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REVISTA DAS VMER DE FARO E ALBUFEIRA
NÚMERO 8 // MAIO 2018 [[TRIMESTRAL TRIMESTRAL]]
NESTA EDIÇÃO : O grande queimado: abordagem e assistência emergentes Tiago Tiago Amaral Amaral
Fluidoterapia em doente queimado Denis Pizhin e Rouslan Barybine
Vozes da Emergência: Entrevista a António Peças e Nuno Rente Solange Mega e Rita Penisga
Emergência Global: Transferência aérea de doente queimado: Chile-Espanha Eva Motero, Victoria Galiani Domínguez
Fotografia: Pedro Rodrigues Silva
MAIO 2018 2018 LIFESAVING | MAIO
EDITORIAL Caros leitores, É com enorme prazer que o Corpo Editorial da Revista LIFESAVING apresenta a segunda Edição deste ano de 2018, que é já a 8ª desde a sua estreia a 5 de agosto de 2016. Mais uma revelação editorial desta que é uma Publicação semestral de destaque na área da Emergência Médica, que tem alargado o seu leque de colaboradores, leitores e seguidores, nos últimos meses, de Sul a Norte do país. Esta Publicação de Maio é especialmente dedicada à temática do doente queimado, e nela poderemos encontrar artigos de grande interesse e de grande utilidade para atualização nesta temática muito específica, com amplo enfoque nas já habituais rubricas da LIFESAVING. São muitos os temas apresentados, efetuando-se uma extensa abordagem das queimaduras e do doente crítico queimado, nas várias perspectivas e posicionamentos. Além dos vários artigos de revisão sobre a abordagem préhospitalar do doente queimado, no adulto e na criança, e das regras para preparação do transporte, são ainda apresentados outros temas fundamentais como a fluidoterapia no doente queimado e os critérios de helitransporte. Especial destaque merece também a entrevista revelada na rubrica “Vozes da Emergência”, que inclui os testemunhos e reflexões de uma Equipa de Helitransporte que prestou assistência médica nos incêndios de 2017. Na rubrica “Emergência Global” é discutida a temática da transferência aérea de longo curso, retratada numa situação de transferência transatlântica de uma vítima queimada entre o Chile e Espanha. Desde o início do ano que a LIFESAVING tem marcado presença em eventos científicos de relevo, como foram as Jornadas do Algarve Biomedical Center (ABC) e o Congresso Internacional de Emergência (ICE 2018), promovido pela Associação de Enfermeiros e Médicos de Emergência (APEMERG). Para conferir na rubrica “Nós por lá” desta Edição. Merece também especial menção a colaboração da FNAC de Faro com o nosso projecto editorial, uma vez que se tornou a anfitriã das apresentações oficiais da Revista neste ano de 2018, possibilitando além disso a partilha de conhecimento à Comunidade, através da realização simultânea de Palestras e Sessões de treino sobre várias temáticas, como foi exemplo o Mass training de Suporte Pediátrico realizado na apresentação da LIFESAVING nº7, a 2 de Fevereiro de 2018. Também já no próximo dia 11 de Maio será apresentada ao público esta Edição nº8, contando igualmente com a realização de uma Palestra intitulada "Queimaduras- o que fazer e o que não fazer?", e um Painel alargada de discussão sobre o tema "O que fazer em caso de incêndio florestal, urbano e exposição a matérias perigosas", contando com a especial colaboração de três ilustres Comandantes de Bombeiros da região algarvia, a não perder. Em nome de todos os Editores e Colaboradores da LIFESAVING agradeço a preferência e apoio dos nossos leitores..
Bruno Santos EDITOR-CHEFE da LIFESAVING COORDENADOR MÉDICO das VMER de Faro e Albufeira
bsantos@chalgarve.min-saude.pt
MOMENTOS DE INSPIRAÇÃO "A menor das coisas com significado vale mais na vida do que a maior das coisas sem significado”. Carl Jung Psiquiatra e psicoterapeuta suíço que fundou a psicologia analítica. Fotografia: Pedro Rodrigues Silva
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QUEM SOMOS... FICHA TÉCNICA DIRETOR E EDITOR-CHEFE Bruno Santos
CO-EDITORES André Abílio Rodrigues Antonino Costa João Paiva Pedro Miguel Silva Pedro Rodrigues Silva Pedro Tiago Silva Rui Osório Sérgio Menezes Pina
EDITORES ASSOCIADOS Alírio Gouveia
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Ana Agostinho Ana Rita Clara Ana Rodrigues André Villareal
HOSPITAL DE FARO
CENTRO DE SAÚDE DE ALBUFEIRA
Catarina Tavares
As Viaturas Médicas de Emergência e Reanimação (VMER) de Faro e Albufeira, pertencentes ao Instituto Nacional de Emergência Médica (INEM), desempenham a sua missão de assistência pré-hospitalar em todo o Algarve Central e Sotavento. Sob a alçada do Centro Hospitalar Universitário do Algarve (CHUA), estão sediadas no Hospital de Faro e Centro de Saúde de Albufeira, respetivamente. A VMER de Faro é o meio mais antigo, tendo entrado em funcionamento em 2000, e a VMER de Albufeira iniciou atividade em 2004.
Christian Chauvin Dénis Pizhin Eva Motero Isabel Rodrigues Isa Orge
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APRESENTAÇÃO DAS RUBRICAS E EDITORES
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João Cláudio Guiomar Nuno Ribeiro Pilar Urbano Rita Penisga
André Abílio Rodrigues ENFERMEIRO VMER
Solange Mega ENFERMEIRA VMER
Nuno Ribeiro
Solange Mega ENFERMEIRA VMER
ENFERMEIRO VMER
HOT TOPIC Dénis Pizhin MÉDICO VMER
ADVOGADA
Nuno Ribeiro
Isa Orge
MÉDICO VMER
CUIDAR DE NÓS
ENFERMEIRO VMER
ENFERMEIRA VMER
TERTÚLIA VMERISTA
Ana Agostinho
Pedro Oliveira e Silva
Sílvia Labiza ENFERMEIRO VMER
Gonçalo Castanho PSICÓLOGO
EVENTOS DE EMERGÊNCIA ALGARVE MINUTO VMER
Isabel Rodrigues
MÉDICA VMER
Antonino Costa ENFERMEIRO VMER
MITOS URBANOS Christian Chauvin
André Henriques António Peças Carla Brandão Carlos Raposo Denis Pizhin Diogo Casal João Horta Jorge Lima José Croca
MÉDICO VMER
BEST LINK´S DE EMERGÊNCIA
TESOURINHOS VMERISTAS
LEGISLAÇÃO
Pedro Rodrigues Silva
COLABORADORES
André Abílio Rodrigues
MÉDICO VMER
MÉDICO VMER
FOTOGRAFIA
Rita Penisga
O QUE FAZER EM CASO DE …
CASO CLÍNICO
Rui Osório
João Paiva
ENFERMEIRA VMER
Pedro Oliveira e Silva
MÉDICO VMER
ENFERMEIRA VMER
ENFERMEIRO VMER
CONGRESSOS NACIONAIS INTERNACIONAIS
Christian Chauvin
ILUSTRAÇÕES:
Solange Mega
ENFERMEIRO VMER
ENFERMEIRA VMER
VOZES DA EMERGÊNCIA
RUBRICA PEDIÁTRICA
João Cláudio Guiomar
Catarina Tavares
Solange Mega
MÉDICO VMER
MÉDICO VMER
NÓS E OS OUTROS
NÓS POR CÁ
Sílvia Labiza
André VillaReal
Alírio Gouveia
Luís Cabral
UM PEDACINHO DE NÓS Ana Rodrigues
MÉDICO VMER
MÉDICA VMER
TEMAS EM REVISÃO
Bruno Santos
Ana Rita Clara
ENFERMEIRO VMER
BEST APPS DE EMERGÊNCIA
JOURNAL CLUB
Pedro Tiago Silva
FÁRMACO REVISITADO
ENFERMEIRA VMER
Pilar Urbano MÉDICA VMER
ÉTICA E DEONTOLOGIA
Sérgio Menezes Pina
ILUSTRAÇÕES
MÉDICO VMER
Marlene Costa Marisa Pinto Miguel P Vaz Nuno Rente Rita P Meireles Rouslan Barybine Ricardo Nuno Bernardo Rui Pedro Ângelo Sara Ramos Solange Amaro
João Paiva
Tatiana Revez
ENFERMEIRO VMER
Tiago Amaral Vasco Monteiro Victória Dominguez
Contactos:
Periodicidade: Trimestral Linguagem: Português
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ISSN 2184-1411 Propriedade: Centro Hospitalar Universitário do Algarve Publicação registada na Entidade Reguladora da Comunicação Social (ERC 127037)
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ÍNDICE
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TEMA DE ABERTURA
2 Editorial Momentos de Inspiração 6 O Grande Queimado: abordagem e assistência emergentes Tiago Amaral
ARTIGOS DE REVISÃO 12 Preparação e Transporte do Doente Queimado Diogo Casal e Tiago Amaral
HOT TÓPIC
18 Fluidoterapia em Doente Queimado Rouslan Barybine e Denis Pizhin
RUBRICA PEDIÁTRICA
23 Abordagem da criança queimada André Henriques
MINUTO VMER 26 Escala de avaliação da área corporal queimada Isabel Rodrigues
Tertúlia VMERISTA
30 Que dificuldades na abordagem do doente queimado? Nuno Ribeiro
ESTATÍSTICA
32 Estatística de Vítimas de Queimaduras André Abílio Rodrigues e Solange Mega
NÓS POR CÁ
34 Abordagem inicial do doente queimado num hospital periférico Carlos Raposo e Tatiana Revez
VOZES DA EMERGÊNCIA
36 Entrevista a António Peças e Nuno Rente Rita Penisga e Solange Mega
O QUE FAZER EM CASO DE
43 Queimadura André Abílio Rodrigues
O QUE FAZER EM CASO DE
44 Incêndio João Horta
NÓS E OS OUTROS 46 Helitransporte: critérios de activação André Villareal
EMERGÊNCIA GLOBAL 50 Transporte de doente queimado crítico: Chile-Espanha Eva Motero e Victoria Galiani Dominguez
CASO CLÍNICO
54 História de uma vítima queimada Christian Chauvin e Rui Osório
CUIDAR DE NÓS
57 Cuidar dos Técnicos de Emergência Rui Pedro Ângelo
ÉTICA E DEONTOLOGIA 58 Acesso às unidades de queimados: como tudo deve(ria) acontecer Rita P Meireles, Luís Cabral, Sara Ramos, Carla Brandão, Miguel P Vaz, Jorge Lima
LEGISLAÇÃO
60 A Referenciação de Vítimas Queimadas Ana Agostinho e Isa Orge
JOURNAL CLUB
62 “Emergency in pre-hospital care of burn patients” Ricardo Nuno Bernardo
FÁRMACO REVISITADO
66 Fentanilo Solange Amaro
MITOS URBANOS
68 “Superficies queimadas devem ser humedecidas” Christian Chauvin
PEDACINHO DE NÓS
70 Operacional em Destaque Pilar Urbano e Ana Rodrigues
NÓS POR LÁ
72 Apresentação na FNAC, 2ª Jornadas ABC, ICE 2018 Bruno Santos e Pedro Miguel Silva
UM PEDACINHO NÓS NOTÍCIAS DEDE EMERGÊNCIA
78 Notícias de Emergência do Algarve Antonino Costa
TESOURINHO VMERISTA
79 Tesourinho VMERista Pedro Oliveira e Silva
BEST LINKS/BEST APP
BEST LINKS, BEST APPS
80 Best Links e Best Apps Bruno Santos e Pedro Tiago Silva
FRASES MEMORÁVEIS
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ALGUNS DESTAQUES NESTA EDIÇÃO 12
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O grande Queimado: Abordagem e assistência emergentes
Tiago Amaral Enfermeiro Especialista | Mestre Urgência Geral Polivalente e VMER do Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE (Hospital São José) Criador do curso SAVQueimados
pessoa grande queimada continua a ser o parente pobre do trauma tanto a ní-
vel pré-hospitalar como intra-hospitalar.
No ano de 2011 foram admitidas 52 pessoas grandes queimadas na sala de trauma da Urgência Geral Polivalente do Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE (Hospital São José), sendo que se apurou, entre outros, que em apenas 31% dos casos existia registo da totalidade da fluidoterapia instituída desde o pré-hospitalar até entrada na Unidade de Queimados3. Tendo em conta que a definição de grande queimado se caracteriza por uma área de superfície corporal queimada (ASCQ) > 20% em adultos e > 10% em crianças, a partir da qual se despoleta a resposta inflamatória sistémica e consequente necessidade de ressuscitação volémica adequada para evitar a lesão de órgão, torna-se premente melhorar a assistênciiaa por forma a diminuir a mortalidade e a morbilidade 2,3,4,6.
Fotografia: Pedro Rodrigues Silva
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O Grande Queimado
Por ser uma área muito específica do trauma surgiu a necessidade de se desenvolverem produtos pedagógicos dirigidos, complementares a programas como o ITLS, ATLS/ATCN, ETC ou TNCC, como são o caso do EMSB, do ABLS e SAVQ nas realidades neozelandesa, americana e portuguesa, respetivamente4,6. Enquanto o tratamento definitivo de uma vítima de trauma penetrante ou contuso passa pelo bloco operatório e todos os minutos contam, relativamente ao grande queimado não existe o conceito de “golden hour”. Isto porque as alterações fisiopatológicas acontecem com algum atraso embora se defenda que, uma vez instituídas, são complexas e de longa duração, afetando todo o organismo. Torna-se portanto mais importante uma correta avaliação, instituição e gestão do tratamento do que o transporte imediato para um centro de trauma e/ou centro de queimados10.
A European Burn Association (EBA) refere que o cuidado ao queimado é um processo complexo e contínuo. Segundo esta associação, o principal objetivo do cuidado é assegurar uma ótima ressuscitação no período de emergência e, numa segunda fase, alcançar a reepitelização da pele lesada ou destruída. Cingindo-nos ao período de emergência, e tendo em consideração as recomendações da EBA, a abordagem, neste período, assenta em 5 princípios: a) Primeiros socorros; b) Cuidados préhospitalares; c) Transporte para a unidade hospitalar adequada; d) Gestão do período de emergência; e) Prevenção de complicações4,7.
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Com o intuito de melhorar o prognóstico das pessoas vítimas de trauma em geral, e em específico o trauma por queimadura, a Direção Geral de Saúde emanou várias circulares (disponíveis para consulta e download em www.savqueimados.pt). Sabemos que cerca de 5% das pessoas com grandes queimaduras sofre trauma severo associado, muitas vezes com risco de vida, como por exemplo trauma torácico fechado, lesões abdominais ou fraturas causados por uma corrente elétrica elevada. A assistência deste tipo de trauma associado tem prioridade sobre a ferida por queimaduras, não devendo o profissional deixar-se distrair pelo efeito visual causado por estas3. A pessoa grande queimada, assim como qualquer outra pessoa vítima de trauma, é abordada segundo o protocolo ABCDE preconizado pelo ATLS5. No entanto, é de salientar a particularidade da pessoa com grandes queimaduras que se expressa na adição do F a este protocolo ABCDE.
Não se pretende uma abordagem exaustiva ao nível da avaliação inicial e da avaliação secundária. Pretende-se salientar apenas algumas particularidades da assistência à pessoa vítima de queimadura4,6 para além do já definido na abordagem universal do ATLS. Assim:
AVALIAÇÃO INICIAL Airway / Via Aérea com controlo cervical
Breathe / Ventilação
No caso de não ser possível manter a via aérea (VA) permeável ou em que está presente estridor, proceder de imediato à entubação endotraqueal (EET) e colocar capnógrafo; b) antecipar a necessidade de cricotirotomia, se indicado; c) ponderar colocar colar cervical.
a) Verificar se a expansão torácica é a adequada e simétrica, despistando queimaduras circunferenciais do tórax (escarotomia emergente se restringirem ventilação); b) Despistar queimadura da VA, tendo em conta o Índice de Clark (Tabela 1), que nos indica uma presumível lesão da VA, caso o score total seja igual ou superior a 2; c) Caso anteriormente ainda não se tenha procedido à entubação endotraqueal (realizada de imediato na presença de estridor), e se o score for igual ou superior a 2, ponderar agora a entubação traqueal; d) Inserção de sonda gástrica após EET e na pessoa com grandes queimaduras ou se existirem outras lesões associadas que o justifiquem; a gastroparésia é comum; e) Caso não se justifique a entubação endotraqueal, deverá administrarse oxigénio a 15 L/min por máscara de alto débito (relembrar que a intoxicação por monóxido de carbono poderá dar um aspeto rosado à pele); f) despistar eventual intoxicação por cianeto e assegurar kits de hidroxocobalamina tanto a nível hospitalar como pré-hospitalar.
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Exposure / Exposição c/ controlo da temperatura a) Retirar toda a roupa da vítima, jóias, piercings e relógio; b) Manter temperatura: aquecer ambiente e vítima; c) Efetuar rolamento para examinar o dorso; d) Verificar se o arrefecimento foi efetuado aquando dos primeiros socorros (este arrefecimento deverá ser efetuado com água fria corrente, com uma temperatura cujo intervalo de referência vai dos 8°C aos 25°C, durante 20 minutos, a não ser que outros fatores o impeçam, como por exemplo, a hipotermia, várias feridas ou não ter pessoas disponíveis para o fazer por um período tão longo. Nesse caso, o arrefecimento deverá ser efetuado, numa primeira fase, por um período de 3-5 minutos. Este é efetivo até 3 horas após a queimadura. O correto arrefecimento das queimaduras faz a diferença no outcome tecidular resgatando a zona de estase; e) colocar barreira estéril; f) Calcular ASCQ pela Regra dos Nove (Walace) Tabela 1:
Índice de Clark
Fonte: Almeida & Trindade (2017): 36
Fluid resuscitation proportional to burn size / Ressuscitação por fluidos proporcional à área queimada
Circulation / Circulação a) Frequências cardíacas de 100-120 b.p.min. são consideradas dentro dos limites normais, dado o aumento de catecolaminas em resposta à queimadura térmica. Uma frequência cardíaca superior a 120 b.p.m. deverá levantar suspeitas, nomeadamente de hipovolémia, outro trauma ou inadequada gestão da dor (recorrentemente subtratada); b) O aparecimento precoce de sinais de choque é, muitas vezes, associado a outras causas que não a queimadura. Identifique-as e trate-as; c) Avaliar o tempo de preenchimento capilar. Se for superior a 2’’ poderá indicar hipovolémia ou necessidade de escarotomia no membro onde se está a proceder à avaliação; d) Reavaliar noutro membro ou centralmente. Atenção que, em casos de hipotermia, este valor também poderá estar aumentado; e) Realizar ECG, se pertinente (Ex: lesões elétricas); f) Inserir dois acessos venosos periféricos de grande calibre. Na impossibilidade, obter acesso intra-ósseo ou acesso venoso central. Deverão ser colocados, preferencialmente, sobre a área não queimada. Contudo, e se necessário, podem ser colocados com segurança através da pele queimada; g) Para além das habituais análises sanguíneas em caso de trauma (realça-se a Beta HCG muitas vezes negligenciada) obter valores de carboxihemoglobinémia através de uma gasimetria; h) Despistar queimaduras circunferenciais dos membros.
Os fluidos são calculados usando a Fórmula de Parkland modificada (Tabela 2) sendo que metade do fluido calculado é administrado nas primeiras 8 horas; o remanescente é administrado nas 16 horas seguintes; b) a hora da queimadura marca o início da ressuscitação por fluidos; c) Monitorizar a adequação da ressuscitação através de medicação do débito urinário horário com a ajuda de catéter urinário tendo como objetivo 0,5-1 ml/kg/h (a algaliação deve ser efetuada sem demoras nas queimaduras do períneo). Ter em atenção que um excesso de fluidoterapia pode levar ao fluid creep que se caracteriza por um edema exagerado e mais precoce, incluindo edema VA e obrigando a EET, hipertensão intra-abdominal, edema pulmonar, hipoperfusão grave dos membros queimados, entre outros.
Disability / Disfunção neurológica a) Estar ciente que a hipoxémia e o choque podem causar ansiedade e agitação ou diminuição do nível consciência, assim como uma lesão ocupante de espaço intra-craneano ou uma intoxicação por abuso de drogas ou álcool.
Tabela 2: Fórmula
de Parkland modificada.
Fonte: Amaral (2017): 28
Fotogr
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rafia:
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AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA Quanto à avaliação secundária considera-se o CHAMU: C – circunstâncias do acidente; H – história clínica anterior; A – alergias; M – medicação; U - Última refeição. C – Circunstâncias do Acidente: a) Deverão ser considerados inúmeros aspetos, destacando: 1) Tipo de material da roupa vestida; 2) Temperatura e o tipo de fluido, se escaldadura; 3) Duração da exposição; 4) Averiguar se o evento foi em ambiente fechado; 5) Adequação dos primeiros socorros; 6) Averiguar a existência de explosão, se houve projeção (distância) e consequente descrição da forma do embate do corpo sobre a superfície.
Exame Objetivo cabeça-pés Cabeça • Avaliar acuidade visual. • Avaliar a presença de fuligem, flictenas, queimadura de faneras, edema da língua ou glote. • Remover lentes de contacto. Disponível em www.savqueimados.pt Pescoço O tratamento definitivo à pessoa com grandes queimaduras deverá ser efetuado em local apropriado. Por forma a termos o doente certo, no tempo certo, no local certo, é imprescindível ter em conta as indicações e procedimentos de referenciação a nível nacional (Tabela 3 ).
Despistar rouquidão ou mudança na voz.
Tórax • Queimaduras circunferenciais poderão necessitar de escarotomia, se restringirem ventilação. • Despistar tosse com fuligem.
Membros • Avaliar pulsos das extremidades regularmente. No caso de haver queimaduras circunferenciais, ter em consideração que se desenvolverá edema, consequente obstrução do retorno venoso e arterial, conduzindo à isquémia. Esta situação apresenta os sinais de alerta clássicos de diminuição de perfusão do membro: dor profunda em repouso, dor em movimento passivo das articulações distais, perda de circulação distal, palidez, perda de retorno capilar (especialmente nas unhas), pele fria, diminuição na pressão de pulso, perda de pulsos palpáveis distalmente à lesão, parestesias e diminuição da saturação periférica de oxigénio. Na presença destes sinais, está indicada escarotomia. Importante salientar que por cada cm de elevação do(s) membro(s) afetado(s) durante o transporte ou qualquer fase do continuum até à UQ, diminui em 0,8 mmHg a pressão de compartimento podendo, por este facto, fazer a diferença no que diz respeito à viabilidade do(s) mesmo(s). No exame secundário considerar ainda:
Em resumo, a adesão a este tipo de protocolo garante que todas as vítimas, independentemente da gravidade ou do tipo de lesão, estão tão estáveis quanto possível, antes do transporte (primário ou secundário). Por outro lado, são evitadas lacunas na transição de informação entre serviços. São recomendadas algumas medidas preventivas de complicações que passam por: a) passagem formal à equipa de transporte dos dados clínicos do doente; b) entrega de toda a documentação e registos no hospital de destino; c) realização de registos, com intervalos adequados, da situação clínica do doente, nomeadamente todas as alterações ou terapêuticas administradas. Após a decisão de se efetivar o transporte, quer seja primário ou secundário, existe a necessidade de um planeamento e efetivação, que contemple todos os aspetos de modo a assegurar a continuidade de cuidados11. A continuidade de cuidados constitui-se como um elemento fundamental para garantir a qualidade. Até porque, a sua ausência, pode colocar em causa a eficácia e eficiência desses mesmos cuidados podendo levar a um aumento das taxas de mortalidade e morbilidade e, consequentemente, em perdas em saúde1.
