodos mecânicos, não tendo sido constatado por meio de nossa pesquisa outro impeditivo importante.

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Aos pacientes internados por procedimentos cirúrgicos gerais, torácicos, abdominais ou pélvicos com alto risco para desenvolvimento de TEV, é recomendada a associação profilática com uso de anticoagulante, desde que sem evidência ou risco aumentado para sangramento, e um dispositivo de compressão mecânica dos membros inferiores15. Em nosso hospital, no entanto, a ausência de recursos financeiros plenos impede a sua introdução de maneira satisfatória. Na segunda avaliação, não só a utilização e a adequação de profilaxia farmacológica foram melhores, mas a subutilização de medicamentos para pacientes com indicação por alto risco, bem como a superutilização foram reduzidos. Já foi observado por Rocha ATC et al.21 uma certa tendência a melhores resultados após introdução do programa de profilaxia em hospitais particulares quando comparados aos públicos com residência médica. Não apresentamos, entretanto, dados suficientes para concluir tal hipótese neste estudo. O resultado apresentado, embora positivo, pode ter sofrido influência de uma série de fatores já apontados em outros estudos11, apesar do exaustivo empenho inicial na aplicação do protocolo. Rocha ATC et al., em estudo realizado com o objetivo de aprimorar a adequação, provou que aulas de educação continuada e a simples distribuição passiva de algoritmos de profilaxia não são suficientes21. Utilizar múltiplas estratégias torna-se uma regra quando o intuito é ampliar a adesão à prescrição de medidas preventivas. Lembretes de avaliação de risco para o TEV, auditorias e próprio feedback ao corpo clínico hospitalar compreendem as maneiras mais efetivas22,23. Algumas soluções simples já foram apontadas como respostas positivas às mudanças de conduta. A disseminação de algoritmos menos complexos e de fácil aplicação prática, seminários e materiais de educação continuada sobre o tema, alertas eletrônicos ou impressos, fornecimento de estatísticas periódicas e auditorias frequentes tornam os índices de adesão à prática correta de profilaxia de TEV maiores11,20,24. Conclusão A implementação do protocolo de prevenção do TEV, em nosso hospital, tem aumentado em número as prescrições de profilaxia, sendo sua adequação maior entre os pacientes clínicos do que entre os cirúrgicos. No entanto, outros estudos são necessários para poder identificar os reais motivos, em nosso meio, da não obtenção dos resultados desejados que possam nos guiar à correção dos erros cometidos e ao aperfeiçoamento do atendimento no nosso hospital. Referências 1. 2.

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ARTIGO ORIGINAL

Perfil epidemiológico dos pacientes atendidos na rede de cardiologia pediátrica Pernambuco-Paraíba na cidade de Patos (PB) Epidemiological profile of the patients treated in the pediatric cardiology network of Pernambuco-Paraíba in the city of Patos Andressa Dantas Ricarte Diniz1,*, Nicoly Negreiros de Siqueira Mariano1 ¹Faculdades Integradas de Patos (FIP), Patos, Paraíba, Brasil. INFORMAÇÕES GERAIS Recebido em: junho de 2018 Aceito em: dezembro de 2018 Palavras-Chave: Cardiologia Pediatria Epidemiologia

RESUMO Keywords: Cardiology Pediatrics Epidemiology

Introdução: As cardiopatias congênitas, presentes antes mesmo do nascimento, constituem alterações na estrutura do coração ou dos vasos intratorácicos, decorrente de falhas no desenvolvimento embrionário cardíaco, com incidência de oito neonatos afetados para cada 1000 nascidos vivos. Na Paraíba, desde 2011 existe um programa de triagem e seguimento de crianças cardiopatas que vem mudando o cenário da assistência a esses pacientes. Trata-se da Rede de Cardiologia Pediátrica Pernambuco-Paraíba (RCP), coordenada pelo Círculo do Coração de Pernambuco (CirCor). Objetivos: Descrever o perfil epidemiológico dos pacientes atendidos na RCP na cidade de Patos (PB). Métodos: Estudo descritivo, documental e transversal com abordagem quantitativa, na maternidade Dr. Peregrino Filho, onde funciona o ambulatório da RCP destinado ao acompanhamento pediátrico de crianças com cardiopatias congênitas. A coleta de dados foi realizada em prontuários dos pacientes, a partir da utilização de um formulário contendo variáveis sociodemográficas, clínicas e sanitárias. Após a coleta, os dados foram armazenados para análise descritiva. Resultados: Dos 398 prontuários incluídos, 301 tiveram cardiopatia diagnosticada, sendo mais comum a comunicação interatrial (CIA), seguida da comunicação interventricular (CIV). A maioria dos pacientes tinha entre 2 e 6 meses quando realizou a primeira consulta, era do sexo feminino e o principal motivo do encaminhamento foi sopro. Conclusão: O atendimento e diagnóstico precoce e a localização da cidade fazem do ambulatório da RCP em Patos um instrumento importante para garantir melhor qualidade de vida aos cardiopatas da região e às suas famílias.

