6 minute read
LE VISCO INTERVISTE
Vittorio Picardo
Advertisement
Roma
La degenerazione maculare legata all’età (AMD), rappresenta la principale causa di cecità legale in soggetti di età superiore ai 50 anni. Si stima che nel 2020 l’AMD colpisca 196 milioni di persone e che nel 2040 il numero salirà a 288 milioni 1 . Delle due forme di AMD, essudativa o umida e atrofica o secca, quest’ultima rappresenta la forma più comune (85-90% dei casi) 2 . L'AMD atrofica in fase avanzata è caratterizzata da atrofia geografica (GA), con conseguente perdita della visione centrale (Figura 1) 3 spesso accompagnata da cataratta e tipicamente osservata in soggetti di età ≥50 anni 4 . Le lenti intraoculari monofocali (IOL) standard sono le IOL più frequentemente impiantate durante gli interventi di cataratta e sono progettate per fornire alla fovea una elevata capacità di messa a fuoco, garantendo un'immagine di alta qualità. Sebbene le IOL monofocali standard, impiantate in pazienti con occhi sani, abbiano portato buoni risultati, non sono particolarmente adatte a pazienti con atrofia geografica centrale 5 , che evidentemente sfruttano la visione eccentrica o vicariante per svolgere le mansioni quotidiane. Infatti i pazienti con AMD secca compensano frequentemente la perdita della vista centrale utilizzando un locus retinico preferenziale (PRL) al di fuori dell'area di atrofia geografica (GA) (noto anche come "fissazione eccentrica") 7 . Questa strategia consente loro di svolgere le attività quotidiane massimizzando la visione nell'area retinica funzionante 7 . Pertanto, la chirurgia della cataratta con impianto di IOL monofocale standard in pazienti con AMD avanzata, ha portato a guadagni visivi modesti.
1 • 2020 Figura 1. Atrofia Geografica centrale che coinvolge aree di retina funzionante
Nello studio AREDS2 (Age-Related EYE Disease Study 2), i pazienti affetti da AMD avanzata atrofica o essudativa con coinvolgimento dell’area centrale, hanno riportato, a seguito dell’impianto di IOL monofocale standard, un modesto miglioramento dell'acuità visiva di sole 6,8 lettere
ETDRS ed il 31,5% dei pazienti ha riscontrato una perdita di acuità visiva nei mesi successivi l'intervento 6 . Da poco tempo è disponibile una IOL innovativa, progettata per far fronte ai bisogni dei pazienti affetti da AMD atrofica. A differenza di altre IOL, EyeMax Mono è disegnata per ottimizzare la qualità dell'immagine fino a 10° dal centro foveale e ridurre così la sfocatura sulla macula periferica, massimizzando l'acuità visiva nelle aree eccentriche funzionanti, permettendo ai pazienti di beneficiare dell'uso di uno o più PRL 5,8 . EyeMax Mono (Figura 2) è una IOL acrilica a bordo squadrato, pieghevole, iniettabile, monopezzo, morbida, idrofobica, che assorbe i raggi ultravioletti, specificamente progettata per supportare i pazienti con AMD secca 5,8 . A seguito dell’impianto di EyeMax Mono in 244 occhi, sono stati riscontrati miglioramenti significativi di acuità visiva con un guadagno medio approssimativo a distanza corretta, di 18 lettere ETDRS (Figura 3) 8 . L’impianto di EyeMax Mono è stato anche associato a miglioramenti funzionali sensibili. In uno studio pilota su otto occhi di sette pazienti, le prestazioni di lettura sono migliorate dopo l'impianto di EyeMax Mono, con un aumento della velocità di lettura del 57% 5 . I dati di microperimetria dello stesso studio pilota suggeriscono che EyeMax Mono può supportare le modifiche neuro-adattive al PRL dei pazienti entro 4-5 mesi dall'impianto, senza necessità di riabilitazione visiva 5 . La chirurgia di impianto di EyeMax Mono segue gli stessi principi chirurgici dell'inse
Figura 3. CDVA, acuità visiva a distanza corretta; CNVA, corretto vicino all'acuità visiva
rimento di una IOL monofocale standard durante la chirurgia della cataratta, con una piccola incisione corneale (2,2-2,6 mm) 5,8 . Le terapie post-operatorie devono essere completate come per la chirurgia standard della cataratta, secondo i protocolli abitualmente in uso dai chirurghi. Come con le lenti monofocali standard, EyeMax Mono può essere impiantato in entrambi gli occhi. Non sono stati sollevati problemi di sicurezza negli studi pubblicati di EyeMax Mono in pazienti con AMD avanzata 5,8 .