• Administração da profilaxia do tétano . PÁGINA
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vanced Trauma Life Support. Suporte Avançado de Vida no Trauma para Médicos. EUA: ACS Committee on Trauma. ISBN 13: 978-1-880696-02-6 6. ANZBA - Australian and New Zealand Burn Association (15ª Ed.) (2012) Emergency Management of Severe Burns (EMSB) Course Manual, UK version for the British Burn Association. Albany Creek, Australia: ANZBA. 7. European Burn Association (2015) European Practice Guidelines for Burn Care. Minimum level of Burn Care provision in Europe. Version 3. Hannover: EBA Congress. Disponível em: http://euroburn.org/wp-content/ uploads/2016/04/EBA-Guidelines-Version-3-2015.pdf 8. Martins & Amaral (2017). Organização e assistência à pesTabela 3: Resumo das indicações de referenciação Fonte: Martins & Amaral (2017): 9
soa vítima de queimadura. In Amaral T. (Eds), SAVQ – Suporte Avançado de Vida em Queimados: Manual do Curso (2ª Ed.) (pp. 9). Portugal: Tiago Manuel Ferreira do Amaral. ISBN: 978-989-20-7669-0
BIBLIOGRAFIA
9. McFetridge, B., Gillespie, M., Goode, D. & Melby, V. (2007) An exploration of the handover process of critically ill pa1. Al-Azri, M. (2008) Continuity of Care and Quality Care – Inseparable Twin. Oman Medical Journal Vol.
tients between nursing staff from the emergency department and the intensive care unit. Nursing in Critical Care, 12
2. Almeida & Trindade (2017). Lesão inalatória e abordagem da via aérea. In Amaral, T. (Eds), SAVQ – Suporte Avançado de Vida em Queimados: Manual do Curso (2ª Ed.) (pp. 36). Portugal: Tiago Manuel Ferreira do Amaral. ISBN: 978-989-20 -7669-0
(6): 261-9. 10. Muehlberger, T.; Daigeler, A.; Lehnhardt, M.; Ottomann, C. & Toman, N. (2010) Emergency pre-hospital care of burn patients. The Surgeon, Journal of the Royal Colleges of Surgeons of Edinburgh and Ireland. 8 (2), 101-104.
3. Amaral, T. (2013). Garantindo a Continuidade dos Cuidados de Enfermagem à Pessoa Adulta Grande Queimada. Dissertação de Mestrado em Enfermagem – Área de Especializa-
11. Ordem dos Médicos e SPCI (2008) Transportes de Doentes Críticos: Recomendações 2008. Disponível em http://www.spci.pt/Docs/GuiaTransporte/9764_miolo.pdf
ção Enfermagem em Pessoa em Situação Crítica. Lisboa: Escola Superior de Enfermagem de Lisboa. Disponível em: http://hdl.handle.net/10400.26/15940
Tiago Amaral (TMA) CP 48217
4. Amaral (2017). Abordagem e assistência emergentes. In Amaral T. (Eds), SAVQ – Suporte Avançado de Vida em Queimados: Manual do Curso (2ª Ed.) (pp. 28). Portugal: Tiago
Enfermeiro Especialista | Mestre Urgência Geral Polivalente e VMER do Centro Hospitalar de Lisboa Central,
Manuel Ferreira do Amaral. ISBN: 978-989-20-7669-0
EPE (Hospital São José) Criador do curso SAVQueimados Fotogra-
5. American College of Surgeons (9ª Ed.) (2012) ATLS – AdPÁGINA
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ARTIGO EM DESTAQUE
"Preparação e Transporte do doente Queimado"
Tiago Amaral Enfermeiro Especialista | Mestre Urgência Geral Polivalente e VMER do Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE (Hospital São José)
Diogo Casal Assistente Hospitalar Cirurgia Plástica, Reconstrutiva e Estética do Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE (Hospital São José) |
A International Society for Burn Injuries (ISBI) sublinha a importância da existência de um sistema integrado assistencial à pessoa vítima de queimadura4,12. Após a prestação dos primeiros socorros e da assistência pré-hospitalar, seguem-se o transporte para a unidade hospitalar adequada, a gestão do período de emergência e a prevenção de complicações. Estes são os 5 princípios sobre os quais deve estar assente a abordagem no período de emergência segundo a European Burn Association (EBA)3,11.
ários estudos demonstram melhores outcomes, espelhados na diminuição da mortalidade e morbilidade, quando o tratamento é efetuado em unidades de queimados, no caso das pessoas com queimadura > 50% da área de superfície corporal queimada (ASCQ), com queimadura da via aérea e em crianças com idade inferior a 12 anos 4,12.
Segundo a EBA4,11 as indicações para referenciação do queimado são:
Queimaduras ≥ 20% ASCQ em adultos e ≥ 10% se idade < 10 ou > 65 anos;
Queimaduras de 3º grau;
Queimaduras da face, mãos, genitais, articulações major e/ou circunferenciais;
Queimaduras elétricas ou químicas major;
Lesão inalatória;
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"PREPARAÇÃO E TRANSPORTE DO DOENTE QUEIMADO"
Pessoas com necessidades especiais ou comorbilidades associadas que afetem o tratamento ou sobrevida; Pessoas com doenças associadas a queimadura se a área da pele envolvida > 10% ASCQ em crianças ou > 15% em adultos. Segundo a Norma nº 022/2012 de 26/12/2012, atualizada a 13/07/2017 da Direção Geral de Saúde, para além dos critérios previamente referidos, são também condições indicadoras da necessidade de transferência para um centro de tratamento de doentes as queimaduras dos pés de 2º ou 3º graus e/ou carboxihemoglobina > 10%16.
Uma vez que o conceito de golden hour não é aplicado ao grande queimado, já que as alterações fisiopatológicas acontecem com algum atraso, torna-se mais importante a correta avaliação, instituição e gestão do tratamento ao invés do transporte imediato para um centro de trauma com Unidade de Queimados (UQ) [Figura 1]14. Contudo, e após assegurada a assistência inicial tendo por base os princípios supra-citados, a referenciação primária para a UQ deve ser o gold standard uma vez que os outcomes serão melhores comparativamente a uma referenciação secundária10.
Em cerca de 24% dos casos em ambiente militar e em < 7% em ambiente civil, está associado outro tipo de trauma à ferida por queimadura20. Ao contrário de alguns outros tipos de lesões traumáti-
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cas, as queimaduras são visualmente intimidatórias e, muitas vezes, podem levar a que a ferida se torne o primeiro foco de atenção em detrimento da avaliação do estado geral da pessoa2. É de extrema importância verificar se existe outro trauma associado que coloque em risco a vida da vítima, efetuando-se assim o transporte primário do politraumatizado para a instituição de saúde adequada mais próxima com o intuito de efetuar o damage control, na indisponibilidade do centro de trauma e/ou centro de queimados em tempo útil. Salienta-se que a decisão do destino do doente cabe, geralmente, à equipa médica pré-hospitalar que o aborda, articulando a decisão e planeando o transporte com o centro de orientação de doentes urgentes (CODU) [no caso de Portugal continental]. Após estabilização, pode e deve ser referenciado ao centro de trauma com unidade de queimados. A vaga deverá ser primeiramente assegurada na unidade hospitalar recetora. Este contacto é da responsabilidade do hospital de origem que deverá garantir o transporte secundário. Esta deverá ser a regra e não a exceção. Neste caso ainda poderá ser solicitado apoio ao CODU no sentido de encontrar vaga para o grande queimado. O Instituto Nacional de Emergência Médica poderá ainda ceder uma ambulância de emergência médica que levará a equipa diferenciada da unidade de saúde que solicitou esse mesmo transporte e, em última instância, assegurará uma equipa diferenciada para o transporte.
A assistência à pessoa grande queimada, assim como o de qualquer vítima de trauma grave, é realizada segundo uma abordagem ABCDE preconizada pelo American College of Surgeons5. Tendo em conta a especificidade do doente queimado, valorizam-se os cursos especializados na área nomeadamente o EMSB e o SAVQ (realidade portuguesa), os quais têm em conta o “F” de fluidos, adicionando o “F” à mnemónica ABCDE. A adesão a estas guidelines aumenta a probabilidade da pessoa grande queimada chegar ao centro de trauma e/ou centro de queimados sem comprometer, indevidamente, a sua segurança2,3,5,6.
Figura 1 – Gestão da assistência ao grande queimado sem outro trauma associado
Aprofundando esta abordagem, é de salientar que o agravamento do prognóstico do doente poderá ser secun-
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dário à entubação traqueal já que tendencialmente estes doentes ficam mais hipotérmicos. Por este facto, ressalva-se que a entubação traqueal não deverá ser preventiva, mas sim usada somente nos casos de doentes com grande ASCQ e/ou com semiologia de queimadura por inalação2,15. Existe uma lesão presumível da via aérea quando o índice de Clark > 2 (score clínico da lesão inalatória), tendo em conta os seguintes parciais: 1)
Espaço fechado;
2)
Dispneia;
3)
Alteração consciência;
4)
Rouquidão;
5)
Queimadura da face; 6)
6)
Expetoração carbonácea;
7) fervores/alterações auscultatórias. A cada parcial equivale um ponto2,7.
Cerca de 25% dos doentes admitidos na UQ são extubados nas primeiras 24 horas. Uma avaliação objetiva e sistematizada poderá evitar uma entubação traqueal desnecessária e simultaneamente outras complicações associadas2,14. Outro aspeto a ter em con-
ta é o benefício da entubação gástrica precoce pelo risco acrescido de gastroparésia nestes doentes6. A descida da temperatura em 1º Celsius aumenta significativamente a mortalidade do doente queimado15. Para além da perda do mecanismo fundamental de regulação da temperatura, a perda de calor é agravada pela administração de fluidos por via endovenosa à temperatura ambiente, pela irrigação do tecido queimado, assim como pela temperatura ambiente18. Por outro lado, também a utilização de água para arrefecimento da queimadura leva à hipotermia. Contudo é indispensável fazer-se este arrefecimento. Ele poderá ser instituído com sucesso até 3 horas após a queimadura, resgatando a zona de estase. A água a ser utilizada deverá ter uma temperatura entre 8º e 25º Celsius. O arrefecimento deverá ser efetuado com água corrente, pese embora que, tal não seja possível e caso se usem compressas esterilizadas irrigadas, estas terão de ser mudadas frequentemente, uma vez que estão sobre o corpo e aquecem rapidamente6.
Quando pensamos no penso ideal procuramos, entre outros: 1) promover o conforto; 2) diminuir a perda de calor;
Figura 2: Cling film usado como penso provisório no transporte do grande queimado PÁGINA
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"PREPARAÇÃO E TRANSPORTE DO DOENTE QUEIMADO"
3) prevenir a desidratação; 4) prevenir a infeção; 5) controlar a dor. Não existe um penso ideal e passível de ser usado em todas as situações pelo que temos de ter em atenção à escolha de acordo com o caso que se nos apresenta. O penso deverá ser realizado com a técnica o mais limpa possível (a nível pré-hospitalar nem sempre é possível respeitar os princípios de assépsia) e proceder à lavagem da queimadura com solução salina.
A proteção poderá ser efetuada, por exemplo, com: 1) cling film (Figura 2) [ter em atenção que o tempo de utilização não deverá exceder 4 horas por risco de maceração]; 2) pensos de hidrogel (ter em atenção que está contraindicado em ASCQ > 15% em adultos e em queimaduras de qualquer área em crianças e idosos pelo risco hipotermia]; 3) gaze gorda (ter em atenção o risco de hipotermia em ASCQ elevadas; tal como o cling film não deverá ser aplicado de forma circular contínua pelo risco de efeito garrote) 2,12 .
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A salientar que este cálculo começa na altura da queimadura e não na hora de apresentação da mesma. O objetivo é manter um volume sanguíneo circulante adequado e produzir uma diurese de pelo menos 1 ml/Kg/h). Em queimaduras > 20% ASCQ em adultos e em queimaduras do períneo a colocação do cateter urinário é fundamental2,6. A infusão de fluidos deverá ser assegurada por dois cateteres venosos periféricos de grande calibre (pelo menos 16 gauge) de preferência colocados em pele não queimada, sendo que, se necessário, poderá considerar-se a introdução de um acesso intra-ósseo2,6. A vigilância permanente no que se refere à sua permeabilidade e fixação é imprescindível. O soro de eleição é o lactato de ringer6. Entre as escalas de cálculo de ASCQ salienta-se a “regra dos 9”. O cálculo deverá ser o mais preciso possível uma vez que é importante despistar hipotéticas pessoas grande queimadas que acabam por ser encaminhadas para salas de trauma de forma inadequada.
O compromisso neurovascular e a consequente necessidade de descompressão dos tecidos lesados são relativamente comuns no tratamento de queimaduras. A justificação surge da necessidade de evitar que o edema em redor da área atingida possa interferir com a circulação de um membro podendo levar à sua perda ou, no caso
A fluidoterapia, por ter um importante papel no prognóstico do doente grande queimado, é calculada segundo a Fórmula de Parkland modificada (FPM). A Northern Burn Care Network usa nos seus documentos de referenciação hospitalar para as queimaduras complexas no adulto uma fórmula que nos dá já o valor a instituir por hora, nas primeiras 8 horas (Tabela 1).
concreto do tórax, poder causar interferência com a respiração, de tal modo que a expansão nos pulmões e o retorno cardíaco não serão possíveis, constituindo-se uma emergência médica. Razão pela qual é importante despistar sinais de compromisso neurovascular e, se necessário, proceder-se a escarotomias 2,6.
FPM - CÁLCULO HORÁRIO PRIMEIRAS 8 HORAS 0,1875 mL Hartmnn’s solution x Peso (Kg) x % SCQ
Tabela 1: Fórmula de Parkland Modificada com cálculo horário para as primeiras 8 horas. É importante notar que para este cálculo o fator peso deve entrar na fórmula com o valor máximo de 50 Kg. Acima deste valor, é necessário efetuar uma avaliação hemodinâmica mais apertada, idealmente conduzida em ambiente hospitalar.
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Contudo, e na sequência de síndrome compartimental secundário a queimaduras elétricas e/ou queimaduras atingindo tecidos abaixo das aponevroses musculares, poderá ser necessário combinar as escarotomias com fasciotomias2,5. Por forma a evitar ou minimizar este problema é benéfica a elevação da parte do corpo afetada durante o tratamento inicial e o transporte. Por cada centímetro de elevação, há uma diminuição de 0,8 mmHg da pressão do compartimento2,6.
Relativamente à continuidade assistencial, só através de uma avaliação sistematizada, com registo formal da assistência prestada por profissionais com formação na área e que partilham a mesma linguagem, será possível garantir a qualidade dos cuidados e um tratamento adequado do doente queimado.
Tiago Amaral
A dor secundária às queimaduras, frequentemente subtratada, leva ao aumento do consumo de oxigénio provocado pela ativação do sistema simpático-adrenérgico levando a agitação, ansiedade e contratura muscular, pelo que a gestão da dor é uma prioridade2,19.
Referencias Bibliográficas: 1.
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Enfermeiro Especialista | Mestre Urgência Geral Polivalente e VMER do Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE (Hospital São José) Criador do curso SAVQueimados
Diogo Casal Assistente Hospitalar Cirurgia Plástica, Reconstrutiva e Estética do Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE (Hospital São José) | Doutorando em Medicina Especialidade de Cirurgia e Morfologia na Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Nova de Lisboa
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DESDE 5 DE AGOSTO DE 2016
“ O caminho faz-se caminhando” «se hace camino al andar» ANTÓNIO MACHADO
“Em Agosto de 2016, a Equipa das VMER de Faro e Albufeira lançou, de uma forma inédita e inovadora, o seu projeto Editorial, denominado "Lifesaving" - uma designação bem conhecida por todos aqueles que desempenham missão na área da emergência médica”.
Poeta Espanhol.
Fotografia: Pedro Rodrigues Silva Fotografia: Pedro Rodrigues Silva
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Fluídoterapia em Doente Queimado 1
Dr. Rouslan Barybine, 2Dr. Denis Pizhin
1
Assistente Hospitalar de Cirurgia Geral, Médico VMER, Centro Hospitalar Lisboa Central 2
Assistente de Medicina Interna, Médico VMER, Centro Hospitalar Lisboa Central.
Pontos Chave As prioridades na abordagem inicial do doente queimado são as mesmas do doente crítico (metodologia ABCDE), embora exista especificidade do trauma térmico na sua aplicação.
A meta da ressuscitação com fluidos consiste na manutenção da perfusão de órgãos alvos ao menor “preço fisiológico” possível, o que exige a gestão meticulosa da fluidoterapia e edema.
Em doentes com área queimada superior de 20% da superfície corporal, a abordagem inicial e ressuscitação são etapas mais importantes e que condicionam o sucesso posterior de todas as fases e modalidades do tratamento como cuidados intensivos e reabilitação.
Fotografia: Pedro Rodrigues Silva
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fluidos na maioria dos casos de “grandes queimados”. A importância desta fase não pode ser subestimada. A correta avaliação e o tratamento adequado do doente queimado nas primeiras 24h-48h determinam o sucesso de todo o processo curativo e a sobrevida do doente. Por um lado, a falta de ressuscitação com soros em “grande queimado” pode ser fatal7; por outro lado, o excesso de fluidos administrados poderá originar complicações como síndrome compartimental abdominal8.
Os primeiros registos da administração de fluidos a doentes queimados surgem no início do século XX, na sequência de incêndio em Rialto Theatre (New Haven, EUA) 1. Posteriormente, já em 1942, foi desenvolvido o conceito de edema em doente queimado e a fórmula do cálculo da quantidade de líquido a administrar de acordo com peso do doente 2. Outros esquemas de ressuscitação inicial com fluidos nos doentes queimados foram desenvolvidos mais tarde - “Regra dos Noves de Wallace”3, “A regra de Mão”.4 Finalmente, em 1968, Baxter et As linhas de orientação da abordagem e o tratamento dos al 5,6 criou a fórmula de Parkland usada atualmente. doentes queimados (European Practice Guidelines for Burn Care), nas suas recomendações, frisam a importância da administração de fluidos de forma correta em doentes com queiIntrodução maduras extensas e necessidade de adequar a quantidade de As equipas de emergência pré-hospitalar e hospitalar ficam fluidos à extensão da queimadura e superfície corporal. responsáveis pela primeira abordagem e ressuscitação com Considerações: A ressuscitação com fluidos (quando indicada) deve ser iniciada o mais cedo possível, mas de forma segura e prudente com intuito de prevenir o desenvolvimento do estado hipovolémico ou choque; Os efeitos hemodinâmicos da ressuscitação com fluidos devem ser monitorizados de forma contínua; A taxa de perfusão do Lactato Ringer deve estar de acordo com o débito urinário; O débito urinário deve ser avaliado frequentemente; Objetivo do débito urinário: 0.5cc/kg/h – adultos, 1cc/kg/h – crianças (<30kg) e 1 à 2cc no caso de queimadura elétrica de alta voltagem. Não devem ser administrados colóides nas primeiras 8 horas pós queimadura; Em casos pediátricos - associar fluidos glicosados de manutenção com fluidos de ressuscitação, devido reserva limitada do glicogénio. Ferramentas de avaliação: Avaliação precisa da área da superfície queimada utilizando tabelas de Lund&Browder ou “Regra dos Noves”. Área da mão do doente (palma e dedos) corresponde a 1% da superfície queimada. Fórmula de Parkland na ressuscitação com fluidos em doente queimado.
Aspetos práticos da ressuscitação O primeiro passo envolve uma cuidadosa e precisa avaliação da extensão da queimadura, que pode ser estimada de forma rápida com a “Regra dos Noves” (Fig 1). Contudo, verificase que a zona da área queimada é frequentemente sobrestimada (duplicada). No sentido de aperfeiçoar esta estimativa, poderá ser utilizada a tabela de Lund&Browder (Fig 2) e a “Regra da Mão” (Fig 3). Segmento corporal Cabeça e pescoço Cada membro superior Cada quadrante do tronco Cada coxa Cada perna e pé Genitais e períneo Total
% 9 9x2 9x4 9x2 9x2 1 100
Figura 1, Regra dos Noves de Wallace
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O segundo passo é iniciar a ressuscitação com fluidos segundo fórmula. O tipo de fluido mais frequentemente usado é a solução de Lactato Ringer. Há duas fórmulas amplamente utilizadas.9 A modificada fórmula de Brooke - 2ml/kg/ Área de Superfície Corporal Queimada (SCQ), em a metade de volume é administrado nas primeiras 8 horas e o restante nas 16 horas seguintes.
Exemplo: O indivíduo com peso de 70 kg e com 40% SCQ vai necessitar 2x70x40 = 5600 ml nas 24 horas, metade desse volume – 2800 ml administrada nas primeiras 8 horas (taxa de perfusão – 350ml/h). Na fórmula de Parkland - 4ml/kg/SCQ, a taxa de perfusão inicial é de 700 ml/h.
Não existe evidência científica da vantagem duma fórmula sobre outra. As Guidelines Europeias preconizam a utilização da fórmula de Parkland e as Guidelines Americanas (American Burn Association) recomendam iniciar ressuscitação com taxa de perfusão de 2 à 4 ml/kg/SCQ. Uma análise retrospetiva da ressuscitação inicial de grandes queimados durante recentes conflitos no Iraque e Afeganistão favorece a fórmula de Brooke.10
Figura 2: Tabela Lund&Browder
Com intuito de simplificar os cálculos Chung et.al11 criaram a “Regra dos Dez” para adultos. A perfusão começa com taxa de SQCx10. Se extrapolarmos para o exemplo referido anteriormente, seria 40x10 = 400ml/h. De notar, que a estimativa da “Regra dos Dez” está algures no meio das fórmulas de Brooke e Parkland.
Uma variedade de fórmulas de ressuscitação existe no mundo de Pediatria. A fórmula de Brooke para crianças tem como a taxa de perfusão inicial 3ml/ kg/SCQ.12 As crianças podem necessitar a perfusão em simultâneo de fluidos de manutenção – Dextrose 5% em Soro Fisiológico seminormal com fluidos de ressuscitação. Esta particularidade é específica de crianças com pequenas queimaduras. A glicémia deve ser monitorizada nesta faixa etária devido a reserva limitada do glicogénio e fácil instalação de hipoglicemia. As vítimas de trauma elétrico de alta voltagem (>1000V), com sinais de mioglobinúria, O terceiro passo é monitorização e titulação da ressuscitação com fluidos. As fórmulas indicam apenas a taxa de perfusão inicial, que deve sofrer ajuste horário em função da resposta fisiológica. O único e melhor indicador da adequabilidade da ressuscitação é o débito urinário. A infusão de Lactato Ringer deverá ser ajustada frequentemente (aumento/redução a cerca de 20% por uma vez), tendo como objetivo um débito urinário de 30 à 50 ml/h em adultos e de 0,5 à 1 ml/h em casos pediátricos. Preconiza-se o preenchimento duma folha de registo de diurese.14 Médicos e enfermeiros devem ter a noção rigorosa do volume total (ml/kg) administrado ao doente nas primeiras 24 horas, porque se este exceder 250ml/kg, coloca-se o doente
Figura 3: Regra da Mão
em risco de Síndrome compartimental abdominal (ACS).15 Neste contexto foi desenvolvido por Salinas et al. um programa informático, o Burn Navigator, que ajuda na tomada de decisões durante a ressuscitação. Este programa está associado a uma diminuição de volume administrado e associa-se a uma eficácia elevada nos objetivos da diurese. 16 Outros índices devem ser monitorizados (por exemplo, 4 em 4 horas) durante a ressuscitação e inclui indicadores do estado da volémia e perfusão – défice de bases, lactato, pressão venosa central, pressão intrabdominal e saturação venosa central de oxigênio.
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Ressuscitação difícil/complicada. Sinais de alarme: Episódios recorrentes de baixo débito urinário apesar do aumento da taxa de perfusão de fluidos; Episódios recorrentes da hipotensão e/ou necessidade de suporte vasopressor; Agravamento de Acidose Metabólica/Défice de bases; Volume total maior de 200 ml/kg de fluidos administrados; Nestes doentes os seguintes procedimentos devem ser realizados de forma rápida: Reavaliação ABCDE Determinar trauma não identificado ou valorizado na avaliação inicial, considerando possibilidade de hemorragia; Medir pressão intrabdominal, considerar ACS; Reavaliar função cardíaca e estado de volémia – Ecocardiografia transtorácica;19 Evitar sobrecarga de volume, não administrar mais de 2000 ml/h ou 1500 ml/h mantidos. Considerar uso de vasopressores (Noradrenalina) e/ou inotropos (Dobutamina); 20 Abordagens recentes com evidência científica insuficiente: Perfusão contínua de Albumina 5%17,18 ou Plasma;24 Aditivos: Altas doses de Vitamina C21, técnica contínua da substituição renal (CRRT) 22, plasmaférese23. Hidratação oral (solução oral OMS ou equivalente), em países não desenvolvidos ou casos com número elevado de vítimas (guerra, atentados);25
Complicações da ressuscitação com fluidos. A morbilidade da ressuscitação com fluidos (RM), termo de origem inglesa, descreve efeitos secundários da administração de grandes volumes de soros durante ressuscitação. A RM pode afetar o sistema circulatório, o trato gastrintestinal, olhos, pulmões e área queimada. A gestão de edema inclui prevenção, deteção e tratamento dos efeitos de RM. A isquemia das extremidades é uma manifestação frequente de RM 26 e pode se apresentar por síndrome de compressão (escára), síndrome compartimental. O diagnóstico parte de suspeição clínica e é confirmado por estudo de Eco Doppler, podendo ser indicação para escarotomia. Estas complicações podem ser prevenidas com elevação dos membros inferiores acima de nível cardíaco durante o período da ressuscitação.
