LIFESAVING Scientific Vol2 N3

Indice

1

FICHA TÉCNICA DIRETOR

EDITORES ASSOCIADOS

Bruno Santos

ILUSTRAÇÕES João Paiva.

TEMAS EM REVISÃO

EDITOR-CHEFE Daniel Nunez

André Villarreal, Guilherme Henriques, João Nuno Oliveira, Vasco Monteiro.

FOTOGRAFIA Pedro Rodrigues Silva, Maria Luísa Melão,

COMISSÃO CIENTÍFICA

HOT TOPIC

Ana Rita Clara,

Jorge Miguel Mimoso.

Solange Mega.

Ana Silva Fernandes, Carlos Raposo,

RUBRICA PEDIÁTRICA

AUDIOVISUAL

Cristina Granja,

Cláudia Calado, Mónica Bota.

Pedro Lopes Silva.

Eunice Capela, Gonçalo Castanho, José A. Neutel, Miguel Jacob,

CASO CLINICO ADULTO 2 Noélia Alfonso, Rui Osório.

DESIGN Luis Gonçalves (ABC).

Miguel Varela, Nuno Mourão, Pilar Crugeiras,, Rui Ferreira de Almeida,

CASO CLINICO PEDIÁTRICO Ana Raquel Ramalho, Marta Soares.

Sérgio Menezes Pina, Stéfanie Pereira,

CASO CLINICO NEONATAL/TIP

Vera Santos.

Nuno Ribeiro, Luísa Gaspar.

BREVES REFLEXÕES SOBRE A EMERGÊNCIA MÉDICA Inês Simões.

CARTAS AO EDITOR Catarina Jorge, Júlio Ricardo Soares.

VAMOS PÔR O ECG NOS EIXOS Hugo Costa, Teresa Mota.

LIFESAVING TRENDS Alírio Gouveia.

Periodicidade: Trimestral Linguagem: Português ISSN: 2184-9811

2

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Propriedade: CENTRO HOSPITALAR UNIVERSITÁRIO DO ALGARVE Morada da Sede: Rua Leão Penedo. 8000-386 Faro Telefone: 289 891 100 | NIPC 510 745 997

PARCERIAS

EDITORIAL Caríssimos leitores, Apresentamos mais uma edição da revista LIFESAVING Scientific, correspondente ao nº 3 do seu 2º volume de edições, e lançada em simultâneo com a 25ª edição da LIFESAVING – Revista de Emergência Médica.

O projeto editorial LIFESAVING celebra o seu 6º aniversário de publicação na área da emergência médica, com lançamento trimestral contínuo, assíduo e pontual, desde a sua estreia, a 5 de Agosto de 2016. O sucesso alcançado, edição após edição, foi conseguido graças ao empenho e esforço incondicional dos Editores e Colaboradores da LIFESAVING, e também resulta naturalmente da confiança adquirida pelos leitores e seguidores deste Projeto.

Nesta edição de aniversário publicámos uma separata especial sobre a evolução do design da publicação nos seus 6 anos de existência, a não perder!

Nesta LIFESAVING Scientific N3 do Volume 2 (de 2022) damos a conhecer mais uma série de excelentes artigos, de temáticas muito diversas e interessantes, que é fundamental revisitar.

Destacamos como Hot topic da edição o artigo sobre cuidados paliativos e a assistência pré-hospitalar, designado “Entre o pré-hospitalar e os cuidados paliativos: procurando a melhor prática clínica e eficiência”, e que é uma revisão muito interessante, numa área habitualmente pouco documentada neste âmbito.

Na rubrica pediátrica apresentamos uma revisão sobre o síndrome de Guillian Barré, e na breve reflexão em emergência médica apresentamos uma visão sobre a vivência dos profissionais da emergência em tempos de pandemia, e o seu impacto na atividade dos serviços de urgência.

Apresentamos vários casos clínicos, dois quais dois casos de adultos (um na área cirúrgica, outro na área médica, e um outro caso, na área da neonatologia, sobre o nascimento e transporte de um grande prematuro.

Na rubrica LIFESAVING trends apresentamos um artigo sobre a aplicação da tecnologia 5G à emergência médica, e terminamos a edição com mais um ECG comentado, a propósito de um caso clínico.

Agradecemos muito a preferência dos leitores pela nossa publicação, encorajando-os e desafiando-os para a submissão de novos artigos, que são afinal a matéria-prima e a essência deste Projeto Editorial.

Relembramos também que o Projeto LIFESAVING promove a divulgação artística na área da emergência médica, expondo no seu interior criações artísticas na área da fotografia e pintura, com inspiração nas temáticas desenvolvidas ou a desenvolver na revista.

Desejamos uma excelente leitura, P’la Equipa Editorial, Com elevada estima e consideração, Bruno Santos Coordenador Médico das VMER de Faro e Albufeira Diretor do Projeto LIFESAVING

bsantos@chalgarve.min-saude.pt

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ÍNDICE

08

HOT TOPIC ENTRE O PRÉ-HOSPITALAR E OS CUIDADOS PALIATIVOS: PROCURANDO A MELHOR PRÁTICA CLÍNICA E EFICIÊNCIA

16

RUBRICA PEDIÁTRICA SÍNDROME GUILLAIN-BARRÉ – UMA EMERGÊNCIA NEUROLÓGICA

24

CASO CLÍNICO ADULTO HÉRNIA ABDOMINAL TRAUMÁTICA E LESÕES MESENTÉRICAS TIPO BUCKET HANDLE APÓS TRAUMA ABDOMINAL FECHADO

30

CASO CLÍNICO ADULTO ALTERAÇÃO SÚBITA DO ESTADO DE CONSCIÊNCIA E ALTERAÇÕES ELETROCARDIOGRÁFICAS: QUANDO NEM SEMPRE O EVENTO CARDÍACO É A ETIOLOGIA!

36

ARTIGO DE REVISÃO NEONATALOGIA/TIP CASO CLÍNICO – PREMATURIDADE EXTREMA NO PRÉ HOSPITALAR

44

REFLEXÕES BREVES SOBRE A EMERGÊNCIA MÉDICA O IMPACTO DA EMERGÊNCIA PRÉ-HOSPITALAR NO DIA-A-DIA DO SERVIÇO DE URGÊNCIA

48

CARTA AO EDITOR PLANO DE AÇÃO PARA O ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL

52

CARTA AO EDITOR COLAPSO CARDIOCIRCULATÓRIO NA INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL EMERGENTE: KETOFOL, UMA OPÇÃO?

56

LIFESAVING TRENDS - INOVAÇÕES EM EMERGÊNCIA MÉDICA 5G NA MEDICINA: O FUTURO NA EMERGÊNCIA EXTRA-HOSPITALAR

60

VAMOS PÔR O ECG NOS EIXOS JOVEM HEMODINAMICAMENTE ESTÁVEL NEM SEMPRE É SAUDÁVEL!

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HOT TOPIC

HOT TOPIC

ENTRE O PRÉ-HOSPITALAR E OS CUIDADOS PALIATIVOS: PROCURANDO A MELHOR PRÁTICA CLÍNICA E EFICIÊNCIA

Catarina Pazes1,2 1Presidente da Associação Portuguesa de Cuidados Paliativos 2Enfermeira de Cuidados Paliativos na Equipa Comunitária de Suporte em Cuidados Paliativos Beja+, ULSBA

RESUMO

paliativos, e apontar pistas para a

the life cycle, at each moment of the

O maior desafio de um Serviço

melhor adequação de cuidados de

disease course.

Nacional de Saúde será a sua

saúde, assim como uma melhor

The integration of health care is often

eficiência e capacidade de

eficiência e articulação entre as duas

presented as a “cliché” in the answers

antecipação e adaptação nas

áreas clínicas envolvidas.

to multiple problems because the

respostas aos cidadãos que serve.

Urge uma melhor compreensão sobre

multiplicity of needs of the person

Para isso é fundamental conhecer

o tema, nomeadamente a dimensão

and family almost always implies an

bem as necessidades dos

do problema (número de doentes em

interdisciplinarity and

utilizadores, em cada momento do

situação paliativa e em fase de fim de

transdisciplinarity.

ciclo vital, a cada momento dos

vida que são atendidos, por ano, pelas

Characteristic of our geographic

percursos de doença.

equipas de emergência pré-hospitalar).

and demographic context is the

A integração de cuidados de saúde

Vários estudos e recomendações

prevalence of older people, the

apresenta-se muitas vezes como um

internacionais apontam para a

prevalence of people with

“chavão” nas respostas a múltiplos

necessidade de uma melhor

dependence and chronic illness,

problemas, uma vez que a

colaboração entre equipas de

people in a situation of fragility due

multiplicidade de necessidades da

emergência pré-hospitalar e equipas

to dependence, multi-pathology,

pessoa e família implica quase

de cuidados paliativos, apresentando

life-limiting situations (in time and

sempre uma interdisciplinaridade e

esta como a melhor forma de permitir

in autonomy).

transdisciplinaridade.

os cuidados de saúde adequados e o

It is intended to express a concern

Característico do nosso contexto

respeito pelo plano de cuidados

perceived by both emergency medical

geográfico e demográfico, é a

previamente definido com o doente

professionals and palliative care

prevalência de pessoas mais velhas, a

em situação paliativa e a sua família.

professionals, and point out clues for

prevalência de pessoas com dependência e doença crónica, pessoas em situação de fragilidade pela dependência, multipatologia, situações limitadoras da vida (em tempo e em autonomia).

Pretende-se expressar uma inquietação percecionada quer por profissionais de emergência médica, quer por profissionais de cuidados

Palavras-Chave: cuidados paliativos, fim-de-vida, emergência médica, emergência pré-hospitalar, emergências paliativas.

ABSTRACT The biggest challenge of a national health service is its efficiency and ability to anticipate and adapt the response to the citizens it serves.

For this, it is essential to know the needs of users, at each moment of

a better adequacy of health care, as well as better efficiency and articulation between the two clinical areas involved.

There is an urgent need for a better understanding of the subject, namely the dimension of the problem (number of palliative and end-of-life patients who are served for, per year, by pre-hospital emergency teams).

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9

Several international studies and

componente de investigação)3.

cuidados de forma antecipada,

recommendations point to the need

Apesar do desenvolvimento desta

permitindo decisões de fim de vida

for better collaboration between

área clínica ao longo dos anos, da

mais ajustadas às necessidades e

pre-hospital emergency teams and

legislação em vigor e dos sucessivos

vontades do doente e família7.

palliative care teams, presenting this

planos estratégicos que assumem o

Sabemos que a natureza das

as the best way to allow adequate

compromisso de definir para cada

necessidades dos doentes em

health care and respect for the care

biénio os objetivos e ações

situação paliativa impõe uma

plan previously defined with the

necessárias, continuamos a ter

resposta multidisciplinar capaz de

patient. palliative patient and

dificuldades importantes na

abordar o sofrimento em todas as

his family.

acessibilidade, com apenas 30% das

suas dimensões, encontrando-se

pessoas com necessidade desta

sempre o doente e família como

resposta clínica a terem acesso à

objeto de cuidados. Falamos em

mesma. Além de escasso, o acesso, é

situação paliativa, quando o doente

ACESSO A CUIDADOS PALIATIVOS

também assimétrico no país4. As

se enquadra nos quadros

Os cuidados paliativos definem-se

equipas e tipologias que se

anteriormente descritos, que

como a área especializada dos

encontram ativas diferem muito de

englobam presença de sofrimento

cuidados de saúde que se ocupa da

região para região.

Deveríamos ter a 10

decorrente de doença ameaçadora

nível comunitário uma equipa por

da vida1,2.

que decorre de doenças graves e/ou

cada 100000 habitantes (equivalente

Atendendo à estimativa de doentes

incuráveis , através de uma

a 100 equipas para todo o país)4,5,

com necessidade de cuidados

abordagem rigorosa, científica e

estando previstas pelo Plano

paliativos por ano em Portugal, às

específica. O nível de especialização

Estratégico de Desenvolvimento dos

necessidades específicas que estes

depende da complexidade das

Cuidados Paliativos (PEDCP)3, 54

doentes e famílias apresentam, ao

necessidades estando no nosso país

equipas apetrechadas de recursos

contexto demográfico do país e

definidos 4 níveis de prestação de

humanos e materiais que permitam

deficiente acesso a cuidados

cuidados paliativos: abordagem

garantir a prestação de cuidados

paliativos e abordagem paliativa, é

paliativa (praticada por todos os

diretos e assessoria a equipas de

fácil compreender que os prestadores

profissionais de saúde, em qualquer

toda a comunidade a que dão

de cuidados de saúde, a nível de

contexto não específico de cuidados

resposta. No entanto, existem

emergência pré-hospitalar, se

paliativos); cuidados paliativos

atualmente 29 equipas (cerca de

deparem muitas vezes com doentes

generalistas (praticados por equipas

metade do planeado para biénio

em situação paliativa ou com

não específicas de cuidados

2019-2020), ainda com problemas

necessidades paliativas.

paliativos que respondem no seu

muito importantes a nível de recursos

A necessidade de resposta imediata

dia-a-dia a grande número de doentes

humanos, o que condiciona bastante

por parte destes doentes, enquadra-

com necessidades paliativas, o que

o seu funcionamento 6. Através de

se muitas vezes ao nível da

implica formação e treino de nível

cuidados diretos e assessoria, estas

abordagem paliativa, embora os

intermédio); cuidados paliativos

equipas contribuem para a

doentes em situação paliativa

especializados (equipas constituídas

adequação de cuidados de saúde ao

possam apresentar uma situação

por profissionais especializados na

doente em situação paliativa e

aguda com necessidade de

área (formação e treino a nível

família, no seu domicílio ou

intervenção de emergência hospitalar.

avançado) que assumem a prestação

instituição social de internamento.

de cuidados paliativos como área

É reconhecida a relação entre o

O IDEAL VS O REAL

exclusiva); centros de excelência

acesso a acompanhamento por

Conceptualmente a emergência

(além do descrito sobre equipas

equipas especializadas em cuidados

pré-hospitalar deveria servir apenas

especializadas, apresentam uma forte

paliativos e o planeamento de

situações de doente crítico que

Keywords: palliative care, end-of-life, medical emergency, pre-hospital emergency, palliative emergencies

prevenção e tratamento de sofrimento 1,2

10

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HOT TOPIC

carecem de uma abordagem de

ou se devem ser as equipas de

é insuficiente para garantir esta

emergência médica. A condição

cuidados paliativos a dispor de uma

organização, o que leva muitas vezes

necessária a este propósito seria o

resposta de 24h/dia, 7 dias por

a que sejam mobilizados meios de

acesso a cuidados de saúde

semana, que possibilite o acesso a

emergência médica10.

ajustados às necessidades de todos

prestadores de cuidados

Recomendações para o atendimento

os cidadãos, onde estivessem

especializados, por parte dos doentes

a doentes em situação paliativa na

incluídos os planos avançados de

que deles necessitem. Podem fazer

área pré-hospitalar publicadas em

cuidados, as decisões de fim de vida,

sentido as duas vias de organização

2013, referiam 3 a 10% de doentes

e as diretivas antecipadas da vontade.

de cuidados, sendo indiscutível a

atendidos como “emergências

No entanto, sabemos que muitas

necessária integração e articulação

paliativas”10. Não há estudos

situações respondidas pelos meios

entre as duas áreas clínicas8,9.

portugueses sobre os doentes em

de emergência médica correspondem

É imperativo reconhecer que o

situação paliativa a serem atendidos

a doentes em situação paliativa, com

controlo sintomático e a segurança

pelos meios de emergência pré-

necessidade de uma abordagem

percecionada pelo doente e família

hospitalar, nomeadamente os

exclusivamente paliativa. Não é,

que se encontram no domicílio são

classificados como “prioridade 1”.

porém, consensual a melhor forma de

essenciais para a vivência da fase

Poderemos, no entanto, estimar para

tornar esta abordagem acessível: se

final da vida. A disponibilidade de

Portugal, com base naquele artigo10

são as equipas de emergência

cuidados de saúde adequados e

um número entre 3.999 e 13.331 de

médica que devem adquirir

apoio nas tomadas de decisão em

“emergências paliativas” atendidas,

competências na prestação de

caso de agravamento são essenciais,

por ano, pelos meios que respondem

cuidados a doentes paliativos, com

pelo que o acesso permanente a

ao nível P1 de priorização pelo CODU

intuito de alívio de sofrimento e

cuidados de saúde, é importante.

(segundo dados do relatório de

adequação de objetivos terapêuticos

Infelizmente o investimento a nível

atividades relativo a 2020)11. Isto

às necessidades do doente e família,

dos cuidados paliativos domiciliários

significa que todos os profissionais

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11

da área pré-hospitalar podem ser

contexto domiciliário);

estruturas especializadas em

Documentação, prescrições

cuidados paliativos; domiciliários

situação paliativa em fase avançada

médicas e diretivas prévias (não

no atendimento de emergência

da sua doença e que necessitam de

acesso a processo clínico/

prestado pelo serviço médico de

cuidados médicos10. Parece, pois,

diretivas antecipadas/plano

emergência, garantindo assim

necessário e determinante conhecer

avançado de cuidados, em

atendimento em ambulatório

os números no nosso país, para

contexto de intervenção em

disponível;

efetiva adequação estratégica na

emergência pré-hospitalar);

confrontados com doentes em

organização de recursos da saúde.

DESAFIOS PARA A EMERGÊNCIA

•

• •

•

Melhoria na comunicação e

Encontrar a abordagem ideal e

cooperação entre equipas de

centrada no paciente;

cuidados paliativos e serviços de

Incerteza sobre as

emergência médica; •

Melhoria/adequação de

MÉDICA PRÉ-HOSPITALAR

consequências legais (para os

NESTE CONTEXTO

profissionais da emergência

formação nesta área à equipa de

Os desafios encontram-se a

pré-hospitalar);

emergência médica;

diferentes níveis: identificação -

•

Desafios no nível individual (cada

•

Implementação de discussão

ausência muito frequente de plano

um dos profissionais da equipa

precoce sobre decisões sobre o

antecipado de cuidados ou diretivas

de emergência) 12

fim de vida por forma a identificar

Desafios no nível da equipa de

os doentes em fim de vida e a

acessíveis; competência na

emergência (no processo de

abordagem mais adequada;

adequação de cuidados/tomada de

tomada de decisão/adequação

decisão, ausência de integração de

de cuidados à situação paliativa);

vontade e planeamento avançado

Emoções do cuidador familiar,

de cuidados para emergências

e rede de emergência (Centro de

enfrentamento e compreensão

paliativas específicas;

Orientação de Doentes Urgentes).

sobre a doença

antecipadas de vontade conhecidas/

informação entre cuidados paliativos

•

•

•

Gerar diretivas antecipadas de

Preparar cuidadores familiares,

Desejos do doente,

serviços de enfermagem

cuidados, acompanhamento próximo

enfrentamento e compreensão

domiciliária e lares de idosos

por equipas de saúde que garantam o

sobre a doença;

para emergências paliativas e

Histórico social, cultural e

construir planos de emergência

situação clínica, a segurança nos

religioso dos doentes

neste contexto;

cuidados e nas decisões são, como já

e familiares12.

