1. Postępowanie przedoperacyjne – Aldona Michalak, Anna Karwacińska
2. Znieczulenie do operacji naczyniowej
2.1. Opieka anestezjologiczna w czasie operacji – Michał Cisek, Anna Wątroba
2.1.1. Ocena przedoperacyjna 21
2.1.2. Znieczulenie w chirurgii naczyń obwodowych .
23
2.1.3. Znieczulenie w chirurgii tętnic dogłowowych 23
2.1.4. Znieczulenie w chirurgii aorty brzusznej 24
2.2. Sprzęt i materiały niezbędne do znieczulenia – Karolina Pracuk . . . . 27
3. Zabiegi w chirurgii naczyń – instrumentarium i te chniki operacyjne . . . . . 31
3.1. Zabiegi wykonywane w ostrym niedokrwieniu tętnic
– Jolanta Budny, Tomasz Ostrowski, Zbigniew Gałązka . . .
. . . . 31
3.1.1. Zabiegi wykonywane w ostrym niedokrwieniu kończyn 31
3.1.2. Zabiegi wykonywane w ostrym niedokrwieniu tętnic trzewnych . . . . . . . . . . . . .
51
3.2. Zabiegi związane z dostępami naczyniowymi do hemodializy 56
3.2.1. Wy tworzenie przetoki tętniczo-żylnej z naczyń własnych
– Izabela Szwed, Jakub Turek, Kacper Turek 56
3.2.2. Wy tworzenie przetoki tętniczo-żylnej na ramieniu z użyciem protezy z t worzywa sztucznego
– Izabela Szwed, Jakub Turek, Kacper Turek 68
3.2.3. Poszerzenie zwężenia przetoki tętniczo-żylnej z naczyń własnych pod kontrolą fluoroskopii – Anna Karwacińska, Krzysztof Dyś, Daniel Soliński 75
3.2.4. Poszerzenie zwężenia przetoki tętniczo-żylnej z naczyń własnych pod kontrolą USG – Izabela Szwed, Jakub Turek, Kacper Turek . . .
80
3.2.5. Angioplastyka zwężeń i wszczepienie stentgraftu do żył centralnych – Anna Karwacińska, Krzysztof Dyś, Daniel Soliński 86
3.2.6. Wszczepienie protezy HeRO – Anna Karwacińska, Izabela Szwed, Krzysztof Dyś, Jakub Turek, Daniel Soliński . . . . 90
3.2.7. Wszczepienie cewnika tunelizowanego do żyły centralnej
– Izabela Szwed, Jakub Turek, Kacper Turek .
98
3.3. Zabiegi wykonywane w przewlekłym niedokrwieniu tętnic 108
3.3.1. Endarterektomia końcowego odcinka aorty i tętnic biodrowych – Anna Piaseczna, Maciej Antkiewicz . . . .
3.3.2. Endarterektomia podziału tętnicy udowej wspólnej
– Izabela Szwed, Katarzyna Kulikowska . .
3.3.3. Pomostowanie tętnic w przewlekłym niedokrwieniu
– Izabela Szwed, Maciej Liebner . . .
108
114
121
3.3.4. Wewnątrznaczyniowa rewaskularyzacja – Izabela Szwed, Katarzyna Kulikowska 144
3.4. Zabiegi wykonywane w obrębie tętnic szyjnych – Iwona Miąsko, Jakub Gęborski 151
3.4.1. Endarterectomia tętnicy szyjnej wewnętrznej .
152
3.4.2. Stentowanie tętnic szyjnych 160
3.5. Tętniaki aorty jamy brzusznej .
167
3.5.1. Operacje metodą otwartą – Izabela Szwed, Joanna Kroker, Łukasz Bargiel 167
3.5.2. Wewnątrznaczyniowa operacja tętniaka aorty brzusznej
– Magdalena Zapolska, Alicja Szyłejko 179
3.6. Embolizacje – Anna Karwacińska, Marcin Miś, Krzysztof Dyś, Daniel Soliński 190
3.6.1. Embolizacja izolowanych tętniaków tętnic trzewnych . . .
190
3.6.2. Embolizacje malformacji naczyniowych wątroby 193
3.6.3. Chemoembolizacje 196
3.7. Zabiegi wykonywane w przewlekłej niewydolności żylnej
– Aldona Michalak, Maurycy Jonas 200
3.7.1. Żylaki kończyn dolnych .
