284
Μ. Μπάκα, Α. Καγιά
Πίνακας 4. Σταδιοποίηση νευροβλαστώματος σύμφωνα με τα κριτήρια του inrg συστήματος σταδιοποίησης Στάδιο L1: Τοπικό νευροβλάστωμα που δεν διηθεί ζωτικά όργανα και χωρίς την παρουσία Χειρουργικών Παραγόντων Κινδύνου Στάδιο L2: Τοπικό νευροβλάστωμα με παρουσία ενός ή περισσοτέρων Χειρουργικών Παραγόντων Κινδύνου Στάδιο M: Παρουσία μεμακρυσμένων μεταστάσεων (εξαιρείται το στάδιο Ms) Στάδιο Ms: Μεταστατική νόσος στο δέρμα ή/και στο ήπαρ ή/και στο μυελό των οστών σε παιδιά < των 18 μηνών.Η διήθηση του μυελού των οστών πρέπει να περιορίζεται σε <10% των εμπυρηνων κυττάρων του μυελού.Το MIBG σπινθηρογράφημα πρέπει να είναι αρνητικό στο μυελό και στα οστά. Ο πρωτοπαθής όγκος μπορεί να είναι L1 ή L2 και δεν υπάρχει περιορισμός σχετικά με το εάν ο πρωτοπαθής όγκος περνάει τη μέση γραμμή
τα δεδομένα του είναι περισσότερο αξιόπιστα, αναπαραγώγιμα και υπόκεινται λιγότερο σε υποκειμενικές ερμηνείες από ό,τι τα ευρήματα και η εκτίμηση του κάθε χειρουργού για εξαιρεσιμότητα ή μη του όγκου. Επιπλέον, το σύστημα αυτό εγγυάται ότι όλοι οι ασθενείς με νευροβλάστωμα θα σταδιοποιούνται με αντικειμενικά κριτήρια. Αυτό δίνει τη δυνατότητα σύγκρισης των αποτελεσμάτων στις ομάδες των παιδιών με νευροβλάστωμα, που σταδιοποιούνται σύμφωνα με τα κριτήρια του INRG. Όπως ήδη αναφέρθηκε για τη νέα κατάταξη των παιδιών με νευροβλάστωμα (INRG) λαμβάνεται υπόψιν η ηλικία, η ιστολογία και ο βαθμός διαφοροποίησης των κυττάρων του όγκου, η παρουσία ή όχι μεταστάσεων, ο αριθμός των αντιγράφων MYCN, η παρουσία ή απουσία ανωμαλιών στο χρωμόσωμα 11q και ο πλοειδισμός των κυττάρων του όγκου. Με βάση τα παραπάνω κριτήρια οι ασθενείς με νευροβλάστωμα κατατάχθηκαν από την διεθνή ομάδα γιά το INRG σε 16 ομάδες. Κάθε ομάδα αντιπροσωπεύεται από ένα γράμμα του Αγγλικού αλφαβήτου από το A έως το R.(5) Ανάλογα με την πιθανότητα 5ετούς επιβίωσης χωρίς συμβάν (EFS) καθορίσθηκαν 4 διαφορετικές ομάδες κινδύνου: 1) Οι ομάδες A,B,C περιλαμβάνουν ασθενείς πολύ χαμηλού κινδύνου (EFS>85%) 2) Οι ομάδες D,E,F είναι χαμηλού κινδύνου (EFS>75% έως ≤85%) 3) Οι ομάδες G,H,I.J είναι ενδιαμέσου κινδύνου (EFS≥50% έως ≤75%) και 4) Τέλος οι ομάδες K,N,O,P,Q,R είναι υψηλού κινδύνου (EFS <50%) (5). Σύμφωνα με τα κριτήρια του INRG: Στην ομάδα Πολύ Χαμηλού Κινδύνου ανήκουν: 1. Όλα τα παιδιά με στάδιο LI ή L2 χωρίς NMYC Paediatriki 2010;73:280-285