ABSTRACT Introduction: Congenital heart diseases, which may be present before birth, constitute changes in the heart structure or intrathoracic vessels, due to failures in cardiac embryonic development, with incidence of 8 neonates per 1000 live births. In Paraíba (PB), since 2011, there has been a screening and follow-up program for children with heart disease: the Pediatric Cardiology Network of Pernambuco-Paraíba (RCP), which is coordinated by Pernambuco Heart Circle (CirCor). Aims: To describe the epidemiologic profile of patients who were assisted in CPR in the city of Patos/PB. Methods: A descriptive, documentary and cross-sectional study with a quantitative approach, carried out at the Dr. Peregrino Filho maternity hospital, where the RCP outpatient clinic for follow-up of children with congenital heart diseases is based. Data collection was carried out in patients' medical records, using a form containing sociodemographic, clinical and health variables. The data were stored for descriptive analysis. Results: Out of the 398 records, 301 were diagnosed as heart disease, with atrial septal defect (ASD) being the most common, followed by ventricular septal defect (VSD). Many of the patients were from 2-6 months old when they made the first appointment, female gender and the main reason for the referral was heart murmurs. Conclusion: Early care and diagnosis and the location of the city make the CPR outpatient clinic in Patos an important instrument to guarantee a better quality of life for the patients with heart disease and for their families in the region. CC BY-NC-SA 4.0 2019 RCS

* Correspondência: Rua Horácio Nóbrega, S/N Patos – PB – CEP 58704-000 e-mail: andressa.diniz.0708@gmail.com doi: 10.21876/rcshci.v9i1.770

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Introdução As cardiopatias congênitas, presentes antes mesmo do nascimento, constituem alterações na estrutura do coração e dos vasos intratorácicos. São decorrentes de falhas no desenvolvimento embrionário cardíaco logo após a concepção ou entre a 8ª e 10ª semanas de gestação, tendo incidência de oito a dez casos para cada 1.000 nascidos vivos. No Brasil, essa incidência apresenta variação entre cinco a doze para cada 1.000 nascidos vivos.¹ As malformações cardíacas congênitas apresentam amplo espectro clínico, compreendendo desde defeitos que evoluem de forma assintomática até aqueles que determinam sintomas e alta taxa de mortalidade.² As cardiopatias congênitas que manifestam comprometimento hemodinâmico durante o período neonatal são causas frequentes de emergência pediátrica, o que torna necessário diagnóstico precoce. Clinicamente, são classificadas em cianóticas e acianóticas. As mais frequentes cardiopatias acianóticas são a comunicação interventricular (CIV); comunicação interatrial (CIA); defeito do septo atrioventricular total (DSAVT) ou parcial (DSAVP); estenose aórtica (EAo); persistência do canal arterial (PCA); e coarctacão da aorta (CoA). As cardiopatias congênitas cianóticas possuem potencial de gravidade maior, já que causam uma redução da concentração de hemoglobina oxigenada no sangue arterial. A mais comum desse tipo é a transposição de grandes artérias (TGA), com frequência de cerca de 10%.³ Devido à grande variedade de malformações possíveis e à precariedade de serviços aptos a identificar e conduzir as crianças cardiopatas no estado da Paraíba, surgiu a necessidade de uma rede capacitada para acompanhar esses pacientes. Em 2011, surgiu a Rede de Cardiologia Pediátrica Pernambuco-Paraíba (RCP), resultado de parceria entre a Associação Círculo do Coração de Pernambuco (CirCor) e o Governo da Paraíba. Esse projeto, pioneiro no Brasil, tem como objetivo triar, diagnosticar precocemente e tratar crianças portadoras de cardiopatias congênitas. Atualmente, participam do projeto 21 maternidades distribuídas em 16 municípios paraibanos, espalhados nas seguintes quatro mesorregiões do Estado: Mata Paraibana, Agreste Paraibano, Borborema e Sertão Paraibano. Todos os centros são estruturados para realizarem a triagem da cardiopatia congênita crítica, por meio de de equipes que receberam treinamento para executar o protocolo do “Teste do Coraçãozinho”. Tal teste consiste em aferir o diferencial da oximetria de pulso em todos os recém-nascidos com mais de 34 semanas de idade gestacional.4 Devido à grande demanda de pacientes, foram instituídos centros de seguimentos nas cidades de Patos, Campina Grande e João Pessoa, para melhorar o acompanhamento destes. O ambulatório da RCP na cidade de Patos foi instalado no ano de 2013 e ocorre semanalmente desde então, prestando atendimento às crianças cardiopatas de todo o sertão. Embora dados gerais dos pacientes da RCP como um todo já tenham sido publicados, não foi levantado perfil epidemiológico das crianças atendidas no ambulatório de Patos. Por se tratar de uma região do estado diferente das demais, conhecer o

