Pulmão e Cirrose: Qual a Conexão? Liliana Mendes HBDF – Brasília DF
Declaração de conflito de interesse Resolução RDC 96/2008 da ANVISA Não tenho conflitos de interesse para a apresentação desta palestra
Sindrome hepatopulmonar
Síndrome portopulmonar
Hidrotórax hepático
Deficiência de alfa 1 antitripsina
CIRROSE HEPÁTICA
HIDROTORAX HEPÁTICO
Hidrotórax HepáUco
INTRODUÇÃO E SINTOMATOLOGIA ü Conceito: sem compromeUmento prévio de função cardíaca ou pulmonar
ü Mais comum na cirrose e ascite ü Relatos de hidrotórax com pouca ou nenhuma ascite ü Prevalência: 0,4%-12% na hipertensão portal ü Sintomas: tosse, dispneia e hipoxemia Revista da AMRIGS, Porto Alegre, 53 (4): 413-416, out.-dez. 2009 Medicine;93: 135–142. 2014
Hidrotórax hepáUco IMAGEM
ü Classicamente à derrame pleural D isolado ü Derrames bilaterais à raros
Medicine 2014;93: 135–142
University of Texas Southwestern University Hospital (UH) and Parkland Memorial Hospital (PMH) from January 2001 to July 2012 N: 77
Medicine 2014;93: 135–142
Hidrotórax hepáUco
EMPIEMA BACTERIANO PLEURAL ESPONTÂNEO ü Toracocentese diagnósUca na suspeita de infeção com inoculação de líquido pleural em frascos de hemocultura (Nível A1). ü DiagnósUco: cultura de líquido pleural posiUva e aumento da contagem de neutrófilos >250/mm3 ou na cultura de líquido pleural negaUva e >500 neutrófilos/ mm3 na ausência de pneumonia (Nível B1).
Journal of Hepatology 2010 vol 53 | 397–417
Hidrotórax hepáUco
TRATAMENTO: PLEURODESE COM TALCO - mortalidade periprocedural de 45%. Em uma revisão de 11 séries : N: 189 com hidrotórax hepáUco tratado com pleurodese toracoscópica, a sínfise pleural à n 142 - Em uma revisão da práUca clínica de hospitais britânicos,à PLEURODESE COM TALCO: n: 19 Pleurodese : 2 (11%) +várioscomplicações
L. Ferreiro et al. / Arch Bronconeumol. 2017;53(11):629–636
Hidrotórax hepáUco
TRATAMENTO – TIPS X Tx hepáUco • Indicação -> hidrotórax sem resposta a medidas farmacológicas e toracocenteses de repeUção • Funciona como ponte até o tratamento definiUvo QUE É O TRANSPLANTE HEPÁTICO Revista da AMRIGS, Porto Alegre, 53 (4): 413-416, out.-dez. 2009
DEFICIÊNCIA DE ALFA1 ANTITRIPSINA
Deficiência de Alfa 1 AnUtripsina INTRODUÇÃO ü Distúrbio genéUco de herança autossômica co-dominante ü >100 alelos à 30 podem ter implicações clínicas ü PREVALÊNCIA: 1: 1575 nasc. (Suécia)1: 2857 nasc.(EUA)
1) normal (nível sérico e função normais): alelos M
2) deficiente (nível sérico < 30% dos valores normais): alelo Z (freqüentemente relacionado à doença pulmonar), variante S e variantes mais raras
3) nulo (nível sérico de AAT indetectável): alelos QO
4) disfuncional (nível sérico normal, com função reduzida): alelos F e Pi~sburgh (entre outros)
N Engl J Med 1976, 294:1316-21
American Am J Respir Crit Care Med. 2003;168(7):818-900.
