CZĘŚĆ SZCZEGÓŁOWA
8.
Ośrodkowy układ nerwowy 83
Marek Gołębiowski, Monika Bekiesińska-Figatowska
8.1. Metody obrazowania 83
8.2. Choroby ośrodkowego układu nerwowego 83
8.2.1. Urazy 83
8.2.2. Samoistne krwawienie podpajęczynówkowe i tętniaki mózgu 87
8.2.3. Choroba Alzheimera i inne przyczyny otępienia 88
8.2.4. Wodogłowie 89
8.2.5. Zapalenia mózgu i opon mózgowo-rdzeniowych 90
8.2.6. Stwardnienie rozsiane (sclerosis multiplex, SM) 93
8.2.7. Padaczka 94
9.
Udar niedokrwienny mózgu 97
Jerzy Walecki, Agnieszka Kwiatkowska-Miernik, Piotr Gustaw Wasilewski
9.1. Informacje ogólne 97
9.2. Diagnostyka obrazowa 97
9.2.1. Faza nadostra udaru – obrzęk cytotoksyczny 97
9.2.2. Faza ostra udaru (acute stroke) 101
9.2.3. Faza podostra udaru (subacute stroke) 102
9.2.4. Faza przewlekła udaru (chronic stroke) 103
9.3. Udar – podział 104
9.3.1. Udar lakunarny 104
9.3.2. Udar „ostatniej łączki” (hemodynamiczny) 104
9.3.3. Udar w mechanizmie zatorowym (kardiogenny) 105
9.3.4. Udar żylny 105
10.
Guzy ośrodkowego układu nerwowego 107
Jerzy Walecki, Michał Frączek, Bartosz Mruk, Piotr Gustaw Wasilewski, Agnieszka Kwiatkowska-Miernik
10.1. Informacje ogólne 107
10.2. Metody obrazowania 107
10.3. Radiologiczna metodyka różnicowania guzów OUN 108
10.4. Systematyka i cechy radiologiczne guzów OUN u dorosłych 108
10.4.1. Nowotwory gleju gwiaździstego 108
10.4.2. Nowotwory gleju skąpowypustkowego 110
10.4.3. Gruczolaki przysadki mózgowej 111
10.4.4. Nowotwory opon mózgowo-rdzeniowych 112
10.4.5. Chłoniaki i nowotwory układu krwiotwórczego 112
10.4.6. Zmiany przerzutowe w OUN 112
11. Twarzoczaszka i kość skroniowa 113
Emilia Wnuk
11.1. Jama nosa i zatoki przynosowe 113
11.1.1. Uwagi ogólne i anatomia radiologiczna 113
11.1.2. Metody obrazowania 115
11.1.3. Choroby w obrębie jamy nosowej i zatok przynosowych 116
11.2. Oczodoły 118
11.2.1. Uwagi ogólne i anatomia radiologiczna 118
11.2.2. Metody obrazowania 119
11.2.3. Choroby w obrębie oczodołów 119
11.3. Urazy twarzoczaszki 119
11.4. Kość skroniowa 121
11.4.1. Uwagi ogólne i anatomia radiologiczna 121
11.4.2. Metody obrazowania 121
11.4.3. Choroby w obrębie kości skroniowej 122
12.
Szyja 125
Emilia Wnuk, Agnieszka Trojanowska, Katarzyna Dobruch-Sobczak
12.1. Uwagi ogólne i anatomia radiologiczna 125
12.2. Metody obrazowania 129
12.2.1. Tomografia komputerowa (TK) 129
12.2.2. Rezonans magnetyczny (magnetic resonance, MR) 129
12.2.3. Ultrasonografia (USG) 130
12.2.4. Rentgenowskie badanie kontrastowe 130
12.2.5. PET-TK 130
12.3. Choroby gardła i jamy ustnej 130
12.3.1. Nosogardło 130
12.3.2. Gardło ustne i jama ustna 131
12.3.3. Gardło dolne i krtań 133
12.3.4. Inne patologie szyi 134
12.4. Ślinianki 135
12.4.1. Uwagi ogólne i anatomia radiologiczna 135
12.4.2. Metody obrazowania 135
12.4.3. Choroby ślinianek 137
12.5. Tarczyca 138
12.5.1. Uwagi ogólne i anatomia radiologiczna 138
12.5.2. Choroby tarczycy 139
12.6. Przytarczyce 140
12.7. Zmiany po leczeniu onkologicznym 141
13.
Diagnostyka obrazowa płuc, opłucnej i śródpiersia 143
Katarzyna Błasińska, Anna Chodorowska
13.1. Informacje ogólne 143
13.2. Metody diagnostyczne 143
13.2.1. RTG klatki piersiowej 143
13.2.2. Tomografia komputerowa (TK) 146
13.2.3. Ultrasonografia (USG) 146
13.2.4. Rezonans magnetyczny (magnetic resonance, MR) 146
13.3. Objawy radiologiczne chorób klatki piersiowej 148
13.3.1. Zniekształcenie klatki piersiowej 148
13.3.2. Objętość płuc 148
13.3.3. Przejrzystość płuc 149
13.4. Zapalenia płuc 163
13.4.1. Informacje ogólne 163
13.4.2. Diagnostyka obrazowa zapalenia płuc 164
13.4.3. Odoskrzelowe (zrazikowe) zapalenie płuc 164
13.4.4. Płatowe zapalenie płuc 165
13.4.5. Śródmiąższowe (atypowe) zapalenie płuc 165
13.4.6. Etiologia zapalenia płuc i dane kliniczne a obraz radiologiczny zapalenia płuc 166
13.4.7. Zapalenia płuc wywołane przez prątki gruźlicze i niegruźlicze 170
13.5. Nowotwory płuca 172
13.5.1. Rak płuca 172
13.5.2. Inne nowotwory płuca 179
13.5.3. Przerzuty 179
13.6. Nieinfekcyjne choroby ziarniniakowe płuc. Pylice 180
13.6.1. Choroby ziarniniakowe 180
13.6.2. Pylice 181
13.7. Choroby opłucnej 183
13.7.1. Informacje ogólne 183
13.7.2. Płyn w opłucnej 183
13.7.3. Odma opłucnowa 185
13.7.4. Zwapnienia w opłucnej 186
13.7.5. Zmiany nowotworowe opłucnej 187
13.8. Stany zagrożenia życia w badaniach obrazowych klatki piersiowej 188
13.8.1. Urazy klatki piersiowej 188
13.8.2. Zatorowość płucna 190
13.9. Diagnostyka obrazowa chorób śródpiersia 194
13.9.1. Zmiany zapalne 194
13.9.2. Guzy śródpiersia 194
14.