perfil epidemiológico desse grupo de pacientes é de grande valia para direcionar o atendimento e suporte aos indivíduos que são acolhidos pelo serviço. Diante disso, surgiu o seguinte questionamento: qual o perfil epidemiológico dos pacientes atendidos na RCP da cidade de Patos (PB)? A discussão se torna oportuna, pois a cardiopatia congênita é a segunda causa de mortalidade em menores de um ano, de acordo com o Sistema de Informação sobre Mortalidade do Ministério da Saúde (SIM).5 Perante o exposto, o presente trabalho objetivou descrever o perfil epidemiológico dos pacientes atendidos na RCP na cidade de Patos (PB), tendo em vista que esse conhecimento pode contribuir para a formulação de políticas públicas de saúde que venham proporcionar maior qualidade de vida e melhor atendimento às crianças e aos adolescentes portadores dessas malformações. Métodos A pesquisa foi conduzida por meio de um estudo descritivo, documental e transversal com abordagem quantitativa. O estudo foi realizado no município de Patos, localizado no sertão da Paraíba, o qual possui uma população de aproximadamente de 107 mil habitantes.6 A coleta de dados foi realizada na Maternidade Dr. Peregrino Filho, onde acontece o ambulatório da RCP destinado ao atendimento e acompanhamento pediátrico de crianças com cardiopatias congênitas. A coleta de dados foi realizada em prontuários de todas as crianças atendidas desde o início do funcionamento do serviço em 2013 até abril de 2018. As coletas aconteceram no período de fevereiro a abril de 2018. Os prontuários foram selecionados obedecendose aos seguintes critérios de inclusão: crianças que foram encaminhadas ao ambulatório da RCP-Patos, independente do motivo ou da existência de cardiopatia. O único critério de exclusão foi o preenchimento incompleto do prontuário, pois o intuito desse trabalho foi traçar o perfil epidemiológico dessas crianças de forma mais fidedigna possível. Assim, havia um total de 400 prontuários; aplicando-se os critérios de inclusão e exclusão, obtiveram-se 398 prontuários hábeis para a realização do estudo. Os dados foram coletados a partir da utilização de um formulário, considerando as seguintes variáveis: motivo do encaminhamento, variáveis sociodemográficas (idade, sexo, procedência, peso ao nascimento), clínicas (idade gestacional de nascimento, número de gestações da mãe, apgar, presença ou não de síndromes, uso de medicações) e sanitárias (realização ou não de cirurgia e os tipos de cardiopatias). Após a coleta, os dados foram armazenados em planilha de Excel® para análise estatística descritiva, cálculo de média e frequência relativa e absoluta, distribuídos em tabelas e analisados de forma descritiva. Para a realização do presente estudo, foram observados os pressupostos da Resolução n° 510, de 07 de abril de 2016 do Conselho Nacional de Saúde (CNS) do Ministério da Saúde (MS), que engloba quatro referenciais básicos da bioética: autonomia, não maleficência, beneficência e justiça.7 O projeto fora aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) das Faculdades Integradas de Patos (FIP), conforme parcer

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número 2.453.580. Resultados Dos 398 prontuários incluídos neste estudo, 207 eram do sexo feminino, 186 do sexo masculino e cinco não possuíam esse dado no prontuário. Cento e trinta pacientes eram do município de Patos e 268 de outros municípios. Cento e dez pacientes tinham entre dois e seis meses de idade quando realizaram a primeira consulta e 62,5% das crianças realizaram o primeiro atendimento até o sexto mês de vida (Tabela 1). Dentre os pacientes registrados, 116 foram encaminhados ao ambulatório com patologia cardíaca já estabelecida e 31 apresentando alguma alteração no ecocardiograma de triagem após o nascimento. Duzentas e oitenta e duas crianças ainda não possuíam diagnóstico nenhum no momento da primeira consulta, tendo sido encaminhadas devido a sintomas clínicos, sendo o principal deles o sopro (Tabela 2). Dentre todas as crianças avaliadas no ambulatório, 301 tiveram cardiopatia confirmada, sendo a mais frequente a CIA e, em aproximadamente 30% das crianças, foi detectada circulação transicional PCA e FOP (Tabela 3). Os demais pacientes sem cardiopatia receberam alta do programa. Dentre todos os pacientes cardiopatas, 31 nasceram prematuros, 126 nasceram a termo e, para 144 pacientes, os dados do nascimento não estavam disponíveis nos prontuários. Encontraram-se ainda 30 crianças com baixo peso ao nascimento. Foram encontrados 15 pacientes cardiopatas que também eram portadores de Síndromes Genéticas, sendo a Síndrome de Down a mais frequente (Tabela 4). Nos cinco anos de registros, 41 pacientes foram submetidos a procedimentos cirúrgicos corretivo ou paliativo. O uso de medicação foi descrito em 249 pacientes, sendo a principal droga utilizada a furosemida. Discussão As cardiopatias são doenças que afetam o coração. Na infância, podemos dividi-las em dois grandes grupos: adquiridas e congênitas. As cardiopatias adquiridas são doenças que afetam o coração após o nascimento, geralmente causadas por alguma infecção. Doenças como febre reumática, miocardites, endocardites, doença de Kawasaki têm ocorrência variável. Outras têm maior incidência à medida que a criança é mais exposta aos agentes infecciosos e adoece mais por outras patologias sistêmicas.8 Entretanto, esse tipo de cardiopatia não é evidente dentre a população deste estudo. No Brasil a principal causa de cardiopatia adquirida é a febre reumática, que é uma complicação inflamatória tardia, não supurativa, decorrente de uma infecção de vias aéreas superiores pelo estreptococo betahemolítico do grupo A de Lancefield. A cardite reumática tem grande importância na infância e na adolescência e é a principal causa de óbito por doenças cardíacas em indivíduos menores de 40 anos nos países em desenvolvimento. É caracterizada por acometimento isolado ou associado dos três folhetos (pancardite), pode acarre-