Deficiência de Alfa 1 anUtripsina
pulmão
figado
Pulmões sem a cobertura de A1AT sendo vulneraveia à açãos da elastase dos neutrófilos
A1AT : presa no ‚gado causando lesão hepaUca
Normal
pulmão
A1AT recobre os pulmões protegendo-os da elastase dos neutrófilos
figado
A1AT : protege pulmões contra a elastase dos neutrófilos
ELASTASE dos Neutrófilos: sem bloqueio Danificando pulmões
ELASTASE dos Neutrófilos: produzida por leucócitos para quebrar bactérias Danifica pulmões se expostos neutrofilo
neutrofilo
Deficiência de Alfa 1 AnUtripsina QUEM DEVE SER TRIADO? Pi* ZZ = 1 - 4,5% Pi *MZ: 17,8%
NormaWva da SEPAR. Arch Broncopneumol 2006, 42: 645-59
Dosagem de AAT Nivel baixo
Normal Sem def de A1At FenoUpo MM
FENÃ&#x201C;TIPO A1AT < 80MG dL ZZ
NormaWva da SEPAR. Arch Broncopneumol 2006, 42: 645-59
A1AT < 80MG dL OUTROS GENOTIPO
MS SS MZ SZ
Deficiência de Alfa 1 AnUtripsina TRATAMENTO CRITERIOS MÍNIMOS PARA A TERAPIA DE REPOSIÇÃO DE A1AT RECOMENDADOS PELA SOCIEDADE ESPANHOLA DE PNEUMOLOGIA E CIRURGIA TORACICA - SEPAR
CAMELIER, Aquiles A et al. Deficiência de alfa-1 anUtripsina: diagnósUco e tratamento. J. bras. pneumol. [online]. 2008, vol.34, n. 7 [cited 2018-04-25], pp.514-527
Deficiência de Alfa 1 AnUtripsina TRATAMENTO
SÍNDROME HEPATOPULMONAR
Síndrome Hepatopulmonar INTRODUÇÃO Importância do diagnósUco: ü Evolução lenta com piora das trocas gasosas. ü Mortalidade: 45% em até 2,5 anos após o diagnósUco; ü Muitos com função hepáUca preservada ü Tx HEPÁTICO: terapia efeUva
Síndrome Hepatopulmonar DEFINIÇÃO Tríade: 1) PaO2 ≤ 80 mmHg ou G(A-a) O2≥ 15 mmHg ou ≥ 20 mmHg se idade > 64 anos 2) Dilatações vasculares intra-pulmonares (DVIP) 3) Doença hepáUca e ∕ou hipertensão portal
J.HEPATOLOGY 42 (2005) 924-927
Síndrome Hepatopulmonar FISIOPATOLOGIA Fatores determinantes da má oxigenação arterial: 1) Desbalanço da relação V∕Q: alvéolos hiperperfundidos 2) Aumento shunt intrapulmonar: coexistência de comunicação arterio-venosa e∕ou áreas de baixo V∕Q 3) Difusão de O2 prejudicada
J.HEPATOLOGY 42 (2005) 924-927
Síndrome Hepatopulmonar FISIOPATOLOGIA
Rodríguez-Roisin, Krowka. NEJM 2008
Síndrome Hepatopulmonar FISIOPATOLOGIA
Shunt Dilatações vasculares Pulmonares: 40-60% dos hepatopatas -> 15-30% relacionadas à hipoxemia
Difusão limitada
alveolo
Perfusão não uniforme
Hipoxemia
Ditúrbio V/Q
Rodríguez-Roisin, Krowka. NEJM 2008 (modificado) Aldenkor~ F. Et al, 2014. Challenges for liver transplantaUon anesthesia
Síndrome Hepatopulmonar ACHADOS CLÍNICOS Que falta de ar!!!
