MINI CURSO DE EXTENSÃO JOVEM GASTRO DF
CIRROSE E SUAS COMPLICAÇÕES maio 2016 Liliana Mendes Supervisora do PRM de Gastroenterologia do HBDF Doutora em Gastroenterologia FM USP
FUNÇÕES HEPÁTICAS o síntese de proteínas e açúcares o secreção de sais e ácidos biliares o armazenamento (lipídios, vitaminas); o biotransformação de substâncias tóxicas, drogas, hormônios, o Metabolismo lipídios, proteínas, carboidratos o filtragem e armazenamento de sangue e ferro o produção de fatores de coagulação o Hematopoiese o armazenamento, a`vação e transporte de vitaminas lipossolúveis (A D E K),vitamina B12 e minerais (zinco, ferro, cobre e magnésio)
Impacto da cirrose Pulmão
Vasos
rim
Supra- renal
coração
cerebro
Peso hepĂĄ`co: atĂŠ 1,5 kg Circulam 1,5 l de sangue por minuto
Seeley et al, 2001
Osteoporose Ginecomas3a Figado nodular Ascite Rarefação de pelos
Varizes esofágicas Esplenomegalia Hérnia umbelical Circulação colateral
Eritema palmar Atrofia tes3cular pancitopenia petequias
Edema
Ascite
ASCITE • Acúmulo de líquido dentro da cavidade peritoneal > 25 ml • C o m p l i c a ç ã o m a i s comum no paciente cirró`co • No cirró`co, indica pior prognós`co Ø Mortalidade: 40% em 1 ano Ferreira C T, Gastroenterologia e hepatologia em pediatria,Medsi, 2003
FISIOPATOLOGIA DA ASCITE Renina-AngiotensinaAldosterona
Aumento na produção de Óxido Nítrico
Dificuldade de passagem de sangue no lgado cirró`co
Vasodilatação venosa e arterial
Retenção de Sódio e Água
• Acúmulo de líquido no peritônio (ascite) • Piora da hemodinâmica com intensificação da retenção de Sódio e Água
Acumulo de líquido com extravasamento vascular
N Engl J Med 2009;361:1279-90.
GRAU DE ASCITE GRADUAÇÃO
DEFINIÇÃO
Grau 1
Ascite pequena ou detectada pelo USG
Grau 2
Distensão simétrica e moderada do abdome
Grau 3
Volumosa ascite com importante distensão do abdome
ASCITE Anamnese ¢ Exame Zsico: macicez móvel como alteração mais sensível Semicírculo de Skoda Sinal do piparote ¢ Exames laboratoriais ¢ Exames de imagem ¢
h_p://gesepfepar.com/semiologia/ gastroenterologia/ascite.pdf
DIAGNÓSTICO DA ASCITE CONFIRMATÓRIO Paracentese efe3va Exame de Imagem
INDICAÇÃO DE PARACENTESE Toda ascite recém diagnos3cada Hospitalização por piora da ascite Cirró3co com qualquer complicação
ANÁLISE DO LÍQUIDO ASCÍTICO • Macroscopia
Citrino, turvo (rico em neutrófilos), hemá3co (geralmente relacionados a neoplasia), quiloso • Citometria
Avaliar infecção • Proteínas totais:
Valores menores estão associados a risco de infecção
ANÁLISE DO LÍQUIDO ASCÍTICO PARACENTESE DIAGNÓSTICA SEMPRE
DÚVIDA DIAGNÓSTICA
Citometria
Citologia Oncó3ca
Proteínas Totais
Amilase
Albumina
Triglicerídeos
Culturas
BAAR e Cultura para TB
PARACENTESE DIAGNÓSTICA Gradiente de Albumina SoroAscite (GASA) cirrose=75% das causas de ascite acuracia 97% em prever a hipertensão portal
TRATAMENTO DA ASCITE
¡ Restrição de Sódio na dieta
Balanço nega`vo de Sódio (eficaz:10-20% dos cirró`cos) Ø
¢ Restrição hídrica
Apenas em pacientes com hiponatremia (Na sérico abaixo de 125) ¢ Repouso Ø
TRATAMENTO DA ASCITE DESCONHECIDO
ALDOSTERONA
• Acúmulo de líquido ocorre por maior reabsorção de sódio e não por diminuição da filtração • Diuré`cos: Ø Espironolactona (100-400 mg/dia) Ø Furosemida (40-160 mg/dia)
• Perda ponderal desejada Ø 0,5 Kg/dia sem edema periférico Ø 1,0 Kg/dia com edema periférico
TRATAMENTO DA ASCITE ¢ Paracentese de grande volume: Ø Ø Ø
¢ Ø
Ø
Diminui o tempo de internação hospitalar Ocorre menos complicações do que o uso de diuré`cos Não há diferença na taxa de readmissão hospitalar e na mortalidade