Serce 199
Ilona Michałowska, Katarzyna Gruszczyńska, Małgorzata Urbańczyk-Zawadzka
14.1. Uwagi ogólne i anatomia radiologiczna 199
14.2. Metody obrazowania serca 201
14.3. Choroba wieńcowa serca 202
14.3.1. Definicja 202
14.3.2. Metody obrazowania w chorobie wieńcowej 202
14.4. Niewydolność serca 204
14.4.1. Charakterystyka ogólna 204
14.4.2. Diagnostyka obrazowa niewydolności serca 205
14.5. Nabyte wady zastawkowe serca 209
14.5.1. Zwężenie zastawki aortalnej (stenoza aortalna –aortic stenosis, AS) 209
14.5.2. Niedomykalność aortalna (aortic insufficiency, IA) 210
14.5.3. Zwężenie zastawki mitralnej (stenoza mitralna –mitral stenosis, MS) 212
14.5.4. Niedomykalność mitralna (mitral regurgitation, MR) 213
14.5.5. Wady zastawki trójdzielnej 213
14.6. Infekcyjne zapalenie wsierdzia (IZW, endocarditis) 213
14.7. Wybrane wady wrodzone u dorosłych 214
14.7.1. Ubytek w przegrodzie międzyprzedsionkowej (atrial septal defect, ASD) 214
14.7.2. Koarktacja aorty (coarctation of the aorta, CoA) 216
14.7.3. Przetrwały przewód tętniczy (patent ductus arteriosus, PDA) 216
14.8. Zapalenie mięśnia sercowego (ZMS, myocarditis) 217
14.9. Zapalenie osierdzia (pericarditis) 218
14.10. Kardiomiopatie 219
14.10.1. Kardiomiopatia przerostowa (HCM) 220
14.10.2. Kardiomiopatia rozstrzeniowa (DCM) 220
14.10.3. Kardiomiopatia restrykcyjna (RCM) 221
14.11. Arytmogenna dysplazja prawej komory (ARVD/ARVC) 222
14.12. Guzy/zmiany guzopodobne wewnątrz- i przysercowe 222
14.12.1. Śluzak (myxoma) 223
14.12.2. Włókniak, mięśniak 224
14.12.3. Złośliwe pierwotne guzy serca 224
14.12.4. Wtórne nowotwory serca 226
14.12.5. Skrzeplina 226
15.
Gruczoł piersiowy 229
Elżbieta Łuczyńska, Wojciech Rudnicki, Tadeusz Popiela
15.1. Mammografia 229
15.1.1. Zmiany złośliwe 230
15.1.2. Zmiany łagodne w piersiach 231
15.1.3. Tomosynteza piersi 231
15.1.4. Mammografia spektralna ze wzmocnieniem kontrastowym (contrast enhanced spectral mammography, CESM) 232
15.2. Ultrasonografia 233
15.3. Rezonans magnetyczny 234
15.3.1. Uwagi ogólne 234
15.3.2. Elementy oceniane w MRI piersi oraz ich nazewnictwo 235
16.
Górny odcinek przewodu pokarmowego (GOPP)
przełyk, żołądek i dwunastnica 239
Witold Krupski
16.1. Wstęp do diagnostyki GOPP 239
16.1.1. Wiadomości ogólne i anatomia radiologiczna GOPP 239
16.1.2. Metody obrazowania GOPP 239
16.1.3. Środki kontrastowe stosowane w diagnostyce GOPP 239
16.1.4. Wskazania do badania radiologicznego GOPP 240
16.1.5. Symptomatologia radiologiczna w diagnostyce GOPP 240
16.2. Diagnostyka obrazowa chorób przełyku 240
16.2.1. Achalazja przełyku 240
16.2.2. Twardzina uogólniona 241
16.2.3. Zapalenie przełyku 242
16.2.4. Rak przełyku i połączenia przełykowo-żołądkowego 242
16.2.5. Uchyłki przełyku 243
16.2.6. Żylaki przełyku 244
16.2.7. Ciała obce w przełyku 244
16.2.8. Przepuklina rozworu przełykowego przepony (PRPP) 245
16.2.9. Diagnostyka przełyku operowanego 246
16.3. Diagnostyka obrazowa chorób żołądka i dwunastnicy 248
16.3.1. Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy 248
16.3.2. Rak żołądka 249
16.3.3. Guzy podścieliskowe przewodu pokarmowego (żołądka) 249
16.3.4. Diagnostyka żołądka operowanego 250
17.
Wątroba 253
Andrzej Cieszanowski
17.1. Anatomia radiologiczna wątroby 253
17.2. Metody obrazowania wątroby 253
17.2.1. Ultrasonografia (USG) 253
17.2.2. Tomografia komputerowa (TK) 254
17.2.3. Rezonans magnetyczny (magnetic resonance, MR) 254
17.3. Choroby wątroby w badaniach obrazowych 257
17.3.1. Zmiany łagodne 257
17.3.2. Nowotwory złośliwe 265
17.3.3. Uogólnione choroby wątroby 270
18.
Drogi żółciowe 275
Zbigniew Serafin
18.1. Anatomia radiologiczna 275
18.2. Metody obrazowania dróg żółciowych 275
18.2.1. Radiografia/cholangiografia kontrastowa 275
18.2.2. Ultrasonografia (USG) 276
18.2.3. Tomografia komputerowa (TK) 276
18.2.4. Badanie rezonansu magnetycznego (magnetic resonance, MR) 276
18.2.5. Pozytonowa tomografia emisyjna (positron emission tomography, PET, PET-TK) 276
18.2.6. Scyntygrafia 276
18.2.7. Techniki endoskopowe 276
18.3. Choroby dróg żółciowych – problemy kliniczne 277
18.3.1. Łagodne zmiany pęcherzyka żółciowego 277
18.3.2. Kamica pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych 279
18.3.3. Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego 280
18.3.4. Ostre wstępujące zapalenie dróg żółciowych 280
18.3.5. Przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego 281
18.3.6. Przewlekłe stwardniające zapalenie dróg żółciowych (primary sclerosing cholangitis, PSC) 281
18.3.7. Rak pęcherzyka żółciowego 282
18.3.8. Rak dróg żółciowych (cholangiocarcinoma, CCC) 283
19. Trzustka 285
Joanna Pilch-Kowalczyk,
Mariusz
Furmanek
19.1. Uwagi ogólne i anatomia radiologiczna 285
19.2. Metody obrazowania trzustki 286
19.2.1. Ultrasonografia (USG) 286
19.2.2. Tomografia komputerowa (TK) 286
19.2.3. Rezonans magnetyczny (magnetic resonance, MR) 286
19.2.4. Endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna (ECPW) 287
19.2.5. Ultrasonografia endoskopowa (endoscopic ultrasound, EUS) 287
19.2.6. Biopsja pod kontrolą ultrasonografii endoskopowej (EUS) 287
19.2.7. Pozytonowa tomografia komputerowa (positron emission tomography, PET-TK) lub PET-MR 287
19.3. Choroby trzustki w badaniach obrazowych 288
19.3.1. Ostre zapalenie trzustki (OZT) 288
19.3.2. Przewlekłe zapalenie trzustki (PZT) 290
19.3.3. Autoimmunologiczne zapalenie trzustki (autoimmune pancreatitis, AIP) 291
19.3.4. Nowotwory trzustki 292
19.3.5. Nowotwory torbielowate trzustki 295
20.
Jelito cienkie 301
Joanna Podgórska
20.1. Uwagi ogólne i anatomia radiologiczna 301
20.2. Metody obrazowania jelita cienkiego 301
20.2.1. Radiografia rentgenowska (RTG) 302
20.2.2. Rentgenowskie badania kontrastowe 303
20.2.3. Tomografia komputerowa (TK) 303
20.2.4. Ultrasonografia (USG) 304
20.2.5. Rezonans magnetyczny (MR) 304
20.3. Choroby jelita cienkiego 305
20.3.1. Zapalenia jelita cienkiego (enteritis, enterocolitis) z przykładami 305
20.3.2. Zapalenia popromienne 306
20.3.3. Nowotwory jelita cienkiego 306
20.3.4. Wybrane rzadsze choroby jelita cienkiego 308
21.
