Universidad Autónoma de Zacatecas Unidad Académica de Odontología Programa de Especialidad en Odontopediatría
“SECUELAS BUCALES DE OSTEOMIELITIS MAXILAR NEONATAL”
UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE ZACATECAS “FRANCISCO GARCÍA SALINAS” ÁREA DE CIENCIAS DE LA SALUD UNIDAD ACADÉMICA DE ODONTOLOGÍA ESPECIALIDAD EN ODONTOPEDIATRÍA
SEMINARIOS DE ODONTOPEDIATRÍA III
CASO CLÍNICO: “SECUELAS BUCALES DE OSTEOMIELITIS MAXILAR NEONATAL”
DOCENTES ASESORES RESPONSABLES:
DRA. MA. DEL SOCORRO SOTELO CAMACHO.
DRA. MARTHA ELENA HERNANDEZ MONTOYA.
PRESENTA: MARCO TULIO BERNAL ELÍAS
ZACATECAS, ZAC. 7 DE DICIEMBRE DE 2011.
Presenta: Marco Tulio Bernal Elías
Universidad Autónoma de Zacatecas Unidad Académica de Odontología Programa de Especialidad en Odontopediatría
“SECUELAS BUCALES DE OSTEOMIELITIS MAXILAR NEONATAL”
RESUMEN. Entre las múltiples afecciones que se presentan en el complejo bucofacial se encuentra la osteomielitis, una enfermedad ósea poco frecuente, que con el advenimiento de los antibióticos ha dejado de ser un problema de salud para muchos países del mundo. Dada la importancia que tiene su conocimiento para el estomatólogo, se recopilan criterios actuales sobre esta entidad en lo referente a la etiopatogenia, manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento, especialmente cuando afecta al maxilar en el neonato, y las posibles complicaciones que esta puede llegar a tener, que convertirá a un paciente aparentemente sano, a uno en estado de necesidades de salud especiales.
OSTEOMELITIS. La osteomielitis es una infección local o generalizada del hueso o la médula ósea, la palabra proviene de la raíz osteon (hueso) y myelo (médula), combinadas con itis (inflamación), para definir el padecimiento clínico, donde el hueso se infecta por microorganismos. Es una enfermedad muy seria, afecta el periostio, el hueso compacto y la médula.2 Es poco frecuente durante las primeras cuatro semanas de vida.3 Estrictamente con el significado de su raíz, la osteomielitis (OM) es la inflamación de todas las estructuras del hueso: médula, corteza, periostio, vasos sanguíneos, nervios y epífisis, provocada por microorganismos que lo invaden, y donde lo habitual es que este fenómeno implique, prácticamente siempre, la existencia de infección. Puede ser una complicación de cualquier infección general, pero a menudo es un foco único infeccioso que se manifiesta de forma aparentemente primaria.1 ETIOLOGÍA Toda clase de microorganismos, virus, hongos, parásitos y bacterias pueden producir osteomielitis, pero las formas causadas por ciertas bacterias piógenas y micobacterias son las más frecuentes.1 Los microorganismos responsables de la osteomielitis neonatal (Staphylococcus aureus o Streptococcus B) reflejan, en parte, la etiología de la septicemia. La diseminación hematógena en el curso de una sepsis neonatal es la vía de infección más común.2
Presenta: Marco Tulio Bernal Elías
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ETIOPATOGENIA El tejido óseo posee 3 funciones esenciales: mecánica o de sostén del cuerpo, hematopoyética y metabólica. De ellas, la función metabólica va a guardar una relación estrecha con la osteomielitis a través de los siguientes mecanismos:1
Equilibrio entre los niveles sanguíneos y las sales minerales del hueso a través de la secreción de PTH (hormona paratiroidea), calcitonina y calcio.
Reabsorción, por parte de los osteoclastos de la matriz ósea mineralizada, situación fisiológica que se conoce como osteoclasia.
Reabsorción de la matriz ósea mineralizada alrededor de los osteocitos, fenómeno que recibe el nombre de osteólisis osteolítica.
Prácticamente cualquier microorganismo puede infectar el hueso, pero los más frecuentes son bacterias y de ellas las principales son estafilococos. Staphilococcus aureus produce cerca del 80 % de las infecciones hematógenas e introducidas, y constituye un microorganismo sobresaliente cuando la sepsis ósea se disemina por contigüidad. Otros microorganismos son estreptococos, bacilos gramnegativos, anaerobios, micobacterias y hongos. A manera de resumen, entre los principales causantes de la OM están:1 1. Bacterias piógenas como estafilococos, estreptococos hemolíticos, Escherichia coli, pseudomonas, salmonellas, Bacilo tuberculoso y Treponema pallidum. 2. Hongos como actinomicetos, blastomicetos, coccidioides y Criptococcus neoformans. 3. Virus como el del sarampión, de las paperas, de la viruela y linfogranulomas venéreos. 4. Helmintos como el Echinococcus granulosus. La infección ósea puede tomar 3 caminos distintos, según el tipo y virulencia del microorganismo causal: 1. Cuando el paciente goza de buen estado de salud general y la resistencia es efectiva o la virulencia de los microorganismos es pobre, la reacción linfocitaria del tejido circundante puede ser suficiente para destruir los microorganismos antes de que se produzca la supuración, y detener el proceso. 1
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2. Cuando las condiciones son menos favorables, o sea, los microorganismos son menos virulentos y es menor el poder fagocitario, puede detenerse la enfermedad en un estadio caracterizado por la formación de un absceso crónico conocido como absceso de Brodie. 1 3. Cuando se trata de microorganismos muy virulentos que la resistencia orgánica no logra detener, se produce la sucesión natural de la inflamación piógena; en este caso, la congestión va seguida de abscesos, supuración y formación de secuestros óseos. 1 La osteomielitis piógena se debe casi siempre a bacterias que llegan al hueso: 1) por vía hematógena. 2) por propagación de un sitio vecino. 3) por inoculación directa. La mayoría de los casos son de origen hematógeno y afectan a los huesos largos o a los cuerpos vertebrales en personas por lo demás sanas. La tendencia del S. aureus a infectar el hueso puede estar relacionada con la expresión por esta bacteria de receptores capaces de fijar a los componentes de la matriz ósea, lo que facilita su adherencia al tejido óseo. 1 La respuesta de los osteoclastos difiere marcadamente en dependencia de si la infección por S. aureus se acompaña de trauma óseo. En estudios (Pesanti EL. 1998) realizados en animales, se observó que en aquellos que se recuperaban de un trauma estéril, la actividad osteoclástica se limitó a eliminar el tejido dañado en solo una semana, mientras los que se recuperaban de un trauma séptico, infectado con S. aureus, la actividad osteoclástica fue mayor, con eliminación de gran cantidad de tejido afectado y con una recuperación, por supuesto, más lenta. El trauma puede tener efectos nocivos sobre la respuesta del huésped, a través de la liberación de ciertas citosinas, la mayoría producidas por el sistema inmune, las cuales regulan la acción de los polimorfonucleares, macrófagos y linfocitos. Ante esto las bacterias han desarrollado diversas tácticas para iniciar y mantener la infección, burlando las defensas del organismo, y decreciendo la eficacia de los antibióticos. 1 En el caso de osteomielitis introducida, el traumatismo séptico directo quebranta el tejido protector del hueso y permite la entrada de microorganismos en la matriz ósea. El riesgo aumenta más cuando se introducen instrumentos
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metálicos o fijación de prótesis articulares. Estos cuerpos extraños reducen la cantidad de bacterias necesarias para establecer la infección en el hueso y permiten que los microorganismos persistan en la superficie del material avascular protegidos de los factores inmunitarios y antibióticos circulantes. 1 Una vez que la infección se establece en el hueso, los microorganismos inducen cambios metabólicos locales y reacciones inflamatorias que aumentan la necrosis. Conforme se disemina el proceso séptico, aparece tromboflebitis local, que incrementa más todavía la isquemia, la cual da lugar a necrosis de áreas grandes de hueso.4 Los cambios morfológicos de la OM dependen de la fase (aguda, subaguda o crónica) y la localización de la infección. Las bacterias, una vez que se implantan en el hueso, proliferan e inducen una reacción inflamatoria aguda acompañada de muerte celular. 1 El hueso afectado se necrosa en las primeras 48 horas, y las bacterias y la inflamación pueden penetrar en los conductos de Havers y alcanzar el periostio. 1 En los niños, el periostio está laxamente unido a la cortical, por lo que pueden formarse abscesos subperiósticos macroscópicos que a veces se propagan a largas distancias por la superficie del hueso. 1 Al despegar y elevar el periostio, se reduce más el riego sanguíneo de la región afectada, y tanto la supuración como la lesión isquémica pueden causar una necrosis segmentaria; la porción de hueso muerto se conoce como secuestro. La rotura del periostio produce un absceso del tejido blando que acaba por formar una fístula de drenaje. A veces el secuestro se desmenuza y aparecen cuerpos extraños libres que se eliminan por la fístula. Con el tiempo la respuesta del huésped evoluciona, y tras una primera semana de infección, predominan las células inflamatorias crónicas que liberan citosinas capaces de estimular la resorción ósea, el crecimiento de tejido fibroso y el depósito de hueso reactivo en la periferia de la lesión.5 La microscopía da una imagen clara de infiltración densa de la médula ósea por neutrófilos. Alejado de la zona, el infiltrado que predomina es el linfoplasmocitario crónico. Las trabéculas de la zona muestran lagunas vacías y hueso necrótico sin imágenes de osteocitos, que forman secuestros. El tejido conectivo que lo rodea (involucro) lo separa del maxilar por un proceso de reabsorción.1
