Lekarništvo 2 2014

Na naslovnici: O družbi Amgen Družba Amgen z odkrivanjem, razvojem in izdelavo inovativnih zdravil spreminja prakso v medicini in pomaga milijonom ljudi po vsem svetu v boju proti raku, ledvični bolezni, revmatoidnemu artritisu, boleznim kosti ter drugim resnim boleznim. Vse od svoje ustanovitve leta 1980 je med vodilnimi na področju biotehnologije in je bila eno prvih podjetij, ki so uvidela nove znanstvene možnosti za prenos varnih, učinkovitih zdravil iz laboratorijev skozi proizvodne obrate do bolnika. Z vlaganji v obsežne razvojne projekte in učinkovitim znanstvenim pristopom družba Amgen stremi k napredku v znanosti, ki bi izboljšal kakovost življenja ljudi. V Sloveniji smo izpostavo družbe Amgen odprli leta 2005. V izpostavi Amgen zdravila d.o.o. v Sloveniji smo ponosni, da smo lahko del organizacije, ki želi biti družba z najboljšimi zdravili za uporabo v humani medicini na svetu. Kot člane globalne skupine družbe Amgen nas navdušuje dejstvo, da naše tehnologije lahko izboljšajo medicinsko prakso. Hkrati predstavljamo tudi podjetniško in znanstveno usmerjeno družbo, ki se posveča pomoči ljudem pri premagovanju resnih bolezni, predvsem pa nas navdihuje znanje, s katerim bomo pomagali zgraditi boljši jutri.

Vsebina Beseda glavne urednice...........................................................................................................................3 Aktualno / Up to date Sodba sodišča eu glede meril za mrežo lekarn.............................................................................................5

Delo zbornice / The Chamber's Activities 12. seja upravnega odbora...........................................................................................................................8 13. seja upravnega odbora.........................................................................................................................12 14. seja upravnega odbora.........................................................................................................................16

Pogovor z veliko začetnico / Main Interview Prim. izr. prof. dr. Ivan Eržen, direktor Nacionalnega inštituta za javno zdravje.........................................21

Iz stroke za stroko / From Professionals to Professionals Oslovski kašelj (Pertussis) .........................................................................................................................26 Ugriz kače.................................................................................................................................................32 Intravenska lipidna emulzija pri zastrupitvah.............................................................................................35

Klinični primeri / Case Studies Pogosto spregledana kontraindikacija - holestaza.......................................................................................39

Homeopatija / Homeopathy Srečanje Evropskega komiteja za homeopatijo v Londonu.........................................................................42 Homeopatsko zdravljenje fibromialgije......................................................................................................44

Srečanja doma / Meetings at Home 3. MSD dan za lekarne..............................................................................................................................47 Simpozij ob 39. skupščini SFD.................................................................................................................51 Festival zdravja Lekarne Ljubljana.............................................................................................................55

Srečanja na tujem / Meetings Abroad PCNE delovni simpozij na Malti...............................................................................................................58

Razmišljanja / Contemplations Vodenje zavodov in etika pri delu..............................................................................................................61

Kratko, strokovno, zanimivo / Short Notes Borba proti malariji – gensko spremenjeni komarji spočenjajo le moške potomce.....................................63 Paradižniki proti srčnemu infarktu – ali je likopen učinkovit?....................................................................65 Avstrijsko ministrstvo za zdravstvo priporoča preventivno zmanjšanje uporabe izdelkov z aluminijem.......66

Novosti v lekarniški mreži /News from the Net of Pharmacies Lekarna Ljubljana odprla enoti v Horjulu in na Blokah.............................................................................67

Vprašali smo za vas / Questions Asked on Your Behalf ..................................................................69 Informacije, obvestila / Information, notices Učne delavnice za mentorje v lekarniški dejavnosti....................................................................................70 Natečaj za fotografiranje farmacevtov za promocijske materiale.................................................................71

V prostem času / Leisure Športne igre SFD 2014 ............................................................................................................................72

Utrinek / In Brief O konoplji drugič ....................................................................................................................................74

Smeh namesto aspirina / For Fun.......................................................................................................76 Priloga: Spremembe in dopolnitve Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja v letu 2014....................................77

L E K A R N I Š T VO 2 / 2 0 14

3

BE SEDA G L AV NE U R ED NI CE

Osredotočenost na pacienta v regulativi ena izmed stvari, ki so najbolj zaznamovale dogajanje v lekarniški stroki v zadnjih spomladanskih mesecih, je prav gotovo novi Zakon o zdravilih. Čeprav je področje zdravil eno izmed najbolj strogo reguliranih in ima posledično najmanj manevrskega prostora za spremembe, je sprejemanje novega Zakona o zdravilih vedno priložnost za uveljavljanje določenih rešitev, ki posledično pomembno vplivajo na izvajanje lekarniške dejavnosti. Seveda si najbolj želimo predvsem takih sprememb, ki nam v lekarnam pomagajo pri učinkovitem zagotavljanju kakovostnih in varnih zdravil, ne pa sprememb, ki nam delo otežujejo in, kar je najbolj pomembno, otežujejo dostop do zdravil pacientom. Da je spomladi sprejeti zakon žal prinesel tudi nekaj tovrstnih sprememb, dokazuje med drugim tudi številčnost udeležencev posveta o Zakonu o zdravilih, ki ga je organizirala Lekarniška zbornica Slovenije.

Posvet, kakršen koli že, sredi poletne turistične sezone bi bil v normalnih okoliščinah obsojen na popoln neuspeh, nasprotno pa je v četrtek, 10. julija, v prostorih Lekarniške zbornice Slovenije skorajda umanjkalo stolov. Vsaj kar zadeva število udeležencev v uspešnost posveta torej ne gre dvomiti. V kolikšni meri pa nam bodo odgovori, ki so nam jih v zvezi z izvajanjem nekaterih določil novega zakona dali naši kolegi, magistri farmacije z Ministrstva za zdravje in iz Javne agencije za zdravila in medicinske pripomočke, pomagali pri opravljanju lekarniške dejavnosti, pa je drugo vprašanje. In če je pojasnilo glede preverjanja dovoljenja za opravljanje lekarniške dejavnosti, ki v bolnišnični lekarni ni odločba o verifikaciji, pač pa ustrezen ustanovitveni akt bolnišnice, prineslo začudeno olajšanje, tega nikakor ne moremo trditi za pojasnila glede galenskih izdelkov. Mnenje, da je bilo področje galenskih izdelkov v preteklosti večkrat zlorabljeno in zato nujno potrebno podrobnejše ureditve, je v lekarniški stroki precej enotno. Rešitve, ki jih prinaša novi Zakon o zdravilih in ki naj bi preprečile te zlorabe, predvsem pa stališča naših kolegov, ki so bila motiv za v zakonu zapisane rešitve, pa so veliko razočaranje. Zakon namreč onemogoča, da bi lahko Kodeks galenskih izdelkov, v katerega je bilo vloženega ogromno truda, časa in znanja največjih strokovnjakov s področja lekarniške dejavnosti in ki ga je ob njegovi izdaji uradno podprla tudi JAZMP, uporabili kot uradni nacionalni formularium za lekarniško izdelana zdravila, kar je bil njegov osnovni namen. Kodeks vsebuje recepture za številna tradicionalna lekarniško izdelana zdravila, ki so se v mnogih letih uporabe izkazala kot varna,

L E K A R N I Š T VO 2 / 2 0 14

4

učinkovita in tudi kakovostna. Vsi galenski laboratoriji imajo vzpostavljen sistem kontrole in analize, ki je prej ko ne izjema, seveda v pozitivnem smislu, ki je v drugih državah ne poznajo. Da imajo galenska zdravila, opredeljena v Kodeksu galenskih izdelkov, pomembno vlogo v farmakoterapiji v Sloveniji, je potrdil tudi Razširjeni strokovni kolegij za lekarniško farmacijo, ki je prav tako podprl kodeks ob njegovem izidu. Mnenju tega najvišjega strokovnega organa za lekarniško farmacijo v naši državi pa so oporekali kolegi farmacevti, predstavniki JAZMP, z argumentom, da so galenski izdelki, ki jih navaja kodeks, zastareli in niso preverjeni, in bi bilo zato smiselno za ta namen uporabiti recepture nemškega kodeksa. Tako stališče kaže ne le na podcenjevalen odnos do lekarniške stroke in kolegov, pač pa predvsem na pomanjkanje skrbi za paciente, ki bodo zaradi takega stališča farmacevtov v regulativi prikrajšani za številna kakovostna, v tradicionalni uporabi preverjena in cenovno sprejemljiva zdravila. Skrb, ki kot ustrezna priznava le industrijsko izdelana zdravila, ki imajo za seboj vagone dokumentacije in vagone denarja, zdravila, ki so skozi desetletno ali celo stoletno uporabo pokazala učinkovitost (sicer jih nihče več ne bi kupoval) in varnost (kar dokazuje odsotnost poročil o neželenih učinkih), pa označi kot nepreverjena in zato prepovedana, pač ne more biti skrb za pacienta, temveč le prelaganje odgovornosti.

Kodeks lekarniške deontologije, ki postavlja v ospredje temeljno vrednoto in vsebino poslanstva poklica farmacevta, to je skrb za pacienta, bi zato moral biti osnovno vodilo za vse magistre farmacije ne glede na področje zaposlitve.

L E K A R N I Š T VO 2 / 2 0 14

5

Up to date

A K T UA LNO Sodba sodišča eu glede meril za mrežo lekarn Sodišče Evropske unije je 13. februarja 2014 izreklo sodbo, s katero je ponovno odločalo o skladnosti predpisov s področja zdravstva s svobodo ustanavljanja iz 49. člena Pogodbe o delovanju EU (PDEU). Tokrat se je ukvarjalo z vprašanjem, ali so merila za ugotavljanje obstoja potrebe po ustanovitvi lekarne na območju, na katerem že deluje druga lekarna, skladna z omenjeno svobodo ustanavljanja in s pravili evropskega pravnega reda. Ker je Sodišče EU odločalo o zadevi s področja lekarniške dejavnosti, je na tem mestu predstavljena bistvena vsebina sodbe in odločitev Sodišča EU. Postopek pred Sodiščem EU se je začel na predlog avstrijskega Unabhängiger Verwaltungssenat des Landes Oberösterreich (Neodvisno upravno sodišče za deželo Zgornjo Avstrijo) za sprejetje predhodne odločbe v zvezi z merili za ozemeljsko porazdelitev lekarn. Spor pred tem sodiščem je sprožila gospa Sokoll-Seebacher, ki je želela na območju občine Pinsdorf odpreti lekarno in je tudi vložila vlogo za pridobitev dovoljenja za ustanovitev lekarne, vendar je bila njena prošnja zavrnjena. Zavrnitev je temeljila na izvedenskem mnenju in stališčih avstrijske lekarniške zbornice, iz katerih je izhajalo, da bi se zaradi ustanovitve nove lekarne zmogljivost obstoječe lekarne, ki je ustanovljena na območju občine Altmünster (ki meji na občino Pinsdorf ), glede preskrbe zmanjšala znatno pod prag 5.500 oseb, število uporabnikov te lekarne bi se namreč zmanjšalo na 1.513 oseb.

Avs t ri j ska pravila z a d o lo č i t e v mr e ž e l e karn Pravila za odprtje nove lekarne (t. i. pravila za določitev mreže lekarn) so v avstrijskem pravnem redu natančno določena v Zakonu o lekarniški dejavnosti (Apothekengesetz). V Avstriji se lahko organizira lekarno, če ima v občini, v kateri naj bi se ustanovila lekarna, zdravnik stalni sedež in obstaja potreba po ustanovitvi nove lekarne. Potreba po ustanovitvi nove lekarne se presoja z vidika obstoja osnovnega zdravstva, razdalje med obstoječo in bodočo novo lekarno in števila prebivalstva, ki naj bi ga še naprej oskrbovala obstoječa lekarna.

Potreba po ustanovitvi nove lekarne je natančneje opredeljena tako, da ta obstaja, če ima na območju občine, v kateri naj bi se organizirala nova lekarna, zdravnik stalni sedež (pri tem pa tam ni priročne zaloge zdravil s polno delujočima dvema splošnima zdravnikoma oziroma ni zavoda zdravnikov koncesionarjev), če bo razdalja med obstoječo lekarno in bodočo

L E K A R N I Š T VO 2 / 2 0 14

6

novo lekarno 500 metrov ali več in se zaradi organiziranja nove lekarne število oseb, ki jih bo morala še naprej preskrbovati obstoječa lekarna iz okolice, ne zniža in ne znaša manj kot 5.500 oseb. Osebe, ki jih mora preskrbovati obstoječa lekarna, so stalni prebivalci, katerih mesto prebivanja je od obstoječe lekarne po cesti oddaljeno manj kot 4 kilometre in jih bo morala zaradi lokalnih razmer ta lekarna še naprej preskrbovati. Pri ugotavljanju števila oseb se upošteva tudi osebe, ki jih je treba preskrbovati zaradi zaposlitve, dostopa do storitev ali uporabe prevoznih sredstev na tem območju. Določeno je še, da minimalne razdalje med lekarnama ni treba upoštevati, če je to zaradi lokalnih okoliščin nujno potrebno v interesu dobre preskrbe prebivalstva z zdravili. Glede potrebe po ustanovitvi nove lekarne mora avstrijska lekarniška zbornica izdelati izvedensko mnenje.

Sodišče EU je odločilo, da načelo geografske in demografske porazdelitve lekarn sicer ni v nasprotju z evropskim pravnim redom, vendar je menilo, da ga je treba zaradi interesov prebivalstva obravnavati bolj fleksibilno. Po mnenju Sodišča EU bi bilo pri ugotavljanju izpolnjevanja pogojev za odprtje nove lekarne treba upoštevati lokalne položaje in potrebe prebivalcev, zlasti tistih, ki ne morejo potovati.

Sodišče EU je v obrazložitvi najprej ugotovilo, da avstrijska zakonodaja glede pravil za odprtje nove lekarne temelji na objektivnih, vnaprej znanih in nediskriminatornih merilih, ki zagotavljajo, da je izvajanje diskrecijske pravice nacionalnih organov zadostno omejeno.

Vendar pa je nato opozorilo na svojo sodno prakso, v kateri je zavzelo stališče, da lahko enotna uporaba pogojev glede gostote prebivalstva, pri kateri ni možnosti odstopanja, na nekaterih kmetijskih območjih, na katerih je prebivalstvo navadno razpršeno in manj številčno, povzroči, da nekateri zainteresirani prebivalci ne bi bili na razumni oddaljenosti od lekarne in bi jim bil s tem onemogočen ustrezen dostop do lekarniške storitve. Za boljše razumevanje tega stališča z vidika avstrijskih pogojev za presojo potrebe po ustanovitvi nove lekarne je Sodišče EU izpostavilo dva problema.

Kot prvo je Sodišče EU opozorilo na osebe, katerih dostop do lekarniških storitev je vezan le na kraj zaposlitve ali uporabo prevoznih sredstev in je torej odvisen od okoliščin, ki jim v bistvu ne zagotavljajo stalnega in nepretrganega dostopa do teh zdravstvenih storitev. Če nacionalna ureditev ne določa maksimalne razdalje med krajem prebivališča osebe in najbližjo lekarno, se po mnenju Sodišča EU lahko izkaže, da je za take osebe, zlasti tiste, ki prebivajo v kmetijskih regijah, dostop do zdravil neustrezno urejen, še najbolj pa za tiste od njih, ki so začasno ali trajno omejeno mobilne, kot so starejše osebe, invalidi ali bolniki.

Kot drugo pa je Sodišče EU opozorilo na okoliščino, da na določenih območjih ustanovitev nove lekarne nujno pomeni znižanje števila prebivalcev, ki stalno prebivajo na območju preskrbe obstoječe lekarne, zlasti v kmetijskih regijah, v katerih je gostota prebivalstva navadno nizka. Če ponovimo, v območje preskrbe obstoječe lekarne spadajo stalni prebivalci v radiju 4 km okrog lekarne in osebe, ki jih ta lekarna preskrbuje zaradi zaposlitve, dostopa do storitev ali uporabe prevoznih sredstev na njenem območju (t. i. »obiskovalci«). Ob ustanovitvi nove lekarne bi bilo za presojo glede potrebe po novi lekarni po mnenju Sodišča EU bistveno, ali je število »obiskovalcev« zadostno, da nadomesti relativno zmanjšanje števila oseb, ki jih preskrbuje obstoječa lekarna. Odločitev o tem bi bila tako odvisna predvsem od

L E K A R N I Š T VO 2 / 2 0 14

7

tega, ali na območjih obstoječih lekarn, na katera bi vplivala ustanovitev nove lekarne, lahko sprejmejo »obiskovalce« in koliko je teh, ne pa od ocene, kako dostopne bodo lekarniške storitve na želenem novem območju. Sodišče EU je v zvezi s tem zopet izpostavilo kmetijske, osamljene in malo »obiskane« regije, za katere je ugotovilo, da obstaja tveganje, da se število oseb na območju preskrbe obstoječe lekarne ne bo štelo za zadostno, ker se bo zmanjšalo tudi število oseb, ki jih je treba preskrbovati zaradi zaposlitve, dostopa do storitev ali uporabe prevoznih sredstev na tem območju. Zaradi tega bi se tudi potreba po ustanovitvi nove lekarne štela za nezadostno in osebam, ki prebivajo v kmetijskih in osamljenih regijah zunaj območij preskrbe obstoječih lekarn, zlasti osebam z omejeno mobilnostjo, ne bi bil zagotovljen enakopraven in primeren dostop do lekarniških storitev.

Sodišče EU je torej zavzelo stališče, da morajo biti pravila za določanje mreže lekarn dovolj ohlapna, da omogočajo upoštevanje vseh lokalnih posebnosti posameznih območij in potreb prebivalcev na teh območjih države članice in s tem enakopraven in primeren dostop vseh ljudi do lekarniških storitev. Ugotoviti pa je, da se v obravnavanem primeru Sodišče EU ni dotaknilo vprašanja obveznosti vsake države članice, da zagotovi dostop do storitev, ki so stalne, učinkovite in kakovostne. To pa stane.

Mojca Krušič, dipl. univ. prav.

L E K A R N I Š T VO 2 / 2 0 14

8

The Chamber's Activities

delo zbornice 12. seja upravnega odbora Upravni odbor Lekarniške zbornice Slovenije je na svoji 12. seji, ki je bila 21. novembra v veliki sejni sobi Lekarniške zbornice Slovenije, Vojkova cesta 48, Ljubljana, poleg svojih rednih točk obravnaval še naslednje točke: • • • • • • • • • • • • • • • • •

pravilniki o sistematizaciji delovnih mest na LZS; neplačevanje računov ZZZS sredi decembra; Splošni dogovor 2014; Kontrole ZZZS s 1. 12. 2013; obnovljive naročilnice; eRecept; dobra lekarniška praksa – hladna veriga; izdelava SOP-jev; dokončanje dela na kompetencah; poslovanje LZS januar–september 2013; Kodeks magistralnih izdelkov; projekt onkologije v zunajbolnišničnih lekarnah; kognitivne storitve; mreža – Maribor; potovanja v tujino v letu 2014; pravne podlage delovanja LZS; imenovanja.

Po sprejemu dnevnega reda so člani upravnega odbora Lekarniške zbornice Slovenije potrdili zapisnik prejšnje seje.

Monika Sonc je poročala o sestanku Komisije za farmakovigilanco. Povedala je, da je podjetje Innovatif predstavilo nadgradnjo programa, dogovorjeno je bilo, da bo sledila širitev programa za spremljanje neželenih učinkov zdravil najprej v 5 bolnišnic, v drugi polovici leta pa še širitev v javne lekarne. V letu 2015 bo ponovno organizirana tiskovna konferenca, na kateri se bo javnost seznanilo o rezultatih programa. Člani komisije so ugotovili, da bo potrebno zagotoviti osebo, ki bo tri ure na teden na zbornici obdelovala podatke.

L E K A R N I Š T VO 2 / 2 0 14

9

Sledila je točka v zvezi s sistemizacijo. Pri tej točki konkretnih vsebin ni bilo. Predsednik je le povedal, da bo spremembe pripravil zunanji odvetnik do konca novembra, temu bo sledila korespondenčna seja. Glede razpisa za sekretarja je povedal, da so se prijavili 4 kandidati in da bo v primeru, da bi se za katerega odločil, to sporočil na naslednji seji UO. Zatem so člani upravnega odbora razpravljali o problematiki neplačevanja računov ZZZS sredi decembra, predviden je sestanek z ZZZS, po katerem bodo o rezultatih sestanka ter morebitnih ukrepih lekarn obveščeni vsi člani.

V zvezi s Splošnim dogovorom za leto 2014 je poročilo podal Dean Šušmelj. Povedal je, da je Lekarniška zbornica Slovenije posredovala sporna vprašanja, ki so bila pripravljena v skladu s smernicami, ki jih je upravni odbor Lekarniške zbornice Slovenije sprejel na prejšnji seji. Med sporna vprašanja je bil vključen tudi predlog glede diferenciranega obračunavanja zdravstvenih storitev za prostovoljno zdravstveno zavarovanje (5. sporno vprašanje) ter predlog glede priznavanja ločeno zaračunljivega materiala nastavka za ovojnino vode za pripravo peroralnih antibiotičnih suspenzij (13. sporno vprašanje), za katerega je bila podana pobuda na prejšnji seji upravnega odbora. Znotraj razprave so člani upravnega odbora Lekarniške zbornice Slovenije pregledali še predloge ostalih pogajalcev ter razpravljali o posameznih predlogih. Upravni odbor je potrdil predloge spornih vprašanj za Splošni dogovor za leto 2014.

Naslednja obravnavana problematika je problematika zavrnitvenih kontrol nad izdajo zdravil.

Dean Šušmelj je povedal, da je dne 22. 10. 2013 potekal sestanek med predstavniki LZS, ZZZS in DURS na temo novih kontrol nad izdajo zdravil, kjer je bila izpostavljena problematika zaokroževanja zneskov pri izdaji zdravil, vendar na sestanku ni bilo konsenza glede storitve za obdelavo celotnega recepta. Člani upravnega odbora Lekarniške zbornice Slovenije so se dogovorili, da se izvede sestanek z Računskim sodiščem in se pridobi njihovo mnenje v zvezi s problematiko.

Upravni odbor je na 11. seji prejel zapisnik Delovne skupine za ureditev področja medicinskih pripomočkov, v katerem so navedeni predlogi delovne skupine glede rešitev za obnovljivo naročilnico, a o njih ni odločal, zato je bilo potrebno, da je o tem odločal na tej seji.

Uvedba obnovljive naročilnice je predvidena za marec 2014, in sicer za pripomočke potrošnega značaja iz skupin pripomočki pri umetno izpeljanem črevesju in urostomi, pripomočki pri težavah z odvajanjem seča, pripomočki pri zdravljenju sladkorne bolezni in obvezilni materiali – samo komprese, ki so namenjene oskrbi urostome, kolonostome ali ileostome.

Sprejet je bil sklep, s katerim je upravni odbor Lekarniške zbornice Slovenije potrdil stališče in predloge Delovne skupine za ureditev področja medicinskih pripomočkov glede rešitev za uvedbo obnovljive naročilnice za medicinske pripomočke.

Glede uvajanja eRecepta je bil izveden sestanek predstavniki LZS, programskimi hišami ter MZ na temo uvajanja eRecepta s pilotne na nacionalno raven. Na sestanku je bilo določeno, da se pilotno izvajanje projekta zaradi številnih nedorečenosti podaljša še za dodatni mesec ter se nato skliče ponovni usklajevalni sestanek med vsemi deležniki. Kratko poročilo o delovanju eRecepta v pilotnih lekarnah je podala tudi Romana Rakovec, predsednica sekcije javnih zavodov.

L E K A R N I Š T VO 2 / 2 0 14

10

V pravilih nove dobre lekarniške prakse je opredeljena sekundarna dokumentacija, v katero spadajo tudi SOP-ji, ki se nanašajo na dela, za katera je lekarna verificirana. Osnutki SOPjev še niso usklajeni. Dogovorjeno je bilo, da se ponovno pozove člane, da pošljejo SOP-je, ter da bo nadaljevanje razprave o tem na naslednji seji upravnega odbora Lekarniške zbornice Slovenije.

V zvezi z dokončanjem dela na kompetencah je bila na upravni odbor Lekarniške zbornice Slovenije vabljena tudi Irena Pušnik, ki je upravnemu odboru predstavila delo Delovne skupine za pripravo kompetenčnega modela.

Delovna skupina za pripravo Kodeksa magistralnih pripravkov je imela sestanek, na katerem je pregledala zadnje pripombe in popravke, tako da je gradivo v lekturi in kodeks pred izidom, je o delu delovne skupine poročala njena predsednica Sabina Grm. Monika Sonc je predstavila vse tri projekte sekcije bolnišničnih lekarn, ki so jih pripravili in bi želeli, da jih upravni odbor sprejme. Financiranje bi bilo kombinirano, nekaj iz posebnih sredstev za ta namen in nekaj iz sredstev zbornice. Upravni odbor Lekarniške zbornice Slovenije je sprejel sklep, da se v letu 2014 izvedejo naslednji projekti: »Varna in učinkovita uporaba peroralnih protitumorskih zdravil«, »E-poročanje neželenih učinkov zdravil« in »Projekt posodobitev standardov kakovosti za področje onkološke farmacevtske dejavnosti«.

Sledilo je poročilo predsednika s sestanka glede kognitivnih storitev, predvsem o tem, kje bi se lahko izvajale in kdo bi jih izvajal ter kakšen predlog podati zdravstvenemu svetu. V zvezi s temi vsebinami bo potrebno opraviti še mnoga usklajevanja ter sestanke, drugih sklepov upravni odbor ni sprejel.

Mestna občina Maribor je zaradi upokojitve koncesionarke Jelke Heričko, mag. farm., spec., iz Lekarne Lent (območje mestne četrti Koroška vrata) objavila razpis za podelitev koncesije.

Lekarna je v mreži, gre samo za podelitev koncesije novemu koncesionarju. Mestna občina Maribor je zato zaprosila LZS za izdajo mnenja k podelitvi koncesije kandidatki Živi Heričko Čerček. Sprejet je bil sklep, da se za podelitev koncesije za Živo Heričko Čerček, mag. farm., za opravljanje lekarniške dejavnosti v Mestni občini Maribor izda pozitivno mnenje.

V zvezi s problematiko lekarne na območju Dobrova - Polhov Gradec je predsednik povedal, da je koncesionarka Staša Marija Kastelic vrnila koncesijo ter da lekarno na Dobrovi začasno vodi Matija Centrih, dokler občina ne izvede novega razpisa. Člani so se strinjali, da se takšno stanje lahko izvaja 6 mesecev. Cilj je oskrba prebivalstva na tem območju. Sprejet je bil sklep, da upravni odbor Lekarniške zbornice Slovenije v skladu z 2. odstavkom 22. člena Zakona o lekarniški dejavnosti izdaja pozitivno mnenje k odprtju podružnične lekarne na Dobrovi v Občini Dobrova - Polhov Gradec Lekarni pri Kranjskem Orlu, Glavni trg 21, Kranj, koncesionarju Matiji Centrihu, za obdobje do 31. 5. 2014. Mnenju naj se priloži stališče Lekarniške zbornice Slovenije v zvezi s preoblikovanjem lekarne v podružnico.

Koordinator projekta farmacevtske skrbi »Vprašajte o svojem zdravilu« Bojan Madjar, mag. farm., prosi za odobritev udeležbe na delovnem simpoziju Pharmaceutical Care Network Europe (PCNE), ki poteka 14. in 15. marca 2014 na Malti. Vsebina srečanja »Progress in

L E K A R N I Š T VO 2 / 2 0 14

11

DRPs, Medication Review and Pharmaceutical Care Guidelines« je tesno povezana s projektom, ki ga koordinator vodi v okviru zastavljenih nalog na zbornici. Njegova udeležba na srečanju lahko pomembno doprinese k nadaljnjemu razvoju na tem področju. Upravni odbor Lekarniške zbornice Slovenije je odobril udeležbo koordinatorja FS »Vprašajte o svojem zdravilu« Bojana Madjara, mag. farm., na delovnem simpoziju Pharmaceutical Care Network Europe (PCNE) v dneh 14.–15. marec 2014 na Malti. Člani upravnega odbora so v zvezi s potovanji v tujino sprejeli sklep, da se Dušanu Husu v letu 2014 odobri udeležba na treh sestankih PGEU v Bruslju in enem na Dunaju.

Kot kandidatko za članico področnega odbora za poklicne standarde »Zdravstvo in sociala« pri Ministrstvu za delo, družino, socialne zadeve in enake možnosti je upravni odbor Lekarniške zbornice Slovenije imenoval Ireno Pušnik, mag. farm., spec.

Iz zavarovalnice AdriaticSlovenica je bil na Lekarniško zbornico Slovenije poslan dopis s prošnjo, da se lekarnam priporoči, da se na računih za izdana zdravila, ki jih pacienti prejmejo v roke, izpišejo tudi podatki o zavarovancu, posebej v primerih, ko morajo zaračunati stroške doplačil neposredno zavarovancu. Člani so se strinjali, da gre za odločitev lekarn in jo vsaka lekarna sprejme sama.

(JM)

L E K A R N I Š T VO 2 / 2 0 14

12

13. seja upravnega odbora Upravni odbor Lekarniške zbornice Slovenije je na svoji 13. seji, ki je bila 19. decembra v veliki sejni sobi Lekarniške zbornice Slovenije, Vojkova cesta 48, Ljubljana, poleg svojih rednih točk obravnaval še naslednje točke: • • • • • • •

predlogi Komisije za farmacevtska vprašanja; zapisnik skupščine LZS; mreža (Cerkvenjak, Horjul); Splošni dogovor; poslovanje LZS januar–oktober; najem odvetniške hiše; medicinski pripomočki.

Po sprejemu dnevnega reda so člani upravnega odbora Lekarniške zbornice Slovenije potrdili zapisnik prejšnje seje z določenimi spremembami in zapisnik 4. izredne korespondenčne seje.

Komisija za farmacevtska vprašanja se je sestala 28. 11. 2013 in obravnavala poročila o opravljenih strokovnih nadzorih v javnih lekarnah, skupaj s Komisijo za bolnišnična farmacevtska vprašanja pa poročilo v bolnišničnih lekarnah. Komisija za farmacevtska vprašanja je sprejela tudi seznam lekarn za SNS v letu 2014 po prej potrjenih kriterijih, skupaj s Komisijo za bolnišnična farmacevtska vprašanja pa seznam bolnišničnih lekarn za leto 2014. Poročala je predsednica Komisije za farmacevtska vprašanja Darja Potočnik Benčič.

Darja Potočnik Benčič je povedala, da so rezultati nadzorov pokazali, da so stvari v javnih lekarnah dokaj urejene. Poleg rednih pregledov se je letos gledalo tudi normative izdaje receptov na posameznega farmacevta. V 18 lekarniških enotah je število izdanih receptov na posameznega farmacevta preseglo številko 15.000 receptov. Normativ znaša 13.000 receptov na enega farmacevta v enem letu. Kritična pa je bila situacija v bolnišničnih lekarnah.

Predsednica komisije Darja Potočnik Benčič je povedala, da se vsi zavedajo težav, s katerimi se srečujejo bolnišnične lekarne, ko gre za sredstva in kadre, vendar pa je potrebno osnovne strokovne stvari delati v skladu z zakonodajo in pravili stroke. Glede na rezultate nadzorov je tako komisija sprejela sklepe, o katerih bo glasoval upravni odbor. Upravni odbor Lekarniške zbornice Slovenije je potrdil predloge ukrepov in priporočil v zvezi s strokovnimi nadzori s svetovanjem, sprejet je bil tudi sklep, da v skladu s 7. členom Pravilnika o strokovnem nadzoru s svetovanjem zaradi ugotovljenih nepravilnosti poravnajo stroške nadzora naslednji zdravstveni zavodi: Univerzitetna klinika za pljučne bolezni in alergijo Golnik, SB Trbovlje, Bolnišnica Sežana, SB Slovenj Gradec.

Sledile so ostale vsebine in predlogi Komisije za farmacevtska vprašanja. V zvezi z obvezno literaturo v lekarnah je bil sprejet sklep, da na seznamu obstoječe literature Zakon o kozmetičnih proizvodih s podzakonskimi predpisi zamenjata Uredba (ES) št. 1223/2009 in

L E K A R N I Š T VO 2 / 2 0 14

13

Uredba o izvajanju Uredbe (ES) o kozmetičnih izdelkih, na seznam predpisov se uvrstijo tudi Pravila DLP in Kodeks lekarniške deontologije.

Potrjen je bil tudi predlog komisije, ki je predlagala, da služba zbornice zaradi lažjega in hitrejšega dostopa do veljavnih predpisov in baz za članice Lekarniške zbornice Slovenije prouči skupno naročilo licenc za baze, kot so npr. baze IUS info, Lexicomp, za vse lekarne preko Lekarniške zbornice Slovenije.

V zvezi s strokovno literaturo in predpisi, ki so v skladu z 22. členom Pravilnika o pogojih za opravljanje lekarniške dejavnosti za lekarne obvezni, je Darja Potočnik Benčič povedala, da je Komisija za farmacevtska vprašanja predlagala upravnemu odboru sprejem sklepa s seznamom literature.

Sprejet je bil predlog seznama obvezne strokovne literature, ki jo morajo v skladu z 22. členom Pravilnika o pogojih za opravljanje lekarniške dejavnosti imeti vse lekarne. Navedeni seznam sestavlja sledeča strokovna literatura: - Formularium Slovenicum, - dostop do uradne elektronske baze podatkov o zdravilih (pozove se MZ, da podajo uradno bazo), - Martindale, The Extra Pharmacopeia (pri strokovni literaturi Martindale in Synonyma se kot veljavne upoštevajo zadnje 3 izdaje: npr. Martindale je zadnja izdaja št. 37, upoštevajo se izdaje 35, 36 in 37), - Synonyma Pharmaceutica, - ostala literatura, ki jo določi Lekarniška zbornica Slovenije, - Kodeks galenskih izdelkov, - Kodeks magistralnih pripravkov.

