Παιδιατρική | Τόμος 88 • Tεύχος 1 • Ιανουάριος - Φεβρουάριος - Μάρτιος - Απρίλιος 2025

001

Τετραµηνιαίο επιστηµονικό περιοδικό της Ελληνικής Παιδιατρικής Εταιρείας

ISSN 0377-2551

Τόµος 88 | Τεύχος 1

Ιανουάριος | Φεβρουάριος | Μάρτιος | Απρίλιος 2025

Four monthly scientific journal of the Greek Paediatric Society

Volume 88 | Number 1

January | February | March | April 2025

002

Πρόεδρος Α. Κωνσταντόπουλος

Τόμος 88 | Τεύχος 1 | Ιανουάριος-Φεβρουάριος-Μάρτιος-Απρίλιος 2025 Τετραμηνιαία έκδοση της Eλληνικής Παιδιατρικής Eταιρείας

Περιεχόμενα 006

ΕΠΙΣΤΟΛΗ ΑΠΟ ΤΟΝ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗ ΣΥΝΤΑΞΗΣ Στέλιος Αντωνιάδης

008

ΑΡΘΡΟ ΕΙΔΙΚΟΥ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΝΤΟΣ Σεξουαλική κακοποίηση και ψυχική υγεία παιδιών και εφήβων Γεράσιμος Κολαΐτης

012

ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ Διαχείριση νοσοκομειακών αποβλήτων στην περίοδο της πανδημίας COVID-19 Αλέξιος Μαυρουδής

018

ΑΡΘΡΑ ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗΣ Διατροφική αντιμετώπιση του συνδρόμου Rett στα παιδιά Ρουγγέρη Ειρήνη, Κουτσίκου Νίκη

026

Η θέση των μονάδων ημερήσιας νοσηλείας στην ελληνική πραγματικότητα Αλέξιος Μαυρουδής

Συντακτική επιτροπή Διευθυντής Σ. Αντωνιάδης Mέλη Σ. Ανδρονίκου Ε. Γαλανάκης Α. Ευαγγελίου Λ. Θωμαΐδου Μ. Κανάριου Α. Καπόγιαννης Σ. Kίτσιου-Τζέλη Ε. Μανταδάκης Π. Παναγιωτοπούλου-Γαρταγάνη Α. Παπαδοπούλου Β. Παπαευαγγέλου Α. Παπαθανασίου Α. Σιαμοπούλου-Μαυρίδου Α. Συρίγου-Παπαβασιλείου

003

Υποβολή εργασιών e-mail: grammateia@e-child.gr Οδηγίες προς τους συγγραφείς: http://e-child.gr/publications/ instructions-to-authors Iδιοκτήτης Eλληνική Παιδιατρική Eταιρεία Μπακοπούλου 15,15451, Ν. Ψυχικό Tηλ.: 2107771140 e-mail: grammateia@e-child.gr Eτήσια συνδρομή: €40 Eιδικευόμενοι, φοιτητές: €20

032

ΑΡΘΡΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟΥ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΝΤΟΣ Στέφανος Καρτούλης (1852-1920). Ένας επιφανής Χιώτης γιατρός στην Αλεξάνδρεια της Αιγύπτου Αριστείδης Γ. Διαμαντής

042

ΣΥΝΑΔΕΛΦΙΚΑ Στέλιος Αντωνιάδης

044

ΚΡΙΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΥ Στέλιος Αντωνιάδης

046

ΝΕΕΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΕΣ

048

ΟΔΗΓΙΕΣ ΠΡΟΣ ΤΟΥΣ ΣΥΓΓΡΑΦΕΙΣ

004

President A. Constantopoulos

Volume 88 | Number 1 | January -February-March-April 2025 Four monthly publication of the Greek Paediatric Society

Contents 006

EDITORIAL Stelios Antoniadis

008

ARTICLE OF SPECIAL INTEREST Sexual abuse and mental health in children and adolescents Gerasimos Kolaitis

012

RESEARCH STUDY Hospital waste management during the COVID-19 pandemic Αlexios Mavroudis

018

REVIEW ARTICLES Nutritional management of Rett syndrome in children Rougeri Irini, Koutsikou Niki

026

The position of day care units in Greek reality Αlexios Mavroudis

Editorial board Editor- in- Chief S. Antoniadis Members S. Andronikou E. Galanakis A. Evangeliou L. Thomaidou M. Kanariou A. Kapogiannis S. Kitsiou-Tzeli E. Mantadakis P. Panagiotopoulou-Gartagani A. Papadopoulou V. Papaevagelou A. Papathanassiou A. Siamopoulou-Mavridou A. Syrigou-Papavasiliou

005

Manuscript submission e-mail: grammateia@e-child.gr Instructions to authors: http://e-child.gr/publications/ instructions-to-authors Owner Greek Paediatric Society 15, Mpakopoulou st.

GR - 15451, Ν. Psychiko Tel.: +302107771140 e-mail: grammateia@e-child.gr Annual subscription All foreign countries: US$50

032

FROM THE HISTORY OF MEDICINE Stefanos Kartoulis (1852-1920). A prominent doctor from Chios in Alexandria, Egypt Aristidis G. Diamantis

042

BETWEEN COLLEAGUES Stelios Antoniadis

044

BOOK PRESENTATION Stelios Antoniadis

046

RECENT PUBLICATIONS

048

INSTRUCTIONS TO AUTHORS

006

ΕΠΙΣΤΟΛΗ ΑΠΟ ΤΟΝ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗ ΣΥΝΤΑΞΗΣ

Α

γαπητοί Συνάδελφοι εκλεκτοί Φίλοι,

Το έγραψα και το ξανάγραψα, το είπα και το ξαναλέω ότι όλα αυτά που ακούμε και διαβάζουμε καθημερινά μου θυμίζουν εκείνους τους εμβληματικούς στίχους από το θαυμάσιο έργο του Κώστα Μουρσελά με τίτλο «Ω, τι κόσμος μπαμπά». Ο συγγραφέας έλεγε: «Σε τι κόσμο μπαμπά με έχεις φέρει να ζήσω, δεν μου κάνει μαμά επιστρέφεται πίσω». Στίχοι που συνεχίζουν να διατηρούν την επικαιρότητά τους παρόλο που είναι γραμμένοι πριν από πολύ καιρό (1974). Φυσικά και ο κόσμος δεν επιστρέφετε πίσω και σίγουρα αξίζει να ζεις.

Να θυμίσω ότι πριν από λίγα χρόνια όλοι πιστεύαμε στο τέλος των πολέμων. Ελπίζαμε ότι θα ζούμε έναν αξιοβίωτο, ειρηνικό βίο συμπορευόμενοι με ανθρώπους που μπορούν να λύσουν τα προβλήματά τους με συνεννόηση και λογική. Γελαστήκαμε; Δεν ξέρω. Εκείνο που ξέρω είναι ότι εδώ και μερικά χρόνια άρχισαν και συνεχίζουν να ακούγονται τα τύμπανα του πολέμου κάπου κοντά στη γειτονιά μας. Γνωρίζοντας τη μεγάλη δυστυχία και τον τρομακτικό αριθμό θανάτων, αναπηριών αλλά και ψυχολογικών προβλημάτων

που προκάλεσε ο

δεύτερος παγκόσμιος πόλεμος όλο και πιο συχνά ακούμε για τρίτο παγκόσμιο πόλεμο. Περιττό να υπογραμμίσω ότι όσοι δεν έζησαν τη δυστυχία και τη φρίκη, σίγουρα την έμαθαν από τα ντοκιμαντέρ καθώς και τις πάρα πολλές ταινίες που προβλήθηκαν και συνεχίζουν να προβάλλονται στον κινηματογράφο και στην τηλεόραση, μέχρι σήμερα.

Να τολμήσω να υποθέσω ότι όσα αναφέρω υπάρχει πιθανότητα να επηρεάζουν την οικογένεια αυξάνοντας την ενδοοικογενειακή βία με επακόλουθο τη δυσλειτουργικότητα που σίγουρα επηρεάζει τα παιδιά; Ερώτημα που το αφήνω στους ειδικούς. Παρενθετικά να αναφέρω ότι και σε αυτό το τεύχος έχουμε σχετικό άρθρο από διακεκριμένο Καθηγητή Παιδοψυχιατρικής.

007

Να τελειώσω με ένα αξιοπαρατήρητο φαινόμενο που διαβάζω τελευταία, την ύπαρξη πολύ μικρής ηλικίας ασυνόδευτων παιδιών που περιφέρονται στους δρόμους.

Με αυτές τις στενάχωρες σκέψεις και την παντοτινή μου εκτίμηση και αγάπη εύχομαι σε όλους σας ΚΑΛΗ ΑΝΑΣΤΑΣΗ

Στέλιος Αντωνιάδης Παιδίατρος - Παιδοκαρδιολόγος Καθηγητής - Συγγραφέας

008 ΑΡΘΡΟ ΕΙΔΙΚΟΥ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΝΤΟΣ

Σεξουαλική κακοποίηση και ψυχική υγεία παιδιών και εφήβων Γεράσιμος Κολαΐτης

Εισαγωγή-Επιδημιολογία Η σεξουαλική κακοποίηση παιδιών (και εφήβων) είναι ένα σημαντικό θέμα δημόσιας υγείας παγκοσμίως με δυνητικά σοβαρές επιπτώσεις στη σωματική και ψυχική τους υγεία. Οι επιστήμονες του χώρου της υγείας θα πρέπει να είναι ενήμεροι και ευαισθητοποιημένοι στους παράγοντες κινδύνου και τις κλινικές ενδείξεις που σχετίζονται με την σεξουαλική κακοποίηση, και να μπορούν να διαχειρίζονται τέτοιες καταστάσεις με βάση συγκεκριμένα πρωτόκολλα. Η σεξουαλική κακοποίηση είναι συχνή και στα δύο φύλα (18-20% στα κορίτσια, 8-10% στα αγόρια), αν και γνωρίζουμε περισσότερα για κορίτσια ή γυναίκες θύματα. Στα αγόρια, 1020% προκαλείται από άτομα εκτός οικογένειας, ενώ τα κορίτσια κακοποιούνται συνήθως από μέλη της οικογένειας ή γνωστά τους άτομα. Αναφορικά με την άσκηση σεξουαλικής βίας στα σχολεία, στις ΗΠΑ την περίοδο 2011-15, είχαν αναφερθεί 17000 σεξουαλικές επιθέσεις στα σχολεία, 5% των οποίων αφορούσαν 5-6χρονα παιδιά. Η περισσότερη επιστημονική γνώση που έχουμε αφορά κορίτσια ή γυναίκες θύματα, η σεξουαλική κακοποίηση όμως είναι συχνή και στα δύο φύλα. Τα αγόρια είναι πιο απρόθυμα να μιλήσουν για την κακοποίηση που έχουν υποστεί. Οι λίγες μελέτες σε άρρενες-θύματα βιασμού δείχνουν χαμηλή ψυχολογική λειτουργικότητα, χαμηλή αυτοεκτίμηση, συχνές ενοχλητικές σκέψεις και αποφυγή σε σχέση με το τραύμα ενώ η μη θεραπεία είναι προγνωστικός δείκτης για απόπειρες αυτοκτονίας.

Αποκάλυψη σεξουαλικής κακοποίησης Η αποκάλυψη από το θύμα είναι πρωταρχικής σημασίας για να ξεκινήσουν οι νομικές και θεραπευτικές παρεμβάσεις. Σύμφωνα με παλιότερη μελέτη του Χάρβαρντ, 55% από 156 παιδιά είχαν αποκαλύψει την σεξουαλική κακοποίηση, συχνότερα στις μητέρες τους. Τα παιδιά που δεν το είχαν αναφέρει, αλλά αποκαλύφθηκε συμπτωματικά, παρουσίαζαν μικρότερη αναστάτωση, κάτι που επιβεβαιώνει την κλινική εντύπωση ότι η αποκάλυψη προσθέτει επιπλέον στρες στα παιδιά και δεν μπορούμε να την περιμένουμε απ’ όλα τα θύματα. Παιδιά μεγαλύτερης ηλικίας, που προέρχονταν από αιμομικτικές οικογένειες, και ένοιωθαν ότι ήταν υπεύθυνα για την κακοποίηση ή φοβόντουσαν τις αρνητικές συνέπειες της αποκάλυψης, είχαν χρειαστεί περισσότερο χρόνο για να το αποκαλύψουν. Επισημαίνεται όμως πως όσο περισσότερο καθυστερεί η αποκάλυψη της κακοποίησης τόσο τα θύματα ζούν μεγαλύτερο διάστημα με τις αρνητικές συνέπειές της και προβλήματα ψυχικής υγείας χωρίς θεραπεία, ενώ αυξάνει η πιθανότητα περισσότερα άτομα να πέφτουν θύματα των θυτών που δεν αποκαλύπτονται. Εφόσον πρόκειται για σεξουαλική κακοποίηση στο σχολικό περιβάλλον, η στάση των σχολείων είναι γνωστή ως των 4 Ds: Delay (investigating), Deny (responsibility), Distort (the facts), Disparage (the victim), and Devalue (the victim’s right to an equal education), δηλαδή καθυστέρηση της έρευνας, άρνηση της ευθύνης, παραμόρφωση (διαστρέβλωση) των γεγονότων, δυσφήμηση του θύματος και υποτίμηση του δικαιώματος του θύματος στην εκπαίδευση. Παράγοντες που διευκολύνουν ή αντίθετα εμποδίζουν την αποκάλυψη εντοπίζονται σε σχετικά πρόσφατη καναδική ανασκόπηση. Εμπόδια στην αποκάλυψη αποτελούν η ηλικία

Γεράσιμος Κολαΐτης Ομ. Καθηγητής Παιδοψυχιατρικής ΕΚΠΑ

ARTICLE OF SPECIAL INTEREST

και το φύλο των θυμάτων (μικρότερα παιδιά και αγόρια), καθώς και τα συναισθήματά τους όπως π.χ. ντροπή, αυτομομφή και φόβος. Επίσης, οικογένειες με δύσκαμπτους ρόλους φύλων, πατριαρχικές στάσεις που διαιωνίζουν ανισορροπίες μεταξύ ανδρών και γυναικών, γονέων και παιδιών, παρουσία άλλων μορφών κακοποίησης και βίας, χαοτική δομή, δυσλειτουργική επικοινωνία και κοινωνική απομόνωση της οικογένειας. Εκτός οικογένειας, έλλειψη διαθεσιμότητας ή μη επαρκούς εκπαίδευσης υποστηρικτικών ατόμων και φορέων, ο στιγματισμός και taboos σε θέματα σεξουαλικότητας. Οι μελέτες ενηλίκων με ιστορικό σεξουαλικής κακοποίησης σχετικά με τις κοινωνικές αντιδράσεις στην αποκάλυψή της, δείχνουν ότι λίγα θύματα είχαν αποκαλύψει την κακοποίηση στην παιδική τους ηλικία, καθώς και ότι οι αντιδράσεις αυτές εξαρτώνται από παράγοντες όπως πότε έγινε η αποκάλυψη, πόσο και τι αποκαλύπτει ένα παιδί και σε ποιο άτομο το αποκαλύπτει. Συνολικά, αναγνωρίζεται πια η ανάγκη όχι μόνο ενίσχυσης του δυναμικού του ατόμου αλλά και της δημιουργίας ενός πιο υποστηρικτικού και ασφαλέστερου περιβάλλοντος για θύματα και ενήλικες επιζήσαντες (survivors) προκειμένου να αποκαλύψουν την κακοποίησή τους. Προγράμματα ευαισθητοποίησης και πρόληψης μπορούν να προάγουν αποκαλύψεις περιστατικών σεξουαλικής βίας με θύματα παιδιά και νέους. Έτσι θα ανατραπεί και η εικόνα πολλών διεθνών μελετών που δείχνουν σήμερα ότι η σεξουαλική κακοποίηση είναι 30 φορές συχνότερη όταν βασίζεται σε αυτοαναφορές (127:1000) παρά σε επίσημα στοιχεία υπηρεσιών και αστυνομίας (4:1000)…

Εκδηλώσεις σεξουαλικής κακοποίησης Η σεξουαλική κακοποίηση (όπως και η σωματική) είναι παγκόσμιο πρόβλημα και μπορεί να εμφανιστεί ως οξεία ή χρόνια κατάσταση. Στην πρώτη περίπτωση, η κακοποίηση μπορεί να είναι εμφανής (βιασμός) ή συγκεκαλυμένη (π.χ. αιμομιξία). Εάν είναι εμφανής, το παιδί πρέπει να αντιμετωπιστεί με ευαισθησία και υποστήριξη και χρειάζεται άμεση παρέμβαση για να αποτραπεί περαιτέρω ζημιά. Εάν είναι συγκεκαλυμένη, απαιτείται επαγρύπνηση από μέρους των επιστημόνων υγείας και ψυχικής υγείας αφού οι αναμενόμενες αντιδράσεις είναι άρνηση, αντίσταση και εχθρότητα από το άτομο που το κακοποιεί (π.χ. πατέρας που κακοποιεί σεξουαλικά την κόρη του). Η χρόνια κακοποίηση μπορεί να δημιουργήσει ψυχοπαθολογία, όπως π.χ. κατάθλιψη και άγχος. Προεξάρχουν η κατάθλιψη με αυτοκτονικά χαρακτηριστικά (οι απόπειρες αυτοκτονίας είναι διπλάσιες σε άνδρες ή γυναίκες θύματα βιασμού), ο μειωμένος έλεγχος των παρορμήσεων, η επιθετικότητα, η χρήση ουσιών, το έντονο άγχος και ο πανικός, καθώς και υστερικά συμπτώματα. Η χαμηλή αυτοεκτίμηση και οι δυσκολίες στη σχέση με το άλλο φύλο ή στο γάμο αποτελούν συνήθεις επιπτώσεις χρόνιας σεξουαλικής κακοποίησης.

‘Αμεσες εκδηλώσεις Τις πρώτες ημέρες και μήνες, τα θύματα εκδηλώνουν προβλήματα συμπεριφοράς όπως π.χ. δυσκολίες ύπνου, εφιάλτες, αλλαγές της όρεξης, και σωματικά συμπτώματα όπως πονοκεφάλους, ναυτία, εξάντληση, δυσφορία και ένταση. Επίσης αναφέρουν φόβους, άγχος, δυσκολίες συγκέντρωσης, επίμονες και ενοχλητικές σκέψεις γύρω από το γεγονός, ληθαργική κατάσταση, ευερεθιστότητα, θυμό, ενοχή και αυτομομφή. Άλλοτε πάλι τα παιδιά αποφεύγουν σκέψεις, και γενικά ερεθίσματα, εσωτερικά ή εξωτερικά, που μπορεί να τους θυμίζουν το σεξουαλικό τραύμα ή παρουσιάζουν «συναισθηματικό μούδιασμα». Τον πρώτο καιρό επηρεάζεται η απόδοση στο σχολείο και οι σχέσεις με τους συνομηλίκους τους. Η χρήση ουσιών και η παραπτωματικότητα είναι σχετικά συχνά σε μεγαλύτερης ηλικίας θύματα. Τα κακοποιημένα παιδιά συχνά έχουν ενοχές, ή πιστεύουν ότι είναι κακά, καθώς και παραμορφωμένη αντίληψη για το σώμα και τη σεξουαλικότητά τους. Τα μικρότερα παιδιά που κακοποιούνται επί μακρό συχνά έχουν έντονη ενασχόληση με το σεξ όπως πχ υπερβολικό αυνανισμό, ερεθίζονται ή/και προκαλούν εύκολα, ζωγραφίζουν γεννητικά όργανα κλπ.

009

010 Σεξουαλική κακοποίηση και ψυχική υγεία παιδιών και εφήβων

Μακροχρόνιες επιπτώσεις Οι μακροχρόνιες επιπτώσεις της σεξουαλικής κακοποίησης στα παιδιά είναι σοβαρότερες όταν η κακοποίηση είναι μακροχρόνια, ασυνήθιστα έντονη, περιλαμβάνει άσκηση βίας ή απειλή βίας ή ο θύτης είναι στενός συγγενής. Από έρευνες γνωρίζουμε ότι κάτω από συνήθεις συνθήκες πολλά άτομα με ιστορικό τραύματος (βιασμός, κακοποίηση) έχουν σχετικά καλή ψυχοκοινωνική προσαρμογή. Εντούτοις, δεν αντιδρούν στο στρες με τρόπο που άλλοι άνθρωποι αντιδρούν. Κάτω από πίεση μπορεί να αισθάνονται ή να συμπεριφέρονται σαν να ξαναζούσαν το τραύμα εξαρχής. Έτσι υψηλά επίπεδα εγρήγορσης φαίνεται να προάγουν επιλεκτικά την επανόρθωση των τραυματικών αναμνήσεων, αισθητηριακών πληροφοριών ή συμπεριφορών που σχετίζονται με προηγούμενες τραυματικές εμπειρίες. Είναι γνωστή επίσης η τάση των ατόμων που έχουν υποστεί τραύμα να επανέρχονται σε άσχετες συμπεριφοράς έκτακτης ανάγκης ως αντίδραση σε ελάσσονα στρες. Η χρόνια κακοποίηση μπορεί να δημιουργήσει κατάθλιψη με αυτοκτονικότητα (διπλάσιες απόπειρες σε θύματα βιασμού), αυτοτραυματικές μη αυτοκτονικές συμπεριφορές, μειωμένο έλεγχο παρορμήσεων, επιθετικότητα, χρήση ουσιών, έντονο άγχος, πανικό, προβλήματα σωματικής υγείας, κακή ποιότητα ζωής, χαμηλή αυτοεκτίμηση και δυσκολίες σχέσης με το άλλο φύλο. Μελέτες ενηλίκων ασθενών σε ψυχιατρικές κλινικές, ενηλίκων με διαταραχές προσωπικότητας, και εφήβων που κακοποιούν ή εγκληματούν, δείχνουν πως αυτοί οι ενήλικες και οι έφηβοι σε πολλές περιπτώσεις είχαν κακοποιηθεί στην παιδική τους ηλικία. Σε παλιότερη αμερικανική μελέτη ατόμων που είχαν διαπράξει σεξουαλικές επιθέσεις βρέθηκε πως 95% είχαν εκτεθεί σε κάποιο τραυματικό γεγονός και 65% παρουσίαζαν Διαταραχή Μετατραυματικού Στρες (ΔΜΤΣ). Από μελέτες ενηλίκων, πάνω από 90% των θυμάτων ανέπτυξαν ΔΜΤΣ, ποσοστό που μειώθηκε περίπου στο μισό, 3 μήνες μετά. Όμως, 17 χρόνια μετά, σχεδόν 17% των θυμάτων είχαν ακόμα ΔΜΤΣ. Σε δική μας μελέτη, σχεδόν 20% των νοσηλευομένων παιδιών και εφήβων παρουσίαζε ΔΜΤΣ. Ποσοστό 82% αυτών είχαν ιστορικό σεξουαλικής κακοποίησης, ενώ από τις περιπτώσεις σεξουαλικής κακοποίησης σχεδόν 90% εμφάνισαν ΔΜΤΣ. Σε όλες τις περιπτώσεις η κακοποίηση ήταν επαναλαμβανόμενη, συνήθως ενδοοικογενειακή (89%), με χρήση βίας (90%) και μέση ηλικία έναρξης τα 9,2 χρόνια. Τα θύματα με ΔΜΤΣ ήταν κυρίως κορίτσια (82%) και παρουσίαζαν επιπλέον και άλλες ψυχικές διαταραχές, όπως κατάθλιψη, αυτοκτονικότητα και διαταραχές διαγωγής. Ήταν ενδιαφέρον ότι μερικά από αυτά τα νεαρά άτομα νοσηλεύθηκαν π.χ. μετά από απόπειρα αυτοκτονίας, και στη διάρκεια της λεπτομερούς εξέτασής τους με την ημιδομημένη παιδοψυχιατρική συνέντευξη K-SADS-PL βρέθηκε ότι παρουσίαζαν ΔΜΤΣ λόγω σεξουαλικής κακοποίησης. Σε μερικές πάλι περιπτώσεις το εκμυστηρεύτηκαν αργότερα στο προσωπικό της μονάδας.

