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e dell’efficacia della LASIK con laser a femtosecondi >> Cheratotomie arcuate eseguite con laser a

femtosecondi Intralase >> Valutazione dell’affidabilità e sicurezza di

una tecnica chirurgica di rimozione di lenti intraoculari in 18 pazienti affetta da cataratta secondaria >> Miopia elevata, chirurgia della cataratta e

ipovisione. Quando operare e come operare? >> Edema maculare diabetico: case report

Lucio Bura tto Mario R. Romano

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Editoriale >> Studio della sicurezza, della prevedibilità

e dell’efficacia della LASIK con laser a femtosecondi >> Cheratotomie arcuate eseguite con laser a

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Vittorio Picardo

femtosecondi Intralase >> Valutazione dell’affidabilità e sicurezza di

una tecnica chirurgica di rimozione di lenti intraoculari in 18 pazienti affetta da cataratta secondaria >> Miopia elevata, chirurgia della cataratta e

ipovisione. Quando operare e come operare? >> Edema maculare diabetico: case report

Studio della sicurezza, della prevedibilità e dell’efficacia della LASIK con laser a femtosecondi

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Lucio Buratto Mario R. Romano

Complic plicanze anze in chirurgi hirurgiaa della cataratta

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EDITORIALE

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Novità Editoriali 2013

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Chirurgia della cataratta con Femtolaser I difetti della vista

Cheratotomie arcuate eseguite con laser a femtosecondi Intralase

10

Antonio Laborante, Costanza Longo, Emilio Mazzilli, Mario Gaspari

News dalle Aziende

14

Fonda – Ausili per ipovisione su misura LE V I S C O INT E RVISTE

Intervista al... Professor Albino Rapizzi

16

Valutazione dell’affidabilità e sicurezza di una tecnica chirurgica di rimozione di lenti intraoculari in 18 pazienti affetta da cataratta secondaria

20

Luigi Mele, Giovanna Costanzo, Valerio Piccirillo, Paolo Limoli, Valerio Rao, Mario Bifani

Miopia elevata, chirurgia della cataratta e ipovisione. Quando operare e come operare?

24

Paolo Limoli, Renzo Carpi, Sergio Z. Scalinci, Enzo Maria Vingolo

Edema maculare diabetico: case report

28

Annunziata La Capria, Paolo Trabucco, Chiara Foffi, Enzo Maria Vingolo LE V I S C O INT E RVISTE

Intervista al... Dottor Carlo Orione

468 pagine Euro 150

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Paolo Nucci Massimiliano Serafino

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ISSN 0349 - 61 Anno XXVIII • N. 1 • 2013 contiene I.P. Registrazione presso il Tribunale di Milano n. 335 del 14-06-1986

FGE Srl Reg. S. Giovanni, 40 - 14053 Canelli (AT) Tel. 0141 1768908 - Fax 0141 1768900 e-mail: editore@fgeditore.it - www.fgeditore.it

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Direttore Editoriale Vittorio Picardo Direttore Responsabile Ferdinando Fabiano Segreteria di redazione Pierpaola Eraldi e-mail: p.eraldi@fgeditore.it Impaginazione e stampa FGE srl Canelli (AT)

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Chiuso in redazione Marzo 2013


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La Sanità è uno dei cavalli di battaglia di queste elezioni. Tutti parlano di tagli, di sprechi, di cattiva gestione… e purtroppo tutto questo è vero! Ma, l’aspetto più imbarazzante del problema è che al termine di questa filiera di errori, meccanismi perversi, interessi privati, mala gestione, c’è il paziente! Lui è la vera vittima di un ingranaggio che, da nord a sud, pur avendo numerose oasi di buon funzionamento e ottima qualità, è visto nel pensiero comune come un mondo di corruzione e di cattiva convivenza tra politica ed interesse sociale. Se aggiungiamo anche la cosiddetta “malasanità”, i giochi sono fatti. Ciononostante, la ricerca scientifica va avanti, la tecnologia è sempre più al centro della nostra attività professionale, e oggi nessun paziente esce da una visita specialistica oculistica o si avvicina ad un intervento chirurgico senza un cospicuo dossier di esami, utili ed... inutili. Si propongono terapie e devices sempre più costosi, che alla fine non sono a disposizione di tutti. Si ingrana allora l’altro meccanismo di contestazione o discussione politica: Sanità pubblica versus Sanità privata. Non la finiremo mai! E così, mentre è dovere del Medico studiare ed aggiornarsi, e Viscochirurgia cerca di portare il suo contributo, dall’altra lo Stato ci crea ostacoli sempre più complessi per il normale svolgimento della nostra professione. Torneremo alle IOL single piece a breve? Vittorio Picardo

L’indirizzo di posta elettronica di Viscochirurgia è cambiato. Il nuovo è viscochirurgia@fgeditore.it

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Studio della sicurezza, della prevedibilità e dell’efficacia della LASIK con laser a femtosecondi …

Carlo Cagini … Francesco Piccinelli … Federico Giusquiani … Gianluigi Tosi … Marsela Menkulazi

Clinica Oculistica, Ospedale S. Maria della Misericordia, S. Andrea delle Fratte, Perugia

RIASSUNTO Scopo: Lo scopo di questo lavoro è riportare la nostra esperienza sulla prevedibilità, l’efficacia e la sicurezza del laser a femtosecondi nella tecnica LASIK per la correzione dei difetti refrattivi. Materiali e Metodi: Sono stati reclutati 33 pazienti (per un totale di 66 occhi) che dovevano essere sottoposti a correzione del difetto refrattivo con LASIK con laser a femtosecondi (Visumax™ - Zeiss) e laser ad eccimeri (MEL 80™ Excimer Laser - Zeiss). Prima e dopo il trattamento sono stati valutati sia il visus che la refrazione. Inoltre durante la visita preoperatoria sono stati eseguiti i calcoli atti a valutare il tessuto corneale da ablare durante l’esecuzione del laser e lo spessore corneale residuo previsto. Sono stati confrontati i dati dello spessore corneale previsto con i valori ottenuti dopo il trattamento ed è stata valutata la precisione del taglio lamellare, misurando le dimensioni dello spessore del flap su tutta la sua superficie con immagini OCT Visante. Risultati: L’acuità visiva naturale postoperatoria è risultata in tutti i pazienti superiore o uguale a 9/10. La refrazione media postoperatoria è stata di -0,07 + 0.02 D (range -1,75 / e 0 D) (Tabella 1 e 2). Lo spessore corneale medio ottenuto dopo il trattamento è stato di 465,5 + 36.7 micron (range 573 – 380 micron) a fronte di un residuo previsto medio di 446,8 + 46,5 micron (range 553 - 302) con una elevata correlazione fra lo spessore pianificato e quello ottenuto dopo l’intervento (r = 0,45). Il flap è risultato di morfologia sempre molto regolare con uno spessore medio all’apice corneale di 111,3 + 3 micron, a 3 mm. e 7 mm. dall’apice corneale rispettivamente di 111 + 2.7 micron e 110,6 + 2.3 micron. In nessun caso si sono presentate complicanze intra-operatorie e, nel post-operatorio, abbiamo osservato come complicanza post-operatoria solamente in due occhi nei primi 20 giorni un transitorio aumento del tono oculare, ben controllato dalla terapia topica e successivamente regredito. Conclusioni: I dati in nostro possesso indicano che il trattamento LASIK con laser a femtosecondi Visumax™ Zeiss e laser ad eccimeri (MEL 80™ Excimer Laser - Zeiss) risulta essere sicuro, efficace e prevedibile e ha costituito un importante miglioramento rispetto alla chirurgia refrattiva con microcheratomo.

PAROLE CHIAVE laser a femtosecondi LASIK prevedibilità efficacia e sicurezza KEY WORDS femtosecond laser LASIK predictability efficacy and accuracy

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ABSTRACT Purpose: To report our experience on the predictability, efficacy and accuracy of the femtosecond laser in the LASIK technique used to improve the refractive state of the eye. Materials and Methods: In this retrospective study 66 eyes underwent LASIK whit femtosecond laser (Visumax™ -Zeiss) and excimerlaser (MEL 80™ Excimer Laser-Zeiss). Visual acuity and refraction were evaluated before and after surgical treatment. During the preoperative visit were calculated the corneal tissue to be ablated and the predicted residual corneal thickness. The outcomes were compared whit the expected corneal thickness. Flap accuracy and uniformity were measured using anterior segment optical coherence tomography OCT Visante. Results: Visual acuity after-LASIK was greater or equal than 9/10. The mean postoperative refraction was -0,07 ± 0,02 D (range -1,72 to 0). The mean outcome corneal thickness was 465,6 ± 36,7 µm (range 573 to 380 µm) against a mean planned residual 446,8 ± 46,5 µm (range 533 to 302 µm). There is a high correlation between the planned corneal thickness and the post surgical treatment corneal thickness (r = 0.45). The mean thickness of the flap was regular and uniform. It was 111,3 ± 3 µm at the apex, 111 ± 2,7 µm from the apex to 3 mm, 110,6 ± 2,3 µm from the apex to 7 mm. There weren’t any intraoperative complications. We have to highlight 2 cases of increased IOP during the first 20 days after the treatment; this was initially treated whit topical drugs, then it spontaneously regressed. Conclusions: This study underlines the accuracy, efficiency and the predictability of LASIK technique using femtosecond laser, and it represents a good improvement of refractive surgery.

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Studio della sicurezza, della prevedibilità, e dell’efficacia della LASIK con laser a femtosecondi

>> Introduzione La procedura LASIK (Laser-Assisted In Situ Keratomileusis) ha avuto nel corso degli anni importanti sviluppi nella tecnica e nelle strumentazioni utilizzate. Per molti anni, per poterla eseguire, ci si è avvalsi esclusivamente di microcheratomi i cui progressivi miglioramenti hanno permesso di ottenere flap di spessore sempre più prevedibile e regolare. Recentemente sono entrati nella pratica clinica i laser a femtosecondi i quali hanno permesso di standardizzare ancor meglio la metodica LASIK e di ottenere flap di ancor migliore qualità. Il laser a femtosecondi rilascia impulsi di durata dell'ordine di femtosecondi (1 femtosecondo = 1 micron secondo) ad una profondità predeterminata; tali impulsi creano delle bolle di CO2 ed H2O provocando una “fotodistruzione” che seziona il tessuto corneale. Grazie a questa tecnologia è possibile creare nello spessore corneale piani di taglio con assoluta precisione, geometrie personalizzate e superfici molto regolari. Il laser a femtosecondi consente, quindi, di ottenere flap molto sottili e di morfologia più regolare rispetto a quelli ottenibili con i microcheratomi meccanici. Per questo motivo l’applicazione del laser a femtosecondi alla chirurgia refrattiva si è rapidamente diffusa ed ha consentito di ottenere ottimi risultati. Lo scopo del nostro lavoro è quello di studiare i risultati ottenuti nei pazienti da noi sottoposti a chirurgia refrattiva con tecnica LASIK con femtosecondi, valutando in particolare l’entità della correzione dei difetti refrattivi correggibile, le eventuali complicanze, lo spessore e la regolarità del flap eseguito.

