Lekarništvo 1/2018 by LekarniskaZbornicaSlovenije

LEKARNIŠTVO Strokovno glasilo Lekarniške zbornice Slovenije

1–2018 Leto 46 – APRIL 2018

Na naslovnici: GORIŠKA LEKARNA, Gorica Strokovni tim Goriške lekarne z direktorico Ester Košiček, mag. farm., spec. sporočajo: Pacientom in zdravstvenim delavcem posredujemo najsodobnejša spoznanja s področja zdravil, zdravljenja in zdravja. Zagotavljamo trajno in nemoteno oskrbo z zdravili ter drugimi izdelki za podporo zdravljenju in ohranitev zdravja. Z znanjem in kakovostnim izvajanjem osebne farmacevtske obravnave smo ključni partner uporabnikom pri svetovanju o uporabi zdravil, samozdravljenju in preventivi. Prepoznavni smo po svojih lekarniških izdelkih.

LEKARNIŠTVO Strokovno glasilo Lekarniške zbornice Slovenije 1–2018 • Leto 46 – APRIL 2018

UVODNA BESEDA

Lekarniški farmacevti – nosilci razvoja zdravstva Iz stroke za stroko

4 10 12 14 21 23 25 29 35 41 42

Razvojni trendi v onkološki farmaciji Timska obravnava bolnikov – nov model za zagotovitev celostne obravnave bolnikov in svetovanje Najdražje je zdravilo, ki ga bolnik ne jemlje Atopijski dermatitis in zdravljenje Mačke nas ščitijo pred astmo Najbolj nevarni kozmetični izdelki na tržišču Evropska baza poročil o neželenih učinkih zdravil EudraVigilance Izobraževanje s področja peroralnih protitumornih zdravil Homeopatska zdravila družine solanacej 12. seja upravnega odbora 13. seja upravnega odbora odkrito

Mag. Darja Potočnik Benčič, mag. farm., spec. Strokovni dogodki doma in v tujini

6. slovensko srečanje o klinični farmakologiji naše lek arne, naši ljudje

52 55 56 57

40 let Dolenjskih lekarn Nova lekarna pri ZD Grosuplje Nova enota v Logatcu – Lekarna Sončni log V spomin magistru farmacije Vladu Petkoviću

Strokovno izpopolnjevanje za magistre farmacije v letu 2017

Strokovno izpopolnjevanje inženirjev farmacije in farmacevtskih tehnikov v letu 2017

SEZNAM ČLANKOV, OBJAVLJENIH V LEKARNIŠTVU V LETU 2017

Lekarništvo 1-2018 UVODNA BESEDA

Lekarniški farmacevti – nosilci razvoja zdravstva asist. Monika Sonc, mag. farm., spec.

V senci aktualnih političnih dogodkov v zvezi z menjavo Vlade Republike Slovenije potekajo priprave na uveljavitev evropske zakonodaje, namenjene preprečevanju vdora ponarejenih zdravil. Za uspešno uveljavitev novih pravil je ključna vloga farmacevta, ki bo moral tik pred izdajo zdravila preveriti njegovo avtentičnost s pomočjo edinstvene oznake, zapisane v črtni kodi posameznega pakiranja. V praksi bo to pomenilo obvezno branje črtne kode vsake škatlice zdravila, saj bo informacijski sistem, ki bo tekel v ozadju, le tako lahko v centralnem repozitoriju preveril skladnost prebrane kode s tisto, ki jo je določil proizvajalec zdravila, prebrano kodo deaktiviral in tako preprečil morebiten poskus ponovne izdaje zdravila z identično črtno kodo. Vsak deležnik v sistemu bo moral na lastne stroške zagotoviti ustrezno programsko in strojno opremo, lekarniški farmacevti pa bodo dodatno obremenjeni z novo aktivnostjo, ki bo seveda zahtevala tudi svoj čas. In čeprav bi brez sodelovanja lekarniških farmacevtov celoten koncept preprečevanja vdora ponarejenih zdravil, kot so ga načrtovali evropski zakonodajalci in proizvajalci zdravil, padel v vodo, nas nihče ni vprašal, pod kakšnimi pogoji smo pripravljeni prevzeti to dodatno delo ter ali smo glede na vse ostale obremenitve in kronično pomanjkanje človeških virov v javnih in bolnišničnih lekarnah tega sploh sposobni. Zakonodaja sodelovanje lekarniških farmacevtov zahteva z utemeljitvijo, da bo celoten sistem zagotovil dodatno varnost bolnikov z zmanjšanjem (na srečo že zdaj minimalnega) tveganja vdora ponarejenih zdravil. Nihče pa ni opravil nobene resne analize, ki bi preverila, ali se ne bo varnost bolnikov morda drastično zmanjšala ravno zato, ker bomo lekarniški farmacevti imeli manj časa za preverjanje pravilnosti predpisane terapije in za aktivnosti preprečevanja z zdravili povezanih težav.

Lekarništvo 1-2018 UVODNA BESEDA

Ampak to je le zadnji v dolgi vrsti primerov. Spomnimo se uvajanja sistema medsebojno zamenljivih zdravil, zapisovanja medicinskih pripomočkov na kartico zdravstvenega zavarovanja, obnovljivega recepta, elektronskega recepta in tako naprej. Vse te napredne ideje smo v zgodbe o uspehu nekoga tretjega preoblikovali farmacevti. Nalaganje dodatnega dela in odgovornosti brez ustreznega nadomestila, ignoriranje opozoril o pomanjkanju kadra in posledični preobremenjenosti, neustrezno vrednotenje dela – vse to so razlogi, zaradi katerih zaposleni v drugih poklicih stavkajo in zahtevajo pravičnejšo obravnavo. Farmacevti pa smo se tradicionalno neodločni in razdvojeni le sramežljivo pridružili stavki ostalih delavcev v javnem sektorju oziroma v zdravstvu. Drage kolegice in kolegi! Kaj je z nami? Kdaj bomo imeli dovolj in se odločno in neuklonljivo postavili za svoje pravice? Bomo zbrali dovolj poguma, da jih naslovimo na novo vlado?

Lekarništvo 1-2018 Iz stroke za stroko

Razvojni trendi v onkološki farmaciji asist. Samo Rožman, mag. farm., spec.

POVZETEK Onkološka farmacija je eno najhitreje rastočih področij farmacije, razvojne trende v bolnišnicah pa lahko razdelimo v dva večja sklopa, tehnološkega in kliničnega. Na tehnološkem področju si obetamo največ sprememb v načinu priprave in izdaje zdravil. Trenutno namreč le del parenteralnih zdravil pripravljamo v sterilnih pogojih, največkrat so to protitumorna zdravila in analgetične mešanice. Ostali del priprave poteka na bolnišničnih oddelkih, pogoji pa dostikrat niso ustrezni. Želimo si, da bi v prihodnosti vsa zdravila za parenteralno aplikacijo pripravljali v centralizirani enoti za sterilno pripravo zdravil, pri izdelavi pa bi sodelovalo ustrezno usposobljeno osebje. Takšna priprava zdravil je tudi eden izmed nujnih pogojev za vpeljavo izdaje vseh zdravil in medicinskih pripomočkov po bolniku (angl. Unit Dose Drug Dispensing). Sistem izdaje zdravil po bolniku omogoča največji nadzor nad uporabo zdravil tako z vidika sledljivosti in varnosti kot tudi z vidika ekonomičnosti. Na kliničnem področju onkološke farmacije bo največ dela treba vložiti v boljše upravljanje z zdravili. Napredek pri upravljanju z zdravili bomo dosegli zlasti z vpeljavo procesa usklajevanja zdravljenja z zdravili in s farmakoterapijskimi pregledi. Usklajevanje zdravljenja z zdravili je tristopenjski postopek, katerega cilj je ugotoviti neskladja med kronično terapijo doma in terapijo, predpisano v zdravstveni ustanovi. Farmakoterapijski pregled pa pomeni celostni pregled terapije z zdravili, kjer med drugim preverimo ustreznost zdravljenja vseh indikacij in odsotnost kontraindikacij ter ustreznost odmerjanja in režima jemanja, raziščemo prisotnost interakcij med zdravili itn. K vpeljavi teh storitev bodo največ pripomogli klinični farmacevti, zato je treba to delovno mesto čim prej sistematizirati in primerno umestiti v zdravstveni sistem.

UVOD Onkološka farmacija je eno najhitreje rastočih področij farmacije. Breme raka v svetu narašča, farmacevtska industrija pa velik del svojih sredstev nameni razvoju novih onkoloških zdravil. V letu 2015 je Ameriška agencija za zdravila in hrano odobrila registracijo 66 novih zdravil, od tega kar 20 na področju onkologije. Takšni trendi pomenijo velik izziv tudi za farmacevtsko dejavnost v onkoloških bolnišnicah. Razvojne usmeritve onkološke farmacije v prihodnosti lahko razdelimo v dva večja sklopa, in sicer tehnološkega in kliničnega.

Lekarništvo 1-2018 Iz stroke za stroko

TEHNOLOŠKI VIDIK RAZVOJA ONKOLOŠKE FARMACIJE Centralizirana priprava sterilnih zdravil Na tehnološkem področju si v prihodnosti obetamo največ sprememb zlasti v načinu priprave in izdaje zdravil. V slovenskih bolnišnicah večino zdravil za parenteralno aplikacijo pripravljamo na oddelkih. Način priprave ni standardiziran, priprava dostikrat poteka v neustreznih pogojih, napake pri izdelavi je težko ugotoviti. Na Onkološkem inštitutu Ljubljana (OIL) imamo za pripravo protitumornih zdravil sodobne prostore v skladu z evropskimi standardi za onkološko farmacevtsko dejavnost (QuapoS 5), trenutne kapacitete pa dopuščajo izdelavo le ene polovice vseh kemoterapij. V kratkem bomo na OIL prevzeli nove prostore za sterilno pripravo zdravil, kjer bomo lahko poskrbeli za izdelavo vseh kemoterapij, monoklonskih protiteles, zdravil v kliničnih raziskavah ter analgetičnih mešanic. Torej bomo najbolj kritičen nabor zdravil za parenteralno aplikacijo pripravljali v centralni enoti za sterilno pripravo zdravil, še vedno pa bo priprava velikega dela zdravil potekala na pultih v in bolniških sobah. Želimo si, da bi v prihodnosti vsa zdravila za parenteralno aplikacijo pripravljali v centralizirani enoti za sterilno pripravo zdravil. Del zdravil bi pripravljali na zalogo, del pa po potrebi za posameznega bolnika, tik pred uporabo. Izdelava bi potekala v nadzorovanih pogojih, vsako zdravilo bi imelo svoj standardizirani postopek priprave, v pripravo bi bili vključeni kadri z ustrezno izobrazbo za delo v sterilnih pogojih. S takšnimi postopki bi lahko pripravljali zdravila z najvišjo stopnjo kvalitete in varnosti. V prihodnosti si lahko za pripravo parenteralnih zdravil, zlasti klasičnih citostatikov, obetamo tudi vpeljavo robota. Citostatiki so namreč najbolj škodljivi za zdravje, robot pa zagotavlja najvišjo raven varnosti izdelave nevarnih zdravil. Izdaja zdravil po bolniku Na področju izdaje zdravil vse slovenske bolnišnice čaka velik izziv, in sicer prehod na izdajo vseh zdravil in medicinskih pripomočkov po bolniku (angl. Unit Dose Drug Dispensing). Izdaja zdravil po bolniku je metoda izdaje in kontrole zdravil v organiziranih zdravstvenih ustanovah, ki jo usklajuje lekarna. Poznamo različne načine izdaje zdravil po bolniku, vsem pa je skupno naslednje: zdravila se izdajo v vsebnikih za enkratno uporabo (t. i. enoodmerno pakiranje); zdravilo se izda v vsebnikih, pripravljenih za končno aplikacijo (angl. Ready-to-administer Form); na oddelek se izda največ za 24 ur zdravil. Smotrnost takšne izdaje zdravil je potrdilo več raziskav, saj je varnejša za bolnika, bolj učinkovita in ekonomsko sprejemljiva za organizacijo ter bolj učinkovita z vidika koriščenja strokovnih kadrov. Ocenjeno je, da v več kot 75 % ameriških bolnišnic že izvajajo izdajo zdravil po bolniku. Če bomo želeli doseči izdajo zdravil po bolniku tudi v Sloveniji, bomo potrebovali zdravila, pakirana v vsebnikih za enkratno uporabo. Te lahko pripravijo v industriji ali pa zdravila prepakira lekarna; največkrat se za to uporabljajo roboti za enoodmerno pakiranje. Nujni pogoj za takšno izdajo je tudi označevanje vseh zdravil (tudi enoodmernih) s črtnimi kodami ter ustrezen informacijski sistem s čitalci črtnih kod in elektronskimi bolniškimi kartotekami. Takšen sistem omogoča, da

Lekarništvo 1-2018 Iz stroke za stroko

zdravilu sledimo od prihoda v bolnišnico, ob izdaji ustreznemu bolniku in vse do aplikacije ob bolniški postelji. S takšnim sistemom bi zdravstveno osebje v vsakem trenutku vedelo, katera zdravila je bolnik zaužil in ob kateri uri, povečal bi se nadzor nad zdravili, plačniku pa bi lahko sporočali natančno porabo vseh zdravil po bolniku, od tistih najcenejših do najdražjih.

KLINIČNI VIDIK RAZVOJA ONKOLOŠKE FARMACIJE Na področju razvoja onkološke klinične farmacije nas v prihodnosti čaka še večji izziv. Zlasti pri upravljanju z zdravili (angl. Medication Management), ki po definiciji zajema vse procese preskrbe bolnikov z zdravili ter zagotavlja varno, učinkovito in racionalno uporabo zdravil, je v Sloveniji prostora za izboljšave veliko. Bolniki v zadnjem času nastopajo v vse aktivnejši vlogi, zahtevajo več informacij o svojem zdravljenju, bolj pozorni so na napake. Polifarmacija je vse pogostejša, zdravljenje dražje in kompleksnejše, zato je nujno, da se upravljanje z zdravili na vseh ravneh zdravstva izboljša. Pri kliničnem delu upravljanja z zdravili, kot so npr. usklajevanje zdravljenja z zdravili, farmakoterapijski pregled, pregled interakcij med zdravili ter svetovanje bolnikom o novih zdravilih, bodo ključno vlogo igrali prav klinični farmacevti. Dejstvo pa je, da poklic kliničnega farmacevta v Sloveniji trenutno ni primerno umeščen v zdravstveni sistem, saj delovno mesto ni sistematizirano. Klinični farmacevti so zaposleni v bolnišničnih in zunanjih lekarnah, delovne naloge pa so dostikrat bolj administrativne kot klinične narave. Kliničnemu delu se farmacevti lahko posvetimo šele potem, ko so v lekarnah narejene druge nujne obveznosti, kot so npr. naročilo, izdelava in izdaja zdravil in medicinskih pripomočkov. V prihodnosti si torej obetamo, da bo klinični farmacevt sistematizirano delovno mesto, svoje storitve pa bo nudil na vseh ravneh kliničnega dela upravljanja z zdravili. V nadaljevanju bosta predstavljeni glavni storitvi, ki bi jih klinični farmacevti radi vpeljali v vsakdanjo prakso in za kateri upamo, da bosta čez desetletje v rabi v vseh slovenskih bolnišnicah. To sta usklajevanje zdravljenja z zdravili in farmakoterapijski pregled. Opis ostalih aktivnosti kliničnih farmacevtov, kot so izobraževanje bolnikov o novih zdravilih, priprava načrta za zdravljenje z zdravili in svetovanje ob odpustu, bi presegel okvir tega članka. Usklajevanje zdravljenja z zdravili Ena izmed najpomembnejših storitev kliničnih farmacevtov, ki je bodo v prihodnosti deležni vsi bolniki, je sistematizirano izvajanje usklajevanja zdravljenja z zdravili. Usklajevanje zdravljenja z zdravili je pomembno tako v bolnišnici, npr. ob sprejemu, premestitvi in odpustu bolnika, kot tudi ob obisku osebnega zdravnika ali ob vrnitvi v dom starejših občanov. Storitev usklajevanja zdravljenja z zdravili je tristopenjski proces, pri katerem najprej pridobimo bolnikovo zgodovino zdravljenja z zdravili (ZZZ), nato ugotovimo neskladja med ZZZ in predpisano terapijo, nazadnje pa ob posvetu z odgovornim zdravnikom odpravimo nenamerna neskladja. Uskladitev terapije je ključna za zagotavljanje varnosti bolnikov, zmanjšanje uporabe zdravstvenih storitev in odpravljanje napak pri zdravljenju z zdravili. Ob sprejemu v bolnišnico bi z vsakim bolnikom opravili pogovor z namenom pridobitve ZZZ (angl. Drug History).

Lekarništvo 1-2018 Iz stroke za stroko

ZZZ predstavlja popolno informacijo o bolnikovem zdravljenju z zdravili pred prihodom v zdravstveno ustanovo. Pomembne so informacije tako o zdravilih (predpisanih na recept in kupljenih brez recepta) kot tudi rastlinskih pripravkih ter prehranskih dopolnilih. Pridobiti moramo podatke o preobčutljivosti na zdravila, pojavu morebitnih neželenih učinkov, drugih težavah, povezanih z zdravili, ter sodelovanju bolnika z zdravljenjem. ZZZ ne smemo enačiti z informacijo o zdravilih, ki jo v sklopu anamneze običajno pridobi zdravnik. Prvi vir informacij o ZZZ je vedno bolnik, pomagamo pa si lahko še s svojci, bolnikovim seznamom zdravil, zdravili, ki jih prinese v bolnišnico, zgodovino izdaj na kartici zdravstvenega zavarovanja ali ostalo bolnikovo dokumentacijo. Tudi pri uporabi omenjenih virov moramo pri bolniku preveriti veljavnost informacij. V drugem koraku usklajevanja zdravljenja z zdravili ugotovimo neskladja med ZZZ in terapijo, ki je bolniku predpisana. V tretjem koraku ugotovimo, ali je neskladje namerno, torej osnovano na strokovni odločitvi, ali nenamerno. Nenamerna neskladja prepoznamo kot napake v zdravljenju z zdravili in jih ob posvetu z zdravnikom odpravimo. V bolnikovi dokumentaciji zabeležimo namerne spremembe v terapiji in pojasnimo razloge zanje. Farmakoterapijski pregled Zdravljenje z zdravili je najpogostejša oblika medicinske intervencije. Štirje od petih ljudi, starejših od 75 let, jemlje zdravila na recept, 36 % pa jih jemlje štiri ali več. Vemo tudi, da bolniki okoli 50 % zdravil jemljejo drugače, kot jim je bilo v začetku predpisano, skoraj 20 % bolnišničnih sprejemov pa je posledica neželenih učinkov zdravil. Farmakoterapijski pregled predstavlja temelj upravljanja z zdravili, preprečuje neželene dogodke, povezane z zdravili, in zmanjšuje stroške zdravljenja. Farmakoterapijski pregled (angl. Medication Review) formalno ne sodi v proces usklajevanja zdravljenja z zdravili, smiselno pa ga je opraviti pri vseh bolnikih, zlasti tistih z večjim številom zdravil ali bolezni, bolnikih z nedavno hospitalizacijo, tistih, ki živijo v domu za ostarele, in pri bolnikih, ki jemljejo zdravila z visokim tveganjem. Farmakoterapijski pregled pomeni celostni pregled terapije z zdravili, pri katerem med drugim preverimo ustreznost vseh indikacij in odsotnost kontraindikacij ter ustreznost odmerjanja in režima jemanja, pri čemer upoštevamo tudi ledvično in jetrno funkcijo bolnika. Raziščemo tudi prisotnost interakcij med zdravili, kjer se osredotočimo zlasti na klinično pomembne interakcije. Pri tem je pomembno, da prisotnost morebitnih interakcij proučimo v različnih virih (npr. različne podatkovne zbirke o zdravilih, Povzetek glavnih značilnosti zdravil itn.). Bolnika povprašamo tudi o jemanju zdravil brez recepta in prehranskih dopolnil, o morebitnem pojavu neželenih učinkov, poskušamo ugotoviti, kakšna je adherenca jemanja zdravil. Pri farmakoterapijskem pregledu torej preverimo, ali so predpisana zdravila za določenega bolnika ustrezna, ali zdravilo izkazuje svoj učinek in ali je izbrana terapija stroškovno upravičena.

Lekarništvo 1-2018 Iz stroke za stroko

ZAKLJUČEK Onkologija je ena izmed najhitreje razvijajočih se ved medicine, zato je nujno, da temu trendu sledijo vse dejavnosti, ki jo sestavljajo. Onkološko farmacijo v prihodnosti čakajo veliki izzivi tako na tehnološkem kot tudi na kliničnem področju. Na tehnološkem področju pričakujemo napredek predvsem pri izdelavi protitumornih zdravil in ostalih parenteralnih pripravkov, kjer je treba poenotiti standarde ter zagotoviti višjo raven kvalitete in varnosti priprave vseh parenteralnih zdravil. Na področju klinične farmacije je nujno izboljšanje upravljanja z zdravili, kar bi dosegli tudi z uvedbo sistematiziranega usklajevanja zdravljenja z zdravili in izvajanjem farmakoterapijskih pregledov pri izbranih bolnikih. Za izvedbo teh procesov je treba delovno mesto kliničnega farmacevta čim prej sistematizirati in primerno umestiti v obravnavo bolnikov.

Lekarništvo 1-2018 Iz stroke za stroko

Reference 1. CenterWatch. FDA-approved Drugs in 2016. Dostopno na svetovnem spletu: [https://www. centerwatch.com/drug-information/fda-approved-drugs/therapeuticarea/12/oncology]. 2. European Society of Oncology Pharmacy. Quality Standard for the Oncology Pharmacy Service with Commentary, 5th edition (QuapoS 5). ConEvent GmbH, Hamburg, 2014. 3. Hecq JD. Centralized Intravenous Additive Services (CIVAS): The State of the Art in 2010. Ann Pharm Fr 2011; 69:30–37. 4. Visbecq J, Bukato F, Dagrenat I, Boisgontier M, Liebbe A. Centralised Preparation of Intravenous Drugs in the Pharmacy Department: What Are the Options? Eur J Hosp Pharm 2012; 19:146. 5. Masini C, Nanni O, Antaridi S et al. Automated Preparation of chemotherapy: Quality Improvement and Economic Sustainability. Am J Health Syst Pharm 2014; 71: 579–585. 6. Impact of Robotic Antineoplastic Preparation on Safety, Workflow, and Costs. J Oncol Pract 2012; 8: 344–349. 7. American Society of Health-System Pharmacists. ASHP Statement on Unit Dose Drug Distribution. Dostopno na svetovnem spletu: [http://www.ashp.org/DocLibrary/ BestPractices/ DistribStUnitDose.aspx]. 8. American Society of Health-System Pharmacists. ASHP Guidelines on Preventing Medication Errors in Hospitals. Dostopno na svetovnem spletu: [http://www.ashp.org/DocLibrary/ BestPractices/MedMisGdlHosp.aspx]. 9. Pedersen CA, Schneider PJ, Scheckelhof f DJ. ASHP national survey of Pharmacy Practice in Hospital Settings: Dispensing and Administration 2014. Am J Health Syst Pharm 2015; 72: 1119–1137. 10. Medication Therapy Management in Pharmacy Practice. Core Elements of an MTM Service Model, Version 2.0. American Pharmacists Association and National Association of Chain Drug Stores Foundation. Dostopno na svetovnem spletu: [http://www.pharmacist.com/sites/ default/files/files/core_elements_of_an_mtm_pr actice.pdf]. 11. Hughes CM, Cadogan CA, Patton D, Ryan CA. Pharmaceutical Strategies towards Optimising Polypharmacy in Older People. Int J Pharm 2016; 542: 360–365. 12. Jančar P, Knez L, Mrhar A. Usklajevanje zdravljenja z zdravili pri prehodih bolnikov med različnimi ravnmi zdravstvene oskrbe. Farm Vest 2012; 63: 133–136. 13. Clinical Medication Review: A Practice Guide. NHS Cumbria Medicines Management Team. Cumbria, 2013.

Lekarništvo 1-2018 Iz stroke za stroko

Timska obravnava bolnikov – nov model za zagotovitev celostne obravnave bolnikov in svetovanje asist. Monika Sonc, mag. farm., spec.