200
3.8. Przyszłość chirurgii naczyniowej – Zbigniew Gałązka 212
Wykaz rycin udostępnionych dzięki uprzejmości
Rycina 1.3. Aparat ultrasonograficzny.
1.3.1. o chr onA r Ad I olo g I cznA PAcjen tA I Per S onelu nA SAl I hy brydowej
Ochrona radiologiczna – zapobieganie narażeniu ludzi i skażeniu środowiska, a w prz ypadku braku możliwości zapobieżenia takim sytuacjom –ograniczenie ich skutków do poziomu tak niskiego, jak tylko jest to rozsądnie osiągalne, przy uwzględnieniu czynników ekonomicznych, społecznych i zdrowotnych.
Do środków ochrony radiologicznej zalicza się: przestrzeganie obowiązujących norm prawnych dotyczących radiologii zabiegowej zawartych w ust awie Prawo atomowe (Dz.U. z 2001 Nr 3, poz. 18) i pochodnych aktach prawnych, dozymetry indywidualne pracownika (zewnętrzne, pod fartuch ołowiany, na dłonie i w okolicach głowy), dozymetry środowiska pracy, fartuchy ołowiane, osłony ołowiane na tarczycę, głowę, gonady itp. (stosowanie środków bezpośredniej ochrony dotyczy również pacjentów podczas badań), osłony stałe wykonane z materiałów osłonnych, testy dopuszczające aparaturę do pracy, testy kontroli jakości urządzeń diagnostycznych.
Rycina 1.4. Fartuch ołowiany chirurgiczny.
Rycina 1.5. Osłona RTG tarczycy.
Rycina 1.6. Okulary RTG.
Rycina 1.7. Mata pochłaniająca promienie rozproszone.
Ochrona radiologiczna personelu polega również na: przynależności każdego pracownika do odpowiedniej kategorii narażenia, oznakowaniu pracowni, w której wykorzystuje się promieniowanie jonizujące określonymi znakami ostrzegawczymi.
Narażenie pracowników ocenia się na podstawie otrzymanych raportów dawki efektywnej (skutecznej) i dawki równoważnej. Zgodnie z Rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2005 r. w sprawie dawek
Postępowanie przedoperacyjne
granicznych promieniowania jonizującego (Dz.U. z 2005 r. Nr 20, poz. 168) dawka graniczna dla pracownika, wyrażona jako dawka skuteczna, wynosi 20 mSv w ciągu roku kalendarzowego. Przekroczona może być jedynie do wartości 50 mSv pod warunkiem, że w ciągu kolejnych 5 lat kalendarzowych jej suma nie przekroczy 100 mSv
Dawka graniczna, wyrażona jako dawka równoważna, wynosi w ciągu roku kalendarzowego:
150 mSv dla soczewek oczu,
500 mSv dla skóry jako wartość średnia dla dowolnej powierzchni 1 cm2 napromienionej części skóry,
500 msv dla dłoni, przedramion, stóp i podudzi.
W ochronie radiologicznej należy kierować się zasadą ALARA (As Low As Reasonably Achievable), co w wolnym tłumaczeniu oznacza „tak nisko jak jest to rozsądnie możliwe do osiągnięcia”, a w praktyce zasada ta polega na ograniczeniu źródła promieniowania, tak by pacjent i pracownicy otrzymali jak najmniejszą dawkę promieniowania.
Fluoroskopia, tzw. tor wizyjny, pozwala na uwidocznienie obrazu radiologicznego w czasie rzeczywistym, co umożliwia określenie położenia lidera cewnika, stentgraftu itd. Podczas badań pod kontrolą fluoroskopii można dodatkowo wykonać zdjęcie celowane, na którym możliwa jest dokładna ocena szczegółów wątpliwego obszaru badania. W czasie wykonywania niektórych badań wymagane jest podanie środka cieniującego (kontrastu), np. przy badaniu naczyń (arteriografia, flebografia).
Podstawowe zasady ochrony radiologicznej personelu medycznego podczas fluoroskopii: stosowanie środków ochrony radiologicznej, stosowanie zasady: czas–odległość–osłona, stosowanie ekranów (w ty m sufitowych), kurtyn i osłon bocznych, trzymanie rąk poza wiązką pierwotną, jeśli jest to możliwe, stosowanie dozymetrii indywidualnej, stałe uaktualnianie wiedzy z zak resu ochrony radiologicznej, kontrola urządzenia – właściwe użytkowanie aparatu pozwala obniżyć dawkę dla pacjentów i personelu, stosowanie strzykawek automatycznych do podawania środków kontrastowych.
