DAGENS TEMA BØRN I BÆLTE
Bæltefikseringer i børne- og ungdomspsykiatrien er mere end fordoblet, selvom der findes enkle løsninger Antallet af bæltefikseringer af børn og unge i psykiatrien er mere end fordoblet på få år. Det er sket på trods af, at initiativer på enkelte psykiatriske børne- og ungdomsafdelinger har vist, at man med simple, men effektive metoder kan mindske brugen af bælter betragteligt. MARTIN LEER SCHARNBERG PELLE LYKKEBO MØRK
E
n boksebold, en dartskive og en fryser fyldt med isterninger og skub-op-is. Det er nogle af de alternative aktivitetstilbud og metoder, som kan være med til at forhindre, at børn og unge ender i bælte, fastspændt til en seng. Erfaringer viser nemlig, at de noget usædvanlige metoder kan give ekstraordinære resultater i børne- og ungdomspsykiatrien i bestræbelserne på at undgå brugen af tvang med bælte. Men på trods af at de utraditionelle tilbud er simple og effektive, så bliver de ikke alment anvendt, og i stedet går udviklingen i brugen af bæltefikseringer i børneog ungdomspsykiatrien den gale vej. Set i forhold til andelen af patienter udsat for tvang med bælte er antallet af bæltefikseringer i børne- og ungdomspsykiatrien fordoblet siden 2012, viser tal fra Sundhdsministeriet. Og ser man blot et enkelt år længere tilbage til, er der sket en stigning i brugen af bæltefikseringer over for børn og unge på hele 112 procent siden 2011. »Det er en yderst bekymrende udvikling. At bæltefikseringer af børn
og unge er stigende er dybt kritisabelt. Især når løsningerne til at undgå det eksisterer, men ikke bliver tilstrækkelig brugt,« siger Thorstein Theilgaard, generalsekretær i Bedre Psykiatri.
Kulturen trænger til en kursændring Den omfattende brug af bælter bliver af formanden for landsforeningen SIND, Knud Kristensen, beskrevet som en problematisk tendens i kulturen og kutymerne i børne- og ungdomspsykiatrien. »Der er en tendens til, at når man først har brugt bæltefiksering over for en patient, så er man også mere tilbøjelig til at gøre det igen og tidligere. Det er den holdning og kultur vi skal have brudt, hvis vi skal have tallene ned,« siger Knud Kristensen. Cirka seks procent af de børn og unge, der årligt bliver indlagt i psykiatrien, udsættes for tvang. Det tal har ligget stabilt siden 2001. Men det er for den andel af patienter, hvor tvang anvendes, at bæltefikseringer bliver brugt oftere. I 2012 blev der foretaget 482 bæltefikseringer på de 78 børn og unge, som var omfattet af tvang med bælte det år, mens der i 2013, som er Sundhedsministeriets nyeste tal,
blev foretaget 946 bæltefikseringer på de 83 indlagte børn og unge i psykiatrien, som oplevede at blive fastspændt med bælte. I 2012 blev de børn og unge, som oplevede at blive bæltefikseret, altså i gennemsnit fikseret cirka seks gange, mens de børn og unge, som oplevede at blive bæltefikseret i 2013, i gennemsnit blev fikseret omkring 11 gange. Til yderligere sammenlignet blev hver patient i børne- og ungdomspsykiatrien, som oplevede at blive bæltefikseret i 2011, i gennemsnit kun fikseret fire gange. »Det er et tegn på, at vi accepterer en dårligere standard i børne- og ungdomspsykiatrien. Når man ser så stor en stigning, er det et udtryk for, at man alt for hurtigt tyer til bælterne. Man bruger bæltefiksering for ofte og for længe,« siger Knud Kristensen.