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CLASIFICACIÓN Los 3 tipos principales se definen con base en la vía patogénica a través de la cual los microorganismos alcanzan el tejido óseo: 1) hematógena 2) contaminación en traumatismos quirúrgicos y no quirúrgicos (llamada infección "introducida") 3) diseminación desde el tejido contiguo infectado.1 La osteomielitis se clasifica según sus características clínicas en tres tipos: osteomielitis Supurativa (aguda y crónica), osteomielitis crónica esclerosante (difusa y focal) y osteomielitis periostitis proliferativa.4 La osteomielitis aguda supurativa se caracteriza por un dolor intenso, inflamación, sensibilidad, aumento de la temperatura, movilidad de los dientes involucrados en la zona de la osteomielitis y secreción de pus. 4 La osteomielitis crónica supurativa es similar a la aguda, la deferencia entre ambas es que en la crónica, los síntomas están atenuados, se puede observar fístulas por donde sale el pus con los secuestros óseos y generalmente es asintomática ya que el proceso infeccioso junto con el área afectada esta encapsulado y separado del resto del hueso. Esta puede derivar de una aguda que no fue diagnosticada correctamente o cuyo tratamiento no fue bien implementado. Radiográficamente en la fase aguda no se observan alteraciones óseas. Al cabo de tres semanas de iniciarse la infección se observa radiolucidez irregular con aumento de los espacios trabeculares.4 La osteomielitis crónica esclerosante focal es un fenómeno frecuente en pacientes jóvenes y corresponde a una reacción focal del hueso a un estímulo inflamatorio de baja intensidad, generalmente asintomática. La lesión se descubre en exámenes radiográficos de rutina. Se localiza con mayor frecuencia en los ápices de los primeros molares inferiores y un pequeño porcentaje en los segundos molares y premolares. Radiográficamente se observa como una imagen radiopaca perfectamente definida.4 La osteomielitis crónica esclerosante difusa es similar a la focal, solo que la etiología no es perfectamente conocida. Este tipo puede ocurrir a cualquier edad, pero es más frecuente en grupos de edad avanzada, parece ser que es debido a que el huésped es incapaz de controlar una infección subvirulenta del todo. La radiografía muestra una esclerosis difusa del hueso.4
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La osteomielitis periostitis proliferativa es llamada también Osteomielitis de Garré y se caracteriza por un espesamiento del periostio con depósito de osteoide y nueva cortical del hueso. Clínicamente se caracteriza con una tumefacción facial de ligera a intensa en la zona del maxilar inferior y la tumoración puede acompañarse de dolor moderado a intenso y trismo. En las radiografías oclusales se observa un depósito perióstico de nuevo hueso laminar que tiene un aspecto de piel de cebolla.4 No obstante, se consideran que existen 2 tipos básicos: aguda o crónica, que dependen de las características del ataque, síntomas y curso: 1. Aguda. Se desarrolla en cuestión de días y no muestra cambios radiográficos tempranos. Lo más común es que se origine de un absceso periapical. a) Manifestaciones clínicas: Los signos y síntomas locales incluyen dolor severo, linfoadenopatía regional y movilidad del diente involucrado. Se presenta el signo de Vincent (anestesia del hemilabio correspondiente). No hay tumefacción o enrojecimiento hasta después que la infección ha penetrado e invadido el periostio. El conteo leucocitario y la temperatura se muestran elevados. Hay presencia de trismo y su diagnóstico es difícil. La septicemia es rara, no así la invasión de los espacios aponeuróticos del cuello. b) Manifestaciones radiográficas: Inicialmente no existen. Sobre los 10 días de aparición, el trabeculado se muestra disminuido en densidad y sus contornos son borrosos, confusos. Posteriormente pequeñas áreas radiolúcidas, osteolíticas, circunscritas, únicas o múltiples, aparecen en la radiografía, alargando los espacios medulares, lo cual se debe a los focos de necrosis existentes y a la franca destrucción ósea. Estas áreas semejan procesos quísticos, pero sin manifestar el halo radiopaco esclerótico que delimita el área.1 En algunos casos, como frente a un absceso periapical mandibular que se desarrolla y causa rápida destrucción de las corticales, el exudado invade el espacio subperióstico y comienza a elevar al propio periostio. Como consecuencia, esta presión que se genera, a partir del exudado, produce una necrosis local, que causa reabsorción de la cortical e interrupción del aporte sanguíneo. El resultado es una osteomielitis aguda subperióstica. Clínicamente, el paciente experimenta intenso dolor con enrojecimiento y tumefacción, tanto fuera Presenta: Marco Tulio Bernal Elías
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como dentro de la boca y linfoadenopatía cervical. Los dientes involucrados están ligeramente sensibles a la percusión. Con la salida del pus, los síntomas remiten. 1 2. Crónica. Puede desarrollarse a partir de un estadio agudo o sin él. Existen 2 formas en su génesis: una primaria -por microorganismos que afectan el hueso, pero que son de escasa patogenicidad-, y una secundaria -que es el resultado de la falta de respuesta al tratamiento frente a una OM aguda. 1 Este proceso es caracterizado por necrosis, supuración, reabsorción, esclerosis e hiperplasia. Una lesión crónica que invada el periostio puede desencadenar igualmente una OM subperióstica, pero crónica. Lesiones similares en niños o adultos jóvenes pueden conllevar a la elevación del periostio y a la deposición de hueso nuevo, resultando una osteomielitis con periostitis proliferativa. Las lesiones que se extienden a los tejidos blandos pueden causar celulitis. 1 Otras formas de OM pueden ser focales o producir una esclerosis difusa crónica. El tipo focal de OM crónica esclerosante es aquella en la que la reacción osteoblástica está localizada en la región periapical, que es la iniciada por una infección dental y descrita como osteítis condensante. 1 La OM crónica persiste porque el área infectada es aislada de la reacción de defensa del huésped. 1 a) Manifestaciones clínicas: Generalmente es asintomática. Hay discreta leucocitosis con un grado bajo de fiebre y la linfoadenopatía puede estar presente. El paciente se siente más confortable, pero le preocupa el hecho de que algunos restos óseos se hacen visibles a través de la mucosa, y otros, están siendo expulsados a través de una fístula. El sitio más frecuente es el cuerpo mandibular y algunos pacientes presentan fracturas patológicas. 1 b) Manifestaciones radiográficas: En las radiografías, los secuestros generalmente son más densos y mejor definidos, con contornos más agudos que el hueso que lo rodea. El incremento de la densidad es el resultado de la esclerosis inducida antes de que el hueso se vuelva necrótico. También la reacción inflamatoria probablemente simula la desmineralización del hueso vital que rodea al secuestro, aumentando el
