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LIFESAVING - EDIÇÃO Nº 11

LIFE SAVING REVISTA DAS VMER DE FARO E ALBUFEIRA

NÚMERO 10 11//NOVEMBRO FEVEREIRO 2019 NÚMERO 2018 [[TRIMESTRAL TRIMESTRAL]]

NESTA EDIÇÃO : Cuidados no parto eutócico Cláudia Ponte José

Paragem cardiorrespiratória na grávida João Teles Carvalho, Bernardo Matias, Guilherme Possolo, Fabíola Amado

A articulação entre o Bloco de Partos e a Equipa VMER Cátia Borges, Teresa Sousa

Cuidados na assistência ao recém-nascido em ambiente pré-hospitalar Marta Novo, Marta Soares, Ecaterina Scortenschi

Escala de Apgar Isabel Rodrigues

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FICHA TÉCNICA

Editorial

DIRETOR E EDITOR-CHEFE Bruno Santos

Caros Leitores,

COMISSÃO CIENTÍFICA Carlos Raposo, Cristina Granja, Daniel Nuñez, Eunice Capela, Gonçalo Castanho, José A. Neutel, Sérgio Menezes Pina

CO-EDITORES André Abílio Rodrigues, Ana Rita Clara, Ana Isabel Rodrigues, Antonino Costa, Isabel Rodrigues, João Paiva, Pedro Oliveira Silva, Pedro Rodrigues Silva, Pedro Tiago Silva, Rui Osório, Sérgio Menezes Pina, Teresa Salero

EDITORES ASSOCIADOS Alírio Gouveia, Ana Agostinho, Ana Rodrigues, André Villareal, Catarina Tavares, Christian Chauvin, Dénis Pizhin, Eva Motero, Isa Orge, João Cláudio Guiomar, Nuno Ribeiro, Pilar Urbano, Rita Penisga, Sílvia Labiza, Solange Amaro, Solange Mega

ILUSTRAÇÕES João Paiva

FOTOGRAFIA Maria Luísa Melão, Pedro Rodrigues Silva

COLABORADORES (Edição nº11) Ana Paula Silva, Belém Colmena, Bernardo Matias, Carolina da Costa Gomes, Catarina Monteiro, Cátia Borges, Cláudia Ponte José, Ecaterina Scortenschi, Elisabete Gonçalves, Fabíola Amado, Guilherme Possolo, Inês Alencoão, Inês Barregão, Isabel Palmeirim, João Rego, João Soveral, João Teles Carvalho, Joana Simões, José Coelho, José Ponte, Mafalda Branco, Marta Novo, Marta Soares, Teresa Sousa, Vasco Monteiro.

Novo Ano de 2019 significa novo fôlego e novas publicações da LIFESAVING, com o desenvolvimento e atualização de diversos temas na área da Emergência Médica, com o mesmo sentido de Missão que este projecto editorial inspira nos seus Colaboradores. A Equipa Editorial da LIFESAVING revela nesta primeira Edição de 2019 um novo design, que pretende tornar a Revista ainda mais apelativa para o leitor, apostando na simplicidade e sofisticação. Nesta 11ª Edição é abordado o tema da assistência ao nascimento, que implica uma verdadeira duplicação de responsabilidade, com abordagens distintas, quer na assistência à parturiente, quer na assistência ao recém-nascido. O leitor encontrará artigos da área obstétrica, como são os artigos sobre a abordagem do parto eutócico, a préeclampsia e eclampsia, e um caso clínico de paragem cardiorrespiratoria na gravidez. Marcam igualmente presença temas da área neonatal, destacando-se o artigo da Rubrica Pediátrica sobre a assistência ao recém-nascido em ambiente pré-hospitalar e o artigo do Minuto VMER sobre a Escala de Apgar. São vários os motivos de interesse para serem revistos nas já habituais rubricas da Revista LIFESAVING, renovando-se o compromisso com a revisão temática e com a atualização nas diversas áreas da emergência médica pré-hospitalar. O impulso necessário para fazer crescer este projecto editorial reside na colaboração que esperamos ter neste novo ano de publicações. Para tal aguardamos pela submissão de artigos para publicação, respeitantes às varias Rubricas da LIFESAVING, mas também pela partilha de novas ideias e sugestões que possam vir a melhorar o Projeto. Não posso deixar de agradecer, em nome de toda a Equipa Editorial, a todos os nossos Colaboradores, Leitores e Seguidores, que gentilmente nos incentivam a continuar esta missão focada na partilha do conhecimento, com o objetivo principal de podermos todos contribuir para melhorar o desempenho na nossa nobre missão lifesaving.

Um abraço, PARCERIAS

Bruno Santos bsantos@chalgarve.min-saude.pt Coordenador Médico da Equipa das VMER de Faro e Albufeira Editor-Chefe da Revista LIFESAVING.

Momentos de inspiração “Sonho alto e aquilo que sonhar é aquilo em que se tornará. A sua visão é a promessa daquilo que um dia será. O seu ideal é a profecia daquilo que por fim se irá revelar”.

James Allens 1182-1226

ESCRITOR FILÓSOFO BRITÂNICO Contactos:

Periodicidade: Trimestral

Linguagem: Português

E-mail: newsletterlifesaving@gmail.com

Fotografia: Luisa Melão ISSN 2184-1411

Visualização on-line:

Propriedade: Centro Hospitalar Universitário do Algarve Morada da Sede: Rua Leão Penedo. 8000-386 Faro Telefone: 289891100

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Pintura da Edição

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“A grávida” “A importância de estarmos preparados para qualquer grávida e não especificamente para uma, assumir a responsabilidade como ter o mundo nas mãos, intervir de forma objectiva e eficaz neste processo natural em que o resultado final, o parto, muitas vezes não escolhe o tempo nem o local”.

João Paiva

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Página

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Conteúdos

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Tema de abertura | Cuidados no Parto Eutócico Breve desenvolvimento temático sobre a abordagem do parto eutócico

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Tema de Revisão | Abordagem da Eclampsia e PréEclampsia no Pré - Hospitalar

16

Hot Topic | Paragem cardiorrespiratória na grávida Desenvolvimento da temática da paragem cardiorrespiratória na grávida, com apresentação de um caso clínico.

20

Journal Club | Trauma na gravidez

24

Rubrica Pediátrica | Cuidados na assistência ao recém-na scido em ambiente pré-hospitalar Breve desenvolvimento temático sobre a abordagem na assistência pré-hospitalar ao recém-nascido.

32

Nós por cá— Estatística | Ocorrências de trabalho de partocitocina

24

34 Minuto VMER | Escala de Apgar

34

Esclarecimentos sobre a Escala mais usada na avaliação dos primeiros minutos de vida do recém-nascido

38

O que fazer em caso de... | Trabalho de parto

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Conteúdos

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40 Nós e os Outros | A Articulação entre Bloco de Partos e a Equipa VMER Breve desenvolvimento temático sobre a articulação entre as Equipas da VMER e do Bloco de Partos.

44 Fármaco Revisitado | Ocitocina 46

Tertúlia VMERista | "Quais os constrangimentos na atuação da VMER em situações de trabalho de parto?"

48 Nós por Cá | Formação VMER em 2018

50 Legislação | A preservação de vestígios em Emergência Médica (Parte II)

50

Segunda parte do tema da preservação de vestígios e ambiente de emergência, dando continuação aos desenvolvimentos da edição anterior de Novembro de 2018

52

Cuidar de Nós... | Resultados do questionário: Caracterização do impacto da atividade em Emergência Médica Pré-hospitalar no bem estar físico do profissional ”

56

Vozes da Emergência | Associação Humanitária dos

56

Bombeiros Voluntários de São Bartolomeu de Messines Breve entrevista à Operacional Mafalda Branco da Associação Humanitária dos Bombeiros Voluntários de São Bartolomeu de Messines .

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Pedacinho de Nós | Operacional em destaque

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Nós por Lá | Evento de apresentação da Edição nº 10 da LIFESAVING ´no Forum FNAC em Faro

64

Emergência Global | Ressuscitação cardiorespiratória na grávida

64

Breve entrevista à Enfermeira Sevilhana Belém Colmena .

67

Tesourinhos VMERistas | Congressos e Reuniões da Emergência

69 MIM-UAlg |

O Algarve já tem um curso de Medicina há 10 anos!!!

72 Best Sites e Blogs | Best Apps

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Inovação e conhecimento

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TEMA DE ABERTURA

Cuidados no Parto Eutócico Cláudia Ponte José Enfermeira Especialista em Saúde Materna e Obstetrícia Serviço de Urgência de Ginecologia e Obstetrícia Centro Hospitalar Universitário do Algarve—Unidade de Faro

“Com a proximidade do parto surge um turbilhão de emoções, entre a ansiedade, o medo, a expectativa e a alegria de finalmente conhecer aquele bebé que deixa de ser imaginário e passa a bebé real”.

Gravidez, parto e puerpério são períodos de transição na vida da mulher/casal, marcados por expectativas, idealizações, incertezas e medos. As experiências pessoais vivenciadas nesse momento são fortemente influenciadas pela cultura, experiências anteriores, familiares e sociais. Esses períodos poderão ser considerados de risco para a vida tanto para mãe como para criança e a medicina dispõe de tecnologias diversificadas para diagnosticar e tratar complicações, bem como de intervenções necessárias para promover o parto, reduzir a dor, proporcionando à mulher/casal uma experiencia de parto o mais gratificante possível e dentro das suas espectativas.

O parto é um ato natural, contudo deve ser encarado com cuidados de forma a diminuir o risco de morbilidade fetal e materna bem como a taxa de mortalidade que tem vindo a diminuir nos últimos anos. O nascimento é um evento de mudança de vida e o apoio dado à mulher durante o trabalho de parto potencializa os seus papéis a curto e longo prazo (NICE, 2007). As boas práticas obstétricas respeitam os processos fisiológicos e a dinâmica de cada nascimento, evitando excessos e utilizando criteriosamente os recursos tecnológicos disponíveis (Schneck & Riesco, 2006). As evidências cientificas têm vindo a demonstrar que a fisiologia do parto necessita de ser respeitada, facto defendido pela OMS. Num esforço de décadas e iniciado com a Declaração de Fortaleza, em 1985, a OMS publicou, logo em 1996, o Manual “Care in normal Birth”. Determina-se como parto normal todo o trabalho Fotografia: Pedro Rodrigues Silva

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Tema de Abertura

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de parto de início espontâneo, de baixo risco no início, mantendo-se assim até ao nascimento, no qual a criança nasce espontaneamente, em apresentação cefálica de vértice, entre as 37 e as 42 semanas completas de gravidez, e em que a mãe e o bebé se apresentam em boas condições depois do parto (FAME, 2007; OE & APEO, 2012; WHO, 1996). A Ordem dos Enfermeiros define em 2012 que o parto natural assistido, como todo o trabalho de parto com início e progressão espontâneos que culmina com o nascimento espontâneo, sem qualquer intervenção, assistido por profissional de saúde. No entanto em conjunto com a APEO (Associação Portuguesa dos Enfermeiros Obstetras) vem incluir à definição de parto normal algumas exceções, serão considerados partos normais todo o parto sujeitos a intervenções, não implementadas por rotina, mas suportadas pela evidência cientifica, com o fim de facilitar a progressão do trabalho de parto e parto vaginal, tais como: rutura artificial de membranas, sempre que não realizada com o intuito de induzir o trabalho de parto; monitorização fetal contínua; controlo da dor com métodos não farmacológicos e farmacológicos; correção de distócias dinâmicas; episiotomia justificada por razões materna ou fetais; conduta ativa do 3.º período do trabalho de parto; parto com complicações minor como a hemorragia pós-parto ligeira e facilmente controlada, laceração de 1.º e 2.º grau e reparação perineal; administração de antibiótico para profilaxia da infeção neonatal. A tarefa mais importante no acompanhamento do trabalho de parto é ajudar a mulher a cooperar com a dor no trabalho de parto. Os profissionais de saúde devem perceber de que forma os seus próprios valores, experiencia de dor e crenças afetam a sua atitude em lidar com a dor no trabalho de parto e garantir a assistência nas escolhas das mulheres (NICE, 2007). O alívio da dor durante o trabalho de parto contribui para aumentar o bem-estar físico e emocional da parturiente e deverá ser um cuidado prioritário de quem faz o parto (FAME, 2007; ICM, 2011; RCM, 2012; WHO, 1996). Os fármacos podem aliviar a dor, mas é fundamental uma abordagem aos métodos não farmacológicos durante os cuidados pré-natais (WHO, 1996), para que as parturientes/ casais possam decidir qual o método que de forma consciente e informada. Os principais métodos não farmacológicos (ativam os recetores sensoriais periféricos) e seus benefícios de alívio da dor durante o trabalho de parto, passa pelo apoio continuo à grávida quer de quem vai fazer o parto quer do acompanhante diminuíndo a necessidade de analgesia, melhorando a progressão do trabalho de parto e consequentemente maior satisfação na experiencia de parto. A liberdade de movimentos, permite à mulher adotar a posição que lhe é

mais confortável, diminui a dor e desconforto, dá-lhe controlo sobre o seu trabalho de parto, diminui o uso de analgesia epidural, reduz a duração do trabalho de parto favorecendo a descida da apresentação pelo aumento do espaço do canal pélvico reduzindo a probabilidade de trauma perineal e vaginal. A técnica de relaxamento (muscular e respiratório) dá à parturiente/casal uma perceção subjetiva de maior controle da dor, aumenta a distração relativamente á dor, reduzindo a sua perceção e consequentemente diminuição da ansiedade resultante do trabalho de parto . A mulher é encorajada a focar-se em sensações associadas à libertação da tensão muscular e a sentimentos de conforto (Smith, Levett & Collins, 2011), respirando calmamente e de forma relaxada abstraindo-se da dor focando-se em memórias que lhe tragam felicidade e conforto. O toque e massagem (parteira/acompanhante) estimula diferentes recetores sensoriais, reduz os estímulos dolorosos e melhora o fluxo sanguíneo e a oxigenação dos tecidos A massagem pode ter um desempenho na redução da dor e aumentar na mulher a experiência emocional durante o trabalho de parto (Smith, Levett, Collins & Jones, 2012). A OMS refere que as evidências têm demonstrado que as posições supinas durante o trabalho de parto afetam a circulação uterina, podem causar compressão da aorta-cava e a redução da circulação e comprometer o bem estar fetal. Por sua vez, reduzem a intensidade das contrações e interferem com o progresso do trabalho de parto (WHO, 1996). Atualmente, várias organizações mundiais “FAME, ICM, NICE, RCM & WHO”, têm vindo a recomendar que a mulher tenha liberdade na escolha da posição a adotar e a desincentivar a posição supina durante o trabalho de parto. A posição vertical no trabalho de parto pela ação da gravidade favorece o trajeto e descida fetal, impede a compressão dos grandes vasos maternos, aumenta os diâmetros do canal de parto, ângulo de encaixe, ventilação pulmonar e equilíbrio acidobásico e melhora a eficácia da contratilidade uterina (Mamede, Mamede & Dotto, 2007). As parturientes têm menos dores, maior satisfação, menos necessidade de analgesia epidural, menos necessidade de administrar oxitocina, menos alterações no padrão da frequência cardíaca fetal, menos trauma perineal/vaginal e infeções da ferida e diminuição na duração do trabalho de parto (Mamede, Almeida & Clapis, 2004). No entanto, a posição vertical em situações de rutura das membranas e na presença do não encaixamento da cabeça fetal não é recomendada (WHO, 1996).

Um estudo comparativo concluiu que nas parturientes que utilizaram a posição vertical versus supina, reduziu-se o risco de nascimento por cesariana, tiveram menos necessidade de recorrer à analgesia epidural e diminuiu a possibilidade do

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recém-nascido ser admitido na unidade neonatal (Lawrence, Lewis, Hofmeyr & Styles, 2013). Os danos perineais são um dos traumas que ocorrem frequentemente na mulher durante o trabalho de parto e parto e são considerados normais (WHO, 1996). Os traumas perineais podem ser influenciados por uma série de fatores: massagem perineal pré-natal, a paridade, a posição no período expulsivo, o profissional que assiste ao parto, a prática ou não da episiotomia, a macrossomia fetal, o tempo de duração do período expulsivo e a analgesia epidural (FAME, 2007). Uma das técnicas de apoio para reduzir o trauma perineal consiste no retardamento da expulsão da cabeça a fim de permitir um estiramento lento do períneo (Downe, 2003, citado por Aasheim et al., 2012). A presença de um acompanhante assume um papel de suporte psico-afectivo e social, favorecendo o conforto e encorajamento. Para Motta e Crepaldi (2005)” vivenciar ansiedades próprias do trabalho de parto e possíveis sensações de angústia, tornam-se mais difíceis quando a mulher não está acompanhada de um parente/amigo ou de seu companheiro”. É importante que a mulher tenha a seu lado uma pessoa com quem detenha vínculo emocional, tendo como finalidade a sua presença oferecer apoio, segurança e consolo por meio de palavras, carinho e contacto físico, evitando que a parturiente se sinta ansiosa, com medos e solitária (BARROS, 2006). O parto é o momento em que culmina a gravidez e se dá o nascimento do filho, sendo, por esta razão, espectável que termine tal como começou, num momento íntimo, partilhado pelo casal, dispostos a conceber uma nova vida (FERNANDES, 2000). Para Barros (2006) a presença do acompanhante tem vários benefícios, como o encurtamento do trabalho de parto, a diminuição dos pedidos de anestesia, a diminuição de depressão pós-parto e a menor necessidade em recorrer a partos instrumentalizados/cirúrgicos, influenciando positivamente a formação de laços afetivos familiares.

Referências Bibliográficas Aasheim, V., Nilsen, A. B., Lukasse, M., & Reinar, L. M. (2012). Perineal Techni-ques during the second stage of labour for reducing trauma. Cochrane Databa-se of Systematic Reviews.

Direção Geral de Saúde (2013). 7ª Edição do Prémio de Boas Práticas em Saúde. Qualidade e Inovação. DGS. Disponível em http://www.arsalentejo.min-saude.pt/Paginas/ DefaultHome.aspx. Lawrence, A., Lewis, L., Hofmeyr, G. J., & Styles, C. (2013). Maternal positions and mobility during first stage labour. Cochrane Database of Systematic Reviews. Mamede, F. M., Almeida, A. M., & Clapis, M. J. (2004). Movimentação/deambulação no trabalho de parto: uma revisão. Acta Scientiarum. Health Sciences. Maringá, v.26, n.2, p.295302. Mamede, F. V., Mamede, M. V., & Dotto, L. M. (2007). Reflexões sobre deambulação e Posição Materna no Trabalho de Parto e Parto. Esc Anna Nery R En-ferm. Jun; 11 /2): 331-6. Ordem dos Enfermeiros (2012). Pelo Direito ao Parto NormalUma visão partilhada. Lisboa: OE & APEO. Royal College of Midwifes (2012). Evidence Guidelines Midwifery-Led Care in Labour Latent Phase. RCM. Smith, C. A., Levett,. K. M., & Collins, C. T. (2011). Relaxation Techniques for pain management in labour. Cochrane Database of Systematic Reviews. Smith, C. A., Levett, K. M., Collins, C. T., & Jones, L. (2012). Massage, Reflexology and other manual methods for pain management in labour. Cochrane Data base of Systematic Reviews. World Health Organization (1996). Care in Normal Birth: a Practical guide. Geneva:Department of Reproductive Health & Research. WHO. Bértolo, Nádia da Conceição. Curso de Mestrado em Enfermagem Saúde Materna e Obstetrícia Contributos do EEESMO na promoção da integridade perineal na mulher em trabalho de parto.