Διαχείριση-Πρόγνωση Η αποκάλυψη από το θύμα είναι πρωταρχικής σημασίας για να ξεκινήσουν οι νομικές και θεραπευτικές παρεμβάσεις. Ο ρόλος του παιδιάτρου είναι κεντρικός στην ανίχνευση, αποκάλυψη και διάγνωση της σεξουαλικής κακομεταχείρισης του ανηλίκου. Συχνά όμως παρατηρούνται μεγάλες καθυστερήσεις στην αποκάλυψη ή και δεν αποκαλύπτονται ποτέ («συνωμοσία σιωπής») λόγω του φόβου του στιγματισμού, της διάλυσης της οικογένειας κ.λπ. Σύμφωνα με παλιότερη μελέτη της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Χάρβαρντ, 55% από 156 παιδιά είχαν αποκαλύψει την σεξουαλική κακοποίηση, συχνότερα στις μητέρες τους. Τα παιδιά που δεν το είχαν αναφέρει, αλλά αποκαλύφθηκε συμπτωματικά, παρουσίαζαν μικρότερη αναστάτωση, κάτι που επιβεβαιώνει την κλινική εντύπωση ότι η αποκάλυψη προσθέτει επιπλέον στρες στα παιδιά και δεν μπορούμε να την περιμένουμε απ’ όλα τα θύματα. Η επανεξέταση των παιδιών μετά από 18 μήνες και αφού είχε προηγηθεί παρέμβαση στην κρίση, έδειξε πως η πλειοψηφία των παιδιών είχε βελτιωθεί, ενώ 24% είχαν χειροτερέψει. Παιδιά μεγαλύτερης ηλικίας, που προέρχονταν από αιμομικτικές οικογένειες, που ένοιωθαν ότι ήταν υπεύθυνα για την κακοποίηση ή φοβόντουσαν τις αρνητικές συνέπειες της αποκάλυψης, είχαν χρειαστεί περισσότερο χρόνο για να το αποκαλύψουν. Στη διάρκεια της διαγνωστικής αξιολόγησης, που πρέπει να γίνεται με ιδιαίτερη ευαισθησία, είναι ανάγκη το παιδί ή ο/η έφηβος να εμπιστευθεί τον κλινικό. Το άτομο που έχει υποστεί σεξουαλική κακοποίηση δεν υποφέρει μόνο από το τραυματικό γεγονός αλλά και από την

Σεξουαλική κακοποίηση και ψυχική υγεία παιδιών και εφήβων

απώλεια της εμπιστοσύνης στους άλλους ανθρώπους. Χρειάζεται επίσης να διασφαλιστεί η ασφάλεια του παιδιού. Οι τρόποι που χρησιμοποιούνται για να διευκολύνουμε το παιδί να εκφραστεί είναι η ανάλογα τροποποιημένη κλινική συνέντευξη, ειδικές συνεντεύξεις ή ερωτηματολόγια, η ζωγραφική και το παιγνίδι. Συχνά στα παιδιά με τραύμα το παιγνίδι τους είναι επαναληπτικό με κεντρικό θέμα το τραυματικό γεγονός. Σχεδόν 2/3 των παιδιών που έχουν κακοποιηθεί σεξουαλικά παρουσιάζουν σημαντική βελτίωση σε 12-18 μήνες. Οι (μακροχρόνιες) επιπτώσεις στο παιδί εξαρτώνται από πολλούς παράγοντες όπως π.χ. υποστήριξη από την οικογένεια, ψυχική ανθεκτικότητα του παιδιού κ.λπ. Είναι πάντως σοβαρότερες όταν η κακοποίηση είναι μακροχρόνια, ασυνήθιστα έντονη, περιλαμβάνει άσκηση βίας ή απειλή βίας ή ο θύτης είναι στενός συγγενής.

Συμπεράσματα Η κακομεταχείριση των ανηλίκων, συμπεριλαμβανομένης της σεξουαλικής, αποτελεί σήμερα μείζον θέμα δημόσιας υγείας. Είναι κεφαλαιώδους σημασίας η πρόληψη του φαινομένου σε επίπεδο υπηρεσιών πρωτοβάθμιας υγείας, κυρίως με παρεμβάσεις σε ευάλωτους πληθυσμούς π.χ. οικογένειες χαμηλού κοινωνικο-οικονομικού επιπέδου, με πολλά παιδιά, ψυχική νόσο γονέων, χρήση ουσιών κ.λπ. Εξίσου σημαντική είναι η ανίχνευση, έγκαιρη αναγνώριση και διάγνωση από παιδιάτρους και άλλους επιστήμονες υγείας, οι οποίοι θα πρέπει προφανώς να είναι εξοικειωμένοι με τα κλινικά σημεία και συμπτώματα της σεξουαλικής κακοποίησης. Η παραπομπή παιδιών θυμάτων (ή/και θυτών εφόσον πρόκειται για ανηλίκους) σεξουαλικής κακοποίησης σε παιδοψυχιάτρους και άλλους ειδικούς ψυχικής υγείας είναι σημαντική για την περαιτέρω διερεύνηση, (ψυχο)θεραπεία και αποτροπή ψυχικών διαταραχών και προβλημάτων στα παιδιά θύματα στην εφηβεία και την ενηλικίωσή τους.

Ενδεικτική βιβλιογραφία 1. Κολαΐτης Γερ. και Συνεργάτες. Κακομεταχείριση παιδιών (παραμέληση, κακοποίηση) και αξιολόγηση κινδύνου. Στο: Σύγχρονη Ψυχιατρική Παιδιού και Εφήβου-Ψυχική Υγεία και Ψυχοπαθολογία. Αθήνα: Ιατρικές Εκδόσεις ΒΗΤΑ, 2021, σελ. 373-378.

2. Allen B., Wamser R, Ferrer-Pistone L, Campbell CL. Problematic Sexual Behavior Among Children: A Meta-Analysis of Demographic and Clinical Correlates. Res Child Adolesc Psychopathol 2025. doi: 10.1007/s10802-025-01300-6.

3. Belivanaki, M., Ropi, S., Kanari, N., Tsiantis, J., & Kolaitis, G. Trauma and post-traumatic stress disorder among psychiatric inpatient children and adolescents. European Journal of Psychotraumatology 2017: 8. doi:10.1080/20008198.2017.1351161 4. Hashim M. et al. Association of Childhood Sexual Abuse with Adolescent's Psychopathology: A Systematic Review and Meta-Analysis. Trauma Violence Abuse 2024: 25. doi: 10.1177/15248380241281365.

5. Hu MH et al. Clinical characteristics and risk factors of recurrent sexual abuse and delayed reported sexual abuse in childhood. Medicine 2018: 97:14. doi.org/10.1097/ MD.0000000000010236.

6. Lowe GE, Taylor EM. Exploring healthcare professionals' knowledge of how to identify and respond to child sexual abuse. Nurs Child Young People 2024. doi: 10.7748/ncyp.2024. e1525.

7. Luo Z, Chen Y, Epstein RA. Risk factors for child abuse and neglect: Systematic review and meta-analysis. Public Health. 2025, 16:241:89-98. doi: 10.1016/j.puhe.2025.01.028.

8. Monnat SM, Chandler F. Long Term Physical Health Consequences of Adverse Childhood Experiences. Sociol Q. 2015, 56(4): 723–752. doi:10.1111/tsq.12107.

9. Serafini G et al. The Relationship between Childhood Maltreatment and Non-Suicidal Self-injury: A Systematic Review. Front Psychiatry 2017:8:149. doi: 10.3389/fpsyt.2017.00149.

10. Sanders J. PTSD symptoms mediate the relationship between sexual abuse and substance use risk in juvenile justice involved youth. Child Maltreatment 2018: 23(3): 226–233. doi:10.1177/1077559517745154.

011

012 ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ

Διαχείριση νοσοκομειακών αποβλήτων στην περίοδο της πανδημίας COVID-19

Αλληλογραφία Αλέξιος Μαυρουδής Ερυθρού Σταυρού Τέρμα Τ.Κ. 22131, Τρίπολη T. 6978699611 e-mail: alexis.mavroudis@ yahoo.gr

Αλέξιος Μαυρουδής

Περίληψη Εισαγωγή: Διαχείριση νοσοκομειακών αποβλήτων ορίζεται η μέθοδος συλλογής των αποβλήτων από το χώρο παραγωγής και η μεταφορά τους για αχρήστευση ή ανακύκλωση και επαναχρησιμοποίησή τους. Σκοπός: Η μελέτη των οικονομικών επιπτώσεων στη διοικητική μέριμνα των νοσοκομείων, κατά τη χρονική διάρκεια της πανδημίας Covid-19, αναφορικά με τη διαχείριση των αποβλήτων. Υλικό: Tα κριτήρια συλλογής πληροφοριών περιλαμβάνουν το νοσοκομείο, τον αριθμό και την ημερομηνία σύμβασης ή πρακτικού με την εταιρεία, η διάρκεια σύμβασης, η εταιρεία ανάθεσης του έργου, το είδος των αποβλήτων, ο τρόπος διαχείρισης, η μονάδα μέτρησης, η ποσότητα, η τιμή μονάδας με ΦΠΑ (Φόρος Προστιθέμενης Αξίας), ο συνολικός προϋπολογισμός και μια σύντομη περιγραφή των όρων της σύμβασης. Μέθοδος: Καταγραφή των πληροφοριών από τη συλλογή των συμβάσεων και αξιολόγηση τη σχέσης ανάμεσα στην ημερομηνία εκτέλεσης του έργου και την ποσότητα των αποβλήτων που αναλαμβάνει η εταιρεία να επεξεργαστεί, καθώς και το συσχετισμό του εκτελούμενου έργου ανάλογα με το σφαιρικό προϋπολογισμό των νοσηλευτικών μονάδων και το κόστος πληρωμής. H επεξεργασία της διαχείρισης των αποβλήτων ταξινομείται χρονικά πριν και κατά τη διάρκεια της εποχής του Covid-19.

Aποτελέσματα: Η περίοδος της πανδημίας του Covid-19 αύξησε την ποσότητα των αποβλήτων στη διετία 2020-2022. Οι οικονομικές υπηρεσίες των νοσοκομείων μεταβάλλουν τον ετήσιο προϋπολογισμό και το κόστος για τη μίσθωση των αδειοδοτημένων εταιρειών που θα εκτελέσουν το έργο της επεξεργασίας των αποβλήτων. Συμπεράσματα: Η ανάπτυξη νέων μονάδων στον τομέα της υγείας προκαλεί αύξηση των αποβλήτων. Οι διοικήσεις των νοσοκομείων αυξάνουν τον προϋπολογισμό και το κόστος μίσθωσης των εταιρειών για τη διασφάλιση της υψηλής ποιότητας παροχής υπηρεσιών. Λέξεις κλειδιά: απόβλητα, κόστος, Covid-19, προϋπολογισμός, οικονομία

Αλέξιος Μαυρουδής Παιδιατρική Κλινική Γ.Π.Ν. “Η Ευαγγελίστρια”

RESEARCH STUDY

Correspondence Alexios Mavroudis Erithrou stavrou terma c.p 22131, Tripoli Arcadia, Greece T. 6978699611 e-mail: alexis.mavroudis@ yahoo.gr

Hospital waste management during the COVID-19 pandemic Alexios Mavroudis

Summary Introduction: Hospital waste management is defined as the method of collecting waste from the production site and transporting it for disposal or recycling and reuse.

Purpose: Study of the financial impact on the logistics of hospitals during the Covid-19 pandemic in terms of waste management.

Material: The criteria for collecting information include the hospital, the number and date of the contract or practice with the company, the contract duration, the contracting company, the type of waste, the management method, the unit of measurement, the quantity, the unit price including VAT (Value Added Tax), the total budget and a brief description of the terms of the contract.

Method: Recording of information from the collection of contracts and evaluation of the relationship between the date of execution of the project and the amount of waste the company undertakes to treat, as well as the correlation of the work performed according to the global budget of nursing units and the cost of payment. Waste management treatment is classified chronologically before and during the Covid-19 era.

Results: The period of the Covid-19 pandemic increased the amount of waste in the two years 2020-2022. Hospitals’ finance departments change the annual budget and cost for hiring licensed companies to perform the waste treatment work.

Conclusions: The development of new health care facilities is causing an increase in waste.

Hospital administrations increase the budget and the cost of hiring companies to ensure high quality service delivery.

Keywords: waste, cost, Covid-19, budget, economy

Εισαγωγή Ιατρικά απόβλητα ορίζονται τα απόβλητα που παράγονται από δραστηριότητες που αφορούν την υγειονομική περίθαλψη ανθρώπων ή ζώων σε νοσηλευτικές μονάδες, ερευνητικά εργαστήρια ή δραστηριότητες που έχουν να κάνουν με “φροντίδα υγείας”, αλλά και από άλλες πηγές, όπως φροντίδα υγείας παρεχόμενη κατ' οίκον.

Αlexios Mavroudis Peadiatric department General Hospital of Evangelistria

Όμως, διαχείριση νοσοκομειακών αποβλήτων ορίζεται η μέθοδος συλλογής των αποβλήτων από το χώρο παραγωγής και η μεταφορά τους για αχρήστευση ή ανακύκλωση και επαναχρησιμοποίησή τους (1). Σύμφωνα με τον Ευρωπαϊκό κατάλογο αποβλήτων τα ιατρικά απόβλητα ταξινομούνται στα επικίνδυνα απόβλητα αμιγώς μολυσματικά, σε απόβλητα που έχουν έρθει σε επαφή με αίμα, εκκρίσεις ή άλλα βιολογικά υλικά και μπορούν να μεταδώσουν λοιμώδη νοσήματα και στα μικτά επικίνδυνα απόβλητα προερχόμενα από παθολογικά εργαστήρια, χημειοθεραπείες, ραδιενεργές και χημικές ουσίες που περιέχουν υδράργυρο π.χ. θερμόμετρα, αμίαντο, κυτταροτοξικά-κυτταροστατικά φάρμακα ή άλλες βιολογικές ουσίες που είναι τοξικές για τον οργανισμό και το περιβάλλον. Οι κυριότερες πηγές νοσοκομειακών αποβλήτων είναι τα νοσοκομεία, δημόσια ή ιδιωτικά, οι κλινικές, τα φαρμακευτικά και παθολογικά εργαστήρια, καθώς και οι θάλαμοι απομόνωσης και εντατικής θεραπείας. Άλλες πηγές είναι τα ασθενοφόρα, τα δημόσια και ιδιωτικά ερευνητικά κέντρα, οι τράπεζες αίματος, τα κέντρα πρακτικής άσκησης για ιατρούς, οδοντιάτρους και χειρουργούς, τα νεκροτομεία, οι κτηνιατρικές κλινικές για μικρά και μεγάλα ζώα, τα διαγνωστικά και ερευνητικά κέντρα, καθώς και τα κέντρα φροντίδας για ηλικιωμένους και άτομα με κινητικά προβλήματα (2),(3).

013

014 Διαχείριση νοσοκομειακών αποβλήτων στην περίοδο της πανδημίας COVID-19

Η ποσότητα των νοσοκομειακών αποβλήτων σε ένα νοσοκομείο εξαρτάται από το είδος του νοσοκομείου, από την διαθεσιμότητά του σε όργανα, από τις γενικότερες συνθήκες λειτουργίας του, καθώς και από τον αριθμό των ασθενών που νοσηλεύονται στο νοσοκομείο. Ειδικά στην εποχή της πανδημίας COVID-19, η αύξηση των απορριμμάτων από τα δημόσια νοσοκομεία άσκησε σημαντική πίεση στο σύστημα υγείας ως προς τη βιωσιμότητα του και κατ`επέκταση στη δημιουργία νέων νοσοκομειακών μονάδων, λόγω του μεγάλου αριθμού νοσηλευόμενων ασθενών. Παράλληλα, αυξάνεται και το κόστος διαχείρισης των αποβλήτων, καθώς και η χορήγηση χρημάτων από τις διοικήσεις των νοσοκομείων με σκοπό τη διασφάλιση της δημόσιας υγείας. Μισθώνονται εταιρείες για τη σωστή διαχείριση των ιατρικών αποβλήτων, όπως ο διαχωρισμός στην πηγή παραγωγής, η συλλογή και η προσωρινή αποθήκευση, η μεταφορά σε ειδικούς χώρους απόρριψης, η επεξεργασία και η διάθεση σε χώρους καταστροφής ή ανακύκλωσης. Άλλωστε, η σωστή διαχείριση μειώνει τις δυσμενείς επιπτώσεις που προκαλούν στο γενικό σύνολο, όπως γενετικές ανωμαλίες, καρκίνους, αναπνευστικά προβλήματα και μετάδοση μολυσματικών ασθενειών (3). Οπότε, η μελέτη μας εστιάζεται στην αλληλεπίδραση του κόστους με τις αυξημένες ανάγκες παροχής υπηρεσιών από τις εταιρείες ανάθεσης για την ορθή διαχείριση των νοσοκομειακών αποβλήτων.

Σκοπός Σκοπός της εργασίας μας είναι να αναδείξουμε τις οικονομικές επιπτώσεις που επιφέρει η πανδημια Covid-19 στις διοικήσεις των νοσοκομείων σχετικά με την ορθή διαχείριση των αποβλήτων και ότι όσο αυξάνεται ο τομέας υγείας, τόσο αυξάνονται και τα απόβλητα που παράγονται. Πρόκειται για μια οικονομική ζημιά στον σφαιρικό προϋπολογισμό των νοσοκομείων, αφού η αύξηση των μεταβαλλόμενων εξόδων επιδρά αρνητικά σε άλλους τομείς της υγείας.

Υλικά-μέθοδοι Η έρευνα εστιάζεται σε αρχεία excel για το χρονικό διάστημα 2018 και 2020-2022. Είναι μια στατιστικά αναδρομική μελέτη. Τα κριτήρια καθορισμού και συλλογής πληροφοριών ήταν το νοσοκομείο, ο αριθμός και η ημερομηνία σύμβασης ή πρακτικού με την εταιρεία, η διάρκεια σύμβασης, η εταιρεία ανάθεσης διαχείρισης του έργου, το είδος των αποβλήτων, ο τρόπος διαχείρισης, η μονάδα μέτρησης, η ποσότητα, η τιμή μονάδας με ΦΠΑ και χωρίς ΦΠΑ, ο συνολικός προϋπολογισμός σύμβασης και μια σύντομη περιγραφή των όρων σύμβασης. Μελετώνται 20 νοσοκομεία από την ηπειρωτική και αστική Ελλάδα (τυχαία επιλογή) από διάφορα γεωγραφικά διαμερίσματα και παρουσιάζονται στοιχεία αναφορικά με το αντικείμενο της σύμβασης, το κόστος παροχής υπηρεσιών για την επεξεργασία των νοσοκομειακών αποβλήτων και τις υποχρεώσεις της ανάδοχης εταιρείας για την ορθή διαχείριση τους. Τα νοσηλευτικά ιδρύματα που συμμετέχουν στην έρευνα είναι δημόσια και οι συμβάσεις έργου έχουν ετήσια, κυρίως, χρονική διάρκεια. Οι ποσότητες των αποβλήτων είναι μεγάλες και η τεχνική επεξεργασίας είναι κατά κανόνα η αποστείρωση. Το κόστος παροχής υπηρεσιών είναι υψηλό και οι χρηματικές συναλλαγές γίνονται με πιστωτική μονάδα το ευρώ ανάλογα με τη ποσοτική μέτρηση των αποβλήτων σε κιλά. Οι όροι διαχείρισης των αποβλήτων από τις εταιρείες είναι σταθεροί σε όλες τις συμβάσεις και ο ανάδοχος αναλαμβάνει την υποχρέωση να υλοποιήσει το έργο, διαθέτοντας άτομα με την απαιτούμενη εμπειρία και τεχνογνωσία. Η επεξεργασία της διαχείρισης των αποβλήτων ταξινομείται χρονικά πριν και κατά τη διάρκεια της εποχής του Covid-19, όπου αναγράφεται και η χρηματική αξία για την εκτέλεση της αναφερόμενης υπηρεσίας.

Αποτελέσματα Τα αποτελέσματα ανέδειξαν ότι το Covid-19 αύξησε τη ποσότητα των αποβλήτων τη

Διαχείριση νοσοκομειακών αποβλήτων στην περίοδο της πανδημίας COVID-19 015

Κατάλογος συντομογραφιών ΦΠΑ: Φόρος Προστιθέμενης Αξίας

διετία 2020-2022. Οι οικονομικές υπηρεσίες των νοσοκομείων έχουν αυξήσει τον ετήσιο προϋπολογισμό και το κόστος για τη μίσθωση των αδειοδοτημένων εταιρειών που θα εκτελέσουν το έργο της επεξεργασίας των αποβλήτων. Υποστηρίζεται ότι η μεγάλη παραγωγή αποβλήτων αποδίδεται στην έλλειψη τήρησης των μέτρων στα νοσηλευτικά ιδρύματα, στην αύξηση των νοσηλευόμενων ασθενών, στον ελλιπή διαχωρισμό του μολυσμένου εξοπλισμού από τα άλλα απορρίμματα και στην απουσία λειτουργικών αποτεφρωτικών κλιβάνων ειδικά για τις υπάρχουσες συνθήκες.

Tα επαρχιακά νοσοκομεία έχουν σχεδόν διπλασιάσει (~χ2) τον προϋπολογισμό τους για την ετήσια μίσθωση των αδειοδοτημένων εταιρειών κατά τη περίοδο του Covid-19 συγκριτικά με το οικονομικό έτος 2018, ενώ τα νοσοκομεία των μεγάλων αστικών κέντρων έχουν πολλαπλασιάσει τον προϋπολογισμό τους, επιδίδοντας ενίοτε και σε μικρής διάρκειας συμβάσεις με τις εταιρείες διαχείρισης αποβλήτων. Από την έρευνα, επίσης, προκύπτει ότι στα αστικά κέντρα η οικονομική ανομοιογένεια βασίζεται σε πλήθος παραδοχών: • Αμεροληψία των διοικητών.

• Ψυχολογία του manager-διοικητή για άμεσες αποφάσεις.

• Εναλλακτικά κόστη στο πλαίσιο της ελεύθερης αγοράς.

• Οικονομική ευστοχία σε περιόδους περιορισμένων πόρων.

• Διαθεσιμότητα αποβλήτων.

Συμπεράσματα Η ανάπτυξη νέων μονάδων στο τομέα της υγείας προκαλεί αύξηση και των αποβλήτων που παράγονται. Η ποσότητα των αποβλήτων εξαρτάται τόσο από την οικονομική, κοινωνική κατάσταση των ασθενών όσο και από την κουλτούρα της εθνικότητας τους. Σε αναπτυσσόμενες χώρες, η έλλειψη πόρων, η εγκατάλειψη των μέτρων προστασίας κατά του Covid-19, η απουσία του κατάλληλου μορφωτικού επιπέδου και η μη ορθή επεξεργασία των αποβλήτων οδηγεί στην μεγάλη παραγωγή μολυσματικών αποβλήτων. Ιδιαίτερα, σε χώρες της Μέσης Ανατολής, όπως το Ιράν, σύμφωνα με τις μελέτες ο ρυθμός παραγωγής αποβλήτων είναι 3,46kg/ημέρα/ κρεβάτι. Αντίθετα, στις αναπτυγμένες χώρες όπως στις Η.Π.Α, όπου το σύστημα υγείας είναι προηγμένο, ο ρυθμός παραγωγής είναι 7-10kg/ημέρα/κρεββάτι (4). Στην Ελλάδα, στη διετία 2020-2022 παράχθηκαν μεγαλύτερες ποσότητες νοσοκομειακών αποβλήτων, λόγω των νέων μονάδων Covid-19 και της αύξησης του αριθμού των νοσηλευόμενων ασθενών. Ετησίως, τόνοι μολυσματικών νοσοκομειακών αποβλήτων, είτε διατίθενται στον αποτεφρωτήρα των Άνω Λιοσίων, κυρίως της γεωγραφικής περιφέρειας της Αττικής, είτε αναμειγνύονται με τα οικιακά απορρίμματα και καταλήγουν δίχως επεξεργασία στις χωματερές, είτε αποστειρώνονται από ιδιωτικές εταιρείες. Ταυτόχρονα, οι οικονομικές υπηρεσίες των νοσοκομείων χρηματοδοτούν ειδικές αδειοδοτημένες εταιρείες διαχείρισης αποβλήτων με στόχο τη διασφάλιση της υψηλής ποιότητας παροχής υπηρεσιών αποκομιδής, μεταφοράς και διάθεσης νοσοκομειακών αποβλήτων. Παράλληλα, γίνονται προσπάθειες στη χώρα μας να διαχωριστούν τα μολυσματικά από τα οικιακού τύπου απόβλητα. Μεγάλες ποσότητες μολυσματικών απορριμμάτων καταλήγουν στους κοινούς απορριμματοδέκτες και οδηγούνται στους χώρους υγειονομικής ταφής, χωρίς να έχουν υποστεί επεξεργασία. Οι υπάρχοντες αποτεφρωτικοί κλίβανοι είναι παλαιοί και εκπέμπουν δυσάρεστες οσμές, οπότε γίνονται προσπάθειες ανανέωσης τους σύμφωνα με τις προδιαγραφές της Ευρωπαϊκής Ένωσης (4). Επίσης, ο μη τεμαχισμός των αιχμηρών αντικειμένων προκαλεί μικροτραυματισμούς στο προσωπικό καθαριότητας, ενώ η μεταφορά των μολυσματικών απορριμμάτων στους χώρους υγειονομικής ταφής αυξάνει τις πιθανότητες μόλυνσης των υπογείων υδάτων και του εδάφους. Οι εκπομπές των ρύπων εγκαθίστανται στο έδαφος και με τη βροχή περνούν στα υπόγεια ύδατα με αποτέλεσμα να καταλήγουν στους ζωντανούς οργανισμούς και μέσω

016 Νέες τεχνολογικές παρεμβάσεις στην υποστήριξη παιδιών με Διαταραχή Αυτιστικού Φάσματος υψηλής λειτουργικότητας

της τροφικής αλυσίδας καταλήγουν στον άνθρωπο και προκαλούν χρόνιες μη μεταδιδόμενες ασθένειες. Τα αιχμηρά αντικείμενα, τα οποία μέσω τραυματισμών ενδέχεται να μολύνουν το άτομο κυρίως με ηπατίτιδα Β, C και HIV (5), (6), (7). Για την προσωπική προστασία το νοσοκομείο θα πρέπει να διαθέτει για τους εργαζόμενους του μέτρα προφύλαξης, όπως ειδική ενδυμασία και εμβολιασμό. Επίσης, κάθε νοσοκομείο οφείλει να διαθέτει ξεχωριστά εσωτερικό κανονισμό, στον οποίο θα συμπεριλαμβάνονται σχέδια έκτακτης ανάγκης. Λόγω έλλειψης χρηματοδότησης, οι αναπτυσσόμενες χώρες δεν διαθέτουν κανένα μέτρο προστασίας ή διαθέτουν ελάχιστα (8). Τέλος, στην εποχή του Covid-19 έγιναν προσπάθειες συλλογής, επεξεργασίας και ανάκτησης κρίσιμων πρώτων υλών από απορριπτόμενο ιατρικό υλικό με τη μέθοδο της υδρομεταλλουργίας, όπου με την εκλεκτική έκπλυση ή και το διαχωρισμό σε κάθε στάδιο της θα παραλαμβάνεται και σε όσο το δυνατό καθαρότερη μορφή ένα από τα μέταλλα που ενδιαφέρουν. Παρά τη σημαντική πρόοδο που έχει σημειωθεί στη διαχείριση των ιατρικών αποβλήτων τα τελευταία χρόνια, εξακολουθούν και υπάρχουν προβλήματα, η λύση των οποίων, βρίσκεται κυρίως στον έλεγχο και στη βελτίωση των μέτρων και των συνθηκών διαχείρισης των αποβλήτων και λιγότερο στην κατασκευή νέων υποδομών (9), (10) Βασική αποστολή, λοιπόν, της δημόσιας υγείας, όπως προκύπτει από την παρούσα ερευνητική ανασκόπηση είναι η υιοθέτηση των εξής προτάσεων: • Νέες μελέτες για την αποτελεσματικότητα των νέων μεθόδων επεξεργασίας επικίνδυνων ιατρικών αποβλήτων.