A definição de um plano avançado de

controlo do sofrimento decorrente da

•

•

•

•

Distribuição de caixas de medicamentos de emergência

vimos, essenciais. Por não estarem sempre garantidas estas condições, a

PISTAS PARA A SOLUÇÃO

que podem ser utilizadas de

descompensação fácil do doente em

Além da premência em melhor

forma independente por todas as

situação paliativa ou o possível

conhecermos a nossa realidade,

pessoas que estão integradas na

agravamento do stress do doente e

quanto a necessidades dos doentes

prestação de cuidados (cuidados

família face a agravamento clínico,

que recorrem a emergência hospitalar,

antecipatórios);

podem levar a recurso aos serviços

existem uma série de recomendações

de emergência médica.

identificadas por peritos de vários

paliativos e competência ética

Neste contexto, os profissionais

países, nas áreas de emergência

em Unidades de Cuidados

desta área podem deparar-se com

médica e cuidados paliativos:

Intensivos e Departamentos de

múltiplos desafios12:

Integração de cuidados

Emergência Médica10.

•

•

•

Garantia de acesso a cuidados

Condições estruturais do

paliativos especializados,

Para adequarmos a resposta extra-

atendimento de emergência

generalistas e a nível básico;

hospitalar e pré-hospitalar a doentes

A integração adicional de

em situação paliativa é essencial

pré-hospitalar (normalmente

12

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•

HOT TOPIC

termos em conta as especificidades

paliativos de transição até que a

CONCLUSÃO

do sistema de saúde português, as

equipa de cuidados paliativos

A qualidade de vida e a proteção da

necessidades da população,

que acompanha o doente o

dignidade de cada pessoa que vive

programas formativos e

possa assumir;

uma situação de sofrimento decorrente

Evitar ou reduzir as entradas de

da sua fragilidade e doença grave

profissionais de saúde. Ainda assim,

doentes em cuidados paliativos

depende da competência dos diversos

pode ser interessante conhecer

nos serviços de emergência;

serviços de saúde para responder a

Melhorar a formação e treino dos

quem os procura. É fulcral que os

que o problema do acesso a cuidados

profissionais de emergência

doentes e famílias recebam os

de saúde adequados, no momento

pré-hospitalar, permitindo que

cuidados de saúde que precisam,

em que são necessários, para

estes profissionais se tornem

quando precisam e da forma mais

doentes em situação paliativa, não é

confiantes ao apoiar doentes

eficiente possível. A única forma de

exclusivo de Portugal.

neste contexto clínico13.

garantia desta premissa, é conhecer e

desenvolvimento profissional dos

experiências internacionais, uma vez

•

•

planear melhor para a realidade que Na Nova Zelândia, existem

Olhando para o panorama nacional, a

temos. As necessidades em cuidados

“procedimentos e diretrizes clínicos”

prestação de cuidados a nível de

paliativos são imensas na atualidade e

para tripulantes de ambulância e

emergência pré-hospitalar a doentes

prevemos ter o dobro das necessidades

paramédicos. A secção de 'Cuidados

em situação paliativa deverá ser uma

já em 2060, segundo a OMS8.

em fim de vida', fornece informações

preocupação transversal e que nos

Sobre a resposta da emergência

para lidar com doentes em fim de

diz respeito a todos enquanto

pré-hospitalar a doentes de cuidados

vida e em cuidados paliativos e

profissionais de saúde. Urge a real

paliativos ou, especificamente, em fim

concentra-se principalmente em

priorização no investimento em

de vida, parece-nos ser indiscutível a

cuidados médicos, alívio de sintomas,

cuidados paliativos especializados e

mais-valia de mais formação e

seguindo o plano avançado de

na garantia de desenvolvimento de

planeamento adequados à realidade.

cuidados definido para o doente

competências de todos os

Não é possível nem desejável que esta

específico, sugerindo contacto com a

profissionais de cuidados de saúde

necessidade continue a ser

equipa de suporte em cuidados

que permita responder

escamoteada.

paliativos.13 Alguns países

adequadamente, do ponto de vista

Urge uma melhor compreensão sobre o

reconhecem que existe uma

científico, ético e humano às

tema, descrição da dimensão do

necessidade de os profissionais de

necessidades dos doentes em

problema. Vários estudos e

emergência pré-hospitalar prestarem

situação paliativa e suas famílias14.

recomendações internacionais

cuidados paliativos em casa.

A formação e integração de

apontam a melhor colaboração entre

Na Nova Escócia (Canadá) os

competências da área dos cuidados

equipas de emergência pré-hospitalar e

cuidados paliativos denominaram

paliativos são essenciais em todos

equipas de cuidados paliativos de base

“preencher a lacuna durante uma

os contextos, incluindo o pré-

comunitária9 como a melhor forma de

crise” o desenvolvimento de uma

hospitalar, dada a reconhecida

permitir o respeito pelo plano prévio de

parceria com paramédicos para

frequência com que os profissionais

cuidados, em caso de situações de

fornecer cuidados paliativos em

desta área se deparam com doentes

emergência que afetem o doente em

casa13, seguindo quatro grandes

em fim de vida.

situação paliativa e sua família

objetivos: •

•

Melhorar o acesso dos doentes

Agradecimento

aos cuidados paliativos e

À Dr.ª Cristina Galvão pela revisão e

apoio domiciliário;

sugestões dadas durante o processo de

Fornecer suporte de cuidados

escrita do artigo.

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HOT TOPIC BIBLIOGRAFIA 1.

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COMISSÃO CIENTÍFICA

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RUBRICA PEDIÁTRICA

RUBRICA PEDIÁTRICA

SÍNDROME GUILLAIN-BARRÉ – UMA EMERGÊNCIA NEUROLÓGICA Íris Rocha e Oliveira1, Andreia J. Fernandes1, Mafalda João Pereira1, Carla Mendonça1 1

Centro Hospitalar Universitário do Algarve – Unidade de Faro, Serviço de Pediatria

RESUMO

ABSTRACT

INTRODUÇÃO

A Síndrome de Guillain-Barré (SGB) é a

Guillain-Barré syndrome (GBS) is the

A Síndrome de Guillain-Barré (SGB)

causa mais comum de paralisia flácida

most common cause of acute flaccid

tornou-se, após a implementação da

aguda, em idade pediátrica. Trata-se

paralysis in pediatric population. It is

imunização contra a poliomielite, a

de uma neuropatia periférica aguda

characterized by acute peripheral

causa mais comum de paralisia

com disfunção motora e/ou sensitiva/

neuropathy with motor and/or

flácida aguda em idade pediátrica.1

autonómica, causada por uma

sensory/autonomous disfunction.

Predomina no sexo masculino e a

resposta autoimune pós-infeciosa,

GBS is thought to be mostly caused

sua incidência aumenta linearmente

particularmente nas 4-6 semanas após

by an aberrant immune response to a

com a idade. Todas as faixas etárias

uma infeção respiratória ou

previous respiratory or

podem ser afetadas, apesar da sua

gastrointestinal. Apesar de existirem

gastrointestinal infection. Acute

ocorrência ser rara abaixo dos 2 anos

características clínicas basilares, o

inflammatory demyelinating

de idade.2,3

espetro clínico da SGB é heterogéneo.

polyneuropathy is the prototype of

Trata-se de uma neuropatia periférica

A Polirradiculoneuropatia Inflamatória

GBS and is characterized by

aguda com disfunção motora,

Desmielinizante Aguda corresponde

ascending weakness with

sensitiva ou autonómica, cujo

ao subtipo mais prevalente e

generalized areflexia and albumino-

mecanismo fisiopatológico ainda não

caracteriza-se classicamente por

-cytological dissociation in the

se encontra totalmente esclarecido.4

fraqueza muscular rapidamente

cerebrospinal fluid examination.

Evidências suportam a existência de

progressiva, ascendente e simétrica,

Other GBS subtypes include acute

uma resposta autoimune

acompanhada de arreflexia e

axonal neuropathies, GQ1b

pós-infeciosa anómala (que pode ser

dissociação albumino-citológica no

syndromes, Polyneuritis cranialis and

dirigida quer à mielina, quer ao

líquido cefalorraquidiano (LCR). Outros

other variants. The main modalities

axónio do nervo), particularmente nas

subtipos incluem a Neuropatia Axonal

of treatment are intravenous immune

4-6 semanas após uma infeção

Aguda, as Síndromes GQ1b, a

globulin and plasmapheresis. The

respiratória ou gastrointestinal.5,6

Polinevrite Craniana e outras variantes

prognosis of GBS in children is better

A forma como esta resposta origina

menos comuns. O tratamento consiste

than in adults, with an excellent

lesão nervosa parece ser distinta

na administração de Imunoglobulina ou

long-term recovery observed in

consoante as diferentes

realização de Plasmaferese. A SGB em

80-90% of children.

apresentações clínicas da síndrome.

idade pediátrica apresenta melhor

Nas formas desmielinizantes, as

prognóstico que nos adultos, com

células T ativadas induzem uma

recuperação total em 80-90% dos casos.

reação inflamatória local, mediada por macrófagos, contra a bainha de

Palavras-Chave: Síndrome de Guillain-Barré; paralisia flácida aguda; neuropatia periférica aguda

Keywords: Traumatic brain injury, Glasgow coma scale, cranial hypertension

mielina e células de Schwann, com

Indice

17

diminuição da velocidade de

Epstein-Barr (EBV), Mycoplasma

persistente/transitória), íleo

condução dos nervos periféricos,

pneumoniae e 18 vírus Influenza A e B.

paralítico, disfunção vesical e

raízes espinhais e, por vezes, pares

Uma pequena percentagem

sudorese.6 Nos pacientes cuja

cranianos. Nas formas axonais,

apresenta como trigger imunizações,

morbilidade máxima seja atingida

predomina a resposta humoral

cirurgias, trauma ou transplante de

nas primeiras 24 horas ou após 4

mediada por anticorpos

medula óssea prévios.6,8

semanas de doença, devem ser considerados outros diagnósticos

antigangliosídeos e sistema complemento em detrimento da

APRESENTAÇÃO CLÍNICA

diferenciais. A SGB manifesta-se de

resposta inflamatória local, que é

A SGB caracteriza-se classicamente

forma monofásica, apesar de

escassa. A agressão é dirigida

por fraqueza muscular rapidamente

poderem ocorrer, em uma pequena

diretamente aos Nódulos de Ranvier,

progressiva, na maioria dos casos

minoria, flutuações relacionadas com

com consequente disfunção dos

ascendente e simétrica,

o tratamento e recidivas.2

canais de sódio a nível do axónio e

acompanhada de arreflexia e

As manifestações sensitivas

bloqueio da condução nervosa.3,4 Os

dissociação albumino-citológica no

englobam parestesias, dor e perda de

anticorpos antigangliosídeos

líquido cefalorraquidiano (LCR). Os

propriocepção.3

assumem um papel fundamental na

sintomas desenvolvem-se ao longo

Apesar de semelhante à

diferenciação das diferentes

de 2-4 semanas, altura em que a

apresentação no adulto, a SGB que

variantes da SGB.7

gravidade clínica atinge o expoente

surge em idade pediátrica apresenta

O agente etiológico mais

máximo: 75% necessitam de ajuda

particularidades, nomeadamente no

frequentemente implicado é o

para deambular, 30% têm

que toca ao aparecimento mais

Campylobacter jejuni, que se associa

paraparésia, 35-50% apresentam

frequente de dor neuropática (em

a uma recuperação mais lenta e

envolvimento dos pares cranianos e

70% dos casos), parestesias distais e

maior morbilidade. Apesar de poder

15-20% manifestam falência

envolvimento dos pares cranianos. A

ter relação causal com qualquer uma

respiratória e/ou disfunção

distribuição proximal da fraqueza

das variantes do SGB, encontra-se

autonómica.5 A disfunção

muscular pode existir em até 20%

mais frequentemente associado às

autonómica pode manifestar-se

das crianças.3,9 Em idades inferiores

formas axonais. Outros agentes

através de disritmias, variações na

a 6 anos, a apresentação pode ser

etiológicos comumente envolvidos

pressão arterial (hipotensão

inespecífica, com predomínio de dor

são o Citomegalovírus (CMV), vírus

ortostática ou hipertensão

mal localizada, recusa em fazer

18

Indice

RUBRICA PEDIÁTRICA

carga, irritabilidade ou desequilíbrio

presença dos anticorpos

orofaringe, pescoço e ombros,

da marcha.2

anti-GM1, anti-GM2, anti-GD1b,

com disfagia associada. Por

Apesar de existirem características

anti-GT1b, anti-GM3, anti-GD1a

vezes com atingimentos dos

clínicas basilares, o espetro clínico

e anti-GalNac-GD.7

músculos faciais, mas com

da SGB é heterogéneo, com diversas

• A Neuropatia axonal aguda

força distal preservada. Os

variantes que se expressam

sensitivo-motora distingue-se

anticorpos mais

consoante o mecanismo

da anterior pelo envolvimento

frequentemente associados

fisiopatológico que as origina. (5) As

sensitivo adicional. Relaciona-

são anti-GT1a, anti-GQ1b e

diferentes formas de apresentação

se com a presença dos

anti-GD1b.6,7,10

podem ser diferenciadas da seguinte

anticorpos anti-GM1, anti-GM1b

forma:

e anti-GD1a. Esta variante não é

envolvimento bilateral de vários

•

comum na idade pediátrica.7

pares cranianos, com afetação

Polirradiculoneuropatia

Polinevrite craniana: Consiste no

Síndromes GQ1b: Diferem dos

sensitiva periférica grave. Pode ter

Aguda (PIDA): denominada como

anteriores pela presença de

relação com infeção prévia por

forma “clássica”, corresponde ao

distúrbios oculomotores e ataxia,

Citomegalovírus e tem tendência

subtipo mais prevalente (80-90%

bem como pela associação aos

a afetar doentes mais jovens.3,6

dos casos). Apresenta disfunção

anticorpos anti-GQ1b.

motora, sensitiva e autonómica, já

Compreendem a Síndrome

incluem: Pandisautonomia

descritas previamente. Apesar de

Miller-Fisher, a Encefalite do tronco

aguda, Neuropatia sensorial pura

não serem detetados por rotina

cerebral de Bickerstaff e a Variante

aguda, Variante paraparética e

anticorpos associados, há casos

faríngea-cervical-braquial.6,10

Diplegia facial com parestesias.

Inflamatória Desmielinizante

•

•

•

•

Outras variantes menos comuns

descritos do envolvimento do

• A Síndrome Miller-Fisher

anticorpo anti-LM1 e anti-Gal-C.2,3,7

(SMF) é caracterizada pela

DIAGNÓSTICO

Neuropatia axonal aguda:

tríade oftalmoplegia, ataxia e

O diagnóstico da SGB é estabelecido

Corresponde a 5-10% dos casos

arreflexia, podendo, no entanto,

pela história clínica e exame objetivo,

na Europa e está mais

haver sobreposição com outras

e suportado pelas alterações

frequentemente associado a

formas. A análise do LCR e os

encontradas no LCR e estudo

infeção prévia por C. jejuni.

achados eletrofisiológicos são

eletrofisiológico.2 Existem atualmente

Apresenta um quadro clínico

semelhantes aos da PIDA. Os

dois conjuntos de critérios de

mais rápido e grave, com

anticorpos anti-GQ1b,

diagnóstico amplamente utilizados na

necessidade mais frequente de

anti-GM1b, anti-GT1a, anti-GD3

prática clínica: os primeiros (Tabela

ventilação mecânica. Contudo, o

e anti-GD1c podem estar

1), instituídos pelo National Institute

prognóstico a longo prazo entre a

presentes. Apresenta bom

of Neurological Disorders and Stroke

PIDA e as formas axonais é

prognóstico em idade

(NINDS), apresentam a vantagem de

semelhante. A disfunção ocorre a

pediátrica.6,7,11

incluírem características clínicas das

nível motor ou sensitivo-motor:3,6,7

• A Encefalite do tronco

apresentações atípicas da síndrome;

• A Neuropatia axonal aguda

cerebral de Bickerstaff tem em

os segundos, estabelecidos em 2011

motora tem atingimento

comum com a SMF a presença

pela Brighton Collaboration, também

puramente motor. Em fases

de oftalmoplegia e ataxia,

são úteis ao permitirem o diagnóstico

precoces da doença, 10% dos

associadas a encefalopatia e

da apresentação típica da SGB

pacientes possuem, por

hiperreflexia. Correlaciona-se

(Tabela 2) e da SMF (Tabela 3).2,5

mecanismo ainda não

com o anticorpo anti-GQ1b.7,10

No que respeita ao estudo do LCR, a

esclarecido, reflexos

• A Variante faríngea-cervical-

presença de dissociação albumino-

osteotendinosos normais ou

-braquial destaca-se pela

citológica (aumento das proteínas

hiperreflexia. Está associado à

fraqueza muscular da

sem pleocitose) é característica da

Indice

19

20

20

Indice

RUBRICA PEDIÁTRICA

CRITÉRIOS NECESSÁRIOS

síndrome, presente em até 90% dos

• Diminuição progressiva da força muscular, em mais que um membro. Grau de parésia variável, desde ligeira diminuição da força nos membros inferiores (com ou sem ataxia) até paralisia total do tronco e membros, paralisia facial e bulbar, e oftalmoplegia externa); • Arreflexia ou hiporreflexia (aceitável apenas diminuição dos reflexos rotuliano e bicipital se as outras características forem consistentes com o diagnóstico).

