SPIS TREŚCI
ROZDZIAŁ 1. UREGULOWANIA PRAWNE WYKONYWANIA WSTRZYKNIĘĆ
– wiesława ciechaniewicz 1
1.1. Uprawnienia pracowników ochrony zdrowia do wykonywania wstrzyknięć 1
1.2. Kompetencje pielęgniarek, położnych i ratowników medycznych do wykonywania wstrzyknięć 3
ROZDZIAŁ 2. ISTOTA PODAWANIA LEKÓW DROGĄ WSTRZYKNIĘĆ
– wiesława ciechaniewicz 8
2.1. Rodzaje i miejsca wstrzyknięć 8
2.1.1. Wstrzyknięcia dożylne 10
2.1.2. Wstrzyknięcia domięśniowe 11
2.1.3. Wstrzyknięcia podskórne 12
2.1.4. Wstrzyknięcia śródskórne 13
2.1.5. Wstrzyknięcia do włośniczek 13
2.1.6. Wstrzyknięcia dotętnicze 14
2.2. Warunki w tkankach do podawania leków drogą wstrzyknięć 14
2.3. Wpływ podawanych leków na organizm człowieka 20
2.3.1. Wchłanianie leków podawanych drogą pozajelitową 20
2.3.2. Istota uzupełniania płynów i elektrolitów drogą wlewów pozajelitowych 22
2.4. Zasady wykonywania wstrzyknięć i podawania leków tą drogą 31
ROZDZIAŁ 3. SPRZĘT WYKORZYSTYWANY DO WSTRZYKNIĘĆ – elżbieta Grochans, anna maria cybulska 42
3.1. Rodzaje sprzętu i przygotowanie do wstrzyknięć 42
3.1.1. Igły jednorazowego użytku 42
3.1.2. Strzykawki jednorazowego użytku 44
3.1.3. Ampułko-strzykawki 48
3.1.4. Aparaty do przetoczeń jednorazowego użytku 49
3.1.5. Systemy infuzyjne – cewniki 52
3.1.6. Kaniule do wkłuć dożylnych 58
3.1.7. Pompy infuzyjne 62
3.1.8. Sprzęt do przygotowania leków 69
3.2. Postępowanie ze sprzętem po wykonaniu wstrzyknięć 72
3.2.1. Odpady – definicje i sposób postępowania 72
3.2.2. Klasyfikacja odpadów medycznych 76
3.2.3. Transport wewnątrzzakładowy odpadów 77
ROZDZIAŁ 4. WSTRZYKNIĘCIA ŚRÓDSKÓRNE – elżbieta Grochans, anna maria cybulska 79
4.1. Istota, cel, miejsca i zasady postępowania podczas wykonywania wstrzyknięcia śródskórnego (intracutaneous injection, i.c.) 79
4.2. Próba uczuleniowa 83
4.2.1. Próba uczuleniowa na penicylinę 85
4.2.2. Próba tuberkulinowa Mantoux 91
4.2.3. Inne testy uczuleniowe 100
4.3. Szczepienie BCG 101
ROZDZIAŁ 5. WSTRZYKNIĘCIA PODSKÓRNE – elżbieta Grochans, anna maria cybulska 112
5.1. Istota, cel, miejsca i zasady postępowania podczas wykonywania wstrzyknięcia podskórnego (subcutaneous injection, s.c.) 112
5.2. Podawanie leków drogą wstrzyknięć podskórnych 118
5.2.1. Podawanie insuliny 118
5.2.2. Podawanie podskórnie środków przeciwbólowych 139
5.3. Szczepienia ochronne 142
5.4. Szczepienie przeciwko tężcowi 151
ROZDZIAŁ 6. WSTRZYKNIĘCIA DOMIĘŚNIOWE – elżbieta Grochans, anna maria cybulska 153
6.1. Istota, cel, miejsca i zasady postępowania podczas wykonywania wstrzyknięcia domięśniowego (intramuscular injection, i.m.) 153
V iii S P i S treści
ROZDZIAŁ 7. NAKŁUCIA ŻYLNE – ewa Łoś 170
7.1. Istota, cel i miejsca nakłucia żylnego oraz zasady postępowania 170
7.2. Pobieranie krwi do badań 188
7.2.1. Pobranie krwi do badania na oznaczenie grupy krwi i czynnika Rh 198
7.2.2. Pobranie krwi na oznaczenie szybkości opadania krwinek – OB (opad Biernackiego) 205
7.2.3. Pobranie krwi na oznaczenie układu krzepnięcia 214
7.2.4. Pobranie krwi na oznaczenie morfologii 218
7.3. Podawanie leków drogą dożylną 222
7.4. Podawanie dożylne środków cieniujących 229
7.5. Wlewy dożylne 237
7.5.1. Żywienie pozajelitowe 247
7.5.2. Pomiar ośrodkowego ciśnienia żylnego (OCŻ) 255
ROZDZIAŁ 8. PODAWANIE KRWI WE WLEWIE (PRZETACZANIE KRWI) – ewa Łoś 261