Rycina 1.8. Strzykawka ciśnieniowa automatyczna.
W placówkach medycznych nadzór nad przestrzeganiem procedur dotyczących ochrony radiologicznej personelu i pacjentów sprawuje inspektor ochrony radiologicznej. Każdy pracownik wykonujący ekspozycję RTG jest zobowiązany do uzyskania certyfikatu ze szkolenia „Ochrona Radiologiczna Pacjenta”, zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 18 lutego 2011 r. w sprawie warunków bezpiecznego stosowania promieniowania jonizującego dla wszystkich rodzajów ekspozycji medycznej (Dz.U. z 2011 r. Nr 51, poz. 265).
1.3.2. o chr onA r Ad I olo g I cznA – nowość nA ry nku
Podwieszany mobilny system osobistej ochrony radiologicznej zero gravity
Kluczowe cechy funkcjonalne: podwieszany system osobistej ochrony radiologicznej, składający się z far tucha i zintegrowanej z far tuchem szyby akrylowej zapewniającej operatorowi ochronę głowy, zmniejsza obciążenie dla operatora, system umożliwia bezpośrednią obserwację monitorów (na linii wzroku operatora patrzącego na monitory nie znajduje się szyba akrylowa), system zapewnia ochronę radiologiczną i jednocześnie pozwala operatorowi na poruszanie się do przodu, w tył, na boki, obracanie się oraz swobodne podchodzenie, np. do stolika zabiegowego, bez konieczności odpinania się od systemu ochrony radiologicznej, system pozwala operatorowi na zmianę pozycji ciała w trakcie zabiegu ze stojącej na siedzącą lub odwrotnie z zac howaniem pełnej sterylności, system umożliwia przypinanie się oraz odpinanie od ołowianego fartucha bez utraty sterylności za pomocą dedykowanej kamizelki wyposażonej w mag nes, zakładanej przez operatora.
Rycina 1.9.
System Zero Gravity.
radiologia interwencyjna
Jest małoinwazyjną metodą przeprowadzania zabiegów chirurgicznych obarczonych dużym ryzykiem okołozabiegowym. Zabiegi endowaskularne stają się coraz częściej standardem postępowania, charakteryzują się dużą skutecznością, małym ryzykiem wystąpienia ciężkich powikłań pozabiegowych i znacznie skracają pobyt pacjenta na oddziale szpitalnym. Procedury radiologii zabiegowej są wykonywane przezskórnie, przy użyciu specjalistycznego sprzętu jednorazowego. Podstawowym zestawem do uzyskania dojścia naczyniowego jest introducer (śluza naczyniowa).
Introducer ma odpowiednią średnicę, długość i krz ywiznę, którą dopasowuje się pod kątem dostępu i anatomii pacjenta. Jest zbudowany z tef lonu lub polimeru odpornego na zagięcia i złamania, ma hemostatyczną zastawkę zaopatrzoną w system zatrzaskowy współpracujący z rozszerzaczem oraz kranik boczny, który umożliwia płukanie systemu i podawanie środka kontrastowego. Większość producentów oferuje introducery pokryte powłoką hydrofilną, charakteryzujące się doskonałą odpornością na skręcenia i odk ształcenia. Nie przepuszczają promieni RTG, przez co są doskonale widoczne podczas obrazowania fluoroskopowego.
Przygotowanie sali operacyjnej do operacji naczyniowych
Drugim ważnym sprzętem używanym podczas zabiegów endowaskularnych są prowadniki, bez których wprowadzenie cewników balonowych, stentów, stentgraftów i innych protez byłoby niemożliwe.
Prowadniki są pokryte powłoką teflonową, stalową i hydrofobową. Warstwy te zapewniają maksymalną sterowalność i mają zdolność przechodzenia przez trudne anatomicznie naczynia. Zróżnicowana sztywność prowadników i krz ywizna końcówek zapobiegają zagięciom i odk ształceniom. Końcówki prowadników są miękkie, atraumatyczne i posiadają pamięć kształtu. Podczas angiografii oprócz introducerów i prowadników bardzo pomocne są cewniki, które umożliwiają selektywne zakontrastowanie naczyń tętniczych i żylnych.