Outra complicação de overloading é o síndrome compartimental ocular. O diagnóstico é feito através da medição da pressão intraocular e é uma indicação para cirurgia oftalmológica - cantotomia e cantólise.27 O trato gastrointestinal também é afetado pela RM. Os princípios básicos incluem a descompressão gástrica (sonda) e profilaxia da úlcera. O início da nutrição entérica é um ponto controverso. Mosier et al.28 defende o início da nutrição pela sonda nasogástrica clássica ou em modificação de Dobhoff, nas primeiras 24 horas em todos os doentes com SCQ>20%. Maior cuidado deve ser tido no caso de doentes com instabilidade hemodinâmica ou com sinais de estase gástrica. O síndrome compartimental abdominal é uma complicação com maior morbilidade e mortalidade, pode ser detetado na fase inicial pela monitorização da pressão abdominal, sobretudo em doentes que receberam volume de soros superior 200 ml/kg .15. Finalmente a queimadura é suscetível à RM, embora a preocupação sobre edema da área queimada não seja prioridade durante primeiras horas da ressuscitação.
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RUBRICA PEDIÁTRICA
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Abordagem da criança queimada: Revisão da literatura para actualizar o estado de arte na actuação das equipas de emergência pediátrica pré-hospitalar. André Henriques 1
Serviço de Pediatria, 2 Serviço de Medicina Intensiva Neonatal e Pediátrica, Centro Hospitalar Universitário do Algarve – Unidade de Faro
Introdução:
Em todos os tipos de queimadura é importante para o socor-
As lesões de queimadura são uma das principais causas de trauma em crianças. Habitualmente são classificadas de acordo com a superfície corporal envolvida com a
rista assegurar condições de segurança, nomeadamente garantir que a fonte de queimadura foi contida e não é um risco para a sua actuação.
“Regra dos 9” de Wallace (vide imagem) e a sua profun-
Em caso de queimadura por chama, devem também ser in-
didade pela classificação de 2009 da American Burn As-
vestigados detalhes que apontem para a possibilidade de
sociation.
intoxicação por monóxido de carbono e lesões oculares
[1, 2]
A maior parte destas lesões são ligeiras, no entanto, aproximadamente 5% requerem admissão hospitalar. [2] Lesões de queimadura extensas, atingindo uma superfície corporal superior a 15%, levam a uma resposta infla-
(particularmente a nível da córnea), nomeadamente lesões ou resíduos de combustão a nível do orifício oral ou orifícios nasais e lesões ou resíduos de combustão a nível periorbitário. [4, 5]
matória sistémica, sendo necessária fluidoterapia endovenosa para prevenção do choque e morte. [3] Deve sempre ser investigado o tipo de queimadura (vide tabela 1), o seu mecanismo e as circunstâncias em que ocorreu, excluindo situações de maus tratos.
Tabela 1 – Tipos de queimadura (Adaptada de Kagan, Richard & Peck, Michael & Ahrenholz, David & Hickerson, William & IV Holmes, James & Korentager, Richard & Kraatz, James & Pollock, Kim & Kotoski, Gay. (2013). Surgical Management of the Burn Wound and Use of Skin Substitutes: An Expert Panel White Paper. Journal of burn care & research : official publication of the American Burn Association. 34)
Fig.1: “Regra dos 9” de Wallace – Imagem adaptada de Hettiaratchy S, Papini R. Initial management of a major burn: II—assessment and
Tipo de queimadura
resuscitation. British Medical Journal. 2004;329(7457):101-103.
Térmica (chama, líquido quente, objecto quente, vapor)
Frio
Química
Eléctrica
Radiação (radiofrequência, ionizante)
Características do tipo de queimadura Profundidade da queimadura está relacionada com a temperatura, duração do contacto com fonte de calor e com a espessura da pele. Dano causado pela formação de cristais de gelo. Fluxo de sangue pode ser interrompido nas áreas afectadas, causando hemoconcentração e formação de tromAltera pH da célula, tem efeito tóxico directo e efeito sobre o metabolismo celular. Ácido normalmente originam coagulação tecidular. Bases originam necrose da matéria gorda. A corrente eléctrica é convertida em lesão térmica quando passa através do corpo. Associadas a aumento de incidência de cancro.
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Abordagem da criança queimada: A abordagem das crianças queimadas é iniciada em contexto pré-hospitalar, com avaliação da via aérea, da troca de gases e da estabilidade circulatória. Devendo ainda ser colocado um acesso vascular e feita monitorização da criança. [6, 7] A estabilidade circulatória deve também ser aferida no contacto inicial e, caso se verifique necessário, iniciar ressuscitação com fluídos. Os princípios básicos de ressuscitação são similares em crianças e adultos, no entanto as crianças têm uma fisiologia única. Devido ao pequeno volume de sangue circulante, a ressuscitação das crianças queimadas deve ser iniciada precocemente. Qualquer atraso, tão curto como 30 minutos, devido à dificuldade em obter um acesso venoso, ou falha no reconhecimento da gravidade da queimadura, pode aumentar o risco de complicações, nomeadamente: lesão renal aguda, duração do internamento e mortalidade. [8, 9] A administração de fluídos no tratamento de queimados não é recente, no entanto, só na década de 40 é foi criada uma fórmula para este tipo de ressuscitação. [10]
Desde então foram criadas versões dessa fórmula, nomeadamente a de Parkland, que actualmente é a principal fórmula utilizada na abordagem de adultos queimados. Esta também se pode aplicar a crianças que tenham mais de 30-50kg. No entanto não pode ser utilizada em toda a população pediátrica, uma vez que crianças mais pequenas têm necessidades específicas de fluídos e uma distribuição da sua superfície corporal diferente da dos adultos. Além disso, as crianças pequenas têm reservas de glicogénio limitadas, sendo necessária suplementação de dextrose nos fluídos de ressuscitação. Baseadas nessas premissas foram desenvolvidas duas fórmulas aplicáveis na população pediátrica: a fórmula de Cincinnati e a de Galveston. [11, 12] Não existem estudos que permitam comparar a eficácia destas fórmulas, mas a fórmula de Cincinnati é considerada uma fórmula mais preditiva das perdas fisiológicas, no entanto, no dia-a-dia e em situações de emergência, é mais difícil de aplicar que a de Galveston. [13]
Tabela 2 – Fórmulas de ressuscitação aplicáveis na população pediátrica (Adaptado de Romanowski K, Palmieri T. Burns & Trauma. 2017, 5:26)
Fórmula
Cristalóide
Colóide
Glicose
Parkland
4 ml/kg/% SCQ de LR
-
-
Cincinnati
4 ml/kg/% SCQ + 1500 ml/m2 SCT de LR
12.5 g de albumina a 25%/l de cristalóide nas últimas 8 h das primeiras 24 h
Dextrose 5% conforme necessário
4 ml/kg/% SCQ + 1500 ml/m2 da SCT de LR
-
Dextrose 5% conforme necessário
5000 ml/m2 SCQ + 2000 ml/ m2 SCT de LR
12.5 g de albumina a 25%/l de cristalóide
Dextrose 5% conforme necessário
(crianças pequenas) Cincinnati (crianças grandes) Galveston
A utilização de colóides é um assunto controverso e tem vindo progressivamente a ser abandonada, actualmente é apenas utilizada albumina em crianças com hemorragia activa ou coagulopatia. [13] Um parâmetro importantíssimo no tratamento de uma queimadura numa criança é a analgesia. Esta pode ser controlada por medidas farmacológicas e não farmacológicas. As medidas não farmacológicas podem e devem ser instituídas conforme a sua necessidade, a experiência do socorrista e as vantagens e desvantagens da sua utilização (vide tabela 3). Em completo das medidas não farmacológicas deve ser iniciada analgesia adequada à gravidade da queimadura e controlo farmacológico da ansiedade caso esta se revele necessária. A base de toda a analgesia em crianças queimadas é o Paracetamol devido à sua eficácia estabelecida, possibilidade de utilização como co-analgésico e poucas contra-indicações. Além desse fármaco existem outros disponíveis, no entanto devem ser considerados os seus efeitos adversos quando se pondera a sua utilização. [14]
Estratégias não farmacológica Respirar profundamente Técnicas de relaxamento Massagem Hipnose
Vantagens Não invasivo, sem custo Não invasivo, sem custo Eficácia para prurido pósqueimadura Não invasivo, sem custo
Forma de administração
Metade nas primeiras 8h e a outra metade nas 16h seguintes.
Desvantagens Eficácia limitada, potência alcalose respiratória Requer treino, eficácia limitada Possível dor no local da queimadura Requer treino, técnica de difícil aplicação
Tabela 3 - Estratégias analgésicas não farmacológicas – vantagens e desvantagens (Adaptado de Chester, S. J., et al. Effectiveness of medical hypnosis for pain reduction and faster wound healing in pediatric acute burn injury: study protocol for a randomized controlled trial. Trials 2016, 17(1): 223. PÁGINA
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Tabela 4 - Estratégias analgésicas farmacológicas (Adaptado de Pardesi, O. and G. Fuzaylov. Pain Management in Pediatric Burn Patients: Review of Recent Literature and Future Directions. Journal of Burn Care & Research 2017, 38(6): 335-347.)
Fármaco
Nota Eficaz, poucas contra-indicações
Paracetamol AINES (ex.: Ibuprofeno)
Pouco estudados em população pediátrica, risco de hemorragia, complicações GI e toxicidade renal
Opióides (ex.: Morfina, Naloxona)
Estudos não apontam para um opióide com menos efeitos secundários em crianças queimadas. Naloxona necessita de mais estudos para estabelecer a sua utilidade. Necessita de estudos específicos, possível utilidade na “dor de fundo”.
Gabapentina Dexmedetomidina (perfusão 0,5mcg/kg/h)
Crianças em estado crítico.
Discussão/Conclusões: A abordagem das crianças queimadas é iniciada em contexto pré-hospitalar, devendo o socorrista saber classificar e reconhecer a gravidade de uma queimadura, nunca descurando a sua própria segurança de actuação. Além disso deve saber fazer uma analgesia adequada, tendo em conta que é sempre uma experiência dolorosa e potencialmente traumatizante para a criança. 10. Cope O, Moore FD. The redistribution of body water and the fluid therapy of the burned patient. Ann Surg. 1947;126:1010–45.
Abreviaturas: %SCQ – percentagem de superfície corporal queimada
11. Merrell SW, Saffle JR, Sullivan JJ, Navar PD, Kravitz M, Warden GD. Fluid resuscitation in thermally injured children. Am J Surg. 1986;152:664–9.
SCT – superfície corporal total LR – Lactato de Ringer AINE – Anti-inflamatório não esteróide
12. Kyle MJ, Wallace AB. Fluid replacement in burnt children. Br J Plast Surg. 1951;3:194–204.
GI – gastrointestinais
13. Romanowski K, Palmieri. T. Burns & Trauma. 2017, 5:26
Bibliografia:
14. Pardesi, O. and G. Fuzaylov. Pain Management in Pediatric Burn Patients: Review of Recent Literature and Future Directions. Journal of Burn Care & Research 2017, 38(6): 335-347.
1. CDC, National Center for Injury Prevention and Control. Web-based Injury Statistics Query and Reporting System (WISQARS) fatal injury data & nonfatal injury data. 2016. 2. Wolf SE, Debroy M, Herndon DN. The cornerstones and directions of pediatric burn care. Pediatr Surg Int. 1997;12:312–20. 3. Schulman CI, King DR. Pediatric fluid resuscitation after thermal injury. J Craniofac Sur. 2008. 19(4):910–2. 4. Jones SW, Williams FN, Cairns BA, Cartotto R. Inhalation Injury: Pathophysiology, Diagnosis, and Treatment. Clin Plast Surg. 2017. 44 (3):505-511 5. Walker AR. Emergency department management of house fire burns and carbon monoxide poisoning in children. Curr Opin Pediatr. 1996. 8 (3):239-42 6. Silver GM, Freiburg C, Halerz M, Tojong J, Supple K, Gamelli RL. A survey of airway and ventilator management strategies in North American pediatric burn units. J Burn Care Rehabil. 2004. 25(5):435-40. 7. Patel BC. Emergency eye care in the accident and emergency department. Arch Emerg Med.1993. (4):387-8 8. Barrow RE, Jeschke MG, Herndon DN. Early fluid resuscitation improves outcomes in severely burned children. Resuscitation. 2000;45:91–6.
Editor Nuno Ribeiro
9. Wolf SE, Rose JK, Desai MH, Mileski JP, Barrow RE, Herndon DN. Mortality determinants in massive pediatric burns. An analysis of 103 children with > or = 8% TBSA burns (> or = 70% full thickness). Ann Surg. 1997;225:554–65.
Enfermeiro VMER
nuno.ucinp@gmail.com
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MINUTO VMER
Escala de avaliação da área corporal queimada Adulto e Criança
Isabel Rodrigues Médica VMER
Introdução: Centro Hospitalar Universitário do Algarve
Uma queimadura é uma lesão da pele ou de outra parte do corpo causada por calor extremo/fogo, por agentes químicos, pela electricidade, por radiação, por frio e até por fricção. Assim sendo existem queimaduras térmicas, queimaduras químicas, queimaduras eléctricas (incluem lestes causadas por trovões) e também lesão das mucosas da via aérea por inalação.
Unidade de Faro
Classificação das queimaduras: As queimaduras são classificadas de acordo com a profundidade da lesão. Quanto mais extensa e profunda for a queimadura, mais grave ela é.
Queimaduras superficiais (queimaduras de 1º grau e superficiais de 2º grau) Queimaduras de 1º Grau Lesão acima da membrana basal de epiderme Sinais e sintomas: área afectada seca, vermelhidão, dor Ex.: queimadura solar Queimaduras de 2º Grau superficiais A lesão atinge a derme. Os anexos da pele (foliculos capilares, glândulas, etc,) estão mantidos A recuperação dá-se a partir da re-epitilização pelos anexos da pele. O quão mais profunda for a lesão mais lenta á e recuperação (menor quantidade de anexos da pele) Sinais e sintomas: bolhas/flictenas húmidas, vermelhas/ esbranquiçadas, extremamente dolorosas *Queimaduras superficiais curam-se por re-epitilização e habitualmente não deixam cicatriz se curadas num período de 2 semanas.
Queimaduras profundas (profundas de 2ª grau até às de 4º grau) Queimaduras de 2º Grau profundas (espessura parcial-profunda) Lesão abaixo da derme Sinais e sintomas: menos húmidas, menos esbranquiçadas, menos dolorosas Curam-se por depósito de tecido cicatricial, contração e reepitilização limitada Queimaduras de 3ª Grau (espessura total/completa) A espessura da pele está destruída (até à gordura) Sinais e sintomas: de qualquer cor (brancas, pretas, vermelhas, castanhas), secas, menos dolorosas (destruição do plexo nervoso da derme) Curam-se por contratação e por depósitos de tecido cicatricial (sem epitélio restante no centro da lesão).
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Escala de avaliação da área corporal queimada
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Queimaduras de 4º Grau Queimadura até ao músculo, tendão, osso. Necessita de tratamento especializado (enxertos não são benéficos). Queimaduras profundas habitualmente necessitam de enxertos cutâneos para a optimização dos resultados, para evitar cicatrizes hipertróficas.
Fig 1: Classificação das Queimaduras: 1º, 2º e 3º Graus burnsurvivor.com
Gravidade das Queimaduras: A gravidade da Queimadura é ditada pelo envolvimento da superfície corporal total (SCT) Queimaduras > 20 - 25% da SCT necessitam ressuscitação com fuidos EV Queimaduras > 30 - 40% da SCT podem ser fatais, sem tratamento
Nos Adultos Aplica-se a “Regra dos Nove” como um indicador grosseiro da % da SCT queimada. Superfície Anatómica
% Da superfície corporal total
Cabeça e Pescoço
9%
Tronco Anterior
18%
Tronco Posterior
18%
Braços (incluindo as mãos)
9% Cada
Pernas (incluindo os pés)
18% Cada
Região Genital
1%
Tabela 1: Regra dos nove que estabelece a extensão da área corporal queimada (US Department of Health and HumanServices, CHEMM -Burn Triage and Treatment - ThermalInjuries)
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MINUTO VMER
Fig 2: Regra dos nove - diagrama Special considerations in paediatric burn patients, Ramesh Kumar Sharma, Atul Parashar, Department of Plastic Surgery, Postgraduate Institute of Medical Education and Research, Chandigarh - 160 012, India
Nas Crianças
Fig 4: Percentagem da Superfície Corporal Total em Crianças - Adaptação da Regra dos Nove nos adultos The Clinical Use of Blood in Medicine, Obstetrics, Paediatrics, Surgery & Anaesthesia, Trauma & Burns
Nas crianças, estas percentagens são ajustadas devido a terem um diâmetro cefálico aumentado (até 20%) e membros inferiores mais pequenos (13% nas crianças) que os adultos. Os diagramas Lund-Browder melhoram a precisão da % da SCT nas crianças. A superficie palmar das mãos corresponde a 1% da SCT.
Outros factores: Idade A mortalidade para qualquer tamanho de queimadura aumenta com a idade Crianças/adolescentes podem sobreviver a queimaduras massivas Crianças podem necessitar de mais fluidos EV por SCT queimada Idosos podem morrer por queimaduras pequenas (<15% da SCT) Lesão por inalação Inalação de fumos duplica a mortalidade relativa ao tamanho da queimadura Lesões associadas
Fig. 3: Estimativa da percentagem da Superfície Corporal Total em Crianças Queimadas (A) Regra dos nove (B) Diagrama Lund-Browder para estimativa da extensão das queimaduras nas crianças (US Department of Health and Human Services, CHEMM -Burn Triage and Treatment - Thermal Injuries - Adapted from The Treatment of Burns, edition 2, Artz CP and Moncrief JA, Philadelphia, WB Saunders Company, 1969)
Outros traumas aumentam a severidade da lesão Atraso na ressuscitação Este atraso aumenta a necessidade fluidos EV Necessidade de escarotomias e fasciectomias Aumentam a necessidade de fluidos EV Consumo de alcool ou de drogas (especialmente metamfetamina) Aumentam a dificuldade da ressuscitação
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Escala de avaliação da área corporal queimada Tratamento: Todas os doentes queimados devem ser abordados e tratados conforme os princípios de Suporte Avançado de Vida em Queimados: A) Via Aérea
Queimaduras especiais: Estas são queimaduras que habitualmente necessitam de cuidados especializados.
(segundo a Associação Americana de Queimados):
Queimaduras de 2ª e 3ª Graus > 10% da SCT em vitimas com idades < 10 anos e > 50 anos de idade
Queimaduras de 2º e 3º Graus > 20% da SCT nos outros grupos etários
Queimaduras de 2º e 3º Graus que envolvam a face, as mão, os pés, a região genital, o perinium, e grandes articulações
Queimaduras de 3º Grau > 5% da SCT em qualquer faixa etária
Queimaduras eléctricas, incluindo por trovão
Queimadura química
Lesão por inalação
Queimadura em doentes com patologias pré-existentes que possas complicar o tratamento, atrasar a recuperação, ou afectar a mortalidade.
Queimaduras elétricas Queimaduras químicas
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CRITÉRIOS DE REFERENCIAÇÃO PARA UM CENTRO DIFERENCIADO
B) Respiração D) Circulação
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Qualquer doente com trauma concomitante, em que as lesões por queimadura representem maior risco de morbilidade ou de mortalidade. Nesta situação, se o traumatizado apresentar risco imediato de vida, deve ser transferido para um centro de queimados logo após estabilização. Hospitais sem capacidade de tratar crianças queimadas devem transferir as mesmas para um centro especializado. Queimaduras em crianças que vão necessitar de reabilitação prolongada ou especial (incluindo suspeita de abuso de crianças ou de abuso de drogas recreativas).
Referências bibliográfcas:
1) Pinheiro, Pedro (2017). QUEIMADURAS – GRAUS E COMPLICAÇÕES. Disponível em: https://www.mdsaude.com/2010/11/queimaduras-grau.html 2) Artz CP and Moncrief JA, Philadelphia, WB Saunders Company (1969).US Department of Health and Human Services, CHEMM -Burn Triage and Treatment Thermal Injuries - Adapted from The Treatment of Burns, edition 2, Disponível em: https://chemm.nlm.nih.gov/burns.htm 3) Standford Children’s Health - Classification and Treatment of Burns. Disponível em: http://www.stanfordchildrens.org/en/topic/default?id=classificationand-treatment-of-burns-90-P01738 4) L. Sheridan, Robert ,MD; Geibel, John, MD, DSc, MSc, AGAF (2018). Initial Evaluation and Management of the Burn Patient. Disponível em: https:// emedicine.medscape.com/article/435402-overview 5) Kumar Sharma, Ramesh; Parashar, Atul ( 2010). Department of Plastic Surgery, Postgraduate Institute of Medical Education and Research, Chandigarh - 160 012, India. Special considerations in paediatric burn patient . Disponível em: http://www.ijps.org/article.asp?issn=09700358;year=2010;volume=43;issue=3;spage=43;epage=50;aulast=Sharma 6)
The Clinical Use of Blood in Medicine, Obstetrics, Paediatrics, Surgery & Anaesthesia, Trauma & Burns.
Disponível em: http://helid.digicollection.org/es/d/Js2909e/5.7.2.html 7) burnsurvivor.com. Disponível em: https://burnsurvivor.com/burn_types_fourth/
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Isabel Rodrigues Médica VMER isabel.v.rodrigues@gmail.com PÁGINA
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TERTÚLIA VMERISTA
REVISTA DAS VMER DE FARO E ALBUFEIRA
"Que dificuldades na abordagem do doente queimado?" "Parece-me que uso de garrote e pele queimada não rimam na mesma frase… Sobretudo se temos alternativas excelentes, em termos de
"O doente grande queimado representa um grande desafio no pré-hospitalar, sabendo nós à partida do número reduzido de vagas de queimados no país. Uma das dificuldades passa logo
facilidade de acesso, segurança, débito etc: veia femural, jugular
então pelo encaminhamento, devendo a pessoa fazer logo o
externa ou jugular superficial, por exemplo!... Abordagem precoce e preventiva de via aérea pode evitar algumas dificuldades, tal como as desculpas— evitam-se…Remoção de pele “tout court” no pre-op.
bypass à unidade hospitalar mais próxima e ser encaminhada para uma unidade de queimados. Contudo, sobretudo na transferência para unidades de queimados mais distantes, a estabiliza-
Deve ser evitada!...Dificuldade mais premente e menos fácil de resol-
ção cirúrgica prévia com avaliação cirúrgica para escarotomia
ver é a correcta monitorização de volume a infundir, em caso de
ou fasciotomia pode ser útil algumas vezes. Assim a consideração
transportes mais demorados e de algum tempo de permanência no
de todos estes aspectos, associados à necessidade de uma via
local (ex: várias vitimas na serra, ou em VRSA, com necessidade de
aérea precoce, hidratação, contabilização de débito urinário,
estabilização no local, o que demora a saída das vitimas a caminho
todos os cuidados cutâneos, e preparação do transporte são um
do hospital, e ainda acresce o tempo de transporte— a formula de
repto que impõe uma gestão criteriosa de tempo e recursos.
parkland, e todas as outras, apresentam conhecidas deficiências… logo: como monitorar adequadamente nesta situação?
Catarina Tavares
Carlos Raposo
Enfermeira VMER
Médico VMER
“O manejo das necessidades do doente quer a nível
“A necessidade de garantir uma via aérea
clinico e quer a nível analgésico.”
patente se queimadura da via aérea;... Os acessos venosos, se queimaduras a nível dos
Pedro Miguel Silva
membros; … O transporte e encaminhamento para o centro de tratamento mais adequado…”
Médico VMER
Ana isabel Agostinho Enfermeira VMER “Primeiro garantir condições de segurança para equipa. Ainda nos queimamos! Abordamos e começamos a pensar: ... o doente está "apenas" agitado, aos gritos pela dor, com bué de stress, pelo medo que passou, com um frio dos demónios pela água que lhe deitamos em cima e com um cheiro a chamuscado que deixa atrás... será que temos que isolar a via aérea ? ... agora está bem, quando passam umas horas ... será que o edema das estruturas moles da via aérea acabaram por
“Sem dúvida que o acesso central é preferencial e que a Intubação precoce é uma acção que pode evitar bastantes
obstruir a mesma ? entubo ou tenho tempo para chegar até o CHUA? Vou aliviar a dor. Ok, mas como? Está todo "queimadinho", onde arran-
dissabores. A dificuldade reside quando já temos edema
jo um acesso venoso? Lá vai um central ou uma intra-óssea, mas há
acentuado da via aérea à chegada…Quanto ao controlo
quanto tempo que eu não coloco uma? Que droga dou? Quanto líquido
de volume infundido, este poderia ser facilmente contor-
dou? Transporto para onde? O CHUA não tem unidade de queimados.
nado, acrescentado uma bomba infusora (não seringa) na carga da VMER …, e apesar das fórmulas, saber se o
Ok, vou contatar com o CODU para que ative o heli. Puafff! e eu vou e
volume infundido é adequado às reais perdas da vítima.
acredito! Enfim dificuldades na abordagem do doente queimado? Sim muitas.”