Jelito grube 311
Joanna Pieńkowska, Edyta Szurowska
21.1. Uwagi ogólne i anatomia radiologiczna 311
21.2. Metody obrazowania jelita grubego 311
21.2.1. Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej 311
21.2.2. Tomografia komputerowa (TK) 311
21.2.3. Kolonografia TK 311
21.2.4. Rezonans magnetyczny (magnetic resonance, MR) 312
21.2.5. Pozostałe metody obrazowe 312
21.3. Choroby jelita grubego w badaniach obrazowych 313
21.3.1. Polipy jelita grubego 313
21.3.2. Rak jelita grubego (RJG) 314
21.3.3. Uchyłki jelita grubego 316
21.3.4. Wrzodziejące zapalenie jelita grubego (WZJG) 317
21.3.5. Choroba Leśniowskiego–Crohna (ChC) 318
21.3.6. Niedokrwienne zapalenie jelita grubego 320
22.
Ostry brzuch 323
Luiza Grzycka-Kowalczyk, Andrzej Cieszanowski
22.1. Uwagi ogólne 323
22.2. Ból o charakterze rozlanym 328
22.2.1. Perforacja przewodu pokarmowego 328
22.2.2. Niedrożność jelit 329
22.2.3. Niedokrwienie jelit 332
23.
Układ moczowy 337
Andrzej Cieszanowski
23.1. Metody obrazowania układu moczowego 337
23.1.1. Ultrasonografia (USG) 337
23.1.2. Tomografia komputerowa (TK) 337
23.1.3. Rezonans magnetyczny (magnetic resonance, MR) 338
23.1.4. Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej 338
23.1.5. Urografia 339
23.1.6. Cystografia mikcyjna 340
23.1.7. Uretrografia 340
23.2. Wady rozwojowe i wady budowy 340
23.2.1. Nerki zrośnięte 340
23.2.2. Anomalie dotyczące kształtu i budowy nerek 340
23.2.3. Wady kielichów, miedniczek i moczowodów 341
23.3. Choroby torbielowate nerek 343
23.3.1. Torbiel prosta 343
23.3.2. Torbiele powikłane 343
23.3.3. Torbielowatość nerek typu dorosłych 345
23.3.4. Torbielowatość nerek nabyta 345
23.3.5. Choroby, w których występują torbiele nerek 345
23.4. Choroby zapalne nerek 345
23.4.1. Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek 345
23.4.2. Ropień nerki 346
23.4.3. Ropowica przynerkowa 346
23.4.4. Roponercze 347
23.4.5. Gazotwórcze odmiedniczkowe zapalenie nerek 347
23.4.6. Przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek (POZN) 347
23.4.7. Gruźlica nerek 348
23.5. Guzy nerek 348
23.5.1. Rak nerkowokomórkowy (RNK) 348
23.5.2. Rak przejściowokomórkowy 350
23.5.3. Angiomyolipoma (AML) –naczyniakomięśniakotłuszczak 351
23.5.4. Onkocytoma 352
23.5.5. Chłoniak 353
23.5.6. Przerzuty 353
23.6. Kamica nerkowa 353
23.7. Choroby pęcherza moczowego 354
23.7.1. Zapalenie pęcherza 354
23.7.2. Guzy pęcherza 355
23.7.3. Uchyłki pęcherza 355
23.7.4. Przetoki pęcherza 355
23.7.5. Kamica pęcherza moczowego 356
24. Nadnercza 359
Andrzej Cieszanowski
24.1. Uwagi ogólne i anatomia radiologiczna 359
24.2. Metody obrazowania nadnerczy 360
24.2.1. Tomografia komputerowa 360
24.2.2. Rezonans magnetyczny 361
24.2.3. Pozostałe metody obrazowe (USG, PET-TK, scyntygrafia, cewnikowanie żył nadnerczowych) 361
24.3. Choroby nadnerczy w badaniach obrazowych 362
24.3.1. Gruczolak kory nadnerczy 362
24.3.2. Rak kory nadnerczy 363
24.3.3. Guz chromochłonny (pheochromocytoma) 364
24.3.4. Inne zmiany: przerost kory nadnerczy 364
25.
Żeńska miednica mniejsza 367 Monika Bekiesińska-Figatowska
25.1. Metody obrazowania 367
25.2. Choroby żeńskiej miednicy mniejszej w obrazie MR 368
25.2.1. Torbielowate zmiany w jajnikach 368
25.2.2. Rak jajnika 372
25.2.3. Włókniak/włókniakootoczkowiak (fibroma/fibrothecoma) 374
25.2.4. Skręt jajnika 374
25.2.5. Wodniak/ropniak jajowodu (hydrosalpinx/pyosalpinx) 376
25.2.6. Ropień jajnikowo-jajowodowy (tubo-ovarian abscess, TOA) 376
25.2.7. Endometrioza pozajajnikowa (gruczolistość zewnętrzna) 377
25.2.8. Mięśniaki macicy (leiomyoma, fibroid) 378
25.2.9. Rak błony śluzowej trzonu macicy 379
25.2.10. Rak szyjki macicy 380
26.
Miednica męska 383
Edyta Szurowska, Katarzyna Skrobisz, Oliwia Kozak
26.1. Gruczoł krokowy 383
26.1.1. Uwagi ogólne i anatomia radiologiczna 383
26.1.2. Metody obrazowania gruczołu krokowego 384
26.1.3. Choroby gruczołu krokowego w badaniach obrazowych 384
26.2. Diagnostyka obrazowa pęcherzyków nasiennych 387
26.2.1. Uwagi ogólne i anatomia radiologiczna 387
26.2.2. Metody obrazowania pęcherzyków nasiennych 387
26.2.3. Choroby pęcherzyków nasiennych w badaniach obrazowych 388
26.3. Diagnostyka obrazowa żylaków powrózka nasiennego 389
26.4. Moszna 389
26.4.1. Anatomia i uwagi ogólne 389
26.4.2. Diagnostyka niepłodności męskiej 389
26.4.3. Diagnostyka stanów nagłych moszny 389
26.4.4. Wodniak jądra 390
26.4.5. Mikrolitiaza 390
26.4.6. Nowotwory jąder 391
27.
Kręgosłup (kanał kręgowy i rdzeń kręgowy) 393
Marek Sąsiadek, Joanna Bladowska
27.1. Uwagi ogólne i anatomia radiologiczna 393
27.2. Metody obrazowania kręgosłupa i kanału kręgowego 394
27.2.1. RTG 394
27.2.2. Tomografia komputerowa 394
27.2.3. Rezonans magnetyczny 395
27.2.4. Pozostałe metody obrazowe (USG, scyntygrafia, PET-TK, angiografia rdzeniowa, mielografia/mielografia TK, dyskografia/dyskografia TK) 395
27.3. Choroby kręgosłupa w badaniach obrazowych 396
27.3.1. Wady rozwojowe 396
27.3.2. Choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa 398
27.3.3. Zmiany urazowe kręgosłupa 400
27.3.4. Nowotwory kręgosłupa i kanału kręgowego 402
27.3.5. Inne choroby kręgosłupa i kanału kręgowego 404
28.
Diagnostyka obrazowa układu mięśniowo-szkieletowego 407 Piotr Palczewski, Krzysztof Piłat
28.1. Uwagi ogólne i anatomia radiologiczna 407
28.2. Obrazowanie układu mięśniowo-szkieletowego 410
28.2.1. RTG 410
28.2.2. Tomografia komputerowa 411
28.2.3. Ultrasonografia (USG) 412
28.2.4. Rezonans magnetyczny 413
28.2.5. Medycyna nuklearna 414
28.3. Choroby układu mięśniowo-szkieletowego w badaniach obrazowych 415
28.3.1. Odmiany i wady budowy 415
28.3.2. Urazy 418
28.3.3. Choroby metaboliczne 425
28.3.4. Zmiany niedokrwienne kości 431
28.3.5. Zmiany w kościach indukowane radioterapią 432
28.3.6. Choroby stawów (artropatie) 433
28.3.7. Zapalenie kości i stawów 439
28.3.8. Guzy i zmiany guzopodobne kości i tkanek miękkich 441
28.4. Radiologia interwencyjna w ortopedii 448
29.