National Institute and Clinical of Excellence (2007). Intrapartum care: care ofhealthy women and their babies during childbirth. Nice Clinical guideline 55. London. NICE

O parto é um momento de extrema importância para todos os intervenientes, parturiente, acompanhante, família e para quem assiste ao parto, quer num ambiente controlado em meio hospitalar, quer noutra instituição de saúde sem cuidados obstétricos diferenciados devendo ter presentes as orientações da OMS, Ordem dos Enfermeiros e da Associação Portuguesa dos Enfermeiros Obstetras, permitindo ao casal um momento de parto o mais gratificante possível.

Editor: André Villareal MÉDICO VMER sambandre@hotmail.com

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ARTIGO DE REVISÃO

Abordagem da Eclampsia e Pré -Eclampsia no Pré-Hospitalar Carolina da Costa Gomes1, Joana Simões1, Elisabete Gonçalves1, Ana Paula Silva1 Departamento de Ginecologia, Obstetrícia e Reprodução Humano do Centro Hospitalar Universitário do Algarve – Unidade Faro

A

pré-eclâmpsia (PE) é uma síndrome multissistémica, podendo ocorrer na gravidez e no puerpério. Complica cerca de 2 a 3% de todas as gestações e a sua incidência aumenta com a idade gestacional. A PE é uma importante causa de morbimortalidade materna e neonatal. [1,2] A sua fisiopatologia permanece alvo de investigação, mas as hipóteses mais aceites consistem em alterações na placentação, disfunção endotelial sistémica, desequilíbrios na produção de prostaglandinas e tromboxano, vasospasmo e ativação do sistema de coagulação.[3] Classicamente define-se como elevação da tensão arterial sistólica e/ou diastólica (TAS > 140 mmHg e/ou TAD > 90 mmHg) em pelo menos duas medições espaçadas com intervalo de 4h, associada a proteinúria (> 300 mg em 24h ou > 30 mg/dL em amostra ocasional ou rácio proteínas/ creatinina na urina > 0,30) que ocorre depois das 20 semanas de gravidez em mulheres previamente normotensas. [4,5] Em alternativa, na ausência de proteinúria, o diagnóstico de PE pode ser feito se ocorrer elevação tensional associada a critérios de envolvimento sistémico: trombocitopenia (plaquetas < 100.000 /µL), elevação das transaminases hepáticas (≥ 2x), elevação da creatinina sérica (> 1,1 g/dL ou ≥ 2 x o valor prévio) e alterações neurológicas. [4,5,6] Pode ser feito diagnóstico de PE sobreposta a HTA prévia numa mulher com HTA crónica em que ocorra aparecimento de novo de proteinúria depois das 20 semanas ou naquelas em que ocorre agravamento súbito da proteinúria préexistente, agravamento tensional com necessidade de ajuste terapêutico ou critérios de gravidade. [4,5,6]

Os critérios de gravidade encontram-se resumidos na tabela 1. Menos consensualmente, incluem-se proteinúria > 3g/24h, oligúria (débito urinário < 500 mL /24h) e evidência de hemólise (LDH > 600 UI e esquizócitos no esfregaço de sangue periférico). [7,8] Tabela 1. Critérios para PE grave TAS ≥ 160 e/ou TAD ≥ 110 mmHg*1 ou

TAS ≥ 140 e/ou TAD ≥ 90 mmHg + 1 dos seguintes critérios: alterações visuais ou neurológicas de novo e persistentes* 2 epigastralgia ou dor no quadrante superior direito intensa e persistente edema pulmonar trombocitopenia < 100.000 /µL insuficiência renal*3 elevação das transaminases hepáticas para o dobro restrição de crescimento fetal

*1 em duas avaliações em repouso, intervaladas por 10 minutos *2 cefaleias, escotomas, fotofobia e visão turva *3 creatinina > 1,1 mg/dL ou 2 vezes o valor prévio na ausência de outra patologia renal

A Eclâmpsia consiste no aparecimento de convulsões tónicoclónicas generalizadas em grávidas com pré-eclampsia, na ausência de outras condições neurológicas. A convulsão, geralmente de curta duração (<90 segundos), é muitas vezes precedida por cefaleias, escotomas, visão turva ou alterações da consciência. A primeira fase pode consistir apenas em distorção facial e rigidez muscular. É a forma mais grave de doenças hipertensivas da gravidez e é responsável por 12% da mortalidade materna. [4,6]

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Artigo de Revisão

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Na abordagem pré-hospitalar a ativação de equipas de emergência ocorre mais frequentemente perante um quadro convulsivo numa grávida. Sempre que possível, é importante datar a gravidez. Importa reconhecer as medidas terapêuticas a instituir de imediato, que devem incluir como primeiras prioridades a via aérea, respiração e circulação, passando ao tratamento e prevenção das convulsões, controlo tensional, manutenção do balanço hídrico e encaminhamento atempado para uma unidade hospitalar de apoio perinatal diferenciado, para medidas adicionais, programação de parto e posterior vigilância em unidade de cuidados intensivos. [9]

Tabela 2. Vigilância da Toxicidade do Sulfato de Magnésio Manifestações clínicas

Atitudes

diurese > 30 mL/h

reflexo rotuliano presente

Níveis terapêuticos; manter vigilância.

frequência respiratória > 16 cpm náusea sedação diplopia perda do reflexo rotuliano

frequência respiratória < 12 cpm

Suspender perfusão. Iniciar oxigenoterapia. Reavaliar de 15/15 minutos: se melhoria, reiniciar perfusão a metade do débito; se mantiver administrar antídoto.

saturação de oxigénio < 95% paralisia muscular paragem respiratória

Suporte inicial

Administrar antídoto.

eletrocardiograma com QRS longo

Durante a convulsão não está indicado tentar impedir os movimentos convulsivos. Dever-se-á, em alternativa, garantir a segurança do ambiente, impedindo dano agravado por riscos do meio. Após o final da convulsão, as prioridades serão o Airway, Breathing e Circulation: deverá ser colocado um tubo de Mayo para permeabilização da via aérea, a grávida deverá ser colocada em posição lateral de segurança para prevenção da aspiração e deverá ser iniciada oxigenoterapia. Devem ser cateterizadas duas veias periféricas (catéter de grande calibre – 16 ou 18G). A monitorização devem incluir saturação de oxigénio de forma contínua, tensão arterial a cada 15 minutos e a frequência respiratória, reflexos rotulianos e débito urinário (pressupõe algaliação prévia) a cada hora. [9]

paragem cardíaca

Reanimação cardiorespiratória, entubação e ventilação. Administrar de antídoto.

do, a determinação da magnesémia não é obrigatória, sendo a vigilância da toxicidade efetuada com vigilância clínica (reflexo rotuliano, frequência respiratória, diurese e saturação periférica de oxigénio). Na presença de suspeita de toxicidade, o antídoto gluconato de cálcio deverá ser administrado (1g em 2 minutos - 10 mL de solução a 10%). A atitude clínica perante as diferentes manifestações clínicas de toxicidade encontra-se na tabela 2. [5,7, 11] No caso de contraindicações ou ausência de resposta ao sulfato de magnésio, deverá ser utilizado diazepam 5 mg endovenoso perfundido em 5 minutos (repetir até dose máxima de 20 mg). [7,8]

Tratamento e prevenção das convulsões

Controlo tensional

O sulfato de magnésio é o fármaco de primeira linha no tratamento e profilaxia da eclâmpsia. [5,7,8,10,11]

Terapêutica anti-hipertensora deverá ser iniciada sempre que TAS ≥ 160 mmHg e/ou TAD ≥ 110 mmHg (em duas medições espaçadas por 15 minutos e instituída antes de 1 hora) ou se TAS > 140 e/ou TAD > 90 mmHg se associada a sinais ou sintomas de gravidade. [8, 12, 13]

A dose de impregnação varia de 2-4 g a 4-6 g endovenosas, dependendo da literatura.[5,7,8,10,11] Para uma dose de carga de 4g, esta deve ser administrada em 20 minutos (2 ampolas de 10 mL a 20% em 100 ml de soro fisiológico a um ritmo de perfusão de 5 mL/min). Convulsão recorrente deve ser tratada com dose adicional 24 g de sulfato de magnésio perfundido em 5 minutos. [12] A dose de manutenção deve ser em perfusão contínua variando entre 1-2 g/h ou 2/3 g/h. Para 2g/h, devem ser preparadas 8 ampolas de 10 mL a 50% em 1000 mL de soro fisiológico com 5% de glicose e administradas a um ritmo de 50-75 mL/h, sendo mantida até 24 horas depois do parto. [5,7,8,10,11] Os níveis terapêuticos não são consensuais, mas geralmente atingem-se com uma magnesémia entre 4 a 8 mEq/L. Contu-

Os objetivos terapêuticos iniciais não devem ser de normalizar a tensão arterial, mas antes mantê-la inferior a 160/110 mmHg, evitando diminuição brusca, com posteriores alvos de TAS entre 130-150 mmHg, TAD entre 80-100 mmHg e PAM ≤ 125 mmHg). [8, 13] Os fármacos de primeira linha na fase aguda e controlo da hipertensão severa (TA >160/110 mmHg) são o labetalol e a nifedipina, e podem ser usados isoladamente ou em associação. [14] O labetalol deve ser iniciado com bólus de 20 mg, endovenoso, em 2 minutos. A tensão arterial deverá ser reavaliada ao

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fim de 10 minutos e, se se mantiver TAS ≥ 160 e/ou TAD ≥ 110 mmHg, devem ser administrados 40 mg endovenosos ao longo de 2 minutos; em caso de persistência de hipertensão severa ao fim de 10 minutos de reavaliação, uma dose de 80 mg endovenosos deve ser realizada. No caso de ausência de atingimento dos alvos, deverá ser associada nifedipina 10 a 30 mg per os. [5, 6, 7, 8, 10, 14] A dose de manutenção do labetalol deve ser administrada em perfusão endovenosa contínua (1 ampola de 20 mL em 100 mL de soro fisiológico a 144 mL/h – 120 mh/h), com dose cumulativa máxima de 300 mg. Efeitos adversos possíveis incluem hipotensão, tremores, bradicardia fetal e hipoglicemia neonatal. [10, 14] Alternativamente, poderá ser utilizada nifedipina de ação curta: dose inicial de 10 mg oral se TAS ≥ 160 e/ou TAD ≥ 110 mmHg; reavaliação ao fim de 20 minutos, administrando 20 mg de nifedipina per os se valores se mantiverem, com nova aplicação de 20 mg ao fim de 20 minutos, com dose cumulativa máxima de 50 mg. Ao fim de 10 minutos, reavaliar perfil tensional, associando labetalol com bólus de 40 mg endovenosos durante 2 minutos se TAS ≥ 160 e/ou TAD ≥ 110. [5, 6, 7, 8, 10, 14]

É importante evitar administrações sublinguiais de nifedipina que podem resultar em hipotensão rápida com compromisso uteroplacentar. [14]

Suporte Hídrico Deve ser evitada a sobrecarga hídrica. A fluidoterapia deve limitar-se a um cristalóide (lactato de Ringer ou dextrose a 5%) a 80 mL/h. O total de fluidos (endovenosos e orais) não deve exceder os 125 mL/h ou 3000 mL/dia. O débito urinário deve ser mantido a 30 mL/h. Se inferior, deve ser reavaliado o ritmo de perfusão. [5, 11] Na situação menos frequente dos serviços pré-hospitalares serem ativados perante pré-eclâmpsia, a ênfase deverá ser colocada na profilaxia da eclâmpsia e controlo tensional, com as mesmas medidas terapêuticas anti-hipertensoras e anti-convulsivantes descritas acima. A correta implementação de medidas terapêuticas parece diminuir a progressão para hipertensão grave, com melhoria dos desfechos materno-fetais, destacando a importância de um rápido reconhecimento dos distúrbios hipertensivos da gravidez na primeira abordagem por profissionais de saúde.

Referências Bibliográficas [1]

Berghella, V. (2011). Maternal-Fetal Evidence Based Guidelines. Chapter 1: Hypertensive disorders; 2-17. [2]

No tratamento de manutenção devem ser preferidas formulações de libertação prolongada (ex: 30 a 60 mg per os diários). Estudos recentes apontam para um controlo tensional mais rápido, com menor número de doses necessárias, com nifedipina comparado com labetalol, contudo com maior incidência de efeitos adversos, ainda que ligeiros. Alguns estudos mostraram como contraindicação a toma simultânea de nifedipina e sulfato de magnésio, pelo que a escolha do antihipertensor deverá ser individualizada. [14] As contraindicações dos diferentes fármacos propostos encontram-se resumidas na tabela 3. [7, 8, 14]

Mol et al. (2016). Pre-eclampsia. Lancet. March 2016 – 387 (100022): 999-1011. [3]

Dadelszen, P. e Magee, L. (2014). Pre-eclampsia: Na Update. Curr Hypertensive Rep. [4]

The American College of Obstetricians and Gynaecologists Clinical Guidance and Publication: Hypertension in Pregnancy. Chapter 2: 17-20; Chapter 5: 37-41. [5]

Upadya, M. e Rao, S. (2018). Hypertension disorders in Pregnancy. Indian Journal of Anaesthesia. 62(9): 675-681. [6]

Graça, L. (2017). Medicina Materno Fetal. Lidel. 5ª edição. Capítulo 44: 424-443. [7]

Rodrigues, T. et al. (2014). Protocolos de Medicina Materno Fe-

Tabela 3. Contraindicações dos fármacos Fármaco

Contraindicações

Sulfato de magnésio

Insuficiência cardíaca; miastenia gravis em fase aguda.

Labetalol

Absolutas: asma brônquica grave, bradicardia materna (< 50 bpm), bloqueio auriculoventricular do 2º ou 3º grau, doença cardíaca grave ou insuficiência cardíaca congestiva e doença vascular periférica grave. Relativas: hipertiroidismo e diabetes gestacional com tendência a hipoglicemia.

Nifedipina

Doença coronária, estenose aórtica e diabetes mellitus com mais de 15 anos de duração.

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Artigo de Revisão

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[13]

tal. Lidel. 3ª edição. Capítulos 43 e 44, 122-129. [8]

Protocolos de Atuação da Maternidade Dr. Alfredo da Costa. (2011). Lidel. 2ª edição. Pré-eclampsia: 54-59.

The American College of Obstetricians and Gynaecologists Committee Opinina: Emergent Therapy for Severe Hypertension during Pregnancy and the Postpartum Period. Abril 2017. Número 692. [14]

[9]

Frabold, F. e Tazaroute, K. (2010). Prehospital management of severe preeclampsia. Ann Fr Anesth Reanim. 29(4):e69-73.

Watson et al. (2018). Focused Update on Pharmacologic Management of Hypertensive Emergencies. Current Hypertension Reports. 20:56.

[10]

Chaiworapongsa, T et al. (2014). Preeclampsia Part 2: prediction, prevention and management. Nat Rev Nephrol. 10(9): 531-40. [11]

Warren, R. e Arulkumaran. (2009). Best Practice in Labour and Delivery. Cambridge University Press. Chapter 24: Management of servere preeclampsia/eclampsia. 262-271. [12]

National Institute for Health and Care Excellence. (2010). Hypertension in pregnancy: diagnosis and management. Clinical guideline 107, chapter 1.

Editor: André Villareal MÉDICO VMER sambandre@hotmail.com

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HOT TOPIC

Paragem cardiorrespiratória na gravida João Teles Carvalho1, Bernardo Matias2, Guilherme Possolo3, Fabíola Amado4 1

Assistente hospitalar de Medicina Interna - Serviço de Medicina Intensiva do Centro Hospitalar de Setúbal (CHS), Hospital de São Bernardo; 2Interno de formação específica em Anestesiologia do CHS; 3Assistente hospitalar de Anestesiologia – UCI do CHS; 4 Interna de formação específica em Cirurgia Geral do CHS.

ment from the American College of Surgeons Committee on Trauma (ACS COT) and the American College of Emergency Physicians (ACEP) regarding

REFERÊNCIAS:

the clinical use of Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta (REBOA). Trauma Surgery & Acute Care Open 2018

1-Richey S.L. Tourniquets for the control of traumatic hemorrhage: a review of the literature. World J Emer Surg 2007; 2: 28

J, Stein D, Scalea T. Use of resuscitative endovascular balloon occlusion of

2-Sharma J.P, Salhotra R. Tourniquets in orthopedic surgery. Indian J Ortop.

A

4-Brenner M, Teeter W, Hoehn M, Pasley J, Hu P, Yang S, Romagnoli A, Diaz

the aorta for proximal aortic control in patients with severe hemorrhage

2012 Jul-Aug; 46 (4): 377-383

and arrest. JAMA Surg 2017

paragem cardiorrespiratória (PCR) na grávida 3-Brenner M, Bulger EM, Perina D.G, Christopher S.H, Kang S, Rotondo M.F, é um evento clínico raro mas de gravidade parChang M.C, Weireter L.J, Coburn M, Winchell R.J, Stewart R.M. Joint stateticular, envolvendo simultaneamente a mãe e o bebé, e com necessidades de abordagem por uma equipa multidisciplinar (Obstetrícia, Anestesiologia, Cuidados Intensivos, Neonatologia e eventualmente Cirurgia Cardiotorácica).(6)

Estudos randomizados relativos à sua abordagem são 5-Moore L.J, Martin C.D, Harvin J.A, Wade C.E, Holcomb J.B. Resuscitative inexistentes, centrando-se apenas em pequenas séries endovascular balloon occlusion of the aorta for control of noncompressible de casos, alguns estudos coorte e opinião de peritos.(1) Estima-se, no entanto, que a prevalência da PCR na grávida varie de 1/20.000 a 1/50.000 dos casos de gravidez.(7-9)A sua etiologia é variada sendo as mais descri-

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tas (EUA/Reino Unido) o tromboembolismo pulmonar, hemorragia, sépsis, cardiomiopatia periparto, doença cerebrovascular, eclampsia/pré-eclampsia e complicações relativas ao acto anestésico. Outras causas descritas, mas mais raras, relacionam-se com a embolia de líquido amniótico, síndrome coronário agudo (assim como descompensação de patologia cardíaca prévia) e trauma.(11) As alterações do sistema cardiovascular relacionadas com a gravidez observam-se desde o final do 1º trimestre e incluem o aumento do volume plasmático, do débito cardíaco (de 20 a 40%) e da frequência cardíaca (10 a 20 bpm). O nível elevado de estrogénios pode levar ao remodelling de vasos tornando-os mais propensos a eventos de disseção ou rotura. Todas estas alterações fisiológicas podem desmascarar doença cardíaca subjacente.