8.1. Istota, cel i miejsca wkłucia oraz zasady przetaczania krwi 261
8.2. Uregulowania prawne podawania krwi 275
ROZDZIAŁ 9. POBIERANIE KRWI WŁOŚNICZKOWEJ – ewa Łoś 279
9.1. Istota, cel i miejsca wkłucia oraz zasady pobierania krwi włośniczkowej 279
9.2. Pobieranie krwi włośniczkowej do badań 281
9.2.1. Pobranie krwi włośniczkowej do badania na oznaczenie morfologii 283
9.2.2. Pobranie krwi włośniczkowej do badania na oznaczenie gazometrii 284
9.2.3. Pobranie krwi do badania na oznaczenie stężenia glukozy 287
ROZDZIAŁ 10. NAKŁUCIE TĘTNICY – ewa Łoś 290
10.1. Istota, cel i miejsca nakłucia tętnicy oraz zasady postępowania 290
ZADANIA SPRAWDZAJĄCE 299
PIŚMIENNICTWO 312
SKOROWIDZ 323
Wielkość utraty wody przez nerki stanowi różnicę między jej podażą a stratami obligatoryjnymi i w warunkach fizjologicznych wynosi ok. 1500 ml. Dzięki możliwości wytwarzania moczu o różnym stopniu zagęszczenia i składzie nerki są najważniejszym narządem regulującym izotonię i izowolemię płynów ustrojowych (ryc. 2.8).
Rycina 2.8. Równowaga między przyjmowanymi a wydalanymi płynami.
2.3. wPŁ yw P odawanych leków na or G anizm cz Ł owieka 25
Przewód pokarmowy może być miejscem intensywnej przemiany wodno-elektrolitowej, mimo że jego wpływ na bilans wodny w warunkach fizjologicznych jest niewielki.
Do światła przewodu pokarmowego wydziela się ok. 8200 ml soków trawiennych, przy czym ta sama objętość płynów ulega resorpcji zwrotnej jako:
• ślina – 1550 ml;
• sok żołądkowy – 2500 ml;
• żółć – 500 ml;
• sok trzustkowy – 700 ml;
• sok jelitowy – 3000 ml.
W niektórych chorobach (biegunki, wymioty, niedrożność mechaniczna i porażenna) przewód pokarmowy może być źródłem poważnych zaburzeń zarówno wodno-elektrolitowych, jak i równowagi kwasowo-zasadowej.
W niedrożności porażennej przewód pokarmowy może być miejscem gromadzenia się dużej ilości płynów ustrojowych, co staje się przyczyną groźnej oligowolemii. Stany te wymagają podawania płynów we wlewach dożylnych.
Odwodnienie jest zaburzeniem gospodarki wodnej, sodowej i chlorowej wymagającym uzupełnienia przez podawanie płynów we wlewach dożylnych. Najczęściej jest to odwodnienie:
• hipotoniczne;
• izotoniczne;
• hipertoniczne.
Odwodnienie izotoniczne dotyczy jedynie przestrzeni wodnej pozakomórkowej i wyraża się klinicznie objawami oligowolemii, takimi jak:
• spadek ciśnienia tętniczego;
• zmniejszenie diurezy;
• ograniczenie sprawności ośrodkowego układu nerwowego (OUN).
Leczenie polega na podawaniu izotonicznego roztworu wieloelektrolitowego lub chlorku sodowego.
Odwodnienie hipertoniczne (niedobór wolnej wody) może być uwarunkowane niedostateczną podażą wody albo utratą wody lub płynów hipotonicznych – jest wynikiem ujemnego bilansu wolnej wody. Obraz kliniczny odwodnienia zależy od stopnia i szybkości powstawania istniejącego odwodnienia i dotyczy głównie OUN i układu krążenia.
26 2. iS tota P odawania leków dro G ą w S trzyknięć
Odwodnienie hipotoniczne (zespół niedoboru sodu i wody) jest najczęściej uwarunkowane utratą płynów izotonicznych wyrównywaną podawaniem płynów bezelektrolitowych. Hipotonia płynu pozakomórkowego jest przyczyną przemieszczania wody do komórek. Obraz kliniczny zależy od stopnia nasilenia istniejącej hipowolemii i obrzęku mózgu.