>> Materiali e Metodi Il campione analizzato è costituito da 33 pazienti (66 occhi) consecutivi, 17 uomini e 16 donne, sottoposti a trattamento LASIK utilizzando un laser a femtosecondi (Visumax™ - Zeiss) e laser ad eccimeri (MEL 80™ Excimer Laser - Zeiss) nel periodo compreso fra il Dicembre 2010 ed il Dicembre 2011. Tutti i pazienti sono stati sottoposti ad una visita oculistica preoperatoria completa comprendente anamnesi, refrazione manifesta ed in cicloplegia, topografia e tomografia corneale con pachimetria (Atlas Corneal Topography, Zeiss; Visante

OCT, Zeiss), tonometria ad applanazione, test di Schirmer, conta delle cellule endoteliali (Tomey EM 3000), aberrometria e pupillometria (WASCA wavefront aberrometer, Zeiss). È sempre stato eseguito un planning (CRS-Master Customization platform, Zeiss), che attraverso l’elaborazione dei dati pre-operatori consente di simulare il risultato anatomico post-operatorio. Tutti gli interventi sono stati eseguiti creando un flap corneale di 110 micron con stroma corneale residuo previsto non inferiore a 290 micron. Sono stati esclusi i pazienti con patologie oculari (occhio secco, cataratta, glaucoma, patologie corneali) e sistemiche (patologie autoimmuni) che costituiscono una controindicazione alle procedure refrattive. Tutti i pazienti sono stati informati dei rischi e dei benefici attesi dalla chirurgia ed è stato loro consegnato un consenso informato specifico.

>> Tecnica di esecuzione della LASIK Tutti gli interventi sono stati eseguiti dallo stesso operatore (C. C.) presso la Clinica Oculistica dell’Università degli Studi di Perugia. Per ogni intervento è stata programmata la creazione di un flap corneale di 110 micron di spessore, con diametro di 8,9 mm e con cerniera superiore da ore 11 ad ore 1. Dopo il posizionamento del paziente sul lettino operatorio sono state applicate alcune gocce di collirio anestetico (oxibuprocaina cloridrato 0,4% monodose) ed il blefarostato previa disinfezione con povidone della cute e del sacco congiuntivale; si è quindi portato a contatto con l’occhio un anello di suzione applicato al laser a femtosecondi. Dopo la creazione del flap corneale, il lettino è stato ruotato di 180° posizionando il paziente sotto al laser ad eccimeri; mediante l’ausilio di una spatola si è sollevato e quindi ribaltato il flap corneale. Successivamente è stato eseguito il trattamento ad eccimeri sul letto corneale esposto; al termine del trattamento il flap corneale è stato riposizionato dopo aver effettuato il lavaggio dell’interfaccia. Al termine dell’intervento è stata somministrata terapia topica con cortisonici, antibiotici e lacrime artificiali. I pazienti sono stati sottoposti a visita di controllo dopo 1, 7 e 30 giorni valutando la refrazione, la

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Carlo Cagini, Francesco Piccinelli, Federico Giusquiani, Gianluigi Tosi, Marsela Menkulazi

Figura 1 Visus naturale a 3 mesi post-op. Nei due casi in cui il visus è pari a 0.2, questo coincide con il target preoperatorio

Figura 2 Correlazione fra spessore corneale post-op. pianificato e spessore ottenuto

tabella 1

Media Dev standard Max Min

tabella 2

Sf

Cil

E. S.

-4,09 2,5 -10 -1

-0,72 0,93 -4,75 0

-4,41 2,59 -10 -1,25

tabella 3

Media Dev standard Max Min

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viscochirurgia

Media Dev standard Max Min

Sf

Cil

E. S.

-0,04 0,24 -1,5 0

-0,72 0 -1,25 0

- 0,07 -0,02 -1,75 0

tabella 4

Spessore

Trattamento

542,67 29,59 606 484

87,54 23,89 53 137

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Spessore residuo Spessore residuo previsto effettivo Media Dev standard Max Min

446,8 46,47 553 302

465,55 36,72 573 380


Studio della sicurezza, della prevedibilità, e dell’efficacia della LASIK con laser a femtosecondi

Figura 3 Spessore corneale a 0,3 e 7 mm. Dall’apice corneale all’OCT del segmento anteriore

trasparenza del lembo corneale e, al terzo controllo, la tomografia corneale.

>> Risultati L’acuità visiva naturale postoperatoria è risultata in tutti i pazienti superiore o uguale a 9/10 (Figura 1). La refrazione media in fase pre-operatoria, in equivalente sferico, è risultata essere - 4,4 + 2.6 D (range -10 / -1,25 D), mentre a tre mesi dall’intervento, in equivalente sferico, è stata di -0,07 + 0.02 D (range -1,75 / e 0 D) (Tabelle 1 e 2). Prima dell’intervento è stato valutato lo spessore della cornea mediante OCT Visante con valori medi di 542,7 + 29.6 micron (range 606 – 484 micron). Lo spessore corneale medio ottenuto dopo il trattamento è stato di 465,5 + 36.7 micron (range 573 – 380 micron) a fronte di un

tabella 5

Media Dev standard Max Min

0 mm

3 mm

7 mm

111,3 3,04 108 124

111 2,73 107 123

110,6 2,35 106 119

residuo previsto medio di 446,8 + 46,5 micron (range 553 - 302) (Tabelle 3 e 4). I dati ottenuti dimostrano una grande conformità tra lo spessore pianificato e quello ottenuto dopo l’intervento con un coefficiente di correlazione r = 0,45 (Figura 2). Lo spessore medio del flap all’apice corneale è risultato pari a 111,3 + 3 micron, mentre a 3 mm e 7 mm dall’apice corneale è risultato rispettivamente 111 + 2.7 micron e 110,6 + 2.3 micron, di morfologia molto regolare (Tabella 5 e Figura 3). In nessun caso si sono presentate complicanze intra-operatorie e, nel post-operatorio, abbiamo osservato come complicanza solamente in due occhi nei primi 20 giorni un transitorio aumento del tono oculare, ben controllato dalla terapia topica e successivamente regredito.

>> Discussione Il nostro studio ha evidenziato innanzitutto l‘estrema efficacia del trattamento LASIK effettuato, in quanto l’acuità visiva naturale postoperatoria è risultata sempre molto elevata, con un visus post operatorio pari a 1.0 quasi nella totalità dei casi ad esclusione di due occhi in cui la ipo-correzione era prevista in sede preoperatoria. Il flap corneale studiato con l’OCT Visante ha di-

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Carlo Cagini, Francesco Piccinelli, Federico Giusquiani, Gianluigi Tosi, Marsela Menkulazi

mostrato di avere una morfologia estremamente regolare ed omogenea, mantenendo lo stesso spessore in tutti le zone sia periferiche che centrali. A questo si aggiunge l‘elevata prevedibilità della profondità del taglio corneale: infatti in nessun caso l’ablazione corneale è risultata tale da indurre assottigliamenti corneali superiori a quanto pianificato, mentre a 3 mesi dal trattamento, lo spessore corneale medio residuo si presentava mediamente di poco superiore al previsto. Questo dato conferma l‘affidabilità della CRS-Master Customization platform con la quale abbiamo eseguito il planning dell’intervento, in quanto il sistema non solo risulta molto sicura e prevedibile, ma in realtà mantiene margini di sicurezza che rendono la procedura ancora più sicura. Questo dato a nostro avviso è molto importante ai fini della sicurezza dell'intervento perché riduce il rischio di ectasie postchirurgiche. Inoltre il trattamento si è dimostrato molto sicuro ed affidabile non avendo in nessun caso

>>

osservato complicanze durante la procedura chirurgica, mentre nel postoperatorio abbiamo osservato un transitorio aumento del tono oculare solo in due casi. Alla luce della nostra esperienza, possiamo affermare che la LASIK eseguita con il laser a femtosecondi è risultata una tecnica prevedibile, efficace e sicura. La sua prevedibilità è legata alla coincidenza fra lo spessore corneale ottenuto e quello previsto; l’efficacia è testimoniata dall‘acuità visiva naturale ottenuta che è risultata pari a 10/10 nella quasi totalità dei casi; infine la sicurezza è legata alla assenza di complicanze intra o postoperatorie osservate. L'introduzione nella pratica clinica del laser a femtosecondi nell'ambito della LASIK è stata una delle innovazioni tecnologiche più interessanti e promettenti che hanno interessato negli ultimi anni la chirurgica oftalmica ed ha costituito un passo in avanti molto significativo rispetto alla chirurgia precedente basata sui microcheratomi meccanici. …

Bibliografia

1. Kymionis GD, Kankariya VP, Plaka AD, Reinstein DZ. Femtosecond laser technology in corneal refractive surgery: a review. J Refract Surg. 2012 Dec;28(12):912-20 2. Farjo AA, Sugar A, Schallhorn SC, Majmudar PA, Tanzer DJ, Trattler WB, Cason JB, Donaldson KE, Kymionis GD. Femtosecond Lasers for LASIK Flap Creation: A Report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthal-mology. 2012 Nov 19 3. Kim P, Sutton GL, Rootman DS. Applications of the femtosecond laser in corneal refractive surgery. Curr Opin Ophthalmol. 2011 Jul;22(4):238-44 4. Montés-Micó R, Rodríguez-Galietero A, Alió JL. Femtosecond laser versus mechanical keratome LASIK for myopia. Ophthalmology. 2007 Jan;114(1):62-8

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Novità Editoriali 2013

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>> Chirurgia della cataratta e Femtolaser Autori: Massimo Gualdi R. Bellucci, M. Cargnoni, F. Gualdi, L. Gualdi, M. Maurizi Enrici, U. Merlin, G.L. Scuderi

NOVITÀ EDITORIALI

Per anni il binomio “laser e chirurgia della cataratta” ha significato il trattamento della opacità secondaria della capsula posteriore. Il paziente però ha molte volte confuso i trattamenti e quindi: “Opera la cataratta con il laser?” è stata per molto tempo la domanda più comune che il chirurgo riceveva. Da poco tempo, la tecnologia a femtosecondi delle unità laser si è introdotta nel trattamento della cataratta, con risultati ormai più che soddisfacenti e con una notevole implementazione nella qualità e precisione del risultato. Non tutte le unità lavorano alla stessa maniera, anzi ogni Azienda ha personalizzato la propria unità per la femtocataratta, richiedendo al chirurgo una buona conoscenza delle caratteristiche per ottenere i risultati migliori. Massimo Gualdi, già pioniere della chirurgia refrattiva laser, ha prodotto un interessante e organico volume sulla chirurgia della cataratta con femtolaser avvalendosi anche della collaborazione di alcuni Colleghi anch’essi tra i primi sperimentatori di questa nuova soluzione chirurgica. Il libro, ben strutturato e ricco di iconografia, non solo informa, ma anche forma i chirurghi che volessero intraprendere questa scelta.

