Uw medicatiegegevens delen, formulier

Page 1

Toestemming Geeft u Lentis toestemming om uw medicatiegegevens uit te wisselen? (svp één van onderstaande vakjes aankruisen) JA, ik geef Lentis toestemming om mijn medicatiegegevens uit te wisselen zoals in de folder Uw medicatiegegevens delen? Alleen met uw toestemming! is aangegeven. NEE, ik geef Lentis geen toestemming om mijn medicatiegegevens uit te wisselen zoals in de folder Uw medicatiegegevens delen? Alleen met uw toestemming! is aangegeven. De folder Uw medicatiegegevens delen? Alleen met uw toestemming! beschrijft hoe uw medicatiegegevens worden uitgewisseld. U kunt ook uw behandelaar vragen om meer informatie. Formulier inleveren U kunt dit formulier inleveren op de afdeling: bij de behandelaar of bij het secretariaat.

Uw medicatiegegevens delen? Alleen met uw toestemming!


Turn static files into dynamic content formats.

Create a flipbook
Issuu converts static files into: digital portfolios, online yearbooks, online catalogs, digital photo albums and more. Sign up and create your flipbook.
Uw medicatiegegevens delen, formulier by Lentis - Issuu