Urazy wielonarządowe 451
Katarzyna Karmelita-Katulska
29.1. Uwagi ogólne 451
29.2. Metody obrazowe 452
29.2.1. Ultrasonografia FAST/eFAST 452
29.2.2. Radiografia konwencjonalna (RTG) 452
29.2.3. Tomografia komputerowa 452
30.
Choroby układu naczyniowego 461
Grzegorz Małek, Krzysztof Lamparski, Olgierd Rowiński
30.1. Aorta 461
30.1.1. Anatomia – podstawowe informacje 461
30.1.2. Wybrane odmiany anatomiczne i wady wrodzone 461
30.2. Naczynia odchodzące od łuku aorty 465
30.2.1. Zwężenie tętnicy szyjnej wewnętrznej 465
30.2.2. Zespół podkradania 466
30.2.3. Choroba Takayasu 467
30.3. Tętnice trzewne 467
30.3.1. Ostre niedokrwienie jelita 467
30.3.2. Przewlekłe niedokrwienie jelita 468
30.4. Tętnice nerkowe 468
30.4.1. Zwężenie tętnicy nerkowej 468
30.4.2. Dysplazja włóknisto-mięśniowa (fibromuscular dysplasia, FMD) 468
30.4.3. Niedokrwienie kończyn dolnych 469
30.5. Układ żylny: ultrasonografia dopplerowska 470
30.6. Podstawowe zastosowania kliniczne 471
30.6.1. Tętnice szyjne i kręgowe 471
30.6.2. Tętnice kończyn dolnych 473
30.6.3. Aorta i tętnice biodrowe 474
30.6.4. Tętnice nerkowe 474
30.6.5. Tętnice trzewne 475
30.6.6. Naczynia żylne kończyn 477
31.
Radiologia onkologiczna 479
Andrzej Cieszanowski, Jakub Pałucki
31.1. Uwagi ogólne 479
31.2. Metody obrazowania 479
31.2.1. Radiografia klasyczna 479
31.2.2. Tomografia komputerowa 479
31.2.3. Rezonans magnetyczny (tomografia rezonansu magnetycznego) 480
31.2.4. Ultrasonografia 483
31.3. Zastosowanie badań obrazowych w diagnostyce nowotworów w poszczególnych obszarach anatomicznych 484
31.4. Ocena stopnia zaawansowania nowotworów. Zastosowanie technik diagnostyki obrazowej (TK i MR) w ocenie TNM 485
31.5. Ocena odpowiedzi na leczenie onkologiczne 485
31.5.1. Podstawowe założenia RECIST 1.1. 485
31.5.2. Inne kryteria oceny odpowiedzi na leczenie onkologiczne 486
31.5.3. Skrining 486
32.
Radiologia pediatryczna 489
Elżbieta Jurkiewicz, Jarosław Mądzik, Monika Bekiesińska-Figatowska
32.1. Wady wrodzone ośrodkowego układu nerwowego (OUN) 489
32.1.1. Przepuklina oponowo-rdzeniowa (myelomeningocele, MMC) 489
32.1.2. Agenezja ciała modzelowatego (agenesis of the corpus callosum, ACC) 490
32.1.3. Zaburzenia migracji neuronów 490
32.2. Wrodzone choroby istoty białej 492
32.3. Choroby płuc u dzieci 492
32.3.1. Metody obrazowania 492
32.3.2. Odrębności obrazu klatki piersiowej u noworodków i niemowląt 493
32.3.3. Choroby układu oddechowego w okresie noworodkowym 493
32.3.4. Wady rozwojowe układu oddechowego 495
32.3.5. Zapalenie płuc 498
32.3.6. Zachłyśnięcie się ciałem obcym 500
32.4. Choroby serca i dużych naczyń u dzieci 502
32.4.1. Uwagi ogólne 502
32.4.2. Metody obrazowania 502
32.4.3. Typy wad 502
32.4.4. Najczęściej występujące wady wrodzone serca 502
32.5. Wybrane patologie przewodu pokarmowego występujące u dzieci 504
32.5.1. Uwagi ogólne 504
32.5.2. Metody obrazowania 504
32.5.3. Patologie występujące w okresie noworodkowym 504
32.5.4. Patologie występujące u niemowląt i dzieci młodszych 508
32.6. Urazy 511
32.7. Choroby układu moczowego u dzieci 514
32.7.1. Metody obrazowania 514
32.7.2. Anomalie rozwojowe i wady wrodzone układu moczowego 515
32.7.3. Inne wybrane patologie układu moczowego 518
32.8. Najczęstsze nowotwory występujące u dzieci 519
32.8.1. Wiadomości ogólne 519
32.8.2. Najczęściej występujące nowotwory złośliwe u dzieci do 15. roku życia 519
32.8.3. Nowotwory ośrodkowego układu nerwowego (OUN) 521
32.8.4. Inne wybrane nowotwory 527
33.
Radiologia interwencyjna 537
Grzegorz Rosiak, Krzysztof Korzeniowski, Olgierd Rowiński
33.1. Wstęp do zabiegów wewnątrznaczyniowcyh w pracowni angiograficznej 537
33.2. Wybrane zabiegi radiologii interwencyjnej 538
33.2.1. Embolizacja żyły wrotnej (portal vein embolization, PVE) 538
33.2.2. Przezszyjna przezwątrobowa przetoka wrotno-systemowa (transjugular intrahepatic portosystemic shunt, TIPSS) 539
33.2.3. Embolizacje guzów 539
33.2.4. Embolizacje w chorobach naczyń i krwawieniach 541
33.3. Wewnątrznaczyniowe leczenie zwężeń i niedrożności
tętnic obwodowych 541
33.3.1. Przyczyny zwężeń i stosowane techniki leczenia 541
33.3.2. Leczenie zwężenia tętnicy szyjnej 543
33.4. Wewnątrznaczyniowe leczenie zwężeń i niedrożności naczyń żylnych 544
33.5. Wewnątrznaczyniowe leczenie tętniaków aorty 544
33.6. Przezskórne interwencje na drogach żółciowych 544
33.7. Neuroradiologia interwencyjna 545
33.7.1. Badania diagnostyczne 545
33.7.2. Wybrane zabiegi radiologii interwencyjnej 545
33.8. Zabiegi pod kontrolą tomografii komputerowej 546
33.8.1. Biopsja 546
33.8.2. Drenaż ropnia 547
33.8.3. Ablacja 548
33.8.4. Leczenie przeciwbólowe 548
34. Wskazania do badań obrazowych 551
Joanna Podgórska, Andrzej Cieszanowski
Skorowidz 557
Uwagi ogólne i
TABELA 28.1.
SYGNAŁ SZPIKU
W PODSTAWOWYCH SEKWENCJACH MR
T1 < od tkanki tłuszczowej podskórnej > od mięśni i krążków międzykręgowych
T2 > od mięśni
STIR* Niepełne wygaszenie sygnału (pozostaje nieznacznie hiperintensywny)
Zbliżony do tkanki tłuszczowej podskórnej >> od mięśni i krążków międzykręgowych
Pełne wygaszenie sygnału (hipointensywny)
T1 FS* + kontrast • U dzieci może występować wyraźne wzmocnienie kontrastowe
• U dorosłych zarówno szpik czerwony jak i żółty nie wzmacniają się istotnie
* STIR, FS – sekwencje z wygaszeniem sygnału z tkanki tłuszczowej.