Program podpore bolnikov (angl. Patient Support Program – PSP) predstavlja nov model obravnave bolnikov, ki zagotavlja celostno in konsistentno skrb in svetovanje, omogoča bolnikovo aktivnejšo vključenost v zdravljenje in boljšo adherenco. Predstava o tem, da lahko zdravnik samostojno ponudi kakovostno oskrbo bolnika, zasnovano na z dokazi podprti medicini, je iluzija, pravijo poznavalci. Nihče več ne dvomi, da so programi podpore bolnikom koristni in celo nujni. Enega izmed novih modelov programov podpore bolnikom pripravljamo tudi v okviru projekta EPIC; osnovan je na farmacevtskem znanju o zdravilu ter zagotavlja celostno skrb in svetovanje v lekarni. Vsaj polovica bolnikov po odhodu iz zdravnikove ordinacije ne ve, kaj jim je zdravnik naročil. Uspešno sodelovanje zdravnika in bolnika zahteva individualiziran pristop k bolniku in prilagajanje strategij zdravljenja. Pomembno vlogo pri odpustu bolnika iz bolnišnice oz. po odhodu od zdravnika v zdravstvenem domu ima farmacevt. Ob pogovoru z njim bi lahko bolniki bolje razumeli, zakaj in kako naj svoja zdravila uporabljajo pravilno. Pri tem je dobrodošla kartica zdravil (OKZ), na kateri je seznam zdravil, ki jih bolnik jemlje (tako zdravila na recept in brez recepta kot tudi prehranska dopolnila in zeliščni pripravki), z navodili za pravilno jemanje. Gre za celostno obravnavo bolnika, katere pomen danes razumemo vsi zdravstveni delavci. Vendar pa se zdravstveni sistem tu znajde pred izzivom, kako takšno oskrbo bolnikov vsakodnevno izvajati v prezasedenih ambulantah, v lekarnah s premalo farmacevti in z nezadostnimi finančnimi sredstvi. Zdravstveni delavci menimo, da spodbuda k adherenci in opolnomočenje koristi vsem bolnikom. Veliko tovrstnih programov že obstaja, vendar jih financira farmacevtska industrija in vključujejo le bolnike, ki prejemajo določeno zdravilo. Ker zakonodaja opozarja na varovanje osebnih podatkov in strah pred oglaševanjem zdravil bolnikom med izvajanjem programa, je v nekaterih evropskih državah prepovedano, da programe financira farmacevtska industrija, ko gre za zdravila na recept. Regulatorni organi med drugim opozarjajo tudi na izziv poročanja

Lekarništvo 1-2018 Iz stroke za stroko

o neželenih učinkih zdravil, saj je bilo v preteklosti pogosto ugotovljeno, da industrija na tem področju ne zadosti vedno zahtevam zakonodaje. Posledice neadherence so namreč resne in drage. Po nekaterih ocenah naj bi nepravilno jemanje zdravil samo v Združenih državah Amerike (ZDA) povzročilo več kot 200 000 smrti na leto in bilo krivo za 10–25 (po nekaterih podatkih tudi do 30) odstotkov vseh sprejemov v bolnišnico, kar neadherenco uvršča med najdražje skupine bolezni. Evropo stane približno 125 milijard evrov letno oziroma povzroči 200 000 smrti na leto. Čeprav je neadherenca posledica zavestne odločitve bolnikov, pa se pogosto ne zavedamo, da bolnik morda ne razume niti najbolj enostavnih navodil, kot je na primer jemanje zdravila na šest ur. Zdravnikom se zato priporoča, da vedno preverijo, kako so bolniki navodila razumeli, še posebej starejši. Raziskava o sodelovanju slovenskih bolnikov pri zdravljenju je potekala prek spletnega vprašalnika, na katerega je odgovorilo 82 družinskih zdravnikov. Raziskavo je izvedlo podjetje PhMr za Mednarodni forum znanstvenoraziskovalnih farmacevtskih družb. Pri rezultatih je bilo zanimivo dejstvo, da je v podporo bolnikov pri sodelovanju polovica zdravnikov vključevala družino; svetovanje farmacevta so vključevali le izjemoma, nekoliko bolj pogosto svetovanje diplomirane medicinske sestre, večinoma pa temu več časa namenijo predvsem sami. Zdravniki in farmacevti imamo komplementarne in podporne obveznosti pri uresničevanju zastavljenega cilja in optimalnega zdravljenja. Izvedba mora temeljiti na medsebojnem dogovarjanju, spoštovanju, zaupanju in poznavanju strokovnih pristojnosti obeh strok. Ko se zdravnik pogovarja z bolnikom, se mora osredotočiti na diagnosticiranje bolezni, cilje zdravljenja, tveganja in prednosti določenega zdravljenja, farmacevt pa se mora osredotočiti na pravilno uporabo zdravila, odmerjanje, nevarnosti, ki lahko spremljajo zdravljenje z zdravilom, in na shranjevanje zdravila. Vse mora tudi primerno dokumentirati v skladu s potrebami zdravljenja in zdravstveno zakonodajo. Zato se je Lekarniška zbornica Slovenije (LZS) leta 2014 v sodelovanju z Evropskim združenjem onkoloških farmacevtov (ESOP), Nemškim združenjem onkoloških farmacevtov (DGOP) in Estonskim združenjem bolnišničnih farmacevtov (EHAS) prijavila na razpis za financiranje projekta s področja javnega zdravja v okviru Zdravstvenega programa 2014– 2020, ki ga izvaja Evropska komisija. Projekt nosi naslov Empowering pharmacists to impove healthcare for oral chemotherapy patients: Establishment of a European best practice model. Dotika se problematike adherence in multimorbidnosti. Eden izmed poglavitnih ciljev projekta je tako krepitev vloge farmacevtov pri izboljšanju rezultatov zdravljenja in varnosti bolnikov, kar nameravamo doseči z nudenjem podpore pri svetovanju bolnikom ob izdaji peroralnih protitumornih zdravil. Več o projektu in spletni aplikaciji, ki bo na voljo na LZS, pa bo predstavila vodja projekta, asist. Andreja Eberl, mag. farm., spec.

Lekarništvo 1-2018 Iz stroke za stroko

Najdražje je zdravilo, ki ga bolnik ne jemlje asist. dr. Alenka Kovačič, mag. farm., spec.

Neadherenca pri zdravljenju z zdravili lahko negativno vpliva na pacientovo zdravje in posledično nesmotrno porablja vire zdravstvenega sistema. Neadherenca je bila raziskana pri več kroničnih boleznih, v številnih raziskavah je velik delež bolnikov prekinil zdravljenje že po prvi izdaji zdravil. Prav na tej točki je vloga farmacevtov bistvena. V želji po čim manjšem številu neželenih dogodkov pri zdravljenju z zdravili so farmacevti glavni pobudniki brezšivne oskrbe, s pomočjo katere bi bolniki že ob odpustu iz bolnišnic dobili zdravila in natančna navodila za njihovo uporabo. Ob pogovoru s farmacevtom bi razumeli, zakaj zdravila uporabljajo in kako naj jih uporabljajo pravilno. Pogosto se namreč zgodi, da bolniki zdravil ne prevzamejo pravočasno in terapijo raje prekinejo, kar lahko zmanjša uspešnost zdravljenja. Pri izboljšanju adherence je zelo dobrodošla osebna kartica zdravil (OKZ), ki je enostavna in lahko dostopna za bolnika. OKZ vsebuje seznam zdravil, ki jih pacient jemlje (tako zdravila na recept in beli recept kot tudi prehranska dopolnila ali zeliščne pripravke), z navodili za pravilno jemanje. Bolnišnični farmacevti se zelo zavzemamo za možnost, da bi vsakemu bolniku, ki se mu terapija po odpustu iz bolnišnice spremeni, izdali po eno škatlico na novo predpisanega zdravila ter OKZ z nedavno uvedenimi zdravili in tistimi, ki jih je prejemal že prej. Ob tem bi bil bolnik deležen še poglobljenega svetovanja glede pravilne uporabe zdravil doma. Tako bi se izognili številnim zapletom pri zdravljenju z zdravili, bolnikom pa bi bilo po odpustu prihranjenih veliko težav. Vendar za zdaj program brezšivne oskrbe še ni plačan, čeprav je zaveden tudi v Zakonu o lekarniški dejavnosti. V nekaterih primerih se OKZ lahko pripravi med izdajo zdravil na recept. Pri pripravi OKZ je zaželeno, da imamo vpogled v izdana zdravila in da lahko neposredno vprašamo bolnika ali skrbnika o dejanskem prejemanju vseh zdravil. V raziskavah je bilo dokazano, da več kot ima bolnik zdravil, manj točno in pravilno jih jemlje. Zato je potreben timski pristop, najprej pri obvladovanju polifarmakoterapije. Če bolnik ne pozna namena jemanja zdravil, slabše sodeluje pri zdravljenju, bolj pogosto izpušča odmerke ali pa zdravila sploh ne jemlje. Pri tem sta ključni tako vloga zdravnika kot tudi farmacevta, h kateremu se bolnik največkrat vrača – vsaj ob vsakem prevzemu zdravil v lekarni. V zadnjem času je viden napredek pri uvajanju kognitivnih storitev na vseh nivojih zdravstvenega varstva. Vse kognitivne storitve so med drugim usmerjene v izboljšanje sodelovanja bolnikov pri zdravljenju z zdravili, poznavanje zdravil in posledično boljše klinične izide.

Lekarništvo 1-2018 Iz stroke za stroko

V zadnjih letih sta bila pod okriljem Lekarniške zbornice Slovenije razvita protokola za pregled uporabe zdravil (PUZ) in farmakoterapijski pregled (FTP). Sestavni del obeh pregledov je tudi omenjena OKZ, čeprav pri FTP ni nujna. Farmakoterapijski pregled je storitev optimizacije in racionalizacije zdravljenja z zdravili posameznega pacienta s ciljem izboljšanja oziroma vzdrževanja pacientove z zdravjem povezane kakovosti življenja, ki jo na podlagi informacij o predpisanih oziroma uporabljenih zdravilih, vseh relevantnih kliničnih informacij o pacientovem zdravstvenem stanju in informacij, ki jih poda pacient oziroma skrbnik, opravi farmacevt svetovalec. FTP izvaja magister farmacije, specialist klinične ali lekarniške farmacije, ki ima dodatno kompetenco za opravljanje FTP. FTP se opravlja v kar nekaj bolnišnicah v okviru bolnišnične obravnave, na primarnem nivoju pa ga v okviru ambulant farmacevtov svetovalcev v zdravstvenih domovih krije tudi ZZZS. Na FTP bolnika napoti družinski zdravnik z delovnim nalogom. S tem programom se v Sloveniji na primarni ravni zdravstvene oskrbe uvaja sistematičen in individualiziran pristop k optimizaciji zdravljenja z zdravili. Izvid FTP je namenjen družinskemu zdravniku, ki se nato samostojno odloča o svetovanih spremembah v terapiji z zdravili. Vendar pa pogovor o zdravilih z bolnikom pri izvajanju FTP za slednjega pomeni veliko dodano vrednost. Ambulante farmacevta svetovalca trenutno delujejo v 7 območnih enotah, skupno v 27 zdravstvenih domovih (Recept, 23. 11. 2017), program pa bo z letom 2018 dostopen v vseh zdravstvenih domovih po Sloveniji. Pregled uporabe zdravil je storitev optimizacije in racionalizacije uporabe zdravil posameznega pacienta s ciljem izboljšanja oziroma vzdrževanja pacientove z zdravjem povezane kakovosti življenja, ki jo na podlagi informacij o uporabljenih zdravilih in informacij, ki jih navede pacient oziroma njegov skrbnik, opravi magister farmacije z licenco, zaposlen v lekarniški dejavnosti. PUZ, pri katerem je bistven poglobljen pogovor z bolnikom glede zdravil in zdravljenja z zdravili, se zaenkrat izvaja le samoplačniško. Prav zaradi tega se bolniki redkeje odločajo za to obliko svetovanja. Storitev izvaja magister farmacije z opravljenim izpitom za izvajanje pregleda uporabe zdravil. Mnoga zdravila imajo npr. za starostnike ali za težke bolnike zelo zahteven način uporabe, ki velikokrat vodi do slabšega sodelovanja pri zdravljenju z zdravili. V pogovoru z bolnikom ima farmacevt možnost, da preveri, ali bolnik zdravila pozna, kako jih uporablja in ali pozna njihov namen uporabe; hkrati lahko prepozna potencialne neželene učinke zdravil in pomaga razrešiti ali preprečiti številne zaplete, ki so posledica nepravilnega jemanja zdravil. Da je slaba adherenca pri zdravljenju z zdravili velik problem, dobro vemo vsi v zdravstvenem sistemu. Večina farmacevtov se zaveda potenciala, ki ga imamo, marsikdaj pa pozabljamo, da naš zdravstveni sistem že omogoča nekatere dobre storitve, kot je na primer FTP. Ne le zdravniki, tudi bolniki ga večkrat pohvalijo, saj jim pogovor s farmacevtom o njihovih zdravilih in pravilni uporabi veliko pomeni. Ambulante farmacevtov svetovalcev še niso polno izkoriščene, vendar upam in verjamem, da se bo v letu 2018 to spremenilo. Najdražje je zdravilo, ki ga bolnik ne jemlje, in farmacevti so pomemben del zdravstvenega tima, ki lahko premakne jeziček na tehtnici. Prispevek je bil v skrajšani obliki objavljen tudi v reviji pHARMONIA, december 2017.

Lekarništvo 1-2018 Iz stroke za stroko

Atopijski dermatitis in zdravljenje Kristina Vogrin, dr. med.

UVOD Atopijski dermatitis (AD) je kronična vnetna bolezen kože, za katero je značilen pojav ponavljajočih se ekcemu podobnih, močno srbečih kožnih sprememb. Patogeneza bolezni je kompleksna, njen vzrok pa še ni popolnoma pojasnjen. AD se pogosteje pojavlja pri atopikih, torej osebah z nagnjenostjo k alergijam. Slednji pogosto hkrati ali kasneje v življenju razvijejo druge tipične alergijske bolezni, kot sta alergijski rinokonjunktivitis in alergijska astma. Takšno sosledje alergijskih bolezni imenujemo alergijski pohod. AD se značilno pojavi v zgodnji otroški dobi in lahko, predvsem pri težjih oblikah, pomembno vpliva na kakovost življenja.

EPIDEMIOLOGIJA IN PATOGENEZA BOLEZNI AD je najpogostejša kronična bolezen kože pri otrocih, saj v razvitem svetu prizadene kar 10–20 % vseh otrok. Pogostost AD v zadnjih desetletjih v razvitem svetu naglo narašča. Med možnimi dejavniki tveganja iz okolja so življenje v urbanem okolju, manjše število sorojencev in povečana uporaba antibiotikov (t. i. higienska hipoteza). Bolezen se najpogosteje razvije pri dojenčkih ali predšolskih otrocih, potek pa je tipično kroničen s ponavljajočimi se poslabšanji in vmesnimi umirjenimi fazami. Večkrat postane bolezen z leti manj izrazita ali celo popolnoma izzveni, lahko pa se nadaljuje v odraslo dobo. Patogeneza AD je multifaktorska in do danes še vedno ne povsem razjasnjena. Kaže, da gre za kombinacijo genetske predispozicije (predvsem motene funkcije kožne pregrade oz. imunološke nenormalnosti) in vplivov dejavnikov iz okolja. Starejši, tradicionalni model pojasnjuje bolezen kot primarno motnjo na ravni imunskega sistema, ko pride do čezmernega aktiviranja imunskih mehanizmov, kar povzroči kronično vnetje in moteno delovanje kožne pregrade (hipoteza 'inside – outside'). Po novejšem in v zadnjem času bolj sprejetem modelu bolezni je AD posledica primarno motene funkcije epidermalne pregrade zaradi intrinzičnih strukturnih in funkcijskih nenormalnosti kože. Šele zaradi tega pride do nenormalnosti tako prirojene kot pridobljene imunosti (hipoteza 'outside – inside'). V obeh primerih gre v končni fazi za interakcijo različnih imunskih celic v prizadeti koži (antigen predstavitvene Langerhansove celice, limfociti T in efektorske celice imunskega sistema – mastociti in eozinofilci), ki modulirajo kronični vnetni proces, ki ga najverjetneje sprožijo različni dejavniki, tako zunanji (npr. alergeni, dražilne snovi iz okolja) kot notranji (npr. čustveni stres). Da so genetski dejavniki pomembni za nastanek AD, dokazuje dejstvo, da se AD pojavlja pogosteje pri otrocih, ki imajo v družini člane z različnimi alergijskimi boleznimi, pa tudi velika konkordanca bolezni (80 %) med monozigotnimi dvojčki. Brezhibna kožna pregrada temelji na funkcionalnih

Lekarništvo 1-2018 Iz stroke za stroko

keratocitih ter strukturnih beljakovinah, kot so filagrin, regulacijski encimi in lipidi. Raziskave kažejo, da imajo bolniki z AD primarno okvaro kožne epidermalne pregrade in zato povečano prepustnost kože. Ugotavljajo, da so mutacije v genu, ki kodira beljakovino filagrin (gen FLG na kromosomu 1q219), eden od glavnih dejavnikov za razvoj bolezni. Koža z okvaro filagrina je bolj dovzetna za izgubo vode, kar vodi v izsušenost in srbečico. Poškodba zaradi praskanja kože spodbuja sproščanje vnetnih posrednikov, kar pripelje do vnetja. Posledica je začarani krog srbečica – praskanje, ki vzdržuje nastalo vnetje kože, ki postane kronično. Tako prizadeta koža je bolj prepustna, večje prehajanje različnih antigenov in dražečih snovi pa omogoči njihov stik z imunskimi celicami, kar vodi do dodatnega stopnjevanja vnetnih procesov v koži. Poleg okvar v genu za filagrin ter nekaterih drugih komponent kožne pregrade so pomembni tudi geni, ki kodirajo različne stopnje v uravnavanju tako prirojenega (npr. receptorji toll-like) kot pridobljenega (npr. citokini Th2) imunskega odziva. V patogenezo AD so pomembno vpleteni tudi mikroorganizmi, prisotni v bolnikovi koži. Raziskave so pokazale, da imajo bolniki z AD moteno funkcijo prirojenega imunskega sistema, ki je v koži pomembna prva obrambna vrsta pred različnimi mikroorganizmi. Več kot 90 % bolnikov z AD ima zato kožne spremembe, kolonizirane z bakterijo Staphylococcus aureus, pogosto je z njo kolonizirana tudi njihova zdrava koža. Ugotavljajo, da omenjena bakterija lahko izloča eksotoksine, ki imajo lastnosti t. i. superantigenov. Slednji stimulirajo aktiviranje limfocitov T in makrofagov ter večkrat sprožijo sintezo protiteles IgE, kar lahko vodi do poslabšanja oz. do ohranjanja vnetja v spremembah AD. Superantigeni lahko tudi inducirajo odpornost na kortikosteroide. Pri bolnikih s težjo obliko dermatitisa večkrat pride do superinfekcij z bakterijami in tudi z nekaterimi virusi (virus herpes simplex, molluscum contagiosum, humani papiloma virus) ali glivami. Diseminirano okužbo kože s HSV z večkrat pridruženimi sistemskimi znaki imenujemo eczema herpeticum. Zelo pomemben dejavnik AD je tudi čustveni stres. Zlasti pri starejših otrocih stresne situacije delujejo kot močan sprožilec bolezni. Po drugi strani pa sama srbečica kožnih sprememb pogosto povzroča dodatne čustvene pretrese, tako za otroka kot za starše. Posledica je začarani krog srbečica – stres – praskanje – vnetje.

IMUNOPATOLOGIJA KOŽE Kožne spremembe, ki so tipične pri AD, najbolj spominjajo na tiste pri pozni preobčutljivosti. Raziskovalci jih večinoma skušajo pojasniti s t. i. IgE-vezanim bifaznim odzivom. Takojšnja reakcija je degranulacija mastocitov (na katerih so vezana protitelesa IgE) s sproščanjem različnih vnetnih posrednikov, ki prispevajo k akutni srbečici in eritemu po stiku s sprožilcem (npr. alergenom). Tipična ekcemska (pozna) reakcija je posledica stalnega draženja kože, ki vodi v nastanek in vzdrževanje kroničnega vnetja, za katerega je značilna infiltracija eozinofilcev, nevtrofilcev in limfocitov (sprva prevladujejo limfociti Th2, kasneje pa kombinacija limfocitov Th1/Th2 in Th17). Pravimo, da gre za reakcijo pozne preobčutljivosti, posredovano s protitelesi IgE. Za akutne ekcemske kožne spremembe sta značilni spongioza (znotrajcelični edem) celic epidermisa in infiltracija dermisa z aktiviranimi celicami T pomagalkami (predvsem Th2) ter mastociti, medtem ko je za kronične spremembe značilen akantotičen, hiperplastičen epidermis, hiperkeratoza ter infiltracija dermisa z makrofagi, eozinofilci in celicami T pomagalkami (predvsem Th1). Efektorske vnetne celice (predvsem eozinofilci) prispevajo k vnetju preko sinteze

Lekarništvo 1-2018 Iz stroke za stroko

in izločanja kisikovih prostih radikalov, provnetnih citokinov ter različnih toksičnih proteinov. Pri ohranjanju kroničnega kožnega vnetja igrajo pomembno vlogo različni citokini, predvsem IL-5 (podaljša preživetje in funkcijo eozinofilcev) in GM-CSF (podaljša preživetje in aktivira makrofage, Langerhansove celice in eozinofilce), v akutni fazi vnetja pa sta pomembna tudi IL-4 in IL-13 (oba spodbujata preklop v sintezo protiteles IgE). Pri procesu apoptoze keratocitov igrajo pomembno vlogo aktivirani limfociti Th1 s sproščanjem interferona gama. Tudi mehanska poškodba (stalno praskanje) sproža izpust različnih provnetnih citokinov in s tem sodeluje pri nastanku vnetja.

ZDRAVLJENJE Zdravljenje AD temelji na ustrezni hidraciji kože, izogibanju sprožilcem bolezni in zdravljenju z zdravili, predvsem s topičnimi protivnetnimi sredstvi. Hidriranost kože dosežemo s kratko oljno kopeljo v topli vodi ter nanosom indiferentnega mastnega negovalnega mazila na kožo. Pomembna je redna, vsakodnevna nega suhe kože, ob poslabšanju bolezni tudi večkrat na dan.

ANTIHISTAMINIKI Antihistaminiki preprečujejo učinke histamina na receptorjih H1. Histamin je eden od vnetnih mediatorjev, shranjen v granulah mastocitov in bazofilcev. Ima ključno vlogo pri alergijski reakciji tipa 1, pri kateri se sprosti po navzkrižni vezavi alergena na IgE, ki je vezan na visokoafinitetni receptor FcεRI. Pri novejših antihistaminikih je dokazan tudi protialergijski in protivnetni učinek: zaviranje sproščanja mediatorjev iz mastocitov in bazofilcev preko neposrednega zaviralnega učinka na kalcijeve kanale, zmanjšanje ekspresije adhezijskih molekul in kemotakse eozinofilcev ter drugih celic, zmanjšanje ekspresije jedrnega transkripcijskega faktorja NF-κB, vendar je protivnetni učinek antihistaminikov v primerjavi s kortikosteroidi majhen. Glede na kemično sestavo jih razdelimo v 6 skupin: etanolamini, etilendiamini, alkilamini, piperazini, piperidini in fenotiazini. Bolj praktična je razdelitev na prvo generacijo, kamor uvrščamo stare, sedativne antihistaminike, ter drugo generacijo, ki jo zastopajo novejši, relativno nesedativni antihistaminiki. Novejše molekule, ki se pojavljajo v zadnjih dveh desetletjih, nastajajo z izboljševanjem starih spojin in so jim kemično podobne. Cetirizin je metabolit hidroksizina, levocetirizin je enantiomer cetirizina, loratadin je razvit iz azatadina, desloratadin je metabolit loratadina, feksofanedin je metabolit terfenadina. Glede na učinkovitost so antihistaminiki med seboj primerljivi. Razlikujejo pa se po pojavnosti neželenih učinkov, ki so odvisni od prehajanja v osrednje živčevje ter selektivnosti za receptorje H1, to je sposobnosti vezave na druge receptorje (muskarinske, alfa-adrenergične in serotoninske receptorje). Prva generacija antihistaminikov dobro prodira skozi hematoencefalno bariero zaradi lipofilnosti in majhne molekulske mase. Zasede od 50–90 % receptorjev v centralnem živčevju in zavira nevrotransmitorno delovanje histamina, posledica je zaspanost. Predstavniki prve generacije so klemastin, kloropiramin, dimetinden, difenhidramin, hidroksizin.