AssintomáUcos Dispneia Ortodeóxia
Queda ≥ 4 mmHg ou 5% quando na posição ortostáWca
PlaUpneia Cianose Baqueteamento digital
Síndrome Hepatopulmonar
DiagnósUco de shunts pulmonares ECOCARDIOGRAMA COM MICROBOLHAS 10 ml de SF0,9% agitado com formação de microbolhas CIA : Bolhas no AE Após 1-3 ciclos cardíacos
VE
AE
IV
VE
VD
AE
AD
Bolhas AD
Avaliação AE
VD
AD
Teste posiUvo para Shunt: presença de microbolhas em AE após 4-6 ciclos cardíacos
Síndrome Hepatopulmonar
DiagnósUco de shunts pulmonares CINTILOGRAFIA PULMONAR COM 99m Tc MAA ü Injeção intravenosa do radiotraçador com a albumina ü Detecta shunt mas não disUngue intracardiaco de intrapulmonar ü ÚUl em pneumopaUas para disUnguir hipoxemia -> Shunt X pneumopaUas (20-30% das SHP) ü Shunts > 6% = SHP como o fator principal da hipoxemia
Aldenkord F. et al. WJG. Challenges for liver transplantaWon anesthesia, 2014
Síndrome Hepatopulmonar
DiagnósUco de shunts pulmonares ARTERIOGRAFIA PULMONAR ü Raramente indicada ü Pode idenUficar fistulas A-V pulmonares e permiUr sua oclusão
SĂndrome Hepatopulmonar Testes de screening?
Oximetria menor que 96% sensibilidade de 100% para PaO2< 70 mmHg
Aldenkord F. et al. WJG. Challenges for liver transplantaWon anesthesia, 2014
Síndrome Hepatopulmonar Screening com OXIMETRIA DE PULSO? • Oximetria < 97% como screening para SHP nos listados para TX hepáUco é melhor que não triar de nehuma forma… • Pode não ser suficientemente precisa para subsUtuir a GASOMETRIA ARTERIAL… • A oximetria ISOLADA é insuficiente para o diagnósUco de HPS. Portanto, ecocardiograma com microbolhas seguido de gasometria arterial é proposta ideal. Grilo-Bensusan, I. et al World J Gastroenterol 2016 July 7; 22(25): 5728-5741
A Correlação entre Síndrome Hepatopulmonar e a Saturação de Oxigênio pela Oximetria de Pulso em Pacientes CirróUcos não é saUsfatória Autores:
Sara Cardoso Paes Rose, Liliana Sampaio Costa Mendes, Débora Vilela Cunha, Sandra de Barros Cobra Medeiros, José Eduardo Trevizoli, Bárbara Castro Neves, Marcos de Vasconcelos Carneiro, Thiago Augusto Vieira, Diogo Wagner da Silva de Souza, Wladimir Magalhães de Freitas
HOSPITAL DE BASE DO DF – BRASÍLIA - DF
N: 77 à CH CHILD-PUGH A - 52 CHILD-PUGH B - 20 CHILD-PUGH C - 5
ARTIGO EM SUBMISSÃO
Estadiamento da SHP European Task Force Gravidade da Síndrome Hepatopulmonar Estágios
PaO2 mmHg
Leve > 80 mmHg Moderada 60-79 mmHg Grave 50-59 mmHg Muito grave < 50 mmHg Portaria para Transplante hepáUco no Brasil -2006 SHP com PaO2 < 60 mmHg : Categoria especial para TX – MELD 20 PaO2 < 50 mmHg: contra-indicado o Tx Aldenkord F. et al. WJG. Challenges for liver transplantaWon anesthesia, 2014
Síndrome hepatopulmonar INVESTIGAÇÃO COMPLEMENTAR CT de tórax
Rx de tórax
Espirometria
Sem sensibilidade e especificidade para diagnósUco de SHP Excluem outras causas de hipoxemia Teste da caminhada de 6 minutos: Dessaturação ≥ 4% durante caminhada
Síndrome Hepatopulmonar TRATAMENTO