Cewniki diagnostyczne mają zróżnicowane krzywizny, długości i średnice. Ich powierzchnia zapobiega powstawaniu skrzepów oraz są wytrzymałe na wysokie ciśnienia. Część cewników ma otwory boczne, ułatwiające zakontrastowanie większej powierzchni naczynia. Ich powłoka hydrofilna w znacznym stopniu eliminuje ryzyko załamań, zachowując jednocześnie atraumatyczność końcówki. Końcówki cewników są widoczne w skopi, przez co łatwo je pozycjonować.
Cewnik naczyniowy typu permanentnego (stały) to elastyczna rurka o dwóch kanałach, której koniec wewnętrzny znajduje się w dużej żyle, często w pobliżu serca, a drugi jest na zewnątrz ciała. Cewnik umożliwia natychmiastowe wykonanie zabiegu hemodializy.
Rycina 1.10. Cewnik permanentny.
Nazwa „stentgraft” to złożenie dwóch członów – „stent” i „g raft”. „Stent” to rodzaj protezy wewnątrznaczyniowej składającej się ze sprężynki wykonanej ze specjalnego metalu, natomiast „graft” oznacza w jęz yku angielskim przeszczep. W praktyce stentgraft to metalowe rusztowanie powleczone specjalnym materiałem. Całość ma kształt elastycznej rurki. Stenty są używane głównie w zabiegach angioplastyki wewnątrznaczyniowej i implantowane za pomocą cewników, stentgrafty wszczepia się przede wszystkim w trakcie zabiegów chirurgii naczyniowej. Stenty są używane w celu poszerzenia światła naczynia lub przewodu, natomiast stentgrafty mogą zostać użyte do wzmocnienia ściany naczynia lub wykonania nowego połączenia pomiędzy naczyniami. Po wszczepieniu stentgraftu pokrywa się on warstwą komórek i st aje się integralną częścią naczynia.
Rycina 1.11a–b. Stent. b a
Rycina 1.12. Tunelizatory.
Zestaw narzędzi, sprzęt i akcesoria dodatkowe
Zestawy narzędzi w chirurgii naczyniowej będą różniły się w zależności od rodzaju operacji i dostępów chirurgicznych. W trakcie przygotowania inst rumentarium przed zabiegiem operacyjnym należy skontrolować wskaźniki jałowości w kontenerach z narzędziami chirurgicznymi i na opakowaniu sprzętu jednorazowego użytku. Wyniki tej kontroli są potrzebne, aby wyk azać, że proces sterylizacji przebiegł zgodnie z procedurą, produkt, który będzie wykorzystany w trakcie zabiegu, jest sterylny, a materiał jednorazowego użytku ma prawidłowy okres ważności.
Instrumentarium typowe dla chirurgii ogólnej jest niezbędne w pocz ątkowej fazie operacji naczyniowych, tzn. w fazie przygotowania dostępu do operowanego naczynia. Na kolejnych etapach operacji niezbędne jest instrumentarium naczyniowe. Poniżej zostały opisane narzędzia wchodzące w skład standardowego instrumentarium.
Imadła – różnej długości, umożliwiające bardzo dokładne unieruchomienie igły i wkłucia szwu pod różnymi kątami. Imadła coraz częściej są wykonywane z tyt anu albo odpowiednich gatunków stali, a część trzymająca igłę jest pokryta pyłem diamentowym, dzięki czemu można manewrować nawet bardzo małymi igłami.
Rycina 1.13. Imadło typ DeBakey.
Rycina 1.15. Imadło mikrochirurgiczne Diadust.
Rycina 1.17. Imadło mikrochirurgiczne typ Castroviejo.
Rycina 1.14. Imadło typ Ryder.
Rycina 1.16. Imadło mikrochirurgiczne Jacobson.
Rycina 1.18. Imadło mikrochirurgiczne proste bez zatrzasku 160 mm
144 zabiegi w chirurgii naczyń – instrumentarium i techniki operacyjne
Kontrola zgodności materiału gazowego, igieł i narzędzi.
Założenie szwu na tkankę podskórną (szew pleciony wchłanialny 2/0) i szwów ciągłych, rzadziej pojedynczych na skórę (monofilament niewchłanialny 2/0).
Podłączenie drenu Redona do butli odsysającej.
Założenie sterylnego opatrunku.