casos. Normalmente o aumento da

CRITÉRIOS QUE APOIAM O DIAGNÓSTICO

atingindo o pico máximo na terceira

Clínicos (por ordem de importância)

semana.7 Se a primeira punção

• Progressão (50% atingem o plateau em duas semanas, 80% em três semanas e 90% em quatro semanas); • Simetria relativa; • Sintomas/sinais sensitivos ligeiros; • Envolvimento dos nervos cranianos (paralisia facial ocorre em 50% dos casos. Outros nervos cranianos podem estar envolvidos); • Recuperação (sem terapêutica específica, inicia-se 2-4 semanas após a paragem da progressão; ocasionalmente demora meses; recuperação funcional na maioria dos casos); • Disfunção autonómica (taquicardia, hipotensão postural, hipertensão arterial, alterações vasomotoras); • Ausência de febre no início da sintomatologia; • Variantes clínicas (sem ordem de importância): o Febre no início da sintomatologia; o Diminuição muito significativa da sensibilidade com dor; o Progressão dos défices com duração superior a quatro semanas; o Ausência de recuperação ou défices major residuais permanentes; o Disfunção esfincteriana: pouco frequente, embora possa ocorrer disfunção vesical transitória; o Envolvimento do SNC;

lombar não revelar alterações e a

LCR • Elevação das proteínas nas primeiras 3 semanas (mais provável após 1ª semana); • ≤10 células mononucleares/mm3; • Variantes: o Sem aumento proteínas 1-10 semanas após início dos sintomas (raro); o LCR com 11-50 células/mm3; Eletrofisiologia • Estudos de condução nervosa: diminuição da velocidade (até 60% do normal) ou bloqueio da condução. Os estudos da condução podem ser normais nas primeiras semanas de doença; • Latências distais podem estar aumentadas até 3 vezes o valor normal; CARACTERÍSTICAS QUE TORNAM O DIAGNÓSTICO DUVIDOSO • Assimetria significativa persistente; • Disfunção vesical ou intestinal persistentes; • Disfunção vesical ou intestinal desde o início dos sintomas; • Afetação sensitiva marcada; • > 50 células mononucleares/mm3 no LCR; • Presença de polimorfonucleares no LCR. CARACTERÍSTICAS QUE EXCLUEM O DIAGNÓSTICO • História de intoxicação por hexacarbonetos (inalação de solventes voláteis, cetonas, cola, verniz); • Porfiria aguda intermitente; • Difteria recente; • Neuropatia por chumbo; • Síndrome puramente sensitivo; • Diagnóstico definitivo de outra doença como poliomielite, botulismo, paralisia histérica ou neuropatia tóxica (ex: nitrofurantoína, dapsona, organosfosforados).

albumina no LCR ocorre após a segunda semana de doença,

dúvida diagnóstica persistir, a mesma pode ser repetida 7-10 dias após o aparecimento dos primeiros sintomas.5 Nos casos em que a contagem celular é >50/mm3, outros diagnósticos devem ser equacionados, nomeadamente, HIV, doença de Lime, poliomielite, infeção por enterovírus 71 ou neoplasia.5,6 O estudo eletrofisiológico deve ser efetuado sempre que possível, já que se trata do teste mais específico e sensível para o diagnóstico da SGB (bem como para a sua diferenciação entre desmielinizante ou axonal). As alterações encontram-se presentes em 90% dos casos na primeira semana e de forma universal na segunda semana.3,6 No que toca aos meios complementares de diagnóstico não contemplados nos critérios clínicos: •

evidencia realce das raízes nervosas espinhais e cauda

Tabela 1 - Critérios de diagnóstico elaborados pelo NINDS2,3,6,12

equina, um achado não específico de SGB.6 A sua

Nível 1 de certeza diagnóstica (presença de todos os critérios) • Paralisia flácida E bilateral dos membros; • Arreflexia ou Hiporreflexia dos membros; • Padrão doença monofásico E intervalo entre início da doença e pico máximo de morbilidade de 12h-28 dias E subsequente estabilidade clínica; • Achados eletrofisiológicos compatíveis com SGB; • Dissociação albumino-citológica (elevação proteínas no LCR E total leucócitos no LCR <50células/mm3); • Ausência de diagnóstico alternativo que explique quadro clínico.

realização é recomendada se existir evidência de patologia a nível medular ou central.5,6 •

Nível 3 de certeza diagnóstica • Todos os critérios CLÍNICOS referidos acima E • Ausência de achados eletrofisiológicos e no LCR compatíveis com SGB. Tabela 2 - Critérios de diagnóstico da SGB elaborados pela Brighton Collaboration5,8

Anticorpos – não é recomendada a sua requisição por rotina, mas

Nível 2 de certeza diagnóstica • Todos os critérios CLÍNICOS referidos acima E • Achados eletrofisiológicos compatíveis com SGB OU • Dissociação albumino-citológica.

Ressonância magnética –

podem ser úteis no diagnóstico das síndromes GQ1b.6 •

Investigação infeciosa etiológica – Serologias (Mycoplasma pneumoniae, EBV, x5CMV, Herpes simplex, Coxsackiae, Borrelia

Indice

21

burgdoferi), Coprocultura (com

Nível 1 de certeza diagnóstica (presença de todos os critérios)

pesquisa de Campylobacter

• Oftalmoparésia bilateral E arreflexia/hiporreflexia bilateral E ataxia; • Ausência de fraqueza muscular (caso ocorra, considerar síndrome de sobreposição SGB-SMF); • Padrão doença monofásico E intervalo entre início da doença e pico máximo de morbilidade de 12h-28dias E subsequente estabilidade clínica; • Estudo eletrofisiológico normal OU compatível com envolvimento apenas nervos sensitivos; • Dissociação albumino-citológica (elevação proteínas no LCR E total leucócitos no LCR <50 células/mm3); • Sem alterações consciência ou sinais piramidais; • Ausência de diagnóstico alternativo que explique quadro clínico.

jejuni), Hemocultura e pesquisa de vírus no LCR (EBV, CMV, Herpes simplex, Coxsackiae)3,5 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Nível 2 de certeza diagnóstica

As patologias com características

• Todos os critérios CLÍNICOS referidos acima E • Estudo eletrofisiológico normal OU compatível com envolvimento apenas nervos sensitivos OU • Dissociação albumino-citológica.

clínicas semelhantes à SGB e que,

Nível 3 de certeza diagnóstica

consequentemente, devem fazer

• Todos os critérios CLÍNICOS referidos acima.

diagnóstico diferencial da mesma, encontram-se listadas na Tabela 4.

Tabela 3 - Critérios de diagnóstico da SMF elaborados pela Brighton Collaboration8

Encéfalo

AVALIAÇÃO FUNCIONAL

Encefalomielite aguda disseminada, lesão ocupante espaço fossa posterior, ataxia cerebelar aguda, acidente vascular cerebral.

Através da escala de avaliação funcional de gravidade clínica de

Medula Espinhal

Hughes, os pacientes podem ser

Mielite transversa, abcesso epidural, tumores, poliomielite, malformações vasculares, enfarte medular, traumatismo 22 medular.

classificados quanto à gravidade da

Nervos periféricos

sua doença e à necessidade de

Tóxicos: metais pesados, vincristina, hexacarbonetos; Infeções: HIV, Difteria, Doença de Lyme; Erros inatos do metabolismo: Doença de Leigh, Doença de Tangier, Porfiria; Polineuropatia/ miopatia do doente crítico.

tomada de decisão clínica:3,5 •

0. Saudável, sem sinais ou

Raízes nervosas

sintomas de SGB; • •

Polineuropatia crónica inflamatória desmielinizante, compressão cauda equina.

1. Sinais ou sintomas minor,

Junção neuromuscular

capaz de correr;

Miastenia gravis, Botulismo, intoxicação organofosforados.

2. Capaz de caminhar 5 metros

Músculo

sem ajuda; •

só com ajuda; • • •

Dermatomio¬site, Miosite viral, Miopatias da hipercalcemia, Paralisias periódicas, Polineuropatia/ miopatia do doente crítico.

3. Capaz de caminhar 5 metros

Tabela 4 - Diagnóstico diferencial da SGB3,5,6

4. Confinado à cama; incapaz de

inicial na escala funcional de

Imunoglobulina para o tratamento é

caminhar;

gravidade de Hughes;

de 2g/Kg, com 2 esquemas

5. Necessidade de Ventilação

Pontuação < 3 na avaliação inicial,

terapêuticos possíveis: 1g/kg durante

Mecânica;

mas com agravamento clínico

2 dias ou 400mg/kg durante 5 dias.

6. Morte.

(doença rapidamente progressiva,

Ambos os esquemas apresentam a

•

agravamento do ponto de vista

mesma eficácia, mas o esquema de 2

TRATAMENTO

respiratório, paralisia bulbar

dias está relacionado com um risco

Todos os pacientes devem ser

significativa e/ou incapacidade de

aumentado de recidivas.2,3,5,13

admitidos para vigilância e

caminhar sem ajuda);

No que toca a Plasmaferese, o seu

monitorização contínua do ponto de

Não existem estudos que comprovem

mecanismo de ação está relacionado

vista motor (inclui função respiratória)

a superioridade da utilização da

com a redução dos títulos dos

e autonómico.3,13

Imunoglobulina em relação à

anticorpos circulantes. Tem máxima

O tratamento farmacológico com

Plasmaferese (ou vice-versa) ; no

eficácia se realizada nos primeiros 7

Imunoglobulina ou Plasmaferese é

entanto, há preferência pela

dias de doença, no seguinte

recomendado a todos os pacientes

utilização da imunoglobulina pelo

esquema: 200-250mL/kg em 4-5

que cumpram os seguintes critérios:3,13

seu perfil de segurança e rápida

sessões.2,3,13

•

administração. A dose total de

Pontuação ≥ 3 na avaliação

22

Indice

2

RUBRICA PEDIÁTRICA

PROGNÓSTICO

em idade pediátrica. Protocolo de actuação. Acta

A SGB em idade pediátrica apresenta

Pediátrica Port [Internet]. 2011;42(1):33–42.

miller fisher syndromes - New diagnostic

melhor prognóstico que nos adultos,

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Chandrashekhar S, Dimachkie M. Guillain-Barré

org/10.1038/nrneurol.2014.138

dos casos. A taxa de mortalidade

4.

11.

Wakerley BR, Uncini A, Yuki N. Guillain-Barré and

situa-se entre os 3-4% e encontra-se

syndrome in adults: Pathogenesis, clinical

relacionada com disfunção

features and diagnosis - UpToDate. In: UpToDate

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cRef=6235&source=see_link

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Korinthenberg R, Trollmann R, Felderhoff-Müser

guillain-barre-syndrome-in-children-treatment-

CONCLUSÃO

U, Bernert G, Hackenberg A, Hufnagel M, et al.

and-prognosis?topicRef=6235&source=see_link

A SGB impõe-se como um espetro

Diagnosis and treatment of Guillain-Barré

heterogéneo de complexidade variada,

Syndrome in childhood and adolescence: An

desde a sua fisiopatologia (que ainda

evidence- and consensus-based guideline. Eur J

não é totalmente conhecida), até ao

Paediatr Neurol [Internet]. 2020;25:5–16.

seu diagnóstico e tratamento. Apesar

Available from: https://doi.org/10.1016/j.

do muito bom prognóstico em idade

ejpn.2020.01.003

5.

pediátrica, o reconhecimento

6.

Epidemiology, clinical features, and diagnosis. In:

parte integrante da síndrome pode

UpToDate [Internet]. UpToDate; 2022. Available

representar um desafio crescente ao

from: https://www.uptodate.com/contents/

diagnóstico atempado e,

guillain-barre-syndrome-in-children-epidemiology-

consequentemente, início precoce de

clinical-features-and-diagnosis/print 7.

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verdade atendendo às particularidades

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Janeiro P, Silva RL da. Síndrome de Guillain-Barré

Indice

23

24

24

Indice

CASO CLÍNICO ADULTO

CASO CLÍNICO ADULTO

HÉRNIA ABDOMINAL TRAUMÁTICA E LESÕES MESENTÉRICAS TIPO BUCKET HANDLE APÓS TRAUMA ABDOMINAL FECHADO TRAUMATIC ABDOMINAL WALL HERNIA AND BUCKET HANDLE MESENTERIC INJURIES AFTER BLUNT ABDOMINAL TRAUMA João Roque Gomes 1,2,3, Liuba Germanova 1,4,5, Ana Rita Monteiro 1,3, Joana Peliteiro 1,3, Manuel Teixeira 1,3 Mestrado em Medicina.

2Mestrado em Medicina Legal.

3Médico IFE de Cirurgia Geral.

4Anestesiologista.

5Médica VMER, Helicóptero INEM e CODU

1

RESUMO

hérnia traumática da parede

in our Emergency Department

O trauma abdominal é uma

abdominal, achado raro após trauma

transported by our Emergency Car

importante causa de morbilidade e

fechado, manifestada por equimose

(VMER) following a motor vehicle

mortalidade em todo o mundo. No

no flanco e discreta tumefação in situ.

collision. Adding to the orthopedic

trauma fechado, o reconhecimento de

Foram também detetadas lesões

lesions, she presented a traumatic

lesão de órgão é muitas vezes

mesentéricas tipo Bucket Handle, com

abdominal wall hernia, a rare finding

duvidoso na abordagem inicial e

necessidade de resseção segmentar

after blunt trauma, manifested

depende da suspeição clínica,

de intestino delgado. O defeito da

clinically by a flank ecchymosis and a

apoiada por exames analíticos e

parede abdominal foi corrigido em

subtle in situ tumefaction. Bucket

imagiológicos. O estado fisiológico

segundo tempo devido à instabilidade

Handle mesenteric injuries were also

do doente traumatizado é de extrema

HD apresentada na primeira

found, and segmental small bowel

importância e o seu equilíbrio garante as

abordagem cirúrgica, na qual se

resection was needed. The abdominal

melhores hipóteses de sobrevivência.

aplicaram os princípios de Controlo

wall defect was corrected in a second

Apresentamos o caso de uma doente

de Danos.

surgical exploration due to HD

politraumatizada de 56 anos que deu entrada no nosso Serviço de Urgência

Palavras-Chave: Abdominal, Trauma, Fechado, Hérnia, Bucket-Handle, Cirurgia, Emergência

transportada pela VMER após

instability presented in the first surgical approach, in which Damage Control principles were followed.

acidente de viação. Somando-se às

ABSTRACT

lesões ortopédicas, apresentava

Abdominal trauma is an important

Keywords: Abdominal, Trauma, Blunt, Hernia, Bucket-Handle, Surgery, Emergency

cause of morbidity and mortality ABREVIAÇÕES AAST - American Association for the Surgery of Trauma FAST - Focused assessment with sonography in trauma FC – Frequência Cardíaca Hb – Hemoglobina HD – Hemodinâmica IV – Intravenoso OMS – Organização Mundial de Saúde PA – Pressão Arterial PAS – Pressão Arterial Sistólica Rx – Radiografia TC – Tomografia Computadorizada UCE – Unidade de Concentrado de Eritrócitos UCI – Unidade de Cuidados Intensivos VMER – Viatura Médica de Emergência e Reanimação

worldwide. In blunt trauma,

CASO CLÍNICO

recognition of organ damage is often

Mulher caucasiana de 56 anos com

dubious initially and relies on clinical

antecedentes de hipertensão,

suspicion, supported by imaging and

depressão e obesidade. Entregue pela

blood tests. The physiological status

VMER na Sala de Emergência após

of a trauma patient is of utmost

acidente de viação por despiste de

importance and its management

automóvel (condutora), com perda de

assures the best chances of survival.

consciência no local.

We present a case of a 56-year-old

À admissão encontrava-se totalmente

polytrauma patient who was admitted

imobilizada com via aérea permeável,

Indice

25

26 Figura 1 - TC mostrando hemoperitoneu (seta fina) e hérnia traumática do flanco esquerdo (setas grossas), envolvendo destruição dos músculos oblíquos externo e interno e transverso abdominal.

ventilação espontânea, taquipneica,

pleurais ou pericárdicas, sinais de

6) líquido intraperitoneal na região

com máscara de alta concentração de

trauma de órgãos abdominais ou

pélvica, mas principalmente

oxigénio, PA 90/68 mmHg e FC 71

líquido livre na cavidade peritoneal. O

interansas, bem como 7) hérnia

bpm (Shock Index = 0,8), com tempo

valor de Hb era de 12,2 g/dL.

traumática do flanco esquerdo

de enchimento capilar inferior de 2

Foi inicialmente abordada com

contendo intestino delgado e cólon

segundos e ECG de 15. Referia queixas

administração de cristalóide

descendente (figura 1). Esta

álgicas no ombro, omoplata e flanco

balanceado, tendo respondido com

informação sugeria lesão no intestino

esquerdos e região periumbilical.

normalização da TA (resposta

delgado ou no seu mesentério. Rx do

No exame secundário, apresentava

transitória). Realizou TC de corpo

pé direito mostrou 8) fratura

escoriações faciais dispersas, epistaxe

inteiro (da cabeça a meio do fémur)

do calcâneo.

de pequeno volume, crepitações à

que revelou 1) ausência de sinais de

Implementámos ressuscitação

palpação dos ossos nasais e

traumatismo cranioencefálico; 2)

restritiva de fluidos e ácido

enoftalmia esquerda discreta,

fraturas múltiplas dos ossos da face

tranexâmico para evitar a

expansão torácica simétrica com

(ossos nasais, paredes orbitárias

coagulopatia do trauma. Após a TC,

auscultação normal. O abdómen

externa e inferior esquerdas, paredes

por hipotensão recorrente foi

apresentava equimose e pequena

anterior e externa do seio maxilar

transfundida com 2 UCEs e iniciou

tumefação no flanco esquerdo, com

esquerdo, arco zigomático esquerdo,

vasopressor (para manter a PAS entre

palpação dolorosa nas regiões

paredes anterior e externa do seio

80-90 mmHg – hipotensão

periumbilical, hipogástrica, fossa ilíaca

maxilar direito); 3) fratura cominutiva

permissiva) e foi encaminhada para

e flanco esquerdos. Apresentava

da omoplata esquerda e terço lateral

Bloco Operatório para laparotomia

défice motor e parestesia no membro

da clavícula (“floating shoulder”);

urgente. Neste momento, um

superior esquerdo e deformidade no

4) fratura da 7ª costela esquerda

segundo hemograma revelou Hb de

tornozelo direito, sem

e 5) contusão pulmonar bilateral nos

8,5 g/dL e a gasimetria evidenciava

comprometimento vascular distal.

lobos inferiores. Além disso, as

acidose com pH 7,2.