Uzupełnianie płynów i elektrolitów drogą wlewów dożylnych powinno być ograniczane do niezbędnego minimum, do czasu uzyskania równowagi i stanu homeostazy.
Czy wiesz, że…
TRANSPORT PRZEZ BŁONY KOMÓRKOWE
Błona komórkowa rozgranicza płyn wewnątrzkomórkowy i zewnątrzkomórkowy, a ściana naczyń włosowatych – płyn zewnątrzkomórkowy i osocze krwi. Różne płyny transkomórkowe ograniczone są błonami właściwych jam ciała, komór i szczelin. Ruch wody i rozpuszczonych w niej związków przez te błony utrzymują rozmaite zjawiska chemiczne i biofizyczne. Ruch ten może przyjmować formę transportu biernego i transportu aktywnego (czynnego).
Transport bierny odbywa się zgodnie z gradientem stężeń, ładunków, ciśnień i bez energetycznych wydatków komórki. Występuje jako:
• filtracja;
• dyfuzja;
• osmoza;
• dyfuzja ułatwiona.
FILTRACJA
Zachodzi wtedy, kiedy płyn przenika przez błonę dzięki różnicy ciśnienia hydrostatycznego po obu jego stronach. Przez błonę przenikają rozpuszczalnik i ciało rozpuszczone, jeżeli jego cząsteczki mają średnicę mniejszą niż pory w błonie. Wszystkie większe cząsteczki zatrzymują się na błonie filtrującej.
Wydajność filtracji zależy od:
• powierzchni błony;
• wielkości jej porów;
• różnicy ciśnień hydrostatycznych.
2.3. wPŁ yw P odawanych leków na or G anizm cz Ł owieka 27
10. NAKŁUCIE TĘTNICY
Ewa Łoś
1 0.1. ISTOTA, CEL I MIEJSCA NAKŁUCIA TĘTNICY ORAZ ZASADY POSTĘPOWANIA
ISTOTA NAKŁUCIA TĘTNICY
Nakłucie tętnicy w celu diagnostycznym lub leczniczym.
CEL NAKŁUCIA TĘTNICY
• Uzyskanie krwi do badania gazometrycznego.
• Założenie tzw. linii tętniczej w celu uzyskania stałego dostępu do tętnicy umożliwiającego częste pobieranie krwi do badań.
• Założenie cewnika i monitorowanie ciśnienia krwi.
• Wprowadzenie cewników do badania układu sercowo-naczyniowego.
• Wstrzyknięcie środka cieniującego w celu uwidocznienia naczyń podczas badania radiologicznego.
• Podanie wlewów i leków.
• Wprowadzenie cewnika w celu poszerzenia zwężonych naczyń krwionośnych.
MIEJSCA NAKŁUCIA TĘTNICY
• Tętnica promieniowa na przedramieniu.
• Tętnica łokciowa.
• Tętnica ramienna (ryc. 10.1).
• Tętnica udowa w pachwinie (ryc. 10.2).
Rycina 10.1. Tętnice kończyny górnej.
10.1. iS tota, cel i mie JS ca nak ŁU cia tętnicy oraz za S ady P o S tę P owania
Rycina 10.2. Tętnice kończyny dolnej.
ZASADY POSTĘPOWANIA PODCZAS WYKONYWANIA NAKŁUCIA TĘTNICY
Tabela 10.1. Zasady postępowania podczas wykonywania nakłucia tętnicy
ZASADA
Wybór optymalnego miejsca nakłucia
Informowanie pacjenta o zabiegu
WARUNKI PRZESTRZEGANIA ZASADY
Obejrzenie i zbadanie palpacyjne wszystkich przewidzianych do nakłucia miejsc – przedramienia, dołu łokciowego, pachwiny
Wykonanie testu Allena w przypadku wyboru tętnicy promieniowej
Wyjaśnienie celu i istoty zabiegu
Ustalenie sposobu zachowania się pacjenta w czasie zabiegu i po jego wykonaniu
KONSEKWENCJE NIEPRZESTRZEGANIA ZASAD
Trudności w założeniu wkłucia
Uszkodzenie naczynia
Brak realizacji celu nakłucia
Niedokrwienie ręki
Niepokój pacjenta
Konieczność ponownego wykonania nakłucia
Uszkodzenie naczynia krwionośnego, krwotok
Uzyskanie zgody pacjenta na nakłucie tętnicy
Dobór właściwego sprzętu
Uprzedzanie pacjenta o nieprzyjemnych momentach w czasie wykonywania nakłucia tętnicy
Wyjaśnienie sposobu postępowania przy wystąpieniu możliwych powikłań
Potwierdzenie ustne
Przygotowanie zestawu do nakłucia tętnicy
Przygotowanie zestawu do podania dotętniczego leków
Zdenerwowanie pacjenta
Trudności w wykonaniu zabiegu
Wystąpienie pełnoobjawowych powikłań
Roszczenia pacjenta z powodu nieprzestrzegania jego praw
Trudności w wykonaniu zabiegu i realizacji celu nakłucia tętnicy wynikające ze złej organizacji pracy
Zastosowanie prawidłowej techniki nakłucia tętnicy
Wprowadzenie igły pod kątem 30° lub 90° w stosunku do tętnicy –w zależności od nakłuwanej tętnicy
Zabezpieczenie tętnicy po usunięciu wkłucia
Obserwowanie pacjenta podczas wykonywania nakłucia
Obserwowanie wyglądu i zachowania się pacjenta w czasie zabiegu i po jego zakończeniu
Trudności w nakłuciu tętnicy – błędne nakłucie
Krwawienie
Przeoczenie powikłań
cd. tabeli 10.1.