>> I difetti della vista Autore: Lucio Buratto Molte volte non è facile, durante la nostra visita specialistica, spiegare tutte le implicazioni funzionali che un difetto visivo produce. Si parla con il paziente, magari si producono esempi… ma non sempre riusciamo ad essere convincenti ed esaurienti. Il paziente ha precedentemente navigato su internet, è convinto di essere abbastanza informato.Ma alla fine, restavano dei dubbi, e si perdeva tempo senza giovamento. Rimandare il paziente a un sito web dedicato può essere allora una buona soluzione specie se gli si spiegherà che le informazioni scientifiche sono state prodotte da uno Specialista di fama internazionale, Lucio Buratto, che ha creato, per ciascun difetto visivo, appositi capitoli informativi che, partendo dalla anatomia, passano alla clinica e ai trattamenti chirurgici e/o laser, offrendo una completa e soprattutto corretta informazione per il paziente anche più curioso.Le parole da suggerire al paziente per ritrovare l’eBook sono proprio il difetto visivo, miopia, e astigmatismo...e così velocemente si entrerà in un sito completo ed aggiornato, da cui traspare non solo una grande competenza professionale, ma anche una obiettiva analisi e valutazione dei pro e contro che si annidano dietro ciascuna tecnica. Addirittura sono state raccolte e aggiunte le più comuni domande dei pazienti proprio perché ciascun lettore… in fondo ritrovi un po’ di se stesso e della sua curiosità. Vittorio Picardo D i s p o n i b i l i s u w w w. f g e d i t o r e . i t

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Cheratotomie arcuate eseguite con laser a femtosecondi Intralase … Antonio

Laborante … Costanza Longo … Emilio Mazzilli … Mario Gaspari

IRCCS “Ospedale Casa Sollievo della Sofferenza” - Unità Operativa di Oculistica - Dipartimento Testa Collo San Giovanni Rotondo (FG) (Direttore Dott. Antonio Laborante

RIASSUNTO Il laser a femtosecondi è un nuovo strumento chirurgico in grado di eseguire resezioni corneali le più svariate: tagli di varia profondità e forma per cheratoplastica perforante e lamellare, endocheratoplastica, tunnel intrastromali per inserire anelli intrastromali, ausili per la correzione della presbiopia, correzione dei vizi refrattivi con tecnica LASIK e ultimamente alcuni passaggi per la chirurgia della cataratta. Inoltre, ed è quello di cui ci andiamo ad occupare, abbiamo la possibilità di eseguire tagli (incisioni arcuate) per la correzione dell’astigmatismo congenito e post cheratoplastica perforante. ABSTRACT The femtosecond laser is a new surgical instrument capable of performing the most varied corneal resection: cuts of different depths and shape for penetrating keratoplasty and lamellar, endocheratoplasty, intrastromal tunnel to insert intrastromal rings, aids for the correction of presbyiopia, correction of refractives defects with LASIK technique and recently some steps for cataract surgery. In addition we can make cuts, arcuate incisions, for the correction of astigmatism congenital and post-keratoplasty.

>> Introduzione

PAROLE CHIAVE cheratotomie arcuate laser a femtosecondi laser intrastromale KEY WORDS arcuate cheratotomy femtosecond laser intrastromal laser

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Già dal secolo scorso numerosi Autori si sono cimentati nello studio delle incisioni corneali per la correzione dell’astigmatismo. Tra il 1885 ed il 1896 vari Autori (Schiotz, Bates, Faber, Luciola….) pubblicarono i risultati dei loro studi su questo argomento, cominciando ad evidenziare il rapporto tra incisioni, profondità di taglio ed entità dell’effetto correttivo. Alcuni Autori giapponesi (Sato e Akiyama) negli anni successivi - 1955 - eseguirono e studiarono i risultati ottenuti con incisioni della membrana di Descemet (cheratotomia posteriore) e successivamente associarono anche delle incisioni anteriori sul meridiano più rifrattivo, per aumentarne l’effetto appiattente, ma registrarono risultati scadenti in quanto si determinava l’insorgenza di cheratopatia bollosa in tempi brevi. Nel 1972 Fyodorov e Durev, avendo compreso che le gravi conseguenze di scompenso corneale erano dovute ai danni endoteliali per le incisioni posteriori, focalizzarono la loro attenzione alla sola cheratotomia anteriore.

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Questi Autori nel 1979 pubblicarono le variabili della chirurgia incisionale: numero delle incisioni, diametro e forma della zona ottica, rigidità corneale. Franks e Binder pubblicarono su incisioni radiali più ravvicinate tra loro lungo l’asse più rifrattivo; 1983; Ruiz negli stessi anni presentava la cheratotomia trapezoidale e Thornton parlava delle incisioni trasverse tra le radiali, Hofman 2 trasverse a lato delle radiali sul meridiano più refrattivo e Lindstrom e Merlin per la correzione dell’astigmatismo presentavano esperienze con incisioni trasverse e curve. Negli anni 80 si ebbe il boom della chirurgia refrattiva, prima quella incisionale con lo studio PERK e poi negli ultimi anni 80 l’avvento del Laser ad Eccimeri. È storia di oggi l’applicazione del laser a femtosecondi nella correzione degli astigmatismi elevati congeniti e postcheratoplastica perforante (PK) mediante cheratotomie arcuate ( AK). Sappiamo come la terapia dell’astigmatismo post PK si avvale di correzione con occhiali e/o


Cheratotomie arcuate eseguite con laser a femtosecondi Intralase

LAC. Se non è correggibile con tali ausili si passa alla chirurgia. A tale riguardo si distingue una fase plastica (aggiustamento sutura, rimozione ed apposizione punti singoli) ed una fase statica (punti di compressione, revisione della ferita, incisioni rilassanti). Altre possibilità sono il trattamento Laser (PRK, LASIK) ed il trattamento misto incisionale-laser (AK-PRK). L’esecuzione delle AK può essere manuale con Arcitomo di Hanna ed attualmente con Femtolaser. Utile ed interessante la stabilizzazione del lembo innestato prima della rimozione della sutura con Cross-Linking secondo i suggerimenti di Vinciguerra. Recentemente nel caso di cataratta ed astigmatismo congenito o post PK l’impianto di IOL Toriche sembra essere la scelta più funzionale. L’astigmatismo post PK è la complicanza refrattiva più frequente (15-20%) e può dipendere da: • Fattori pre-operatori: – astigmatismo preesistente; – spessore differente donatore /ricevente; – presenza di cicatrici/neovasi nella cornea ricevente. • Fattori intra-operatori: – imperfetta lavorazione del lembo; – eccentricità ed inclinazione del trapano e tecnica punch errata; – disparità tra letto ricevente e lembo donatore; – tecnica e tipo di sutura. • Fattori post-operatori: – traumatismi corneali e deiescenza della ferita; – necrosi o neovascolarizzazione corneale; – edema corneale e rigetto. Ogni incisione corneale non perforante, né suturata provoca un’ectasia nella zona di incisione ed un appiattimento circostante e ciò viene sfruttato per la correzione del cilindro. L’appiattimento dipende dalle caratteristiche dell’incisione (forma, lunghezza, profondità) e da quelle del tessuto (elasticità, spessore). Nell’incisione curva si ha un appiattimento ellittico, che è maggiore nella parte concava. La zona di appiattimento ha una certa estensione e direzione dipendente dal vettore di appiattimento.

Le variabili principali che intervengono sono: • profondità delle incisioni; • ampiezza misurata in gradi; • diametro della zona ottica. Una maggiore ampiezza determina una maggiore correzione, una maggiore zona ottica, un minore effetto ed una maggiore profondità e un maggiore effetto. Le incisioni vanno meglio negli astigmatismi misti e miopici, mentre la ablazione con laser ad eccimeri è più indicata negli ipermetropici (tecnica a poli ed altre tecniche con laser ad eccimeri). Per stabilire il taglio migliore si utilizzano Normogrammi che variano a seconda se si tratti di astigmatismo congenito o post-PK, ma non sono ancora precisissime. Utile sarebbe pertanto una valutazione multicentrica tra centri con maggiore esperienza in tale chirurgia. Abbiamo la possibilità di incisioni asimmetriche con differente profondità e con side cut non necessariamente a 90°: ovviamente tutte queste variabili vanno studiate e verificate per comprendere la differente efficacia.

>> Obiettivo Nel nostro studio abbiamo valutato la variazione media della acuità visiva naturale (UCVA) e corretta (BSCVA), dello sfero-equivalente (ESf) e del valore del cilindro (CYL) nel preoperatorio e a 3 anni dal trattamento.

>> Materiali e Metodi Tra giugno 2007 e giugno 2012 sono stati trattati n. 28 pazienti. La nostra valutazione è su 14 occhi di 12 pazienti (6 donne e 6 uomini), età media 54,75 ±8,23 (range 45-71) che avevano subito una cheratoplastica perforante con un follow-up di 3 anni. Si tratta di pazienti con astigmatismo miopico composto e sutura rimossa da 6 mesi dopo il trapianto ed intolleranti alle LAC (se era presente una fibrosi è stata rimossa e si è atteso 6 mesi per ottenere una sicura stabilizzazione del lembo). Le incisioni sono state eseguite con il Laser a femtosecondi INTRALASE. La pachimetria ed i dati cheratometrici sono stati

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Antonio Laborante, Costanza Longo, Emilio Mazzilli, Mario Gaspari

Figura 1 e 2

Figura 3 e 4

calcolati con Oculus Pentacam, ed OPD III Nidek. La refrazione è stata valutata con tabelle ETDRS (YANG Vision Tester). Si sono utilizzati i seguenti parametri per standardizzare il più possibile la tecnica: zona ottica 5.8, ampiezza 70°, profondità 90% del punto più sottile calcolato con tachimetria computerizzata con Pentacam, Side cut 90°, Energia 3mj, Spot separation 5/5. Il taglio è sempre stato intralembo, anche se una cicatrice determina una pachimetria poco precisa; il taglio è così meno omogeneo e di più

difficile esecuzione. Pertanto si asporta materiale esuberante e fibrotico e si interviene in un secondo momento.

>> Risultati e Discussione I dati sono i seguenti e riportati nelle tabelle. È stata condotta analisi statistica ANOVA per misure ripetute con post analisi di Tukey. Non si è avuta nessuna significatività statistica per dati sferoequivalente ma una lieve riduzione del valore iniziale. Si è avuta significatività statistica (p < 0,001) per

Preoperatorio

Postoperatorio 6 mesi

Postoperatorio 12 mesi

Postoperatorio 24 mesi

Postoperatorio 36 mesi

Cyl 8.5±4.94

Cyl 2.75±1.76

Cyl 2.25 ± 1.67

Cyl 2.75 ± 1.77

Cyl 2.75 ± 1.63

ESf -4.25±2.47

ESf -1.87±0.88

ESf -1.50 ± 0.75

ESf -2 ± 0.88

ESf -3.75 ± 0.83

BSCVA 7/10

BSCVA 8/10

BSCVA 8/10

BSCVA 8/10

BSCVA 8/10

UCVA 3/10

UCVA 4/10

UCVA 4/10

UCVA 1/10

UCVA 3/10 UCVA 1/10

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Cheratotomie arcuate eseguite con laser a femtosecondi Intralase

il cilindro, topografico per tutti i tempi successivi rispetto al preoperatorio (Figura 1). Si è evidenziata una significatività statistica per il miglioramento UCVA e BSCVA (Figura 2). Evidente è all’OCT del segmento anteriore ed alla fotografia digitale alla lampada a fessura la regolarità e precisione del taglio (Figure 3 e 4) Gli svantaggi di tale tecnica sono legati alla errata progettazione dell’intervento (posizionamento, centraggio), (la suzione può cedere prima o durante la esecuzione delle incisioni) ed all’elevato costo della tecnologia. I vantaggi sono: il taglio regolare sia per andamento che per uniformità di profondità (preci-

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sione, riproducibilità e sicurezza dei tagli), se la pachimetria è corretta (noi utilizziamo Pentacam e/o ultrasuoni). Molto raramente si possono avere microperforazioni che in genere non inficiano il risultato. Non abbiamo mai avuto flogosi post chirurgiche né infezioni, ed il dolore è stato pressoché assente per la rapida epitelizzazione, come dimostrato da studi con microscopia confocale (attivazione cheratociti epitelizzazione all’interno della ferita e lieve fibrosi). Pertanto consideriamo tale tecnica sicura ed efficace, che dovrebbe far parte del bagaglio culturale del moderno Chirurgo Refrattivo. …