ü Tratamento definiUvo transplante hepáUco Cura ou melhora significaUva 6meses a 1 ano após o tx Sobrevida de 5 anos após Tx é igual aos sem SHP: 76% ü Tratamento medicamentoso desapontador Algum bene‚cio com pentoxifilina e Iloprostol ü Oxigenioterapia quando PaO2 < 60mmHg
Síndrome Hepatopulmonar
PROGNÓSTICO APÓS TRANSPLANTE - SOBREVIDA após TX: 76% em 5 anos - Preditores de mau prognósUco: PaO2< 50 mmHg Fração de shunt na 99mTc > 20%
SÍNDROME PORTOPULMONAR
Síndrome porto-pulmonar INTRODUÇÃO ü Associação de hipertensão pulmonar com hipertensão portal com ou sem hepatopaUa ü Ate 10% dos com SPP: hipertensão portal sem cirrose ü Não se correlaciona com gravidade de hepatopaUa ou da hipertensão portal ü Prevalencia de 6% no Tx hepáUco
Aldenkord F. et al. WJG. Challenges for liver transplantaWon anesthesia, 2014
Síndrome porto-pulmonar FISIOPATOLOGIA Inflamação da cirrose (endotoxemia e translocação bacteriana
Colaterais vasculares
Endotelina plasmaUca elevada
Remodelamento vascular pulmonar Vasoconstricção Proliferação celular
Mediadores produzidos no baço não metabolizados no figado
Serotonina plasmaUca elevada
Aldenkord F. et al. WJG. Challenges for liver transplantaWon anesthesia, 2014
Síndrome porto-pulmonar COMO SUSPEITAR? Hipertensão portal com ou sem cirrose Sobretudo em mulheres e com dç autoimune
SINTOMAS AssintomáUco Dispneia Fadiga Edema periferico
ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO PsAP > 50 mmHg Sensibilidade : 97% SPP Especificidade: 77% SPP Independente de sintomas
CONFIRMA COM HEMODINÂMICA
Hemodinâmica normal: Pressão da AP, DC, RVP e pressão capilar pulmonar normais Hipertensão portopulmonar verdadeira: Pressão da AP ELEVADA causada por RVP ELEVADA e pressão capilar pulmonar e DC normais Hiperfluxo : Pressão da AP ELEVADA causada por DC ELEVADO com RVP e PCP normais Hipertensão VENOSA pulmonar: Pressão da AP ELEVADA causada por PRESSÃO CAPILAR PULMONAR ELEVADA DC ELEVADO e e RVP normais
Adelman D. et al, Anesthesiology Clin
Síndrome porto-pulmonar ESCORE DE GRAVIDADE DA HIPERTENSÃO PULMONAR BASEADO NA MORTALIDADE NO TX HEPÁTICO LEVE: MODERADA: GRAVE:
Aldenkord F. et al. WJG. Challenges for liver transplantaWon anesthesia, 2014
SÃndrome porto-pulmonar TRATAMENTO
LEVE: SEM TRATAMENTO 25-34 mmHg
MODERADA 35-44mmHg
GRAVE >45mmHg
meta do tratamento: PAP < 35 mmHg
N:20
SEM TRATAMENTO 14% SV 5 anos
VASODILATADOR 45% SV 5 anos
VASODILATADOR + TX 76% SV 5 anos
SÃndrome porto-pulmonar TRATAMENTO
PARA GUARDAR… ü O tratamento de HIDROTÓRAX e empiema pleural é similar ao da ascite e PBE, respecUvamente. ü O cirróUco deve ser submeUdo a ecocardiograma no seguimento (com microbolhas de preferência) para buscar shunts à SHP e P elevada de AP à SPP ü Os tratamentos da SPP na sua maioria permitem acesso ao TX em melhores condições hemodinâmicas. ü A oximetria de pulso para rastrear SHP pode ser insuficiente pois a oximetria superesUma a PaO2 ü A deficiencia de alfa 1 anUtripsina deve ser pesquisada em hepatopatas e pode ser indicado o tratamento após avaliação por pneumologista.
Obrigado!!!
mendesliliana2@gmail.com