ZASADA WARUNKI PRZESTRZEGANIA ZASADY
Przestrzeganie aseptyki
Przestrzeganie antyseptyki
Dokumentowanie zabiegu
Używanie jałowego sprzęt
Zabezpieczenie miejsca wkłucia jałowym opatrunkiem
Przygotowanie miejsca wkłucia
Używanie rękawiczek ochronnych
Zabezpieczenie zużytego sprzętu zgodnie z aktualnymi zaleceniami sanitarno-epidemiologicznymi
Odnotowanie wykonania nakłucia tętnicy w dokumentacji pacjenta
KONSEKWENCJE NIEPRZESTRZEGANIA ZASAD
Wprowadzenie zakażenia
Wprowadzenie zakażenia
Przenoszenie zakażeń
Wielokrotne wykonanie zabiegu
PROCEDURA WYKONANIA NAKŁUCIA TĘTNICY PROMIENIOWEJ IGŁĄ
Zestaw do wykonania nakłucia tętnicy promieniowej igłą:
• Jałowa igła.
• Jałowa strzykawka.
• Jałowe gaziki do dezynfekcji miejsca nakłucia.
• Środek do dezynfekcji miejsca nakłucia.
• Jałowe rękawiczki ochronne jednorazowego użytku.
• Pojemniki na zużyte igły.
• Miska nerkowata na odpadki.
• Jałowe gaziki i paski przylepca do zabezpieczenia miejsca nakłucia.
• Wałek pod nadgarstek.
Etapy wykonywania nakłucia tętnicy promieniowej igłą (ryc. 10.3):
• Sprawdzenie tożsamości pacjenta.
• Poinformowanie pacjenta o przebiegu procedury i ewentualnej bolesności.
• Uzyskanie zgody pacjenta na pobranie krwi.
• Wykonanie testu Allena.
• Przygotowanie zestawu.
• Umycie rąk i założenie rękawiczek ochronnych jednorazowego użytku.
• Przygotowanie miejsca nakłucia:
– ułożenie nadgarstka na wałku w pozycji maksymalnego odgięcia grzbietowego;
2.3. WPŁYW PODAWANYCH LEKÓW NA ORGANIZM CZŁOWIEKA
2.3.1. WCHŁANIANIE LEKÓW PODAWANYCH DROGĄ POZAJELITOWĄ
We wstrzyknięciach podawane są najczęściej leki, a we wlewach płyny i elektrolity wpływające na utrzymanie gospodarki wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej organizmu człowieka.
Lek to substancja (często związek chemiczny), której nadano odpowiednią formę (zawiesiny, tabletek, kropli, płynu) i którą stosuje się w zapobieganiu i leczeniu chorób.
Leki mogą działać:
• na przyczynę choroby, np. niszcząc bakterie, pasożyty;
• na objawy choroby, np. likwidując gorączkę;
• wyrównując określone niedobory: płynów, biopierwiastków, elektrolitów.
Lek (środek) w zależności od sposobu podania wykazuje różną siłę i szybkość działania. Leki przyjmowane doustnie, dostając się do środowiska wewnętrznego przez przewód pokarmowy, mogą się wchłaniać całkowicie lub częściowo albo wcale się nie wchłaniają. Takie same substancje wprowadzane do środowiska wewnętrznego we wstrzyknięciach wchłaniane są w pełnej dawce.
Lek podany do ustroju ulega różnym następującym po sobie procesom. Najpierw musi się uwolnić ze swojej formy (tabletki, czopka itp.), po czym wchłania się z miejsca podania (przewodu pokarmowego, tkanki podskórnej, mięśnia). Zarówno wchłanianie, jak i przenikanie leków do tkanek polega na ich transporcie przez różne błony biologiczne.