Bibliografia

1. Fyodorov SN, Durnev VV. Operation of dosage dissection of corneal circular ligament in cases of miopia of a mild degree. Ann. Ophthalmol1979;11:1885 2. Sachar RA, Levy NS, Sachar L. Purpose, protocol and goals of the National Keratotomy Study Group. Radial Keratotomy. Denison Texas. 1980;21 3. Prospective evaluation of Radial Keratotomy – PERK – Study Group Waring G.O.: Rationale for and design of the National Eye Institute Prospective Evaluation of Radial Keratotomy Study. Ophthalmology. 1983; 90:40. 4. Buzzonetti L, Petrocelli G, Laborante A, Mazzilli E, Gaspari M, Valente P. Arcuate keratotomy for high postkeratoplasty astigmatism performed with the Intralase femtosecond laser. Preliminary results. J Refract Surg.2009 August; volume 25 num.8:709-714 5. Laborante A, Merlin U. Correzione dell’Astigmatismo ipermetropico TECNICA a POLI di ABLAZIONE: nostra esperienza” n. 1 anno 2007 Euvision 6. Nubile M, Carpineto P et al. Femtosecond Laser Arcuate Keratotomy for the correction of high astigmatism after Keratoplasty. 116(6): 1083-92 Jun 2009 Ophthalmology 7. Kumar NL, Kaiserman I, Shehadeh-Mashor R, Sansanayudh W, Ritenour R, Rootman DS. IntraLase-enabled astigmatic keratotomy for post-keratoplasty astigmatism: on-axis vector analysis. Ophthalmology. 2010 Jun; 117(6):1228-1235.e1. Epub 2010 Feb 16 8. de la Paz MF, Sibila GR, Montenegro G, de Toledo JA, Michael R, Barraquer R, Barraquer. Wedge resection for high astigmatism after penetrating keratoplasty for keratoconus: refractive and histopathologic changes. J. Cornea. 2010 Jun; 29(6):595-600 9. Touboul D, Pinsard L, Mesplier N, Smadja D, Colin J. Correction of irregular astigmatism with intracorneal ring segments. J. Fr Ophtalmol. 2012 Mar;35(3):212-9. doi: 10.1016/j.jfo.2011.08.006. Epub 2012 Feb 28 10. de la Paz MF, Sibila GR, Montenegro G, de Toledo JA, Michael R, Barraquer R, Barraquer, Wedge resection for high astigmatism after penetrating keratoplasty for keratoconus: refractive and histopathologic changes. J. Cornea. 2010 Jun; 29(6):595-600 11. Touboul D, Pinsard L, Mesplier N, Smadja D, Colin J. Correction of irregular astigmatism with intracorneal ring segments, J. Fr Ophtalmol. 2012 Mar;35(3):212-9. doi: 10.1016/j.jfo.2011.08.006. Epub 2012 Feb 28.

M.Gualdi R. Bellucci, M. Cargnoni, F. Gualdi, L. Gualdi, M. Maurizi Enrici, U. Merlin, G.L. Scuderi

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CHIRURGIA DELLA CATARATTA CON

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N E W S DALLE AZIENDE

NEWS DALLE AZIENDE

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FONDA Ausili per ipovisione su misura

L’incidenza della maculopatia in tutte le sue forme cliniche è diventato un problema non solo di tipo clinico ma anche sociale. Sono recentissime ed ancora aperte le discussioni, sulla possibilità di effettuare la terapia con le iniezioni intravitreali di farmaci anti VEGF, per i costi elevati e per un certo atteggiamento di contrasto tra le Aziende produttrici e il Ministero della Sanità con le sue Strutture consulenti. Il fatto è che i pazienti ipovedenti sono in continua crescita e non necessariamente sono tutti veramente anziani. Diventare ipovedenti in età ancora attiva e vedere ridotte le proprie capacità di autonomia è sicuramente una prospettiva triste. Se l’ipovisione è quindi diventata un argomento di studio e di ricerca a maggior ragione lo è per le più recenti novità tecnologiche che sono apparse sul mercato. In questo panorama si colloca l’Azienda Fonda di Genova che, sfruttando i numerosi studi e ricerche dell’omonimo studioso americano, si è presentata sul mercato italiano proponendo una vasta gamma di ausili tecnologici per ipovisione. La linea comprende degli occhiali ipercorretti prismatici, denominati Near, che migliorano la qualità e l’acutezza visiva nel pazienti ipovedente lieve che quindi con un gesto naturale, un occhiale sul naso, si riabilita con facilità e in tempi brevi. Il modello aplanatico Slim è offerto invece nei casi di correzione monoculare con una soluzione ottica estremamente valida, con un aspetto estetico molto gradevole, che si richiama alla denominazione slim, cioè sottile. Infine, la soluzione micro, pur se in visione monoculare, permette al soggetto gravemente ipovedente di predeterminare la stabilizza-

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N E W S DALLE AZIENDE

zione focale con una messa a fuoco regolabile, e quindi con maggior agio e comodità per l’uso quotidiano. Un’ulteriore ampia scelta è inclusa nella linea per lontano, con sistemi telescopici galileiani o kepleriani, sia per utilizzo in visione monoculare che binoculare, che ridanno al paziente ipovedente la soddisfazione di muoversi nuovamente nell’ambiente domestico, consentendogli non solo gli atti più comuni della vita quotidiana, ma anche il piacere di una nuova sensazione di autonomia e libertà. Di particolare interesse sono le lenti FONDA che aiutano la fissazione eccentrica, restituendo alle persone con maculopatia una capacità visiva notevole, grazie al metodo innovativo di FONDA di individuare l’area retinica migliore e di stimolarla attraverso queste speciali lenti prismatiche ingrandenti. L’ultimo gioiello di questa gamma di occhiali, che si presentano comunque gradevoli per l’aspetto, perché molto colorati e con design moderno (ricordano un po’ i famosi occhiali di Aristotele Onassis) è il sistema leddles (protetto da tre brevetti), una sorgente luminosa inserita nel ponte dell’occhiale che si accende a comando. Il paziente ipovedente potrà quindi migliorare la performance del suo ausilio anche in condizioni di luce ambientale critica, perché con un piccolo clic, accenderà o spegnerà la luce che sarà automaticamente diretta nel suo campo di lettura. La sorgente a led ha i vantaggi che ben conosciamo, tra cui una luce uniforme e senza ombre, con flusso luminoso di 90 lumen ed una temperatura colore di 4000°K, la coassialità con il campo di sguardo e una limpidezza più che significativa; il sistema è dotato di due batterie di ultima generazione e si ricarica come un telefonino! In sintesi LEDDLES genera un campo visivo da vicino illuminato e ingrandito che cambia la vita delle persone ipovedenti che desiderano continuare a svolgere le attività da vicino quotidiane, come leggere, scrivere o fare lavori manuali. Vittorio Picardo

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LE V I S C O INTERVISTE

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Intervista al Prof. Dott. Albino Rapizzi Aprendo lo sportello di una vetrinetta da ambulatorio appartenuta a mio Papà, ho trovato dei vecchi ferri chirurgici risalenti agli anni 60 e 70. Li ho fotografati e ne ho parlato una sera a cena durante un Congresso al Professor Rapizzi…. Ho visto nei suoi occhi brillare una luce di commozione legata al ricordo del suo passato… Amarcord! E così gli ho chiesto di commentare quelle immagini alla luce della Sua prestigiosa carriera professionale.

VISCOCHIRURGIA

Vittorio Picardo

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>> AMARCORD Da sempre a fine anno tiro le somme, cose belle e meno belle: famiglia, professione, salute, tasse, porcherie politiche e ancora. Alla fine, sono un ottimista, chiudo pagina e penso al 2013, auguri a tutti, belli brutti e cattivi, si diceva cosi. Ma ai tempi della mia gioventù esaltante era tutto cosi come oggi? 1965 anno della mia Specializzazione. Amarcord di felliniana memoria: SOI SOL (“la lombarda”) e poco altro. Quell'anno andai a Barcellona all'Istituto Barraquer dove Joaquin, mostrando la sua scoperta, la zonulolisi enzimatica e la sua tecnica con l'erisifaco, operava nel “chiroforo” termine un po’ esotico di sala operatoria. Organizzò per quei tempi un congresso faraonico, avveniristico, ricco di contenuto scientifico e chirurgia in diretta in presenza di famosi Oculisti, uno su tutti il fratello Josè che, in prima as-

soluta, presentò la “sua” “cheratomileusi”. Agli occhi di molti era fantascienza. Pochi i giovani pochissime le donne, una in primis Mireille Bonnet, con le sue vertiginose minigonne. Un sorriso sul passato; in epoca di mini-micro incisioni di canaloplastiche di PRK vi ricordo tempi, tecniche e ferri chirurgici che si usavano per l'intervento di cataratta. Non è un ricordo nostalgico; testimonia la preistoria della nostra specialità, l'abilità e la preparazione chirurgica che non hanno epoca compresa la “testa”; chissà forse fra cinquant'anni la cataratta non sarà più una patologia chirurgica o ci sarà solo un chirurgo robot. Età del paziente, non prima di settanta o quasi, cataratte mature, ipermature, brunescenti, morgagnane, intumescenti, per dirne una: miopia elevata e cataratta..., con un po’ d'iroania, catastrofiche conseguenze. Anestesia loco regionale poco diversa da quella che si usa per interventi retinici oggi. Ma la

Erisifaco sec. Barraquer

Erisifaco simulazione di presa del cristallino

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LE V I S C O INTERVISTE

Erisifaco elettrico

Erisifaco elettrico

Uso erisifaco disegno

Erisifaco meccanismo disegno

Set attrezzi dal passato

Lancia su tamburo di prova

Tagliente di Graefe con tamburo di prova

Tagliente di Graefe con tamburo di prova

cosa più interessante è il taglia e cuci e l'estrazione del cristallino, il vitreo era un optional; un vecchio chirurgo diceva: il vitreo? Bene bene pulisce la linea di ferita! Ferri chirugici: taglienti, il coltellino di Graefe più o meno lungo largo o sottile, lance più o meno angolate, forbici destre e sinistre a taglio inverso o non le stesse di oggi per rifinire il taglio

della cheratoplastica perforante, pinze forbici per l'iridectomia basale, a volte a settore ampia in presenza di fuoriuscita del vitreo per evitare l'ascensione iridea. Povero assistente al tavolo improperi, poi: questa lancia non taglia, la punta pizzica, non l'hai provata sul tamburello? Suora sono arrivati dalla Janach i taglienti affilati? Taglio regolarmen-

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LE V I S C O INTERVISTE

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Pinza di Elsching

Ago cruna chiusa

Pinza per cataratta

Espulsione di cataratta con cucchiai

Espulsione cataratta bis

Crioestrazione

te di 180° la regola taglio piccolo, complicazioni grandi, taglio grande complicazioni piccole. Pinze con ganasce da caterpillar a uno due tre denti di topo, aghi e fili: seta nera 3/0 per palpebre e retto superiore, il blefarostato era poco usato, seta vergine 7/0 per la sutura corneale, seta nera 6/0 per il ricoprimento congiuntivale a grembiule, facoltativo, a ricoprire la sutura corneale; aghi triangolari o cilindrici a cruna aperta o chiusa… non ti dico gli improperi quando non eri pronto con il porta aghi montato, sul tavolo dell'assistente ferrista, era già un onore e un privilegio! Presenti sempre rocchetti di seta; mi dicevano che un vecchio chirurgo usava i capelli corvini, più resistenti, della sua infermiera prediletta, il tutto regolarmente bollito. Guanti? Nemmeno l'ombra, sapone e brusca per venti minuti, tintura di iodio tanta. Molto raffinate le

pinze per l'estrazione del cristallino: pinza di Arroga o di Moumene, sembra impossibile eppure si sentiva la presa della capsula. Il momento drammatico era l'estrazione del cristallino in toto “l'intra”: zonulolisi enzimatica lavaggio con fisiologica dopo un minuto canonico silenzio assoluto in sala il chirurgo ordinava ...pinza o Daviel (cucchiai) a seconda della tecnica, lungo e spasmodico silenzio poi... pilocarpina! Respiro di sollievo il vitreo dormiva. Sutura e distensione. La crioestrazione arriverà pochi anni dopo e al Prof. Cesare Galeazzi farà dire: il crio ha dato un manico alla cataratta. La mia prima cataratta 5 luglio del 1965. Cordialità, tanti affettuosi auguri. … Lo specializzando Albino Rapizzi