A PCR na grávida está associada a elevada mortalidade materno-fetal (em alguns estudos descrita mortalidade materna de 30 a 80% e neonatal de 60%), (8-11; 15) devendo ser iniciadas prontamente manobras de SAV, considerando sempre as possíveis causas de paragem e seu tratamento específico, se tal for indicado.

Cardiovascular: Devem ser realizadas compressões torácicas eficazes assim como desfibrilhação precoce quando indicada (sem alterações específicas da voltagem habitual); A partir das 20 semanas de gestação a compressão da veia cava reduz o retorno venoso e consequente débito cardíaco pelo que as compressões serão dificultadas quer em decúbito dorsal quer em decúbito lateral esquerdo, pelo que está indicado a deslocação manual uterina para a esquerda ou ligeira angulação (15-30º); o local das compressões deve ser ligeiramente acima no esterno em gravidez avançada (3º trimestre); Os acessos intravenosos devem ser idealmente colocados acima do diafragma afastando possíveis atrasos na circulação de fármacos devido a compressão da veia cava inferior; Cesariana de emergência: Deve ser considerada a sua realização a partir das 20-23 semanas de gestação para permitir sobrevida da mãe (sem viabilidade de sobrevida fetal); e 24-25 semanas, permitindo a maior sobrevida da mãe e feto; quanto mais rápida for a sua realização (idealmente nos primeiros 5 min após PCR), maior é a sobrevida fetal.

Na abordagem à paciente grávida em PCR são importantes alguns dos aspectos particulares que são descritos em seguida: (1) Via aérea: É antecipatada uma via aérea difícil devido às alterações fisiológicas da grávida (retenção hídrica e edema/ estreitamento da via aérea), devendo ser utilizado um tubo orotraqueal 0.5 a 1.0 mm abaixo do tamanho da mulher não grávida; devido à baixa reserva de capacidade funcional respiratória e aumento das necessidades de oxigenação, existe maior dificuldade na ventilação e risco rápido de hipoxémia, assim como elevado risco de aspiração devido à capacidade gástrica e atraso do esvaziamento diminuídos; Deverão ser pensados antecipadamente planos alternativos para entubação falhada, nomeadamente o uso de dispositivos supraglóticos ou kit de cricotirotomia;

Fig. 1 – Ecocardiograma transesofágico com trombos intracavitários (cavidades direitas)

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Os autores relatam o caso clínico de uma mulher de 28 anos, fumadora, sem outros antecedentes nem medicação habituais excepto a pílula. Encontrava-se grávida de 40 semanas, e recorreu ao SU por mal-estar inespecífico e diminuição dos movimentos fetais. Por gravidez de termo foi decidida indução e rutura de bolsa. Enquanto estava em vigilância no Bloco de Partos, foi referida sensação de mal-estar, seguida de PCR. Foi submetida a cesariana emergente, com manobras de SAV no peri-operatório, com RCE após 3 ciclos. Com Apgar baixo no pós parto imediato, verificando-se subida progressiva e normalização. O Pós-operatório imediato foi complicado de atonia uterina, choque hemorrágico e coagulopatia de consumo sendo necessário proceder a histerectomia emergente. Foi admitida na UCI, tendo sido realizado EcoTT que revelou trombo intra-auricular direito com extensão à VCI e Angio-TAC Tórax identificando TEP extenso, tendo sido iniciada HNF. Evolui com agravamento das perdas hemáticas abdominais, com necessidade de administração de protamina, retomar posteriormente anticoagulação com HBPM. Realizados exames de imagem seriados [EcoTT, EcoTE (fig 1) e Angio-TC)] com redução progressiva da dimensão dos trombos. Detectada muito precocemente actividade paroxística/ estado de mal comprovado por EEGs seriados com necessidade de associação de vários anticonvulsivantes e múltiplos ajustes (incluindo coma barbitúrico).

Após 1º TC-CE sem alterações significativas foi repetida TC-CE de reavaliação com sinais de edema cerebral difuso (fig 2). RM-CE compatível com encefalopatia anóxica com necrose cortical e lesões de anoxia profunda. Os Potenciais Evocados: PESS dos membros superiores de muito reduzida amplitude, bilateralmente concordantes com encefalopatia anóxica. Após descontinuada sedação e controlada a actividade epiléptica (mantendo, no entanto, actividade paroxística residual em EEG), foi possível iniciar programa de reabilitação motora e respiratória. Houve melhoria do GCS (registo máximo de 10), tendo sido ainda submetida a traqueotomia e colocação de PEG durante a permanência na UCI. Após 93 dias de internamento hospitalar (42 dias de Cuidados Intensivos, 30 dias de Cuidados Intermédios e 21 dias de Enfermaria de Medicina Interna) teve alta, com estado neurológico sobreponível, para Unidade de Cuidados Continuados. Analiticamente verificada ligeira diminuição da proteína S. O bebé teve alta hospitalar sem intercorrências major. As alterações fisiológicas da grávida, a abordagem multidisciplinar em situação de PCR com alguns aspectos particulares (como a realização de cesariana de emergência), a identificação e tratamento das suas causas, são aspectos essenciais a ter em conta na prática clínica e que podem melhorar a sobrevida do feto e da mãe. No entanto são necessários mais estudos para melhor aferir, caracterizar e melhorar a abordagem e consequências desta rara entidade. O prognóstico depende primariamente da rapidez e qualidade dos Serviços de emergência, assim como o local da ocorrência (intra ou extrahospitalar). À parte disso é recomendado o treino e simulação regular nos Serviços de Urgência Obstétrica envolvendo várias especialidades e competências para uma melhor preparação técnica e teórica, criando condições (plano e equipamento) para a ressuscitação cardiopulmonar materno-fetal de qualidade.1

Fig. 2 – TC craneoencefálica com evidência de edema cerebral difuso. PÁGINA

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Bibliografia:

Abreviaturas

1

European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015 Section 4. Cardiac arrest in special circumstances; A. Truhlárˇ et al.; Resuscitation 95 (2015) 148–201 2

Cardiac arrest in pregnancy; 2018 Feb;42(1):33-38. doi: 10.1053/ j.semperi.2017.11.007. Epub 2017 Dec 13. 3

The CAPS Study: incidence, management and outcomes of cardiac arrest in pregnancy in the UK: a prospective, descriptive study; 4

Cardiac Arrest in Pregnancy. A Scientific Statement From the

Angio TC- Angio tomografia computorizada EcoTT - Ecocardiograma Transtorácica

EcoTE - Ecocardiograma Transesofágico EEG - Electroencefalograma GCS - Glasgow Coma Scale HBPM - Heparina de Baixo Peso Molecular HNF - Heparina Não Fracionada PESS - Potenciais evocados somato-sensitivos

American Heart Association 5

Management of cardiac arrest in pregnancy: A systematic review; F.M. Jeejeebhoy et al. / Resuscitation 82 (2011) 801–809 6

Zelop CM, Grimes EP. Cardiopulmonary Resuscitation in Pregnancy. In: The textbook of Emergency Cardiovascular Care and CPR, Field JM, Kudenchuk PJ, O'Connor RE (Eds), Wolters Kluwer, Philadelphia 2009. p.538 7

Lewis G. The Confidential Enquiry into Maternal and Child Health (CEMACH). Saving Mothers’ Lives: re viewing maternal deaths to make motherhood safer - 2003-2005. The Seventh Report on Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom. London: CEMACH. 2007.

RCE – Retorno da circulação espontânea RM-CE - Ressonância Magnética crânio-encefálica TAC-CE - Tomografia axial computorizada crânio-encefálica TEP- Tromboembolismo Pulmonar UCI Unidade de Cuidados Intensivos VCI - Veia Cava Inferior

8

Dijkman A, Huisman CM, Smit M, et al. Cardiac arrest in pregnancy: increasing use of perimortem caesarean section due to emergency skills training? BJOG 2010; 117:282. 9

Baghirzada L, Balki M. Maternal cardiac arrest in a tertiary care centre during 1989-2011: a case series. Can J Anaesth 2013; 60:1077 10

Mhyre JM, Tsen LC, Einav S, et al. Cardiac arrest during hospitalization for delivery in the United States, 1998-2011. Anesthesiology 2014; 120:810. 11

Balki M, Liu S, León JA, Baghirzada L. Epidemiology of Cardiac Arrest During Hospitalization for Delivery in Canada: A Nationwide Study. Anesth Analg 2017; 124:890. 12

Suresh MS, LaToya Mason C, Munnur U. Cardiopulmonary resuscitation and the parturient. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2010; 24:383. 13

Ueland K, Novy MJ, Peterson EN, Metcalfe J. Maternal cardiovascular dynamics. IV. The influence of gestational age on the maternal cardiovascular response to posture and exercise. Am J Obstet Gynecol 1969; 104:856. 14

Katz V, Balderston K, DeFreest M. Perimortem cesarean delivery: were our assumptions correct? Am J Obstet Gynecol 2005. 15

Einav S, Kaufman N, Sela HY. Maternal cardiac arrest and perimortem caesarean delivery: evidence or expert-based? Resuscitation 2012; 83:1191.

Editor: Dénis Pizhin MÉDICO da Especialidade de Medicina Interna Competência em Emergência Médica

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Trauma na gravidez Inês Alencoão1, João Rego2 1

Interna de formação específica de Ginecologia e Obstetrícia, Centro Materno Infantil do Norte, Centro Hospitalar Universitário do Porto; 2Interno de formação específica de Anestesiologia, Centro Hospitalar Tâmega e Sousa

Introdução O trauma na gravidez constitui a principal causa não obstétrica de morte materna1,2. Estima-se que o trauma complique cerca de uma em cada doze gestações, tendo um impacto significativo na morbimortalidade materna e no desfecho obstétrico. A sua avaliação comporta desafios ímpares uma vez que a existência do feto implica a presença de dois agentes em risco (conceito “Trauma for two”)3. O trauma associase a um aumento da incidência de aborto espontâneo, rotura prematura de membranas pré-termo, parto pré-termo, rotura uterina, descolamento prematuro de placenta normoinserida e morte fetal intra-uterina2,5.

Etiologia e mecanismos do trauma Em termos globais, as causas mais frequentes de trauma na gravidez são a violência doméstica e os acidentes de viação3,5. A forma mais comum de trauma na gravidez é a violência doméstica (cerca de 8307 casos em cada 100000 nascimentos). A incidência aumenta durante a gravidez, sendo repor-

tado em 4-8% das gestações, e concentra-se no último trimestre1,2. Os fatores de risco associados à violência doméstica na gravidez são vastos e incluem o abuso de substâncias, baixo nível educacional e sócio-económico, gravidez indesejada ou história de violência prévia. O trauma involuntário constitui a maioria do trauma major, sendo a forma mais frequente os acidentes de viação (cerca de 207 casos em cada 100000 gestações). O principal fator de risco para desfechos adversos no trauma por acidente de viação é a ausência/uso indevido do cinto de segurança2. Os desfechos após um acidente de viação podem ir desde ausência de lesões até disfunção multiorgânica e morte, e relacionam-se sobretudo com o mecanismo de colisão e o uso de medidas de proteção. As quedas, o trauma penetrante, o homicídio/ suicídio, as queimaduras e as intoxicações são responsáveis pelas restantes causas de trauma na gravidez. Cerca de uma em cada quatro grávidas irá sofrer pelo menos uma queda durante a gestação, ocorrendo a maioria no terceiro trimestre devido à diminuição da estabilidade postural2. Em caso de trauma

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abdominal penetrante, dependendo da idade gestacional, o útero gravídico parece proteger duma lesão visceral, diminuindo o risco de morte materna, mas aumentando o risco de atingimento fetal direto e consequente morte2,3. A impacto das queimaduras na gravidez depende da profundidade, da inalação de fumo e da área de superfície corporal total afetada. Se esta for superior a 40%, a taxa de mortalidade materna e fetal pode atingir 100%2.

Avaliação e abordagem do trauma na gravidez A abordagem do trauma na mulher grávida deve ser ditada pela sua gravidade e influenciada pela idade gestacional. Uma forma simples e rápida de estimar a idade gestacional é determinar a localização do fundo uterino: se abaixo da região umbilical, a gravidez terá provavelmente menos de 20 semanas; se ao nível do umbigo ou acima deste, terá provavelmente mais de 20 semanas.

1. AVALIAÇÃO E ABORDAGEM INICIAL A avaliação inicial foca-se na estabilização materna cardiorespiratória de acordo com uma abordagem de tipo ABCDE, semelhante à realizada em todas as situações de trauma3,5. Na presença de paragem ou peri-paragem cardiorespiratória deverá ser iniciado suporte avançado de vida. As recomendações sobre compressões torácicas na grávida são semelhantes às do adulto não-grávido (ratio compressão:ventilação de 30:2). Deve manter-se o útero em laterodesvio esquerdo através da deslocação manual para diminuição da compressão aorto-cava4,5. A aplicação de desfibrilhação e de cardioversão é considerada segura em qualquer idade gestacional4.

2. REFERENCIAÇÃO E TRANSPORTE Após a estabilização materna inicial, dever-se-á proceder ao transporte da grávida para uma unidade hospitalar. Quando há suspeita ou evidência de trauma major, a doente deve ser transportada para uma unidade de trauma/ sala de emergência. O mesmo se aplica quando a idade gestacional inferior a 23 semanas (feto não viável). Quando as lesões traumáticas não colocam em risco a vida da mãe e o feto é considerado viável (≥ 23 semanas), a grávida pode ser transferida para uma unidade obstétrica.

3. AVALIAÇÃO HOSPITALAR O trauma minor na gravidez corresponde a lesões simples como pequenas equimoses, lacerações ou ferimentos. Nestas situações, a avaliação materno-fetal necessária é limitada. No caso de feto viável, deverá ser realizado uma cardiotocografia e perfil biofísico, e no caso de gravidez pré-viável, a auscultação dos ruídos cardíacos fetais é suficiente. Neste contexto, não se justifica por rotina a realização de exames laboratoriais ou monitorizações fetais prolongadas3. A avaliação e a abordagem hospitalares da grávida com trauma major é realizada imperiosamente por uma equipa multidisciplinar (cirurgia geral/ traumatologia, anestesiologia, obstetrícia, neonatologia)1. O obstetra tem um papel fundamental nomeadamente na determinação da idade gestacional, otimização da perfusão útero-placentária, avaliação do bem-estar fetal e decisão sobre realização de cesariana emergente1. O objetivo primordial é a estabilização materna, devendo todas as medidas ser tomadas com o objetivo de salvar a vida da mãe ou melhorar o seu estado crítico (conceito “No mum, No baby”). A morbilidade a curto e longo prazo nos fetos sobreviventes relaciona-se com as consequências dire-

A

Edema e friabilidade do trato respiratório à Dificuldade de entubação

B

Aumento do consumo basal de oxigénio e extrema sensibilidade do feto à hipóxia materna à Oxigenoterapia (saturação O2 alvo > 95%)

C

Compressão aorto-cava pelo útero gravídico (a partir das 20 semanas) à Deslocação uterina manual para a esquerda ou inclinação lateral em plano Dois acessos venosos periféricos (14-16G) à fluidoterapia com cristalóides ou colóides para expansão do volume intravascular O uso de vasopressores deve ser evitado como primeira linha (diminuição da perfusão útero-placentária)

D

Avaliar o nível de alerta, a resposta verbal e motora ao estímulo

E

O exame físico deve ser completo, com particular atenção ao abdómen

Tabela 1 – Particularidades da abordagem ABCDE na grávida

1,2,4

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tas e indiretas do trauma materno, portanto tratar a mãe tem impacto significativo no desfecho fetal3. A monitorização dos sinais vitais maternos deve ser contínua. Deve ser efetuada colheita de sangue para exames analíticos (hemograma, estudo da coagulação com fibrinogénio, tipagem e citometria de fluxo)1,2. Num cenário de trauma major, se estamos perante um feto viável, deve ser iniciada monitorização fetal contínua assim que esteja assegurada a estabilidade materna1. A duração ideal da monitorização fetal não está estabelecida, mas sugere-se um mínimo de 4 horas1,2. O exame ginecológico deve ser realizado para avaliar hemorragia vaginal, perda de líquido amniótico e dilatação do colo uterino. A avaliação imagiológica não deve ser diferida pelo receio da exposição fetal à radiação. A ecografia abdominal é o método de eleição, permitindo obter informações quanto à mãe (ecografia FAST (Focused Assessment with Sonography in Trauma) para deteção de líquido livre intra-peritoneal ou lesões intraabdominais) e quanto ao feto (vitalidade, idade gestacional, apresentação, localização da placenta, determinação do volume de líquido amniótico). O recurso à radiografia e tomografia computorizada axial deve ser feito quando considerado necessário1. Após a avaliação e estabilização materna e obstétrica, proceder-se-á à avaliação e abordagem de acordo com a causa específica do trauma.

O procedimento deve ser realizado no local onde a grávida se encontra, não devendo ser perdido tempo a transportá-la para um bloco operatório. Os esforços de reanimação deverão ser mantidos durante a cesariana.4

Conclusão A mortalidade materna em consequência do trauma não está aumentada na gravidez, parecendo, na verdade, encontrar-se diminuída quando comparada com mulheres não grávidas com idade semelhante e lesões equivalentes. 1,3 Em termos globais, a gravidade das lesões traumáticas constitui o principal determinante dos desfechos obtidos. A idade gestacional parece também ser decisiva.2,3 A saúde materna é a principal prioridade na abordagem do trauma na gravidez, estando as intervenções para benefício fetal apenas indicadas após estabilização da mãe. Os desfechos fetais estão diretamente relacionados com a reanimação materna precoce e agressiva.4,5

Bibliografia: Jain, V., et al. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC) clinical practice guideline Number 325: Guidelines for the management of a pregnant trauma patient. J Obstet Gynaecol Can 2015; 37(6):553-571 Medez-Figueroa, H., et al. Trauma in pregnancy: an updated systematic review. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2013; 209(1):1 -10

Cesariana emergente

Kilpratrick, S.J. Initial evaluation and management of pregnant women with major trauma. Uptodate, September 2018

A realização de cesariana emergente no contexto de trauma pode ocorrer por indicação materna ou fetal. Uma vez que após as 20 semanas de gestação a compressão aorto-cava causada pelo útero gravídico pode interferir significativamente com a hemodinâmica materna, perante um cenário de morte materna iminente ou esforços de reanimação cardio-pulmonar ineficazes após 4 minutos, deverá realizar-se histerotomia/ cesariana peri-mortem. Esta tem como objetivo melhorar as manobras de reanimação materna e aumentar a probabilidade de sobrevivência.3,4

Jeejeebhoy, F.M., et al. Cardiac Arrest in Pregnancy: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation 2015; 132:1747-1773 Huls, C.K., Detlefs, C. Trauma in pregnancy. Seminars in Perinatology 2018; 42(1):13-20

Após as 23 semanas de gestação, a cesariana emergente está indicada com o propósito de salvar a mãe e o feto. A sobrevivência de ambos é dependente do tempo decorrido entre a paragem materna e o nascimento. As taxas de sobrevivência materna e fetal óptimas parecem obter-se quando a cesariana é iniciada ao 4º minuto após paragem e o feto nasce ao 5º minuto de manobras de reanimação ineficazes (“The five-minute rule”).3,4

Edição: Ana Rita Clara MÉDICA VMER

aritaclara@gmail.com

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RUBRICA PEDIÁTRICA

Cuidados na assistência ao recém -nascido em ambiente pré -hospitalar Marta Novo*, Marta Soares**, Ecaterina Scortenschi*** Serviço de Urgência Pediátrica —Centro Hospitalar Universitário do Algarve—Unidade de Faro Serviço de Medicina Intensiva Pediátrica e Neonatal—Centro Hospitalar Universitário do Algarve—Unidade de Faro

Introdução

Os profissionais de saúde devem usar uma abordagem sistemática ao cuidar de um recém-nascido (RN) doente, tanto na assistência pré como intra-hospitalar. O objetivo desta abordagem visa permitir o reconhecimento rápido dos sinais de gravidade e intervenção precoce e atempada. O presente artigo visa propor a melhor forma de atuação nas diferentes emergências médicas no período neonatal, incluindo o nascimento em ambiente extrahospitalar.