Extended-FAST não revelou anomalias

imagens abdominais mostravam

26

Indice

CASO CLÍNICO ADULTO

nutricional e a doente foi agendada para correção cirúrgica eletiva da hérnia da parede abdominal.

Infelizmente, antes que isso tivesse sido possível, complicou com hérnia estrangulada e perfuração intestinal.

Foi realizada ressecção segmentar de intestino delgado e hernioplastia pré-peritoneal. As imagens de TC de controle do pós-operatório são demonstradas na Figura 5.

Até o momento (3 anos após a primeira cirurgia), não se registam Figura 2 - Lesões Bucket Handle. A consequência são segmentos intestinais isquémicos, exigindo resseção.

outras intercorrências.

ENQUADRAMENTO TEÓRICO O trauma grave é um verdadeiro desafio, exigindo trabalho em equipa e implementação das melhores práticas atuais. O custo total médio dos cuidados de internamento e unidade de reabilitação é de cerca de £20.000 por doente, tendo o trauma fechado os valores mais elevados.1 Segundo a OMS, a cada 6 segundos morre uma pessoa vítima de trauma. Os acidentes de viação são a principal causa de

Figura 3 - Resseções segmentares de intestino delgado

morte (aproximadamente 24%).2

No intraoperatório encontrámos

devido à instabilidade HD apresentada.

O trauma abdominal é classificado

hemoperitoneu de moderado volume,

No pós-operatório, a doente foi

em fechado (mais comum,

quatro lesões mesentéricas e hérnia

estabilizada na UCI durante 3 dias.

principalmente devido a quedas e

traumática do flanco esquerdo. Duas

Durante o internamento foram

acidentes de viação) ou penetrante

das lesões mesentéricas foram

abordados vários problemas,

(principalmente por ferimentos por

abordadas apenas com rafia

nomeadamente desequilíbrios

arma branca ou arma de fogo).3 Um

mesentérica. As outras duas

hidroeletrolíticos e anemia, com

alto índice de suspeição deve ser

constituíam lesões AAST Grau V (tipo

transfusão de UCE e administração de

mantido ao observar estes doentes, já

Bucket Handle) (figura 2), nas quais

ferro IV. Apresentou íleo paralítico nos

que o exame clínico pode

realizámos ressecções segmentares

primeiros 2 dias.

erroneamente levar-nos a supor

(figura 3) pela presença de intestino

Após estabilização clínica, foi

ausência de lesão orgânica.4 Após

isquémico, seguidas de anastomoses

submetida a correção cirúrgica da

trauma fechado, os órgãos

mecânicas anisoperistálticas latero-

fratura do calcâneo direito e apresentou

abdominais mais frequentemente

laterais. Não foram detetadas outras

boa evolução geral, com alta hospitalar

afetados são o baço (40-55%), fígado

lesões. O defeito traumático da parede

22 dias após a admissão.

(35-45%) e intestino delgado (5-10%).5

abdominal (figura 4) foi lavado e

Após a alta, foram implementados

O FAST é o exame ultrassonográfico

drenado para posterior reconstrução

programas de reabilitação física e

de escolha, com especial importância

Indice

27

28 Figura 4 - Hérnia abdominal traumática

As lesões mesentéricas tipo Bucket Handle são lesões AAST Grau V, que resultam de forças de desaceleração, com vetores de direções opostas entre o intestino e o mesentério (fixo).

A ressecção segmentar do intestino avascular é imperiosa e a anastomose primária é adequada considerando o padrão de vascularização do intestino delgado, a possibilidade de uma anastomose sem tensão e a ausência de outras

Figura 5 - TC mostrando a parede abdominal após correção cirúrgica herniária

condições que possam impedir uma nos doentes instáveis, sendo o

UCI. Estudos apontam para uma

Extended-FAST a sua extensão ao

maior probabilidade de sobrevida

tórax. No entanto, apresenta alto

com o uso de TC de corpo inteiro,

índice de falso-negativos,

dados corroborados por várias

cirúrgico. Neste caso, foi realizada a

principalmente na avaliação precoce

revisões sistemáticas.

técnica mais rápida pelo status HD

de trauma abdominal (até 44.3%),

Neste caso, com

sutura intestinal. A escolha entre

8

anastomose manual ou mecânica 9,10

11,12,13

FAST

negativo mas

depende do bom julgamento

da doente.

necessitando de exames seriados.

com suspeita clínica de lesão

As vantagens da TC em relação ao

intra-abdominal, estando a doente HD

As hérnias traumáticas são

FAST foram claramente

estável, foi pedida TC que revelou

classificadas como lesões de parede

demonstradas na literatura, tornando-

hemoperitoneu não detetado na

abdominal de grau V.14 São raras após

se o gold-standard em trauma

ecografia. A prioridade do tratamento

trauma fechado, identificadas em

abdominal fechado. A deteção

é parar a hemorragia com uso

apenas 0,2% dos casos. Este tipo de

precoce de lesões relaciona-se com

criterioso de hipotensão permissiva e

hérnia é causado por um aumento

menor tempo de permanência em

evitar a coagulopatia do trauma.

súbito da pressão intra-abdominal e

6

7

28

Indice

CASO CLÍNICO ADULTO

forças de cisalhamento. A decisão de

BIBLIOGRAFIA

reparar a hérnia em primeiro tempo é

1.

11.

Caputo ND, Stahmer C, Lim G, et al. Whole-body

Campbell HE, Stokes EA, Bargo DN, Curry N, Lecky

computed tomographic scanning leads to better

desafiadora e depende de muitos

FE, Edwards A, et al. Quantifying the healthcare

survival as opposed to selective scanning in

fatores, como o estado fisiológico do

costs of treating severely bleeding major trauma

trauma patients: a systematic review and

paciente, o risco de encarceramento e

patients: a national study for England. Crit Care

meta-analysis. J Trauma Acute Care Surg. 2014

a presença de contaminação no

Lond Engl. 2015 Jul 6;19:276.

Oct;77(4):534–9.

campo cirúrgico.15

2.

World Health Organization (WHO). Injuries and

12.

Long B, April MD, Summers S, et al. Whole body CT

violence: the facts 2014 [Internet]. Available from:

versus selective radiological imaging strategy in

CONCLUSÃO

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trauma: an evidence-based clinical review. Am J

O trauma abdominal fechado

media/news/2015/Injury_violence_facts_2014/en/

Emerg Med. 2017 Sep;35(9):1356–62.

representa um desafio às equipas no

3.

pré- e do intra-hospitalar. Sublinha-se

Brooks A, Simpson JAD. Blunt and penetrating

13.

Surendran A, Mori A, Varma DK, et al. Systematic

abdominal trauma. Surg Oxf. 2009 Jun;27(6):266–71.

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Schurink GW, Bode PJ, van Luijt PA, et al. The value

computed tomography in the early management

controlo de danos, tanto na

of physical examination in the diagnosis of

of multitrauma patients: are we getting the whole

ressuscitação como na abordagem

patients with blunt abdominal trauma: a

picture? J Trauma Acute Care Surg. 2014

cirúrgica, para obtenção de maior

retrospective study. Injury. 1997 May;28(4):261–5.

Apr;76(4):1122–30.

a importância dos princípios de

sobrevida. A TC é o gold standard

4.

5.

American College of Surgeons, Committee on

14.

Al Beteddini OS, Abdulla S, Omari O. Traumatic

imagiológico do trauma abdominal

Trauma. ATLS®: advanced trauma life support

abdominal wall hernia: A case report and literature

fechado, desde que o paciente esteja

student course manual. 2018.

review. Int J Surg Case Rep. 2016;24:57–9.

HD estável.

6.

Mohammadi A, Ghasemi-Rad M. Evaluation of

15.

Dennis RW, Marshall A, Deshmukh H, et al.

A hérnia abdominal traumática é uma

gastrointestinal injury in blunt abdominal trauma

Abdominal wall injuries occurring after blunt

entidade rara e muitas vezes

‘FAST is not reliable’: the role of repeated

trauma: incidence and grading system. Am J Surg.

ignorada. O estado fisiológico do

ultrasonography. World J Emerg Surg WJES. 2012

2009 Mar;197(3):413–7.

doente determinará se esta deve ser

Jan 20;7(1):2.

prontamente corrigida ou adiada para

7.

Cinquantini F, Tugnoli G, Piccinini A, et al.

um procedimento cirúrgico posterior.

Educational Review of Predictive Value and

As lesões mesentéricas tipo Bucket

Findings of Computed Tomography Scan in

Handle após trauma fechado são

Diagnosing Bowel and Mesenteric Injuries After

incomuns e devem ser tratadas com

Blunt Trauma: Correlation With Trauma Surgery

ressecção segmentar do intestino

Findings in 163 Patients. Can Assoc Radiol J J

isquémico seguida de anastomose

Assoc Can Radiol. 2017 Aug;68(3):276–85.

primária, sempre que possível

8.

EDITOR

Weninger P, Mauritz W, Fridrich P, et al. Emergency room management of patients with blunt major trauma: evaluation of the multislice computed tomography protocol exemplified by an urban trauma center. J Trauma. 2007 Mar;62(3):584–91.

9.

NOÉLIA ALFONSO Médica VMER

Huber-Wagner S, Lefering R, Qvick L-M, et al. Effect of whole-body CT during trauma resuscitation on survival: a retrospective, multicentre study. Lancet

REVISÃO

Lond Engl. 2009 Apr 25;373(9673):1455–61.

10.

Huber-Wagner S, Mand C, Ruchholtz S, et al. Effect of the localisation of the CT scanner during trauma resuscitation on survival -- a retrospective, multicentre study. Injury. 2014 Oct;45 Suppl 3:S76-82.

COMISSÃO CIENTÍFICA

Indice

29

30

30

Indice

CASO CLÍNICO ADULTO

CASO CLÍNICO ADULTO

ALTERAÇÃO SÚBITA DO ESTADO DE CONSCIÊNCIA E ALTERAÇÕES ELETROCARDIOGRÁFICAS: QUANDO NEM SEMPRE O EVENTO CARDÍACO É A ETIOLOGIA!

Sofia Brito1, João Oliveira2, Paulo Couto3, Rafaela Veríssimo4 1 Interna de formação específica do 5º ano de Anestesiologia do Centro Hospitalar Universitário do Porto e médica da Viatura médica de emergência do Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia/Espinho 2 Interno de formação específica do 5º ano de Anestesiologia do Centro Hospitalar Universitário de Coimbra e médico da Viatura médica de emergência do Centro Hospitalar Universitário de Coimbra 3 Enfermeiro especialista da Unidade de Hospitalização Domiciliária e Viatura médica de emergência do Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia/Espinho 4 Especialista de Medicina Interna do Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia/Espinho e médica da Viatura médica de emergência do Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia/Espinho

RESUMO

ABSTRACT

CASO CLÍNICO

A alteração do estado de consciência

Altered state of consciousness is one

Homem de 52 anos apresenta

é um dos principais motivos de

of the main pre-hospital emergency

síncope enquanto praticava jogging

ativação da emergência pré-

activations. In this context, etiologic

na rua. Referiu previamente náuseas e

hospitalar. O seu esclarecimento

investigation can be a challenge. This

apresentou um vómito de conteúdo

etiológico nesse contexto pode

case reports an uncommon

aquoso, com amnésia para o

revelar-se um desafio. Serve o caso

presentation of an acute neurological

sucedido. Ativada a Viatura Médica

clínico apresentado para rever a

disease with a high mortality rate, that

de Emergência e Reanimação (VMER)

abordagem inicial das alterações do

simulated an acute cardiac event. In

pela alteração do estado de

estado de consciência em

this case report we also made a

consciência e à chegada ao local, a

emergência pré-hospitalar. Além

review of altered states of

equipa observa a vítima já consciente,

disso, pretende expor uma

consciousness initial assessment in

colaborante e orientada, Escala de

apresentação pouco comum de um

pre-hospital emergency care.

Coma de Glasgow 15,

tipo de evento neurológico agudo e

hemodinamicamente estável, sem

potencialmente fatal, que mimetizou

queixas no momento e sem défices

um evento cardíaco.

neurológicos (focais). Apurados antecedentes patológicos de hipertensão arterial, excesso de peso, dislipidemia e insuficiência mitral ligeira (descrito em Ecocardiograma de 2020). Realizou electrocardiografia (ECG) no local com presença de ritmo sinusal e elevação do segmento ST em pelo menos 2 derivações anteriores (V2 e V3). Foi efetuado o transporte até ao hospital com acompanhamento pela equipa da VMER, sem intercorrências. Na

Palavras-Chave: Alteração do estado de consciência, Eletrocardiografia, Hemorragia subaracnoideia, Síncope

Keywords: Consciousness, Electrocardiography, Subarachnoid Hemorrhage, Syncope

admissão, abria os olhos à chamada e dirigia o olhar, apresentava-se

Indice

31

perda de perceção da consciência (perca de awareness), e caracteriza-se por amnésia para o período de inconsciência, alterações do controlo motor, ausência de resposta a estímulos de curta duração.

As alterações da consciência são globalmente agrupadas em causas traumáticas (após traumatismo crânio-encefálio) ou não traumáticas.

Nas causas não traumáticas incluem-se: Figura 1: Eletrocardiograma realizado na admissão à emergência após episódio de síncope.

•

Síncope: síncope reflexa

hipertenso (177/92 mmHg) e

procedimento endovascular e

(vasovagal ou situacional);

bradicárdico (55 batimentos por

manteve, no final da técnica, o estado

hipotensão ortostática; cardíaca

minuto). Repetiu ECG e realizou

neurológico inicial. Durante o

(arrítmica ou estrutural). A

Ecocardiograma: mantinha ritmo

internamento, desenvolveu

classificação fisiopatológica da

sinusal com as alterações já descritas

hemiparesia direita por oclusão aguda 32

síncope centra-se numa descida

(elevação do segmento ST); o

da artéria carotídea interna esquerda,

da pressão arterial sistémica,

ecocardiograma revelava hipocinésia

consequência provável de disseção

com diminuição do fluxo

mediobasal do septo inferior e

carotídea durante o procedimento

sanguíneo cerebral global, como

posterior, com função sistólica dos

endovascular. Foi submetido a

característica determinante.

ventrículos direito e esquerdas

trombectomia e tentativa de

preservadas. Foi-lhe administrado 500

reconstrução do vaso com stent, sem

generalizada: tónica; clónica;

mg de ácido acetilsalicílico oral na

sucesso, tendo desenvolvido afasia

tónica-clónica; atónica

suspeita de síndrome coronário

motora, desvio conjugado do olhar

•

Psicogénica

agudo. Analiticamente não

para a esquerda e hemiparesia direita.

•

Causas raras: síndrome do roubo

apresentava alterações no

Ficou internado no Serviço de

da subclávia, acidente isquémico

hemograma, bioquímica,

Neurologia e foi acompanhado por

transitório, hemorragia

nomeadamente do ionograma,

Medicina Física e Reabilitação com

subaracnoideia.1

elevação das enzimas de necrose do

recuperação parcial dos défices

miocárdio ou peptídeo natriurético do

neurológicos instalados.

Convulsão epilética

Abordagem inicial da perda transitória da consciência:

tipo-B (BNP).

Durante a observação no Serviço de

•

DISCUSSÃO

Na avaliação inicial da perda transitória da consciência, há várias

Urgência apresentou cefaleia occipital e vómitos realizando tomografia

Perda transitória da consciência:

questões-chave que merecem ser

computorizada crânio-encefálica que

O esclarecimento etiológico de uma

respondidas. Primeiro, se houve de

evidenciou a presença de hemorragia

alteração do estado de consciência

facto perda transitória da consciência,

subaracnoideia por rotura de

na emergência pré-hospitalar pode

para isso é essencial o testemunho

aneurisma da artéria comunicante

ser um desafio, principalmente

dos acompanhantes que assistiram ao

anterior. Foi encaminhado para o

quando os sinais e sintomas não

evento. Segundo, se a perda transitória

Serviço de Neurorradiologia para

estão reunidos na apresentação

da consciência é ou não de origem

tratamento endovascular, tendo-lhe sido

inicial. A perturbação transitória da

sincopal. A PTC é provavelmente uma

administrado um pool de plaquetas para

consciência (PTC) define-se como um

síncope quando há sinais e sintomas

reversão da anti-agregação. Não foram

estado real ou aparente de

específicos de síncope reflexa, de

reportadas intercorrências durante o

perturbação da consciência, com

síncope por hipotensão ou de síncope

32

Indice

CASO CLÍNICO ADULTO

cardíaca e não há sinais e sintomas específicos de outras formas de PTC (traumatismo craniano, convulsões epiléticas, PTC psicogénica, causas raras).

Terceiro, no caso de suspeita de síncope, se há um diagnóstico etiológico claro.