At bæltefikseringer af børn og unge er stigende er dybt kritisabelt. Især når løsningerne til at undgå det eksisterer, men ikke bliver tilstrækkelig brugt. Thorstein Theilgaard Også Thorstein Theilgaard mener, at der er brug for kulturelle forandringer og for at tænke i alternative metoder. »Så længe det er de samme værktøjer, vi bruger, så er det den samme
psykiatri, vi bygger. Vi er nødt til at kigge andre steder hen i værktøjskassen, hvis vi vil indrette vores psykiatri til at kunne undgå tvangen og bælterne.« Hanne Jakobsen, faglig konsulent og projektleder for Dansk Sygeplejeråd i Kreds Midtjylland, som selv har arbejdet som psykiatrisk sygeplejerske og undervist inden for psykiatrien, er enig i, at der er brug for en udluftning og nye arbejdsgange i det psykiatriske arbejde. »Løsningerne er tilgængelige derude, men de bliver ikke samlet op, som man kunne ønske sig.«
Is erstatter bælter De efterspurgte kulturændringer og løsninger er dog ikke kun formuleret som ønsker og fremtidige forhåbninger. Enkelte afdelinger har allerede på eget initiativ haft stor succes med at nedbringe brugen af bæltefikseringer med simple, men effektive metoder og aktivitetstilbud. Et af de steder er ungdomspsykiatrisk døgnafsnit i Esbjerg, hvor man i løbet af de sidste år har arbejdet på at indføre nultolerance over for tvang, hvilket har minimeret brugen af bæltefiksering markant. »Vi har turdet tænke i alternativer. Vi har oparbejdet en kultur, hvor man ikke skal frygte ledelsesskældud for at prøve noget andet. Skælduden kan til gengæld være berettiget, hvis man ikke har forsøgt alternativer for at undgå at ty til bæltet,« siger Ronnie Sydbøge, som har arbejdet 12 år, som socialpædagog på afsnittet i Esbjerg og er en af kulturbærende for afdelingens nultolerance over for tvang. Afdelingen har blot brugt bælte-
BÆLTET Bæltefiksering omkring maven af patienter er længe blevet brugt inden for psykiatrin. I svære tilfælde er også både arm – og fodremme med til at fiksere patienten fuldkommen. Foto: Tobias Nicolai fiksering tre gange siden juni 2013. Et resultat der er opnået ved hjælp af en række utraditionelle metoder. Blandt andet er is et af de redskaber, som afdelingen bruger for at undgå, at patienterne må bæltefikseres. Erfaringer i Esbjerg viser, at en isterning i hver hånd kan være med til at forhindre en bæltefiksering. Hvis en patient, som befinder sig på grænsen til en psykose, får en isterning i hver hånd eller i munden, så mærkes kulden, kontaktfladen og kroppen for patienten. »Det er ofte nok til at få patienten ud af psykosen og tilbage til virkeligheden, og på den måde deeskaleres situationen, og bæltet ligger ubrugt tilbage,« siger Ronnie Sydbøge, som laver cirka 50 isterninger om ugen.
Kvalitet er ressourcer, som det er kultur For at vende udviklingen i brugen af tvang, er kulturændringer ikke alene tilstrækkeligt. Selvom de i høj grad er et styrende værktøj, er der stadig brug for at tilføre psykiatrien flere penge, så antallet af patienter per medarbejder falder. Det mener blandt andet Knud Kristensen. »Problemet er en kombination af den manglende kulturændring og de manglende ressourcer. Når vi ikke har ressourcerne til at forebygge, bliver det mere legitimt rent faktisk at bruge bælterne,« siger han.