Lekarništvo 1-2018 Iz stroke za stroko

Druga generacija antihistaminikov zaradi lipofobičnosti v centralno živčevje prodira slabo ali sploh ne, kot na primer feksofenadin. Cetirizin zasede do 30 % histaminskih receptorjev v centralnem živčevju in pri nekaterih bolnikih lahko povzroča zaspanost. Druga generacija H1-antihistaminikov je specifična za receptorje H1, zato pri njej ne opažamo antiholinergičnih, antiadrenergičnih in antiserotoninskih učinkov. Poleg feksofenadina in cetirizina med antihistaminike druge generacije uvrščamo še loratadin, desloratadin, levocetirizin. Antihistaminiki so varna zdravila tudi pri posebnih skupinah bolnikov. V nosečnosti lahko relativno varno uporabljamo difenhidramin, klemastin, loratadin, cetirizin in levocetirizin, ki jih uvrščamo v skupino B. V skupino C so uvrščeni hidroksizin, feksofenadin in desloratadin. Tudi pri majhnih otrocih so antihistaminiki varni in niso povezani s pomembnimi neželenimi učinki. V otroški dobi so še posebej preučevani loratadin, cetirizin, desloratadin in levocetirizin. Za uporabo pri dojenčkih je v Sloveniji registriran le dimetinden. Antihistaminiki se pri zdravljenju AD pogosto uporabljajo, vendar dokazi za njihovo uporabo niso prepričljivi. Obstaja le malo objektivnih dokazov, ki bi potrjevali umiritev srbeža z uporabo sedativnih ali nesedativnih antihistaminikov. Histamin namreč ni poglavitni mediator vnetja in srbeža pri AD. Koristni pa so pri posameznih bolnikih, predvsem tistih s pridruženo urtikarijo, dermografizmom, alergijskim rinitisom ali motenim spancem. Zato lahko antihistaminiki predstavljajo le dodatno zdravljenje, ki morda zmanjša srbež in izboljša spanje.

MAZILNE PODLAGE Barierno funkcijo kože lahko izboljšamo z mazilnimi podlagami in odstranitvijo zunanjih poslabševalnih dejavnikov; na žalost pa danes še ne znamo vplivati na dedne dejavnike, ki povzročajo različne bolezni, ki jih spremlja suha koža, kot je tudi AD. Mazilne podlage, ki so primerne za izboljšanje barierne funkcije kože, morajo vsebovati tako oljno kot vodno fazo, saj moramo suhi koži nadomeščati tako vodo kot maščobo. Svetujemo mazila z dodatkom vode ali mastne kreme v obliki emulzije vode v olju. Amfifilne in vlažne kreme lahko suho kožo še dodatno izsušijo, zato jim vedno dodamo olja. Primerne pa so za vgrajevanje zdravilnih učinkovin ali za roseča žarišča. Hidrogeli so primerni za poraščena mesta, kot je npr. lasišče. Mazilne podlage zadržujejo vodo v koži tako, da delujejo okluzivno in preprečujejo njeno izhlapevanje. Vodo lahko dodajo koži neposredno, če je ta vgrajena v mazilno podlago, ali pa vsebujejo naravne vlažilce kože (npr. urea, maščobne kisline in mlečna kislina), ki vodo še dodatno vežejo nase. Vlago v koži uspešno nadomeščamo s kopeljo ali tuširanjem. Po umivanju kožo nežno obrišemo, da je ne poškodujemo mehanično in da posamezne kapljice vode ostanejo na koži. Mazilna podlaga, ki jo moramo namazati takoj po tuširanju ali kopanju, bo kapljice zadržala na koži. Če kože ne bi namazali, bi voda izhlapela in koža bi bila še bolj suha. Mazilne podlage dodajo koži maščobo in tako obnavljajo oljni zaščitni plašč ter prodirajo v zgornje plasti kože, hkrati pa preprečujejo izhlapevanje vode. Oljne kopeli ali kremno olje za tuširanje so samostojni primerni za zmerno suho kožo, sicer pa jih vedno svetujemo skupaj z mazilnimi podlagami. Ko izboljšamo barierno funkcijo kože, se zmanjša sproščanje vnetnih mediatorjev in s tem občutek srbenja v koži. Tako je začarani krog praskanja in poškodovane kože prekinjen.

Lekarništvo 1-2018 Iz stroke za stroko

PROTIVNETNA ZDRAVILA S svojim protivnetnim, imunosupresivnim in antiproliferativnim delovanjem so lokalni kortikosteroidi (KS) učinkovita zdravila za zdravljenje akutnih poslabšanj AD. V koži delujejo zaviralno na številne imunske celice, fibroblaste in endotelijske celice, kar pri dolgotrajni uporabi vodi do možnega razvoja neželenih lokalnih in sistemskih stranskih učinkov, zato je uporaba lokalnih KS omejena (predvsem pri otrocih in dojenčkih ter na določenih delih telesa, npr. obraz ali vrat). Strah pred stranskimi učinki, ki je velikokrat pretiran ne le pri zdravnikih, ampak tudi pri bolnikih, vodi v njihovo nezadostno uporabo, kar je pogosto lahko razlog neuspešnega obvladovanja bolezenskega poteka AD. Zlati standard protivnetnega zdravljenja AD je bila več desetletij kratkotrajna, pulzna uporaba nizko potentnih lokalnih KS, potentnejši so primerni za težje oblike. Trajanje pulznega zdravljenja variira glede na težo klinične slike in lokalizacijo kožnih lezij. Jakost in obliko lokalnih KS izberemo glede na tip vnetja, starost, razširjenost in lokalizacijo kožnih sprememb. Po jakosti lokalne KS razvrščamo v 4 skupine: zelo močni (1) in močni (2), ki pogosteje povzročajo znižanje adrenalne funkcije kot blagi (4) in srednje močni KS (3), pri katerih pa se hitreje znižujejo njihovi sistemski učinki glede na hitro obnovo kožne pregrade. V zadnjih letih se poslužujemo t. i. proaktivnega pristopa v zdravljenju AD, ki temelji na uporabi lokalnih KS 2-krat tedensko po popolni regresiji vnetnih sprememb. Pogosto uporabljamo tudi intermitentni režim, po katerem lokalne KS uporabljamo na primer vsak drugi dan ali pa ga apliciramo le ob koncu tedna. Zadnje desetletje dobivajo vse večjo veljavo v zdravljenju AD lokalni imunomodulatorji. Gre za makrolidna antibiotika pimekrolimus in takrolimus. Njuno delovanje temelji na inhibiciji transkripcije vnetnih citokinov preko inhibicije calcinevrina, inaktiviranih celic T in drugih vnetnih celic v koži bolnikov z AD. Tako pri kratkotrajni kot tudi pri dolgotrajni uporabi učinkovito zmajšujeta srbež, bolezenski potek in zagone bolezni. Z omenjenima lokalnima imunomodulatorjema so opravljene številne raziskave, tako pri otrocih kot tudi pri odraslih, ki potrjujejo njuno varnost in učinkovitost. Njuna prednost v primerjavi z lokalnimi KS je, da ne povzročata atrofij kože ali sistemskih stranskih učinkov, zato sta primernejša za uporabo na delih telesa, kjer je koža konstitucijsko tanjša, in pri majhnih otrocih; za razliko od lokalnih KS normalizirata zgradbo kožne pregrade in sta zato primerna tudi za dolgotrajen režim zdravljenja. Najpogosteje opisan stranski učinek je kratkotrajno skelenje in srbež ob nanosu zdravila. V kliničnih raziskavah sistemske absorbcije, sistemske toksičnosti in kopičenja niso dokazali. Dokazov za povečano tveganje razvoja generaliziranih virusnih okužb, kot sta eczema herpeticum ali eczema molluscatum, ni. Ob znakih okužbe je priporočeno zdravljenje prekiniti. Klinične in predklinične raziskave niso dokazale povečanega rizika za pojav limfoma. Vpliv na fotokarcinogenezo dokončno ni raziskan, zato je potrebna previdnost pri sončenju. Pimekrolimus (1 %) je lipofilna substanca z visoko stopnjo permeabilnosti v kožo in nizko skozi kožo, ima izrazito protivnetno delovanje in nizko afiniteto do lokalnih bezgavk, zato ima majhen vpliv na imunosupresijo. Uporabljamo ga za zdravljenje blagih do zmerno težkih oblik AD kratkotrajno intermitentno ob bolezenskih zagonih in za dolgotrajno zdravljenje 2-krat na dan, dokler vztrajajo bolezenski znaki, nato zvečer za vzdrževanje. Tako pri kratkotrajni kot tudi pri dolgotrajni uporabi

Lekarništvo 1-2018 Iz stroke za stroko

učinkovito zmanjšuje srbež, pri dolgotrajnem zdravljenju ublaži progresijo bolezni, zmanjšuje število sekundarnih okužb in potrebo po zdravljenju z lokalnimi KS. Takrolimus (0,03 %, 0,1 %) se uporablja za zdravljenje srednje težkih do težkih oblik AD. Zaradi mastne podlage prodira globlje v kožo in ima večjo afiniteto do področnih bezgavk, vendar so serumske vrednosti takrolimusa po lokalni aplikaciji nizke in upadajo s časom. Primeren je za kratkotrajno uporabo ob bolezenskih poslabšanjih in za dolgotrajno zdravljenje – proaktivno 2-krat tedensko intermitentno do 12 mesecev, in sicer pri bolnikih s pogostimi poslabšanji (> 4 letno) in pri tistih, pri katerih dosežemo odgovor zdravljenja v največ 6 tednih. Klinične študije enoletnega proaktivnega zdravljenja s takrolimusom dokazujejo varnost in učinkovitost zdravljenja in zmanjšanje števila bolezenskih zagonov. Protivnetna učinkovitost 0,1-odstotnega takrolimusa je primerljiva z lokalnimi KS, ki imajo srednje močan odziv, medtem ko so dolgotrajnejši učinki takrolimusa učinkovitejši kot pri pimekrolimusu. Če je koža akutno vneta oz. sekundarno impetiginizirana, pridejo v poštev kopeli z antiseptikom (npr. s hipermanganom) in lokalni ali sistemski antibiotiki (kadar je prizadeta večja površina kože). Diseminirane herpetične okužbe zdravimo z aciklovirjem. V primeru težjih, trdovratnih oblik bolezni pridejo v poštev tudi sistemska zdravila, npr. sistemski kortikosteroidi ali imunosupresivna zdravila (najpogosteje ciklosporin A).

ZAKLJUČEK AD je najpogostejša kronična bolezen kože pri otrocih, saj v razvitem svetu prizadene kar 10–20 % vseh otrok. Najbolj učinkovito lokalno protivnetno sredstvo so kortikosteroidne kreme in mazila, ki so tudi prva izbira zdravljenja AD. Glede na moč oz. učinkovitost jih delimo na tiste s šibkejšim (hidrokortizon, alklometazon) in močnejšim delovanjem (betametazon, metilprednizolon, mometazon). Zaradi možnih neželenih učinkov (atrofija kože, serije) kortikosteroidne kreme in mazila z močnejšim delovanjem redkeje uporabljamo. Druga skupina lokalnih zdravil, ki prav tako delujejo protivnetno in jih uporabljamo pri AD, so inhibitorji kalcinevrina (pimekrolimus, takrolimus). Tako lokalne kortikosteroide kot tudi inhibitorje kalcinevrina uporabljamo za zdravljenje zagonov bolezni, lahko pa tudi kot vzdrževalno (npr. dvakrat tedensko) zdravljenje za preprečevanje poslabšanj. Kadar je nočno srbenje izrazito, lahko poskusimo z antihistaminikom, ki pri nekaterih bolnikih omili srbečico in izboljša spanec.

Lekarništvo 1-2018 Iz stroke za stroko

LITERATURA 1. Bieber T, Novak N. Pathogenesis of Atopic Dermatitis: New Developments. Curr Allergy Asthma Rep 2009;9: 291–4. 2. Buddenkotte J, Maurer M, Steinhof f M. Histamine and Antihistamines in Atopic Dermatitis. Adv Exp Med Biol. 2010;709: 73–80. 3. Sigurgeirsson B, Boznanski A, Todd G, et al. Safety and Efficacy of Pimecrolimus in Atopic Dermatitis: A 5 Year Randomized Trial. Pediatrics 2015. 4. Luger et al. Pimecolimus in Atopic Dermatitis: Consensus on Safety and the Need to Allow Use in Infants. Pedriatr Allergy and Immunol 2005;16: 527–33. 5. Dragoš V. Atopijski dermatitis – sodobno zdravljenje = Atopic Dermatitis – Current Topical Treatment Strategies. Farm Vestn, 2006, l. 57, str. 96–99. 6. Kržišnik C et al. Pediatrija. Alergijske bolezni: Atopijski dermatitis. Ljubljana 2014; str. 259–62.

Lekarništvo 1-2018 Iz stroke za stroko

Mačke nas ščitijo pred astmo mag. Boštjan Debeljak, mag. farm.

Izsledki dolgotrajne danske študije kažejo, da stik z mačkami v zgodnjem otroštvu pri otrocih, ki imajo genetsko povečano tveganje za astmo, le-to zmanjšajo tudi do 80 odstotkov. Stik s psi podobnega pozitivnega učinka nima. Bronhialna astma spada med najpogostejše kronične bolezni v otroštvu. Vzroki te kronične respiratorne bolezni zaenkrat še niso popolnoma raziskani, dokazano pa je, da so za razvoj astme v zgodnjem otroštvu ključni tako genski faktorji kot vplivi okolja. Danski zdravniki so sedaj proučili vpliv hišnih ljubljenčkov kot faktor okolja za tveganje astme pri otrocih.

Osredotočenje na kromosomski odsek 17q21 Študija, ki so jo objavili v Journal of Allergy and Clinical Immunology, temelji na podatkih 377 otrok, katerih matere so prav tako trpele za astmo. Genski test je pokazal genetsko povečano tveganje za astmo pri 109 proučevanih otrocih. Pozornost so usmerili na spremembo v kromosomskem odseku 17q21, ki je povezana z veliko verjetnostjo astme v prvem letu življenja. Od 377 otrok, ki jih je študija zajela, jih je 281 odraščalo brez hišnega ljubljenčka. Ostali otroci so bili v času odraščanja v stiku z mačkami, psi ali obema vrstama živali. Da bi natančneje opredelili intenzivnost stika z ljubljenčki, so zdravniki vzeli tudi vzorce hišnega prahu iz posteljnine in iz njega določili količino živalskih alergenov, ki jim je bil otrok izpostavljen. Otroke so med potekom študije redno pregledovali v 6-mesečnih intervalih, od njihovega prvega meseca življenja do njihovega sedmega leta. Nadaljnje opazovanje so izvajali še do 12. leta.

Mačji alergeni v posteljnini so zaščita za otroke Med študijo so v celotni skupini bronhialno astmo ugotovili pri 85 otrocih. Presenetljiva je bila ugotovitev, da je bilo tveganje pri otrocih, ki so odraščali s hišnim ljubljenčkom, do 80 odstotkov manjše kot pri ostalih otrocih. Pri visokem deležu mačjih alergenov v otroški posteljnini je bilo tveganje za astmo le okrog 20 odstotkov, pri manjšem deležu alergenov pa se je tveganje bistveno povečalo – včasih celo za dvakrat. Ko so opazovali otroke, ki niso imeli genetskih značilnosti za povečano tveganje za astmo, pa povezave med boleznijo in stikom z ljubljenčki niso ugotovili. Še več, verjetnost obolenj pljuč, kot so bronhiolitis ali napadi s simptomi astme, je bila v prvih treh letih življenja manjša pri otrocih, ki so bili v stiku z visokim deležem alergenov. Ko so znanstveniki

Lekarništvo 1-2018 Iz stroke za stroko

proučevali sobivanje s psi, povezave med vplivom alergenov in zmanjšanim tveganjem za astmo niso ugotovili.

Nova dognanja Rezultati študije kažejo, da deluje sobivanje z dlakavimi mačkami na otroke, ki imajo genetsko povečano tveganje za astmo, kot zaščitni mehanizem. Strokovno še ni natančno pojasnjeno, kakšen je podroben mehanizem delovanja. Jasna domneva pa je, da mačji alergeni vplivajo na imunski sistem, da je sposoben boljše obrambe pred okužbami pljuč in zaščite pred astmatskimi obolenji. Glede na rezultate študije bi bilo v bližnji prihodnosti možno zdravljenje s čistim mačjim alergenom, podobno kot se že izvaja hiposenzibilizacija za zmanjšanje alergije na živalske dlake. Predpogoj za to pa je, da z nadaljnjimi študijami razjasnijo natančen potek procesov, ki jih živalski alergeni sprožijo v imunskem sistemu majhnih otrok.

Vir: 1. povzeto po DocCheck: Aline Kostka. Cats Protecting Against Asthma. http://news.doccheck.com/en/7412/cats-protecting-against-asthma/

Lekarništvo 1-2018 Iz stroke za stroko

Najbolj nevarni kozmetični izdelki na tržišču mag. Boštjan Debeljak, mag. farm.

V primerjavi z zdravili so specifikacije o kozmetičnih substancah na izdelkih za nego las in kože manj natančne. Dermatologi v ZDA navajajo, da se hitro povečujejo pritožbe o njihovih motečih stranskih učinkih. Kljub znanim tveganjem pa ti izdelki pogosto ostajajo na tržišču. Močni lasje, globoko čiščenje kožnih por, manj gubic: mnogi kozmetični izdelki želijo potrošnika pritegniti z obljubami o popolnem telesu. V resnici se ameriški znanstveniki niso lotili verodostojnosti takega oglaševanja, vendar pa poročajo, da se zaradi nevarnih sestavin v takih izdelkih pojavlja vse več škodljivih učinkov.

Število pritožb se je podvojilo Doktor Steve Xu, dermatolog z Northwestern University Feinberg School of Medicines je ocenjeval pritožbe uporabnikov kozmetičnih izdelkov. Njegova analiza pokriva ameriško tržišče, vendar pa so mnogi od kritiziranih izdelkov na voljo tudi v Evropi. Čeprav je Zvezna uprava za hrano in zdravila (FDA) med leti 2004 in 2016 zabeležila več kot 5000 primerov, dr. Xu pravi, da je to verjetno le vrh ledene gore. Kot je ugotovil, se je število med letoma 2015 in 2016 podvojilo (706/1591). Z gledišča globalnega prometa, ki letno znaša 430 milijard dolarjev in predstavlja milijone različnih izdelkov, pa so ugotovitve omenjenega strokovnjaka za statistike z FDA neprepričljive. Najpogostejše so pritožbe s podatkovnih baz, ki se nanašajo na izdelke za nego las, kože in tetovaž. Aromatski amini se nahajajo v mnogih mešanicah za barvanje, razen tega pa črnila, ki jih uporabljajo za izdelavo tetovaž, vsebujejo škodljiva barvila. Kljub znanim tveganjem izdelki pogosto ostanejo na tržišču, v glavnem zaradi pravnih izgovorov. Dr. Xu je kritičen: FDA ima mnogo več priložnosti s tržišča umakniti kozmetične izdelke kot pa odpoklicati zdravila ali medicinske pripomočke. Nevarne kozmetične izdelke je težko spraviti s polic supermarketov … Če bi poslovali z zdravili, bi bila zgodba drugačna.

Izguba las zaradi balzama za lase Profesor Xu navaja kontroverzen primer. Leta 2014 so toksikologi z FDA pisno pozvali proizvajalca kozmetičnih izdelkov Chaz Dean, Inc., in njihovo družbo za trženje Guthy-Renker, da jim odgovorita na poročila v zvezi s 127 uporabniki izdelka WEN by Chaz Dean Cleansing Conditioner.

Lekarništvo 1-2018 Iz stroke za stroko

Predstavniki oblasti so šele po nadaljnjem poizvedovanju ugotovili, da sta obe družbi že prej prejeli 21 000 pritožb potrošnikov, ki so se najpogosteje pritoževali nad draženjem lasišča in izgubljanjem las. Vseeno so serije izdelka ostale na tržišču. Dr. Xu izpostavlja – trije ali štirje ljudje se lahko motijo, ne moremo pa ignorirati 21 000 primerov! Po ameriški zakonodaji FDA nima pristojnosti od proizvajalcev kozmetičnih izdelkov zahtevati podatkov o varnosti njihovih izdelkov. Nasprotno, predstavniki oblasti morajo dokazati, da je dotični proizvod ob predpisani uporabi zdravju škodljiv. Trenutno tako FDA kot tudi sodišče izvajata še nadaljnje preiskave. Ameriški mediji poročajo, da je postopek proti proizvajalcu sprožilo več kot 200 žensk iz 40 zveznih držav. Katera od sestavin bi lahko povzročala izpadanje las, pa z znanstvenega stališča še ni jasno. Kazenskopravni pregon se sklicuje na 'dražečo substanco', ki uničuje lase in lasne mešičke.

Kritični 'kozmecevtiki' Nevarnost lahko izhaja iz več skupin izdelkov. Dr. Xu posebej opozarja pred tako imenovanimi 'kozmecevtiki'. To so kozmetični izdelki z biološko aktivnimi sestavinami (farmacevtiki). Ti ne delujejo le na površini kože, temveč prehajajo kožno bariero. Za vse aktivne substance mora biti jasno označeno njihovo delovanje in njihove toksikološke lastnosti. Razmejitev od medicinskih izdelkov pa kljub številnim predpisom ni vedno jasna. Za primer lahko vzamemo dekspantenol: je namenjen zdravljenju ran ali samo negi kože? Enaka je težava tudi pri drugih molekulah v kozmecevtikih. Naštejmo le nekaj primerov neobvladljivo obsežnega nabora: –– –– –– –– –– –– –– –– ––

antimikrobne učinkovine, kot so azelainska kislina, salicilna kislina, klotromazol, antioksidanti, kot so vitamin C in vitamin E ali koencim Q10, protivnetne molekule, kot so gama- in alfa-linolenska kislina, pantenol ali ekstrakti aloe vere, substance, ki blažijo srbenje, kot sta urea in alantoin, molekule, ki aktivirajo rastne faktorje: retinoidi, vitamini, izvlečki ehinacee, pilingi, ki bazirajo na sadnih kislinah ali salicilni kislini, fitohormoni, kot so na primer izoflavonoidi, molekule, ki aktivirajo tvorbo kolagena, kot so vitamin C in njegovi derivativi, molekule s protivnetnim, venokonstriktornim delovanjem, kot so izvlečki bodeče lobodike, divjega kostanja ali njivske preslice.

Doktor Steve Xu v svojem zaključku opozarja, da četudi v članku omenjeni izdelki niso natančno raziskani, predstavlja skupina kozmetičnih izdelkov v Združenih državah Amerike vse večji problem.

Vir 1. povzeto po DocCheck: Michael van den Heuvel. The Most Harmful Cosmetics On The Market. http://news.doccheck.com/en/6645/the-most-harmful-cosmetics-on-the-market/

Lekarništvo 1-2018 Iz stroke za stroko

Evropska baza poročil o neželenih učinkih zdravil EudraVigilance asist. dr. Andreja Čufar, mag. farm., spec.

Uvod EudraVigilance je sistem za upravljanje in analizo podatkov o domnevnih neželenih učinkih zdravil (NUZ), ki so bila odobrena ali so vključena v klinična preskušanja v Evropskem gospodarskem prostoru (EGP). Evropska agencija za zdravila (EMA) upravlja sistem v imenu regulativne mreže zdravil Evropske unije (EU). Bazo podatkov o NUZ EudraVigilance Evropska agencija za zdravila (EMA) in nacionalni nadzorni organi (NCA) uporabljajo za spremljanje varnosti vseh odobrenih zdravil na trgu EU, pa tudi vseh zdravil v kliničnih študijah, ki potekajo v Evropski uniji. V tej bazi se zbirajo poročila, ki jih pošiljajo zdravstveni delavci, pacienti in njihove organizacije, pa tudi proizvajalci zdravil. Za imetnike dovoljenj za promet in sponzorje kliničnih preskušanj je elektronsko poročanje obvezno. Sistem EudraVigilance podpira varno in učinkovito uporabo zdravil s tem, da omogoča: ––

–– ––

elektronsko izmenjavo posameznih primerov varnostnih poročil (ICSR) med EMA, nacionalnimi pristojnimi organi, imetniki dovoljenj za promet z zdravilom in sponzorji kliničnih preskušanj v EGP; zgodnje odkrivanje in vrednotenje morebitnih varnostnih signalov; boljše informacije o zdravilih, odobrenih v EGP.