tar valvulopatia, descompensação cardíaca ou até mesmo óbito. A endocardite é a manifestação mais frequente, podendo ser assintomática ou manifestar-se por meio de sopro cardíaco.9 Tabela 1. Perfil sociodemográfico de pacientes submetidos ao atendimento no RCP – desde sua abertura até abril de 2018. Variáveis Gênero

Idade da primeira consulta

Procedência

Frequência

Masculino

186

46,7%

Feminino

207

52,0%

Sem dado

1,3%

0 a 28 dias

14,6%

29 dias a 2 meses

20,4%

2 meses a 6 meses

110

27,6%

6 meses a 1 ano

8,8%

1 a 3 anos

10,3%

3 a 5 anos

5,8%

>5 anos

12,6%

Patos

130

32,7%

Outras cidades

268

67,3%

Tabela 2. Motivo do encaminhamento para consulta na RCP desde sua abertura até abril de 2018. Motivo do encaminhamento

Frequência

Sopro

126

31,7%

Cardiopatia já estabelecida

116

29,1%

Ecocardiograma de triagem alterado

7,7%

Cianose

6,8%

Cansaço

4,3%

Oximetria alterada

4,3%

Arritmia

2,8%

Aumento da área cardíaca

1,8%

Acompanhante não sabe informar

1,5%

Cianose + dispneia

1,3%

Cardite reumática

1,0%

Diagnóstico pré-natal

1,0%

Síndrome de Down

1,0%

Dor precordial

0,8%

Edema

0,8%

Síncope

0,8%

Pneumonias de repetição

0,5%

Sopro + cianose

0,5%

Amigdalite de repetição

0,3%

Cardiopatia na família

0,3%

Chikungunya materna

0,3%

Choro frequente

0,3%

Eletrocardiograma alterado

0,3%

Infecção congênita

0,3%

Outras malformações

0,3%

Suspeita de Kawasaki

0,3%

Outros

0,3%

Revista Ciências em Saúde v9, n1, 2019 Tabela 3. Diagnósticos encontrados nos pacientes atendidos na RCP. Diagnósticos

Frequência

Comunicação intertrial

100

27,9%

Comunicação interventricular

18,7%

Forame oval patente

15,0%

Persistência do canal arterial

14,5%

Tetralogia de Fallot

5,0%

Estenose pulmonar

3,9%

Aumento da área cardíaca a esclarecer

3,3%

Coarctação de aorta

1,4%

Defeito do septo atrioventricular

1,4%

Espessamento mitral

1,4%

Hipertensão arterial pulmonar

1,1%

Refluxo mitral

1,1%

Refluxo tricúspide

0,8%

Estenose aórtica

0,8%

Taquicardia sinusal

0,6%

Prolapso mitral

0,6%

Bloqueio atrioventricular

0,3%

Insuficiência mitral

0,3%

Outros

1,1%

Tabela 4. Perfil epidemiológico de pacientes diagnosticados com cardiopatia congênita. Variáveis