Fredag 15. april 2015
Uden flere penge er det sværere at bruge mere tid på den enkelte patient og tilbyde de bedste omgivelser. Det resulterer også i en mangel på sengepladser, mener Anne Marie Råberg Christensen, overlæge ved Børne- og Ungdomspsykiatrisk Center i Glostrup. »Hvis vi har for mange patienter, i forhold til de senge vi har, er vi nødt til at udskrive dem for tidligt. Hvis vi samtidig ikke har tid nok til at snakke med patienterne, så er det der, vi kommer ind i en ond spiral,« siger hun. Ifølge Hanne Jakobsen er der på
Det er afsindigt vigtigt, at vi ikke sygeliggør miljøet. Bare fordi, patienterne er syge, kan miljøet godt være raskt. Ronnie Sydbøge trods af flere gennembrudsprojekter og satspuljer ikke blevet gjort tilstrækkeligt ved brugen af tvang. Ifølge hende er det blandt andet fordi, besparelser i regionerne er med til at udhule dem. »Der bliver givet med den ene hånd og taget med den anden. Den ekstra pose penge, som de forskellige projekter og puljer skal udgøre, kan ikke mærkes, fordi der på den anden side skal foretages store regionale besparelser,« siger Hanne Jakobsen. Ifølge hende er gennembrudsprojekterne gode, men samtidig også utilstrækkelige, da de kun er midlertidige og ikke formår at blive brugt efterfølgende. »Det er for nemt, at vende tilbage til gamle rutiner. Der er brug for mere dybdegående planer, som kan få rigtig rodfæste og medfører bestandige kulturforandringer,« siger hun.
Ubrugte bælter betyder sparede penge Fleksibilitet og smidighed i normeringen er lige som brugen af is en af ingredienserne i den esbjergensiske succesopskrift, når det handler om at undgå tvang med bælte. Med fleksibel normering kan de ansatte kalde en ekstra personale ind, når de fornemmer, at en tilspidset situation er under opsejling, og omvendt sender de gerne en personale hjem i de situationer, hvor der er meget ro på.
»Det ekstra personale i pressede situationer er medvirkende til, at vi kan løse udfordringen, inden den eskalerer, og bæltet bliver nødvendigt,« siger Ronnie Sydbøge. Når en psykiatrisk patient er bæltefikseret er det et lovpligtigt krav, at der sidder en fast vagt ved patientens side, så patienten på intet tidspunkt efterlades alene, mens bæltefikseringen står på. Med Esbjergs indretning med fleksibel normering kan det altså både undgås at lægge et ungt menneske i bælte, samtidig med de penge, en fast vagt under bæltefikseringen koster, spares. At brugen af skub-op-is faktisk er en økonomisk besparelser i forhold til brugen af bælte, mener Karen Klint, psykiatriordfører for Socialdemokratiet, er et argument for, at psykiatrien bør påtage sig et større egetansvar for at få gjort op med tvangsfikseringer frem for at skyde skylden for den negative uvikling på politikkerne og manglende ressourcer. »Det er ikke udelukkende et ressourcespørgsmål. Psykiatrien må også bære eget ansvar. Det at afværge en fiksering med et par klumper is er ikke mere ressourcekrævende end at lægge i bælte. Jeg ved godt, at der kan være ressourceunderskud, men det har også meget at gøre med kulturerne på afdelingerne, som i høj grad er lige så bestemt af ledelse og vilje, som det er bestemt af penge,« siger Karen Klint. Den socialdemokratiske ordfører mener, at de nuværende politiske rammer er tilstrækkeligt forudsættende for, at bælterne bør kunne undgås. »Jeg har personligt svært ved at forstå, at det skal være nødvendigt at lægge børn i bælte. Det er de enkelte afdelinger ude i regionerne og kommunerne, som har ansvaret for at drive praksis efter moderne principper og ikke efter magtorienterede principper,« siger Karen Klint. Thorstein Thielgaard er enig med Karen Klint i, at spørgsmålet om tvang ikke blot kan besvares med penge. »Jeg anerkender helt klart, at det er et ressourcespørgsmål, men flere penge er ikke det entydige og endegyldige svar i minimeringen af tvang. Det er også et spørgsmål om nødvendige kulturændringer på de enkelte afdelinger. Ændringer som ikke kun kommer med større pengeposer,« siger Thorstein Theilgaard.