EudraVigilance vključuje popolnoma avtomatiziran sistem za obdelavo varnostnih sporočil na osnovi XML in veliko podatkovno zbirko farmakovigilančnih poročil s funkcijami iskanja in sledenja. Ustreza formatom in standardom Mednarodnega sveta za harmonizacijo tehničnih zahtev za registracijo farmacevtskih izdelkov za uporabo v humani medicini (ICH). Vsa poročila se v EudraVigilance analizirajo in klasificirajo v skladu z enotno metodologijo MedDRA. EMA in nacionalni pristojni organi so odgovorni za redno pregledovanje in analizo podatkov v EudraVigilance in odkrivanje varnostnih signalov. Odbor za oceno tveganja na področju farmakovigilance pri EMA (PRAC) varnostne signale, odkrite v programu EudraVigilance, oceni in po potrebi priporoči regulativni ukrep. Pravočasno odkrivanje in ocenjevanje varnostnih signalov na področju zdravil je poleg vrednotenja tveganja in koristi zdravila na podlagi periodičnih varnostnih poročil ter dogovarjanja glede načrtov obvladovanja tveganj s strani odbora PRAC eden izmed temeljnih kamnov evropskega sistema farmakovigilance. Sistem EudraVigilance predstavlja podporo vsem tem procesom, ki omogočajo optimizacijo varne in učinkovite uporabe zdravil ter pravočasen dostop do inovativnih zdravil v EGP.

Lekarništvo 1-2018 Iz stroke za stroko

Letna poročila na področju farmakovigilance Na podlagi podatkov iz evropske baze poročil o domnevnih NUZ EudraVigilance EMA objavlja letna poročila, v katerih predstavi povzetek dejavnosti na področju farmakovigilance, ki jih izvaja v okviru evropske regulativne mreže zdravil.1 Zakonsko podlago za ta poročila daje drugi odstavek 24(2). člena evropske uredbe 726/2004. Baza podatkov EudraVigilance trenutno vsebuje več kot dvanajst milijonov posameznih primerov varnostnih poročil (ICSRs), ki se nanašajo na skoraj osem milijonov primerov,2 in je ena izmed največjih farmakovigilančnih podatkovnih baz v svetu. V imenu regulativne mreže zdravil EU jo vzdržuje EMA, ki je v zadnjih letih izvedla pomembne razvojne nadgradnje za izboljšanje funkcionalnosti, ki omogočajo boljšo podporo dejavnosti farmakovigilance tako EMA in nacionalnim pristojnim organom kot tudi imetnikom dovoljenj za promet, ter na ta način pomembno prispevajo k izboljšanju varovanja javnega zdravja. V letu 2017 je v bazo prišlo 1.471.596 poročil v zvezi z domnevnimi NUZ (19-odstotno povečanje v primerjavi z letom 2016). Od tega je 543.548 poročil iz EGP (60-odstotno povečanje glede na leto 2016). Število poročil, ki so jih preko nacionalnih pristojnih organov ali preko imetnikov dovoljenj za promet z zdravilom neposredno posredovali evropski pacienti, se je v letu 2017 prav tako znatno povečalo (90.358). Baza podatkov trenutno vsebuje informacije o 744.219 zdravilih. Razpoložljivost tako popolnega podatkovnega niza omogoča identifikacijo zdravil v poročilih o domnevnih NUZ, podpira izvajanje farmakovigilančnih aktivnosti (signali, PSUR, napotitve) in olajšuje postopke v zvezi s pristojbinami. Prav tako omogoča imetnikom dovoljenj za promet z zdravili posodabljanje podatkov o osebah, odgovornih za farmakovigilanco (QPPV), in podatkov v glavnem dosjeju sistema farmakovigilance (PSMF). Tudi v letu 2017 so se nadaljevale stalne dejavnosti za izboljšanje kakovosti podatkov, vključno z razvojem standardov in smernic, odkrivanjem in upravljanjem podvojenih poročil, pregledovanjem in posredovanjem povratnih informacij o kakovosti poročil ter pregledovanjem kakovosti in popravljanjem podatkov o odobrenih zdravilih. Podatki v EudraVigilance omogočajo spremljanje novih poročil o NUZ za prepoznavanje novih ali spremenjenih tveganj (npr. pogostost ali resnost) in zagotavljajo podporo pri odločanju v postopkih farmakovigilance. Osebje EMA vodi in spremlja potencialne signale za centralno odobrena zdravila, medtem ko nacionalni pristojni organi v skladu z delitvijo dela pri upravljanju signalov te naloge izvajajo za nacionalno odobrena zdravila. Za centralno odobrena zdravila je bilo tako v letu 2017 odkritih 2062 potencialnih signalov, od katerih jih je približno 82 % izhajalo iz analize poročil NUZ v podatkovni bazi EudraVigilance, kar kaže na pomen baze EudraVigilance za spremljanje varnosti zdravil. Baza EudraVigilance na spletni strani www.adrreports.eu že od leta 2012 zagotavlja tudi javni dostop za pregled zbirnih poročil, ki omogoča iskanje centralizirano avtoriziranih poročil po imenu zdravila, ostala zdravila pa lahko uporabnik išče po zdravilni učinkovini. V začetku leta 2018 so bili 1

http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Report/2018/03/WC500245914.pdf.

2 Vsak posamezen primer v EudraVigilance se nanaša na enega bolnika; posamezen primer je sestavljen iz najmanj enega začetnega poročila, ki ga lahko dopolnjujejo nadaljnja poročila.

Lekarništvo 1-2018 Iz stroke za stroko

tako v bazi javno dostopni podatki za skupno 2.680 zdravilnih učinkovin (666 zdravilnih učinkovin v 991 centralizirano odobrenih zdravilih in 2.014 zdravilnih učinkovin v zdravilih, odobrenih po nacionalnih postopkih).

Pomen EudraVigilance za delo odbora PRAC Sistem EudraVigilance predstavlja tudi ključno podporo za delovanje odbora PRAC pri ocenjevanju in spremljanju varnosti zdravil v EU. Leta 2017 je PRAC izdelal oceno za 82 signalov, od katerih jih je 63,4 % vsebovalo podatke iz EudraVigilance. Triintrideset (40 %) ocenjenih signalov je imelo za končno posledico priporočila za posodobitev informacij o izdelkih za paciente in zdravstvene delavce. PRAC skupaj s celotnim sistemom EudraVigilance zagotavlja stalno posodabljanje smernic za uporabo zdravil in povečuje varnost in učinkovitost njihove uporabe. V dveh od omenjenih primerov je PRAC priporočil tudi neposredno komunikacijo z zdravniki v obliki osebnega pisma (ang. Direct Healthcare Professional Communication – DHPC), s katerim imetnik dovoljenja za promet opozori zdravstvene delavce na nove pomembne varnostne informacije o določenem zdravilu. Eden od prejetih signalov se še nadalje ocenjuje v posebnem postopku napotitve, v katerem sodelujejo še drugi odbori pri EMA in pri katerem se ocenjuje morebitna potreba po umiku ali preklicu dovoljenja za promet z zdravilom, prepovedi dobave zdravila ali večjih spremembah dovoljenja za promet, kot so izbris indikacij, zmanjšanje priporočenega odmerka ali nove kontraindikacije.

Spremljanje medicinske literature Zakonodaja EU na področju farmakovigilance3 nalaga EMA tudi obveznost stalnega spremljanja izbrane medicinske literature s ciljem odkrivanja domnevnih neželenih učinkov zdravil in obveznost vnosa ustreznih podatkov v bazo podatkov EudraVigilance. S tem se poveča učinkovitost poročanja, zmanjša možnost podvojenih poročil v zbirki podatkov in zagotavlja poenostavitev postopkov za ostale deležnike v sistemu, predvsem imetnike dovoljenj za promet z zdravili. Trenutno se v okviru te dejavnosti spremlja 300 skupin kemičnih snovi in 100 skupin rastlinskih snovi. V letu 2017 je bilo pregledanih 222.937 posameznih literaturnih referenc. Na podlagi pregleda teh člankov je bilo kreiranih 14.193 poročil o NUZ, ki se nanašajo na 6.790 primerov (opomba 1) in so bili prav tako vključeni v bazo EudraVigilance.

Kakovost podatkov Zagotavljanje kakovosti podatkov v bazi EudraVigilance je ključnega pomena za delovanje celotnega sistema farmakovigilance; je tudi osnova za kakovostno izdelavo analiz in znanstvenih ocen ter nenazadnje vpliva tudi na kakovost odločanja o ukrepih za zagotavljanje varovanja javnega zdravja. Zagotavljanje kakovosti podatkov je zato skupna dolžnost vseh deležnikov v sistemu, vključno s poročevalci. Postopki, ki jih za izboljšanje kakovosti podatkov v skladu z zakonodajo izvaja EMA, vključujejo oblikovanje smernic in pravil za vnos podatkov, da se zagotovi 3 Uredba (EC) 726/2004, člen 27.

Lekarništvo 1-2018 Iz stroke za stroko

pravilna identifikacija zdravil, povezanih s prijavljenimi neželenimi učinki, izločitev podvojenih poročil, pravočasnost poročanja o resnih neželenih učinkih, upoštevanje pravil in standardov za kodiranje ter ustrezno dokumentiranje primerov. EMA zagotavlja tudi številna usposabljanja za strokovnjake, ki so vključeni v zagotavljanje sistema farmakovigilance pri imetnikih dovoljenj za promet z zdravili in pri nacionalnih pristojnih organih. Za izboljšanje kakovosti podatkov pa je pomembno, da tako EMA kot tudi nacionalni pristojni organi zagotavljajo poročevalcem ustrezne povratne informacije o kakovosti njihovih poročil.

Zaključek Evropski sistem farmakovigilance je ključni mehanizem, ki zagotavlja stalno spremljanje varnosti zdravil na trgu EU, stalne izboljšave za njihovo varno in učinkovito uporabo ter ustrezno ukrepanje za varovanje javnega zdravja. Sistem lahko uspešno deluje le v primeru sodelovanja vseh deležnikov, pri čemer imajo zdravstveni delavci, ki so vključeni v postopke predpisovanja in izdajanja zdravil, še posebej pomembno vlogo.

Lekarništvo 1-2018 Iz stroke za stroko

Izobraževanje s področja peroralnih protitumornih zdravil asist. Andreja Eberl, mag. farm., spec.

Na področju onkologije v zadnjih letih potekajo številne klinične raziskave, rezultat katerih je registracija novih zdravil za zdravljenje raka ali dodajanje indikacij obstoječim zdravilom. Mnoga od teh zdravil so v farmacevtski obliki za peroralno aplikacijo – to pomeni, da se zdravljenje onkoloških bolnikov, ki je tradicionalno potekalo v bolnišničnem okolju, vedno bolj seli na domove bolnikov, kjer pa zdravstveni delavci, ki bi skrbeli za zdravljenje z zdravili, niso stalno prisotni. Odgovornost bolnikov za pravilno jemanje zdravil in prepoznavanje prvih simptomov zapletov zdravljenja je tako mnogo večja. Prav je, da zato onkološke bolnike dobro podučimo o lastnostih zdravila, pravilnem jemanju zdravila, neželenih učinkih, ki se lahko pojavijo, ter odgovorimo na vsa njihova vprašanja in odpravimo morebitne dvome, ki jih imajo glede zdravil. Za bolnika, ki je z zdravili seznanjen in o njih poučen, obstaja večja verjetnost, da bo zdravila pravilno jemal in posledično dosegel boljše rezultate zdravljenja. Farmacevti smo tisti, ki smo z bolniki zadnji v stiku pred začetkom jemanja zdravil, saj jim zdravila izdamo, hkrati pa se bolniki v primeru težav, s katerimi se srečujejo v okviru zdravljenja, pogosto najprej obrnejo na nas, saj smo najlažje dostopni zdravstveni delavci. Bolnikom moramo zato ob izdaji zdravil posredovati natančne in obsežne informacije, ki obsegajo najmanj: –– –– –– –– –– –– –– –– –– ––

ime zdravila in indikacijo, navodila za jemanje, navodila glede ponovne izdaje zdravil, informacije o shranjevanju zdravila, navodila za varno rokovanje (citostatiki, nosečnice, bolnikovi skrbniki ipd.), predstavitev pogostih neželenih učinkov in kako ukrepati, če se pojavijo, ukrepanje v primeru izpuščenega/izbruhanega zdravila, informacije o interakcijah z drugimi zdravili in s hrano, informacije o vplivu na plodnost in o kontracepciji, navodila, kje lahko bolnik najde dodatne informacije.

Lekarništvo 1-2018 Iz stroke za stroko

V okviru projekta Krepitev vloge farmacevtov za izboljšanje zdravstvene oskrbe bolnikov, ki prejemajo peroralno kemoterapijo: Vzpostavitev modela evropske dobre prakse (projekt EPIC) želimo farmacevte seznaniti s peroralnimi protitumornimi zdravili, njihovimi posebnostmi in neželenimi učinki onkoloških zdravil ter jim olajšati izdajo teh zdravil z orodjem, ki ponuja vir informacij, ki jih potrebujeta bolnik in farmacevt. Zato smo v okviru projekta izvedli izobraževanje za farmacevte, ki je potekalo na Onkološkem inštitutu Ljubljana v mesecu oktobru. Ker želimo to tematiko približati čim širšemu krogu farmacevtov, smo pripravili še e-izobraževanje v okviru e-učilnice Lekarniške zbornice Slovenije (Slika 1). Vljudno vas vabimo, da se brezplačnega izobraževanja udeležite. Vsebine izobraževanja so predstavljene v tabeli 1.

DOSTOP DO E-UČILNICE: Za dostop do e-vsebin posredujte na naslov irma.mikec@lek-zbor.si naslednje podatke: IME IN PRIIMEK, MESTO ZAPOSLITVE (naziv javnega lekarniškega zavoda, zasebne lekarne, bolnišnične lekarne, drugo) in E-NASLOV. Uporabniško ime in geslo za dostop do vsebin boste prejeli na svoj e-naslov.

Slika 1: Predmet Onkološka farmacija v e-učilnici Lekarniške zbornice Slovenije (dostopno na: http://e-ucilnica.lzs.si/)

Lekarništvo 1-2018 Iz stroke za stroko

Predavatelj

Naslov predavanja

Vsebina

Monika Sonc

Predstavitev izobraževanja

Zakaj izobraževalni program, predstavitev projekta EPIC, namen izobraževalnega programa

Igor Virant

Uvod v onkologijo in hematologijo

Etiologija, epidemiologija, kancerogeneza (razvoj bolezni, vrste raka, TNM), osnovni principi zdravljenja raka (OP, obsevanja, farmakoterapija)

Monika Sonc

Farmakoterapija raka

Pregled pristopov zdravljenja raka (kemoterapija – citostatiki, hormonska terapija, tarčno zdravljenje in imunoterapija)

Monika Sonc

Odmerjanje protitumornih zdravil

Predstavitev osnovnih principov odmerjanja protitumornih zdravil in dejavnikov, ki vplivajo na odmerek in uspešnost zdravljenja

SKLOP 1

Vprašanja – 1. sklop SKLOP 2 Samo Rožman

Neželeni učinki protitumornih zdravil 1

Vrste NUZ, slabost, bruhanje, stomatitis, driska, zaprtje

Samo Rožman

Neželeni učinki protitumornih zdravil 2

Mielosupresija, NUZ na sečila, srce, pljuča, jetra, živčevje; sekundarni malignomi

Najpogostejši neželeni učinki citostatikov, hormonskih zdravil in drugih peroralnih protitumornih zdravil – TKI, svetovanje in ukrepanje

Andreja Eberl

Neželeni učinki protitumornih zdravil 3

NUZ na kožo (sindrom roka – noga, akralni eritem, fototoksičnost, alopecija, paronihija)

Andreja Eberl

Neželeni učinki protitumornih zdravil 4

Andreja Eberl

Primeri – NUZ

Predstavitev izbranih primerov neželenih učinkov peroralnih protitumornih zdravil

Samo Rožman

Interakcije peroralnih protitumornih zdravil

Interakcije med zdravili Interakcije s hrano (prehranskimi dopolnili)

Samo Rožman

Primeri – Interakcije

Predstavitev izbranih primerov interakcij peroralnih protitumornih zdravil

Igor Virant

Varno rokovanje

Principi varnega rokovanja z zdravili v lekarni in na bolnikovem domu

Monika Sonc

Svetovanje bolnikom

Farmacevtova podpora bolnikom pri terapiji z onkološkimi zdravili Svetovanje bolnikom v zunanji lekarni

Andreja Eberl

Predstavitev podatkovne baze

Predstavitev podatkovne baze EPIC in napotki za delo

NUZ na spolne organe, oči; mialgije/artralgije, kronična utrujenost, izguba apetita

Vprašanja – 2. sklop SKLOP 3

Vprašanja – 3. sklop

Lekarništvo 1-2018 Iz stroke za stroko

Podatkovna baza Peroralna protitumorna zdravila Vljudno vas vabimo, da se registrirate tudi za uporabo podatkovne baze Peroralna protitumorna zdravila, ki se nahaja na spletni strani https://peros.lzs.si/ (Slika 2). Uporaba podatkovne baze je brezplačna.

Slika 2: Prijava v podatkovno bazo (dostopno na http://peros.lzs.si)

V podatkovni bazi boste našli informacije o več kot 70 zdravilih za zdravljenje raka (citostatikih, tarčnih zdravilih, hormonskih zdravilih) in o več kot 50 najpogostejših neželenih učinkih onkoloških zdravil. V osnovnem oknu podatkovne baze (Slika 3) vas bomo informirali o novostih s področja peroralnih onkoloških zdravil (o novih zdravilih, indikacijah, spremenjenih smernicah zdravljenja raka in preprečevanja neželenih učinkov zdravil). V podatkovni bazi lahko pripravite izpis informacij o zdravilu za bolnika, ki vsebuje med drugim tudi dnevnik jemanja zdravil.

Lekarništvo 1-2018 Iz stroke za stroko

Slika 3: Osnovno okno v podatkovni bazi Peroralna protitumorna zdravila

Podatki o zdravilih so razdeljeni na dva segmenta. Prvi segment vsebuje osnovne informacije o zdravilu, ki so namenjene bolniku, in sicer: –– –– –– –– ––

splošne informacije (vrsta učinkovine, mehanizem delovanja, katere vrste raka zdravimo z zdravilom ipd.), informacije o neželenih učinkih zdravila, interakcije z drugimi zdravili in hrano, navodila za uporabo (način jemanja zdravila, ukrepanje v primeru pozabljenega odmerka, bruhanja ipd.), dodatne informacije (nosečnost, kontracepcija, upravljanje s stroji, varno rokovanje z zdravilom).

Drugi segment podatkov o zdravilih je namenjen farmacevtu in vsebuje informacije o razpoložljivih pakiranjih in jakostih zdravil ter informacije o odmerjanju zdravil in navodila za uporabo. V podatkovni bazi najdete tudi podatke o neželenih učinkih zdravil (NUZ), ki so prav tako ločeno predstavljeni za bolnike in za farmacevte. Bolniku so namenjene informacije o simptomih, po katerih prepozna NUZ, ter napotki za preprečevanje in ukrepanje v primeru pojava NUZ. Farmacevt lahko dostopa do informacij o simptomih NUZ, klasifikaciji NUZ po Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) – Verzija 4.0, dejavnikih tveganja in vzrokih NUZ ter ukrepih in priporočilih. Tretji pomemben del podatkovne baze predstavlja baza vaših bolnikov, ki jim boste lahko svetovali in jim izdali zdravila ob podpori aplikacije. Ta del omogoča shranjevanje osebnih zaznamkov pri posameznem bolniku, oblikovanje dnevnika jemanja zdravil (Slika 4) in dokumentiranje farmacevtske skrbi, ki vključuje tudi beleženje in svetovanje ob pojavu NUZ. Za bolnika lahko v

Lekarništvo 1-2018 Iz stroke za stroko

nekaj korakih pripravite izpis informacij, ki vsebuje osnovne informacije o zdravilu, informacije o NUZ izdanih zdravil in/ali dnevnik jemanja zdravil, v katerem bolnik lahko po datumih spremlja in označuje, katera zdravila mora vzeti, ali so se pojavili NUZ in splošno počutje. Če imate kakršna koli vprašanja in predloge, prosimo, izpolnite kontaktni obrazec v podatkovni bazi. Potrudili se bomo, da vam bomo odgovorili v najkrajšem možnem času.

Slika 3: Izpis dnevnika za bolnika, ki prejema peroralna protitumorna zdravila

DOSTOP DO PODATKOVNE BAZE: Za dostop do podatkovne baze obiščite spletno stran https://peros.lzs.si/ in izpolnite obrazec za registracijo. Po registraciji bo vaše podatke pregledal eden od administratorjev. Začetno geslo vam bomo nato poslali po e-pošti. Vaš naslov e-pošte bo hkrati tudi uporabniško ime za prijavo. Projekt EPIC, ki ga je finančno podprla Evropska komisija v okviru 3. zdravstvenega programa 2014–2020, se bo v letošnjem letu formalno zaključil, vendar bo podatkovna baza, ki smo jo pripravili v okviru projekta, še naprej na razpolago farmacevtom. Prizadevali si bomo za sprotno dopolnjevanje podatkov z novimi zdravili, indikacijami in priporočili.

Lekarništvo 1-2018 Iz stroke za stroko

Homeopatska zdravila družine solanacej dr. Maruša Hribar, mag. farm.

Solanaceje so velika in raznolika družina cvetočih rastlin. Vključuje tudi živila, ki imajo velik gospodarski pomen, na primer krompir in paradižnik. Nekatere rastline iz družine solanacej krasijo tudi verande ali balkone. Ime družine solanacej je izpeljano iz latinskega poimenovanja rodu razhudnikov (Solanum). Izviralo naj bi iz latinske besede sol, ki pomeni sonce, po drugih teorijah pa naj bi bilo izpeljano iz korenov besed solari (pomiriti) ali solamen (tolažba ali udobje). Predstavila bom nekaj glavnih homeopatskih zdravil iz družine solanacej (razhudnikovk). Predstavnike družine delimo v 2 skupini: –– ––

solanaceje, ki imajo medicinsko uporabo in terapevtsko vrednost ter solanaceje, ki se uporabljajo v prehrambne namene.

Solanaceje z medicinsko-terapevtsko vrednostjo: ––

––

z vsebnostjo alkaloidov: -- derivati propana: hiosciamin, skopolamin in atropin: BELLADONNA, STRAMONIUM, HYOSCYAMUS NIGER -- nikotin: TABACUM z vsebnostjo steroidnih glukoalkaloidov: -- solanum: SOLANUM DULCAMARA

BELLADONNA Homeopatska volčja češnja. Vsebuje hiosciamin, atropin, skopolamin, kumarine, mineralne soli (kalcijev oksalat). Značilni simptomi pri pacientih: –– –– –– –– –– ––

obrazna kongestija (ožilje glave se prenapolni z arterijsko krvjo) močno povišana, žareča vročina in znojenje suhe sluznice obraz je rdeč in žari potrtost, onemoglost, izčrpanost (delirij) pulzirajoči glavoboli

Lekarništvo 1-2018 Iz stroke za stroko

Beladona ima parasimpatolitično delovanje: –– –– –– –– –– ––

razširjene zenice tahikardija izguba ravnotežja suha usta delirij krči

Atropo belladonno so ženske včasih uporabljale za bolj privlačen videz (s kapljicami, ki jih kanemo v oči, dosežemo midriazo). Belladonna je znana pod imenom volčja češnja. Zdravilno učinkuje na ožilje in je primerna za paciente, ki so zardeli v obraz, jih mučijo glavoboli in imajo povečano bitje srca. Bolezenski znaki za indikacijo belladonne se pojavijo nenadoma, prav tako pa tudi hitro minejo. Belladonna ima afiniteto do krvožilnega sistema (navali rdečice, vaskularna kongestija, vročina). Indikacije za belladonno so tudi nenadne temperaturne spremembe, ki sprožijo težave s cirkulacijo (npr. intenzivno sončenje). Cirkulatorne težave imajo lahko za posledico tudi hormonske težave (številne težave, ki indicirajo belladonno, so povezane z menstruacijo). Psihološke značilnosti Značilna je anksioznost in strah. Psihoze lahko nastanejo zaradi hude jeze. Za osebo so značilne svetleče oči, vročica in divji izraz na obrazu, notranja razdražljivost, nemir in povečana moč; temu se pridružujejo bahaštvo, artikulacija na vznemirjen in intenziven način, nasilje, bes in agresija. Oseba z vročino ima lahko žive iluzije, halucinacije in vizije, v tem stanju ima široko odprte oči in rdeč obraz. Večina opisanih simptomov se zgodi v fibrilnih stanjih. Oseba z indikacijo belladonne se nagiba k ekstremom (glavoboli so opisani kot občutek, da bo človeku razneslo glavo). Poslabšanje stanja: –– –– –– ––

z močno svetlobo s hrupom na hladnem s toploto na obrazu

Izboljšanje stanja: ––

s počitkom

STRAMONIUM Homeopatski navadni kristavec. Vsebuje 15–18 % mineralov (predvsem kalijev nitrat) in ima 30 % več skopolamina kot belladonna. Oseba z indikacijo stramoniuma ima manj pordel obraz, vendar je bolj agresivna. V akutnem stanju je sicer primerljiv z belladonno.