• Εκπαίδευση και πρόσληψη ειδικά εκπαιδευμένου προσωπικού για τη διαχείριση των αποβλήτων.

• Υποχρεωτικά προγράμματα εκπαίδευσης για όλα τα νοσοκομεία.

• Mακροπρόθεσμη μελέτη για το προσδιορισμό του βαθμού μόλυνσης των αποβλήτων που προκύπτουν από μια υγειονομική μονάδα.

• Μελέτες για την ποιοτική και ποσοτική ανάλυση των νοσοκομειακών αποβλήτων στα πρότυπα της κλιματικής αλλαγής.

• Διερεύνηση νέων μεθόδων για τη διάθεση των υγρών αποβλήτων, καθώς στις περισσότερες περιπτώσεις διατίθενται χωρίς καμία επεξεργασία στο αποχετευτικό σύστημα. Συμπερασματικά, χρειάζονται νέα κίνητρα για επενδύσεις σε τεχνολογίες με ενεργειακή βιωσιμότητα, ώστε η ιεράρχηση των επιλογών και οι μεταβάσεις από τη σταδιακή στη μετασχηματιστική προσαρμογή να επιτυγχάνεται με απόλυτη ομαλότητα, περιορίζοντας κατοχυρωμένα συμφέροντα, εξαρτήσεις από θεσμικές διαδρομές και πρακτικές γνωσιολογικών πεποιθήσεων (11).

Βιβλιογραφία 1. Roshanak Rezaei Kalantary, Arsalan Jamshidi, Mohammad Mehdi Golbini Mofrad. Effect Of Covid-19 pandemic on medical waste management: a case study. Journal of environmental science and engineering 2021;19:831-836.

2. Shivani, Syed Khursheed Ahmad, Saurabh Kumar Garg, Pintu Kumar. Hospital Waste management-a case study. International research journal of engineering and technology.

2020;07:1143-1148.

3. Zambrano-Monserrate MA, Ruano MA, Sanchez-Alcale L. Indirect effects of Covid-19 on the environment. Sci Total Environ. 2020;728:138813.

4. Δρ. Τσάκνη Γεωργία, Νάκο Μαριάννα, Ντούκα Χριστίνα. Διαχείριση ιατρικών αποβλήτων, επιπτώσεις στο περιβάλλον και συγκριτική ανάλυση Ελλάδας και άλλων χωρών. e-journal of science and technology 2018;13(1):47-60.

5. Dr.Asima Banu, Dr.Shamsundar, B.V. And Dr. Manasa S.Bharadwaj. Challenges of hospital solid waste management; case study in a tertiary case hospital.International journal of current research. 2015;7(01):12099-12101.

Νέες τεχνολογικές παρεμβάσεις στην υποστήριξη παιδιών με Διαταραχή Αυτιστικού Φάσματος υψηλής λειτουργικότητας

6. Saleh HN, Valipoor S, Zarei A, Yousefi M et al. Assessment of groundwater quality around municipal solid waste landfill by using Water Quality Index for groundwater resources and multivariate statistical technique; a case study of the landfill site, Qaem Shahr City, Iran.

Environ Geochem Health.2020:42(5):1305-19.

7. PasaliH, Nabizadeh R, Mahvi AH, Yaghmaecian K, Charrahi Z. Landfill site selection using a hybrid system of AHP-Fuzzy in GIS environment: A case study in Shiraz city, Iran.

MethodsX. 2019;6:1454-66.

8. Asante OB, Yanful E (Prof), Yaokumah EB. Healthcare Waste Management; Its Impact: A case study Of the greater Accra Region, Ghana. International Journal of scientific and technology research volume 3, issue 3, March 2014.

9. Dr Raheelah Amin, Dr Rubina Gul, Miss Amina Mehrab. Hospital waste management; practices in different hospitals of Distt. Peshawar. Professional Med.J. 2013;20(6):988-994.

10. S.Altin, A.Altin, B.Elevli, O.Cerit. Determination οf hospital waste Composition and disposal methods: a case study. Polish journal of environmental studies 2003;12(2):251-255.

11. Παναγιώτης Ε. Πετράκης, Γεώργιος Βασίλης, Άννα-Μαρία Κανζόλα. Η πολιτική οικονομία του μακροχρόνιου σχεδιασμού και της στρατηγικής ανάλυσης (foresight). Αθήνα:Εκδόσεις Παπαζήση; 2024.

017

018 ΑΡΘΡΑ ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗΣ

Διατροφική αντιμετώπιση του συνδρόμου Rett στα παιδιά Ρουγγέρη Ειρήνη, Κουτσίκου Νίκη

Αλληλογραφία Κουτσίκου Νίκη Ιπποκράτους 8, Παλαιά Πεντέλη, 15236 T. 2132052527 M. 6970086753 email: diaitologos@paidonpentelis.gr

Περίληψη Το σύνδρομο Rett είναι μία σπάνια νευροαναπτυξιακή διαταραχή, που προκύπτει από μετάλλαξη στο χρωμόσωμα Χ και επομένως επηρεάζει συχνότερα το γυναικείο φύλο, με συχνότητα 1 στις 10,000–15,000 γεννήσεις κοριτσιών. Τα συμπτώματα της νόσου δεν εμφανίζονται παρά μετά τους πρώτους 6-18 μήνες ζωής και αφορούν εκδηλώσεις σε διάφορα συστήματα που χρήζουν διεπιστημονικής αντιμετώπισης. Η διατροφική παρέμβαση είναι υψίστης σημασίας για τη διαχείριση των εκδηλώσεων και συμπτωμάτων, όπως η δυσφαγία, οι γαστρεντερικές ενοχλήσεις και το χαμηλό σωματικό βάρος. Το διατροφικό πλάνο πρέπει να είναι εξατομικευμένο, επαρκές σε ενέργεια και θρεπτικά συστατικά, με έμφαση σε συστατικά που βρίσκονται σε έλλειψη. Ακόμη, θα πρέπει να επιλέγεται δίαιτα κατάλληλης υφής, ανάλογα με το επίπεδο δυσφαγίας του κάθε παιδιού, καθώς επίσης, σε περίπτωση που δεν καλύπτονται οι ενεργειακές ανάγκες, να εξετάζονται εναλλακτικοί οδοί σίτισης. Τα τελευταία χρόνια ολοένα και περισσότερες μελέτες υποστηρίζουν πως η κετογονική δίαιτα μπορεί να βοηθήσει στη διαχείριση της επιληψίας, η οποία επηρεάζει το 60-80% των ασθενών με σύνδρομο Rett. Ακόμη, πλήθος μελετών υποστηρίζει την πιθανή ευεργετική δράση της συμπληρωματικής χορήγησης αντιοξειδωτικών, όπως τα ω-3 λιπαρά οξέα. Ωστόσο, απαιτείται η διενέργεια περισσότερων μελετών για να χορηγηθούν με ασφάλεια συμπληρώματα διατροφής ή/και ειδικές δίαιτες σε παιδιά με σύνδρομο Rett. Το παρόν άρθρο στοχεύει στην παροχή ενός ολοκληρωμένου οδηγού στα ελληνικά για τη διαιτητική διαχείριση του συνδρόμου Rett. Η αναζήτηση πληροφοριών πραγματοποιήθηκε μέσα από τις διαδικτυακές βιβλιοθήκες pubmed και ncbi, το περιοδικό Nature και τη βάση δεδομένων science direct. Λέξεις κλειδιά: σύνδρομο Rett, παιδιά, διατροφική αντιμετώπιση

Ρουγγέρη Ειρήνη Κουτσίκου Νίκη Τμήμα Διατροφής, Γενικό Νοσοκομείο Παίδων Πεντέλης

REVIEW ARTICLES

Correspondence Koutsikou Niki 8 Ippokratous str. , Penteli, 15236 T. 2132052527 M. 6970086753 email: diaitologos@paidonpentelis.gr

Nutritional management of Rett syndrome in children Rougeri Irini, Koutsikou Niki

Abstract Rett syndrome is a rare neurodevelopmental disorder resulting from a mutation in the X chromosome and, therefore, primarily affects the female sex, with an incidence of 1 in 10,000–15,000 female births. The symptoms of the disease do not appear until after the first 6-18 months of life and include manifestations in various systems that require multidisciplinary treatment. Nutritional intervention is of utmost importance in the management of manifestations and symptoms, such as dysphagia, gastrointestinal manifestations and low weight. The nutritional plan must be individualized, sufficient in energy and nutrients, with an emphasis on components that are in short supply. Also, a diet of appropriate texture should be chosen, depending on the level of dysphagia of each child, as well as, in case that the energy needs are not met, alternative feeding routes must be considered.

In recent years, more and more studies support that the ketogenic diet can help with the management of epilepsy, which affects 60-80% of patients with Rett syndrome. Furthermore, a number of studies support the possible benefits of supplements with antioxidants, such as omega-3 fatty acids. However, more studies are needed to safely administer nutritional supplements and/or special diets to children with Rett syndrome. This article aims to provide a comprehensive guide in Greek language to the dietary management of the syndrome. The data was retrieved from the online libraries pubmed and ncbi, the journal Nature and the science direct database.

Key words: Rett syndrome, children, nutritional management

Εισαγωγή

Rougeri Irini Koutsikou Niki Department of Nutrition, Penteli’s General Childrens’ Hospital

Το σύνδρομο Rett είναι μία φυλοσύνδετη επικρατής νευροαναπτυξιακή διαταραχή με συχνότητα 1:10,000 – 1:15,000 γεννήσεις κοριτσιών, ωστόσο σε σπάνιες περιπτώσεις μπορεί να εμφανιστεί και στον ανδρικό πληθυσμό με πιο βαριά συμπτωματολογία (1). Η πρώτη αναφορά στο σύνδρομο έγινε το 1966 από τον αυστριακό νευρολόγο Andreas Rett (21). Ωστόσο αναγνωρίσθηκε επίσημα ως σύνδρομο το 1983 όταν οι Hagberg και συνεργάτες ανέφεραν 35 περιστατικά του συνδρόμου στη βρετανική βιβλιογραφία (22). Σύμφωνα με τα διαγνωστικά κριτήρια DSM-IV (δημοσιευμένα to 1994), το σύνδρομο Rett εντασσόταν στις Διαταραχές Αυτιστικού Φάσματος (ΔΑΦ) (20), μαζί με τη διαταραχή αυτιστικού φάσματος, το σύνδρομο Asperger, τη διάχυτη αναπτυξιακή διαταραχή που δεν προσδιορίζεται διαφορετικά (PDDNOS) και την παιδική αποδιοργανωτική διαταραχή (17,18). Ωστόσο, στα διαγνωστικά κριτήρια DSM-V (δημοσιευμένα το 2013) το σύνδρομο Rett δεν ανήκει πλέον στις ΔΑΦ (19). Η παθολογία του συνδρόμου έχει συσχετιστεί με το χρωμόσωμα Χ και στην πλειονότητα των περιπτώσεων (95% του τυπικού και 85% του μη τυπικού συνδρόμου) παρατηρείται μη κληρονομούμενη μετάλλαξη στο γονίδιο MECP2 που βρίσκεται στην περιοχή Xq28. Χαρακτηριστικό του συνδρόμου είναι η φυσιολογική ανάπτυξη έως τους 6 έως 18 μήνες, η οποία ακολουθείται από σταδιακή μείωση των κινητικών και λεκτικών δεξιοτήτων (2). Αν και πλέον το σύνδρομο Rett δεν ανήκει τυπικά στις ΔΑΦ, η σύνδεσή του με αυτές παραμένει, καθώς πολλά παιδιά διαγιγνώσκονται αρχικά με κάποιας μορφής ΔΑΦ εφόσον τα πρώιμα συμπτώματα, τα οποία κάνουν την εμφάνισή τους στους 6 με 18 μήνες της ζωής, ομοιάζουν με αυτά των ΔΑΦ, όπως στερεοτυπικές κινήσεις χεριών και απώλεια της ομιλίας (2). Τα διαγνωστικά κριτήρια του τυπικού συνδρόμου Rett περιλαμβάνουν την απώλεια των εκούσιων κινήσεων των χεριών, την απώλεια της ομιλίας, τις διαταραχές βάδισης και τις στερεοτυπικές κινήσεις

019

020 Διατροφική αντιμετώπιση του συνδρόμου Rett στα παιδιά

των χεριών, ενώ προϋποθέτουν μία περίοδο παλινδρόμησης, ακολουθούμενη από ύφεση ή σταθεροποίηση. Μπορεί, επίσης, να συνυπάρχει μικροκεφαλία, η οποία πολλές φορές αποτελεί και την πρώτη εκδήλωση του συνδρόμου (2). Ένα από τα πιο συχνά συμπτώματα είναι και η επιληψία, η οποία επηρεάζει το 60-80% των ασθενών (3). Άλλες εκδηλώσεις αποτελούν η σκολίωση, η γαστρεντερική δυσλειτουργία, η δυσκοιλιότητα, η δυσκαταποσία, η δυσφαγία και η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση (1,5). Ακόμη παρατηρείται μειωμένο ύψος για την ηλικία, δυσκολία πρόσληψης βάρους, οστεομαλακία (4), δυσλειτουργία του αυτόνομου νευρικού συστήματος, του καρδιαγγειακού και του αναπνευστικού συστήματος, καθώς και διαταραχές ύπνου (2). Η θεραπεία είναι κατά βάση συμπτωματική, ενώ το πρώτο φάρμακο για το σύνδρομο εγκρίθηκε το Μάρτιο του 2023 από τον FDA. Το φάρμακο με την εμπορική ονομασία Daybue και ενεργή ουσία την τροφινετίδη, χορηγείται σε παιδιά άνω των 2 ετών και φαίνεται να εξομαλύνει τα κύρια συμπτώματα του συνδρόμου, ωστόσο έχει κάποιες παρενέργειες, η βαρύτητα των οποίων εξαρτάται από την ανοχή του κάθε ασθενούς. Αυτές οι παρενέργειες περιλαμβάνουν ήπια έως μέτρια γαστρεντερικά συμπτώματα, όπως εμετό και διάρροια (1).

Διατροφική αντιμετώπιση του συνδρόμου Rett Η διατροφική αντιμετώπιση του συνδρόμου Rett θα πρέπει να έχει εξατομικευμένο χαρακτήρα και να βασίζεται σε μία διεπιστημονική προσέγγιση. Ένα από τα χαρακτηριστικά της διαταραχής είναι η καθυστέρηση της ανάπτυξης και της αύξησης του σωματικού βάρους και η κακή κατάσταση θρέψης, απόρροια των δυσκολιών σίτισης που αντιμετωπίζουν τα παιδιά με σύνδρομο Rett (24).

Διατροφική αξιολόγηση Συστήνεται η διατροφική αξιολόγηση των ασθενών να διενεργείται δύο φορές ετησίως έως τα 12 έτη και έπειτα μία φορά ετησίως. Ο διαιτολόγος αξιολογεί την ποσότητα και την ποικιλία των προσλαμβανόμενων τροφίμων, καθώς και την προτίμηση σε συγκεκριμένες υφές. Για τη διατροφική αξιολόγηση μπορεί να χρησιμοποιηθεί η ανάκληση 24ώρου. Επίσης ιδιαίτερης χρησιμότητας είναι η αξιολόγηση της ικανότητας για αυτοσίτιση, μάσηση και κατάποση, η οποία μπορεί να διενεργηθεί από το λογοθεραπευτή, ενώ η χρήση της βιντεοακτινοσκόπησης βοηθά στην εκτίμηση του κινδύνου εισρόφησης και της ανάγκης τροποποίησης της υφής των προσλαμβανόμενων τροφών (5). Έχουν προταθεί ειδικές καμπύλες ανάπτυξης για το σύνδρομο Rett (23), ωστόσο δεν υπάρχει επίσημη σύσταση για την αποκλειστική χρήση τους έναντι των καμπυλών τυπικής ανάπτυξης. Ο Δείκτης Μάζας Σώματος (ΔΜΣ) είναι ένα συχνά χρησιμοποιούμενο εργαλείο για την ανθρωπομετρική αξιολόγηση των ασθενών με σύνδρομο Rett (7). Ως στόχος αναφέρεται ο ΔΜΣ να βρίσκεται πάνω από το 25ο εκατοστημόριο των καμπυλών τυπικής ανάπτυξης με προσοχή ώστε να μην υπερβεί το φυσιολογικό εύρος (5). Προς το παρόν δεν υπάρχουν ειδικές εξισώσεις για την εκτίμηση των ενεργειακών αναγκών των παιδιών με σύνδρομο Rett, και επομένως χρησιμοποιούνται οι κοινές εξισώσεις (5). Θα πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι σε σχέση με άλλες αναπτυξιακές διαταραχές παρατηρείται αυξημένη ενεργειακή δαπάνη ηρεμίας (RMR) (6). Η αξιολόγηση της διατροφικής κατάστασης των παιδιών με σύνδρομο Rett περιλαμβάνει και μία σειρά από εργαστηριακούς ελέγχους. Κύριοι βιοχημικοί δείκτες που ελέγχονται είναι η αιμοσφαιρίνη, η φερριτίνη, ο αριθμός των λευκών αιμοσφαιρίων, η αλβουμίνη, η ουρία, η κρεατινίνη, οι ηλεκτρολύτες, καθώς και η βιταμίνη D και το ασβέστιο (5).

Διατροφική παρέμβαση Σε περίπτωση χαμηλού σωματικού βάρους, η ενδεδειγμένη μέθοδος παρέμβασης περιλαμβάνει τη χορήγηση ενεργειακά πυκνών σνακ συχνά μέσα στην ημέρα, την εισαγωγή θερμιδικά πυκνών τροφίμων στο διαιτολόγιο του παιδιού ή/και τη χορήγηση ενεργειακά πυκνών διατροφικών συμπληρωμάτων (5). Στην αύξηση της ενεργειακής πρόσληψης συνδράμει η αύξηση των προσλαμβανόμενων λιπαρών, μέσω της κατανάλωσης γαλακτοκομικών προϊόντων που είναι πλήρη σε λιπαρά, καθώς και λιπαρών τροφίμων, όπως το αβοκάντο, το φυστικοβούτυρο, η μαγιονέζα, το τυρί κρέμα, το τρίμμα τυριών, τα έλαια ψαριών, η κρέμα γάλακτος κ.α. (7).

Διατροφική αντιμετώπιση του συνδρόμου Rett στα παιδιά 021

Σε περίπτωση που αυτές οι τεχνικές δεν έχουν τα επιθυμητά αποτελέσματα στην υποστήριξη της ανάπτυξης του παιδιού, πρέπει να εξετάζεται η τοποθέτηση γαστροστομίας, η οποία έχει συσχετιστεί με διάφορα οφέλη, όπως τη βελτίωση του βάρους, του ύψους και της αναπνευστικής υγείας των παιδιών, τη μείωση των αναπνευστικών λοιμώξεων, τη μείωση του χρόνου γευμάτων και του σχετιζόμενου με αυτού στρες, καθώς και τη βελτίωση της ποιότητας ζωής των φροντιστών. Ωστόσο, υπάρχουν ορισμένες επιπλοκές από τη χρήση γαστροστομίας που περιλαμβάνουν τη διαρροή, τη μετακίνηση του σωλήνα, την εντερική διάτρηση, την αιμορραγία και τον αυξημένο κίνδυνο γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης. Πριν την τοποθέτηση γαστροστομίας ενθαρρύνεται η χρήση ρινογαστρικού καθετήρα, ο οποίος μπορεί να βοηθήσει στον καθορισμό της πιθανής πρόσληψης βάρους κατά τη χρήση γαστροστομίας, ενώ παράλληλα μπορεί να υποστηρίξει τη θρέψη εν αναμονή της γαστροστομίας. Κατά τη χρήση της γαστροστομίας θα πρέπει να γίνεται αξιολόγηση της διατροφικής κατάστασης, της γαστρεντερικής λειτουργίας και του ισοζυγίου των υγρών. Ακόμη, θα πρέπει να ελέγχεται συχνά ο σωλήνας σίτισης και η στομία (5). Στη δυσθρεψία συμβάλλουν επίσης οι δυσκολίες σίτισης των παιδιών με σύνδρομο Rett. Αρχικά, κρίνεται αναγκαία η αξιολόγηση της ικανότητας μάσησης και κατάποσης για την προσαρμογή της υφής των τροφών σε μορφή που είναι ανεκτή από τον ασθενή. Έτσι, θα πρέπει να εξετάζονται μαλακές, πολτοποιημένες ή/ και υδρικές δίαιτες. Επιπλέον τα παιδιά με σύνδρομο Rett έχουν αυξημένη ευαισθησία στην υφή, στη γεύση ακόμη και στη θερμοκρασία του φαγητού, τα οποία σε συνδυασμό με μία μεγαλύτερη ποσότητα μπουκιάς από αυτή που προτιμούν, συχνά οδηγούν σε φτύσιμο του φαγητού (spitting) (7). Μία ακόμη σημαντική παράμετρος είναι η κοινωνικοποίηση κατά τη διαδικασία των γευμάτων και η απόκτηση νέων δεξιοτήτων που φαίνεται να βελτιώνουν τη σίτιση του ασθενούς. Μερικές τεχνικές που θα μπορούσαν να βοηθήσουν είναι η φυσική τοποθέτηση και στήριξη στάσης, όπως και η στήριξη της γνάθου και η αποφυγή της υπερέκτασης (5). Ακόμη, η αντιμετώπιση των γαστρεντερικών συμπτωμάτων, όπως της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης, είναι υψίστης σημασίας. Μερικές τεχνικές που έχουν προταθεί περιλαμβάνουν την προσφορά μικρών και συχνών γευμάτων, τα οποία είναι ευνοϊκότερο να έχουν πιο παχύρρευστη υφή, καθώς επίσης φαίνεται ότι βοηθάει η πιο όρθια στάση σώματος κατά τη σίτιση. Η δυσκοιλιότητα είναι ένα ακόμη κοινό γαστρεντερικό σύμπτωμα, το οποίο μπορεί να αντιμετωπιστεί με την αύξηση της πρόσληψης υγρών και διαιτητικών ινών, ενώ ωφέλιμη θα ήταν και η αύξηση της σωματικής δραστηριότητας, στο βαθμό που αυτό είναι εφικτό (8). Μερικά τρόφιμα πλούσια σε φυτικές ίνες που θα μπορούσαν να προτιμηθούν, ανάλογα με το επίπεδο δυσφαγίας του κάθε παιδιού, είναι τα προϊόντα ολικής άλεσης, τα φρούτα, τα λαχανικά, τα όσπρια και διάφορα είδη σπόρων (7). Από την άλλη, στη μελέτη των Motil και συνεργατών, η οποία διερεύνησε τον επιπολασμό των γαστρεντερικών διαταραχών και των διατροφικών προβλημάτων κοριτσιών με σύνδρομο Rett και στην οποία συμμετείχαν 983 κορίτσια από τις ΗΠΑ και τον Καναδά, βρέθηκε ότι η υπερβαρότητα ήταν παρούσα στο 9% των περιστατικών του συνδρόμου (25). Όσον αφορά την πρόσληψη μακροθρεπτικών και μικροθρεπτικών συστατικών, δεν σημειώνονται διαφοροποιήσεις σε σχέση με τις συστάσεις για το γενικό παιδιατρικό πληθυσμό, με εξαίρεση τη χορήγηση συμπληρωμάτων, όπως ασβεστίου, βιταμίνης D και ω-3 λιπαρών οξέων, για τα οποία έρευνες υποστηρίζουν ότι μπορούν να βελτιώσουν ορισμένα συμπτώματα της νόσου. Τα παιδιά με σύνδρομο Rett έχουν συχνά έλλειψη ασβεστίου και βιταμίνης D, που είναι απαραίτητα για την οστική υγεία (9). Μάλιστα, η βιταμίνη D έχει φανεί πως μπορεί να παρέμβει σε μονοπάτια σηματοδότησης, μειώνοντας τη φλεγμονή και υποστηρίζοντας το ανοσοποιητικό σύστημα. Έρευνες σε ζωικά πρότυπα έχουν επίσης δείξει την ευεργετική δράση της βιταμίνης D στη μορφολογία των νευρώνων του εγκεφάλου, βελτιώνοντας τα συμπτώματα του συνδρόμου (10). Αντίστοιχα, τα ω-3 λιπαρά οξέα μπορούν να μειώσουν το οξειδωτικό στρες. Στην κλινική μελέτη των De Felice και συνεργατών, η συμπληρωματική χορήγηση ω-3 λιπαρών οξέων μείωσε σημαντικά την κλινική βαρύτητα της νόσου, καθώς και όλους τους δείκτες οξειδωτικού στρες που εξετάστηκαν (15). Αν και υπάρχουν ισχυρές ενδείξεις για τα οφέλη της χορήγησης συμπληρωμάτων ω3 λιπαρών οξέων, δεν υπάρχει