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contraste. Los secuestros más pequeños pueden volverse menos densos, debido a que van a ser lentamente disueltos por la acción lítica del fluido purulento que los rodea. 1 En su intento por drenar, el pus puede perforar el hueso cortical, inclusive piel o mucosa, formando tractos fistulosos hacia la superficie. Este trayecto aparece en las radiografías como una banda radiolúcida que atraviesa el cuerpo mandibular y penetra en la cortical. 1 En la osteomielitis esclerosante crónica difusa (OECD), hay un grado bajo de infección en el hueso. En contraste con la osteomielitis crónica supurativa, donde hay muerte del tejido y formación de pus, la proliferación reactiva del hueso es la respuesta primaria en la OECD. Este tipo puede ocurrir a cualquier edad, pero es más frecuente en grupos de edad avanzada, debido, al parecer, a que el huésped es incapaz de controlar una infección subvirulenta del todo; con frecuencia quedan envueltos segmentos relativamente largos de la mandíbula, tan largos que a veces no es factible tratarlos por cirugía. La lesión ocurre primariamente en la mandíbula, pero el maxilar, el fémur y la tibia pueden afectarse. Hay también evidencias que la OECD puede resultar de una tendoperiostitis crónica, debido a un abuso excesivo del músculo. 1 a) Manifestaciones clínicas: Los síntomas son discretos o están ausentes, excepto el engrosamiento ligero de la mandíbula en el lado afectado, debido a la deposición subperióstica de hueso. Durante los períodos de engrosamiento, los pacientes pueden quejarse de dolor, que persiste por algunas semanas, y que manifiesta etapas de quietud desde meses hasta años. Las mujeres parecen afectarse más que los hombres, y aproximadamente la mitad de los pacientes muestran valores de eritrosedimentación y fiebre elevados. 1 b) Manifestaciones radiográficas: A medida que la lesión progresa, se vuelve más esclerótica y aumenta el área comprometida. Los márgenes están débilmente definidos, y usualmente, aunque afecta un sector bastante grande, no cruza la línea media. Las raíces de los dientes involucrados pueden presentarse reabsorbidas, y los estudios realizados histológicamente sugieren áreas activas de deposición ósea. 1 Diagnóstico diferencial: Existen múltiples lesiones que muestran áreas mixtas de radiolucidez-radiopacidad, con bordes mal definidos, las cuales pueden despertar sospechas en el diagnóstico. Tanto en la OM como en lesiones Presenta: Marco Tulio Bernal Elías
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malignas (osteosarcoma, condrosarcoma, etc.) pueden aparecer imágenes radiolúcidas-radiopacas. Además, ninguna de estas entidades, incluyendo la OM, tienen una apariencia radiográfica típica e inigualablemente característica. Debe diferenciarse, por lo tanto, de aquellas formas con patrones radiológicos en piel de cebolla, como la OM de Garré, la enfermedad de Caffey en los recién nacidos, que su afectación es al nivel del periostio en forma bilateral, además de comprender numerosos huesos del esqueleto. 1 En el hiperparatiroidismo, la displasia fibrosa y en la enfermedad de Paget, los niveles de calcio están alterados y en la OM no. La tuberculosis se descarta por la historia clínica, antecedentes, exploración y pruebas específicas. 1 La osteomielitis de Garré (periostitis proliferativa) es una rara entidad, no supurativa, que aparece como una tumefacción o hinchazón en la periferia de la mandíbula (periostitis reactiva), inducida por una infección persistente pero discreta, por debajo del periostio. Aunque la infección periapical es la causa más frecuente, se asocia ocasionalmente con la pericoronaritis. 9 Su baja frecuencia en clínica parece ser porque su desarrollo depende de factores tales como la existencia de una infección crónica en un individuo generalmente joven, con un periostio que posea gran actividad osteoblástica, así como un equilibrio entre la virulencia del agente agresor y la resistencia del huésped. Su localización es casi exclusiva de la mandíbula, al nivel del borde inferior, por debajo del primer molar; se afectan las mujeres más que los hombres, con una incidencia no mayor de 30 años, aunque Donado refiere que se produce como promedio a los 13 años. 1 La masa neoformada puede variar su talla desde 1 a 2 cm, al envolver la longitud de la hemimandíbula afectada, que se vuelve en total de 2 a 3 cm más gruesa. Radiográficamente, en un paciente con lesión temprana aparece una sombra a manera de casco, de convexidad delgada, por fuera de corteza. No hay sombras trabeculares entre el "nuevo" borde mandibular y el hueso como tal, de manera que cuando la infección progresa, la corteza se adelgaza y se vuelve laminar, con alternancia de radiolucidez-radiopacidad, dando el aspecto de piel de cebolla. 1 En los niños, el cuadro clínico de la OM se manifiesta por una sintomatología de tipo septicémico: fiebre alta, pérdida de peso y apetito, decaimiento y alteraciones del sueño, que con frecuencia se asocian con trastornos digestivos como vómitos y diarreas. Seguidamente aparecen las manifestaciones locales: la típica tumefacción de la zona malar, que se muestra enrojecida, edema palpebral que impide cerrar el ojo casi por completo; la
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obstrucción de las vías lacrimales hace pensar en muchos de estos casos que sea una simple infección, por contigüidad del saco lagrimal. 1 En la boca se observa cómo el paladar y el reborde gingival del lado afectado están tumefactos. Toda la zona, tanto externa como interna, está dolorosa a la palpación. La radiología en los estados primarios es poco demostrativa, a veces se observa un germen dentario desplazado. 1 La evolución de los fenómenos inflamatorios puede acabar formando fístulas en una o más de las 3 direcciones siguientes:
Órbita, que da lugar a un absceso intraorbitario que causa exoftalmía.
Fosa nasal, que produce la típica rinorrea purulenta.
Reborde alveolar, formándose fístulas por donde sale pus, secuestros y en ocasión algún germen dentario.
En los pequeños que padecen anemia falciforme, los cuales son fundamentalmente afectados por Salmonella, más que por S. aureus, la predisposición a la OM está dada, al parecer, por la existencia de frecuentes infartos óseos y los trastornos microvasculares propios de su enfermedad. 1 EPIDEMIOLOGÍA La osteomielitis es poco frecuente durante las primeras cuatro semanas de vida, pues su incidencia es de 1 a 3 pacientes por cada 1,000 admisiones a la unidad de cuidados intensivos neonatales. La osteomielitis neonatal tiene una relación 1.6:1 en el varón, principalmente en los prematuros.1 La mayor parte de los casos de osteomielitis neonatal se originan por una bacteriemia temprana, donde los microorganismos reflejan, en parte, la etiología de la septicemia. En el decenio de 1930 Streptococcus spp. Fue el microorganismo responsable de las septicemias neonatales y una de las causas relativamente frecuentes de osteomielitis. Con el paso del tiempo disminuyó la septicemia por Streptococcus hemolíticos, pero aumentó la incidencia de osteomielitis por Staphylococcus aureus. En la década de 1970 la septicemia por Streptococcus B se asoció con elevado número de infecciones del hueso. Ambos microorganismos permanecen como la causa más común de osteomielitis neonatal.1 La osteomielitis ocasionada por bacilos entéricos gramnegativos (E. coli, Proteus spp. Klebsiella pneumoniae, Enterobacter, Serratia marcescens, Pseudomonas spp., y Salmonella) es menos frecuente, pues su incidencia es de
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10%. Otros agentes patógenos incluyen Neisseria gonorrhoeae, Treponema pallidum y Mycobacterium tuberculosis.2 La localización anatómica de la osteomielitis hematógena depende de la edad. Desde el nacimiento hasta la pubertad predomina en los huesos largos de las extremidades. Las OM hematógenas, que representan el 17 %, se dan casi exclusivamente en la edad infantil y de estas, las localizadas en el maxilar, solo aparecen en edades tempranas de la vida (neonatos y lactantes) y se conocen en la literatura pediátrica con el nombre de "osteítis del germen dentario." En los adultos suele localizarse en la columna vertebral, puesto que las vértebras se vascularizan más que otros tejidos esqueléticos con la madurez. Cerca del 70 % de las fracturas compuestas no se contaminan, cuando se realiza desbridamiento y se indica antibioticoterapia, de manera que solo del 2 al 9 % se infectan. 1 La OM de localización maxilar es poco frecuente si se compara con la que se manifiesta en las metáfisis de los huesos largos (del 1 al 2 %); también es baja su incidencia, teniendo en cuenta lo numerosas que son las infecciones dentarias y las lesiones traumáticas. Se presenta en cualquier edad y sin predominio sexual, aunque Goaz (1994) plantea que el mayor número de afectados corresponde al sexo femenino.1,2
DIAGNÓSTICO La aspiración con aguja del área inflamatoria y las pruebas radiográficas ayudan a establecer el diagnóstico de osteomielitis neonatal.2 En el diagnóstico de esta entidad, son necesarios varios elementos a considerar: a) Historia clínica: ha de ser detallada, buscando siempre la mayor cantidad de datos en lo referente al comienzo de la afección, si coincide o no con problemas o tratamientos dentales anteriormente recibidos, antecedentes de haber padecido una enfermedad similar, si los síntomas han remitido, o si se han exacerbado, en fin, toda la información que sea posible obtener del paciente a través del interrogatorio. 1 b) Exploración clínica: debe ir encaminada a revelar la existencia de signos sugerentes de OM como: anestesia mentoniana, trismo, dolor, desórdenes