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Rubrica Pediátrica

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Reanimação neonatal logo após o parto em RN de termo

Se o RN mantiver FC <60 bpm após VPP eficaz, iniciar as compressões torácicas sincronizadas com VPP com uma relação de 3 compressões para 1 insuflação. Com este ritmo assegura-se uma FC de 120bpm5.

O algoritmo de reanimação neonatal inicia-se com a colheita de história clínica que deve esclarecer a idade materna, grupo sanguíneo, patologia materna, vigilância da gravidez e as complicações ocorridas, ecografias e serologias pré-natais, idade gestacional, duração de rotura das membranas amnióticas, características do líquido amniótico. Devem ser antecipadas situações que possam levar à necessidade de reanimação ou algum cuidado especial (por exemplo alterações malformativas nas ecografias obstétricas).

As compressões torácicas devem comprimir o esterno imediatamente abaixo da linha intermamilar evitando o apêndice xifóideo. A pressão exercida deve deprimir 1/3 do diâmetro ântero-posterior. Podem ser utilizadas duas técnicas: Técnica dos polegares ou do abraço: abraça o tórax do RN com as duas mãos, utilizando os polegares para comprimir o esterno

Em seguida organiza-se a equipa de reanimação e é nomeado o team –leader.

Técnica dos dois dedos: com o dedo medio e o indicador da mão direita comprime o esterno.

Se após o nascimento o RN apresenta bom tónus, respiração regular ou chora, deve ser rapidamente seco para manter a temperatura normal, realizada uma limpeza suave das secreções nasais e da orofaringe e colocado em contacto pele a pele com a mãe.

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Se pelo contrário, o RN apresenta fraco tónus muscular e/ou respiração irregular, deve se proceder à permeabilização a via aérea. Para tal é necessária a aspiração da boca e nariz e manutenção da cabeça em posição neutra (angulo 90º entre mandibula e ombro), bem como estimulação vigorosa do RN. Se apesar das primeiras medidas o RN não respira, ou respira de forma irregular e /ou apresenta FC <100bpm, deve se iniciar a ventilação por pressão positiva (VPP) por máscara facial com uma frequência de 40cpm (utilizar insuflador manual neonatal) e pressão mínima para obter expansão pulmonar adequada. Monitorizar a saturação periférica do oxigénio (SpO2), colocando o oxímetro de pulso no membro superior direito e considerar monitorização com eletrocardiograma (ECG) de 3 derivações. Iniciar reanimação com ar ambiente (FiO2 21%) e aumentar consoante a necessidade.

Figura 1. Técnica dos dois dedos na Reanimação neonatal

Nesta fase deve ser considerada a colocação de acesso vascular emergente e preparação de fármacos.

Se a FC se mantiver <60bpm após compressões torácicas e VPP eficazes (intubado e com FiO2 100%), será necessário recorrer a fármacos.

Se o RN mantiver a FC <100bpm verificar a expansão torácica, verificar a permeabilidade da via aérea, proceder a intubação endotraqueal, com uma lâmina reta e tubo endotraqueal (TET) sem cuff. O tamanho de acordo com peso e idade gestacional (IG). (Tabela 1)

O fármaco preconizado é a adrenalina e a via preferencial de administração o cateter venoso umbilical (CVU). No entanto, caso este ainda não tenha sido colocado, não deverá atrasar a administração de adrenalina, devendo utilizar a via endo-

Peso (gr)

TET (mm)

Lamina laringosopio

Distância TET comissura

Distância TET asa do nariz

< 1000

2,5

00/0

6,5-7

7,5-8

1000-2000

3

0

7-8

8-9

2000-3000

3-3,5

0/1

8-9

9-10

3000-4000

3,5

1

9-10

10-11

Tabela 1. Escolha do material a utilizar na Intubação endotraqueal no RN PÁGINA

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Figura 2. Cuidados de reanimação em unidade neonatal.

traqueal (ET). A dose recomendada de adrenalina é 0.010.03mg/kg numa diluição de 1:10 000. Se for administrada por via ET, a dose recomendada é 0.05-0.1mg/kg de diluição 1:10.000. A administração deve ser rápida, seguida de flush de soro fisiológico. A 2ª dose poderá ser repetida após 35min. Se não houver resposta após a 1ª dose de Adrenalina ou se houver suspeita de hipovolemia (descolamento de placenta, hematoma retroplacentar, hemorragia vaginal, transfusão feto-fetal ou feto-materna) está recomendado o expansor de volume, utilizando soro fisiológico ou sangue grupo ORh negativo, na dose inicial de 10mL/kg, infundido em 5-10min. A sequência de reanimação está apresentada na Tabela 2.

Reanimação no RN pré -termo: A reanimação do RN com idade gestacional (IG) >32 semanas é semelhante à do RN de termo, enquanto um RN com IG <32semanas requer cuidados especiais. A reanimação do RN pré-termo implica experiência em entubação ET. Deve ser usada uma lâmina reta e TET sem cuff. O

tamanho do TET bem como distância à boca são escolhidos de acordo com peso e IG. (Tabela 1). Deve se dar particular atenção à manutenção de temperatura e prevenção de hipotermia. No RN com IG <28semanas é recomendada a sua colocação, sem secar, em saco de polietileno. Para prevenir o risco de lesão cerebral, devem ser evitadas as manobras bruscas, a administração de solutos hipertónicos e infusões endovenosas rápidas bem como uma ventilação com pressões inspiratórias demasiado elevadas. Para VPP pode ser usado um balão autoinsuflável (250/500mL) com válvula de escape e sempre com pressão de insuflação mínima. Recomenda-se o uso de misturador de ar comprimido com O2. O objetivo é administrar o mínimo de O2 (iniciar com FiO2 30%) de modo a obter uma SpO2 pré-ductal entre 8593% após os 10 primeiros minutos de vida. Os RN com IG ≤ 26 semanas têm indicação para administração profilática do surfactante (idealmente nos primeiros 30 minutos de vida), na dose de 200mg/kg, por via endotraqueal em bólus.

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Algoritmo de reanimação neonatal 2015

História pré-natal Organizar equipa e nomear o team-lider Verificação do equipamento

Nascimento

Gestação de termo? Bom tónus?

SIM

RN permanece junto da mãe secar, manter temperatura normal, limpar as secreções se necessário

NÂO Mantem temperatura normal Permeabilizar a via aérea, aspirar as

NÃO

Apneia ou gasping?

Dificuldade respiratória

1 minuto SIM

SIM

Permeabilizar e limpar a via aérea Monitorização SpO2 O2 suplementar se necessário

PPV Monitorizar SpO2

NÃO

FC <100 bpm

Cuidados pós-reanimação

SIM Verificar expansão torácica Medidas corretivas de ventilação

SpO2 pré-ductal 1min 60-65% 2min 65%-70% 3min 70%- 75% 4min 75%-80% 5min 80%-85% 10min 85%-95%

FC <60 bpm SIM

NÃO

Intubar se ainda não estiver Compressões torácicas Coordenar com PPV O2 100% Monitorização ECG

FC <60 bpm SIM Adrenalina IV Se persistência de FC<60 bpm Considerar Hipovolémia

Tabela 2. Algoritmo de reanimação neonatal.

2015 American Heart Association

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Figura 3. Assistência a bébé prematuro na unidade neonatal.

Emergências médicas mais frequentes em neonatologia

FEBRE Febre é uma manifestação comum das doenças infeciosas. No período neonatal pode corresponder em 20% a uma infeção bacteriana grave, pelo que no 1º episódio febril, deve sempre ser assistido numa unidade de saúde. - Sintomatologia: TºC retal ≥38ºC, pele quente e rosada, sudorese, irritabilidade, gemido mantido, recusa alimentar, sonolência, chorro inconsolável, convulsões em casos mais graves.

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- Atuação: Retirar a roupa em excesso, oferecer água/ou leite, administrar o paracetamol em dose de 10-15mg/kg oral ou retal.

CONVULSÕES

.Se convulsões com duração> 3min ou mais de 3 convulsões/ hora deve ser iniciada terapêutica farmacológica. O fármaco de primeira linha é o fenobarbital, via endovenosa, dose 10mg/kg, que pode ser repetido na mesma dose. Caso o RN esteja ventilado a dose a administrar pode ser de 20mg/kg. .Preparar para eventual ventilação artificial.

Convulsões é a manifestação mais comum de disfunção neurológica no RN, com incidência de 1,5-3,5/1000 RN. O estado de mal epilético ocorre em cerca de 5% dos RN com convulsões. -Etiologia: Encefalopatia hipóxico-isquémica (causa mais frequente); .Vascular (hemorragia subaracnoídea/subdural, enfarte cerebral, trombose do seio venoso, etc.); .Infeção do SNC (meningite, encefalite, abcesso cerebral); .Síndrome de abstinência (cocaína, barbitúricos); .Malformações do SNC; .Alterações metabólicas transitórias (hipoglicemia, hipocaliemia, hipomagnesemia, híper/hiponatriemia); .Erros inatos do metabolismo (défices de piridoxina, piridoxal fosfato, acido folínico, biotina); .Síndromes epiléticos neonatais.

.Transportar para hospital mantendo a vigilância da ventilação.

DESIDRATAÇÃO Desidratação resulta de perda excessiva de líquidos e sais minerais do organismo e pode ser causada por reduzida ingestão de líquidos, vómitos, diarreia ou febre.

- Sintomatologia: Perda ponderal, mucosas secas, olhos encovados, ausência de lágrima, turgor cutâneo diminuído, tempo de reperfusão capilar aumentado, depressão da fontanela anterior, sonolência, redução da diurese, extremidades frias, hipoatividade/prostração. - Atuação:

- Sintomatologia: a) Subtis: movimentos oculares, de mastigação, de pedalagem, apneia b) Tónicas: rigidez, postura de descerebração

Reidratação oral com soros de polieletrolíticos como 1ª linha, e deve ser mantido o aleitamento materno. Na falência de rehidratação oral, colocar sonda naso ou orogastrica e iniciar rehidratação entérica.

c) Clónicas: abalos rítmicos (1-4/s) com preservação da consciência d) Mioclonicas: abalos isolados e rápidos, especialmente dos membros superiores e) Estado de mal convulsivo: persistência ou repetição próxima das crises clínicas ou elétricas para além de 30 minutos. - Atuação: .Desobstrução da via aérea e administração do oxigénio. .Assegurar ventilação e perfusão adequadas. .Monitorizar FC, frequência respiratória (FR), SpO2, pressão arterial (PA) .Avaliar a temperatura. Se existir febre, despir a criança e proceder ao arrefecimento corporal, administrar Paracetamol 10-15mg/kg, oral, retal ou IV. .Assegurar um acesso venoso. .Determinar a glicemia: se hipoglicemia iniciar uma infusão rápida de glucose a 10% (3ml/kg) e manter o aporte continuo com cerca de 8mcg/kg/min, de modo a manter glicemia capilar >50mg/dL

BRONQUIOLITE AGUDA Bronquiolite aguda. A bronquiolite é uma infeção frequente e potencialmente grave, causada em cerca de 75% dos casos pelo vírus sincicial respiratório. - Sintomatologia: polipneia, FR >60cpm, tiragem infracostal/ supraesternal/global, pieira audível, dificuldade na alimentação, febre. - Atuação: Lavagem e aspiração das secreções nasais Monitorizar SpO2 , FC, FR, Temperatura O2 suplementar para manter SpO2 ≥94% Se mantiver SpO2 <88% deve iniciar ventilação não invasiva com CPAP A existência de apneias recorrentes ou grande esforço respiratória com exaustão pode ser indicação para ventilação.

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Conclusão: A reanimação neonatal prende-se com assistência ao RN no período crítico de transição de vida fetal para vida extrauterina. A estimulação tátil, a manutenção de temperatura corporal, e a aspiração suave das vias aéreas são geralmente suficientes para a grande maioria dos RN estabelecerem a sua adaptação à vida extrauterina de um modo seguro. Muitos dos RN que necessitam de intervenção respondem bem a um suplemento de oxigénio, através de VPP, depois de apropriada aspiração das vias aéreas superiores. Um pequeno número de RN, gravemente asfixiados, requer intubação traqueal e eventualmente, massagem cardíaca. O número de RN que exigem terapêutica com fármacos é ainda menor. Dada a fragilidade da faixa etária em questão, as patologias que surgem nesta idade necessitam de uma atuação urgente e adequada, o que melhorará o prognóstico e diminuirá a morbilidade e mortalidade associadas.

Bibliografia: 1. Wyckoff MH, Aziz K, Escobedo MB, Kapadia VS, Kattwinkel J, Perlman JM, et al. Part 13: Neonatal Resuscitation: 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency 2. Deepak Sharma; Golden hour of neonatal life: Need of the hour;Maternal Health, Neonatology, and Perinatology (2017) 3:16, DO 10.1186/s40748-017-0057-x 3. Norma nº 012/2012 de 16/12/2012 actualizada a 01/08/2014DGS 4. Obstretic Emergencies,Basic and Advanced Neonate Life support Neonate <4 weeks; Clinical pratice guidelines for pre-hospital Emergencie Care, 2012 Version 5. Israel Figueiredo Junior; Atendimento pré-hospitalar ao recémnascido: Abordagem diagnóstica; Revista de Pediatria SOPERJ - v. 16, no 3, p21-29 out 2016 6. Sharma D. Golden 60 minutes of newborn’s life: Part 1: Preterm neonate. J Matern-Fetal Neonatal Med Off J Eur Assoc Perinat Med Fed Asia Ocean Perinat Soc Int Soc Perinat Obstet. 2016 Dec;1:1–12. 7. Norma nº 004/2018 de 03/08/2018 – DGS

8. Gomella TL, Neonatology: Management, Procedures, On-Call Problems, Diseases, and Drugs, Seventh Edition

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Fotografia: Pedro Rodrigues Silva

Figura 4. Unidade de neonatalogia do Centro-hospitalar Universitário do Algarve—Unidade de Faro.

Edição: Nuno Ribeiro ENFERMEIRO VMER

nuno.ucinp@gmail.com

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NÓS POR CÁ

Estatística das ocorrências Obstétricas André Abílio Rodrigues1, Solange Mega2 1

Enfermeiro VMER, SIV; 2 Enfermeira VMER, SIV

Nesta rúbrica "Nós por cá..." efetuámos a revisão estatística das ocorrências obstétricas, das Viaturas Médicas de Emergência e Reanimação (VMER) de Faro e Albufeira. num período compreendido entre 1 de Novembro de 2015 e 31 de Outubro de 2018 de modo a responder às seguintes questões:

Qual é a percentagem das ocorrências Obstétricas? Neste período de tempo, a VMER de Faro teve 5113 ativações e a VMER de Albufeira foi ativada 3204 vezes. E verificamos que as ocorrências Obstétricas representaram 1% das ocorrências da VMER de Faro e Albufeira.

Quais são as emergências Obstétricas mais comuns?

Tendo em conta os dados apresentados nos seguintes gráficos, verificamos que a Emergência Obstétrica mais comum foi “Trabalho de Parto/Pós-parto” com 58%. Há que salientar que neste tipo de emergência estão englobadas as grávidas que se encontram em trabalho de parto mas não pariram até à chegada à Unidade de Saúde. Por outro lado, inclui também as situações em que chegamos ao local da ocorrência e o parto já foi realizado. Em segundo lugar encontra-se o “Parto” para ambas as VMER. Representa 29% das ocorrências para a VMER-Faro e 34% para a VMER-Albufeira.

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Nós por cá – Estatística

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Qual é a faixa etária mais comum neste tipo de ocorrências? Podemos verificar que na VMER de Faro a faixa etária compreendida entre [31—35] anos é a mais comum e representa 40%, seguido da faixa etária dos [26—30] anos, correspondente a 22%. Na VMER de Albufeira a faixa etária mais comum encontra-se entre os [26 —30] anos, representando 32%, seguida dos [31—35] anos respeitante a 26%.

Qual é o local da ocorrência mais comum? Segundo os gráficos expostos, verificamos que o local da ocorrência mais comum foi o “Domicílio” para ambas as VMER, correspondendo a 64% para a VMER-Faro e a 72% para a VMER-Albufeira. Seguido de “Rendez-vous” para a VMER-Faro com 13% e “Via Pública” para a VMERAlbufeira com 13%.

“Assim, nós por cá…!” 

Podemos então concluir que as ocorrências Obstétricas correspondem a 1% do total para a VMER-Faro e VMER-Albufeira. A emergência Obstétrica mais comum para ambas as VMER é o “Tralho de Parto/Pós-Parto”, representando 58%.

A faixa etária mais comum para a VMER-Faro está compreendida entre 31—35 anos , retratando 40% da amostra. Na VMER de Albufeira a faixa etária mais comum encontra-se entre os 26 —30 anos, representando 32%.

Verificámos ainda que o local da ocorrência mais comum neste tipo de emergência é o “Domicilio”, representado 64% para a VMER-Faro e 72% para a VMER-Albufeira.

André Abílio Rodrigues

Solange Mega

ENFERMEIRO VMER

ENFERMEIRA VMER

andre.abilio44@gmail.com

solangemega@hotmail.com

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Introdução

MINUTO VMER

A Escala de APGAR fornece um método conveniente e aceitável para descrever o estado do recém nascido imediatamente após o parto e a resposta à ressuscitação se esta for necessária.

Escala de Apgar Isabel Rodrigues

Os 5 componentes da Escala de Apgar:

Médica VMER, SHEM e CODU

COR; FREQUÊNCIA CARDÍACA; REFLEXOS; TÓNUS MUSCULAR; PADRÃO RESPIRATÓRIO. A cada 1 destes componentes é atribuída uma pontuação de 0, 1 ou 2. (Tabela 1). Assim, a Escala APGAR quantifica sinais clínicos de instabilidade do neonato como cianose, bradicardia, reflexos diminuídos, hipotonia e apneia e/ ou gasping. A avaliação é feita no 1º minuto e no 5º minuto após o nascimento em todos os recém nascidos, e em intervalos de 5 minutos a partir daí até aos 20 minutos em todos os recém nascidos com uma avaliação inferior a 7 pontos. Uma pontuação entre 7 e 10 é considerada normal e indica que o bebé apresenta boas condições físicas. Estes recém-nascidos apresentam uma frequência cardíaca de, pelo menos, 100 batimentos por minuto e estão a respirar bem, com choro audível.