Por último, e não menos importante, se há evidência que sugira um elevado risco de eventos cardiovasculares ou morte.1 Além da história clínica e exame físico (incluindo o exame neurológico sumário), o exame auxiliar de diagnóstico disponível na emergência pré-hospitalar é o eletrocardiograma (ECG). Este meio complementar de diagnóstico é fundamental nas ativações por alteração do estado de

Figura 2: Corte axial da angiografia cerebral por TC com evidência de hemorragia subaracnoideia aguda centrada às cisternas da base e à região fronto-basal mediana, compatível com aneurisma da artéria comunicante anterior.

consciência, nomeadamente pela

todos os acidentes vasculares

com perda progressiva da

possibilidade de confirmar/não ser um

cerebrais e associa-se a elevada carga

consciência e não perda imediata da

evento cardíaco, apesar da baixa

global de doença. Metade dos

mesma.1 A apresentação típica da

especificidade deste exame.

pacientes com hemorragia

hemorragia subaracnoideia inclui a

No caso apresentado, há vários

subaracnoideia apresentam menos de

cefaleia de início súbito e de elevada

indícios de síncope de causa cardíaca:

55 anos. Associa-se a elevada morbi-

intensidade acompanhada de

episódio súbito, de instalação durante

-mortalidade: um terço morre nos

náuseas, vómitos, dor cervical,

o exercício físico, com alterações

primeiros dias ou semanas após a

fotofobia, e perda da consciência. A

ritmo cardíaco (eletrocardiográficas),

hemorragia, enquanto que a maioria

cefaleia pode ser o único sintoma em

além dos fatores de risco

dos que sobrevive apresenta algum

cerca dos casos de hemorragia

cardiovasculares existentes (homem,

comprometimento cognitivo e elevada

subaracnoideia.3

hipertensão arterial, excesso de peso,

incapacidade a longo prazo. A nível

Relativamente à abordagem no

dislipidemia). Além disso, o único

comunitário, a perda de anos de vida

pré-hospitalar da hemorragia

indício que poderia esclarecer sobre

produtivos após a hemorragia

subaracnoideia, não há intervenções

um possível evento neurológico era a

subaracnoideia é semelhante em

específicas na ausência de alterações

cefaleia, que se desenvolveu apenas

magnitude à do acidente vascular

neurológicas. Por outro lado, se

posteriormente após a admissão no

cerebral isquémico. A incidência de

houver alterações neurológicas, há

Serviço de Urgência.

hemorragia subaracnoideia foi

questões que devem ser

estimada em 9 por 100.000 pessoas-

consideradas, como: a proteção da

Hemorragia subaracnoideia

ano, mas varia consideravelmente de

via aérea (no caso de

e a sua abordagem na emergência

acordo com a localização geográfica,

comprometimento), prevenção e

pré-hospitalar:

idade e sexo.

tratamento das náuseas e/ou

A hemorragia subaracnoideia

Geralmente, a alteração da

vómitos, tratamento das convulsões e

provocada por rutura de um aneurisma

consciência por hemorragia

monitorização da glicemia.4

intracraniano é responsável por 5% de

intracerebral ou subaracnoideia cursa

Se suspeita de diagnóstico da

2

Indice

33

disrítmicos, mas alterações subtis em segmentos específicos da eletrocardiograma como: PR curto; ondas Q de elevada amplitude (> 1mm); ondas T invertidas, de base larga, aplanadas ou com entalhe; ondas R de elevada amplitude; ondas U proeminentes; elevação/depressão do segmento ST; intervalo QT corrigido prolongado. Há alterações elétricas (elevação/depressão de ST, inversão da onda T, prolongamento do intervalo QT corrigido) que podem decorrer de alterações na função ventricular no contexto de Cardiomiopatia de Takotsubo.6 34

Há casos descritos de hemorragia subaracnoideia com diagnósticos iniciais atribuídos a anormalidades cardíacas com base em alterações eletrocardiográficas, em que a alteração no ECG foi resultado da própria hemorragia cerebral. Estas situações levaram a investigações e abordagens terapêuticas

Figura 3: Corte axial da angiografia cerebral por TC após tratamento endovascular de aneurisma da artéria comunicante anterior com coil metálico.

hemorragia subaracnoideia, a

Alterações eletrocardiográficas

tomografia computorizada deve ser

descritas na hemorragia

realizada como método de

subaracnoideia:

diagnóstico inicial.5 Por isso, deve ser

As alterações de ritmo e função

notificado o Serviço de Urgência com

cardíacas estão descritas em eventos

disponibilidade de métodos de

neurológicos, mas muitas vezes

diagnóstico e com equipa

negligenciadas pela exuberância do

neurocirúrgica/neurorradiologia de

quadro neurológico. As alterações de

intervenção com experiência no

ritmo cardíaco descritas são variadas

tratamento desta patologia. A

e incluem: bradicardia/taquicardia

avaliação neurológica ao longo do

sinusal; fibrilhação auricular,

tempo é fundamental, porque a

taquicardia ventricular incluindo

alteração no exame neurológico pode

Torsade de pointes, extrassístoles

decorrer no contexto de nova rotura

auriculares, juncionais ou

do aneurisma, hidrocefalia ou

ventriculares, bloqueios

herniação cerebral.4

sinoauriculares ou auriculoventriculares. Por outro lado, podem não ocorrer eventos

34

Indice

desnecessárias em muitas ocasiões.

Existem dois mecanismos que podem mediar as alterações do ECG em pacientes com hemorragia subaracnoideia: a estimulação neural autonômica do hipotálamo, que pode causar alterações no ECG sem lesão miocárdica associada; ou níveis elevados de catecolaminas circulantes, correlacionados com prolongamento do intervalo QT e lesão miocárdica associada (Cardiomiopatia de Takotsubo).7 Contudo, como descrito nesta apresentação, as alterações elétricas cardíacas podem ser dos poucos elementos presentes na apresentação clínica inicial. Por isso, os eventos cerebrovasculares devem ser uma hipótese diagnóstica quando os

CASO CLÍNICO ADULTO

achados clínicos não são coerentes

BIBLIOGRAFIA

com doença cardíaca aguda. Neste

1.

Sociedade Europeia de Cardiologia/Sociedade

caso, apesar das alterações do

Portuguesa de Cardiologia. Recomendações de

segmento ST após episódio de perda

Bolso de 2018 da ESC Comissão para as

de consciência, ausência de dor

Recomendações Práticas. SÍNCOPE -

torácica e de elevação das enzimas

Recomendações para o Diagnóstico e Tratamento

cardíacas não eram compatíveis com

da Síncope. Biénio 2018-2020;

síndrome coronário agudo.

2.

Etminan, Nima; Chang, Han-Sol; Hackenberg, Katharina et al. Worldwide Incidence of

CONCLUSÃO

Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage According

A alteração súbita do estado de

to Region, Time Period, Blood Pressure, and

consciência é motivo frequente da

Smoking Prevalence in the Population. JAMA

ativação da emergência pré-

Neurol. 2019;76(5):588-597;

hospitalar. A suspeita etiológica que

3.

Carolei, Antonio; Sacco, Simona. Headache

surge desde o início da prestação de

attributed to stroke, TIA, intracerebral

cuidados é fundamental para

haemorrhage, or vascular malformation.

direcionar a abordagem mais

Handbook of Clinical Neurology. 2010; 97:

adequada. Para isso, é essencial

517-528;

conhecer os antecedentes pessoais,

4.

Edlow, Brian; Samuels, Owen. Emergency

as circunstâncias, outra

Neurological Life Support: Subarachnoid

sintomatologia, exame neurológico e

Hemorrhage. Neurocrit Care, 2017;

exames auxiliares de diagnóstico

5.

Patel, Sima; Parikh, Amay; Okorie, Okorie.

disponíveis no local. Por vezes, os

Subarachnoid hemorrhage in the emergency

eventos neurológicos, principalmente

department. International Journal of Emergency

quando não cursam com alterações

Medicine. 2021; 14:31;

no exame neurológico sumário,

6.

Escobar, José; García, Juan; González, Laura;

podem mimetizar eventos cardíacos,

Bravo, Carlos. Electrocardiographic abnormalities

como no caso descrito. É importante,

in subarachnoid hemorrhage. Cardiovasc Metab

por isso, a avaliação e valorização

Sci. 2019; 30 (4): 136-142;

dos sinais e sintomas ao longo do

7.

Chatterjee, S. ECG Changes in Subarachnoid

tempo e não excluir a hipótese de

Haemorrhage: A Synopsis. Netherlands Heart

evento neurológico grave, pela

Journal. 2011; 19: 31–34.

EDITOR

ausência de défices neurológicos focais e pela presença de alterações eletrocardiográficas sugestivas de evento cardíaco

NOÉLIA ALFONSO Médica VMER

REVISÃO

COMISSÃO CIENTÍFICA

Indice

35

36

36

Indice

ARTIGO DE REVISÃO NEONATALOGIA/TIP

ARTIGO DE REVISÃO NEONATALOGIA/TIP

CASO CLÍNICO – PREMATURIDADE EXTREMA NO PRÉ HOSPITALAR Marisa Madeira1,2, Rui Marcelino1,2, Solange Mega3 Enfermeira, Centro Hospitalar Universitário do Algarve, Faro 2 Enfermeira, Serviço de Medicina Intensiva Pediátrica e Neonatal 3 Enfermeira, Instituto Nacional Emergência Médica

1

RESUMO

ABSTRACT

PREMATURIDADE EXTREMA

A hipotermia é considerada um fator

Hypothermia is considered a risk

ASSOCIADA A HIPOTERMIA

de risco para a mortalidade e

factor for mortality and morbidity in

NEONATAL

morbilidade dos recém-nascidos

preterm newborns, as it increases the

(RN´s) prematuros, dado que a

likelihood of metabolic changes,

1.1 CASO CLÍNICO: Parto em meio

mesma aumenta a probabilidade de

necrotizing enterocolitis,

extra-hospitalar

alterações metabólicas, enterocolites

intraventricular hemorrhages and

necrosantes, hemorragias

other comorbidities. The Golden Hour

1.1.1 ENQUADRAMENTO

intraventriculares e entre outras

is crucial in preventing hypothermia in

DO PARTO

comorbilidades. Deste modo, a

newborns. This is based on a series

Na noite de 01 de Abril de 2021, cerca

Golden Hour é crucial na prevenção

of interventions such as increasing

da 00:59h, ativação VMER (Viatura

da hipotermia nos RN’s. Esta baseia-

the temperature of the delivery room /

Médica de Emergência e

se numa série de intervenções tais

ambulance, drying the newborn, as

Reanimação) de Faro para pedido de

como aumento da temperatura da

well as warming it exposing only the

apoio diferenciado dos Bombeiros

sala de parto/ambulância, secar o

body surfaces required for

Municipais de Tavira. No local

recém-nascido (RN), bem como

resuscitation.

(ambulância) feminino de 30 anos em

aquecer o mesmo, expondo apenas

trabalho de parto. O Centro de

as superfícies corporais necessárias

Orientação de Doentes Urgentes

à reanimação.

(CODU) informa que a grávida já se encontrava no período expulsivo. Foi realizado Rendez vouz na saída do nó da A22 de Olhão. À chegada ao local da equipa da VMER, o Recém-Nascido (RN) com cerca de 23 semanas de gestação encontrava-se sobre a barriga da puérpera em gasping, cianosado, cordão umbilical não clampado.

Colheita de informação:

Palavras-Chave: Hipotermia; Neonatal; Golden Hour; Termoregulação;

Keywords: Hypothermia; Neonatal; Golden Hour; Thermoregulation

C – Feminino de 30 anos, gesta I Para 0, realiza chamada

Indice

37

assista uma frequência de 30 ciclos por minuto e procedida à avaliação abcde, durante a realização dos cuidados pós reanimação verifica-se nova paragem cardiorrespiratória e iniciado suporte de vida neonatal.

Chegada à unidade hospitalar, às 01:50h, RN apresentava-se em hipotermia, com FC que alternava entre 38-58 p/min, palpado pulso que confirma retorno à circulação espontânea, apresentava respiração Tabela 1. Dados clínicos referentes ao parto (e respetivo contexto) de um RN pré-termo do sexo feminino com extremo baixo peso e prematuridade extrema

espontânea e pele cianosada. Equipa do serviço de medicina intensiva

112 por quadro de dor

cabeça do recém-nascido em posição

neonatal e pediátrica encontrava-se

abdominal com início cerca

neutra. Após este procedimento foi

em prontidão à entrada a aguardar a

das 22:30h de dia 31.03.2021.

realizada nova38 avaliação ao RN

nossa chegada.

Durante o transporte para a

tentando perceber se o mesmo

unidade hospitalar com

apresentava sinais de vida. Neste

1.1.2 CONTEXTO HOSPITALAR

bombeiros voluntários de

momento, e após confirmação que a

À chegada da equipa diferenciada

Tavira, refere dor abdominal

FC se mantinha <60 bpm, foram

(médica e enfermeira do serviço de

intensa com saída espontânea

realizadas novamente 5 insuflações.

medicina intensiva pediátrica e

de RN com idade gestacional

Após as segundas 5 insuflações

neonatal), o RN do sexo feminino

de 23 semanas.

realizada nova avaliação do RN, por

encontrava-se cianosado com pele

H – História clinica prévia

este não apresentar qualquer sinal de

fria ao toque, uma frequência

desconhece, gestação não

vida e FC <60bpm iniciado de

cardíaca entre 38-58 p/min (pulso

vigiada. Sem registo de

imediato suporte avançado de vida,

verificado com auscultação) e com

boletim da grávida.

iniciando 3 compressões para 1

presença de respiração espontânea

A – Nega alergias.

ventilação com FiO2 a 100 %, com

mas ineficaz. Realizada ventilação

M – Não faz medicação.

avaliação contínua da FC e padrão

por pressão positiva ao 6º minuto e

U – última refeição cerca das

respiratório.

reintubação orotraqueal ao 8º minuto

20h.

Procedida à entubação com tubo

com resposta imediata e aumento da

Verificado pulso com auscultação,

endotraqueal nº 2,5, considerando

frequência cardíaca (FC > 60 e < 100

apresentando frequência cardíaca

após entubação 1 ventilação a cada

p/min). Ao 12º min foi administrado

(FC) entre os 40-45 p/min. Em virtude

2-3 segundos (20-30 c/min) e

6UI de adrenalina pura no TET. Ao 18º

de não se conhecer ao certo o tempo

compressões cardíacas contínuas ao

min colocado acesso venoso

de nascimento foi camplado o cordão

ritmo de 100 a 120 compressões por

periférico e administrado bólus de

umbilical de imediato em simultâneo

minuto.

soro fisiológico 0,9% (10 mL/Kg). Ao

com avaliação da frequência

Realizada tentativa de controlo de

21º min administrado 1 mL de

cardíaca. Por apresentar FC baixa <60

temperatura para alvo entre os 36,5C

Dextrose a 10%, por hipoglicemia e ao

bpm iniciou-se os cuidados à

e 37,5C, com aquecimento da célula

30º min realizado corte do cordão

transição da vida intra uterina para a

sanitária superior a 25ºC, sem grande

umbilical. Ao 41º min realizado

vida extra uterina e foram realizadas 5

sucesso. Durante o transporte

transporte do RN para o Serviço de

insuflações de resgate com pressão a

verificado ROSC, com FC superior a

Medicina Intensiva Pediátrica e

25 cmH2O e fiO2 a 30%, com a

100 p/min. Iniciada ventilação

Neonatal (SMIPN).

38

Indice

ARTIGO DE REVISÃO NEONATALOGIA/TIP

No SMIPN foi dada continuidade aos cuidados iniciados com monitorização cardio respiratória e avaliação da pressão arterial tendo-se verificado uma MAP inicial de 21 mmHg. Administrado novo bólus de SF 0,9% (10ml/kg) e iniciada perfusão de dopamina a 7 mcg/Kg/min, com boa resposta. Administrado surfactante pulmonar (200mg/kg) após optimização ventilatória.

Realizado cateterismo umbilical e colocado cateter umbilical arterial (10cm) e cateter umbilical venoso (6,5cm). Realizado RX tórax que revelou doença da membrana hialina grau I-II. Eco-transfontanelar à entrada com hemorragia intraventricular grau II-III à esquerda (IR de 0,93).

Primeira temperatura corporal registada de 31.5ºC 2 CONTEXTUALIZAÇÃO TEÓRICA Segundo a Organização Mundial da

Tabela 2. Quadro síntese dos problemas identificados e das respetivas intervenções realizadas em contexto extra-hospitalar e hospitalar

Saúde (OMS), a hipotermia é definida

cardíaco; acidose metabólica;

perda do mesmo. O grande prematuro

por uma temperatura corporal inferior

vasoconstrição pulmonar; síndrome

apresenta ao nascimento um estrato

a 36.5ºC, sendo que pode ser

de dificuldade respiratória (por

córneo muito fino o que limita a

classificada em três categorias

diminuição da síntese e atividade do

conservação da água corporal.

diferentes: leve (36-36,4ºC), moderada

surfactante pulmonar); entre outros.

Quanto menor a idade gestacional

(32-35,9ºC) e severa (inferior a 32ºC).

Assim, a manutenção da temperatura

maior a perda transepidérmica de

Atualmente existe evidência que

do RN dentro do intervalo de

água: às 24 semanas os valores são

associa a hipotermia ao aumento da

referência é um dos aspetos mais

equivalentes à evaporação de água

morbilidade e mortalidade dos RN’s.

importantes que os profissionais de

livre. A termorregulação, definida

Segundo a European Foundation for

saúde podem ter em consideração no

como a função fisiológica capaz de

the care of newborn infants, por cada

momento do nascimento. É

controlar e manter a temperatura

1ºC de diminuição da temperatura

especialmente importante nas

corporal neutra, é pouco eficaz nos

corporal abaixo do 36ºC resulta num

primeiras horas após o nascimento e

micronatos devido a: menor

aumento de 28% da mortalidade e um

particularmente nos extremos

competência do seu centro

aumento de 11% no desenvolvimento

prematuros ou pequenos para a idade

termorregulador; limitação na sua

de sépsis. Esta está igualmente

gestacional.

capacidade metabólica para a

associada a alterações fisiológicas

A perda de calor corporal nos

produção de calor; superfície corporal

importantes tais como: apneia;

prematuros ocorre rapidamente

grande em relação ao seu peso o que

bradicardia; hipóxia; hipoglicémia;

podendo a mesma diminuir 2-3ºC no

aumenta a perda de calor corporal por

vasoconstrição periférica;

decorrer da 1ª hora de vida dado que

evaporação; escassez de tecido

hipotensão/diminuição do débito

a produção de calor não supera a

adiposo subcutâneo; dificuldade em

Indice

39

40

40

Indice

ARTIGO DE REVISÃO NEONATALOGIA/TIP

produzir o calor a partir da gordura

comorbilidades.

CONCLUSÃO

castanha que é quase inexistente.