Disfunção hemodinâmica pós-paracentese: Reacúmulo de líquido, aumenta SHR, aumenta hiponatremia Acima de 5L, Infundir Albumina 8g/L de líquido re`rado
TRATAMENTO DA ASCITE GRAU DA ASCITE
TRATAMENTO
Grau 1
Restrição salina
Grau 2
Restrição salina Diuré3cos
Grau 3
Restrição salina Diuré3cos Paracenteses de alívio
ASCITE REFRATÁRIA ¢ Ascite
refratária ao uso de diuré3cos: baixa resposta a restrição de sódio e uso de diuré3cos em dose máxima
¢ Ascite
intratável com diuré3cos: pacientes com complicações induzidas por diuré3cos, que contraindicam a medicação
ASCITE REFRATÁRIA REQUISÍTOS Restrição salina e dose máxima de diuré3cos por mais de 1 semana Perda ponderal de 0,8 Kg depois de 4 dias ou mais Ascite Grau 2 ou 3 após 4 semanas Complicações relacionadas ao uso de diuré3cos
TRATAMENTO DA ASCITE REFRATÁRIA ¢ TIPS (Shunt Porto-Sistemico Intrahepá3co Transjugular) Ø
Grau 2
¢ Transplante hepá3co
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INFECÇÕES DO LÍQUIDO ASCÍTICO PBE 1.5–3.5%: pacientes ambulatoriais 10% dos hospitalizados • Peritonite bacteriana espontânea: contagem de polimorfonucleares (PMN) > 250 cel/mm³, INDEPENDENTE de cultura posi3va, na ausência de doença infecciosa/inflamatória intra-abdominal Cultura nega`va: 40% dos casos • Prevenção com an`bió`co se PT DO LIQUIDO < 1,5
PERITONITE BACTERIANA ESPONTÂNEA • Após o primeiro episódio de PBE, 70% RECORRERÃO em 1 ano • Geralmente associada a doença hepá3ca grave • RISCO DE DISFUNÇÃO RENAL (EXPANSÃO COM ALBUMINA PARA PREVENÇÃO) Albumina 1,5 g/Kg no primeiro dia e 1,0 g/Kg no terceiro dia • Mortalidade: 5-20%, quando tratada precocemente
PERITONITE BACTERIANA ESPONTÂNEA • Fisiopatologia PROLIFERAÇÃO BACTERIANA
TRANSLOCAÇÃO BACTERIANA
BACTÉRIAS NO SITEMA LINFÁTICO
BACTEREMIA ESPONTÂNEA
COLONIZAÇÃO DO LÍQUIDO ASCÍTICO
PERITONITE BACTERIANA ESPONTÂNEA • Fatores de risco Ø Cirrose: estado de imunodeficiência adquirida Ø Paracentese: ocorre em 1:1000 Ø Sangramento gastrointes3nal: substrato para crescimento bacteriano; choque hipovolêmico a u m e n t a a p e r m e a b i l i d a d e i n t e s 3 n a l favorecendo a translocação
PERITONITE BACTERIANA ESPONTÂNEA • Quadro clínico:
Ø Assintomá`co Ø Febre Ø Alteração da consciência Ø Dor abdominal Ø Distensão abdominal Ø Náuseas e vômitos
PERITONITE BACTERIANA ESPONTÂNEA • Diagnós`co: Ø Paracentese com contagem de leucócitos do líquido Ø PMN > 250 cel/mm³ Ø Cultura posi3va: § Apenas em 40% das culturas § Principais bactérias: E. coli, Klebsiella, S. pneumoniae, Enterococos
PERITONITE BACTERIANA ESPONTÂNEA Tratamento: Ø Após a análise com PNM > 250, deve-se iniciar an3bio3coterapia antes do resultado de culturas Ø An3bió3cos com boa penetração peritoneal: § Cefalosporina de 3ª geração (Ce€riaxona, EV, 2g/dia) § Ciprofloxacino (7 dias EV ou 2 dias EV e 5 dias VO) § Amoxacilina + Ácido Clavulânico
Ø Avaliar queda de 25% do números de PMN, em segunda paracentese depois de 48h de an3bió3co
SINDROME HEPATORRENAL
PATOGENESE DA SINDROME HEPATORRENAL Cirrose avançada Hipertensão portal Translocação bacteriana Vasodilatação esplancnica Disfunção cardiaca
Falência circulatória
Redução do volume arterial efe`vo SRAA perfusão renal SNS A3vação de vasoconstrictores HAD SINDROME HEPATORRENAL EASL, 2015
Cardiomiopa`a Cirr贸`ca
Cirrose Hepá`ca X Sistema Circulatório
• Diminuição da pressão arterial e aumento do débito cardíaco em um terço de 22 pacientes cirró3cos estudados.