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Minuto VMER

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Tabela 1. Os 5 componentes da Escala de Apgar

Uma pontuação normal significa igualmente que o bebé reagiu com tosse, espirro ou com um desagrado generalizado a uma manobra irritante, tal como acontece quando é introduzido um cateter no nariz para aspiração do muco.

As Guidelines do Programa de Ressuscitação Neonatal afirmam que a Escala Apgar é útil para transmitir informação acerca do estado geral do neonato e a resposta à ressuscitação.

É frequentemente retirado um ponto para a coloração da pele, uma vez que a maior parte dos bebés apresentam as mãos e os pés azulados (acrocianose) quando nascem.

De qualquer forma, a ressuscitação deve ser iniciada antes do 1º minuto da Escala se necessária. Assim, a Escala Apgar não é utilizada para determinar a necessidade de ressuscitação, quais as medidas a tomar durante a ressuscitação, ou quando instituí-las.

Os bebés com uma pontuação no índice de Apgar baixa (igual ou inferior a 6 no primeiro minuto) necessitam de assistência imediata no que respeita à respiração e à frequência cardíaca, uma vez que o bebé se está a ajustar mais lentamente às novas condições extra-uterinas. Um índice de Apgar baixo não significa que o bebé irá ficar doente ou que irá apresentar problemas de saúde a longo prazo. A Escala APGAR por si só não deve ser considerada como evidência ou consequência de asfixia, não prevê o risco individual de morte neonatal ou do outcome neurológico, e, não deve ser utilizada com esse propósito.

Uma pontuação na Escala de Apgar que permanece 0 mais de 10 minutos de idade pode, ainda assim, ser útil na determinação da necessidade de manter manobras de ressuscitação, sendo que a maior partes dos neonatos nesta situação não recupera neurologicamente na totalidade.

A Escala de Apgar é influenciada por muitos factores, que incluem:

Idade gestacional; medicação materna;

ressuscitação; O resultado de uma Escala APGAR feita durante uma ressuscitação não é equivalente ao resultado de um recém nascido a respirar espontaneamente.

condições neurológicas.

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Se a pontuação da Escala Apgar aos 5 minutos for igual ou superior a 7 é pouco provável que hipoxia/ isquèmia periparto causasse encefalopatia neonatal.

Conclusão: A Escala Apgar descreve o estado geral do neonato imediatamente após o nascimento e, quando apropriadamente utilizada é uma ferramenta para uma avaliação padronizada. A pontuação da Escala Apgar não permite prever taxas de mortalidade individuais ou consequências neurológicas adversas. Ainda assim, com base em vários estudo populacionais, uma pontuação inferior a 5 pontos aos 5 minutos e aos 10 minutos confere um risco aumentado de paralisia cerebral, e o grau de anormalidade correlaciona-se com o risco de paralisia cerebral. No entanto, a maioria dos recém nascidos com pontuação baixa da Escala da Apgar não vão desenvolver paralisia cerebral.

Bibliografia: 1) Ferreira, Dr. Nuno; Bernardes, Prof. João; O que significa a pontuação do índice de Apgar?, Harvard Medical School - Portugal Program. Disponível em https:// hmsportugal.wordpress.com/2011/11/10/o-que-significa-apontuacao-do-indice-de-apgar/ 2) American Academy of Pediatrics; The American College of Obstetricians and Gynecologists; WOMEN’S HEALTH CARE PHYSICIANS COMMITTEE OPINION Number 644 • October 2015 (Replaces Committee Opinion Number 333, May 2006) (Reaffirmed 2017). Disponível em https://www.acog.org/-/media/CommitteeOpinions/Committee-on-Obstetric-Practice/co644.pdf?dmc=1. 3) American Academy of Pediatrics; Health Stream; Newborn Resuscitation: The Science of NRP 7th Edition. Disponível em https://www.cps.ca/uploads/nrp/Webinar_Slides_The_Science_Behind_NRP_7th_Edition.pdf 4) Enfcursos; Disponível em file:///Users/isabelrodrigues/Desktop/ Comentário:%20Questão%20do%20Dia%20%23%20Neonatal%20 (20-03-17)%20-%20EnfConcursos%20-%20Concursos%20de% 20Enfermagem%20-%20Concurso.webarchive

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O QUE FAZER EM CASO DE...

Na presente edição da LIFESAVING vamos identificar os sinais de “Trabalho de Parto”, a informação que deverá ser transmitida na chamada 112 e abordar os cuidados que se deverão ter enquanto se aguarda pela chegada da equipa médica de emergência pré-hospitalar.

Trabalho de Parto André Abílio Rodrigues Enfermeiro SIV, VMER

O parto iminente é uma Emergência Obstétrica , e a sua realização deverá ser efetuada idealmente na Sala de Partos.

INCONSCIENTE

Algoritmo SBV (Ligar 112)

ASSEGURAR CONDIÇÕES DE SEGURANÇA

CONSCIENTE

(Local, Reanimador, Vítima)

Recomendado deitar sobre o lado esquerdo

Bibliografia: I. Manual de TAS — Nomas, Emergências Pediátricas e Ostétricas de

2012, Instituto Nacional de Emergência II. Boletim de Saúde da Grávida, DGS III. http://www.saudereprodutiva.dgs.pt/normas-e-orientacoes/gravidez/boletim-de-saude-da-gravida.aspx IV. Programa de edição de fotos: Painnt®

André Abílio Rodrigues ENFERMEIRO VMER andre.abilio44@gmail.com

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LIFE SAVING ®

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UMA PUBLICAÇÃO COM FUTURO

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NÓS E OS OUTROS

A Articulação entre Bloco de Partos e a Equipa VMER Cátia Borges1, Teresa Sousa2 1,2

Enfermeira Especialista em Saúde Materna e Obstetrícia do serviço de Urgência de Ginecologia e Obstetrícia — Centro Hospitalar Universitário do Algarve—Unidade de Faro

A articulação entre a VMER e o Bloco de Partos do Centro Hospitalar Universitário do Algarve – unidade de Faro (CHUA) é a Via Verde mais antiga que esta instituição e seus profissionais conhecem. Desde sempre que qualquer mulher que necessite de cuidados imediatos da Urgência de Ginecologia e Obstetrícia, entra diretamente para o nosso serviço, passando pela Urgência Geral sem ter que esperar pela triagem e/ou qualquer observação de um profissional de saúde, desde que acompanhados pela VMER. A equipa do Bloco de Partos é composta por 3 médicos obstetras e 3 ou 4 enfermeiros especialistas em saúde materna e obstetrícia, 2 ou 3 enfermeiros e 2 assistentes operacionais, a trabalhar 24 horas por dia para servir a grande área geográfica do Algarve, onde se encontra inserida a Unidade de Faro, do CHUAlgarve, E.P.E, com o Departamento MaternoInfantil constituído pelo Bloco de Partos e a Unidade de Cuidados Intensivos de Neonatologia referenciada a nível nacional com uma das melhores unidades neonatais. O primeiro contato com o Bloco de Partos é efetuado pelo CODU, que nos comunica o caso clínico que iremos receber e o tempo estimado para a chegada da grávida ou puérpera ao serviço. Caso necessário, está disponível para contato direto com a equipa da VMER uma linha telefónica direta para o Bloco de Partos (telefone fixo ou telemóvel), que está disponível 24 horas por dia.

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Nรณs e os Outros

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De acordo com os nossos dados estatísticos, nos últimos dois anos tivemos 16 partos extra-hospitalares, tendo ocorrido 7 partos no ano de 2017 e 9 no ano 2018, comparativamente a 2016 que apena ocorreram dois partos em ambiente extra-hospitalar. No Bloco de Partos recebemos parturientes acompanhadas pelas equipas da VMER, que nos chegam após comunicação previa do CODU, com as informações que consideram pertinentes e o mais reais possíveis da situação encontrada e avaliada pela equipa, de acordo com idade gestacional da gravidez, índice obstétrico e paridade, estádio do trabalho de parto (que habitualmente é avaliada pelo Médico) e tempo previsto de chegada ao hospital. Todas as parturientes/puérperas entram no hospital pela Urgência Geral, e de acordo com a sua situação clínica à chegada é decidido se a equipa do Bloco de Partos fica no serviço a aguardar a utente ou se é necessário que se desloquem para a sala de reanimação da urgência geral. Todas as parturientes devem-se fazer acompanhar pelo boletim de saúde da grávida e de toda a informação obtida no local pela equipa de VMER, nomeadamente patologias associadas, hora da rotura da bolsa de águas e suas características (cor e cheiro), hora do nascimento, índice de Apgar. Qualquer parturiente, no primeiro contato que tenha com a equipa da VMER, deve ser tratada como doente crítico, com prestação de cuidados qualificados de forma contínua, permitindo a manutenção das funções básicas de vida, prevenindo as complicações decorrentes do progredir do trabalho de parto e o transporte para a unidade hospitalar deve ser realizado o mais precocemente possível, com uma veia periferica cateterizada, com oxigenioterapia e transportada em decúbito lateral esquerdo. O trabalho de parto consiste em uma série de contrações ritmadas e progressivas do útero que gradualmente movem o feto através da parte inferior do útero (colo do útero) e do canal de parto (vagina) para o mundo exterior, que inclui diferentes fases e que é único em cada mulher, e em ambiente pré-hospitalar deve-se deixar a natureza da própria mulher atuar espontaneamente e de forma natural.

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Nós e os Outros

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Sabemos que nem sempre é assim e que muitas vezes se coloca a dúvida do transporte imediato ou não da parturiente em trabalho de parto, principalmente aquando do “coroamento” da cabeça fetal, mas pela nossa experiência sabemos que essa situação pode demorar o tempo suficiente para a chegada ao hospital. Caso o parto aconteça, é importante anotar a hora do nascimento, determinar o índice de Apgar do recém-nascido (para posteriormente se atuar de acordo com a necessidade de cuidados diferenciados ou não a esse recém-nascido). Não é necessário ter pressa na clampagem do cordão umbilical (que pode até não ser clampado se o recém-nascido ficar ao nível da placenta) deve-se assegurar sim, a cadeia de sobrevivência ABC e manter o recém-nascido em ambiente aquecido (junto da mãe e embrulhado em manta térmica, para evitar a perda de calor) e transportados os dois

(parturiente e recém-nascido) tendo em atenção os princípios de segurança no transporte das vítimas, assegurando agora o bem estar e a cadeia de sobrevivência ABC dos dois. É muito importante transmitir tranquilidade e confiança à parturiente, ajudá-la a não se descontrolar durante o evoluir do trabalho de parto e possível parto. As contrações são dolorosas, mas são momentâneas, vão aumentar de intensidade e diminuir o espaçamento. Em ambiente pré-hospitalar não se deve abreviar nenhuma fase do trabalho de parto, a natureza é mãe e sabe como fazer as coisas, vamos deixá-la intervir livremente…

Editor: João Cláudio Guiomar Enfermeiro VMER Joanito maria@hotmail.com

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FÁRMACO REVISITADO

Ocitocina Catarina Monteiro Médica VMER

A oxitocina é um neuropeptídeo normalmente produzido no núcleo paraventricular do hipotálamo e libertado para a hipófise posterior. Encontra-se envolvida no relacionamento social, reprodução sexual, durante o parto e no pós-parto. Esta hormona é libertada para a circulação sanguínea em resposta ao estiramento uterino e cervical no decurso do trabalho de parto (TP) e com a estimulação mamilar na amamentação. A oxitocina foi descoberta por Henry Dale em 1906, tendo a sua estrutura molecular sido definida em 1952. É também produzida sinteticamente, sendo utilizada clinicamente pelos seus efeitos uterotónicos. A dosagem é determinada pela resposta uterina, devendo ser individualizada e iniciada a um nível baixo para cada parturiente. - Forma de apresentação: Ampolas: 10 U/mL (1 mL, 10 mL, 30 mL, 50 mL). Pode ser administrada pelas vias endovenosa (EV) ou intramuscular (IM). - Farmacocinética e Farmacodinâmica: Mecanismo de ação: A oxitocina estimula a contração uterina ao ativar receptores acopolados à proteína G, desencadeando um incremento no cálcio intracelular nas miofibrilas uterinas. Adicionalmente, aumenta a produção local de prostaglandinas, estimulando ainda mais a contração uterina. Início de ação: EV: 1 minuto; IM: 3 a 5 minutos; Duração de ação: EV: 1 hora; IM: 2 a 3 horas; Semi-vida de eliminação: 1 a 6 minutos; Redução na gravidez de termo e na amamentação. Excreção: Urina (pequena porção inalterada). Ajustes posológicos não são necessários em caso de disfunção renal ou hepática. - Indicações: vide Tabela 1.

- Monitorização:

- Contra-indicações: Hipersensibilidade à oxitocina ou a algum componente da sua formulação; incompatibilidade feto-pélvica; prematuridade; posições fetais ou apresentações desfavoráveis; sofrimento fetal quando o parto não é iminente; útero hipertónico ou hiperativo; parto vaginal contra-indicado (neoplasia cervical invasiva, herpes genital ativo, prolapso do cordão umbilical, placenta prévia total ou vasa prévia); condições com predisposição para rutura uterina (cirurgia uterina ou cervical major prévia, cesariana, distensão uterina, grande multípara, antecedentes de sépsis uterina ou parto traumático), emergências obstétricas em que a intervenção cirúrgica é favorecida ou quando a atividade uterina adequada não atinge o progresso satisfatório. - Precauções e efeitos adversos: Efeito anti-diurético: a oxitocina apresenta efeito antidiurético intrínseco. Intoxicação hídrica severa com convulsões, coma e morte, podem ocorrer, sobretudo com grandes doses (40 a 50 U/minuto) ou quando administrada em infusões lentas por 24 horas com parturiente sob fluidoterapia oral. Efeitos cardiovasculares: arritmias, hipotensão, crise hipertensiva, isquemia miocárdica, vasodilatação periférica, taquicardia, hemorragia subaracnoideia e contrações prematuras ventriculares foram reportadas após administração. O risco de eventos adversos é influenciado pela dose e via de administração e encontra-se aumentado em pacientes com doença cardiovascular. A oxitocina deve ser utilizada de forma judiciosa em pacientes hemodinamicamente instáveis. Mortes maternas: provocadas por episódios hipertensivos, hemorragia subaracnoide ou rutura uterina. Mortes fetais ocorreram com medicações oxitócicas quando utilizadas para indução do TP ou progressão no primeiro ou segundo estadio do TP. Efeitos uterinos: hipersensibilidade ou doses elevadas de oxitocina podem provocar hipertonicidade, espasmo, contração tetânica ou rutura uterina. Efeitos gastrointestinais: naúseas e vómitos. Efeitos genito-urinários: hemorragia pós-parto, rutura uterina. Efeitos hematológicos: hematoma pélvico. Reações de hipersensibilidade: anafilaxia

Durante a administração de oxitocina devem ser monitorizados o balanço hídrico, a atividade uterina (tónus, amplitude e frequência de contrações), a pressão arterial materna e a frequência cardíaca fetal.

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Fármaco Revisitado

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Indicações

Adulto

A administração EV de oxitocina deverá ser realizada com bomba infusora. A sua infusão deve ser interrompida imediatamente caso ocorra hiperatividade uterina e/ou mal-estar fetal. No caso de as contrações uterinas se tornarem demasiado intensas, esta infusão pode ser terminada de forma abrupta.

Inicial: 0.5 a 1 U/minuto, aumentando gradualmente para 1 a 2 U/minuto a cada 30 a 60 minutos até que o padrão contrátil desejado seja alcançado. Indução TP (EV)

A dose pode ser diminuída em taxa similar quando tiver sido alcançada a frequência de contrações uterinas desejadas ou 5 a 6 cm de dilatação cervical. Taxas de infusão mais elevadas previamente ao parto podem ser requeridas dada a sensibilidade diminuída do útero à sua ação. Taxas de infusão de cerca de 6 U/minuto permitem níveis IM (quando acesso EV não se encontra disponível): 10 U após a dequitação. EV:

Hemorragia uterina pósparto (IM ou EV)

5 ou 10 U inicialmente, seguidas por uma infusão de manutenção de 10U/hora. A dose máxima cumulativa são 40 U. Esta dose pode ser administrada usando uma infusão com 30 U em 500 mL de lactato de ringer ou cloreto de sódio, ou ao adicionar 10 a 40 U numa infusão salina dependendo da quantidade de fluído remanescente (40 U em 1000 mL de fluído EV). A taxa de infusão deve ser ajustada para manter a contração uterina e controlar a atonia uterina. Doses menores de bólus (0.5 a 3 U) têm sido utilizadas para a prevenção da hemorragia pós-parto em mulheres submetidas a cesariana. Injeções EV lentas (5 ou 10 U/minuto) são preferidas em mulheres sem fatores de risco cardiovascular. Injeções multo lentas (≥5 minutos) são preferidas em mulheres com fatores de risco Abortamento eletivo, inevitável ou incompleto: 10 U como infusão EV após curetagem; Abortamento eletivo:

Tratamento adjuvante em abortamento (EV)

10 a 20 U/minuto; Dose máxima total: 30 U/12 horas.

Tabela 1: Indicações e posologia da oxitocina na parturiente.

Referências: [1] Uptodate: Oxytocin: Drug information. 2018. [2] Adnan N, Conlan-Trant R, McCormick C, Boland F, Murphy DJ. Intramuscular versus intravenous oxytocin to prevent postpartum haemorrhage at vaginal delivery: randomised controlled trial. BMJ. 2018;362:k3546. [3] Butwick AJ, Coleman L, Cohen SE, Riley ET, Carvalho B. Minimum effective bolus dose of oxytocin during elective Caesarean delivery. Br J Anaesth. 2010;104 (3):338-343. [4] Dyer RA, Butwick AJ, Carvalho B. Oxytocin for labour and caesarean delivery: implications for the anaesthesiologist. Curr Opin Anaesthesiol. 2011;24(3):255261. [5] Sentilhes L, Vayssière C, Deneux-Tharaux C, et al. Postpartum hemorrhage: guidelines for clinical practice from the French College of Gynaecologists and Obstetricians (CNGOF): in collaboration with the French Society of Anesthesiology and Intensive Care (SFAR). Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2016;198:12-21. [6] Sumikura H, Inada E. Uterotonics and tocolytics for anesthesiologists. Curr Opin Anaesthesiol. 2016;29(3):282-287. [7] Vallera C, Choi LO, Cha CM, Hong RW. Uterotonic medications: oxytocin, methylergonovine, carboprost, misoprostol. Anesthesiol Clin. 2017;35(2):207-219.

Editor: Alírio Gouveia MÉDICO VMER de Faro e Albufeira

aliriogouveia@gmail.com

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TERTÚLIA VMERISTA

"Quais os constrangimentos na actuação da VMER em situações

de trabalho

de parto ?"

“Apenas (felizmente) o número reduzido de ocorrências leva-nos a

ficar mais inseguros face aos procedimentos, técnicas e gestos que possamos estar menos familiarizados! Mas, no fim, os partos na "rua" correm sempre bem! .”