Transport leku przez błony może się odbywać poprzez:
• dyfuzję bierną;
• dyfuzję przez pory (transport konwekcyjny);
• transport przenośnikowy (transport czynny, dyfuzja ułatwiona);
• pinocytozę.
Podstawowe znaczenie we wchłanianiu leku do organizmu mają dyfuzja bierna i transport czynny. O działaniu leku decyduje jego przenikanie do tkanek, zwłaszcza do tkanki narządu docelowego. Większość leków po wchłonięciu do krwi wiąże się z białkami krwi. Lek związany białkiem jest
20 2. iS tota P odawania leków dro G ą w S trzyknięć
Wydalanie leków przez nerki może zachodzić kłębuszkowo (przez przesączanie w kłębuszkach nerkowych) i kanalikowo (przez wydzielanie wybiórcze w kanalikach krętych). Wydalanie kłębuszkowe dotyczy tylko frakcji leku niezwiązanego z białkami. Jego intensywność zależy od przepływu nerkowego krwi i przepuszczalności kłębuszków. Sekrecja kanalikowa (cewkowa) to transport niektórych substancji do moczu; proces ten może być hamowany przez swoiste inhibitory.
Podawanie leków do organizmu wpływa, w mniejszym lub większym zakresie, na jego metabolizm.
Podstawowym warunkiem życia biologicznego żywego organizmu jest metabolizm przebiegający w środowisku wewnętrznym. Każdy żywy organizm otoczony jest przez środowisko zewnętrzne, które nie bierze bezpośredniego udziału w metabolizmie komórkowym, ale wywiera duży wpływ na jego przebieg. W organizmie człowieka środowisko wewnętrzne od zewnętrznego oddziela zawsze przynajmniej jedna warstwa komórek. Do środowiska wewnętrznego należą drogi żółciowe, drogi moczowe, jama macicy i środowisko jajowodów, które chociaż nie są oddzielone warstwą komórek od środowiska zewnętrznego, to bezpośrednio się z nim nie stykają. Natomiast światło przewodu pokarmowego i wypełniająca go treść pokarmowa oraz powietrze w drogach oddechowych i pęcherzykach płucnych należą do środowiska zewnętrznego.
Środowisko zewnętrzne i wewnętrzne organizmu podlega stałym zmianom. Utrzymanie stałego środowiska wewnętrznego wymaga ciągłej precyzyjnej kontroli, ze strony układu wegetatywnego, czynności układów związanych z odżywianiem, oddychaniem, wydalaniem i krążeniem. Wszystkie procesy życiowe przebiegają w komórkach, które pobierają z otoczenia, czyli z płynu międzykomórkowego, składniki odżywcze: glukozę, aminokwasy i kwasy tłuszczowe. Odbywa się to dzięki aktywnemu transportowi cząsteczek przez błonę komórkową.
Wszystkie żywe komórki w organizmie są pobudliwe i odpowiadają na bodźce pobudzenia. Otoczone są błoną komórkową, która styka się z płynem tkankowym. Komórki jednych tkanek reagują bardzo szybko, inne zaś wolniej. Do bardziej pobudliwych zalicza się tkanki zbudowane z komórek
2.3. wPŁ yw P odawanych leków na or G anizm cz Ł owieka 21 nieaktywny, nie ulega dystrybucji, biotransformacji ani wydaleniu. Większość leków ulega w ustroju biotransformacji, która prowadzi do przekształcenia związków litofilnych i polarnych w związki hydrofilne i polarne, ponieważ tylko one mogą być wydalane przez nerki.
mięśniowych: mięśni poprzecznie prążkowanych, mięśni gładkich i mięśnia sercowego oraz komórek nerwowych i ich w ypustek. W komórkach mięśniowych i nerwowych, pod wpływem bodźca, dochodzi do krótkotrwałej zmiany właściwości błony komórkowej, tzn. następuje wędrówka jonów do wnętrza komórki, a następnie na zewnątrz. Proces wchłaniania leków podawanych we wstrzyknięciach uwarunkowany jest prawidłowym mechanizmem wymiany między błoną komórkową a płynem tkankowym. Podawanie leków we wstrzyknięciach powinno trwać jak najkrócej, a po osiągnięciu poprawy stanu chorego niekiedy kontynuuje się podawanie tego samego leku drogą doustną. Taką metodę terapii nazywa się sekwencyjną lub kontynuowaną.
2.3.2.