Rycina 28.4.
USG i MR przyśrodkowego przedziału udowo-piszczelowego stawu kolanowego. Na obrazie USG oznaczono: U – kość udowa, P – kość piszczelowa, * – łąkotka przyśrodkowa, strzałki – więzadło poboczne piszczelowe.
Błona maziowa oraz położone zewnątrzstawowo kaletki maziowe nie są widoczne w warunkach prawidłowych.
Struktury łącznotkankowe (torebki stawowe, więzadła, powięzie, rdzenie ścięgniste i ścięgna mięśni szkieletowych) mają niski sygnał w MR i są hiperechogeniczne w USG. Włókna mięśni szkieletowych mają niską echogeniczność w USG i niski sygnał w MR (niższy w obrazach T2-zależnych niż w T1-zależnych). Przyczepy więzadeł lub ścięgien do kości określa się terminem enteza
Nerwy obwodowe mają niski sygnał w MR i niską echogeniczność w USG.
28.2.
Obrazowanie układu mięśniowo-szkieletowego
28.2.1. RTG
Rentgenodiagnostyka stanowi wyjściowe badania obrazowe w ocenie większości patologii układu mięśniowo-szkieletowego.
Często jest to badanie jedyne i wystarczające.
RTG pozwala na ocenę: z struktury kostnej; z zmian uwapnienia tkanki kostnej;
z odczynów okostnowych (ryc. 28.5); z odkładania soli wapnia w tkankach miękkich; z położenia cieniujących implantów – protez, elementów zespalających/stabilizujących (tab. 28.2).
Nie ma przeciwwskazań do wykonania rentgenogramów układu kostnego. Dawki promieniowania jonizującego otrzymane w trakcie RTG kości są znacznie niższe od uznawanych za szkodliwe dla płodu; badając pacjentki ciężarne, należy stosować osłony chroniące płód.
Zdjęcia kostne standardowo wykonywane są przynajmniej w dwóch projekcjach – w dwóch prostopadłych do siebie płaszczyznach (ryc. 28.6). Żeby zwiększyć
cienkie blaszkowate grube spikularne
Ciągłe odczyny okostnej
nieregularne
Rycina 28.5.
Najczęściej spotykane odczyny okostnej.
trójkąt Codmana
Przerwane (agresywne) odczyny okostnej
Osteopenia (zanik kostny) Zmniejszone wysycenie struktur kostnych, redukcja liczby beleczek kostnych i grubości warstw korowych
Osteoskleroza Zwiększone wysycenie struktur kostnych, pogrubienie beleczek kostnych i warstw korowych, zatarcie zróżnicowania między kością gąbczastą i zbitą
Osteoliza Destrukcja tkanki kostnej z jej ogniskowym ubytkiem, może towarzyszyć odczyn sklerotyczny
Odczyny okostnej Zwapnienia w okostnej w odpowiedzi na jej podrażnienie
Zwapnienia i skostnienia pozaszkieletowe Depozyty soli wapnia w tkankach miękkich (bezpostaciowe lub o budowie dojrzałej kości)
• Uogólniona: osteoporoza starcza/pomenopauzalna (najczęstsza przyczyna), inne choroby metaboliczne i hematologiczne, dysplazje szkieletowe
• Miejscowa: z nieużywania/unieruchomienia, CRPS, zapalenie, osteoporoza wędrująca/przejściowa, nowotwory
Choroby metaboliczne, dysplazje szkieletowe, zapalenie i nowotwory
Zapalenie i nowotwory
Złamania, zapalenie, nowotwory
Choroby metaboliczne i reumatyczne, nowotwory kości i tkanek miękkich
TABELA 28.2.
16.3.2.
RAK ŻOŁĄDKA
Gruczolakorak jest najczęściej występującym nowotworem żołądka.
Czynnikami ryzyka raka żołądka są: z infekcja Helicobacter pylori; z palenie papierosów i picie alkoholu; z spożywanie pokarmów z wysoką zawartością związków azotowych i soli kuchennej.
Objawy kliniczne raka żołądka: z spadek masy ciała; z bóle w nadbrzuszu; z wczesne uczucie poposiłkowej sytości; z nudności; z niedokrwistość.
Metodą diagnostyczną z wyboru jest gastroskopia, natomiast USG, a zwłaszcza TK są przydatne do oceny stopnia zaawansowania (klasyfikacja TNM) przed planowaniem leczenia skojarzonego.
We fluoroskopii rak żołądka powoduje nieregularne ubytki zakontrastowania żołądka.
TK jest podstawową metodą do oceny stopnia zaawansowania raka żołądka – pozwala określić wielkość guza i jego stosunek do narządów sąsiednich (cecha M) oraz wykryć przerzuty do okolicznych węzłów chłonnych (N) i narządów odległych (M).
W TK objawami raka żołądka są:
z nieregularne pogrubienie ścian żołądka;
z nierówne zarysy zewnętrzne ściany żołądka;
z wzrost gęstości tkanki tłuszczowej w bezpośrednim sąsiedztwie; z obecność powiększonych okolicznych węzłów chłonnych (ryc. 16.11).
16.3.3. GUZY PODŚCIELISKOWE PRZEWODU POKARMOWEGO (ŻOŁĄDKA)
Guzy podścieliskowe przewodu pokarmowego (gastrointestinal stromal tumors, GIST) są rzadkimi guzami mezenchymalnymi, powstającymi z komórek Cajala w mięśniowej warstwie żołądka lub ściany jelita.
Żołądek jest najczęstszą (ok. 60%) lokalizacją GIST w przewodzie pokarmowym.
Guzy GIST późno wywołują objawy kliniczne, dlatego mogą dorastać do dużych wymiarów i zwykle są wykry-
Rycina 16.11a–b. Rak żołądka – TK: (a) znaczne pogrubienie ścian żołądka z pasmowatymi tkankowymi wypustkami i wzrostem gęstości tkanki tłuszczowej w okolicy przedniej – cechy naciekania; w obrębie wątroby widoczne liczne, okrągłe obszary słabszego wzmocnienia kontrastowego – przerzuty; stopień zaawansowania T4aM1; (b) pogrubienie ścian krzywizny mniejszej żołądka z zatartym zarysem zewnętrznym i wzrostem gęstości tkanki tłuszczowej w bezpośrednim sąsiedztwie – cechy naciekania; pakiet powiększonych przerzutowo węzłów chłonnych w okolicy krzywizny mniejszej żołądka; stopień zaawansowania T4aN3a.
wane przypadkowo w badaniach TK i USG oraz endoskopii wykonywanych z innych wskazań.
W TK najczęściej jest guzem okrągłym, o równych zarysach, często umiejscowionym poza światłem żołądka, rzadko w jego świetle. Zwykle jest pojedynczy. Ulega niejednorodnemu wzmocnieniu kontrastowemu i często wykazuje obecność centralnej martwicy.
z do oceny aktywności zmian zapalnych, przeciążeniowych/zwyrodnieniowych i unaczynienia guzów tkanek miękkich;
z w planowaniu zabiegów rekonstrukcyjnych.
Wady:
z brak możliwości oceny tkanek zasłoniętych przez struktury kostne; z utrudniona ocena u osób otyłych lub z dużym obrzękiem tkanek miękkich; z zależność od doświadczenia osoby wykonującej badanie.
28.2.4.
