M E D I C I N A LEGALE
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”Per non commettere errori“ Dubbi comuni, risposte esaurienti dall‘esperto
Demetrio Spinelli
Dedicheremo in tutto il 2020 qualche pagina della Nostra rivista ad una rubrica di Medicina Legale. Compilare bene una cartella clinica, una scheda ambulatoriale, un modulo di consulenza, può avere indicazioni professionali ed ancor più medico legali che magari non immaginiamo. Avere risposte chiare ed esaustive potrà sicuramente aiutarci. Tutto ciò sarà possibile grazie alla cortesia e a quello “spirito di servizio e onestà intellettuale” che caratterizzano il Professor Demetrio Spinelli, che sentitamente ringrazio per la collaborazione. Vittorio Picardo
Caro Professore, per aprire questa nostra collaborazione lungo l’arco dell’anno, Le sottopongo alcuni semplici dubbi che mi sono venuti facilmente in mente e per i quali Le chiedo un parere, un consiglio, una soluzione. In una cartella clinica, sono ammesse cancellazioni o sovrascritture, oppure l’eventuale errore va solo barrato in maniera che sia leggibile come la sua correzione? La Cartella Clinica è uno strumento informativo individuale finalizzato a rilevare tutte le informazioni anagrafiche e cliniche significative relative ad un paziente e ad un singolo episodio di ricovero (Ministero della Sanità, 1992), ovvero è l’insieme di documenti che registrano un complesso eterogeneo di informazioni sanitarie, anagrafiche, sociali, aventi lo scopo di rilevare il percorso diagnostico-terapeutico di un paziente. Funzioni della cartella clinica sono: - fornire informazioni per decisioni diagnostico-terapeutiche razionali e per garantire continuità assistenziale - consentire la tracciabilità delle attività svolte
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viscochirurgia
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- permettere l’integrazione di competenze multidisciplinari - essere fonte di informazioni per ricerca scientifica e monitoraggi gestionali - avere funzione medico legale. La cartella clinica ospedaliera e di casa di cura convenzionata costituisce un atto pubblico (art. 2699 c.c.) di fede privilegiata, con valore probatorio contrastabile solo con querela di falso. Essa acquista carattere definitivo in relazione ad ogni singola annotazione ed esce dalla disponibilità del suo autore nel momento stesso in cui la singola annotazione viene registrata. La cartella clinica deve contenere: generalità del paziente; motivo del ricovero; regime di ricovero; data e struttura di ammissione; provenienza del paziente; anamnesi; esame obiettivo; referti di esami diagnostici e specialistici; terapia; consenso e dichiarazioni di volontà; decorso della malattia; epicrisi; data e struttura di dimissione. Vengono inoltre inclusi il verbale chirurgico e la scheda anestesiologica, la relazione alla dimissione e la scheda di dimissione ospedaliera (SDO). Requisiti sostanziali della cartella clinica sono: • Chiarezza: per cui il contenuto della cartella deve essere comprensibile anche per per-
