Lekarništvo 3/2017 by LekarniskaZbornicaSlovenije

3/2017 Leto 45 â&#x20AC;˘ julij 2017

Strokovno glasilo lekarniĹĄke zbornice slovenije

www.gorenjske-lekarne.si

Na naslovnici lekarna Qlandia Gorenjskih lekarn v Kranju

Vsebina Uvodna beseda...................................................................................................................................... 3 Aktualno Preverjanje avtentičnosti zdravil v Sloveniji ............................................................................................. 5

Delo zbornice 4. seja Upravnega odbora ......................................................................................................................... 8 5. seja Upravnega odbora ....................................................................................................................... 11 6. seja Upravnega odbora ....................................................................................................................... 16 38. redno zasedanje Skupščine Lekarniške zbornice Slovenije ................................................................ 19

Delo rsk .......................................................................................................................................... 21 Pogovor z veliko začetnico Mag. Vojmir Urlep – predsednik uprave podjetja Lek, član skupine Sandoz ........................................... 23

Iz stroke za stroko Pregled uporabe zdravil .......................................................................................................................... 30 Koliko pa v vaši lekarni stane posvet s farmacevtom? .............................................................................. 35 Pregled zdravil za inhaliranje za zdravljenje astme in kopb ................................................................... 39 Pregled uporabe zdravil in statini ........................................................................................................... 47 Kožna kandidoza . .................................................................................................................................. 53 Varnost uporabe lokalne infiltracije kortikosteroidov za zdravljenje bolečine v križu . ............................. 58 Odnos slovenskih lekarn do prehranskih dopolnil .................................................................................. 62

Homeopatija Upad kognitivnih funkcij in homeoptija v geriatriji .............................................................................. 68

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 17

Specialistične naloge......................................................................................................................... 73 Srečanja doma Simpozij in 42. skupščina Slovenskega farmacevtskega društva . ............................................................. 82

Srečanja na tujem Aseptična priprava za upravljavce – angl. Aseptic services for managers (asfm) ...................................... 87 Predstavitev 3. mednarodne konference o raziskavah v homeopatiji ..................................................... 89

Pripravili smo za vas. ........................................................................................................................ 91 Novosti v lekarniški mreži Prenovljena Lekarna Ruše ...................................................................................................................... 93

Kratko, strokovno, zanimivo Zaščita pred soncem in vitamin D: najti je treba pravo mero . ................................................................ 94 Pri nevrodermitisu pomaga čas . ............................................................................................................. 97

Informacije, obvestila Slavnostna podelitev ob zaključku specializacij za magistre farmacije ..................................................... 99

V prostem času Športne igre SFD 2017 ........................................................................................................................ 102

Smeh namesto aspirina.................................................................................................................... 104 Spominjamo se Lekarnar, svetovljan, samaritan . ........................................................................................................... 105 Navodila avtorjem . .............................................................................................................................. 108

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 17

U vodna beseda Spoštovane bralke, cenjeni bralci Lekarništva! Pred vami je tretja letošnja številka Lekarništva, v kateri smo se kot vedno doslej trudili, da bi za vas pripravili veliko uporabnega in aktualnega branja. Ponujamo vam vsebine, v katerih boste našli zanimive informacije, dobrodošla strokovna besedila za pomoč pri vašem delu pa tudi vsebine, namenjene sprostitvi. Ne prezrite pogovora z veliko začetnico z mag. Vojmirjem Urlepom, predsednikom uprave Lek, članom skupine Sandoz, čigar kariera je bila razgibana in polna prelomnih trenutkov, ki so dokazali, da smo farmacevti strokovnjaki na področju zdravstva. Vprašanje o vlogi farmacevta v zdravstvu verjetno ni retorično, ampak kaže na to, da farmacevti zdravstvene narave svojega poklica ne prepoznavamo kot samoumevne. Kaj pa je samoumevno za nas? Katere so tiste značilnost našega poklica, ki jih vsi sprejemamo in kažejo na to, kako doživljamo svoje poslanstvo? Zagotavljanje kakovostnih, varnih in učinkovitih zdravil je zagotovo nekaj, s čimer bi se poistovetila večina. S tem ciljem delujemo tako v industriji, veledrogerijah, regulativi in tudi v zdravstvu. Naša osrednja skrb je usmerjena v predmet – zdravilo. Za poklice v zdravstvu pa je značilno in tudi nujno, da je njihova skrb usmerjena v človeka. Poslanstvo zdravstvenih delavcev je namreč skrb za bolnika, temeljno načelo pa ne mu škodovati. Farmacevti, ki delamo v zdravstvu, smo zato zavezani k preprečevanju škode za bolnika tudi, kadar se račun ne izide. Kako prepoznavna sta potencial in dodana vrednost lekarniškega farmacevta? Kljub nespornemu dejstvu, da so zdravila najpomembnejši dejavnik pri vzdrževanju zdravja in zdravljenju bolezni, so poklicna skupina, ki ima največ znanja o zdravilih ter je neposredno vključena v izvajanje preskrbe z zdravili in zagotavljanje njihove varne in pravilne uporabe, prav magistri farmacije.