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térmicos, movilidad dentaria. La palpación extrabucal es útil para delimitar la tumefacción y apreciar aquellos procesos sépticos que son dependientes del hueso; junto a estos detalles es importante que el estomatólogo no omita la palpación al nivel del cuello buscando la existencia de adenomegalias. 1 c) Imagenología: sabemos que en esta entidad las radiografías convencionales (oclusales, panorámicas, etc.), aunque bien pueden ayudar, no son los medios auxiliares más efectivos, dado que en los comienzos de la enfermedad no se muestran cambios apreciables radiológicamente hasta pasados aproximadamente 10 días. De manera que existen nuevas tecnologías imagenológicas que contribuyen al diagnóstico. Entre estos avances encontramos al 99TCm, que es uno de los medios de diagnóstico aportado por la Medicina Nuclear, el cual tiene gran aplicación en cardiología, oncología, ortopedia, y otros campos, y se utiliza en cerca del 80 % de los procedimientos diagnósticos con probada eficacia; se recomienda el uso de la resonancia magnética (MRI: Magnetic Resonance Imaging) como el más preciso de todos por su elevada resolución. También se puede emplear el Galium citrato 67. No obstante, aunque todos estos métodos son sumamente eficaces en el diagnóstico de la OM y de otras enfermedades, son muy costosos y solo se reservan para casos de gran envergadura1. Conociendo las características principales de la enfermedad, dígase presencia de secuestros, imágenes en piel de cebolla, zonas de condensación fundamentalmente periósticas y pérdida del trabeculado, es posible establecer un diagnóstico. d) Biopsia: es recomendable tomar muestra para biopsia en todos los casos que se sospeche la OM, pues el resultado de la misma es concluyente. e) Bacteriológico: se recomienda tomar muestra del hueso afectado para hacer cultivo bacteriológico con vistas a obtener el germen causal, así como el espectro de sensibilidad antibiótica. f) Hematopoyéticas: Leucocitos: puede haber una desviación a la derecha o a la izquierda, lo que indica que la resistencia del huésped está disminuida. Recuento globular alto de 8 x 109 a 20 x 109/L. 1 TRATAMIENTO El tratamiento exitoso depende del diagnóstico temprano y la identificación del agente causal con antibióticos vía parenteral. Esto reduce las complicaciones y mortalidad en los pacientes.2 Presenta: Marco Tulio Bernal Elías
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El tratamiento de las osteomielitis se dirige a eliminar la fuente de infección, a través de la extracción del diente implicado, incisión y drenaje, fistulectomía, secuestrectomía, antibioticoterapia o tratamiento de endodoncia cuando las condiciones clínicas lo permitan. Podrá también incluirse en el tratamiento, laserterapia, termoterapia, oxígeno hiperbárico.4 La historia del tratamiento de esta afección está llena de frustraciones, lo cual puede deberse a la naturaleza inherente de la lesión ósea. Carrell, a finales del siglo XIX practicó un método por el cual se introducían finos tubos en la herida luego de la escisión de sustancias necróticas, con irrigación intermitente de hipoclorito de sodio. Grase y Bruson, entre 1947 y 1950, introdujeron un tubo en forma de T o catéter en la cavidad y aplicaban penicilina cada 4 horas. Los antibióticos han venido a resolver un gran problema. 1 No obstante, la utilización indiscriminada de antibióticos en los procesos patológicos bucales, ha favorecido la aparición de cepas resistentes, con lo cual en ocasiones, la respuesta al tratamiento se ve disminuida, lo que favorece la aparición de estados crónicos. La OM no está exenta de esta problemática, de ahí que el especialista está obligado a conocer sobre la microbiología y el espectro bacteriano de los antibióticos. Aunque el estafilococo y el estreptococo son los principales microorganismos causantes de la OM, otros gérmenes, como se dijo inicialmente, entre ellos, bacteroides, formas coliformes o incluso Coccidioides immitis, pueden resultar ser los agentes etiológicos de este proceso infeccioso. 1 Cuando los sistemas inmunológicos naturales, apoyados por la antibioticoterapia, pueden dominar la infección, los síntomas inflamatorios comienzan a regresar; en el caso contrario persisten hasta que la pus drene espontánea o quirúrgicamente. Después la fiebre decrece paulatinamente, aunque en algunos casos se mantiene por varias semanas. 1 Particularmente, el tratamiento de la OM crónica, constituye un problema difícil. Una terapia antibiótica adecuada es necesaria para detener el curso de la enfermedad, además de una adecuada cirugía.1 Algunos factores necesarios a considerar en la elección del antibiótico apropiado incluye: tipo de infección, microorganismo causal, resultados de sensibilidad (antibiograma), características del huésped y del antibiótico. 1 Inicialmente, los antibióticos que se utilizan son seleccionados sobre la base del microorganismo que se sospecha esté causando la infección. Una vez que el patógeno esté aislado y se conozca su sensibilidad, el antibiótico inicial puede modificarse. En la selección del antibiótico específico deben analizarse los Presenta: Marco Tulio Bernal Elías
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efectos adversos posibles que puede desencadenar. Las clases de antibióticos más comúnmente utilizadas para la OM incluyen penicilinas (de elección), teniendo en cuenta aquellos microorganismos productores de penicilinaza; en este caso utilizar cloxacilina o similares (D-cloxacilina, ampicilina, amoxicilina, meticilina o celbenín), que pueden prescribirse cuando se requiere de una terapia de amplio espectro, inhibidores de betalactamasas, cefalosporinas de 1 ra, 2da, 3ra y 4ta generación que son poco tóxicas y combaten las betalactamasas, otros betalactámicos (aztreonam e imipenem), vancomicina, clindamicina, lincomicina (por su alta penetración al hueso y su amplio espectro antimicrobiano), rifampicim, aminoglucósidos como la gentamicina y amikacina, fluoroquinolonas, trimetropimsulfametoxazol, metronidazol y nuevos agentes que se investigan en la actualidad como tricoplanin, quinupristin/dalfopristin y oxazolidinonas. 1 Se requiere también prescribir analgésicos no esteroideos como la aspirina (ácido acetil salicílico o ASA), paracetamol, etc. La termoterapia favorece la circulación local del antimicrobiano por vasodilatación y aumenta la velocidad de intercambio entre la sangre y los tejidos, lo que ayuda a la disminución de la inflamación, aumenta el metabolismo hístico y estimula los reflejos vasomotores. Se recomiendan complejos vitamínicos (vitamina C o ácido ascórbico, vitamina B1 o tiamina y ácido nicotínico); dieta rica en proteínas para la estimulación del sistema inmunoenzimático; gammaglobulina como sustancia estimulante del sistema inmunológico; oxígeno hiperbárico, terapia que se basa en la inhalación de oxígeno bajo presión de 2 atmósferas, lo que aumenta la oxigenación de los tejidos, y favorece la proliferación de fibroblastos, la osteogénesis y la neoangiogénesis, así como constituye una acción bacteriostática y bactericida frente a gérmenes anaerobios, debido a los altos niveles de oxígeno. Por último se puede utilizar la laserterapia como analgésico. 1 El tratamiento quirúrgico comprende:6,7
Incisión y drenaje (fistulectomía y secuestrectomía).
Extracción del diente causal y eliminación del tejido de granulación.
Establecer el drenaje de la zona al realizar la exodoncia o mediante la incisión de la mucosa o piel en el punto fluctuante.
Cuando existen fístulas o tumefacciones al nivel cutáneo, se practican incisiones con la colocación de tubos de drenaje, para facilitar el lavado con suero fisiológico.
Secuestrectomía o saucerización (técnica de Papineau) (marsupialización)
Presenta: Marco Tulio Bernal Elías
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LA OSTEOMIELITIS EN EL NIÑO. Para el lactante, el microorganismo causante es el S. aureus, pero pueden encontrarse con mucha frecuencia: 1
Streptococcus pyogenes de los grupos A, B ó D.
Diplococcus pneumoniae.
Klebsiella pneumoniae.
Haemophilus influenzae.5
Escherichia coli.
Acinetobacter serratia o Proteus más raramente.
Etiológicamente, la propagación se produce por vía hematógena, y su puerta de entrada debemos buscarla en infecciones:
Maternas (fiebre puerperal, mastitis, etc.).
Del niño (otitis, dacriocistitis, catarros de vías altas, etc.).
Otras.