022 Διατροφική αντιμετώπιση του συνδρόμου Rett στα παιδιά

ακόμη επίσημη σύσταση. Η πιθανή θεραπευτική δράση άλλων αντιοξειδωτικών, όπως του συνένζυμου q10, καθώς και φυσικών προϊόντων, όπως η κουρκουμίνη, η ασταξανθίνη και η ρεσβερατρόλη, βρίσκονται ακόμη υπό διερεύνηση. Επίσης ερευνάται η συμπληρωματική χορήγηση πρεβιοτικών και προβιοτικών, τα οποία φαίνεται να βελτιώνουν τα γαστρεντερικά, αλλά και τα νευρολογικά συμπτώματα του συνδρόμου (16). Όσον αφορά τις ειδικές δίαιτες, δεν υπάρχουν ενδείξεις ότι η δίαιτα ελεύθερη γλουτένης και η δίαιτα ελεύθερη λακτόζης έχουν κάποια ευεργετική δράση στην υποστήριξη της ανάπτυξης των παιδιών με σύνδρομο Rett (5), αντιθέτως, η κετογονική δίαιτα, παρά την απουσία επίσημων συστάσεων, εφαρμόζεται σε κλινικό περιβάλλον για την αντιμετώπιση των επιληπτικών κρίσεων. Η κετογονική δίαιτα χαρακτηρίζεται από υψηλό ποσοστό λίπους και χαμηλό ποσοστό υδατανθράκων και έχει φανεί να έχει αντιεπιληπτική δράση, αν και οι αναφορές εφαρμογής της στο σύνδρομο Rett στη βιβλιογραφία είναι λιγοστές (3).

Μελλοντικές κατευθύνσεις της διατροφικής παρέμβασης Έρευνες έχουν δείξει διαταραγμένη έκκριση γκρελίνης σε ασθενείς με σύνδρομο Rett και δυσκολίες σίτισης. Η γκρελίνη έχει χορηγηθεί ενδοφλέβια επιτυχώς για την αντιμετώπιση της δυσπεψίας, των διατροφικών διαταραχών και του εξαιρετικά χαμηλού ΔΜΣ. Η ευεργετική δράση της φαίνεται να οφείλεται στην ικανότητα της να αυξάνει το αίσθημα της πείνας, την ημερήσια πρόσληψη τροφής, καθώς και την απελευθέρωση της αυξητικής ορμόνης. Έτσι, φαίνεται πως θα μπορούσε να αποτελέσει πιθανό θεραπευτικό παράγοντα του συνδρόμου Rett (11). Επίσης, έχει φανεί πως στο σύνδρομο Rett είναι διαταραγμένος ο μεταβολισμός της χοληστερόλης και επομένως η στόχευση στο σύστημα πρωτεϊνών και ενζύμων που τον ρυθμίζουν θα μπορούσε να αποτελέσει θεραπευτική προσέγγιση (12). Σε ορισμένες έρευνες φάνηκε η ευεργετική δράση του κιτρικού μαγνησίου, το οποίο χορηγούνταν για τη δυσκοιλιότητα, στις αναπνευστικές δυσκολίες που αντιμετωπίζουν τα άτομα με σύνδρομο Rett λόγω της διαταραγμένης λειτουργίας του αυτόνομου νευρικού συστήματος (13). Ακόμη, μελέτες σε ζωικά πρότυπα έχουν υποδείξει τη συμπληρωματική χορήγηση διαιτητικής χολίνης ως πιθανό θεραπευτικό παράγοντα του συνδρόμου Rett. Συγκεκριμένα, η χορήγηση της από την ημέρα τοκετού φάνηκε να βελτιώνει τις κινητικές δυσκολίες και τη συμπεριφορά στα ζωικά πρότυπα. Αυτό πιθανώς οφείλεται στην ευεργετική της δράση στη δομική ακεραιότητα των κυτταρικών μεμβρανών, στο μεταβολισμό του μεθυλίου, στη μεταγωγή του διαμεμβρανικού σήματος και στη χολινεργική νευροδιαβίβαση (14). Τέλος, πολλά υποσχόμενη φαίνεται να είναι η χορήγηση κανναβινοειδών και συγκεκριμένα της κανναβιδιόλης (CBD) και της Δ9τετραϋδροκανναβινόλης (Δ9-THC), λόγω της αντιεπιληπτικής και αντισπασμωδικής τους δράσης, ακόμη και σε περιπτώσεις ανθεκτικής στη φαρμακευτική αγωγή επιληψίας (3). Εν κατακλείδι, αν και υπάρχουν ενδείξεις για την θεραπευτική δράση διαφόρων διατροφικών/ θεραπευτικών παραγόντων, απουσιάζουν επίσημες συστάσεις και απαιτείται η διεξαγωγή περισσότερων ερευνών για την ασφαλή χορήγηση τέτοιων συμπληρωμάτων στα παιδιά.

Συμπεράσματα Το σύνδρομο Rett είναι ένα σπάνιο σύνδρομο, που απαιτεί τη συνεργασία διαφόρων ειδικοτήτων για την παροχή της καλύτερης δυνατής φροντίδας στους πάσχοντες. Αδιαμφισβήτητα η διατροφή αποτελεί έναν τομέα παρέμβασης, άμεσα συνυφασμένο με την υποστήριξη της ανάπτυξης των παιδιών με σύνδρομο Rett, καθώς η δυσθρεψία, η δυσφαγία, η δυσκαταποσία και οι γαστρεντερικές ενοχλήσεις, αποτελούν μόνο ένα μικρό δείγμα των δυσκολιών σίτισης που αντιμετωπίζει αυτός ο πληθυσμός. Παρόλο που δεν υπάρχουν αρκετές επίσημες κατευθυντήριες οδηγίες για την αντιμετώπιση του συνδρόμου Rett, οι διαθέσιμες μελέτες συνιστούν ένα χρήσιμο οδηγό, ο οποίος σε συνδυασμό με την κρίση και την εμπειρία του κάθε επαγγελματία υγείας μπορεί να αξιοποιηθεί για την δημιουργία ενός εξατομικευμένου θεραπευτικού σχήματος, ανάλογα με τις ανάγκες του κάθε παιδιού.

Βιβλιογραφία 1. Neul, J. L., Percy, A. K., Benke, T. A., Berry-Kravis, E. M., Glaze, D. G., Marsh, E. D., Lin, T., Stankovic, S., Bishop, K. M., & Youakim, J. M. (2023). Trofinetide for the treatment of Rett syndrome: a randomized phase 3 study. Nature medicine, 29(6), 1468–1475. https://doi.

Διατροφική αντιμετώπιση του συνδρόμου Rett στα παιδιά 023

org/10.1038/s41591-023-02398-1 2. Petriti, U., Dudman, D. C., Scosyrev, E., & Lopez-Leon, S. (2023). Global prevalence of Rett syndrome: systematic review and meta-analysis. Systematic reviews, 12(1), 5. https://doi. org/10.1186/s13643-023-02169-6 3. Mouro, F.M., Miranda-Lourenço, C., Sebastião, A.M., Diógenes, M.J. (2019). From Cannabinoids and Neurosteroids to Statins and the Ketogenic Diet: New Therapeutic Avenues in Rett Syndrome? Front Neurosci, 2;13:680. doi: 10.3389/fnins.2019.00680 4. Motil, K. J., Caeg, E., Barrish, J. O., Geerts, S., Lane, J. B., Percy, A. K., Annese, F., McNair, L., Skinner, S. A., Lee, H. S., Neul, J. L., & Glaze, D. G. (2012). Gastrointestinal and nutritional problems occur frequently throughout life in girls and women with Rett syndrome.

Journal of pediatric gastroenterology and nutrition, 55(3), 292–298. https://doi.org/10.1097/ MPG.0b013e31824b6159 5. Leonard, H., Ravikumara, M., Baikie, G., Naseem, N., Ellaway, C., Percy, A., Abraham, S., Geerts, S., Lane, J., Jones, M., Bathgate, K., Downs, J., & Telethon Institute for Child Health Research (2013). Assessment and management of nutrition and growth in Rett syndrome.

Journal of pediatric gastroenterology and nutrition, 57(4), 451–460. https://doi.org/10.1097/ MPG.0b013e31829e0b65 6. Tarquinio, D. C., Motil, K. J., Hou, W., Lee, H. S., Glaze, D. G., Skinner, S. A., Neul, J. L., Annese, F., McNair, L., Barrish, J. O., Geerts, S. P., Lane, J. B., & Percy, A. K. (2012). Growth failure and outcome in Rett syndrome: specific growth references. Neurology, 79(16), 1653– 1661. https://doi.org/10.1212/WNL.0b013e31826e9a70 7. Lotan, M., & Zysman, L. (2006). The digestive system and nutritional considerations for individuals with Rett syndrome. TheScientificWorldJournal, 6, 1737–1749. https://doi. org/10.1100/tsw.2006.264 8. Baikie, G., Ravikumara, M., Downs, J., Naseem, N., Wong, K., Percy, A., Lane, J., Weiss, B., Ellaway, C., Bathgate, K., & Leonard, H. (2014). Gastrointestinal dysmotility in Rett syndrome. Journal of pediatric gastroenterology and nutrition, 58(2), 237–244. https://doi. org/10.1097/MPG.0000000000000200 9. Jefferson, A., Leonard, H., Siafarikas, A., Woodhead, H., Fyfe, S., Ward, L.M., Munns, C., Motil, K., Tarquinio, D., Shapiro, J.R., Brismar, T., Ben-Zeev, B., Bisgaard, A.M., Coppola, G., Ellaway, C., Freilinger, M., Geerts, S., Humphreys, P., Jones, M., Lane, J., Larsson, G., Lotan, M., Percy, A., Pineda, M., Skinner, S., Syhler, B., Thompson, S., Weiss, B., Witt Engerström, I., Downs, J. (2016). Clinical Guidelines for Management of Bone Health in Rett Syndrome Based on Expert Consensus and Available Evidence. PLoS One, 5;11(2):e0146824. doi: 10.1371/journal.pone.0146824 10. Ribeiro, M. C., & MacDonald, J. L. (2022). Vitamin D modulates cortical transcriptome and behavioral phenotypes in an Mecp2 heterozygous Rett syndrome mouse model. Neurobiology of disease, 165, 105636. https://doi.org/10.1016/j.nbd.2022.10563 11. Hara, M., Nishi, Y., Yamashita, Y., Yoh, J., Takahashi, S., Nagamitsu, S., Kakuma, T., Hosoda, H., Kangawa, K., Kojima, M., & Matsuishi, T. (2011). Ghrelin levels are reduced in Rett syndrome patients with eating difficulties. International journal of developmental neuroscience : the official journal of the International Society for Developmental Neuroscience, 29(8), 899–902. https://doi.org/10.1016/j.ijdevneu.2011.07.003 12. Segatto, M., Trapani, L., Di Tunno, I., Sticozzi, C., Valacchi, G., Hayek, J., & Pallottini, V. Cholesterol Metabolism Is Altered in Rett Syndrome: A Study on Plasma and Primary Cultured Fibroblasts Derived from Patients. PLoS ONE [internet], 2014.9(8), e104834. https:// doi.org/10.1371/journal.pone.0104834 13. Mackay, J., Downs, J., Wong, K., Heyworth, J., Epstein, A., & Leonard, H. (2017). Autonomic breathing abnormalities in Rett syndrome: caregiver perspectives in an international database study. Journal of neurodevelopmental disorders, 9, 15. https://doi.org/10.1186/ s11689-017-9196-7 14. Nag, N., Mellott, T. J., & Berger-Sweeney, J. E. (2008). Effects of postnatal dietary choline supplementation on motor regional brain volume and growth factor expression in a mouse model of Rett syndrome. Brain research, 1237, 101–109. https://doi.org/10.1016/j. brainres.2008.08.042 15. De Felice, C., Signorini, C., Durand, T., Ciccoli, L., Leoncini, S., D'Esposito, M., Filosa, S.,

024 Διατροφική αντιμετώπιση του συνδρόμου Rett στα παιδιά

Oger, C., Guy, A., Bultel-Poncé, V., Galano, J. M., Pecorelli, A., De Felice, L., Valacchi, G., & Hayek, J. (2012). Partial rescue of Rett syndrome by ω-3 polyunsaturated fatty acids (PUFAs) oil. Genes & nutrition, 7(3), 447–458. https://doi.org/10.1007/s12263-012-0285-7 16. Borghi, E., Borgo, F., Severgnini, M., Savini, M. N., Casiraghi, M. C., & Vignoli, A. (2017).

Rett Syndrome: A Focus on Gut Microbiota. International journal of molecular sciences, 18(2), 344. https://doi.org/10.3390/ijms18020344 17. Faras, H., Al Ateeqi, N., & Tidmarsh, L. (2010). Autism spectrum disorders. Annals of Saudi medicine, 30(4), 295–300. https://doi.org/10.4103/0256-4947.65261 18. Lord, C., Brugha, T. S., Charman, T., Cusack, J., Dumas, G., Frazier, T., Jones, E. J. H., Jones, R. M., Pickles, A., State, M. W., Taylor, J. L., & Veenstra-VanderWeele, J. (2020). Autism spectrum disorder. Nature reviews. Disease primers, 6(1), 5. https://doi.org/10.1038/ s41572-019-0138-4 19. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th ed (DSM-V). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing; 2013 20. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed (DSM-IV). Washington, DC: American Psychiatric Association; 1994.

21. Rett A. On an unusual brain atrophy syndrome in hyperammonemia in childhood. Wien Med Wochenschr. 1966;116:723–6.

22. Hagberg B, Aicardi J, Dias K, Ramos O. A progressive syndrome of autism, dementia, ataxia, and loss of purposeful hand use in girls: Rett’s syndrome: report of 35 cases. Ann Neurol. 1983;14:471–9 23. https://www.rettsyndrome.org/wp-content/uploads/Growth-Charts_revMar2023.pdf 24. Vilvarajan, S., McDonald, M., Douglas, L., Newham, J., Kirkland, R., Tzannes, G., Tay, D., Christodoulou, J., Thompson, S., & Ellaway, C. (2023). Multidisciplinary Management of Rett Syndrome: Twenty Years' Experience. Genes, 14(8), 1607. https://doi.org/10.3390/ genes14081607 25. Motil, K. J., Caeg, E., Barrish, J. O., Geerts, S., Lane, J. B., Percy, A. K., Annese, F., McNair, L., Skinner, S. A., Lee, H. S., Neul, J. L., & Glaze, D. G. (2012). Gastrointestinal and nutritional problems occur frequently throughout life in girls and women with Rett syndrome.

Journal of pediatric gastroenterology and nutrition, 55(3), 292–298. https://doi.org/10.1097/ MPG.0b013e31824b6159

Διατροφική αντιμετώπιση του συνδρόμου Rett στα παιδιά 025

026 ΑΡΘΡΑ ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗΣ

Η θέση των μονάδων ημερήσιας νοσηλείας στην ελληνική πραγματικότητα

Αλληλογραφία Αλέξιος Μαυρουδής MD,Msc. Ερυθρού Σταυρού Τέρμα Τ.Κ. 22131, Τρίπολη Αρκαδία, Ελλάδα Τ. 6978699611 e-mail: alexis.mavroudis@ yahoo.gr

Αλέξιος Μαυρουδής

Περίληψη Εισαγωγή: Οι μονάδες ημερήσιας νοσηλείας αποτελούν ειδικές μονάδες υγείας που στοχεύουν στον περιορισμό των νοσηλευτικών δαπανών και στην ταχύτατη παροχή υπηρεσιών υγείας στον ασθενή. Σκοπός: Κατανόηση των αρχών και βασικών αξιών λειτουργίας τους, σύμφωνα με τα πρότυπα μιας καθορισμένης μεταρρυθμιστικής παρέμβασης πολιτικής υγείας. Μέθοδοι: Ανασκόπηση βιβλιογραφίας και επιστημονικών άρθρων με εργαλεία αναζήτησης στο διαδίκτυο (pub med), χωρίς κανένα περιορισμό. Παράλληλα, αναγράφεται και η προσωπική εμπειρία στα πλαίσια διαμόρφωσης ενός σύγχρονου δικτύου υγείας με καινοτομία στην ιατρική, διοικητική και τεχνολογική προσέγγιση του ασθενή. Αποτελέσματα: Οι μονάδες ημερήσιας νοσηλείας αποτελούν μια δυναμική προοπτική στο χώρο της υγείας, αφού εφαρμόζονται προληπτικές και θεραπευτικές εξετάσεις σε περιορισμένο χρονικό διάστημα. Πραγματοποιούνται ιατρικές πρακτικές με απόλυτη επιτυχία σε ασθενείς με υγιές ιστορικό, αποφεύγοντας την παραμονή στο νοσοκομείο και παράλληλα επιτυγχάνεται η ανάγκη προστασίας του ψυχισμού των ασθενών και προφύλαξης από τις ενδονοσοκομειακές λοιμώξεις σε συνδυασμό με μικρό οικονομικό κόστος, χωρίς όμως να καθορίζεται με ακρίβεια η παροχή ποιοτικής φροντίδας υγείας. Το ζητούμενο είναι εάν υπάρχει όφελος για το σύστημα υγείας, διότι η λειτουργία τους στηρίζεται στην ταχύτητα και στο κόστος. Όμως, απαραίτητη προϋπόθεση για τη βιωσιμότητά τους είναι η καθολική κάλυψη υγείας σε όλους τους πολίτες σύμφωνα με τις αρχές της ισότητας και των εισοδηματικών κριτηρίων. Συμπεράσματα: Η αξιολόγηση των άμεσων αποτελεσμάτων δεν είναι εφικτή, ενώ η συστηματική προσπάθεια για τον εντοπισμό και την καταγραφή των αναμενόμενων ωφελειών και του αντίστοιχου κόστους, μπορεί να βοηθήσει σημαντικά στην αναγνώριση των πιθανών αποτελεσμάτων και επίτευξη στόχων για έναν οργανισμό υγείας. Λέξεις κλειδιά: Μονάδες ημερήσιας νοσηλείας, Παιδική ηλικία, Κόστος, Όφελος, Ιατρικό περιβάλλον.

Αλέξιος Μαυρουδής Παιδιατρική Κλινική Γ.Π.Ν. “ Η Ευαγγελίστρια” Τρίπολη

REVIEW ARTICLES

Correspondence Alexios Mavroudis MD,Msc. Erithrou stavrou terma c.p 22131, Tripoli Arcadia, Greece T. +306978699611 e-mail: alexis.mavroudis@ yahoo.gr

The position of day care units in Greek reality Alexios Mavroudis

Summary Introduction: Day care units are special health units that aim to limit hospital costs and provide health services to the patient as quickly as possible.

Objective: Understanding the principles and core values of their operation, according to the standards of a defined health policy reform intervention .

Methods: Review of bibliography and scientific articles with internet search tools (pub med), without any restrictions. At the same time, personal experience is also recorded in the context of shaping a modern health network with innovation in the medical, administrative and technological approach to the patient.

Results: Day care units are a dynamic prospect in the health sector, since preventive and therapeutic examinations are implemented in a limited period of time. Medical practices are carried out with absolute success in patients with a healthy history, avoiding hospital stays and at the same time achieving the need to protect the psyche of patients and prevent nosocomial infections in combination with low financial cost, without however precisely determining the provision of quality health care. The question is whether there is a benefit for the health system, because their operation is based on speed and cost. However, a necessary condition for their sustainability is universal health coverage for all citizens in accordance with the principles of equality and income criteria.

Conclusions: Evaluating immediate outcomes is not feasible, while a systematic effort to identify and record expected benefits and corresponding costs can significantly assist in identifying potential outcomes and achieving goals for a healthcare organization.

Keywords: Day Care Units, childhood, cost, benefit, medical environment.

Εισαγωγή Η προσπάθεια μείωσης των πολυάριθμων εισαγωγών στα νοσοκομεία με σκοπό την περιστολή του κόστους και την ψυχολογική αποφόρτιση των ασθενών οδήγησε στην ιδέα και λειτουργία των Μονάδων Ημερήσιας Νοσηλείας (ΜΗΝ). Το κύριο χαρακτηριστικό τους είναι ο προγραμματισμός των εξετάσεων και των θεραπειών και η πραγματοποίησή τους μέσα σε αυστηρά χρονικά πλαίσια. Αποτελούν μια νέα δυναμική ποιοτικής παροχής υπηρεσιών υγείας, αξιοποιώντας τις ιατροτεχνολογικές γνώσεις του νοσηλευτικού προσωπικού και τις σύγχρονες μεθόδους θεραπείας (1).

Αlexios Mavroudis Peadiatric department General Hospital of Evangelistria, Tripoli, Greece

Είναι μια πρωτοπόρα προσέγγιση σχεδιασμού του συστήματος υγείας, που με την επίδραση των επιλογών διαμόρφωσης της δομής και των λειτουργικών διαδικασιών οριοθετούνται στόχοι και άμεσα αποτελέσματα, τηρουμένων των αντίστοιχων αρχών και αξιών που βασίζονται στις αρχές της ιατρικής επιστήμης και δεοντολογίας (2). Μάλιστα, αυτή η μορφή παροχής υγείας κρίνεται απαραίτητη από τη σκοπιά μίας στρατηγικά εστιασμένης μεταρρυθμιστικής παρέμβασης πολιτικής υγείας και άσκησης στρατηγικού μάνατζμεντ στις υπηρεσίες υγείας, αφού εντός μιας ημέρας προσφέρεται στον ασθενή η δυνατότητα να ακολουθήσει την οδό της πρόληψης και της θεραπείας με επιτυχία. Όμως, η μονοήμερη νοσηλεία σε εξωτερικούς ασθενείς απαιτεί ιατρικό και νοσηλευτικό προσωπικό υψηλής εκπαίδευσης. Ειδικότερα, στα παιδιά η απουσία νοσημάτων φθοράς, η ανάγκη προστασίας του ψυχισμού τους και προφύλαξης από τις ενδονοσοκομειακές λοιμώξεις, σε συνδυασμό με το μικρό οικονομικό

027

028 Η θέση των μονάδων ημερήσιας νοσηλείας στην ελληνική πραγματικότητα

κόστος και την εξοικονόμηση νοσοκομειακών κλινών, θεωρούνται ισχυρά κίνητρα για την ανάπτυξη μονάδων ημερήσιας νοσηλείας (3). Αναφέρεται ότι, στο ελληνικό κράτος μπορεί να έχουν δημόσιο ή ιδιωτικό χαρακτήρα. Για τη παιδική ηλικία δημιουργούνται με διεθνή πρότυπα και προδιαγραφές το 1995 στο Νοσοκομείο παίδων “Aγία Σοφία¨. Λειτουργούν με ραντεβού ή με έκτακτη εισαγωγή και, είτε είναι αυθύπαρκτες στο πλαίσιο του δικτύου Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας, είτε διασυνδέονται ή αποτελούν τμήματα νοσοκομείου στο πλαίσιο της Δευτεροβάθμιας και Τριτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας με πλήθος ιατρικών ειδικοτήτων (3). Αξίζει ωστόσο να σημειωθεί, ότι πολλοί επιστήμονες προτείνουν τον όρο day ward, αντί του όρου day hospital για να δείξουν ότι οι ΜΗΝ πρέπει να αποτελούν τμήμα του νοσοκομείου με καθορισμένο καθημερινό ωράριο και ότι η στελέχωσή και η διοίκηση τους πρέπει να είναι ανάλογες του νοσοκομείου με πολυπαραγοντικό επιστημονικό πλαίσιο λειτουργίας (4).