Upravni odbor Lekarniške zbornice Slovenije je moral kot običajno revidirati sklepe 33. zasedanja skupščine z dne 27. novembra 2013, kar je tudi storil.

Pri točki o lekarniški mreži je upravni odbor Lekarniške zbornice Slovenije najprej odločal o vlogi Občine Cerkvenjak za izdajo mnenja k ureditvi priročne zaloge zdravil v ambulanti Cerkvenjak in za usmeritve za organiziranje lekarniške podružnice. Priročno zalogo zdravil bi organizirala Lekarna Top-lek, podružnico lekarne pa JZZ Mariborske lekarne Maribor. Člani so opravili široko razpravo glede problematike odpiranja enot v malih občinah ter izpostavili problem dejstva, da Ministrstvo za zdravje še ni sprejelo nacionalnega plana za obdobje po koncu leta 2013. Upravni odbor je sprejel sklep, s katerim je izdal negativno mnenje za organiziranje priročne zaloge zdravil, hkrati pa je presodil, da obstajajo pogoji za organizacijo podružnice lekarne.

Sledila je vloga Občine Horjul, s katero je ta zaprosila Lekarniško zbornico Slovenije za izdajo mnenja za začasno poslovanje podružnične lekarne v Horjulu, in sicer do 31. 5. 2014, ki bi jo organizirala Lekarna pri Kranjskem Orlu, Glavni trg 21, Kranj, koncesionarja Matije Centriha, mag. farm. Občina Horjul je vlogi priložila tudi soglasje Mestne občine Kranj, ki

L E K A R N I Š T VO 2 / 2 0 14

14

je podelila koncesijo za opravljanje lekarniške dejavnosti na območju Mestne občine Kranj Matiji Centrihu, mag. farm., da koncesionar Mitja Centrih, mag. farm., lahko odpre in vodi podružnico v Horjulu do podelitve koncesije v Občini Dobrova - Polhov Gradec. Podružnica bi poslovala na obstoječi lokaciji, ki jo je do odvzema koncesijske pogodbe za izvajanje lekarniške dejavnosti na območju Občine Dobrova - Polhov Gradec organizirala Lekarna Moja lekarna koncesionarke Staše Marije Kastelic, mag. farm., spec. Sprejet je bil sklep, da upravni odbor Lekarniške zbornice Slovenije k odprtju podružnične lekarne v Horjulu izdaja pozitivno mnenje Lekarni pri Kranjskem Orlu, Glavni trg 21, Kranj, koncesionarja Matije Centriha, mag. farm., za obdobje do 31. 5. 2014.

V zvezi s problemom, do katerega bo prišlo v letu 2014 zaradi nesprejetega novega nacionalnega plana, bo Lekarniška zbornica Slovenije pozvala MZ k podaljšanju upoštevanja kriterijev lekarniške mreže v nacionalnem planu, kot je določeno v Resoluciji o nacionalnem planu zdravstvenega varstva 2008–2013 »Zadovoljni uporabniki in izvajalci zdravstvenih storitev«, do sprejetja novega nacionalnega plana. Do sprejema novega nacionalnega plana s področja zdravstvenega varstva oziroma do prejema soglasja MZ iz prejšnjega sklepa se bodo upoštevala merila lekarniške mreže, kot so določena v Resoluciji o nacionalnem planu zdravstvenega varstva 2008–2013 »Zadovoljni uporabniki in izvajalci zdravstvenih storitev«.

Na podlagi potrjenega terminskega plana za sprejem Splošnega dogovora za leto 2014 je dne 26. 11. 2013 potekal 1. narok arbitraže, na katerem so partnerji obravnavali sporna vprašanja. Vlada bo o nerešenih spornih vprašanjih partnerjev odločala predvidoma v začetku januarja 2014. Na seji je bilo podano poročilo z naroka arbitraže za sprejem Splošnega dogovora za leto 2014 ter predstavljene ključne odločitve partnerjev, ki se nanašajo na lekarniško dejavnost. Dean Šušmelj je povedal, da so potrdili sporno vprašanje, v katerem smo zahtevali, da bi ZZZS objavljal realizacije izvajalcev v roku 45 dni od poteka tromesečja, potrjena je bila odgovornost ZZZS glede objave dogovorjenih cen v CBZ, vsi ostali predlogi so bili zavrnjeni.

Najpomembnejši naš predlog je bil predlog glede prehodnega obdobja za terapevtske skupine zdravil, kateremu je ZZZS nasprotoval z diametralno nasprotnim predlogom o ukinitvi prehodnega obdobja tudi za zdravila na listi medsebojno zamenljivih zdravil.

V obdobju pred samo sejo arbitraže so potekala pogajanja glede sprejetja modificiranega predloga ZZZS, ki bi predvidel uvedbo prehodnega obdobja za vsa zdravila z NPV, torej tako z liste MZZ kot TSZ. Prišlo je do konsenza, da se uvede prehodno obdobje za zdravila z NPV, ki so bila v preteklem obdobju na voljo brez doplačila, in sicer tako, da prehodno obdobje velja le za zdravila, nabavljena pred veljavnostjo novih NPV, katerih nabavna cena ne presega predhodno veljavne NPV. Po preteku prehodnega obdobja so lekarne dolžne izdajati zdravila z upoštevanjem NPV tako, da je na voljo vsaj eno zdravilo v skupini brez doplačila. Za ostala zdravila z doplačilom pa prehodno obdobje ne velja.

Dean Šušmelj je v nadaljevanju predstavil še nekatere druge predloge partnerjev. Med pomembnejšimi je vsekakor strateški predlog ZZZS glede uravnoteženja javne zdravstvene blagajne. Iz sporočil za javnost ZZZS je razvidno, da ZZZS beleži v letu 2013 okrog 70

L E K A R N I Š T VO 2 / 2 0 14

15

milijonov evrov minusa, od katerih je okvirno 50 milijonov EUR avansov za izvajalce, ki jih bo ZZZS na podlagi Aneksa 1 k SD 2013 plačeval za nazaj, 20 milijonov EUR pa predstavlja minus, ki je predmet odloga plačil izvajalcem. Glede na to, pa da se v letu 2014 obeta še večji primanjkljaj, je ZZZS predvidel nekatere strateške ukrepe, s katerimi bi uravnotežili stanje javnih bilanc. Kot najodmevnejši ukrep se obeta ponovno znižanje vrednosti zdravstvenih storitev za 1,6 %, sicer pa so kot alternativno možnost predlagali prenos financiranja specializacij, pripravništva ter terciarja I na državni proračun, financiranje prvega dela plačila obveznosti iz naslova prepoznega plačila odprave tretje četrtine plačnih nesorazmerij na državni proračun, oziroma znižanje dodatka za dežurstvo v bolnišničnih dejavnosti za 10 %. V vsakem primeru pa bo o ključnih odločitvah na področju javne zdravstvene blagajne odločala Vlada RS. Partnerji Splošnega dogovora so v medijih že podali skupno izjavo, da se bo morala Vlada RS, glede na to, da so sredstva za zdravstvo omejena, odločiti, ali bo zagotovila dodaten denar za zdravstvo ali pa se bo morala odločiti o krčenju košarice dobrin, ki so zagotovljene iz obveznega zdravstvenega zavarovanja.

Dean Šušmelj je izpostavil še predlog Združenja zdravstvenih zavodov Slovenije glede pogodbenih kazni, ki so predvidene v Splošnem dogovoru 2014, pri katerem so izpostavili paradoks postopka za sprejemanje Dogovora. Namreč, v kolikor partnerji ne dosežejo soglasja glede predlogov v okviru Dogovora, o njih odloča Vlada RS. Odločitve Vlade so dokončne, partnerji pa se pod končnimi odločitvami podpišejo, pri čemer šteje, kot da so se o njih skupno dogovorili. Tak postopek tako omogoča, da so sprejeti predlogi, ki so lahko tudi v nasprotju z veljavno zakonodajo, a ker so se o njih partnerji medsebojno dogovorili, ti dogovori veljajo. Bili so že primeri, ko je Vlada potrdila določene pogodbene kazni, na katere so se partnerji pritožili, a jim sodišče ni ugodilo, ker so bili potrjeni s strani vseh partnerjev v okviru Splošnega dogovora.

Upravni odbor Lekarniške zbornice Slovenije se je seznanil s poslovanjem Lekarniške zbornice Slovenije za obdobje januar–oktober 2013.

Upravni odbor je sprejel sklep, s katerim je predsedniku Lekarniške zbornice Slovenije dovolil, da za pomoč pri pravnih zadevah, vezanih na zaščito lekarniške dejavnosti, najame odvetniško hišo.

Zatem je sledila širša razprava v zvezi s problematiko na področju medicinskih pripomočkov.

Ker gre za bistveno vprašanje zaščite in pravic pacientov, je treba proučiti, kakšna je sploh kontrola pri izdajah medicinskih pripomočkov izven lekarn. ZZZS še vedno ni izpolnil svoje obveznosti priprave šifranta medicinskih pripomočkov, čeprav dogovor to od njega zahteva.

(JM)

L E K A R N I Š T VO 2 / 2 0 14

16

14. seja upravnega odbora Upravni odbor Lekarniške zbornice Slovenije je na svoji 14. seji, ki je bila 5. februarja v veliki sejni sobi Lekarniške zbornice Slovenije, Vojkova cesta 48, Ljubljana, poleg svojih rednih točk obravnaval še naslednje točke: • • • • • • • • • • • • • • •

osnutek plana 2014; Skupščina; licence – pravilnik; mreža; področje izobraževanj; Kodeks magistralnih pripravkov; MZZ in TSZ; medicinski pripomočki; Pravilnik o sistematizaciji delovnih mest na LEKARNIŠKI ZBORNICI SLOVENIJE; prostovoljne zavarovalnice; svetovanje bolnišničnim farmacevtom glede javnih razpisov; eZdravje; knjiga Zgodovina lekarništva; projekt Laični svetovalci pri diabetesu; strateški razvojni program ZZZS.

Po sprejemu dnevnega reda so člani upravnega odbora Lekarniške zbornice Slovenije potrdili zapisnik prejšnje seje.

Predsednica nadzornega odbora Katja Gombač Aver je poročala o zadnji nenačrtovani seji nadzornega odbora, ki je bila sklicana zaradi prijave suma nepravilnosti na Lekarniški zbornici Slovenije. Odgovor je pripravljen in bo poslan Komisiji za preprečevanje korupcije.

Mirjam Ključevšek, predsednica Komisije za izobraževanje, je poročala o delu komisije.

Povedala je, da je imela Komisija pobudo glede predpisovanja receptov, da se farmacevti bolj angažirajo in tako na več izobraževanjih zdravnikov izpostavijo pravila predpisovanja receptov.

S sestanka Delovne skupine za postavitev kompetenčnega modela je poročala svetovalka Špela Bernik Golubič, ki je povedala, da delovna skupina že dokončno oblikuje sistemizirana delovna mesta.

Predsednik je člane obvestil o sestankih, katerih se je udeležil v januarju, in sicer o sestanku na Ministrstvu za zdravje, ki je potekal dne 22. 1. 2014 glede lekarne v Postojni, ter sestanku na ZZZS dne 8. 1. 2014 glede kontrol ter težav s CBZ. Potekal je tudi sestanek s program-

L E K A R N I Š T VO 2 / 2 0 14

17

skimi hišami, kjer je bilo povedano, da bo po 45 dneh (od 10. 1. 2014 dalje) postala kontrola na skupno vrednost recepta zavrnitvena.

Potekal je tudi sestanek med JAZMP, Ministrstvom za zdravje in Lekarniško zbornico Slovenije, kjer je bilo dogovorjeno, da bo skupina, ki je odgovorna za projekt eZdravje, določila skrbnika CBZ (centralne baze zdravil) ter poskrbela, da bo CBZ postala uradna baza zdravil.

V Državnem zboru je bila dne 23. 1. 2014 javna razprava na temo Aktualni problemi v zdravstvu, katere se je udeležil predsednik in izpostavil nekaj problematik. Člani so na seji prejeli osnutek finančnega plana za leto 2014. Povedano je bilo, da je donacij vse manj, da sta obe strani bilance zmanjšani za cca 60.000 EUR v primerjavi z letom 2012 ter da bo z enakim obsegom dela potrebno povišati članarino za 5 odstotkov. Dean Šušmelj je izpostavil, da bo zaradi sprememb v zakonodaji ter odobrenih projektov bolnišničnim lekarnam porabljenih dodatnih 50.000 EUR. Sledila je obrazložitev finančnega plana.

Razprava je bila na temo prispevanja v proračun s strani različnih sekcij. Dogovorjeno je bilo, da prejmejo člani upravnega odbora po e-pošti osnutek finančnega plana za leto 2014 in nanj podajo svoje pripombe.

Dogovorjeno je bilo, da se skliče sekcijo bolnišničnih lekarn, na kateri bi poleg predsednika sodelovali še predsednici sekcije javnih zavodov ter zasebnih lekarn. Člani so se dogovorili o terminu in lokaciji naslednjega zasedanja Skupščine. 34. redno zasedanje Skupščine Lekarniške zbornice Slovenije bo dne 26. marca 2014 ob 10. uri v veliki sejni sobi Lekarniške zbornice Slovenije, Vojkova cesta 48, Ljubljana.

Poleg rednih točk skupščine bo potrebno izvesti nadomestne volitve za tožilca skupščine, saj nas je dne 23. 12. 2013 tožilka zbornice Nataša Faganeli obvestila, da nepreklicno odstopa z mesta tožilke Lekarniške zbornice Slovenije. Za ta namen je potrebno opraviti vsa volilna opravila, ki se začnejo z imenovanjem kandidacijske komisije za izvedbo nadomestnih volitev za mesto tožilca zbornice. Upravni odbor je v kandidacijsko komisijo imenoval predsednice sekcij.

Dogovorjeno je bilo, da vse sekcije evidentirajo svoje kandidate ter da pravnice na Lekarniški zbornici Slovenije članicam kandidacijske komisije dajo proceduralna navodila.

Ministrstvo za zdravje je pripravilo prvi delovni osnutek Pravilnika o registru in licencah za opravljanje poklica magister/magistra farmacije, s katerim bi se uredila vsebina, oblika in postopek vpisa v register magistrov farmacije, pogoji za vpis in izbris iz registra ter pogoji in postopek za podelitev, podaljšanje in odvzem licence magistru farmacije. Register bi vodilo Ministrstvo za zdravje, prav tako bi ministrstvo samo podeljevalo licence in odločalo o njihovem podaljšanju. Člani so razpravljali o primernosti vodenja licenc s strani Ministrstva za zdravje, saj je potrebno narediti register, ovrednotiti izobraževanja in vnesti za vsakega magistra farmacije točke, ki jih je prejel za neko izobraževanje, kar bi predstavljalo višje stroške za Ministrstvo

L E K A R N I Š T VO 2 / 2 0 14

18

za zdravje kot jih za Lekarniško zbornico Slovenije. Andreja Čufar je opozorila na to, da sta med zbornicami s področja zdravstva samo Lekarniška in Zdravniška zbornica ustanovljeni z zakonom in da licence za zdravnike vodi Zdravniška zbornica Slovenije, zato bi bila različna obravnava obeh subjektov neenakopravna.

Sprejet je bil sklep, da naj Komisija za izobraževanje pregleda in pripravi predlog obveznih in drugih vsebin stalnega izpopolnjevanja magistrov farmacije in pregleda osnutka Pravilnika o registru in licencah za opravljanje poklica magister/magistra farmacije, Ministrstvo za zdravje pa se opozori, da je edino smiselno in strokovno podprto, da ministrstvo pooblasti Lekarniško zbornico Slovenije za vodenje registra magistrov farmacije ter podeljevanje in podaljševanje licenc magistrom farmacije.

Ministrstvo za zdravje je Lekarniško zbornico Slovenije zaprosilo za opredelitev do navedb iz dopisa Občine Medvode o razpisu 2–3 koncesij za opravljanje lekarniške dejavnosti na območju Občine Medvode. Občina Medvode ima 15.850 prebivalcev (SURS – stanje na dan 1. 7. 2013) in 1 lekarno. Kriteriji za novo lekarno so: »V občini, kjer že deluje ena ali več lekarn, se lahko organizira nova lekarna, če število prebivalcev na obstoječo lekarno presega v povprečju 7000 prebivalcev, skupen presežek prebivalcev pa je večji od 5000 prebivalcev.« Glede na stanje bi lahko na območju Občine Medvode delovala še ena lekarna (skupno število: 2). V zvezi s stališčem Občine Medvode, da bi okviru javnega zavoda Zdravstveni dom Medvode opravljali lekarniško dejavnost, pa je to v nasprotju z veljavno zakonodajo.

Komisija za izobraževanje je obravnavala prejete predloge za razrešitve in imenovanje glavnih in področnih mentorjev za specializacije ter upravnemu odboru predlagala imenovanje novih mentorjev za specializacije za magistre farmacije.

Na pobudo Splošne bolnišnice Jesenice in glede na izpolnjevanje pogojev za imenovanje je upravni odbor Lekarniške zbornice Slovenije za glavno in področno mentorico za specializacijo iz klinične farmacije imenoval Brigito Mavsar Najdenov, mag. farm., spec.

Na pobudo Inštituta za varovanje zdravja in glede na izpolnjevanje pogojev za imenovanje je upravni odbor Lekarniške zbornice Slovenije imenoval Ado Hočevar Grom, dr. med., spec. epid., spec. MDPŠ, za področno mentorico za specializacijo iz lekarniške farmacije, Marjeto Zaletel, univ. dipl. inž. mat., pa za področno mentorico za specializacijo iz lekarniške farmacije.

Na pobudo Psihiatrične bolnišnice Vojnik in glede na izpolnjevanje pogojev za imenovanje je upravni odbor Lekarniške zbornice Slovenije za področno mentorico za specializacijo iz klinične farmacije imenoval Danilo Hriberšek, mag. farm.

Na pobudo Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana in glede na izpolnjevanje pogojev za imenovanje je upravni odbor Lekarniške zbornice Slovenije za področna mentorja za specializacijo iz radiofarmacije imenoval dr. Petro Kolenc Peitl, mag. farm., spec., in Marka Krošlja, mag. farm., spec. Za področnega mentorja za specializacijo iz oblikovanja zdravil in radiofarmacije pa Aljaža Sočana, mag. farm., spec.

L E K A R N I Š T VO 2 / 2 0 14

19

Na pobudo Javnega zavoda Obalne lekarne Koper in glede na izpolnjevanje pogojev za imenovanje je upravni odbor Lekarniške zbornice Slovenije imenoval za področno mentorico za specializacijo iz lekarniške in klinične farmacije Lindo Čičigoj, mag. farm., spec., za področno mentorico za specializacijo iz oblikovanja in preizkušanja zdravil pa Ireno Jamšek Cergolj, mag. farm., spec.

Na pobudo Fakultete za farmacijo je upravni odbor Lekarniške zbornice Slovenije razrešil izr. prof. dr. Vojka Kmetca, mag. farm., kot glavnega mentorja za specializacijo iz klinične farmacije, lekarniške farmacije in preizkušanja zdravil ter kot področnega mentorja za specializacijo iz klinične farmacije.

Mirjam Ključevšek je člane upravnega odbora obvestila o sprejetem Programu preizkusa znanja na seji Komisije za izobraževanje ter določitvi glavne teme za strokovno izpopolnjevanje za inž. farmacije in farmacevtske tehnike v letu 2014, ki bo »Samozdravljenje klimakteričnih težav«. Upravni odbor Lekarniške zbornice Slovenije je sprejel sklep, da se strokovno izpopolnjevanje za inž. farmacije in farmacevtske tehnike v letu 2014 izvede kot enodnevno izobraževanje v štirih ponovitvah, z eno ponovitvijo v Mariboru.

Potrjeni so bili tudi predlogi programa Učnih delavnic farmacevtske skrbi v letu 2014 ter cena kotizacije Strokovnega izpopolnjevanja za magistre farmacije v letu 2014. Zaradi dviga stroškov honorarjev predavateljev, ki so posledica Zakona o spremembah in dopolnitvah Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ-M), je upravni odbor sprejel sklep, da se cene vseh kotizacij za izobraževanja Lekarniške zbornice Slovenije povečajo za 7 %.

Delovna skupina za pripravo Kodeksa magistralnih pripravkov je na sestanku dne 16. 1.

2014 obravnavala načrt promocije za Kodeks magistralnih pripravkov in kompetence v zvezi z izdelavo magistralnih pripravkov. Predsednica delovne skupine Sabina Grm je obrazložila načrt promocije Kodeksa.

Lekarniška zbornica Slovenije je ZZZS že posredovala predloge glede rešitev pri uvedbi obnovljive naročilnice za medicinske pripomočke. ZZZS je v zvezi s predlogi Lekarniške zbornice Slovenije podal dva svoja predloga, in sicer po prvem predlogu bi v primeru izdaje pripomočkov na obnovljivo naročilnico bila na računu za pacienta navedena še številka obnovljive naročilnice in prostor za podpis zavarovane osebe o prevzemu, kopijo računa bi hranil dobavitelj oz. lekarna, drugi predlog pa bi bil, da bi bilo ločeno potrdilo o prevzemu, ki bi ga hranil dobavitelj. Člani upravnega odbora Lekarniške zbornice Slovenije se s predlogoma niso strinjali.

V skladu z dogovorom na 13. seji upravnega odbora je bila opravljena poizvedba med članicami zbornice, kakšne probleme imajo zaradi kršitev, ki jih pri izdajanju medicinskih pripomočkov vršijo specializirane trgovine. Lekarniška zbornica Slovenije je prejela odgovora dveh članic, med katerima je ena članica posredovala poziv društva diabetikov k zbiranju naročilnic za medicinske pripomočke, na podlagi katerih bi ena specializirana prodajalna izdala medicinske pripomočke.

L E K A R N I Š T VO 2 / 2 0 14

20

Predsednik je poročal o sestanku z Vzajemno glede zdravil, izdanih za več kot 3 mesece.

Predlagal je, da se z namenom zaščite pacienta obvesti lekarne o tej problematiki, čeprav je napaka preveč predpisano zdravilo.

Romana Rakovec je poročala o sestanku s predstavniki Ministrstva za zdravje na temo eRecepta. Dodala je, da bi bilo v korespondenco potrebno vključiti predstavnike ZZZS. Člani upravnega odbora Lekarniške zbornice Slovenije so razpravljali o projektu izbora Naj lekarne v okviru Revije za moje zdravje. Dogodek v Portorožu predstavlja promocijo lekarniške dejavnosti, pri čemer sodeluje tudi PR Publicis. Člani so se strinjali, da Lekarniška zbornica Slovenije sodeluje pri tem projektu.

Projekt »Laični svetovalci pri diabetesu« je bil predstavljen in vključen v Akcijski načrt za obvladovanje sladkorne bolezni 2014–2015, ki ga pripravlja koordinativna skupina Nacionalnega programa za obvladovanje sladkorne bolezni pri Ministrstvu za zdravje, kjer že sodelujemo. Upravni odbor Lekarniške zbornice Slovenije je sprejel sklep, da podpira vključitev nacionalnega koordinatorja Farmacevtske skrbi pri diabetesu v aktivnosti, vezane na projekt Laični svetovalci pri diabetesu, ki poteka pod okriljem društev diabetikov in Zveze društev diabetikov Slovenije.

(JM)

L E K A R N I Š T VO 2 / 2 0 14

21

Main Interview

p ogovor z veliko z ačetnico Prim. izr. prof. dr. Ivan Eržen, direktor Nacionalnega inštituta za javno zdravje Prim. izr. prof. dr. Ivan Eržen, zdravnik, specialist javnega zdravja, je bil 20 let direktor Zavoda za zdravstveno varstvo Celje. V obdobju od 2008 do 2012 je bil državni sekretar na Ministrstvu za zdravje. Po zaključku mandata je postal svetovalec direktorice Inštituta za varovanje zdravja. Poleg nalog na področju vodenja je veliko časa namenil strokovnemu in raziskovalnemu delu, kjer se je poglobil predvsem v proučevanje zdravja v povezavi z okoljem. Posebno pozornost je namenil pedagoškemu delu. Že dve desetletji prenaša na mlade, ki so vključeni v študij na različnih nivojih in smereh, znanje in izkušnje s področja javnega zdravja. Trenutno je direktor Nacionalnega inštituta za javno zdravje.

Zakaj je bila potrebna reorganizacija Inštituta za varovanje zdravja? Morda lahko navedete kakšno primerjavo s tujino?

Dejavnost IVZ in ZZV ni sledila dejanskim potrebam in razvoju javnega zdravja. V 90. letih je bil velik poudarek namenjen razvoju storitvenih dejavnosti. V prvi vrsti seveda laboratorijskih storitev, pa tudi drugih, predvsem s področja svetovanja in izobraževanja. Tržna dejavnost je v veliki meri dušila strokovni razvoj in širitev delovanja na področju javnega zdravja. Prišlo je celo tako daleč, da je del javnih sredstev, namenjenih za naloge na področju javnega zdravja, šel za namene pokrivanja izgub v tržni dejavnosti.

V drugih državah imajo to področje različno urejeno, saj je ureditev odvisna od upravne ureditve države. Povsod imajo neke vrste nacionalni inštitut in imajo dejavnost urejeno tudi na lokalni ravni. Srečujejo se z različnimi izzivi. Lahko pa vam povem, da nam večinoma zavidajo sedanjo ureditev. Vsi, ki imajo v sklopu organizacije tudi laboratorije, ugotavljajo, da je to velika obremenitev, ki otežuje razvoj funkcij javnega zdravja. Izjeme so seveda tam, kjer je laboratorijska dejavnost namenjena samo podpori izvajanju nalog na področju javnega zdravja. Taki primeri pa so redki.

Katere so ključne značilnosti nove organizacije v primerjavi s prejšnjo?

Prišlo je do združitve devetih organizacij, iz katerih sta nastali dve: Nacionalni inštitut za javno zdravje (NIJZ) s sedežem v Ljubljani in Nacionalni laboratorij za zdravje, okolje in hrano (NLZOH) s sedežem v Mariboru. Oba nova javna zavoda imata območne enote na lokacijah, kjer so bili prej zavodi za zdravstveno varstvo. Lahko bi rekli, da je na videz vse

L E K A R N I Š T VO 2 / 2 0 14

22

ostalo kot prej. Pa ni tako. Drži, da je večina zaposlenih ostala na prejšnjih lokacijah. Morda v primeru NLZOH tudi ni bistvenih razlik v načinu dela. V primeru NIJZ pa so velike razlike v primerjavi s prejšnjim obdobjem. Nova organiziranost nam omogoča usklajeno delovanje in razvoj dela na področju javnega zdravja skladno s potrebami prebivalcev. Prej je pogosto vsaka organizacija po svoje razvijala aktivnosti na področju promocije zdravja in preventive bolezni. Na ta način je šlo veliko energije, časa, pa tudi denarja v nič. Sedaj smo naloge opredelili skupaj, razdelili delo in bomo ob praktično istih virih lahko veliko bolj učinkovito opravljali naše poslanstvo.

Katere dejavnosti pokriva NIJZ? Naloge opredeljuje Zakon o zdravstvenem varstvu zelo široko. Mogoče izpostavim tiste najpomembnejše, najbolj ključne. To so brez dvoma vse aktivnosti, ki jih izvajamo na področju zbiranja, analize, interpretacije in diseminacije podatkov v zvezi z zdravstvenim stanjem prebivalstva ter zdravstveno dejavnostjo. Naslednje ključne naloge so vezane na načrtovanje in implementacijo ter koordinacijo programov promocije zdravja in preventive bolezni.

Proučevanje zdravstvenega stanja prebivalstva je naslednje pomembno področje. Ne smem pa tudi mimo spremljanja sistema zdravstvenega varstva ter nalog, ki jih imamo na področju informatizacije tega sistema.

Vsem je dobro poznana vloga, ki jo ima javno zdravje na področju spremljanja in obvladovanja nalezljivih bolezni ter seveda naloge s področja vplivov okolja na zdravje.

NIJZ se seveda ukvarja tudi z izobraževanjem in raziskovalno dejavnostjo. Na ta način želimo postopno razviti vse funkcije javnega zdravja, ki so pomembne in potrebne za prebivalce naše države.

Kakšni so vaši načrti v zvezi z izdajanjem Registra zdravil in zagotavljanjem informacij o zdravilih nasploh?

V okviru NIJZ si bomo prizadevali, da bodo informacije o zdravilih dostopne vsem, ki jih potrebujejo pri svojem delu, preko spleta. Menim, da je potrebno skupno bazo zdravil, ki smo jo ustvarili, nadgraditi, in zagotoviti, da bodo podatki pravi in dostopni na način, ki podpira vsakdanje delo in omogoča tudi ustrezno spremljanje. Govorim o tem, da je potrebno namesto pdf datotek zagotoviti, da bodo informacije v bazi zdravil v strukturirani obliki.

Le na ta način bomo res dosegli napredek na tem področju. Menim, da je sedaj že čas, ko lahko o tem razmišljamo na ta način. Verjamem, da bodo tudi drugi partnerji to podprli, saj nam je v skupnem interesu, da zagotovimo podporo izvajalcem pri njihovem delu, hkrati pa imamo dober pregled nad zdravili, ki so v Sloveniji v prometu.

Ali nameravate vzpostaviti nacionalno evidenco porabe zdravil brez recepta tudi za zdravila, ki se smejo izdajati v specializiranih prodajalnah?

Glede tega sem pa skeptičen. Predvsem ker imam malo upanja, da bi bila taka evidenca lahko popolna. Če ni popolna ali pa vsaj približno popolna, potem je nesmiselna, saj na osnovi

L E K A R N I Š T VO 2 / 2 0 14

23

»V okviru NIJZ si bomo prizadevali, da bodo informacije o zdravilih dostopne vsem, ki jih potrebujejo pri svojem delu, preko spleta.«

takih podatkov ni mogoče ničesar sklepati. Menim, da pride v takem primeru v poštev le posebna raziskava, za kar pa na žalost sedaj nimamo virov.

Kaj pa prodaja prehranskih dopolnil? Ali ne bi bilo tudi tega potrebno spremljati z vidika javnega zdravja?

S prehranskimi dopolnili je tako, da so na voljo povsod, in tu se ne bo nič spremenilo. Zaradi tega menim, da je potrebno veliko več energije, časa in sredstev nameniti ustreznemu informiranju potencialnih kupcev. Temu področju moramo nameniti več pozornosti – ne sami, ampak v sodelovanju z drugimi strokovnjaki. Pomembno je, da posameznike opremimo z znanjem, informacijami, kar jim bo pomagalo pri sprejemanju odločitev, ki bodo zanje primerne.

Kakšni so razlogi, da veriga preskrbe s cepivi poteka drugače, kot to velja za ostala zdravila? Zakaj se ta preskrba ne vrši preko lekarn? Kako je to urejeno v drugih državah? Kako komentirate nedavni dogodek, ko je prišlo do cepljenja večjega števila oseb s cepivom, ki mu je že pretekel rok uporabe?

V bistvu bi lahko rekli, da je tudi naša enota za nabavo in distribucijo lekarna, saj so zaposleni strokovnjaki s farmacevtskega področja in seveda delajo tako, kot bi v kateri koli

L E K A R N I Š T VO 2 / 2 0 14

24

drugi lekarni. Sedanja centralizirana nabava in distribucija cepiva je z vidika javnih stroškov najbolj primerna. NIJZ ima posebno davčno knjigo samo za promet s cepivi. Na ta način je mogoče, da vhodni in izhodni davek v celoti poravnamo. Ker DDVja med odhodki nimamo, ta tudi ne povečuje vrednosti cepiva. Tudi distribucija je zelo gospodarno vzpostavljena. Stroški niso vezani na posamezno storitev, temveč ZZZS plača zaposlene ter ceno, ki smo jo za samo izvedbo distribucije dosegli na javnem razpisu. Če smo lahko zadovoljni s samo nabavo in distribucijo cepiva, pa nikakor ne moremo biti zadovoljni s tem, kaj se »Menim, da lahko lekarna veliko naredi dogaja na terenu. En na področju programov varovanja zdravja.« primer ste že omenili, so pa še drugi. V sedanjem času pospešeno izobražujemo time cepiteljev. Tudi na rednih srečanjih s cepitelji je temu namenjena posebna pozornost. Vendar se zavedamo, da to ni dovolj. Zakon o zdravilih določa, da mora imeti vsak, ki ima pri sebi zdravila in seveda tudi cepiva, vzpostavljen sistem dobre skladiščne prakse oziroma sitem, ki preprečuje, da bi prišlo do napačnega ravnanja. Skupaj z Ministrstvom za zdravje in JAZMP iščemo način, kako bi čim hitreje to določilo zakona tudi v praksi uveljavili. Prepričan sem, da bo na ta način mogoče storiti velik korak na področju zagotavljanja ustreznega ravnanja z zdravili pri izvajalcih zdravstvene dejavnosti.

Kako je zagotovljena preskrba z zdravili za potnike v daljne dežele? Če sklepamo po dogajanju na spletnih forumih, sta nelegalni promet preko interneta in izmenjava teh zdravil med potniki precej pogosta. Načrtujete kakšne spremembe na tem področju?