Evidências: Transplante
Complicações cardiovasculares em até 70% dos pacientes. Eventos maiores como causa de óbito em alguns pacientes. Transplantados apresentaram maior risco de morte cardiovascular que a população geral.
Patogênese Hipótese da Vasodilatação Arterial Vasodilatação esplâncnica (menor volume efe3vo)
Aumento do débito cardíaco Cronotropismo disfuncional. Downregula3on de receptores beta no miocárdio. Sinalização betaadrenérgica prejudicada (es3mulo catecolamínico constante). Alteração na membrana celular (canais iônicos).
A3vação de sistemas vasoconstrictores: RAA Simpá3co ADH
Retenção de sódio e água Severa vasocontricção renal e redução da filtração glomerular (SHR)
Cardiomiopa3a Cirró3ca Definição v Função sistólica alterada no estresse v Disfunção diastólica v Anormalidades eletrofisiológicas Na ausência de doença cardíaca conhecida. Presentes em 40-50% dos cirróAcos (independente da eAologia). Relação controversa com o grau de hepatopaAa.
World Congress of Gastroenterology (Montreal 2005)
Cardiomiopa3a Cirró3ca Critérios Diagnós=cos
Disfunção Sistólica
• Resposta contrá3l débil durante exercício, aumento de volume ou es…mulo farmacológico. • Fração de ejeção no repouso < 55%
Disfunção Diastólica • Proporção das fases de enchimento ventricular (relação E / A) <1,0 (corrigido para idade) • Tempo de desaceleração prolongada (> 200 ms) • Tempo de relaxamento isovolumétrico prolongado (> 80 ms)
Critérios de Suporte • Anormalidades eletrofisiológicas • Resposta cronotrópica anormal • Desacoplamento eletromecânico • ñintervalo QT • ñátrio esquerdo • ñmassa miocárdica • ñBNP ou pro-BNP • ñtroponina
World Congress of Gastroenterology (Montreal 2005)
Métodos Diagnós3cos • Ecocardiograma • Ressonância Magné3ca • Biomarcadores – BNP, NT-proBNP
– Troponina T – Galec3na-3
Ecocardiograma 3D: curvas volume/tempo dinâmicas.
Impacto Clínico
Afeta nega=vamente o prognós=co • Piora na sobrevida. • Relação com complicações da cirrose. • Falência cardíaca no transplante ou ar TIPS
Cardiomiopa3a X SHR
“Síndrome Cardiorrenal” • A disfunção cardíaca subjacente precede o desenvolvimento de SHR. • Disfunção diastólica é preditor de SHR1 e mortalidade. • Síndrome cardiorrenal: condição em que a disfunção cardíaca é o maior determinante da função renal e sobrevida em pacientes com hepatopa3a avaçada.
Cardiomiopa3a X TIPS • Aumento abrupto do volume circulante central (pré-carga). • Pode desmascarar uma cardiopa3a silenciosa (inabilidade do coração e m s e a j u s t a r a o aumento de volume). .
Post-TIPS E/A ra3o is independently related to survival
Tratamento • iniciado na presença de sintomas. • Não existe terapia farmacológica específica para a cardiomiopa3a cirró3ca. • O manejo é similar ao de outras cardiopa3as (restrição de sal e fluidos, diuré3cos, redução da pós-carga). • A redução da pós carga é um desafio em cirró3cos, que já tedem a hipotensão arterial.