Lekarništvo 1-2018 Iz stroke za stroko

Vročina se lahko pojavi naenkrat in ni nikoli tako visoka kot pri osebah z indikacijo belladonne. Pri stramoniumu spremlja vročino delirij, ki se pojavi nenadoma, ter pojav razširjenih zenic in suhe ustnice. Ob nastopu delirija oseba lahko grize, uničuje predmete, trga oblačila, preklinja in se ne zmeni za okolico. Pacientovi simptomi za indikacijo stramoniuma: –– –– –– –– –– –– ––

vročina, podobna belladonni besnost in izbruh jeze nemir in agresija s krči, konvulzije in tresenje konvulzije in krči se pojavijo predvsem ob visoki svetlobi (svetli predmeti) nočne more (otrok se npr. boji teme in želi spati ob luči) oseba je rdeča v obraz in ima izbuljene oči, pogosto je prisotna midriaza pogosto se pojavi jecljanje

Klinične indikacije: ––

Infekcijska stanja -- stanja povišane telesne temperature z izrazito rdečico na obrazu; oseba je nasilna in agresivna -- zaradi vročine žareče telo -- suha koža -- glavobol -- rdeče in suho grlo -- nočne more, ki jih spremlja vročino

––

Vnetna stanja -- sončarica

–– ––

Težave z vedenjem nespečnost z nočnimi morami; stramonium se zelo pogosto uporablja pri otrocih, starih okrog dveh let

–– ––

Otorinolaringologija spazmi pri laringitisu

––

Pulmologija -- agresiven kašelj in bronhospazmi

Psihološke značilnosti Psihološke značilnosti osebe z indikacijo stramoniuma kažejo na nagnjenost k nenadnim strahovom (npr. na pokopališču, v tunelu, napad panike ob srečanju s tropom psov). Ne prenaša plavajočih teles na vodi, še posebno ne ponoči. V izjemno agresivnem stanju je takšna oseba zelo nasilna: razbija z okni, meče predmete, grozi članom družine. Ima divji pogled in spačen obraz. Takšna oseba zaradi hude anksioznosti potrebuje takojšnje ukrepanje uradne medicine – hospitalizacijo in sedative (pogosto gre za ukrepanje po nalogu prisilne privedbe na psihiatrični oddelek ustrezne zdravstvene ustanove).

Lekarništvo 1-2018 Iz stroke za stroko

Osebo z indikacijo stramoniuma mučijo glavoboli, ki se poslabšajo na soncu in s toploto, ob premikanju telesa in v ležečem položaju. Glavobol čuti v zatilnem in čelnem delu. Pogosto napenja oči in zato škili. Muči jo tudi kašelj in pogosto ima občutek, da se duši, če je sklonjena naprej, na primer ob umivanju las. Pri starejših ljudeh se lahko pojavi zadrževanje urina zaradi spazma mišic v urinarnem traktru. Kot je opisal Kent, sta pri stramoniumu zelo izraženo nasilje in agresija. Oseba je zelo razdražljiva in vznemirjena; nima nadzora nad seboj in je zelo destruktivna, tudi zlobna, škodoželjna in zahrbtna v svojem vedenju. Destruktivnost se kaže na vseh nivojih: proti sebi in proti drugim osebam. Oseba lahko udarja, grize, trga, kriči, vpije ali preklinja, tepe s pestmi in razbija. Takšno obnašanje se pojavi naenkrat. Oseba stramonium ima fobijo pred vodo, vode noče niti piti. Poslabšanje stanja: –– –– ––

z gledanjem v zelo svetleče predmete z gledanjem v tekočo in deročo vodo z bivanjem v temnem prostoru

Izboljšanje stanja: –– ––

z gledanjem v umirjeno svetlobo bivanje v zmerno osvetljenem prostoru

HYOSCYAMUS NIGER Homeopatski črni zobnik. Vsebuje hiosciamin, atropin in skopolamin, veliko kacija, flavonoid rutozid in hlapni tetrametilputrescin. Hyosciamus niger in toksičnost Hyoscyamus niger je toksičen zaradi vsebnosti atropina. Skopolamin, ki ga ta rastlina vsebuje, deluje sedativno in povzroča zaspanost; med simptomi so še nemir, tresenje mišic in halucinacije. Farmakološko delovanje črnega zobnika je leta 1762 opisal avstrijski zdravnik Storcl, ki opazil parasimpatolitično delovanje rastline. Alkaloid skopolamin se kompetitivno veže na muskarinske receptorje za acetilholin, učinek pa se kaže tudi v miorelaksaciji. Ima antispazmolitično delovanje na gladke mišice digestivnega trakta in bronhijev ter sedativno delovanje na centralni živčni sistem. Značaj: –– –– –– –– ––

ljubosumna, nezaupljiva, čustveno hladna oseba, ki se boji ljudi nagnjena k ubijanju in krutim dejanjem s pogostimi deliriji besa oseba vidi predmete večje, kot so v resnici osebo muči strah pred vodo (hidrofobija), ne prenaša tekoče vode pogosto razkriva spolovila in je sprevržene spolnosti

Lekarništvo 1-2018 Iz stroke za stroko

–– ––

mučijo jo nočne more in ima intenzivne sanje paranoidna osebnost; izgublja občutek za realnost

Toksikologija in delovanje na centralni živčni sistem –– –– ––

spazmi, mišično tresenje, konvulzije zaspanost, ki lahko preide v nemir; nespečnost, delirij, halucinacije retencija urina in inkontinenca

Toksikologija in delovanje na centralni živčni sistem Hyosciamus niger je zaradi svojega delovanja na CŽS dobro zdravilo za zdravljenje krčev in spazmodičnega kašlja ter pareze. Zdravi tudi delirij, predvsem takšnega s kratko periodo ekscitacije in nemira, pri katerem se oseba verbalno nespodobno izraža in želi biti gola brez razloga. Pogosto halucinira in je bleda v obraz. Toksikologija in delovanje na krvožilni sistem in sluznice Rastlina izraža učinke na žilni sistem v obliki obrazne bledice in kongestije obraza z glavobolom, ki se poslabša ob gibanju; čutiti je upočasnjen pulz. Sluznice jezika in požiralnika so zelo suhe, zato oseba težko diha in pogosto vlaži ustnice. Toksikologija in delovanje na mentalni nivo Oseba je ljubosumna in pogosto sumi. Ljubosumje jo lahko spravi v občasno agresivno vedenje, ki lahko vodi v paranoidna stanja. Duševna zmedenost se lahko manifestira na seksualnem nivoju, tako da oseba postane nevarna, predrzna, se razkazuje ali pa se igra s svojimi genitalijami. Povečan seksualni nagon izraža v govoru, petju ali preklinjanju na zelo izrazit in opazen način. Če gre za otroka, je zanj značilno izrazito nekontrolirano uriniranje, ki ni odraz funkcionalne motnje urinarnih poti, ampak je posledica psihološkega stanja. Poslabšanje stanja: –– –– –– ––

ponoči med menstruacijo ob močnih emocijah, npr. ljubosumju če se osebe nekdo dotika

Izboljšanje stanja: –– ––

v stoječem položaju podnevi

Lekarništvo 1-2018 Iz stroke za stroko

TABACUM Homeopatski tobak. Vsebuje 15–20 % mineralov: kalijev in kalcijev fosfat, nitrati, nikotinsko kislino, polifenole. Toksičnost tobaka: vzdraži, nato pa paralizira simpatični in parasimpatični živčni sistem. Indikacije tabacuma: Težave pri transportu (navzeja, hladen pot); poslabšanje s premikanjem; poboljšanje, če oseba zapre oči.

SOLANUM DULCAMARA Homeopatskoi grenkoslad. Vsebuje glukoalkaloide, steroidne saponine. Indikacije: –– –– –– –– ––

bolečina, ki se pojavi naenkrat in je posledica vlage vnetje sluznic s katarjem driske poleti; jeseni zaradi ohladitve dermatoze, ki se poslabšajo z mrzlo vodo in ob vlažnem vremenu bradavice (dulcamara je eno od pomembnih zdravil miazma sikoza)

Poslabšanje: Z vlago. Simptomi diareje, dermatoze in bolečine se lahko izmenjujejo.

Lekarništvo 1-2018 Iz stroke za stroko

12. seja upravnega odbora mag. Darja Potočnik Benčič, mag. farm., spec.

UO se že nekaj zaporednih sej ukvarja s problematiko ZLD-1 in sprejemanjem podzakonskih aktov, kar bi moralo opraviti MZ. Tudi na sklep o imenovanju novih članov, ki jih je LZS predlagala v komisijo za verifikacije, čakamo že eno leto. V skladu z ZLD-1 dajeta LZS in MZ soglasja k ustanovnim aktom. LZS meni, da morata obe instituciji nastopati usklajeno, zato poziva MZ, da poda splošno mnenje glede soglasij. Odgovora na poziv še nismo dobili. UO se je seznanil z napovedano stavko farmacevtov in stavkovnimi zahtevami. Stavko napovedujejo farmacevti, zaposleni v javnih lekarniških zavodih in bolnišničnih lekarnah. Koncesionarji so se odločili, da lekarn ne zaprejo, stavko pa podpirajo. Daljša razprava je bila namenjena novemu Pravilniku o vrstah, vsebini in poteku specializacij za magistre farmacije, zlasti prenovljenemu in nadgrajenemu programu specializacije iz klinične farmacije. Komisija za izobraževanje je v pravilnik vnesla več pripomb in predlogov, zlasti specialistov klinične farmacije, ki so tudi imenovani za mentorje. Pravilnik je uskladila tudi s Fakulteto za farmacijo. Pravilnik določa splošna pravila in programe specializacij ter opredeljuje navodila za njihovo izvajanje. V nadaljevanju bodo določena tudi navodila za kvalitetno izvajanje programov specializacij glede na pogoje in v konsenzu znotraj stroke. Želimo pravilnik, ki bo v stroki usklajen, zato se bodo za pripravo ostalih dokumentov (zlasti navodil) sestali glavni in področni mentorji in sodelovali pri pripravi. V zvezi s tem UO pričakuje bolj konsistenten potek specializacij, manj težav pri organiziranju kroženja in manj težav pri izbiri teme za zaključno nalogo. Predlagan je tudi enoten obračun stroškov kroženja z enotnimi kalkulativnimi elementi. Vsi izvajalci v zdravstvu se srečujemo s težavami na področju financiranja. Ena večjih je ta, da v ceno storitve niso vključeni dvigi plač in sprostitev napredovanj, ki so jih izpogajali sindikati. Razpravljali smo o tožbi proti ZZZS, v katero pa mora iti vsak izvajalec sam. Pred tem je treba ZZZS izstaviti račun za razliko v ceni storitve.

Lekarništvo 1-2018 Iz stroke za stroko

13. seja upravnega odbora mag. Darja Potočnik Benčič, mag. farm., spec.

Zadnji dve seji sta bili posvečeni tudi standardom in normativom, ki jih bolnišnični farmacevti pripravljajo po vzoru zdravnikov. Tudi javne lekarne bi morale čim prej pripraviti standarde in normative v skladu z navodili, ki jih je preko RSK posredoval Zdravstveni svet. Nuno bi morali vključiti še nova delovna mesta, kot jih predvideva ZLD-1. Zbornica še vedno ni prejela soglasja MZ na Statut Lekarniške zbornice Slovenije. MZ pogojuje soglasje z vključitvijo prostovoljnih članov in podaja mnoge zahteve, ki niso skladne z zakonodajo. Na seji smo se dogovorili, da na predvidenem sestanku z državno sekretarko na MZ, Ano Medved, odpremo čim več perečih tem. Razen soglasja na Statut, standardov in normativov ter novih delovnih mest sta to še Splošni dogovor oz. Aneks 1, ki naj bi vključeval dodatni kader zaradi Uredbe o preprečevanju vdora ponarejenih zdravil, in pričakovanje, da končno dobimo podzakonske akte k ZLD-1. Člani LZS so razpravljali o visokih stroških za informatiko in o težavah, s katerimi se srečujejo pri nadziranju tega področja. Na plan dela so imeli člani pripombo, da so premalo jasno postavljeni najpomembnejši srednjeročni in dolgoročni cilji, na osnovi katerih bi postavili letne cilje in plan aktivnosti. Sekcija JZ je izpostavila zlasti financiranje in pogajanje za Splošni dogovor, standarde in normative, ZLD-1 in sprejem podzakonskih predpisov, ki bi omogočali celovito izvajanje novega zakona, medijske aktivnosti, ki jih je treba voditi po dveh poteh, odzive na aktualno problematiko (Pomurske lekarne) in graditev pozitivne podobe lekarniške dejavnosti. Ponovno je bila izpostavljena spletna stran LZS, ki bi morala nuditi več informacij in podpore članom. Predsednik je odločanje o delovnem in finančnem planu zadržal, zato bodo člani UO o tem odločali na naslednji seji. Iz istega razlaga se zamakne tudi predvideni datum skupščine LZS. Upravni odbor ni potrdil načina obračunavanja raztopin za inhalacije, kot ga je predlagala DS za kodeks. Člani UO so bili mnenja, da je treba ‘Zeleno knjigo’ pregledati in storitve na novo ovrednotiti. UO je sprejel usmeritev glede cestne razdalje, ko gre za odločanje o uvrstitvi nove lekarne v mrežo ali selitev obstoječe lekarne. Vlada je na dopisni seji sprejela Splošni dogovor 2018. S 1. januarjem 2018 se cene zdravstvenih storitev dvignejo za 5 odstotkov, dodana so tudi sredstva za informatizacijo (višina ni znana). Znova pa so bili zavrnjeni predlogi LZS, vključno s predlogi novih storitev (PUZ).

Lekarništvo 1-2018 odkrito

Mag. Darja Potočnik Benčič, mag. farm., spec. Predsednica sekcije javnih lekarniških zavodov in direktorica Javnega zavoda Lekarne Ptuj asist. dr. Andreja Čufar, mag. farm., spec.

Mag. Darja Potočnik Benčič je na Fakulteti za farmacijo je diplomirala leta 1990. Najprej se je zaposlila v lekarni Bolnišnice Ptuj, nato še za krajši čas v industriji. Za poklic magistre farmacije se je odločila, kar je želela delati z ljudmi, zato je kmalu ponovno poiskala delo v lekarni. Po 10 letih dela se ji je ponudila možnost vodenja javnega zavoda Lekarne Ptuj. To delo opravlja še danes. V času vodenja je zavod povečal število lekarn s treh na osem, vse lekarne so sodobno opremljene, z novimi posodobitvami pa uvaja tudi nove tehnologije, kot so npr. robotizirana skladišča, in nove storitve za uporabnike. Ves čas pridobiva nova znanja in veščine, najprej v povezavi s poklicem lekarniškega farmacevta, nato v povezavi z vodenjem. Leta 2003 je zaključila specializacijo iz klinične farmacije. Leta 2008 je opravila podiplomsko izobraževanje iz homeopatije. Udeležila se je številnih usposabljanj s področja vodenja (HRM) in s področja kakovosti. V letu 2016 je pridobila naziv magistrica ekonomskih znanosti. Aktivno deluje v Lekarniški zbornici Slovenije. Tri mandate je bila članica upravnega odbora in predsednica najvišjega strokovnega organa zbornice, od leta 2016 vodi Sekcijo javnih zavodov. Vodi projektno skupino za uvajanje novih storitev v lekarniški dejavnosti in projektno skupino za standarde kakovosti. Aktivno deluje tudi v Slovenskem farmacevtskem društvu. Svoje znanje in izkušnje predaja kolegom na strokovnih srečanjih s predavanji in s prispevki v strokovnih revijah, laični javnosti pa tudi s članki, oddajami in predavanji. Zaradi svojega prispevka k razvoju stroke je prejela Minařikovo priznanje. Pred kratkim ste prevzeli vodenje Sekcije javnih zavodov pri Lekarniški zbornici Slovenije. Iskrene čestitke! Kateri motivi so vas vodili pri tej odločitvi? Kje vidite največji izziv vodenja največje sekcije pri zbornici? Hvala. V svoji poklicni karieri sem na začetku poti zamenjala nekaj delovnih mest, od dela v bolnišnični lekarni do dela v predstavništvu farmacevtskega podjetja. Kmalu sem ugotovila, da mi je delo v javni lekarni najbolj pisano na kožo. Hkrati ugotavljam, da smo lekarniški farmacevti

Lekarništvo 1-2018 odkrito

kljub svojemu obsežnemu strokovnemu znanju in visokim etičnim standardom potisnjeni ob rob slovenskega zdravstvenega sistema. Želela bi si in trudila se bom, da se to spremeni. S povezovanjem javnih lekarniških zavodov, ki z lekarnami in strokovnimi delavci pokrivamo večji del lekarniške mreže, lahko in dejansko že premikamo strokovnost dela na še višji nivo. Še več naporov pa bo potrebnih, da bomo dosegli tudi primerno oziroma pošteno financiranje. Povezovanje, sodelovanje, delitev znanja in izkušenj so po moji oceni ključni za napredek. Pri tem se ne želim omejiti samo na povezovanje javnih zavodov; želim, da se povežemo vsi v dejavnosti, tudi člani sekcije zasebnih lekarn in sekcije bolnišničnih lekarn. Na področju uvajanja novih kognitivnih storitev smo dokazali, da je sodelovanje ključ uspeha. Prepričana sem, da bomo s skupnimi prizadevanji v okviru LZS dosegli pozitivne premike tudi na področju financiranja. Izzivov je torej kar veliko. Pred dobrim letom je stopil v veljavo novi Zakon o lekarniški dejavnosti. Kako ga ocenjujete po tem času? Je prinesel pričakovane spremembe v lekarniško dejavnost ali je za ocenjevanje še prezgodaj? Novi zakon smo vsekakor potrebovali. Je pa tako kot povsod v življenju – ima prednosti in slabosti, pluse in minuse. Za celovito oceno je prezgodaj, saj mnoga določila zakona še potrebujejo izvedbene predpise. Najpomembnejši med temi je Pravilnik o pogojih za izvajanje lekarniške davnosti. Urediti je treba področje licenc za magistre farmacije in proces uvajanja, nujno je treba v katalog delovnih mest vnesti magistra farmacije brez licence, magistra farmacije s specialnimi znanji ter farmacevta svetovalca, urediti je treba tudi področje financiranja specializacij. Pričakovali smo, da bo to urejeno v zakonsko določenih rokih. LZS je pristojnemu ministrstvu ponudila pomoč v obliki pripravljenih predlogov. In zdaj čakamo. Katere pa so po vašem mnenju najpomembnejše prednosti, ki jih je zakon prinesel za paciente? Najpomembnejše so že omenjene licence za magistre farmacije, pa tudi uvajanje klinične farmacije in celostne obravnave pacientov v lekarnah, brezšivna skrb ter nove storitve, kot sta pregled uporabe zdravil in farmakoterapijski pregled, ki strokovne delavce zavezujejo k strokovnosti in etičnosti. Med bistvenimi prednostmi bi izpostavila poudarek na stroki, storitvah in celostni obravnavi pacienta. V prejšnjem zakonu je bil poudarek na preskrbi z zdravili. V naši državi zakonodaja in njeno izvajanje zagotavlja kakovostna zdravila, tudi distribucija in strokovni nadzor na tem področju sta zelo dobra. Zato je zdaj res čas, da se v lekarnah posvetimo pacientu. Da bi zakon v tem smislu zaživel, pa bo očitno potrebnega še kar nekaj časa in dokazovanja. Zelo pomembno je, da sledimo tudi novostim v stroki. Odgovornost za kontinuiran profesionalni razvoj mora postati osebna odgovornost vsakega strokovnega delavca – ob ustrezni finančni in organizacijski podpori delodajalca. Katere pa so pozitivne rešitve novega zakona z vidika lekarn? Z vidika lekarn bi na prvo mesto ponovno postavila izvajanje lekarniških storitev. Celostna farmacevtska obravnava pomeni prihodnost in hkrati obstoj stroke. Kot prednost bi poudarila še uzakonjeno mrežo. Prav je, da ob s strani države reguliranih cenah zdravil in ceni lekarniških storitev država nudi neko minimalno zaščito obstoječim lekarnam. Dejavnost je ekstremno podfinancirana, saj lekarne za 40 % zaposlenih moramo zagotoviti sredstva s prodajo blaga in storitev na trgu. Ima pa zakon tudi precej

Lekarništvo 1-2018 odkrito

pomanjkljivosti, napak in za dejavnost škodljivih določil. Legaliziral je pobiranje presežkov javnim zavodom. Res po eni strani nudi to zaščito, da lahko ustanovitelji poberejo presežek le nad zneskom, ki zagotavlja solventnost, likvidnost in sredstva, potrebna za investicije. Ker pa so potrebe občin neskončne, te zavodom ukinjajo investicije. Za razvoj stroke je to slabo. Veliko odprtih vprašanj ostaja na področju magistralnih zdravil, še več na področju proizvodnje galenskih izdelkov. Posebna delovna skupina se na tem področju usklajuje in pripravlja predloge rešitev. Tako magistralna kot galenska zdravila so za slovenski trg nujna. Vsi želimo delati v skladu z zakonodajo. Kako ocenjujete zahteve novega zakona v zvezi z izdelovanjem galenskih in pripravo magistralnih zdravil? Pri pripravi magistralnih zdravil bo za lekarne pozitivno to, da se bodo lahko verificirale za izdelavo samo določenih farmacevtskih oblik. Po drugi strani pa to lahko predstavlja tudi tveganje. Menim sicer, da v okviru javnih zavodov ne bo težav, saj bomo določene oblike, kot so npr. sterilne farmacevtske oblike, izdelovali samo v eni lekarni in poskrbeli za distribucijo do pacienta. Na sploh pa je na tem področju veliko odprtih vprašanj, kot so nabor substanc, ocena tveganja za magistralna zdravila ipd. Vsekakor nujno potrebujemo v zakonu zastavljene podzakonske akte, ki bodo uredili področje magistralnih in galenskih zdravil. Spremenjeni kriteriji za mrežo lekarn bodo omogočili odpiranje še določenega števila novih lekarn. Kako ocenjujete mrežo lekarn v Sloveniji v primerjavi z drugimi državami EU? Mreža lekarn bi morala slediti mreži ambulant v osnovnem zdravstvu, predvsem ambulantam družinskih zdravnikov. Temu smo se precej približali, vendar na račun lekarn, ki poslovno izgubo majhnih lekarn pokrivajo s tržnimi prihodki oz. presežkom. Vsi prebivalci bi morali imeti enako dostopnost do osnovnega zdravstva, kamor sodi tudi lekarniška dejavnost. Ta mreža bi morala biti tudi financirana. Sedanji kriteriji omogočajo po eni strani dobro dostopnost uporabnikom: na srečo imamo v mreži še vedno t. i. večje lekarne, kar ocenjujem kot zelo pozitivno za razvoj stroke. Večjo težavo vidim v premajhnem številu farmacevtov. LZS si že več let prizadeva za priznanje standardov in normativov, ministrstvo je v Resoluciji nacionalnega plana zdravstvena varstva celo zapisalo podatek o nizkem številu farmacevtov v primerjavi z državami EU, vendar se do zdaj ni zgodilo še nič. Rezultat so preobremenjeni farmacevti in veliko prepočasno uvajanje novih storitev, ki bi prineslo boljše izide zdravljenja z zdravili, večjo kakovost življenja bolnikov in dolgoročno tudi prihranke v zdravstveni blagajni. Vemo, da je v povezavi z mrežo lekarn najbolj pomembno število magistrov farmacije. Imate v okviru sekcije pripravljeno kakšno strategijo, kako zagotoviti zadostno število ustrezno usposobljenih strokovnjakov v lekarnah? So standardi in normativi za lekarniško dejavnost že pripravljeni? Standardi in normativi so bili pripravljeni, s predlogom je bilo resorno ministrstvo seznanjeno. Ob sprejetju novega zakona o lekarniški dejavnosti se je pojavila potreba po novem kadru in delovnih mestih. Mislim zlasti na magistra farmacije na uvajalnem obdobju, na magistra farmacije s specialnimi znanji in na specialiste, ki jih je treba dodati v panožno kolektivno pogodbo. Znašli smo se v precej nenavadni situaciji. Na uvrstitev novih delovnih mest smo opozorili MJU in MZ, ti pa sta 'žogico' podali sindikatu. Na MZ so obljubili, da se bomo v sklopu pogajanj o zdravstvu dogovorili tudi o normativih v lekarniški dejavnosti. Prav v tem času so imenovali posebno delovno