Μοναδες ημερησιας νοσηλειας Σύμφωνα με την ελληνική πραγματικότητα και την προσωπική μου εμπειρία, οι ΜΗΝ φιλοξενούν ασθενείς, κυρίως, με χρόνια νοσήματα που απαιτούν ιατρικές πράξεις μικρής διάρκειας, αποφεύγοντας τη νοσηλεία σε οργανωμένες κλινικές των νοσοκομείων. Ιδιαίτερα, στην περιφέρεια πραγματοποιούνται μεταγγίσεις, σιδηροθεραπεία, ανοσοτροποποιητικές αγωγές και χημειοθεραπείες σε ογκολογικά περιστατικά, καθώς και σύντομες χειρουργικές και οδοντιατρικές πράξεις. Εφαρμόζονται προληπτικές εξετάσεις και μετά το τέλος της θεραπείας, ο ασθενής επιστρέφει σπίτι του. Βέβαια, τα αποτελέσματα είναι δύσκολο να εκτιμηθούν, λόγω της πολλαπλότητας των δομών και των υπηρεσιών που προσφέρουν, αλλά και λόγω των αναγκών των ασθενών. Επίσης, υπάρχουν δυσκολίες στον προσδιορισμό του κόστους, επειδή οι ασθενείς σπάνια επισκέπτονται μόνο τις ΜΗΝ και όχι άλλες υπηρεσίες υγείας σε εξωνοσοκομειακή βάση ή κοινωνικές υπηρεσίες. Έτσι, στις διάφορες ΜΗΝ η διαφορετικότητα σε στόχους, διοικητική μέριμνα, προσωπικό, ασθενείς, θεραπείες κάνουν τις γενικεύσεις σχετικά με την αποτελεσματικότητά τους πολύ δύσκολες. Άλλωστε, το λειτουργικό κόστος αποτελείται από το σύνολο των δαπανών που πραγματοποιούνται από κάθε Μονάδα Υγείας για την παροχή υπηρεσιών με την αξιοποίηση του συνόλου των παραγωγικών συντελεστών, δηλαδή των πρώτων υλών (που είναι τα τρόφιμα, τα φάρμακα, τα υλικά εργαστηρίου και τα αντιδραστήρια, το απεικονιστικό υλικό, τα υλικά νοσηλείας και γενικότερα όλα τα αναλώσιμα που χρησιμοποιούνται), του ανθρώπινου δυναμικού, του κεφαλαίου και της τεχνολογίας (5). Το κόστος λειτουργίας των μονάδων παροχής ημερήσιας νοσηλείας, διακρίνεται στο άμεσο και έμμεσο. Το άμεσο κόστος λειτουργίας (παραγωγής) περιλαμβάνει: α) τις πρώτες ύλες, β) την άμεση εργασία – κόστος της μισθοδοσίας και των λοιπών παροχών που αφορούν το απασχολούμενο προσωπικό και γ) τα άμεσα έξοδα λειτουργίας, όπως είναι το ηλεκτρικό ρεύμα, η ύδρευση κ.α Αντίθετα, το έμμεσο κόστος είναι το κόστος που δεν συνδέεται άμεσα με την παροχή των υπηρεσιών φροντίδας υγείας, όπως είναι το κόστος λειτουργίας των διοικητικών υπηρεσιών, δηλαδή ο φωτισμός, η θέρμανση, οι μισθοί των διοικητικών υπαλλήλων, τα αναλώσιμα που χρησιμοποιούν κ.α (5). Ωστόσο, το ζητούμενο είναι εάν υπάρχει κέρδος από τη λειτουργία τους. Η αποσυμφόρηση των κρεβατιών δεν σημαίνει αυτόματα και κέρδος στο κόστος νοσηλείας ή φροντίδας υγείας ενός χρήστη, αφού μπορεί να συνυπάρχει επιβάρυνση της κλινικής εικόνας. Εκτός, όμως, της αποφόρτισης των νοσοκομειακών κλινών άλλα πλεονεκτήματα είναι η μείωση των ενδονοσοκομειακών λοιμώξεων, η προτίμηση από ασθενείς χωρίς προβλήματα κινητικότητας και το ελκυστικό ωράριο εργασίας για τους επαγγελματίες υγείας.

Η θέση των μονάδων ημερήσιας νοσηλείας στην ελληνική πραγματικότητα 029

Κατάλογος συντομογραφιών ΜΗΝ: Μονάδες Ημερήσιας Νοσηλείας ΠΟΥ: Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας

Αντίθετα, ώς μειονεκτήματα αναφέρονται η μεταφορά των ασθενών προς και από τις ΜΗΝ, οι μεγάλες λίστες αναμονής και εξυπηρέτησης, ο προγραμματισμός για την ώρα νοσηλείας, η έλλειψη πρωτοκόλλων λειτουργίας και η ανομοιομορφία στην κλινική πρακτική τους, οι περιορισμένες δυνατότητες (έλλειψη κρεβατιών, προσωπικού, ώρες εξυπηρέτησης), η ανεπαρκής μεταβίβαση πληροφοριών από τους γιατρούς στους νοσηλευτές ή στους χρήστες, η εμφάνιση ή μη ασθενών ανεξαρτήτως ραντεβού, η έλλειψη επικοινωνίας και ενημέρωσης των ασθενών από το ιατρικό προσωπικό για τις διαδικασίες που θα ακολουθηθούν, η έλλειψη σαφών κριτηρίων για επιλογή εισαγωγής των ασθενών και το πιθανό κλείσιμο τους σε περιόδους αργίας (6). Τελειώνοντας, με λίγα λόγια οι προβληματισμοί που αναφέρονται αφορούν στην έλλειψη οργάνωσης σχετικά με τον εννοιολογικό προσδιορισμό τους, στην ποιότητα της παρεχόμενης φροντίδας υγείας και στην ικανοποίηση και ασφάλεια τόσο των χρηστών όσο και του προσωπικού. Ιδιαίτερα, όταν πρόκειται για παιδιατρικές χειρουργικές πράξεις, καθοριστικό ρόλο για την ασφάλεια των ασθενών αποτελεί η ηλικία, η εμπειρία του παιδοαναισθησιολόγου, η μετεγχειρητική πορεία, η δυνατότητα εισαγωγής στο νοσοκομείο και το ιστορικό παθολογικών νοσημάτων (π.χ. μεταβολικό νόσημα, συγγενής καρδιοπάθεια, επιληψία, βρογχικό άσθμα, λοίμωξη αναπνευστικού) (7).

Συμπεράσματα Το μέλλον της υγείας στηρίζεται στη «συναισθηματική νοημοσύνη», που είναι ανθρωποκεντρική, ενιαία, βασισμένη σε στοιχεία και προσανατολισμένη στη δράση. Οι τέσσερις βασικές προσεγγίσεις-διαστάσεις στα συστήματα υγείας αφορούν: 1) την υγεία κατά τον κύκλο της ζωής, 2) τις διαδικασίες της υγειονομικής περίθαλψης, 3) την αλληλεπίδραση με την καινοτομία-τεχνολογία και 4) τους ανθρώπους (συναισθήματα, πεποιθήσεις, συμπεριφορές). Αναφορικά τώρα με τη λειτουργία των ΜΗΝ, η αξιολόγηση των οφελών είναι να τεθούν δύο συναφή ερωτήματα: ποια προσέγγιση υπολογισμού των οφελών θα ήταν επιθυμητή και ποια είναι εφικτή; Tα οφέλη έχουν περισσότερες από μια διαστάσεις, μεγαλύτερη διάρκεια ζωής, καλύτερη υγεία, υψηλότερη παραγωγικότητα ή μειωμένο κίνδυνο. Το άμεσο, όμως, κοινωνικό κόστος της παροχής υγείας είναι το υγειονομικό και αφορά το κλινικό αποτύπωμα της νοσηλευτικής μονάδας και το προφίλ του ασθενή. Υπάρχει, επίσης και το μη υγειονομικό κόστος, το οποίο εκφράζει την απώλεια του εισοδήματος του ασθενή ή του γονέα που συνοδεύει το παιδί, λόγω της απουσίας από την εργασία του. Τα διλήμματα, συνεπώς, είναι πολλά σε μια υπηρεσία που λειτουργεί με γνώμονα την ταχύτητα και το κόστος (8). Στο επίκεντρο αυτής της λογικής τίθεται η κάλυψη των κοινωνικών κινδύνων που έχουν σχέση με την υγεία/ασθένεια των πολιτών, η οποία σε θεσμικό επίπεδο συγκεκριμενοποιείται με την ανάληψη ευθύνης κάλυψης του κόστους των παρεχόμενων υπηρεσιών, ζήτημα το οποίο παραπέμπει άμεσα και στο κρίσιμο θέμα του εύρους και της ποιότητας των παρεχόμενων υπηρεσιών, αλλά και της ίσης παροχής αυτού σε όλους τους πολίτες και ανεξάρτητα από τη μορφή κοινωνικοασφαλιστικής κάλυψης με τη θεσμική διασφάλιση χρηματοδότησης των μονάδων νοσηλείας, γεγονός που εμπεριέχει στοιχεία μία δίκαιης κατανομής βαρών ή επιβάρυνσης των ασθενών. Άλλωστε, σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (ΠΟΥ), όλοι οι άνθρωποι έχουν πρόσβαση στις υπηρεσίες υγείας σε επαρκή ποιότητα ώστε να είναι αποτελεσματικές και στην οικονομική προστασία, δηλαδή η χρήση των υπηρεσιών δεν εκθέτει σε οικονομικές δυσκολίες. Αυτή η διάσταση αναφέρεται και παραπέμπει στα συστήματα Beveridge στην αρχή της ισότητας, ενώ τα συστήματα Bismarck οδηγούν στους οργανισμούς Κοινωνικής Ασφάλισης Υγείας, στην αρχή της κοινωνικής αλληλεγγύης. Στο πλαίσιο αυτό η μετουσίωση στην πράξη της θεμελιώδους αρχής της κοινωνικής αλληλεγγύης προσδιορίζει τον τρόπο μίας σύγχρονης θεσμικής διάπλασης των νοσηλευτικών οργανισμών και ειδικότερα τη ρύθμιση της διαδικασίας χρηματοδότησης, η οποία προσανατολίζεται στη διασφάλιση α) της αρχής της εισοδηματικής ικανότητας και στον προσδιορισμό προπληρωμής των εισφορών (ομοιόμορφο ποσοστό εισφορών) και (β) της αρχής παροχής υπηρεσιών σύμφωνα με τις ανάγκες για όλους τους ασφαλισμένους πολίτες, διασφαλίζοντας

030 Η θέση των μονάδων ημερήσιας νοσηλείας στην ελληνική πραγματικότητα

τη βελτίωση της λειτουργικής-διοικητικής ικανότητας των οργανισμών υγείας, μολονότι η δράση τους αναδύεται σε ένα μικροπεριβάλλον με περιορισμένους πόρους (9). Τελειώνοντας, τόσο τα είδη κόστους όσο και τα οφέλη μπορούν να χαρακτηριστούν ως απτά (tangible) και μη απτά (intangible), τα οποία δύσκολα εκφράζονται με ποσοτικές μεθόδους και συνήθως δεν αποτελούν αντικείμενο αγοραίων συναλλαγών. Ιδιαίτερα προβλήματα μεθοδολογικής υφής αλλά και μέτρησης προκύπτουν κατά την αναγνώριση των δεύτερων. Τα προβλήματα συνήθως σχετίζονται με ανθρώπινες ιδιότητες, ικανότητες και συμπεριφορές που αποτελούν παράγοντες μεγάλης σημασίας στην αξιολόγηση προγραμμάτων και συστημάτων στο χώρο της υγείας. Ως ιδιαίτερα προβλήματα αναφέρονται: • η μοναδικότητα του τρόπου με τον οποίο κάθε άτομο αξιολογεί το όφελος, • η απόκλιση που μπορεί να υπάρχει μεταξύ υποθετικών τιμών πώλησης και αγοράς, ιδιαίτερα στον ιδιωτικό τομέα, και • ο συλλογικός χαρακτήρας του οφέλους και η διαφορετικότητα εκτίμησης της αξίας σε ένα ανάλογο επίπεδο. Η ποσοτικοποίηση δεν είναι πάντα εφικτή, ενώ η συστηματική προσπάθεια για τον εντοπισμό και την καταγραφή στη λεπτομέρεια τους, των αναμενόμενων (ή επιτευχθέντων) ωφελειών και του αντίστοιχου κόστους, μπορεί να βοηθήσει σημαντικά στην αναγνώριση των πιθανών αποτελεσμάτων και επίτευξη στόχων για έναν οργανισμό υγείας (10).

Βιβλιογραφία 1. Μαριάνθη Αλεξανδροπούλου, Βασιλική Ζαμπέλλη. Μονάδες ημερήσιας νοσηλείας: Αξιολόγηση της λειτουργίας τους και εκτίμηση της ικανοποίησης των χρηστών. Ελληνικό Περιοδικό της Νοσηλευτικής Επιστήμης. 2013;5(2):5-14.

2. Jarvis T, Scott F, El-Jardali F, Alvarez E. Defining and classifying public health systems: a critical interpretive synthesis. Health Res Policy Syst. 2020 Jun 16;18(1):68.

3. Τσακίρη Ιώ, Μπράβου Αικ. Χειρουργική μονάδα ημερήσιας νοσηλείας. Παιδιατρική αναισθησία, Μονογραφίες, τ.2, Εκδόσεις Ελληνικής Αναισθησιολογικής Εταιρείας, 2001:195208.

4. Andrews J, Fairley A, Hyland M. A geriatric day ward in an English hospital. Journal of the American Geriatric Society. 1970;18(5):378– 386.

5. Μαρία Καθαράκη. Οικονομική αξιολόγηση υπηρεσιών υγείας. Πρόγραμμα εξ`αποστάσεως εκπαίδευση του Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών. 2012:7-25.

6. Brocklehurst JC. Role of day hospital care. British Medical Journal.1973;4:223-225.

7. Morton N.S. Recovery from Anesthesia. Postoperative management. In: N.S-Raine P.A. ed. Pediatric Day Case Surgery, Oxford University Press, 1994:109-114.

8. B.Mcpake, S.Smith, C.Normand, A.Nolan. Οικονομικά της υγείας. Gutenberg 2024. p.398.

9. Δέδε Παρασκευή. Η οργάνωση του συστήματος Υγείας στην Ελλάδα: Συστηματική μελέτη ανάδειξης παθογενειών, σε σύγκριση με συστήματα Υγείας άλλων Ευρωπαϊκών χωρών [Μεταπτυχιακή διατριδή] Λάρισα: Ελληνικό Ανοικτό Πανεπιστήμιο;2023.

10. Μαρία Καθαράκη. Αξιολόγηση νοσηλευτικών μονάδων. Πρόγραμμα εξ`αποστάσεως εκπαίδευση του Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών. 2012:65-86.

Η θέση των μονάδων ημερήσιας νοσηλείας στην ελληνική πραγματικότητα 031

032 ΑΡΘΡΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟΥ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΝΤΟΣ

Στέφανος Καρτούλης (1852-1920). Ένας επιφανής Χιώτης γιατρός στην Αλεξάνδρεια της Αιγύπτου

Αλληλογραφία Αλέξιος Μαυρουδής MD,Msc. Ερυθρού Σταυρού Τέρμα Τ.Κ. 22131, Τρίπολη Αρκαδία, Ελλάδα Τ. 6978699611 e-mail: alexis.mavroudis@ yahoo.gr

Δρ Αριστείδης Γ. Διαμαντής Ιστορικός της Ιατρικής Ο γιατρός Στέφανος Καρτούλης γεννήθηκε στo χωριό Κοινή της Χίου το 1852 και πήρε το απολυτήριο του Γυμνασίου το 1870. Αξιοσημείωτο είναι ότι το καλοκαίρι του 1871 συνεργάστηκε με τον συνομήλικό του φιλόλογο και σπουδαίο λαογράφο Νικόλαο Πολίτη (1852-1921) στην ταξινόμηση της σπουδαίας βιβλιοθήκης της Χίου. Σπούδασε ιατρική στα Πανεπιστήμια των Αθηνών, της Ζυρίχης, του Μονάχου και του Βερολίνου, όπου ειδικεύτηκε στη Χειρουργική και τη Μικροβιολογία και έλαβε το διδακτορικό του το 1875. Ο Καρτούλης αποτελεί χαρακτηριστική περίπτωση πολλών Ελλήνων ιατρών εκείνης της εποχής, οι οποίοι παρά τη δυσχέρεια των μετακινήσεων, ήταν κοσμοπολίτες και οι γνώσεις τους δεν περιορίζονταν σε μια μόνον ειδικότητα. Το 1880, εγκαταστάθηκε στην Αλεξάνδρεια της Αιγύπτου, όπου ο πατέρας του ασχολούνταν με το εμπόριο βάμβακος. Προσελήφθη ως παθολόγος στο νοσοκομείο «Άγιος Σωφρόνιος», το οποίο ονομάστηκε έτσι προς τιμήν του μεγάλου ευεργέτη της Ελληνικής Κοινότητας, Πατριάρχη Αλεξανδρείας Σωφρόνιου Δ΄ (1798-1899). Στο νοσοκομείο αυτό ξεκίνησε τη λαμπρή του σταδιοδρομία και ο διακεκριμένος Κερκυραίος χειρουργός Γεώργιος Ζαγκαρόλας (1838-1898), η οποία συνέπεσε με φοβερή επιδημία χολέρας που ξέσπασε το καλοκαίρι του 1865, οργανώνοντας με θαυμαστή αυταπάρνηση τη νοσηλεία των χολεροβλήτων ανεξαρτήτως φυλής ή θρησκεύματος.

Γεώργιος Ζαγκαρόλας (1838-1898) Παρενθετικά σημειώνω λίγα λόγια για το νοσοκομείο, προκειμένου ο σύγχρονος αναγνώστης να αντλήσει πληροφορίες για το «διαμάντι» της ελληνικής αλεξανδρινής ομογένειας και να αντιληφθεί την επιστημονική αξία και προσφορά του, που το καταξίωσε μέσα στον χρόνο. Το νοσοκομείο «Άγιος Σωφρόνιος» υπήρξε η συνέχεια του «Νοσοκομείου των Γραικών», στο οποίο νοσηλεύονταν ανίατες περιπτώσεις και λειτουργούσε Τμήμα Λοιμωδών Νόσων. Το «Νοσοκομείο των Γραικών» λειτούργησε από το 1830 έως το 1882, αντικαθιστώντας το «Πατριαρχικό Νοσοκομείο», που προήλθε από τη συνένωση των παλαιών «οσπηταλίων του Αγίου Σάββα» πλάι στη Μονή του Αγίου Σάββα, το οποίο λειτούργησε και ως Υγειονομείο

Στέφανος Καρτούλης (1852-1920)

FROM THE HISTORY OF MEDICINE

κατά τη διάρκεια του 18ου και 19ου αιώνα. Τα νοσοκομεία αυτά συγκρότησαν το «Ιστορικόν Ελληνικόν Νοσοκομείον Αλεξανδρείας» και αποτέλεσαν τη «Νέαν Αλεξανδρινήν Σχολήν», όπως χαρακτηριστικά ειπώθηκε από τον διακεκριμένο Γάλλο φυματιολόγο Έντουάρντ Ριστ (Édouard Rist, 1871-1955), ο οποίος υπηρέτησε ως γενικός ιατρικός επιθεωρητής των υπηρεσιών Ναυτιλιακής Υγείας και Καραντίνας στην Αίγυπτο κατά τη διετία 1899-1900.

Το Ελληνικό Νοσοκομείο Αλεξάνδρειας (φωτογραφία εποχής) Το Ελληνικό Νοσοκομείο της Αλεξάνδρειας ευτύχησε να στελεχωθεί, σχεδόν εξαρχής, με αξιόλογους γιατρούς. Μετά τον Ζαγκαρόλα επακολούθησε μια εξαιρετικά γόνιμη επιστημονική περίοδος, η οποία εγκαινιάστηκε από τους γιατρούς Στέφανο Καρτούλη, Αριστείδη Βαλασόπουλο (1854-1922) και Αριστείδη Πετρίδη (1857-1936). Αξίζει να σημειωθεί ότι το 1882 εφαρμόστηκε, για πρώτη φορά στην Αίγυπτο, η μέθοδος αντισηψίας του πρωτοπόρου Βρετανού χειρουργού Τζόζεφ Λίστερ (Joseph Lister, 1827-1912) από τον γιατρό Βαλασόπουλο στο Ελληνικό Νοσοκομείο. Αυτή η χρονική περίοδος συνέπεσε με τη δεύτερη επιδημία χολέρας, που ενέσκηψε στην Αίγυπτο το 1883. Τότε ήταν που η φήμη του Ελληνικού Νοσοκομείου της Αλεξάνδρειας απογειώθηκε μετά την ανακάλυψη του δονακίου της χολέρας (vibrio cholerae) από τον διάσημο Γερμανό «κυνηγό μικροβίων» και μετέπειτα νομπελίστα της Ιατρικής Ρόμπερτ Κοχ (Robert Koch, 1843-1910), γνωστό από την ανακάλυψη του βακίλου της φυματίωσης του ανθρώπου (mycobacterium tuberculosis) το 1882. Ο Κοχ, επικεφαλής γερμανικής επιστημονικής αποστολής, μετέβη στην Αλεξάνδρεια το 1883, προκειμένου να μελετήσει τη νόσο. Η αποστολή φιλοξενήθηκε, από τον Αύγουστο έως τον Οκτώβριο του ιδίου έτους, στις εγκαταστάσεις του Ελληνικού Νοσοκομείου, το οποίο έθεσε στη διάθεσή της το Μικροβιολογικό Εργαστήριο, όπου έγινε η ανακάλυψη του μικροβίου της χολέρας. Πρέπει να επισημανθεί ότι οι ευρωπαϊκές κυβερνήσεις, εξαιτίας του κινδύνου επέκτασης της επιδημίας στην Ευρώπη, απέστελλαν υγειονομικές αποστολές με ειδικούς γιατρούς για τη μελέτη της νόσου.

Ο Ρόμπερτ Κοχ (1843-1910).

Ο Ρόμπερτ Κοχ (τρίτος από δεξιά) με το κλιμάκιο της γερμανικής ιατρικής αποστολής για τη μελέτη της επιδημίας χολέρας σε κυνήγι στα περίχωρα την Αλεξάνδρειας της Αιγύπτου, το 1884.