Frequência

10,3%

Termo

126

41,9%

Sem dados

144

47,8%

< 1500 g

3,3%

1501g a 2500 g

9,0%

2500g a 4250 g

195

64,8%

>4250g

4,0%

Sem dados

22,9%

Síndrome de Williams

6,6%

Síndrome de Down

93,3%

Pré-termo Idade gestacional

Peso ao nascimento

Síndromes Genéticas

Outra causa de cardiopatia adquirida é a doença de Kawasaki, que é uma vasculite sistêmica e aguda de etiologia desconhecida. É caracterizada por febre, conjuntivite bilateral não exsudativa, eritema e edema de língua, lábios e mucosa oral, alterações de extremidades, linfonodomegaia cervical, exantema polimórfico. As manifestações cardíacas podem ser exacerbadas na fase aguda, gerando aumento na mortalidade e morbidade em longo prazo. Pode haver miocardite, pericardite, endocardite, comprometimento valvular e coronariano com repercussão hemodinâmica.10 As cardiopatias congênitas são comuns em nascidos vivos, apresentando alta mortalidade principalmente no primeiro ano de vida. Esse dado certifica a importância do diagnóstico precoce. Grande parte dos pacientes que foram atendidos no ambulatório da RCP em Patos recebeu o diagnóstico com poucos meses de vida. Isso demonstra a relevância de um centro de triagem e seguimento no sertão do estado, facilitando o acesso, o diagnóstico precoce e a intervenção oportuna. Essa precocidade do diagnóstico contribui também para tornar as estatísticas mais fidedignas.11,12 É o que mostra o estudo publicado em 2015, pelo grupo de pesquisadores do CirCor, no qual foi descrita a incidência de cardiopatas no estado da Paraíba antes e depois da implantação do projeto, sendo visível a subnotificação por falta de diagnóstico precoce.13 Dos 398 prontuários de pacientes atendidos desde a abertura da RCP até abril de 2018, 207 são do sexo feminino e 186 do sexo masculino, com faixa etária predominantemente entre dois e seis meses. Dados semelhantes a esse foram relatados por vários autores, para quem a faixa etária do diagnóstico ficou compreendida entre um mês um ano de idade.³ A procedência dos pacientes de mais de 67% de cidades circunvizinhas demonstra a grande abrangência e importância do ambulatório da RCP na cidade de Patos. Tal ocorrência provavelmente deve-se ao fato da carência de recursos para diagnóstico e acompanhamento desses pacientes nessas cidades menores.14 Com relação à idade gestacional e ao peso de nascimento, a maioria dos pacientes nasceu a termo (41,9%) e com o peso adequado (40,5%). Isso é esperado, visto que a maioria das cardiopatias congênitas não afeta o desenvolvimento do feto, mas pode comprometer o desenvolvimento pós-natal. A literatura tem mostrado vários aspectos das cardiopatias congênitas e sua associação com outras anomalias, bem como com outras malformações e/ou síndromes, com incidências que podem variar de 7 a 24%.3 Neste estudo, foi encontrada a associação de 4,9% dos casos com síndromes genéticas, sendo a mais frequente a síndrome de Down (93,3%), associada na maioria das vezes à CIA e PCA. Segundo alguns autores, a maioria das cardiopatias é do tipo acianótica,15 sendo essa também a característica encontrada entre os pacientes estudados. Dentre as cardiopatias acianóticas descritas neste estudo, a CIA mostrou-se a mais frequente, com 33,2% dos casos. A segunda mais frequente foi a CIV, com 22,3% dos casos. Esses dados vão de encontro à literatura geral, na qual a CIV mostra-se a mais frequente cardiopatia congênita acianótica.5 A CIA é caracterizada por uma abertura entre os átrios, que permite a

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passagem do sangue de um átrio para o outro. Alguns pacientes podem ser assintomáticos até a idade adulta, quando a dispneia aos esforços costuma surgir, além de fadiga e palpitações.5 O surgimento tardio dos sintomas na CIA pode fazer com que a procura pelo serviço de cardiologia seja postergada, o que justificaria prevalência menor de crianças com CIA no ambulatório da RCP em Patos. De acordo com a literatura, a cardiopatia cianótica mais prevalente é a TGA.3 Já no presente estudo, foi destacada a tetralogia de Fallot (T4F), com 6,0% dos casos, e a TGA com 1,0%. A T4F apresenta as seguintes quatro características principais: defeito no septo ventricular, obstrução na via de saída do ventrículo direito, dextroposição de aorta e do ventrículo direito.16 Conclusão A maioria das crianças foi atendida pela primeira vez no ambulatório da RCP em Patos antes dos seis meses de idade, o que mostra a importância de um centro de triagem e seguimento no interior do estado, propiciando o diagnóstico precoce e otimizando o tratamento das crianças com cardiopatias congênitas. O

sopro foi o sinal clínico que mais motivou o encaminhamento ao ambulatório. As crianças atendidas eram, em sua maioria, de cidades próximas a Patos (PB), caracterizando a cidade como polo da região. Ocorreu predomínio das cardiopatias congênitas acianóticas, sendo a mais encontrada a CIA, seguida da CIV. Dentre todos os pacientes, a maioria nasceu a termo e com peso adequado. Foram encontrados também pacientes com síndromes genéticas, sendo a principal a síndrome de Down, numa porcentagem um pouco inferior à encontrada na literatura. Com relação ao tratamento ao qual os pacientes foram submetidos, a maioria recebeu tratamento medicamentoso, tendo como principal droga utilizada a furosemida. Algumas crianças foram submetidas ao tratamento cirúrgico corretivo ou paliativo. O uso contínuo de medicações em crianças até dois anos de idade requer supervisão rigorosa, pois nessa faixa etária, o ganho de peso é mais acelerado e a adequação das doses é necessária em um intervalo de tempo menor. Assim, o ambulatório da RCP em Patos, devido ao perfil de seus pacientes, é um instrumento fundamental importância para otimizar a qualidade de vida das crianças cardiopatas da região e de suas famílias.