L E K A R N I Š T VO 2 / 2 0 14

25

Gre predvsem za antimalarike, ki jih tradicionalno prodajamo v ambulantah za potnike. Ne poznam vseh okoliščin, ki so do tega pripeljale. Moje osebno stališče je, da bi bilo bolje, če bi potniki ta zdravila dobili v lekarnah. Upam, da bo možno to urediti na ta način, saj trenutna ureditev za NIJZ predstavlja dodatno delo, pa tudi stroške, saj moramo imeti ta zdravila na zalogi, to pa je v zadnjem času vedno dražje.

Ali bi podprli vlogo farmacevta predpisovalca za določena izbrana terapevtska področja?

Prepričan sem, da mora terapevtski postopek izvajati tisti, ki je koordinator zdravstvene oskrbe pacienta in ima na voljo vse potrebne informacije. V našem primeru je to izbrani zdravnik in za nekatera področja po novem tudi ustrezno usposobljena medicinska sestra.

Kakšna je po vašem mnenju vloga lekarn pri promociji in vključevanju v nacionalne programe varovanja zdravja?

Velika. Menim, da lahko lekarna veliko naredi na področju programov varovanja zdravja.

Ali vidite lekarne tudi v vlogi izvajalcev nekaterih presejalnih testov in diagnostičnih postopkov?

V bistvu ne. Presejanje je zahteven postopek. V okviru presejalnih programov je prav diagnostični postopek najpomembnejši in mora biti izveden strokovno. Lažno pozitivni in lažno negativni testi so pri ad hoc presejanju zelo pogosti. S tem pa je narejena pacientu škoda. Vem, da so različna presejanja za odkrivanje sladkorne bolezni, povišanega krvnega tlaka, vsebnosti maščob v krvi že skoraj vsakdanja praksa po terenu. Mi bomo o tem sprožili strokovno razpravo in javnost potem tudi obvestili o tem, kakšno vrednost imajo taki testi.

Verjamem, da vam ob vseh teh izzivih ne ostaja veliko prostega časa, pa vendar: kako najraje preživljate prosti čas?

Prostega časa pa res ni veliko. Včasih sva s soprogo rada zaplesala. V zadnjih letih je teh priložnosti vedno manj, še vedno pa skušam čim več prostega časa preživeti telesno dejaven.

Zlasti mi je pri srcu pohodništvo, pa tudi kolo in včasih tek mi predstavljata veliko veselja in nudita sprostitev.

S prof. dr. Ivanom Erženom se je pogovarjala glavna urednica Andreja Čufar

L E K A R N I Š T VO 2 / 2 0 14

26

From Professionals to Professionals

iz s troke z a s troko Oslovski kašelj (Pertussis) Oslovski kašelj je nalezljiva bolezen dihalnih poti. Kjer proti oslovskemu kašlju ne cepijo, je pojavnost pri otrocih v starosti od 1 do 5 let zelo visoka, bolezen pa označujejo značilni napadi kašlja.

ET I O PATO G E N EZ A V večini primerov je povzročitelj Bordetella pertussis, redko je v etiologijo bolezni vpletena Bordetella parapertussis. Ti dve bakteriji povzročata bolezen le pri ljudeh.

B. pertussis je gramnegativen kokobacil, ki za svojo rast potrebuje posebno gojišče. Termostabilni antigen celične stene O je skupen vsem vrstam Bordetella, serotipi različnih bacilov (vseh je 14) pa se med seboj ločijo po prisotnosti toplotno občutljivih K aglutininov. Monovalentni serumi lahko zaščitijo samo pred istim serotipom bakterij. To je pomembno pri pripravi cepiva, kajti če cepivo ne vsebuje vseh termolabilnih aglutinogenov, ne prepreči epidemije, ki jo povzroča serotip, ki v cepivu ni zajet.

Za oslovskim kašljem najpogosteje zbolijo otroci v prvih mesecih življenja (zaradi nezmožnosti popolnega cepljenja v starosti od nič do šest mesecev) in odrasle osebe. Ig G protitelesa matere sicer prehajajo skozi placento, vendar pa nimajo zaščitnega učinka ali pa je ta minimalen. Ig A protitelesa, ki ščitijo pred okužbo, pa ne prehajajo skozi placento. Oslovski kašelj se pojavlja tudi pri odraslih, predvsem pri osebah, kjer je imunost že zelo oslabljena, saj traja imunost po cepljenju le 6 do 12 let, tudi po prebolelem oslovskem kašlju pa ni dosmrtna. Pri teh ljudeh se bolezen pojavlja atipično, z dolgotrajnim kašljem, lahko poteka subklinično, so pa osebe vir okužbe, saj izločajo bacile.

Prenaša se kapljično (kašelj, kihanje, govor) ali z dotiki (tudi okuženih površin). Za preprečitev okužbe sta pomembni tako lokalna kot humoralna zaščita, saj Ig A protitelesa preprečijo pritrditev bakterij na sluznico dihal, dolgotrajno zaščito pa omogočajo Ig G protitelesa v serumu.

Inkubacija traja 6 do 20 dni, povprečno 7 dni. Težji ali lažji potek sta odvisna od starosti bolnika in od ravni protiteles proti B. pertussis. Bolezen traja 6 do 8 tednov. V običajnem poteku bolezni lahko opredelimo tri obdobja: kataralno in paroksizmalno ter obdobje okrevanja.

L E K A R N I Š T VO 2 / 2 0 14

27

1. Kataralno obdobje traja teden ali dva, v tem času ima bolnik znake okužbe zgornjih dihal, kašelj se pojavlja počasi in je izrazit ponoči.

2. Paroksizmalno obdobje traja 2 do 4 tedne, značilen je kašelj, ki je vse pogostejši in postaja spastičen; večkrat na dan se pojavljajo napadi kašlja (5- do 10-krat) – paroksizmi, sledi globok vdih s piskom, podoben riganju. Lahko je pridružena cianoza (modrica) ustnic.

Pri dojenčkih ni klasičnega napada paroksizmalnega kašlja, temveč se kaže z apneo, cianozo, celo krči. Tudi starejši otroci nimajo značilnega piska ob kašlju, verjetno na račun širših glasilk, ki jih krč nikoli popolnoma ne zapre.

3. Obdobje okrevanja traja 2 ali več tednov. Napadi paroksizmalnega kašlja se umirjajo po pogostosti in jakosti, vendar pa lahko otroci kašljajo še mesece ali leta, predvsem ob okužbah zgornjih dihal.

Pri odraslih poteka okužba v blažji obliki. Na oslovski kašelj moramo pomisliti pri kašlju, ki traja več kot teden dni, se pojavlja ponoči, postaja paroksizmalen in ni produktiven. Bolnik nima povišane telesne temperature in nima drugih težav.

Bolezen potrdimo z osamitvijo B. pertussis iz kulture brisa ali aspirata nosno-žrelnega prostora. Za hiter dokaz uporabimo tehniko PCR. Serološke metode nam omogočajo retrogradno potrditev diagnoze; s tehniko ELISA ugotavljamo porast specifičnih protiteles proti Ig M in Ig A v akutnem obdobju, porast specifičnih Ig G pa po 2 tednih okrevanja.

Z D R AV L JE N JE Zdravljenje z antibiotiki – makrolidi je učinkovito, če pričnemo z njim v kataralnem obdobju, mnogo manj pa v paroksizmalnem obdobju, saj takrat zdravljenje ne vpliva več na potek bolezni, odstrani pa bacile iz nosno-žrelnega prostora, kar je pomembno z epidemiološkega stališča. Bolnik ni več kužen po 5 dneh antibiotičnega zdravljenja in se lahko vključi v kolektiv, če to dopušča njegovo zdravstveno stanje. Brez antibiotičnega zdravljenja bi ga morali osamiti za 4 do 6 tednov.

P R E P R EČE VA N JE Kemoprofilaksa Kemoprofilaksa je priporočena za dojenčke in otroke do 7. leta starosti, ki niso bili cepljeni in so prišli v tesen kontakt z bolnikom, ter za kronične bolnike, ki so prišli v tesen kontakt z bolnikom.

Imunoprofilaksa Ločimo živa, oslabljena (atenuirana) cepiva, ki vsebujejo oslabljene mikrobe (bakterije, viruse), kultivirane ali obdelane (selekcionirane, genotipsko spremenjene) na način, da izgubijo virulenco, a obdržijo zmožnost razmnoževanja v gostitelju. V organizmu se razmnožujejo enako kot patogeni mikrobi, zato spodbudijo nastanek dolgotrajnega in močnega imunskega odziva.

L E K A R N I Š T VO 2 / 2 0 14

28

Za živa atenuirana cepiva uporabimo mikroorganizem, katerega patogenost je oslabljena (mumps, rdečke, ošpice, tudi tuberkuloza BCG). Prednost je dober in naraven imunski odziv, zato je to dobro cepivo za zdrave ljudi.

Ker gre za žive mikrobe, vsebujejo poleg antigenskih molekul tudi molekule, ki se vežejo na makrofagne receptorje PRR (npr. virusna RNA). Zlasti cepljenje z živimi virusi izredno učinkovito aktivira imunski odziv, zato ni potrebe po adjuvansih.

Injiciranju sledi razsoj virusa po krvi, ki je podoben drugi fazi naravne virusne okužbe, ko virus po razmnoževanju na mestu okužbe (sluznica) vdre v kri. Z raznosom cepljenega živega virusa po telesu pride virus v stik z makrofagi in dendritičnimi celicami, ki prepoznajo virusne delce z receptorji PRR. Ker se to zgodi v številnih področjih organizma hkrati, je imunski odziv na živo virusno cepivo zelo močan, zato so tudi nivoji zaščitnih protiteles Ig G navadno dovolj visoki, da transudirajo iz krvi tudi v sluz (prebavil, dihal) in preprečujejo naselitev patogena (sterilizacijska imunost). Zaradi razsoja živega virusnega cepiva po organizmu tudi mesto injiciranja cepiva ni pomembno – intramuskularno cepljenje je enako učinkovito kot podkožno.

Druga vrsta so mrtva (inaktivirana) cepiva, pri katerih patogene mikrobe (bakterije, viruse) inaktiviramo z vročino ali s kemičnimi snovmi (npr. formaldehidom, β-propiolaktonom).

Mikroorganizme lahko inaktiviramo tudi z razgraditvijo z ustreznim detergentom.

Uporabimo mrtve mikroorganizme, ki smo jih uničili z vročino ali kemikalijami – v telo vnesemo mrtev organizem; cepivo je bolj varno zaradi možnih okužb, slabša imunogenost (influenca, hepatitis A).

V nasprotju z živimi mrtvi mikroorganizmi ostanejo na mestu injiciranja in to kratek čas.

Zato je mesto aplikacije cepiva pomembno za učinek. Ker je v koži veliko dendritičnih celic, pri intradermalnem cepljenju za aktivacijo imunskega odziva zadošča manj antigena (tudi do 10-krat manj) kot pri podkožnem cepljenju. Slabost intradermalnega cepljenja je, da kožne dendritične celice vzbudijo predvsem celični (Th1) imunski odziv, manj pa nastanek protiteles (Th2 odziv).

Dendritičnih celic je razmeroma veliko tudi v mišicah, pri čemer njihovo usmerjanje imunskega odziva ni vnaprej določeno v smeri citotoksične (Th1) imunosti. Ker je z ustreznim adjuvansom (alum) imunski odziv pri intramuskularnem cepljenju mogoče zanesljivo usmeriti v nastajanje protiteles, se pri večini mrtvih cepiv uporablja cepljenje v mišico.

V maščevju je dendritičnih celic malo, zato pri slabo imunogenih cepivih ni priporočljiva podkožna aplikacija, oziroma je pri manj odzivnih ljudeh priporočljivo s podkožne aplikacije preiti na mišično (npr. pri cepljenju proti hepatitisu B pri dializnih bolnikih ali neodzivnikih na cepljenje).

Mrtva cepiva praviloma zahtevajo večkratno aplikacijo cepiva za dosego zaščitnih nivojev protiteles. Folikularno dozorevanje protiteles traja 3 do 6 tednov, zato mora biti med ponovitvami primarnega cepljenja vsaj 4 tedne premora, da propadejo folikli, nastali pri prejšnji aplikaciji cepiva.

L E K A R N I Š T VO 2 / 2 0 14

29

S tem dosežemo polne naslednje folikularne cikluse protitelesnega odziva, s tem pa tudi maksimalno razmnoževanje limfocitov B in visoke titre, ki omogočijo maksimalne nivoje zaščitnih protiteles.

Afinitetno dozorevanje protitelesnega odziva nato traja nekaj mesecev, zato je potrebno izvajati revakcinacijo (booster) vsaj po preteku 4 mesecev od primarnega cepljenja, če želimo s cepivom spodbuditi nastanek dolgotrajnega, visokoafinitetnega in visokozaščitnega protitelesnega odziva.

C E P L JE N JE P ROT I O S LOV S K E M U K A Š L J U Cepljenje je najboljša zaščita pred okužbo, vendar je potrebno poudariti, da ne odstrani B. pertussis iz populacije. Pasivna imunizacija s hiperimunimi globulini se je izkazala za neučinkovito, zato so raziskave težile k aktivni imunizaciji. V Sloveniji cepimo proti oslovskemu kašlju od leta 1959, kar je zelo zmanjšalo umrljivost.

Sprva so cepili s polno celičnim cepivom, ki so ga pridobili iz mrtvih B. pertussis. Cepivo je bilo sestavljeno iz suspenzije mrtvih bakterijskih celic, adsorbiranih na aluminijev hidroksid. Vsebovalo je aglutinogene 1, 2 in 3. Zaradi številnih neželenih stranskih učinkov (tako lokalnih, npr. rdečina, oteklina, bolečina na mestu cepljenja, kot sistemskih, npr. povišana telesna temperatura, razdražljivost, zaspanost, febrilne konvulzije, hipotonično-hipoodzivni sindrom, encefalopatija) so raziskave težile k boljšim cepivom z manj neželenimi učinki.

Leta 1981 so na Japonskem razvili novo, očiščeno komponento dosedanjega cepiva, acelularno cepivo, ki je zmanjšalo neželene učinke za dve tretjini. Vsebuje inaktivirani pertusisni toksin in filamentozni hemaglutinin. Acelularno cepivo omogoča tudi poživitveno cepljenje v odrasli dobi.

Cepljenje proti oslovskemu kašlju je pri nas obvezno (Nacionalni inštitut za javno zdravje –NIJZ). V Sloveniji sta na voljo dve kombinirani 5-valentni cepivi. Prvo se imenuje INFANRIX, proizvajalec je GlaxoSmithKline. Gre za adsorbirano cepivo proti davici (D), tetanusu (T), oslovskemu kašlju – brezcelično, pripravljeno iz antigenskih sestavin (Pa), otroški ohromelosti – inaktivirano (IPV) in Haemophilusu influenzae tipa b – konjugirano (Hib).

Drugo cepivo je PENTAXIM proizvajalca Sanofi Pasteur. Cepivi imata zelo podobno sestavo, sta zelo učinkoviti proti vsem petim boleznim in obe vsebujeta acelularno cepivo proti oslovskemu kašlju. Razlikujeta se le po številu pertusisnih antigenov, kar po do sedaj razpoložljivih podatkih ne povzroča razlike v učinkovitosti ali varnosti obeh cepiv. Ker do sedaj ni dovolj podatkov, ki bi podpirali zamenljivost acelularnih cepiv proti oslovskemu kašlju, je priporočljivo, da se pri cepljenju s petvalentnimi cepivi za enega otroka uporabi cepivo istega proizvajalca, vsaj za prve tri odmerke.

6-valentno cepivo INFANRIX hexa poleg 5-valentnega cepiva dodatno vsebuje rekombinantno komponento proti hepatitisu B (HBV). Zadnje je 3-valentno cepivo BOOSTRIX, ki je cepivo proti davici (D), tetanusu (T) in oslovskemu kašlju in se uporablja kot enkratna doza pri starejših od 10 let (proizvajalec je GlaxoSmithKline).

L E K A R N I Š T VO 2 / 2 0 14

30

Precepljenost proti oslovskemu kašlju s petvalentnim cepivom proti davici, tetanusu, oslovskemu kašlju, Hib in otroški paralizi je v Sloveniji visoka, giblje se okrog 95 odstotkov.

Tabela 1: Shema cepljenja po starostnih skupinah in koledar cepljenja STAROST Prvo leto starosti 3 mesece 4 do 5 mesecev 6 mesecev Drugo leto starosti 12 do 18 mesecev 12 do 24 mesecev Pred vstopom v šolo 5 do 6 let hepatitis B (1. in 2. odmerek) Po vstopu v šolo 1. razred (6 let) 3. razred (8 let) 6. razred (11 do 12 let) Na sistematskem pregledu v srednji šoli (16 do 18 let)

NALEZLJIVE BOLEZNI, KI JIH PREPREČUJEMO S CEPLJENJEM davica, tetanus, oslovski kašelj, Hib*, otroška paraliza (1. odmerek) davica, tetanus, oslovski kašelj, Hib, otroška paraliza (2. odmerek) davica, tetanus, oslovski kašelj, Hib, otroška paraliza (3. odmerek) ošpice, mumps, rdečke (1. odmerek) davica, tetanus, oslovski kašelj, Hib, otroška paraliza (4. odmerek) ošpice, mumps, rdečke (2. odmerek)

hepatitis B (3. odmerek) davica, tetanus, oslovski kašelj (5. odmerek) HPV** (1., 2. in 3. odmerek) tetanus (6. odmerek)

* okužbe, povzročene z bakterijo Haemophilus influenzae tipa b ** humani virusi papiloma

Med zanimivimi mesti za uporabo mrtvih cepiv, ki bi močno olajšala logistiko cepljenja, je zlasti možnost vnosa mrtvih cepiv skozi sluznico. Na žalost imajo sluznice veliko mehanizmov, ki preprečujejo imunogenost – od intenzivnega razgrajevanja in čiščenja antigenov do usmerjanja imunskega odziva v tolerančni odziv. Zato je sluzničnim cepivom treba dodajati veliko adjuvansov, kar pa lahko povzroči tudi več stranskih učinkov zaradi cepljenja (na primer paralizo facialisa po sluzničnem cepljenju proti gripi).

Ker se oslovski kašelj zagotovo pojavlja tudi pri odraslih, vendar je prijavljenih in diagnosticiranih primerov malo, saj zdravniki verjetno pri odraslih premalokrat pomislijo nanj, bo v prihodnosti treba razmisliti o uvedbi dodatnih poživitvenih odmerkov tudi pri mladostnikih in odraslih (od 19 do 64 let), še posebej pa je smiselno priporočanje cepljenja tistim ljudem, ki so ali bodo v stiku s še ne cepljenimi dojenčki (staršem, starim staršem in tudi nosečnicam med 27. in 36. tednom nosečnosti) ali ljudmi z oslabljeno imunostjo. Te skupine bolezen namreč najbolj ogroža, visoka precepljenost pa zmanjšuje kroženje povzročitelja v populaciji, kar pomeni, da je možnost, da se ti najbolj ogroženi posamezniki srečajo s to boleznijo, bistveno manjša, kot bi bila ob nižji precepljenosti.

Kristina Križnar, dr. med.

L E K A R N I Š T VO 2 / 2 0 14

31

LITERATURA: 1. Highlights of prescribing information (BOOSTRIX). U.S. Food and Drug Administration. http://www.fda. gov/downloads/biologicsbloodvaccines/ucm152842.pdf. Dostopno 22. jun. 2014.

2. Chin J, ur. Control of Communicable Disease Manual. Washington: American Public Health Association, 2000; 375-9.

3. Guidelines for the Control of Pertussis Outbreaks 2000 (amendments made in 2005 and 2006). Centers for Disease Control and Prevention. http://www.cdc.gov/pertussis/outbreaks/guide/. Dostopno 24. jun. 2014.

4. CDC. Recommended antimicrobial agents for the treatment and postexposure prophylaxis of pertussis. 2005 CDC Guidelines. MMWR 2005;54(No. RR-14):1-16.

5. Provisional recommendations for the use of Tdap vaccine. Centers for Disease Control and Prevention. http:// www.cdc.gov/nip/recs/provisional_recs/default.htm. Dostopno 24. jun. 2014.

6. Guidelines for chemoprophylaxis and immunisation in persons exposed to pertussis. Public Health England. http://www.hpa.org.uk/infections/topics_az/whoopingcough/images/SYHPU_pertussis_guidelines.pdf.

Dostopno 24. jun. 2014.

7. Program imunoprofilakse in kemoprofilakse za leto 2006. Urad List RS 30/2006:3152-3165.

8. Pertussis, parapertussis. V: Heymann DL. Control of communicable diseases, 18th ed. Washington: American Public Health Association; 2004:399-04.

9. Kraigher A, Ihan A, Avčin T. Cepljenje in cepiva. Dobre prakse varnega cepljenja. Ljubljana Sekcija za preventivno medicino SZD, Sekcija za klinično mikrobiologijo in bolnišnične okužbe SZD, Inštitut za varovanje zdravja RS; 2011. Dostopno na: http://www.imi.si/pedagoskadejavnost/sodelavci/alojzihan/pedagoska_fajli/ Cepljenje%20-%20knjiga.pdf 10. Marolt Gomišček M, Radšel Medvešček A. Infekcijske bolezni. Ljubljana: Tangram; 2002:239-242.

11. Plotkin SA, Orenstein WA, Offit PA. Vaccines. 3rd ed.; 1999:293-336.

12. Pet-valentna cepiva za cepljenje otrok proti davici, tetanusu, oslovskemu kašlju, hemofilusu influence tipa b in otroški paralizi. Inštitut za varovanje zdravja RS. http://img-stari.ivz.si/643-1569.pdf. Dostopno 24. jun.

2014.

L E K A R N I Š T VO 2 / 2 0 14

32

Ugriz kače Veliko ljudi se kač boji ali čuti do njih odpor, čeprav imajo z njimi le omejene osebne izkušnje in jih v vsakodnevnem življenju ne dojemajo kot neposredno grožnjo. Srečanje s strupeno kačo pa je mogoče tudi v neposredni bližini mesta, kar dokazujejo nedavni primeri iz Maribora. V UKC Maribor smo tako v zadnjem letu že trikrat obravnavali bolnika, ki je potreboval odmerek protiseruma proti kačjemu strupu. V vseh treh primerih je do ugriza prišlo na priljubljenih sprehajalnih točkah Mariborčanov – na Piramidi oziroma na Kalvariji. Z vinogradi zasajena griča obiskovalcem ponujata prelep razgled na mesto in okolico, prisojna pobočja pa očitno ustrezajo tudi kačam.

V Sloveniji živijo tri vrste strupenih kač iz družine gadov: modras (Vipera ammodytes), navadni gad (Vipera berus) in laški (ali tudi rilčasti) gad (Vipera aspis). Od nestrupenih jih ločimo po široki trikotni glavi, navpičnih ozkih zenicah, čokatem telesu s kratim repom in značilnem cikcakastem hrbtnem vzorcu, modras pa ima na glavi značilen rožiček. Strupnike imajo v zgornji čeljusti, dolgi so od 2 do 5 mm, zato ob ugrizu večina strupa ostane v koži in podkožju. Kače lahko regulirajo iztis strupa iz strupne žleze s pritiskom mišic na strupno žlezo; praviloma ob enem ugrizu iztisnejo okoli 10 % strupa. Ugrizne nas lahko tudi nestrupena kača, pa tudi ugriz strupene kače je lahko »suh« – takih bi naj bilo med 10 % in 50 %.

Ugriz evropskih strupenih kač ima redko resne posledice.

Kačji strup je viskozna vodna raztopina, ki vsebuje kompleksno mešanico proteinov z encimsko in toksično aktivnostjo. Po ugrizu se strup hitro razširi v bližnje tkivne strukture do limfnih in krvnih žil. Najvišjo koncentracijo v krvi doseže v približno dveh urah, eliminacija pa traja nekaj dni. Encimi v kačjem strupu povzročajo lokalno poškodbo tkiva in kapilar, pojavi se oteklina in podplutba. Z razširjanjem encimov v krvni obtok se pričnejo sproščati endogeni vnetni mediatorji, kar sproži pojav sistemskih učinkov, kot so padec tlaka, gastrointestinalni simptomi in motnje strjevanja krvi. Specifično proteinski toksini v kačjem strupu naj bi povzročali nekatere nevrotoksične, nefrotoksične in kardiotoksične zaplete. Strup evropskih kač povzroča hujšo lokalno reakcijo in manj izrazite sistemske učinke.

Klinična slika je odvisna od količine strupa, mesta ugriza, starosti in telesne mase poškodovanca ter njegovega splošnega zdravstvenega stanja. Okoli ugrizne ranice se pojavi oteklina, ki včasih zajame cel prizadeti ud ali se razširi celo na trup, v predelu limfnih žil se pokažejo rdeče proge. S širjenjem otekline se stopnjuje tudi bolečina. Oteklina lahko vztraja dneve, celo tedne. Med sistemskimi znaki so najpogostejši slabost, bruhanje in driska, nato spremembe v EKG, med nevrološkimi znaki pa sta najpogostejša omotica in zaspanost, pogoste so motnje v strjevanju krvi. Možna je tudi prizadetost dihal, ledvic, zasledimo tudi spremembe krvne slike z levkocitozo in trombocitopenijo, bolniki se lahko znojijo, dobijo vročino.

Poškodovanca je potrebno pomiriti in umakniti z nevarnega območja. Prva pomoč obsega pregled ugrizne rane, pri čemer je potrebno morebitne ostanke strupa obrisati stran od po-

L E K A R N I Š T VO 2 / 2 0 14

33

škodbe, nato rano pokriti, rahlo prevezati ter imobilizirati prizadeto okončino. Odstraniti je potrebno nakit, izrazito tesna oblačila pa zrahljati. Zarezovanje, izsesavanje ali izžiganje je prepovedano, ker dodatno poškoduje tkivo in poveča nevarnost okužbe. Prav tako ni dovoljeno podvezovanje okončine.

Poškodovanec mora mirovati, zato naj ne hodi sam, ampak naj počaka na prevoz v zdravstveno ustanovo. Ker kače velikokrat ne more opisati in zato tudi ne zanesljivo identificirati, je potrebno vse kačje ugrize obravnavati enako resno.

Vsi poškodovanci, pri katerih obstaja sum na ugriz kače, sodijo v bolnišnico, tudi če lokalni znaki niso zelo izraženi. Znaki sistemske toksičnosti lahko nastopijo tudi z zamikom, zato je potrebno najmanj 8-urno opazovanje. Simptomatski bolniki ostanejo v bolnišnici do izboljšanja. Bolnik mora počivati, potreben je nadzor življenjskih funkcij in podporno zdravljenje in lajšanje simptomov. Zdravljenje vključuje lajšanje bolečine (z analgetiki, ki ne vplivajo na aktivnost trombocitov), kardiocirkulatorno stabilizacijo v primeru šoka ter opazovanje in zdravljenje morebitne zapore dihalnih poti. Kadar so znaki zastrupitve hudi, bolnik potrebuje protiserum. Za uporabo se zdravnik odloči, kadar lokalna oteklina hitro napreduje in obstaja nevarnost utesnitvenega sindroma, kadar je bil poškodovanec ugriznjen v glavo ali vrat, kadar gre za otroka ali nosečnico, kadar bolnik doživi šok ali zaporo dihalnih poti ali se pojavijo nevrološki izpadi.

V Sloveniji smo v zadnjih letih uporabljali protiserum dveh proizvajalcev. Največ izkušenj je z uporabo protiseruma, ki ga izdeluje Imunološki zavod Zagreb, Viper venom antiserum European, equine. Gre za polivalenten pripravek, ki vsebuje prečiščene fragmente F(ab')2 konjskega imunoglobulina za specifično nevtralizacijo strupa petih evropskih kač iz rodu Viperidae (V. ammodytes, V. aspis, V. berus, V. lebetina, V. xanthina). Drugo zdravilo je VIPERFAV proizvajalca Sanofi Pasteur, ki prav tako vsebuje fragmente F(ab')2 konjskega imunoglobulina, nevtralizira pa strup V. ammodytes, V. aspis in V. berus. Odmerki protiseruma so enaki za otroke in odrasle. Za Viper venom antiserum European velja, da so večji odmerki potrebni, če je od ugriza minilo več kot štiri ure, če je mesto ugriza dobro prekrvljeno ali če je strupnik prebodel večjo žilo. Kadar po prvem odmerku ne pride do zadovoljivega izboljšanja, se odmerek lahko ponovi. Absolutnih kontraindikacij za uporabo protiseruma ni, relativna kontraindikacija je preobčutljivost za beljakovine konjskega izvora. Resnih akutnih reakcij preobčutljivosti je malo (0,2 %).

Protiserum za strup evropskih kač v Sloveniji nima dovoljenja za promet, zato je potrebno za vsako posamično dobavo pridobiti dovoljenje JAZMP za vnos. Dovoljenje se izda na podlagi zahteve lečečega zdravnika in mnenja odgovorne osebe klinike oziroma inštituta in na njegovo osebno odgovornost. Zalogo protiseruma ima Center za zastrupitve Interne klinike UKC Ljubljana, posamezne odmerke pa tudi bolnišnice na območjih, kjer so ugrizi kač pogostejši.

Bolnišnične lekarne se tako srečujemo z dilemo, koliko protiseruma nabaviti, saj je poraba nepredvidljiva, uvozni postopek dolgotrajen, cena zdravila dokaj visoka, roki uporabnosti pa kratki. Center za zastrupitve nam tako pogosto priskoči na pomoč, nudi pa tudi strokovno podporo zdravnikom, ki obravnavajo bolnika z znaki zastrupitve.

L E K A R N I Š T VO 2 / 2 0 14

34

Naši bolniki – vsi trije mladoletni – so po aplikaciji protiseruma dobro okrevali, ugriz strupene kače ni pustil nobenih trajnih posledic.

Polonca Drofenik, mag. farm., spec. klin. farm.

Viri: 1. Grenc D. Ugrizi strupenih kač. Medicinski razgledi. 2009;48:145-151.

2. White J, Cheng Allen C. Snakebites worldwide: Management. UpToDate. http://www.uptodate.com/contents/snakebites-worldwide-management. Posodobljeno 3. jun. 2014. Dostopno 22. jun. 2014.

3. European snakes. POISINDEX Managenents, Micromedex 2.0. Dostopano: 12.6.2014 4. Viper venom antiserum European, equine, PIL. 5. Application for inclusion of equine F(ab')2 antivenoms in the WHO model list for essential medicines. World Health Organization. http://archives.who.int/eml/expcom/expcom15/applications/newmed/equine/antivenoms.pdf Dostopno 12. jun. 2014.

L E K A R N I Š T VO 2 / 2 0 14

35

Intravenska lipidna emulzija pri zastrupitvah U VO D Intravenska lipidna emulzija se že vrsto let uporablja kot del parenteralne prehrane ali pa kot vehikel za parenteralno aplikacijo lipofilnih učinkovin. Leta 2004 pa so v strokovni literaturi prvič objavili primere uspešne uporabe intravenske lipidne emulzije pri zdravljenju srčnega zastoja zaradi predoziranja z lokalnimi anestetiki. Leta 2010 je Evropski svet za reanimacijo vključil intravensko lipidno emulzijo kot specifičen terapevtski ukrep pri zastrupitvah z nekaterimi lipofilnimi učinkovinami (European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010). Kljub temu da gre v tem primeru za off label indikacijo, je intravenska lipidna emulzija na podlagi konsenza danes zdravilo izbora pri predoziranju lokalnih anestetikov v primeru izražene kardiovaskularne toksičnosti in nevrotoksičnosti.

M E H A N I ZE M D E LOVA N J A P R I Z A S T RU P I T VA H Intravenska lipidna emulzija je emulzija tipa olje/voda, sestavljena iz trigliceridov, fosfolipidov in glicerola. Natančen mehanizem delovanja intravenske lipidne emulzije v primeru zastrupitve z določenimi lipofilnimi učinkovinami še ni poznan, saj podatki izhajajo le iz posamičnih kliničnih primerov in redkih in vitro raziskav. V literaturi tako opisujejo tri možne mehanizme delovanja: - Ko pride lipidna emulzija po aplikaciji v krvni obtok, spremeni razmerje porazdelitve posameznih učinkovin med organsko in vodno fazo. Lipofilnemu toksinu se značilno zniža volumen distribucije, saj do njegove prerazporeditve iz tkiva nazaj v lipidno frakcijo (hilomikrone) plazme (»sink-model«). Opisani mehanizem je najverjetnejši, izražen pa naj bi bil pri lipofilnih učinkovinah s porazdelitvenim koeficientom logP > 2.

- Lipidna emulzija omogoča povečan transport maščobnih kislin v srčno mišico, kar verjetno pripomore k reverzibilnosti inhibicije sinteze adenozintrifosfata (ATP) in s tem neposredne kardiotoksičnosti.

- Lipidna emulzija vpliva na permeabilnost celične membrane miokarda, predvsem na aktivacijo kalcijevih kanalčkov in s tem povečano kontrakcijo miokarda.

I N D I K AC I J A V P R I M E RU Z A S T RU P I T V E Največ dokazov o učinkovitosti intravenske lipidne emulzije je objavljenih pri srčnem zastoju zaradi predoziranja lokalnih anestetikov (predvsem bupivakaina). Posamezni klinični primeri so objavljeni tudi za primere zastrupitve s tricikličnimi antidepresivi in nekaterimi novejšimi antidepresivi, z zaviralci kalcijevih kanalčkov in zaviralci receptorjev beta (Tabela 1).