Lekarništvo 1-2018 odkrito

podskupino, ki naj bi pripravila izhodišča za normative. Skupino sestavljajo predstavniki MZ, LZS in sindikatov. Iskreno upam, da bomo na tem področju dosegli napredek, saj farmacevti v lekarnah lahko veliko pripomoremo k pozitivnim izidom zdravljenja z zdravili. Za izvajanje lekarniških storitev v polnem obsegu pa nujno potrebujemo več kadra in kader z ustreznimi kompetencami. Vas v povezavi z novim zakonom kaj posebej moti ali skrbi? Ena stvar me zares moti. Ministrstvo in vlada kot enega od dosežkov v sklopu celostne zdravstvene reforme vedno navajata naš zakon. Zakon ni idealen, a zdaj je tu. Veliko večja težava je to, da ga ne moremo polno uporabljati, saj manjka cela vrsta podzakonskih aktov, kot npr. pravilnik o licencah in pravilnik o pogojih za izvajanje dejavnosti, manjkajo tudi razlage določenih delov zakona (magistralna in galenska zdravila). Resno me skrbi, da bomo na potrebne podzakonske prepise čakali precej dolgo, saj smo že stopili v predvolilni čas, ki ni naklonjen takšnim aktivnostim. Tudi čas takoj po volitvah ne. Zakon tudi navaja nove storitve, drugačne in nove načine dela, za kar bi potrebovali dodaten kader. V postopku sprejemanja je tudi novi zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju. Ste predstavniki Lekarniške zbornice sodelovali pri njegovi pripravi? Zakon o lekarniški dejavnosti med nalogami zbornice zelo jasno navaja tudi nalogo sodelovanja pri pripravi predpisov s področja lekarniške dejavnosti, zdravstvene dejavnosti, zdravstvenega zavarovanja itd. (96. člen, 3. odstavek). Kolikor vem, zbornica ni sodelovala niti pri pripravi zakona o zdravstveni dejavnosti niti pri pripravi ZZVZZ. Edino, kar lahko naredimo, je, da damo na zakone v času javne razprave svoje pripombe. To sicer vedno tudi naredimo, a je izkušnja takšna, da naši predlogi, pripombe in dopolnitve niso upoštevani. Ali se v okviru nove ureditve predvideva tudi sprememba sistema financiranja lekarniške dejavnosti? O spremembi sistema financiranja, kolikor vem, ni govora. Na LZS smo pred leti tehtali prednosti in slabosti storitvenega in maržnega sistema. Takrat smo prišli do zaključka, da storitveni sistem vsekakor ima prednosti, saj storitev ni vezana na ceno zdravila. Vendar je zdaj ta storitev ovrednotena veliko prenizko. V ceni točke imamo priznanih le 647 magistrov farmacije, v dejavnosti pa jih dela 1200. Že prej sem omenila, da imamo mrežo lekarn. Moje mnenje je, da bi sistem financiranja moral biti postavljen tako, da bi zagotovil finance tudi za najmanjše lekarne. Kaj je v aktualnem sistemu financiranja lekarn večji problem – prenizko vrednotenje storitev izdaje zdravil na recepta ali neplačilo za druge kognitivne storitve, ki jih lekarne izvajajo? Težava je oboje. Velik del kognitivnih storitev izvajamo že pri izdajanju zdravil na recept. Tu naj opozorim še na naslednje: elektronski recept je precej povečal obseg dela farmacevta. Izdajanje zdravil poteka počasneje, v predpisanih receptih najdemo veliko napak, veliko je podvojenih

Lekarništvo 1-2018 odkrito

receptov ipd. Administrativne napake in nekritične strokovne napake lahko farmacevt razreši sam, še vedno pa je veliko težav, ki jih mora farmacevt razrešiti s pomočjo zdravnika. Predpisanih je veliko obnovljivih receptov: to pomeni, da pacient lahko tudi eno leto ne pride k svojemu osebnemu zdravniku, zato mu je treba pri izdajanju zdravil na obnovljivi recept nuditi več časa, bolj poglobljeno svetovanje. Lekarne izvajamo tudi druge kognitivne storitve. Še zmeraj so mnoge lekarne aktivne na področju farmacevtske skrbi, ki ni nikjer ovrednotena. V zadnjih letih smo razvili novo storitev, ki se izvaja na primarnem nivoju, to je pregled uporabe zdravil. Iz podatkov, ki smo jih zbrali na LZS, in iz preliminarnih rezultatov raziskave, ki jo dela FFA, je jasno razvidno, da ima velik delež pacientov, zlasti tistih, ki prejemajo več zdravil sočasno, velike in takoj prepoznane koristi od te storitve. Žal o tem nikakor ne moremo prepričati odločilnih partnerjev v pogajanjih za Splošni dogovor. Zato te storitve niso pravica iz zdravstvenega zavarovanja. Vendar ne bomo obupali, ampak bomo še naprej dokazovali vrednost kognitivnih storitev. Kakšen bi bil po vašem mnenju najprimernejši model financiranja lekarniške dejavnosti? Kot sem že povedala, se mi zdi storitveni sistem primeren. Vendar ga je treba korigirati bodisi z dodatkom marže, ki bi pokrivala strošek nabave zdravil in vzdrževanja zalog, bodisi z realnim vrednotenjem v okviru čistega storitvenega sistema, kamor bi morali všteti realne materialne stroške, amortizacijo in kader, tako po številu kot po izobrazbeni strukturi. Kako ocenjujete projekt Farmacevt svetovalec, ki ga je uveljavil ZZZS in se postopno širi na celotno državo? Projekt farmacevt svetovalec je zagotovo velika pridobitev za paciente in predstavlja velik napredek v stroki. Projekt magistra farmacije postavlja na pravo mesto, saj ga prepoznava kot vodilnega strokovnjaka na področju zdravil. Vedno seveda obstaja 'ampak': normativi so za začetek postavljeni zelo visoko, obdobje plačila po pavšalu pa je prekratko. To smo poskusili utemeljiti tudi vodilnim na Oddelku za zdravila pri ZZZS. H kolegom, ki delajo v ambulantah, namreč zdravniki ne napotujejo dovolj pacientov. Zdravniki, ki napotujejo paciente, pa napotujejo takšne, ki imajo zelo kompleksno situacijo in veliko število prepisnih zdravil. Prizadevamo si, da ambulante ostanejo, da delajo še bolje. Na LZS skrbimo za izobraževanje, s katerim specialisti pridobijo in vzdržujejo ustrezne kompetence. Naloga LZS je tudi, da izpogaja ustreznejše vrednotenje in normative. Kateri so največji izzivi, s katerimi se trenutno ukvarjate v okviru sekcije, in katere so najpomembnejše naloge, ki vas čakajo v letošnjem letu? Ko vpeljemo neko novost ali spremembo, si zmeraj mislim, da bo zdaj nekaj časa teklo življenje mirneje. A se to nikoli ne zgodi. Tudi letos nas čaka precej zahtevnih projektov. Nova direktiva o varovanju osebnih podatkov bo predvsem javnim zavodom prinesla veliko dodatnega dela in bojim se, da tudi veliko dodatnih stroškov. V tem letu bi morali izpeljati tudi pilotni projekt na področju avtentifikacije zdravil. Jasno smo povedali, da tega ne bomo storili, če ne bo zagotovljeno financiranje. V okviru LZS pripravljamo skupni javni razpis za zdravila za javne lekarniške zavode. To je izjemno zahtevno področje, saj so do zdaj vsi javni zavodi, ki jih je pregledalo računsko sodišče, dobili negativno mnenje. Močno smo si prizadevali, da bi bila zdravila za nadaljnjo prodajo izvzeta iz Zakona o javnem naročanju. Nismo bili uspešni. Očitno bomo torej morali zagristi v to kislo jabolko. Zelo, zelo pa se bojim, da bomo z razpisom zavodom povečali stroške poslovanja in

Lekarništvo 1-2018 odkrito

da ne bo pozitivnih finančnih učinkov. Cene zdravil v naši državi so regulirane. Za nižje cene se že zdaj pogaja ZZZS. In po mojem globokem prepričanju je prav ZZZS tisti, ki bi moral narediti razpis za zdravila, ki se izdajajo na recept, saj je končni plačnik. Imate kakšne posebne načrte za sodelovanje z ostalima dvema sekcijama pri zbornici? Prepričana sem, da bomo farmacevti dosegli zastavljene cilje samo, če bomo delovali povezano. To pomeni, da bomo morali sodelovati in sklepati kompromise tako med sekcijami kot tudi znotraj sekcije javnih zavodov. Z obema sekcijama se povezujemo, več seveda s sekcijo zasebnikov, saj imamo veliko več stičnih točk. Ob vseh zadolžitvah, ki jih imate, si skoraj ne upam zastaviti zadnjega vprašanja … Kaj najraje počnete v prostem času, s čim si 'polnite baterije'? Če si ne bi 'polnila baterij', potem tudi ne bi zmogla opraviti vsega dela, ki si ga naložim, v službi in na zbornici. Zelo rada se ukvarjam s športom. Tenis sem zanemarila na račun teka. Število pretečenih kilometrov na leto je kar lepo. Rada tudi kolesarim in plavam, pozimi pa smučam. Gledališče je moja velika ljubezen še iz gimnazijskih let, zato pogledam kar veliko predstav, pretežno v ptujskem gledališču in v Mariboru. Rada imam različne zvrsti glasbe, od klasike, preko jazza do rocka, zato si nekajkrat na leto privoščim koncert. Prednost dajem klasiki. In seveda obvezno branje, za kar pa najdem čas v glavnem na poletnem dopustu.

Lekarništvo 1-2018 Strokovni dogodki doma in v tujini

6. slovensko srečanje o klinični farmakologiji mag. Darja Potočnik Benčič, mag. farm., spec.

Zdaj že tradicionalno srečanje o klinični farmakologiji je ponudilo nekaj zares zanimivih predavanj. V uvodnem je Jurij Fürst napovedal, da bo v novem Zakonu o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju drugače urejeno področje zdravil. Najpomembnejša sprememba je predpis zdravila s splošnim imenom ob uvedbi zdravljenja. Pri nadaljnjem zdravljenju zdravnik lahko predpiše zdravilo z lastniškim imenom. V tem primeru bo farmacevt lahko izdal najcenejše zdravilo na trgu. Zakon tudi širi sistem najvišje priznane vrednosti na zdravila z ambulantne in bolnišnične liste ter uvaja možnost financiranja neregistrirane terapevtske indikacije ali populacijske skupine, ki ni določena v SmPC, pod pogojem, da obstaja podlaga za predpis v smernicah ali priporočilih. O pomenu zdravljenja hiperholesterolemije in zdravilih, ki zavirajo PCSK9, je spregovoril Zlatko Fras. Mehanizem delovanja zaviralcev je na nivoju LDL in učinki so v primerjavi s statini bistveno boljši. S statini lahko znižamo h-LDL za 60 % in več, s čimer dosežemo 30- do 40-odstotno zmanjšanje pojavnosti klinično pomembnih srčno-žilnih dogodkov. V klinični praksi so že anti-PCSK9 monoklonska protitelesa (alirokumab, evolokumab), s katerimi v monoterapiji znižamo h-LDL za okoli 60 %, v kombinaciji s statini pa do 75 %. Njihovo širšo uporabo za zdaj omejuje visoka cena. Predstavil je še nekatere druge inovativne možnosti zdravljenja hiperlipidemij z zaviranjem PCSK9. To so peptidni zaviralci, adnektini, protismerni oligonukleotidi, siRNA, tehnike uvajanja genoma s tehnologijo CRISPR/Cas, cepivo proti PCSK9, majhne molekule, ki zavirajo PCSK9. Prof. Mrhar je predstavil farmakoterapijski pregled kot orodje za sodelovanje zdravnika s farmacevtom pri optimizaciji farmakoterapije, in sicer na različnih nivojih zdravstvenega varstva. Zanimiv je bil razmislek dr. Brvarja o učinku nocebo. Učinek nocebo sprožijo negativna pričakovanja in je nasproten učinku placebo: povzroči lahko bolj pogosto pojavljanje neželenih učinkov zdravil ter zmanjšano sodelovanje bolnika in torej manjšo uspešnost zdravljenja. Predavatelj je predstavil študije, ki jasno dokazujejo zlasti bolj pogosto pojavljanje neželenih učinkov. Neželeni učinki zdravil zaradi učinka nocebo so pogostejši tudi ob spremljanju slabih novic v javnih medijih in ob uporabi iskalnika Google. Zdravstveni delavci ostajamo v dilemi, saj smo paciente dolžni opozoriti na možne neželene učinke zdravljenja z zdravili, hkrati pa se zavedamo negativnega vpliva, ki ga lahko te informacije povzročijo. Ravnotežje dosežemo s pozitivnim podajanjem podatkov in empatičnim pristopom.

Lekarništvo 1-2018 Strokovni dogodki doma in v tujini

Znojenje je glavni način termoregulacije. Na pojav znojenja vplivajo tudi mnoga zdravila. Motnje znojenja v grobem razdelimo na hiperhidrozo in hipohidrozo. Zdravila, ki inducirajo hiperhidrozo, lahko bolniku povzročajo nelagodje in zadrego. To so antiholinesteraze, nekateri antidepresivi, zdravila za zdravljenje glavkoma, stimulatorji mehurja, opioidi, sialogogi. Hipohidrozo lahko povzročajo antiholinergiki, nekateri triciklični antidepresivi, antiepileptiki, antihistaminiki, antipsihotiki in antiemetiki, zdravila proti vrtoglavici, mišični relaksanti, opioidi. Diagnoza in zdravljenje sta v domeni dermatovenerologov. Smiselno je ugotoviti vzročno povezavo hiper- ali hipohidroze in uporabe zdravila ter pretehtati koristi in tveganja. V primeru, da bi opustitev zdravil pacientu škodovala, je možno zdravljenje hiperhidroze z lokalnimi antiperspiranti in/ali peroralnimi antiholinergičnimi zdravili (glikopirolat, oksibutinin). Pri hipohidrozi pa, kadar opustitev zdravila ni možna, si bolnik lahko pomaga z izogibanjem soncu, daljši intenzivnejši vadbi in ohlajanju telesa. Elektrolitske motnje zaradi zdravil so sorazmerno pogost zaplet pri zdravljenju z zdravili. Med njimi so najpomembnejše in včasih tudi življenje ogrožajoče naslednje motnje: hipokaliemija (diuretiki Henleyeve zanke, tiazidni in tiazidom podobni diuretiki, inhibitorji karboanhidraze, penicilinski antibiotiki, antipsihotična zdravila, beta-agonisti), hiperkaliemija (diuretiki, ki ohranjajo kalij, kalijevi nadomestki, zaviralci ACE, neselektivni beta-blokatorji, nesteroidna protivnetna zdravila, ciklosporin, takrolimus, trimetorpim, heparin), hiponatriemija (tiazidni diuretiki, antidepresivi, antipsihotiki, stabilizatorji razpoloženja, antiepileptiki, NSAR, ciklofosfamid), hipernatriemija (litij, fenitoin, diuretiki zanke, antagonisti receptorjev V2, osmotska odvajala), hipokalciemija (bisfosfonati, kalcimimetiki, denosumab), hiperkalciemija (litij, tiazidni diuretiki, holekalciferol, kalcidiol, kalcitriol, preparati kalcija), hipofosfatemija (magnezijev hidroksid, aluminijev hidroksid), hipomagneziemija (diuretiki zanke, diuretiki, ki zadržujejo kalij, IPČ, kalcinevrinski inhibitorji) in hipermagneziemija (magnezijev sulfat, magnezijev citrat in druge oblike magnezija). Levkopenija zaradi zdravil je lahko nevtropenija, limfopenija ali oboje. Najpogostejša je nevtropenija, ločimo pa akutno in kronično obliko. Do okužb najbolj pogosto prihaja pri akutni obliki. Najbolj pogosta in najbolj nevarna akutno nastala nevtropenija je agranulocitoza, saj kar 60 % bolnikov doživi septično epizodo. Kronična nevtropenija je pogosto posledica okužb (borelioza, salmoneloza, malarija, virusne okužbe, HIV, norice, ošpice), vzrok so lahko še zdravljenje s citostatiki, ionizirajoče sevanje, krvne bolezni, nekatere sistemske bolezni (lupus, revmatoidni artritis). Več kot 50 % agranulocitoz povzročijo klozapin, metamizol, penicilin G, prokainamid, pripoltiouracil, lahko tudi antibiotiki vankomicin, amoksicilin ali klotrimoksazol. Agranulocitoza se lahko pojavi po 7 dneh jemanja zdravila ali pri njegovi ponovni uporabi, lahko pa se pojavi postopoma po dveh tednih jemanja zdravila. Levkopenijo povzročajo tudi zdravila, ki zavirajo delovanje kostnega mozga. Tudi pri bioloških zdravilih je to pogost neželeni učinek. Približno 10 % ljudi s pomanjkanjem železa ima levkopenijo. Akutna jetrna odpoved je redka večorganska bolezen s slabo prognozo. V manj razvitem svetu je najpogosteje posledica okužb (virus hepatitisa B), na zahodu pa zaradi uporabe zdravil, predvsem zastrupitev s paracetamolom. Obstajajo tudi primeri okvare jeter zaradi prehranskih dodatkov, predvsem t. i. topilcev maščob.

Lekarništvo 1-2018 Strokovni dogodki doma in v tujini

Zdravila za srčno-žilna obolenja (statini, amiodaron), kemoterapevtiki, imunosupresivi in antibiotiki so potencialni povzročitelji periferne nevropatije. Največkrat zadostuje prekinitev uporabe zdravila ali zmanjšanje odmerka, pri boleči nevropatiji pa uporaba zdravil, kot so triciklični antidepresivi, pregabalin in gabapentin. Sinkopa ali kratkotrajna izguba zavesti je najpogostejša pri starostnikih. Vzrok je kratkotrajna nezadostna prekrvitev možganov. Sprožijo jo lahko napor, čustveni odzivi, motnje v srčnem ritmu, nenaden padec krvnega tlaka (krvavitev, zdravila, bolezni živčevja). Zanimiva je bila tudi predstavitev algoritma strojnega učenja Smart blood analytics. Algoritem, ki ga je izdelalo zagonsko podjetje, na osnovi značilnih vzorcev oz. spremenjenih razmerij rezultatov krvnih preiskav svetuje najverjetnejše bolezni. V sistem je treba vnesti laboratorijske izvide, rezultat pa je deset najverjetnejših diagnoz. Prikaz je tabelaričen in grafičen. Pomanjkanje vitaminov, mineralov in hranil je lahko posledica različnih mehanizmov delovanja zdravil (o zdravilih, ki vplivajo na nivo mineralov, smo pisali že više). Na prvem mestu so inhibitorji protonske črpalke (IPČ), ki zmanjšajo absorpcijo vitaminov, zlasti B12. Statini inhibirajo nastanek koencima Q10, poznamo učinek antacidov. Med zdravili, ki vplivajo na slabšo absorpcijo različnih vitaminov, pa omenimo še ciprofloksacin, kortikosteroide, antiparkinsonike, metformin in peroralne kontraceptive. Kolegica z oddelka za zastrupitve je predstavila klinične primere in opozorila na možne napake, kot so podvojeni predpisi, napačno ime zdravila ali napačni odmerki. Na oddelku so izvedli raziskavo o opravljenih intervencijah. V obdobju dveh mesecev je 6 farmacevtov izvedlo 171 intervencij. Najpogostejši vzroki za intervencije so nepopolna farmakoanamneza, neustrezen protokol zdravljenja in neustrezno odmerjanje. Tri četrtine ukrepov je bilo sprejetih, 10 % pa delno sprejetih. Zanimivo je bilo predavanje o tem, kaj mora veterinarska stroka vedeti o neželenih učinkih zdravil in kako pogosto se veterinarji z njimi srečujejo pri zdravljenju domačih živali. Neželeni učinki so velikokrat povezani z izbiro zdravila, odmerka, načinom dajanja in vrsto živali. V svetu narašča uporaba poživil in zato tudi število kliničnih primerov zastrupitve s kofeinom. Vedno več se uporabljajo tudi semena guarane, ki vsebujejo dvakrat več kofeina kot kavna zrna. Preveliki odmerki imajo negativne učinke na celo telo, najbolj nevarni pa so učinki na srčno-žilni sistem. Zdravljenje nevropatske bolečine je zelo zahtevno. Zdravila prvega izbora so triciklični antidepresivi (amitriptilin), SSRI (duloksetin) in antiepileptiki (gabapentin in pregabalin). Zdravila drugega izbora so lidokainski obliži, visoko koncentriran kapsaicin v obližu in tramadol, zdravila tretjega izbora pa močni opioidi. Zaradi sočasne uporabe je velika možnost interakcij in pojava neželenih učinkov. Na srečanju smo se posvetili primeru bolnika s halucinacijami zaradi sočasne uporabe več zdravil. Predavanja so bila izjemno zanimiva, saj so izhajala iz prakse ter povezovala strokovno znanje in kompetence vseh strokovnjakov v zdravstvu.

Lekarništvo 1-2018 naše lekarne, naši ljudje

40 let Dolenjskih lekarn mag. Miroslava Abazović, mag. farm., spec.

V ponedeljek, 19. marca 2018, smo s svečano prireditvijo v Kulturnem centru Janeza Trdine v Novem mestu obeležili štirideset let delovanja Dolenjskih lekarn. Številni povabljeni so se odzvali našemu vabilu in skupaj z nami praznovali visoki jubilej. Začetek Dolenjskih lekarn sega v leto 1977, ko so delavci Lekarne Novo mesto, Lekarne Črnomelj, Lekarne Metlika in Lekarne Trebnje z referendumi, opravljenimi decembra 1977, sprejeli Samoupravni sporazum o združitvi. Nova enovita delovna organizacija se je najprej imenovala Združene lekarne Novo mesto in se konec leta 1978 preimenovala v Dolenjsko lekarno Novo mesto, p. o. Leta 1979 se je pridružila Zdravstvenemu centru Dolenjske kot ena izmed sedmih TOZD-ov. Do druge večje reorganizacije je prišlo leta 1991, ko je Zdravstveni center Dolenjske razpadel in je bil ustanovljen Javni zavod Dolenjske lekarne Novo mesto, p. o., kot se imenuje še danes. Kot vidimo, so Dolenjske lekarne obstajale v različnih organizacijskih oblikah, vendar so obdržale prvotni namen, to je opravljanje lekarniške dejavnosti na Dolenjskem in v Beli krajini. Ta je na začetku obsegala predvsem oskrbo prebivalcev s humanimi in veterinarskimi zdravili ter sanitetnim materialom in izdelki za podporo zdravljenju, danes pa je poleg Župan Mestne občine Novo mesto Gregor Macedoni je Dolenjskim preskrbe pomembna tudi svetovalna lekarnam ob tej priliki predal Priznanje MO Novo mesto in izobraževalna vloga lekarniškega farmacevta. S pomočjo Dolenjskih lekarn se je oblikovala javna lekarniška mreža v jugovzhodni Sloveniji, v katero je sedaj vključenih 14 lekarniških enot Dolenjskih lekarn in 5 zasebnih lekarn s koncesijo. V Dolenjskih lekarnah je bilo ob ustanovitvi zaposlenih 22 farmacevtskih tehnikov in 13

Lekarništvo 1-2018 naše lekarne, naši ljudje

Gosti iz celotne Slovenije na praznovanju

magistrov farmacije. Danes je v zavodu 19 farmacevtskih tehnikov in 51 magistrov farmacije, od tega štirje specialisti in tri specializantke. Vodenje lekarn je po združitvi prevzel Jože Kukman, po treh letih pa ga je nasledila Janja Fortuna, ki je bila direktorica Dolenjskih lekarn 25 let. Leta 2006 je odgovorno nalogo prevzela Zofija Vitkovič, od januarja 2017 pa Dolenjske lekarne vodim Miroslava Abazović. Okrogla obletnica je bila povod za slavnostno prireditev, ki jo je hudomušno vodil Rado Mulej. S svojim lahkotnim povezovanjem programa nas je odrešil treme, tako da smo govorniki nastopili povsem sproščeno. Z govori so nas počastili župan Mestne občine Novo mesto Gregor Macedoni, predsednik Lekarniške zbornice Slovenije Miran Golub in predsednik Slovenskega farmacevtskega društva Matjaž Tuš, ki so poudarili pomen lekarn in strokovnega dela lekarniškega farmacevta, delovanja v strokovnih organizacijah ter povezovanja z drugimi zdravstvenimi in šolskimi ustanovami v lokalnem okolju. V svojem govoru sem se želela zahvaliti vsem, ki so kakor koli prispevali k razvoju in dobremu delovanju Dolenjskih lekarn, teh pa vsekakor ni bilo malo. Dolenjske lekarne smo predvsem ljudje, zaposleni in nekdanji zaposleni, ki vsak s svojim skromnim prispevkom pomembno prispevamo k uspešnemu razvoju zavoda. Zelo smo predani svojemu humanemu poklicu in ponosni na svojo uspešno delovno organizacijo, ki nam omogoča, da se strokovno in osebnostno razvijamo.