Fitness som forebyggelse Udover at de i Esbjerg arbejder med at opfange og deeskalere psykoser i opløbet, så tilbyder de også en lang
række aktivitetstilbud, som alle har en forebyggende effekt på tilspidsede tvangsepisoder. Fitness, wellness, musikterapi, en hængekøje, et drivhus og en bålplads er blot nogle af de ting, som patienterne kan bruge energi på. Hvis en patient er frustreret, kan boksebolden bruges; hvis en patient har brug for at aflede tankerne, så kan et spil dart eller lidt blomstervanding i drivhuset hjælpe med det. På den måde kan de mange tilbud være med til at forebygge en eventuel konfliktoptrapning. »Aktivitetstilbuddene er vigtige i plejen af patienten. Muligheden for at kunne aflede tankerne og have andre oplevelser end en selv og sine tanker har stor betydning for psykiatriske patienter,« siger Hanne Jakobsen. Alice, som for tiden er indlagt på ungdomspsykiatrisk døgnafsnit i Esbjerg, er glad for personalets store engagement for at undgå tvang. Hun er 17 år og lider af paranoid skizofreni. Alice har været indlagt tre gange tidligere. Første gang hun blev indlagt, var hun 14 år.
Jeg har personligt svært ved at forstå, at det skal være nødvendigt at lægge børn i bælte. Det er de enkelte afdelinger ude i regionerne og kommunerne, som har ansvaret for at drive praksis efter modERne principper og ikke efter magtorienterede principper. Karen klint »Jeg hører stemmer og ser ting. Stemmerne er der hele tiden. Når jeg er i godt humør, hvisker de kun, men andre dage, hvor jeg har det dårligt, bliver stemmerne voldsomme og uhyggelige, og så kan det ske, at jeg forsvinder fra virkeligheden ind i mine egen psykotiske verden,« fortæller Alice. Der er otte stemmer. Nogle gange snakker de i munden på hinanden, og andre gange snakker de en og en. En lidelse som af og til fører til, at Alice får psykotiske udbrud. »Nogle gange vender jeg ind i mig selv og skader og skær i mig selv. Andre gange bliver jeg udadreagerende, hvor jeg ser ting og slår ud efter dem. Makabre ting. Blod og ødelæggelse og skygger omkring mig,« siger Alice. Kulturen og arbejdsgangen på døgnafsnittet i Esbjerg gør heldigvis, at Alice sjældent bliver nødt til at blive lagt i bælte på grund af hendes psykotiske udbrud. »Personalet er rigtige gode til at se på mig, hvornår jeg har brug for hjælp, inden det bliver rigtig alvorligt.« Alice har selv oplevet at blive lagt i bælte, og hun er glad for, at personalet i Esbjerg er gode til at forhindre
ALICE Alice nyder godt af miljøet på døgafsnittet i Esbjerg. Hængekøjen er for eksempel med til at give hende en øget kropsbevidsthed. Foto: Tobias Nicolai
bælteepisoderne, for det er en ubehagelig oplevelse, synes hun. »Jeg opdager det først, når jeg kommer ud af min psykose og kommer til mig selv. Første gang blev jeg meget skræmt. Jeg troede kun, at bæltesenge var noget fra film. Det er meget skræmmende, at vågne op og være spændt fast. Men de er altid rigtig gode til at fortælle mig, hvad der er sket, hvad jeg har gjort, og hvad de har gjort,« fortæller Alice.
1000
Raske rammer skaber tryghed På ungdomspsykiatrisk døgnafsnit i Esbjerg har man udover alternative behandlingsmetoder og et væld af aktiviteter også forsøgt at skabe et så raskt og trygt miljø som muligt i bestræbelserne på at nedbringe tvangen. »Det er afsindigt vigtigt, at vi ikke sygeliggør miljøet. Bare fordi, patienterne er syge, kan miljøet godt være raskt,« siger Ronnie Sydbøge.