Vasco Monteiro Enfermeiro VMER

“A falta de experiência quer

“O transporte do recém

por ser uma área “não domi-

nascido no colo dos profis-

nada”, quer pela (felizmente)

sionais ou sem fixação na

raridade de situações nesta

maca são um problema de

área!”

difícil resolução mas que Ana Isabel Rodrigues

coloca em causa a segu-

Médica VMER

rança do transporte.” Pedro Lopes Silva Enfermeiro VMER

Perante um parto iminente, com todas as especificidades e hipótese real de complicações dificilmente resolvidas em ambiente pré-hospitalar, urge conjugar o conhecimento (adquirido com aprendizagem e treino), com a sorte e coragem… princípios essenciais para concretizar aquele que é o milagre da vida… o nascimento de uma criança. Bruno Santos Médico VMER

Edição:

Nuno Ribeiro ENFERMEIRO VMER

nuno.ucinp@gmail.com

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CARTA AO EDITOR Análise do artigo “Limites éticos para a validação médica telefónica das intervenções na emergência pré -hospitalar”, [João Pina, Lifesaving nº10, Novembro 2018] José Coelho Fisioterapeuta Sub Coordenador na Unidade de Faro do CHUA. Auditor Interno da Qualidade no CHUA Pós Graduado em Bioétca (UCP), Mestre em Sociologia (UEvora)

A importância vital dos serviços de Emergência Pré Hospitalar é, na actualidade, um dado adquirido. Neste sentido, a sua discussão é, claramente, uma mais-valia para a melhoria contínua dos Serviços de Saúde. Para clarificar assumo, a concepção de que a qualidade, em saúde, é a “Resultante de um sistema que responde, objectivamente, a critérios éticos.” A constituição das equipas de EPH, é um dos elementos críticos da sua actividade: o elenco de profissionais decorre do cumprimento dos requisitos de qualificação que conferem o conjunto de competências necessárias para o cumprimento da missão. O modelo organizacional referido no artigo, que inclui a actividade de “paramédicos” a nível nacional, não tem semelhança com os modelos internacionais de referência, nomeadamente nos Estados Unidos, Austrália e Reino Unido. A comparação neste contexto torna-se, desde logo, uma tarefa difícil, independentemente do modelo que se pretenda defender.

De entre as afirmações reproduzidas no artigo: O médico como “referência e face do provedor do doente” “Na cadeia hierárquica não existe outra referência moral.” “A queda da máscara divina parece ter transformado o médico num técnico como outro qualquer.” A utilização da telemedicina em EPH “tem-se deparado com diversas barreiras não só culturais, mas também tecnológicas e de financiamento”. O excesso de corporativismo pode levar a afirmações que em nada têm valorizado o papel do médico como elemento fundamental na generalidade das equipas de saúde, pela diferenciação técnico científica e pelo nível de responsabilidade inerente. No limite, pode assumir características de argumentação contraproducente. Da reflexão:

De entre os elementos recrutados para o artigo:

Apenas cerca de 10% das intervenções de equipas de EPH correspondem a situações reais de perigo de vida; Existem estudos que apontam para relativa semelhança em algumas áreas, na qualidade de resposta, entre equipas com diferentes elencos; Em 2018, na GB, de referência para o NICE, não existe qualquer estudo que suporte a assistência remota feita por “paramédicos”. Em 2017, o relatório do National Audit Office do NHS (GB), assumindo como adquirida a importância do serviço de ambulâncias (automóvel, moto e heli), tripulados por “paramédicos”, revelava como principal preocupação a dificuldade de resposta face ao número crescente de solicitações.

A validação telefónica é, sempre, uma limitação técnica que, não permitindo a visualização em tempo real de um cenário de intervenção, pode por em causa a eficácia e a segurança da mesma, mesmo com algoritmos de análise/decisão bem elaborados. A abordagem desta temática é, do ponto de vista ético, claramente pertinente e urge desenvolver: a qualidade dos serviços prestados, neste âmbito em particular (EPH), é um imperativo ético que não deve ser negociado. Neste alinhamento e num contexto, como o do nosso país, em que é evidente o défice de modelos organizacionais com matriz de maturidade ética, a falha recorrente de supervisão e o excesso de “utilitarismo fundamentalista” evocado ao nível político, a que acresce a análise de custos desagregada da relação benefícios/ responsabilidade, a preocupação assumida pelo autor é legítima, pertinente e realça a necessidade dos profissionais de saúde participarem activamente na discussão da dimensão ética da sua actividade, enquanto actores sociais de relevo a quem cabe uma responsabilidade consequente .

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NÓS POR CÁ

Formação VMER 2018 Catarina Tavares Enfermeira VMER, Heli.

Nesta rúbrica, damos conta habitualmente da actividade formativa desenvolvida no último trimestre pela equipa VMER Faro e Albufeira. Cumprindo o plano estabelecido no início do ano de 2018, no dia 20 de Novembro realizou-se no auditório do Centro Hospitalar do Algarve Unidade de Faro a última formação do ano subordinada ao tema “Abordagem dos Grandes Síndromes Toxicológicos”, a cargo do Dr. Pedro Cavaleiro e da Enfª Ana Rodrigues. Nesta sessão foram abordadas as principais causas de intoxicação, que podem resultar em intoxicações voluntárias ou acidentais, e foram revistos protocolos de actuação e gestão destes eventos. Dando ênfase à metodologia de workshop, associada à formação ao longo destes 2 últimos anos, foi também exposto um conjunto de casos clínicos, dando oportunidade aos presentes de discussão e esclarecimento da actuação sobre os mesmos. Estiveram em sala 11 elementos da equipa.

Contudo, para além da referência à actividade trimestral da formação, nesta altura do ano parece-nos pertinente fazer uma breve reflexão sobre o que foi o ano formativo desta equipa. O Plano definido para o ano de 2018, foi cumprido integralmente realizando todas as formações projectadas. Tratou-se de um plano algo ambicioso pelo número de formações, e também pela abrangência das temáticas no exercício pré-hospitalar, permitindo revisitar as grandes áreas de actuação.

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Nós por cá —Formação VMER 2018

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Assim, em retrospectiva, no dia 29 de Janeiro de 2018 iniciámos o ano com “Actualização em Emergência Pré-Hospitalar”, em que actualizámos conhecimentos teóricos e perspectivámos com um exercício prático simulado a actuação em situações de excepção, com a presença de 19 pessoas da equipa. No dia 6 de Março de 2018, abordaram-se as “Emergências Cardíacas” revisitando os principais síndromes coronários agudos e as principais disritmias, fazendo ainda um exercício de resolução de casos clínicos recorrendo ao electrocardiograma, estiveram presentes 14 elementos. A 9 de Maio de 2018, fez-se uma revisão das “Emergências Pediátricas” colocando em evidência a importância do uso do Triângulo de Avaliação Pediátrica (TAP) como ferramenta de avaliação na pediatria. Usando o TAP resolveram-se alguns casos clínicos, beneficiaram desta sessão 14 pessoas. As “Emergências Obstétricas” foram o mote da sessão do dia 12 de Setembro de 2018, em que pudemos actualizar conhecimentos teóricos e prácticos sobre os principais problemas associados ao parto, e sobre atitudes preventivas de eventuais complicações, fizemo-lo com 2 profissionais de referência da área obstétrica e com a presença de 7 elementos da equipa. No dia 17 de Setembro de 2018 dedicámos tempo às “Emergências Neurológicas”, reviram-se os principais síndromes clínicos e os protocolos terapêuticos associados, foi dado especial ênfase à via verde do AVC desde o pré ao intra hospitalar, estiveram em sala 11 pessoas da equipa. Integrado neste plano de Formação estiveram ainda o Workshop prático “Hazmat” e o Seminário “A Ética e a Catástrofe”. O “Hazmat” decorreu durante 8h nos Bombeiros Voluntários de Portimão no dia 16 de Maio de 2018, esta acção revelou-se extremamente importante no contributo que pode aportar a ocorrências com matérias perigosas, contribuindo para a garantia da segurança das pessoas e equipas, estiveram presentes 7 elementos da equipa. O Seminário “A Ética e a Catástrofe”

ocorreu no dia 26 de Maio de 2018 no Portimão Arena, integrado na Algarsafe, uma conceituada Feira de Proteção Civil para a qual fomos convidados para ocupar 5h do período da manhã. Tratou-se de um seminário de extrema importância na reflexão de conceitos éticos na prática pré-hospitalar, abrangendo operacionais das várias vertentes de resposta incluindo até jornalistas, destacou-se a qualidade dos conteúdos, mas também uma assistência média que justificou a elaboração de uma Separata Especial da Life Saving, deixando assim o legado do evento para memória futura. Para além de todos estes conteúdos formativos projectados em sala previamente, não podemos deixar de referenciar outros projectos que se foram acrescentando ao longo do ano, e que temos de considerar como momentos de partilha formativa da equipa, e até desta com os pares e a comunidade. Referimo -nos ao surgimento trimestral de um novo número da Life Saving, e particularmente à sua apresentação a cada 3 meses na FNAC, que tem sido amplamente participada e divulgada, todos estes trabalhos envolvem de forma muito particular a equipa. Dando nota e congratulando-nos pela vitalidade dos momentos formativos que vivenciámos ao longo do ano, por considerarmos que esta é uma vertente da actividade que em muito contribui para a qualidade do desempenho, não podemos no entanto deixar de reflectir, como se tem feito em outras áreas do exercício da saúde, na baixa assistência que por vezes têm algumas formações em sala. Esta reflexão tem sido uma constante ao longo dos últimos anos, foi feita de novo, e fruto da mesma contamos redefinir o plano formativo para este ano trazendo-lhe de novo alguma inovação e atractividade que seguramente vos daremos conta ao longo das próximas edições.

Editora: Catarina Tavares Enfermeira VMER catgtavares@gmail.com

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LEGISLAÇÃO

A preservação de vestígios em Emergência Médica (Parte II) Inês Barregão Enfermeira do Serviço de Urgência— Centro Hospitalar Universitário do Algarve Enfermeira Pós-Graduada em Enfermagem Forense

Ocasionalmente, a equipa de emergência médica é mobilizada para a assistência de vítimas por asfixia, muitas vezes já em estado cadáver. A descrição do local e da posição inicial do corpo pode constituir, em alguns casos de asfixia em que não existem lesões traumáticas visíveis, a única fonte de informação sobre a causa de morte; por exemplo, não esquecer de registar e informar as autoridades que foi removido o saco de plástico que envolvia a cabeça da vítima para a prestação de cuidados de emergência à mesma. No estrangulamento (constrição do pescoço por meio de um laço em que a força atuante é independente do peso do corpo da vítima (Ribeiro, 2009)), esganadura (constrição do pescoço por meio de uma ou ambas mãos (Calabuig, 1998)) e sufocação por obstrução dos orifícios respiratórios por meio de mãos ou de objeto maleável, deve-se envolver as mãos da vítima em sacos de papel (podem conter vestígios biológicos do agressor), preservar o vestuário e descrever as lesões, incluindo a presença de estigmas ungueais (lesões traumáticas, geralmente escoriações, podendo estarem associadas a equimoses, resultantes da aplicação das unhas na pele. (Cordeiro, 2009)) e as lesões traumáticas resultantes da luta. O enforcamento (constrição do pescoço por meio de um laço em que a força atuante é a do peso do corpo da vítima (Ribeiro, 2009)), embora de etiologia maio-

ritariamente suicida, também demanda a proteção das mãos da vítima, pois podem existir situações de homicídio com posterior simulação de suicídio. Nesta modalidade de asfixia, é importante avaliar a acessibilidade da vítima ao ponto de suspensão, e proceder à seguinte descrição: posição dos livores, tipo de corda e laço, tempo de suspensão, lesões apresentadas, tipo de suspensão (completa ou incompleta), sinais de putrefação e existência de indícios da vontade suicida da pessoa, como por exemplo de uma carta de despedida. A vítima cadáver deve ser removida com o laço, cortando acima do nó e nunca desfazendo o mesmo.

Na abordagem à vítima de agressão por arma de fogo apenas se deve manusear a arma se for imprescindível para a assistência médica e na ausência das autoridades no local, agarrando a arma pelo cabo, com especial cuidado para evitar o disparo. No caso de ser necessário manipular os projéteis, não se devem utilizar pinças metálicas, uma vez que alteram as suas estrias, e não se deve proceder à sua respetiva limpeza, colocando-os em recipiente sólido com compressa no fundo do mesmo. Mais uma vez, reforça-se a importância de cortar a roupa da vítima pelas costuras e nunca pelos orifícios provocados pelos projéteis. Não limpar as mãos, evitando puncionar veias no seu dorso, protegendo-as com sacos de papel. A avaliação da saturação periférica de oxigénio deve ser realizada na mão não dominante ou no pavilhão auricular. Não limpar as lesões, descrevendo as suas características e identificando os possíveis orifícios de entrada e de saída do projétil, tendo em conta que este último nem sempre ocorre. Geralmente, o orifício de entrada

Fotografia: Pedro Rodrigues Silva

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Legislação

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tem bordos invertidos, é rodeado por orlas e zonas, é regular e de menor diâmetro, existindo exceções, nomeadamente quando dois ou mais projéteis sucessivos atingem o mesmo ponto da pele, em situações de perda de propulsão do projétil (exemplo, no ricochete) e no tiro encostado que encontra resistência do plano ósseo, que se caracteriza por lesões de forma irregular devido à dilaceração dos tecidos pelos gases explosivos. O orifício de saída é geralmente maior, irregular ou dilacerado, tem bordos evertidos, maior hemorragia e desprovido de orlas e zonas. Transversalmente a todas as situações de crime violento e de morte suspeita, o registo assume-se indispensável e, por vezes, o único modo de preservar evidências, tal como Lynch (2006) ressalva. Não se pretende uma documentação exaustiva, mas sim objetividade e exatidão, englobando aspetos como posição inicial e condição da vítima, presença de sinais cadavéricos, descrição do local (inclui desarrumação do local, presença de arma, odores especiais, etc), localização original dos itens antes de serem movidos, tratamento realizado, marcação dos locais de punção venosa e drenos, pessoa a quem foram entregues os vestígios (autoridades e elementos da equipa intra-hospitalar) e lesões apresentadas. Relativamente a este último ponto, ressalta-se a importância da distinção correta do tipo de lesão, uma vez que um registo inexato nesta matéria pode ocasionar interpretações incorretas na investigação criminal. Assim, não esquecer que as escoriações, de pouco valor clínico mas de extremo interesse Médico-Legal, são lesões contundentes, tal como as equimoses, os hematomas, as fraturas e as feridas contusas (“produzidas por meios ou instrumentos de superfície e não de gume, mais ou menos afiados” (França, 2005)); distinguem-se das lesões cortantes pela irregularidade do fundo e dos bordos, presença de pontes de tecido íntegro ligando as vertentes, forma estrelada, sinuosa ou retilínea, retração dos bordos da ferida, muitas vezes pouco sangrantes, integridade dos vasos, nervos e tendões no fundo da lesão e ângulo com tendência para a obtusidade. As lesões cortantes são, por outro lado, decorrentes da ação de instrumentos de gume afiado, tais como a navalha, o bisturi, e a guilhotina, que atuam por pressão e deslizamento, observandose regularidade e afastamento dos bordos e hemorragia quase sempre abundante; “preferimos denominá-las (…) feridas cortantes em vez de “feridas incisas”, deixando esta última expressão para o resultado da incisão verificada em cirurgia” (França, 2005). Outra característica destas lesões prende-se com o predomínio do comprimento sobre a profundidade, diferenciando-se das lesões perfurantes que atuam por pressão sobre um determinado ponto com orifício de entrada reduzido, de pouco sangramento externo mas, por vezes, com importantes lesões internas no seu trajeto, como perfurações de orgãos e vísceras ou hemorragias gra-

ves. Ter em atenção que diversos instrumentos desenvolvem uma ação mista, produzindo lesões de características combinadas, nomeadamente as corto-contusas (ex: machado), as perfuro-contusas (ex: projétil) e as corto-perfurantes (ex: punhal). Para concluir, ressalva-se que a aplicação destes conhecimentos no terreno não deve ser interpretada como uma sobrecarga adicional de trabalho mas uma vertente muito importante na assistência que se presta à vítima. Torna-se assim emergente integrar programas de formação forense nos planos curriculares dos profissionais de saúde e desenvolver protocolos de preservação de vestígios com aplicabilidade prática, objetivando-se não só a manutenção da vida como também a proteção dos direitos legais da pessoa a que se prestou cuidados de saúde imediatos.

Bibliografia: Calabuig, G. (2005) Medicina Legal y Toxicologia, 6.ª ed., editado por Cañadas, E., Masson, Barcelona. Cordeiro, C. (2009), “Patofisiologia da Morte” e “Lesões por Armas de Fogo”, Pós Graduação em Enfermagem Forense, Escola Superior de Enfermagem S. Francisco das Misericórdias, Lisboa. França, G.V. (2005), Fundamentos de Medicina Legal, Guanabara Koogan S. A., Rio de Janeiro. Lynch, V. A. (2011), Forensic Nursing Science, 2ª ed., Elsevier Mosby, Missouri.

Ribeiro, I. P. (2009), “Asfixiologia”, Pós Graduação em Enfermagem Forense, Escola Superior de Enfermagem S. Francisco das Misericórdias, Lisboa.

Parte I —LIFESAVING nº 10 (Novembro 2018)

Edição: Ana Agostinho ENFERMEIRA VMER

Isa Orge ADVOGADA

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CUIDAR DE NÓS

Resultados do questionário “Caracterização do impacto da atividade em Emergência Médica Pré -hospitalar no bem estar físico do prof issional” Sílvia labiza1, João Soveral2 1

Enfermeira VMER, 2Fisioterapeuta—Centro Hospitalar Universitário do Algarve

QUESTIONÁRIO ON-LINE Profissão: Médico(a) – Enfermeiro(a) – Tripulante de ambulância de socorro – Idade : ___ Queixas prévias antes de iniciar a sua atividade em EMPH? Sim Não Se sim, onde? Já terminou um turno com queixas físicas? Sim Não

Se sim, o que sente? - Incomodo\desconforto - dor

Essa realidade corresponde a : Menos de 30% dos turnos Entre 30% e 60% dos turnos Mais de 60% dos turnos Consegue estabelecer uma causa\efeito entre o que fez e o que sente? Sim Não

Corresponde a alguma das seguintes situações? - Transporte de material? Sim Não - Se sim, qual? - Posições de trabalho?

Sim Não - Outros motivos

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Cuidar de Nós

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Resultados do questionário “Caracterização do impacto da atividade em Emergência Médica Pré-hospitalar no bem estar físico do profissional ”

Na sequência da nossa “conversa” sobre questões posturais associadas à actividade profissional em contexto de Emergência Médica Pré-hospitalar (EMPH), vimos apresentar o resultado do inquérito, fazer algumas considerações e iniciar, com uma orientação objectiva, o que nos propomos – tentar que o exercício desta actividade tão exigente não seja tão sobrecarregado fisicamente. Assim, apesar de termos um universo de respostas reduzido, é significativa a percentagem de respostas que vão ao encontro da percepção que existe de que o exercício desta actividade tem reflexos negativos ao nível físico.