L E K A R N I Š T VO 2 / 2 0 14

36

Tabela 1: Lipofilne učinkovine, pri katerih je bila uspešno uporabljena intravenska lipidna emulzija v primeru zastrupitve Amlodipin

Betaksolol

Ciklični antidepresivi

Verapamil

Timolol

Kvetiapin

Organofosfati

Bupivakain

Propranolol Karvedilol Metoprolol

Dejstvo je, da uporaba intravenskih lipidnih emulzij v primeru urgentnih stanj zaradi zastrupitve z lipofilnimi učinkovinami za zdaj še ni uradna indikacija. Trenutno za omenjeno indikacijo ni razpoložljivih dokazov iz velikih, dobrih kliničnih raziskav (npr. RCT), kar je seveda samo po sebi razumljivo glede na vrsto, predvsem pa incidenco obravnavanega urgentnega stanja. Se pa kopičijo dokazi iz posameznih kliničnih primerov. Predvsem z namenom pridobivanja dokazov o učinkovitosti opisane uporabe intravenske lipidne emulzije so se posamezna strokovna združenja, predvsem anesteziologov ter urgentne medicine, povezala na mednarodnem nivoju, kamor posredujejo podatke o vsakem posameznem primeru uporabe intravenske lipidne emulzije v postopkih oživljanja (www.lipidrescue.org).

Trenutno velja strokovni konsenz o možnosti uporabe intravenske lipidne emulzije pri bolnikih s srčnim zastojem oziroma izrazito hemodinamsko nestabilnostjo ali pa v primeru epileptičnega statusa po zastrupitvi z lipofilnimi učinkovinami, pri čemer so bili vsi predhodno uporabljeni ustaljeni postopki oživljanja neuspešni.

V primeru srčnega zastoja zaradi predoziranja z lokalnimi anestetiki je uporaba intravenske lipidne emulzije terapija prvega izbora. Ostale standardne farmakološke terapije, kot na primer epinefrin, so se v primerjavi z lipidno emulzijo izkazale celo za škodljive.

O D M E R J A N JE Trenutni razpoložljivi podatki kažejo, da je v primerih oživljanja primerno uporabiti 20 % intravenske lipidne emulzije. V skladu s smernicami Evropskega sveta za reanimacijo iz leta 2010 vedno pričnemo s hitrim intravenskim bolusom 1,5 ml/kg v 1 minuti, čemur sledi intravenska infuzija s hitrostjo 0,25 ml/kg/min. Če ni odgovora na terapijo, ponovimo po 5 minutah intravenski bolus ter povišamo infuzijo na 0,5 ml/kg/min. Bolus lahko ponovimo največ trikrat, vedno v razmiku 5 minut. Z intravensko infuzijo nadaljujemo še 10 minut po doseženi cirkulatorni stabilnosti oziroma do maksimalnega skupnega odmerka 12 ml/kg.

Omenjena shema je oblikovana za primere zdravljenja srčnega zastoja pri predoziranju z lokalnimi anestetiki. Pri zastrupitvah z drugimi lipofilnimi učinkovinami pa protokol ni bil določen in je le privzet po analogiji kot se ga uporablja pri predoziranju z lokalnimi anestetiki. Ker praviloma v teh primerih (za razliko od primerov predoziranja z lokalnimi

L E K A R N I Š T VO 2 / 2 0 14

37

anestetiki) nimamo zanesljivih podatkov, katera snov je povzročila toksične učinke, vedno najprej uporabimo vse ustaljene postopke.

Zelo je tudi izpostavljeno vprašanje odmerjanja pri otrocih. Tovrstnih podatkov je še bistveno manj. Praviloma se v tovrstnih primerih uporablja enako dozirno shemo kot pri odraslih, kar je objavilo tudi Slovensko združenje za urgentno medicino.

N EŽE L E N I U Č I N K I Podatkov o neželenih učinkih uporabe intravenske lipidne emulzije v postopkih oživljanja je izredno malo. Praviloma gre za podatke, ki izhajajo iz uporabe lipidne emulzije kot dela parenteralne prehrane: akutni pankreatitis, holestaza, flebitis, hematurija. Pri hitri intravenski infuziji lahko pride do sindroma preobremenitve z maščobami, za katerega so značilni hiperlipidemija, povišana telesna temperatura, hepatomegalija, anemija, motnje v koagulaciji, krči in koma. Če upoštevamo priporočene maksimalne celokupne odmerke in hitrost infuzije, kot so opredeljeni v protokolu oživljanja, lahko možnost pojava toksičnih učinkov zelo zmanjšamo. Vsekakor pa zgornje meje odmerkov in hitrosti infuzije še niso nesporno opredeljene, temveč kot priporočene izhajajo le iz trenutno razpoložljivih kliničnih podatkov. Pri bolnikih z akutno dihalno stisko lahko pride pri uporabi intravenske lipidne emulzije v postopkih oživljanja do akutne poškodbe pljuč.

Intravenska lipidna emulzija je kontraindicirana v primeru preobčutljivosti na katero koli komponento lipidne emulzije ter v primeru preobčutljivosti na jajčne, sojine, arašidove proteine.

Z A K L J U ČE K Uporaba intravenske lipidne emulzije je uveljavljena kot terapija prvega izbora pri kardiovaskularni toksičnosti zaradi predoziranja lokalnih anestetikov. Postaja pa njena uporaba čedalje pogostejša tudi v primeru akutne toksičnosti različnih lipofilnih učinkovin pri odraslih in otrocih, saj se v literaturi povečuje število kliničnih primerov njene izrazito uspešne uporabe v primerih akutnih stanj, predvsem v postopkih oživljanja, ko so vsi ustaljeni postopki že bili uporabljeni, vendar brez odziva. Neprekinjeno poročanje o uporabi intravenske lipidne emulzije v teh primerih bo omogočilo opredelitev njene optimalne uporabe tako z vidika učinkovitosti kot z vidika varnostnega profila.

Nataša Faganeli, mag. farm., spec.

L E K A R N I Š T VO 2 / 2 0 14

38

LITERATURA 1. Corman SL, Skledar SJ. Use of lipid emulsion to reverse local-anesthetic-induced toxicity. Ann Pharmacother.

2007;41:1873-7.

2. Presley JD, Chyka PA. Intravenous lipid emulsion to reverse acute drug toxicity in pediatric patients. Ann Pharmacother. 2013 May;47(5):735-43.

3. Šarc L. Intravenska lipidna emulzija kot urgentno zdravilo. Urgentna medicina: izbrana poglavja 2013 – zbornik predavanj. 20. mednarodni simpozij o urgentni medicini, Portorož, Slovenija, 13.-15. junij 2013.

4. Fusco N. ToxTidbits: Antidote Facts. Intravenous Fat Emulsions (Intralipid™). Maryland Poison Center. http://mdpoison.com/healthcareprofessionals/antidote%20facts/Intralipid%20Antidote%20Facts.pdf. Objavljeno maj 2011. Posodobljeno feb. 2013. Dostopno 25. jun. 2014.

5. LipidRescue™ Resuscitation for drug toxicity. http://www.lipidrescue.org. Dostopno 25. jun. 2014.

L E K A R N I Š T VO 2 / 2 0 14

39

Case Studies

K LINIČNI PRIMERI Pogosto spregledana kontraindikacija - holestaza U vo d : Klinični primer s Kliničnega oddelka za gastroenterologijo Interne klinike Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana je predstavljen zaradi pogosto spregledane kontraindikacije – holestaze (zastoja žolča) – pri zdravilih iz skupine antagonistov receptorjev angiotenzina II (v kombinaciji s hidroklorotiazidom ali brez). V opisu primera so predstavljene tudi razlike v podatkih, ki so glede omenjene kontraindikacije navedene v povzetkih temeljnih značilnosti posameznih zdravil iz te skupine.

P rika z prim e ra : Upokojena 77-letna bolnica je bila na Klinični oddelek za gastroenterologijo sprejeta zaradi ikterusa in tiščanja v epigastriju. V zadnjih dneh pred sprejemom je odvajala tekoče blato in v 10 dneh izgubila 4 kg (prej 80 kg, ob sprejemu 76 kg). Ultrazvok je pokazal patološki izvid abdomna; med hospitalizacijo je bil naknadno potrjen tumor glave trebušne slinavke.

Bolnica je imela tudi pridružene bolezni – hiperlipidemijo in arterijsko hipertenzijo. Leta 1992 je bila operirana zaradi karcinoma materničnega vratu, leta 1994 pa je bila po kemoterapiji operirana tudi zaradi karcinoma dojke. Pred 15 leti je prenehala s kajenjem, alkohola ni uživala ter ni imela znanih alergij na zdravila.

V Preglednici 1 so navedena zdravila, ki jih je bolnica prejemala v bolnišnici v času farmakoterapijskega pregleda, in terapija z zdravili doma po podatkih v anamnezi in KZZ. Preglednica 1 Terapija v bolnišnici Vasilip 20 mg p.o. 1 tbl zvečer Micardis Plus 40/12,5 mg . p.o. 1 tbl zjutraj Tramadol/paracetamol Teva 37,5/325 mg p.o. 1 tbl pp

Terapija doma (podatki v anamnezi) Vasilip 20 mg

Terapija doma (podatki KZZ) Vasilip 20 mg tbl

Micardis Plus 40/12,5 mg

Micardis Plus 40/12,5 mg tbl

L E K A R N I Š T VO 2 / 2 0 14

Terapija v bolnišnici

40

Terapija doma (podatki KZZ)

Doreta pp

Terapija doma (podatki v anamnezi) Doreta 75/650 mg tbl

Magnesol 1 tbl pp

/

/

Xanax 0,25 mg zvečer 1 tbl pp

/

/ Detrusitol 4 mg caps s podaljšanim sproščanjem Sanval 5 mg tbl

Vrednosti bilirubina so bile pričakovano povišane (Preglednica 2), povišana je bila tudi vrednost tumorskega označevalca CA 19-9 (3588 kU/L; referenčne vrednosti < 37 kU/L).

Prisotna je bila blaga hipomagneziemija, zaradi česar so bolnici uvedli zdravilo Magnesol.

Drugih posebnosti med laboratorijskimi izvidi ni bilo.

Preglednica 2 pred sprejemom BLR. 152/110 (celokupni/direktni) [µmol/L]

na dan sprejema

5. dan hospitalizacije

8. dan hospitalizacije

referenčne vrednosti

204/177

260/212

356/307

< 17/5

Opažena neskladja v terapiji z zdravili doma in v bolnišnici so bila sporočena lečečemu zdravniku, vendar je terapija ostala nespremenjena. Zdravila Sanval v bolnišnici nismo svetovali, saj je bil bolnici že predpisan anksiolitik alprazolam v večernem odmerku po potrebi.

Glede na varnostno priporočilo s strani FDA o odmerjanju kombinacije paracetamola in tramadola, pri kateri naj odmerek paracetamola v posamezni tableti ne bi presegal 325 mg, smo svetovali predpis 2 tablet Tramadol/paracetamol jakosti 37,5/325 mg do 4x dnevno, vendar bolnica povišanega odmerka analgetikov ni potrebovala. Ker bolnica v času hospitalizacije ni imela težav z urgentno inkontinenco urina, tudi zdravilo Detrusitol ni bilo predpisano.

Kot glavni farmakoterapijski problem se je izkazal predpis zdravila Micardis Plus (kombinacija telmisartana in hidroklorotiazida), ki je kontraindicirano pri bolnikih s holestazo oziroma obolenjem z zaporo žolčevoda. Zato smo svetovali začasno ukinitev zdravila Micardis Plus – do razrešitve holestaze – in po presoji (odvisno od meritev krvnega pritiska) predpis antihipertenziva iz druge skupine (npr. iz skupine kalcijevih antagonistov).

V nadaljevanju zdravljenja je bilo zdravilo Micardis Plus ukinjeno. Pri bolnici je bila obstrukcija žolča sicer posledica tumorskega procesa in je bila verjetnost vpletenosti zdravil majhna. Kljub temu bi tudi samostojni predpis hidroklorotiazida (brez telmisartana) lahko predstavljal dodatni dejavnik tveganja za poslabšanje holestaze. Ker krvni pritisk ni porasel nad najvišjo izmerjeno vrednost 135/82 mm Hg, bolnici ni bil predpisan drug antihipertenziv. Vrednosti serumskega bilirubina so po ukinitvi zdravila dodatno porasle, teden kasneje pa je bila pri bolnici z ERCP (endoskopsko retrogradno holangio-pankreatografijo) opravljena vstavitev plastične opornice v žolčevodu, po kateri je bila bolnica odpuščena iz bolnišnice.

L E K A R N I Š T VO 2 / 2 0 14

41

D o dat e n ko m e n tar in pr e gl e d skupin e an tag o nis tov r e c e p to r j e v angi ot e n z ina I I : Telmisartan se v 99 % izloča z žolčem, zato pri zastoju žolča lahko pride do akumulacije zdravila in posledično povišanega tveganja za neželene učinke, npr. za okvaro ledvic. Opozoriti velja na razlike pri navedbi kontraindikacij v povzetkih temeljnih značilnosti posameznih zdravil iz skupine antagonistov receptorjev angiotenzina II – te so navedene v Preglednici 3, skupaj s podatkom o odstotku posamezne učinkovine, ki se izloči z žolčem in urinom. Vse navedene učinkovine so pri bolnikih s holestazo v kombinaciji s hidroklorotiazidom kontraindicirane. Hidroklorotiazid v monoterapiji pri holestazi ni kontraindiciran, vendar pa sam lahko povzroči holestatsko zlatenico. Zato je pri bolnikih s holestazo bolj smiseln predpis antihipertenziva iz druge skupine.

Preglednica 3 učinkovina

izločanje

telmisartan

99 % z žolčem, .

1 % z urinom 83 % z žolčem, .

13 % z urinom

valsartan

irbesartan kandesartan losartan

80 % z žolčem, .

20 % z urinom 67 % z žolčem, .

33 % z urinom 58 % z žolčem, .

35 % z urinom

holestaza navedena kot neželeni učinek zdravila Ne.

holestaza navedena kot kontraindikacija Da.

Neznano (zvišane vrednosti jetrnih testov vključno z zvišano koncentracijo bilirubina v serumu).

Neznano (občasna zlatenica).

Ne (zelo redko zvišanje jetrnih encimov).

Ne.

Da.

Ne. Da. Ne.

Iz podatkov v Preglednici 3 ni popolnoma jasno, zakaj so nekateri antagonisti receptorjev angiotenzina II pri bolnikih s holestazo kontraindicirani že kot monoterapija, drugi pa le v kombinaciji s hidroklorotiazidom, saj ni popolne povezave z izločanjem posamezne učinkovine z žolčem. Vsekakor je potrebno kontraindikacije upoštevati, prav tako pa je smiselna previdnost tudi pri predpisu zdravil iz te skupine pri bolnikih s holestazo, pri katerih kontraindikacija ni navedena (irbesartan, losartan).

Zakl j u č e k : V zgoraj predstavljenem primeru smo z ukinitvijo kombinacije telmisartana in hidroklorotiazida preprečili potencialne neželene učinke telmisartana. Antagonisti receptorjev angiotenzina II v kombinaciji s hidroklorotiazidom pri bolnikih s holestazo niso primerni za zdravljenje arterijske hipertenzije. Enako velja tudi za nekatere izmed teh učinkovin v monoterapiji, pri čemer pa razlike v podatkih za posamezna zdravila niso popolnoma pojasnjene.

Matej Dobravc Verbič, mag. farm., spec.

L E K A R N I Š T VO 2 / 2 0 14

42

Homeopathy

homeopatija Srečanje Evropskega komiteja za homeopatijo v Londonu (4.–5. april 2014) Evropski komite za homeopatijo (ECH) združuje farmacevte in zdravnike s specializacijo iz homeopatije ter različne strokovne in specializirane odbore. Delovanje ECH je razvejano, saj v njegovem okviru delujejo strokovni in specializirani odbori za raziskave, farmacijo, preizkušanje zdravil, politiko, uporabnike in uporabnice, izobraževanje ter dokumentacijo.

Tokratnega srečanja, ki sem se ga lahko udeležila tudi kot slovenska predstavnica homeopatske stroke, so se udeležili predsedniki posameznih sekcij z namenom razvoja strategije te pomembne organizacije.

Pomladansko srečanje v Londonu je bilo osredotočeno na odbora raziskav in farmacije ECH in namenjeno izboljšanju predstavitve raziskav na področju homeopatije. Predavala je tudi Ilse Muchitsch, mag. farm., ki je predstavila interdisciplinarno homeopatsko raziskovanje Avstrijske farmacevtske zbornice (www.homresarch.org), ki združuje spoznanja farmacije, medicine, fizike, biokemije in psihologije. V Avstriji namreč deluje Atominstitut (inštitut za atomsko in subatomsko fiziko), kjer je možno dodatno osvetliti razumevanje homeopatskih raziskav z uporabo rentgenskih žarkov, popolne refleksije rentgenskih žarkov in fluorescentne analize TXRF 8030C. Pri homeopatskih raziskavah se osredotočajo predvsem na dinamizacijo, ob tem nastajajoče mehurčke in kvantitativne metode.

Farmacevtka Muchitsch je predstavila pomisleke pri uporabi za znanost zgodovinsko zelo pomembnega Avogadrovega števila v povezavi s homeopatskimi raziskavami. Razlogi, zakaj uporaba Avogadrovega števila (6,0221415 x 1023) v homeopatskih raziskavah ni optimalna, so: realna koncentracija različnih raztopin v vodni raztopini, nečistost vode, statistika.

Težave pri uporabi Avogadrovega števila nastanejo na primer pri računanju raztopine Atropa belladonna, ki ima različni farmakološki učinkovini hiosciamin (C17H23NO3) in skopolamin (C17H21NO3) ter pomembne sestavine, kot so flavonoidi. Ker se v farmaciji običajno osredotočamo na najbolj aktivno substanco, se pogosto prezre pomembnost tako imenovanih »sekundarnih sestavin«, kot so saponini. Zato bi se morale raziskave osredotočati tudi na interakcije med različnimi sestavinami razredčitve. Kakšni so sploh učinki pri razredčitvah nad C12? Argumentacija je, da so učinki razredčin tudi nad C12 vidni.

L E K A R N I Š T VO 2 / 2 0 14

43

Podobno velja za čistost vode, ki jo je zelo težko doseči. Stoodstotno čista voda je sestavljena iz približno tridesetih elementov, izotopov in kombinacij izotopov. Praktično nemogoče je očistiti vse sestavne dele, še posebej ob prisotnosti prahu, onesnaženega zraka, topnih organskih molekul in plinov. Tudi ob kratkem stiku vode z zrakom se ta onesnaži (predvsem s CO2).

Dr. Thomas Peinbauer, predsednik ECH, je predstavil vizijo organizacije do leta 2020, ki je pomembna še posebej zaradi predstavitve smernic Svetovne zdravstvene organizacije za tradicionalno medicino, ki bodo letos določene za naslednje desetletje (2014–2023). Organizacija ECH vidi svoje poslanstvo predvsem v posredovanju in izmenjavanju informacij med zdravniki, pacienti, farmacevti, proizvajalci in raziskovalci. Ker vse več pacientov v Evropski skupnosti zahteva osredotočanje na posameznika, hkrati pa se uporaba homeopatije povečuje, bodo organizacije, kot je ECH, pomembne. Razlogi za povečano uporabo homeopatije so samozdravljenje, porast kroničnih bolezni in vse bolj pomemben ekološki vidik zdravljenja in zdravil. Nezanemarljiva pa je tudi cenovna dostopnost homeopatskih zdravil.

Kot ugotavlja dr. Peinbauer, prihaja doba »personalizirane medicine«, kjer bo zdravljenje osredotočeno na posameznika in njegove potrebe, še posebej ob vedno bolj očitnih stranskih učinkih številnih zdravil in odpovedovanju učinkovitosti antibiotikov zaradi njihovega pretiranega predpisovanja. Organizacija ECH se bo še posebej zavzemala za prenos paradigme od akutnega zdravljenja v preventivno ohranjanje zdravja. Upati je, da bodo zaradi številnih prednosti homeopatskega zdravljenja tudi evropske institucije več vlagale v znanstvene raziskave tega načina zdravljenja. Hkrati si bo ECH v prihodnosti prizadeval za enotno diplomo iz specializiranega področja homeopatije v Evropski skupnosti. Poenoteno nastopanje na področju EU naj bi olajšalo tudi povračila zavarovalnic za homeopatsko zdravljenje. Dr. Helmut Roniger iz Velike Britanije pa je poudaril, da se homeopati pogosto srečujejo z očitkom, da tovrstno zdravljenje temelji le na placebu. Predlagal je, da se učinek placeba ne zavrže za vsako ceno, saj je pomemben pri vsakem odzivu telesa, ki ga želimo stimulirati k samozdravljenju. Anna Pla iz Španije je predlagala ustanovitev posebne mreže znotraj ECH, ki bi bila na voljo zdravnikom homeopatom in ki bi vsebovala raziskave in izkušnje s posameznimi vrstami zdravljenja (kolekcijo kliničnih primerov) z namenom predstavitve homeopatske metodologije. Max Daege iz Nemčije pa je podal pobudo, da postanejo različni homeopatski izdelki bolj dostopni na vseh tržiščih v Evropski skupnosti. dr. Maruša Hribar, mag. farm.

L E K A R N I Š T VO 2 / 2 0 14

44

Homeopatsko zdravljenje fibromialgije Fibromialgija je bolezensko stanje, ki ga označuje kronična bolečina v mišicah in sklepih.

Mišice ter pripadajoče mišične ovojnice in kite so ob pritisku povečano občutljive na bolečino. Prisotna je jutranja otrdelost, zbadanje in številne bolečine, ki se navadno začnejo v vratu in ramenih in se nato razširijo čez celo telo. Pri osebah, ki trpijo zaradi fibromialgije (podobno kot za sindromom kronične utrujenosti), so pogosto prisotne še številne spremljajoče zdravstvene motnje. Znaki bolezni so kronična utrujenost, pomanjkanje spanja, anksioznost in depresija, iritabilnost ter obsesije.

Pogosti so tudi glavoboli, vrtoglavice, motnje občutljivosti, kot na primer slab občutek na dotik, bolečine v sklepih, motnje spomina in koncentracije, razdraženost črevesja in sečnega mehurja, depresija, nemirne noge, občutek otečenih rok in nog ter povečana občutljivost za mraz. Etiologija bolezni je neznana. Možen je psihičen vzrok, kot je notranji konflikt, težave v družini in hujši čustveni pretresi (nezaželena nosečnost, ločitev, smrt). Vzrok za bolezensko stanje je lahko tudi avtoimunski dejavnik. Bolečine lahko povzročijo neravnovesja v nevrotransmitorjih, hormonih ali vnetni citokini. Najverjetneje gre pri fibromialgiji za fizični odziv na hud stres. Zaradi neznane etiologije so bili številni oboleli deležni tudi medicinske diskriminacije, kar je dodatno oteževalo zdravljenje in razumevanje te bolezni.

Prizadeti so tako večinoma prejemali le protibolečinska sredstva (paracetamol, tramadol) in antidepresive. Številne osebe zaradi stranskih učinkov predpisanih zdravil ali v primeru, da zdravil zaradi različnih razlogov ne morejo uživati, iščejo še dodatne načine zdravljenja te bolezni. Homeopatsko zdravljenje fibromialgije zahteva poglobljen pristop in zdravljenje na več nivojih – tako zdravljenje konstitucijskih šibkosti posameznika kot lajšanje spremljajočih simptomov bolezni.

Lu e z a Fibromialgija je kronična bolezen, zato potrebuje določitev homeopatskega terena. Pomembna je analiza diateze. Diateza lueza je indicirana, če se bolečina v mišicah in sklepih pojavlja ponoči ter se poslabša z dotikom in pritiskom. V tem primeru so svetovana homeopatska zdravila po predpisu strokovnjaka Asafoetida, Aurum metalicum, Fluoric acidum in Mercurius. Prisotne so motnje spanja in nespečnost – luetik ima težave s tem, da zaspi. Pojavlja se tudi nočno zbujanje okoli četrte ure zjutraj. Značilni sta tudi anksioznost in iritabilnost.

Takšen bolnik s fibromialgijo je nestabilen, kar se kaže v menjavi služb in partnerjev. Ima briljanten um, je zelo intuitiven, hitro pa izgubi voljo, če ne doseže cilja.

P s o ra Pri diatezi psore se pojavlja kronična utrujenost (pomanjkanje vitalne energije). Homeopatsko zdravilo Sulfur je predpisano tistim, ki so utrujeni zjutraj, Lycopodium pa tistim, ki trpijo za popoldanskim pomanjkanjem energije. Značilno je tudi iritabilno črevesje, ab-

L E K A R N I Š T VO 2 / 2 0 14

45

dominalne težave, konstipacija in diareja ter periodičnost zdravstvenih težav: migrene, glavoboli, hemoroidi, dermatološke težave, rinitis, bronhitis. Oseba je konstantno lačna (želja po sladkem). Od ginekoloških težav se pojavlja predmenstrualni sindrom. Prisotne so tudi težave s termoregulacijo (slabo prenašanje toplote) ali da osebo zebe.

Tub e rkulini z e m Pri obolelemu se pojavlja velika občutljivost na mraz v povezavi z respiratornimi težavami (rinitis, bronhitis, respiratorne alergije, kihanje, astma). Prisotna je variabilnost simptomov.

Pogoste so tudi urinarne infekcije, venska kongestija in tendenca h krvavitvam.

H o m e o pat ska z dravila z a la j šan j e z dravs t v e nih t e ž av Rhus tox je homeopatsko zdravilo, ki se uporablja, ko so prisotne mišične bolečine, bolečine v sklepih in tendinitis. Težave se poslabšajo z vlago, izboljšajo pa se z gibanjem. Zdravilo Ruta grava ima sorodno delovanje kot Rhus tox, vendar je Ruta prepisana pri bolečinah kit in periosta. Arnica montana je pogosto podporno zdravilo, ki je namenjeno lajšanju bolečin v mišicah, pri utrujenosti in blažji depresiji. Phytolacca se uporablja podobno kot Arnica montana, vendar se Phytolacca predpisuje, če je mišična bolečina izrazita ponoči in če so prisotne tudi migrene. Kali bichromicum je zdravilo za točkovno bolečino, ko osebo boli točno določen del telesa. Za čustvene težave pri obravnavi fibromialgije se lahko uporablja tudi Ignatia amara, še posebej, če je prisotno paradoksalno vedenje. Oseba se počuti slabše, če ji nasprotujemo. V primeru anksioznosti in šibkosti ter ko je oseba vznemirjena, se svetuje homeopatsko zdravilo Arsenicum album. Če je poleg mišične bolečine ponoči prisotna še depresija, se jemlje Aurum metalicum.

D o dat na prip o ro č ila Za zmanjšanje utrujenosti pri fibromialgiji študija s klinike Mayo iz leta 2006 navaja, da so opazna izboljšanja pri uporabi akupunkture (kitajska tradicionalna medicina). Pri fibromialgiji se je dobro pod vodstvom izkušenega strokovnjaka naučiti sproščanja, naj gre za vodene meditacije, lebdenje v vodi ali sproščanje v naravi. Prisoten je lahko tudi deficit oligomineralov: magnezija, kalcija, železa in cinka. S prehranskimi dodatki je potrebno poskrbeti za zadosten vnos. Posebno pozornost je potrebno posvetiti še vitaminom C in E, B 1, B 2, B 3, B 6 in B 12 ter folni kislini. Pred dodajanjem vitaminov je potrebna laboratorijska analiza krvi. Ženske naj bodo pozorne še na hormonsko sliko (ginekološke težave in ščitnica). Potreben je tudi vitamin D (sonce) in gibanje na prostem (sprehodi) ter sproščujoča telesna vadba (joga, ples). Kot pri vseh kroničnih bolezenskih stanjih je potrebno iz prehrane umakniti sladkor, hitro hrano, pripravljene jedi in kofein (kava, energijski napitki) ter mlečne izdelke, razen nepasteriziranega kefirja ali surovega masla z biodinamične paše, če osebi ustreza.

L E K A R N I Š T VO 2 / 2 0 14

46

Za vzdrževanje bakterij za zdravo delovanje črevesja, ki omogoča vnos hranil, se priporoča tudi uživanje domačih fermentiranih napitkov, kot je kombuša. Prehrana naj se osredotoča na zelenjavo in polnovredna žita, ki morajo biti ustrezno pripravljena. Za krepitev imunskega sistema in sklepov se pri pripravi zelenjave uporablja tudi indijska začimba kurkuma (iz ekološke pridelave), ki ima znanstveno potrjeno močno protivnetno delovanje. Obroki naj bodo redni in lahki, pred spanjem pa naj se oseba sprošča ob nežni glasbi, kajti nezmožnost počitka je ena večjih težav pri fibromialgiji. dr. Maruša Hribar, mag. farm.

L E K A R N I Š T VO 2 / 2 0 14

47

Meetings at Home

srečanja doma 3. MSD dan za lekarne Ljubljana, 17. april 2014

P o ro č ilo Pod okriljem družbe MSD je 17. aprila 2014 potekal že 3. MSD dan za lekarne. Srečanje je namenjeno lekarniškim farmacevtom, ki želijo svoje znanje izpopolniti s tekočimi dognanji v stroki in osvežiti že usvojena vedenja. Tudi tokrat so predavatelji iz prakse osvetlili področja, na katera mora pri svojem delu pozoren farmacevt in predstavili usmeritve, ki bodo narekovale razvoj stroke in potek dela farmacevta, ki presega ustaljene okvire.

Prof. dr. Matija Tomšič, dr. med., je preko izsledkov kliničnih študij in metaanaliz predstavil pasti zdravljenja z nesteroidnimi antirevmatiki (NSAR). Opozoril je, mora biti uporaba leteh zaradi njihovih neželenih učinkov in številnih interakcij, prav tako pa zaradi dosegljivosti kot zdravila brez recepta, vedno premišljena in ustrezno indicirana. Poudaril je, da neželeni učinki na gastrointestinalni trakt niso omejeni zgolj na zgornja prebavila, saj naj bi po nekaterih podatkih kar 71 % bolnikov, ki so dolgotrajno prejemali NSAR, imelo poškodbo sluznice tankega črevesja. Opozoril je tudi, da lahko sočasna uporaba NSAR in acetilsalicilne kisline v nizkih odmerkih zaradi vpliva na aktivno mesto COX-I zmanjša antiagregacijske učinke acetilsalicilne kisline.

Farmakološko zdravljenje revmatskih bolezni in vlogo bioloških zdravil je predstavila izr. prof. dr. Sonja Praprotnik, dr. med. Skozi kaleidoskop avtoimunosti je osvetlila vlogo citokinov in preboj znanosti pri obvladovanju omenjenih bolezni, ki ga omogočajo biološka zdravila. Izpostavila je, da so cilji zdravljenja tako preprečevanje strukturnih sprememb sklepov, zmanjšanje aktivnosti bolezni in predvsem izboljšanje kvalitete življenja bolnika. Žal, kot je nadaljevala, biološka zdravila niso enako učinkovita pri vseh bolnikih, njihov učinek pa se lahko zmanjša tudi med samim zdravljenjem. V tem primeru se neučinkovito biološko zdravilo zamenja z drugim, ki ima drugačen mehanizem delovanja.

Prvi sklop je zaključil Tomi Laptoš, mag. farm., ki je predstavil oblike in posebnosti dostavnih sistemov za biološka zdravila, predvsem tistih za zdravljenje vnetnih revmatičnih bolezni. Prisotne je še enkrat spomnil, da so biološka zdravila, sploh tista z monoklonskimi protitelesi, velike in kompleksne molekule, ki so zelo občutljive na dejavnike okolja. Poudaril je, da mora farmacevt bolnika ob vsaki izdaji opozoriti tako na režim transporta kot tudi

L E K A R N I Š T VO 2 / 2 0 14

48

samo hranjenje biološkega zdravila. Le-ta so ob nepravilnem rokovanju izpostavljena tako previsokim temperaturam med transportom v vozilih, ki lahko poleti dosežejo tudi 90 ˚C, kot tudi ciklom zamrzovanja in odtajanja v gospodinjskih hladilnikih. Predavanje je zaključil z odgovori na praktična vprašanja, ki se lahko porajajo bolniku, ki prejema biološko terapijo.

V drugem sklopu predavanj nas je Suzana Levanič, mag. farm., seznanila z rezultati pilotnega programa Zavzetost za zdravljenje (ZZZ) podjetja MSD, s katerim so pristopili k iskanju razlogov in rešitev za boljšo ZZZ. Študija je bila izvedena na 158 bolnikih, ki zdravil ne jemljejo redno in pravilno. Rezultati so pokazali, da je najpogostejši razlog za neredno in nepravilno jemanje zdravil za kronične bolezni pozabljivost, sledijo polifarmakoterapija, neželeni učinki, stabilnost in odsotnost znakov, nezadostne informacije o bolezni in/ali predpisanem zdravljenju, zapleten način jemanja in dolgotrajno zdravljenje. Bolniki so od farmacevta radi sprejeli dodatno svetovanje o pravilni in varni uporabi zdravil, škatlico za dnevno odmerjanje zdravil in namizni opomnik »Ste danes že vzeli predpisana zdravila?«. V treh mesecih se je delež bolnikov, ki redno in pravilno jemljejo zdravila, zvišal na 77 %, kar je dober pokazatelj vpliva farmacevtske skrbi za ZZZ. Tjaša Burnik iz podjetja MSD je v predavanju z naslovom »Vpliv inovativnih zdravil na zdravje: Podaljševanje pričakovane življenjske dobe in izboljšanje kakovosti življenja« povzela rezultate raziskav prof. dr. Franka R. Lichtenberga. Poudarila je, da farmakološke inovacije ter uvajanje in uporaba novih zdravil ne zagotavljajo le podaljšanja življenjske dobe, temveč tudi zmanjšanje potreb po drugih zdravstvenih storitvah, zlasti v bolnišnicah in domovih za ostarele, poleg tega pa se izboljša tudi kakovost življenja in zmožnost za delo. Zanimivo je, da je koristnost novih zdravil, opredeljena kot izboljšanje razpoložljivosti delovne sile in zvišanje števila delovnih ur, skoraj devetkrat večja od njihove cene, zato lahko domnevamo, da so zdravila in inovacije upravičena naložba v primerjavi s stroški, ki jih povzročijo.