REZONANS MAGNETYCZNY
Ze względu na wysoką rozdzielczość kontrastową MR umożliwia doskonałą ocenę tkanek miękkich. MR jest badaniem wysokospecjalistycznym stosowanym w wybranych przypadkach: w ocenie urazów (głównie sportowych i powikłanych niestabilnością/zablokowaniem stawu) oraz diagnostyce zapaleń i nowotworów układu mięśniowo-szkieletowego.
W rutynowej diagnostyce stosowane są zarówno aparaty MR o indukcji pola 1,5 T i 3 T. Aparaty o indukcji 3 T pozwalają na uzyskanie obrazów o wyższej rozdzielczości przestrzennej, co jest przydatne w obrazowaniu małych stawów. Zazwyczaj (poza miednicą i stawami biodrowymi) do obrazowania stawów stosuje się dedykowane powierzchniowe cewki nadawczo-odbiorcze. Podstawę protokołu badania stanowią sekwencje szybkiego echa spinowego, w wybranych przypadkach uzupełnione
o sekwencje echa gradientowego. Ze względu na wysoki sygnał tkanki tłuszczowej (w obrazach szybkiego echa) stosuje się obrazy z saturacją (wytłumieniem) sygnału tkanki tłuszczowej. Dożylne podanie kontrastu wymagane jest jedynie w wybranych wskazaniach (ocena żywotności kości, podejrzenie zapalenia lub nowotworu kości).
MR jest najlepszą nieinwazyjną metodą oceny chrząstki stawowej oraz pozostałych struktur wewnątrzstawowych niedostępnych ocenie w USG. MR wykazuje wysoką korelację z artroskopią w ocenie uszkodzeń chrząstki oraz więzadeł wewnątrzstawowych.
Ar trografia-MR (wykonywana w obrazach T1-zależnych z saturacją tłuszczu, po dostawowym podaniu środka kontrastującego) stosowana jest do oceny stabilności uszkodzeń chrzęstnych, zmian pooperacyjnych, w różnicowaniu pełnej i niepełnej grubości uszkodzeń więzadeł i ścięgien.
MR jest metodą z wyboru do oceny patologii szpiku. Zmiany sygnału szpiku pozwalają na wykrycie zmian przeciążeniowych/urazowych, zapalnych i nowotworowych, zanim spowodują one zmianę struktury kostnej w RTG/TK. Wiele patologii powoduje obniżenie sygnału szpiku w obrazach T1-zależnych i podwyższenie w STIR i PD z saturacją tłuszczu – tzw. obrzęk szpiku (bone marrow edema-like lesion) (ryc. 28.10).
Obrzęk szpiku w MR jest objawem nieswoistym i wymaga interpretacji wraz z wywiadem i innymi nieprawidłowościami widocznymi w badaniu, a w wybranych przypadkach także korelacji z badaniami laboratoryjnymi.
Rycina 28.10a–b.
Obrzęk szpiku (stłuczenie) kłykcia przyśrodkowego kości
czowej (b).
Badanie-MR całego ciała (whole body magnetic resonance imaging, WB-MRI) stosowane jest w reumatologii i onkologii do oceny rozległości chorób zapalnych i nowotworowych. W protokołach onkologicznych dużą rolę odgrywa obrazowanie dyfuzyjne (diffusion-weighted imaging, DWI) pozwalające na identyfikację bogatokomórkowych nacieków nowotworowych.
Implanty ortopedyczne nie są przeciwwskazaniem do wykonania MR, podczas którego elementy metalowe nagrzewają się w niewielkim stopniu (około 1°C). Nie opisywano również ich przemieszczenia pod wpływem pola magnetycznego. Ostrożność należy zachować przy silnie ferromagnetycznych implantach starszego typu.
Metalowe implanty ortopedyczne zaburzają jednorodność lokalnego pola magnetycznego, powodując artefakty zniekształcające obraz i utrudniające ocenę badania. Artefakty można zmniejszyć poprzez użycie aparatu o niższej indukcji pola (1,5 T zamiast 3 T) oraz odpowiednich sekwencji.
Wady:
z wysoki koszt; z ogólne przeciwwskazania do wykonania badania; z długi czas badania.
28.2.5.
MEDYCYNA NUKLEARNA
Badania izotopowe obrazują zmiany aktywności metabolicznej komórek. Zmiany te mogą być widoczne wcześniej niż zmiana struktury kostnej w RTG i TK. Są stosowane głównie w onkologii i diagnostyce zapaleń kości.
Scyntygrafię kości najczęściej wykonuje się znakowanymi technetem (99mTc) związkami fosfonianowymi. Badanie pozwala na ocenę całego szkieletu, można też uzyskiwać celowane obrazy wybranej jego części. W scyntygrafii trójfazowej uzyskuje się obrazy w fazach naczyniowej, miąższowej oraz późnej. Liczba akwizycji za pomocą gammakamery nie zmienia dawki promieniowania otrzymanej przez pacjenta.
Technika SPECT (single-photon emission computed tomography – tomografia emisyjna pojedynczych fotonów) pozwala na trójwymiarowe przedstawienie rozkładu radioizotopu w szkielecie. Z uwagi na niską rozdzielczość przestrzenną (8–10 mm) często jest łączona z obrazami
TK (SPECT-TK).
Rozkład radioizotopu związany jest z grubością, ukrwieniem i szybkością metabolizmu tkanki kostnej (u osób zdrowych największe gromadzenie obserwuje się w odcinku lędźwiowym kręgosłupa, kości krzyżowej, okolicach nasad kości długich). Choroby kości mogą powodować zwiększone gromadzenie radioizotopu (ogniska gorące; ryc. 28.11) lub rzadko zmniejszone/brak gromadzenia (ogniska zimne). Superscan oznacza intensywne gromadzenie radioizotopu w całym szkielecie ze zmniejszonym wychwytem w tkankach miękkich i nerkach (tab. 28.3).
Czułość scyntygrafii kości jest wysoka, swoistość – niższa z uwagi na dużą liczbę patologii manifestujących się jako ogniska gorące. Swoistość można zwiększyć przez zastosowanie dedykowanych radiofarmaceutyków (np. wykazujących powinowactwo do ognisk zapalnych) i ocenę map rozkładu radioizotopu razem z obrazami morfologicznymi (RTG, TK i coraz częściej MR).
Rycina 28.11.
Scyntygrafia statyczna kości. Przerzuty. Liczne „ogniska gorące” w szkielecie osiowym i bliższych częściach kości długich. Źródło: ze zbiorów dr J. Mączewskiej i prof. L. Królickiego.
w TK i znacznie lepiej w USG i MR. W rosnącej kości długiej między nasadą i przynasadą znajduje się chrząstka nasadowa (płytka wzrostowa). W momencie zakończenia wzrostu kostnego chrząstka nasadowa zarasta, a ślad po niej (tzw. linia nasadowa) widoczny jest jako linijne sklerotyczne pasmo na granicy końca i trzonu kości długiej (zob. ryc. 28.1).
Jamy szpikowe kości długich i kość gąbczasta zawierają szpik będący najważniejszym narządem krwiotwórczym. Po urodzeniu dominuje bogatokomórkowy szpik czerwony, który z wiekiem ulega konwersji do tłuszczowego szpiku żółtego
Skład komórkowy szpiku ma istotny wpływ na obraz szkieletu w badaniu MR. Proporcje szpiku czerwonego i żółtego najlepiej odzwierciedlają obrazy T1-zależne (ryc. 28.2). Szpik żółty w TK wykazuje niski współczyn-
nik osłabienia promieniowania jonizującego, zbliżony do tkanki tłuszczowej (od –110 do –40 j.H.) (ryc. 28.3; tab. 28.1).
Najlepszą ocenę anatomii tkanek miękkich narządu ruchu zapewniają MR i USG.