ISTOTA UZUPEŁNIANIA
PŁYNÓW I ELEKTROLITÓW DROGĄ WLEWÓW POZAJELITOWYCH
Regulacja stałości środowiska wewnętrznego, czyli homeostazy ustrojowej, polega na utrzymywaniu:
• izohydrii – stałego stężenia jonów wodorowych;
• izotonii – fizjologicznego efektywnego ciśnienia osmotycznego;
• izojonii – fizjologicznego składu jonowego płynów ustrojowych;
• fizjologicznych wielkości przestrzeni wodnych.
Stałość środowiska wewnętrznego jest wynikiem interakcji wielu mechanizmów. Podstawową rolę w utrzymywaniu homeostazy ustrojowej odgrywają nerki i płuca. Narządy te mają zdolność bezpośredniego reagowania na zaburzenia wodno-elektrolitowe i kwasowo-zasadowe przed otrzymaniem jakichkolwiek sygnałów nerwowych lub hormonalnych (jest to tzw. autoregulacja). Ich czynność może jednak ulec modyfikacji pod wpływem bodźców nerwowych bądź osmo-, chemo- czy baroreceptorów.
Homeostaza ustrojowa polega przede wszystkim na utrzymywaniu się izotopii i fizjologicznych wielkości przestrzeni wodnych.
Równowagą wodno-elektrolitową i kwasowo-zasadową rządzą trzy prawa:
• prawo elektroobojętności płynów ustrojowych – płynny ustrojowe we wszystkich przestrzeniach wodnych są elektrycznie obojętne;
• prawo izomolalności (izoosmolalności) płynów ustrojowych – ciśnienie osmotyczne płynów ustrojowych wszystkich przestrzeni wodnych jest jednakowe;
22 2. iS tota P odawania leków dro G ą w S trzyknięć
• prawo izojonii – dążność ustroju do utrzymywania stałego stężenia jonów, w tym jonów wodorowych.
Krążenie płynów w organizmie wyrównuje różnice występujące w środowisku wewnętrznym oraz stanowi drogę przenoszenia informacji zakodowanej w postaci cząsteczek chemicznych.
Krążenie obejmuje:
• płyny ustrojowe (krew, chłonkę, płyn tkankowy);
• łożysko krwionośne, które wypełnione jest przepływającą krwią dzięki sercu (zapewniającemu różnicę ciśnień między zbiornikami krwi) i układowi naczyń krwionośnych (zbiornikom krwi i połączeniom między nimi w postaci sieci naczyń włosowatych).
Podstawowym składnikiem w organizmie człowieka jest woda, której zawartość zależy od:
• wieku;
• płci;
• procentowej zawartości tłuszczu.
U noworodka ilość całkowitej wody w organizmie wynosi ponad 80%, a u dorosłego nieotyłego mężczyzny – przeciętnie 60–63%. Ciało kobiet zawiera od kilku do kilkudziesięciu procent mniej wody ze względu na większą ilość tkanki tłuszczowej. U ludzi otyłych odsetek masy ciała przypadający na wodę też jest mniejszy. Tkanka tłuszczowa zawiera tylko 10% wody, tkanka kostna – ok. 20%, a pozostałe – 68–82%.
Błony komórkowe wszystkich komórek dzielą całkowitą wodę organizmu na trzy przestrzenie płynów ustrojowych:
• płyn w przestrzeni wewnątrzkomórkowej stanowi ponad połowę wody znajdującej się w organizmie, co odpowiada 30–40% masy ciała;
• płyn w przestrzeni zewnątrzkomórkowej (ok. 22%) stanowią: osocze, płyn tkankowy i chłonka.
• płyn w przestrzeni transkomórkowej, także zaliczany do płynów zewnątrzkomórkowych (1–3%), obejmuje:
– płyn mózgowo-rdzeniowy, – płyn w komorach oka,
– płyn stawowy,
– płyn opłucnowy,
2.3. wPŁ yw P odawanych leków na or G anizm cz Ł owieka 23
– płyn osierdziowy, – soki trawienne.
Stosunek objętości płynu przestrzeni wewnątrzkomórkowej do objętości płynu w przestrzeni zewnątrzkomórkowej i przestrzeni transkomórkowej podlega zmianom w zależności od ilości wypijanej wody i soli mineralnych wprowadzanych do organizmu wraz z pokarmem oraz utraty wody przez organizm.
W płynie wewnątrzkomórkowym (komórek mięśni poprzecznie prążkowanych) stężenie jonów potasowych jest stosunkowo duże, natomiast jonów sodowych i chlorkowych – małe. W płynie zewnątrzkomórkowym występuje stosunkowo duże stężenie jonów chlorkowych i sodowych, a małe jonów potasowych. Mimo różnic stężenia poszczególnych składników ciśnienie osmotyczne, tzn. izosomatyczne (izotoniczne) płynu wewnątrz- i zewnątrzkomórkowego jest jednakowe.