A realidade mais comum do exercício profissional, não só neste contexto, é de os profissionais, em cada ambiente profissional se adaptarem à realidade física do momento; em vez de, sempre que possível, a realidade física laboral antecipar as condições posturais ideais para uma prática profissional com menos esforço. E deveria ser, sempre que possível, assim, porque os músculos posturais, são músculos lisos de consumo energético baixo e contracção lenta, que corresponde exactamente ao seu trabalho específico postural. Se tivermos que procurar voluntariamente uma postura correcta estaremos a usar músculos estriados de consumo energético elevado e contracção rápida, que são usados no movimento voluntário. Esta a razão porque todos nós conhecemos a frase – Não percebo! Se estou mal sentado doí-me, se me ponho bem sentado, doi na mesma ou mais -; porque se está a usar músculos que consomem muita energia e passam a estar permanentemente contraídos; sendo fisiologicamente antinatural.

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No entanto, as questões posturais não são as únicas causas de queixas físicas no exercício desta ou outra actividade; a forma como usamos o nosso corpo no transporte de pesos, a atenção que damos, ou não, à recuperação do esforço de cada turno, a condição física e a alimentação, são outros pilares que podem condicionar a forma como ultrapassamos fisicamente cada turno. O próprio inquérito diz-nos que o peso do transporte de pesos nas queixas é maior do que motivos posturais. O resultado do inquérito aumenta a nossa capacidade de interferir positivamente na qualidade física do exercício profissional. Porque a previsibilidade, na maioria dos momentos, no transporte de material, pode ser trabalhado positivamente. É uma oportunidade mas será um desafio; no entanto iremos tentar que no fim, todos vós, profissionais nesta actividade tão exigente, estejam o melhor protegidos para a poderem exercer com a melhor qualidade física possível.

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VOZES DA EMERGÊNCIA

Associação Humanitária dos Bombeiros Voluntários de São Bartolomeu de Messines Mafalda Branco Bombeira da AHBV Messines

A rubrica “vozes da emergência” surgiu com o fundamento de dar voz aos diversos profissionais da emergência, dando a conhecer aos leitores os bastidores do seu trabalho, e também as realidades que contadas na primeira pessoa, também nos são transversais, e de um modo ou de outro nos tocam. O nosso objetivo principal é dar a conhecer equipas, profissionais, realidades, situações, emoções, sentimentos… toda uma panóplia de coisas que estão inerentes a tudo o que fazemos diariamente… Sendo que , no final, o objetivo comum é o cuidar da pessoa doente, dotados dos melhores conhecimentos, equipamentos e sentimentos.

Nesta rubrica pretendemos chegar aos vossos corações através da partilha de experiências, aprendizagens, projetos, e historias que marcam gente como nós, gente que fala a mesma linguagem, gente que sente correr pelo corpo a mesma adrenalina, e a magia do mundo da emergência. Pretendemos dar a conhecer um pouco dos outros, um pouco de nós…

As Editoras, Solange Mega e Rita Penisga

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Vozes da Emergência

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Enquadramento SÃO BARTOLOMEU DE MESSINES é uma vila integrada no concelho de Silves, com uma área de 246,41 quilómetros quadrados, com cerca de 10000 habitantes.

A ASSOCIAÇÃO HUMANITÁRIA DOS BOMBEIROS VOLUNTÁRIOS DE SÃO BARTOLOMEU DE MESSINES é o corpo de bombeiros que atua na área de São Bartolomeu de Messines, São Marcos da Serra, e na freguesia de Tunes e Algoz A sua fundação ocorreu em 08 de março de 1977, encontrando-se presentemente instalada no Quartel/sede situado na Rua João de Deus. Possui um quadro ativo de cerca de 100 bombeiros, com 4 ABSC, 4 ABTD, 3 ABTM, 3 VFCI, 2 VLCI, 2 VSAT, 4 VTTU, 2 Auto Comando, 2 VOPE e uma moto 4 O atual Comandante deste Corpo de Bombeiros é Exmº Sr. Joaquim Manuel Silva Gonçalves sendo Presidente a Exma. Sra Emilia Maria Silva Rodrigues. Calcula-se que sejam cerca de 20000 os habitantes servidos diretamente por esta corporação que possui um quadro associativo de 3000 sócios.

A Entrevista

A nossa entrevistada:

Como surgiu o gosto pela emergência?

Mafalda Sofia Salvaterra Branco, de 29 anos de idade, é natural de Sousel, e residente em São Bartolomeu de Messines. Bombeira há 10 anos, com formação de base em Serviço Social. Na àrea dos bombeiros tem formação de Tripulante de Ambulâncias de Socorro e tem a categoria de Bombeira de 3ª.

O gosto pela emergência surgiu desde cedo, ainda antes de ser bombeira eu já lidava com esta realidade porque o meu irmão também era bombeiro e na altura tirou o curso de tripulante de ambulâncias de socorro e eu ouvia as histórias dele e o “bichinho” começou a crescer cada vez mais. O que a levou a enveredar por esta profissão?

A paixão, sem dúvida, porque mais que uma profissão, é uma paixão que cresce a cada dia que vestimos a farda. Quais foram as recordações/experiências mais marcantes como Profissionais do Pré-hospitalar? Sem dúvida as ocorrências que envolvem crianças. No meu caso, foi o dia em que ajudei num parto. Ainda hoje me recordo de todos os pormenores daquele momento, e toda a angústia que sentimos até percebermos que estava tudo bem.

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Na sua actividade profissional o que pensa ser mais difícil de lidar/suportar? Na minha opinião é com a morte, principalmente quando os familiares estão por perto, é uma grande carga emocional. No caso de acidentes graves em que temos que socorrer

alguém e que vemos, por exemplo que a vítima do lado está em PCR e temos que continuar o nosso trabalho e tentar fazer com que as pessoas não se apercebam desse facto.

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Vozes da Emergência

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O que mais a motiva? Saber que fazemos a diferença na vida de alguém. Saber que naquele preciso momento conseguimos ajudar a nossa vítima e que podemos ter feito a diferença entre a vida e a morte. Toda a equipa está preparada para a possibilidade de ter de fazer um parto? Sim, durante a formação, tanto de tripulante de ambulância de socorro, como de tripulante de ambulância de transporte temos um módulo sobre trabalho de parto. Sendo uma corporação com uma área bastante abrangente e distante das principais unidades hospitalares como procedem em caso de parto eminente? Normalmente quando saímos para uma ocorrência deste tipo, e na triagem do INEM conseguiram perceber logo que está eminente o trabalho de parto, estes enviam-nos a VMER para nos dar apoio.

apoio da VMER e percebemos que o bebé tem o cordão umbilical em volta do pescoço ou que a primeira coisa que avistamos é um membro e não a coroa cefálica.

Recorda-se de um parto em especial ou de uma situação que o tenha marcado? Tal como referi anteriormente lembro-me com todos os pormenores o primeiro parto em que ajudei. Saímos para a ocorrência pensando que seria mais um transporte calmo de uma gestante em trabalho de parto, mas na realidade quando chegamos percebemos que não ia ser bem assim. À nossa chegada a coroa cefálica do bebé já estava á vista e sem termos grande tempo de reflexão, a mãe avisou-nos que não aguentava mais, teve uma contração e nós “ficamos com o bebé nos braços”. Felizmente correu tudo bem e foi um parto tranquilo, em seguida chegou a VMER, procedeuse ao corte do cordão e à limpeza do bebé e transportamos para a unidade hospitalar. Mudaria alguma coisa relativamente à vossa atividade profissional?

Quando só no local se percebe que estamos perante um parto eminente somos nós que solicitamos o apoio da VMER ao CODU.

Esta pergunta é difícil responder, porque é uma área que está constantemente em evolução e a sofrer alterações.

Mas sabendo nós que a nossa área é muito grande e temos locais muito distantes da base da VMER, temos que nos preparar para fazer o parto e socorrer a mãe e o bebé.

Gostaria de deixar alguma sugestão aos elementos que integram as equipas de emergência préhospitalar?

Como atua quando os meios de SAV não estão disponíveis? Quando não temos apoio SAV disponível, temos que avaliar toda a situação e tentar perceber se podemos efetuar o transporte até à unidade de saúde ou se a evolução do trabalho de parto já não o permite. Em caso de verificarmos que estamos perante um parto eminente, onde já se avista a coroa cefálica do bebé temos que nos preparar para ajudar no parto e, posteriormente, quando estiver a mãe e o bebé estáveis transportamos à unidade de saúde. Durante este processo, podemos contar ainda com o apoio do CODU telefonicamente.

Acho que o mais importante de transmitir aos colegas é que trabalhem com paixão, porque só assim poderá ser desenvolvido um trabalho eficaz em todas as áreas. Nós até podemos ser o melhor profissional à face da terra a nível de técnicas, mas se não conseguirmos passar um pouco de nós e da nossa paixão para o que fazemos só as técnicas bem executadas não serão suficientes para ajudar as vítimas. Como visualiza o pré-hospitalar daqui a 10 anos? Vejo um pré-hospitalar mais evoluído, com técnicas mais desenvolvidas e procedimentos mais simplificados a pensar no melhor para a vítima e que facilite o trabalho das equipas que andam na rua. O que diz o seu coração?

Quais as dificuldades sentidas aquando da ocorrência de um parto? A maior dificuldade é o facto de estarmos a lidar com duas vidas ao mesmo tempo, porque nunca nos podemos esquecer da mãe e de todas as complicações a que a mãe também está sujeita. Outra das dificuldades é quando não temos

Que trabalhamos todos os dias por um obrigado sentido, por um abraço apertado, e principalmente por um sorriso sincero.

Mafalda Branco, 29 anos, bombeira há 10 anos

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PEDACINHO DE NÓS Ana Rodrigues1, Pilar Urbano2 1

Enfermeira VMER, 2 Médica VMER

O nosso operacional deste número tem pronuncia do Norte. Mais um dos nossos que aterrou em faro e ficou. Natural de Viana do Castelo, cidade do ouro e do folclore, nasce em dezembro 1976,filho de pai trabalhador da construção civil e mãe operária fabril, na fábrica de louça regional de Viana. Sendo o mais velho de 4 irmãos (3 rapazes e 1 rapariga). Viveu nesta bela zona do nosso país até terminar o curso de Bacharelato em Enfermagem na escola superior de enfermagem Viana do Castelo em 1998. Realizou posteriormente o ano complementar em enfermagem em 2004 na Escola Superior de Saúde de Beja; Pós-graduação em enfermagem em cuidados intensivos neonatais em 2010 e Pós-licenciatura em saúde infantil e pediatria em 2011. Rumou a Faro no final do Curso para uma experiência de 6 meses, e já lá vão 20 anos. Iniciou o seu percurso profissional no Hospital de Faro em Agosto de 1998, inicialmente no serviço pneumologia, antigo sanatório em S. Brás de Alportel, e desde Julho de 2002 nos cuidados intensivos neonatais e pediátricos. Neste período integrou a escala de evacuação de doentes urgentes do serviço de urgência. Realizou também acompanhamento de doentes a exames e a consultas das mais diversas especialidades desde o Hospital Faro a outras instituições de saúde, geralmente em Lisboa. Foi voluntário em vários eventos desportivos da Cruz Vermelha Portuguesa (CVP). Fez parte do staff da Clínica de hemodiálise de Faro durante 10 anos. Enfermeiro responsável pela abertura da pediatria/neonatologia HPA em gambelas em 2010. Responsável pelo TIP (transporte pediátrico interhospitalar) desde a sua abertura em 2014.

Em janeiro de 1999 iniciou o serviço Militar obrigatório, dado que na altura os Profissionais da área da saúde não passavam à reserva territorial. Cumpriu tropa recruta em Mafra, na EPI, e depois no Hospital Militar do Porto, no Bloco Operatório. Regressou ao Algarve preparado para nova experiência de vida. A Enfermagem sempre foi a primeira opção para o futuro profissional e primeira escolha na candidatura para a univer-

sidade. O pré-hospitalar foi sempre um sonho. Confessa que “fazer parte da VMER sempre foi um sonho que felizmente concretizei. Poder fazer a diferença em tudo o que faço sempre foi o que me motivou e continua a motivar mesmo nos tempos difíceis como estamos a vivenciar na carreira de enfermagem”. Acabou por casar com uma colega de profissão, que é “uma supermulher”. Dessa união nasceram duas filhas ”lindas e maravilhosas”. Em casa ainda vivem a gata Violeta e a tartaruga Inês, por imposição das filhas. Define-se como sendo de boa boca, destaca alguns pratos:”… arroz de sarrabulho, rojões, marisco, peixe assado, cataplana…”. Gosta de ler um bom livro, fã de Steven Saylor e José Rodrigues dos Santos. Anatomia de Grey, Casa de papel e Guerra dos tronos são algumas das suas series preferidas. Outro dos seus hobbies é o escutismo. No pré-hospitalar vivenciamos histórias marcantes e divertidas, e cada ativação é uma incógnita. Quase todos os operacionais nos referem situações de crianças como sendo as mais marcantes, mas para o nosso operacional estas são o seu dia a dia na Unidade Neonatal e Pediátrica. No entanto, fala-nos numa ocorrência para paragem cardiorespiratória de bebé de um mês, que tinha tido alta do seu serviço há apenas 15 dias. São os riscos que se correm quando fazemos pré e intra-hospitalar na mesma zona de atuação. Mas mais do que isso, “é a pobreza camuflada que vivenciamos cada vez mais, em que nos deparamos com situações de extrema pobreza e de falta de higiene, associada ao abandono de idosos e alcoolismo em plena cidade de Faro”. Gerir estas situações menos boas e que por vezes nos tocam profundamente, depende de pessoa para pessoa. Confessanos: “a minha forma de lidar com elas passa por falar, desabafar após cada turno com quem me entende e vive comigo há mais de 15 anos. Pois ao entrar em casa percebe logo se está tudo bem e dá-me o tempo necessário para falar sobre as situações vividas, apesar de saber que ela não gosta nem um bocado do que ouve.” A família é isto, ouvir e apoiar o outro, mesmo nas situações mais complexas.

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Pedacinho de Nós

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Conseguiram adivinhar quem é? Clique no link …

No futuro vê-se a exercer enfermagem quer na VMER quer no seu serviço, no qual fez uma forte aposta na formação e especialização. E, espera que “finalmente tenhamos uma carreira que dignifique verdadeiramente a enfermagem e os seus profissionais”.

Esperamos que continue com o seu sorriso e com o espírito critico que tem. Que não se acomode com pouco e que busque sempre a excelência, como tem feito até aqui.

Edição:

Descobriu quem é o nosso operacional? Pilar Urbano

Clique no link e confira…

MÉDICA VMER

urbanop8@gmail.com

Ana Rodrigues ENFERMEIRA VMER

amgrodrigues@chalgarve.min-saude.pt

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NÓS POR LÁ

Evento de Apresentação da LIFESAVING nº10 na FNAC de Faro Pedro Rodrigues Silva Enfermeiro VMER de Faro e Albufeira, Heli Loulé, TIP Faro

Foi no final da tarde do dia 9 de Novembro, que se realizou no Fórum FNAC em Faro, o Evento de apresentação oficial da 10ª Edição da revista LIFESAVING.

Teve também lugar neste Evento um Painel de discussão sobre o tema “Via Verde Trauma”, dirigido à Comunidade, e que incluiu as temáticas da: "abordagem préhospitalar”, “abordagem IntraHospitalar”, a “atividade da Sala de Reanimação" e a especificidade da abordagem Pediátrica. Contámos com a presença dos peritos na área existentes no nosso meio e tivemos uma audiência generosa que motivou ainda mais o nosso trabalho.

“O Corpo Editorial da LIFESAVING agradece toda a colaboração, hospitalidade e simpatia demonstradas pela FNAC de Faro. O nosso MUITO OBRIGADO”.

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Nรณs por Lรก

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EMERGÊNCIA GLOBAL

Ressuscitação cardiorespiratória na grávida

Entrevista a Belém Colmena

“De novo desde o meu cantinho internacional tive o prazer de convidar uma amiga enfermeira para esta entrevista”. A editora

Resumo da Entrevista

Eva Motero

Enfermeira Belém Colmena A Enfermeira Parteira Belén Colmena, para além do seu trabalho hospitalar, é bastante activa na área pré-hospitalar espanhola realizando serviço para o 061. Realizou um mestrado pela Universidade Sevilha em urgências, emergências, catástrofes e ajuda Humanitária e ainda é formadora nos Serviços de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU). Belén Colmena representa uma geração de enfermeiros defendendo a formação como ferramenta fundamental para o trabalho pré-hospitalar . Contudo a sua grande paixão é a ajuda humanitária, tendo participado em inúmeras missões e foi a responsável pela Organização Não Governamental (ONG) Bomberos Unidos Sin Fronteras no Nepal em 2011, nas Filipinas em 2013 (tufão Haiyán), no Perú em 2007 (terramoto de Pisco) e 2016 (inundações em Iquitos).

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Emergência Global

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Questionando a Enf. Belén sobre qual a necessidade de normas e orientações específicas na Ressuscitação cardiorespiratória (RCP) de uma grávida, a Enfermeira afirma que a RCP nestes casos é um desafio para os profissionais que se deparam com duas vidas em risco e que só rapidez, capacidade de organização e habilidade da equipa de reanimação permite o bom sucesso. Atualmente 1 em cada 2000 grávidas vai necessitar de RCP. Esta elevada incidência ocorreu nos últimos anos devido a múltiplas causas, entre elas o aumento da idade média das grávidas, a maior incidência de gravidezes em mulheres com doenças crónicas, a obesidade materna e o aumento da sobrevivência nas mulheres com cardiopatia congénita que chegam à idade gestacional. A Enf. Belén referiu um Manual desenvolvido para os profissionais com actividade no âmbito da emergência hospitalar / ou pré-hospitalar, com o intuito de ajudar a tomar de decisões, a diminuir a variabilidade da assistência e aumentar assim a sobrevivência nas grávidas com necessidade de suporte vital (Figura 1).

Este procedimento foi iniciado em Espanha pelo SUMMA 112 de Madrid e a sua equipa multidisciplinar de simulação nas emergências obstétricas do Hospital Puerta de Hierro Majadahonda (Madrid) formando, presentemente, parte do PLANO NACIONAL DE RCP ESPANHOLA.

Na Figura 1 apresenta-se a Capa do “Manual de soporte vital en gestante para el personal de Urgencias Hospitalarias y extrahospitalarias “ dos autores: - Oscar Martinez Pérez - Ana Díaz Herrero - Amelia Sanz Lorenzana - Ana Lorgarela López

Explicou que a Paragem cardiorespiratória (PCR) é uma emergência de gravidade extrema, onde o tempo é vital, não havendo espaço para improvisações. Por estes motivos há necessidade de orientações e treino específico mediante a simulação do mesmo.