Dodatkowe uwagi
Czasami zamiast protezy naczyniowej operator może zdecydować o użyciu nieodwróconej żyły odpiszczelowej pacjenta. Instrumentarium tak jak powyżej bez protezy naczyniowej zbrojonej i szwów Gore-Tex. Do sprzętu specjalistycznego dochodzi walwulotom (w celu usunięcia zastawek żylnych w żyle odpiszczelowej, klipsownica oraz klipsy w rozmiarach M, S).
Powikłania: krwawienie, niedokrwienie kończyny, zakrzep pomostu nacz yniowego, zakażenie.
3.3.4. w ewnątrznAczy n I owA rewASkul Aryz AcjA
Izabela Szwed, Katarzyna Kulikowska
Poszerzenie i stentowanie pnia trzewnego, tętnicy krezkowej górnej i tętnic nerkowych
Wstęp
Obecnie metodą z wyboru w leczeniu zwężeń tętnic trzewnych jest metoda wewnątrznaczyniowa. Leczenie klasyczne wykonuje się wtedy, gdy nie powiedzie się angioplastyka. Klasycznie przeprowadza się zabiegi by-pass od aorty lub tętnicy biodrowej, które doprowadzają krew do tętnicy trzewnej, omijając zwężenie. Są to operacje duże, z otwarciem całej jamy brzusznej i bardzo obciążające pacjenta.
Jako metodę z wyboru przy obrazowaniu tętnic trzewnych nadal podaje się w podręcznikach i wyt ycznych badanie USG, ale niewielu jest specjalistów, którzy kwalifikują pacjenta do zabiegu bez wykonanego badania angio-TK.
Wskazaniem do leczenia zwężeń, zarówno tętnicy krezkowej, jak i tętnic nerkowych, jest wystąpienie objawów. Pacjentów bezobjawowych, a ze z wężeniem leczenia zabiegowego jako prewencja się nie przeprowadza. Zdecydowanie częściej stentuje się tętnicę krezkową górną niż sam pień trzewny.
Objawy zwężenia tętnicy krezkowej i/lub pnia trzewnego to angina brzuszna (ból występujący po posiłkach, bez utraty apetytu) i spadek masy ciała. Zanim wykona się zabieg stentowania tętnicy trzewnej, należy wykonać pełną diagnostykę schorzenia jamy brzusznej w celu wykluczenia innej choroby.
wykonywane w przewlekłym niedokrwieniu tętnic
Między naczyniami trzewnymi często występują połączenia i mimo istotnego zwężenia w początkowym odcinku naczynia, ukrwienie jelit i narządów jamy brzusznej może być prawidłowe. Także zobrazowane w ang io-TK czy USG zwężenie naczynia trzewnego nie zawsze musi być wskazaniem do leczenia. Podejmując decyzję o terapii inwazyjnej, do każdego pacjenta należy podejść indywidualnie.
Z kolei objawem przy zwężonych tętnicach nerkowych jest lekooporne nadciśnienie tętnicze. Niekiedy zwężenie tętnic nerkowych może powodować dysplazja włóknisto- mięśniowa – wtedy metodą leczenia z wyboru jest jedynie plastyka balonem, bez stentowania. Stenty w tych zmianach implantuje się tylko wtedy, kiedy jest taka konieczność (rozwarstwienie naczynia po PTA).
Ułożenie pacjenta
Na plecach, kończyny górne ułożone wzdłuż ciała przy nakłuciu tętnicy udowej wspólnej (nakłucie w pachwinie) lub z odw iedzioną ręką, jeśli nakłuwamy tętnicę ramienną.
Znieczulenie
Miejscowe, nasiękowe.
Obłożenie
Jednorazowe, przy angiografii.
Dostęp operacyjny
Niewielkie nacięcie skóry w miejscu wkłucia, które nie wymaga zaopatrzenia szwem pod koniec zabiegu.
Zestaw podstawowy i sprzęt dodatkowy
Tabela 3.56.
Sprzęt podstawowy, materiał gazowy, płyny i leki
Instrumentarium dodatkowe – nazwa Liczba
Zestaw do obłożenia pola operacyjnego 1
Fartuchy dla zespołu wg potrzeb
Rękawice dla zespołu wg potrzeb
Igła 18G angiograficzna 1
Prowadnik „starter” 0,35 × 260 cm 1
Prowadnik hydrofilny miękki Terumo 0,35” × 260 cm 1
146 zabiegi w chirurgii naczyń – instrumentarium i techniki operacyjne
Tabela 3.56. cd.