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Vitreo retina

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Valutazione dell’affidabilità e sicurezza di una tecnica chirurgica di rimozione di lenti intraoculari in 18 pazienti affetti da cataratta secondaria … Luigi

Mele1 … Giovanna Costanzo1 … Valerio Piccirillo2 … Paolo Limoli3 … Valerio Rao2 … Mario Bifani1

1. Dipartimento di Oftalmologia, Servizio Trapianti di Cornea, Seconda Università di Napoli 2. Unità Operativa Complessa ASL CE 1, Ospedale di Maddaloni 3. Centro Studi Ipovisione di Milano

RIASSUNTO Obiettivi: Lo scopo dello studio è quello di presentare la nostra procedura per l’espianto di IOL opacate in pazienti sottoposti ad intervento di estrazione del cristallino valutando la successiva trasparenza, il miglioramento dell’acuità visiva e la sussistenza di eventuali complicanze postoperatorie. Soggetti: 18 occhi di 18 pazienti (di cui 12 femmine e 6 maschi, con un età media di 65,3 anni). Tutti i pazienti erano stati sottoposti a facoemulsificazione non complicata con impianto nel sacco di lente acrilica idrofila Hydroview. BCVA media 1/ 10. Risultati: Nessun caso di fuga pre- intraoperatoria della capsulotomia YAG laser. La viscodissezione del piatto ottico dalla capsula anteriore è risultata sempre agevole. L’interruzione della capsula posteriore si è verificata in 2 soli casi; non c’è stato nessun caso di disinserzione zonulare. L’acuità visiva postoperatoria è aumentata significativamente in 17 pazienti; in un solo caso si è verificato edema maculare cistoide cronico con scarso recupero funzionale. Conclusioni: Nella nostra esperienza, l’ampliamento preoperatorio della capsuloressi Nd: Yag laser con tecnica a croce è risultato una manovra semplice, rapida e senza complicanze. La rimozione completa della IOL (piatto più anse) non sempre è possibile (alto rischio di rotture capsulari o disinserzioni zonulari); la sezione di una o entrambe le anse seguita da espianto del solo piatto ottico consente di realizzare il neoimpianto di lente rigida nel solco.

PAROLE CHIAVE lenti opacate cataratta secondaria Nd: Yag laser KEY WORDS opaque lenses secondary cataract Nd: Yag laser

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ABSTRACT Objectives: The aim of this study is to present our procedure for the removal of opacate IOL in patients undergoing extraction of the lens considering the next transparency, improvement of visual acuity and the existence of any postoperative complications. Subjects: 18 eyes of 18 patients (including 12 females and 6 males, with a mean age of 65, three years). All patients had undergone uncomplicated phacoemulsification with implantation in lots of hydrophilic acrylic lens hidroview. BCVA average 1/10. Results: There aren’t cases of intraoperative leakage pre-YAG laser capsulotomy. The dissection of the anterior capsule was always easy; the disruption of the posterior capsule occurred in only 2 cases, there was no case of zonular off. The postoperative visual acuity was significantly increased in 17 patients (mean 15/25) and only in one case occurred chronic cystoid macular edema with poor functional recovery. Conclusions: In our experience, the expansion of the capsular interests preoperative Nd: Yag laser technique cross was a simple maneuver, quickly and without complications. The complete removal of the IOL (dish more loops) is not always possible (high risk of breakage or disconnections capsular zonular); section of one or both of the loops followed by explantation of the optical plate only allows to realize the implant of rigid lens in the sulcus.

>> Introduzione Ad oggi il gold standard per l’intervento di cataratta è rappresentato dalla tecnica di facoemul-

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sificazione del cristallino con conseguente impianto di lenti intraoculari (IOL) pieghevole nel sacco capsulare. Prima dell’avvento di tali IOL


Valutazione dell’affidabilità e sicurezza di una tecnica chirurgica di rimozione di lenti intraoculari in 18 pazienti affetti da cataratta secondaria

l’impianto veniva eseguito utilizzando IOL rigide in materiale acrilico sia idrofilo che idrofobo. La trasparenza delle IOL impiantate durante l’intervento di estrazione di cataratta è essenziale nel recupero e nel mantenimento dell’acuità visiva postoperatoria. Risalgono già al maggio 1999 le prime descrizioni di opacizzazione/ decolorazione di IOL acriliche idrofile (lenti HYDROVIEW, Bausch&Lomb, Rochester, N.Y) (Figura 1). Studi di microscopia ottica ed elettronica hanno dimostrato la presenza di depositi irregolari (rotondi o ovoidali), in forma di microsfere traslucide, sulla superficie anteriore della IOL (Hydroview e Memorylens) (Figura 2), e nello spessore della stessa (Acquasense e SC 60 B OUV) (Figura 3), da riferire a depositi di fosfato di calcio (idrossiapatite). Alla luce di tali evidenze ultrastrutturali appare evidente come la tecnica di rimozione delle opacità mediante procedura Nd: Yag laser non può essere risolutiva del problema, in quanto i depositi di idossiapatite determinano una alterazione irreversibile dell’archi-

tettura della IOL stessa. Per tale motivo, in questi casi particolari, l’unica soluzione per ripristinare la trasparenza e quindi migliorare l’acuità visiva è la sostituzione della IOL depolimerizzata ed opacata. La presenza della fibrosi capsulare e la coesistenza dei depositi di idrossiapatite determinano una forte adesione tra la IOL e la capsula stessa, cosa che rende ragione della difficoltà intrinseca nella tecnica di espianto della IOL in questi casi, con le ben note complicanze successive all’esecuzione di questo tipo di espianto quali rottura della ialoide anteriore, edema maculare cistoide, distacco di retina, etc.

>> Obiettivi Lo scopo del nostro studio è quello di presentare la nostra procedura per l’espianto di IOL opacate in pazienti sottoposti ad intervento di estrazione del cristallino valutando la successiva trasparenza, il miglioramento dell’acuità visiva e la sussistenza di eventuali complicanze postoperatorie.

Figura 1

Hydroview

MemoryLens

SC60B-OUV

Aqua-Sense Designs

Alizarin red stain

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viscochirurgia

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Luigi Mele, Giovanna Costanzo, Valerio Piccirillo, Paolo Limoli, Valerio Rao, Mario Bifani

Figura 2 e 3

Figura 4 e 5 Disegni schematici

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>> Materiali e Metodi

>> Risultati

18 occhi di 18 pazienti (di cui 12 femmine e 6 maschi, con un età media di 65, 3 anni), BCVA media 1/10 (Tabella 1). Tutti i pazienti erano stati sottoposti a facoemulsificazione non complicata, con impianto nel sacco di lente acrilica idrofila Hydroview. La tecnica da noi descritta prevede: 1) ampliamento preoperatorio della capsuloressi con Nd: Yag laser tecnica a croce (interruzione del margine libero della ressi ad h 123- 6 – 9, tecnica a contatto) 2) anestesia topica 3) incisione corneale di 6 mm, superiore 4) viscofilling della camera anteriore e dello spazio IOL - capsula anteriore attraverso le capsulotomie Nd: Yag laser 5) mobilizzazione viscoguidata del piatto ottico sulla capsula posteriore 6) sezione, ove necessario, di una o entrambe le anse alla giunzione con il piatto ottico 7) rimozione del piatto in toto 8) neoimpianto nel solco di IOL rigida 9) sutura corneale in Nylon 10/0 a punti staccati (Figure 4 e 5).

Non è stata evidenziata nessuna complicanza secondaria alla capsulotomia YAG laser. La viscodissezione del piatto ottico dalla capsula anteriore è risultata sempre agevole, rappresentando inoltre le capsulotomie Nd: Yag laser facili accessi per la mobilizzazione della lente sulla capsula posteriore. L’interruzione della capsula posteriore si è verificata in 2 soli casi; non c’è stato nessun caso di disinserzione zonulare. L’acuità visiva postoperatoria è aumentata significativamente in 17 pazienti (valore medio 15/25); in un solo caso in cui si era avuta rottura capsulare si è verificato edema maculare cistoide cronico con scarso recupero funzionale (Tabella 2).

viscochirurgia

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>> Conclusioni Trattandosi di un evento tardivo, l’opacizzazione della IOL è “complicata” dalla formazione di aderenze tra la IOL e il sacco capsulare, secondarie alla proliferazione di cellule epiteliali capsulari. Elementi critici in tale chirurgia


Valutazione dell’affidabilità e sicurezza di una tecnica chirurgica di rimozione di lenti intraoculari in 18 pazienti affetti da cataratta secondaria

tabella 1 n. paziente 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Media 0,161111

tabella 2 BCVA properatoria 0,1 0,05 0,2 0,1 0,4 0,1 0,05 0,1 0,2 0,2 0,1 0,3 0,1 0,2 0,3 0,2 0,1 0,1

sono la mobilizzazione e l’espianto del piatto ottico. Nella nostra esperienza, l’ampliamento preoperatorio della capsuloressi Nd: Yag laser con tecnica a croce è risultato una manovra semplice, rapida e senza complicanze. La rimozione completa della IOL (piatto più

>>

n. paziente

BCVA postoperatoria

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 media 0,594444444

0,5 0,7 0,3 0,6 0,8 0,9 0,5 0,4 0,6 0,8 0,7 0,5 0,5 0,6 0,6 0,4 0,7 0,6

anse) non sempre è possibile (alto rischio di rotture capsulari o disinserzioni zonulari); la sezione di una o entrambe le anse seguita da espianto del solo piatto ottico consente di realizzare il neoimpianto di nuova lente nel solco con recupero funzionale attuale. …

Bibliografia

1. Dorey MW. Proposed pathogenesis for the delayed postoperative opacification of the hydroview hydrogel intraocular lens. Am J Ophthalmol 2003, 131, 591- 598 2. Fernendo GT. Visually significant calcification of hydrogel intraocular Lenses necessitating explantation. Clin Exp Ophtalmol 2000, 28, 280- 286 3. Groh MJM. Postoperative Kuntlinsen. Eintrübungen bei 12 Hydrogel- Intraocularlinsen Klin. Monatsbl. Augenheikd. 2001, 218, 645-648 4. Katsimpris JM. Opacification of hidrophilic acyilic intraocular lenses. A clinical and ultrastructural analysis of three explanted lenses. Klin Monatsbl Augenheilkd 2003, 220, 165-169 5. Shek TWH. Opacification of artificial intraocular lenses. An electron microscopic study. Ultrastruct Path 2001, 25, 281- 283

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viscochirurgia

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>>

Miopia elevata, chirurgia della cataratta e ipovisione. Quando operare e come operare? … Paolo

Limoli1 … Renzo Carpi1 … Sergio Z. Scalinci2 … Enzo Maria Vingolo3

1. Centro Studi Ipovisione – Milano 2. Clinica Oculistica – Università degli Studi di Bologna 3. Clinica Oculistica – Università di Latina – Polo Pontino

RIASSUNTO La miopia elevata è una situazione complessa da un punto di visita visivo per la frequente coesistenza di problematiche retiniche, aberrazioni ottiche legate alle lenti a tempiali, e a interferenze legate alla precoce opalescenza del cristallino già a partire dai 40 anni. Gli autori studiano in modo retrospettivo la casistica del Centro Studi Ipovisione per valutare quali comportamenti siano potenzialmente auspicabili nel perseguire una migliore qualità della vista dopo intervento di facoemulsificazione. ABSTRACT The high myopia is a complex situation for the frequent coexistence of retinal problems, optical aberrations related to the glasses, and interference related to the early opalescence of the lens as early as age 40. The authors retrospectively studied the case histories of the Low Vision Research Centre to assess what behaviours are potentially desirable to pursue a better quality of vision after phacoemulsification surgery.