Las características anatómicas del maxilar en el lactante explican su mayor localización en este hueso. Al ser prácticamente compacto hasta el primer año de vida, pues no existe en ese estado evolutivo el seno, y su mayor riqueza en médula, determina la rápida progresión de la infección por esa masa ósea y la frecuencia con que se afecta la órbita. 1 El maxilar está relleno en el lactante y en el niño de la segunda infancia de gérmenes dentarios, y esto es causa de una gran inervación y sobre todo, de una gran irrigación vascular. Son zonas extraordinariamente ingurgitadas que pueden provocar una atracción de los microorganismos a estas regiones tan vascularizadas, que serían el punto de implantación de una osteomielitis hematógena o bien por un proceso cutáneo de vecindad debido a una infección estafilocócica en el lactante. Este es el hecho por el cual la osteomielitis en el lactante es más frecuente en el maxilar que en el adulto. 1 Además, el periostio que rodea los huesos es bastante firme en el adulto, sobre todo en la mandíbula, pero en cambio, en el niño es más laxo y forma a Presenta: Marco Tulio Bernal Elías
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veces una cavidad virtual, siendo fácilmente despegable el periostio de la propia cortical. Por tal motivo, también son más frecuentes en el niño los abscesos subperiósticos y las periostitis que la OM. El hecho de la caries hay que considerarlo también separadamente en la incidencia de la OM en los niños y en el adulto. En los niños las complicaciones de las caries afloran a las superficies debido al estado de gran reabsorción radicular a causa de la exfoliación de los dientes temporales, que producen abscesos parúlicos y no periapicales, por lo que son más frecuentes las periostitis. En cambio, en el adulto, son más frecuentes las osteítis centrales como consecuencia de las caries y debido a un granuloma infestado.1 Existe, por último, un tipo de OM que está reapareciendo en los países industrializados: se trata de la osteomielitis tuberculosa, lo cual está siendo atribuido a la emigración de pobladores del Tercer Mundo y al mayor número de sujetos inmunocomprometidos. Del 1 al 3 % de los pacientes tuberculosos presentan infección ósea. En realidad el alza que se ha producido es de tuberculosis en sí, aunque existan algunos casos de infección del hueso. 1 El estudio anatomopatológico revela que los microorganismos proceden de un foco visceral activo y suelen ser vehiculados por la sangre. También puede haber propagación por contigüidad (por ejemplo, desde un foco pulmonar), o diseminación por vía linfática. No suele haber más de un foco óseo, y al igual que las lesiones tuberculosas pulmonares, dicho foco puede permanecer latente durante años sin ser diagnosticado. En los pacientes con SIDA la lesión del hueso es, muchas veces, multifocal. 1 La OM también tiende a ser más destructiva y resistente que la OM piógena. La infección se propaga a grandes áreas de la cavidad medular y produce necrosis extensas. 1
ANTECEDENTES. En 1937 Goltbloom A y Bacal L. publican que la osteomelitis del maxilar superior del recién nacido aunque es una condición rara merece más importancia, ya que es escasa la información en la literatura, describe que el primer caso de osteomielitis del maxilar superior en la literatura en Inglés fue por Douglas en 1898, y en la literatura Americana en 1912 por Posey Wilensky. 5 Afirman que el. Staphylococcus aureus es el microorganismo más comúnmente encontrado en esta enfermedad, y la impresión de que las fuentes
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disponibles de los organismos infecciosos son: (1) el canal vaginal de la madre, (2) los dedos de la enfermera, (3) de los pezones y los pechos de la madre, y (4) los dedos o aparatos utilizados en la limpieza de la boca del bebé después del nacimiento.5 En los tratamientos radicales aplicados el resultado final si el niño vive, es una deformidad considerable de la cara y el paladar, con la pérdida de los dientes, tanto temporales como permanentes en el lado afectado. .5 Muestra el caso de un paciente blanco, de tres semanas de vida extrauterina, los antecedentes perinatales y post-natales no arrojan datos de alarma, sin antecedentes de enfermedad durante su estancia las primeras dos semanas de vida intrahospitalarias. Posterior a la alta hospitalaria el bebe desarrollo temperatura de 38.2°C y una inflamación del ojo derecho, al ser examinado durante varios días la misma temperatura el médico familiar diagnostica erisipela cuando se descubrió en el examen bucal que el margen alveolar superior del mismo lado presenta un inflamación fluctuante, que a la incisión se extrajo material purulento al parecer procedente del maxilar superior, también presentaba dos abscesos superficiales, uno en mejilla izquierda y otro en pierna izquierda, de los cuales también se obtuvo material purulento y se ingresa con diagnostico de osteomielitis del maxilar superior derecho, se realizaron actos quirúrgicos radicales donde se retiraron secuestros óseos, y “estructuras óseas reblandecidas” que confirmaron el diagnóstico mediante su análisis y posterior a esto el paciente mejoro quedando con defecto lateral derecho de la cara. .5 Este caso es presentado para llamar la atención sobre un condición que se manifiesta con signos clásicos o que son típicos de cualquier otra enfermedad Cualquier recién nacido que presenta una inflamación unilateral de la cara con fiebre, es preciso descartar o confirmar que sufren de esta condición, y cuando se presenta la secreción nasal unilateral el diagnóstico se ha completado. .5 El pronóstico generalmente es bueno, los pacientes sobrevivientes a la primera embestida de la infección por lo general se recuperan, aunque la convalecencia puede ser muy prolongada y complicada por los frecuentes secuestros de los gérmenes y del hueso maxilar. .5 En 1947 Donald L Dunphy y John P. Frazer reportaron un caso de osteomelitis aguda en la maxila de un recién nacido, “Hace poco hemos tratado a un bebé con esta enfermedad y se están reportando nuestros resultados, después del uso de terapia combinada con penicilina y sulfadiazina la mejora fue sorprendente” 6 La patogenia descrita fue por una osteomielitis hematógena, y su localización en el maxilar superior de los bebés se explica por su mayor volumen,
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fijación y rigidez, y su mayor susceptibilidad a los traumatismo, además, el maxilar superior del recién nacido es un sitio de considerable actividad vascular. 6 Obtuvieron mediante hemocultivo el agente causal, siendo S. aureus hemolítico. El tratamiento planteado con la finalidad de evitar la intervención quirúrgica, o el uso de drenajes combinados a terapia antibiótica, pero sobre todo de evitar la destrucción de las estructuras anatómicas del maxilar, y provocar un desarrollo anormal de la configuración facial. 6 Los resultados obtenidos indican que la penicilina y sulfadiazina intramuscular y locales manejan adecuadamente el proceso infeccioso, dejando como evidencia experimental y clínica para justificar el uso de la penicilina y sulfadiazina en las infecciones por estafilococos. 6 En 1953 McCash y Rowe, de Inglaterra recopilan de la literatura que comprende entre los años 1928 y 1952, los antecedentes de 21 casos recopilados, en la que presenta pacientes de entre 1 y 100 días de nacidos, y en los que predomina el S. aureus como el microorganismo causal, muestra que el tratamiento fue hasta 1939 el drenaje quirúrgico con éxito pero con secuelas de deformidad facial, y la ausencia de dientes temporales y permanentes debido a las extracciones en el acto quirúrgico. A partir de 1945 se observa el éxito del tratamiento con farmacoterapia a base de penicilina y sulfonamida con evoluciones satisfactorias y evitando las secuelas que el acto quirúrgico conlleva, siempre y cuando se cuente con un diagnóstico oportuno.7 En 1960 CAVANAGH F. informa que en 1940 tras observar un niño de cuatro años de edad con antecedentes de osteomielitis del maxilar superior en los primeros quince días de vida extrauterina y con cicatrices alrededor del ojo izquierdo, asimetría facial marcada y ausencias dentales como secuela del tratamiento, le surgió la esperanza de tratar a pacientes con las mismas condiciones del niño descrito en una fase temprana de tratamiento.8 Cavanagh F, señala que para 1960, solo se tenían 152 casos registrados en los últimos 111 años, y de los cuales se tenía una tasa de mortalidad del 15%. Cavanagh atendió personalmente 24 casos de osteomielitis desde 1941, lo que refiere es sorprendente, debido a que solo encontró 152 casos reportados en más de 100 años, siendo tal situación lo que lo lleve a la conclusión de que muchos casos no son correctamente diagnosticados. 8 Coincide con lo encontrado que S. aureus es el organismo habitualmente encontrado en esta enfermedad, y que la vía de infección hacia el recién nacido es el canal del parto y el contacto con el mundo exterior, manifestándose en sus