Lekarništvo 1-2018 naše lekarne, naši ljudje

Govor predsednika Lekarniške zbornice Slovenije Mirana Goluba na slavnostni prireditvi ob 40-letnici Dolenjskih Lekarn.

Župan Mestne občine Novo mesto Gregor Macedoni je Dolenjskim lekarnam ob tej priliki predal Priznanje MO Novo mesto, ki ga zaposleni sprejemamo kot izraz prepoznavanja in priznavanja našega pomembnega dela. Večer je bil tudi glasbeno obarvan. S svojo glasbo so nas navdušili mednarodno poznani in priznani tamburaški orkester KUD Dobreč, novomeški mešani pevski zbor Pomlad, za piko na i pa še popularni novomeški rokerji Dan D. Ob poslušanju dobre glasbe nam je igralo srce, ob prešernem druženju pa je čas hitro minil. Vsem, ki ste se udeležili našega praznovanja, se lepo zahvaljujem in želim, da bi naše praznično druženje še dolgo ohranili v lepem spominu.

Lekarništvo 1-2018 naše lekarne, naši ljudje

Nova lekarna pri ZD Grosuplje Lekarna Ljubljana je pred kratkim odprla novo enoto – Lekarno pri ZD Grosuplje. Z odprtjem lekarne ob zdravstvenem domu bosta obe zdravstveni enoti še bolj povezani, kar bo prispevalo k učinkovitejši obravnavi pacientov.

Direktor Lekarne Ljubljana dr. Marjan Sedej je na slovesnosti odprtja povedal: »Veseli me, da danes po letu in pol od položitve temeljnega kamna odpiramo Lekarno pri ZD Grosuplje. S tem bomo svoje storitve ponudili na novi lokaciji ob zdravstvenem domu in prepričan sem, da bomo uspešni. V Lekarni Ljubljana se trudimo zagotavljati zaupanja vredno okolje – s strokovnim in spoštljivim odnosom do naših uporabnikov, brezplačnimi lekarniškimi storitvami ter kakovostno ponudbo.« Med drugimi sta se otvoritve udeležila tudi župan občine Grosuplje dr. Peter Verlič in ljubljanski župan Zoran Janković. (BK)

Lekarništvo 1-2018 naše lekarne, naši ljudje

Nova enota v Logatcu – Lekarna Sončni log Lekarna Ljubljana je v Logatcu odprla svojo 51. enoto, Lekarno Sončni log. Pomembno pridobitev je med drugimi pozdravila tudi ministrica za zdravje Milojka Kolar Celarc. Lekarna Ljubljana, ki se zaveda pomena družbeno odgovornega delovanja, je ob tej priložnosti z donacijami podprla pet lokalnih organizacij.

Namestnik direktorja Lekarne Ljubljana Matej Linke je izrazil veselje, da po 15 mesecih truda in čakanja odpirajo Lekarno Sončni log. »Kot največji javni lekarniški zavod v Sloveniji, tako po številu enot kot po številu strokovnih sodelavcev, in kot nosilec razvoja dejavnosti se bomo še naprej trudili zagotavljati kakovostno in učinkovito preskrbo ter lažji dostop do zdravil in ostalih izdelkov za podporo zdravljenja ter ohranitev zdravja. Pomembno je ohranjati dobre odnose v lokalnem okolju, se povezovati, iskati nove možnosti za pogovore s ključnimi odločevalci o razvoju naše dejavnosti. Samo tako lahko zasledujemo svoje poslanstvo, razvijamo nove storitve in izboljšujemo dostop za naše stranke ter tako prispevamo k čim večji kakovosti življenja ljudi,« je povedal Linke. (BK)

Lekarništvo 1-2018 naše lekarne, naši ljudje

V spomin magistru farmacije Vladu Petkoviću Ivan Remškar, univ. dipl. prav.

V začetku novembra preteklega leta smo se poslovili od magistra farmacije Vlada Petkovića, ki je bil dolga leta svetovalec za strokovne farmacevtske zadeve pri Združenju lekarn Slovenije in Lekarniški zbornici Slovenije. Rojen je bil v Veli Luki na Korčuli, študiral pa je na Fakulteti za farmacijo v Zagrebu. Tam je spoznal številne slovenske kolege, ljubezen pa ga je privedla v Domžale, kjer sta si s kolegico Francko Pezdir ustvarila dom. Po opravljenem pripravništvu v Lekarni Domžale se je zaposlil v kontroli tovarne sanitetnega materiala Tosama Domžale. Ambicija po zahtevnejšem strokovnem in organizacijskem delu ga je pripeljala na Republiški komite za zdravstvo, kjer je bil odgovoren za lekarniško službo. Leta 1976 je prevzel vodenje Lekarne Ljubljana, največje slovenske lekarniške organizacije. Uspel je organizacijsko povezati do tedaj samostojne lekarniške enote v Ljubljani ter vključiti še lekarne Vrhnika, Logatec in Idrija. Vse te aktivnosti je izvajal v sodelovanju z Združenjem lekarn Slovenije in aktivno deloval v organih Združenja. Leta 1982 je na Združenju lekarn prevzel naloge svetovalca za strokovno farmacevtsko področje, kjer je članicam svetoval pri razreševanju strokovnih in organizacijskih vprašanj in problemov. Po osamosvojitvi je sodeloval pri pripravi nove lekarniške zakonodaje, organizaciji Lekarniške zbornice in pripravi strokovnih predpisov. Dejaven je bil v tudi Slovenskem farmacevtskem društvu in je predaval na Srednji šoli za farmacijo. Ob koncu leta 1995 se je upokojil. Magister Vlado Petković je bil strokovnjak, ki je svoje znanje in izkušnje prenašal na mlajše kolegice in kolege, bil je odličen sodelavec ter družaben in poln humorja, zato so ga cenili vsi, ki so ga poznali. Tak bo ostal tudi v našem spominu.

Lekarništvo 1-2018 Strokovno izpopolnjevanje za magistre farmacije v letu 2017

Prepoznavanje in zdravljenje otroških bolezni vprašanja za magistre farmacije 1. Kdaj so bile na mednarodnem nivoju prvič uradno sprejete pravice bolnih otrok ? a) l. 1878 b) l. 1920 c) l. 1988 Odgovor: c Prva evropska konferenca o pravicah otrok v bolnišnicah je v evropskem parlamentu v Strassbourgu leta 1988 sprejela t. i. Magno carto ali listino EACH, ki poudarja otrokove pravice do najvišje ravni zdravstvenih storitev v ustanovah za zdravljenje bolezni in zdravstveno rehabilitacijo. 2. Kateri dve pravici sta najpomembnejši med ostalimi pravicami bolnih otrok v listini EACH ? a) da lahko starši kadarkoli odklonijo zdravljenje in cepljenje svojega otroka b) da je z otrokom hospitaliziran eden od staršev, zlasti mati, ki doji in pojasnilna dolžnost, v okviru katere imajo otroci oz. starši pravico do soodločanja v diagnostiki in zdravljenju c) pravica do hrane in vode Odgovor: b Med najpomembnejšimi pravicami v listini EACH sta: možnost, da je skupaj z otrokom hospitaliziran eden od staršev, zlasti mati, ki doji, in pojasnilna dolžnost, v okviru katere imajo otroci oz. starši pravico do soudeležbe pri odločitvah o izvajanju diagnostičnih postopkov in zdravljenju bolezni. 3. Kateri je najbolj koristen zdravstveni ukrep za ohranitev zdravja otrok v svetovnem merilu? a) zagotavljanje pitne vode b) zagotavljanje zdravil c) cepljenje Pravilen odgovor je: c 4. Katere presejalne teste novorojenčkov redno izvajamo v Sloveniji ? a) test za fenilketonurijo, hipotirozo, okvaro sluha, displazijo kolkov b) test za sladkorno bolezen in debelost c) test za aterosklerozo, nepravilnosti možganov in trebuha Pravilen odgovor je: a

Lekarništvo 1-2018 Strokovno izpopolnjevanje za magistre farmacije v letu 2017

Presejalni test za fenilketonurijo in hipotirozo izvajamo v Sloveniji 2.-3. dan po rojstvu v vseh porodnišnicah. Novorojenčkom odvzamemo iz pete kapljico krvi in jo na posebnem filtrskem papirju pošljemo v analizo na Kliniko za nuklearno medicino UKC v Ljubljani. Prav tako izvajamo v porodnišnici pred odpustom presejalne teste za odkrivanje okvare sluha in displazije kolka. 5. Otroci so majhni odrasli! a) da b) ne Pravilen odgovor je: b Manjše telo dojenčka ali novorojenčka je bistveno drugačno od odraslega ne samo po izgledu ampak tudi po delovanju, fiziologiji. Otroci nikakor niso »majhni odrasli«. 6. Katere podatke vsebuje perinatalna anamneza ? Naštejte vsaj 3. Odgovor: Perinatalna anamneza: podatki o materini nosečnosti (jemanje zdravil, izpostavljenost teratogenom, trajanje nosečnosti) in porodu (vaginalni porod, carski rez, glavična ali medenična vstava, trajanje poroda, komplikacije), podatki o porodni teži in dolžini novorojenčka, obsegu glavice in oceni po Apgarjevi, o poporodnem poteku (oživljanje, trajanje zlatenice). 7. Kakšna je pravilno velika manšeta merilca krvnega tlaka za otroke ? a) otroška b) notranji napihljivi del naj obsega vsaj 80-100% obsega nadlahti, širina manšete naj ne bo večja kot 2/3 višine nadlahti c) 20 cm Pravilen odgovor je: b Manšeta sfigmomanometričnega ali avtomatskega merilca mora biti prilagojena obsegu otrokove nadlahti: velja, da naj notranji napihljivi del obsega vsaj 80-100% obsega nadlahti, sama širina manšete pa naj ne bo večja kot 2/3 višine nadlahti od ramenskega sklepa do komolčne jame. S premajhno manšeto izmerimo previsoke vrednosti krvnega tlaka in obratno, s preveliko manšeto izmerimo lažno prenizke vrednosti. 8. Naštejte najbolj pogoste neželene učinke protibolečinskih zdravil pri otroku! Odgovor: Gastrointestinelne težave, nefrotoksinost, hepatotoksičnost, glavobol, kožne reakcije, poslabšanje astme

Lekarništvo 1-2018 Strokovno izpopolnjevanje za magistre farmacije v letu 2017

9. Sekundarni glavoboli so: a) glavoboli sekundarnega pomena b) nastanejo zaradi strukturnih ali drugih bolezni v področju vratu in glave ali kot simptom sistemsko potekajočih bolezni c) glavoboli, ki jih obravnavamo na sekundarni zdravstveni ravni d) glavoboli, ki se pojavijo v drugem desetletju Pravilen odgovor je: b 10. Najpogosteje uporabljeni analgetiki v pediatričnem obdobju zaradi glavobola so: a) b) c) d)

paracetamol in tramadol metamizol paracetamol in nesteroidni antirevmatiki opioidi

Pravilen odgovor je: c 11. Za migreno velja: a) b) c) d)

se pojavlja samo pri odraslih analgetiki niso učinkoviti gre za redko nevrološko motnjo je ena pogostejših oblik primarnega glavobola

Pravilen odgovor je: d 12. Kaj sestavlja komunikacijo ? a) sporočevalca in prejemnika b) sporočevalca, prejemnika, kanal komuniciranja c) sporočevalca, prejemnika, kanal komuniciranja in odziv poslušalca Pravilen odgovor je: c Komunikacijski proces vključuje več sestavin: sporočevalca (kdo govori), prejemnika (komu govori), sporočilo (kaj pove), kanal komuniciranja (s kakšnim sredstvom ali kako pove) in povratno zvezo, odziv poslušalca (kakšen učinek je imelo sporočilo na sogovornika). 13. Zakaj je dobro komuniciranje v zdravstvu izrednega pomena? Odgovor: Zaradi zaupanja bolnika zdravstvenim delavcem. Komuniciranje v zdravstvu je izrednega pomena, saj zdravstveno osebje s tem pridobi pomembne informacije o pacientu in njegovem bolezenskem stanju, pacient pa sprejme navodila in nasvete. Navodila bodo učinkovita samo v primeru medsebojnega zaupanja, ki je temelj učinkovite komunikacije, podajanja navodil s strani zdravstvenih delavcev in sprejemanja le-teh s strani bolnika.

Lekarništvo 1-2018 Strokovno izpopolnjevanje za magistre farmacije v letu 2017

14. Katera je najpogostejša napaka v komuniciranju med bolnikom in zdravnikom ? a) b) c) d) e) f) g) h)

da se zdravniku mudi slabo poslušanje zdravnika da bolnik prireja podatke bolniku zdravnik ne posreduje dovolj informacij napačno predpisana zdravila zdravnik pokaže premalo zanimanja do bolnika zdravnik pokaže premalo spoštovanja do bolnika bolnik pokaže premalo spoštovanja do zdravnika

Pravilen odgovor je: b, d, f, g Najpogostejše napake v sporazumevanju med zdravnikom in bolnikom so, da zdravnik bolnika ne posluša, bolniku ne posreduje potrebnih informacij in pokaže premalo zanimanja ali spoštovanja do bolnika. 15. Redka bolezen je definirana s pogostnostjo pojavljanja: a) manj kot 1 bolnik na 2000 oseb b) manj kot 1 bolnik na 5000 oseb c) manj kot 1 bolnik na 10 000 oseb Pravilen odgovor je: a 16. Za redke bolezni velja: a) vse so posledica genetskih napak in jih ne znamo zdraviti b) v 80% so posledica genetskih napak in zdravimo nekatere prirojene presnovne bolezni c) v 60% so posledica genetskih napak in za nekatere je že registrirano genetsko zdravljenje Pravilen odgovor je: b 17. Za zdravila sirote je značilno: a) imajo večinoma zelo visoko ceno in je zato bolnikom zagotovljeno zdravljenje z zakonom b) namenjena so zdravljenju redkih bolezni in imajo posebne zakonske prednosti registracije pred ostalimi zdravili c) namenjena so zdravljenju redkih bolezni in jih v Evropi vsako leto registriramo več kot 100 za različne redke bolezni Pravilen odgovor je: b

Lekarništvo 1-2018 Strokovno izpopolnjevanje za magistre farmacije v letu 2017

18. Za prirojene presnovne bolezni velja: a) zaradi različne stopnje okvare encima ista bolezenska diagnoza lahko povzroči življenje ogrožujočo bolezen novorojenca ali pa se blagi in neznačilni znaki bolezni pojavijo šele v odraslosti b) kljub različni genetski okvari istega encima imajo vsi bolniki s to bolezensko diagnozo podobno klinično sliko c) kljub različni genetski okvari istega encima imajo bolniki podoben časovni začetek bolezni, se pa razlikujejo po teži bolezenske klinične slike Pravilen odgovor je: a 19. Prirojene presnovne bolezni glede na nastanek bolezenske slike delimo v 3 glavne skupine: a) motnje z nastankom hiperosmolarnih presnovkov, motnje intermediarne presnove in bolezni kopičenja kompleksnih molekul b) motnje z nastankom cikličnih presnovkov, motnje energetske presnove in bolezni kopičenja kompleksnih molekul c) motnje z nastankom toksičnih presnovkov, motnje energetske presnove in bolezni kopičenja kompleksnih molekul Pravilen odgovor je: c 20. Kaj je Evropski pediatrični formularij (PaedForm)? Odgovor: Je enotni evropski formularij magistralnih zdravil za otroke. Le-ta bo pediatrom in farmacevtom zagotavljal prost dostop do preverjenih in kakovostnih receptur za pripravo magistralnih zdravil, ki na trgu niso dostopna v primerni obliki oz. jakosti za otroka. 21. Katerim pomožnim snovem se izogibamo pri pripravi magistralnega zdravila za dojenčke (naštejte vsaj tri)? a) b) c) d) e)

propilenglikol benzilni alkohol etanol propilparaben polisorbati

Pravilen odgovor je: a, b, c, d, e

Lekarništvo 1-2018 Strokovno izpopolnjevanje inženirjev farmacije in farmacevtskih tehnikov v letu 2017

Svetovanje pri samozdravljenju prebavnih težav Vprašanja za inženirje farmacije in farmacevtske tehnike Prosimo, obkrožite pravilen odgovor ali odgovore! 1. Pri sistematskem pregledu so vam ob ultrazvočni preiskavi trebuha v žolčniku našli dva kamna, ki vam doslej nista povzročala nobenih težav. Kaj vam bo svetoval zdravnik? a) b) c) d)

kirurško odstranitev žolčnika posebno dieto brez sadja, mesa in zelenjave kontrolni ultrazvok vsake 3 mesece operacije in rednih kontrolnih pregledov ne potrebujete

Pravilni odgovor je: d 2. Pri bolnikih, ki bruhajo kri, je najbolj smiselno takoj opraviti: a) b) c) d)

ultrazvočno preiskavo trebuha kolonoskopijo gastroskopijo nič, krvavitev bo minila spontano

Pravilni odgovor je: c 3. Pri 62-letnem bolniku so med kolonoskopijo našli 7 mm velik polip. Kako bodo ravnali? a) b) c) d)

polip bodo odstranili kar med kolonoskopijo bolnik bo potreboval kirurški poseg rast polipa bodo spremljali s kontrolnimi kolonoskopijami vsakih 7 let polip bodo pustili pri miru, ker bo odpadel sam

Pravilni odgovor je: a 4. Sindrom razdražljivega črevesa je najbolj pogost pri: a) b) c) d)

moških ženskah, starejših od 50 let ženskah, mlajših od 50 let pri bolnikih z dispeptičnimi težavami

Pravilni odgovor je: c

Lekarništvo 1-2018 Strokovno izpopolnjevanje inženirjev farmacije in farmacevtskih tehnikov v letu 2017

5. Sindrom razdražljivega črevesa po definiciji ROMA IV je: a) Trajna ali ponavljajoča se bolečina v trebuhu vsaj 1 dan v tednu v povezavi z 2 ali več kriteriji: odvajanjem blata, spremenjeno pogostnostjo odvajanja blata, spremenjeno konsistenco blata. b) Trajna ali ponavljajoča se bolečina ali občutek nelagodja v trebuhu vsaj 3 dni na mesec, 1 dan v tednu v povezavi z 2 ali več kriteriji: olajšanje po odvajanju blata, začetek težav povezan s spremenjeno pogostnostjo odvajanja blata, začetek težav povezan s spremenjeno konsistenco blata. Pravilni odgovor je: a 6. Najučinkovitejše zdravljenje bolnikov s sindromom razdražljivega črevesa je: a) b) c) d)

kognitivno-vedenjska terapija, hipnoterapija in multikomponentna psihološka obravnava dieta z vlakninami FODMAT in brezglutenska dieta zdravila proti zaprtju ali driski

Pravilni odgovori so: a, b, c, d 7. Osnovno načelo zdravljenja prehranske intolerance je: a) strogo izogibanje snovem, ki povzročajo težave b) pri izogibanju snovem, ki povzročajo težave, ni potrebna stroga doslednost, saj lahko intolerantni bolniki pogosto brez težav prenašajo manjše količine teh snovi Pravilni odgovor je: b 8. Primarno zaprtje zdravimo empirično in svetujemo: a) prehrano, bogato z vlakninami b) povečan vnos tekočine c) redno telesno aktivnost Pravilni odgovori so: a, b, c 9. Kdaj samozdravljenje zaprtja ni primerno in je obisk zdravnika nujen: a) b) c) d) e)

če je zaprtje dolgotrajno in se ponavlja če je na ali v blatu prisotna kri če je ob zaprtju prisotno nenamerno hujšanje ko zaprtje spremljata slabost in bruhanje ob pojavu blage do zmerne bolečine v trebuhu, ki traja dlje kot 48 ur, ali ob nenadni močni bolečini v trebuhu f) če zaprtje spremlja povišana telesna temperatura g) če se zaprtje pojavi pri otrocih, mlajših od 6 let Pravilni odgovori so: a, b, c, d, e, f, g

Lekarništvo 1-2018 Strokovno izpopolnjevanje inženirjev farmacije in farmacevtskih tehnikov v letu 2017

10. Laktozno in fruktozno intoleranco objektivno določimo z: a) vodikovim dihalnim testom b) kvantitativnim določanjem disaharidaz v bioptatih črevesne sluznice c) določanjem protiteles razreda IgG oz. IgG4 Pravilni odgovor je: a 11. Kateri tip zaprtja ne sodi k primarnemu zaprtju: a) b) c) d)

zaprtje z normalnim časom prehoda skozi črevo zaprtje zaradi intestinalne obstrukcije zaprtje z upočasnjenim časom prehoda skozi črevo zaprtje zaradi disfunkcije medeničnega dna

Pravilni odgovori so: a, c, d 12. Obkrožite pravilne trditve: a) K alarmantnim znakom prištevamo: kri v blatu, bolečine v trebuhu, nezmožnost odvajanja vetrov, bruhanje, nepojasnjeno hujšanje. b) Sekundarno zaprtje zdravimo izkustveno. c) Nad 65. letom starosti pogostost zaprtja pomembno upade. d) Pri zaprtju inkontinenca za blato ni verjetna. Pravilna odgovora sta: a, d 13. Obkrožite napačne trditve: a) b) c) d)

Diagnostični algoritem obravnave zaprtja je prilagojen posamezniku. Definicijo zaprtja povzemajo rimski kriteriji za funkcionalne motnje prebavil (Roma IV). Zaprtje zdravimo kirurško le v redkih primerih. Vse navedene trditve so pravilne.

Pravilni odgovor je: d 14. Katere informacije je priporočljivo pridobiti za ustrezno svetovanje ob samozdravljenju prebavnih težav?

Pravilni odgovor je: bolnikovo starost, pri ženskah v rodnem obdobju morebitno nosečnost ali dojenje, opis težave in bolezenskih znakov ter čas trajanja, dosedanje zdravljenje, prisotnost bolezni in uporabo zdravil.