As adaptações e alterações fisiológicas da gravidez são o principal motivo pelo qual o protocolo de Suporte Avançado de Vida (SAV) nesta situação específica tem que ser revisto. O aumento do volume sanguíneo, do consumo de oxigénio e do tamanho do útero são alguns dos exemplos destas alterações. A partir da 20ª semana o útero comprime a veia cava e a aorta abdominal provocando uma hipotensão na posição de decúbito dorsal, pelo qual é imprescindível a lateralização do útero para a esquerda durante as manobras de RCP nas grávidas com mais de 20 semanas. Se tal não for realizado as compressões torácicas não serão efectivas. Outra situação dramática, pela sua especificidade e pelo seu elevado risco, é a necessidade de realizar uma cesariana perimortem como manobra de ressuscitação. Deve ser realizada nos primeiros 4 a 5 min de PCR se a mãe não recuperar a circulação espontânea.

Figura 1. Manual de assistência de grávidas com necessidade de suporte vital.

Esta técnica pode salvar a vida do recém-nascido e, também, a vida da mãe, pois diminui drasticamente o consumo de oxigénio e necessidade de aporte volémico após a extração fetal.

Edição:

Eva Motero MÉDICA VMER

torri37@hotmail.com

Tradução: Rúben Santos

ENFERMEIRO VMER

resantos@chalgarve.min-saude.pt

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Tesourinhos VMERistas Pedro Oliveira Silva Médico VMER

Nesta edição da LifeSaving não podia deixar de existir um tesourinho de acordo com a temática, por isso, como muitos tesourinhos anteriores tudo começa com um bip de som grave caracteristico indicando saída da VMER. Este continha os dados de uma paciente de 22 anos, primigesta (ou seja, primeira gravidez) 38 semanas, com ruptura de bolsa e contracções com menos de 5 minutos de intervalo, traduzindo, em trabalho de parto.

Olhão, onde para nossa surpresa já tinha expulso o feto e contra todas as expectativas tem um APGAR de 9/10 (ou seja, um bebé saudável, corado, a chorar explanando todo o seu poderio pulmonar). Rapidamente evacuamos os dois para a ambulância, um local mais limpo e principalmente quente, onde avaliamos rapidamente o bebé e começamos o processo de daquitadura da mãe.

Demoramos 12 min a chegar da base à paciente que estava sentada no lugar do passageiro dentro de um carro em

chão de um carro.

Um final feliz, num começo que começou literalmente no

Reuniões e Congressos Pedro Oliveira Silva Médico VMER

Patient Care 21-22 de Fevereiro de 2019 Vilamoura, Loulé, Portugal

Edição:

ICE 2019 5 de Abril

Pedro Oliveira e Silva MÉDICO VMER

Grande Auditório da Faculdade de Engenharia da Universidade do Porto.

pedmsilva@gmail.com

Porto, Portugal

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LIFE SAVING

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O Algarve já tem um curso de Medicina há 10 anos!!! 1

Isabel Palmeirim;

2

José Ponte

1

Presidente do Departamento de Ciências Biomédicas e Medicina da Universidade do Algarve | Diretora do Mestrado Integrado em Medicina | Coordenadora do grupo de investigação em Cronobiologia (CBMR) ; 2 Diretor fundador do Mestrado Integrado em Medicina da Universidade do Algarve (MIM-UAlg)

O curso de medicina da Universidade do Algarve admitiu a primeira edição de estudantes em Setembro de 2009, pelo que celebra este ano 10 anos.

PBL (Problem Based Learning) são suplementadas com numerosos seminários semanais, dados por especialistas nas áreas em discussão nas sessões de PBL.

A um ritmo de 32 alunos/ano nas primeiras edições, e posteriormente 48 alunos/ano, o Mestrado Integrado em Medicina da Universidade do Algarve (MIM-UAlg) formou, até julho de 2018, mais de 200 médicos. Alguns dos ex-alunos da 1ª edição (2019-2013) completam este ano a sua formação especializada em Medicina Geral e Familiar, enquanto que os restantes completarão a sua formação especifica em 2020/1, por terem optado por especialidades hospitalares com formação mais prolongada.

Um aspecto importante do curso é o contato muito precoce e num rácio de 1:1, entre estudantes e médicos (um dia/semana, desde a 2ª semana do curso). Num ambiente do centro de saúde, os estudantes observam e praticam os aspetos básicos da prática clínica, como a história clínica, o exame físico, o plano terapêutico, a deontologia e o comportamento ético com doentes e colegas. Nos dois últimos anos do curso, os estudantes são distribuidos, num racio de 2:1 (aluno/tutor medico), pelos serviços hospitalares das principais especialidades médicas e cirúrgicas..

O MIM-UALG aceita apenas candidatos com licenciatura na área das ciências. O sistema de selecção inclui uma prova de língua inglesa e testes de capacidade de raciocínio. O filtro final faz-se através de um sistema de avaliação do perfil psicológico dos candidatos, baseado em evidência. A formação em Medicina na UAlg implica uma dedicação intensiva de 4 anos, com um sistema integrado de aprendizagem baseada em casos clínicos, discutidos e explorados em grupos de oito estudantes, sob a orientação de um tutor especialmente treinado para o efeito. A aprendizagem das ciências básicas, como a anatomia, fisiologia, farmacologia, etc, ocorre no contexto dos casos clínicos que também incluem as ciências clínicas, a deontologia, e epidemiologia, etc. As sessões de discussão em grupo, conhecidas internacionalmente como

Os estudantes têm ainda a oportunidade de participar em investigação básica e clínica ao longo dos 4 anos do curso e, no último ano, a oportunidade de fazer estágio fora do Algarve, a grande maioria no estrangeiro. O sistema de avaliação cobre a três componentes essenciais da educação médica: (1) conhecimentos teóricos, por meio de testes de escolha múltipla e testes de raciocínio clínico; (2) competências clínicas práticas, avaliadas por meio de exames clínicos objetivos estruturados (OSCE), que incluem 134 competências consideradas essenciais e (3). comunicação e comportamento ético.

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BEST SITES O ALSO— Advanced Life Support in Obstetrics é um programa educacional da American Academy of Family Physicians(AAFP), projetado para melhorar a assistência nas emergências obstétricas, e direcionado para médicos, enfermeiros e enfermeiras parteiras cer tificadas.

Link: https://www.aafp.org/cme/programs/also.html

O BMC Pregnancy and Childbirth é um Jornal de livre acesso, que se revela como publicação de inúmeros artigos peer-reviewed sobre todos os aspectos relacionadas com a gravidez e o nascimento.

Edição:

Link: https://bmcpregnancychildbirth.biomedcentral.com/

Bruno Santos COORDENADOR MÉDICO das VMER de Faro e Albufeira

bsantos@chalgarve.min-saude.pt

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BEST APPS Nesta edição sobre a gravidez, sugerimos duas app´s dirigidas à população mas que também poderão ser uteis aos profissionais do pré-hospitalar.

Contractions Esta aplicação permite dar-lhe uma idéia de há quanto tempo está em trabalho de parto. Ajuda a salvar todo o seu histórico contrações gravidez, verificar suas contrações temporárias e distinguir entre as contrações de Braxton Hicks (contrações de prática ou falsas contrações) e contrações (contrações reais).

Pregnancy Week By Wee Esta aplicação permite que acompanhe sua gravidez semana a semana, obtenha informações sobre o seu bebé, calcular a semana atual da gravidez, calcular a data provável de parto, acompanhar o seu peso, registar os movimentos do bebé e ainda que tome notas de sintomas da sua gravidez (enjôo matinal, alterações no seu corpo, consulta com o médico)

Edição:

Pedro Tiago Silva ENFERMEIRO VMER

pedrolopessilva@gmail.com

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Frases memoráveis “É particularmente trágico que estes heróis da emergência médica, que passavam os seus dias a salvar doentes e vítimas de acidentes, tenham eles próprios perecido desta forma". Marcelo Rebelo de Sousa PRESIDENTE DA REPÚBLICA PORTUGUESA

[afirmação publicada no site da Presidência, sobre a queda de helicóptero do INEM em Valongo, no dia 15 de Dezembro de 2018, que vitimou a Equipa do INEM de Serviço (Médico e Enfermeira) e a Equipa de Pilotos].

“Na próxima edição da Revista LIFESAVING mais temas serão refletidos, surgirão novos desafios para os Editores... e contaremos com o imprescindível contributo dos nossos Colaboradores. Estamos disponíveis para avaliar a possibilidade de publicação de trabalhos e artigos de opinião, desde que concordante com as regras de publicação e os desígnios da LIFESAVING.

Lançamos um desafio aos nossos leitores, para que nos enviem todos os comentários e sugestões sobre os conteúdos apresentados nesta Edição, bem como de outras temáticas que julguem relevantes para discussão em edições futuras. Valorizaremos todo o espírito crítico e criativo, que sabemos estar muitas vezes latente e aguardando oportunidade de expressão. Toda a Equipa de Editores fica também disponível para dúvidas e esclarecimentos adicionais, que deverão ser remetidos para os respectivos endereços email disponibilizados. * As cartas ao Editor poderão mesmo vir a ser seleccionadas para publicação, caso se considere pertinente a sua difusão.

“Saudações VMERistas”.

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CRITÉRIOS DE PUBLICAÇÃO

ÚLTIMA ATUALIZAÇÃO Agosto de 2018

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A LF convida a comunidade científica à publicação de artigos originais em qualquer das categorias em que se desdobra, de acordo com os seguintes critérios de publicação: Temas em Revisão 1. Objectivo e âmbito A Revista LIFESAVING (LF) é um órgão de publicação pertencente ao Centro Hospitalar Universitário do Algarve (CHUA) e dedica-se à promoção da ciência médica pré-hospitalar, através de uma edição trimestral. A LF adopta a definição de liberdade editorial descrita pela World Association of Medical Editors, que entrega ao editorchefe completa autoridade sobre o conteúdo editorial da revista. O CHUA, enquanto proprietário intelectual da LF, não interfere no processo de avaliação, selecção, programação ou edição de qualquer manuscrito, atribuindo ao editorchefe total independência editorial. A LF rege-se pelas normas de edição biomédica elaboradas pela International Commitee of Medical Journal Editors e do Comittee on Publication Ethics.

- Âmbito: Revisão extensa sobre tema pertinente para actuação das equipas em contexto de emergência préhospitalar. Dimensão: 1500 palavras. Hot Topic - Âmbito: Intrepretação de estudos clínicos, divulgação de inovações na área pré-hospitalar recentes ou contraditórias. Dimensão: 1000 palavras. Nós Por Cá - Âmbito: Dar a conhecer a realidade de actuação das várias equipas de acção pré-hospitalar através de revisões estatísticas da sua casuística. Dimensão: 250 palavras. Tertúlia VMERISTA - Âmbito: Pequenos artigos de opinião sobre um tema fraturante. Dimensão: 250 palavras. Rúbrica Pediátrica

2. Informação Geral A LF não considera material que já foi publicado ou que se encontra a aguardar publicação em outras revistas. As opiniões expressas e a exatidão científica dos artigos são da responsabilidade dos respectivos autores. A LF reserva-se o direito de publicar ou não os artigos submetidos, sem necessidade de justificação adicional.

- Âmbito: Revisão sobre tema pertinente para atuação das equipas em contexto de emergência pré-hospitalar no contexto pediátrico. Dimensão: 1500 palavras. Minuto VMER - Âmbito: Sintetização para consulta rápida de procedimentos relevantes para a abordagem de doentes críticos. Dimensão: 500 palavras

A LF reserva-se o direito de escolher o local de publicação na revista, de acordo com o interesse da mesma, sem necessidade de justificação adicional.

Fármaco Revisitado

A LF é uma revista gratuita, de livre acesso, disponível em https://issuu.com/lifesaving. Não pode ser comercializada, sejam edições impressas ou virtuais, na parte ou no todo, sem autorização prévia do editor-chefe.

Journal Club

Os artigos aceites para publicação ficarão propriedade intelectual da LF, que passa a detentora dos direitos, não podendo ser reproduzidos, em parte ou no todo, sem autorização do editor-chefe.

4.1 Critérios de publicação nas rúbricas

- Âmbito: Apresentação de artigos científicos pertinentes relacionados com a área da urgência e emergência médica pré-hospitalar e hospitalar. Dimensão: 250 palavras Nós e os Outros

3. Direitos Editoriais

4. Critérios de Publicação

- Âmbito: Revisão breve de um fármaco usado em emergência pré-hospitalar. Dimensão: 500 palavras

- Âmbito: Apresentação de artigos científicos ou artigos de opinião sobre a actuação de equipas de emergência préhospitalar não médicas. Dimensão: 1000 palavras Ética e Deontologia - Âmbito: Apresentação de artigos científicos ou artigos de opinião sobre questões éticas desafiantes no ambiente pré -hospitalar. Dimensão: 500 palavras

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Critérios de Publicação

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Legislação - Âmbito: Enquadramento jurídico das diversas situações com que se deparam os profissionais de emergência médica. Dimensão: 500 palavras O que fazer em caso de... - Âmbito: Informação resumida mas de elevada qualidade para leigos em questões de emergência. Dimensão: 500 palavras.

Mitos Urbanos - Âmbito: Investigar, questionar e esclarecer questões pertinentes, dúvidas e controvérsias na prática diária da emergência médica. Dimensão: 1000 palavras. Cuidar de Nós

- Âmbito: Diferentes temáticas, desde psicologia, emocional, metabólico, físico, laser, sempre a pensar no auto cuidado e bem estar do profissional. Dimensão: 250 palavras.

No que concerne a tabelas/figuras já publicadas é necessário a autorização de publicação por parte do detentor do copyright (autor ou editor). Os ficheiros deverão ser submetidos em alta resolução, 800 dpi mínimo para gráficos e 300 dpi mínimo para fotografias em formato JPEG (.Jpg), PDF (.pdf). As tabelas/figuras devem ser numeradas na ordem em que ocorrem no texto e enumeradas em numeração árabe e identificação. No que concerne a casos clínicos é necessário fazer acompanhar o material a publicar com o consentimento informado do doente ou representante legal, se tal se aplicar. No que concerne a trabalhos científicos que usem bases de dados de doentes de instituições é necessário fazer acompanhar o material a publicar do consentimento da comissão de ética da respectiva instituição. As submissões deverão ser encaminhadas para o e-mail: newsletterlifesaving@gmail.com

Caso Clínico - Âmbito: Casos clinicos que tenham interesse científico. .Dimensão: 250 palavras. Pedacinho de Nós - Âmbito: Dar a conhecer os profissionais das equipas de emergência pré-hospitalar. Dimensão: 400 palavras. Tesourinhos VMERISTAS - Âmbito: Divulgação de situações caricatas, no sentido positivo e negativo, da nossa experiência enquanto VMERistas. Dimensão: 250 palavras

4.2 Critérios de publicação nos cadernos científicos. Nos Cadernos Científicos da Revista LifeSaving podem ser publicados Artigos Científicos, Artigos de Revisão ou Casos Clínicos de acordo com a normas a seguir descritas.

Congressos Nacionais e Internacionais - Âmbito: Divulgação de eventos na área da Emergência Médica. Dimensão: 250 palavras. Eventos de Emergência no Algarve - Âmbito: Divulgação de eventos na área da Emergência Médica no Algarve. Dimensão: 250 palavras. Best Links/ Best Apps de Emergência Pré-hospitalar - Âmbito: Divulgação de aplicações e sítios na internet de emergência médica pré-hospitalar -Dimensão: 250 palavras O trabalho a publicar deverá ter no máximo 120 referências. Deverá ter no máximo 6 tabelas/figuras devidamente legendadas e referenciadas. O trabalho a publicar deve ser acompanhado de no máximo 10 palavras-chave representativas.

Artigos Científicos O texto submetido deverá apresentado com as seguintes secções: Introdução e Objetivos, Material e Métodos, Resultados, Discussão, Conclusão, Agradecimentos, Referências, Tabelas e Figuras. Não poderá exceder as 4.000 palavras, não contando Referências ou legendas de Tabelas e Figuras. Pode-se fazer acompanhar de até 6 Figuras/Tabelas e de até 60 referências bibliográficas. Deve ser submetido em conjunto com um resumo, estruturado da mesma maneira. Não deve exceder as 250 palavras. Se revisão sistemática ou meta-análise deverá seguir as PRISMA guidelines.

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Deve ser submetido em conjunto com um resumo, estruturado da mesma maneira. Não deve exceder as 250 palavras. Se revisão sistemática ou meta-análise deverá seguir as PRISMA guidelines. Se meta-análise de estudo observacionais deverá seguir as MOOSE guidelines e apresentar um protocolo completo do estudo.

5. Referências Os autores são responsáveis pelo rigor das suas referências bibliográficas e pela sua correta citação no texto. Deverão ser sempre citadas as fontes originais publicadas. A citação deve ser registada empregando Norma de Harvard.

6. Revisão por pares

Se estudo de precisão de diagnóstico, deverá seguir as STARD guidelines.

A LF segue um processo single-blind de revisão por pares (peer review).

Se estudo observacional, siga as STROBE guidelines.

Todos os artigos são inicialmente revistos pela equipa editorial nomeada pelo editor-chefe e caso não estejam em conformidade com os critérios de publicação poderão ser rejeitados antes do envio a revisores.

Se se trata da publicação de Guidelines Clínicas, siga GRADE guidelines. Este tipo de trabalhos pode ter no máximo 6 autores.

A aceitação final é da responsabilidade do editor-chefe. Artigos de Revisão O objetivo deste tipo de trabalhos é rever de forma aprofundada o que é conhecido sobre determinado tema de importância clínica. Poderá contar com, no máximo, 3500 palavras, 4 tabelas/ figuras, não mais de 50 referências. O resumo dos Artigos de Revisão segue as regras já descritas para os resumos dos Artigos Científicos. Este tipo de trabalho pode ter no máximo 5 autores.

Caso Clínico

Os revisores são nomeados de acordo com a sua diferenciação em determinada área da ciência médica pelo editor-chefe, sem necessidade de justificação adicional. Na avaliação os artigos poderão ser aceites para publicação sem alterações, aceites após modificações propostas pela equipa editorial ou recusados sem outra justificação.

7. Erratas e retracções A LF publica alterações, emendas ou retracções a artigos previamente publicados se, após publicação, forem detectados erros que prejudiquem a interpretação dos dados.

O objetivo deste tipo de publicação é o relato de caso clínico que pela sua raridade, inovações diagnósticas ou terapêuticas aplicadas ou resultados clínicos inesperados, seja digno de partilha com a comunidade científica. O texto não poderá exceder as 1.000 palavras e 15 referências bibliográficas. Pode ser acompanhado de até 5 tabelas/figuras. Deve inclui resumo que não exceda as 150 palavras organizado em objectivo, caso clínico e conclusões. Este tipo de trabalho pode ter no máximo 4 autores.

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DESDE 5 DE AGO STO DE 20 16

“ O caminho faz-se caminhando” «se hace camino al andar» ANTÓNIO MACHADO

“Em Agosto de 2016, a Equipa das VMER de Faro e Albufeira lançou, de uma forma inédita e inovadora, o seu projeto Editorial, denominado "Lifesaving" - uma designação bem conhecida por todos aqueles que desempenham missão na área da emergência médica”.

Poeta Espanhol.

PÁGINA Fotografia: Pedro Rodrigues Silva

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LIFE SAVING

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