Numa situação em que o RN

A hipotermia está associada ao

Segundo o estudo realizado por

prematuro nasça em ambiente

aumento da morbilidade e de

Soares et al (2020), 66.9% dos

extra-hospitalar as adversidades são

comorbilidades nos RN´s. Deste

prematuros desenvolve hipotermia na

maiores dado que os meios humanos

modo as intervenções abrangidas

1ªhora de vida associada a

e os recursos são menores. Deste

na Golden Hour são cruciais para a

diagnósticos como: pré-eclâmpsia,

modo num parto numa ambulância de

prevenção da hipotermia.

pequeno para a idade gestacional,

um RN prematuro podem ser

Através deste caso clínico foi

necessidade de compressões

utilizadas as seguintes intervenções:

possível o confronto direto entre a

torácicas na sala de parto. Para além

•

Aquecer o ambiente;

evidência teórica com a realidade do

dos dados acima referidos, revela que

•

Secar o RN com material mais

contexto prático em que se verificou

suave que possuam;

complicações associadas não só à

Embrulhar o RN numa manta

prematuridade em si mas

térmica;

igualmente associadas à hipotermia

Utilizar frascos de soro fisiológico

inicial a que este recém-nascido em

A prevenção da hipotermia na 1ª hora

aquecidos devidamente

específico sofreu na sua primeira

de vida dos prematuros é assim

protegidos para não provocar

hora de vida. A aliança entre a

fundamental para prevenir as

queimadura no RN e colocar os

evidência com a prática clínica

consequências associadas à

mesmos juntos do bebé;

torna-se um importante meio de

Durante a reanimação colocar

aprendizagem no sentido em que

de um RN é um conceito que agrupa e

apenas a menor área corporal

permite uma análise mais minuciosa

padroniza as práticas baseadas na

exposta;

dos cuidados prestados e da sua

Após reanimação colocar o RN

possível melhoria, uma vez que

junto da mãe;

permite identificar os aspetos que

Solicitar ao CODU apoio e

podem ser melhorados ou

mais crítico em que podem perder

colaboração por parte da equipa

modificados.

rapidamente o calor corporal se as

de Transporte Inter-hospitalar

De facto, um nascimento em meio

práticas termorregulatórias

Pediátrico (TIP).

extra-hospitalar é um verdadeiro

75% dos RN com hemorragia periventricular grau III e de 78.9% dos

•

óbitos apresentaram prevalência de hipotermia na 1ª hora de vida.

prematuridade. A Golden Hour da vida

evidência e que devem ser aplicadas

•

•

•

nos primeiros sessenta minutos de vida de um RN pois este é o período

•

adequadas não forem aplicadas. O

desafio uma vez que este é

objetivo primário das intervenções

desprovido das condições

associadas à Golden Hour é manter a

favoráveis à manutenção da

eutermia durante todo o processo de

temperatura corporal do RN

admissão e estabilização. A

prematuro quando comparado

implementação das práticas Golden

àquelas que estão disponíveis num

Hour demonstrou uma acentuada

ambiente controlado de uma

redução da hipotermia e consequente

unidade de cuidados intensivos

diminuição na incidência da

neonatal que dispõe de todos os

hipoglicémia, hipotensão e

recursos específicos para o efeito.

comprometimento respiratório assim

Assim, é importante utilizar os

como uma redução de morbilidades a

recursos disponíveis e utilizá-los na

longo prazo tais como: hemorragia

sua maior potencialidade no sentido

intraventricular; leucomalácia

de assegurar o incremento e a

periventricular; displasia

manutenção da temperatura

broncopulmonar; retinopatia da

corporal do RN. Intervenções como

prematuridade (ROP), além de outras

aquecer o meio envolvente

Indice

41

42

42

Indice

ARTIGO DE REVISÃO NEONATALOGIA/TIP

(nomeadamente o interior da ambulância) e a utilização de soros

BIBLIOGRAFIA 1.

-Pinheiro, J.M.B (2018). Prevencão de hipotermia em recém-nascidos prematuros - princípios

aquecidos, são algumas das

simples para uma tarefa complicada. Jornal de

intervenções que podem promover a

scielo.br/j/jped/a/bmbZGwhDStyWYJBCgt6XmBF

manutenção da temperatura

Pediatria (Rio J), 9(4), 337-339. https://www. /?lang=pt 2.

Soares T., Pedroza G.A., Breigeiron M.K., Cunha

corporal em contexto extra-

M.L.C. (2020). Prevalência da hipotermia na

hospitalar. Para além disso, a

1500g. Revista Gaúcha Enfermagem 41(spe), 1-9.

primeira hora de vida de prematuros com peso ≤ https://doi.org/10.1590/1983-

colaboração entre diferentes meios (ambulância, VMER e TIP) são uma

1447.2020.20190094 3.

infants (2020). Thermoregulation in preterm

mais valia na adaptação à vida extra-uterina de um RN prematuro permitindo uma transição mais

infants. https://www.efcni.org/thermoregulationin-preterm-born-babies/ 4.

necessidades do RN, que dado a sua

Sociedade Portuguesa de Neonatologia (2014).

Consenso clínico – Atuação no Micronato. https:// www.spneonatologia.pt/wp-content/

tranquila, com maior suporte e uma maior atenção a todas as

European Foundation for the care of newborn

uploads/2016/11/2014-Micronato.pdf 5.

Carter, B. et all (2020). Neonatal Thermoregulation - A Golden Hour Protocol Update. Advances in Neonatal Care , 21 (4), 280–288. https://journals.

complexidade, precisa de cuidados

lww.com/advancesinneonatalcare/

diferenciados

Thermoregulation__A_Golden_Hour_

Fulltext/2021/08000/Neonatal_ Protocol.8.aspx

EDITORA

LUÍSA GASPAR Médica Pediatria

EDITOR

NUNO RIBEIRO Enfermeiro VMER TIP

REVISÃO

COMISSÃO CIENTÍFICA

Indice

43

44

44

Indice

REFLEXÕES BREVES SOBRE A EMERGÊNCIA MÉDICA

REFLEXÕES BREVES SOBRE A EMERGÊNCIA MÉDICA

O IMPACTO DA EMERGÊNCIA PRÉ-HOSPITALAR NO DIA-A-DIA DO SERVIÇO DE URGÊNCIA Cátia Carvalho1,2,3 Assistente Hospitalar em Medicina Interna – Serviço de Urgência Polivalente do Hospital de São José (HSJ) 2 Viatura Médica de Emergência e Reanimação (VMER) do HSJ 3 Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Central (CHULC)

1

RESUMO

ABSTRACT

INTRODUÇÃO

O doente é o denominador comum da

The emergency department and the

A emergência pré-hospitalar e o SU

emergência pré-hospitalar e do

emergency medical services have a

são absolutamente complementares,

serviço de urgência (SU) e ambas as

common denominator: the patient. As

o primeiro por ser a primeira

equipas trabalham no sentido de, em

a result, both teams race against the

estabilização do doente em situação

contra-relógio, conseguir o melhor em

clock to deliver the best quality care in

crítica e o último por ser a garantia da

menor tempo possível. A cooperação,

the shortest time possible. Therefore,

continuação de cuidados. O tempo

para as equipas vindouras eternizam

cooperation and teamwork are

corre, invariavelmente, contra todos os

e potenciam o trabalho presente. O

fundamental to patient-centred

que trabalhamos em contra-relógio. O

sistema nacional de saúde (SNS) tem

healthcare.

nosso instinto mais primitivo – o de

recursos materiais finitos, mas os que

The Portuguese Health System has

sobrevivência – faz-nos agir no

advêm de cada pessoa são

limited resources, both financial and

sentido da eficácia e eficiência, no

inestimáveis e infindáveis para a

human. This teamwork is the key to

menor período de tempo possível, e é

pessoa que se encontra fragilizada no

ensuring that every patient has

neste sentido que tentamos otimizar

seu momento de doença aguda ou

access to the best practices and

recursos para que a atuação seja

crónica agudizada. Há forma de nos

personalization. The patients with an

breve, mas o mais completa possível

otimizarmos, se o trabalho em equipa

exacerbation of a cronic condition or

em ambos os contextos. Estar na linha

for a premissa e o doente a prioridade

an acute illness are in a particular

da frente, numa situação de

de todos.

state of mind, needing special care

compromisso da saúde habitual,

and attention.

faz-nos querer arranjar ferramentas

Ensuring exceptional teamwork,

que possam ajudar as equipas que

communication and engagement in

prestem auxílio posteriormente.

these high-performance teams is crucial

A linha de atuação em que a

to provide the best care available.

emergência pré-hospitalar e o SU assentam são comuns, comungam da Medicina baseada na evidência e na arte da reação, pela capacidade de insurgir-se às necessidades clínicas e bio-psico-sociais do doente na sua forma holística. Em contexto préhospitalar a presença da família é de

Palavras-Chave: emergência, urgência, pré-hospitalar, doente, SNS

Keywords: emergency, emergency department, unhealthy people, Portuguese Health System

particular importância, sem nunca

Indice

45

poderá sempre ser a pesquisa pelas

seus contactos de risco),

informações existentes nas diversas

- Sistema de apoio ao médico

plataformas digitais do SNS. Com o

(SAM®)4 – que reúne a informação

intuito de facilitar o futuro de todos: do

sobre o doente no centro hospitalar, ou

doente e das equipas que farão parte

seja, todos os exames

do seu futuro, para que a sua atuação

complementares de diagnóstico,

seja mais fácil, rápida e eficiente. Em

internamentos [onde se usa a

dias mais calmos no SU, em que o

plataforma SClínico®5 para o registo

número de admissões não é elevado

das vigilâncias e procedimentos por

poderia ser exequível fazer esse tipo

parte da equipa de enfermagem,

de informação clínica, no entanto o

informações clínicas diárias,

dia-a-dia ocorre sempre em contra-

prescrições intra-internamento,

relógio, o tempo urge e é raro haver um

pedidos de meios complementares de

momento ideal para ouvir o doente nas

diagnóstico ou de colaboração por

suas diferentes dimensões ou

parte de outras especialidades],

problemáticas de forma a ajudar na

consultas externas, propostas ou

melhoria da sua qualidade de vida, 46

intervenções cirúrgicas, antibioterapia

quando não há outra coisa a oferecer.

pregressa ou a informação das vindas

No entanto, muitas vezes, o doente

prévias ao serviço de urgência,

encontra-se com igual pressa: em

- Prescrição eletrónica médica

perder o foco na vítima que motivou a

saber o resultado dos seus exames e o

(PEM®)6, onde se pode verificar qual a

ativação do meio pré-hospitalar pelo

que fazer subsequentemente.

medicação de ambulatório que o

Centro de Orientação de Doentes

No Centro Hospitalar de Lisboa Central

doente se encontra a realizar, bem

Urgentes (CODU) do Instituto Nacional

podemos fazer uso das seguintes

como efetuar prescrições futuras de

de Emergência Médica (INEM) – quer

plataformas digitais:

terapêutica, para realizar em

seja pelo envio de uma Ambulância de

- HP Healthcare Information System

ambulatório ou mesmo cuidados

Emergência Médica ou de Suporte

(HP-HCIS®)1 usado no Serviço

respiratórios domiciliários.

Imediato de Vida (SIV), Viatura Médica

de Urgência,

Todas estas plataformas permitem o

de Emergência e Reanimação (VMER),

- Plataforma de dados de saúde

cruzamento de informação clínica e

Helicóptero de Emergência Médica,

(PDS®)2 – onde além da informação

demográfica do utente. No entanto, é

Unidade Móvel de Intervenção

disponibilizada ao nível dos cuidados

irrefutável, de que deveria existir uma

Psicológica de Emergência ou de

de saúde primários, o plano de

uniformização do acesso aos dados

qualquer outro meio pré-hospitalar.

vacinação incluiu o esquema para o

de saúde a nível nacional, respeitando

Neste sentido, havendo

coronavírus SARS-CoV-2 (causador da

princípios do SNS como a igualdade

disponibilidade, tempo e oportunidade

pandemia COVID-19) tendo permitido

no acesso ao SNS - que além dos

não é difícil reunir, na sua forma mais

confirmar se o esquema vacinal teria

cuidados diretos ao doente, deveria

sucinta possível, informação clínica

sido completo (com a respetiva 3ª

igualmente contemplar o mesmo

devidamente datada, fidedigna e

dose, de reforço) ou mesmo se teria

sistema informático,

atualizada sobre os antecedentes

havido infeção por SARS-CoV2 e em

independentemente do hospital ou

pessoais do doente, a sua medicação

que período temporal (informação

cidade em que o doente

habitual e a existência, ou não, de

também disponível no Trace

se encontrasse.

alergias, quer haja colaboração ou não

COVID-19®3 – plataforma da Direção

No entanto, em jeito de exemplo, só

dos doentes ou familiares (caso essa

Geral de Saúde para fazer a

nos hospitais da região de Lisboa são

informação não exista, por parte do

identificação e o devido seguimento

várias as plataformas disponíveis para

médico assistente). O último recurso

clínico dos doentes, bem como dos

cada serviço de urgência, muitas vezes

46

Indice

REFLEXÕES BREVES SOBRE A EMERGÊNCIA MÉDICA

A plataforma informática ao nível do

CONCLUSÃO

ambiente pré-hospitalar é o INEM Tool

A emergência pré-hospitalar e o SU

for Emergency Alert Medical System

complementam-se e potenciam-se. A

(ITEAMS®)7, onde se pode ver o

aldeia global que surgiu pela

histórico de ativações de meios INEM

globalização da informação, é uma

previamente àquele dia e a informação

ferramenta vantajosa, por permitir um

gravada na mesma ocorrência fica

enquadramento clínico mais

disponível para todas as equipas,

completo do doente; contudo há e

presentes no local e ocorrência, que

haverá sempre aspetos a melhorar,

dispõe deste programa.

como a uniformização das

Invariavelmente, a prioridade é o

plataformas informáticas nos

doente e a sua estabilização clínica,

serviços de urgência a nível nacional

mas a obtenção da informação é

– já que ao nível da emergência

complementar e potencia o sucesso

médica pré-hospitalar isso já é uma

da atuação, seja em meio pré-

realidade. Será sempre a resiliência

hospitalar ou hospitalar.

na luta pelo doente, que nos ajudará

O trabalho em equipa é fundamental,

na caminhada para que todos

como em qualquer local onde o contra-

sejamos mais e melhor, enquanto

relógio faça parte da realidade diária

equipa na luta diária e em contra-

de quem pretende ser mais e melhor,

relógio no e pelo SNS

já que todas as experiências vêm dificultando (ou mesmo

complementar o processo de

BIBLIOGRAFIA

impossibilitando) o acesso à

socialização - que fomos

1.

informação clínica do doente, podendo

conquistando ao longo do tempo,

html?id=41165#.Yorfye7MJPY,

comprometer o melhor

desde o nosso nascimento.

consultado a 01/05/2022.

enquadramento clínico e o melhor

Somos um projeto em constante

tratamento para cada doente. Além

otimização e assim haveria de ser o

disso, há ainda a considerar, os

nosso SNS, a nossa emergência e as

momentos em que há compromisso

nossas urgências a nível nacional -

informático (por vezes, por motivos

individualmente e do ponto de vista

externos às próprias instituições de

coletivo. Pois todos reconhecemos

saúde) e os papéis voltam a figurar,

aspetos a otimizar, já que somos e

levando ao aumento cumulativo de

seremos eternos insatisfeitos, em que

tempo despendido em cada tarefa e

o triste fado é uma consequência e

até na obtenção dos resultados,

não uma premissa.

tornando tudo muito mais moroso,

A nossa luta é e sempre será ao minuto,

menos ágil e eficiente.

ou em períodos de 2 minutos, para

A dependência atual dos recursos

reavaliação de ritmo – ao contrário de

informáticos, quer no meio pré-

tantas outras profissões, consideradas

hospitalar, como no hospitalar, não é

profissões de desgaste rápido.

negligenciável; em ambos, caso esteja

Podemos não ter recursos infindáveis

tudo devidamente funcionante, é

no nosso mui ilustre SNS, do ponto de

possível ver o histórico do doente e

vista logístico, mas teremos sempre a

fazer o melhor enquadramento clínico

arte de bem receber e do melhor fazer,

do doente.

com o que temos.

2.

https://www.hp.com/pt-pt/hp-news/press-release.

3. 4. 5. 6. https://www.spms.min-saude.pt, consultados a 01/05/2022

7.

www.inem.pt, consultado a 01/05/2022

EDITORA

INÉS SIMÕES Coordenadora Médica da VMER de Portimão

REVISÃO

COMISSÃO CIENTÍFICA

Indice

47

48

48

Indice

CARTAS AO EDITOR

CARTAS AO EDITOR

PLANO DE AÇÃO PARA O ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL Rita Rosa Domingos1 1

Interna de Formação Especializada em Medicina Interna, Serviço de Medicina Interna 1, Centro Hospitalar Universitário do Algarve - Unidade Faro.

Caro editor,

na prevenção do AVC: por cada

o AVC na Europa, num plano conjunto

redução de 10mmHg na pressão

com outros países europeus a cumprir

O artigo “Prevenção do AVC, é cada

arterial sistólica, verifica-se uma

vez mais tempo de mudança de

diminuição do risco de AVC em 41%.

sociedade europeia de AVC (ESO-

comportamentos”, publicado na

Os efeitos absolutos da terapêutica

European stroke organization) e pela

24º edição da Lifesaving de maio de

com estatinas dependem do risco

Stroke Alliance for Europe (SAFE,

2022, na rubrica Cuidar de Nós,

individual de eventos oclusivos e

organização sem fins lucrativos criada

expressa bem o impacto que o

também da redução absoluta da

em 2004, voz dos sobreviventes de

Acidente Vascular Cerebral (AVC) tem

lipoproteína de baixa densidade (LDL),

AVC na Europa).

na morbimortalidade da população,

em que cada redução de 1mmol/L

São implementadas ações

assim como a importância da

corresponde a uma redução do risco do

específicas e adaptadas à realidade

prevenção primária, com controlo dos

primeiro AVC em 21%.

nacional. Em relação à prevenção

principais fatores de risco

Estes são dados amplamente

primária do AVC foram estabelecidos

modificáveis.

conhecidos, que implicam otimização

como objetivos: (1) alcançar o acesso

até 2030. Este plano foi lançado pela 3

4

terapêutica e adesão do doente, com a

universal a tratamentos preventivos

Existem duas grandes estratégias na

construção de uma relação

primários através de estratificação do

prevenção do AVC: a primeira é

terapêutica. Embora se deva incentivar

risco melhorada e mais

implementada pelos clínicos na

o autocontrolo dos fatores de risco, é

personalizada; (2) implementar

população de risco, a segunda é

difícil que o indivíduo seja capaz de

legislações e estratégias nacionais

implementada a toda a população por

manter um risco baixo de AVC a longo

para intervenções de saúde pública

organizações governamentais e de

prazo, sem outras formas de apoio a

multissetoriais que abordem os

saúde.1

nível social. Existem evidências

principais fatores de risco do AVC

sólidas de que devem ser

(por exemplo, tabagismo, diabetes,

Em relação à primeira estratégia

implementadas intervenções de saúde

sal, bebidas alcoólicas, poluição

torna-se evidente que o acesso aos

pública focadas nos fatores de risco

atmosférica,...), de modo a promover,

cuidados de saúde primários é de vital

altamente prevalentes.

educar e incentivar um estilo de vida

importância na educação e tratamento

No que concerne à segunda

saudável e reduzir os fatores

dos principais fatores de risco para o

estratégia, no caso particular de

determinantes ambientais,

AVC. Vejamos alguns dados: a redução

Portugal, um passo importante foi

socioeconómicos e educacionais; (3)

da ingestão de sal em doentes

dado no final de agosto de 2021. As

disponibilizar programas baseados na

hipertensos reduz o risco da

autoridades portuguesas de Saúde

evidência para o rastreio e tratamento

mortalidade cardiovascular (RR 0.67; IC

comprometeram-se, através da

dos fatores de risco do AVC em todos

95% 0.46-0.99).2 A redução da pressão

Direção-Geral da Saúde, a suportar a

os países europeus; (4) conseguir

arterial é uma medida altamente eficaz

implementação do Plano de Ação para

detetar e controlar a pressão arterial

5

Indice

49

50

50

Indice

CARTAS AO EDITOR

elevada em 80% das pessoas

BIBLIOGRAFIA

com hipertensão.5

1.