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RELATO DE CASO

Hellp síndrome ocasionando ruptura hepática: Relato de Caso Hellp syndrome causing hepatic ruture: Case report Bárbara Costa Barros¹, Marcelo Bruno Rezende² ¹ Hospital de Clínicas de Itajubá, Itajubá, Minas Gerais, Brasil. ²Departamento de Cirurgia Hepatobiliopancreática, Hospital Santa Marcelina, São Paulo, São Paulo, Brasil. Departamento de Cirurgia Hepatobiliopancreática, Hospital de Clínicas de Itajubá, Itajubá, Minas Gerais, Brasil. INFORMAÇÕES GERAIS

RESUMO

Recebido em: janeiro de 2018 Aceito em: maio de 2019

Hellp síndrome é uma condição que ocorre na pré-eclâmpsia e é caracterizada pela hemólise(H) e aumento das enzimas hepáticas (EP) concomitante à plaquetopenia(LP). O hematoma hepático e a ruptura da cápsula hepática são uma consequência rara, porém desastrosa da Hellp síndrome. O tratamento da ruptura hepática é classicamente cirúrgico. O presente relato trata de paciente primigesta, 38 anos, hipertensa prévia admitida para controle pressórico e apresentou hemorragia hepática secundária a Hellp síndrome. Foi tratada cirurgicamente com controle de danos seguido de tratamento definitivo com sucesso. Uma vez diagnosticada e tratada imediatamente e adequadamente, apesar de desastrosa, a hemorragia por ruptura da cápsula hepática pode ter desfecho favorável.

Palavras-Chave: pré-eclâmpsia hellp síndrome ruptura hepática controle de danos

Keywords: pre-eclampsia hellp syndrome hepatic rupture damage control

ABSTRACT Hellp syndrome is a condition that occurs in pre-eclampsia and is characterized by hemolysis(H) and eleveted liver enzymes(EL) concomitant with low plaquetet(LP) count. Subcapsular liver hematoma and hepatic rupture are a rare but disastrous consequence of Hellp syndrome. The treatment of hepatic rupture is basically surgical. This case report is about a pregnant patient, 38 years old, previous hypertension addimited to blood pressure control and presented hepatic hemorrhage due to Hellp syndrome. Surgically treated with damage control followed by definitive treatment, that progressed successfully. Once diagnosed and treated promptly and properly, although disastrous, hemorrhage due to rupture of the subcapsular liver hematoma may have a auspicious outcome. CC BY-NC-SA 4.0 2019 RCS

* Correspondência: R. Miguel Viana, 420 Itajubá - MG – CEP: 37500-080 e-mail: barbara_nike@yahoo.com.br doi: 10.21876/rcshci.v9i1.808

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Introdução Hellp síndrome é uma condição que ocorre na pré-eclâmpsia e é caracterizada pela hemólise (H) e aumento das enzimas hepáticas (EL) concomitante à plaquetopenia (LP).1 A pré-eclâmpsia ocorre em 2 a 8% das gestações, e a Hellp síndrome pode ocorrer em cerca de 20% dessas gestações, com graus variados de gravidade de mortalidade.2 Em menos de 2% dos casos de Hellp síndrome há o sangramento espontâneo do fígado, com ruptura da cápsula hepática, elevando a mortalidade materna para mais de 50% nesses casos.2 Pode-se observar taxas de incidência e prevalência de hematomas e sangramentos hepáticos bastante heterogêneas no mundo, sendo descritas em 1:40.000 a 1:250.000 gestações.3 Sabe-se que o atendimento em um hospital terciário diminui substancialmente a mortalidade. O objetivo desse trabalho é relatar um caso de hemorragia hepática devido à ruptura da cápsula hepática em Hellp síndrome. Descrição do Relato

Este projeto foi submetido a análise ética em Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina de Itajubá sob o Número do Parecer: 2.170.342. Paciente 38 anos, primigesta, previamente hipertensa, com diabetes gestacional, fazia acompanhamento ambulatorial para as comorbidades associadas à gestação. No terceiro trimestre procurou com frequência pronto atendimento de um hospital local devido a picos hipertensivos. Na 37ª semana de gestação foi admitida para controle pressórico na vigência de pré-eclâmpsia. No dia seguinte, na vigência de Hellp síndrome, segundo os exames laboratoriais foi iniciado tratamento com Sulfato de Magnésio. (Tabela 1) No mesmo dia em que foi evidenciado a Hellp síndrome, a paciente apresentou dor em faixa em abdome superior e nucalgia, que se estendeu para membro superior esquerdo. Dosado enzimas cardíacas que não evidenciaram síndromes coronarianas, e exames laboratoriais revelaram nova queda no número de plaquetas. (Tabela 1) Foi então optada pela cesariana de urgência.