Pedro Lopes Silva Daniel Nunez
Enfermeiro VMER
Médico VMER
Nuno Ribeiro ENFERMEIRO VMER
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REVISTA DAS VMER DE FARO E ALBUFEIRA
UMA PUBLICAÇÃO COM FUTURO
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NÓS POR CÁ
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Estatística das “Vítimas de Queimaduras”
Nesta rúbrica "Nós por cá..." efetuámos a revisão estatística das Ocorrências para vitimas de Queimaduras, efetuadas pelas Viaturas Médicas de Emergência e Reanimação (VMER`s) de Faro e Albufeira. Neste sentido, e no intuito de conhecer melhor a nossa realidade, utilizámos um período compreendido entre 1 de Novembro de 2015 e 31 de Janeiro de 2018, para efetuarmos adequada revisão estatística, de modo a responder às seguintes questões:
Qual é a percentagem de ocorrências para vítimas de queimaduras para as VMER de Faro e Albufeira? Neste período de tempo, a VMER de Faro teve 4021 ativações e a VMER de Albufeira 2345 ativações. Podemos verificar que as ocorrências do tipo Queimados correspondem a 0.32% na VMER de Faro e a 0.40% na VMER de Albufeira.
Qual é o género mais comum? Segundos os gráficos expostos, podemos concluir que o género mais comum neste tipo de ocorrências foi o masculino, para ambas VMER com 62% para a VMER de Faro e 70% para a VMER de Albufeira.
Qual é a faixa etária mais comum? Podemos verificar que a faixa etária mais comum para ambas VMER foi dos [31—40] anos de idade, correspondendo a 31% para a VMER-Faro e a 30% para a VMER de Albufeira.
Qual a percentagem de vítimas transportados para unidade de saúde? A percentagem de vítimas de queimaduras transportadas para Unidade de Saúde para a VMER-Faro é de 92% e de 90% para a VMER de Albufeira.
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Estatística das “Vítimas de Queimaduras”
Das vítimas transportadas para a Unidade de Saúde, qual a percentagem de acompanhamento médico? Neste seguimento, podemos verificar que as vítimas de queimaduras transportadas para a Unidade de Saúde, 50% tiveram acompanhamento médico pela VMER de Faro e 10% para a VMER de Albufeira.
Qual é a percentagem de vítimas que tiveram analgesia? No que concerne á percentagem de vítimas que tiveram analgesia, verificamos que 60% das vítimas tiveram analgesia para a VMERFaro, sendo esta percentagem de 54% para a VMER de Albufeira.
Qual são os fármacos mais utilizados? Neste seguimento, verificamos que os fármacos mais utilizados na VMER-Faro são a morfina e o paracetamol ambos com 43%. Por outro lado, a VMER-Albufeira apresenta como fármaco mais utilizado o paracetamol com 67% seguido da morfina com 33%.
“Assim, nós por cá…!”
Podemos então concluir, que as ocorrências para Vítimas de queimaduras, correspondem a 0.32% do total das ativações para a VMER de Faro e a 0.40% para a VMER de Albufeira. Sendo que o género mais comum para ambas VMER’s é o masculino, representando 62% para a VMER de Faro e 70% para a VMER de Albufeira. Por outro lado, verificamos que a faixa etária mais comum para ambas VMER foi dos [31—40] anos de idade, correspondendo a 31% para a VMER-Faro e a 30% para a VMER de Albufeira.
Posto isto, verificamos que 92% das vítimas de queimaduras foram transportadas para a Unidade de Saúde pela VMER de Faro, das quais 50% tiveram acompanhamento médico. Por outro lado, na VMER de Albufeira, 90% das vítimas foram transportadas para a Unidade de Saúde, sendo que apenas 10% tiveram acompanhamento médico.
No que respeita á percentagem de vítimas que tiveram analgesia, verificamos que na VMER de Faro 60% das vítimas tiveram analgesia, sendo os fármacos mais utilizados: a morfina e o paracetamol, com 43%, seguidos do metamizol, com 14%. Por outro lado, na VMERAlbufeira, em 54% dos casos foi administrada analgesia, sendo os fármacos mais utilizados o paracetamol com 67% seguido da morfina com 33%.
André Abílio Rodrigues
Solange Mega
ENFERMEIRO VMER
ENFERMEIRO VMER
andre.abilio44@gmail.com
solangemega@hotmail.com PÁGINA
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NÓS POR CÁ
REVISTA DAS VMER DE FARO E ALBUFEIRA
”Abordagem inicial do doente queimado num hospital periférico” Carlos Raposo1, Tatiana Revez2 1
Assistente Hospitalar de Cirurgia Geral, Médico VMER, Centro Hospitalar Universitário do Algarve 2
Interna de Formação Específica de Cirurgia Geral, Centro Hospitalar Universitário do Algarve.
Introdução
Preâmbulo Editorial O Verão de 2017 vai ficar na memória de todos os Portugueses pelos piores motivos. Para além da perda de vidas humanas e da disruptura social que os incêndios de 15 de Junho e 15 de Outubro provocaram, tiveram impacto nos serviços de saúde. Uma das dificuldades que estes evidenciaram foi a resposta de especialidades de relevo à emergência, nomeadamente na área de queimados.
As queimaduras são um tipo de lesão traumática, da
O despacho governamental 9496/2017, publicado no Diário da República, 2.ª Série – N.º 208 – 27 de Outubro 2017, demonstra estas dificuldades. Refere que actualmente para a referenciação do doente queimado grave existem 5 Centros Nacionais, a saber: O Centro Hospitalar São João, EPE, O Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE, O Centro Hospitalar de Lisboa Norte, EPE, o Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE, e o Hospital da Prelada, perfazendo 35 camas, que corresponde a um nº de camas por habitante ligeiramente inferior à média dos países europeus. Na resposta à criança queimada dá conta da existência de uma única Unidade dedicada no Hospital Dona Estefânia.
ga elétrica, fricção, químicas ou por radiação); à pro-
Na área do adulto este despacho diz que a especificidade de recursos para manter a qualidade face à casuística, não recomenda a abertura de mais centros, recomenda no entanto, a reorganização e optimização formativa dos vários serviços de Medicina Intensiva e Cirurgia Plástica e Reconstrutiva para uma melhor gestão na referenciação destes doentes até 2020, para optimizar a resposta a situações de catástrofe como a ocorrida. Já na resposta pediátrica, considera-se que a resposta nacional é insuficiente, pelo que é necessária a criação de uma Unidade no Norte do país.
Parar processo de queimadura: retirar o vestuário. No caso de queimaduras por substâncias químicas tentar retirar o máximo possível de substância em contacto com a pele e posteriormente lavar abundantemente com solução salina. Atenção! risco hipotermia: usar solução salina/água aquecida e manter o doente coberto com lençóis limpos, quentes e secos.
As vicissitudes da referenciação destes doentes é sentida no quotidiano pelos hospitais periféricos a estes centros, como é o caso do Centro Hospitalar do Algarve, mesmo que a gestão de vagas se faça a nível nacional. A distância mínima de resposta deste Centro Hospitalar ultrapassa os 300 km, o que impõe ainda mais dificuldades. Assim, importa caracterizar critérios de referenciação para Unidades de Queimados de hospitais sem esta valência. BIBLIOGRAFIA: Diário da República, 2.ª Série – N.º 208 – 27 de Outubro 2017, despacho 9496/2017.
pele e outros tecidos, causada por exposição térmica extrema ou outros factores lesivos, que desencadeiam uma reação inflamatória tecidual. Podem ser classificadas quanto ao mecanismo (calor, por descarfundidade (1º grau ou superficiais; 2º grau/espessura parcial; 3º grau/espessura total; 4º grau - estendemse para além da pele através do tecido celular subcutâneo e para os tecidos subjacentes) e por último quanto à extensão da superfície corporal atingida.
Avaliação primária
Via aérea (VA): pode estar afectada directamente (ex: trauma maxilo-facial ou lesão por inalação) ou indirectamente (edema dos tecidos adjacentes, causando obstrução). Os principais factores de risco para a obstrução da via aérea são: maior extensão e profundidade das queimaduras; queimaduras na face, cabeça e pescoço; lesão por inalação de fumo; trauma associado; queimaduras em crianças (via aérea de menor calibre).
Catarina Tavares PÁGINA
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LIFE SAVING
REVISTA DAS VMER DE FARO E ALBUFEIRA
“Abordagem inicial do doente queimado num Hospital periférico” Ventilação: problemas relacionados com a ventilação em doentes queimados são causados principalmente por 3 factores: hipóxia (ex: lesão da VA, queimadura circunferencial torácica ou traumatismo torácico); exposição a monóxido de carbono (todos os doentes que sofreram queimaduras em espaços fechados devem ser submetidos a uma colheita de gasimetria arterial para avaliação da % de HbCO; respirar O2 a 100%, sendo este o tratamento inicial preferencial, sendo que após a estabilização do doente, deve ser contactado centro de referência e discutir necessidade de transferência e oxigenoterapia hiperbárica); lesão por inalação de fumo (reacção inflamatória nos bronquíolos distais).
Circulação: ressuscitação volémica deve ser iniciada em todos os doente com queimaduras não superficiais de mais de 15% da sua superfície corporal total. É aconselhável a colocação de 2 acessos venosos periféricos (calibre >18G) preferencialmente numa região não afectada pelas queimaduras; devem ser administradas soluções cristalóides, sendo o lactato de ringer a mais comummente utilizada. A administração de soluções colóides é contra-indicada. O ritmo inicial de perfusão deve ser calculado tendo como base o peso do doente e o tipo de lesões. Uma das fórmulas mais usadas é a de Parkland: 2 ml x peso do doente (kg) x % de superficial corporal afectada. Metade da dose calculada deve ser administrada nas primeiras 8 horas e o restantes nas próximas 16 horas. É necessária a monitorização da diurese, tendo como alvo 0,5ml/kg/h. Pode ser necessário ajustar o ritmo de perfusão calculado inicialmente. Em casos especiais pode ser indicado a adaptação desta formula, como por exemplo nos doentes com queimaduras elétricas em que há maior risco de rabdomiólise, a ressuscitação volémica pode ser mais agressiva (4 ml x peso do doente (kg) x % de superficial corporal afectada) e o alvo de débito urinário 1-1,5 ml/kg/h.
Avaliação secundária Prevenção síndrome compartimental: remover acessórios/pulseiras; avaliar circulação distal; em caso de queimaduras circunferenciais dos membros pode ser necessária a realizar de escarotomia. Analgesia (preferencialmente EV; pequenas doses frequentes). Queimaduras de 2º grau são dolorosas à passagem do ar e devem ser cobertas por lençóis limpos, secos e quentes. Profilaxia antibiótica não recomendada no tratamento inicial de queimaduras. Imunização anti-tetânica (doente deve ser inquirido sobre o seu estado de imunidade e se necessário administrar nova dose).
Critério de transferência Queimaduras >10% (excluindo 1º grau), de 3º grau, causadas por descarga elétrica/químicos ou com traumatismo associado. Queimaduras que envolvem a face, mãos, pés, genitais externos, períneo e grandes articulações. Lesão por inalação de fumo Doentes com antecedentes de relevo (ex: diabetes mellitus, DRC, etc.) ou crianças. Estes critérios são muito abrangentes e devem servir como orientação. Em caso de dúvida o mais indicado será contactar o centro de referência no cuidado de doentes queimados e pedir opinião clínica.
Bibliografia: “ATLS: Advanced Trauma Life Support, Student Course Manual”, 10th edition 2018, American College of Surgeons; UpToDate: Classification of burn injury; Authors: Phillip L Rice, Jr, MD; Dennis P Orgill, MD, PhD; Last updated: Oct 05, 2017; Overview of the management of the severely burned patient; Authors: Gerd G Gauglitz, MMS, MD; Felicia N Williams, MD; Last updated: Nov 30, 2017; Treatment of minor thermal burns; Authors: Arek Wiktor, MD; David Richards, MD; Last updated: Nov 13, 2017; Emergency care of moderate and severe thermal burns in adults; Authors: Phillip L Rice, Jr, MD; Dennis P Orgill, MD, PhD; Last updated: Jan 18, 2017; Topical agents and dressings for local burn wound care; Authors: Mayer Tenenhaus, MD; Hans-Oliver Rennekampff, MD; Last updated: Jan 29, 2018.
Figura 1: Regra dos nove - diagrama que representa aproximadamente a (%) de superfície corporal correspondente a cada região. Cabeça e pescoço: 9%; tronco 36% (18% no dorso; 18% na face anterior); membros superior e inferior: 9 e 18% respectivamente; região genital aproximadamente 1% ((adaptado de ATLS: Advanced Trauma Life Support, Student Course Manual, 10th edition, 2018).
Editora Catarina Tavares ENFERMEIROA VMER
catgtavares@gmail.com
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VOZES DA EMERGÊNCIA
Os helicópteros de emergência médica do INEM são acionados para o transporte de doentes graves entre unidades de saúde ou entre o local da ocorrência e a unidade de saúde. São acionados também, como reforço nos transportes de recémnascidos, o transporte de órgãos e/ou equipas de colheita de órgãos e ainda, no transporte de doentes das vias verdes (AVC, Coronária, Trauma e Sépsis). Estes, estão equipados com material de Suporte Avançado de Vida e funcionam 24 sobre 24 horas por ano. As equipas do helicóptero são constituídas pela equipa de pilotos (um piloto comandante e um co-piloto), e pela equipa médica (médico e enfermeiro). Os médicos e os enfermeiros que prestam serviço nos Helicópteros do INEM têm formação específica, abrangendo um Curso de Fisiologia de Voo e Segurança em Heliportos e um curso de Viatura Médica de Emergência e Reanimação, bem como experiência em Emergência Pré-hospitalar, em Cuidados Intensivos e/ou Serviço de Urgência. O INEM tem à sua disposição um dispositivo de quatro helicópteros em Portugal Continental afectos à emergência médica com bases nos seguintes locais: Macedo de Cavaleiros, distrito de Bragança, Santa Comba Dão, distrito de Viseu, Évora , distrito Évora e Loulé, distrito de Faro. Nesta edição, a Equipa entrevistada é operacional do helicóptero do INEM sediado em Évora, desde 2015, e que revela-nos uma forte componente emocional, aquando do accionamento a 17 de Junho de 2017, cerca das 22h, para o fatídico incêndio de Pedrogão Grande, com balanço oficial de 64 mortos e 254 feridos. Na história da emergência médica ficou um cenário devastador, designadamente: “cinzento e queimado onde outrora existia verde, destruição onde outrora havia vida”. As Editoras, Solange Mega e Rita Penisga
Bibliografia : http://www.inem.pt/2017/05/29/helicoptero-de- emergencia-medica/
Fotografia: Pedro Rodrigues Silva
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VOZES DA EMERGÊNCIA
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ENTREVISTA LIFESAVING (LS)
António Peças Médico Heli Évora (AP)
Nuno Rente Enfermeiro Heli Évora (NR)
LS: Como surgiu o gosto pela emergência? NR:
O gosto por esta área de atuação
AP: Diria que de uma forma quase casual.
surgiu há uns anos atrás, quando surgiu uma
Em 2003, quando era interno do internato
reportagem do INEM e das primeiras VMER
geral no hospital de Santarém, uma colega
e atuação no PH. Ficou latente o querer tra-
falou-me do curso de VMER porque no ano
balhar na área, tendo o gosto pela área exa-
seguinte iria abrir a VMER daquele hospital.
cerbado aquando da Licenciatura em Enfer-
Achei que era um desafio muito interessante
magem, uma vez que todo o curso de base
e aceitei-o de imediato. Até hoje...
A rubrica “vozes da emergência” surgiu com o fundamento de dar voz aos diversos profissionais da emergência, dando a conhecer aos leitores os bastidores do seu trabalho, e também as realidades que contadas na primeira pessoa, também nos são transversais, e de um modo ou de outro nos tocam. O nosso objetivo principal é dar a conhecer equipas, profissionais, realidades, situações, emoções, sentimentos… toda uma panóplia de coisas que estão inerentes a tudo o que fazemos diariamente… Sendo que , no final, o objetivo comum é o cuidar da pessoa doente, dotados dos melhores conhecimentos, equipamentos e sentimentos. Nesta rubrica pretendemos chegar aos vossos corações através da partilha de experiências, aprendizagens, projetos, e historias que marcam gente como nós, gente que fala a mesma linguagem, gente que sente correr pelo corpo a mesma adrenalina, e a magia do mundo da emergência. Pretendemos dar a conhecer um pouco dos outros, um pouco de nós…
As Editoras, Solange Mega e Rita Penisga
tinha a particularidade de ser orientado para esta área específica.
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VOZES DA EMERGÊNCIA
LS: O que o levou a enveredar por
comprovou ter sido possível salvar
esta profissão?
uma vida se tornam inesquecíveis.
NR: O ser Enfermeiro sempre foi uma meta para mim, com o intuito de
LS: Na sua actividade profissional
cada dia poder colocar ao serviço da
o que pensa ser mais difícil de li-
pessoa ou comunidade onde estou
dar/suportar?
inserido, a melhor evidência nos cuida-
NR: A morte e perda, sem dúvida.
dos prestados e assim conseguir ser
O transportar uma sala de emergên-
mais e melhor enfermeiro. A tríade que
cia a casa da vítima ou ao meio da
bem conhecemos: O saber, o saber ser
via pública, torna-nos também mais
e o saber estar.
expostos. E se dentro de 4 paredes
AP: É uma paixão de infância. O meu
(hospital) a morte e perda mexem
avô, com quem passei muito tempo na
sempre connosco, no PH mais ainda.
tenra juventude, era médico e eu cresci
É um desafio, mas que a cada dia
ouvindo as suas histórias. E foram es-
desenvolvemos competências para
sas histórias que me apaixonaram e
lidarmos cada vez melhor com a situ-
que eu sempre quis imitar.
ação. AP: Com o insucesso, ou seja,
LS: Quais foram as recordações/
com a incapacidade de oferecer uma
experiencias mais marcantes como
oportunidade ao doente de se salvar.
Profissionais do Pré-Hospitalar ?
No hospital formamos uma equipa de
NR: Todos nós temos muitas histó-
vários elementos e podemos trabalhar
Motiva-me o desafio de poder oferecer
rias de episódios para os quais somos
em conjunto, para além de estarem
algo de positivo aos doentes.
solicitados, sendo cada episódio dife-
disponíveis uma série de meios auxilia-
Motiva-me o desafio que representa
rente, pelos mais diversos motivos.
res de diagnóstico. Na rua somos, na
para um cirurgião ser obrigado a domi-
Tenho histórias de nascimentos, tenho
grande maioria das vezes, uma equipa
nar uma série de princípios e técnicas
histórias de morte e perda, tenho histó-
de dois e com escassos meios ao nos-
diferenciadas de outras especialidades.
rias de pessoas salvas. Mas acima de
so dispor. Fica sempre a dúvida se
tudo, pauto a minha atuação e da equi-
poderíamos ou não ter feito algo dife-
pa por deixarmos a vitima no hospital
rente que pudesse ter alterado o rumo
A 17 de Junho fará um ano que de-
em melhor estado que a que encontra-
da situação, quando o desfecho é ne-
flagrou o incêndio de Pedrogão
mos. Lembro-me também de cenários
gativo.
Grande, com um balanço oficial de
Fotografia: Nuno Rente
64 mortos e 254 feridos entre civis,
multivítimas e de catástrofe, como por exemplo o acidente de um autocarro na
LS: O que é que mais o motiva?
A22, ou a situação dos incêndios o ano
NR: O que mais me motiva é saber
passado.
que fazemos a diferença. O saber que
AP: Ao longo destes quinze anos,
cada um do nós dá e coloca ao serviço
ininterruptos, entre VMER e helicópte-
das vítimas o que melhor que sabe, o
ro, já passei por diversas situações
resultado de um investimento particular
muito marcantes. Os fogos do ano pas-
para um bem coletivo. E com isto, con-
sado, pela tragédia nacional que repre-
tinuar a cada dia o investimento que
sentaram, marcaram-me pela negativa.
iniciei há uns anos atrás para que, inte-
O terramoto do Haiti, em 2010, apesar
grado numa equipa maior, saber quais
da dimensão dos estragos e do número
as minhas funções e competências, e
de mortos, marcar-me-á até ao fim dos
assim saber cuidar melhor em ambien-
meus dias por ter sido a situação onde
te de emergência.
mais útil me senti em toda a vida. De-
AP: Motiva-me continuar a fazer aquilo
pois, todas as situações em que se
que mais me apaixona!
bombeiros e militares. Dificilmente encontraremos na história da emergência médica um cenário semelhante quer pela intensidade, quer pela carga emocional envolvida. É essencial refletir sobre o incêndio mais mortífero da história do país, analisando passo-a-passo e ouvindo os intervenientes do cenário de operações. Os incêndios de Pedrogão Grande foram apelidados de “Inferno” por alguns meios de comunicação social.
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VOZES DA EMERGÊNCIA
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LS: Consegue descrever o impacto
dali! Não me passa pela cabeça aquilo
acreditar! Pensava que o elemento da
visual ao sobrevoar a zona atingida?
por que aquelas pessoas passaram.
CVP era ventríloquo...!!
NR: Recordo-me de ter entrado de turno às 20h de dia 17 de Junho no Helicóptero Durante os oito dias em que os fogos devastaram Pedrogão Grande, muito de Évora. Estava um final de tarde atípico, com muito vento, um céu com nuvens
se falou na falha do sistema SIRESP.
compactas e de repente, inicia uma que-
LS: Quais as principais dificuldades existentes na evacuação aérea? NR: As dificuldades na evacuação aérea prenderam-se acima de tudo com
da de chuva muito intensa. Ninguém diria
LS: Quais foram as dificuldades senti-
questões aeronáuticas, nomeadamente
que noutra região do país estava o apeli-
das?
por dificuldades visuais pelo fumo e por
dado “ inferno”. Fomos ativados cerca
NR: Efetivamente existiram constrangi- um numero aumentado de aeronaves em
das 22h para ir para a zona dos incên-
mentos nas comunicações, e apesar do
dios, e apesar de ser de noite nesse dia,
sistema ser redundante, houve momentos AP: A imensidão de fumo que existia
o cenário era dantesco. Com o chegar do
que essas dificuldades se mantiveram, as no ar, sem qualquer tipo de dúvida.
dia, o cenário era ainda mais devastador:
denominadas intermitências.
cinzento e queimado onde outrora existia
AP: O SIRESP é um logro, uma vigari-
operação.
verde, destruição onde outrora havia vida. ce! E o estado português sabe disso per-
No mês de Outubro, a história repetiu-
AP: Essa é uma das situações em que
feitamente.
se. Novo incêndio de dimensões enor-
realmente se pode aplicar a expressão
E aquilo que se alterou nos quatro meses
mes, felizmente sem o mesmo número
"só visto".
que decorreram entre os dois grandes
de vítimas.
A zona atingida, observada do ar, de on-
fogos do ano passado foi zero!
de se consegue uma dimensão substanci- No percurso que fiz entre Coimbra e Olialmente diferente, parecia nunca mais
veira do Hospital e, depois, no regresso
LS: Como se sentiu ao reviver os mo-
acabar.
com uma vítima queimada, por via terres-
mentos vividos em Junho?