Hans-Christoph Diener, MD, PHD,a Graeme J.

Os objetivos globais para 2030 são: (1)

Hankey, MDb Primary and Secondary Prevention

reduzir em 10% o número absoluto do

of Ischemic Stroke and Cerebral Hemorrhage

AVC na Europa; (2) tratar pelo menos

Journal of the American College of Cardiology Vol.

90% de todos os doentes que sofrerem

75 , NO. 15 , 2020)

um AVC na Europa numa unidade de

2.

Khan SU, Khan MU, Riaz H, et al. Effects of

AVC dedicada, como primeiro nível de

Nutritional supplements and dietary interventions

cuidados; (3) ter planos nacionais para

on cardiovascular outcomes: an umbrella review

o AVC que abranjam toda a cadeia de

and evidence map. Ann Intern Med 2019;171:

cuidados, desde a prevenção primária

190–8.

até à vida pós-AVC; (4) implementar

3.

Law MR, Morris JK, Wald NJ. Use of blood

estratégias nacionais para

pressure lowering drugs in the prevention of

intervenções multissetoriais de saúde

cardiovascular disease: meta-analysis of 147

pública para promover e facilitar um

randomised trials in the context of expectations

estilo de vida saudável e reduzir os

from prospective epidemiological studies. BMJ

fatores ambientais (incluindo a

2009; 338:b1665.

poluição atmosférica),

4.

Collins R, Reith C, Emberson J, et al. Interpretation

socioeconómicos e educacionais que

of the evidence for the efficacy and safety of

aumentam o risco de AVC.

statin therapy. Lancet 2016;388:2532–61.

O Plano é, por um lado, um quadro

5.

Plano de ação para o AVC na europa 2018-2030,

ambicioso aspiracional e, por outro,

ESO- European stroke organization, Stroke Alliance

um apelo à ação, que requer ações

for Europe –SAFE.

conjuntas dos Ministérios da Saúde e

EDITORA

Serviços Sociais, outros órgãos governamentais, organizações científicas e de apoio ao AVC, profissionais de saúde, investigadores

CATARINA JORGE Médica VMER

clínicos e pré-clínicos, e indústria, no combate à maior causa de morbimortalidade em Portugal5

EDITOR

JÚLIO RICARDO SOARES Médico VMER

REVISÃO

COMISSÃO CIENTÍFICA

Indice

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52

52

Indice

CARTAS AO EDITOR

CARTAS AO EDITOR

COLAPSO CARDIOCIRCULATÓRIO NA INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL EMERGENTE: KETOFOL, UMA OPÇÃO? Adelaide Clode Valente1 1

Médica Interna de Formação Especializada em Medicina Intensiva, Serviço de Medicina Intensiva 2, Centro Hospitalar Universitário do Algarve - Unidade de Portimão.

Caro editor,

nem inferioridade, sugerindo que o

taquicardia e hipertensão arterial. O

Ketofol parece ser uma alternativa

propofol, por sua vez, é amnésico,

Na revista Lifesaving scientific Vol1N2

segura ao etomidato. Desta forma,

antiemético e anticonvulsivante, mas

de novembro de 2021, foi publicado o

queria abordar as vantagens do

apresenta um potente efeito

artigo de revisão “colapso

Ketofol e como é realizado a sua

hipotensor e suprime a ventilação

cardiovascular pós-intubação

formulação dado que parece ser uma

espontânea. A combinação de

orotraqueal (IOT) emergente” que

escolha apropriada em detrimento

cetamina e do propofol é uma opção

aborda múltiplos fatores que

do etomidato.

benéfica dado os efeitos

provocam e potenciam a instabilidade

O etomidato é um sedativo muito

cardiovasculares opostos de cada

hemodinâmica nos doentes que

apelativo dada a sua baixa

uma, contrabalançando também os

necessitam de uma via aérea definitiva

repercussão hemodinâmica. No

restantes efeitos adversos, mantendo

imediata. Uma das partes que me

entanto, existe controvérsia face à sua

o indivíduo sedado, de forma

despertou mais interesse foi a escolha

utilização dado o seu efeito supressor

adequada, e analgesiado sem

do agente indutor. De facto, e como

na síntese de cortisol. O cortisol tem

necessidade de opioides.3,4

referido no artigo, ainda não está

um papel central na resposta ao stress

Com o intuito sedativo para intubação

estatisticamente comprovado que

após um insulto, na mediação

o habitual é instituir uma mistura de

exista superioridade entre a cetamina

antinflamatória e na manutenção da

1:1. A sua preparação é relativamente

e o etomidato no que diz respeito à

integridade vascular (reduzindo a

simples. O objetivo é colocar numa

instabilidade hemodinâmica no

permeabilidade do vaso), essencial na

seringa 100mg de cada fármaco.

momento pós-IOT. Da mesma forma,

sépsis. Apenas com uma dose de

Habitualmente as ampolas de

também não existiu superioridade

etomidato há uma pronunciada

cetamina têm concentração de 50mg/

entre a combinação da cetamina com

supressão da suprarrenal após 4-24h

mL. Numa seringa de 20mL, juntam-se

propofol (Ketofol) e o etomidato. Estes

podendo durar até 72h.

8mL de SF com 2mL de cetamina.

estudos tornam-se difíceis de

Relativamente à cetamina e ao

Portanto neste momento, esta seringa

validação dado que as IOT

propofol, a sua combinação tem sido

contém 100 mg de cetamina o que vai

habitualmente são realizadas em

cada vez mais utilizada em contexto

corresponder a 10mg/mL. O propofol

doentes nas unidades de cuidados

de emergência. A cetamina é um

1% por sua vez já tem uma

intensivos, constituindo populações

anestésico dissociativo. As vantagens

concentração de 10mg/mL, aspiramos

heterogéneas de difícil randomização.

são principalmente o efeito amnésico

10cc de propofol dando um total de

Este último estudo, diz respeito ao

e analgésico, com reduzido supressor

100mg. Nesta seringa de 20cc o

KEEP PACE Trial1, publicado em 2019,

da ventilação espontânea. No entanto

nosso novo fármaco Ketofol, têm uma

onde não se verificou superioridade

pode causar náuseas, vómitos,

concentração de 10mg/mL (5mg de

1

1,2

Indice

53

54

54

Indice

CARTAS AO EDITOR

cetamina + 5mg propofol). Para a sua

BIBLIOGRAFIA

administração inicia-se com um bólus

1.

Smischney NJ, Nicholson WT, Brown DR, Gallo De

de 0,5mg/Kg seguida de outro na

Moraes A, Hoskote SS, Pickering B, Oeckler RA,

mesma dose (0,5mg/kg) cerca de 30 a

Iyer VN, Gajic O, Schroeder DR, Bauer PR.

60 segundos depois. A manutenção da

Ketamine/propofol admixture vs etomidate for

sedação pode ser feita com bólus

intubation in the critically ill: KEEP PACE

de 0,25 mg/kg.

Randomized clinical trial. J Trauma Acute Care

Apesar de não haver evidência

Surg 2019; 87: 883-891

suficiente que justifique a não

2.

Gagnon DJ, Seder DB. Etomidate in sepsis:

utilização de etomidato, é um facto o

understanding the dilemma. J Thorac Dis

seu efeito supressor suprarrenal. Dado

2015;7(10):1699- 1701.

que uma parte dos doentes que

3.

necessitam de IOT emergente são potencialmente doentes em sépsis, e

CATARINA JORGE Médica VMER

Gallo de Moraes A. et al.: Ketofol for intubation in critically ill patients © Am J Case Rep, 2015; 16: 81-86

4.

EDITORA

EDITOR

Tarwade P, Smischney NJ. Endotracheal intubation

que, o etomidato pode provocar um

sedation in the intensive care unit. World J Crit

efeito deletério na sobrevida do doente,

Care Med 2022; 11(1): 33-39

venho por este meio relembrar que o Ketofol é uma alternativa igualmente

JÚLIO RICARDO SOARES Médico VMER

eficaz e segura na manutenção da estabilidade hemodinâmica, sem qualquer efeito adrenal

REVISÃO

COMISSÃO CIENTÍFICA

Indice

55

56

56

Indice

LIFESAVING TRENDS - INOVAÇÕES EM EMERGÊNCIA MÉDICA

LIFESAVING TRENDS - INOVAÇÕES EM EMERGÊNCIA MÉDICA

5G NA MEDICINA: O FUTURO NA EMERGÊNCIA EXTRA-HOSPITALAR André Maciel1, Ana Segundo1 1

Serviço de Anestesiologia, Centro Hospitalar Universitário do Algarve - Unidade de Faro

Atualmente, os serviços de

qualquer momento, desde pessoas a

maior eficiência energética e

emergência dependem da

coisas físicas de maneira flexível,

desempenho aprimorado. O 5G

intervenção humana. Num estudo

confiável e segura.

realizado em Madrid em 2021 , este

Durante a pandemia do SARS-CoV2 ,

banda larga móvel para serviços de

procedimento de resposta demora

houve uma maior motivação para o

entretenimento e aplicações

cerca de 4 minutos, enquanto o

uso da tecnologia 5G para grandes

industriais, como robótica e logística.

tempo que uma ambulância demora a

crises de saúde em escala global,

Mas, além desses casos de uso

chegar ao local é estimado em cerca

envolvendo pacientes graves, não

conhecidos e dignos de destaque,

de 8 minutos (dependendo da

apenas como ferramenta de

existem muitas áreas de aplicação

distância e do trânsito). Ao analisar

comunicação, mas também como

que podem beneficiar-se do 5G e das

os dados fornecidos, perceberam que

infra-estrutura fundamental, ao

tecnologias associadas, tais como os

existia melhorias consideráveis que

proporcionar a necessária integração

serviços de emergência e saúde, com

podiam ser alcançadas na eficiência

de sistemas das múltiplas

a capacidade de partilhar

do serviço de emergência, usando a

tecnologias informáticas. As redes 4G

informações com serviços externos

detecção de sistemas automatizados,

eram objetivamente insuficientes para

para desempenhar suas funções com

que se prevê que cresça nos

lidar com as necessidades de

eficácia, deixando de estar limitados

próximos anos graças às novas

comunicação muito aumentadas

a determinados formulários de dados,

capacidades em termos de

causadas pela pandemia em todas as

que sofrem atrasos e interrupções.

conectividade massiva de

atividades. O 5G pode atingir uma

dispositivos com baixo consumo de

velocidade superior a um Gb/s com

MAS EM QUE PONTO DA SITUAÇÃO

energia trazido pelo 5G.

uma latência extremamente baixa (<1

ESTAMOS EM RELAÇÃO AO 5G?

ms). No entanto, como o 5G transmite

O 5G está sendo implantado nas

O QUE É 5G E EM QUE

em frequências mais altas que o 4G, a

principais cidades do mundo, já há

SE CARACTERIZA?

degradação do sinal representa um

algum tempo. No estudo

O serviço 5G é o termo usado para se

desafio maior, exigindo "estações

supracitado1, descreve-se uma

referir à próxima geração de

base" densamente povoadas

experiência da vida real da

tecnologia móvel, que sucede ao 4G.

(aproximadamente a cada poucas

implantação de um sistema capaz de

Embora as gerações anteriores de

centenas de metros em vez de

detetar e responder a situações de

comunicações móveis ofereçam

quilómetros no caso do 4G).

emergência de forma automática e

chamadas de vídeo, serviços de

Espera-se, assim, que esta nova

personalizada, ao mesmo tempo que

streaming HD e banda larga móvel

geração venha a oferecer novos

enriquece as ferramentas da equipa

rápida, essa nova tecnologia permitirá

recursos em relação às tecnologias

de emergência. O sistema é capaz de

que qualquer dispositivo e serviço

móveis existentes, incluindo taxas de

realizar uma monitorização ao vivo

móvel conectar-se a qualquer coisa, a

dados mais altas, menor latência,

dos pacientes para que, quando um

1

suportará várias aplicações, incluindo 2

Indice

57

Figura 1. Ensaios da rede 5G em Portugal em Aveiro4 e em Cascais5, respetivamente.

acidente ocorra (por exemplo,

de geolocalização e saúde do

equipados com um body kit composto

batimentos cardíacos irregulares,

paciente, e um servidor de borda

por câmaras e sensores que foram

sinal de uma possível paragem

(edge server) próximo ao local de

ligados através de uma rede de testes

cardíaca), um alarme é accionado

5G a um centro de comando na

para enviar uma equipa de

emergência. 58 Outro caso é o do Reino Unido, onde o

emergência para o local, enquanto a

primeiro diagnóstico remoto foi

encenado, onde o motorista estava

rede é reconfigurada com a

realizado graças à colaboração entre

preso dentro. Drones conectados

implantação de um novo serviço de

Ericsson, University Hospital

capturaram vistas aéreas. O vídeo de

rede para apoiar a equipa com

Birmingham NHS Foundation Trust e

alta qualidade quase sem latência e o

serviços de realidade aumentada (RA)

King's College London. Um vídeo de

feedback instantâneo do sensor,

no local. Conforme validado, o tempo

um ultrassom foi enviado da

incluindo as posições relativas em

necessário para detectar e processar

ambulância para o médico

tempo real de todo o pessoal de

a emergência, selecionar a melhor

especialista usando um headset de

emergência, permitindo que os

equipa e enviar o doente para o local

realidade virtual e manobrando um

coordenadores do centro de comando

certo pode ser eliminado

joystick, e capaz de orientar o

agissem instantaneamente para

principalmente habilitando esse

paramédico, usando uma luva

otimizar as operações. Os próprios

sistema de detecção de emergência,

háptica, para executar o ultrassom3.

sinais vitais dos socorristas também

resposta a um acidente de trânsito

foram constantemente monitorizados

que dispensa a necessidade da testemunha. Assim, um dispositivo,

E COMO SE ENCONTRA

com todos os dados coordenados no

como um smartwatch, envia via 5G

A SITUAÇÃO EM PORTUGAL?

centro de comando. A Ericsson e a

um alarme de um possível ataque

Em setembro de 2019 foi realizado

Altice continuam a trabalhar em

cardíaco para um servidor central

um ensaio da resposta do 5G na

conjunto para construir uma rede 5G

numa “cloud”, que monitoriza os

otimização e coordenação de

experimental em Aveiro.

registos médicos do paciente,

respostas de serviços de emergência

Um outro caso de sucesso aconteceu

configura o provável diagnóstico e

nos minutos críticos após acidentes

em dezembro de 2019, quando a Cruz

envia a equipa adequada, avaliando a

pela empresa Ericsson e pela

Vermelha participou numa

localização e as habilidades

operadora portuguesa Altice,

demonstração do 5G com a Vodafone

necessárias. Assim, um smartphone

juntamente com a colaboração de

e a Altran, em Cascais. O teste

5G garante a conexão entre um

socorristas, no campus da Altice Labs

consistia no seguinte: uma

aplicativo de RA, construído usando

em Aveiro4. Polícias, profissionais do

ambulância esperava por um pedido

óculos holográficos Microsoft

serviço de ambulâncias, bombeiros e

de assistência de uma pessoa que se

Hololens v1, que exibirá informações

autoridades de proteção civil foram

sentiu mal e, para simular, estava um

58

Indice

LIFESAVING TRENDS - INOVAÇÕES EM EMERGÊNCIA MÉDICA

médico da Cruz Vermelha na

BIBLIOGRAFIA

coordenação ligado a um

1.

K. Antevski, L. Girletti, C. J. Bernardos, A. de la

computador, tendo recebido a

Oliva, J. Baranda and J. Mangues-Bafalluy, "A

chamada de urgência via

5G-Based eHealth Monitoring and Emergency

videochamada. Já os socorristas,

Response System: Experience and Lessons

equipados com um sistema de óculos

Learned," in IEEE Access, vol. 9, pp. 131420-

de RA Holo Lens, puderam transmitir

131429, 2021, doi: 10.1109/ACCESS.2021.3114593.

em tempo real as imagens do local,

2.