Anja Arhar iz podjetja Valicon je predstavila raziskavo »Odnos bolnikov do doplačil za zdravila na recept«, izvedeno v koncu leta 2013, katere naročnik je bil Mednarodni forum znanstvenoraziskovalnih farmacevtskih družb. Rezultati kažejo, da je bila tri mesece po uvedbi prve terapevtske skupine zdravil seznanjenost z ukrepom ZZZS velika (74 % sodelujočih).

61 % sodelujočih je bilo za zdravilo pripravljenih doplačati, 31 % sodelujočih pa bi zdravnika prosilo za brezplačno zamenjavo. Bolniki so v povprečju pripravljeni doplačati od 5 do 10 € za škatlico zdravila, na odločitev o doplačilu pa bi najbolj odločalo zadovoljstvo z zdravilom. Kmalu po raziskavi sta bili uvedeni še dve terapevtski skupini, zato bi bilo zanimivo primerjati rezultate s ponovitvijo raziskave.

Po drugem sklopu predavanj smo se v manjših skupinah udeležili treh delavnic. Boštjan Martinc, mag. farm., in doc. dr. Andrej Janež, dr. med., sta nas vodila skozi delavnico z naslovom »Hipoglikemije pri zdravljenju sladkorne bolezni tipa 2 s peroralnimi antidiabetiki«. Poudarila sta, da se hipoglikemija ne pojavlja le pri bolnikih na inzulinski terapiji pač pa tudi pri uporabnikih peroralnih antidiabetikov; pogosteje pri glibenklamidu, nekoliko manj gliklazidu, glipizidu in glimepiridu. Po podatkih študij je pojavnost hipoglikemij v primeru jemanja sulfonilsečnin tudi do 39 %. Tveganje za pojav hipoglikemije narašča s starostjo bolnika, s trajanjem sladkorne bolezni, z napredovano nezmožnostjo kompen-

L E K A R N I Š T VO 2 / 2 0 14

49

zacijskega delovanja trebušne slinavke in posledično manjše inzulinske rezerve, z intenzivnostjo pristopa k zdravljenju in tudi s pogostostjo hipoglikemij. Bolniki s pogostimi hipoglikemijami slabše sodelujejo v procesu obvladovanja sladkorne bolezni in preprečevanju akutnih in kroničnih zapletov. Kakovost njihovega življenja je manjša, tveganje za umrljivost pa večje, zato je ključno, da se v prepoznavanje in preprečevanje hipoglikemij bolj strukturirano vključijo tudi lekarniški farmacevti in tako pomembno vplivajo na izboljšanje izidov zdravljenja. Predavatelja sta poudarila, da moramo farmacevti bolnike z antidiabetičnimi zdravili poučiti o prepoznavanju znakov hipoglikemije, vzrokih zanjo, samopomoči ob njihovem pojavu ter izogibanju okoliščinam, ki povečajo tveganje za pojav hipoglikemije. Ob pogostih pojavljanjih hipoglikemij pa bolnika napotimo na posvet k diabetologu za morebitno prilagoditev terapije.

Dr. Lucija Vrabič Dežman, dr. med. spec. gin. in por., in Milan Balaban, mag. farm., sta nas vodila skozi delavnico »Zdravnik-farmacevt-bolnik/uporabnik zdravila - pomen dobrega sodelovanja«, na kateri smo lekarniški farmacevti delili izkušnje o našem sodelovanju z bolniki in zdravniki. Po literaturnih podatkih le polovica bolnikov jemlje zdravila tako, kot so jim bila predpisana, s čimer ogrožajo lastno zdravje, posredno pa lahko vplivajo tudi na uspešnost zdravljenja širše populacije (primer rezistence na antibiotike). Zavzetost bolnika lahko lekarniški farmacevti povečamo z dobro komunikacijo, da razume namen zdravljenja, se sooči z boleznijo, tudi če trenutno ne čuti nobenih simptomov, in si želi zavzeto sodelovati pri zdravljenju. Udeleženci smo se strinjali, da je potrebno bolnike seznaniti s hudimi posledicami nepravilnega jemanja zdravil (kot na primer možganska kap v primeru statinov), saj na žalost včasih le tak pristop obrodi sadove. Prav tako je bolnike potrebno ozavestiti, da je njihovo lastno prizadevanje pri zdravljenju zelo pomembno.

Tretjo interaktivno delavnico na temo »Cepljenje« je vodila Breda Zakotnik, dr. med., spec. pediatrije. Predstavila je začetke sodobne vakcinacije, vrste, način delovanja, možnosti cepljenja in se dotaknila aktualnih vprašanj, povezanih s to temo.

Osnovni cilj cepljenja je, da se posameznik zaščiti pred boleznijo, s tem pa se izvaja tudi kolektivna zaščita za bolezni, ki se širijo s stiki med ljudmi. Viri pričajo o pomembnosti cepljenja skozi zgodovino, tako se je število človeških žrtev močno zmanjšalo, dosežena je tudi popolna eradikacija nekaterih bolezni. Poznamo dve vrsti cepiv, živa in mrtva. V prvem primeru je antigen živ oslabljen mikrob, v mrtvem cepivu pa antigen predstavlja celoten inaktiviran mikrob ali njegov del. V telesu cepljenega posameznika se nato spodbudi specifičen imunski odziv in tvorba protiteles, ki ščitijo organizem ob ponovnem stiku s povzročiteljem.

Varnost cepiv je trenutno pereča tema, pod vprašaj se postavlja tudi smiselnost zakonske obveznosti cepljenja. Vzrok temu lahko pripišemo več dejavnikom. Najverjetneje prevladuje nizka obolevnost zaradi visoke precepljenosti populacije, kar zmanjšuje strah pred boleznijo. Zakotnikova je poudarila pomembnost programa cepljenja in zaščite z zdravili, saj bi z ukinitvijo oz. zmanjšanjem deleža precepljenosti tvegali ponoven izbruh bolezni, ki jih sedaj uspešno obvladujemo. Sodobni postopki priprave cepiv so povečali tudi varnost, pretiran strah pred neželeni učinki tako ni utemeljen. Le-te sicer lahko povzroči katerikoli sestavni del cepiva vendar so resni neželeni učinki izjemno redki. Vzročna povezanost med inciden-

L E K A R N I Š T VO 2 / 2 0 14

50

co nekaterih nevroloških motenj in cepljenjem v zgodnjem otroštvu pa ni dokazana, saj se pojavljajo tudi pri necepljenih otrocih. Ob koncu zanimive in poučne delavnice smo se vsi strinjali, da je cepljenje vsekakor koristno in nujno potrebno.

3. MSD dan za lekarne je udeležencem podal obilo informacij, s katerimi bomo farmacevti pripomogli h komplementarnem pristopu obravnave in k optimalnemu zdravljenju bolnikov.

Kaja Primc, Maja Mikolič in Tomi Laptoš, mag. farm.

L E K A R N I Š T VO 2 / 2 0 14

51

Simpozij ob 39. skupščini SFD Portorož, od 15. do 17. maja 2014 Letošnje, že 39. srečanje slovenskih farmacevtov je potekalo kot že nekaj zadnjih let v GH Bernardin v Portorožu. Na nizke temperature in malce bolj turobno vreme se nismo ozirali, saj je bil tridnevni program pester, pa še srečanja s kolegi, ki jih, vsaj nekatere med njimi, bolj redko vidimo, so običajno topla in prijetna.

Letošnje teme so bile Otroci, mladostniki in koža, osrednja tema Antikoagulacijska in druga antitrombotična zdravila ter sobotna Delo farmacevta – izzivi prihodnosti.

Prvi dan smo se posvetili dermatološkim temam. V satelitski temi pod pokroviteljstvom tovarne Lek smo poslušali predavanje o najpogostejših mikozah kože in nohtov pri mladostnikih in odraslih. Glivične okužbe kože in nohtov namreč predstavljajo skupino najbolj pogostih kožnih obolenj. Klinične slike se zelo razlikujejo glede na vrsto povzročitelja, glede na prizadeto področje ter imunski odziv gostitelja. Spontano ne izzvenijo, so nalezljive in predstavljajo vir okužbe tako za preostale dele kože in nohtov kot tudi za druge ljudi. Pomembno jih je ustrezno in pravočasno prepoznati, zdraviti in izvajati ukrepe za preprečevanje. V drugem delu smo govorili o možnostih zdravljenja najpogostejših dermatomikoz pri odraslih in mladostnikih. Trenutno najbolj uporabljani antimikotiki v dermatologiji so azoli, alilamini, benzilamini, polieni, amorolfin in ciklopiroksolamin. Pri akutnih površinskih glivičnih okužbah kože je običajno učinkovito lokalno zdravljenje. Okužbe na večji površini kože, če so prizadeti lasni mešički ali nohti, pa zahtevajo sistemsko zdravljenje s terbinafinom, itrakonazolom ali flukonazolom. Za zdravljenje glivičnih okužb nohtov je pomembno čim boljše prehajanje učinkovin skozi noht, zato so bili predstavljeni tudi pripravki, ki imajo to sposobnost in so na voljo brez recepta.

V predavanju o najpogostejših kožnih težavah majhnih otrok je bil poudarek na fizioloških posebnostih otrok. Koža majhnih otrok, predvsem novorojenčkov in dojenčkov, se od kože adolescentov in odraslih oseb razlikuje po sestavi, fizioloških procesih in imunskem odzivu.

Zato se klinična slika in potek kožnih bolezni lahko razlikujeta, nekatere kožne bolezni pa se pojavljajo le pri novorojenčkih in dojenčkih. Najpogostejša kožna bolezen v otroški dobi je atopični dermatitis, pogoste so virusne bradavice in druge virusne okužbe (moluska, okužbe z virusom Herpes simplex, norice), bakterijske okužbe kože (piodermije, streptokokne okužbe) ter glivične okužbe (mikrosporija) in okužbe s paraziti (naglavne uši, garje). Pri nanašanju različnih zdravilnih učinkovin na površino otroške kože moramo vedno pomisliti na možnost sistemskih neželenih učinkov zaradi povečane absorpcije in penetracije skozi otroško kožo.

Druga aktualna tema so bile akne, ki so bolezen mladostnikov in mladih odraslih. Če so močno izražene, lahko vodijo v trajne posledice, kot so brazgotine in druge motnje na koži, mladostniki lahko imajo tudi psihološke težave in težave pri vzpostavljanju socialnih stikov.

Sistemska terapija je pomembna tako za blažitev akutnih težav, kot tudi za preprečevanje kroničnih zapletov na koži ter psihičnih in socialnih stisk. Sodobne raziskave na področju

L E K A R N I Š T VO 2 / 2 0 14

52

zdravljenja aken se usmerjajo na spoznanja patogeneze aken ter molekularnih raziskav bakterij P. acnes. Razvijajo se nova zdravila na bazi antimikrobnih peptidov ali uporabe vakcin.

Prvi dan nam je duhovito popestril bivši predsednik SFD dr. Gašper Marc, ki naj bi odgovoril na filozofsko vprašanje: »Nas čaka recesija tudi v farmaciji?« Prisrčno, kot to zna le on, nas je popeljal skozi svoja razmišljanja in nam na koncu podal spoznanje, da je recesija samo v naših glavah. Če smo natančni, je v naših glavah tako uspeh kot neuspeh, naši cilji, stremljenja … Zakaj bi torej farmacevti sploh razmišljali o recesiji?!

Drugi dan smo se posvetili osrednji temi letošnjega simpozija, antitrombotičnim zdravilom.

Arterijska in venska tromboza sta patološka procesa strjevanja krvi, kjer pride do nenadzorovane zamašitve arterije ali vene s krvnim strdkom. Pri zdravljenju arterijskih trombotičnih zapletov večinoma uporabljamo antiagregacijske učinkovine, hkratna uporaba antikoagulacijskih učinkovin pa ima dokazano sinergistični učinek. Novejše peroralne antikoagulacijske učinkovine (dabigatran, rivaroksaban, apiksaban, endoksaban) imajo številne prednosti pred klasičnimi antikoagulacijskimi učinkovinami (varfarin), ki se v terapiji uporabljajo že več kot 60 let in omogočajo boljše zdravljenje tromboemboličnih zapletov. V drugem predavanju so bile predstavljene indikacije za uporabo novih antikoagulacijskih zdravil, vodenje bolnikov, prehodi med posameznimi zdravili, ukrepi ob zapletih in priprava bolnikov na invazivne posege. Ker pa imajo tudi antiagregacijska zdravila svoje mesto v zdravljenju, so bile predstavljene indikacije, smernice in klinična praksa pri njihovi uporabi. Antikoagulacijska zdravila se uporabljajo za čedalje več indikacij, imajo pa tudi resen neželeni učinek, to je krvavitev.

Zato je potrebna previdnost zlasti pri bolnikih, ki imajo pridružene motnje primarne in sekundarne hemostaze. Možne so tudi interakcije teh zdravil s hrano in drugimi zdravili – predstavljeni so nam bili tudi mehanizmi nastanka teh interakcij. V naslednjem predavanju smo obravnavali farmakokinetiko in farmakodinamiko teh zdravil, predstavljena so bila tudi priporočila za njihovo odmerjanje pri bolnikih z zmanjšano ledvično in jetrno funkcijo. Ali obstajajo klinično pomembne razlike med antikoagulacijskimi zdravili, je vprašanje, na katerega je težko odgovoriti, ker niso narejene direktne primerjalne študije. Zadnje predavanje v tem sklopu se je nanašalo na prepoznavanje neželenih učinkov pri zdravljenju z antikoagulacijskimi zdravili (heparini, varfarin, nova antikoagulacijska zdravila) in ukrepanje ob njihovem pojavu. Neželeni učinki antikoagulacijskih zdravil, razen krvavitev, niso povezani z osnovnim delovanjem zdravil, zato jih težko predvidimo in ugotovimo.

Satelitska tema Servier Pharme je bila posvečena novostim pri obravnavi kronične bolezni ven.

V petkovem večeru so sledile satelitske teme. Najprej nam je predsednik Lekarniške zbornice Slovenije Miran Golub, mag. farm., predstavil licence za lekarniške farmacevte in pojasnil, zakaj jih sploh potrebujemo. V skladu z evropsko zakonodajo (Direktiva 2005/36/ES) sodi poklic magistra farmacije med svobodne regulirane poklice. Ti poklici pa so zavezani k stalnemu vzdrževanju svoje strokovne usposobljenosti ter upoštevanju pravil stroke, zakonodaje, etike in deontologije pri opravljanju poklica. Licence naj bi magistrom farmacije omogočile potrditev strokovne usposobljenosti, in jih zaščitile, da opravljajo delo v skladu s kvalifikacijo. Obenem bi bilo manj birokratskih ovir pri opravljanju farmacevtskega poklica v tujini.

L E K A R N I Š T VO 2 / 2 0 14

53

Slovensko farmacevtsko društvo je podelilo vsakoletna priznanja in odličje najzaslužnejšim članom in sodelavcem. V letu 2014 so bila podeljena tri priznanja in odličje (glej fotografijo): Na sliki (z leve): Matjaž Tuš, mag. farm., predsednik SFD, dr. Jernej Zadnik, mag. farm., prejemnik Minarikovega priznanja, prof. dr. Stanko Srčič, mag. farm. dobitnik Minarikovega odličja, Maja Petre, mag. farm., spec.,prejemnica Minarikovega priznanja, prof. dr. Julijana Kristl, mag. farm., podeljevalka in prof. dr. Samo Kreft, mag. farm., dobitnik Minarikovega priznanja.

Druga tema je bila predstavitev zdravila Xarelto, ki se vse pogosteje predpisuje pri pljučni emboliji, kot šestmesečna terapija pa se uporablja tudi pri globoki venski trombozi po uporabi kontracepcijskih tablet. 10 mg odmerek se uporablja za preprečevanje venske tromboze.

Sledila je predstavitev Canephrona, novega zeliščnega zdravila proizvajalca Bionorica (Farmedica), ki se uporablja za preprečevanje in zdravljenje vnetij sečil.

Narašča izdelava magistralnih zdravil s specifičnimi zdravilnimi učinkovinami tako za zunanjo kot za notranjo uporabo. Vgrajevanje učinkovin in stabilnost pripravkov zahteva moderne podlage v obliki suspenzij, gelov, s konzervansi ali tudi brez. Predstavljeni so bili izdelki Micropolo.

V zadnji satelitski temi je bilo predstavljeno zdravljenje stresne urinske inkontinence. Poleg vedenjske terapije (Keglove vaje), operativnega posega in zdravil (lokalno hormonsko zdravljenje, antimuskariniki), so predstavili tudi prehransko dopolnilo z bučo, ki ima s študijami dokazano delovanje na sečni mehur tako pri urinski inkontinenci kot pri benigni hiperplaziji prostate.

L E K A R N I Š T VO 2 / 2 0 14

54

Sledila je prireditev ob razglasitvi Najbolj cenjene lekarne 2014, ki nas je preko afriških ritmov popeljala do dobitnikov letošnjih nagrad. Prvo mesto je osvojila Lekarna Ankaran, drugo mesto je pripadlo lekarni Maximus iz Murske Sobote, na tretjem mestu pa je bila Lekarna Beltinci. Čestitamo vsem nagrajencem!

V sobotnem dopoldnevu smo se posvetili izzivom prihodnosti za delo farmacevta. Najprej je bil predstavljen projekt Farmakoterapijski pregledi v bolnišnicah in v ambulantah – izkušnje in evalvacija dela. Farmakoterapijski pregled je dokument, s katerim farmacevt podaja svoje strokovno mnenje glede optimizacije terapije z zdravili. Namenjen je zdravniku specialistu.

Klinična farmacija v bolnišnicah postaja stalna praksa, ki se hitro razvija in dopolnjuje.

Farmacevti svetovalci v ambulantah so dostopni vsem zdravnikom družinske medicine na področjih, kjer te ambulante že delujejo.

Pregled uporabe zdravil v javni lekarni je storitev, ki je prvenstveno namenjena pacientu, da dosežemo boljše sodelovanje pacienta pri zdravljenju z zdravili, zlasti če ima kronično bolezen in jemlje večje število zdravil.

V nadaljevanju je bil predstavljen projekt eRecept, ki daje nove razsežnosti predpisovanju in izdajanju zdravil. Projekt je sicer še vedno v pilotni fazi, saj se je vanj vključilo premalo zdravnikov, v lekarnah pa se je pojavilo tudi mnogo zapletov. Lekarniški farmacevti od projekta pričakujemo, da bo skrajšal naš čas za administrativno delo, da se bomo lahko bolj posvetili svetovanju pacientu. ERecept bo v prihodnosti pomembno vplival na predpisovanje zdravil, vendar bodo papirnati recepti še vedno obstajali kot izhod v sili.

V lekarne prihajajo tudi robotski sistemi za shranjevanje in izdajo zdravil, ki naj bi pripomogli h kakovostnejšemu izvajanju lekarniških storitev. Pomanjkanje kadra in obremenjenost farmacevtov sta pogosti težavi slovenskih lekarn. Robotizacija lekarn je ena izmed možnosti za rešitev tega problema. Robotski sistemi so namreč vedno bolj dovršeni, učinkoviti in zanesljivi. Postali so realnost tudi v naših lekarnah.

V soboto, 17. maja 2014, je potekala tudi 39. skupščina SFD. Potekala je po ustaljenem dnevnem redu z izvolitvijo organov skupščine, pregledom delovanja društva v preteklem obdobju ter predstavitvijo programa dela in finančnega plana za letošnje leto. Verifikacijska komisija je ugotovila, da je skupščina sklepčna, zato smo potrdili vsa poročila in plan dela ter pod 4. točko dnevnega reda izglasovali ustanovitev Sekcije za zgodovino farmacije. Sekciji želimo čim bolj uspešno delo, ki ga gotovo ne bo malo!

Tako je za nami letošnje osrednje letno srečanje vseh članov SFD, ki omogoča izpopolnjevanje v stroki in druženje z izmenjavanjem mnenj in izkušenj. Ostali bodo spomini in želja, da se prihodnje leto zopet srečamo! mag. Miroslava Abazović, mag. farm., spec.

L E K A R N I Š T VO 2 / 2 0 14

55

Festival zdravja Lekarne Ljubljana Ljubljana, 12. junij 2014 V juniju so Križanke za en dan postale središče zdravega življenja, saj je potekal celodnevni dogodek z naslovom Festival zdravja. V Lekarni Ljubljana so se namreč ob svoji 65 – letnici odločili, da bodo svoje znanje delili z obiskovalci, ki so se lahko udeležili številnih aktivnosti.

V preddverju Križank so bile postavljene stojnice z izdelki za ohranjanje zdravja in za dobro počutje. Povabilu Lekarne Ljubljana na prvi Festival zdravja se je odzvalo več kot 30 podjetij in društev, in sicer Društvo za zdravje srca in ožilja, Društvo za osteoporozo, Zveza društev diabetikov, Europa Donna, Rdeči križ Slovenije, Društvo študentov farmacije in Društvo študentov medicine. Ti so obiskovalcem skupaj z magistri farmacije Lekarne Ljubljana nudili svetovanje o opravljenih meritvah. Obiskovalci so se lahko udeležili štirih zanimivih predavanj, opravljali smo brezplačne meritve glukoze v krvi, indeksa telesne mase, krvnega tlaka, venskega pretoka, kostne gostote, EKG in CO v izdihanem zraku.

Predsednica združenja Europa Donna Mojca Senčar je poudarila, da je takšen festival dobrodošel, saj so ljudje na njem pridobili pomembne informacije s področja zdravja. »Glede na številčen obisk, se mi zdi, da so se ljudje resnično začeli zavedati, kako pomembna je skrb za ohranjanje zdravja vsakega posameznika. Ljudje so izvedeli veliko novega in veliko spraševali, kar me nadvse veseli. Na naši stojnici Europe Donne so se ustavljale ženske, ki smo jih naučili

​Festivala zdravja so se v Križankah udeležili številni obiskovalci, ki so pridobili pomembne informacije s področja zdravja in opravili preventivne meritve.

L E K A R N I Š T VO 2 / 2 0 14

56

​Torto velikanko so direktorju Lekarne Ljubljana dr. Marjanu Sedeju pomagali razrezati predsednik Lekarniške zbornice Miran Golub, ljubljanski župan Zoran Janković in eden od bivših direktor Lekarne Ljubljana Vladimir Petković.

pravilnega samopregledovanja dojk in povečali osveščenost o tem. Zanimivo se mi zdi, da veliko moških ne ve, da je rak dojke lahko tudi bolezen moških in menim, da smo v okviru Festivala zdravja prispevali k opravljanju izredno pomembnega dela,« je še dodala Senčarjeva.

Magistri farmacije Lekarne Ljubljana so predstavili novo lekarniško storitev, in sicer Pregled uporabe zdravil. Že z današnjim dnem bo storitev omogočena v 23-ih enotah Lekarne Ljubljana. Namen te storitve je povečanje poznavanja zdravil pacienta. Na posvetu se z magistrom farmacije preveri uporaba, shranjevanje ter ravnanje z zdravili. Storitev priporočamo predvsem tistim, ki uživajo pet ali več zdravil hkrati, prav tako pa želimo javnost osvestiti o preventivnih aktivnostih na področju zdravja.

Mag. farmacije Milan Balaban je povedal, da je na dogodku obiskovalce najbolj zanimalo, ali so njihova zdravila kompatibilna med seboj in kaj lahko storijo, da olajšajo stranske učinke. »Zelo pomembno je, da ljudje vedo, zakaj so jim zdravniki predpisali določena zdravila. V veliko primerih se je tudi boljše zdraviti in nadaljevati terapijo, kot pa zaradi stranskih učinkov prenehati z jemanjem zdravil. Upamo, da bomo z našo novo storitvijo pomagali našim pacientom in jim uspešno svetovali pri vseh vprašanjih,« je strnil svoje misli.

Na festivalu so pripravili tudi različne gibalne aktivnosti – obiskovalci so se tako udeležili energične zumbe, zaplesali pomlajevalno salso in se razgibali na jogi.

L E K A R N I Š T VO 2 / 2 0 14

57

Vedenja o zdravju in zdravljenju ni nikoli preveč.

Zbrane sta nagovorila direktor Lekarne Ljubljana dr. Marjan Sedej in župan Mestne občine Ljubljana Zoran Janković. Direktor se je ob tej priložnosti zahvalil vsem sodelavcem in preteklim direktorjem, ki so postavili trdne temelje, da se je Lekarna Ljubljana razvila v učinkovito, odgovorno in sodobno lekarniško mrežo, v največji javni lekarniški zavod v Sloveniji. »Lekarna Ljubljana je prava zakladnica znanja, ki smo ga želeli delti tudi na Festivalu zdravja« je izpostavil dr. Sedej.

Naše druženje je popestrilo tudi petje pevskega zbora Lekarne Ljubljana, ki ga sestavljajo naše sodelavke, prav tako pa smo razrezali tudi torto velikanko in se zahvalili več kot 150 tisočim zadovoljnim strankam, ki nam zaupajo. Del sredstev od prodanih izdelkov na dogodku in v enotah Lekarne Ljubljana na ta dan smo namenili tudi otrokom iz Mladinskega doma Malči Beličeve. Z njimi sodelujemo že od prejšnjega leta, avgusta pa jih bomo peljali na ogled stare samostanske lekarne, čokoladnice in na kopanje v Olimje.

Dogodek je izpolnil naš namen, saj smo združili tiste, ki želijo s svojimi storitvami, izdelki in znanjem osveščati o bolj zdravem in kakovostnem življenjskem slogu ter popestril dan vsem generacijam.

P.R.

L E K A R N I Š T VO 2 / 2 0 14

58

Meetings Abroad

srečanja na tujem PCNE delovni simpozij na Malti Od 14. do 16. marca 2014 je na Malti potekalo srečanje skupine PCNE (Pharmaceutical Care Network Europe). Simpozija te skupine sem se udeležil prvič, a je name takoj naredil velik vtis. Teh srečanj se udeležujejo pretežno farmacevti (raziskovalci) iz Evrope, a so med njimi tudi kolegi z drugih celin, s katerimi je možno deliti izkušnje pri uvajanju, izvajanju in evalvaciji storitev farmacevtske skrbi. Na tokratnem srečanju smo se osredotočili na tri glavne teme: • z zdravili povezane težave in PCNE klasifikacija, • pregledi zdravljenja z zdravili, • standardi in smernice farmacevtske skrbi.

Tematika PCNE klasifikacije težav, povezanih z zdravili, mi je bila že dobro poznana, saj sem sodeloval že pri pripravi slovenske verzije. Iz predstavitev in delavnic sem razbral, da se klasifikacija nenehno spreminja in dopolnjuje ter da ima praktično vsaka država svojo verzijo klasifikacije. Na tem področju smo dejansko celo pred nekaterimi državami, kot je na primer Madžarska, ki svojo klasifikacijo šele razvija. Je pa škoda, da pripravljena klasifikacija nekako ne zaživi v praksi na nacionalnem nivoju. Eno izmed raziskav uporabe PCNE klasifikacije so izvedli v Belgiji. Ob izdaji zdravil na 64.962 receptov so v 15 % primerov ugotovili z zdravili povezane težave. V večini primerov (57 %) je šlo za intervencije zaradi tehničnega vzroka, nekaj manj (37 %) pa zaradi kliničnih vzrokov, med katerimi so najpogosteje zaznali interakcije med zdravili, neprimeren čas odmerjanja zdravila, prevelik ali premajhen odmerek ter neprimerno zdravilo. Farmacevti so lahko uspešno rešili tri od štirih primerov težav, povezanih z zdravili. Med zaključki raziskave lahko izpostavimo pomembno vlogo lekarniškega farmacevta, ki je z aktivno intervencijo (v 82,6 % težav, povezanih z zdravili) dokazal, da lahko pomembno prispeva k optimizaciji farmakoterapije, potencialno poveča z zdravjem povezano kvaliteto življenja bolnika ter zmanjša stroške zdravljenja. Opažene težave, povezane z zdravili, tudi nakazujejo potrebo po pregledu zdravljenja z zdravili s strani farmacevta, po potrebi skupaj z bolnikom in/ali zdravnikom.

Drugi del srečanja je bil namenjen tematiki pregleda zdravljenja z zdravili. Tudi PCNE ima svojo klasifikacijo različnih tipov pregleda zdravljenja z zdravili, ki jih v grobem deli na tri nivoje. Te definira predvsem vrsta podatkov, ki so farmacevtu na razpolago. Prvi nivo vključuje samo informacijo o predpisanih zdravilih in tako predstavlja enostavni pregled zdravil. Drugi nivo je ločen na dva nivoja, predvsem glede na raven zdravstvene dejavnosti.

L E K A R N I Š T VO 2 / 2 0 14

59

Farmacevt na primarni ravni ima običajno na razpolago zgodovino uporabljenih zdravil in informacije od bolnikov (pregled zdravil 2a), medtem ko ima farmacevt na sekundarni ravni poleg zgodovine uporabljenih zdravil še klinične podatke (pregled zdravil 2c). Pregled zdravljenja z zdravili tretjega nivoja, tako imenovani napredni pregled, vključuje tako zgodovino zdravljenja z zdravili in podatke s strani bolnika, kakor tudi klinične podatke. Za ustrezno izvajanje različnih tipov pregleda zdravljenja z zdravili so potrebna specifična znanja in veščine. Pred uvedbo storitev v prakso je potrebno pripraviti ustrezne standardizirane postopke ter obrazce za dokumentiranje, kar je osnova za učinkovito implementacijo v vsakodnevno oskrbo. Na srečanju so bili predstavljeni nekateri projekti, ki se uspešno izvajajo v evropskih državah. Predstavljen je bil švicarski model pregleda uporabe zdravil na domu za starostnike ter nemški program Gerimed, ki ga izvajajo v domovih starejših občanov. Nizozemci so predstavili implementacijo in evalvacijo novih smernic za obvladovanje polifarmakoterapije s strani skupin za obvladovanje farmakoterapije. Na Norveškem prav tako poteka projekt pregleda zdravljenja z zdravili na primarni ravni, ki se osredotoča na neprimerna zdravila za starejše bolnike. Te aktivnosti predstavljajo le delec tega, kar se dejansko izvaja po evropskih državah. Na enem izmed prejšnjih srečanj skupine PCNE je bilo namreč ugotovljeno, da se vsaj eden izmed treh nivojev pregledov zdravljenja z zdravili izvaja v 15 od 25 vprašanih držav, bodisi na lokalnem bodisi na nacionalnem nivoju. Zanimanje za te storitve pa obstaja tudi v drugih državah. Imel sem priložnost govoriti s kolegom iz Katarja, ki je predstavil raziskavo o zainteresiranosti njihovih lekarniških farmacevtov za opravljanje storitve pregleda uporabe zdravil (Medicines Use Review). Kar 95 % vprašanih lekarniških farmacevtov (v zunanjih lekarnah) se je strinjalo, da je pregled uporabe zdravil odlična priložnost za razširjeno vlogo lekarniškega farmacevta v skupnosti in da omogoča odlično priložnost izrabe znanja in veščin. Hkrati so tudi njihovi lekarniški farmacevti izražali podobne pomisleke, predvsem glede razpoložljivega časa ter potrebnega prostora za svetovanje, kot se v zvezi z uvedbo take storitve v lekarne porajajo pri nas. Zadeva v tej državi ni samo na nivoju zanimanja, kolega namreč prihaja z njihovega ministrstva za zdravje, kjer resno razmišljajo o uvrstitvi pregleda uporabe zdravil v nacionalno zdravstveno strategijo. Ob tem se zavedajo, da bodo pred implementacijo morali zagotoviti izobraževanje in usposabljanja preko programov, ki skrbijo za stalen strokovni razvoj ustrezno akreditiranih farmacevtov.

V zadnjem delu delovnega simpozija smo se posvetili problematiki standardov in smernic programov farmacevtske skrbi. Udeleženci smo ugotovili, da bi nam v redni delovni praksi to prišlo še kako prav. V prihodnosti se načrtuje priprava vsaj osnutka standardov in smernic, ki jih je potem potrebno prilagoditi in pripraviti za posamezno državo. Kolegica iz Nizozemske je predstavila pripravo nekaterih na dokazih temelječih smernic, ki jih pripravljajo od leta 2010. Objavili so že smernice za programe farmacevtske skrbi o obvladovanju srčno-žilnih bolezni, sladkorne bolezni ter vodenju podatkov o bolnikih. Precej več teh smernic (10) pa je v postopku priprave oziroma avtorizacije. Priprava takih dokumentov zahteva nemalo časa in truda. Po njihovih izkušnjah je za pisanje potrebnih 12 mesecev. Približno toliko časa potrebujejo še za pregled in avtorizacijo. Pripravljene smernice so prispevale pomemben kamenček k mozaiku uveljavitve programov farmacevtske skrbi na Nizozemskem, ki postajajo pomemben del multidisciplinarnih zdravstvenih programov, v pogodbe z zunanjimi lekarnami pa jih vključujejo tudi zavarovalnice.

L E K A R N I Š T VO 2 / 2 0 14

60

Po dveh dneh intenzivnega spremljanja predstavitev ter aktivnega sodelovanja v delovnih skupinah je sledila generalna skupščina združenja, na kateri so sprejeli nove člane, med drugimi tudi našo Fakulteto za farmacijo, natančneje Katedro za socialno farmacijo, ki jo je do sedaj kot individualni član zastopal izr. prof. dr. Mitja Kos. Če bi skušal pod črto potegniti sklepno misel, lahko ugotovim, da pot uvajanja storitev v lekarne ni nikjer postlana z rožicami, a lahko z enotnim nastopom farmacevtske stroke premostimo vsako na prvi pogled še tako nemogočo oviro. Brez povezovanja in sodelovanja torej ne bo šlo.