>> Bibliografia
1. Jonas JB, Cheung CMG, Panda-Jonas S. Updates on the epidemiology of age-related macular degeneration. Asia Pac J Ophthalmol 2017;6:493–7. 2. Chandramohan A, Stinnett SS, Petrowski JT, et al. Visual function measures in early and intermediate age-related macular degeneration. Retina 2016;36:1021–31. 3. Al-Zamil W, Yassin S. Recent developments in age-related macular degeneration: A review. Clin Interventions Aging 2017;12:1313–30. 4. Casparis H, Lindsley K, Kuo IC, et al. Surgery for cataracts in people with age-related macular degeneration. Cochrane Database Syst Rev 2017;2:CD006757. 5. Robbie SJ, Tabernero J, Artal P, et al. Initial clinical results with a novel monofocal-type intraocular lens for extended macular vision in patients with macular degeneration. J Refract Surg 2018;34: 718–25. 6. Huynh N, Nicholson BP, Agrón E, et al. Visual acuity after cataract surgery in patients with age-related macular degeneration. Agerelated eye disease study 2 report no. 5. Ophthalmol 2014;121:1229–36. 7. Fletcher DC, Schuchard RA. Preferred retinal loci relationship to macular scotomas in a low-vision population. Ophthalmol 1997;104:632–8. 8. Qureshi MA, Robbie SJ, Hengerer FH, et al. Consecutive case series of 244 age-related macular degeneration patients undergoing implantation with an extended macular vision IOL. Eur J Ophthalmol 2018;28:198–203.
EyeMax MonoTM : una lente intraoculare su misura per i pazienti con AMD atrofica L’esperienza di due Colleghi
VISCO CHIRURGIA
Silvio Zagari
Vito Belloli
Nel mio contributo delle pagine precedenti, ho riportato le caratteristiche tecnologiche e le indicazioni all’uso di una nuova lente per pazienti affetti da degenerazione maculare senile stabile. Per completare le informazioni in maniera pratica, ho chiesto a due Colleghi, nonché vecchi Amici, di rispondere a qualche domanda. Vittorio Picardo
Quali sono, a tuo avviso, i criteri di selezione del paziente: il visus per lontano, il visus per vicino, la dimensione dell’area di maculopatia, l’esame OCT, …?
ZAGARI In questo tipo di impianto è indispensabile fare una accurata selezione del paziente perché il risultato funzionale dipende esclusivamente da questo. Il punto cardine è il visus da lontano che se misurato in decimi con tavole di Snellen deve superare almeno 1/10, anche se con ricerca. Secondo la mia esperienza i pazienti che hanno avuto un beneficio maggiore sono stati quelli con visus preoperatorio corretto compreso tra i 3 e i 5/10. Abbiamo anche provato a costruire dei simulatori montando lenti telescopiche 2x a tempiale associate a prismi per tentare di avere una simulazione del visus post operatorio; ma di fatto anche cosi non si riesce ad avere una previsione attendibile. Un altro parametro fondamentale è l’area di coinvolgimento maculare, misurata con OCT; i risultati migliori si ottengono quando si impianta su una lesione focale, subfoveale o parafoveale, che non coinvolge tutta la macula. La lente devia il fascio luminoso entro i 10 gradi dalla fovea, per cui requisito fondamentale è avere delle zone di retina sana entro i 10 gradi dal centro e solo così si può sfruttare l’effetto prismatico della lente. Un altro esame importante, ma secondo me non fondamentale, è il campo visivo 10-2 perché ci da una sorta di idea topografica delle zone funzionali, anche se ancor meglio studiata con microperimetria. Altro requisito importante per avere un risultato duraturo è la stabilità della malattia, ovvero selezionare dei tipi di lesioni maculari non evolutive e quindi non soggette ad estensione delle zone atrofiche.
BELLOLI Considerando che la lente Eyemax migliora la qualità dell’immagine nei 10° gradi centrali, credo sia corretto prendere in considerazione, in previsione di un intervento di cataratta, l’impianto di questa lente in tutti i pazienti affetti da maculopatia. La degenerazione maculare ha carattere evolutivo ed una possibile estensione dell’area affetta è probabile. Non anticiperei comunque l’intervento di cataratta per eseguire l’impianto di una lente Eyemax che, considero un’ottima scelta solo nel paziente che abbia una cataratta con indicazione chirurgica.