033

034 Στέφανος Καρτούλης (1852-1920). Ένας επιφανής Χιώτης γιατρός στην Αλεξάνδρεια της Αιγύπτου

Ο ομογενής γιατρός της Αιγύπτου Διονύσιος Οικονομόπουλος (1830-1890) στην πολυσέλιδη πραγματεία του «Η χολέρα εν Αιγύπτω τω 1883» σημειώνει για τη γερμανική αποστολή: «Αύτη, καταφθάσα βραδύτερον της γαλλικής εις Αλεξάνδρειαν (τη 24 Αυγούστου), μόλις έσχεν ευκαιρίαν ν’ ανατάμη 10 χολερικά πρώματα. Εγκαταστάται εν τω Ελληνικώ νοσοκομείω, ένθα επεδαψιλεύθησαν αυτή πάσαι αι δυναταί ευκολίαι υπό τε του διευθυντού, κ. Ζαγκαρόγλου, και των ιατρών κ. κ. Μοσχάτου και Καρτούλη, ειργάσθη μετά δραστηριότητος και επιμονής, και έφθασεν εις πορίσματα πολλώ θετικώτερα των της γαλλικής. …Από μηνών ήδη ο κ. Κώχ είχεν ανιχνεύση εν παρασκευάσμασιν εντέρων χολερικών άπερ είχον αποσταλή αυτώ εξ Ινδιών εις Βερολίνον, ιδιάζον τι κατά την μορφήν μικρόβιον. Όμοιον μικροοργανισμόν ανεκάλυψε και εν ομοίοι παρασκευάσμασιν, άπερ τη αιτήσει του είχεν αποστείλει αυτώ εξ Αλεξανδρείας ο κ. Καρτούλης εκ των πρώτων εν τω Ελληνικώ νοσοκομείω θανόντων υπό χολέρας. Ήρχετο λοιπόν ο κ. Κώχ εις Αίγυπτον προπαρεσκευασμένος ικανώς, και προς τον σκοπόν ουχί ν’ ανιχνεύση εν τω αγνώστω, αλλά να επιβεβαιώση τι ευρημένον ήδη, και να βεβαιωθή, αν οι μικροοργανισμοί, ους είχεν ανακαλύψη εν Βερολίνω, ανευρίσκοντο και εν τοις εντέροις άρτι αποθανόντων χολερικών∙ διότι ούτω θα κατεδεικνύετο, ότι ήσαν ούτοι το ειδικόν αίτιον της νόσου, το χολερικόν μικρόβιον, και όχι απλούν προϊόν επιγόνου πτωματικής επεξεργασίας. Προς τούτο λοιπόν αμέσως απ’ αρχής έτιενον αι έρευναί του, γενόμεναι επί τεμαχίων εντέρων και επί σταγόνων του εν τοις εντέροις περιεχομένου υγρού». Στο πόνημά του, ο Οικονομόπουλος ανέφερε ότι «…αίμα των χολερικών παρουσιάζει εις ύψιστον βαθμόν τους χαρακτήρας αίματος ασφυκτικού και μεμολυσμένου» και ότι τα «εξετασθέντα υπό το μικροσκόπιον ερυθρά αιματοσφαίρια, παρίσταντο ωχρά και γλοιώδη, χωρίς όμως να συγκολλώνται, ως τα του αίματος των πασχόντων υπό ανθρακώδους νόσου. Τα δε λευκά αιματοσφαίρια ήσαν ηυξημένα τον αριθμόν και πλήρη πολυαρίθμων κοκκιάσεων… εν τοις μεταξύ δε των αιματοσφαιρίων κενοίς διαστήμασι παρετηρήθησαν πάντοτε αρθρίδια ωχρότατα, μικρόν προμήκη, συνεσφιγμένα πως εν τω μέσω, και δυνάμενα να παραβληθώσι προς τα αρθρίδια της γαλακτικής ζυμώσεως, συν τη διαφορά, ότι ήσαν πολλώ μικρότερα τούτων, και είχον τοσούτον ασθενές το διαθλαστικόν του φωτός, ώστε κατήντων δυσδιάκριτα…». Όπως επισήμανε ο Οικονομόπουλος «…τοιαύτα αρθρίδια είχεν ανεύρη από των πρώτων της επιδημίας ημερών και προ της εις Αλεξάνδρειαν αφίξεως των επιστημονικών αποστολών ο ημέτερος, κ. Καρτούλης, ιχνηλατών διά του μικροσκοπίου εν τω αίματι των πρώτων εν των Ελληνικώ νοσοκομείω αποθανόντων χολερικών, και εξέλαβε ταύτα και αυτός προς μικρόν ως το αναζητούμενον μικρόβιον της χολέρας∙ επελθών όμως κατόπιν ο κ. Κώχ διεσκέδασε την πλάνην». Στις αρχές Σεπτεμβρίου του 1883, ο Καρτούλης απέστειλε επιστολή προς τον εκδότη του διεθνούς έγκριτου ιατρικού περιοδικού The Lancet με τίτλο: «Βάκιλοι στο αίμα των ασθενών με χολέρα», στην οποία διαβάζουμε τα εξής: «Κύριε, έμεινα κάπως έκπληκτος, διαβάζοντας σε αρκετά από τα τελευταία ιατρικά περιοδικά και άλλα έντυπα ότι είχα ανακαλύψει βακίλους στο αίμα ασθενών με χολέρα. Προφανώς, κάποιοι έδωσαν λάθος πληροφορία στη δημοσιότητα, γεγονός που απαιτεί μια εξήγηση εκ μέρους μου, γιατί είναι σαφές ότι έχω παρεξηγηθεί. Η πραγματικότητα είναι, ότι προτού μάθω για τις προβλεπόμενες επιστημονικές αποστολές της Γερμανικής και Γαλλικής Κυβέρνησης στην Αίγυπτο, προχώρησα σε έρευνες σχετικά με το μικρόβιο της χολέρας, αλλά απέτυχα να ανακαλύψω ζωντανό βάκιλο στο αίμα των ασθενών. Ειλικρινά δικός σας, Στέφανος Καρτούλης, γιατρός του Ελληνικού Νοσοκομείου, Αλεξάνδρεια, 3 Σεπτεμβρίου 1883». Αναμφισβήτητα, η ανάγνωση της εν λόγω επιστολής αναδεικνύει το ήθος του γιατρού Καρτούλη και την υπεύθυνη θέση του απέναντι στην επιστήμη και την κοινωνία. Προφανώς, η ανακάλυψη του δονακίου της χολέρας στο Ελληνικό Νοσοκομείο της Αλεξάνδρειας δεν είχε μόνον αιγυπτιακό αλλά και παγκόσμιο ενδιαφέρον. Τον Δεκέμβριο του 1938, στο Μικροβιολογικό Εργαστήριο του νοσοκομείου εντοιχίστηκε αναθηματική μαρμάρινη πλάκα σε ανάμνηση αυτού του γεγονότος. Λεπτομέρειες για το γεγονός αυτό αντλούμε από την εργασία του διακεκριμένου γιατρού Παύλου Πετρίδη (1886-1949), «La découverte du bacille du choléra en 1883 à l’Hôpital Grec d’Alexandrie», η οποία ανακοινώθηκε στο Διεθνές Συνέδριο Ιστορίας της Ιατρικής στο Άμστερνταμ, τον Ιούλιο του 1927.

Στέφανος Καρτούλης (1852-1920). Ένας επιφανής Χιώτης γιατρός στην Αλεξάνδρεια της Αιγύπτου 035

Από την εκτεταμένη ανακοίνωση του Πετρίδη παρατίθεται απόσπασμα: «Κατά την επιδημίαν της χολέρας εν Αλεξανδρεία τω 1883, η γερμανική Κυβέρνησις απέστειλεν αυτόθι επιτροπήν, ίνα μελετήση την νόσον ταύτην. Η επιτροπή απετελείτο εκ των Robert Koch, Gaffky, Fischer και του χημικού Trescow, έφθασε δε εις Αλεξάνδρειαν την 24ην Αυγούστου 1883. Ως αναφέρει η ιδία επιτροπή εν τη εκθέσει της, επρόκειτο πρωτίστως να ευρεθή ο χώρος ο κατάλληλος διά τας εργασίας της, δεν ήτο δε δυνατόν ή να επιζητηθή μεταξύ των νοσοκομείων, τα οποία ενοσήλευον χολεροβλήτους. Το πρωσικόν νοσοκομείον, λέγει η έκθεσις, δεν ελαμβάνετο υπόψη, λόγω του ελαχίστου υλικού διά τας ερεύνας. Το αυτό συνέβαινε και διά το ευρωπαϊκόν νοσοκομείον, εν τω οποίω είχεν εγκατασταθή ήδη η γαλλική επιτροπή με το εργαστήριόν της. Ιδού διατί, λέγουν τα μέλη της γερμανικής αποστολής, απεδέχθημεν ευχαρίστως την πρόσκλησιν των ιατρών του ελληνικού νοσοκομείου, εν τω προσώπω του ιατρού Καρτούλη, όστις αμέσως μετά την άφιξίν μας, ανήλθεν επί του ατμοπλοίου και, εν ονόματι του αρχηγού του, του κ. Ζαγκαρόλα έθεσεν εις την διάθεσιν της επιτροπής μας το οίκημα και το υλικόν των ασθενών. Η φιλική αύτη προσφορά εγένετο αποδεκτή μετά μεγάλης ευγνωμοσύνης. Η επιτροπή, ως απεδείχθη εκ των υστέρων, δεν θα ηδύνατο να εύρη χώρον προσφορώτερον διά την εργασίαν της. Εκφράζομεν ευχαριστίας εις τους έλληνας ιατρούς και ιδιαιτέρως εις τον κ. Καρτούλην διά την αποτελεσματικωτάτην συνδρομήν των, διότι, μολονότι τα χολερικά κρούσματα εν Αλεξανδρεία ήσαν τότε ολιγάριθμα και παρά τας προλήψεις του ιθαγενούς πληθυσμού, η Επιτροπή ουχ ήττον ηδυνήθη να εκτελέση αυτοψίας σχετικώς πολυαρίθμους επί πτωμάτων ασθενών αποθανόντων εκ χολέρας… ως λέγει αυτός ο Koch “η αποστολή έσχε την ευκαιρίαν όπως συλλέξη εν Αλεξανδρεία το απαραίτητον υλικόν διά τας προκαταρκτικάς μελέτας της∙ οφείλει τούτο προ πάντων εις την συνδρομήν των ιατρών του ελληνικού νοσοκομείου”. Εξετάθημεν επί των εργασιών της γερμανικής αποστολής όχι μόνον διότι η ανακάλυψις του βακίλλου της χολέρας παρουσιάζει γενικόν ενδιαφέρον, αλλά και διότι αι εργασίαι αύται, ως και αι κρίσεις, ας οι γερμανοί ιατροί εξέφεραν διά τους έλληνας συναδέλφους των, αποδεικνύουν ότι το ελληνικόν νοσοκομείον είχε καταστή κέντρον επιστημονικόν πρώτης τάξεως…». Μετά τον θάνατο του Ζαγκαρόλα, ο Καρτούλης διορίστηκε διευθυντής της Χειρουργικής Κλινικής και των Εργαστηρίων Παθολογικής Ανατομικής και Μικροβιολογίας στο αιγυπτιακό κρατικό νοσοκομείο της Αλεξάνδρειας. Από το 1893 αρχίζει να μελετά επισταμένως την ιστολυτική αμοιβάδα (entamoeba histolytica) του παχέος εντέρου και δημοσιεύει μελέτες για τη σχέση της ηπατικής αμοιβάδωσης με τη δημιουργία ηπατικών αποστημάτων, που σφραγίστηκαν με την ανακάλυψη ενός στελέχους της ιστολυτικής αμοιβάδας στο πύον ενός αποστήματος της κάτω γνάθου (entamoeba maxillaris Kartulisi), που από το 1906 φέρει προς τιμήν το όνομά του και είναι υπεύθυνο για την εμφάνιση αμοιβαδικής δυσεντερίας. Για το μέγεθος της επιστημοσύνης του γιατρού Καρτούλη θα δανειστώ πάλι ένα απόσπασμα από τη μελέτη του Πετρίδη: «Ο ιατρός Στέφανος Καρτούλης, έχων ευρείας ιατρικάς γνώσεις και τεραστίαν εργατικότητα, κατέλαβεν ενωρίς μίαν των πρώτων θέσεων μεταξύ των ελλήνων και ξένων ιατρών της Αλεξανδρείας. Τω όντι ο Καρτούλης πρώτος ανεκάλυψε τας αμοιβάδας, το παθογόνον αίτιον της δυσεντερίας. Ο Koch, ήδη τω 1883, όταν ήλθεν εις Αίγυπτον ίνα μελετήση την χολέραν, διεπίστωσε την παρουσίαν αμοιβάδων εις τομάς του εντερικού σωλήνος προερχομένων εξ ασθενών, οίτινες είχον αποθάνει εκ δυσεντερίας∙ αλλ’ απησχολημένος πολύ με την μελέτην της χολέρας, υπέδειξεν εις τον Καρτούλην πόσον ενδιαφέρουσα θα ήτο η διεξαγωγή ερευνών προς καθορισμόν της σχέσεως των παρασίτων τούτων εν τη γενέσει της εις Αίγυπτον απαντώσης δυσεντερίας. Πράγματι ο Καρτούλης ήρχισεν από του 1885, την δημοσίευσιν σειράς εργασιών μεγίστου ενδιαφέροντος, εις τας οποίας εξέθεσε το πόρισμα των πρωτοτύπων ερευνών του. Ο Καρτούλης διεπίστωσεν την παρουσίαν αμοιβάδων εις τα περιττώματα πολλών δυσεντερικών∙ εξήτασε τας ανατομοπαθολογικάς αλλοιώσεις τας προξενουμένας υπό της ασθενείας, τας εξελκώσεις των εντέρων και εύρεν εις τον πυθμένα των αμοιβάδας∙ αμοιβάδας εύρεν ομοίως εις το πύον και εις τα τοιχώματα των ηπατικών αποστημάτων. Ο Καρτούλης επέτυχεν είς τινας περιπτώσεις να αναπαραγάγη πειραματικώς την δυσεντερίαν παρά τη γαλή. Τέλος, περιέγραψεν άλλας αμοιβάδας εις τα αποστήματα των σιαγόνων, τας οποίας διακρίνει εν τούτοις από την αμοιβάδα της δυσεντερίας. Εν γένει, το έργον του Καρτούλη προσεπικυρώθη βραδύτερον διά μεταγενεστέρων εργασιών και η εργασία του σημειοί σημαντικόν σταθμόν εν τη παθογενεία των αμοιβαδώσεων…».

036 Στέφανος Καρτούλης (1852-1920). Ένας επιφανής Χιώτης γιατρός στην Αλεξάνδρεια της Αιγύπτου

Είναι ενδιαφέρον να τονιστεί ότι ο Καρτούλης το 1916, κατά την περίοδο του Μεγάλου Πολέμου, υπήρξε ο μόνος μη Άγγλος γιατρός, ο οποίος εκλήθη να συμμετάσχει στο ιατρικό συμβούλιο που συγκάλεσε η ανώτερη βρετανική υγειονομική επιτροπή, εξαιτίας των πολυάριθμων θανάτων στον στρατό από δυσεντερία, προκειμένου να προτείνει θεραπευτική αντιμετώπιση για τα θύματα της νόσου, γεγονός που αποδεικνύει το τεράστιο επιστημονικό του κύρος. Σε αίθουσα του Πανεπιστημίου του Λίβερπουλ συλλογής πορτρέτων διακεκριμένων επιστημόνων διασώζεται το πορτρέτο του Καρτούλη. Η προσωπική σχέση, που απέκτησε ο Καρτούλης με τον Koch και, κυρίως, η ανακάλυψη του παθογόνου αιτίου της δυσεντερίας απογείωσαν τη φήμη του σε διεθνές επίπεδο. Του ζητήθηκε να γράψει κεφάλαιο για τη δυσεντερία, το οποίο συμπεριελήφθη στην 24τομη Παθολογία (Specielle Pathologie und Therapie) του διακεκριμένου Γερμανού καθηγητή Hermann Nothnagel (1841-1905). Εκτός από τη δυσεντερία, περιέγραψε γλουτιαίο συρίγγιο στον ντόπιο πληθυσμό της Αιγύπτου, που οφείλεται σε ειδικό βλαστομύκητα (cryptococcus gluteitis), τον οποίο κατόρθωσε να προσδιορίσει, δημοσιεύοντας το 1909 σχετική πολυσέλιδη μελέτη με τίτλο «Über Blastomykosis glutealis fistulosa» στο γερμανικό περιοδικό Zeitschrift für Hygiene und Infektionskrankheiten. Ο Καρτούλης ασχολήθηκε επίσης με την οφθαλμολογία, δημοσιεύοντας σχετική μελέτη το 1887 για την αιτιολογία της αιγυπτιακής καταρροϊκής επιπεφυκίτιδας (Zur aetiologie der aegyptischen katarrhalischen conjunctivitis) στο γερμανικό περιοδικό Centralblatt für Bakteriologie und Parasitenkunde. Πρέπει να σημειωθεί ότι μπορεί βεβαίως ο Καρτούλης να απομόνωσε τον βάκιλο από το έκκριμα της οξείας μεταδοτικής επιπεφυκίτιδας, εντούτοις όμως δεν τον θεώρησε ως την πραγματική αιτία της νόσου, αλλά ως αίτιο του τραχώματος. Την πραγματική σημασία του βακίλου αναγνώρισε αργότερα, το 1886, ο Αμερικανός οφθαλμίατρος John Elmer Weeks (1853-1949), που φέρει το όνομα του Koch και το δικό του προς τιμήν τους (Koch-Weeks bacillus). Δεν γνωρίζουμε πολλά για τη χειρουργική δεινότητα του Καρτούλη, εκείνο όμως που μπορούμε με βεβαιότητα να πούμε είναι για το ερευνητικό του πάθος, που τον οδήγησε στην ανακάλυψη του αιτίου της αμοιβαδικής δυσεντερίας. Ο οτρηρός γιατρός εκπόνησε μεγάλο αριθμό εργασιών, που φιλοξενήθηκαν σε ελληνικά και ξένα επιστημονικά περιοδικά. Οι πρώτες του δημοσιεύσεις αφορούσαν σε θέματα, κυρίως, χειρουργικού ενδιαφέροντος. Στο έγκριτο ελληνικό ιατρικό περιοδικό Γαληνός του 1881 δημοσιεύτηκε η εργασία του «Τρεις βουβωνοκήλαι συνεσφιγμέναι. Τρεις περιπτώσεις διεκπρίσεων μεγάλων τεμαχίων οστών» και στα Πρακτικά του Πανελληνίου Ιατρικού Συνεδρίου του 1901 συμπεριελήφθησαν οι εργασίες του: «Περί ιάσεως περιπτώσεως καρκίνου του τυφλού διά λαπαροτομής και εκτομής του πάσχοντος εντέρου», «Ίασις επιθηλιώματος του άνω χείλους του στόματος» και «Περί αμοιβαδογενούς οστεομυελίτιδος της κάτω γνάθου». Δημοσίευσε επίσης στην Ιατρική Πρόοδο τις εργασίες του «Περί δυσεντερίας εν γένει και περί των διαφόρων δυσεντεροειδών παθήσεων» το 1901 και «Περί του ικτερώδους τύφου της Αλεξανδρείας» το 1909. Στον Γαληνό προηγήθηκε το 1884 η δημοσίευση της εργασίας του «Περί του ικτερώδους τύφου της Αλεξανδρείας. Απάντησις εις την μελέτην του Διαμαντόπουλου περί του ικτερώδους τύφου της Σμύρνης μετά ικανού αριθμού νεκροψιών, τρεις εκ των οποίων ενήργησα μετά του διασήμου Koch». Είναι ενδιαφέρον να τονιστεί ότι οι μελέτες του Καρτούλη αποτέλεσαν αναφορά σε ένα μεγάλο αριθμό εργασιών άλλων συγγραφέων όχι μόνο της δικής του εποχής αλλά και συγχρόνων ερευνητών. Μια ενδιαφέρουσα επίσης επισήμανση είναι το γεγονός ότι στα τέλη του 19ου και στις αρχές του 20ού αιώνα διακεκριμένοι Έλληνες γιατροί αντιπροσώπευαν σε διεθνή συνέδρια ή επιστημονικές συναντήσεις άλλες χώρες∙ ο Καρτούλης υπήρξε επί μακρόν εκπρόσωπος της Σουηδίας και της Νορβηγίας. Παραθέτω πίνακα ξενόγλωσσων δημοσιεύσεων του Καρτούλη, τις οποίες κατόρθωσα να εντοπίσω στη διεθνή βιβλιογραφία: Paradoxical temperatures [The Lancet, 1879, Vol.113(2904), pp. 609-610].

Fall from a height of over seventy feet; Recovery [The Lancet, 1880, Vol.115(2952), p. 486].

Bacilli in the blood of cholera patients [The Lancet, 1883, Vol.122(3133), p. 479].

Dr. Koch on the cholera. 1 [The Lancet, 1884, Vol.124(3181), pp. 292-295].

Bilharzia [The Lancet, 1885, Vol.126(3234), p. 364].

Ueber das Vorkommen der Eier des Distomum haematobium Bilharz in den Unterleibsor-

Στέφανος Καρτούλης (1852-1920). Ένας επιφανής Χιώτης γιατρός στην Αλεξάνδρεια της Αιγύπτου 037

ganen [Archiv für pathologische Anatomie und Physiologie und für klinische Medicin, 1885, Vol.99(1), pp. 139-145].

Ueber Riesen-Amöben (?) bei chronischer Darmentzündung der Aegypter [Archiv für pathologische Anatomie und Physiologie und für klinische Medicin, 1885, Vol.99(1), pp. 145163].

Zur Aetiologie der Dysenterie in Aegypten [Archiv für pathologische Anatomie und Physiologie und für klinische Medicin, 1886, Vol.105(3), pp. 521-531].

Zur operativen Behandlung der Leberabscesse [Deutsche Medizinische Wochenschrift, 1886, Vol.12(26), pp. 444-445].

Ueber das biliöse Typhoid [Deutsche Medizinische Wochenschrift, 1888, Vol.14(04), pp. 6164].

Ueber das biliöse Typhoid (Fortsetzung aus No. 4) [Deutsche Medizinische Wochenschrift, 1888, Vol.14(05), pp. 86-89].

Ueber das biliöse Typhoid (Schluss aus No. 5) [Deutsche Medizinische Wochenschrift, 1888, Vol.14(06), pp. 112-114].

Zur Aetiologie der Cholera nostras, bezw. der Cholera ähnlichen Erkrankungen [Zeitschrift für Hygiene, 1889, Vol.6(1), pp.62-64].

Ueber tropische Leberabscesse und ihr Verhältniss zur Dysenterie [Archiv für pathologische Anatomie und Physiologie und für klinische Medicin, 1889, Vol.118(1), pp. 97-121].

Einiges über das angebliche Verhältniss der Infiuenza zum Denguefieber [Deutsche Medizinische Wochenschrift, 1890, Vol.16(21), pp. 451-452].

Einiges über das angebliche Verhältniss der Infiuenza zum Denguefieber [Deutsche Medizinische Wochenschrift, 1890, Vol.16(21), pp. 451-452].

Ueber die Anwendung des Koch'schen Heilmittels in Aegypten [Deutsche Medizinische Wochenschrift, 1891, Vol.17(16), pp. 577-580].

Eineges über die Pathogenese der Dysenterieamöen [Cent. Bakteriol. 1891, Vol.9, pp. 365372].

Ueber pathogene Protozoën bei dem Menschen [Zeitschrift für Hygiene und Infektionskrankheiten, 1893, Vol.13(1), pp. 1-14].

Ueber die Resultate von 48 mit Tuberculin behandelten Tuberculösen [Zeitschrift für Hygiene und Infektionskrankheiten, 1893, Vol.15(1), pp. 229-282], μαζί με τον Ελβετό γιατρό Johannes Schiess, bey (1837-1910), που άσκησε ιατρική στην Αλεξάνδρεια.

Weitere Beiträge zur pathologischen Anatomie der Bilharzia (Distomum haematobium, Cobbold) [Archiv für pathologische Anatomie und Physiologie und für klinische Medicin, 1898, Vol.152(3), pp. 474-486].