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principios este padecimiento como abscesos que desarrollan en la región del maxilar, y los tratamientos efectuados con éxito fueron a base de colocar drenaje hacia adentro del absceso, a base de un tubo de polietileno que a su vez servía para inocular antibiótico a base de penicilina de manera local, sin embargo esto no obviaba el uso de penicilina de manera sistémica. Este es un tipo de terapia conservadora, que no exime en su totalidad la realización de extracciones dentarias, sobre todo de la fórmula temporal, pero la cual se maneja de una manera muy conservadora. 8 Según Allibone y Mills en 1961, informan que la ocurrencia de osteomielitis en el maxilar superior es rara, y que estos ocurren en los primeros tres meses de vida, a causa del S. Aureus, del cual hasta esa fecha la vía de entrada de este microorganismo estaba en disputa, sin embargo a lo largo de la historia, hasta este punto la coincidencia con el cuadro clínico descrito es muy alta, es un estado deprimido generalizado, con temperatura alta, con inflamación localizada en el área afectada, unilateral que abarca mejilla y hasta el ojo, con la formación de una fistula para descarga de material purulento.9 Allibone y Mills presentan tres casos de osteomielitis de la premaxila en neonatos, y hace hincapié en que los gérmenes dentarios que estaban en relación con la lesión fueron completamente desvitalizados y perdidos por la evolución de la enfermedad antes del tratamiento con antibióticos a base de penicilina, a pesar de que el tratamiento evolucionó de manera óptima, el daño a los órganos dentarios fue irreversible; y se formula la hipótesis de que al nacer un niño aparentemente sano, al hacer la comparación con un niño de labio fisurado y paladar hendido, la unión de las suturas palatinas, y los procesos frontonasales, están unidos pero no fusionados, donde sugiere la existencia de una cuenca hidrográfica vascular que forma una barrera funcional para la propagación de la infección.9 Chohan y col. En 1969 mencionan que esta es una condición infrecuente, vista en niños de 1 día hasta 12 semanas de edad, describiéndola como una enfermedad aguda bacteriana del maxilar superior que provoca necrosis y secuestro de las estructuras adyacentes a ella, incluyendo los dientes, con síntomas de fiebre alta, edema unilateral facial y con equimosis, el paladar del lado afectado es acompañado de inflamación y los alveolos notablemente engrosados con o sin formación de fístula en la región de la fosa canina al primer molar temporal, el estafilococo aureus suele ser el organismo involucrado y se cuenta con antecedentes de infección de la piel anterior en el bebé o la madre en algunos casos.10
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El curso clínico se ha demostrado que es constante y clásico en su manifestación física, que el diagnóstico no debería presentar ninguna dificultad para el médico, sin embargo, por su condición tan rara puede confundirse al momento de generar el diagnóstico. 10 Un diagnóstico correcto, en primer lugar es imprescindible para un tratamiento y manejo adecuados, así como la prevención de las complicaciones, como son las cicatrices deformantes en la cara y daños en el desarrollo de los dientes en el maxilar superior, que son las dos complicaciones más comunes, pero ambos se pueden evitar al drenar a través de la nariz bajo cobertura antibiótica. 10 Chohan y Cols. En 1969 presentan un caso que fue inusual debido a la participación adicional de los huesos frontal y cigomático, que hacía poco probable que un drenaje a través de la nariz fuera efectivo, por tal razón, la incisión de drenaje se hizo en la región temporal, donde se tuvo una evolución con éxito, lo que llega a la conclusión que el abordaje debe ser considerado individualmente para cada caso, según sean las características y necesidades propias. 10 La ortopedia Maxilar es la única técnica que corrige anomalías desde el nacimiento, motivo por el cual no se debe esperar para iniciar el tratamiento hasta la adolescencia o hasta cuando se es adulto. 11 En el presente caso se establecen una serie de objetivos a lograr mediante la aplicación de diversas técnicas y filosofías que se centran a equilibrar las esferas biológicas y psicosociales del pacientito, el objetivo general del presente es corregir la secuela maxilar mejorando las condiciones previas a la fistuloplastía modulando el crecimiento con ayuda de ortopedia funcional. Es decir que el primer acercamiento y manejo en este caso, es atender al paciente con secuelas estructurales del maxilar debido a cualquier padecimiento inmediatamente y de una manera puntual, para solucionar el problema que se genera al realizar las funciones de la alimentación y el proceso respiratorio en el momento en que se divide la cavidad nasal de la bucal, con la colocación de una placa obturadora. El segundo gran objetivo, es estimular el crecimiento del maxilar por estimulación osteogénica, acortando el tiempo de tratamiento, ofreciendo mejorar el pronóstico de futuras intervenciones quirúrgicas como lo es el cierre de la fístula oronasal y la reconstrucción del arco anterior del maxilar superior. 11 Como tercer objetivo, con la Ortopedia Maxilar se normaliza la presión área intra-bucal, provocando durante la deglución del lactante, la comprensión de aire a través de la trompa de Eustaquio, evitando así la Otitis tan comunes en estos pacientes. Con la normalización del proceso respiratorio por vía nasal, aumentamos la oxigenación sanguínea del niño.11
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Un cuarto objetivo a perseguir es el mantenimiento de los cambios realizados a largo plazo, y la implementación de un programa adecuado exclusivamente al paciente donde el abordaje conste de una terapia integral con la finalidad de un óptimo desarrollo del paciente. Para lograr los objetivos anteriormente descritos se hace hincapié en la necesidad de un equipo multidisciplinario, donde cada integrante debe colaborar para cumplir con los objetivos generales de la terapéutica del paciente y con los propios objetivos específicos planteados para cada disciplina involucrada enfocados en el tratamiento y la recuperación del paciente.11 ORTOPEDIA FUNCIONAL DE LOS MAXILARES PARA EL CIERRE DE FÍSTULA ORONASAL La Ortopedia Funcional no es nada más que una "gimnasia" para la boca, a través de la cual se corrigen todas las anomalías del macizo facial, de las arcadas dentarias, de la deglución y del proceso respiratorio, es la gran colaboradora en la solución de los problemas de voz y habla. 11 Prótesis Este término, que viene del griego “pro”: “en lugar de” y “tithêmi”: “yo coloco”, designa cualquier aparato de sustitución de un órgano o una parte del cuerpo, total o parcial, que reproduce la forma, y si es posible, que da los mismos servicios. Así pues, le es conveniente a las placas palatinas que remedian la deformidad maxilar sustituyendo la parte ausente de la bóveda palatina. 12
Ortesis Del griego “orthos”: derecho; “tithêmi”: yo coloco, la ortesis se define como cualquier aparato ortopédico destinado a proteger, inmovilizar ó sostener el cuerpo o una de sus partes a las cuales está directamente fijada. 12 Esta palabra se aplica también a las placas ya que a menudo se utiliza para volverle a dar una morfología armoniosa y normal a las crestas alveolares y a la bóveda palatina.12 PLACA PLATINA OBTURADORA Es a la vez una prótesis, ya que sustituye una parte del paladar duro de la pared alveolar; y una ortesis, ya que tiene una acción ortopédica y de
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reposicionamiento de la lengua. Por lo tanto el término de placa palatina obturadora se aplica de forma genérica a las prótesis-ortesis obturadoras.12 El obturador palatino es un dispositivo acrílico que se coloca sobre la mucosa gingival del maxilar superior para cubrir la fístula oronasal. Pueden ser pasivas o utilizarse en ciertas ocasiones para corregir la conexión entre los segmentos de la maxila.12 El obturador palatino resuelve los problemas de alimentación, impide la regurgitación nasal, la asfixia, y la ingesta excesiva de aire y permite un mejor crecimiento del maxilar.12 Existen placas pasivas o activas, placas amovibles o fijas, que pueden combinarse a sistemas extrabucales. 13 Estas presentan varias ventajas como normalizar la posición de la lengua y permitir una deglución fisiológica, facilitar la alimentación, implicar a los padres en el tratamiento. Además, constituyen una guía para el crecimiento del maxilar con el fin de obtener un arco alveolar armonioso.13 EVITAR LA INTERPOSICIÓN LINGUAL EN LA FÍSTULA ORONASAL Esta anomalía de posición se acompaña de una intrusión de la porción móvil lingual entre los fragmentos palatinos. Esto provoca una orientación desfavorable de las láminas palatinas de los maxilares y del paladar, de esta manera la placa palatina facilita a la lengua un punto de apoyo, evita este fenómeno de verticalización y permite la adquisición de una imagen motriz lingual normal volviéndole a dar una anatomía palatina correcta. La placa tiene pues una acción ortopédica indirecta al normalizar las praxis linguales. 13 DISMINUIR LA SECRECIÓN NASAL Al obturar las fosas nasales y la cavidad bucal, evita cualquier irritación de la mucosa nasal por la leche y mejora las condiciones alimentarias del lactante al favorecer la succión.13 CORREGIR LAS DEFORMIDADES DEL MAXILAR Y FACILITAR LA OPERACIÓN QUIRÚRGICA ESTIMULANDO EL CRECIMIENTO. La placa palatina neonatal tiene una acción ortopédica directa, que prepara al lactante para la fistuloplastía mediante el acercamiento o alejamiento de los bordes, pero que también le da a las crestas alveolares un contorno armonioso y reduce la deformación de la pared nasal. 13
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CASO CLÍNICO. IDENTIFICACIÓN.