amplification με μικτού τύπου γαγγλιονευροβλάστωμα (A). 2. Όλα τα παιδιά με στάδιο LI χωρίς NMYC amplification (B). 3. Όλα τα παιδιά με στάδιο Ms χωρίς NMYC amplification και χωρίς 11q LOH/ ανωμαλίες (C). (EFS>85% ) Στην ομάδα Xαμηλού κινδύνου ανήκουν: 1. Ολα τα παιδιά με στάδιο L2 χωρίς NMYC amplification και χωρίς ανωμαλιες στο 11q < 18 μηνών (D) 2. Ολα τα παιδιά με στάδιο L2 χωρίς NMYC amplification ≥ 18 μηνών με διαφοροποιημένο νευροβλάστωμα και χωρίς ανωμαλιες στο 11q.(E) 3. Ολα τα παιδιά με στάδιο M < 18 μηνών χωρίς NMYC amplification ανεξαρτήτως ιστολογίας ή υπαρξης ανωμαλιών στο 11q αλλά με υπερδιπλοειδισμό στα κύτταρα του όγκου (F). (EFS>75% έως ≤85% ). Στην ομάδα Ενδιαμέσου κινδύνου ανήκουν: 1. Όλα τα παιδιά<18μηνών με στάδιο L2 χωρίς NMYC amplification με 11q LOH/ανωμαλίες (G). 2. Όλα τα παιδιά≥18μηνών με στάδιο L2 χωρίς NMYC amplification με 11q LOH/ανωμαλίες ή/και αδιαφοροποίητο νευροβλάστωμα (H). 3 & 4. Όλα τα παιδιά με στάδιο M <12 μηνών ή 12 έως <18μηνών χωρίς NMYC amplification ανεξαρτήτως ιστολογίας ή ύπαρξης ανωμαλιών στο 11q αλλά με διπλοειδισμό στα κύτταρα του όγκου (I και J αντίστοιχα). (EFS≥50% έως ≤75%). Στην ομάδα Υψηλού κινδύνου ανήκουν: 1. Όλα τα παιδιά με στάδιο L1 με NMYC amplification (Κ). 2. Όλα τα παιδιά ≥ 18 μηνών με στάδιο L2 και NMYC amplification (N). 3. Όλα τα παιδιά < 18μηνών με στάδιο M με NMYC amplification (O). 4. Όλα τα παιδιά ≥18μηνών με στάδιο M ανεξαρτήτως άλλων προγνωστικών παραγόντων (P). 5. Όλα τα παιδιά<18μηνών με στάδιο Ms χωρίς NMYC amplification αλλά με 11q LOH/ανωμαλίες (Q). 6. Όλα τα παιδιά < 18μηνών με στάδιο Ms με NMYC amplification (R). (EFS <50%) Τελικά, στο νέο σύστημα σταδιοποίησης: 1) Σαν διαχωριστικό ηλικιακό όριο επίσημα κατοχυρώθηκαν οι 18 μήνες 2) Τα στάδια L1& L2 επίσημα αντικατέστησαν τα στάδια 1, 2 & 3 κατά INSS 3) Υπάρχει ανάγκη γιά ιστολογική τυποποίηση ιδιαιτέρως στα παιδιά με στάδιο L2 >18μηνών πρέπει να διευκρινισθεί αν πρόκειται γιά αδιαφοροποίητο ή φτωχά διαφορροποιημένο νευροβλάστωμα ή για διαφορροποιημένου ή μικτού τύπου γαγγλιονευροβλάστωμα 4) Υπάρχει ανάγκη προσδιορισμού του αριθμού των ογκογονιδίων NMYC σε όλα τα παιδιά με νευροβλάστωμα 5) Είναι επίσης απαραίτητο να διερευνηθεί αν υπάρχουν unbalanced 11q LOH/ή ανωμαλιες 11q καθώς και ο DNA πλοειδισμός σε ορισμένες υποομάδες ασθενών με νευροβλάστωμα.