As chamas avançavam a seu belo prazer, tre porque o helicóptero não tinha condilá em baixo só se viam labaredas, cida-
NR: Foi novamente a tal sensação que
ções para voar devido ao fumo, o SI-
mas, rotativos dos veículos de emergên-
se sente e que nos leva a perguntar: CoRESP não funcionou nem um segundo! E mo foi isto acontecer novamente? tenho isso gravado no telemóvel, enquan- AP: Um autêntico deja vu!
cia de um lado para outro, o céu comple-
to passava no meio das chamas. Chega-
tamente coberto de fumo, um calor des-
do a Oliveira do Hospital encontrei uma
des, vilas e aldeias rodeadas pelas cha-
comunal mesmo a grande altitude. Se o inferno existir deve ser muito parecido
Só pensava como era possível tudo aqui-
lo voltar a acontecer quatro meses deambulância da CVP cujo sistema de rádio pois! Inacreditável...! funcionava na perfeição! Eu nem queria
com aquilo, realmente... LS: Qual o sentimento dominante perante aquele cenário devastador? NR: Por um lado um sentimento de alguma forma de impotência perante a perda e o luto, e de como ocorreu esta perda, mas por outro lado com a certeza que tudo fiz para minimizar os danos instalados, principalmente na abordagem e cuidado do doente crítico. AP: O sentimento dominante era pedir aos pilotos para aterrarem onde pudessem para começarmos a evacuar as pessoas! Mas, ao mes-
Fotografia: Nuno Rente
mo tempo, era o de estar bem longe PÁGINA
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VOZES DA EMERGÊNCIA
LS: Em algum dos momentos, sentiu
INEM.
de que se teve conhecimento foram
-se impotente ao saber que existiam
SIRESP e rede telemóvel... zero!
severamente criticadas pelo governo...
vítimas que morreram à espera de
Só o rádio da ambulância da CVP, co-
Responsabilidades?? Zero...!! Talvez
uma ajuda que nunca chegou?
mo disse acima...
de algum Bombeiro ou de algum Agen-
NR: É sempre um sentimento que
Quer mesmo perguntar-me se me senti
te da autoridade, imagino...!
nos surge, esse da impotência, pese
impotente?!?
Alguém tem conhecimento de uma modificação de procedimentos por par-
embora o termos que ter sempre presentes as questões de segurança da
LS: Se pudesse voltar atrás, na sua
te do INEM? Algum operacional foi
equipa. Mas mesmo assim, tudo foi
opinião, o que mudaria?
contactado no sentido de ser informado
feito para minimizar o sofrimento e os
NR: (esta aqui depois respondo pes-
de novos procedimentos a adoptar no
danos que surgiram novamente nas
soalmente)
caso de acontecer uma nova catástro-
populações.
AP: Tanta coisa...
fe?
AP: Acho que não houve ninguém
Aprendeu-se zero em quatro meses!
É sinal de que tudo correu bem, de que
que não se tivesse sentido impotente!
Diria mesmo que se aprendeu zero em
mostrámos estar claramente prepara-
Acima falei de Oliveira do Hospital...
quase um ano!
dos para aquelas situações e que mor-
Era impossível chegar lá de helicópte-
O relatório está em sigilo e as partes
rerem mais de cem pessoas em dois
ro. Informei quem de direito desse facto. Recebi o desafio de tentar chegar lá por via terrestre, quando se sabia que as estradas estavam cortadas. Questionei o Enfermeiro, que não vacilou, e lá fomos num jipe dos GIPS, a quem ficarei eternamente agradecido. Chegados a Oliveira do Hospital não havia luz e o centro de saúde estava fechado. Tinham ido para o hospital da fundação Aurélio Amaro Diniz. Uma confusão de gente onde havia de tudo: queimados, traumatizados e outros que nem tive tempo de perceber, misturados com os doentes institucionalizados no hospital. Vi médicos e enfermeiros da instituição e outros que para lá se voluntariaram. Não vi um elemento do INEM, um elemento da Protecção Civil, um elemento dos Bombeiros, um elemento da Câmara Municipal nem da Junta de Freguesia. Cruzei-me com uma VMER e uma ambulância, é verdade, que julgo estavam a evacuar um queimado. Eu evacuei outro, grave, depois de retirar quase à força duas queimadas ligeiras de dentro da ambulância da CVP de Vilar Formoso, que ainda hoje não imagino como ali foi parar. Dois elementos da CVP que tripulavam a referida ambulância e um colega que ali estava
Fotografia: Guilherme Henriques
enquanto médico da CVP e não do
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VOZES DA EMERGÊNCIA
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incêndios é um fenómeno natural...!
pretensamente tinha caído, o tal que
para evacuar os queimados que
LS: Após uma análise retrospecti-
tanto brado deu na comunicação
foram transportados para aquele
va de todos os acontecimentos,
social?!
hospital, que os mesmos fossem
que aspectos considera que de-
Só queriam saber a matrícula e a
transferidos por terra para o helipor-
veriam ser melhorados? E quais
bandeira, não paravam de me per-
to e para o campo de futebol de
os pontos fortes da actuação das
guntar se já as tinha conseguido
Albergaria. Repeti esta sugestão às
forças intervenientes?
avistar!
9h19m quando aterrei em Évora,
NR: As normas de atuação e de
Estavam na expectativa de que hou-
regressado do tal transporte terres-
planeamento operacional ao nível
vesse sobreviventes, se realmente
tre do queimado de Oliveira do Hos-
dos intervenientes no sistema de
se tivesse despenhado?!?
pital para o HUCoimbra...
proteção civil sofreram alterações
Parecia que estava num filme da 2ª
Considero que nas situações de
importantes este mês. Os pontos
guerra mundial, no meio dos outros
catástrofe todos os meios disponí-
fortes foram acima de tudo a injeção
Canadair, e com tudo lá em baixo a
veis devem ser colocados à disposi-
de meios de socorro consoante as
arder!
ção das vítimas. Para que tal acon-
necessidades do teatro de opera-
Depois pergunto: quantas vítimas
teça e para que possam ser bem
ções, que apesar da distância entre
foram helitransportadas nos incên-
geridos os responsáveis têm, obri-
as zonas afectadas, se mostraram
dios de Junho, no meio de tantos
gatoriamente, que ter a noção da
sempre dispostos a colaborar para
queimados que houve?
situação no terreno e prática nesse
minimizar os danos causados nas
E quantas o foram nos incêndios de
tipo de situação. Depois há que re-
comunidades afetadas pelos incên-
Outubro? Eu transportei um queima-
conhecer os erros em vez de asso-
dios.
do de helicóptero e outro de ambu-
biar para o ar. Só assumindo os
AP: Devo debruçar-me apenas
lância. E houve vítimas que chega-
erros eles se podem tentar corrigir.
sobre as questões da saúde, que
ram aos hospitais mais de 24 horas
Repito: quase um ano depois al-
são aquelas que me dizem respeito
após se terem queimado. Continu-
guém foi informado de algum balan-
e relativamente às quais tenho al-
am a achar que nada há a melho-
ço realizado pelo INEM ou de algu-
gum grau de conhecimento e práti-
rar...??
ma alteração de procedimentos no
ca.
Disse no "Sexta às 9" que deveriam
que às situações de excepção diz
Disse-o no programa "Sexta às 9" e
ter sido utilizados outros meios. Re-
respeito?
repito-o, apesar de estas opiniões
feria-me aos helicópteros da Força
terem gerado um grande repúdio
Aérea. Curiosamente foram utiliza-
LS: Gostaria de deixar alguma
por parte de alguns dirigentes do
dos aquando do incêndio em Vila
sugestão aos elementos que inte-
INEM, o que claramente significa
Nova da Raínha e o INEM fez gran-
gram as equipas de emergência
que não estão preparados para es-
de publicidade a esse facto. Pergun-
pré-hospitalar?
tas situações e, consequentemente,
to: não foram utilizados nos incên-
NR: (Também respondo a esta
para melhorarem a sua capacidade
dios de Junho e Outubro porquê?
pessoalmente).
de resposta.
Eu tenho as SMS que troquei com
AP: Que lamento que façam parte
Em Portugal ninguém está prepara-
um enfermeiro que estava de servi-
de uma geração em que o pré-
do para uma catástrofe! Seja ela
ço no helicóptero da Força Aérea no
hospitalar está a ser completamente
qual for!
dia 15/10 a questionar-me porque é
achincalhado! Disse há uns anos ao
E as poucas pessoas que têm algu-
que não eram activados: "tu que és
Dr. Miguel Oliveira, na altura Presi-
ma experiência nessa área nunca
um gajo de peso sugere isso, que
dente do INEM, que dantes as nos-
estão em posição de aconselha-
se calhar ninguém sequer se lem-
sas fardas nos custavam muito estu-
mento ou decisão.
bra. Sabes melhor do que eu como
do e muito suor mas que depois as
O INEM afirmou que a sua missão
funciona aquele CODU". Ao que eu
vestíamos com uma imensa honra.
não é a busca e salvamento. Con-
respondi: "eu tenho estado a fazer
Mas que naquele momento já qual-
cordo. Então porque é que me man-
várias sugestões e parece-me que
quer um fazia os cursos de VMER e
daram, no helicóptero de emergên-
não tarda me mandam calar...". Na
de helicóptero e que as fardas já se
cia médica, procurar o Canadair que
madrugada de 16/10 sugeri, quando
ofereciam na feira da ladra! De en-
não conseguimos aterrar em Viseu
tão para cá a situação, por inacrediPÁGINA
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LIFE SAVING REVISTA DAS VMER DE FARO E ALBUFEIRA
VOZES DA EMERGÊNCIA
tável que pareça, ainda se agravou
pretender traçar visualizo-o completa-
em emergência médica permite-me
mais.
mente dominado pelos TEPH. Vão
ter a sensação de um preenchimento
Mas que não percam nem a esperan-
passar a ser desnecessários médicos
pessoal e profissional. Para tal, sinto-
ça, nem o brio nem a honra profissio-
e enfermeiros na rua, só alguns para
me desafiado a ter sempre presente a
nal, e que mantenham a convicção de
leccionarem à distância... E uns médi-
melhor evidência disponível, porque
que podem ser úteis aos seus seme-
cos tontos no CODU para validarem
uma comunidade ou região me foi
lhantes.
os protocolos, se perderem o juízo.
confiada, precisa de mim.
Passaremos a ter um novo tipo de
AP: Para não desistir porque talvez
LS: Como visualiza o pré-hospitalar
patologia, que é a iatrogenia pré-
um dia o sonho de ver o INEM real-
daqui a 10 anos?
hospitalar pelos "profissionais" de
mente a funcionar aconteça.
NR: Espero que cada vez mais o
saúde. E a emergência vai passar
Enquanto continuarmos a ter
pré-hospitalar seja uma efetiva exten-
totalmente para o meio hospitalar.
"senhores" na sombra, com agendas
são de uma sala de emergência ou de
Imagino que seja esse o plano do
próprias, a manipular os Ministros, os
uma UCI ao meio da comunidade
Presidente da Competência em Emer-
Presidentes de Competências e de
onde o meio se insere. Este é o cerne
gência Médica da Ordem dos Médi-
Institutos Públicos, não há corações
do modelo que o nosso país adoptou
cos.
que aguentem. Principalmente os
há uns anos e que para mim, é o que
corações dos doentes...
melhor serve a população. Creio que
LS: O que diz o seu coração?
este será o modelo ideal, acima de
NR: Diz-me que me foi confiada uma
tudo nos meios mais diferenciados .
missão que com o passar do tempo
AP: Pelo caminho que se está a
se foi tornando uma paixão. Trabalhar
Editoras:
Solange Mega Enfermeira VMER
Rita Penisga Enfermeira VMER
Colaboração Especial:
Isabel Outeiro Enfermeira VMER
“A LIFESAVING agradece à Equipa entrevistada toda a colaboração, disponibilidade e simpatia com que nos recebeu. O nosso MUITO OBRIGADO”. PÁGINA
Fotografia: Pedro Rodrigues Silva
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O QUE FAZER EM CASO DE...
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NEWSLETTER DAS VMER DE FARO E ALBUFEIRA
Queimadura
INCONSCIENTE Algoritmo SBV (Ligar 112)
ASSEGURAR CONDIÇÕES DE SEGURANÇA (Local, Reanimador, Vítima) ATUAÇÃO GERAL 1.º Parar o processo de queimadura Remover a vítima da fonte de queimadura, caso seja seguro para o fazer
CONSCIENTE
2.º Arrefecer a queimadura Utilizar água potável á temperatura ambiente; Arrefecer a queimadura mas manter a vítima quente, especialmente se criança. 3.º Roupas e peças de joalharia Remover imediatamente roupa e peças de joalharia, a não ser que estejam derretidas ou “presas” á pele; Retirar mesmo que estejam em zonas não queimadas; Os membros queimados, se possível, devem ser colocados numa posição mais elevada para reduzir a formação de edema.
CUIDADO! Não romper “Bolhas de água”; Não utilizar Gelo ou água gelada; Não tentar neutralizar químicos; Não aplicar manteiga ou outras gorduras;
Ligue 112 Informe a sua localização com pontos de referência; O tipo de Queimadura, sua localização e extensão; Responda a todas as questões solicitadas; Siga as instruções do operador. André Abílio Rodrigues ENFERMEIRO VMER andre.abilio44@gmail.com
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O QUE FAZER EM CASO DE...
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Em caso de Incêndio... João Horta BOMBEIRO MUNICIPAL TAVIRA j.horta52@hotmail.com
CUIDADOS A TER! Não pare ou volte para trás para ir buscar bens; Caminhe de “gatas” sob a “camada” de fumos; Utilize as paredes como guia;
Ligue 112 Informe a sua localização com pontos de referência; Se há vitimas ? Número e estado das vitimas?; Responda a todas as questões solicitadas;
Em caso de ficar encurralado pelo incêndio! Feche a porta da divisão em que encontra; Tapar as frinchas da porta de modo a evitar a entrada de fumo e gases; Vá para junto de uma janela exterior e sinalize a sua presença;
Siga as instruções do operador.
Á chegada dos Bombeiros Aguarde junto á entrada do Edifício; Forneça todas as informações: Localização do incêndio; O que está a arder; Número de vitimas; o que já fez para evitar a progressão
Bibliografia: Manual de combate a incêndios urbanos e industriais - Escola Nacional de Bombeiros Caderno de combate a incêndios com extintores - 2ª ed.: Escola Nacional de Bombeiros, 2012 Manual de segurança contra incêndios em edifícios - 2ª ed.: Escola Nacional de Bombeiros, 2009
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NÓS E OS OUTROS
Helitransporte
Critérios de activação André Villreal Médico VMER Faro e Albufeira Heli Loulé
Breve História dos Helicópteros de Emergência Médica em Portugal (SHEM) - Remontam às guerras coloniais na Guiné, Angola e Moçambique. Eram utilizados Helicópteros AlouetteII, III e AS-330 Puma, tendo como objetivo a evacuação combatentes feridos nos cenários de conflito. - Em 1996 o INEM, numa parceria OPEL/ OMNI cria um Helicóptero de apoio à zona sul de Portugal para realizar evacuações aeromédicas para hospitais de referência em Lisboa. - Em 1997 o INEM cria 2 Helicópteros de Emergência Médica (HEM): Bell 222, sediados nas bases Tires e Espinho. - Em 2012 HEM—INEM: 5 helicópteros sediados em: Macedo de Cavaleiros, Baltar, Aguiar da Beira, Loures, Loulé. - Atualmente, em 2018 : 4 HEM a nível nacional destinados a emergência médica : Macedo de Cavaleiros, Santa Comba Dão, Évora e Loulé.
Funcionamento SHEM Algarve Helicóptero sediado na base de serviço permanente de Loulé, a servir a região do Algarve, nos 365 dias do ano , nas 24 horas por dia. - Helicóptero ligeiro Augusta A109.
Fotografia: Pedro Rodrigues Silva
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HELITRANSPORTE
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Critérios de Activação Helicópteros INEM no Algarve — perspetiva histórica Acionamento do Helicóptero Bell 412
Pedido Helicóptero (pedido de SAV) Ligação 112 (unidade de saúde / meios SAV ou não SAV local primário)
Rápido, versátil Tripulação: piloto/copiloto/médico/ enfermeiro
Triagem CODU Nacional. Se meio INEM (SHEM—INEM)
Transporta 2 vítimas
- Acionamento direto central 112.
Perímetro aterragem 3540 metros
*Em situações especificas podem ser acionados outros helicópteros via ANPC. (militares/ Ponte de Sor)
Emergências médicas primárias e secundários Alguns tem opcional de configurar guincho. Já não opera no Algarve
CRITERIOS DE ACIONAMENTO
KAMOV
Quando pedir o helicóptero:
Helicóptero pesado
Definição Doente Crítico ou potencialmente Crítico num curto espaço de tempo: ABCDE
Combate incêndios
SAV sempre priorizando o nível de cuidados diferenciados em doentes críticos. (primários) Benefício para o doente em relação ao tempo de transporte para a unidade hospitalar (metade a um terço do tempo que demoraria por meio terrestre). Para centros de referência trauma/neurocirúrgicos/cirurgia vascular/unidade vertebro medular/ unidade hemodinâmica/ unidade queimados. Condicionantes geográficas/ Incêndios / inundações/ Ilhas.
Resgate vítimas em diversos cenários: mar 50 a 100 milhas, montanha, cenários urbanos e suburbanos.
Emergências médicas primárias e secundárias Transporte de vítimas neonatologia/pediatria incubadora Equipa: piloto /co-piloto/operador guincho/recuperador/ médico/enfermeiro.
Célula sanitária pode transportar: 3 vitimas críticas 2 criticas 3 não críticas 1 Críticas 5 não críticas Já não opera para o INEM
Uma vez definida vítima crítica ou potencialmente crítica: - Permeabilidade via aérea e estabilização coluna cervical (trauma cervical, déficit neurológico, TCE, trauma facial) - Ventilação. Alterações inspeção, palpação, percussão, auscultação. Insuficiência respiratória. (trauma torácico, contusão pulmonar, Tórax instável-Vollet costal, Pneumotórax)
Agusta A109 Rápido e versátil Tripulação: piloto/ copiloto/médico/ enfermeiro
- Circulação. Pulso, TA, tempo de preenchimento capilar, Palidez. (hemorragias ativas externas, internas, choque hemodinâmico, trauma abdominal, fratura da bacia)
Transporta uma única
- Deficit neurológico. Glasgow, resposta motora e sensitiva, variabilidade estado de consciência (TCE moderado-grave, AVC, Encefalopatias)
Emergências médicas primárias e secundárias
- Exposição. (fraturas, escoriações, corpos estranhos, hipotermia, queimaduras
vítima
Requer menor perímetro de aterragem. Meio ideal para vítimas primárias Não realiza resgate não possui guincho com a configuração atual. Atual SHEM do Algarve.
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NÓS E OS OUTROS
Uma vez definido doente crítico a precisar de SAV:
GERAIS RELATIVAS:
Definir condições de segurança no local para poder re-
Enfisema Bolhoso
ceber um SHEM: Área de aterragem firme? (praias, ria, montanha)
Acidente de mergulho 12 a 24 hs antes do transporte (na inexistência de câmara hiperbárica de transporte)
Perigo de explosão/incêndio/emanação gases tóxicos
Doença de células Falciformes
Presença de obstáculos perímetro de aproximação e
Doença infecto contagiosa Oclusão Intestinal
área de aterragem (cabos, fios ou linhas de alta tensão, postes, árvores altas, estruturas elevadas) Zona de aterragem livre
INDICAÇÕES “PEDIDO” VOAR BAIXO
Sem veículos, pessoas, materiais perigosos (pedras,
Acidente de mergulho
madeira, lâminas de metal)
Gravidez superior a 34 semanas
Autoestrada cortada nos 2 sentidos
Instabilidade hemodinâmica (insuficiência respiratória/ choque hemodinâmico)
Área segura tamanho necessário. (30 metros Agusta/ > 50 metros Kamov)
Oclusão intestinal
Segurança no local PSP, GNR Sinalização e iluminação de obstáculos na área de aterragem. A decisão final de realizar a missão ou procurar um segundo local de aterragem é do comandante da aeronave.
CONCLUSÕES Pensar (sempre que vítima crítica) na possibilidade de pedir um Helitransporte medicalizado que resulte em benefício para a mesma. Pensar se a nossa vítima tem contraindicações para realização de um helitransporte. Respeitar condições de segurança local, aproximação e manipulação da vítima.
CONTRA- INDICAÇÕES: GERAIS ABSOLUTAS: Ausência de local aterragem seguro Doente sem vaga assegurada no hospital de destino (secundário) Doente terminal PCR sem reestabelecimento de circulação espontânea Grávidas em trabalho de parto especialmente em etapa expulsiva.
Se meio SAV ou não SAV no local, à espera do helicóptero, articular com o CODU para otimizar condições de segurança no cenário (PSP/GNR). Otimizar o máximo possível o ABCDE para minimizar o tempo do meio SHEM no local. Pensar sempre no apoio de um Helicóptero para situações multivitimas ou catástrofe preestabelecidas desde a primeira triagem telefónica via CODU.
Doentes do foro psiquiátrico/ violentos não sedados. Pacientes detidos que necessitem acompanhamento de agentes da autoridade por questões de segurança
Referências bibliográficas: INEM—Manuel de helitransporte e doente crítico.
Epilépsia não controlada.
Edição:
Pneumotórax não drenado
João Cláudio Guiomar
Gás na cavidade ocular ou Encefálica
ENFERMEIRO VMER
Fotografia: Pedro Rodrigues Silva
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EMERGÊNCIA GLOBAL
Transporte aéreo de doente queimado: Chile—Espanha Eva Motero MÉDICA VMER
Colaboração Especial: 1
Victoria Galiani Domínguez1 ENFERMEIRA SUPERVISORA SAMU—SEVILLA TRADUÇÃO
José Croca
Enfermeira com o Mestrado em Emergências Sanitárias. Trabalha no SAMU há 22 anos, e nos últimos 12 anos, como Supervisora, com larga experiência no transporte de doentes críticos, adultos, crianças e recém-nascidos, por via terrestre e por via aérea. Destaca no seu currículo o transporte de doentes com balões de contrapulsão aórtica e recém-nascidos com instabilidade hemodinâmica. Continua a dedicarse ao que mais a apaixona: a enfermagem extra-hospitalar e o seu ensino.
Neste artigo vamos falar do tema da transferência por avião do grande queimado, a propósito de um caso clínico que envolveu o transporte de uma criança queimada proveniente do Chile para uma Unidade de Grandes Queimados (UGQ) em Espanha. * As UGQ estão especializadas e adequadamente dotadas para tratar doentes com perdas cutâneas extensas, não só de origem térmica, como também infecciosa (púrpura fulminante) ou farmacológica (necrólise epidérmica tóxica).
Este caso ocorreu há 13 ou 14 anos quando um menino espanhol de viagem ao Chile, decidiu aproximar-se de géiseres e acidentalmente caiu num deles. Um amigo resgatou-o de imediato, mas, mesmo assim, ele permaneceu dentro de água fervente vários minutos ficando com queimaduras de segundo grau em quase 25% da sua superfície corporal. Um helicóptero transferiu-o para uma Unidade de Queimados num Hospital de Santiago do Chile.
Todos os que conhecem o SAMU e seu criador o Dr. Don Carlos Alvarez Leiva sabem que tudo se planifica, tudo tem que ser analisado, estudado e previsto antes de se fazer qualquer missão seja ela um transporte de doentes, uma montagem de um dispositivo de risco ou a coordenação de uma missão humanitária.
Ao planificar-se o transporte elabora-se o “documento operacional”, e este é a base logística de qualquer missão, responde a perguntas: de quem, como, donde, quando, porquê e com que meios. É a arma que agiliza toda a operação e constitui um instrumento de valor incalculável para a obtenção de dados estatísticos e futura análise dos resultados de forma a compreender e melhorar os procedimentos efetuados.
Fotografia: Pedro Rodrigues Silva
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EMERGÊNCIA GLOBAL
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Ativar o transporte.
Documento Operacional da Missão
Elaborar a informação clínica da nota de transferência com o lugar de destino e o nome do médico recetor (vide anexo 1). O “documento operacional” foi separado em várias secções.
Objectivos gerais Transportar um doente queimado num voo transoceânico, que neste caso era de 15 horas. Cuidar o doente queimado de acordo com os protocolos de actuação com doentes politraumatizados. Conhecer as situações que podem surgir durante o voo que comprometam a estabilidade hemodinâmica ou conduzam à hipotermia. Saber o que NÃO fazer durante o transporte do doente, já que não faz parte da transferência inter-hospitalar (transporte secundário) a avaliação precisa da queimadura (superfície, localização, profundidade) e medidas para o tratamento da queimadura (agentes tópicos e sistémicos
Fornecer toda a informação necessária à equipa médica encarregada do transporte, que neste caso foram o Dr. Carlos Alvarez Leiva, o Dr. José Maria Franco e a Enf. Vitoria Galiani. Fornecer igualmente a informação necessária a restante equipa envolvida no transporte, nomeadamente pilotos e pessoal de bordo.