600
Ifølge Hanne Jakobsen går brugen af bæltefiksering og et mere sterilt og sygeliggjort miljø på afdelingerne ofte hånd i hånd. Hun mener derfor også, at en del løsningen ligger der. »På mange afdelinger understøtter de fysiske faciliteter brugen af bælterne. Rammerne og rummene skal matche den plads, det overblik og den ro, der er påkrævet på sådanne afdelinger,« siger Hanne Jakobsen. Ifølge Ronnie Sydbøge er det vigtigt, at personalet ikke kommer til at se på alt som potentielle kasteskyts og farlige genstande, hvis man vil skabe nogle sunde rammer. »Hvis en patient kaster med en tallerken, så er det ikke tallerkenen, du skal kigge på, men mennesket der kastede den. Det er sådan man finder ud af, hvorfor den blev kastet, og hvordan man forhindrer det.« Et øget fokus på årsager frem for adfærd blandt patienterne er ifølge Ronnie Sydbøge en vigtig ting at have for øje, når man skal forsøge at skabe et raskt miljø på de enkelte afdelinger. »At pakke tallerkenerne væk og finde papservice og plastikbestik frem løser ikke noget og kommer ikke de aggressioner til livs, som udløste den smadrede tallerken,« siger han. Ved en anden ungdomspsykiatrisk afdeling, forsøgte en patient at stikke af over et hegn ved at kravle op på et fodboldmål. Og så blev fodboldmålet fjernet. »Hvis alt, der kan udgøre selv den mindste fare, låses inde og gemmes af vejen, så bliver aktivitetstilbuddene derefter. De bliver færre, ringere og mindre effektive,« siger Hanne Jakobsen.
200
En ubehagelig nødvendighed Hanne Jakobsen har i sit arbejde stiftet bekendtskab med flere psykiatriske patienter, som oplevede tvangen med bælte som et overgreb i en i forvejen sårbar situation. »Patienten er ofte omgivet af 8-10 mennesker, og i en situation hvor patientens dømmekraft er sat ud af kraft, er det en voldsomt overvældende oplevelse.« Hvorfor det er ønskeligt at undgå bæltefiksering, er også noget Jesper Bak har stor erfaring med. Han er Ph.d.-studerende og oversygeplejerske ved Psykiatrisk Center Sct. Hans, og han mener, at bæltefiksering kan medføre skader på både patient og personale.
950 900 850 800 750 700 650
550 500 450 400 350 300 250
150 100 50 0
2009 2010 2011 2012 2013
Antal børn og unge tvangsfikseret med bælte Antal tvangsfikseringer af børn og unge med bælte 12 10 8 6 4 2 0
2011
2012
2013
Gennemsnitligt antal bæltefikseringer på de børn og unge, som har oplevet tvang med bælte Kilde: Statens Serum Institut, Sektor for National Sundhedsdokumentation og Forskning, 2014
»Der kommer mange mennesker til skade i forbindelse med bæltefiksering. Både fysisk og psykisk. Den psykiske del kan udmønte sig som emotionel skade, hvor patienten kan genopleve tidligere traumer eller overgreb, og dermed kan bæltefikseringen retraumatisere den indlagte«, siger Jesper Bak. Hanne Jakobsen erklærer sig helt enig i, at bæltefikseringerne kan være skadelige for både patient og personale, men hun betoner dog, at hun mener, at det kan være lige så farligt at undlade en bæltefiksering. »Nogle gange savner jeg nuancer i debatten. Tvangsfiksering kan være en nødvendighed, om vi vil det eller ej. Det kan det være både af hensyn til patienten og personalets sikkerhed, og det må og skal altid være førsteprioritet«, siger Hanne Jakobsen. Selvom døgnafdelingen i Esbjerg har fundet alternativer til bæltet, som de bruger langt mindre end tidligere, så er det dog ikke blevet mere usikkert eller utrygt for de indlagte at bo der eller for personalet at arbejde der, mener Ronnie Sydbøge.