Tabela 1. Exames Laboratoriais do dia da internação Momento da admissão Hemoglobina 13,9 Hematócrito 41.3 Plaquetas 121.000 TAP ¹ 106,8% INR² 0,95 Ureia 22,1 Creatinina 0,56 Bilirrubinas Totais 0,31 ALT³ 91,3 AST4 99,9 DHL5 404 Troponina Creatino Fosfoquinase: CK CK- Fração MB -

Após início da dor 13,6 36,1 78.400 93,2% 1,06 27,6 0,56 0,57 206,5 254,4 510 0,014 193 30,2

1- Tempo de Atividade de Protrombina/ 2- Indice Internacional normalizado/ 3- Alanina transaminase/ 4- Aspartato Transminase/ 5- Desidrogenase Lactica

Ao adentrar na cavidade peritoneal por incisão de Pfainesteel exteriorizou-se sangramento em grande quantidade. Foi realizado histerotomia e retirado recém-nascido único, vivo, apgar 9/9, seguido por histerorrafia, sem outros sangramentos uterinos. Foi identificado origem do sangramento no quadrante superior direito do abdome. Neste momento foi efetuado primeiro packing (empacotamento) de cavidade com 3 compressas e transfundido um concentrado de hemácias e 3 bolsas de plasma. Procedimento antes praticado sob raquianestesia foi convertido para anestesia geral. Ampliada incisão para mediana supra umbilical e no inventário da cavidade foi identificado ruptura da cápsula hepática

no segmento 4b. Houve tentativa de hepatorrafia porém o parênquima apresentava-se extremamente friável. Foi realizado novo packing hepático com 7 compressas. Paciente foi transferida para UTI para estabilização clinica onde foi transfundido mais um concentrado de hemácias. Introduzido Antibióticos profiláticos. Solicitado então radiografia de tórax (Figura 1), onde é visto compressas com fita radiopaca empacotando o fígado e tomografia computadorizada de abdome (Figura 2) que evidencia o packing hepático, com hematoma peri hepático no pós-operatório imediato.

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Figura 1. Radiografia evidenciando compressas na

Figura 2. Tomografia computadorizada evidenciando hematoma com compressas na cavidade No dia seguinte, foi transferida para hospital terciário de referência, com equipe especializada em cirurgia hepatobiliopancreatica, para condução do caso. Neste serviço procedeu-se reabordagem ci-

rúrgica com retirada do packing hepático, hepatorrafia e cauterização com bisturi de argônio (Figura 3). Limpeza exaustiva da cavidade abdominal. Colocação de dreno para vigilância de sangramento.

Figura 3. Hematoma hepático após cauterização com bisturi de argônio

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Paciente foi extubada e reintroduzida dieta por sonda nasoentérica no 1º dia após a reabordagem cirúrgica. Mantida em UTI. No 2º dia da reabordagem foi iniciado tratamento para pneumonia e atelectasia de base do pulmão direito.

Paciente evoluiu nos dias seguintes com reintrodução das medicações anti-hipertensivas por via oral. Feita tomografia de controle (Figura 4) que não evidenciou novos hematomas ou sangramentos. Reintroduzida dieta via oral e retirada SNE.

Figura 4. Tomografia computadorizada de controle, sem novos sangramentos No 12º dia após a cesariana paciente apresentou controle pressórico adequado e teve alta da UTI para enfermaria do mesmo hospital terciário com antibiótico e analgesia por via endovenosa, recebendo dieta e anti-hipertensivos por via oral.

Mantinha leucocitose, porém havia melhora clinica importante, sem quedas nos índices hematimétricos, com enzimas hepáticas dentro da normalidade. (Tabela 2)

Tabela 2. Exames Laboratoriais 12º dia pós-operatório Hemoglobina 10,4 Hematocrito 31,6 Leucocitos 15.570 Plaquetas 495.000 Ureia 29 Creatinina 0,42 Sódio 142 Potassio 4,0 ALT 55 AST 26 No 16º dia após a cesariana paciente apresentou disartria, com infantilização dos atos e labilidade emocional. Pedido tomografia computadorizada de crânio e avaliação da neurologia. Diante de tomografia sem sinais agudos, foi solicitado ressonância magnética de crânio. Foi considerado a possibilidade de uma encefalopatia posterior reversível, devido a patologia de base, cuja resolução é espontânea. Após resultado de ressonância nuclear magnética sem alterações paciente recebeu alta da equipe de neurologia. No 17º dia pós cesariana paciente evoluiu com dor torácica inespecífica, avaliação da cardiologia concluiu necessária a manutenção dos antihipertensivos e o acompanhamento ambulatorial.