Udeleženci srečanja PCNE iz Slovenije (od leve proti desni si sledijo Bojan Madjar, asist., Ana Janežič, asist., Nejc Horvat in izr. prof. dr. Mitja Kos).

Bojan Madjar, mag. farm.

L E K A R N I Š T VO 2 / 2 0 14

61

Contemplations

ra zmišl janja Vodenje zavodov in etika pri delu Politiki so neodgovorni upravljavci zavodov ali pa ne razumejo Zakona o zavodih. Nastopajo in postopajo tako, kot da so prostori in oprema prostorov temeljno merilo pri upravljanju zavodov. Ne pozabimo, da so bile v petdesetih letih privatne lekarne podržavljene, nove lekarne pa so delavci lekarn zgradili postopoma, s prigospodarjenim denarjem, ne da bi občine kaj dodale. Ali ta podržavljena sredstva res spadajo v izključno upravljanje občinskih strankarskih politikov?

Danes je tako, da so občinski politiki gospodarji sredstev lekarniških zavodov, hkrati pa delujejo kot lastniki intelektualnega kapitala in socialnega kapitala. Takšno postopanje strankarskih prvakov, namreč da »nastopajo v imenu lastnika«, je nemoralno. Po naši zakonodaji je razumljivo, da so občine lastniki prostorov. Prilaščanje odločanja o prigospodarjenem premoženju in odločanja o finančnem stanju pa gotovo ni sprejemljivo. Vpletanje v intelektualni kapital (znanje in veščine zaposlenih) in v socialni kapital (vzgoja čuta pripadnosti stroki in zavodu) ni sprejemljivo in zagotovo moti zaposlene.

V zakonu bo treba določiti, da si lastniki prostorov (občine) nimajo pravice prilaščati tudi dejavnosti. Javna služba je v načelu ustanovljena in vodena ter nadzirana samo z državnimi organi (za vse izvajalce enako, z istimi merili in sankcijami).

Ne bo več vzdržno, da imajo razpolagalno vlogo nad izvajalci javne službe občinski strankarski politiki. Vlogo nadziranja imajo lahko le republiški strokovni in nadzorni organi.

Vprašati se je treba, kako bo nastajal in se razvijal intelektualni in socialni kapital? Le od teh dveh je odvisno narodno imetje in narodovo bogastvo. Zato je treba takoj določiti zadolžitve zavodov, da so zaposleni odgovorni za gospodarno ravnanje in odločanje o lastnini zavodov.

Le tako se bo gojil in razvijal intelektualni in socialni kapital.

Za odgovorno odločanje po vesti in za vestno ravnanje je potrebna večletna humana in strokovna vzgoja. Prav na teh temeljih je oblikovana lekarniška etika, ki je tako tudi zapisana v našem kodeksu etike. Etika se oblikuje le z osebnim in strokovnim odločanjem, etična dejanja pa so le tista, ki so inovativna ali kreativna. Za etično ravnanje ne zadošča zgolj zapisana norma. Potrebno je te norme in pravila presegati, ker se le tako večajo in širijo humani odnosi. Enostavno gre za človekovo moralo ob strokovni izkušenosti. Le na tak način je mogoče gojiti sožitje med nami, v družbi in sploh z naravnim okoljem.

L E K A R N I Š T VO 2 / 2 0 14

62

Globalizacija nas je preveč razklala, ker ogroža kolektivnost in individualnost. Zaposleni v zavodih so odtujeni od gospodarjenja. Potrebno bo dati besedo strokovnjakom in jim dopustiti tudi dejanja. Ali je drugače sploh mogoče delovati?

Gotovo vsi pričakujemo odgovorno oskrbovanje bolnikov z zdravili ob ustreznem svetovanju in nato tudi priznanje za dobro opravljeno delo. Ob takem delu se bodo izvajalci dejavnosti najbolje dogovorili za koristno gospodarjenje, pa še težili bodo k pravilnemu izpolnjevanju zakonskih določil.

Dodati je treba, da v javni službi, ki je namenjena skrbi za zdravje, ne bi smeli gojiti kot najpomembnejše merilo tržnih in finančno pridobitnih teženj, kar se je v času upravljanja občinskih strankarskih predstavnikov tako razširilo.

Lovro Dermota, mag. farm.

L E K A R N I Š T VO 2 / 2 0 14

63

Short Notes

kratko, s trokovno, z animivo Borba proti malariji – gensko spremenjeni komarji spočenjajo le moške potomce V borbi proti malariji iščejo znanstveniki nove poti. Raziskovalcem z londonskega Imperial College je uspelo v laboratorijskih pogojih tako zmanipulirati gensko zasnovo komarjev, da ti zaplodijo praktično samo moške potomce. Povzročitelje malarije (plazmodije) prenašajo na ljudi le določene vrste komarjev – komar mrzličar (Anopheles) – in sicer le osebki ženskega spola. Tako so raziskovalci lahko na začetku nove metode, s katero bi v bodočnosti lahko zajezili to tropsko bolezen. Vendar strokovnjaki poudarjajo, da so raziskave še čisto v začetni fazi.

V strokovnem glasilu Nature Communications so avtorji študije objavili, da so v prvih laboratorijskih poizkusih ugotovili, da gensko spremenjeni moški predstavniki komarjev (Anopheles gambiae) spočnejo do 95 % moških potomcev. Tako naj bi jim prvič uspelo vplivati na razmerje spolov v populaciji komarjev. Znanstveniki so pomešali gensko spremenjene insekte s petimi normalnimi populacijami, ki so jih tudi imeli zaprte pod laboratorijskimi pogoji. Štirje od petih staležev komarjev so izumrli v obdobju šestih generacij, ker jim je primanjkovalo samičk. Opisani laboratorijski rezultati so raziskovalce napeljali na idejo, da bi na enak način tudi v naravi iztrebili populacije komarjev, ki prenašajo malarijo. Kakšne posledice bi to lahko imelo za naravno okolje, v študiji niso obravnavali.

Da bi pri komarjih preprečili zaploditev ženskih potomk, so strokovnjaki izkoristili encim, imenovan I-Ppol. Ta pri proizvajanju spermijev selektivno poškoduje (cepi) genske sekvence, ki so locirane izključno na X kromosomih. Običajno ima polovica spermijev X kromosom in zaplodijo ženske potomke, druga polovica pa ima Y kromosom in zaplaja potomce moškega spola. Gensko spremenjeni komarji praktično niso imeli funkcionalnih spermijev z X kromosomi in tako niso mogli spočenjati ženskih potomk. Nikolai Windbichler, eden od glavnih avtorjev študije, je poudaril, da rezultati študije obljubljajo uspeh, saj je njihov princip samogeneriranje. Ko enkrat v razmnoževalni krog uvedejo spremenjene komarje, spočenjajo samčki praktično samo potomce moškega spola in ti njihovi sinovi počenjajo enako. Tako komarji sami nadaljujejo v laboratoriju začeto delo.

Po podatkih svetovne zdravstvene organizacije (WHO) letno umre za malarijo več kot 600.000 ljudi. Približno 90 odstotkov od teh so otroci v starosti do 5 let iz Afrike. Povzro-

L E K A R N I Š T VO 2 / 2 0 14

64

čitelji bolezni so zelo prilagodljivi in boj z njimi je težaven. Strokovnjaki poskušajo malarijo obvladati na različne načine, recimo s cepivi in učinkovitejšimi zdravili, hkrati pa iščejo tudi nove, neobičajne poti. Raziskovalci iz ZDA so na primer komarjem tako spremenili zaznavanje vonja, da ne zavohajo več ljudi.

Vir: Kampf gegen Malaria. Genmanipulierte Mücken zeugen nur Söhne. DAZ Online. http://www.deutsche-apotheker-zeitung.de/spektrum/news/2014/06/11/genmanipulierte-muecken-zeugen-nursoehne/13044.html. Objavljeno 11. jun. 2014. Dostopno 26. jun. 2014.

Galizi R, Doyle LA, Menichelli M, Bernardini F, Deredec A, Burt A, Stoddard BL, Windbichler N, Crisanti A. A synthetic sex ratio distortion system for the control of the human malaria mosquito. Nature Communications. http://www.nature.com/ncomms/2014/140610/ncomms4977/pdf/ncomms4977.pdf. Objavljeno 10. jun.

2014. Dostopno 26. jun. 2014.

L E K A R N I Š T VO 2 / 2 0 14

65

Paradižniki proti srčnemu infarktu – ali je likopen učinkovit?

Novejša študija o delovanju antioksidanta likopena, barvila, ki ga vsebuje paradižnik, je pokazala, da njegovega delovanja pri srčno-žilnih obolenjih ne smemo precenjevati. Randomizirano kontrolirano študijo so izvedli raziskovalci Univerze Cambridge in Univerze Tartu iz Estonije in jo objavili v reviji prostega dostopa PLoS One. Za študijo so izbrali 36 pacientov s srčno-žilnimi obolenji, ki jemljejo statine, in jih razdelili v dve skupini. Ena skupina je dva meseca prejemala 7 mg likopena dnevno, druga pa placebo. Raziskovalci so ugotavljali reakcije krvnih žil (njihovo širitev), in sicer od endotelija odvisno širitev/tonus, ki jo povzroči acetilholin in druge učinkovine, ki vplivajo na kontraktilnost žilne stene (natrijev nitroprusid, NG-monometil-L-arginin). Parametri, ki so jih ugotavljali, so bili togost/tonus arterij, krvni tlak, različni markerji v krvi (oksidirani LDL, hs CRP = high sensitive C-reactive protein – marker vnetja v telesu, ki opozarja na srčni infarkt, kap, periferno arterijsko bolezen ali nenadni srčni zastoj) ter tudi neželeni učinki in resni neželeni učinki po jemanju likopena.

Poizkus so nato ponovili s 36 zdravimi udeleženci študije.

V skupini pacientov s srčno-žilnimi obolenji, ki je prejemala likopen, se je od endotelija odvisna širitev žil (arterij) po aplikaciji acetilholina povečala za 53 odstotkov. Razlika je signifikantna glede na placebo skupino. Pri drugih parametrih, ki so jih določali v študiji, pa med skupinama niso ugotovili razlik.

Pri zdravih udeležencih študije pa raziskovalci niso ugotovili nobenih sprememb v reagiranju žilnega endotelija ali v spremembi drugih parametrov po tretiranju z likopenom. Edina razlika je bila seveda ugotovljena koncentracija likopena v krvi.

Avtorji v študiji zaključujejo, da pri pacientih s srčno-žilnimi obolenji peroralno uživanje likopena (7 mg) vpliva na delovanje endotelija krvnih žil in ga izboljša, kaj več pa ne. Čeprav je slabše delovanje žilnega endotelija znan pokazatelj za bodoče srčno obolenje, pa je to v najboljšem primeru le pomožni/nadomestni parameter. Da bi ugotovili, če uživanje likopena dejansko znižuje tveganje za srčno-žilna obolenja, pa bi morali izvesti veliko obsežnejšo randomizirano kontrolirano študijo, kjer bi udeležence spremljali več let, ne pa le nekaj mesecev. Povzetek: mediteranska dieta, ki vključuje tudi paradižnike, naj bi bila dejansko ugodna za srce in ožilje. Zakaj, pa z omenjeno študijo niso pojasnili.

Vir: Blasius H. Tomaten gegen Herzinfarkt. Was ist dran am Lycopin-Effekt? DAZ Online. http://www.deutscheapotheker-zeitung.de/pharmazie/news/2014/06/12/was-ist-dran-am-lycopin-effekt/13052.html. Objavljeno 12. jun. 2014. Dostopno 26. jun. 2014.

Gajendragadkar PR, Hubsch A, Mäki-Petäjä KM, Serg M, Wilkinson IB, Cheriyan J. Effects of Oral Lycopene Supplementation on Vascular Function in Patients with Cardiovascular Disease and Healthy Volunteers: A Randomised Controlled Trial. Plos One. http://www.plosone.org/article/info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal. pone.0099070. Objavljeno 9. jun. 2014. Dostopno 26. jun. 2014.

L E K A R N I Š T VO 2 / 2 0 14

66

Avstrijsko ministrstvo za zdravstvo priporoča preventivno zmanjšanje uporabe izdelkov z aluminijem Vprašanje, kako na zdravje vpliva aluminij v kozmetičnih izdelkih, živilih in podobnih izdelkih, vznemirja ljudi po vsem svetu. V Avstriji je bila na to temo objavljena nova študija. V njej so zajeli aktualna spoznanja v zvezi z možnim delovanjem aluminija in njegovih spojin v izdelkih splošne rabe na zdravje. Izdajatelj študije je Avstrijsko zvezno ministrstvo za zdravje.

Glede na izsledke minister za zdravje Alois Stöger priporoča zmanjšanje uporabe izdelkov, ki vsebujejo aluminij.

Minister sicer pojasnjuje, da ogrožanja zdravja trenutno ne morejo niti potrditi niti ovreči, vendar priporočajo, da se uporabniki preventivno odpovejo izdelkom, ki vsebujejo aluminij.

Dolgotrajnih učinkov raznovrstne uporabe različnih izdelkov, ki vsebujejo aluminij, za zdaj še niso zbrali. K izdelkom za osebno uporabo, ki vsebujejo aluminij, štejejo kozmetične izdelke, antacide, ovojnino, ki je v stiku z živili, pa tudi živila.

Avstrijsko zvezno ministrstvo za zdravje uporabnikom priporoča, da po možnosti uporabljajo deodorante, ki ne vsebujejo aluminija. Če pa deodorante in antitranspirante že uporabljajo, naj jih ne nanašajo na poškodovano ali razdraženo kožo, ravno tako ne neposredno po britju. Pri otrocih pa naj uporabo deodorantov in izdelkov proti potenju, ki vsebujejo aluminij, popolnoma opustijo. Priporočajo tudi, da v primeru, ko uporabljajo antacid, ki vsebuje aluminij, zdravnika ali farmacevta povprašajo o alternativi.

V zvezi z omenjeno vsebnostjo aluminija v izdelkih vidi avstrijski minister za zdravje Stöger tudi potrebo po političnem ukrepanju. Na evropski ravni si bo prizadeval, da bodo izvršeni konkretni evropski pravni ukrepi za opustitev aluminija v izdelkih, s katerimi pride uporabnik v tesen telesni stik. Če opustitev ne bo mogoča, pa naj bi dosegli vsaj zmanjšanje količine aluminija v takih izdelkih.

Vir: Lüdecke A. Österreichisches Gesundheitministerium. Aluminium vorsorglich reduzieren. DAZ Online. http://www.deutsche-apotheker-zeitung.de/spektrum/news/2014/06/19/aluminium-vorsorglich-reduzieren/13117. html. Objavljeno 16. jun. 2014. Dostopno 26. jun. 2014.

Pripravil: mag. Boštjan Debeljak, mag. farm.

L E K A R N I Š T VO 2 / 2 0 14

67

News from the Net of Pharmacies

Novos ti v lekarniški mre ži Lekarna Ljubljana odprla enoti v Horjulu in na Blokah 23. aprila 2014 je Lekarna Ljubljana uradno odprla novo enoto – Lekarniško podružnico Horjul. Lekarna se nahaja v sklopu Centra starejših in meri 80 m2, v dogovoru in s soglasjem Občine Horjul. Župan občine Janko Jazbec je ob tej priložnosti dejal, da je vesel sodelovanja z Lekarno Ljubljana in izrazil prepričanje, da bodo krajani odslej še bolj zadovoljni s ponudbo lekarne v Horjulu, saj bodo tu deležni večjega izbora zdravil kot tudi drugih izdelkov za ohranjanje zdravja, ter strokovnih nasvetov.

Ob odprtju Lekarniške podružnice Horjul je Lekarna Ljubljana podelila 7 donacij v skupni vrednosti 5.000 evrov. Prejemniki donacije so bili: Gasilska zveza Horjul, OŠ Horjul, Hokejski klub Dinamiti Horjul, Društvo upokojencev Horjul, Društvo upokojencev Vrzdenec, Prosvetno društvo Horjul in krajevna organizacija Rdečega križa Horjul. Direktor Lekarne Ljubljana dr. Marjan Sedej je ob tem povedal, da so dobri odnosi v lokalni skupnosti še kako pomembni, z donacijami pa lahko Lekarna Ljubljana vsaj malo pripomore k razvoju in delovanju lokalnih društev, zavodov oziroma organizacij.

L E K A R N I Š T VO 2 / 2 0 14

68

Na Blokah pa je 10. julija letos Lekarna Ljubljana odprla svojo 46. enoto, lekarniško postajo Bloke. Nahaja se ob občinski stavbi in meri 95 m2. Župan občine Bloke Jože Doles je ob odprtju povedal, da so si po ustanovitvi samostojne občine po vrsti investicij dolgo let prizadevali tudi za svojo lekarno in končno uspeli. »Starejšim in socialno ranljivejši skupini ljudi smo tako približali življenjsko nepogrešljive storitve, ki bodo pomembno obogatile in izboljšale pogoje za zdravo in brezskrbno življenje na Bloški planoti,« je izpostavil.

Direktor Lekarne Ljubljana dr. Marjan Sedej pa je povedal, da so se v Lekarni Ljubljana za ta korak odločili v skladu s svojo poslovno strategijo širjenja dejavnosti v osrednji Sloveniji ter za odprtje pridobili soglasje občine Bloke. Izpostavil je, da z odprtjem enote na Blokah Lekarna Ljubljana udejanja svojo pomembno in konsistentno vlogo, in sicer zagotavljanje lažjega in hitrejšega dostopa do zdravil in izdelkov za ohranjanje zdravja. Zaradi kadrovske in organizacijske fleksibilnosti lahko namreč omogočimo obstoj posameznih enot tudi v manjših, odmaknjenih krajih. »Ker želimo biti v krajih, kjer smo s svojimi enotami prisotni, tudi družbeno odgovorna organizacija, predajamo donacijo šestim lokalnim društvom oz. organizacijam v vrednosti 5.000 EUR in s tem pričenjamo s tkanjem naše lokalne vpetosti v okolje, kjer pričenjamo s poslovanjem,« je še dodal dr. Sedej ob odprtju in podelitvi donacij Društvu upokojencev Bloška planota, Osnovni šolo Toneta Šraja – Aljoše, PGD Nova vas, PGD Velike Bloke, Košarkarskemu klubu Bloke in Tekaškemu smučarskemu društvu Olimpija Bloke.

(BK)

L E K A R N I Š T VO 2 / 2 0 14

69

Questions Asked on Your Behalf

v prašali smo z a va s V okrožnici ZAE 17/2013 je objavljena tudi sprememba 209. člena Pravil OZZ glede izdajanja zdravil, pri katerih celotna vrednost recepta presega 200€.

(7) Zdravilo, katerega nabavna cena pakiranja ob izdaji oziroma ob prvi izdaji na obnovljivi recept presega 200 eurov, se izdaja za obdobje do enomesečne terapije, vsaka izdaja pa se obračuna in evidentira kot izdaja na obnovljivi recept.

Ker so se ob uveljavitvi tega določila pojavila določena vprašanja v zvezi z obveznostjo lekarn, da upoštevajo navedeno omejitev, objavljamo dodatna pojasnila ZZZS na naše vprašanje.

ZZZS v zvezi s tem ne načrtuje izdaje posebnih navodil, temveč napotuje lekarne, da lahko pričnejo določbo smiselno izvajati. V nekaterih primerih pa omejevanje izdaje ni smiselno, zato se od lekarn tudi ne bo zahtevalo, da omejitev upoštevajo. Tako v primeru izdaje narkotikov omejevanje verjetno ni smiselno, ker to otežuje izvajanje drugih predpisov. Če gre za obnovljive recepte, ki so že v prometu, je verjetno nesmiselno preiti s 3 na 1 mesec, še posebej, če programska oprema tega ne omogoča, itd.

ZZZS predlaga, naj se določba smiselno uporablja za nove bolnike, ki pridejo prvič z receptom za draga zdravila.

Posebej na ZZZS poudarjajo, da v tem primeru ne gre za delne izdaje, gre le za to, da se običajni recept pretvori v obnovljivega.

Skladno z navedenim tudi vzpostavljene kontrole, pa tudi tehnična navodila ne obstajajo.

(AČ)

Opomba: V tej številki smo pripravili celostno prilogo Spremembe in dopolnitve Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja v letu 2014.

L E K A R N I Š T VO 2 / 2 0 14

70

Information, notices

informacije, obvestila

LEKARNIŠKA ZBORNICA SLOVENIJE

Vabi k udeležbi na dodatno razpisanem terminu

Učne delavnice za mentorje v lekarniški dejavnosti, ki bo potekala 27. in 28. novembra 2014

v Hotelu AMBIENT, Aškerčeva 6 a, Domžale.

Dodatne informacije so objavljene na spodnji povezavi www.lzs.si/Izobraževanja/Učnedelavnicezamentorje/

L E K A R N I Š T VO 2 / 2 0 14

71

Jeseni natečaj za fotografiranje farmacevtov za promocijske materiale Lekarniška zbornica Slovenije pripravlja natečaj za fotografiranje farmacevtov (in slovenskih lekarn) za promocijska gradiva.

S tem želi pridobiti nabor kakovostnih in avtentičnih fotografij za uporabo v promocijskih materialih, kot so letaki, brošure, zloženke, plakati in podobno. Gradivo, ki je na voljo na svetovnem spletu, je namreč pogosto nekakovostno, predvsem pa neavtentično, poleg tega želimo z lastnimi fotografijami pripomoči k promociji farmacevtskega dela pri nas. Zato bomo jeseni pri zbornici objavili natečaj, na katerega se lahko prijavijo vse lekarne - posamezno ali po dve skupaj, ko gre za manjše lekarne, izmed katerih bo žreb določil, kje bomo opravili fotografiranje. O objavi natečaja boste pravočasno obveščene vse lekarne.

Strokovno glasilo Lekarništvo izdaja Lekarniška zbornica Slovenije, Vojkova 48, 1000 Ljubljana Telefon: (01) 280 65 50, (01) 280 65 60, telefaks: (01) 280 65 61 E-pošta: tajnistvo@lek-zbor.si, internet: www.lzs.si Glavna urednica: Andreja Čufar (cufar@siol.net) Odgovorni urednik: Blaž Kristan (blaz.kristan@lek-zbor.si) Uredniški odbor: Boštjan Debeljak (bostjan.debeljak@siol.net), Breda Drenek Sotošek (lekos@siol.net), Špela Bernik Golubić (spela.bernik@lek-zbor.si), Tatjana Kogovšek (kogovsek.tatjana@gmail.com) Darja Potočnik Benčič (darja.potocnik@lekarne-ptuj.si), Mira Abazović (mira.abazovic@dolenjske-lekarne.si) Monika Sonc (msonc@onko-i.si) Lektorica: Mateja Lapuh Grafična priprava in tisk: SBI d.o.o.

Natisnjeno: 4000 izvodov Cena izvoda: 15€, dvojna številka +30%, letna naročnina 60€, z vključenim 22 % DDV. ISSN 1318-1254

L E K A R N I Š T VO 2 / 2 0 14

72

Leisure

v prostem ča su Športne igre SFD 2014 V soboto, 7. junija 2014, smo se športno razpoloženi člani SFD zbrali v Preddvoru na Gorenjskem, kjer je Ljubljanska podružnica SFD organizirala strokovno-rekreacijski dogodek za vse člane društva. Pred hotelom Bor, kjer so nas prijazno sprejeli člani organizacijskega odbora z jutranjo kavico in rogljički, smo se zbirali od 9. ure dalje. Vroč sončen dan v objemu prekrasnega alpskega pogorja je kar vabil k aktivnostim, ki smo se jih kaj kmalu lotili. Največ se nas je odpravilo na strokovni pohod na Sveti Jakob s spoznavanjem botaničnih zanimivosti ob poti, ki naj bi v spremstvu prof. dr. Sama Krefta trajal približno eno uro. Pohod je ob prijetnem klepetu in obnavljanju snovi iz farmakognozije seveda trajal malce dlje, zato je bil odmor z malico in pijačo na osvojenem vrhu nadvse dobrodošel. Medtem so se kolegi, ki so se odločili za kolesarjenje, potili na 35 km dolgi progi. Na srečo je bilo tudi za njih dobro poskrbljeno, saj so imeli izkušeno spremstvo, odpočili pa so si z vmesnimi postanki za pijačo.

Tri mlajše kolegice so se opogumile in se odločile za trening teka, ki je obsegal nekaj teorije o teku in praktične vaje z ogrevanjem, prikazom tekaške tehnike, snemanjem in video analizo tehnike teka posamezne tekačice. Zadnje čase zelo popularna nordijska hoja je prevzela kar nekaj naših članov, ki so se po prikazu tehnike hoje odpravili na krajši pohod. Seveda je bil tudi zanje dobrodošel vmesni postanek za malico in pijačo.

L E K A R N I Š T VO 2 / 2 0 14

73

Ob 13. uri smo se zbrali na toplem kosilu, ponujale so se nam jedi z žara, solate, okusne sladice in sadje. Tudi hladne pijače je bilo na pretek.

Po kosilu smo se odpravili na jezero ob hotelu in navdušeno spodbujali najbolj pogumne, ki so se preizkusili v veščini SUPanja. Nehote so si privoščili še malce kopanja – a nič ne de, učenje je bilo izziv za njih in obenem zabavno za gledalce.

Sledile so druge popoldanske aktivnosti, in sicer turnir v pikadu in odbojka na mivki. Tričlanske ekipe, ki so se pomerile v pikadu, so poleg tekmovalnega izkazovale tudi veliko zabavnega duha. Smeh in borbenost sta bili njihovi vrlini. Nasprotno je turnir odbojke na mivki zahteval veliko vztrajnosti in potrpežljivosti, saj je trajal vse do 20. ure, ko sta se najboljši ekipi pomerili za 1. mesto. Osem ekip se je požrtvovalno borilo za vsako žogo, mivka je bila vsepovsod – tudi na najbolj neželenih mestih.

Ves dan nas je spremljala glasba, za rekreacijo s plesom pa je poskrbela naša mlajša kolegica, ki nas je navdušila, da smo se ji pridružili pri poskočnih ritmih.

Prekrasen, sicer precej vroč poznopomladni dan nam je tako zares hitro minil. Dobro smo se razmigali in se zvečer razšli s prijetnimi občutki in mislijo, da prihodnje leto spet pridemo.

Na koncu se iz srca zahvaljujem predsednici Ljubljanske podružnice SFD Vladki Češek Bizjak in njeni ekipi za odlično organizacijo srečanja in prijetno druženje. mag. Miroslava Abazović, mag. farm., spec.

L E K A R N I Š T VO 2 / 2 0 14

74

In Brief

utrinek o konoplji drugič ...

Ali se je pri nas od pisanja prvega utrinka o konoplji glede uporabe rastlinske konoplje v medicinske namene kaj spremenilo?

Vlada je res z novo vladno uredbo 19. junija 2014 dovolila uporabo »medicinske konoplje«, vendar le uporabo sintetičnih zdravil na osnovi THC (tetrahidrokanabinolov), ki pa so po raziskavah manj učinkovita in priljubljena pri bolnikih. Takšna zdravila imajo v primerjavi z izdelki iz rastlinske konoplje več neželenih stranskih učinkov, povzročijo lahko celo smrt, ter so znatno dražja. Edina stvar, ki jo dejansko že danes omogoča legalizacija konoplje v medicinske namene, je, da zdravniki lahko po novem brez slabe vesti bolniku napišejo beli (samoplačniški) recept, s katerim gre lahko kupit zdravilo v lekarno v Avstriji. To pa so počeli že do zdaj. Čeprav so formalno kršili zakon, jih ni zaradi tega nihče preganjal. Večjo težavo bo za bolnike lahko pomenila nabava ali cena zdravila. Še vedno se bo verjetno treba z nekaj sto evri odpeljati v Avstrijo.

Uporaba rastlinske konoplje je torej še zmeraj prepovedana?

Dejansko je rastlinska konoplja z novo vladno uredbo še naprej prepovedana. Zato vlada ni s tem storila ničesar za odpravo črnega trga in nasilja nad bolnimi in rekreativnimi uporabniki konoplje.

Ali bo odločitev vlade kaj zmanjšala kriminal na področju prepovedanih drog?

V prvih treh mesecih letos so policisti na področju prepovedanih drog obravnavali za kar 125 odstotkov več kaznivih dejanj kot v enakem obdobju lani. Tako se polnijo slovenski zapori, kjer je danes s težavami zaradi prepovedanih drog zaprtih okoli tisoč oseb ali petina vseh zaprtih. Odločitev torej ne bo razbremenila policije in zaporov ter ne bo omogočila novih davkov. Zato lahko ocenjujemo takšne spremembe bolj kot nadaljevanje nerazumne slovenske politike do konoplje ter predvolilno zavajanje in ustvarjanje vtisa, da je vlada nekaj naredila za državljane.

L E K A R N I Š T VO 2 / 2 0 14

75

Ali so zaprti ljudje res kriminalci?

Med kršitelji zakonodaje je glede prepovedanih drog vse več povprečnih državljanov, ki so doma zase ali za svojce ali prijatelje gojili in posedovali konopljo za zdravstveno ali rekreativno uporabo. Kaže, da uporabniki konoplje večinoma ne ustrezajo profilu pravih kriminalcev in da je med njimi tudi veliko bolnikov.

Črni trg pa še naprej uspešno deluje?

Vlada ni ničesar storila za odpravo črnega trga in nasilja nad uporabniki konoplje. V nekaterih državah – predvidevam, da bo tako tudi pri nas – se ta ukrep kaže bolj kot tehnološki napuh dela farmacije in medicine, ki ne spoštuje dovolj pravice bolnikov do samozdravljenja. V tem kontekstu je etično zelo sporna tudi vloga nekaterih uradnikov in zdravnikov, ki so vladi pripravili »strokovne podlage« za takšno ravnanje. Kdor hoče konopljo s črnega trga poskusiti, ima danes za to vse možnosti.

Kaj bi torej morali storiti za učinkovito uporabo rastlinske konoplje v medicinske namene?

Represija in zapiranje uporabnikov konoplje sta kontraproduktivna, saj delata konopljo vse lažje dosegljivo, predvsem po zaslugi organiziranega kriminala. Vendar konoplja s črnega trga ni nujno kakovostna, varna in učinkovita, kot so sicer zdravila, kar bi lahko spremenili z regulirano ponudbo. Kako dolgo bomo čakali nanjo? mag. Tatjana Kogovšek, mag. farm., spec.

Vira: 1. Nolimal D. Kako spremeniti politiko do konoplje? Delo, 23. jun. 2014.

2. Zgonik S. Simbolična legalizacija. Mladina, 27. jun. 2014.

L E K A R N I Š T VO 2 / 2 0 14

76

For Fun

smeh names to a spirina Zdravilo za vse Na vroč, soparen dan stopi starejši gospod v klimatizirano lekarno in veselo povpraša:. »Kakšno zdravilo vam pa pomaga, da imate tukaj pri vas tako lepo hladno?« »Enako, kot pomaga tudi električnemu stolu,« jedrnato odgovori farmacevtka.

Pametno sklepanje V lekarno pride mamica s fantkom, ki med zvedavim opazovanjem v oficini opazi hladilnik in glasno pove, da želi sladoled.

Farmacevtka mu prične razlagati, da so v hladilniku zdravila za tiste, ki so jedli preveč sladkih stvari in jim preveč sladkorja škoduje.

Fantič ima takoj idejo: »Ja potem pa ta vaš hladilnik čim prej dajte v slaščičarno!« (BD)

L E K A R N I Š T VO 2 / 2 0 14

77

Spremembe in dopolnitve Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja v letu 2014 V Uradnem listu RS št. 25/2014 so bile dne 11. 4. 2014 objavljene obsežne spremembe in dopolnitve Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (v nadaljevanju: Pravila OZZ). Veliko teh sprememb se nanaša tudi na izdajo zdravil in medicinskih pripomočkov v lekarnah, zato smo se odločili, da jih predstavimo tudi v Lekarništvu. Vse spremembe niso popolnoma nove – uvedene so bile z okrožnicami in obvestili ZZZS in se na njihovi podlagi že izvajajo.

Nekaj novosti pa pomeni uskladitev z novo zakonodajo, zlasti s spremembami Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (v nadaljevanju: ZZVZZ), sprejetimi novembra 2013 (novela ZZVZZ-M). Spremembe in dopolnitve Pravil OZZ veljajo od 26.

4. 2014 dalje, razen v kolikor ni v samih Pravilih OZZ drugače določeno. V nadaljevanju so natančneje pojasnjene spremembe in dopolnitve, ki se nanašajo na lekarniško dejavnost.

Prve spremembe so že pri izrazih, ki se uporabljajo v Pravilih OZZ. Spremenjeni so izrazi: delovni nalog, izvajalec, medicinski pripomoček, nadomestni zdravnik, napotni zdravnik, napotnica, nujna medicinska pomoč, nujno zdravljenje, osebni ginekolog, osebni zdravnik in standard. Dodani so pomeni naslednjih izrazov: dobavitelj (v zvezi z medicinskimi pripomočki), funkcionalno ustrezen medicinski pripomoček, magistralno zdravilo, osebni otroški zdravnik, pooblaščeni zdravnik, pravica, pripomoček, pripomoček (artikel), prispevek, seznam medicinskih pripomočkov, skupina medicinskih pripomočkov, splošni akt Zavoda, splošni osebni zdravnik, šifrant vrst medicinskih pripomočkov, vrsta medicinskega pripomočka in živilo.