>> Introduzione

PAROLE CHIAVE miopia elevata IOL ipovisione KEY WORDS high myopia IOL low vision

24

La miopia elevata è una malattia che ha uno dei più alti indici di rischio per cecità e ipovisione1,2,3. Un ventenne miope di 15 D è improbabile che possa vedere bene dopo l’età di 60 anni. La miopia patologica o degenerativa è caratterizzata da alterazioni anatomo-cliniche dovute all'eccessivo allungamento del bulbo oculare con conseguenti alterazioni del polo posteriore e della periferia retinica. In questi casi il difetto refrattivo è superiore alle 6 diottrie e la lunghezza assiale del bulbo supera i 26 mm4,5. Tale allungamento influenzerebbe lo spessore coroideale con conseguenze sul trofismo retinico6,7,8. La prevalenza della miopia degenerativa varia tra lo 0.2% e il 9.6% dei casi di miopia. L'importanza di questa patologia risiede nel fatto che è un'importante causa di minorazione visiva in pazienti giovani (età inferiore ai 50 anni), negli USA è la settima causa di cecità legale dopo i 20 anni di età, in Giappone ed in Europa la quinta2,3.

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Le alterazioni che possono interessare il polo posteriore sono essenzialmente di due tipi: distrofiche ed essudative. • Distrofiche: (stafiloma miopico, rotture della membrana di Bruch, atrofia corioretinica, tilted disc syndrome, schisi foveale, pucker con o senza foro/pseudoforo distacco di retina posteriore, perdita sensibilità retinica senza aree di atrofia) • Essudative: (neovascolarizzazione coroideale). Questi pazienti sviluppano mediamente con dieci anni di anticipo a causa delle difficoltà trofiche del bulbo miopico, una cataratta9. Piccole opalescenze della lente aumentano in modo più importante che nell’emmetrope le aberrazioni ottiche provocate dalle lenti a tempiale10. Quando poi si verifica una compromissione maculare, la lente a tempiale non viene più sfruttata nel centro della zona ottica ma in aree dove le aberrazioni prismatiche sono più importanti11,12. In genere nel miope elevato è facile trovare la


Miopia elevata, chirurgia della cataratta e ipovisione. Quando operare e come operare?

tabella 1 Diottrie preop.

BCVA T0

Pts T0

Potere IOL

UNCVA T30

Pts T30

UNCVA T90

Pts T90

UNCVA T360

Pts T360

Difrattive8 in non ipovedenti

9,63

0,46

7,00

9,69

0,68

6,00

0,79

6,25

0,83

6,00

Monofocali30 in non ipovedenti

11,31

0,60

7,16

8,81

0,90

6,06

0,91

6,27

0,94

6,00

15,44

0,08

48,92

3,92

0,16

35,62

0,17

23,33

0,15

24,75

Monofocali13 in Ipovedenti

coesistenza delle situazioni suddette e si pone il problema dell’indicazione chirurgica dell’intervento di cataratta. Molti non operano per paura di provocare danni ulteriori o pensando di lasciare un effetto ingrandente in visione naturale. Purtroppo quando il visus residuo si abbassa per la presenza ulteriore di un cristallino opaco e il visus per vicino scende sotto valori utilizzabili l’intervento diventa una scelta obbligata. Ormai è accettato che si debba impiantare in ogni caso una IOL al fine di contenere il vitreo in camera posteriore ed evitare sia trazioni vitreo retiniche pericolose sia impegni vitreali a livello trabecolare13,14,15. Da qualche anno esistono in commercio oltre alle lenti monofocali anche delle lenti difrattive, che scindono la luce in due piani focali, uno all’infinito, l’altro a distanza ravvicinata a seconda del modello a 33-40 cm16,17,18,19,20,21,22. Abbiamo dimostrato come l’utilizzo delle IOL difrattive possa essere accettato in casi selezionati di ipovisione23,24,25 e dunque abbiamo ritenuto di poterle utilizzare anche in casi selezionati di miopia elevata. Prescinderemo in tale sede dalla componente retinica per concentrarci semplicemente sulla scelta del tipo di IOL.

i valori erano superiori li abbiamo considerati non ipovedenti. Di ogni paziente, di cui la situazione retinica era considerata stabile in seguito a diagnostica fluorangiografica o tomografica, abbiamo analizzato la BCVA in Snellen e il visus residuo per vicino con l’addizione fisiologica per l’età a T0. Dopo la chirurgia abbiamo valutato il visus naturale per lontano (UNCVA) e per vicino con addizione + 3 nei pazienti operati con IOL monofocale e senza addizione nei pazienti operati con IOL difrattiva a T30, T90 e T360.

>> Risultati Dei 51 occhi operati 13 (25%) erano ipovedenti con miopia media di 15,44 D, BCVA 0,08 e visus per vicino di 48,92 cp. I 38 occhi normovedenti o quasi normovedenti (75%) sono stati suddivisi in ulteriori due gruppi a seconda del tipo di impianto utilizzato monofocale o difrattivo. Il gruppo trattato con impianto difrattivo aveva una miopia media di 9,63 D con BCVA 0,46 e visus per vicino 7 cp. Il gruppo trattato con impianto monofocale aveva una miopia media di 11,31 D con BCVA 0,60 e visus per vicino 7,16 cp. Per i pazienti ipovedenti la scelta è stata sempre

>> Pazienti e Metodi Abbiamo analizzato retrospettivamente 51 occhi miopi elevati (sopra le 6 diottrie) operati per cataratta e li abbiamo suddivisi in due gruppi in base al loro residuo visivo per lontano e per vicino. Se con la miglior correzione il visus era uguale o inferiore a 4/10 e contemporaneamente il residuo per vicino era inferiore ai 12 cp abbiamo considerati tali occhi ipovedenti, se

Ipovedenti 25%

Figura 1 Il 25% dei miopi elevati avviati alla facoemulsificazione è ipovedente. (Limoli et Coll. Centro Studi Ipovisione Milano)

75% Non ipovedenti

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Paolo Limoli, Renzo Carpi, Sergio Z. Scalinci, Enzo Maria Vingolo

Figura 2 La registrazione del visus a T0, T30, T90 e 360 evidenzia un raddoppio dei residui visivi dopo chirurgia. Il fine è utile dal punto di vista riabilitativo. (Limoli et Coll. Centro Studi Ipovisione Milano)

Miopia e Ipovisione 0,18 0,16 0,14 0,12

Miopia e Ipovisione

0,10 Snellen 0,08 0,06 0,04 0,02 0,00 1

2

3

>> Discussione Quando la miopia elevata coesiste con una cataratta la scelta di operare sia pure con la prudenza del caso è una scelta quasi obbligata. La retina a prescindere dalla patologia deve essere in un periodo di stabilità clinica. Se un ingrandimento di 1 o 2 X mi aiuta a vedere un corpo 10 possiamo pensare di utilizzare una IOL monofocale miopizzando chirurgicamente il paziente di un valore corrispondente insieme ad un eventuale ipercorrezione postoperatoria

26

Il paziente miope elevato affetto da cataratta va sempre operato nei limiti del possibile. Se il paziente è anche ipovedente si preferisce utilizzare una IOL monofocale decidendo la miopizzazione chirurgica o la emmetropizzazione in

Pts

Snellen

Difrattive (D 9,69)

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4

>> Conclusioni

Monofocali (D 8,81)

U N C VA T 9 0

3

Pts pre e post operatori

1,00 0,90 0,80 0,70 0,60 0,50 0,40 0,30 0,20 0,10 0,00 U N C VA T 3 0

2

all’ingrandimento previsto preoperatoriamente: in base alla nostra esperienza è tuttavia meglio non superare una miopizzazione di -3 o -4 diottrie. Altrimenti è più utile emmetropizzare il paziente e ottenere la migliore visione per lontano dovendo comunque ricorrere a sistemi ingrandenti elettronici per la lettura. È più auspicabile fare una riabilitazione visiva in un paziente con visus per vicino di 24 cp che con un residuo di 48 cp. Se il paziente invece non è ipovedente e dunque la retina è in condizioni relativamente buone nonostante la miopia elevata, l’uso di impianto difrattivo sembra essere una buona alternativa alla IOL monofocale, considerando il visus postoperatorio. Il paziente non resta miope come avviene quando si opera con miopizzazione chirurgica ne perde improvvisamente la capacità visiva per vicino, come quando si emmetropizza. La compliance sembra essere migliore.

Snellen pre e postop

B C VA T 0

Monofocali IPO (D 3,92)

1

4

una IOL monofocale. In 6 casi su 13 abbiamo optato per una miopizzazione chirurgica (compresa tra -1 e -3,50): la scelta di tale miopizzazione e della sua entità si è basata sulla possibilità di mantenere l’effetto ingrandente ipotizzato preoperatoriamente con tecnica virtuale su un sistema ipercorrettivo più leggero (BIBLIO). Mediamente abbiamo registrato ad un anno un incremento della BCVA e del visus residuo rispettivamente dell’89,85% e del 97,67%. Nei pazienti non ipovedenti i valori della UNCVA e del visus per vicino a un anno dall’intervento sono del tutto sovrapponibili nel gruppo trattato con impianto monofocale e in quello trattato con impianto difrattivo.

Figura 3 La registrazione del visus a T0, T30, T90 e 360 evidenzia un comportamento simile nel gruppo trattato con IOL monolocale rispetto al gruppo trattato con IOL rifrattive. Nel secondo caso c’è però maggiore indipendenza da mezzi correttivi. (Limoli et Coll. Centro Studi Ipovisione Milano)

50,00 45,00 40,00 35,00 30,00 Pts 25,00 20,00 15,00 10,00 5,00 0,00

Monofocali IPO (D 3,92)

U N C VA T 3 6 0

7,20 7,00 6,80 6,60 6,40 6,20 6,00 5,80 5,60 5,40

Monofocali (D 8,81) Difrattive (D 9,69)

Pts T0

Pts T30

Pts T90

Pts T360


Miopia elevata, chirurgia della cataratta e ipovisione. Quando operare e come operare?

base al potenziale uso del visus residuo postchirurgico. Se il paziente può utilizzare solo un video ingranditore si opta sempre per una emmetropizzazione. La scelta dell’ingrandimento necessario può essere supportata da un’analisi virtuale preoperatoria. Se la miopia è elevata (in

>> 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25.

base alla nostra esperienza comunque non oltre le 10-12 diottrie) e la retina è in buone condizioni possiamo proporre anche una IOL difrattiva in considerazione della indipendenza da sistemi correttivi, pur conservando le medesime prestazioni funzionali. …