Instrumentarium dodatkowe – nazwa
Prowadnik twardszy, np. Rosen COOK 0,35” × 260 cm
Torquer do prowadnika 0,35 1
Koszulka naczyniowa 4F 1
Koszulka naczyniowa 6F dłuższa w zależności od dostępu i preferencji operatora 60–90 cm 1
Cew nik PIG oraz VERT/BER/C1–C3 (Cobra), SIM 2
Balon, jeśli operator używa stentu samorozprężalnego lub wykonuje samą plastykę balonem 1
Stentgraft (do zaopatrywania tętniaków tętnic trzewnych lub uszkodzenia tętnicy), stenty na balonie lub stent samorozprężalny do zaopatrywania zwężeń (tu decyduje operator) 1
Zamykacz naczyniowy (Angio-Seal 6F/8F lub ProGlide 7F) 1
na RTG 1
nr 11
Strzykawka 20 ml 3 Strzykawka 10 ml 2
Strzykawka ciśnieniowa (Medflator) 1
Materiał hemostatyczny (Hematrix ®Active-Patch) 1
Zestaw materiału gazowego Liczba
Kompresy gazowe z nit ką RTG 10 cm × 10 cm wg potrzeb Płyny i lek i Ilość/Liczba op. NaCl 0,9% 500 ml wg potrzeb
Visipaque 652 mg/ml op. 50 ml (lub inny jodowany środek kontrastowy) 1
Heparinum natricum 25 00 0 j.m./5 ml (dawkę leku dobiera operator) 1
Lignocainum Hydrochloricum WZF 2% 20 mg/ml (400 mg/20 ml) 1
Tabela 3.57.
Aparatura i sprzęt medyczny
Aparatura i spr zęt medyczny Liczba
Mata pochłaniająca promieniowanie rozproszone 1
Pasy mocujące pacjenta do stołu 2
Angiograf 1
Ołowiany zestaw do ochrony radiologicznej dla członków zespołu składający się z fartucha, osłony tarczycy, okularów i czepka wg potrzeb
Etapy zabiegu
Pacjent rzadko jest operowany pod nadzorem anestezjologicznym (chyba że jest pacjentem wymagającym szczególnej uwagi, niespokojnym, niewykonującym poleceń). W czasie całego zabiegu operacyjnego pacjent ma monitorowane podstawowe funkcje życiowe (zapis EKG/ciśnienie tętnicze krwi/saturacja) przez zespół wykonujący zabieg – zarówno przez lekarzy, jak i pielęgniarki. W celu zmniejszenia dawki promieniowania otrzymanego przez pacjenta należy zgodnie z wymogami prawa ograniczyć pole powierzchni tkanek narażonych na promieniowanie za pomocą blend (specjalnych przesłon ograniczających strumień promieniowania), zmniejszyć odległość pomiędzy miejscem operowanym a wzmacniaczem angiografu, odpowiednio dobrać liczbę klatek i jakość uzyskanego obrazu do rodzaju zabiegu oraz używać promieniowania w jak najkrótszych, koniecznych do przeprowadzenia zabiegu interwałach.
Umycie i obłożenie pola operacyjnego: szeroka dezynfekcja okolicy nakłucia.
Znieczulenie miejscowe pachwiny w miejscu wkłucia.
Nacięcie skóry (ostrze nr 11).
Wkłucie igły (18G) w tętnicę ramienną lub udową wspólną.
Podanie prowadnika „startowego” i usunięcie igły po prowadniku.
Założenie koszulki naczyniowej na prowadnik.
Włożenie koszulki w tętnicę ramienną i usunięcie deziletu (część sztywna koszuli naczyniowej).
Rycina 3.84.
Krótka koszulka naczyniowa 6F z deziletem.
148 zabiegi w chirurgii naczyń – instrumentarium i techniki operacyjne
Jak dotąd została opisana metoda Seldingera stosowana jako wstęp do większości zabiegów wewnątrznaczyniowych.
Założenie na prowadnik cewnika PIG (w celu wykonania angiografii, która potwierdzi zmiany opisane w badaniu obrazowym, na podstawie którego chory był zakwalifikowany do operacji).
Usunięcie prowadnika „startowego”.
Podanie kontrastu „z ręk i” w celu uwidocznienia cewnika w aorcie na wysokości tętnic trzewnych.
