PRIKAZ SLUČAJA
U želji za prilagodbom tema Liječničkih novina aktualnostima i zanimanju čitateljstva uvodimo rubriku Prikaz slučaja namijenjenu liječnicima koji nalaze prikladnim upravo u našim novinama izvijestiti o osobitostima slučaja iz vlastite prakse. Uvjet za Prikaz je izvorna fotografija (ili drugi prateći slikovni prikaz). Struktura je analogna standardnom Prikazu slučaja, a stil ležerniji. Referencija je dozvoljeno do pet, a ukupna veličina prikaza, zajedno sa slikom, ne smije biti veća od jedne do dvije stranice u Novinama.
Druga prilika za izlječenje onkološke bolesnice s metastatskim GIST-om u tijeku pandemije COVID-19 Juraj Prejaca,b, Nikša Librenjaka, Domina Kekeza,b Klinički bolnički centar Zagreb, Klinika za onkologiju, Kišpatićeva 12, 10000 Zagreb b Sveučilište u Zagrebu, Stomatološki fakultet, Gundulićeva 5, 10000 Zagreb a
Gastrointestinalni stromalni tumor (GIST) najčešća je zloćudna bolest probavnog sustava mezenhimnog podrijetla. Većinom se javlja u želucu (60 %) i tankom crijevu (30 %), no može nastati na bilo kojem dijelu probavne cijevi [1]. GIST poglavito uzrokuju aktivirajuće mutacije onkoproteina c-KIT i receptora čimbenika rasta alfa podrijetlom iz trombocita (PDGFRA) [2], dok 10-15 % GIST-a nema prisutnu mutaciju (engl. wild type GIST). Klinička očitovanja su nespecifična, od osjećaja nelagode, odnosno boli u trbuhu i krvarenja u probavni sustav do razvoja slike akutnog abdomena koja zahtijeva hitnu intervenciju. Bolest najčešće diseminira u jetru i potrbušnicu, metastaze u limfne čvorove su iznimka, a širenje izvan trbušne šupljine javlja se tek u uznapredovalom razdoblju bolesti. Bolesnica koju prikazujemo imala je u trenutku postavljanja dijagnoze GIST-a terminalnog ileuma 56 godina i bila do tada uglavnom zdrava. Prezentirala se znacima smetnji pasaže stolice zbog čega je 2008. godine učinjena resekcija tankog crijeva s termino-terminalnom anastomozom. U tom smislu je kirurško liječenje metoda izbora za resektabilnu bolest, a patohistološki nalaz uz veličinu i lokalizaciju tumora treba sadržavati i broj mitoza na 50 vidnih polja. Načelno. tumori distalno od želuca što su većeg promjera te što imaju više mitoza imaju agresivniju biologiju te nose i veći rizik
72
LIJEČNIČKE NOVINE 194 - studeni 2020.
od metastaziranja. U ovom uzorku nalazio se tumor veličine 3,2 cm s malim brojem mitoza, što ga u kontekstu primarne lokalizacije smješta u skupinu nižeg do srednjeg rizika te je bilo indicirano pažljivo praćenje tijekom 10 godina [1].
Kako je GIST mekan i krhak tumor, odluka o histološkoj potvrdi treba biti temeljena na tipu i proširenosti bolesti, uzevši u obzir rizik od krvarenja i intraabdominalne diseminacije.
Svakako je biopsija potrebna za odluku o prijeoperacijskoj terapiji, što je češći slučaj kod primarnog tumora [3]. Konkretno, u bolesnice je dokazan recidiv GIST-a visokog rizika za progresiju. Započela je standardna prva linija liječenja imatinibom, selektivnim inhibitorom KIT tirozin kinaze. GIST je bolest refraktorna na konvencionalne kemoterapijske protokole, a kako se aktivacija KIT-a nalazi u većine bolesnika, njegova je inhibicija primarni terapijski modalitet kada kirurško liječenje nije moguće. Dokazano je i da je prisutnost KIT-a i PDGFRA mutacija prediktivno za odgovor na inhibitore tirozin-kinaza u bolesnika s uznapredovalim ili metastatskim GIST-om [4]. Bolesnicu je tijekom 6 mjeseci terapije, koju je bolesnica dobro podnosila, pratio dobar odgovor sa značajnim smanjenjem tumorske mase (Slika 2). Nakon toga je u svibnju ove godine multidisciplinarnom odlukom indicirano kirurško liječenje. Potom je u lipnju učinjena resekcija omentuma s tumorom, a prema patohistološkom nalazu u
Slika 1. Magnetska rezonancija trbuha: solidna tvorba s vidljivim područjima nekroze, koja je veličine oko 15 cm u kraniokaudalnom smjeru, neodvojiva od vijuga tankog crijeva i cekuma.
Slika 2. Kompjutorizirana tomografija: vidljiva je parcijalna regresija mekotkivne ovalne tvorbe neodvojive od vijuga ileuma i cekuma, sada aksijalnih dimenzija 4,2×3,3 cm.
Bolesnica je redovito praćena tijekom sljedećih 11 godina, a tada je, u rujnu 2019.; magnetskom rezonancijom prikazana opsežna novonastala solidna tvorba veličine 15 cm u desnom hemiabdomenu, ispod mišića prednje trbušne stijenke, s vidljivim područjima nekroze, uz sumnju na karcinozu potrbušnice (Slika 1). Vrijeme proteklo od dijagnoze primarnog GIST-a nalagalo je histološku potvrdu zbog moguće i metakrone pojave i druge zloćudne bolesti.