Ueber mit Appendicitis complicirte Leberabscesse [Zeitschrift für Hygiene und Infektionskrankheiten, 1904, Vol.48(1): pp. 499-511]. Για το αξιόλογο επιστημονικό και συγγραφικό του έργο, ο Καρτούλης τιμήθηκε από το Πανεπιστήμιο του Bερολίνου με τον τίτλο του «επίτιμου καθηγητή» (titularprofessor). Τον Ιανουάριο του 1906, το μηνιαίο λογοτεχνικό περιοδικό Νέα Ζωή, που εξέδιδε ο ομώνυμος φιλολογικός σύλλογος της ελληνικής ομογένειας στην Αλεξάνδρεια της Αιγύπτου, αφιέρωσε το παρακάτω άρθρο στον «Καθηγητή Ιατρό κ. Σ. Καρτούλη»: «Οι Έλληνες ιατροί της πόλεώς μας περί τους τεσσαράκοντα εώρτασαν τον παρελθόντα μήνα την εις την καθηγεσίαν ονομασίαν του συναδέλφου των κ. Στεφάνου Καρτούλη, αξίωμα εσχάτως απονεμηθέν αυτώ υπό της Γερμανικής Κυβερνήσεως, διά την επιστημονικήν αυτού ικανότητα. Χίος την καταγωγήν, ο κ. Σ. Καρτούλης, εσπούδασεν επί επταετίαν την Ιατρικήν εν Βερολίνω και Λονδίνω. Ήτο ιατρός του Αιγυπτιακού Νοσοκομείου, ότε εξερράγη κατά το 1884 η επιδημία της χολέρας. Τότε ήλθεν εις Αίγυπτον ο διαπρεπής μικροβιολόγος Κωχ ίνα σπουδάση την νόσον, ηυτύχησε δε να ανακαλύψη το μικρόβιον αυτής, γενόμενος μέγας της ανθρωπότητος ευεργέτης διά τας προόδους, τας οποίας επετελέσατο η υγιεινή εκ της γνώσεως του αιτίου της λοιμώδους ταύτης νόσου. Συνεργάτην εις τας ερεύνας του είχεν ο Κωχ τον Καρτούλην, εις τον οποίον ενέπνευσε τον προς την μικροβιολογίαν έρωτα. Έκτοτε άρχεται η κυρίως δράσις του ομογενούς ιατρού. Ως ιατρός του Νοσοκομείου της Κυβερνήσεως, έχων άφθονον ύλην προς σπουδήν, ανακαλύπτει κατ’ αρχάς τα ωά των διοτόμων αιματοβίων εν τοις κοιλιακοίς σπλάχνοις, ανευρίσκει πρώτος το παθογόνον μικρόβιον της δυσεντερίας, περιγράφει νέαν νόσον την γρεγαρίνωσιν του ήπατος του ανθρώπου, ωθεί τας ερεύνας αυτού εις την αιτιολογίαν

038 Στέφανος Καρτούλης (1852-1920). Ένας επιφανής Χιώτης γιατρός στην Αλεξάνδρεια της Αιγύπτου

των αποστημάτων του ήπατος, συμπληροί τας σπουδάς των οφθαλμιών της Αιγύπτου, ούτω δ’ απέκτησε λαμπράν φήμην διότι είνε εκ των ανά την Ανατολήν Ελλήνων ιατρών, οίτινες πολλά έγραψαν, μετά μεγάλης δραστηριότητος ειργάσθησαν και επιστημονικώς ωφέλησαν. Νέος ακόμη και εν τη ακμή της ηλικίας του υπόσχεται πολλά. Επί τη ελπίδι ταύτη η “Νέα Ζωή” εύχεται τω καθηγητή Καρτούλη τον βίον μακρόν». Μια άλλη ιδιαίτερα ενδιαφέρουσα πτυχή των επιστημονικών ανησυχιών του Καρτούλη υπήρξε και η σχέση του με τη Βοτανική, την επιστήμη που ασχολείται με τη μελέτη των φυτών, τα χαρακτηριστικά, την προέλευσή τους καθώς και τις σχέσεις τους με τα άλλα είδη του ζωικού βασιλείου. Από τα τέλη του 18ου και κυρίως κατά τη διάρκεια του 19ου αιώνα, η Βοτανική άρχισε να αναπτύσσεται ραγδαία. Η καταγραφή άγνωστου βοτανολογικού υλικού και ιδιαιτέρως φυτών με ιατρικές ιδιότητες απασχόλησε όλο και περισσότερους επιστήμονες σε όλη την Ευρώπη. Η ελληνική χλωρίδα αποτέλεσε το επίκεντρο πολλών επιστημονικών ερευνών και μελετών, που δημοσιεύτηκαν σε περιοδικά εκείνης της εποχής, γραμμένων όχι μόνον από βοτανολόγους αλλά και γιατρούς ή φυσιοδίφες, οι οποίοι με το έργο τους συνέβαλαν στην εξέλιξη των φυσικών επιστημών. Ιδιαίτερο ενδιαφέρον παρουσιάζει σχετικό άρθρο του Καρτούλη για τα «εντομοβόρα φυτά», το οποίο αναγνώστηκε, τον Φεβρουάριο του 1877, στην αίθουσα διαλέξεων του Φιλολογικού Συλλόγου Παρνασσού και δημοσιεύτηκε στο περιοδικό σύγγραμμα Παρνασσός, που εξέδιδε ο Σύλλογος. Δεν γνωρίζουμε αν ο Καρτούλης βρέθηκε στην Αθήνα σε κάποιο διάλειμμα των μεταπτυχιακών του σπουδών στο Βερολίνο, απ’ όπου υπογράφεται η δημοσίευσή του, ή αν ο ίδιος παρέστη αυτοπροσώπως στην εκδήλωση. Εκείνο, όμως, που προκαλεί εντύπωση, είναι το εύρος των επιστημονικών αναζητήσεων του νεαρού τότε γιατρού, ο οποίος, επηρεασμένος από την ατμόσφαιρα της εποχής, μελετά το έργο του Κάρολου Δαρβίνου (Charles Darwin, 1809-1882), που με το πολυδιαβασμένο του βιβλίο «Η καταγωγή των ειδών» (On the Origin of Species), το οποίο είδε το φως της δημοσιότητας για πρώτη φορά το 1859, έθεσε τις βάσεις της εξελικτικής βιολογίας και έμεινε στην ιστορία της ανθρωπότητας ως ο θεμελιωτής της «θεωρίας της εξελίξεως» (theory of evolution by natural selection). Η μελέτη του Καρτούλη για τα «σαρκοφάγα» φυτά υπήρξε μια από τις πρώτες αναφορές στο έργο του Δαρβίνου στην Ελλάδα, η οποία στηρίχτηκε στο βιβλίο του διάσημου Άγγλου φυσιοδίφη «Insectivorous Plants», που εξεδόθη στο Λονδίνο το 1875. Παρότι η δαρβινική θεωρία για την καταγωγή του ανθρώπου είχε προκαλέσει σάλο στο συντηρητικό κατεστημένο της εποχής, όχι μόνο στους ευρωπαϊκούς κύκλους αλλά και στην ελληνική κοινωνία, εν τούτοις η εισήγηση του Καρτούλη έγινε δεκτή με ενθουσιασμό. Παρατίθεται μικρό απόσπασμα της μελέτης του για τα εντομοβόρα φυτά Mimosa pudica και Drosera rotundifolia, τη φυσιολογία των οποίων περιέγραψε με κάθε λεπτομέρεια ο εικοσιπεντάχρονος, εκείνη την εποχή, δραστήριος γιατρός: «…Εν τω φυτικώ κόσμω υπάρχουσι βοτάναι, ων τα φύλλα διά της επιδράσεως εξωτερικών ερεθισμών κλείονται. Το περίεργον τούτο φαινόμενον παρέχει ημίν εναργέστερον το γένος των φυτών Mimosa pudica, όπερ ο Δάρβιν ούτω περιγράφει∙ εκ του στελέχους του λεπτοτάτου τούτου φυτού φύονται τέσσαρα επιμήκη φύλλα, άτινα πάλιν εκ πολλών άλλων γραμμηδόν και στενώς αλλήλοις συμπεφυκότων λεπτών φυλλαρίων, αισθητικών νηματίων, συνίστανται. Προσβαλλόμενα τα λεπτά ταύτα φυλλάρια υπό των ακτίνων του ηλίου ανορθούνται, διίστανται αλλήλων και παρακολουθούσι πιστώς την πορείαν του ηλίου∙ μόλις δ’ αυτού δύοντος περιπτύσσονται και υποκλίνουσι πάλιν ως πρότερον, όπως την επιούσαν μετά νέων δυνάμεων κατά την ανατολήν του ηλίου ανεγερθώσι. Προς δε τούτοις και διαρκούσης της ημέρας απλή πρόσαψις αναγκάζει αυτά να συσταλθώσιν, ωσεί και ταύτα ζωϊκά νεύρα είχον, εφ’ ων οι εξωτερικοί ερεθισμοί ομοίως επιδρώσιν. Αλλά και ενταύθα άμα παύση η επαφή εγείρονται πάλιν τα φυλλάρια ανακτώμενα εκ νέου την προτέραν σταθεράν αυτών ιδιότητα. Είδος του γένους τούτου mimosa pudica είναι και η Drosera rotundifolia. Το θαυμάσιον τούτο τον οργανισμόν φυτόν παρέσχεν αφορμήν εις τον Δάρβιν όπως διά των επ’ αυτού γενομένων ευφυών και πειστικών πειραμάτων προβή εις γνώσιν σειράς φυτών, λίαν παρεμφερή τω ζωϊκώ οργανισμώ την λειτουργίαν εχόντων. Επί των φύλλων της Drosera παρατηρείται πάντοτε πληθύς νεκρών εντόμων. Εν τούτοις η σχέσις τούτων προς το φυτόν ήτο άγνωστος μέχρις ου πρώτος ο Δάρβιν ανεκάλυψεν, ότι το φυτόν τούτο διά του εκρεομένου επί των φύλλων προς άγραν των εντόμων τούτων ιξώδους υγρού συλλαμβάνον αυτά, συστέλλεται κατόπιν και υποκλίνει, και δι’ απομυζήσεως των υγρών αυτών τρέφεται, Ορθώς δε και ωνόμασεν ο Δάρβιν τα φυτά ταύτα διά την ιδιότητα αυτών ταύτην “Insectivorous Plants” δηλ. “εντομοβόρα” ή “κρεωβόρα φυτά”. …».

Στέφανος Καρτούλης (1852-1920). Ένας επιφανής Χιώτης γιατρός στην Αλεξάνδρεια της Αιγύπτου 039

Προχωρημένης ήδη ηλικίας, αλλά μεγάλος πατριώτης, ο Καρτούλης δεν δίστασε να αναλάβει, το 1912, τη διεύθυνση της εθελοντικής αποστολής φορητού «Νοσοκομείου Ερυθρού Σταυρού του εν Αιγύπτω Ελληνισμού», δυνάμεως 150 κλινών, το οποίο αρχικά εγκαταστάθηκε στη Βέροια και αργότερα στην Πρέβεζα, προκειμένου να συνδράμει την Υγειονομική Υπηρεσία του Ελληνικού Στρατού, κατά την περίοδο των νικηφόρων Βαλκανικών Πολέμων 19121913. Από την «Έκθεσιν πεπραγμένων της υγειονομικής αποστολής της Αλεξανδρείας της Αιγύπτω» παρατίθεται σχετικό κείμενο: «Ο συνταράξας σύμπαν το Ελλληνικόν ενθουσιασμός έσχεν ισχυρόν αντίκτυπον, ως ήτο επόμενον, και παρά τη φιλοτίμω ελληνική κοινότητι Αλεξανδρείας… Εν Αλεξανδρεία ο ενθουσιασμός εκ παραλλήλου συνεβάδισε προς τα έργα και η ομογενής κοινότης αντέγραψε και πάλιν μίαν περίλαμπρον σελίδα της ενδόξου αυτής ιστορίας. Παρεκτός των ιδιαιτέρων χρηματικών δωρεών των καθ’ έκαστον μελών της εις τον μέγαν του Έθνους αγώνα αύτη ήλθεν επίκουρος εις αυτόν και ως σύνολον λαβούσα την ευγενή πρωτοβουλίαν της οργανώσεως Ερυθρού Σταυρού, εις ην έτυχε και της γενναίας υποστηρίξεως των εν διαφόροις πόλεσι του εσωτερικού της Αιγύπτου εγκατεστημένων ελληνικών κοινοτήτων. Η αποστολή αύτη, αποτελουμένη εκ πλήρους χειρουργείου μετά πλουσιωτάτων φαρμακείων, ως και του αναγκαιούντος προσωπικού, αφίκετο την πρωίαν της 11ης Οκτωβρίου… Ούτω δε χάρις εις την γενναιοδωρίαν του Ελληνισμού της Αιγύπτου, όσον και εις τον ακάματον ζήλον των οργανωτών της αποστολής, αύτη συνετελέσθη τάχιστα και εις τρόπον, ώστε να παρέχη ημίν την πεποίθησιν ότι κατερχομένη εις Ελλάδα θέλει εκπληρώσει αποτελεσματικώς την υπό της Κυβερνήσεως ανατεθησομένην αυτή εντολήν. Η αποστολή αύτη με αρχίατρον τον κ. Σ. Καρτούλην περιλαμβάνει 10 ιατρούς, το πλείστον χειρουργούς, 2 φαρμακοποιούς, επιμελητείαν πλήρη, επόπτιδας αδελφάς, αδελφάς νοσοκόμους, αρχινοσοκόμους άνδρας, νοσοκόμους, βοηθούς και καθαριστάς εγχειρηστηρίων, το όλον 45 πρόσωπα, φέρει δε μεθ’ εαυτής 100 κλίνας μεταλλικάς και 50 ξυλίνας, ανάλογα στρώματα, σινδόνια, και εξαρτύματα νοσηλευομένων ασθενών. Η αποστολή αφθονεί επίσης εις φαρμακευτικήν και χειρουργικήν ύλην, εις τρόπον ώστε να δύνανται να εργάζωνται συγχρόνως 4 ιατρικαί ομάδες…». Στο βιβλίο των εντυπώσεών της από τον πόλεμο, η γνωστή ζωγράφος της περιόδου των Βαλκανικών Πολέμων Θάλειας Φλωρά-Καραβία (1871-1960), που με τον χρωστήρα της απεικόνισε πάμπολλα πολεμικά στιγμιότυπα, ακολουθώντας τον Ελληνικό Στρατό ως ανταποκρίτρια της εφημερίδας που εξέδιδε ο σύζυγός της, σημειώνει τα παρακάτω: «Μετά τρίωρο σιδηροδρομικό ταξείδι, έφθασα στη Βέροια συνοδευομένη από τον ιατρόν κ. Δρόσον του Ερυθρού Σταυρού της Αλεξανδρείας. Αλλ’ ο Ερυθρός Σταυρός αυθημερόν έφευγεν απ’ εκεί δια Θεσσαλονίκην, οπόθεν θα διευθύνετο στην Ήπειρο. Εις τον σταθμόν συναντώ γνωστάς Αλεξανδρινάς φυσιογνωμίας, τους ιατρούς κ.κ. Καρτούλην, Χαλεπλήν, Δενδρινόν και Τσατσάνην, ευθυμολογούντα, και άλλους και τας νοσοκόμους. Από διακοσίους και πλέον τραυματίας τους οποίους ενοσήλευσαν μετά την σφοδρήν μάχην των Γιαννιτσών, από την οποίαν πολλοί ησθένησαν ένεκα του ψύχους και των βροχών, όλοι εσκόρπισαν κι’ έμειναν μόνον επτά, κι’ αυτούς ετοποθέτησαν σε στρατιωτικόν νοσοκομείον». Το τέλος μιας ιδιαίτερα γόνιμης και δημιουργικής πορείας ζωής σφραγίστηκε με τον θάνατο του Καρτούλη, το 1920, στην Αλεξάνδρεια. Πριν πεθάνει δώρισε την πλούσια βιβλιοθήκη του στο Πανεπιστήμιο των Αθηνών και στη βιβλιοθήκη της Χίου.

Σημείωση: Διατηρήθηκε η πρωτότυπη γραφή των κειμένων, όπως αυτά καταγράφηκαν από τους συντάκτες τους, χωρίς την παραμικρή ορθογραφική ή συντακτική μεσολάβηση, προκειμένου να μην αλλοιωθεί ο τρόπος και η αυθεντικότητα της γραφής τους. Η μοναδική παρέμβαση εκ μέρους μου ήταν η μεταφορά τους στο μονοτονικό σύστημα γραφής για λόγους ομοιομορφίας προς το υπόλοιπο κείμενο.

Βιβλιογραφικές πηγές: 1. Ανώνυμος: Ο καθηγητής ιατρός κ. Σ. Καρτούλης, Νέα Ζωή, 1906, 17: 311.

2. Βλαδίμηρος Λ.: “ Έλληνες χειρουργοί διακριθέντες εκτός του ελλαδικού κράτους μέχρι το ήμισυ του 20ού αιώνα” στο: Η Χειρουργική των Ελλήνων (επιμέλεια έκδοσης Μπράμης Ι.), τόμος Α΄, σελ. 644-645, εκδόσεις Μίλητος, Αθήνα 2018.

3. Διαμαντής Α.: Το Ελληνικό Νοσοκομείο Αλεξάνδρειας και η Υγειονομική Υπηρεσία του

040 Στέφανος Καρτούλης (1852-1920). Ένας επιφανής Χιώτης γιατρός στην Αλεξάνδρεια της Αιγύπτου

Πολεμικού Ναυτικού κατά το Β΄ Παγκόσμιο Πόλεμο, Περίπλους (Ναυτικής Ιστορίας), 2010, 72: 34-36.

4. Διαμαντής Α.: Το Υγειονομικό των Βαλκανικών Πολέμων 1912-1913 μέσα από φωτογραφίες και κείμενα εποχής, έκδοση Ιατρικού Συλλόγου Αθηνών, σελ. 83, 148, 177-178, Αθήνα 2014.

5. Καρτούλης Σ.: Εντομοβόρα φυτά, Παρνασσός, 1877, 1(1): 200-204.

6. Kartulis S.: Bacilli in the blood of cholera patients, The Lancet, 1883; 122: 479.

7. Cox F.E.G.: History of human parasitology, Clinical Microbiology Reviews, 2002; 15(4): 595612.

8. Λαχανοκάρδης Η.: Παλαιά και νέα Αλεξάνδρεια: Σύντομος ιστορική ανασκόπησις του Αλεξανδρινού ελληνισμού κατά τα τελευταία 50 έτη, σελ. 238-244, τύποις Πατριαρχικού Τυπογραφείου, εκδότης Βιβλιοπωλείον Σπ. Γρίβα, Αλεξάνδρεια 1927.

9. Magiorkinis E., Diamantis A.: Comments on the history of needle aspiration and of fineneedle aspiration, Diagnostic Cytopathology, 2009; 37 (8): 625-627.

10. Οικονομόπουλος Δ.Ι.: Η εν Αιγύπτω χολέρα τω 1833, σελ. 138-139, 143-146, εν Αθήναις: Κάρολος Μπεκ, εν Αιγύπτω: Πενάσων, εκ της Τυπογραφίας της Βασιλικής Αυλής Ν. Γ. Ιγγλέση, 1888.

11. Παϊδούσης Μ.: Η Ιατρική στη Χίο κατά τους τελευταίους αιώνες (1600-1900), σελ. 137-139, 231-232, έκδοση Ιατρική Εταιρεία Χίου, Χίος 2001.

12. Παρθενιάδης Γ.Ε.: Ελληνικά Νοσοκομεία Αλεξανδρείας, σελ. 50-57, εκδοτικός οίκος Τυπογραφείον Εμπορίου (Αλεξάνδρεια), Αλεξάνδρεια 1960.

13. Πολίτης Α.Γ.: O ελληνισμός και η νεωτέρα Αίγυπτος. Συμβολή του ελληνισμού εις την ανάπτυξιν της νεωτέρας Αιγύπτου, τόμος δεύτερος, σελ. 386-393, 405, εκδοτικός οίκος Γράμματα, Αλεξάνδρεια-Αθήναι 1930.

14. Ραδόπουλος Ρ.Γ.: Εισαγωγή εις την ιστορίαν της Ελληνικής Κοινότητος Αλεξανδρείας 1830-1927, σελ. 40-41, 47, 75, Τυπογραφείον Κασιμάτη & Ιωνά, Αλεξάνδρεια 1928.

15. Φλωρά-Καραβία Θ.: Εντυπώσεις από τον Πόλεμο του 1912-1913. Μακεδονία-Ήπειρος, σελ. 16, τυπ. Μωϋσιάδου-Μάρδα, Αθήναι 1936 [Σχέδια της Θάλειας Φλωρά-Καραβία από τη συλλογή του Εθνικού Ιστορικού Μουσείου (κείμενα-επιμέλεια Κουκίου Δ., Βογιατζή Ι.), Ιστορική και Εθνολογική Εταιρεία της Ελλάδος, Αθήνα 2012].

16. Φραγκάκης Γ.: Η ελληνική συμβολή στην ανακάλυψη του δονακίου της χολέρας, Ιατρικό Βήμα, 2002, τεύχος Ιανουαρίου-Φεβρουαρίου: 104-106.

17. Vlahakis G., Economou-Amilli A.: Botany in Greece during the 19th century: A periphery at the center, Studies in Ottoman Science (Osmanlı Bilimi Araştırmaları) XIII/2 (2012), pp.121.

Στέφανος Καρτούλης (1852-1920). Ένας επιφανής Χιώτης γιατρός στην Αλεξάνδρεια της Αιγύπτου 041

042 ΣΥΝΑΔΕΛΦΙΚΑ

ΣΥΝΑΔΕΛΦΙΚΑ

Μ

Μ ικρό το παιδί, βαριά η καρδιοπάθεια, φτωχός ο γονιός. Όχι απλά φτωχός,

πάμπτωχος που μόλις κατόρθωνε να αντιμετωπίσει τα προς το ζην. Η πάθηση σύμπλοκη, από αυτές που δεν μπορούσαν να αντιμετωπιστούν σωστά εκείνα τα χρόνια στην Ελλάδα. Τον βοήθησα για να βγάλουμε τα απαραίτητα έγγραφα ώστε να πάει στο εξωτερικό χωρίς να πληρώσει τίποτα. Το ελληνικό κράτος έδειχνε πάντα την πρέπουσα κατανόηση. Τον έστειλα στην καλύτερη παιδοκαρδιολογική μονάδα της Ευρώπης, μία από τις καλύτερες του κόσμου, στο Νοσοκομείο Great Ormond Street του Λονδίνου όπου είχα εξειδικευτεί και γνώριζα πολύ καλά όλο το προσωπικό του τμήματος. Η χειρουργική επέμβαση έγινε από τον καλύτερο παιδοκαρδιοχειρουργό της εποχής. Μετά την επέμβαση με κάλεσαν στο τηλέφωνο για να μου πουν ότι όλα πήγαν καλά. Την επομένη το βράδυ με κάλεσε ο πατέρας λέγοντας: «γιατρέ πέστε τους να με βάλουν φυλακή». Τρόμαξα. Του λέω: «τι έκανες σκότωσες άνθρωπο:». Μου λέει: «όχι γιατρέ μου αλλά το παιδί ανέβασε πυρετό και θα μας κρατήσουν μερικές μέρες ακόμα αλλά εγώ δεν έχω μία, ούτε για να φάω κάτι, ούτε για να μείνω κάπου». Του είπα ότι θα τα ρυθμίσω και να μην στενοχωριέται. Το πρόβλημα βρισκόταν στο ό,τι το νοσοκομείο είχε καθορίσει ένα πακέτο συγκεκριμένων ημερών και εάν πρόκυπτε κάποιο πρόβλημα παράτασης διαμονής, δεν καλυπτόταν. Κάλεσα τους γιατρούς αλλά και την προϊσταμένη του τμήματος με την οποία είχα πολύ καλές σχέσεις (όμορφη μεγαλοκοπέλα). Τους εξήγησα την κατάσταση και τους παρακάλεσα να τον βάλουν να κοιμάται στην αίθουσα αναμονής των γονέων και να του δώσουν ένα πιάτο φαγητό. Οι Άγγλοι έχουν ανεπτυγμένο το αίσθημα της φιλανθρωπίας (Charity). Τον άφησαν να κοιμάται στα ζεστά, του έδιναν πρωινό, μεσημεριανό, βραδινό και στο τέλος ένα μικρό χαρτζιλίκι για την επιστροφή. Τα υπόλοιπα έξοδα της επιστροφής ήταν καλυμμένα. Όλα τελικά, παρόλη την αναποδιά, πήγαν καλά. Παρακολούθησα το παιδί για πολλά χρόνια χωρίς να παίρνω χρήματα. Ο φτωχός όμως αυτός άνθρωπος πάντα μου έφερνε κάποια μικροδωράκια, ένα-δύο πακέτα τσιγάρα (δυστυχώς και πολύ κακώς τότε κάπνιζα 1-2 τσιγάρα

BETWEEN COLLEAGUES 043

την ημέρα) καθώς και κάποια άλλα αναμνηστικά. Του έλεγα να μην μου φέρνει τίποτα αλλά εκείνος μου έλεγε ότι είναι βαπορίσια μια και δούλευε στον Πειραιά. Τα χρόνια πέρασαν. Πρόσφατα φίλος που εργάζεται στην ίδια περιοχή μου είπε ότι τον γνώρισε και ανάμεσα στα άλλα ανέφερε το όνομά μου με πολύ καλά λόγια. Κάτι που έκανε σε όσους γνώριζε και έλεγε τα ντέρτια του. Η ευγνωμοσύνη δεν έχει σχέση ούτε με τον πλούτο, ούτε με τη μόρφωση. Τα ευγενή αισθήματα ούτε μαθαίνονται, ούτε αγοράζονται και έχω γνωρίσει πολλούς με πολύ περιορισμένα εισοδήματα να εκφράζουν την ευγνωμοσύνη τους περισσότερο από κάποιους άλλους. Ο Θεός να τον έχει καλά Στέλιος Αντωνιάδης

044 ΚΡΙΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΥ

ΕΜΕΙΣ ΩΣ ΑΝΘΡΩΠΟΙ Της ΕΛΕΥΘΕΡΙΑΣ ΤΖΙΑΛΛΑ – ΜΑΝΤΖΙΟΥ

Η πολυβραβευμένη ποιήτρια, συγγραφέας, ζωγράφος και παιδαγωγός κυρία Ελευθερία Τζιάλλα-Μάντζιου έχει πολλαπλά χαρίσματα. Γράφει θαυμάσια ποιήματα, ζωγραφίζει υπέροχα έργα αλλά και ως παιδαγωγός έχει για ένα πολύ μεγάλο διάστημα προσφέρει ότι πολυτιμότερο έχουμε, την παιδεία μας. Όταν πριν από πολλά χρόνια πήγα την κόρη μου στον διευθυντή και ιδιοκτήτη του σχολείου που φοίτησε του είπα σας παραδίδω ό,τι πολυτιμότερο έχω για να της δώσετε ό,τι πολυτιμότερο θα έχει, την παιδεία της. Ο Θεός μερικές φορές προικίζει κάποιους με ένα τάλαντο σπάνια όμως τους προικίζει με πολλά κάτι που συνέβη στην περίπτωση της ποιήτριας. Η κυρία Μάντζιου εκτός από τα πνευματικά της χαρίσματα διακρίνεται και για τη ζεστασιά, τη φιλικότητα, και την ευγένειά της. Διαβάζοντας τα ποιήματα εκείνο που διακρίνει κανείς από την πρώτη ματιά είναι η νοσταλγία για όσα χάθηκαν, η ελεγχόμενη πίκρα για αυτά που το γήρας φέρνει, η κατανόηση για τις επιλογές των παιδιών μας και πολλές άλλες σκέψεις και συναισθήματα μιας επιτυχημένης και ευτυχισμένης ζωής. Με λίγα λόγια ένας βιωματικός απολογισμός πεπραγμένων. Στην ουσία μελέτησα το βιβλίο με ένα πρώτο διάβασμα που μου έδωσε μεγάλη χαρά. Τσάκισα σελίδες, υπογράμμισα λέξεις και στίχους. Όπως συνηθίζω σε ανάλογες περιπτώσεις σε δεύτερη ανάγνωση στάθηκα μόνο σε αυτά που μου είχαν αρέσει πολύ έστω και αν ήταν πολλά, εξάλλου και το βιβλίο είναι μεγάλο, 291 σελίδες, σπάνιο για ποιητική συλλογή. Η ποιήτρια έχει να μας πει πολλά και αξίζει να τα διαβάσουμε. Παραθέτω κάποια από αυτά που μου άρεσαν ιδιαίτερα: «κι όταν ο ήλιος άρχισε / να γέρνει. / Δεν κατάλαβα πως / έφυγε ο καιρός». «Κι όταν θα φύγουν οι καιροί / και στα μαλλιά θα πέσει χιόνι / η μνήμη της αμυγδαλιάς / τα γηρατειά μου θα επουλώνει». «Είναι πολύ μεγάλη δύναμη / να μπορεί κανείς να θυμάται / τις ομορφιές που πέρασε. / Και να συγχωρεί τις ασχήμιες / που θα ΄ρθούν». «Θα καθίσω να ρεμβάσω / αγναντεύοντας τα ταξίδια που έγιναν / εκείνα που δεν έγιναν στην ώρα τους / και τα ταξίδια του ονείρου». «Οι καλλιτέχνες και οι δημιουργοί / δεν πρέπει να επιδεικνύονται / αλλά να αποδεικνύονται» Να προσθέσω και ένα ολόκληρο ποίημα που μου άρεσε πάρα πολύ, έχει τίτλο Ο ΣΥΝΤΟΜΟΣ ΚΥΚΛΟΣ: «Τι νομίζεις Άδωνη / αλλάζει η ζωή με τους καιρούς… / ρουχαλάκια μωρουδιακά για λίγες / μέρες στο μπαλκόνι / Θα φυσήξει για μια στιγμή / ο άνεμος της νιότης και του έρωτα / και κατόπι στο ίδιο μπαλκόνι / αναπηρικό αμαξίδιο…./ Νεανική ανάμνηση / παράσημα αργότερα / λευκά μαλλιά. / Κι Αντίο».