Lekarništvo 1-2018 Strokovno izpopolnjevanje inženirjev farmacije in farmacevtskih tehnikov v letu 2017

15. Obkrožite pravilne trditve: a) Pojav driske pri otrocih je redek, zato samozdravljenje driske ni primerno za otroke, mlajše od dveh let starosti. b) Izmenjujoča se driska in zaprtje lahko kažeta na resnejše obolenje. c) Osebi z znaki dehidracije ponudimo probiotik, da nadomesti izgubljene elektrolite, glukozo in vodo. d) Bolnika z bolečino v prsnem košu, ki se ne umiri po uporabi zdravila za samozdravljenje želodčnih težav ali se pojavi pri telesni aktivnosti, napotimo k zdravniku. e) Nosečnicam odsvetujemo kontaktna odvajala, ki vsebujejo bisakodil ali antrakinonske glikozide. Pravilni odgovori so: b, d, e

Lekarništvo 1-2018 SEZNAM ČL ANKOV, OBJAVLJENIH V LEK ARNIŠTVU V LETU 2017

LEKARNIŠTVO 1-2/2017 Po naslovih Uvodna beseda, Sonc Monika Aktualno, Začel je veljati novi Zakon o lekarniški dejavnosti, Golub Miran 1. seja Upravnega odbora, Sonc Monika 2. seja Upravnega odbora, Potočnik Benčič Darja 3. seja Upravnega odbora, Sonc Monika Delo RSK, Potočnik Benčič Darja Andreja Jerina, magistra farmacije, sekretarka na Ministrstvu za zdravje, Čufar Andreja Primarne imunske pomanjkljivosti pri otrocih, Vogrin Kristina Magistralni pripravki s konopljo, Čufar Andreja Sindrom aktivacije makrofagov, Vogrin Kristina Donepezil kot možen vzrok nespečnosti pri bolniku z demenco, Pisk Nina Uvedba operativnega postopka za izvajanje storitev klinične farmacije na Univerzitetnem rehabilitacijskem inštitutu Soča, Petrica Demetrij Popravek, Korpar Marjetka Primeri farmakoterapijskih pregledov, opravljenih v Lekarnah Maribor, za oskrbovance doma starejših občanov, Pišek Stanislav, Ilešič Alenka Polinevropatija pri bolniku s kolorektalnim karcinomom, ki se zdravi po shemi Folfox, Sonc Monika Farmakoterapijski pregled pri bolnici s hipertrigliceridemijo, Premuš Marušič Alenka Homeopatija in težave gastrointestinalnega trakta, Hribar Maruša Varna uporaba zdravil, Potočnik Benčič Darja 10. delovna konferenca PCNE, Madjar Bojan Poročilo s seminarja v organizaciji Društva za oskrbo ran Slovenije (DORS), Novak Liljana, Klaus Nevenka Simpozij in Generalna skupščina PGEU v Haagu (junij 2016), Hus Dušan 50 let Obalnih lekarn Koper, Kristan Blaž Pripravili smo za vas, Čufar Andreja Prenovljena lekarna Novo mesto, Kristan Blaž Nova lekarna Vila Urbana v Ljubljani, Kristan Blaž

Lekarništvo 1-2018 SEZNAM ČL ANKOV, OBJAVLJENIH V LEK ARNIŠT VU V LETU 2017

Sindrom razdražljivega črevesja: razlaga, ki ni tako dražeča, Debeljak Boštjan Prognoza iz Velike Britanije – pri ženskah bo občutno več rakavih obolenj kot pri moških, Debeljak Boštjan Koledar izobraževanj v letu 2017, LZS Nov uredniški odbor Lekarništva, LZS 19. FARMA – SKI 2017, Potočnik Benčič Darja … o mleku in probiotikih, Kogovšek Tatjana Smeh namesto Aspirina, Debeljak Boštjan Farmacevtski terminološki slovar, Vivoda Dušan Strokovno izpopolnjevanje za magistre farmacije v letu 2016: Prepoznavanje in zdravljenje nevroloških motenj in bolezni, Vprašanja za magistre farmacije, LZS Strokovno izpopolnjevanje inž. farmacije in farmacevtskih tehnikov v letu 2016: svetovanje pri samozdravljenju kožnih bolezni – 2 del., Vprašanja za inž. farmacije in farmacevtske tehnike, LZS

LEKARNIŠTVO 3/2017 Po naslovih Uvodna beseda, Sonc Monika Aktualno: Preverjanje avtentičnosti zdravil v Sloveniji, Golub Miran 4. seja Upravnega odbora, Potočnik Benčič Darja 5. seja Upravnega odbora, Sonc Monika 6. seja Upravnega odbora, Potočnik Benčič Darja 38. redno zasedanje Skupščine Lekarniške zbornice Slovenije, Kristan Blaž Delo RSK, Potočnik Benčič Darja Mag. Vojmir Urlep – predsednik uprave podjetja Lek, član skupine Sandoz, Čufar Andreja Pregled uporabe zdravil (PUZ), Todorovič Kobal Darja Koliko pa v vaši lekarni stane posvet s farmacevtom?, Lovišček Ljubica Pregled zdravil za inhaliranje za zdravljenje astme in KOPB, Lah Mihael Pregled uporabe zdravil (PUZ) in statini, Madjar Bojan Kožna kandidoza, Vogrin Kristina Varnost uporabe lokalne infiltracije kortikosteroidov za zdravljenje bolečine v križu, Faganeli Nataša

Lekarništvo 1-2018 SEZNAM ČL ANKOV, OBJAVLJENIH V LEK ARNIŠTVU V LETU 2017

Odnos slovenskih lekarn do prehranskih dopolnil, Anketa inštituta za raziskave in razvoj kakovosti, Puc Martina Upad kognitivnih funkcij in homeopatija v geriatriji, Hribar Maruša Specialistične naloge (povzetki): Uvedba operativnega postopka za izvajanje storitev klinične farmacije na Univerzitetnem rehabilitacijskem inštitutu Soča, Petrica Demetrij; Vrednotenje optimatizacije terapije z antihipertenzivi v okviru farmakoterapijskega pregleda pri populaciji starostnikov, Koder Barbara; Terapevtske skupine zdravil in kognitivne storitve farmacevta v lekarni, Pazlar Nataša; Uvajanje storitve pregled uporabe zdravil z vidika magistra farmacije, ki izvaja storitev, Pisk Nina Simpozij in 42. skupščina Slovenskega farmacevtskega društva, Potočnik Benčič Darja Aseptična priprava za upravljavce – angl. Aseptic services for managers (ASFM), Kovačevič Mina Predstavitev 3. mednarodne konference o raziskavah v homeopatiji, Hribar Maruša Mnenje JAZMP glede uveljavitve delegirane uredbe 2016/161/ES na področju oskrbe s cepivi, zdravili iz krvi in zdravili za uporabo v humani medicini v veterinarske namene, Čufar Andreja Prenovljena Lekarna Ruše, EOP Zaščita pred soncem in vitamin D: najti je treba pravo mero, Debeljak Boštjan Pri nevrodermitisu pomaga čas, Debeljak Boštjan Slavnostna podelitev ob zaključku specializacij za magistre farmacije, Bernik Golubić Špela Športne igre SFD 2017, Abazović Miroslava Smeh namesto Aspirina, Debeljak Boštjan 130. obletnica rojstva Franca Minaŕika, Dermota Lovro

LEKARNIŠTVO 4/2017 Po naslovih Uvodna beseda, Čufar Andreja Aktualno, eRecept, Potočnik Benčič Darja 8. seja upravnega odbora, Potočnik Benčič Darja Razširjeni strokovni kolegij za lekarniško farmacijo – pravilnik, Potočnik Benčič Darja Dr. Zdenka Čebašek Travnik, dr. med., predsednica Zdravniške zbornice Slovenije, Čufar Andreja Svetovni dan hipertenzije – 17. maj 2017, Vogrin Kristina

Lekarništvo 1-2018 SEZNAM ČL ANKOV, OBJAVLJENIH V LEK ARNIŠT VU V LETU 2017

Program farmacevtske skrbi pri hipertenziji in sladkorni bolezni, Brus Ivanka Problematika uporabe pregabalina za zdravljenje bolečine v križu, Faganeli Nataša 13. Dan slovenskih lekarn, Abazović Miroslava Kako zdravimo zgodnjega raka dojk, Borštnar Simona Klopni meningoencefalitis, Vogrin Kristina Imunski sistem je izziv tudi za homeopatijo, Hribar Maruša Delo farmacevta na odpravi z zdravniki brez meja, Verbič Dobravc Matej Brezšivna skrb in preverjanje avtentičnosti zdravil – nova izziva za bolnišnične farmacevte, Virant Igor Golniški simpozij 2017 – Farmacevtska delavnica, Toni Janez FIP, 77. Svetovni kongres farmacije in farmacevtskih znanosti, Tuš Matjaž Nočno delo: večja verjetnost za raka, Debeljak Boštjan Kam so šle semenčice?, Debeljak Boštjan Smeh namesto Aspirina, Debeljak Boštjan

LEKARNIŠTVO 5/2017 Po naslovih Beseda glavne urednice, Sonc Monika Nagovor predsednika, Golub Miran Lovro Dermota, mag. farm., prvi predsednik Lekarniške zbornice Slovenije Novi zakon o lekarniški dejavnosti, Remškar Ivan 25 let Lekarniške zbornice Slovenije, Potočnik Benčič Darja Licenca magistra farmacije, Ključevšek Mirjam Kodeks magistralnih pripravkov, Grm Sabina Pomembni dosežki v lekarniški dejavnosti, Potočnik Benčič Darja, Kovačič Alenka, Pisk Nina Predstavitev programa strokovnega uvajanja, Pušnik Irena Lekarniška dejavnost v Sloveniji, Bernik Golubić Špela 45 let strokovnega glasila Lekarništvo, Kristan Blaž 9. seja Upravnega odbora, Potočnik Benčič Darja Razlika med klasičnimi in biološkimi zdravili, Bah Neža

Lekarništvo 1-2018 SEZNAM ČL ANKOV, OBJAVLJENIH V LEK ARNIŠTVU V LETU 2017

Vpliv dejavnikov tveganja na povišan krvni tlak, Miklavec Nino Peroralna protitumorna zdravila, Virant Igor Tetanus, Vogrin Kristina Nova evropska zakonodaja na področju medicinskih pripomočkov, Čufar Andreja Bolečina in homeopatija, Hribar Maruša Homeopatija za živali, Abazović Miroslava Zdravljenje avtoimunskih bolezni, Abazović Miroslava Predstavitev klinične homeopatije na mednarodni konferenci, Hribar Maruša Majhno, toda izborno – Lekarne v Sloveniji so strogo regulirane in klasično zdravstveno usmerjene, Pekle Simonič Iza Nova Lekarna v Lendavi, IZ Prenovljena Lekarna Ptuj, Potočnik Benčič Darja Okužbe s HIV so pri osebah, starejših od 50 let, podcenjene, Debeljak Boštjan Smeh namesto Aspirina, VD Zakon o lekarniški dejavnosti (ZLD-1), LZS

LEKARNIŠTVO 1-2/2017 Po avtorjih Sonc Monika, Uvodna beseda Miran Golub , Aktualno, Začel je veljati novi Zakon o lekarniški dejavnosti Sonc Monika , 1. seja Upravnega odbora Potočnik Benčič Darja, 2. seja Upravnega odbora Sonc Monika, 3. seja Upravnega odbora Potočnik Benčič Darja, Delo RSK Čufar Andreja , Andreja Jerina, magistra farmacije, sekretarka na Ministrstvu za zdravje Vogrin Kristina , Primarne imunske pomanjkljivosti pri otrocih Čufar Andreja, Magistralni pripravki s konopljo – II. del Vogrin Kristina, Sindrom aktivacije makrofagov Pisk Nina, Donepezil kot možen vzrok nespečnosti pri bolniku z demenco Petrica Demetrij, Uvedba operativnega postopka za izvajanje storitev klinične farmacije na

Lekarništvo 1-2018 SEZNAM ČL ANKOV, OBJAVLJENIH V LEK ARNIŠT VU V LETU 2017

Univerzitetnem rehabilitacijskem inštitutu Soča Korpar Marjetka, Popravek Pišek Stanislav, Ilešič Alenka, Primeri farmakoterapijskih pregledov, opravljenih v Lekarnah Maribor, za oskrbovance doma starejših občanov Sonc Monika, Polinevropatija pri bolniku s kolorektalnim karcinomom, ki se zdravi po shemi Folfox Premuš Marušič Alenka, Farmakoterapijski pregled pri bolnici s hipertrigliceridemijo Hribar Maruša, Homeopatija in težave gastrointestinalnega trakta Potočnik Benčič Darja, Varna uporaba zdravil Madjar Bojan, 10. delovna konferenca PCNE Novak Liljana, Klaus Nevenka, Poročilo s seminarja v organizaciji Društva za oskrbo ran Slovenije (DORS) Hus Dušan, Simpozij in Generalna skupščina PGEU v Haagu (junij 2016) Kristan Blaž, 50 let Obalnih lekarn Koper Čufar Andreja, Pripravili smo za vas Kristan Blaž, Prenovljena Lekarna Novo mesto Kristan Blaž, Nova Lekarna Vila Urbana v Ljubljani Debeljak Boštjan, sindrom razdražljivega črevesja Debeljak Boštjan, Prognoza iz Velike Britanije – pri ženskah bo občutno več rakavih obolenj kot pri moških LZS, Koledar izobraževanj v letu 2017 LZS, Nov uredniški odbor Lekarništva Potočnik Benčič Darja, 19. FARMA – SKI Kogovšek Tatjana, ….o mleku in probiotikih Debeljak Boštjan, Smeh namesto Aspirina Vivoda Dušan, Farmacevtsko terminološki slovar po domače LZS, Strokovno izpopolnjevanje za magistre farmacije v letu 2016, Prepoznavanje in zdravljenje nevroloških motenj in bolezni, Vprašanja za magistre farmacije LZS, Strokovno izpopolnjevanje inž. farmacije in farmacevtskih tehnikov v letu 2016, Svetovanje pri samozdravljenje kožnih bolezni – 2. del, Vprašanja za inž. farmacije in farmacevtske tehnike

Lekarništvo 1-2018 SEZNAM ČL ANKOV, OBJAVLJENIH V LEK ARNIŠTVU V LETU 2017

LEKARNIŠTVO 3/2017 Po avtorjih Sonc Monika, Uvodna beseda Golub Miran, Preverjanje avtentičnosti zdravil v Sloveniji Potočnik Benčič Darja, 4. seja Upravnega odbora Sonc Monika, 5. seja Upravnega odbora Potočnik Benčič Darja, 6. seja Upravnega odbora Kristan Blaž, 38. redno zasedanje Skupščine Lekarniške zbornice Slovenije Potočnik Benčič Darja, Delo RSK Čufar Andreja, Mag. Vojmir Urlep – predsednik uprave podjetja Lek, član skupine Sandoz Todorovič Kobal Darja, Pregled uporabe zdravil (PUZ) Lovišček Ljubica, Koliko pa v vaši lekarni stane posvet s farmacevtom? Lah Mihael, Pregled zdravil za inhaliranje za zdravljenje astme in KOPB Madjar Bojan, Pregled uporabe zdravil (PUZ) in statini Vogrin Kristina, Kožna kandidoza Faganeli Nataša, Varnost uporabe lokalne infiltracije kortikosteroidov za zdravljenje bolečine v križu Puc Martina, Odnos slovenskih lekarn do prehranskih dopolnil, Anketa Inštituta za raziskave in razvoj kakovosti Hribar Maruša, Upad kognitivnih funkcij in homeopatija v geriatriji Specialistične naloge (povzetki): Petrica Demetrij, Uvedba operativnega postopka za izvajanje storitev klinične farmacije na Univerzitetnem rehabilitacijskem inštitutu - Soča Koder Barbara, Vrednotenje optimizacije terapije z antihipertenzivi v okviru farmakoterapijskega pregleda pri populaciji starostnikov Pazlar Nataša, Terapevtske skupine zdravil in kognitivne storitve farmacevta v lekarni Pisk Nina, Uvajanje storitve Pregled uporabe zdravil z vidika magistra farmacije, ki izvaja storitev Potočnik Benčič Darja, Simpozij in 42. skupščina Slovenskega farmacevtskega društva Kovačevič Mina, Aseptična priprava za upravljavce – angl. Aseptic services for managers (ASFM) Hribar Maruša, Predstavitev 3. mednarodne konference o raziskavah v homeopatiji Čufar Andreja, Mnenje JAZMP glede uveljavitve delegirane uredbe 2016/161/ES na področju oskrbe s cepivi, zdravili iz krvi in zdravili za uporabo v humani medicini v veterinarske namene

Lekarništvo 1-2018 SEZNAM ČL ANKOV, OBJAVLJENIH V LEK ARNIŠT VU V LETU 2017

EOP, Prenovljena Lekarna Ruše Debeljak Boštjan: Zaščita pred soncem in vitamin D: najti je treba pravo mero Debeljak Boštjan, Pri nevrodermitisu pomaga čas Bernik Golubić Špela, Slavnostna podelitev ob zaključku specializacij za magistre farmacije Abazović Miroslava, Športne igre SFD 2017 Debeljak Boštjan, Smeh namesto Aspirina Dermota Lovro, 130. obletnica rojstva Franca Mlinaŕika

LEKARNIŠTVO 4/2017 Po avtorjih Čufar Andreja, Uvodna beseda Potočnik Benčič Darja, eRecept Potočnik Benčič Darja, 8. seja Upravnega odbora Potočnik Benčič Darja, Razširjeni strokovni kolegij za lekarniško farmacijo – pravilnik Čufar Andreja, Dr. Zdenka Čebašek Travnik, dr. med., predsednica Zdravniške zbornice Slovenije Brus Ivanka, Svetovni dan hipertenzije – 17. maj 2017 Brus Ivanka, Program farmacevtske skrbi pri hipertenziji in sladkorni bolezni Faganeli Nataša, Problematika uporabe pregabalina za zdravljenje bolečine v križu Abazović Miroslava, 13. Dan slovenskih lekarn Borštnar Simona, Kako zdravimo zgodnjega raka dojk Vogrin Kristina, Klopni meningoencefalitis Hribar Maruša, Imunski sistem je izziv tudi za homeopatijo Dobravc Verbič Matej, Delo farmacevta na odpravi z zdravniki brez meja Virant Igor, Brezšivna skrb in preverjanje avtentičnosti zdravil – nova izziva za bolnišnične farmacevte Toni Janez, Golniški simpozij 2017 – Farmacevtska delavnica Tuš Matjaž, FIP 77. Svetovni kongres farmacije in farmacevtskih znanosti Debeljak Boštjan, Nočno delo: večja verjetnost za raka Debeljak Boštjan, Kam so šle semenčice Debeljak Boštjan, Smeh namesto Aspirina

Lekarništvo 1-2018 SEZNAM ČL ANKOV, OBJAVLJENIH V LEK ARNIŠTVU V LETU 2017

LEKARNIŠTVO 5/2017 Po avtorjih Sonc Monika, Beseda glavne urednice Golub Miran, nagovor predsednika Lovro Dermota, mag. farm., prvi predsednik Lekarniške zbornice Slovenije Remškar Ivan, Novi zakon o lekarniški dejavnosti Potočnik Benčič Darja, 25 let Lekarniške zbornice Slovenije Ključevšek Mirjam, Licenca magistra farmacije Grm Sabina, Kodeks magistralnih pripravkov Potočnik Benčič Darja, Kovačič Alenka, Pisk Nina, Pomembni dosežki v lekarniški dejavnosti Pušnik Irena, Predstavitev programa strokovnega uvajanja Bernik Golubić Špela, Lekarniška dejavnost v Sloveniji Kristan Blaž, 45 let strokovnega glasila Lekarništvo Potočnik Benčič Darja, 9. seja Upravnega odbora Bah Neža, Razlika med klasičnimi in biološkimi zdravili Miklavec Nino, Vpliv dejavnikov tveganja na povišan krvni tlak Virant Igor, Peroralna protitumorna zdravila Vogrin Kristina, Tetanus Čufar Andreja, Nova evropska zakonodaja na področju medicinskih pripomočkov Hribar Maruša, Bolečina in homeopatija Abazović Miroslava, Homeopatija za živali Abazović Miroslava, Zdravljenje avtoimunskih bolezni Hribar Maruša, Predstavitev klinične homeopatije na mednarodni konferenci Pekle Simonič Izza, Majno, toda izborno – Lekarne v Sloveniji so strogo regulirane in klasično zdravstveno usmerjene IZ, Nova lekarna v Lendavi Potočnik Benčič Darja, Prenovljena lekarna Ptuj Debeljak Boštjan, Okužbe s HIV so pri osebah, starejših od 50 let, podcenjene VD, Smeh namesto Aspirina LZS, Zakon o lekarniški dejavnosti

1-2018 Lekarništvo

Navodila avtorjem Avtorji člankov morajo gradivo poslati v elektronski obliki. Uredništvo Lekarništva sprejema le neobjavljene članke. Prevodov člankov tuje strokovne literature v Lekarništvu ne bomo objavljali. Strokovni članki morajo vsebovati (po naslednjem vrstnem redu): - Naslov prispevka (v slovenskem jeziku) - Podnaslov (prevod naslova v tuj jezik, če je potrebno) - ime in priimek avtorja/jev z vsemi nazivi - avtorjev e-naslov - uvod - obravnava strokovne teme - zaključek - viri - literatura (po sistemu AMA) Dolžina strokovnih člankov mora biti dogovorjena z uredništvom. Dolžina teksta pri poročilih z izobraževanj je omejena na 5000 znakov s presledki. Uredništvo ima pravico po potrebi in v dogovoru z avtorjem tekste skrajšati. Vsi teksti bodo lektorirani. Poslane fotografije morajo biti visoke resolucije, izbor fotografij za objavo določi uredništvo. Besedila morajo biti v slovenskem jeziku, izjemoma so dovoljene posamezne besedne zveze v tujem jeziku, če je taka besedna zveza splošno uporabljana in je njen namen jasen ter je ni mogoče enako-pomensko prevesti v slovenski jezik. Vse take besedne zveze morajo biti v navednicah. V kolikor obstaja primeren izraz v slovenskem jeziku, je treba uporabiti tega. Rok za oddajo gradiva pri naročenih člankih je 1 mesec pred izidom naslednje številke. Uredništvo Lekarništva

Strokovno glasilo Lekarništvo izdaja Lekarniška zbornica Slovenije, Vojkova 48, 1000 Ljubljana Telefon: (01) 280 65 50, (01) 280 65 60, telefaks: (01) 280 65 61 E-pošta: tajnistvo@lek-zbor.si, internet: www.lzs.si Glavna urednica: Monika Sonc (msonc@onko-i.si) Odgovorni urednik: Blaž Kristan (blaz.kristan@lek-zbor.si) Uredniški odbor: Andreja Čufar (cufar@siol.net), Boštjan Debeljak (bostjan.debeljak@siol.net), Špela Bernik Golubić (spela.bernik@lek-zbor.si), Liljana Grosek (lili.grosek@ce-lekarne.si), Janez Špringer (info@lekarne-springer.si), Mira Abazović (mira.abazovic@dolenjske-lekarne.si), Darja Potočnik Benčič (darja.potocnik@lekarne-ptuj.si), Ana Banović (banovic.ana@goriskalekarna.si), Igor Klinc (igor.klinc@mb-lekarne.si) Lektorica: Lina Čufar Grafična priprava in tisk: SBI d.o.o. Natisnjeno: 4000 izvodov Cena izvoda: 18€, dvojna številka +30%, letna naročnina 72€, z vključenim 22 % DDV. ISSN 1318-1254

SALUS, Veletrgovina, d. o. o., Litostrojska cesta 46 A, Ljubljana

Salus populi est suprema lex. Dobro ljudi je najvišji zakon, je naše poslanstvo in odgovornost. Odgovornost slovenski družbi, sočloveku, njegovemu zdravju in dobremu počutju. Skrbimo, da so kakovostna in varna zdravila, medicinski pripomočki in drugi farmacevtski izdelki dostopni vsem, ki jih potrebujejo. S kakovostno, učinkovito in nemoteno oskrbo lekarn, bolnišnic in drugih zdravstvenih in veterinarskih organizacij, … Smo ljudje, ki delujejo v dobro ljudi. Že polna štiri desetletja.

www.salus.si

Pot do zdravja Naš cilj so zdravi in srečni ljudje. Smo veledrogerija za prodajo zdravil z najširšo ponudbo izdelkov za humano in veterinarsko medicino v Sloveniji. Odlikujejo nas hitrost, varnost in zanesljivost. Svoje delo opravljamo srčno in predano. Prav zaradi tega nam zaupajo številne lekarne in bolnišnice ter druge zdravstvene in veterinarske ustanove. Zavedamo se, da nam prihodnost ponuja nešteto izzivov. Premagamo jih lahko z nenehnim izpopolnjevanjem. S kakovostnimi storitvami in s široko izbiro zdravil ter drugih izdelkov bomo zaupanje svojih kupcev opravičevali tudi v prihodnje!