Nombre: C.M.G.R. Pacientito lactante menor de 4 meses y medio de edad, originario y vecino del Municipio de Calera perteneciente al Estado de Zacatecas, es ingresado por su madre a la clínica de Odontopediatría de la Universidad Autónoma de Zacatecas el día 25 de Agosto del año 2011, con motivo de consulta expresado por la madre que “el paciente tiene un agujero en el paladar por que fue operado”, siendo referido por Cirujano Maxilofacial del Hospital General de Fresnillo para establecer tratamiento ortopédico de fístula oronasal como secuela de resección quirúrgica de premaxila por complicación de osteomielitis.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS. Pacientito lactante menor producto de gesta 1 para 1, hijo de madre soltera, de 37 SDG, parto eutócico atendido en medio hospitalario, APGAR de 9 al nacimiento, perímetro cefálico de 38cm, lloró al nacer, sin datos de hipoxia al nacer, alimentación por seno materno hasta los treinta días VEU, posteriormente se inicia con formula láctea con apoyo de biberón hasta la fecha, originario y vecino del municipio de Calera, Zac. De familia católica, vive en casa propia, cuenta con servicios intra y extra domiciliarios de urbanización, con aseo general diario, y cambio de ropa diario, presencia de hacinamiento y zoonismo, convive con cuatro personas más que son la madre, tío materno y abuelos maternos, aseo bucal con gasa y agua purificada dos veces al día, por la mañana y por la noche, esquema de vacunación no comprobable.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS. Inicia su padecimiento actual a los 5 días DVE, al inicio con fiebre diurna y nocturna de más de 38°C continua, la cual no cedía con medicamentos, pérdida
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de apetito con evidente ataque al estado general, motivo por el cual es llevado a consulta con pediatra particular quien indica tratamiento a base de antibióticos y antipiréticos vía oral sin mejorar el cuadro inicial, motivo por el cual es referido por dicho profesional al Hospital General de Fresnillo. Originalmente ingresa al servicio de observación menores, en donde el médico pediatra en turno al ver la gravedad del caso lo envía de forma inmediata al servicio de Unidad de Cuidados Intensivos (UCIN) de esta misma institución donde se realiza intubación orotraqueal para aporte de oxigeno por medio de ventilación mecánica asistida y además se colocaron dos vías venosas, y se coloca al bebe en cama térmica. El manejo médico inicial contemplo doble esquema de antibióticos a base de ampicilina y amikacina, sin mejorar el estado de salud con fiebre de más de 38.5°c a los 20 días de internamiento hospitalario, se solicita interconsulta a servicio de Cirugia Maxilofacial quien describe los siguientes hallazgos clínicos: EXTRAORALMENTE se aprecia piel con palidez generalizada (+), desnutrición aparente y presencia de sonda nasogástrica. INTRAORALMENTE: necrosis en región de premaxila tanto en tejido óseo como en fibromucosa palatina bucal adyacente, exposición de alveolos dentarios de incisivos superiores, exposición y movilidad de gérmenes dentarios correspondientes a incisivos superiores, exposición de espina nasal anterior. Se realizaron estudios imagenológicos que constan de radiografía simple de cráneo, y aunque se requería de Tomografía Axial Computarizada (TAC) no fue posible su realización por falta de recursos económicos, los hallazgos en las tomas convencionales fueron irrelevantes para su padecimiento actual. Después de 24 días de internamiento intrahospitalario, se realiza secuestromía mas aseo quirúrgico y desbridación de tejidos necróticos involucrados bajo anestesia general y la colocación de catéter venoso central, la intervención se realizó en una cama térmica para evitar hipotermia al bebé durante acto anestésico, siendo los hallazgos transquirúrgicos la necrosis ósea en premaxila, porción anterior del hueso palatino, paredes laterales de la raíz y piso de nariz y porción inferior del septum cartilaginoso, y la mucosa de recubrimiento, así como la mucosa bucal y fibromucosa palatina adyacentes con tres gérmenes dentarios de incisivos superiores, apreciándose al final una gran comunicación oronasal, la cual se cubre con SPONGOSTAN R ™ (esponja de gelatina absorbible)y se deja cicatrizar por segunda intención. El servicio de Odontología pediátrica realiza en ese momento la toma de impresiones de arcada superior para elaboración y posterior adaptación de placa acrílica obturadora. Los tejidos obtenidos se envían a estudio anatomopatológico Presenta: Marco Tulio Bernal Elías
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reportando osteomielitis, una semana después el paciente egresa del Hospital General de Fresnillo en óptimas condiciones de salud
EXPLORACIÓN EXTRAORAL. Paciente masculino, de edad aparente similar a la cronológica, de piel hidratada, tersa y suave, con movimientos reflejos de extremidades superiores e inferiores, toma objetos de interés con las manos y las mantiene, implantación anterior alta del cabello, abundante y fino, pupilas isocóricas, ojos simétricos, fija la mirada en objetos que le llaman la atención, nariz de base ancha con el tabique nasal aplanado y narinas normotónicas y simétricas, labio superior hipotónico con filtrum marcado, deprimido hacia cavidad bucal con incompetencia labial, íntegro y simétrico, labio inferior normotónico, íntegro y simétrico, línea media facial corresponde, mentón grande y marcado, orejas simétricas, bien implantadas, perfil cóncavo por depresión del labio superior, tercio inferior disminuido tipo facial euriprosópico de forma cuadrada, cuello grueso, cilíndrico, sin alteraciones a la palpación.
EXPLORACIÓN INTRAORAL. Mucosas labial hidratada íntegra y continua, carrillos brillantes e íntegros, frenillo lingual corto que permite amplia movilidad lingual, frenillo maxilar y mandibular pequeños, triangulares, que permite amplia movilidad del labio inferior y del superior no se aprecia debido a que el labio está deprimido, el paladar duro presenta fístula central que comunica cavidad bucal con cavidad nasal de 5 a 8 milímetros de anchura aproximadamente, que se extiende desde la región del vestíbulo anterior superior hasta el tercio medio del paladar duro y que se clasifica con los parámetros 9 y 10 según la escala de Stark y Kernahan, los rebordes alveolares laterales a la fisura y mandibulares, están recubiertos de encía consistente, íntegra y continua, y no se aprecia ningún órgano dentario clínicamente, la lengua tiene aspecto blanquecino por acumulo de fórmula láctea, paladar blando íntegro y continuo y de color rosado claro al igual que la orofaringe. DIAGNÓSTICO.
Fístula oronasal tipo 9 y 10 según la clasificación de Stark y Kernahan de etiología por necrosis de la premaxila por complicación de osteomielitis hematógena.
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Ausencia de órganos dentarios temporales anterosuperiores causado por el tratamiento de resección quirúrgica de la premaxila.
PLAN DE TRATAMIENTO.
Orientación y formación de hábito de higiene oral por parte de la madre mediante el uso de gasa y agua previamente hervida después de cada alimento Elaboración de placa obturadora acrílica cada mes hasta el cierre quirúrgico de la fístula oronasal. Orientación de salud bucal y formación del hábito de higiene bucal desde la aparición del primer diente temporal, así como estrategias preventivas de aplicación tópica de fluoruro cada seis meses, y la aplicación de selladores de fosetas y fisuras según las necesidades del paciente. Elaboración de aparatología ortopédica funcional en dentición temporal, según las necesidades del paciente. Elaboración de diagnóstico radiológico y cefalométrico de posibles secuelas dentales y esqueléticas en dentición permanente de la resección quirúrgica de tejidos blandos y duros de la premaxila. Interconsultas y comunicación constante con especialidad en Cirugía Maxilofacial para el cierre quirúrgico de la fisura palatina, en fonoaudiología por las posibles secuelas quirúrgicas, y psicología para apoyo del paciente y de su mamá.