045

Αξιοθαύμαστος και αξιοζήλευτος συμβιβασμός με τη φθορά, κάτι το οποίο εγώ δεν κατάφερα ποτέ και δεν νομίζω ότι θα καταφέρω παρόλα τα βιβλία που διάβασα, τη φιλοσοφία που μελέτησα, τις προσπάθειες που έκανα. Θα μπορούσα να γράψω περισσότερα αλλά μάλλον πρέπει να σεβαστό το μέγεθος ενός κειμένου αυτού του είδους. Όπως και να είναι όποιος δεν διαβάσει τα ποιήματα της Κυρίας Ελευθερίας Τζιάλλα Μάντζιου θα χάσει. Θα χάσει την ομορφιά της γλώσσας, τους όμορφους στίχους, τους φιλοσοφικούς στοχασμούς και πολλά άλλα. Στέλιος Αντωνιάδης

046 ΝΕΕΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΕΣ

047

048 ΟΔΗΓΙΕΣ ΠΡΟΣ ΤΟΥΣ ΣΥΓΓΡΑΦΕΙΣ

A. Γενικές πληροφορίες Το περιοδικό “Παιδιατρική” είναι η επιστημονική έκδοση και ιδιοκτησία της Ελληνικής Παιδιατρικής Εταιρείας, που διανέμεται στα μέλη της. Έχει ως βασικούς στόχους την αποτύπωση του παιδιατρικού επιστημονικού έργου και τη συνεχή ενημέρωση των Παιδιάτρων. Για το σκοπό αυτό δέχεται για δημοσίευση ποικιλία άρθρων και συγκεκριμένα: 1. Άρθρα σύνταξης (μετά από πρόσκληση της Συντακτικής Επιτροπής) 2. Ανασκοπήσεις 3. Βραβευμένες εργασίες 4. Ερευνητικές μελέτες 5. Κλινικά κουίζ 6. Επιλεγμένες συζητήσεις στρογγυλών τραπεζών 7. Επίκαιρα θέματα 8. Θέματα εκπαίδευσης και οργάνωσης υγείας 9. Ενδιαφέρουσες περιπτώσεις 10. Σύντομα νέα 11. Βραχείες δημοσιεύσεις 12. Επιστολές προς τη σύνταξη 13. Περιλήψεις της βιβλιογραφίας 14. Ανακοινώσεις προσεχών συνεδρίων και επιστημονικών εκδηλώσεων 15. Αναφορές και κριτική νέων εκδόσεων, ελληνικών και ξένων, παιδιατρικού ενδιαφέροντος Η Συντακτική Επιτροπή διατηρεί το δικαίωμα να δημοσιεύει άρθρα με ιδιαίτερο επιστημονικό ενδιαφέρον, καθώς και άρθρα με επίκαιρα θέματα χωρίς να τηρείται η σειρά υποβολής. Επίσης, μπορεί να αποφασίζει για τη δημοσίευση εργασιών που έχουν παρουσιαστεί στο ετήσιο Παιδιατρικό Συνέδριο, την ολική ή μερική δημοσίευση παρουσιάσεων ιδιαίτερου ενδιαφέροντος και την ολική ή μερική δημοσίευση επιστολών που αναφέρονται σε δημοσιευμένα επιστημονικά άρθρα του περιοδικού. Στις εργασίες με επίκαιρα θέματα πρέπει να αναγράφεται στην πρώτη σελίδα η πρόθεση των συγγραφέων για την αναγκαιότητα της ταχείας δημοσίευσης. Η Επιτροπή Σύνταξης διατηρεί το δικαίωμα της αποδοχής της ταχείας δημοσίευσης. Όλες οι εργασίες πρέπει να μην έχουν εν μέρει ή εξ ολοκλήρου δημοσιευθεί ή υποβληθεί για κρίση σε άλλο περιοδικό. Επιπλέον, στην εργασία θα πρέπει να αναφέρονται τυχόν επιδοτήσειςχορηγίες ή άλλες πηγές υποστήριξης. Όλες οι κλινικές έρευνες πρέπει να έχουν γίνει μετά από πληροφορημένη συναίνεση των μετεχόντων ή των νομίμων εκπροσώπων τους, σύμφωνα με τις διακηρύξεις του Ελσίνκι και του Τόκιο. Επίσης, πρέπει να έχουν τηρηθεί οι οδηγίες για τη φροντίδα πειραματόζωων του Εθνικού Ινστιτούτου Υγείας των ΗΠΑ (DHEW Publication, ΝΙΗ, 80-23). Οι κλινικές μελέτες πρέπει να έχουν εγκριθεί από την επιτροπή Ηθικής και Δεοντολο­ γίας του Νοσοκομείου. Οι απόψεις και τα συμπεράσματα των συγγραφέων που διατυπώνονται στις δημοσιευμένες εργασίες δεν αντικατοπτρίζουν απαραίτητα αυτές του περιοδικού. Η καταχώριση διαφημίσεων στο περιοδικό δεν υποδηλώνει οπωσδήποτε έγκριση των περιεχομένων τους από την Ελληνική Παιδιατρική Εταιρεία, τη Συντακτική Επιτροπή ή από τον εκδότη του περιοδικού. Όλες οι δημοσιευμένες εργασίες θεωρούνται ιδιοκτησία του περιοδικού “Παιδιατρική” και η ολική ή μερική αναδημοσίευσή τους επιτρέπεται μόνο μετά από έγγραφη συγκατάθεση του περιοδικού.

Β. Σύνταξη των εργασιών Όλες οι εργασίες πρέπει να ακολουθούν “Κοινές Προδιαγραφές για Χειρόγραφα που υποβάλλονται σε Βιοϊατρικά Περιοδικά” (Uniform Requirements for Manuscripts Submitted

ΟΔΗΓΙΕΣ ΠΡΟΣ ΤΟΥΣ ΣΥΓΓΡΑΦΕΙΣ 049

to Biomedical Journals), οι οποίες τροποποιήθηκαν πρόσφατα και δημοσιεύονται στις διευθύνσεις: www.icmje.org και www.icmje.org/icmje.pdf Το κείμενο πρέπει να έχει την ακόλουθη διάταξη: σελίδα τίτλου, βραχύς τίτλος, περίληψη στα ελληνικά και τα αγγλικά, κατάλογος συντομογραφιών, κείμενο, ευχαριστίες καθώς και αναφορά σε επιδοτήσεις-χορηγίες ή άλλες πηγές υποστήριξης, βιβλιογραφία, πίνακες, εικόνες, τίτλοι εικόνων. Η έκταση προσδιορίζεται: • Για τις ανασκοπήσεις σε 2000-3000 λέξεις.

• Για τις ερευνητικές εργασίες σε 1500-2500 λέξεις και τις ενδιαφέρουσες περιπτώσεις σε 1000-1500 λέξεις.

• Για τις βραχείες δημοσιεύσεις σε 1000-1500 λέξεις.

• Για τις επιστολές σε 250-500 λέξεις. Σελίδα τίτλου Πρέπει να περιλαμβάνει: • Τον τίτλο (<14 λέξεις) του άρθρου. Δεν επιτρέπονται συντμήσεις.

• Το όνομα και το επώνυμο κάθε συγγραφέα στην ονομαστική.

• Το επιστημονικό κέντρο (ίδρυμα, κλινική, εργαστήριο) από όπου προέρχεται η εργασία. Σε περίπτωση έλλειψης συνεργασίας με συγκεκριμένα κέντρα, πρέπει να αναφέρεται η ιδιότητα του/των συγγραφέα/ων (π.χ. ιδιώτης παιδίατρος) και ο τόπος διαμονής του/τους.

• Την πλήρη διεύθυνση, e-mail και το τηλέφωνο του συγγραφέα με τον οποίο γίνεται η αλληλογραφία. Περιλήψεις Η περίληψη πρέπει να ανακεφαλαιώνει τους στόχους της εργασίας, τη μεθοδολογία, τα κυριότερα αποτελέσματα και τα συμπεράσματα της μελέτης.

• Θα πρέπει να περιλαμβάνει τουλάχιστον 200 λέξεις, όμως δεν θα πρέπει να υπερβαίνει τις 250 λέξεις.

• Η περίληψη των εργασιών πρέπει να είναι δομημένη στις εξής παραγράφους: εισαγωγή, μέθοδοι, αποτελέσματα και συμπεράσματα.

Στην περίληψη στα αγγλικά πρέπει να αναγράφονται στην αρχή του κειμένου ο τίτλος της εργασίας και τα ονόματα των συγγραφέων στα αγγλικά. Το περιεχόμενο του αγγλικού κειμένου πρέπει να είναι δομημένο σε: εισαγωγή (background), μέθοδοι (methods), αποτελέσματα (results) και συμπεράσματα (conclusions). Η περίληψη στα αγγλικά δεν πρέπει να διαφέρει από την αντίστοιχη στα ελληνικά. Κάτω από την ελληνική και την αγγλική περίληψη σημειώνονται τρεις έως πέντε λέξεις κλειδιά που θα χρησιμοποιηθούν για το θεματικό ευρετήριο. Κείμενο Οι ερευνητικές εργασίες περιλαμβάνουν: εισαγωγή, μεθόδους, αποτελέσματα και συζήτηση. Η εισαγωγή περιλαμβάνει τα τελευταία δεδομένα της έρευνας στο συγκεκριμένο θέμα με τις κυριότερες βιβλιογραφικές παραπομπές και το σκοπό της εργασίας. Η περιγραφή των μεθόδων πρέπει να είναι ακριβής και αρκετά λεπτομερής, ώστε να επιτρέπει την αναπαραγωγή τους από άλλους ερευνητές. Επίσης, πρέπει να αναφέρονται με λεπτομέρειες οι στατιστικές μέθοδοι ανάλυσης και αξιολόγησης των αποτελεσμάτων. Τα αποτελέσματα πρέπει να παρουσιάζονται με σαφήνεια και να συνοδεύονται από την απαραίτητη στατιστική ανάλυση. Η συζήτηση πρέπει να περιλαμβάνει τα συμπεράσματα που προκύπτουν από την εργασία, τη σημασία που μπορεί να έχουν και την πιθανή συσχέτισή τους με παρατηρήσεις άλλων ερευνητών. Οι ενδιαφέρουσες περιπτώσεις περιλαμβάνουν σύντομη εισαγωγή, περιγραφή της περίπτωσης και βραχεία συζήτηση, με έμφαση στη διαφορική διάγνωση.

ΠΡΟΣ ΤΟΥΣ ΣΥΓΓΡΑΦΕΙΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΠΡΟΣ ΤΟΥΣ ΣΥΓΓΡΑΦΕΙΣ 050 ΟΔΗΓΙΕΣ

Τα υπόλοιπα θέματα έχουν ελεύθερη δομή κατά την κρίση των συγγραφέων τους. Ευχαριστίες ή αναγνωρίσεις (αναφορά σε επιδοτήσεις-χορηγίες ή άλλες πηγές υποστήριξης) θα πρέπει να αναφέρονται στο τέλος του κειμένου και πριν από τις βιβλιογραφικές παραπομπές. Τιμές εργαστηριακών εξετάσεων Οι τιμές των εργαστηριακών εξετάσεων πρέπει να εκφράζονται στο Διεθνές Σύστημα Μονάδων (SI Units) και στο Μετρικό (Conventional-Συμβατικό) Σύστημα μέσα σε παρένθεση. Πίνακες μετατροπής περιλαμβάνονται στις διευθύνσεις: www.icmje.org και www.icmje.org/icmje.pdf. Συντομογραφίες Οι συντομογραφίες που έχουν επιβληθεί διεθνώς, δημοσιεύονται σε κάθε τεύχος του περιοδικού. Σύνθετοι και μακροσκελείς όροι που επαναλαμβάνονται συχνά στο κείμενο μπορούν να αντικαθίστανται από συντομογραφίες που επεξηγούνται από τους συγγραφείς σε ειδικό κατάλογο, ο οποίος υποβάλλεται μαζί με την εργασία. Οι συντομογραφίες αναφέρονται σε παρένθεση μόνο στις περιλήψεις. Βιβλιογραφικές παραπομπές Στο τμήμα της βιβλιογραφίας καταχωρούνται όλες οι βιβλιογραφικές παραπομπές με τη σειρά που αναφέρονται στο κείμενο. Στο κείμενο, οι βιβλιογραφικές παραπομπές αναφέρονται με αραβικούς αριθμούς σε παρένθεση. Οι βιβλιογραφικές παραπομπές δεν πρέπει να υπερβαίνουν: τις 70 στις ανασκοπήσεις τις 40 στις ερευνητικές εργασίες • τις 20 στα επίκαιρα θέματα και τις ενδιαφέρουσες περιπτώσεις • τις 10 στις βραχείες δημοσιεύσεις και τις επιστολές • •

Η σύνταξη των βιβλιογραφικών παραπομπών γίνεται σύμφωνα με τις πρόσφατα τροποποιημένες προδιαγραφές της International Committee of Medical Journal Editors/ Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals, (www.icmje.org και www.icmje.org/icmje.pdf). Οι συντμήσεις των τίτλων των περιοδικών γίνονται με βάση το Cumulated Index Medicus [List of Journals Indexed in Index Medicus (www.nlm.nih.goν/bsd/ uniform_requirements.html)]. Παραδείγματα βιβλιογραφικών παραπομπών Ι. ΠΕΡΙΟΔΙΚA Αν οι συγγραφείς είναι έως έξι, αναγράφονται όλοι, ενώ αν είναι επτά ή περισσότεροι, αναγράφονται οι πρώτοι έξι και προστίθεται “et al” ή “και συν”. Τακτική έκδοση περιοδικού: Αντωνίου Δ, Μπάρα Χ, Γιαννάτου Χ. Εμβόλια: επίδραση στην επιδημιολογία των λοιμωδών νοσημάτων και την παιδιατρική πράξη. Παιδιατρική 1999;59:272-279.

Proesmans W. Bartter syndrome and its neonatal νariant. Eur J Pediatr 1997;156:669-679. Συμπληρωματικό τεύχος περιοδικού: Flyvbjerg Α. Role of growth hormone, insulin-like growth factors (IGFs) and IGF-binding proteins in the renal complications of diabetes. Kidney Ιnt 1997;52 (60 Suppl):S12-S19. Χωρίς συγγραφέα: National Institutes of Health Consensus Deνelopment Conference. Neurofibromatosis conference statement. Arch Neurol1988;45:575-578.

ΟΔΗΓΙΕΣ ΠΡΟΣ ΤΟΥΣ ΣΥΓΓΡΑΦΕΙΣ 051

Προσδιορισμός τύπου άρθρου: Schreiner GF, Lange L. Ethanol modulation of macrophage influx in glomerulonephritis [Abstract]. J Am Soc Nephrol 1991;2:562.

Should antileukotriene therapies be used instead of inhaled corticosteroids in asthma?

[Editorial]. Am J Respir Crit Care Med 1998;158:1697-1701.

Laux-End R, Inaebnit D, Gerber ΗΑ, Bianchetti MG. Vasculitis associated with leνamisole and circulating autoantibodies [Let­ter]. Arch Dis Child 1996;75:355-356.

II. ΒΙΒΛΙΑ Κεφάλαιο σε βιβλίο: Clark AG, Barratt ΤΜ. Steroid-responsiνe nephrotic syndrome. Ιn: Barratt ΤΜ, Arner ED, Harmon WE, editors. Pediatric Nephrology. 4th ed. Baltimore: Lippincott William Wilkins; 1999. p. 742. Σύγγραμμα ή μονογραφία: Gorlin RJ, Cohen ΜΜ, Leνin LS. Syndromes of the head and neck. 3rd ed. New York: Oxford Uniνersity Press; 1990. Δημοσίευση σε τόμο πρακτικών: Bauer ΑW. The two definitions of bacterial resistance. In: Smith AJ, Rogers CA, eds.

Proceedings of the Third International Congress of Chemotherapy; 1962 May 29-31; New York: International Society of Chemotherapy; 1963. p. 484-500. Διδακτορική διατριβή: Παπαδόπουλος Χ. Η θεραπεία του στραβισμού [διδακτορική διατριβή]. Αθήνα: Πανεπιστήμιο Αθηνών; 1979.

Kaplan SJ. Post hospital home health care: the elderly’s access and utilization [dissertation].

St. Louis (Μο): Washington Univ.;1995.

III. CD-ROM Andersoη SC, Poulsen ΚΒ. Anderson’s electronic atlas of hematology [CD-ROM].

Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2002.

IV. ΣΤΟ ΔΙΑΔΙΚΤΥΟ Άρθρο σε περιοδικό: Abood S. Quality improνement initiatiνe in nursiηg homes: the ΑΝΑ acts in an adνisory role.

Am J Nurs [Internet]. 2002 Jun: Webpage: http://www.nursingworld.org/AJN/2002/june/Wawatch.htm Μονογραφία: Foley ΚΜ, Gelbaηd Η, editors. Improving palliative care for cancer [Monograph, Internet].

Washington: National Academy Press; 2001.

Webpage: http://www.nap.edu/books/0309074029/html Ιστοσελίδες: Cancer-Pain.org [Webpage, Internet]. New York: Association of Cancer Online Resources, Ιnc.; 2002: http://www.cancer-pain.org/ Πίνακες και Εικόνες Οι πίνακες αριθμούνται με αραβικούς αριθμούς με τη σειρά που εμφανίζονται στο κείμενο. Περιλαμβάνουν βραχύ τίτλο και επεξήγηση των συντμήσεων στο κάτω μέρος.

052 ΟΔΗΓΙΕΣ ΠΡΟΣ ΤΟΥΣ ΣΥΓΓΡΑΦΕΙΣ

Όλο το απεικονιστικό υλικό (σχήματα, διαγράμματα, φωτογραφίες, κ.λπ.) χαρακτηρίζεται ως εικόνες και θα πρέπει να αποστέλλεται σε ηλεκτρονική μορφή και σε αρχεία υψηλής ανάλυσης. Σε περίπτωση που αυτό δεν είναι δυνατό, το υλικό θα αποστέλλεται ταχυδρομικώς και στο πίσω μέρος των εικόνων θα σημειώνεται με μολύβι ο αριθμός της εικόνας και το όνομα του πρώτου συγγραφέα, καθώς και ένα βέλος το οποίο να δείχνει το πάνω μέρος της εικόνας. Στις φωτογραφίες ασθενών δεν πρέπει να αναγνωρίζεται η ταυτότητά τους. Οι ασθενείς δεν πρέπει να αναφέρονται ονομαστικά. Γ. Υποβολή και Δημοσίευση των Εργασιών Όλες οι εργασίες πρέπει να αποστέλλονται στην ηλεκτρονική διεύθυνση της εταιρείας ( grammateia@e-child.gr). Σε ξεχωριστό μήνυμα θα δηλώνεται ότι η εργασία δεν έχει εν μέρει ή εξ ολοκλήρου δημοσιευθεί ή υποβληθεί για κρίση σε άλλο περιοδικό και ότι οι συγγραφείς εγκρίνουν τη δημοσίευσή της στο περιοδικό “Παιδιατρική”. Επιπλέον, θα πρέπει να αναφέρονται τυχόν επιδοτήσεις-χορηγίες ή άλλες πηγές υποστήριξης. Εφόσον η εργασία γίνει αποδεκτή, το διορθωμένο σύμφωνα με τις υποδείξεις των κριτών κείμενο πρέπει να υποβάλεται στη Συντακτική Επιτροπή μέσω e-mail που να περιλαμβάνει την εργασία σε πρόγραμμα Word. Σε ξεχωριστό αρχείο θα περιλαμβάνεται επιστολή όπου θα αναφέρονται αναλυτικά οι τροποποιήσεις ή οι αντιρρήσεις στις προτάσεις των κριτών. Η καθυστέρηση της επανυποβολής του τροποποιημένου κειμένου πέραν των 30 ημερών συνεπάγεται νέα υποβολή. Τα κείμενα των εργασιών που δε γίνονται αποδεκτές για δημοσίευση, δεν επιστρέφονται. Μπορεί να επιστραφούν, εφόσον ζητηθεί εντός εξαμήνου, τα σχήματα και οι φωτογραφίες που τα συνοδεύουν. Πριν αποστείλετε ηλεκτρονικά την εργασία σας, βεβαιωθείτε ότι το αρχείο περιλαμβάνει: 1. Σελίδα τίτλου που περιέχει: • τίτλο και βραχύ τίτλο εργασίας • όνομα και επώνυμο συγγραφέων (ολογράφως) • επιστημονικό/ά κέντρο/α όπου έγινε η εργασία • όνομα, διεύθυνση, ηλεκτρονική διεύθυνση και τηλέφωνο συγγραφέα για αλληλογραφία 2. Περίληψη ελληνική-αγγλική (200-250 λέξεις), δομημένη στις εξής παραγράφους: εισαγωγή, μέθοδοι, αποτελέσματα και συμπεράσματα 3. Λέξεις κλειδιά 4. Κατάλογο συντομογραφιών 5. Κείμενο 6. Ευχαριστίες ή αναγνωρίσεις (αναφορά σε επιδοτήσεις-χορηγίες ή άλλες πηγές υποστήριξης) 7. Βιβλιογραφία 8. Πίνακες (ο καθένας σε χωριστή σελίδα) 9. Εικόνες (η καθεμία σε χωριστή σελίδα) 10. Τίτλους εικόνων

ΟΔΗΓΙΕΣ ΠΡΟΣ ΤΟΥΣ ΣΥΓΓΡΑΦΕΙΣ 053

creative communication services

054