Bibliografia Cruciani F, Amore F, Albanese G, Anzidei R. Investigation about causes of blindness and low vision among members of Blind and Visually Impaired Italian Union (UICI). Clin Ter. 2011;162(2):e35-42 Morgan IG, Ohno-Matsui K, Saw SM Myopia. Lancet. 2012 May 5;379(9827):1739-48. Review Jones D, Luensmann D. The prevalence and impact of high myopia. Eye Contact Lens. 2012 May;38(3):188-96. Review Percival SP. Redefinition of high myopia: the relationship of axial length measurement to myopic pathology and its relevance to cataract surgery. Dev Ophthalmol. 1987;14:42-6 Saka N, Moriyama M, Shimada N, Nagaoka N, Fukuda K, Hayashi K, Yoshida T, Tokoro T, Ohno-Matsui K. Changes of axial length measured by IOL master during 2 years in eyes of adults with pathologic myopia. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2012 Jun 8. [Epub ahead of print] Othman SF, Sharanjeet-Kaur, Manan FA, Zulkarnain AI, Mohamad Z, Ariffin AE. Macular thickness as determined by optical coherence tomography in relation to degree of myopia, axial length and vitreous chamber depth in Malay subjects. Clin Exp Optom. 2012 Jun 21. doi: 10.1111/j.1444-0938.2012.00752.x. [Epub ahead of print] Maruko I, Iida T, Sugano Y, Oyamada H, Akiba M, Sekiryu T. Morphologic analysis in pathologic myopia using high-penetration optical coherence tomography. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2012 Jun 20;53(7):3834-8. Print 2012 Giorno P, Parravano M, Oddone F, Cacciamani A, Caminiti G, Peiretti E, Varano M. Influence of Macular Choroidal Thickness on Visual Function in Highly Myopic Eyes. ARVO 2012.Fort Lauderdale – USA Brown NA, Hill AR. Cataract: the relation between myopia and cataract morphology. Br J Ophthalmol1987;71:405-414 doi:10.1136/ bjo.71.6.405 Amano S, Amano Y, Yamagami S, Miyai T, Miyata K, Samejima T, Oshika T. Age-related changes in corneal and ocular higher-order wavefront aberrations. American Journal of Ophthalmology, Volume 137, Issue 6 , Pages 988-992 , June 2004 Sunness JS, El Annan J. Improvement of visual acuity by refraction in a low-vision population. Ophthalmology. 2010 Jul;117(7):1442-6. Epub 2010 Mar 15 Faubert J, Simonet P, Gresset J. Effects of induced transverse chromatic aberration from an afocal prismatic lens on spatio-temporal sensitivity. Ophthalmic Physiol Opt. 1999 Jul;19(4):336-46 Haug SJ, Bhisitkul RB. Risk factors for retinal detachment following cataract surgery. Curr Opin Ophthalmol. 2012 Jan;23(1):7-11. Review Solebo AL, Rahi J, Grehn F. Aphakic and pseudophakic glaucoma following pediatric cataract surgery. Ophthalmologe. 2012 Jan;109(1):83-92. German Müller M, Geerling G, Zierhut M, Klink T. Glaucoma and retinal surgery. Ophthalmologe. 2010 May;107(5):419-26. German Wang Q, Zhao G, Wang Q, Jia W. Visual quality after AcrySof IQ ReSTOR intraocular lens implantation in eyes with high myopia. Eur J Ophthalmol. 2012 Mar;22(2):168-74. doi: 10.5301/EJO.2011.8357 Akar S, Gok K, Bayraktar S, Kaya V, Kucuksumer Y, Altan C, Yilmaz OF. Phacoemulsification in high myopia. Saudi Med J. 2010 Oct;31(10):1141-5 Huang D, Schallhorn SC, Sugar A, Farjo AA, Majmudar PA, Trattler WB, Tanzer DJ. Phakic intraocular lens implantation for the correction of myopia: a report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology. 2009 Nov;116(11):2244-58. Review Alfonso JF, Fernández-Vega L, Ortí S, Ferrer-Blasco T, Montés-Micò R.Differences in visual performance of AcrySof ReSTOR IOL in high and low myopic eyes. Eur J Ophthalmol. 2010 Mar-Apr;20(2):333-9 Fernandez-Vega L, Madrid-Costa D, Alfonso JF, Poo-Lopez A, Montes-Micò R. Bilateral implantation of the Acri.LISA bifocal intraocular lens in myopic eyes. Eur J Ophthalmol. 2010 Jan-Feb;20(1):83-9 Kamiya K, Shimizu K, Kawamorita T, Uozato H. Effects of myopic correction by replacement of spectacles, laser in situ keratomileusis, and phakic intraocular lens implantation on modulation transfer function and retinal magnification. Nihon Ganka Gakkai Zasshi. 2008 Jun;112(6):519-24. Japanese Grenga P, Iacobelli L, Limoli PG, Vingolo EM, Grenga R. Visual Acuity and Contrast Sensitivity of Acrysof Restor Apodized Diffractive Iol versus Acrysof SA60AT Monofocal Iol. Fort Lauderdale, Proceedings ARVO 2007- USA Limoli PG, Carpi R, Rossi M, Vingolo EM, Giacomotti E, D’Amato L, Tassi F. L’impianto di IOL difrattiva per il paziente ipovedente. La Voce A.I.C.C.E.R. 2/2010, 20-24 Limoli PG, Vingolo EM, Carpi R, Giacomotti E, D’Amato L. Cataratta e ipovisione. Ipotesi di via chirurgica alla riabilitazione visiva. Ipovisione N. 3, anno 2009, Palermo, 8-12 Limoli PG, Vingolo EM, D'Amato L, Giacomotti E, Solari R, Di Corato R, Carpi R. ReSTOR, Virtual Rehabilitation And Maculopathy. Can We Talk About A Surgical Way For Visual Rehabilitation? Case Report And Considerations. Proceedings of ARVO 2009 – USA

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viscochirurgia

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>>

Edema maculare diabetico: case report … Annunziata

1 2 3 4

La Capria1 … Paolo Trabucco2 … Chiara Foffi3 … Enzo Maria Vingolo4

Unità Operativa Complessa, Oculistica Ospedale S.M. Goretti - Latina Unità Operativa Complessa , Oculistica Universitaria Ospedale “A. Fiorini” – Terracina Unità Operativa Complessa, Diabetologia Universitaria Ospedale S.M. Goretti – Latina Università “Sapienza” di Roma, Dipartimento di Oftalmologia; Responsabile UOC Oculistica Ospedale S.M. Goretti – Latina

RIASSUNTO Un caso di edema maculare diabetico in entrambi gli occhi, trattato in un occhio con griglia argon laser e solo osservato nell’evoluzione nell’occhio controlaterale. ABSTRACT Case report of a patient with bilateral diabetic macular edema, her left eye was treated with FAG-guided laser grid and no laser treatment was performed in her right eye.

>> Introduzione

PAROLE CHIAVE retinopatia diabetica E.D.M. fluorangiografia KEY WORDS diabetic retinopathy D.M.E. fluorescein angiography

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La retinopatia diabetica è la principale causa di cecità nei paesi industrializzati e si presenta nel 40% circa dei pazienti diabetici con più di 40 anni1-3; l’edema maculare diabetico è causa del peggioramento visivo nel paziente con retinopatia diabetica. L’edema maculare diabetico è definito come un ispessimento retinico entro 500 micron dalla fovea e/o presenza di essudati duri entro 500 micron dalla fovea con adiacente ispessimento retinico e/o un ispessimento retinico di grandezza pari a un diametro papillare ed oltre, entro un diametro papillare dalla fovea. L’edema maculare diabetico è dovuto ad un’essudazione intraretinica provocata da un danno alla barriera ematoretinica interna4-5. All’esame fluorangiografico, le molecole di fluoresceina diffondono all’esterno dei capillari danneggiati, impregnando lo spazio intraretinico extracellulare con effetto petaliforme nei tempi tardivi in area maculare. Il trattamento argon laser FAG-guided rappresenta ad oggi il gold standard dell’edema maculare diabetico, quando si verifica un calo progressivo6 del visus.

>> Case Report Una paziente caucasica di 60 anni affetta da diabete mellito tipo 2, seguita presso la UOC di

viscochirurgia

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Diabetologia Universitaria dell’Ospedale Santa Maria Goretti di Latina, è giunta alla nostra osservazione nel 2004 con il seguente quadro clinico: BCVA (Best Corrected Visual Acuity) in occhio destro con correzione di -0,50 cyl (100°): 10/10 (0 logMAR); il visus corretto nell’occhio sinistro con una correzione di -0,75 cyl (90°) era di 10/10 (0 logMAR). La BCVA è stata misurata usando una tavola di Snellen standard, e poi convertita in logaritmo del minimo angolo di risoluzione (LogMAR). Il segmento anteriore appariva nella norma. Il tono oculare era in entrambi gli occhi di 11 mmHg, con terapia farmacologica ipotonizzante. Il fondo oculare in entrambi gli occhi era normale. Il campo visivo era nei limiti della norma. Nel 2006 la paziente viene sottoposta a fluorangiografia per retinopatia diabetica e nel 2007 inizia il trattamento Argon laser periferico in entrambi gli occhi. Il visus era di 10/10 (0 logMAR) in entrambi gli occhi. In data 15/09/2008 con visus di 6/10 (0.22 logMAR) in occhio destro e di 5/10 (0.3 logMAR) in occhio sinistro, ripete la fluorangiografia retinica (Figura 1A e 1B). Esegue quindi un trattamento laser retinico a griglia nell’occhio sinistro nell’Ottobre 2008 per edema intraretinico maculare; in seguito a questo trattamento è stato registrato un visus di 6/10 (0.22 logMAR) in entrambi gli occhi. Nel dicembre 2009 il visus sale a 8/10 (0.09 log-


Edema maculare diabetico: case report

Figura 1a 1b In entrambi gli occhi si evidenzia un ispessimento retinico maculare con apprezzabili cisti intraretiniche che si riempiono progressivamente di colorante nel corso dell’esame

A

B

Figura 2a 2b In entrambi gli occhi, nei tempi tardivi in area maculare si apprezza una notevole riduzione del leakage e staining intraretinico di colorante

A

MAR) in occhio destro e rimane a 5/10 (0.3 logMAR) in occhio sinistro. Nel luglio 2010, il visus era di 8/10 (0.09 logMAR) a destra e 6/10 (0.22 logMAR) a sinistra; l’emoglobina glicata era 6,5%. Nel gennaio 2011, la paziente presentava un visus di 10/10 in occhio destro e di 7/10 in occhio sinistro. A gennaio 2012 il visus era di 10/10 a destra e 9/10 a sinistra. La paziente viene sottoposta ad ulteriore indagine fluorangiografica (Figura 2A e 2B). Sulla base dei dati clinici riportati in cartella, possiamo osservare come il visus sia migliorato più velocemente e in maniera più completa nell’occhio non sottoposto a trattamento laser (occhio destro) con griglia maculare rispetto al controlaterale.

B

Il quadro fluorangiografico all’ultimo controllo mostra un leakage intraretinico notevolmente ridotto in entrambi gli occhi. Nelle FAG precedenti al trattamento di griglia maculare in occhio sinistro si osservava leakage intraretinico con edema maculare cistoide; nell’occhio destro si osservava invece una cisti foveale.