Devido a melhora do quadro neurológico, torácico e abdominal, no 19º dia após a cesariana, paciente recebeu alta em bom estado geral, com controle pressórico adequado, assintomática, com disartria leve, se alimentando adequadamente e com exames laboratoriais sem qualquer anormalidade. Segue em acompanhamento ambulatorial. Discussão As doenças hepáticas em geral podem acometer cerca de 3% das gestações.4 Em 1982 Weintern descreveu a Hellp síndrome com suas características (H: hemólise, EL: elevação das enzimas hepáticas e P: plaquetopenia). Porém Aber-

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combie já havia descrito em 1844 um caso de hematoma hepático em gestante.5 Hoje se sabe que a incidência de hematomas subcapsulares hepáticos em gestantes é cerca de um caso a cada 40.000 a 250.000 e ocorre mais frequentemente no lobo direito do fígado.3,6,7 Somente em cerca de 2% dos casos de Hellp síndrome ocorre a ruptura da cápsula hepática, porem essa evolução eleva a taxa de mortalidade materna para cerca de 50 a 75% e a mortalidade fetal para 60 a 80%.3 Em uma revisão de casos, Araújo et al6 descreve uma ocorrência de ruptura da cápsula hepática secundária a Hellp síndrome em mulheres com idade em torno de 40 anos. Porém outros estudos não confirmam idade como fator de risco.6 A fisiopatologia do hematoma hepático e a ruptura de sua cápsula podem ser resumidas em duas teorias. A primeira em que a síndrome Hellp envolve alterações na atividade e ativação plaquetária e na elevação dos níveis séricos de citocinas que levam ao vasoespasmo, acarretando em obstrução sinusoidal e infarto hepático. As áreas de necrose podem sangrar, levando à formação de hematomas subcapsulares. A ruptura da cápsula poderia ser devido ao transporte do paciente, contrações uterinas e convulsões. A outra teoria seria que a hemólise microangiopática, com consequente circulação de fragmentos de células vermelhas, leva a lesão da camada íntima da artéria, ocorrendo um depósito de fibrina nos sinusoides hepáticos, acarretando uma necrose hemorrágica multifocal.2,8 Os sinais e sintomas são variados, desde pacientes assintomáticas, com epigastralgia ou dor em hipocôndrio quando hematoma não roto. Chegando a dor abdominal importante em faixa, associado a náuseas, vômitos, turvação visual e dores referidas quando rotos.9,10 O principal exame de imagem a ser utilizado para diagnóstico imediato e diagnósticos diferenciais é o ultrassom.9 Diferenciando um hematoma hepático da ruptura da cápsula hepática. O tratamento do hematoma hepático pode dar-se conservadoramente, com realização de cesariana de urgência para controle do fator causador da patologia, tratamento da hipertensão, transfusão hemoderivados nos casos em que há necessidade, e monitorização da paciente.10 O hematoma subcapsular diagnosticado em pacientes hemodinamicamente estáveis pode ser

estudado com ressonância magnética, e tomografia computadorizada preferencialmente nas pacientes em que foi realizado cesariana. Está contraindicado punção do hematoma ou drenagem do mesmo. O tratamento com embolização do segmento hemorrágico é uma realidade e contribui para diminuição da mortalidade materna. No caso de ruptura da cápsula hepática o procedimento é cirúrgico.4,7 Pacientes instáveis hemodinamicamente deverão ser submetidas à cesariana de urgência seguida de laparotomia exploradora para identificação da localização do sangramento. Devido às condições de plaquetopenia e consumo de fatores de coagulação que levarão a paciente à coagulação intravascular disseminada (CIVD) deve-se monitorizar a tríade letal (coagulopatia, hipotermia e acidose). Caso não haja sucesso em tratamento definitivo em um primeiro tempo, o damage control com packing hepático deverá ser realizado. A transferência da paciente para hospital terciário, ou de referência está indicada caso os recursos locais não permitam tratamento definitivo adequado.4,9,11 O tratamento do sangramento hepático definitivo deve ser estudado no intraoperatório, com visualização direta do sangramento, com as opções de hepatorrafia da capsula rota, cauterização do segmento friável, malha hemostática e o uso da epliplonplastia em alguns casos. Caso haja dificuldade de identificação do segmento sangrante há a opção de utilizar a manobra de Pringle (pinçamento temporário do hilo hepático através do forame de Winslow) por até 20 minutos.3,4,9 Uma vez tratado, estuda-se a regressão do hematoma residual e cicatrização da cápsula hepática em até 6 semanas.9 Conclusão Apesar de grave, a ruptura da cápsula hepática em hematomas secundários à Hellp síndrome, se tratados adequadamente, apresentam resolução total. O tratamento multidisciplinar das equipes cirúrgicas, obstétricas e de terapia intensiva são essenciais para o bom segmento do quadro. O tratamento conservador deve ser usado apenas em casos de não ruptura da cáspula hepática, porem assim como no caso descrito, uma vez detectada a hemorragia, a laparotomia imediata deve ser instalada e o controle de danos considerado. Apesar das repercussões sistêmicas da pré-eclâmpsia e da Hellp síndrome é possível um desfecho favorável.

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