Antes da transferência deve-se estabilizar o doente o melhor possível com todos os procedimentos de suporte vital, possíveis de realizar e aceder, de forma a minimizar os riscos de deterioração da função respiratória, hemodinâmica e neurológica. Isto é de vital importância, particularmente nos transportes aéreos onde é impossível durante o voo.
“Inteligência sanitária” Para sistematizar um modelo de trabalho podemos estabelecer várias fases num transporte inter-hospitalar:
https://transanitario.files.wordpress.com/2012/10/4.jpg
Em qualquer transporte há que ter em conta diferentes fatores:
ANTES DO TRANSPORTE Definir claramente quais as responsabilidades putativas e intransmissíveis do hospital de origem: Avaliar e estabilizar o doente no local que se considere mais apropriado (sala de reanimação, sala de observação, UCI). Obter o consentimento informado do doente ou familiares. Realizar o contacto prévio ou simultâneo com o Centro Hospitalar receptor. Escolher o meio de transporte.
Tempo e meio de transporte. Neste caso houve necessidade de adaptar um avião às necessidades concretas de 15 horas de transporte de um doente crítico, nomeadamente na recolocação das garrafas de oxigénio adicionais, na dotação de 6 bombas de perfusão contínua, na correta ancoragem do doente para evitar ao máximo os movimentos inerentes ao transporte aéreo, e na alimentação dos monitores e restante equipamento de suporte com corrente PÁGINA
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EMERGÊNCIA GLOBAL Controlo da maca de vácuo em ambientes com pressão atmosférica variável.
de 220 v para o qual o avião não tinha a potência total requerida. Necessidades relativas ao suporte vital do doente:
Complicações com a via aérea/ ventilação do doente:
Cálculo do Oxigénio necessário e número de garrafas a utilizar.
Exteriorização do tubo endotraqueal. O balão de qualquer tubo nomeadamente do tubo endotraqueal aquando do início do voo deve ser trocado o seu conteúdo gasoso por soro fisiológico, sem bolhas de ar, para evitar variações de volume por variações da pressão atmosférica.
Cálculo da quantidade de fluídos a administrar e transportar, uma vez que há uma perda contínua de electrólitos na pele lesada. Colocação de sonda Foley para monitorizar a diurese. A diurese adequada é 0,5ml/kg/hora. Se a diurese é maior que 1 ml significa que doente está recebendo demasiado fluido e a formar edemas.
Exteriorização de drenos torácicos mal fixados. Aspiração de secreções.
Conhecer que fármacos o doente necessita/ leva, de forma a saber os que podem ser administrados em bólus e os que devem ser administrados obrigatoriamente por bombas de perfusão contínua de forma a otimizar o espaço, número de dispositivos necessários e potencia elétrica requerida.
Controlo de complicações cárdio-circulatórias: Monitorizar ECG, TA, PIC e PVC. Vigiar acessos vasculares. Vigiar perfusão e pulsos distais. Vigiar os fármacos vasoactivos e os hemoderivados.
Evitar a hipotermia. O doente com queimaduras extensas apresenta uma perda da barreira isolante térmica cutânea com consequente perda de calor, pelo que a temperatura do ar envolvente deve manter-se entre os 31 e 33º C ao longo de todo o percurso. Está indicado cobrir o doente com mantas e, se disponível, com coberturas de transporte tipo Sirius/ OrionR.
Vigilância do estado e complicações neurológicas: Uso da Escala de Ramsey. Controlo PIA. Sedoanalgesia para evitar agitação.
Análise das vulnerabilidades e complicações que podem surgir durante o transporte:
Controlo das complicações com pele e mucosas. Valorização de toda a higiene durante o transporte.
Complicações técnicas: Deslocamento de intubações, de cateteres intravasculares e drenos.
Uso de proteção ocular. Hidratação de pele e mucosas expostas (a atmosfera do avião é menos densa e com menor pressão relativa de vapor de água).
Movimentos anómalos durante o transporte podem causar o desalinhar de fracturas, embolia pulmonar entre outros.
Medição periódica da temperatura periférica de forma a prevenir a hipotermia.
Dificuldades com o controlo postural, mobilização do doente, manutenção da postura correta, fixações e imobilizações. Utilização de protecções auditivas passíveis de colocar num doente imobilizado e que não causem barotrauma ótico aquando da variação de pressão atmosférica.
Verificar o material preparado para o transporte: Neste caso foram utilizadas mochila de via aérea e mochila de via circulatória, com uma chek list de material, a substituir e a repor, apresentada no anexo 3.
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EMERGÊNCIA GLOBAL Ajustar a disposição do sistema de transporte aos últimos dados clínicos recolhidos, no momento da entrega:
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Referências bibliográficas:
TA e FC. SatO2 e FR. Parâmetros do ventilador da UCI de origem. Escala de Glasgow ou Ramsey aquando sedado.
Traslado De Enfermos Críticos Protocolos De Transporte Secundario Y Primario Plan Andaluz de Urgencias da Dirección General de Asistencia Sanitaria del Servicio Andaluz de Salud,, y Emergencias. Consejería de Salud da Junta de Andalucía.
Traslado Secundario del Paciente Quemado Crítico – Revisión.
DURANTE O TRANSPORTE É a fase de vigilância de todos os factores de risco para o doente, é a fase de transporte propriamente dita, onde se tem que garantir a estabilidade do doente, tentando evitar complicações. Não é o momento de realizar novas manobras diagnósticas e os tratamentos devem reduzirse ao mínimo possível, ressalvando os casos de uma má estabilização prévia.
J. González-Cavero, J. M. Arévalo, J. A. Lorente.
Transporte Aeromédico del Paciente Crítico. Noé Mariano Hernández, Carlos Enrique Ramos Olivera.
Logística Sanitaria en Emergencias. C. Alvarez Leiva.
ANEXOS (Link) 1— Formulário para o transporte hospitalar; 2— Lista de verificação para o transporte secundário; 3 – HEMS Mediziischer Rapport Heli “Agradeço à Sra. Enfª Victoria Galiani pela sua generosidade e disponibilidade na realização do presente trabalho”.
Edição:
Eva Motero MÉDICA VMER
torri37@hotmail.com
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CASO CLÍNICO “História de uma vítima queimada” Christian Chauvin, Rui Osório Médicos VMER Faro e Albufeira
Activação: VMER de Faro, 03:09h.
Ocorrência: Fogo urbano na cave de um prédio residencial com suspeita de presença de uma vítima com queimaduras.
À chegada, bombeiros informam que no local do incêndio não se encontram vítimas. Entretanto, a autoridade dá conhecimento que foi abordada por uma pessoa de sexo feminino com cerca de 70 anos de idade a pedir ajuda para o filho que se encontra no apartamento dela a sentir-se mal.
Após o pedido de colaboração da GNR, a equipa da VMER e tripulação de ambulância da CVP, dirigiram-se ao local no interior da habitação onde foi encontrado uma vítima de sexo masculino de cerca de 40 anos, com múltiplas queimaduras de diferentes graus de gravidade e extensão. As queimaduras, segundo a própria vítima, teriam sido o resultado de derrame acidental durante o manuseamento de combustível, após o que decidiu acender um cigarro. As tentativas de apagar a roupa em chamas foram efectuadas com água oriunda de uma fossa séptica, na ausência de outros métodos, facto que poderia explicar a presença de microorganismos invulgares nas áreas queimadas. Uma vez identificado como queimado grave, as equipas iniciaram procedimentos e algoritmos adequados ao estado clínico da vítima.
cia e sendo portador de doenças infectocontagiosas, a equipa iniciou os tratamentos após colocação de equipamento de protecção individual. A suspeita de queimadura das vias aéreas superiores e inferiores levou à sua abordagem e estabilização precoce com intubação orotraqueal e ventilação mecânica. Foram necessárias doses de medicação muito acima do expectável para o peso corporal, dado o historial de uso de estupefacientes. A avaliação sumária revelou uma área corporal queimada entre 50 e 60%, maioritariamente de 2º e 3º grau, incluindo a área genital e vias aéreas.
No seguimento da avaliação secundária que não detectou lesões orgânicas internas por traumatismo ou condições patológicas préexistentes além dos já referenciados, foi contactado o CODU para discussão dos procedimentos de transporte.
Uma vez que o CHUA (Centro Hospitalar Universitário do Algarve não dispõe de unidade especializada para este tipo de lesões, foi proposto a evacuação por helitransporte para uma unidade de queimados. Com a confirmação da disponibilidade de uma vaga no Centro Hospitalar Lisboa Norte (Hospital de Santa Maria) e a proximidade do heliporto de Loulé da localização da ocorrência, decidiu-se efectuar o transporte da vítima até ao mesmo, com acompanhamento da equipa da VMER.
Devido aos antecedentes de toxicodependên-
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“História de uma vítima queimada”
A vítima foi transferida para o helicóptero do INEM no heliporto de Loulé, e transportada até ao Hospital de Santa Maria. O transporte realizou-se sem intercorrências significativas, com estabilidade dos parâmetros hemodinâmicos da vítima, tendo sido ela entregue a equipa especializada para os tratamentos específicos necessários.
Intra-hospitalar O doente permaneceu internado na Unidade de Queimados do Hospital Santa Maria durante 16 semanas e 3 dias onde foi submetido a 6 procedimentos cirúrgicos (enxertos cutâneos). Foi extubado após 2 semanas de internamento.
O doente apresentou várias complicações durante o internamento: - Pneumonia associada à ventilação mecânica,
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Considerações gerais na abordagem à vítima queimada
As queimaduras são uma causa de mortalidade de morbidade importante. Quando extensas ou profundas, para além das lesões cutâneas, têm também repercussões sistémicas (perda da função barreira da pele, perda de água, electrólitos e proteínas, controlo da temperatura, sensibilidade, aumento de infecções, alterações cardiovasculares, hematológicas, imunológicas e metabólicas, etc.). A abordagem do doente deverá ser seguir ABCDE, sempre respeitando as regras de segurança e com atenção específica para permeabilidade das vias aéreas, lavagem, analgesia de fluidoterapia. Avaliar o risco de compromisso da via aérea e considerar intubação orotraqueal se índice de Clark ≥ 2, intoxicação por monóxido de carbono, e queimaduras do tórax.
-Bacteremias com necessidade de antibioticoterapia dirigida, -Ruptura de varizes esofágicas com necessidade de laqueação e necessidade de múltiplas transfusões de hemoderivados.
O total da área corporal queimada foi calculado em cerca de 65%: tórax, abdómen, membros superiores, mãos, coxa direita, genitais, região glútea direita, vias aéreas.
Critério
Pontuação
Espaço fechado Dispneia Alteração da consciência Rouquidão Queimadura facial Expectoração carbonácea Fervores/Alt. auscultação
1 1 1 1 1 1 1
Tabela 1- Índice de Clark
Foi transferido para o hospital da área de referência onde permaneceu internado durante 8 dia e posteriormente alta para domicílio.
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CASO CLÍNICO
Conclusões: Consideramos essencial na abordagem da vítima queimada:
evitar hipotermia (não irrigar continuamente a vítima queimada),
administrar O2 em alta concentração,
abordar a via área precocemente e reavaliar de forma regular.
Uma vez que as queimaduras não causam hipotensão numa fase precoce, na presença de sinais de hipovolemia procurar lesões associadas. Bibliografia: - Manual Emergência em Trauma - INEM. Versão 2.0, 1ª edição 2012. - Abordagem Hospitalar das Queimaduras em Idade Pediátrica e no Adulto. Norma nº 022/2012 de 13/07/2017. SNS - DGS
Editores: Christian D. Chauvin Médico VMER
Rui Osório Médico VMER
Colaboradora: Fátima Xambre Médica Unidade Queimados—CHLN—HSM
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Artigo de Opinião
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CUIDAR DE NÓS
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“Cuidar dos Técnicos de Emergência …” Rui Pedro Ângelo PSICÓLOGO
A evidência científica, nacional e internacional, tem revelado que a exposição a eventos adversos como os incêndios florestais e o desgaste decorrente das atividades diárias que caracterizam as profissões de emergência afetam, de modo negativo, a saúde mental e física dos operacionais (sejam profissionais ou voluntários). Estes operacionais também estão sujeitos a uma maior probabilidade de exposição a incidentes potencialmente traumáticos, como os que ocorreram nas catástrofes de 2017, nomeadamente: - Exposição a vítimas mortais que faleceram por queimaduras, particularmente quando são crianças; - Situação operacional envolvendo ameaça efetiva de vida para o próprio operacional; - Vítimas de acidente operacional grave; - Existência de colegas e chefias de operacionais com lesões graves ou vítimas mortais na sequência das operações; - Acidentes ou incidentes com familiares e amigos, enquanto os operacionais estão deslocados em teatros de operações distantes. Os operacionais que foram empenhados em teatros de operações de grande envergadura ou que foram expostos a incidentes críticos, devem eles próprios adotar um conjunto de medidas de autoproteção, nomeadamente: - Aceitar que é normal estar “exausto” após as operações, mesmo tendo estado na qualidade de prestador de socorro e não de vítima; - Manter-se em contacto com a sua família e amigos, aumentar o suporte social (não incidindo no que se passou para não os preocupar, mas em como se sente); - Aumentar as atividades de prazer e a prática de exercício (alternando com relaxamento) nos dias seguintes; - Estar ocupado. Estruturar o tempo;
- Estar atento à alimentação e praticar boas rotinas de sono. Caso manifeste dificuldade em gerir emocionalmente a operação, fale com um colega ou superior com quem tenha confiança. Se necessário, solicite apoio diferenciado de um psicólogo, que o ajude a identificar estratégias para gerir melhor as emoções decorrentes da operação. As próprias organizações que enquadram os operacionais (voluntários ou profissionais) devem disponibilizar um conjunto de medidas quer para mitigar o impacto do stresse ocupacional, quer para promover a sua saúde, nomeadamente: Criar um gabinete de segurança e saúde ocupacional, que entre várias medidas, garanta formação prévia ao nível comportamental (gestão do stresse e resiliência psicológica) aos operacionais; Desenvolver equipas de apoio de pares, numa ótica de suporte aos operacionais acidentados por colegas da própria organização; Disponibilizar apoio psicológico de emergência aos operacionais expostos a um incidente potencialmente traumático; Assegurar um sistema de encaminhamento dos operacionais sinalizados como necessitando de um apoio psicológico de continuidade (psicologia clínica), para o Serviço Nacional de Saúde ou para uma entidade alternativa de âmbito local. Os cuidados que cada operacional de emergência deve ter consigo próprio, bem como cada organização com os seus voluntários/profissionais, não é egoísmo, nem é um luxo. É uma OBRIGAÇÃO que têm para com aqueles que precisam de operacionais de emergência, as futuras vítimas!
- Manter as rotinas da vida. Evitar tomar grandes decisões, tomar pequenas decisões para assumir o controlo; - Evitar o consumo de substâncias alteradoras do estado de consciência, como o álcool e drogas ilícitas ou grandes quantidades de medicação;
Fotografia: Pedro Rodrigues Silva
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Edição: Sílvia Labiza Enfermeira VMER silvia.labiza@gmail.com
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ÉTICA E DEONTOLOGIA
Acesso às Unidades de Queimados … como tudo deve(ria) acontecer
Rita P. Meireles, Luís Cabral, Sara Ramos, Carla Brandão, Miguel P. Vaz, Jorge Lima SERVIÇO DE CIRURGIA PLÁSTICA, RECONSTRUTIVA E QUEIMADOS DO CENTRO HOSPITALAR E UNIVERSITÁRIO DE COIMBRA.
O doente queimado é um doente muito particular e idealmente o seu tratamento deve ser assegurado por uma equipa multidisciplinar, que abranja não só a Cirurgia Plástica mas também a Anestesiologia, Medicina Física e Reabilitação, Psicologia e Psiquiatria, entre outras.
A referenciação para as Unidade de Queimados, regulamentada pela Norma nº 022/2012 de 26/12/2012, atualizada a 13/07/2017, da Direção Geral da Saúde (DGS), deve ser realizada em situações específicas, determinadas por condicionantes clínicas e sociais.
Atualmente, Portugal dispõe de cinco Unidades de Queimados, distribuídas por Lisboa, Porto e Coimbra.
Aquando da receção de um doente queimado num Hospital Periférico, a abordagem inicial do doente é da responsabilidade da equipa médica que o recebe, devendo, posteriormente, ser tratado no local ou orientado conforme a norma anteriormente referida.
Existem várias normas e protocolos que nos auxiliam no tratamento destes doentes, no entanto, surgem frequentemente dúvidas quanto à sua orientação, sendo que, uma parte considerável dos doentes queimados é atendida primariamente em Hospitais Periféricos, que carecem de cuidados especializados. A primeira questão que se coloca é a de saber se todos os doentes queimados devem ser encaminhados para uma Unidade de Queimados.
A segunda questão é a das condições em que a transferência de um doente queimado para uma das cinco Unidades de que dispomos se deve realizar. Primeiro, é essencial rever os processos de vigilância primária e secundária (ABCDE e AMPLE), garantir um acesso venoso, colocar uma sonda nasogástrica, se o transporte for realizado de forma aérea, e reunir toda a informação clínica do doente. O passo final é contactar a Unidade de referência, de acordo com a localização geográfica do Hospital de origem. É neste último passo que surgem os principais problemas de orientação do doente. A não realização de um contacto pré-
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Fotografia: Pedro Rodrigues Silva
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vio com a respectiva Unidade pode resultar num transporte infrutífero, se a mesma não tiver vagas para o seu internamento, sendo perdido tempo útil durante um transporte não indicado. Acresce ainda a necessidade de se realizar novo transporte, o que significa, mais tempo perdido.
“A criação de uma via verde do doente queimado (…) poderia auxiliar tanto os Hospitais Periféricos como os Hospitais Centrais, ao criar-se uma via de comunicação direta …”
“A não realização de um contacto prévio com a respetiva Unidade pode resultar num transporte infrutífero…”
O que podemos então fazer para melhorar a orientação dos nossos doentes?
Não podemos, no entanto, esquecer que muitas vezes não há vagas nas Unidades de Queimados, o que se traduz por um sentimento de frustração da equipa que recebe o doente, que se vê impedida de otimizar atempadamente o seu tratamento. O INEM assume um papel essencial no transporte de doentes queimados graves diretamente do local do acidente para uma das nossas Unidades e a colaboração entre os elementos envolvidos no processo de encaminhamento do doente é fundamental.
Maximizar a comunicação inter-hospitalar é um passo fundamental no tratamento do doente queimado. A criação de uma via verde do doente queimado, à semelhança de outras vias verdes existente, poderia auxiliar tanto os Hospitais Periféricos como os Hospitais Centrais, ao criar-se uma via de comunicação direta entre os Serviços que recebem e tratam estes doentes. Por outro lado, o cumprimento dos protocolos já estabelecidos e o diálogo entre os profissionais mantém-se como uma das peças chave deste processo.
Bibliografia Direção Geral da Saúde. Norma número 022/2012 de 26/12/2012, atualizada a 13/07/2017 - Abordagem Hospitalar das Queimaduras em Idade Pediátrica e no Adulto.
Edição: Teresa Salero Médica VMER de Faro e Albufeira teresa_salero@hotmail.com
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“A referenciação de vítimas queimadas” Ana Agostinho1, Isa Orge2 1
Enfermeira VMER (Faro e Albufeira) 2
Advogada
A actualidade do tema prende-se com o flagelo dos incên-
estabilização inicial, existem cinco Centros a nível Nacional, a
dios de grandes dimensões que deflagraram no nosso País
saber: Centro Hospitalar de São João, E.P.E., Centro Hospita-
no transato Ano, “(…) com consequências trágicas, sem pre-
lar e Universitário de Coimbra, E.P.E., Centro Hospitalar de
cedentes na história do país e com impacto nos serviços de
Lisboa Norte, E.P.E., Centro Hospitalar Lisboa Central, E.P.E.
saúde.”
(1)
e o Hospital da Prelada, para os quais devem ser encaminha-
Demonstrando a premência do “(…) planeamento de uma resposta célere, eficiente e eficaz do Serviço Nacional de Saúde…” (1)
das as vítimas de queimadura seguindo protocolos rigorosos de transferência (1 e 4). No que respeita ao tratamento das crianças queimadas exis-
A definição de redes de referenciação hospitalar nas diversas especialidades, tem sido uma preocupação do Ministério da
te atualmente no país uma única Unidade de Queimados Pediátrica (localizada no Hospital de Dona Estefânia). (1)
Saúde, (2) A par da importância e preocupação de definir e classificar
De acordo com a Norma da DGS (5), devem ser referencia-
os serviços de urgência que constituem os pontos da Rede
dos para centros de tratamento de queimados, após os res-
de Urgência/Emergência,
(3)
pois
petivos cuidados iniciais, a pessoa que se encontre nas se-
“A correta classificação dos serviços de urgência/emergência
guintes condições:
do SNS é determinante para uma resposta eficaz e eficiente
Idade < 5 anos e > 65 anos;
ao nível dos cuidados de saúde urgentes e emergentes, e
Queimaduras em mais de 10% da superfície corporal;
fulcral para a sua adequada integração no Sistema Integrado
Queimadura superficial de espessura parcial > 5% em lactentes;
Queimaduras profundas de espessura parcial em mais de 2% da superfície corporal;
Queimaduras da face, pescoço, tórax, períneo, mãos e pés;
Queimaduras circulares do tórax e/ou membros;
Queimaduras 3º grau em qualquer grupo etário;
Queimaduras elétricas;
Queimaduras químicas;
Carboxihemoglobina > 10%;
Queimaduras com lesões associadas;
Inalação de fumo e/ou substâncias tóxicas;
Traumatismo crânio-encefálico;
de Emergência Médica (SIEM) e articulação com os meios de emergência do Instituto Nacional de Emergência Médica, I. P. (INEM, I. P.).” (3) A Rede de Referenciação Hospitalar da Cirurgia Plástica Reconstrutiva e Estética, identifica no país um total de 35 camas destinadas a pessoas com queimaduras, o que perfaz 1 cama por 285.390 habitantes, número ligeiramente inferior à média dos países Europeus (1 cama por 225.700 habitantes) (1). Para referenciação de doentes queimados graves, e sempre após uma adequada avaliação da gravidade da queimadura e
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Traumatismo músculo-esquelético;
missão Nacional de Trauma, no âmbito dos sistemas de in-
Queimaduras com doenças associadas:
formação do SNS, competindo ao INEM, I.P. a “análise das
Diabetes mellitus;
melhores condições para a capacidade do transporte do
Doença hepática;
doente queimado em estado grave, conforme o estado da
Doença renal;
arte, por via terrestre e aérea, sistematizando os investi-
Doença cardíaca;
mentos necessários num plano de implementação específi-
Doença psiquiátrica e/ou neurológica;
co, seja em meios materiais, seja na formação profissional
Neoplasias e situações de imunodepressão.
das suas equipas, muito especialmente as equipas médi-
Suspeita de lesão por maus tratos;
cas.” (1).
Necrose epidermólise tóxica (síndrome de Lyell);
As queimaduras sem cicatrização entre o 10º-14º dia;
As pessoas com cicatrizes, de alguns meses, após uma queimadura;
Queimaduras em pessoas que requerem intervenção social, emocional ou de reabilitação.
Bibliografia: 1—Despacho n.º 9496/2017 - Diário da República n.º 208/2017, Série II de 27 de outubro de 2017;
Pelas indicações para transferência para centros de queimados, facilmente se verifica que as camas existentes são manifestamente insuficientes, mais ainda atendendo à necessidade de internamentos prolongados que estas vítimas têm. Assim, ganha especial importância que as unidades de cuidados intensivos polivalentes existentes nos diversos hospitais, reúnam condições para receber e abordar, de forma global, integrada e multidisciplinar estes doentes (de grande complexidade e gravidade).
2— Portaria 147/2016 de 16 de Maio; 3— Despacho n.º 13427/2015 de 20 de Novembro alterado pelo Despacho n.º 10438/2016 de 19 de Agosto; 4—Norma 023/2012 – Abordagem Pré-Hospitalar das Queimaduras em Idade Pediátrica e no Adulto. 26/12/2012, atualizada em 13/07/2017. Direção-Geral da Saúde; 5—Norma 022/2012 – Abordagem Hospitalar das Queimaduras em Idade Pediátrica e no Adulto. 26/12/2012, atualizada em 13/07/2017. Direção-Geral da Saúde;
“Importa neste âmbito seguir um modelo organizativo hospitalar no que se refere à categorização e distribuição de camas de queimados, bem como, à sua articulação, que responda a esse desafio, garantindo um número de camas das Unidades de Queimados e dos Serviços/Unidades de Medicina Intensiva, adequado, ajustado e proporcional à população a servir e à complexidade da unidade hospitalar onde estão inseridos” (1). Tendo em conta as necessidades e os desafios que surgem, deve existir um sistema de gestão de vagas nas Unidades de
Edição: Ana Agostinho
Queimados e nas Unidades de Cuidados Intensivos, ao qual
ENFERMEIRA VMER
têm acesso o Instituto Nacional de Emergência Médica, I.P.