PRONÓSTICO. Favorable para la fístula oronasal, ya que con el uso de placas obturadoras se obtendrá un patrón funcional normal de la cavidad oral del paciente, en cuanto a su alimentación, respiración y habla, así como de la estimulación osteogénica del crecimiento maxilar a modo de ortopedia prequirúrgica para mejorar el pronóstico quirúrgico. Favorable para la erupción de dientes temporales y permanentes no involucrados en el procedimiento quirúrgico al establecer un programa de orientación de salud bucal y la implementación de estrategias preventivas como son el hábito de higiene bucal, aplicación de selladores de fosetas y fisuras y aplicaciones tópicas de fluoruro.
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Favorable para el crecimiento y desarrollo de las estructuras maxilares debido a la implementación de ortopedia funcional conforme las necesidades del paciente. Favorable para el correcto establecimiento y consolidación de la dentición permanente mediante el abordaje puntual ortodóncico según los requerimientos del paciente.
EJECUCIÓN DE TRATAMIENTO Primera cita 25/VIII/11 Pacientito masculino lactante menor de 4 ½ meses de edad ingresa a la CLIO con fistula oronasal que corresponde al tipo 9 y 10 según la Clasificación de Stark y Keinahan como secuela de resección quirúrgica de la premaxila por complicación de osteomielitis, referido por Cirugía Maxilofacial del Hospital General de Fresnillo para tratamiento ortopédico funcional pre quirúrgico de fistuloplastía, se realiza llenado correspondiente a la Historia Clínica y se realiza orientación a la madre, de realizar higiene bucal en el paciente después de cada alimento con la ayuda de gasa limpia y agua previamente hervida. Segunda cita 01/IX/11 Pacientito masculino lactante menor de 4 ½ meses de edad subsecuente de la CLIO, se presenta a cita para toma de impresión de arcada superior para elaboración de modelos de trabajo para fabricación de placa obturadora acrílica, la cual se realiza con cucharilla prefabricada acrílica y material de impresión a base de silicona por condensación (speedex) únicamente con la fase pesada. Tercera cita 22/IX/11 Pacientito masculino lactante menor de 5 meses de edad subsecuente de la CLIO se presenta a clínica para adaptar placa obturadora palatina, la cual ayudará a una correcta alimentación por succión y estimulará un correcto crecimiento y desarrollo del maxilar superior, y prepara las estructuras de los rebordes alveolares y palatino laterales a la fístula oronasal para la fistuloplastía. Se indica el uso de día y al comer, fijándolo con ayuda de adhesivo para prótesis totales, al igual que la higiene bucal posterior al uso de la placa con gasa y agua previamente hervida. Se cita en un mes para valoración clínica.
Presenta: Marco Tulio Bernal Elías
Universidad Autónoma de Zacatecas Unidad Académica de Odontología Programa de Especialidad en Odontopediatría
“SECUELAS BUCALES DE OSTEOMIELITIS MAXILAR NEONATAL”
Cuarta cita 27/X/11 Paciente no se presenta a consulta para valoración clínica de la evolución del uso de placa obturadora palatina, se contactará a la mamá para concertar nueva cita. Quinta cita 26/Xl/11 Se visita al pacientito masculino de 6 meses de edad en su domicilio en el municipio de Calera, Zac., para motivar a la madre a seguir con el tratamiento de ortopedia funcional del paciente, la cual se encuentra motivada pero por aspectos económicos le ha sido imposible asistir a la CLIO, la placa obturadora no se adapta al paciente por lo que es necesario realizar nuevos registros para la elaboración de la nueva placa obturadora que se realizarán nuevamente en el domicilio del paciente, clínicamente el paciente presenta dos órganos dentarios correspondientes a los incisivos centrales inferiores, se indica a la madre aseo bucal después de cada alimento con gasa y agua previamente hervida, y en la próxima cita se aplicará barniz de fluoruro (Duraphat) en los dientes en erupción
DISCUSIÓN.
En el caso clínico presentado se aprecia como el estado de un paciente “aparentemente sano” puede dar un completo giro y convertirlo de por vida, en un paciente con necesidades de salud especial. La osteomielitis es un proceso infeccioso raro en el maxilar de los neonatos, y de lo cual se tienen pocos antecedentes, a pesar del advenimiento de la tecnología diagnóstica y de los avances en el desarrollo de nuevas terapias antibióticas, la falta de familiarización con este tipo de enfermedades nos hacen dar vuelcos, que en muchas veces, ya es demasiado tarde para actuar de manera conservadora, siendo el tratamiento de la enfermedad en sí, el que deje secuelas de por vida a los pacientes.
Un diagnóstico oportuno y un buen plan de tratamiento de parte del especialista y del equipo multidisciplinario, así como una estricta higiene, cuidados del paciente, y la colaboración y cooperación de los padres en la terapia, ayudarán a que mediante la aplicación de diversas filosofías de la medicina, den un mejor Presenta: Marco Tulio Bernal Elías
Universidad Autónoma de Zacatecas Unidad Académica de Odontología Programa de Especialidad en Odontopediatría
“SECUELAS BUCALES DE OSTEOMIELITIS MAXILAR NEONATAL”
pronóstico al paciente que tiene requerimientos especiales de cuidados de salud, estemos atentos y conozcamos los limites que poseemos para poder brindar un tratamiento puntual y conservador a estos pacientes, tratando de alcanzar en su totalidad los objetivos planteados y las expectativas del paciente.
Presenta: Marco Tulio Bernal Elías
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BIBLIOGRAFIA POR ORDEN DE APARICIÓN. 1. MORAN López E, Cueto Salas A. “Osteomielitis. Criterios actuales e importancia para el Estomatólogo” Rev Cubana Estomatol 2001;38(1):52-66 2. RODRÍGUEZ Treviño K. et al. “Osteomielitis neonatal” artículo de revisión, Medicina Universitaria 2007;9(36):123-9 ISSN1665-5796. 3. MOUSA H.A.”BONE INFECTION” Review, Eastern Mediterranean Healt Journal, Vol.9 No.01/02, January 2003 4. SOUSA LN, et al. “Osteomielitis crónica supurativa en el maxilar superior: reporte de un caso clínico” Av. Odontoestomatol 2010; 26 (6): 295-300. 5. GOLTBLOOM A., BACAL L., “OSTEOMYELITIS OF THE SUPERIOR MAXILLA IN NEW-BORN INFANTS” The Canadian Medical Association Journal Montreal Nov. 1937, pp. 443-45. 6. DUNPHY D.L., Frazer J.P., “ACUTE OSTEOMYELITIS OF THE MAXILLA IN A NEWBORN REPORT OF A CASE SUCCESSFULLY TREATED WITH PENICILLIN AND SULFADIAZINE”J Biol Med. 1947 May; 19(5): 877–881. 7. McCASH CR.,Rowe NL., “ACUTE OSTEOMYELITIS OF THE MAXILLA IN INFANCY” The Journal of Bone and Joint Surgery Vol. 35 B, No. 1, BASINGSTOKE, ENGLAND February 1953, pp 22-32. 8. CAVANAGH F. “OSTEOMYELITIS OF THE SUPERIOR MAXILLA IN INFANTS A REPORT ON 24 PERSONALLY TREATED CASES” British Medical Journal, Manchester february 13 1960 pp 468-472 9. ALLIBONE E.C. and Mills C.P.,”OSTEOMYELITIS OF THE PREMAXILLA” Paediatric Societies of the Birmingham received for publication Liverpool february 21 1961, pp 562-64. 10. CHOHAN B. S. et al., “UNUSUAL COMPLICATIONS OF ACUTE MAXILLARY OSTEOMYELITIS IN AN INFANT”, Brit. J. Ophthal. (I969) 53, 498, Department of Ophthalmology, Medical College and Hospital, Rohtak (Haryana), India pp 498500 11. FRIEDMAN Jaime, “TRATAMIENTO DE FISURAS LABIO PALATINAS, LA ACTUACIÓN DEL CIRUJANO. MANDIBULOTOMÍA CON RECONSTRUCCIÓN METÁLICA EN ORTOPEDIA MAXILAR” Resumen Conferencia 4ta Reunión Anual AMOM, Nov. 1999 Manzanillo Col. 25-28
Presenta: Marco Tulio Bernal Elías
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“SECUELAS BUCALES DE OSTEOMIELITIS MAXILAR NEONATAL”
12. TORRES R. et al. ”USE OF PALATAL OBTURATOR IN PATIENTS WITH CLEFT LIP AND PALATE, A CASE REPORT IN THE NAVAL MEDICAL CENTER, LIMA, PERÚ” Odontol Pediatr Vol 9 Nº 1, Enero-Junio 2010 13. ESCLASSAN N. et al. “PLAQUES PALATINES CHEZ LE NOURRISSON PORTEUR DE FENTE LABIOMAXILLAIRE” 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés. ■ 22-066-B-55
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