Moglia A, Georgiou K, Marinov B, Georgiou E,

projetando ainda a interface

Berchiolli RN, Satava RM, Cuschieri A. 5G in

holográfica com os procedimentos

Healthcare: from COVID-19 to Future Challenges.

em tempo real. No computador,

IEEE J Biomed Health Inform. 2022 Jun 8;PP. doi:

remotamente, o médico consultou e

10.1109/JBHI.2022.3181205. Epub ahead of print.

enviou para os socorristas a ficha

meios para acorrer a essa vítima, em

clínica da paciente, transmitindo o

função da sua localização e quais as

historial dos dados clínicos. Foi

unidades de referência em termos

https://www.ericsson.com/en/cases/2020/

medida a pressão arterial, e sob

hospitalares para onde esse doente

the-5g-connected-ambulance

instruções do médico remoto, a dupla

pode ser encaminhado. Com isto,

de socorristas tomou determinadas

pretende-se salvar mais vidas, ou pelo

atitudes diagnósticas e terapêuticas.

menos proceder com maior eficácia a

Através dos óculos, o médico à

assistência, num futuro muito

pt/5g-conference-2020/como-o-5g-pode-mudar-

distância podia ver, em tempo real, o

próximo. Tal como refere Pedro

as-situacoes-de-emergencia-medica

rosto da paciente e tudo o que os

Santos, diretor do 5G Hub da

socorristas estavam a fazer. Depois

Vodafone Portugal “toda a

de dar instruções de transporte do

informação de vídeo, reconhecimento

paciente para a ambulância, o médico

facial e envio de procedimentos para

fez a ponte para a marcação de

os óculos do enfermeiro precisa de

serviço hospitalar, poupando tempo

rede rápida, em tempo real e que não

aos socorristas. Os dados e

falhe e quando a vítima chega ao

instruções continuaram a ser

hospital já traz uma série de medidas

transmitidos entre as equipas,

que lhe foram feitas. Hoje isto só

seguindo-se a utilização dos

começa no hospital. Pode salvar

instrumentos já no interior da

vidas”, considera. Pedro Santos

ambulância. O médico tinha acesso

referiu, ainda, que é importante

direto aos sinais vitais que avaliam o

mencionar que o 5G é uma tecnologia

paciente em tempo real e com

que vai ser introduzida por fases e

latência “zero”. O Holo Lens permitiu

que “não se pode pensar que o 5G é

não só transmitir o vídeo em 4K,

carregar num botão e a tecnologia

como interagir via RA com os

está pronta a utilizar”.

sistemas ao seu redor, como por

Resumindo, entre todos os sectores

exemplo aceder ao historial médico

que vão beneficiar do lançamento da

da paciente, os seus antecedentes, a

rede móvel de nova geração, a saúde

medicação, que ajudará o médico a

é o mais citado pelo potencial

tomar decisões, quer a orientar a

revolucionário que as soluções

equipa que está no terreno,

poderão ter e esperemos o que nos

determinando quais os melhores

aguarda num futuro breve

PMID: 35675255.

3.

4.

“The 5G Connected Ambulance,” Ericsson.com.

https://www.aveirotechcity.pt/pt/noticias/ Simulacro-5G

5.

https://vodafonebusinessconference.dinheirovivo.

EDITOR

ALÍRIO GOUVEIA Médico VMER

REVISÃO

COMISSÃO CIENTÍFICA

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60

60

Indice

VAMOS PÔR O ECG NOS EIXOS

VAMOS PÔR O ECG NOS EIXOS

JOVEM HEMODINAMICAMENTE ESTÁVEL NEM SEMPRE É SAUDÁVEL! Joana Nascimento1, Cláudia Queirós1 1

Interno(a) de Formação Específica, Centro Hospitalar Universitário do Algarve, Serviço de Medicina Interna

Palavras-chave: Taquicardia ventricular; Diagnóstico diferencial; Algoritmos de diagnóstico.

CASO CLÍNICO Mulher com 26 anos, sem antecedentes cardiovasculares (ACV) conhecidos, recorreu ao serviço de urgência por sensação de palpitações rápidas, intermitente, autolimitada (máximo de 2 minutos), com início e fim abruptos, sem dor torácica ou perda de consciência associados, nos 2 meses prévios.

Aquando da admissão hospitalar, rea-

Figura 1 – Eletrocardiograma de 12d à admissão hospitalar.

lizou ECG de 12 derivações (ECG12d) (Figura 1) que se descreve:

controlo progressivo de frequência

O diagnóstico de TV pode constituir

cardíaca e, finalmente, conversão a

um desafio, dada a semelhança do

Taquicardia de complexos largos

ritmo sinusal, sendo percetível, no

padrão eletrocardiográfico com ou-

(TcL) com QRS de 134 mseg com fre-

ECG12d realizado sob amiodarona, a

tras etiologias de TcL, nomeadamen-

quência cardíaca de 235 bpm, regu-

presença de dAV (Figura 2).

te TSV com condução aberrante, com

lar, morfologia em padrão de bloqueio

pré-excitação ventricular ou com QRS

completo de ramo direito (BCRD),

Na presença de uma TcL regular, de-

largo associado a distúrbios iónicos

eixo inferior e desvio direito do eixo

ve-se assumir TV até prova em con-

ou iatrogenia. Neste sentido, têm

elétrico, QRS positivo em aVR e ne-

trário, pois a prevalência de TV nes-

sido propostos diversos algoritmos

gativo em DI e aVL.

tas situações é de aproximadamente

para o diagnóstico diferencial de TcL,

80%. Neste caso em concreto (doen-

sendo os critérios de Brugada e os de

Perante uma pressão arterial normal,

te jovem e sem ACV, com taquidisrit-

Vereckei, que pressupõem a análise

a disritmia foi interpretada como ta-

mia hemodinamicamente bem tolera-

sequencial do ECG, os mais reconhe-

quicardia supraventricular (TSV) com

da), foi lícita a abordagem inicial

cidos.

aberrância de condução, tendo sido

dirigida à suspeita de TSV. Contudo,

Segundo o algoritmo de Brugada, a

administrada adenosina; contudo,

a ausência de resposta à adenosina

presença de dissociação AV e a mor-

não se verificou interrupção da taqui-

sugeriu o diagnóstico de taquicardia

fologia de BCRD com Rsr’ (R>r’ = “ra-

cardia ou dissociação auriculoventri-

ventricular, sendo este sustentado

bbit ear sign”) e QS em V6 – ao con-

cular (dAV) com atividade auricular

por características do ECG12d em

trário do expectável no BCRD típico

superior à ventricular. Foi depois ini-

taquicardia.

– são compatíveis com TV. Ao aplicar

ciada amiodarona em perfusão, com

Indice

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Indice

VAMOS PÔR O ECG NOS EIXOS

Figura 2 – Eletrocardiograma de 12d sob amiodarona em perfusão. Pontos azuis indicam presença de ondas p dissociadas dos complexos QRS.

o algoritmo de Vereckei, a presença

BIBLIOGRAFIA

de dAV, de uma onda R inicial em

1.

Brugada J, Katritsis DG, Arbelo E, Arribas F, Bax

aVR, e de um QRS com morfologia

JJ, Blomstrom-Lundqvist C, et al. 2019 ESC Gui-

atípica de bloqueio de ramo também

delines for themanagement of patients with su-

insinuam este diagnóstico.

praventricular tachycardia. Eur Heart J.

É importante salientar que os critérios

2020;41(5):655–720.

eletrocardiográficos sugestivos de TV

2.

Sousa PA, Pereira S, Candeias R, Jesus I De. The

nem sempre estão todos presentes.

value of electrocardiography for differential diag-

No caso apresentado, o diagnóstico

nosis in wide QRS complex tachycardia. Rev Port

de TV assenta essencialmente em cri-

Cardiol. 2014;33(3).

térios morfológicos (padrão de BRD

3.

Costa H, Azevedo P, Carvalho D, Candeias R, Jesus

atípico) e onda R em aVR, uma vez que

I. Taquidisritmias Supraventriculares: Abordagem

a dissociação AV é difícil de avaliar no

em Contexto Pré e Intra-Hospitalar. Lifesaving.

ECG12d de admissão, não existe con-

2020;15:27–35.

cordância elétrica em todas as deriva-

4.

ções precordais, em V1 o intervalo R/S

Complex Tachycardia Differentiation: A Reapprai-

é <100ms, os complexos QRS têm

sal of the State-of-the-Art. Journal of the American

duração inferior a 140ms e não existe

Heart Association. 2020; 9:e016598.

desvio extremo do eixo, tornando mais desafiante o diagnóstico diferencial

EDITORA

Kashou A, Noseworthy P, DeSimone C, et al. Wide

TERESA MOTA Interna de formação Específica de cardiologia - CHUA

da TcL. A distinção correta entre TSV com

EDITOR

aberrância ou TV é fundamental para guiar o tratamento agudo e a longo prazo, sendo o ECG12d uma ferramenta indispensável, devendo ser adequadamente arquivado sempre que possível

HUGO COSTA Interno de formação Específica de cardiologia - CHUA

Indice

63

CRITÉRIOS DE PUBLICAÇÃO ÚLTIMA ATUALIZAÇÃO – Novembro de 2021

64

1. Objectivo e âmbito

2. Informação Geral

3. Direitos Editoriais

A Revista LIFESAVING SCIENTIFIC (LF Sci) é um órgão de publicação pertencente ao Centro Hospitalar Universitário do Algarve (CHUA) e dedica-se à promoção da ciência médica pré-hospitalar, através de uma edição trimestral.

A LF Sci adopta a definição de liberdade editorial descrita pela World Association of Medical Editors, que entrega ao editor-chefe completa autoridade sobre o conteúdo editorial da revista. O CHUA, enquanto proprietário intelectual da LF Sci, não interfere no processo de avaliação, selecção, programação ou edição de qualquer manuscrito, atribuindo ao editor-chefe total independência editorial.

A LF Sci rege-se pelas normas de edição biomédica elaboradas pela International Commitee of Medical Journal Editors e do Comittee on Publication Ethics.

A LF Sci não considera material que já foi publicado ou que se encontra a aguardar publicação em outras revistas.

As opiniões expressas e a exatidão científica dos artigos são da responsabilidade dos respetivos autores.

A LF Sci reserva-se o direito de publicar ou não os artigos submetidos, sem necessidade de justificação adicional.

A LF Sci reserva-se o direito de escolher o local de publicação na revista, de acordo com o interesse da mesma, sem necessidade de justificação adicional.

A LF Sci é uma revista gratuita, de livre acesso, disponível em https://issuu.com/lifesaving. Não pode ser comercializada, sejam edições impressas ou virtuais, na parte ou no todo, sem autorização prévia do editor-chefe.

Os artigos aceites para publicação ficarão propriedade intelectual da LF Sci, que passa a detentora dos direitos, não podendo ser reproduzidos, em parte ou no todo, sem autorização do editor-chefe.

64

Indice

4. Critérios de Publicação 4.1 Critérios de publicação nas rúbricas A LF Sci convida a comunidade científica à publicação de artigos originais em qualquer das categorias em que se desdobra, de acordo com os seguintes critérios de publicação: Artigo Científico Original - Âmbito: apresentação de resultados sobre tema pertinente para atuação das equipas em contexto de emergência pré-hospitalar de adultos.

Dimensão recomendada: 1500 a 4000 palavras.

CRITÉRIOS DE PUBLICAÇÃO

Temas em Revisão - Âmbito: Revisão extensa sobre tema pertinente para atuação das equipas em contexto de emergência pré-hospitalar de adultos.

Dimensão recomendada: 1500 a 3500 palavras.

Hot Topic - Âmbito: Intrepretação de estudos clínicos, divulgação de inovações na área pré-hospitalar recentes ou contraditórias.

Dimensão recomendada: 1500 a 3500 palavras.

Rúbrica Pediátrica - Âmbito: Revisão sobre tema pertinente para atuação das equipas em contexto de emergência pré-hospitalar no contexto pediátrico.

Dimensão recomendada: 1500 a 3500 palavras.

Casos Clínicos (Adulto) - Âmbito: Casos clínicos que tenham interesse científico, relacionados com situações de emergência em adultos.

Dimensão recomendada: 1000 palavras.

tecnológicas, de dispositivos inovadores, ou de atualizações de equipamentos ou práticas atuais.

Limite de Palavras: máximo 1500 palavras; Limite de tabelas e figuras: 6

Casos Clínicos (Pediatria) - Âmbito: Casos clínicos que tenham interesse científico, em contexto de situações de emergência em idade pediátrica.

Dimensão recomendada: 1000 palavras.

4.2 Critérios gerais de publicação

Casos Clínicos (Neonatalogia) - Âmbito: Casos clínicos que tenham interesse científico, que reportem situações de emergência em idade neonatal.

Dimensão recomendada: 1000 palavras.

LIFESAVING Trends - Inovações em Emergência Médica - Âmbito: Artigo com estrutura de "Correspondência", privilegiando a divulgação de novidades

O trabalho a publicar deverá ter no máximo 120 referências.

Deverá ter no máximo 6 tabelas/ figuras devidamente legendadas e referenciadas.

O trabalho a publicar deve ser acompanhado de no máximo 10 palavras-chave representativas.

No que concerne a tabelas/ figuras já publicadas é necessário a autorização de publicação por parte do detentor do copyright (autor ou editor). Os ficheiros deverão ser submetidos em alta resolução, 800 dpi mínimo para gráficos e 300 dpi mínimo para fotografias em formato JPEG (.

Jpg), PDF (.pdf). As tabelas/

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figuras devem ser numeradas na ordem em que ocorrem no texto e enumeradas em numeração árabe e identificação.

No que concerne a casos clínicos é necessário fazer acompanhar o material a publicar com o consentimento informado do doente ou representante legal, se tal se aplicar.

No que concerne a trabalhos científicos que usem bases de dados de doentes de instituições é necessário fazer acompanhar o material a publicar do consentimento da comissão de ética da respetiva instituição.

As submissões deverão ser encaminhadas para o e-mail: revistalifesaving@gmail.com

4.3 Critérios de publicação dos artigos científicos.

Na LIFESAVING SCIENTIFIC (LF Sci) podem ser publicados Artigos Científicos Originais, Artigos de Revisão ou Casos Clínicos de acordo com a normas a seguir descritas.

Artigos Científicos O texto submetido deverá apresentado com as seguintes secções: Título (português e inglês), Autores (primeiro nome, último nome, título, afiliação), Abstract (português e inglês), Palavras-chave (máximo 5), Introdução e Objetivos, Material e

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Métodos, Resultados, Discussão, Conclusão, Agradecimentos, Referências.

O texto deve ser submetido com até 3 Take-home Messages que no total devem ter até 50 palavras.

Não poderá exceder as 4.000 palavras, não contando Referências ou legendas de Tabelas e Figuras. Pode-se fazer 66 acompanhar de até 6 Figuras/ Tabelas e de até 60 referências bibliográficas.

O resumo/ abstract não deve exceder as 250 palavras.

Se revisão sistemática ou meta-análise deverá seguir as PRISMA guidelines.

Se meta-análise de estudo observacionais deverá seguir as MOOSE guidelines e apresentar um protocolo completo do estudo.

Se estudo de precisão de diagnóstico, deverá seguir as STARD guidelines.

Se estudo observacional, siga as STROBE guidelines.

Se se trata da publicação de Guidelines Clínicas, siga GRADE guidelines.

Este tipo de trabalhos pode ter no máximo 6 autores.

Artigos de Revisão O objetivo deste tipo de trabalhos é rever de forma aprofundada o que é conhecido sobre determinado tema de importância clínica.

Poderá contar com, no máximo,

3500 palavras, 4 tabelas/figuras, não mais de 50 referências.

O resumo (abstract) dos Artigos de Revisão segue as regras já descritas para os resumos (abstract) dos Artigos Científicos.

Este tipo de trabalho pode ter no máximo 5 autores.

Caso Clínico O objetivo deste tipo de publicação é o relato de caso clínico que pela sua raridade, inovações diagnósticas ou terapêuticas aplicadas ou resultados clínicos inesperados, seja digno de partilha com a comunidade científica.

O texto não poderá exceder as 1.000 palavras e 15 referências bibliográficas. Pode ser acompanhado de até 5 tabelas/ figuras. Deve inclui resumo que não exceda as 150 palavras, organizado em objetivo, caso clínico e conclusões.

Este tipo de trabalho pode ter no máximo 4 autores.

Cartas ao Editor - Objetivo: comentário/exposição referente a um artigo publicado nas últimas 4 edições da revista promovendo a discussão e visão crítica. Poderão ainda ser enviados observações, casuísticas particularmente interessantes de temáticas atuais que os autores desejem apresentar aos leitores de forma concisa.

CRITÉRIOS DE PUBLICAÇÃO

- Instruções para os autores: 1. O corpo do artigo não deve ser subdividido; sem necessidade de resumo ou palavras-chave.

2. Deve contemplar entre 500 a 1000 palavras, excluindo referências, tabelas e figuras.

3. Apenas será aceite 1 figura e/ ou 1 tabela.

4. Não serão aceites mais de 5 referências bibliográficas.

Devendo cumprir as normas instituídas para revista.

5. Número máximo de autores são 4.

Breves Reflexões sobre a Emergência Médica Âmbito: artigo de reflexão/opinião, com a exposição de ideias e pontos de vista sobre tema no âmbito da emergência médica, do ponto de vista conceptual, podendo a argumentação do Autor convidado, ser baseada na sua experiência pessoal ou na citação de livros, revistas, artigos publicados, entre outros recursos de pesquisa, devidamente assinalados no texto;

Palavras-chave: máximo 5 palavras chave, em formato bilingue (português e inglês) Limite de tabelas e figuras: 3 Bibliografia: máximo 5 referências bibliográficas “Vamos pôr o ECG nos eixos” - Âmbito: Análise e interpretação de traçados eletrocardiográficos clinicamente contextualizados - Formato: Título; Autores – máx.

2 autores (primeiro nome, último nome, título, afiliação); 2 palavras-chave; 1 imagem (ECG ou tira de ritmo, em formato JPEG com resolução original); Legenda explicativa com breve enquadramento clínico e interpretação do traçado (ritmo, frequência, alterações da despolarização ou repolarização pertinentes no contexto) – máx. 300 palavras; Referências bibliográficas.

5. Referências Estrutura do artigo: título, Autor(es) e afiliação; resumo e palavras-chave (facultativos), introdução, desenvolvimento, conclusão final, referências bibliográficas.

Limite de palavras: 1500 Resumo (facultativo): máximo 100 palavras, em formato bilingue (português e inglês)

Os autores são responsáveis pelo rigor das suas referências bibliográficas e pela sua correta citação no texto. Deverão ser sempre citadas as fontes originais publicadas. A citação deve ser registada empregando Norma de Vancouver.

A LF Sci segue um processo single-blind de revisão por pares (peer review).

Todos os artigos são inicialmente revistos pela equipa editorial nomeada pelo editor-chefe e caso não estejam em conformidade com os critérios de publicação poderão ser rejeitados antes do envio a revisores.

A aceitação final é da responsabilidade do editor-chefe.

Os revisores são nomeados de acordo com a sua diferenciação em determinada área da ciência médica pelo editor-chefe, sem necessidade de justificação adicional.

Na avaliação os artigos poderão ser aceites para publicação sem alterações, aceites após modificações propostas pela equipa editorial ou recusados sem outra justificação.

7. Erratas e retrações A LF Sci publica alterações, emendas ou retrações a artigos previamente publicados se, após publicação, forem detetados erros que prejudiquem a interpretação dos dados

6. Revisão por pares

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