Pokrywająca powierzchnie stawowe kości chrząstka szklista jest hipoechogeniczna w USG, natomiast w badaniu MR jej sygnał zależy od kontrastu obrazów. Chrząstka włóknista (łąkotki w stawie kolanowym, obrąbek stawu ramiennego i biodrowego, krążki stawowe oraz chrząstka trójkątna) jest hiperechogeniczna w USG i ma niski sygnał w MR (ryc. 28.4).
Rycina 28.2.
MR stawu biodrowego dziecka i dorosłego (obrazy T1-zależne). Niski sygnał szyjki i okolicy międzykrętarzowej u dziecka wynika z dużej ilości szpiku czerwonego.
Rycina 28.3.
TK kości udowej dorosłego. Niski współczynnik osłabienia szpiku żółtego w jamie szpikowej (–70 j.H.). Bardzo wysoki współczynnik osłabienia istoty zbitej warstwy korowej (1224 j.H.).
Diagnostyka obrazowa układu mięśniowo-szkieletowego
Piotr Palczewski, Krzysztof Piłat
28.1. Uwagi ogólne i anatomia radiologiczna
Kość jest złożonym narządem, który składa się z tkanki kostnej, włóknistej, chrzęstnej, szpiku i naczyń. Kościec pełni funkcję podporową i ochronną, bierze udział w regulacji gospodarki wapniowo-fosforanowej oraz krwiotworzeniu.
Dzięki dużej zawartości w tkance kostnej wapnia silnie pochłaniającego promienie rentgenowskie rentgenografia (RTG) i tomografia komputerowa (TK) doskonale uwidaczniają strukturę kości.
Kości zbudowane są z istoty zbitej tworzącej warstwę korową oraz istoty gąbczastej wypełniającej wnętrze kości płaskich i różnokształtnych oraz końce kości długich. Istotę gąbczastą tworzą beleczki kostne przyjmujące charakterystyczny układ zależny od rozkładu sił obciążenia kości (ryc. 28.1).
W RTG warstwy korowe i beleczki kostne widoczne są jako struktury nieprzezierne dla promieni rentgenowskich („jasne”), w TK wykazują wysoki współczynnik osłabienia promieniowania jonizującego (300–1900 j.H.). W rezonansie magnetycznym (magnetic resonance, MR) warstwa korowa i grubsze beleczki widoczne są jako struktury o niskim sygnale, ocena struktury kostnej nie jest jednak tak dokładna jak w RTG i TK.
Ponieważ ultradźwięki odbijają się od warstwy korowej, USG nie obrazuje struktury wewnętrznej kości; powierzchnia warstwy korowej widoczna jest jako linia hiperechogeniczna.
Pokrywająca kości okostna w badaniach obrazowych uwidacznia się dopiero w przypadku jej zajęcia przez proces chorobowy (tzw. odczyn okostnowy).
Obraz szkieletu wykazuje istotne różnice u dzieci i dorosłych. Chrzęstne jądra kostnienia nie są widoczne w RTG, zanim ulegną skostnieniu. Można je uwidocznić
Rycina 28.1a–b.
RTG bliższego końca kości udowej u dziecka i dorosłego. Warstwa korowa (istota zbita) i beleczki kości gąbczastej. E – nasada (epiphysis), M – przynasada (metaphysis), D – trzon (
),
–
wzrostowa, czarne strzałki – linia nasadowa.
diaphysis
białe strzałki
chrząstka
sów chorobowych szerzących się z kości do tkanek miękkich lub pierwotnie wychodzących z tkanek miękkich.
Dzięki technikom redukcji artefaktów od elementów metalowych TK stała się metodą rozstrzygającą wątpliwości w przypadku podejrzenia powikłań u pacjentów z implantami ortopedycznymi (ryc. 28.8).
Ar trografia-TK wykonywana po dostawowym podaniu jodowego środka kontrastującego jest ważną metodą oceny struktur wewnątrzstawowych u pacjentów z przeciwwskazaniami do MR lub współistniejącymi uszkodzeniami kości i tkanek miękkich.
Angiografia-TK wykorzystywana jest: z przy podejrzeniu uszkodzenia naczyń; z w diagnostyce zaburzeń zrostu kostnego;
Rycina 28.8a–b.
a b a b
TK endoprotezy stawu kolanowego. Złamanie okołoprotezowe. Obrazy przed użyciem (a) i po (b) użyciu algorytmu redukcji artefaktów.
z przy planowaniu zabiegów rekonstrukcyjnych; z w ocenie unaczynienia nowotworów (ryc. 28.9).
Wady:
z wysoki koszt;
z bardzo duża liczba otrzymanych obrazów (kilkaset do kilku tysięcy w jednym badaniu); z wielokrotnie większa niż w RTG dawka promieniowania jonizującego.
28.2.3.
ULTRASONOGRAFIA (USG)
Ultrasonografia jest znakomitą metodą oceny powierzchownie położonych tkanek miękkich narządu ruchu. Zaletą USG jest obrazowanie w czasie rzeczywistym. Badanie dopplerowskie pozwala na ocenę unaczynienia tkanek.
Do badania dużych stawów używane są sondy liniowe o częstotliwości 7–12 MHz. Sondy o większej częstotliwości (nawet powyżej 18 MHz) stosuje się do oceny małych stawów rąk i stóp, ścięgien oraz nerwów. Podstawą są obrazy w prezentacji B, które pozwalają na ocenę tkanek miękkich i są skuteczne w wykrywaniu patologicznych przestrzeni płynowych.
Obrazowanie w czasie rzeczywistym pozwala na:
z dynamiczną ocenę struktur więzadłowych i ścięgnistych czy obecności konfliktu między strukturami anatomicznymi;
z precyzyjną nawigację zabiegów diagnostyczno-terapeutycznych.
Obrazowanie dopplerowskie jest szeroko stosowane: z do wykrywania powikłań zakrzepowych;
Rycina 28.9a–b.
Angio-TK: (a) rekonstrukcja 3D – duży tętniak rzekomy na poziomie przemieszczonego złamania kości ramiennej; (b) rekonstrukcja po krzywej uwidacznia miejsce uszkodzenia tętnicy pachowej (strzałka).
Rycina 16.12.
GIST żołądka – TK. Duży, owalny obszar tkankowy obejmujący ścianę żołądka od strony krzywizny mniejszej – guz wychodzący ze ściany żołądka – GIST. Guz ulega niejednorodnemu wzmocnieniu kontrastowemu, a centralny obszar hipodensyjny odpowiada martwicy. Zakontrastowane światło żołądka. Żołądek przemieszczony bocznie.
16.3.4.
DIAGNOSTYKA ŻOŁĄDKA OPEROWANEGO
Najczęściej wykonywanymi operacjami są resekcje żołądka, częściowe i całkowite, oraz operacje bariatryczne (ryc. 16.13).
Rekonstrukcja przewodu pokarmowego po częściowej resekcji żołądka wymaga wykonania zespolenia żołądkowo-jelitowego, natomiast po resekcji całkowitej wykonywane jest zespolenie przełykowo-jelitowe
W leczeniu otyłości przeprowadzane są zabiegi bariatr yczne. Do najczęstszych należą:
z rękawowa resekcja żołądka polegająca na odcięciu części żołądka obejmującej krzywiznę większą, która prowadzi do zmniejszenia objętości żołądka;
z operacyjne ominięcie żołądkowo-jelitowe na pętli Roux-en-Y (RYGB) polegające na zmniejszeniu żołądka i ograniczeniu wchłaniania jelitowego przez skrócenie drogi pasażu pokarmu.