Fredag 15. april 2015
Lovforslag om ændring af psykiatrilov vækker utilfredshed I februar fremsatte sundhedsminister Nick Hækkerup et lovforslag om ændring af loven om anvendelse af tvang i psykiatrien, som nu er til udvalgsbehandling. Bedre Psykiatri og SIND retter kritik af forslaget MARTIN LEER SCHARNBERG PELLE LYKKEBO MØRK
»
Der er bestemt forbedringer, men så længe middelalderlig tvang stadigvæk har hjemmel i loven, så er det ikke godt nok. Vi mener, at der burde indføres et totalforbud mod tvang over for børn og unge«, siger Thorstein Theilgaard, generalsekretær for Bedre Psykiatri Især den hårde tvang som bæltefiksering burde der ifølge Thorstein Theilgaard arbejdes intensivt for at afskaffe så hurtigt som muligt »Vi mener simpelthen, at det er så ødelæggende for børn og unge at blive udsat for hård tvang, at der må vi have et forbud.« Karen Klint, psykiatriordfører for Socialdemokratiet, mener dog ikke, at en total afskaffelse af tvang i psykiatrien kan komme på tale. Hun mener, at et forbud er urealistisk og
ville være uansvarligt, idet det vil sætte liv i fare. »Jeg har ikke lyst til at lade en unge pige dø af spiseforstyrrelser, eller lade en ung dreng hoppe ud fra et tag og begå selvmord. Nogle gange kan tvang og tvangsfiksering være en livsvigtig nødvendighed.« Knud Kristensen, formand for landsforeningen SIND, kritiserer lovforslaget for at være uambitiøst, da der ikke er sat nogle øvre grænse for, hvor lang tid en bæltefiksering må stå på. »Vi så gerne, at der blev indført en regel om at tvangsfikseringer ikke kan udstrækkes udover 48 timer«, siger Knud Kristensen. Tidligere har FN’s Handicapkomite rettet kritik af Danmarks brug af tvang i psykiatrien. Det samme har Den Europæiske Torturforebyggelseskomité, som over for Danmark peger på, at brugen af fikseringer over flere dage ikke kan have en medicinsk begrundelse
og er nedværdigende. I forlængelse af det har Institut for Menneskerettigheder opfordret til, at der sættes et ufravigeligt loft for varigheden af tvangsfikseringer. En opfordring som det nye lovforslag altså ikke imødekommer. Både SIND og Bedre Psykiatri retter desuden også kritik af bestemmelsen om stedfortrædende forældresamtykke. »Vi mener, at tvangsbehandling af mindreårige alene baseret på forældrenes stedfortrædende samtykke er en så alvorlig belastning af sammenholdet mellem den syge mindreårige og forældrene, at forældrenes mulighed for positivt at medvirke til den fremtidige behandlings gennemførelse forringes betydeligt«, skriver SIND og Bedre Psykiatri sammen i et brev til sundhedsudvalget. De to foreninger er enige om at mene, at indretningen af forældresamtykket kan have fatale konse-
kvenser for familier, som allerede befinder sig i skrøbelige og belastede situationer. »Vi mener, at familierne risikerer at gå i opløsning i de situationer, hvor den ene af forældrene ønsker at give samtykke, men hvor den anden af forældrene ikke gør – eller mister modet undervejs. Dette har vi desværre oplevet i vores rådgivninger.« Til trods for den skarpe kritik mener Karen Klint hverken, at lovforslaget er utilstrækkeligt eller uambitiøst. »Forældrene er ikke tvunget til at tage stilling, hvis de ikke føler sig i stand til det. Forældre kan altid undlade at give samtykke og overlade det til det sundhedsfaglige personale. Jeg synes, at det er et ambitiøst lovforslag, og jeg tror på, at det kan have gennemslagskraft.«