>> Discussione Qualsiasi intervento terapeutico in grado di ridurre la necessità del trattamento laser potrebbe rappresentare un importante avanzamento nella gestione dei pazienti con retinopatia diabetica ed edema maculare. La patogenesi dell'edema maculare nei pazienti con diabete mellito di tipo 2, viene correlata da alcuni autori prin-

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Annunziata La Capria, Paolo Trabucco, Chiara Foffi, Enzo Maria Vingolo

cipalmente agli alti livelli di emoglobina glicata (HbA1c), maggiori o uguali a 8.0%, essendo lo stato del controllo glicemico rapportato ai valori di HbA1c7,8, altri hanno riscontrato un'associazione con l'ipertensione arteriosa e la nefropatia con proteinuria9,10,14,15 e colesterolo totale9,12. Nello studio condotto da T-H Chou e coll, è stato osservato che, in pazienti con valori di emoglobina glicata superiori ad 8%, lo spessore maculare era aumentato; ciò era perfettamente in accordo con quanto descritto da Moreira e coll11. La paziente da noi osservata è stata sottoposta a controlli periodici di emoglobina glicata e colesterolo presso l’ambulatorio di diabetologia del nostro ospedale con riscontro, negli ultimi 4 anni, di valori di emoglobina glicata ≤7% e di colesterolo totale diminuito da 213 a 166 mg/dl. Recentemente alcuni Autori hanno dimostrato che un intenso controllo glicemico in grado di mantenere i valori di HbA1c minori di 6.0% in pazienti con diabete di tipo 2, ha come risultato statisticamente significativo, una riduzione della micro e macroalbuminuria, mentre non c'è stato nessun effetto significativo sull'incidenza e progressione della retinopatia, neuropatia e nefropatia; inoltre è stato riportato un aumento dell'indice di massa corporea, un'aumentata frequenza di grave ipoglicemia e di mortalità riferibile alla malattia cardiovascolare12. Pertanto, valori di >> 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.

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emoglobina glicata ≤7 potrebbero essere considerati un target metabolico ottimale. In un recente studio condotto nel 2012, è emerso che i livelli di colesterolo totale e di LDL erano significativamente più elevati nei pazienti con edema maculare diabetico e che era presente un’associazione tra l’emoglobina glicata e il profilo lipidico; gli Autori hanno concluso che l’emoglobina glicata e il colesterolo totale sono i più importanti fattori di rischio associati con l’edema maculare diabetico nei pazienti con retinopatia diabetica non proliferante13. Già Benarous et al., nel 2011, avevano trovato elevati livelli sierici di lipidi in pazienti con stadio avanzato di edema maculare diabetico10. La nostra paziente ha presentato una significativa riduzione dei livelli di colesterolo totale negli ultimi anni; pertanto un controllo metabolico adeguato si è dimostrato più efficace per l’occhio destro, rispetto al trattamento con griglia maculare, effettuato nell’occhio sinistro. In conclusione, potrebbe essere auspicabile, in questi pazienti, eseguire studi clinici regolari nel tempo per stabilire la reale efficacia di un attento controllo metabolico come principale gold standard per il trattamento delle complicanze della malattia diabetica, con focalizzazione e vantaggi anche sulla evoluzione della retinopatia diabetica. …

Bibliografia Kempen JH, O’Colmain BJ, Leske MC, et al. Eye Diseases Prevalence Research Group: The prevalence of diabetic retinopathy among adults in the United States. Arch Ophthalmol 2004;122:552-563 Klein R. Retinopathy in a population-based study. Trans Am Ophthalmol Soc 1992;90:561-594 Wild S, Roglio G, Green A, Sicree R, et al. Global Prevalence of diabetes: estimates for the year 2000 and projections for 2030. Diabetes Care 2004;27:1047-1053 Gram MB, Afzal A, Spoerri P, et al. The role of growth factors in the pathogenesis of diabetic retinopathy. Expert Opin Investig Drugs 2004;13:1275-1293 Shweiki D, Itin A, Soffer D, et al. Vascular endothelial growth factor induced by hypoxia may mediate hypoxia-initiated angiogenesis. Nature 1992;359:843-845 Diabetic retinopathy. American Diabetes Association. Diabetes care 1998;21:157-159 T-HChou, P-C Wu, JZ-C Kuo, C-H Lai, C-N Kuo. Relationship of diabetic macular edema with glicosilated haemoglobin. Eye 2009;23:1360-1363 Do DV, Shah SM, Sung JU, Haller JA, Nguyen QD. Persistent diabetic macular edema is associated with elevated HbA1c. Am J Ophthalmol 2005;139: 620-623 Zander E, Herfurth S, Bohl B, et al. Maculopathy in patients with diabetes mellitus type 1 and type 2: associations with risk factors. Br. J Ophthalmol 2000;84:871-876 Benaurous R, Sasongko MB, Quershi S, Fenwick E, Dirani M, Wong TY, Lamoureux EL. Differential Association of Serum Lipids with Diabetic Retinopathy and Diabetic Macular Edema. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2011 Aug 23 Moreira RO, Trujillo FR, Meirelles RM, et al. Use of optical coherence tomography (OCT) and indirect ophthalmoscopy in the diagnosis of macular edema in diabetic patients. Int Ophthalmol 2001;24(6):331-336 Ismail-Beigi F, Craven T, Banerji M A, et al. Effect of intensive treatment of hyperglycemia on microvascular outcomes in type 2 diabetes: an analysis of the Accord randomised trial. Lancet 2010; 376:419-430 Jew OM, Peyman M, Chen TC, Visvaraja S. Risk factors for clinically significant macular edema in a multi-ethnics population with type 2 diabetes. Int J Ophthalmol 2012;5(4):499-504 Singh A, Stewart JM. Pathophysiology of diabetic macular edema. Int Ophthalmol Clin 2009;49(2):1-11 Simmons EP, Foster CS. Diabetic retinopathy and macular edema. Contemp Ophthalmol 2007;6(8):1-8

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Intervista al Dottor Carlo Orione

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“Anche io Signora ne soffro e la capisco! Immagini quando me li trovo davanti mentre opero …” Così spesso rispondo ai pazienti che si lamentano di corpi mobili non patologici durante un pomeriggio di lavoro. E così, prescrivo loro quegli integratori che agiscono sul metabolismo vitreale, sperando che li aiutino. In effetti, il problema è reale, ma esiste una soluzione parachirurgica, laser, che da tempo è sul mercato. Ellex anni fa ha realizzato uno YAG laser per questi trattamenti vitreali. E a giorni introdurrà sul mercato una seconda serie di YAG migliori e più sicuri. Abbiamo rivolto a Carlo Orione, Responsabile dell’Unità Operativa di Oculistica presso la Clinica Villa Igea di Acqui Terme che vanta un’esperienza di diversi anni con questo strumento, alcune semplici domande. Sentite, anzi leggete, la sua opinione. Vittorio Picardo

I corpi mobili sono un problema che affligge la popolazione miope e non. Le terapie mediche aiutano, ma non riescono completamente. Oggi, anzi da qualche tempo, abbiamo però uno YAG laser … Scott Geller, che mi ha insegnato molto sia nel suo “Eye Floaters Center” in Florida che quando è venuto a trovarmi in Italia, tratta i CMV con lo Yag Laser da 25 anni e, sia in USA che in Europa, vi sono colleghi con molta esperienza in questo campo. Ho parlato con molti di loro, ed ho studiato sul libro che ha pubblicato John Karickoff prima di iniziare a trattare i primi pazienti. La curva di apprendimento è lunga e difficile, ma, anche se sono solo 3 anni che ho iniziato ad eseguire i primi trattamenti, i risultati sono soddisfacenti. Che tecniche di trattamento esistono e che parametri di lavoro si adoperano? Principalmente si utilizzano 3 tecniche: − La Vaporizzazione che consiste nel colpire direttamente le fibrille che formano i corpi mobili con il laser trasformandoli in gas. L'A-

nello di Weiss, di natura ialina, risponde molto bene a questo tipo di trattamento. − La Delocalizzazione che si effettua interrompendo in alto i sottili filamenti che tengono in posizione il floater, cosicché questo cada in basso e non interferisca più nella visione. − L'Assottigliamento che, invece, si pratica quando i floaters sono multipli, fibrosi e più difficili da vaporizzare. Si possono evidenziare anche un centinaio di corpi mobili, ma non è opportuno trattarli completamente per evitare facili intuibili complicanze. I parametri di settaggio dipendono dalle caratteristiche del laser che si utilizza e dalla consistenza, forma e posizione dei floaters nel vitreo; più il CMV è lontano e più potenza è necessaria per vaporizzarlo. Solitamente, con il laser che ho in uso, inizio con 3 mJ ed aumento la potenza sino a quando ottengo il breakdown. Si possono utilizzare 1,2, o 3 impulsi in contemporanea con gli attuali laser. Sicuramente è saggio utilizzare la minor potenza possibile atta ad ottenere il risultato voluto.

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Schema delle modalità di trattamento con: (a) lente a contatto, (b) aiming beam, (c) cono di energia, (d) floater vitreale, (e) apice del cono di energia, (f) l'area di dispersione dell'energia laser.

A breve ci sarà una nuova unità YAG. Dove le novità? La principale novità di questo laser è quella di essere stato pensato e costruito anche per trattare i CMV. Queste le principali caratteristiche: 1) una nuova tecnologia che permette di ottenere la stessa onda d'urto sul floater con livelli di energia più bassi e con meno colpi rispetto ad altri sistemi (breakdown ottico, in aria, di circa 1,8 mJ rispetto ai 3-4 mJ degli altri laser); 2) sistema di focalizzazione a 2 punti che migliora la precisione di applicazione, assicurando che venga colpito solo il bersaglio e non i tessuti vicini, con maggior sicurezza per cristallino e retina; (qui si può inserire il disegno che ti ho

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mandato con i due punti che diventano uno) 3) la lampada a fessura offre una perfetta coassialità visiva facendo convergere la visione dell'operatore, l'illuminazione di destinazione ed il fascio di trattamento focale lungo lo stesso percorso ottico con messa a fuoco sullo stesso piano. L'illuminazione coassiale è ulteriormente resa possibile dallo specchio retrattile progettato per spostarsi velocemente dal percorso laser quando si aziona il colpo, permettendo alla torre di illuminazione di essere utilizzata coassialmente, oltre alla tipica posizione fuori asse, fornendo così un'illuminazione ottimale del vitreo; 4) il singolare profilo del fascio gaussiano ed il tempo di salita veloce consentono di tagliare


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Focusing system

Sicurezza ed efficacia sulla base della esperienza tua ed internazionale

Unità Ultra Qa Microsurgical YAG Laser

il tessuto in modo più efficiente, con meno colpi e minor accumulo di energia, ottenendo così una riduzione del rischio di effetti collaterali tra cui l'aumento della pressione intraoculare; 5) con una velocità mai raggiunta sino ad ora, fino a 3 scatti al secondo (3 Hz), questo laser consente, infine, di eseguire i trattamenti in modo rapido ed efficiente, facilitando la vaporizzazione anche di floaters molto mobili;

Esiste uno Studio di ricerca formale sull’efficacia e la sicurezza del trattamento dei corpi mobili con lo YAG laser che è stato condotto dal Dott. Karickoff. Sono stati seguiti 200 pazienti in un anno. Questo studio, certificato dalla U.S. Food and Drug Administration ed eseguito con le linee guida della FDA e sotto la supervisione dell’International Review Board of INOVA Fairfax Hospital in Virginia (USA), ha dimostrato un rischio non significativo di questo tipo di trattamento. I Risultati sono stati: successo nel 95% dei pazienti e nessuna complicanza significativa. Numerose altre pubblicazioni internazionali confermano questo risultato mentre la semplicità del trattamento la dimostreremo in occasione del “V International Ophthalmic and Ophthalmoplastic Training Courses”, che si terrà il 6-7-8 Settembre all’Isola d’Elba dove Scott Geller eseguirà un trattamento in diretta con questo nuovo Laser. Per questo tipo di trattamenti è stato realizzato un apposito consenso informato. Grazie Carlo per la tua cortesia. Essere aggiornati anche su questa tecnologia sarà utile per tutti, noi e i pazienti. … Vittorio Picardo

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