Ker se v Pravila OZZ vnaša tudi ureditev uveljavljanja zdravstvenega varstva v državah članicah EU in v tujini, sta na novo opredeljena izraza naročilnica in recept, saj je treba razlikovati med listinami za uveljavljanje pravic v Republiki Sloveniji in listinami za uveljavljanje pravic v državah članicah EU. Izraz naročilnica sedaj pomeni listino ZZZS za predpisovanje medicinskih pripomočkov, ki jih zavarovani osebi predpiše pooblaščeni zdravnik, naročilnica EU pa listino za predpisovanje medicinskega pripomočka, ki jo v okviru zdravstvene storitve iz 1. ali 2. alineje 1. odst. 135.c člena Pravil OZZ izda zdravnik v drugi državi članici EU, ki izpolnjuje enake pogoje kot pooblaščeni zdravnik. Izraz recept pa pomeni listino ZZZS za predpisovanje zdravil in živil, ki jih ZZZS razvrsti na pozitivno ali vmesno listo na podlagi zakona in splošnega akta ZZZS in jih zavarovani osebi predpiše pooblaščeni zdravnik. Izraz receptni obrazec pomeni listino za predpisovanje zdravil in živil, ki se predpisuje na recept, ki jo v okviru zdravstvene storitve iz 1. ali 2. alineje 1. odst. 135.c člena Pravil OZZ predpiše zdravnik v drugi državi članici EU, ki izpolnjuje enake pogoje kot pooblaščeni zdravnik.

L E K A R N I Š T VO 2 / 2 0 14

78

Z D R AV I L A I N Ž I V I L A Pravica do zdravil in živil na recept Na novo se opredeljuje izraz »pooblaščeni zdravnik«. S spremembo se določitev pooblastila za predpisovanje zdravil na recept omogoča tudi drugim zdravnikom. Tako se npr. s spremembo Pravil OZZ določa pooblastilo za predpisovanje zdravil na recept tudi zdravnikom zdravilišča, v katerem zavarovana oseba uveljavlja pravico do zdraviliškega zdravljenja, ki se izvaja na stacionarni način. Zdravniki zdravilišča lahko predpišejo le zdravila, ki jih zavarovana oseba rabi za neprekinjeno zdravljenje osnovne bolezni ali za zdravljenje bolezni ali poškodbe, ki bi lahko brez predpisa zdravila povzročila prekinitev tega zdraviliškega zdravljenja. Prav tako lahko zdravnik zdravilišča predpiše zdravila na recept, če zavarovana oseba v času zdraviliškega zdravljenja zboli ali se poškoduje, vendar ji to zdravstveno stanje ob predpisanih zdravilih na recept omogoča njegovo dokončanje, ne da bi ga morala prekiniti. S spremembo se prav tako lahko pooblastilo za predpisovanje zdravil na recept določi z drugim splošnim aktom Zavoda.

Pomembna sprememba Pravil OZZ se nanaša na magistralna zdravila in osnovne pogoje za dopustnost njihovega predpisovanja in izdaje na recept. Navedeno pravico je do spremembe Pravil OZZ urejalo »Navodilo za predpisovanje in izdajanje magistralno pripravljenih zdravil v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja«, ki ga je dne 20. julija 2010 sprejel upravni odbor Zavoda in je bilo objavljeno na spletni strani Zavoda (v nadaljnjem besedilu: Navodilo za predpisovanje in izdajanje magistralno pripravljenih zdravil). Po novi ureditvi so magistralna zdravila, ki se lahko predpisujejo in izdajajo na recept, določena v »Seznamu magistralnih zdravil na recept«, ki je Priloga Pravil OZZ (v nadaljnjem besedilu: Seznam magistralnih zdravil). Pravica do magistralnega zdravila, predpisanega na recept, ki se krije iz obveznega zavarovanja, velja torej le za magistralna zdravila, ki so določena v navedenem seznamu. Lahko se predpisujejo in izdajajo na recept le, če na trgu ni industrijsko proizvedenega ali galensko izdelanega zdravila z isto sestavo. Magistralno zdravilo, četudi določeno v Seznamu magistralnih zdravil, se tudi ne sme predpisati in izdati na recept, če je na trgu galensko zdravilo v podobni količini ali jakosti, ki je razvrščeno na pozitivno ali vmesno listo zdravil; v tem primeru se izda galensko zdravilo v najboljšem približku količine ali jakosti, četudi je na recept predpisano magistralno zdravilo. Pravila določajo tudi magistralna zdravila, ki jih v nobenem primeru ni dopustno predpisati na recept. Poleg že do sedaj navedenih magistralnih zdravil je v prepoved predpisovanja magistralnih zdravil dodano razredčevanje industrijsko proizvedenih zdravil za lokalno uporabo za zdravljenje aken in farmacevtske oblike za zdravljenje kože, če imajo eno ali več naslednjih učinkovin: urotropin, lokalni anestetik, več kot 10 % salicilno kislino, mentol.

Na novo se določa obveznost predpisovanja živil na recept z lastniškim imenom. Določba je uskladitvene narave s Pravilnikom o razvrščanju živil, na podlagi katerega se živila tudi razvrščajo z lastniškimi imeni.

Določba o količini zdravila, ki jo je dopustno predpisati na recept, je nespremenjena glede predpisovanja zdravil pri akutnih stanjih. S spremembo določbe se določa razlikovanje predpisovanja dovoljene količine zdravil ob uvedbi novega zdravila od predpisovanja dovoljene

L E K A R N I Š T VO 2 / 2 0 14

79

količine zdravil za dolgotrajno zdravljenje. Tako se posebej ureja predpisovanje dovoljene količine zdravila ob uvedbi novega zdravila. Količina ni več vezana na dolgotrajno zdravljenje zavarovane osebe, temveč velja v vseh primerih uvedbe novega zdravila. Dopustna predpisana količina zdravila na recept sicer ni spremenjena, saj je še vedno dovoljeno predpisati eno, najmanjše pakiranje zdravila, izjemoma v količini, ki zadostuje za enomesečno zdravljenje.

Na novo se določa tudi količina zdravil, ki jo lahko predpiše zdravnik zdravilišča, v katerem zavarovana oseba uveljavlja pravico do zdraviliškega zdravljenja, ki se izvaja na stacionarni način. Prav tako se posebej ureja predpisovanje dovoljene količine industrijsko proizvedenega in galensko izdelanega zdravila za dolgotrajno zdravljenje. To vključuje tudi kronične bolezni oziroma stanja, pri katerih je potrebna dolgotrajna uporaba zdravil. Dopustna predpisana količina zdravila na recept se ne spreminja v delu, kolikor določa, da se sme to zdravilo predpisati v najmanjši potrebni količini, vendar največ za trimesečno zdravljenje oziroma za obdobje do enega leta na obnovljivi recept. Na novo pa je dovoljeno, da se lahko, če je predpisano več zdravil za dolgotrajno zdravljenje, obdobno na en recept predpiše dodatna količina posameznega zdravila, tako da se količina vseh predpisanih zdravil za dolgotrajno zdravljenje na letni ravni izravna (zaradi različnih pakiranj). Zdravnik je moral enkrat letno predpisati dodaten recept, saj mu ni bilo dovoljeno na en recept predpisati več kot za trimesečno obdobje zdravil. Izdaja vzporednega recepta pa je prepovedana. Določa se dopustno predpisano količino magistralnega zdravila, ki jo je do uveljavitve sprememb Pravil OZZ urejalo Navodilo za predpisovanje in izdajanje magistralno pripravljenih zdravil. Magistralna zdravila se lahko prepisujejo na obnovljivi recept, in sicer v količini, potrebni za zdravljenje največ do enega leta. V primeru zdravljenja zavarovane osebe, daljšega od enega meseca, tako ne bo več treba predpisati in izdati magistralnega zdravila za vsak mesec posebej, kot je to določalo do sedaj veljavno Navodilo za predpisovanje in izdajanje magistralno pripravljenih zdravil. Prav tako se je spremenila dopustna predpisana količina magistralnega zdravila, predpisanega na neobnovljivi recept. Na podlagi do sedaj veljavnega navodila je bila omejena na enomesečno obdobje zdravljenja, s spremembo pa je dopustno predpisati magistralno zdravilo tudi za daljše, vendar ne več kot trimesečno zdravljenje, če rok uporabnosti zdravila omogoča predpis takšnega daljšega obdobja.

Pri vseh treh vrstah živil se določa dopustnost njihovega predpisovanja na obnovljivi recept. Živila s prilagojeno sestavo hranil in živila za otroke z alergijami se sme predpisovati na obnovljivi recept v količini, potrebni za zdravljenje do enega leta, živila za prehransko podporo pa do treh mesecev.

Na recept ni dovoljeno predpisati nadomestnih zdravil v primeru izgubljenih ali pozabljenih zdravil ali uničenja stične ali zunanje ovojnine ter zdravil za potovanje, ki niso del zdravljenja.

Na recept ni dovoljeno predpisati zdravil, ki so potrebna v času zdravljenja v bolnišnicah, klinikah in inštitutih. Gre za zdravila, ki so vključena v standard zdravstvene storitve, ki ga mora zagotoviti izvajalec, in vključuje vsa zdravila, ki jih zavarovana oseba rabi ves čas zdravljenja, ne glede na zdravstveno stanje in zdravstveno storitev, zaradi katere je bila sprejeta na zdravljenje.

V Pravilih se na novo ureja tudi kritje vrednosti zdravil iz terapevtskih skupin zdravil.

L E K A R N I Š T VO 2 / 2 0 14

80

Način, postopek in merila ter roke za določanje najvišjih priznanih vrednosti, ki se določijo za vsa živila, ki so razvrščena na vmesno listo, ter pogoje in postopek za sklenitev dogovora o ceni živil določa Pravilnik o razvrščanju živil. Pri tem se določa, da se živila za prehransko podporo in za otroke z alergijami razvrščajo na vmesno listo, kar izhaja iz ZZVZZ. Organ, pristojen za določanje najvišje priznane vrednosti za posamezne skupine medsebojno zamenljivih zdravil in posamezne terapevtske skupine zdravil ter živil, ki se razvrščajo na vmesno listo, je upravni odbor ZZZS in po njegovem pooblastilu generalni direktor ZZZS. Pravila OZZ določajo najvišjo priznano vrednost, ki se upošteva, če je zdravilo oziroma živilo predpisano na obnovljivi recept. V tem primeru se upošteva najvišja priznana vrednost, veljavna ob vsaki izdaji zdravila oziroma živila.

Določa se pravica zavarovane osebe do zdravila iz posamezne skupine medsebojno zamenljivih zdravil oziroma posamezne terapevtske skupine zdravil, v njegovi celotni vrednosti ali v določenem odstotku njegove vrednosti v skladu z razvrstitvijo zdravila na pozitivno ali vmesno listo, ne glede na sicer določeno najvišjo priznano vrednost. To pravico ima zavarovana oseba: ­• če ji je na recept predpisano zdravilo s seznama medsebojno zamenljivih zdravil s splošnim imenom, vendar na trgu ni dostopnega zdravila s tega seznama v okviru najvišje priznane vrednosti; ­• če ji je na recept predpisano zdravilo z lastniškim imenom z označbo »ne zamenjuj«, ker iz zdravstvenih razlogov enakovredno zdravljenje ni mogoče z drugim zdravilom s seznama medsebojno zamenljivih zdravil oziroma iz terapevtske skupine zdravil.

Določa se višina doplačila za zdravilo, če ne gre za enega od primerov iz prejšnjega odstavka te obrazložitve. Če ima zdravilo določeno najvišjo priznano vrednost, se doplača razlika med najvišjo priznano vrednostjo in ceno izdanega zdravila Če pa je zdravilo, predpisano s splošnim imenom, ki nima določene najvišje priznane vrednosti, se doplača razlika med najcenejšim zdravilom in ceno izdanega zdravila.

Uveljavljanje pravic do zdravil in živil na recept Z določitvijo pooblastila za predpisovanje receptov za zdravila tudi zdraviliškim zdravnikom se omogoča enostavnejši dostop zavarovanih oseb do ustreznega in neprekinjenega zdravljenja z zdravili na recept v času zdraviliškega zdravljenja, saj bi v nasprotnem primeru zavarovane osebe morale zaradi predpisa zdravil na recept do svojega osebnega ali drugega pooblaščenega zdravnika izven zdravilišča.

Zavod lahko določi pooblaščene zdravnike za predpisovanje zdravil na recept, ne le s Pravili OZZ, temveč tudi z drugim splošnim aktom Zavoda, ki se izda s soglasjem ministra, pristojnega za zdravje. Zdravila s svojega delovnega področja lahko predpisuje tudi psihiater, četudi za pregled in zdravljenje pri specialistu psihiatru ni potrebna napotnica in torej ne gre za napotnega zdravnika v smislu opredelitve izraza.

L E K A R N I Š T VO 2 / 2 0 14

81

Natančneje se določajo podlage, ki jih je dolžan upoštevati tako pooblaščeni zdravnik, ki predlaga predpis določenega zdravila na recept, kot tudi pooblaščeni zdravnik, ki predpiše zdravilo na recept. Kot podlaga je na novo določen stroškovni vidik predpisa zdravila na recept.

S spremembo se določa pogoj, kdaj se sme zdravilo na recept z omejitvijo predpisovanja, ki jo določi Zavod, predlagati za predpisovanje na recept ali se predpisati na recept izven okvira določene omejitve. Pri tem je na novo določena obveznost pooblaščenega zdravnika, da tovrstno predpisovanje utemelji z dokumentiranjem v zdravstveni dokumentaciji zavarovane osebe.

Z novim členom Pravil OZZ (202.a) se ureja predpisovanje zdravil na obnovljivi recept in določa: • pogoj, ko sme pooblaščeni zdravnik predpisati zdravilo na obnovljivi recept. To lahko stori le, če se predpiše zdravilo, namenjeno za dolgotrajno zdravljenje. ­• pojasnilno obveznost pooblaščenega zdravnika ob predpisu zdravila na obnovljivi recept (z obdobji izdaje zdravila in veljavnostjo obnovljivega recepta) in pojasnilno obveznost farmacevta ob izdaji tako predpisanega zdravila (o predvidenem datumu naslednje izdaje zdravila in potrebnosti predpisa novega recepta ob zadnji izdaji). ­• posledice, če zavarovana oseba izpusti posamezno izdajo zdravila na obnovljivi recept. V tem primeru ostane obnovljivi recept sicer veljaven, vendar se zdravilo ne sme izdati za nazaj.

• primere, ko sme farmacevt zaključiti obnovljivi recept: če ga pooblaščeni zdravnik obvesti, da je ukinil ali zamenjal zdravilo v obdobju veljavnosti obnovljivega recepta, ali če je predpisano zdravilo izločeno z liste ali ni dostopno na trgu in ga ni možno ustrezno nadomestiti, o čemer obvesti pooblaščenega zdravnika, ki ga je predpisal. ­• največjo dopustno količino zdravila, ki jo je mogoče predpisati na recept in izdati v lekarni pri posamezni (enkratni) izdaji zdravila, predpisanega na obnovljivi recept. Hkrati se dopušča izdaja večje količine zdravila kot je določena za enkratno izdajo zdravila, predpisanega na obnovljivi recept. To je dopustno le v izjemnem primeru (študijska obveznost v tujini, daljše službeno ali zasebno potovanje v tujino in podobno), kar je farmacevt dolžan tudi ustrezno zabeležiti. V nobenem primeru pa se ne sme izdati večja količina zdravila, kot je določena za obdobje veljavnosti obnovljivega recepta.

Na novo se določa način označitve recepta, če je nanj predpisano zdravilo v okviru nujnega zdravljenja, kot je izraz opredeljen v Pravilih OZZ. V tem primeru se določa obveznost pooblaščenega zdravnika, da tako predpisano zdravilo označi na receptu z besedami »nujno zdravljenje!« in se poleg podpiše. Ta označba je potrebna, ker so do zdravstvenih storitev nujnega zdravljenja upravičene tudi zavarovane osebe, katerim so sicer na podlagi člena 78.a ZZVZZ zadržane njihove pravice do zdravstvenih storitev in denarnih dajatev iz naslova obveznega zdravstvenega zavarovanja v času, ko nimajo poravnanih obveznosti plačevanja prispevkov. Do takrat lahko uveljavljajo na račun obveznega zdravstvenega zavarovanja le nujno zdravljenje.

L E K A R N I Š T VO 2 / 2 0 14

82

Z novim določilom Pravil OZZ se določa obdobje, v katerem mora zavarovana oseba recept predložiti lekarni. Če je recept predložen lekarni po preteku tega določenega obdobja, farmacevt zdravila ne sme izdati oziroma Zavod ne bo povrnil stroškov njegove vrednosti.

Na novo se določa obdobje za predložitev recepta, s katerim je predpisano zdravilo v okviru nujnega zdravljenja, ki mora biti označeno na način, določen v novem tretjem odstavku spremenjenega 203. člena Pravil OZZ (»nujno zdravljenje!«). V tem primeru mora zavarovana oseba predložiti recept lekarni v 24 urah od predpisa recepta. Prav tako je na novo določen rok predložitve recepta lekarni, če je vložena zahteva za predhodno odobritev Zavoda za povračilo stroškov za zdravila in živila v primeru zdravljenja v tujini. V tem primeru mora zavarovana oseba predložiti recept lekarni v 30 dneh od dokončnosti odločitve Zavoda o predhodni odobritvi. Tridnevni rok za predložitev recepta, na katerega je predpisano protimikrobno zdravilo za akutno bolezen, lekarni, je nespremenjen. Prav tako je nespremenjen 30-dnevni rok predložitve neobnovljivega in obnovljivega recepta lekarni v vseh drugih primerih predpisa.

Določa se obdobje, v katerem lahko zavarovana oseba uveljavi ponovno izdajo zdravila, ki je predpisano na obnovljivi recept. To lahko stori v 30 dneh pred predvideno ponovno izdajo zdravila na obnovljivi recept, pred tem rokom pa le v izjemnem primeru (študijska obveznost v tujini, daljše službeno ali zasebno potovanje v tujino in podobno). Predčasna ponovna izdaja zdravila se lahko torej uveljavi v istih izjemnih primerih kot se lahko na obnovljivi recept predpiše za enkratno izdajo večja količina zdravil (študijska obveznost v tujini idr.). Enako kot v slednjem primeru, se tudi pri predčasni ponovni izdaji zdravila na obnovljivi recept razlog te predčasne ponovne izdaje zdravila kot opombo vpiše na zadnjo stran obnovljivega recepta ali označi v računalniškem programu ali naredi uradni zaznamek. Če je obnovljivi recept predložen lekarni pred navedenim 30-dnevnim obdobjem in ne gre za izjemni primer, farmacevt zdravila ne sme izdati oziroma Zavod ne bo povrnil stroškov njegove vrednosti, ki bi jih zavarovana oseba zahtevala za zdravila, kupljena v tujini.

Obveznost dokumentiranja podatkov o zdravilih na recept v zdravstveni dokumentaciji zavarovane osebe velja tako za pooblaščenega zdravnika, ki predpiše sam recept, kot tudi za zdravnika, ki je pooblaščen predlagati določeno zdravilo v predpis na recept. Na novo se določa tudi obveznost dokumentiranja podatkov o obnovljivem receptu in okoliščin, ki lahko vplivajo na potek in uspešnost zdravljenja s predpisanim zdravilom.

Usklajuje se tudi terminologija glede uvedbe najvišjih priznanih vrednosti za terapevtske skupine zdravil. Zaradi jasnosti določbe se že v njej določata izjemi od predpisovanja zdravila z najboljšo stroškovno učinkovitostjo oziroma najcenejšega na trgu dostopnega zdravila.

Izjemi veljata v primerih deficita zdravila ali če zavarovana oseba soglaša z doplačilom.

Recept za zdravilo z označbo »ne zamenjuj!« se lahko predpiše le, kadar iz zdravstvenih razlogov enakovredno zdravljenje ni mogoče z drugim zdravilom s seznama medsebojno zamenljivih zdravil oziroma iz terapevtske skupine zdravil, za kar šteje alergija na zdravilo ali drug neželeni učinek zdravila, ki ogroža zdravje zavarovane osebe in se dokumentira v zdravstveni dokumentaciji zavarovane osebe. Določba je hkrati dopolnjena z obveznostjo, da se v tem primeru zdravilo predpiše na recept z lastniškim imenom.

L E K A R N I Š T VO 2 / 2 0 14

83

Pooblaščeni zdravnik mora pred predpisom recepta za zdravilo s seznama medsebojno zamenljivih zdravil oziroma iz terapevtske skupine zdravil pojasniti pacientu o doplačilu predpisanega zdravila in načina njegove zamenjave, če ga zavarovana oseba ne bo pripravljena doplačati. Zdravnik naj bi zdravila iz terapevtske skupine zdravil predpisoval tako, da bo zavarovano osebo že sam seznanil z morebitnim doplačilom in v primeru nestrinjanja takoj predpisal drugo zdravilo.

Pravila OZZ določajo algoritme izdajanja zdravil: • Določa se pravilo obvezne izdaje najcenejšega zdravila, če je na recept s splošnimi imenom predpisano zdravilo s seznama medsebojno zamenljivih zdravil ali če je na recept s splošnim imenom predpisano zdravilo, ki ni medsebojno zamenljivo. Tudi v tem primeru lahko zavarovana oseba zahteva izdajo drugega (dražjega) zdravila, če je zanj pripravljena doplačati.

• Določa se izdaja zdravila, če na trgu ni dostopno niti najcenejše niti drugo zdravilo s seznama medsebojno zamenljivih zdravil v okviru določene najvišje priznane vrednosti, ne glede na to, ali je predpisano s splošnim ali z lastniškim imenom. V tem primeru se lahko izda zdravilo z najnižjo veljavno ceno. To zdravilo se izda, ne da bi zavarovana oseba zanj doplačala. Izdaja zdravila z najnižjo veljavno ceno ne velja za zdravilo s seznama medsebojno zamenljivih zdravil, če je to vključeno v eno od terapevtskih skupin zdravil.

• Če je na recept predpisano zdravilo s seznama medsebojno zamenljivih zdravil ali iz terapevtske skupine zdravil, ki presega najvišjo priznano vrednost, se v primeru označbe »ne zamenjuj!« izda predpisano zdravilo brez doplačila.

Enako se, kot velja za pooblaščenega zdravnika, določa pojasnilna obveznost farmacevta pred izdajo zdravila s seznama medsebojno zamenljivih zdravil oziroma iz terapevtske skupine zdravil glede doplačila predpisanega zdravila in načina njegove zamenjave, če ga zavarovana oseba ne bo pripravljena doplačati.

Določilo glede popravka napake na receptu ostane vsebinsko enako: kadar je na receptu napaka v podatkih o zavarovani osebi, pooblaščenem zdravniku, plačniku zdravila ali v načinu doplačila glede na razvrstitev ali indikacijsko področje predpisanega zdravila, ki jo je mogoče preveriti in takoj odpraviti, se recept pravilno obračuna in popravek označi na receptu.

Prav tako ostane vsebinsko enako določilo za primere, ko se zdravilo na recept ne sme izdati: • če recept ni predpisan in izpolnjen v skladu s predpisi, ki urejajo predpisovanje in izdajanje zdravil za uporabo v humani medicini, in splošnimi akti Zavoda; • če je recept predložen lekarni po obdobju iz določil Pravil OZZ; • če je obnovljivi recept predložen lekarni pred 30-dnevnim rokom predvidene ponovne izdaje zdravila, razen v primeru predčasne ponovne izdaje zdravila v izjemnem primeru, določenem v Pravilih OZZ.

L E K A R N I Š T VO 2 / 2 0 14

84

Določilo glede prepovedi izdaje dveh ali več zdravil na recept z enako učinkovino v enaki jakosti in enaki farmacevtski obliki ostane enako.

Na novo se določa dopustnost prilagoditve izdane količine zdravil, da se zagotovi optimalno oskrbo z zdravili za dolgotrajno zdravljenje v obdobjih, ki so določena z recepti (zaradi različnih pakiranj). Z dopolnitvijo Pravil OZZ bi dobil farmacevt pooblastilo, da ravna v konkretnih situacijah tako, da prilagodi količino izdanih zdravil. Vendar Pravilnik o razvrščanju, predpisovanju in izdajanju zdravil za uporabo v humani medicini zahteva, da mora zdravnik na strokovnem delu recepta označiti število pakiranj. Farmacevt bi lahko določil število pakiranj v primeru, ko zdravnik izrazi s številom dni zdravljenja, kar Pravilnik omogoča. Pravilnik je treba upoštevati, zato se mora farmacevt pri uravnavanju terapije o količini dogovoriti z zdravnikom (naredi se zaznamek), sicer farmacevt izda tako število pakiranj, kot je predpisano na receptu.

Na novo se določa izdaja zdravila za obdobje terapije do enega meseca, pri čemer nabavna cena pakiranja ob izdaji oziroma ob prvi izdaji na obnovljivi recept presega 200 evrov. Vsaka izdaja se obračuna in evidentira kot izdaja na obnovljivi recept.

Pooblastila za predpisovanje posamezne vrste živil, ki se predpisujejo na recept: ­- Za predpisovanje živil s prilagojeno sestavo hranil sta enako kot doslej pooblaščena splošni osebni zdravnik in osebni otroški zdravnik, oba po postavitvi indikacije na pediatrični kliniki. Za predpisovanje živil za prehransko podporo (npr. po kemoterapiji, obsevanju in podobno, da si bolnik hitreje opomore, kar lahko izboljša kakovost življenja in preživetje) sta pooblaščena: • zdravnik ustrezne specialnosti, določene v omejitvi predpisovanja posameznega živila, ki jih lahko predpiše v okviru specialistične ambulantne dejavnosti, in • splošni osebni zdravnik in osebni otroški zdravnik, ki jih lahko predpišeta na podlagi izvida zdravnika specialista iz prejšnje alineje ali na podlagi pisnega mnenja konzilija ustrezne klinike.

S spremembo določbe se tako jasno določa pooblaščene zdravnike za predpisovanje teh živil, za razliko od do sedaj veljavne splošne določbe Pravil OZZ, da jih lahko predpisujejo od Zavoda pooblaščeni napotni specialisti. Po do sedaj veljavni ureditvi so smeli ta živila predpisovati le od Zavoda pooblaščeni specialisti v bolnišnični in specialistični ambulantni dejavnosti in ne tudi osebni zdravniki.

Za predpisovanje živil za otroke z alergijami je, enako kot doslej, pooblaščen osebni otroški zdravnik, ki jih lahko predpiše na podlagi mnenja pediatrične klinike.

L E K A R N I Š T VO 2 / 2 0 14

85

Priloga Pravil OZZ – Seznam magistralnih zdravil na recept Seznam magistralnih zdravil (vsebinsko enako kot 2. člen veljavnega Navodila za predpisovanje in izdajanje magistralno pripravljenih zdravil) določa farmacevtske oblike magistralnih zdravil z določeno sestavo, ki se lahko predpisujejo in izdajajo na recept.

Seznam magistralnih zdravil je preoblikovan po farmacevtskih oblikah. Črtani so vsi magistralni pripravki, ki so kot galenski izdelki razvrščeni na listo.

Glavne spremembe, navedene po oblikah: 1. Farmacevtske oblike za peroralno uporabo: ­- Črta se raztopine ali praške za naalkaljenje urina. ­­- Pri peroralnih raztopinah za zdravljenje bolečin pri onkoloških bolnikih so možne tudi druge učinkovine (ne samo opioidi). ­­- Pri peroralnih praških je za otroke dodan koruzni škrob.

2. Farmacevtske oblike za oralno uporabo: ­­- V praške, suspenzije in paste se vgrajujejo antibiotiki in kemoterapevtiki (navedeno kot splošno za skupino zdravil in ne več posamezne učinkovine).

3. Farmacevtske oblike za dermalno uporabo: ­­- Pri industrijsko izdelanih mazilnih podlagah za vgradnjo zdravilnih učinkovin in za razredčevanje gotovih glukokortikoidnih mazil so dodane basis creme (dostopne na trgu Republike Slovenije). ­­- Excipial podlage, ki se smejo uporabljati kot industrijsko izdelane mazilne podlage, z ustreznimi šiframi, določi generalni direktor Zavoda z navodilom, ki se objavi na spletni strani Zavoda. ­­- Navedene so učinkovine, ki so lahko izključno samostojno vgrajene v mazilne podlage brez kombinacij z drugimi zdravilnimi učinkovinami. Učinkovine, ki v tej točki niso navedene, se lahko v mazilnih podlagah kombinirajo z drugimi učinkovinami.

V tej točki se dodata novi zdravilni učinkovini kapsaicin za zdravljenje nevropatske bolečine in dimetil sulfoksid za zdravljenje kompleksnega regionalnega bolečinskega sindroma.

4. Vaginalne farmacevtske oblike: ­­- Sme se vgrajevati protimikrobne učinkovine (v navodilu do sedaj navedeni samo antibiotiki).

7. Farmacevtske oblike za inhaliranje: - Koncentracije amilorida se ne navaja.

L E K A R N I Š T VO 2 / 2 0 14

86

8. Parenteralne farmacevtske oblike: ­­-

Pri parenteralnih farmacevtskih oblikah se smiselno preoblikuje besedilo. Poleg analgetičnih raztopin se za aplikacijo z elastomerno črpalko lahko pripravljajo tudi druge raztopine pri onkoloških pacientih.

M E D I C I N S K I P R I P O M OČ K I Splošno o pravicah do medicinskih pripomočkov Po novem je izrecno določeno, da se medicinski pripomočki (v nadaljevanju: MP) in natančnejša opredelitev zdravstvenih stanj, pri katerih ima zavarovana oseba pravico do posameznega medicinskega pripomočka, določijo s splošnim aktom skupščine Zavoda s soglasjem ministra za zdravje (prej je odločitev o tem sprejemal upravni odbor Zavoda).

Zaradi novele ZZVZZ-M so tudi v Pravilih OZZ pravice do MP opredeljene s sklicevanjem na seznam MP. Določeno je namreč, da ima zavarovana oseba pravico do MP, ki je uvrščen na seznam MP, pri čemer so v seznamu MP podatki o vrstah MP s standardi in podatki o artiklih, ki te standarde izpolnjujejo. ZZZS objavlja Seznam MP na svoji spletni strani.

S spremembo Pravil OZZ je določeno tudi, da se podrobnejša vsebina seznama MP, postopek in podrobnejša merila za uvrščanje artiklov na ta seznam in njihovo izločitev s tega seznama ter postopek ugotavljanja izpolnjevanja standardov pri posameznem artiklu opredelijo v splošnem aktu ZZZS. Ta splošni akt je skupščina ZZZS že sprejela in je objavljen v Uradnem listu RS, št. 25/2014, z dne 10. 4. 2014 (Pravilnik o uvrščanju in izločitvi medicinskih pripomočkov na seznam medicinskih pripomočkov).

Po novem morajo izvajalci zdravstvene dejavnosti iz svojih materialnih stroškov zagotoviti pripomočke, ki jih izvajalec potrebuje za opravljanje svoje zdravstvene dejavnosti (opredelitev je bolj splošna kot prej), pri čemer so med pripomočke, ki se jih v tem primeru ne predpisuje na naročilnico, dodani vakuumski zbiralnik za plevralno drenažo in pripomočki, ki spadajo v standarde zdravstvenih storitev.

Na novo je tudi izrecno določeno, da se v domovih za starejše, drugih splošnih in posebnih socialnih zavodih in zavodih za usposabljanje pripomočki pri inkontinenci zagotovijo zavarovanim osebam pri dobaviteljih MP na podlagi izdane naročilnice. V nobenem primeru pa izvajalec iz svojih materialnih stroškov ne zagotavlja medicinskih pripomočkov, pri katerih je potrebna timska obravnava zavarovane osebe, individualna izdelava in individualna aplikacija.

Nove so nekatere določbe glede pravice do rednega vzdrževanja in popravil medicinskih pripomočkov (66. člen), pri čemer se omejuje vrednost skupnih stroškov popravil MP v breme OZZ v času trajnostne dobe (50 % cene oz. 70 % cene pri protezah). Obveznost lekarne, da v garancijskem roku krije stroške popravil, potrebnih zaradi neustrezne kakovosti ali napak v materialu, ostaja (gre za obveznost, ki jo lekarna lahko prenese na svojega dobavitelja).

L E K A R N I Š T VO 2 / 2 0 14

87

Poglavje pripomočkov za vid (78. do 84. člen) je razširjeno s pripomočki za slepoto in slabovidnost. Spremembe so tudi pri pravici do drugih medicinskih pripomočkov (89. do 96. člen), in sicer se spreminja možnost, da nego na domu izvajajo osebe, ki skrbijo za zavarovano osebo in niso nujno njeni svojci, kot pravica se uvaja dvodelni sistem za trajno plevralno drenažo, otroku s sladkorno boleznijo tipa 1 je tudi s Pravili OZZ dodeljena pravica do inzulinske črpalke do 18. leta (prej do 15. leta) in širi se pravica do medicinskih pripomočkov pri tistih zdravstvenih stanjih, za katera po strokovni plati tako Bolnišnica Golnik kot UKC Ljubljana, Pediatrična klinika, menita, da jih zavarovane osebe pri težavah z dihanjem nujno potrebujejo pri zdravljenju.

Spreminjajo se nekatere določbe glede pripomočkov, ki jih zavarovane osebe dobijo v izposojo (97. do 100. člen), in sicer so dodani novi pripomočki, ki so predmet izposoje. To so počivalnik – serijsko izdelan, aparat za vzdrževanje pozitivnega tlaka ob vdihu in izdihu (BIPAP) in pulzni oksimeter. Črtana je določba o aktu, ki bi določal pogoje in način zagotavljanja pravice do izposoje, ker ta nikdar ni bil sprejet in po mnenju ZZZS ni bil potreben. Sedaj so v Pravilih OZZ jasno določene naloge dobaviteljev, ki izposojajo medicinske pripomočke, vendar se vsebinsko ne spreminjajo bistveno od do sedaj veljavnih. Na novo je določeno, da mora zavarovana oseba vrniti izposojeni MP, ko se izteče čas, določen za izposojo, ali če biva v domu za starejše, posebnem socialno varstvenem zavodu oziroma zavodu za usposabljanje, ki ji priskrbi pripomoček.