Rycina 16.13a–c.
Resekcja żołądka: (a) fluoroskopia – stan po całkowitej resekcji żołądka i zespoleniu przełykowo-jelitowym koniec do boku; zespolenie przełyku z pętlą jelita cienkiego zlokalizowane nad przeponą; (b) fluoroskopia – stan po częściowej resekcji żołądka i zespoleniu żołądkowo-jelitowym z jelitem cienkim koniec do końca; (c) TK – stan po rękawowej resekcji żołądka; znacznie zredukowane światło żołądka, wypełnione podanym doustnie kontrastem; hiperdensyjny szew chirurgicznych widoczny jest w obrębie ściany żołądka od strony krzywizny większej.
Diagnostyka obrazowa chorób żołądka i dwunastnicy
Wczesna radiologiczna ocena pooperacyjna jest wykonywana wodnym środkiem kontrastowym i ma na celu określenie drożności, elastyczności oraz szczelności zespolenia.
W kontroli odległej oceniane są drożność zespolenia i pasaż kontrastu przez kolejne odcinki przewodu pokarmowego.
Najważniejsze informacje
Radiologicznymi metodami obrazowania GOPP są:
• fluoroskopia polegająca na uzyskiwaniu obrazu rentgenowskiego w czasie rzeczywistym, po połknięciu przez pacjenta środka kontrastowego;
• zdjęcie RTG w projekcji bocznej z zakontrastowanym przełykiem wykorzystywane do diagnostyki drożności przełyku;
• TK wykorzystywana do oceny stopnia zaawansowania guzów GOPP.
Środki kontrastowe wykorzystywane w radiologicznej diagnostyce GOPP dzielimy na pozytywne (zawiesina siarczanu baru, tzw. baryt, i wodne jodowe środki kontrastowe) oraz negatywne (powietrze i woda).
Objawy RTG w diagnostyce GOPP: ubytek zakontrastowania, stop kontrastu, naddatek kontrastowy, poszerzenie lub zwężenie światła GOPP, usztywnienie ścian, brak lub zaburzenie perystaltyki, perforacja, przetoka, refluks żołądkowo-przełykowy, modelowanie się na strukturach sąsiednich i przemieszczenie odcinka przewodu pokarmowego.
Uchyłki i nisze wrzodowe manifestują się w radiologicznych badaniach po doustnym podaniu kontrastu jako naddatki kontrastowe.
Nowotwory GOPP powodują ubytki zakontrastowania lub stop kontrastu.
Objawy RTG achalazji przełyku: lejkowate, gładkie zwężenie dystalnego odcinka, poszerzenie z zaleganiem kontrastu i zaburzeniami perystaltyki.
Przełyk w twardzinie układowej jest poszerzony, zwykle zawiera powietrze oraz wykazuje zaburzenia perystaltyki i usztywnienie ścian.
Przepuklina rozworu przełykowego przepony to przemieszczenie narządów jamy brzusznej do klatki piersiowej.
TK to podstawowa metoda do oceny zaawansowania raka przełyku i raka żołądka – pozwala ocenić miejscowe zaawansowanie guza (cecha M), przerzuty do okolicznych węzłów chłonnych (N) i przerzuty odległe (M).
Pacjenci po operacjach GOPP powinni mieć wykonaną fluoroskopię wodnym środkiem kontrastowym, we wczesnym okresie w celu określenie drożności i szczelności zespolenia, a w czasie odległym – pasaż, w celu oceny drożności zespolenia.
16.3.
Diagnostyka obrazowa chorób żołądka i dwunastnicy
16.3.1.
CHOROBA WRZODOWA ŻOŁĄDKA I DWUNASTNICY
Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy polega na okresowym występowaniu w żołądku lub dwunastnicy wrzodów trawiennych
Wrzód trawienny jest niewielkim ubytkiem ściany żołądka lub dwunastnicy, obejmującym błony śluzową, podśluzową i mięśniową.
Wrzody trawienne najczęściej występują w opuszce dwunastnicy oraz na krzywiźnie mniejszej żołądka i w okolicy przedodźwiernikowej.
Endoskopia jest badaniem z wyboru w diagnostyce choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy.
We fluoroskopii wrzód żołądka lub dwunastnicy może być obecnie wykryty w przypadkach wykonywania badania z innych wskazań. W projekcji bocznej ma on postać niewielkiego naddatku cienia w kształcie grzyba, linii lub trójkąta. Fałd błony śluzowej dający linijne przejaśnienia u podstawy niszy wrzodowej żołądka jest określany linią Hamptona. Natomiast w projekcji przednio-tylnej wrzód jest plamkowatym obszarem zalegania kontrastu, najczęściej kształtu okrągłego z kolistym pasmem obwodowego przejaśnienia (spowodowanym wałowatym obrzękiem); nierzadko obserwujemy zbieżny (w kierunku niszy) układu fałdów błony śluzowej (zmiany bliznowate) (ryc. 16.10).
Najczęstsze powikłania choroby wrzodowej to:
z krwawienie z GOPP;
z perforacja objawiająca się obecnością powietrza pod kopułami przepony; z zwężenie odźwiernika;
z zniekształcenie lub zanik opuszki dwunastnicy.
Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy: (a) i (b) fluoroskopia, projekcje AP i boczna – plamkowate zaleganie kontrastu w obrębie opuszki dwunastnicy; trójkątny naddatek zakontrastowania – nisza wrzodowa; (c) fluoroskopia – powrzodowe zniekształcenie opuszki dwunastnicy; (d) fluoroskopia – stenoza odźwiernika; żołądek znacznie powiększony (rozstrzeń żołądka), zaleganie dużej ilości płynu. a c b d
Rycina 16.10a–d.
możliwości rozpoznawcze rentgenodiagnostyki, stosuje się techniki dodatkowe. Zdjęcia porównawcze ułatwiają różnicowanie zmian chorobowych i odmian budowy oraz typu zaniku kostnego (miejscowy vs. uogólniony). Zdjęcia czynnościowe i w obciążeniu odgrywają istotną rolę w ocenie wad postawy oraz wydolności struktur więzadłowych. Oceny wieku kostnego dokonuje się przez porównanie zdjęcia AP niedominującej ręki z atlasem przedstawiającym referencyjne obrazy chłopców i dziewcząt w różnym wieku.
Wady:
z dwuwymiarowy sumacyjny charakter obrazów utrudniający ocenę złożonych anatomicznie części szkieletu;
z stosunkowo późne uwidocznienie zmian uwapnienia kości (zauważalny jest dopiero ubytek przekraczający 30% masy kostnej);
z słabe uwidocznienie tkanek miękkich.
28.2.2. TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA
TK jest badaniem drugiego rzutu wykonywanym w celu oceny struktur kostnych o złożonej budowie przestrzennej (rekonstrukcje wielopłaszczyznowe i trójwymiarowe). Pozwala znacznie dokładniej niż w RTG ocenić tkanki miękkie.
Obrazy ocenia się w oknie kostnym i miękkotkankowym (ryc. 28.7). Zasady oceny struktur kostnych są takie same jak w RTG.
Większość badań wykonuje się bez podawania środka kontrastującego. U pacjentów z przeciwskazaniami do MR, TK z dożylnym podaniem środka kontrastującego może stanowić alternatywę w ocenie rozległości proce-
Rycina 28.6a–b.
Zwichnięcie stawu międzypaliczkowego bliższego II palca widoczne jedynie w projekcji bocznej.
Rycina 28.7a–b.
TK stawu biodrowego: (a) okno kostne; (b) okno miękkotkankowe.