Tratamento Betabloqueadores • O beneZcio na cardiomiopa3a cirró3ca não é tão claro quanto nas outras causas de insuficiência cardíaca. • Pode ocorrer normalização do intervalo QT ( c o m b e n e Z c i o s n a d i s s o c i a ç ã o eletromecânica). • Porém, a redução no débito cardíaco pode ter efeitos deletérios, principalmente durante estresse.
Melhora significa3va dos parâmetros cardíacos 6-12 meses apóso transplante. T o d a s a s a l t e r a ç õ e s s e normalizaram: • estado hiperdinâmico • função sistólica basal • hipertrofia da parede ventricular • f u n ç ã o d i a s t ó l i c a n o repouso e exercício • r e s p o s t a s i s t ó l i c a a o exercício
SINDROME HEPATOPULMONAR SHP: Definição
• “ Tríade clínica caracterizada por oxigenação arterial deficitária, causada por dilatação vascular intra-pulmonar na vigência de doença hepática”
J.HEPATOLOGY 42 (2005) 924-927
SHP: Fisiopatologia
RodrĂguez-Roisin, Krowka. NEJM 2008
SHP: Fisiopatologia
Shunt
Difusão limitada
alveolo
Perfusão não uniforme
Hipoxemia
Ditúrbio V/Q
Rodríguez-Roisin, Krowka. NEJM 2008 (modificado)
SHP: Definição Tríade: 1) PaO2 ≤ 80 mmHg ou P(A-a) O2≥ 15 mmHg 2) Dilatações vasculares intra-pulmonares (DVIP) 3) Doença hepática e ⁄ou hipertensão portal J.HEPATOLOGY 42 (2005) 924-927
• Importância do diagnóstico: 1) Evolução lenta com piora das trocas gasosas. Melhora espontânea: rara; mortalidade: 45% em até 2,5 anos após o diagnóstico; muitos com função hepática preservada 2) Tx: terapia efetiva Arq Gastroenterol v.41 -no.4- out-dez 2004
fisiopatologia • 3 fatores determinantes da má oxigenação arterial: 1) Desbalanço da relação V⁄Q: alvéolos hiperperfundidos 2) Aumento shunt intrapulmonar: coexistência de comunicação arterio-venosa e⁄ou áreas de baixo V⁄Q 3) Difusão de O2 prejudicada J.HEPATOLOGY 42 (2005) 924-927
Avaliação cardiológica • Ecocardiograma transtorácico contrastado 10 ml de SF0,9% agitado com formação de microbolhas
IV
Bolhas AD
Avaliação AE
Teste posi`vo para Shunt: presença de microbolhas em AE após 3 ciclos cardíacos
Ecocardiograma com contraste
SWISS MED WKLY 2003;133;163 -169
SHP: Avaliação pneumológica • Espirometria
• Gasometria arterial Alterada: pO2 ≤80 mmHg • Ortodeóxia: Queda ≥ 4 mmHg ou 5% quando na posição ortostática • Teste da caminhada de 6 minutos Dessaturação ≥ 4% durante caminhada
Tratamento da SHP = transplante Ministério da Saúde Gabinete do Ministro PORTARIA Nº 2.600, DE 21 DE OUTUBRO DE 2009 1º Para as situações abaixo, o valor mínimo do MELD será 20: IV - síndrome hepatopulmonar - PaO2 menor que 60 mm/Hg em ar ambiente; § 2º Caso o paciente com os diagnós3cos descritos acima, não seja transplantado em 3 meses, sua pontuação passa automa3camente para MELD 24 e, em 6 (seis) meses, para MELD 29.
Hipertensão portal: Definição • Definida hemodinamicamente pelo aumento patológico do gradiente de pressão portal (diferença de pressão entre a veia porta e a veia cava inferior) e pela formação de shunts porto-sistêmicos colaterais. (J.Bosch et al., The management of portal hypertension: rational basis, avaible treatments and future options, J. Hepatology (2008)).