Po wypiciu płynu hipotonicznego zwiększa się objętość płynu zewnątrzkomórkowego i wewnątrzkomórkowego. Towarzyszy temu obniżanie się ciśnienia osmotycznego obu płynów. Po wypiciu płynu hipertonicznego zwiększa się objętość płynu zewnątrzkomórkowego i jednocześnie zmniejsza objętość płynu wewnątrzkomórkowego. Wzrasta ciśnienie osmotyczne obu płynów. Płyny izotoniczne wypijane albo wprowadzane bezpośrednio dożylnie (np. krew) zwiększają tylko objętość płynu zewnątrzkomórkowego.
Dobowa przemiana wody wynosi ok. 2500 ml, co stanowi 30,4% masy ciała. Woda pobierana przez człowieka w ciągu doby składa się z wody preformowanej oraz wody oksydacyjnej.
Utrata wody z ustroju odbywa się przez płuca, skórę, przewód pokarmowy i nerki.
Przez płuca człowiek traci ok. 400 ml/24 h, a przez skórę – ok. 500 ml/ 24 h; określane jest to jako parowanie niewyczuwalne, niezawierające żadnych elektrolitów. Utrata wody tymi drogami jest obligatoryjna i zachodzi również w stanach dużego odwodnienia. Wzmaga się też ze wzrostem temperatury ciała. Na każdy stopień powyżej 37°C utrata wody przez płuca i skórę wzrasta o dalsze 500 ml dla dorosłego. Do znacznych strat wody i elektrolitów może dojść w wyniku nadmiernego pocenia się człowieka.
Utratę wody przez skórę i płuca oblicza się według wzoru:
15 × masa ciała [kg] = ilość wody utraconej przez parowanie niewyczuwalne [ml].
24 2. iS tota P odawania leków dro G ą w S trzyknięć
– zlokalizowanie tętnicy promieniowej badaniem palpacyjnym; – dezynfekcja skóry w miejscu nakłucia środkiem antyseptycznym; – odczekanie, aż środek dezynfekcyjny wyschnie.
• Nakłucie przygotowanego miejsca igłą połączoną ze strzykawką; igłę wkłuć w skórę 0,5–1 cm poniżej wyczuwalnego tętna pod kątem 60° do powierzchni skóry, po przebiciu skóry kąt prowadzenia igły zmienić na 30° i stycznie do naczynia wkłuć ją w światło tętnicy.
• Pobranie krwi np. do badania gazometrycznego.
• Przyłożenie jałowego gazika w miejscu wkłucia i usunięcie igły z tętnicy, uciskanie tętnicy przez mniej więcej 5 minut palcem.
• Założenie opatrunku uciskowego na miejsce wkłucia i umocowanie go przylepcem.
• Uporządkowanie zestawu: posegregowanie używanego sprzętu, usunięcie materiału jednorazowego użytku do pojemników na odpady komunalne i zabezpieczenie do spalenia.
• Zdjęcie rękawiczek i umycie higieniczne rąk.
• Odnotowanie wykonania zabiegu w dokumentacji pacjenta.
• Obserwowanie miejsca nakłucia i okolic ciała położonych obwodowo od niego.
• Zdjęcie opatrunku uciskowego po upływie 1 godziny.
Rycina 10.3. Nakłucie tętnicy promieniowej.
PROCEDURA WYKONANIA NAKŁUCIA TĘTNICY PROMIENIOWEJ KANIULĄ DOTĘTNICZĄ
Zestaw do wykonania nakłucia tętnicy promieniowej kaniulą dotętniczą:
• Jałowa kaniula dotętnicza.
• Jałowa strzykawka wypełniona fizjologicznym 0,9% roztworem NaCl.
• Jałowe gaziki do dezynfekcji miejsca nakłucia.
• Środek do dezynfekcji miejsca nakłucia.
• Zestaw do obłożenia pola do wkłucia.
• Jałowe rękawiczki ochronne jednorazowego użytku.
• Pojemniki na zużyte igły.
• Miska nerkowata na odpadki.
• Jałowy opatrunek do zabezpieczenia miejsca nakłucia i umocowania kaniuli.
• Wałek pod nadgarstek.
W razie konieczności dotętniczego podania środka cieniującego, wlewu kroplowego lub leku, w zestawie należy przygotować zlecony lek oraz właściwy sprzęt do jego podania – aparaty do przetaczania płynów, strzykawki automatyczne, pompy infuzyjne.
Etapy wykonywania nakłucia tętnicy promieniowej kaniulą dotętniczą:
• Sprawdzenie tożsamości pacjenta.
• Poinformowanie pacjenta o przebiegu procedury i ewentualnej bolesności.