Isa Orge ADVOGADA
(INEM, I.P.), as Administrações Regionais de Saúde e a Co-
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Ricardo Nuno Bernardo Assistente Hospitalar de Anestesiologia do CHLN; Médico VMER do CHLN
A primeira abordagem do doente queimado decorre
dagem destes doentes, deve ser sempre seguida a se-
habitualmente em meio pré-hospitalar. Contudo, as
quência ABCDE, reforçando a noção de avaliação primá-
equipas que prestam os primeiros cuidados não têm
ria e correcção de lesões com risco de vida potencial.
habitualmente experiência pessoal nesta área. Aten-
Deve haver uma preocupação na compreensão das cir-
dendo às suas especificidades e exuberância do contex-
cunstâncias em que ocorreu a queimadura e possíveis
to em que decorre o trauma, bem como a inexperiência
lesões traumáticas associadas. Um dos exemplos mais
neste âmbito, o primeiro contato de um operacional pré
frequentes prende-se com as vítimas de queimadura
-hospitalar com uma vítima de queimadura pode gerar
térmica decorrente de explosão, sobretudo quando co-
incertezas e ansiedade quanto à abordagem inicial. An-
existe projeção da vítima, atendendo à possibilidade de
tes de mais, apesar de evidente, deve ser sempre refor-
traumatismo grave associado, nomeadamente, a nível
çada a necessidade de verificar e cumprir as condições
craniano, cervical, torácico ou abdominal.
de segurança, considerando a presença de múltiplos riscos para as equipas de socorro no local onde uma vítima sofreu uma queimadura, seja ela térmica, química ou eléctrica.
No que respeita à abordagem da queimadura é essencial ter presente que os cuidados definitivos apenas se iniciam após a admissão no Hospital, sobretudo em unidades especializadas. A abordagem no local tem um peso relativamente limitado na evolução e outcome do
O primeiro aspecto a considerar é a natureza da agressão: o queimado é sempre uma vítima de trauma. Adoptando os mesmo preceitos que se aplicam à abor-
doente, contempla essencialmente os cuidados de suporte, não devendo nunca atrasar a admissão em unidades especializadas. Serão detalhados os seguintes as-
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pectos: o cálculo da área de superfície corporal e pro-
Outro dos elementos que pode implicar um atraso no
fundidade da queimadura; os cuidados com a queima-
transporte do doente para a unidade hospitalar prende
dura em si; a manutenção da temperatura corporal; a
-se com a preocupação em cobrir as áreas de queima-
abordagem da via aérea; a fluidoterapia; a analgesia e,
dura. Não devem ser realizados pensos elaborados no
por fim, os critérios de admissão em Unidades de Quei-
local. Após a chegada a uma unidade de queimados
mados.
estes serão imediatamente retirados e o doente realizará uma sessão de balneoterapia com limpeza extensa das áreas de queimadura (e determinação rigorosa da
Com frequência existe uma preocupação em estimar
área total e profundidade da mesma) e cobertura das
rigorosamente a área de superfície corporal total de
mesmas com pensos adequados. No local deve apenas
queimadura e respectiva profundidade, por forma a
realizar-se arrefecimento das áreas de lesão
transmitir essa informação ao CODU e tomar decisões
(habitualmente conseguido em poucos minutos com
sobre a orientação do doente. No local, essa estimativa
compressas embebidas em soro) e cobertura das mes-
é feita habitualmente pela regra dos nove ou pela com-
mas por forma a limitar o desconforto e dor para o do-
paração com a área da palma da mão (assumindo-se
ente, bem como o arrefecimento do mesmo. Este é um
que esta corresponde aproximadamente a 1%). Contu-
elemento fundamental, o risco de arrefecimento da
do, existem discrepâncias grandes entre a aplicação
vítima está sempre presente e compromete a evolução
destes métodos e o valor real de área de queimadura
clínica do mesmo. Devem ser feitas todas as tentativas
calculada segundo diagramas próprios (por exemplo o
de conservar a temperatura acima dos 35ºC.
diagrama de Lund e Browder que tem em atenção os segmentos corporais, peso e idade da vítima, proporção de queimaduras de 2º e 3º grau). Por outro lado,
A abordagem da via aérea no doente queimado é uma
pessoal não treinado tem muitas vezes dificuldades em
questão fundamental. Por um lado, é o primeiro ele-
identificar correctamente a profundidade de uma quei-
mento na sequência ABCDE. Por outro, a existência de
madura. No local, esta tarefa torna-se ainda mais erró-
queimadura da via aérea pode rapidamente determinar
nea pela impossibilidade de expor totalmente a vítima
edema das estruturas e insuficiência respiratória agu-
e avaliar correctamente a extensão das lesões. Uma
da. Por sua vez, a instalação e agravamento progressivo
alternativa rápida faz uso da regra das metades, segun-
do edema pode
do a qual se procura determinar se a queimadura cor-
dificultar a aborda-
responde a mais ou menos de 50% da área de superfí-
gem, optando-se
cie corporal. No caso de corresponder a menos, proce-
frequentemente
de-se a uma avaliação para determinar se corresponde-
por estabelecer de
rá a mais ou menos de 25% e, se for este o caso, se será
forma precoce
superior ou não a 12,5% da área de superfície corporal.
uma via aérea defi-
A área de superfície corporal total de queimadura tem
nitiva. Deve igual-
implicações na orientação do doente e fluidoterapia a
mente ser sempre
aplicar, contudo, em ambiente pré-hospitalar, tem um
considerada a pos-
peso mínimo no outcome do doente. Após a chegada
sibilidade de intoxi-
ao hospital a vítima é sempre reavaliada de forma cui-
cação por monóxi-
dada, por forma a corrigir a estimativa percentual reali-
do de carbono,
zada inicialmente.
pelo que deve ser
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administrado oxigénio com fracções inspiratórias elevadas até ser possível avaliar os valores de carboxihemoglobina da vítima. Quanto à decisão de instrumentação da via aérea, devem ser tomados em consideração os elementos decorrentes da avaliação clínica do doente, a experiência do operador
Dependendo da profundidade da queimadura, a
e o balanço entre o risco e o benefício à realização da
intensidade das queixas álgicas do doente obriga à
mesma. Atendendo às orientações clínicas da Direcção
instituição de analgesia. Os operacionais são confron-
Geral de Saúde (DGS) sobre a abordagem inicial do
tados com queixas de dor intensa ou muito intensa
doente com queimadura, em ambiente pré-hospitalar
pelo que devem ser feitos todos os esforços para con-
a intubação endotraqueal deverá ser considerada na
trolar as queixas e melhorar o conforto da vítima. De-
presença de alteração do estado de consciência, insu-
ve optar-se por uma estratégia de analgesia multimo-
ficiência respiratória/SpO2<90%, estimativa de área
dal que compreende, em ambiente pré-hospitalar,
de queimadura corporal total superior a 35%, suspeita
fármacos com mecanismos de acção distintos, nomea-
de intoxicação por monóxido de carbono, queimadu-
damente, opióides, paracetamol ou quetamina, de-
ras circunferências do tórax e suspeita de lesão inala-
pendendo da disponibilidade na carga. Deve ser man-
tória (ocorrência de queimadura térmica/explosão em
tida alguma reserva quanto à utilização de anti-
ambiente fechado, queimadura da face, dispneia, es-
inflamatórios não esteróides pelo risco elevados de
tridor, rouquidão, expectoração carbonácea e/ou alte-
lesão renal aguda nestes doentes.
rações auscultatórias). Independentemente do caso, o objectivo é estabelecer uma via aérea definitiva, intubação orotraqueal ou, na ausência de sucesso da mes-
Por fim, um dos elementos clássicos na aborda-
ma, uma via aérea cirúrgica. Na ausência de jejum su-
gem inicial do doente queimado prende-se com a flui-
perior a 6 horas a opção pela intubação orotraqueal
doterapia a instituir. Devem ser colocados pelo menos
seguindo indução de sequência rápida deve ser cuida-
dois acessos venosos periféricos com calibre igual ou
dosamente ponderada por oposição à possibilidade
superior a 18G (idealmente 16 ou 14G). Apesar de al-
sempre presente de uma via aérea difícil ou mesmo
guma controvérsia, a formula de Parkland continua a
uma situação de não intuba/não ventila. A possibilida-
ser a opção mais consensual no cálculo do volume de
de de edema progressivo das estruturas condiciona
cristalóide a administrar ( 4 mL/Kg peso corporal/%
negativamente o recurso aos dispositivos supraglóti-
área corporal de queimadura, 50% do volume total
cos. Existe uma correlação estabelecida entre a abor-
nas primeiras 8 horas após a queimadura e o restante
dagem da via aérea e a ocorrência de hipotermia, pelo
volume nas 16 horas subsequentes). O lactato de Rin-
que reforçamos, mais uma vez, a necessidade de reali-
ger continua a ser a opção mais frequente. Como já foi
zar todos os esforços na conservação da temperatura
mencionado, em ambiente pré-hospitalar é difícil uma
da vítima.
correcta avaliação da área corporal total de queima-
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dura, bem como do peso do doente. Neste sentido,
cas; a presença de outras lesões traumáticas ou comor-
deve realizar-se ressuscitação com 1 a 2 litros de lacta-
bilidades no mesmo doente. Deve sempre optar-se pe-
to de Ringer, idealmente aquecido, durante a estabili-
lo meio que possibilite um transporte mais rápido até à
zação no local e transporte ao hospital, sendo mais
unidade hospitalar de destino.
importante registar o volume administrado e transmitir essa informação à chegada ao hospital do que calcular laboriosamente o valor correcto a administrar e débito necessário.
Em resumo, a abordagem pré-hospitalar do doente com queimadura pressupõe a avaliação global do doente de trauma e as especificidades inerentes àquele tipo de lesões. Os aspectos fundamentais prendem-
Finalizada a abordagem inicial da vítima no local
se com a estabilização do doente, estabelecimento
resta tomar a decisão sobre o destino e o meio de
precoce de uma via aérea definitiva nos casos em que
transporte a utilizar. As recomendações da DGS sobre a
aparenta risco, estimativa rápida da área de superfície
abordagem do doente queimado prevêem critérios pa-
corporal total de queimadura e início de analgesia e
ra admissão em unidade de queimados. A título de
fluidoterapia tentando garantir, tanto quanto possí-
exemplo enumeram-se os seguintes elementos
vel, a normotermia do doente. Após a avaliação inicial
(passíveis de serem avaliados em meio pré-hospitalar):
deve ser realizado o contacto com o CODU por forma a
idade inferior a 5 ou superior a 65 anos; área corporal
agilizar, tão rapidamente quanto possível, o transpor-
total de queimadura superior a 10%; área de queima-
te para o hospital e a admissão numa unidade de
dura superficial de espessura parcial superior a 5% em
queimados se a condição clínica assim o exigir. Nunca
lactentes; área de queimadura profunda de espessura
é demais reforçar, os cuidados definitivos ao doente
parcial superior a 2%; queimaduras da face, pescoço,
queimado realizam-se em meio hospitalar diferencia-
tórax, períneo, mãos e pés; queimaduras circulares dos
do, cada minuto perdido entre a lesão e a admissão
membros e/ou tórax; queimaduras eléctricas; queima-
em unidade própria, com pessoal especializado, pode
duras químicas; inalação de fumo ou substâncias tóxi-
contribuir negativamente para o outcome do doente.
Edição: Ana Rita Clara Médica VMER aritaclara@gmail.com
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Início da ação: IV: Imediato
Fentanilo
IM: 7 a 15 minutos
revisitado
Duração:
O Fentanilo é um composto sintético com ação agonista sobre os recetores opóides miu e, com menor importância, nos recetores kappa, com consequente efeito analgésico supraespinhal e espinhal. Outros efeitos importantes decorrentes da ação do fármaco são sedação, depressão respiratória, inibição da motilidade intestinal e modulação de neurotransmissores e hormonas. [1-5] O fentanilo tem metabolismo hepático, via CYP3A4, e, portanto, os seus efeitos podem ser potenciados por fármacos inibidores deste citocromo (ex: ritonavir, eritromicina) e inibido por fármacos potenciadores deste citocromo (ex: rifampicina, fenitoína). [1-5] Este opióide tem uma potência analgésica 100 vezes maior que a morfina, sendo estabelecido o seu uso no controlo de dor aguda em contexto peri-operatório e no pré-hospitalar, em formulações injetáveis.[2,6] Em Portugal existem ainda disponíveis no mercado outras formas de apresentação, sobretudo usadas para o controlo de dor crónica: cutânea, transdérmica, bucal e gengival. [1]
- Forma de apresentação no meio pré-hospitalar [1-7] Ampolas: Solução, Injetável IV, IM: 50 mcg/mL (5 mL ou 10 mL)
IV: 30 a 60 minutos IM: 60 a 120 minutos Tempo de semi-vida: 3 a 4 horas
- Precauções: [1-5] Depressão respiratória: a monitorização do doente é fundamental sobretudo quando usadas doses altas ou uso em doente sem consumo regular de opóides; Depressão do SNC: pode causar sedação e prejudicar as habilidades físicas ou mentais; Hipotensão: usar com precaução em doentes hipovolémicos, com doença CV ou medicados com fármacos hipotensivos; Síndrome serotoninérgico: pode ocorrer se uso concomitante de agentes serotoninérgicos (ex: triptanos). É caracterizado por alteraçao do estado mental (agitaçao, alucinações), instabilidade autonómica, alterações neuromusculares e sintomas gastro-intestinais;
Riscos acrescidos em uso concomitante com benzodiazepinas ou depressores do SNC; Usar com precaução em doentes com doença respiratória grave; O uso prolongado em grávidas pode causar síndrome de abstinência no neonato;
Administração: IV, lenta, titulada:
Dose analgésica: 1 a 2 mcg/Kg;
O uso prolongado em doentes com insuficiência renal implica precaução quanto ao ajuste de doses (aplicação transdérmica).
Para dor severa: 50 a 100 mcg em bólus (adulto com 70 Kg) ou 0,35 a 0,5 mcg/Kg a cada 30 a 60 minutos; Titular conforme necessidade e efeitos adversos.
- Contra-indicações:
Dose anestésica: 0,5 a 20 mcg/Kg;
Infusão contínua: 1 a 2 mcg/Kg/h ou 25 a 200 mcg/h; Para analgesia em crianças: 0,5 a 2 mcg/Kg. Para sedação/analgesia contínua, perfusão de 0,5 a 2 mcg/Kg/h.
IM: Dose analgésica/para dor severa: 50 a 100 mcg/dose (adulto com 70 Kg); Em crianças > 2 anos, para anestesia: 2 a 3 mcg/Kg/dose
Nota: A administração intranasal por spray, numa dose de 1,5 mcg/Kg tem sido descrita para uso no pré-hospitalar, com eficácia semelhante à administração IV e utilidade demonstrada na população pediátrica.
- Hipersensibilidade ao fentanilo ou a qualquer componente da formulação;
- A documentação da reatividade cruzada alergénica para opióides é limitada. No entanto, devido a semelhanças na estrutura química e/ou em ações farmacológicas, a possibilidade de sensibilidade cruzada não pode ser descartada com certeza.
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Indicações[1-6] :
Efeitos Secundários [1-5] : - Gastrointestinal: nauseas, vómitos, xerostomia, anorexia, obstipação;
- Potencial para indução de dependência física; - SNC: tonturas, sedação, euforia, disforia, estados confusionais, insónia, agitação, medo, alucinações, sonolência, incoordenação dos movimentos, alteração do humor, cefaleias, convulsões, aumento da pressão intra-craniana;
- Genitourinário: espasmos dos esfíncteres, retenção urinária, oligúria, efeito antidiurético, redução da líbido, impotência;
- Oftalmológico: alterações da visão, miose;
- Musculo-esquelético: tremor, rigidez muscular;
- Respiratório: bradipneia / apneia, laringospasmo, broncospasmo;
- Dermatológico: prurido, urticária;
- Cardiovascular: hipotensão, bradicardia, taquicardia, arritmias, síncope;
- Reações de hipersensibilidade.
Referências: [1] Prontuário terapêutico online. In http://app10.infarmed.pt/prontuario/ index.php [2] Miller RD. Miller’s Anesthesia. 6th ed. Philadelphia, PA, USA: Elsevier Churchill Livingstone; 2005. [3] Uptodate: Fentanyl: Drug information. 2017. [4] Medscape. Fentanyl. sublimaze-fentanyl-343311
In
https://reference.medscape.com/drug/
[5] Morgan & Mikhail’s. Clinical Anesthesiology. 5th edition. Tge McGraw-Hill Companies, Inc. 2013 [6] Arthur Kanowitz, Thomas M. Dunn, Elyse M. Kanowitz, et all. Safety and Effectiveness of Fentanyl Administration for Prehospital Pain Management. Prehospital Emergency Care Vol. 10, Iss. 1, 2006
Solange Amaro
[7] Murphy AP, et all. Intranasal fentanyl for the prehospitalar management of acute pain in children. Eur J Emerg Med. 2017 Dec;24(6):450-454.
Médica VMER Amadora-Sintra
solange_amaro@hotmail.com
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MITOS URBANOS
Mitos urbanos: “Lendas urbanas, mitos urbanos ou lendas contemporâneas são pequenas histórias de carácter fabuloso ou sensacionalista, amplamente divulgadas de forma oral, por emails ou pela imprensa e que constituem um tipo de folclore moderno. São frequentemente narradas como sendo fatos acontecidos a um "amigo de um amigo" ou de conhecimento público.” (1)
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Mito desta Edição: “Superfícies queimadas devem ser humedecidas”
B
em-vindos de volta, mais uma vez, a este espaço.
Como já sabem, aqui tentamos sair um pouco fora da caixa, pensar (e sentir) se aquilo que acreditamos estar certo e fazemos no dia-a-dia resiste às investigações dos implacáveis caçadores de Mitos…
Transpondo esta explicação generalizada para a nossa área pré-hospitalar, estaremos a falar de práticas, técnicas e conceitos aplicadas frequentemente, mas que na experiência profissional podem gerir duvidas relacionadas com a sua veracidade ou exactidão.
O Mito:“Superfícies queimadas devem ser humedecidas!”
De forma nenhuma, esta rúbrica quer substituir ou pôr em causa o conhecimento contido nas publicações científicas existentes.
Desejando a todos que estes nunca mais se repitam, tentaremos uma abordagem sucinta ao tema, para que os nossos leitores receberem algumas informações adicionais aos que já possuem.
Pretende ser um incentivo, uma plataforma de pensamento, partilha e discussão, e, eventualmente conseguir desvendar e esclarecer alguns destes “mitos urbanos”.
O esclarecimento detalhado da afirmação feita no início ultrapassaria largamente o enquadramento desta rúbrica.
Este tema, muitíssimo importante e interessante, felizmente, não faz parte do nosso “dia-a-dia”, apesar de ter chegado a uma relevância infeliz e avassaladora devido aos recentes acontecimentos em Portugal.
De uma forma muito generalizada, esta resposta é SIM, mas existem condicionantes…e aqui começam as dificuldades. PÁGINA
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MITOS URBANOS Os benefícios principiais da humidificação são:
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2- Evitar a hipotermia como um dos factores decisivos de mortalidade e morbilidade é um dos condicionantes principiais na decisão de proceder a humidificação das queimaduras.
Alívio da dor Limpeza das superfícies Diminuição da perda de fluidos, (exsudato, evaporação etc.)
Situações que podem causar ou agravar hipotermia são: Escala de Glasgow igual ou menos que 8
Trabalhos científicos e experiências clínicas nesta área complexa apontam para dois factores cruciais cuja importância não poderia ser subestimada. (1), (2), (3).
Mais que 20% da área corporal queimada
São factores que tal forma interferem com a mortalidade e morbilidade das vítimas queimadas, e que a sua identificação e elaboração determinam o objectivo desta edição da nossa rubrica.
Baixo peso corporal
1 - Circunstâncias da lesão e Lesões associadas
Idade superior à 60 anos
Temperatura do ambiente Tomando então em consideração as observações anteriormente realizadas, propõe-se as seguintes conclusões: Existe a indicação de humedecer as superfícies queimadas de uma vítima quando:
2 - Hipotermia
A avaliação completa da vítima está concluída 1- A avaliação e averiguação dos mecanismos que provocaram as queimaduras são de máxima importância, uma vez que defina todo o procedimento posterior. Estar confrontado com uma vítima de queimaduras graves e extensas é extremamente perturbante, mesmo para os mais experientes operacionais do pré-hospitalar. Contudo, é muito frequente que as dificuldades das equipas no local perante o sofrimento muitas vezes extremo da vítima deixam cair em segundo plano considerações fundamentais:
Necessidade de alívio da dor em vítimas conscientes Não existe perigo de hipotermia Espero que estas reflexões deixaram um pouco mais claras eventuais dúvidas perante o cenário de um “grande queimado”.
Referências Bibliográficas: 1) Muehlberger T1, Ottomann C, Toman N, Daigeler A, Lehnhardt M, Emergency pre-hospital care of burn patients,
Com excepção de queimaduras extensas das vias aéreas e torácicas que podem levar a uma obstrução/restrição da capacidade ventilatória e sucessivamente a paragem respiratória, as lesões por queimadura não comprometem de imediato funções vitais.
Surgeon. 2010 Apr;8(2):101-4. doi: 10.1016/
É muito mais importante procurar condições clínicas e lesões associadas aos mecanismos do acidente:
3) Weaver MD, Rittenberger JC, Patterson PD, McEntire SJ,
Trauma torácico e/ou abdominal em caso de explosão, queda, projecção ou colisão (acidente de viação, aeronave etc.) com possível pneumotorax (hipertensivo), hemotórax, tamponamento cardíaco, perfuração intestinal, etc. Lesões de vasos importantes arteriais/venosos por amputação, esmagamento, perfuração, perda de tecido importante por carbonização ou substâncias corrosivas.
j.surge.2009.10.001. Epub 2009 Dec 31. 2) Lönnecker S1, Schoder V., Hypothermia in patients with burn injuries: influence of prehospital treatment, Chirurg. 2001 Feb;72(2):164-7.
Corcos AC, Ziembicki JA, Hostler D. Risk factors for hypothermia in EMS-treated burn patients. Prehosp Emerg Care. 2014 Jul-Sep;18(3):335-41. doi:0.3109/10903127.2013.864354. Epub 2014 Jan 24.
Edição: Christian Chauvin Médico VMER chrisdchauvin@gmail.com
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UM PEDACINHO DE NÓS
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Saúde na Escola Superior de Saúde de Viseu. Conheceu a esposa no curso base. Foram pais inicialmente de uma linda menina e oito anos mais tarde de um lindo rapaz. São ambos da região centro. Quis o destino que se conhecem nesta bela região Algarvia e, o Sol, o calor, a praia e a qualidade de vida levaram -nos a não mais sair daqui.
Um pedacinho de nós...
É adepto incondicional do FC Porto!! E vive os jogos de forma muito intensa…Sorte que este ano estão em primeiro lugar… Adora comer, em família, com amigos. Gosta de boas refeições das varias regiões do país; Leitão, cabidela, cataplanas, conquilhas, xarém, entre outras. Gosta de viajar, conhecer novas culturas. Assume-se como fã do Sudoeste Asiático. Iniciou o percurso profissional no Hospital de Faro onde trabalhou durante 8 anos no serviço de Nefrologia, e sempre que podia ia fazer uns turnos ao Serviço de Urgência, “mas sempre na melhor equipa!” confidencia. Em 2006 Pediu transferência para o Serviço de Urgência, mas nunca lhe foi dada, era neste local onde gostava de prestar cuidados à pessoa em situação critica, não foi para o SU…fugiu para a rua. Em 2008 aceitou uma proposta para o INEM, primeiro em mobilidade e posteriormente por concurso!! Perdeu o Hospital e ganhou sem duvida o INEM onde executa um excelente trabalho.