Wykonanie przez cewnik PIG angiografii za pomocą strzykawki automatycznej (podłączamy do końcówki cewnika wężyk angiograficzny wypełniony kontrastem, a dr ugą końcówkę zakręcamy do strzykawki).
Podanie heparyny w dawce 5000 j.m. dożylnie lub dotętniczo przez węż yk w koszulce naczyniowej.
Wsunięcie prowadnika hydrofilnego miękkiego do cewnika PIG.
Jeśli cewnik nie jest odpowiedni, pozostawiamy prowadnik w aorcie, ściągamy cewnik PIG i zak ładamy preferowany przez operatora inny cewnik – najczęściej używane do tętnic trzewnych są C1–3 lub SIM.
Do manipulacji prowadnikiem hydrofilnym w tętnicach przydaje się
Torquer.
Dojście do zmienionej chorobowo tętnicy
Wykonanie angiografii z ręk i (strzykawkę 10 ml z kontrastem zakręca się na końcówkę cewnika i wykonuje badanie w celu dokładnego zobrazowania
zmiany i dobrania odpowiednich rozmiarów balonu i stentu).
Zmiana prowadnika z hydrofilnego na „startowy”.
Część operatorów preferuje twardsze prowadniki z miękką końcówką, np. Rosen.
Usunięcie cewnika.
Zmiana koszulki z naczyniowej krótkiej 4F na długą minimum 6F.
Usunięcie deziletu.
Pozostawienie prowadnika.
• Wykonanie predylatacji.
• Wykonanie angiografii z koszulki z ręki.
Jeśli efekt jest zadowalający
– zakończenie zabiegu (opis poniżej).
• Kontrolne badanie.
• Ściągnięcie balonu po prowadniku.
• Założenie stentu samorozprężalnego.
• Rozprężenie stentu.
• Zakończenie zabiegu (opis poniżej).
• Bez wykonania predylatacji.
• Założenie stentu na balonie, na prowadniku.
• Zakończenie zabiegu (opis poniżej).
Wybór metody należy do operatora, często ma na to wpływ jego doświadczenie, ale również rodzaj zobrazowanych zmian – i tak np. zmiany usytuowane bliżej ujścia tętnicy do aorty stentuje się stentami na balonie, zmiany w tętnicach nerkowych wynikające z włóknienia powinny być tylko predylatowane balonem, a stentowane tylko w razie uszkodzenia lub rozwarstwienia tętnicy itd. Do rozprężenia balonu czy stentu na balonie potrzebna jest strzykawka ciśnieniowa wypełniona do 2/3 pojemności (1:2 NaCl 0,9% z heparyną i kontrastem).
Wykonanie kontrolnej angiografii (może być z koszulki z ręk i).
Założenie deziletu na prowadnik lub innego wcześniej wykorzystywanego cewnika.
Usunięcie koszuli naczyniowej.
Założenie zamykacza naczyniowego po prowadniku.
Usunięcie prowadnika.
Wykonanie hemostazy.
Założenie opatrunku.
Dodatkowe uwagi
Angiografię należy wykonać z ciśnieniem około 700 PSI, o objętości
20–30 ml, z prędkością 10–15 ml /s.
Krótka koszulka naczyniowa z zastawką, wężykiem zakończonym kranikiem dwuświatłowym, jest używana do podawania leków do tętnic obwodowych.
Dezilet, czyli krótki prowadnik, często znajduje się w podstawowym zestawie z krótką koszulką.
Zmiana koszulki z naczyniowej krótkiej na długą daje więcej podparcia przy manipulacjach w operowanej tętnicy.
Grubość koszulki powinna być dopasowana do używanych stentów. Przed zabiegiem należy sprawdzić na opakowaniu z uży wanym stentem, jakiej grubości koszulki wymaga.
W przypadku krwawienia z miejsca wkłucia operator może poprosić o Hematrix i opatrunek uciskowy.
150 zabiegi w chirurgii naczyń – instrumentarium i techniki operacyjne
Rycina 3.85. Zwężony pień trzewny w obrazie angio-TK u pacjentki chorującej na toczeń układowy.
Rycina 3.87. Zwężone naczynia: pień trzewny i tętnica krezkowa górna w obrazie angio-TK.
Rycina 3.86. Cewnik SIM i wykonana wybiórcza angiografia pnia trzewnego.
Rycina 3.88. Krytyczne zwężenie pnia trzewnego w badaniu angio-TK.