Hipertensão portal: Definição • Pressão portal: VN 1 – 5 mmHg • > 10 mmHg: clinicamente importante • > 12 mmHg: risco de sangramento, alta morbidade e mortalidade • Mensuração indireta: Gradiente de pressão venosa hepática (HVPG) Samonakis, Triantos, Thalheimer, et al / Postgrad. Med. J. 2004 J.Bosch et al., The management of portal hypertension: rational basis, avaible treatments and future options, J. Hepatology (2008)
Hipertensão portal: Etiologia • Cirrose 90% (países ocidentais)
• Esquistossomose
J.Bosch et al., The management of portal hypertension: rational basis, avaible treatments and future options, J. Hepatology (2008)
Classification of portal hypertension according to the anatomic site of increased resistance to portal blood flow Prehepatic Splenic vein thrombosis Portal vein thrombosis Congenital stenosis of the portal vein Extrinsic compression of the portal vein Arteriovenous fistulae
Intrahepatic Cirrhosis (viral, alcoholic, biliary, metabolic) Granulomatous diseases (schistosomiasis, sarcoidosis, tuberculosis, PBC) Partial nodular transformation* Nodular regenerative hyperplasia* Congenital hepatic fibrosis Peliosis hepatis Idiopathic portal hypertension* Hypervitaminosis A Amyloidosis Mastocytosis Rendu-Osler-Weber Liver infiltration in hematologic diseases Acute fatty liver of pregnancy Severe acute viral and alcoholic hepatitis Chronic active hepatitis Hepatocellular carcinoma
Posthepatic Hepatic vein thrombosis (Budd-Chiari syndrome) Congenital malformations and thrombosis of the inferior vena cava Constrictive pericarditis Tricuspid valve diseases
Hipertensão portal: História natural • Varizes: 40% dos pacientes compensados 60% dos pacientes com ascite 5-10% ao ano (incidência) pequeno àgrande: 5 -30% ao ano sangramento: 4% ao ano • Preditores de sangramento: tamanho da variz, Child, presença de sinais vermelhos J.Bosch et al., The management of portal hypertension: rational basis, avaible treatments and future options, J. Hepatology (2008)
Hipertensão portal: História natural • 20% dos pacientes com sangramento agudo evoluem com óbito em 6 semanas. • 5 - 8%: mortalidade imediata. • Sangramento cessa espontaneamente em 40 – 50% dos pacientes. • Ressangramento: 30 – 40% em 6 semanas J.Bosch et al. / J. Hepatology (38) 2003
Hipertensão portal: fisiopatologia
VASOCONSTRICÇÃO
Aumento da resistência intra hepá3ca FATORES MECÂNICO
J.Bosch et al., The management of portal hypertension: rational basis, avaible treatments and future options, J. Hepatology (2008)
Hipertensão portal: fisiopatologia 1. Hipertensão portal: Fisiopatologia • Óxido nítrico (NO): mediador central das anormalidades vasorreativas e angiogênicas • Produzido pela óxido nítrico sintetase (NOS) • Promove relaxamento de células estreladas (intra-hepáticas) e celulas musculares lisas (vasculatura) D.A. Langer,V.H. Shah / Journal of Hepatology 44 (2006) 209-216
Hipertens達o portal: fisiopatologia
D.A. Langer, V.H. Shah / Journal of Hepatology 44 (2006) 209-216
Hipertens達o portal: fisiopatologia
D.A. Langer, V.A. Shah / Journal of Hepatology 44 (2006) 209-216
Hipertensão portal: fisiopatologia
DENTRO DO FIGADO AUMENTO DE NO
SISTEMICO REDUÇÃO DE NO
Bosch et al , Seminars in Liver Disease/Volume 28, number 1 2008
Hipertensão portal: terapia • O principal alvo da terapêutica é intervir nessa cascata de eventos no sentido de reduzir a hipertensão portal J.Bosch et al. / J. Hepatology (38) 2003
Bosch et al , Seminars in Liver Disease/Volume 28, number 1 2008
RACIONAL • ≥ 20% ou a ≤ 12 mmHg = risco de sangramento. • HVPG ≥ 20% = na mortalidade
Tratamento do sangramento varicoso • Reposição volêmica (1b;A) • Antibioticoprofilaxia deve ser instituída na admissão (1a;A)
Evolving Consensus in Portal Hypertension / Journal of Hepatology 43 (2005) 167–176
Tratamento do sangramento varicoso
LIGADURA ELĂ STICA ESCLEROTERAPIA
ENCEFALOPATIA HEPATICA
ENCEFALOPATIA HEPATICA
Diagnos3co
TRATAMENTO DA EH • iden`ficação e remoção (ou tratamento) dos fatores precipitantes; • redução do nitrogênio intes`nal, através de catár3cos ou de dissacarídeos e/ou an3bió3cos