• Uzyskanie zgody pacjenta na pobranie krwi.
• Wykonanie testu Allena.
• Przygotowanie zestawu.
• Ułożenie nadgarstka pacjenta na wałku w pozycji maksymalnego odgięcia grzbietowego.
• Umycie higieniczne rąk i założenie jałowych rękawiczek ochronnych.
• Przygotowanie miejsca nakłucia:
– zlokalizowanie tętnicy promieniowej badaniem palpacyjnym;
– dezynfekcja skóry w miejscu nakłucia środkiem antyseptycznym;
– odczekanie, aż środek dezynfekcyjny wyschnie;
– obłożenie pola do wkłucia jałową serwetą.
• Nakłucie przygotowanego miejsca kaniulą – kaniulę trzymać w ręce jak ołówek, wkłuć w skórę 0,5–1 cm poniżej wyczuwalnego tętna pod kątem
60° do powierzchni skóry, po przebiciu skóry kąt prowadzenia igły zmienić na 30° i stycznie do naczynia wkłuć ją w światło tętnicy.
• Po ukazaniu się krwi w kaniuli usunięcie mandrynu, wprowadzenie kaniuli do światła tętnicy.
• Sprawdzenie drożności kaniuli – podanie powoli, delikatnie niewielkiej ilości 0,9% roztworu NaCl.
• Zabezpieczenie miejsca nakłucia i umocowania kaniuli za pomocą jałowego opatrunku samoprzylepnego.
• Uporządkowanie zestawu: posegregowanie używanego sprzętu, usunięcie materiału jednorazowego użytku do pojemników na odpady komunalne i zabezpieczenie do spalenia.
• Zdjęcie rękawiczek i umycie higieniczne rąk.
• Obserwowanie miejsca nakłucia i okolic ciała położonych obwodowo od niego.
• Przepłukiwanie kaniuli roztworem soli i heparyny.
PROCEDURA NAKŁUCIA
TĘTNICY UDOWEJ IGŁĄ
Zestaw do wykonania nakłucia tętnicy udowej igłą:
• Jałowa igła.
• Jałowa strzykawka.
• Jałowe gaziki do dezynfekcji miejsca nakłucia.
• Środek do dezynfekcji miejsca nakłucia.
• Jałowe rękawiczki ochronne jednorazowego użytku.
• Pojemniki na zużyte igły.
• Miska nerkowata na odpadki.
• Jałowe gaziki i paski przylepca do zabezpieczenia miejsca nakłucia.
Etapy wykonywania nakłucia tętnicy udowej igłą (ryc. 10.4):
• Sprawdzenie tożsamości pacjenta.
• Poinformowanie pacjenta o przebiegu procedury i ewentualnej bolesności.
• Uzyskanie zgody pacjenta na nakłucie tętnicy.
• Przygotowanie zestawu.
• Umycie higieniczne rąk i założenie rękawiczek ochronnych jednorazowego użytku.
• Przygotowanie miejsca nakłucia:
– ułożenie kończyny – należy ją lekko odwieść i skręcić na zewnątrz;
296 10. n ak ŁU cie tętnicy
– dezynfekcja skóry w miejscu nakłucia środkiem antyseptycznym; – odczekanie, aż środek dezynfekcyjny wyschnie.
• Nakłucie przygotowanego miejsca igłą połączoną ze strzykawką – nakłuwać tętnicę powoli pod kątem 90° do powierzchni skóry, kierując się bezpośrednio na wyczuwalną i umieszczoną między dwoma palcami ręki tętnicę.
• Pobranie krwi np. do badania gazometrycznego.
• Przyłożenie jałowego gazika w miejscu wkłucia i usunięcie igły z tętnicy, uciskanie tętnicy przez mniej więcej 5 minut palcem.
• Założenie opatrunku uciskowego na miejsce wkłucia i umocowanie przylepcem – opatrunek uciskowy należy utrzymywać przez mniej więcej 4 godziny.
• Uporządkowanie zestawu: posegregowanie używanego sprzętu, usunięcie materiału jednorazowego użytku do pojemników na odpady komunalne i zabezpieczenie do spalenia.
• Zdjęcie rękawiczek i umycie higieniczne rąk.
• Odnotowanie wykonania zabiegu w dokumentacji pacjenta.
• Polecenie pacjentowi leżenia po nakłuciu przez 6 godzin i ograniczenie ruchów kończyny po stronie nakłucia.
• Obserwowanie miejsca nakłucia i okolic ciała położonych obwodowo od niego.
Rycina 10.4. Nakłucie tętnicy udowej.
10.1. iS tota, cel i mie JS ca nak ŁU cia tętnicy oraz za S ady P o S tę P owania