Pomembne novosti glede standardov storitev, medicinskih pripomočkov in materialov Za lekarne so bistvene določbe, ki urejajo standarde medicinskih pripomočkov, saj je na novo opredeljeno, da se kot standardni MP določi tisti MP, ki zagotavlja funkcionalno ustreznost medicinskega pripomočka, in to ne le glede na zdravstveno stanje, za katero se uporablja, ampak tudi glede na njegovo vrednost (111. člen). Zahteve za MP, ki zagotavljajo te standarde, bo po novem določila s splošnimi akti skupščina ZZZS s soglasjem ministra za zdravje. Predlog teh zahtev pa pripravijo posebne strokovne komisije, ki tudi ugotavljajo, ali posamezen pripomoček te zahteve izpolnjuje.

V celoti se spremeni določba, ki ureja cenovne standarde medicinskih pripomočkov (113. člen). Uvaja se nov sistem, ki pri medicinskih pripomočkih omogoča določanje tako imenovane najvišje priznane cene (v nadaljevanju: NPC), ki pomeni, da se lahko za posamezno vrsto medicinskega pripomočka, poleg cenovnega standarda (kot velja že doslej), določi tudi NPC, ki jo prizna ZZZS. Za serijsko izdelane medicinske pripomočke, za katere cenovni standard ne bo določen, bo veljala pogodbena cena. Natančneje je določanje cenovnih standardov, NPC in pogodbenih cen na novo urejeno v Pravilniku o določitvi izhodišč za cenovne standarde medicinskih pripomočkov in za cene pripomočkov (artiklov) iz obveznega zdravstvenega zavarovanja (Uradni list RS, št. 25/2014, z dne 10. 4. 2014, v nadaljevanju: Pravilnik o cenovnih standardih).

Pri tistih medicinskih pripomočkih, ki bodo zavarovani osebi dani v izposojo, bo še naprej veljal sistem dnevne izposojnine. V okviru dnevne izposojnine zagotavlja dobavitelj ustrezne medicinske pripomočke in po novem tudi vsa vzdrževanja in popravila

L E K A R N I Š T VO 2 / 2 0 14

88

ter druge naloge, potrebne za ponovno usposobitev medicinskega pripomočka za drugo zavarovano osebo. Še naprej velja določba o zagotavljanju funkcionalno ustreznega MP zavarovani osebi, ki pomeni, da ima zavarovana oseba (brez doplačil) pravico do funkcionalno ustreznega MP, če zanjo standardni MP glede na njeno zdravstveno stanje ni ustrezen. Funkcionalna ustreznost je opredeljena med izrazi in pomeni medicinski pripomoček, ki zavarovani osebi glede na njeno zdravstveno stanje zagotavlja zdravljenje oziroma medicinsko rehabilitacijo.

Na novo pa je urejeno prehodno obdobje, kadar se pri standardnih MP spremenijo cenovni standardi, NPC, pogodbene cene ali dnevne izposojnine. Tako bo zavarovana oseba lahko še tri mesece po določitvi novih cenovnih standardov, NPC, pogodbenih cen ali dnevnih izposojnin uporabljala prejšnji (stari) MP, tudi če ta po novem ni več standarden.

Spremembe glede trajnostnih dob MP in uveljavljanja pravic do MP V seznam trajnostnih dob pripomočkov so dodani novi pripomočki v zvezi s pljučnimi boleznimi. Med medicinske pripomočke, ki so enkratna pravica, je dodan medicinski pripomoček za vzdrževanje pozitivnega tlaka med izdihom in dodana so upravičenja glede vakuumskega zbiralnika za plevralno drenažo.

Pri določbah o uveljavljanju pravic do MP gre predvsem za spremembe zaradi terminologije in do sedaj nejasnih definicij (s spremembami je poudarjeno, da je pri uveljavljanju pravic do MP bistveno zdravstveno stanje zavarovane osebe, ki ustreza kriterijem Pravil OZZ), dopolnitve pa so bile potrebne zlasti zaradi novo določenih pravic do MP. Kadar je naročilnica za MP izdana na podlagi odločbe ZZZS, teče rok 30 dni za predložitev te naročilnice po novem od dokončnosti odločitve ZZZS o pravici do MP ali o drugih zahtevah oziroma od odobritve vzdrževanja in popravil MP (do sedaj je bilo določeno, da ta rok teče od vročitve izvršljive odločbe ZZZS).

Spremembe glede obveznosti dobaviteljev MP Bistvena je sprememba 216. člena, ki na novo določa obveznosti dobaviteljev MP. Po novem bodo morali dobavitelji MP pri vrstah medicinskih pripomočkov, ki predstavljajo t. i. potrošni material (to so skupine MP pri umetno izpeljanem črevesju, pri težavah z odvajanjem seča in pri zdravljenju sladkorne bolezni ter obvezilni materiali), na vseh svojih izdajnih mestih zagotavljati zavarovanim osebam najmanj 50 % vseh pripomočkov (artiklov), ki so določeni na seznamu MP v posamezni vrsti, vendar ne manj kot štiri pripomočke (artikle), ki bodo določeni s seznamom MP. Sedaj so dobavitelji skladno z 10. členom Dogovora o preskrbi z medicinskimi in tehničnimi pripomočki za obdobje 2009–2011, katerega veljavnost je bila z ZUJF podaljšana, dolžni zagotavljati vsaj en pripomoček (artikel) iz posamezne vrste medicinskega pripomočka. Vendar pa bo ta določba prenehala veljati z dnem uveljavitve cenovnih standardov MP in najvišjih priznanih cen, ki se bodo prvič določile na podlagi Pravilnika o cenovnih standardih MP. Ker se z obravnavanimi spremembami pravil uvaja tudi NPC, je v zvezi s tem na novo določena obveznost dobaviteljev, da bodo morali zavarovanim osebam zagotavljati vse pripo-

L E K A R N I Š T VO 2 / 2 0 14

89

močke, ki se izdajajo po tej ceni, pri čemer bo dobavitelj dolžan pripomoček, kateremu bo določena NPC, ponuditi zavarovani osebi najprej. ZZZS meni, da bo v praksi v veliki večini samo en artikel, ki se bo izdajal po NPC, in želi s tem pravilom slediti cilju, da bi bile vse zavarovane osebe upravičene do istega artikla brez doplačil in da bi bilo bolj poudarjeno načelo enakosti zavarovanih oseb. Tudi to pravilo se bo lahko uveljavilo šele s prvo določitvijo NPC. V zvezi z MP, ki so tako povezani med seboj, da uporaba enega brez drugega ni mogoča, je na novo določeno, da jih mora dobavitelj zagotavljati v kompletu. ZZZS je kot najpogostejši tak primer v praksi navedel aparat za določanje glukoze v krvi (glukometer) in diagnostične trakove zanj.

Sedaj je obveznost dobaviteljev, da (razen v izjemnih primerih) zagotovijo izbrani medicinski pripomoček najpozneje v 24 urah, določena s Pravili OZZ (prej v Dogovoru).

Doplačila pri MP Ker se pravice do MP vežejo na seznam MP in določitev njihove priznane vrednosti (cenovni standardi, NPC, pogodbene cene ali dnevne izposojnine), so na novo in natančneje urejeni primeri, ko dobavitelj lahko zahteva doplačilo (252. člen Pravil OZZ). Bistvena je sprememba pri MP, kadar je za posamezen pripomoček (artikel) iz skupine MP določena NPC. Doplačilo oziroma plačilo v celoti je možno (povzeto iz obrazložitev ZZZS): ­- 1. točka ureja primer, ko je za določeno vrsto MP določen cenovni standard, zaradi višine cen posameznih artiklov pa najvišja priznana cena ni določena. V takem primeru bo, enako kot doslej, zavarovana oseba dobavitelju doplačala samo razliko med ceno izbranega artikla in določenim cenovnim standardom. ­- 2. točka ureja primer, ko je določena tudi najvišja priznana cena (ta je nižja oz. teoretično največ enaka višini cenovnega standarda), zavarovana oseba pa izbere tak artikel, katerega cena je sicer višja od najvišje priznane cene, a ne višja od cenovnega standarda, izbrani artikel pa bo na Zavodovem seznamu MP. Tedaj bo morala zavarovana oseba doplačati razliko med cenovnim standardom in najvišjo priznano ceno. ­- 3. točka ureja smiselno enak primer kot 2. točka, le da zavarovana oseba izbere drug artikel, ki pa ga ni na Zavodovem seznamu MP. Tedaj bo zavezana dobavitelju plačati celotno ceno (ne zgolj doplačila) takega artikla, torej nakup sploh ne bo šel v breme obveznega zavarovanja (za razliko od veljavnega sistema, kjer bi doplačala le razliko med ceno izbranega pripomočka in cenovnim standardom). ­- Sistem doplačila zavarovane osebe bo vzpostavljen tudi v primerih, ko bo za posamezni artikel ali za vrsto MP določena pogodbena cena (4. točka) in ko bo vzpostavljena dnevna izposojnina (5. točka). ­- Sistem doplačila bo veljal še za primer, ko bo zavarovani osebi omogočen funkcionalno ustrezen medicinski pripomoček (ki bo praviloma dražji od standardnega), zavarovana oseba pa si bo izbrala takega, ki je še dražji (6. točka). Tedaj do doplačala razliko v ceni izbranega in ceni funkcionalno ustreznega. ­

L E K A R N I Š T VO 2 / 2 0 14

90

- Zavarovana oseba je po novi določbi Pravil OZZ zavezana plačati celotne stroške popravila izbranega »nadstandardnega« pripomočka, če s tem popravilom stroški popravil presežejo 50 % (70 % pri protezah) vrednosti, krite iz obveznega zavarovanja. Smiselno enako velja za stroške vzdrževanja, če ti presežejo 50 % navedene krite vrednosti (7. točka). ­- Na novo je oblikovana določba glede predelave izbranega pripomočka. Ne glede na to, ali je medicinski pripomoček standarden ali ne, se iz obveznega zavarovanja krije le vrednost predelave, kot jo predlaga zdravnik (8. točka).

Dodan je še odstavek, ki ureja primere, ko lahko dobavitelj zahteva plačilo MP v celoti, in sicer v primeru izgube, okvare, neustreznega ravnanja, če zavarovana oseba zahteva pripomoček pred iztekom trajnostne dobe in ne izpolnjuje pogoja glede bistvenih anatomskih in funkcionalnih sprememb (123. člen) in v primeru opustitve predložitve kartice zdravstvenega zavarovanja.

P R AV I C A D O Z D R AV L JE N J A V T U J I N I S členi od 135.a do 135.f se natančneje ureja pravica zavarovane osebe do zdravljenja v tujini. Gre za tri različne vrste te pravice glede na podlago, iz katere pravica izhaja: • Zavarovana oseba ima pravico do pregleda, preiskave ali zdravljenja v tujini, če so v Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja, s pregledom, preiskavo ali z zdravljenjem v tujini pa je utemeljeno pričakovati ozdravitev ali izboljšanje ali preprečitev nadaljnjega slabšanja zdravstvenega stanja. V tem primeru ima zavarovana oseba pravico do zdravljenja v kateri koli drugi državi (to je v tujini) in ni omejena na državo članico EU ali drugo državo, v kateri velja pravni red EU. Stroški zdravstvenih storitev se zavarovani osebi povrnejo v višini dejanskih stroškov (člen 135.a).

• Zavarovana oseba ima pravico do pregleda, preiskave ali zdravljenja v državi, v kateri velja pravni red EU, oziroma do povračila stroškov teh storitev, če ji je bila pri izvajalcu v Sloveniji pri uvrstitvi v čakalni seznam določena čakalna doba, ki bodisi presega najdaljšo dopustno čakalno dobo bodisi presega razumen čas. V obeh primerih ima zavarovana oseba pravico do tega zdravljenja v državi, v kateri velja pravni red EU, če zdravstvene storitve ni mogoče uveljaviti v okviru najdaljših dopustnih čakalnih dob oziroma v razumnem času pri vsaj enem izvajalcu v Sloveniji. Stroški zdravstvenih storitev se zavarovani osebi povrnejo v višini dejanskih stroškov, vendar ne več kot znašajo stroški teh storitev v javni zdravstveni mreži v državi, v kateri so bile uveljavljene (člen 135.b).

• Zavarovana oseba ima pravico do povračila stroškov zdravstvenih storitev, uveljavljenih v drugi državi članici EU v skladu z Direktivo 2011/24/EU. V tem primeru gre za pravico do povračila stroškov zdravstvene storitve, ko se zavarovana oseba na lastno željo odloči, da bo zdravstveno storitev uveljavila v drugi državi članici EU. Gre za povračilo stroškov tistih zdravstvenih storitev, ki so pravica iz obveznega zavarovanja v Sloveniji, če jih zavarovana oseba uveljavi v državi članici EU na podlagi predhodno izdane listine (napotnica, odločba Zavoda, naročilnica, naročilnica EU, recept, receptni obrazec). Zavarovana oseba opravljeno zdravstveno storitev sama plača izvajalcu zdravstvene dejavnosti v drugi državi

L E K A R N I Š T VO 2 / 2 0 14

91

članici EU, po vrnitvi v Sloveniji pa lahko zahteva povračilo stroškov uveljavljene zdravstvene storitve, če so izpolnjeni pogoji, ki jih določata ZZVZZ in Pravila OZZ. Stroški zdravstvenih storitev se zavarovani osebi povrnejo v višini povprečne cene zdravstvene storitve v Sloveniji, vendar ne več kot znašajo dejanski stroški. Natančneje pa je urejeno povračilo stroškov cene medicinskih pripomočkov in stroškov vrednosti zdravil in živil v teh primerih (člen 135.c).

Postopek uveljavljanja zgoraj navedenih pravic se začne na eno od zahtev, katerih bistvene sestavine so določene v novih členih Pravil OZZ od 228.a do 228.e.

Te pravice zavarovana oseba uveljavlja v njihovi celotni vrednosti ali v odstotnem deležu teh vrednosti oziroma v višini, kot jo določa zakon oziroma za posamezna obdobja opredeli ZZZS v soglasju z Vlado Republike Slovenije (1. odst. 22. člena Pravil OZZ). Zavod torej zavarovani osebi povrne te stroške v deležu, kot ga krije v Sloveniji. Zavarovana oseba pa lahko razliko do polne vrednosti zdravstvene storitve, zdravil, živil ali medicinskega pripomočka uveljavlja pri zavarovalnici, s katero ima sklenjeno dopolnilno zdravstveno zavarovanje.

Povrnitev stroška cene medicinskega pripomočka Z novelo Pravil OZZ se v primeru čezmejnega uveljavljanja zdravstvenega varstva uveljavlja na novo izraz "naročilnica EU", ki ni naročilnica, predpisana na listino Zavoda in je ne predpiše pooblaščeni zdravnik v Sloveniji. Da bi se listina štela za naročilnico EU v smislu njene opredelitve, morajo biti sočasno izpolnjeni naslednji pogoji: ­­- gre za listino za predpisovanje medicinskih pripomočkov, ki se sicer v Sloveniji predpisujejo na naročilnico, ­- listina je izdana v okviru bolnišnične ali specialistično ambulantne zdravstvene storitve, ki jo zavarovana oseba uveljavi v drugi državi članici EU v skladu s prvo ali drugo alinejo člena 135.c Pravil OZZ, in ­- listino izda zdravnik v drugi državi članici EU, ki izpolnjuje enake pogoje kot zdravnik, ki je v Sloveniji pooblaščen za predpis tega medicinskega pripomočka na naročilnico (npr. če je v Sloveniji pooblaščen za predpisovanje medicinskega pripomočka le specialist pulmolog, mora tudi v drugi državi članici EU predpis istovrstnega pripomočka predpisati specialist pulmolog).

Zavarovani osebi se strošek cene medicinskega pripomočka povrne, če: • na podlagi naročilnice kupi MP v drugi državi članici EU; • na podlagi naročilnice EU kupi MP pri dobavitelju v Sloveniji ali v drugi državi članici EU; • na podlagi odločbe ZZZS o upravičenosti do medicinskega pripomočka pred iztekom trajnostne dobe ali o pravici do zahtevnejšega medicinskega pripomočka, izdano na podlagi naročilnice EU, kupi MP pred iztekom njegove trajnostne dobe ali zahtevnejši MP v drugi državi članici EU; • na podlagi odločbe ZZZS o predhodni odobritvi povračila stroškov cene medicinskega pripomočka, izdane na podlagi naročilnice ali naročilnice EU ali zahteve pooblaščenega

L E K A R N I Š T VO 2 / 2 0 14

92

zdravnika, kupi MP s seznama zdravstvenih storitev, za katere je potrebna predhodna odobritev Zavoda, v drugi državi članici EU. Nadalje je določeno, da lahko zavarovana oseba v primerih iz tretje in četrte alineje zgoraj nabavi medicinski pripomoček tudi pri dobavitelju v Sloveniji. V tem primeru bo ceno medicinskega pripomočka kril ZZZS neposredno dobavitelju. Če je ZZZS odločbo iz omenjenih alinej izdal na podlagi naročilnice EU, bo zavarovana oseba uveljavila pravico do medicinskega pripomočka pri dobavitelju v Sloveniji na podlagi potrdila, ki ji ga bo ZZZS izdal ob izdaji te odločbe. Gre za primere, ko bo zdravnik iz druge države članice EU z naročilnico EU predpisal medicinski pripomoček, za upravičenost do katerega je po predpisih Slovenije treba izdati odločbo ZZZS, zavarovana oseba pa se bo odločila pravico do tega medicinskega pripomočka uveljaviti pri Zavodovem pogodbenem dobavitelju v Sloveniji.

Za ta primer bo ZZZS sočasno z odločbo izdal zavarovani osebi potrdilo o upravičenosti do medicinskega pripomočka s podatki, ki so potrebni za vnos podatkov o predpisanem medicinskem pripomočku v Zavodov informacijski sistem. Hkrati bo na podlagi predložitve tega potrdila zavarovana oseba uveljavljala pravico do medicinskega pripomočka pri Zavodovem pogodbenem dobavitelju.

S Pravili OZZ je določen tudi rok, v katerem mora zavarovana oseba kupiti medicinski pripomoček na podlagi naročilnice EU oziroma v drugi državi članici EU, in sicer v 30 dneh oziroma v 120 dneh (individualno izdelani MP ali MP s timsko obravnavo, individualno izdelavo in individualno aplikacijo). Ta rok začne teči od izdaje naročilnice oziroma naročilnice EU oziroma od dokončnosti odločitve ZZZS), kar velja tudi v primeru, če si zavarovana oseba na podlagi odločbe Zavoda v primeru tretje in četrte alineje zgoraj nabavi medicinski pripomoček pri dobavitelju v Sloveniji.

Stroški cene medicinskega pripomočka se v vseh teh primerih zavarovani osebi povrnejo do višine iz nove določbe 113. člena Pravil OZZ o cenovnih standardih, NPC, pogodbene cene oziroma pravice do funkcionalno ustreznega najcenejšega medicinskega pripomočka.

Postopek povračila stroškov cene medicinskega pripomočka se v teh primerih začne na podlagi ene od zahtev, ki jo vloži zavarovana oseba in katerih bistvene sestavine določa novi člen 228.d Pravil OZZ.

Povrnitev stroška cene vrednosti zdravila in živila Nove določbe Pravil OZZ tudi natančneje urejajo povračilo stroškov vrednosti zdravila in živila, ki se v Sloveniji predpisuje na recept, če je pravica do tega zdravila oziroma živila uveljavljena v skladu z Direktivo 2011/24/EU. Zaradi razlikovanja med receptom, predpisanim v Sloveniji, in receptom, predpisanim v državi članici EU, je na novo opredeljen tudi izraz »receptni obrazec«. Da bi se listina štela za receptni obrazec, morajo biti sočasno izpolnjeni naslednji pogoji: ­- gre za listino za predpisovanje zdravil in živil, ki se sicer v Sloveniji predpisujejo na recept (torej na listino ZZZS), ­- listina je predpisana v okviru bolnišnične ali specialistično ambulantne zdravstvene storitve, ki jo zavarovana oseba uveljavi v drugi državi članici EU v skladu z določbami Pravil, in

L E K A R N I Š T VO 2 / 2 0 14

93

­- listino predpiše zdravnik v drugi državi članici EU, ki izpolnjuje enake pogoje kot zdravnik, ki je v Sloveniji pooblaščen za predpis konkretnega zdravila oziroma živila na recept (npr. če je v Sloveniji pooblaščen za predpisovanje zdravila ali živila le zdravnik ustrezne specialnosti, določene v omejitvi predpisovanja posameznega zdravila oziroma živila, lahko to zdravilo oziroma živilo predpiše na receptni obrazec v drugi državi članici EU le zdravnik te specialnosti).

Zavarovani osebi se strošek vrednosti zdravila in živila povrne, če: • na podlagi recepta oziroma na podlagi recepta, ki ga je potrdil ZZZS, kupi zdravilo ali živilo v drugi državi članici EU; • na podlagi receptnega obrazca oziroma na podlagi receptnega obrazca, ki ga je potrdil ZZZS, kupi zdravilo ali živilo v Sloveniji ali v drugi državi članici EU; • na podlagi odločbe ZZZS o predhodni odobritvi povračila stroškov vrednosti zdravila in živila, izdane na podlagi recepta, kupi zdravilo ali živilo s seznama zdravstvenih storitev, za katere je potrebna predhodna odobritev Zavoda, v drugi državi članici EU (če je za to zdravilo uvedeno potrjevanje po 6. odst. 202. člena Pravil OZZ, se šteje, da ga je Zavod z izdajo te odločbe potrdil); • na podlagi odločbe ZZZS o predhodni odobritvi povračila stroškov vrednosti zdravila in živila, izdane na podlagi receptnega obrazca, kupi zdravilo ali živilo s seznama zdravstvenih storitev, za katere je potrebna predhodna odobritev Zavoda, v Sloveniji ali drugi državi članici EU (če je za to zdravilo uvedeno potrjevanje po 6. odst. 202. člena Pravil OZZ, se šteje, da ga je Zavod z izdajo te odločbe potrdil).

Odločba ZZZS o predhodni odobritvi povračila stroškov vrednosti zdravila in živila (3. in 4. alineja zgoraj) se izda na zahtevo, ki jo je treba vložiti v 30 dneh od predpisa recepta oziroma receptnega obrazca, na podlagi katerega se zahteva predhodna odobritev ZZZS. V primeru vložene zahteve iz prejšnjega stavka mora biti recept oziroma receptni obrazec predložen lekarni v 30 dneh od dokončnosti odločitve Zavoda o predhodni odobritvi.

V vseh primerih mora biti zdravilo oziroma živilo predpisano na recept oziroma receptni obrazec in izdano v skladu s splošnimi akti Zavoda.

Stroški vrednosti zdravila in živila se v navedenih primerih zavarovani osebi povrnejo do višine iz nove določbe 60. člena Pravil OZZ o veljavni ceni zdravila in najvišji priznani vrednosti, vendar ne več, kot znašajo dejanski stroški. Postopek povračila stroškov vrednosti zdravila in živila se v teh primerih začne na podlagi ene od zahtev, ki jo vloži zavarovana oseba, in katerih bistvene sestavine določa novi člen 228.e Pravil OZZ. Enako kot do sedaj pa je urejeno povračilo stroškov vrednosti zdravila in živila, ki ga v Sloveniji predpiše na recept pooblaščeni zdravnik, zavarovana oseba pa ga kupi v tujini, ne glede na to, ali gre za državo članico EU, drugo državo, v kateri velja pravni red EU, ali za tretjo državo. Pogoj za uveljavitev povračila stroškov vrednosti zdravila in živila v tem primeru je, da je zdravilo oziroma živilo zavarovani osebi predhodno predpisano na recept pooblaščenega zdravnika v Sloveniji, in ga v Sloveniji ni bilo mogoče izdati zaradi motene preskrbe z

L E K A R N I Š T VO 2 / 2 0 14

94

zdravilom oziroma živilom na slovenskem tržišču. To dejstvo na zadnji strani recepta potrdi farmacevt v lekarni v Sloveniji. Če je na recept predpisano zdravilo ali živilo, ki ima določeno omejitev predpisovanja (po 5. odst. 202. člena Pravil OZZ) in je uvedeno potrjevanje receptov (po 6. odst. 202. člena Pravil OZZ), kar se označi ob razvrstitvi ali prerazvrstitvi zdravila oziroma živila na listo, velja obveznost predhodne potrditve recepta na Zavodu tudi v primeru, če bo na njegovi podlagi zdravilo oziroma živilo kupljeno v tujini. Zdravilo oziroma živilo mora biti v tem primeru predpisano na recept in izdano v skladu s splošnimi akti Zavoda (veljajo enake omejitve predpisovanja in izdajanja, enak rok, v katerem mora biti recept predložen lekarni oziroma obdobje veljavnosti obnovljivega recepta). Glede na razlog za nakup zdravila oziroma živila v tujini (motena preskrba v Sloveniji), se stroški vrednosti zdravila in živila zavarovani osebi povrnejo do višine dejanskih stroškov v državi, v kateri je bilo kupljeno. Zavod tudi v tem primeru zavarovani osebi povrne stroške v deležu, kot ga krije v Sloveniji. Zavarovana oseba pa lahko razliko do polne vrednosti uveljavlja pri zavarovalnici, s katero ima sklenjeno dopolnilno zdravstveno zavarovanje.

Uveljavljanje pravic v tujini in napotitve na zdravljenje (219. do 228. člen) Nove določbe pomenijo predvsem uskladitev s spremembami pri opredelitvi pravic do zdravljenja v tujini iz ZZVZZ-M (novi členi od 135.a do 136). Z novelo Pravil OZZ pa se v tem delu natančneje določajo pristojnosti v postopkih odločanja o pravici do zdravljenja v tujini in vsebina vlog v teh postopkih. Poleg sestavin, ki jih morajo vsebovati zahteve (vloge) na podlagi samega ZUP, se opredeljujejo dodatne obvezne sestavine zahtev za odobritev zdravljenja v tujini oziroma za povračilo stroškov tega zdravljenja, ki so potrebne zaradi ugotovitve dejanskega stanja, na podlagi katerega se odloči o zahtevi.

Zahtevi za povračilo stroškov vrednosti medicinskih pripomočkov na podlagi naročilnice iz Slovenije je treba priložiti naročilnico in izvirnik računa ter navesti podatek o TRR, na katerega se nakaže odobreno povračilo stroškov. ZZZS pa lahko od vlagatelja zahteva tudi drugo dokumentacijo. Če se zahteva povrnitev stroškov za MP, izdanih na podlagi naročilnice EU, je treba priložiti tudi zdravstveno dokumentacijo, ki dokazuje, da je bil medicinski pripomoček predpisan v okviru bolnišnične ali specialistično ambulantne zdravstvene storitve. Določene so tudi bistvene sestavine zahteve za izdajo odločbe Zavoda, na podlagi katere lahko v skladu z Direktivo 2011/24/EU zavarovana oseba kupi v drugi državi članici EU medicinski pripomoček pred potekom trajnostne dobe ali zahtevnejši medicinski pripomoček. Nadalje so določene še bistvene sestavine zahteve v vseh drugih primerih.

Zahtevi za povračilo stroškov vrednosti zdravila in živila, ki ga zavarovana oseba kupi na podlagi recepta v drugi državi članici EU, se priloži recept in izvirnik računa lekarne ter navede podatek o transakcijskem računu, na katerega se nakaže odobreno povračilo stroškov.

Zahtevi za povračilo stroškov vrednosti zdravila in živila, ki ga zavarovana oseba kupi na podlagi receptnega obrazca v Sloveniji ali v drugi državi članici EU, mora biti (poleg receptnega obrazca in izvirnika računa lekarne ter navedbe podatka o transakcijskem računu, na katerega se nakaže odobreno povračilo stroškov) priložen tudi izvid z diagnozo in mnenje zdravnika, ki je predpisal receptni obrazec, ki dokazuje, da je zdravilo oziroma živilo pred-

L E K A R N I Š T VO 2 / 2 0 14

95

pisano v okviru bolnišnične ali specialistično ambulantne zdravstvene storitve. Priložene listine morajo dokazovati, da je bilo zdravilo oziroma živilo predpisano in izdano v skladu s splošnimi akti Zavoda. V tem postopku bo lahko Zavod od vlagatelja zahteval tudi predložitev druge dokumentacije, ki dokazuje izpolnjevanje pogojev za odobritev povračila stroškov.

Izdajo odločbe Zavoda o predhodni odobritvi povračila stroškov vrednosti zdravila in živila se zahteva na podlagi kopije receptnega obrazca ali recepta. Če se zahteva vloži na podlagi kopije receptnega obrazca, mora biti zahtevi priložen tudi izvid z diagnozo in mnenjem zdravnika. Zavod lahko od vlagatelja zahteva tudi predložitev druge dokumentacije. V zahtevi za povračilo stroškov vrednosti zdravila in živila, ki ga zavarovana oseba kupi po izdaji odločbe Zavoda o predhodni odobritvi, se navede podatek o številki in datumu te odločbe.

Zahtevi je treba priložiti izvirnik ali kopijo recepta ali receptnega obrazca, na podlagi katerega je bilo kupljeno zdravilo oziroma živilo, in izvirnik računa lekarne ter navesti podatek o transakcijskem računu, na katerega se nakaže odobreno povračilo stroškov. Kadar oseba kupi zdravilo ali živilo v tujini zaradi motnje v preskrbi z zdravilom oziroma živilom na slovenskem trgu, mora zahtevi za povrnitev vrednosti tako kupljenega zdravila ali živila priložiti recept, na zadnji strani katerega je potrdilo farmacevta iz Slovenije, da zdravila oziroma živila v Sloveniji ni bilo mogoče izdati zaradi motnje v preskrbi, in izvirnik računa lekarne ter navesti podatek o transakcijskem računu, na katerega se nakaže odobreno povračilo stroškov.

D RU G E S P R E M E M B E I N D O P O L N I T V E P R AV I L OZZ Obravnavane spremembe in dopolnitve Pravil OZZ se nanašajo tudi na: - določbe o nadomestilih plače med začasno zadržanostjo od dela (te so uskladitvene in redakcijske narave – s spremembami ZZVZZ (novela ZZVZZ-M), temi spremembami Pravil OZZ in ZUJF); - določbe o povračilih potnih stroškov in prehrane (so prav tako uskladitvene narave – se usklajujejo s temi spremembami Pravil OZZ glede uveljavljanja čezmejnega zdravstvenega varstva); - določbe o uveljavljanju pravic do nadomestila plače (bistvena je sprememba glede določitve dokumentacije, ki jo je treba priložiti zahtevi za neposredno izplačilo nadomestila delavcu, in roka, v katerem Zavod nadomestilo izplača; druge določbe so uskladitvene in redakcijske narave); - določbe o pravici do zdraviliškega zdravljenja in uveljavljanju pravic do zdraviliških storitev in - druge določbe v zvezi s postopki in pogoji za uveljavljanje pravic (večina sprememb je uskladitvene narave z ZZVZZ-M in novimi definicijami, uvedenimi z obravnavanimi spremembami Pravil OZZ, in redakcijske narave).

L E K A R N I Š T VO 2 / 2 0 14

96

N A Z A D N JE Š E O P R E H O D N I H I N KO N Č N I H D O LOČ B A H Bistvene so prehodne določbe, ki se nanašajo na medicinske pripomočke. Zlasti je določeno, da se seznam medicinskih pripomočkov (standardi in posamezni artikli, ki te standarde izpolnjujejo, in določitev zdravstvenih stanj) določi postopoma, in sicer za pripomočke pri težavah z odvajanjem seča in za pripomočke pri zdravljenju sladkorne bolezni v dvanajstih mesecih od dneva uveljavitve Pravilnika o uvrščanju in izločitvi medicinskih pripomočkov na seznam MP, za ostale skupine medicinskih pripomočkov pa se določi seznam do 30. junija 2017. Celoten seznam medicinskih pripomočkov se vzpostavi do 30. junija 2017.

V prehodnem obdobju se bodo uporabljali obstoječi medicinski pripomočki in zdravstvena stanja, pri čemer lahko skupščina ZZZS v vmesnem obdobju določi drugačen obseg pravic.

Ureja se še določitev cenovnih standardov v prehodnem obdobju do uveljavitve Seznama MP za tiste medicinske pripomočke, ki bodo na novo določeni kot pravica, in za tiste medicinske pripomočke, pri katerih bo spremenjen način uveljavitve pravice glede na to, ali gre za individualno pravico zavarovane osebe ali pa zavarovana oseba dobi MP v izposojo.

Na novo je določeno, da bodo morali dobavitelji ob vsakokratni določitvi cenovnega standarda, NPC, pogodbenih cen oziroma dnevnih izposojnin v dveh mesecih pisno sporočiti Zavodu, katere od medicinskih pripomočkov bodo zagotavljali tudi po spremembi teh cenovnih standardov, NPC, pogodbenih cen oziroma dnevnih izposojnin. Če dobavitelj v roku dveh mesecev ne bo ničesar sporočil ZZZS, se bo štelo, da je odstopil od pogodbe v delu, ki se nanaša na take medicinske pripomočke.

Prav tako bo moral dobavitelj v treh mesecih od uveljavitve novih oziroma spremembe cenovnih standardov, NPC, pogodbenih cen oziroma dnevnih izposojnin zagotoviti nove medicinske pripomočke v skladu s Pravili OZZ. V prehodnih določbah je razveljavljena veljavnost 1. odst. in prvega stavka 2. odst. 10. člena Dogovora o preskrbi z medicinskimi in tehničnimi pripomočki za obdobje 2009–2011, vendar šele z dnem uveljavitve cenovnih standardov in najvišjih priznanih cen, prvič določenih na podlagi Pravilnika o cenovnih standardih MP. Lidija Savnik, mag. farm., spec.

Mojca Krušič, univ. dipl. prav.