O nosso profissional desta edição é um homem das Beiras que como tantos de nós foi ficando pelo Algarve e aqui construiu a sua vida. É uma pessoa afável e com sorriso fácil, bem-humorado e divertido. Natural de Tentúgal, Coimbra “de onde são os melhores doces conventuais do Pais”. Filho de Uma Professora e de um Funcionário do Ministério das Finanças, ambos reformados. Tem uma Irmã que é Bióloga na Universidade de Aveiro. Veio para o Algarve para a Universidade, onde efetuou a formação de base na Escola Superior de Saúde de Faro. Fez o Mestrado em Enfermagem Médico Cirúrgica e pós-graduação em Gestão de Unidades de
Iniciou o percurso nas VMER de Faro e Albufeira em 2005 em substituição do Enfº Aníbal Silveira, cumprindo assim um objetivo pessoal. A prestação de cuidados à pessoa em situação critica em ambiente préhospitalar é das melhores satisfações que pode ter, seja qual for na VMER, SIV ou Helicóptero, para além de outras equipas que o INEM operacionaliza. No INEM para além das funções de chefia dos Enfermeiros da Delegação Regional do Sul, desenvolveu as suas competências com formação mais especifica para gestão e organização de eventos complexos, mais conhecidas como situações de exceção. Nas quais já teve que atuar por varias vezes nomeadamente nos dois acidentes de autocarro ocorridos em 2015.
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UM PEDACINHO DE NÓS Como piores situações vividas na VMER considera que são todas as que envolvem pediatria. Mas este Verão foi complexo. Viveu profissionalmente as diversas situações complexas que o país atravessou. Mas foram os incêndios de dia 15 de outubro que o marcaram, com mais intensidade. Relata-nos na primeira pessoa esse dia fatídico para o nosso país “é o meu dia de anos, estive a comemorar no Alentejo esse fim de semana, durante a tarde acompanhei as imagens que iam chegando do Norte do País e os relatos que a equipa do HEM de Loulé fez sobre a viagem de regresso do Porto, onde tinham ido levar um doente de Portimão. Era assustador. Por telefone fui organizando as necessidades de reforço de meios de exceção. Ainda jantei com a família, mas percebi que a situação era complexa, e acabei por subir, ás 07H já estava em Oliveira do Hospital para complementar com 5 meios diferenciados a complexa operação de socorro em que o país estava envolvido. Efetuamos assistências primarias e evacuações terciarias do hospital de Viseu para as Unidades de Queimados do Porto e Lisboa. Foi um dia complexo e com centenas de km efetuados, com imagens que com a luz do dia nos mostravam o cenário lunar em que o país estava mergulhado. De Fátima para cima existam focos de incendio por todo lado. A realidade superava a ficção. Assisti a um cenário de devastação, evidenciei a capacidade de resiliência do ser humano face ao sofrimento, que nunca irei conseguir apagar da memoria. Durante o verão apenas desempenhei funções de elemento de equipas de coordenação dos cenários complexos. O facto de ter ido para o terreno neste dia que marcou para sempre o país, será um evento que me irá sempre marcar, enquanto profissional, mas principalmente como pessoa. No incendio de Pedrogão Grande morreram (infelizmente) mais pesso-
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as, mas no dia 15 de outubro a dimensão foi assustadora, a impotência do ser humano face à força da natureza, faz-nos pensar, refletir e posicionarmo-nos na vida, redefinindo valores e prioridades!” A família ficou por cá, a esposa não sabia bem em que cenários estava envolvido, não sabia que andava por terra no meio da destruição que o fogo ia deixando no nosso país. Por certo estaria de coração apertado, na expetativa de noticias, tanto pela própria situação que afetava a área do país que é a deles, mas também por noticias de quem no terreno, vai, mas não sabe quando volta. Quando estiver cansado desta vida ligeiramente louca, pensa em abrir um negocio! Adorava ter um restaurante! Que será um sucesso de certeza, esperamos todos para experimentar uns petiscos das beiras…
Sabem de quem falamos?
Edição: Pilar Urbano MÉDICA VMER
urbanop8@gmail.com Ana Rodrigues ENFERMEIRA VMER
amgrodrigues@chalgarve.min-saude.pt
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O Corpo Editorial da LIFESAVING foi convidado pela empresa FNAC para promover a apresentação pública das Edições da Revista, publicadas ao longo de 2018. Trata-se de um reconhecimento público de um Projeto Editorial inovador e de vanguarda, que tem agitado águas nos últimos tempos, e que constitui um marco na história da Equipa das VMER de Faro e Albufeira. É fruto do empenho e motivação de toda a Equipa, que assim foi reconhecida e distinguida, sendo possibilitada a apresentação da sua Revista num dos melhores palcos de divulgação cultural da cidade de Faro.
Edição: Bruno Santos MÉDICO VMER
bsantos@chalgarve.min-saude.pt
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Durante o Evento procedeu-se à apresentação da 7ªa Edição, dedicada à temática da Pediatria.
Teve lugar também uma exposição artística de algumas das obras do Sr. Enfermeiro João Paiva, Ilustrador e CoEditor da Revista LIFESAVING. Foram assim divulgados alguns dos trabalhos originais que incorporaram Edições da Revista.
Foi também organizado um Mass training pediátrico, com a gentil colaboração do Grupo “Gestos que salvam vidas”, do Departamento da criança, jovem e família do Centro Hospitalar Universitário do Algarve, tendo sido consumada mais uma demonstração de solidariedade e partilha de saber com a Comunidade, que poderá igualmente vir a ser "lifesaving".
“O Corpo Editorial da LIFESAVING agradece toda a colaboração, hospitalidade e simpatia demonstradas pela FNAC de Faro. O nosso MUITO OBRIGADO”.
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NÓS POR LÁ
Fomos convidados pela Organização das 2ªs Jornadas do Algarve Biomedical Center (ABC), a apresentar pela primeira vez a nossa revista, no dia do Evento, que decorreu no dia 16 de Março de 2018, no Hotel Real Marina Hotel & SPA, em Olhão. Tínhamos um pequena banca de divulgação com prospetos que continham quer a apresentação do projeto, quer os critérios de publicação na revista, auxiliados por meios audiovisuais. Foi despertando o curiosidade dos congressistas que se mostraram entusiasmados com a possibilidade de puderem participar ativamente na revista e orgulhosos pelo projeto algarvio.
Edição: Pedro Miguel Silva MÉDICO VMER
pedmsilva@gmail.com
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A CIÊNCIA E A ARTE UNIDAS POR UMA CAUSA
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LIFESAVING AGOSTO 2017 LIFESAVING | MAIO 2018 LIFESAVING | |NOVEMBRO2017
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NÓS POR LÁ
A LIFESAVING marcou presença no ICE 2018— International Congress on Emergency, promovido pela APEMERG —Associação Portuguesa de Enfermeiros e Médicos de Emergência. Na área de exposição do Congresso, esteve presente a banca de divulgação da LIFESAVING, que possibilitou facultar informações aos Participantes. sobre os conteúdos da Revista e as suas normas de Publicação.
O Congresso teve grande adesão de Profissionais da Emergência Médica, que acorreram a Oeiras para assistir a Palestras muito interessantes, sobre temas muito relevantes e atuais, com discussões alargadas e muito participadas, destacando-se: A utilização da ECMO (Extracorporeal Membrane Oxigenation), em contexto de PCR refratária; Inovações na cadeia de sobrevivência: estratégia “hands only”, no contexto do suporte básico de vida (SBV); capnografia e ecografia em reanimação; Experiências em Medicina de catástrofe; “REBOA—Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta e toracotomia”, “Rede de trauma nacional” e “Helitransporte no doente queimado”.
Edição: Bruno Santos MÉDICO VMER
bsantos@chalgarve.min-saude.pt
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NOTÍCIAS DA EMERGÊNCIA NO ALGARVE
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NOVEMBRO, DEZEMBRO, JANEIRO
“SIMULACROS No passado dia 7 de Fevereiro no Aeródromo de Portimão teve lugar um simulacro, à escala total e em tempo real, sendo assim testada a capacidade de resposta interna e externa a um acidente aéreo grave no Aeródromo Municipal de Portimão. Participaram no exercício várias entidades como corpo de Bombeiros, Serviço Municipal de Proteção Civil, Autoridade Nacional de Proteção Civil, Cruz Vermelha Portuguesa, Guarda Nacional Republicana, Policia de Segurança Pública, INEM.
No dia 20 de Março teve lugar no aeroporto de Faro um simulacro de emergência à escala total e que envolveu diversas entidades no apoio aos sinistrados de um hipotético acidente aéreo. Serviu para testar os meios de socorro numa situação de emergência envolvendo uma aeronave. Além dos serviços aeroportuários, forças de segurança e assistência em escala, foram envolvidas as várias entidades externas do âmbito da Proteção Civil, corpos de Bombeiros, serviços de saúde pública e as autoridades civis e militares.
FORMAÇÕES EM SERVIÇO — VMER Teve lugar no passado dia 06 de Março, no Salão Nobre do Hospital de Faro, mais uma formação em Serviço do ano de 2018, da Equipa das VMER de Faro e Albufeira, sobre “Emergências Cardíacas” e contou com a presença de vários profissionais ligados à emergência pré-hospitalar e intrahospitalar. No dia 12 de Março, também no Salão Nobre do Hospital de Faro, decorreu um Workshop subordinado ao tema “Situações de Excepção, Procedimentos para Equipas de Emergência Médica e Sistema Integrado de Operações de Proteção e Socorro”. Este Workshop foi efetuado em estreita colaboração entre a UPPEC/DEM, DRS, ANPC/CDOS Faro e CHUAlgarve.
Edição: Antonino Costa ENFERMEIRO VMER
antonino-costa@hotmail.com
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TESOURINHO
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VMERISTA
Este foi um evento da VMER com mistura de sentimentos, uma saída para um lugar que todos gostamos, a Ria Formosa, e um motivo que todos tememos e mutuamente causando ansiedade, … um individuo do sexo masculino, com extensas queimaduras. Embora pitoresca a viagem até à ilha, ela deve demasiados segundos, que todos gostaríamos de ter… fomos prontamente recebidos e iniciamos a marcha até ao local. À nossa espera um intenso cheiro a churrasco, mas muito característico português, sardinhas assadas e um senhor de meia idade, que falava apenas francofonamente, tendo sofridos queimaduras extensas no tórax, face e membros superiores… foi atendido e feito todo o suporte clinico inerente a situação, mas a verdade é que no fundo da nossa mente, uma canção ecoava: “Estava a assar sardinhas, estava o lume a arder…”
Edição:
Pedro Oliveira e Silva MÉDICO VMER
pedmsilva@gmail.com
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REUNIÕES NACIONAIS E INTERNACIONAIS
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NEWSLETTER DAS VMER DE FARO E ALBUFEIRA
V CONGRESO INTERNACIONAL DE
MEDICAL RESPONSE TO MAJOR INCIDENTS
ULTRASONOGRAFÍA EN TERAPIA INTENSIVA Y
26 a 28 de maio de 2018
EMERGENCIAS - 2018
ISCIA, Aveiro, Portugal
10 a 12 de maio de 2018 Veracruz, México
CONFERENCIA INTERNACIONAL DE MEDICINA DE
III REUNIÓN DE ECOCRITIC
EMERGENCIA
24 a 25 de maio de 2018
05 a 08 de junho de 2018
Valência, Espanha
Cidade do México, México
Edição:
Pedro Oliveira e Silva MÉDICO VMER
pedmsilva@gmail.com
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BEST LINK´S BEST SITES DE EMERGÊNCIA
American Burn Association http://ameriburn.org Este site oficial reúne todos os desígnios desta Associação Americana, conhecida internacionalmente pelo seu esforço e empenho na melhoria da qualidade dos cuidados prestados ao doente queimado, seja por estimular a pesquisa nesta área, seja pela promoção de formação contínua, organização de reuniões científicas anuais e publicações científicas de relevo.
BURNS https://www.burnsjournal.com/ A Revista Burns é uma publicação de referência para quem procura conhecimento na área do doente queimado, desde os aspectos clínicos, científicos e sociais relacionados. O seu site oficial é um bom repositório de artigos de revisão e opinião, de extrema utilidade na prática clínica.
Edição: Bruno Santos COORDENADOR MÉDICO das VMER de Faro e Albufeira
bsantos@chalgarve.min-saude.pt
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BEST APPS
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APLICAÇÕES DE EMERGÊNCIA
Neste número dedicado aos queimados, sugerimos 2 aplicações de utilização diferente. A primeira funciona como um poderoso auxilio na primeira abordagem do doente queimado, e a segunda, como forma de informação e proteção à população dos fogos ativos em Portugal.
Burn Table Esta aplicação permite um calculo rápido da área corporal queimada, em qualquer idade, calculando a fluidoterapia necessária, utilizando as formulas de Parkland, Brooke e Evans.
Fogos.pt Esta aplicação permite observar em tempo real os fogos existentes em Portugal, possibilitando a criação de alertas para a região em que nos encontramos.
Edição:
Pedro Tiago Silva ENFERMEIRO VMER
pedrolopessilva@gmail.com
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FRASES MEMORÁVEIS
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NEWSLETTER DAS VMER DE FARO E ALBUFEIRA
A propósito do Relatório de avaliação dos Incêndios ocorridos entre 14 e 16 de outubro de 2017 em Portugal Continental
“Esta sequência de factos constitui o maior fenómeno piro-convectivo registado na Europa até ao momento e o maior do mundo em 2017, com uma média de 10 mil hectares ardidos por hora entre as 16 horas do dia 15 de outubro e as 5 horas do dia 16 de outubro para o conjunto dos cinco mega-incêndios estudados.” Fonte: Comissão Técnica Independente, Guerreiro J., Fonseca C., Salgueiro A., Fernandes P., Lopez Iglésias E., de Neufville R., Mateus F., Castellnou Ribau M., Sande Silva J., Moura J. M., Castro Rego F. e Caldeira D. N. - Coords. (2018). Avaliação dos incêndios ocorridos entre 14 e 16 de outubro de 2017 em Portugal Continental. Relatório Final. Comissão Técnica Independente. Assembleia da República. Lisboa. 274 pp. Fonte.
“Na próxima edição da Revista LIFESAVING mais temas serão refletidos, surgirão novos desafios para os Editores... e contaremos com o imprescindível contributo dos nossos Colaboradores. Estamos disponíveis para avaliar a possibilidade de publicação de trabalhos e artigos de opinião, desde que concordante com as regras de publicação e os desígnios da LIFESAVING. Lançamos um desafio aos nossos leitores, para que nos enviem todos os comentários e sugestões sobre os conteúdos apresentados nesta Edição, bem como de outras temáticas que julguem relevantes para discussão em edições futuras. Valorizaremos todo o espírito crítico e criativo, que sabemos estar muitas vezes latente e aguardando oportunidade de expressão. Toda a Equipa de Editores fica também disponível para dúvidas e esclarecimentos adicionais, que deverão ser remetidos para os respectivos endereços email disponibilizados. * As cartas ao Editor poderão mesmo vir a ser seleccionadas para publicação, caso se considere pertinente a sua difusão.
“Saudações
VMERistas”.
Fotografia: Pedro Rodrigues Silva
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CRITÉRIOS DE PUBLICAÇÃO
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Separata
CRITÉRIOS DE PUBLICAÇÃO NOVA ATUALIZAÇÃO
Agosto de 2017
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CRITÉRIOS DE PUBLICAÇÃO
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4. Critérios de Publicação 4.1 Critérios de publicação nas rúbricas A LF convida a comunidade científica à publicação de artigos originais em qualquer das categorias em que se desdobra, de acordo com os seguintes critérios de publicação: 1. Objectivo e âmbito
Temas em Revisão
A Revista LIFESAVING (LF) é um órgão de publicação pertencente ao Centro Hospitalar Universitário do Algarve (CHUA) e dedica-se à promoção da ciência médica pré-hospitalar, através de uma edição trimestral. A LF adopta a definição de liberdade editorial descrita pela World Association of Medical Editors, que entrega ao editorchefe completa autoridade sobre o conteúdo editorial da revista. O CHUA, enquanto proprietário intelectual da LF, não interfere no processo de avaliação, selecção, programação ou edição de qualquer manuscrito, atribuindo ao editorchefe total independência editorial. A LF rege-se pelas normas de edição biomédica elaboradas pela International Commitee of Medical Journal Editors e do Comittee on Publication Ethics.
- Âmbito: Revisão extensa sobre tema pertinente para actuação das equipas em contexto de emergência préhospitalar. Dimensão: 1500 palavras. Hot Topic - Âmbito: Intrepretação de estudos clínicos, divulgação de inovações na área pré-hospitalar recentes ou contraditórias. Dimensão: 1000 palavras. Nós Por Cá - Âmbito: Dar a conhecer a realidade de actuação das várias equipas de acção pré-hospitalar através de revisões estatísticas da sua casuística. Dimensão: 250 palavras. Tertúlia VMERISTA - Âmbito: Pequenos artigos de opinião sobre um tema fraturante. Dimensão: 250 palavras.
2. Informação Geral A LF não considera material que já foi publicado ou que se encontra a aguardar publicação em outras revistas. As opiniões expressas e a exatidão científica dos artigos são da responsabilidade dos respectivos autores. A LF reserva-se o direito de publicar ou não os artigos submetidos, sem necessidade de justificação adicional. A LF reserva-se o direito de escolher o local de publicação na revista, de acordo com o interesse da mesma, sem necessidade de justificação adicional. A LF é uma revista gratuita, de livre acesso, disponível em https://issuu.com/lifesaving. Não pode ser comercializada, sejam edições impressas ou virtuais, na parte ou no todo, sem autorização prévia do editor-chefe.
Rúbrica Pediátrica - Âmbito: Revisão sobre tema pertinente para atuação das equipas em contexto de emergência pré-hospitalar no contexto pediátrico. Dimensão: 1500 palavras. Minuto VMER - Âmbito: Sintetização para consulta rápida de procedimentos relevantes para a abordagem de doentes críticos. Dimensão: 500 palavras Fármaco Revisitado - Âmbito: Revisão breve de um fármaco usado em emergência pré-hospitalar. Dimensão: 500 palavras Journal Club - Âmbito: Apresentação de artigos científicos pertinentes relacionados com a área da urgência e emergência médica pré-hospitalar e hospitalar. Dimensão: 250 palavras
3. Direitos Editoriais Os artigos aceites para publicação ficarão propriedade intelectual da LF, que passa a detentora dos direitos, não podendo ser reproduzidos, em parte ou no todo, sem autorização do editor-chefe.
Nós e os Outros - Âmbito: Apresentação de artigos científicos ou artigos de opinião sobre a actuação de equipas de emergência préhospitalar não médicas. Dimensão: 1000 palavras
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CRITÉRIOS DE PUBLICAÇÃO Ética e Deontologia - Âmbito: Apresentação de artigos científicos ou artigos de opinião sobre questões éticas desafiantes no ambiente pré -hospitalar. Dimensão: 500 palavras Legislação - Âmbito: Enquadramento jurídico das diversas situações com que se deparam os profissionais de emergência médica. Dimensão: 500 palavras O que fazer em caso de... - Âmbito: Informação resumida mas de elevada qualidade para leigos em questões de emergência. Dimensão: 500 palavras. Mitos Urbanos - Âmbito: Investigar, questionar e esclarecer questões pertinentes, dúvidas e controvérsias na prática diária da emergência médica. Dimensão: 1000 palavras. Cuidar de Nós - Âmbito: Diferentes temáticas, desde psicologia, emocional, metabólico, físico, laser, sempre a pensar no auto cuidado e bem estar do profissional. Dimensão: 250 palavras. Caso Clínico
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O trabalho a publicar deverá ter no máximo 120 referências. Deverá ter no máximo 6 tabelas/figuras devidamente legendadas e referenciadas. O trabalho a publicar deve ser acompanhado de no máximo 10 palavras-chave representativas. No que concerne a tabelas/figuras já publicadas é necessário a autorização de publicação por parte do detentor do copyright (autor ou editor). Os ficheiros deverão ser submetidos em alta resolução, 800 dpi mínimo para gráficos e 300 dpi mínimo para fotografias em formato JPEG (.Jpg), PDF (.pdf). As tabelas/figuras devem ser numeradas na ordem em que ocorrem no texto e enumeradas em numeração árabe e identificação. No que concerne a casos clínicos é necessário fazer acompanhar o material a publicar com o consentimento informado do doente ou representante legal, se tal se aplicar. No que concerne a trabalhos científicos que usem bases de dados de doentes de instituições é necessário fazer acompanhar o material a publicar do consentimento da comissão de ética da respectiva instituição. As submissões deverão ser encaminhadas para o e-mail: newsletterlifesaving@gmail.com
- Âmbito: Casos clinicos que tenham interesse científico. .Dimensão: 250 palavras. Pedacinho de Nós - Âmbito: Dar a conhecer os profissionais das equipas de emergência pré-hospitalar. Dimensão: 400 palavras.
4.2 Critérios de publicação nos cadernos científicos.
Tesourinhos VMERISTAS
Nos Cadernos Científicos da Revista LifeSaving podem ser publicados Artigos Científicos, Artigos de Revisão ou Casos Clínicos de acordo com a normas a seguir descritas.
- Âmbito: Divulgação de situações caricatas, no sentido positivo e negativo, da nossa experiência enquanto VMERistas. Dimensão: 250 palavras Congressos Nacionais e Internacionais - Âmbito: Divulgação de eventos na área da Emergência Médica. Dimensão: 250 palavras. Eventos de Emergência no Algarve - Âmbito: Divulgação de eventos na área da Emergência Médica no Algarve. Dimensão: 250 palavras. Best Links/ Best Apps de Emergência Pré-hospitalar - Âmbito: Divulgação de aplicações e sítios na internet de emergência médica pré-hospitalar -Dimensão: 250 palavras
Artigos Científicos O texto submetido deverá apresentado com as seguintes secções: Introdução e Objetivos, Material e Métodos, Resultados, Discussão, Conclusão, Agradecimentos, Referências, Tabelas e Figuras. Não poderá exceder as 4.000 palavras, não contando Referências ou legendas de Tabelas e Figuras. Pode-se fazer acompanhar de até 6 Figuras/Tabelas e de até 60 referências bibliográficas. PÁGINA
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CRITÉRIOS DE PUBLICAÇÃO Deve ser submetido em conjunto com um resumo, estruturado da mesma maneira. Não deve exceder as 250 palavras. Se revisão sistemática ou meta-análise deverá seguir as PRISMA guidelines. Se meta-análise de estudo observacionais deverá seguir as MOOSE guidelines e apresentar um protocolo completo do estudo.
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5. Referências Os autores são responsáveis pelo rigor das suas referências bibliográficas e pela sua correta citação no texto. Deverão ser sempre citadas as fontes originais publicadas. A citação deve ser registada empregando Norma de Harvard.
6. Revisão por pares
Se estudo de precisão de diagnóstico, deverá seguir as STARD guidelines.
A LF segue um processo single-blind de revisão por pares (peer review).
Se estudo observacional, siga as STROBE guidelines.
Todos os artigos são inicialmente revistos pela equipa editorial nomeada pelo editor-chefe e caso não estejam em conformidade com os critérios de publicação poderão ser rejeitados antes do envio a revisores.
Se se trata da publicação de Guidelines Clínicas, siga GRADE guidelines. Este tipo de trabalhos pode ter no máximo 6 autores.
A aceitação final é da responsabilidade do editor-chefe. Artigos de Revisão O objetivo deste tipo de trabalhos é rever de forma aprofundada o que é conhecido sobre determinado tema de importância clínica. Poderá contar com, no máximo, 3500 palavras, 4 tabelas/ figuras, não mais de 50 referências. O resumo dos Artigos de Revisão segue as regras já descritas para os resumos dos Artigos Científicos. Este tipo de trabalho pode ter no máximo 5 autores.
Caso Clínico
Os revisores são nomeados de acordo com a sua diferenciação em determinada área da ciência médica pelo editor-chefe, sem necessidade de justificação adicional. Na avaliação os artigos poderão ser aceites para publicação sem alterações, aceites após modificações propostas pela equipa editorial ou recusados sem outra justificação.
7. Erratas e retracções A LF publica alterações, emendas ou retracções a artigos previamente publicados se, após publicação, forem detectados erros que prejudiquem a interpretação dos dados.
O objetivo deste tipo de publicação é o relato de caso clínico que pela sua raridade, inovações diagnósticas ou terapêuticas aplicadas ou resultados clínicos inesperados, seja digno de partilha com a comunidade científica. O texto não poderá exceder as 1.000 palavras e 15 referências bibliográficas. Pode ser acompanhado de até 5 tabelas/figuras. Deve inclui resumo que não exceda as 150 palavras organizado em objectivo, caso clínico e conclusões. Este tipo de trabalho pode ter no máximo 4 autores.
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Fotografia: Pedro Rodrigues Silva
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Fotografia: Pedro Rodrigues Silva
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