L E K A R N I Ĺ T V O 3 / 2 0 17

Podali smo ĹĄtevilne predloge za podporo pri uvajanju novih farmacevtskih storitev, ki bi pripomogle k bolj kakovostnemu, varnemu in ekonomsko vzdrĹžnemu zdravljenju z zdravili, a ne padejo na plodna tla pri plaÄ?niku. Pozdrav poletju!

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 17

Aktualno Preverjanje avtentičnosti zdravil v Sloveniji Ponarejena zdravila so že nekaj let zelo velik problem. Ponarejajo se lahko vse farmacevtske oblike, kot so tablete, kapsule, injekcije, pri tem pa to niso ponaredki le originatorskih zdravil, ampak tudi generičnih. Po definiciji WHO je ponarejeno zdravilo namerno in zavajajoče označeno glede istovetnosti in/ali izvora. Ta zdravila niso izdelana po vseh standardih, zato lahko škodijo bolniku zaradi več razlogov. Kot odgovor na to problematiko so države članice EU sprejele Direktivo 2011/62/ES o spremembi Direktive 2001/83/ES o zakoniku Skupnosti o zdravilih za uporabo v humani medicini glede preprečevanja vstopa ponarejenih zdravil v zakonito dobavno verigo, ki vsebuje določila o uvedbi zaščitnih elementov. Na podlagi te direktive je 9. februarja 2016 Evropska komisija objavila Delegirano uredbo (EU) 2016/161, ki se mora začeti izvajati 9. februarja 2019 in podrobneje določa zahteve že prej omenjene direktive. Delegirana uredba določa dva obvezna zaščitna elementa na zunanji ovojnini vsakega posameznega pakiranja zdravil na recept, to je edinstveno oznako in pripomoček za zaščito pred poseganjem v zdravilo, prav tako pa določa sistem, v katerem se identifikacija in preverjanje avtentičnosti zdravil zagotavljata s sledljivostjo vsakega posameznega pakiranja zdravil od proizvajalca do končnega uporabnika, torej pacienta. Edinstvena oznaka bo dvodimenzionalna črtna koda, ki bo vsebovala mnogo več podatkov kot zdaj uporabljana koda EAN 13. Edinstvena bo na vsakem pakiranju zdravila in bo vsebovala naslednje elemente: PC: šifra proizvoda (GTIN, angl. Global Trade Item Number) – globalna trgovska oznaka izdelka, ki označuje prodajno enoto; SN: serializacijska številka (edinstveno zaporedje največ 20 številk in črk, ki ga naključno določi algoritem); EXP: datum izteka roka uporabnosti (uporabno do); Lot: številka serije.

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 17

Dvodimenzionalna koda:

Na evropski ravni deluje krovna evropska organizacija European Medicines Verification Organization (EMVO), ki so jo ustanovili EFPIA (združenje proizvajalcev originatorskih zdravil, združenje proizvajalcev generičnih zdravil), PGEU (evropsko farmacevtsko združenje), GIRP (združenje veletrgovcev z zdravili) in EAEPC (združenje paralelnih izvoznikov zdravil). V Sloveniji smo začeli prve pogovore o ustanovitvi nacionalnega združenja za preverjanje avtentičnosti zdravil na začetku leta 2016 in tako 6. oktobra 2016 ustanovili Zavod za preverjanje avtentičnosti zdravil Slovenija s skrajšanim nazivom ZAPAZ. Ustanovni člani so Mednarodni forum znanstvenoraziskovalnih družb, Združenje proizvajalcev zdravil Slovenije, Lekarniška zbornica Slovenije in Trgovinska zbornica Slovenije – sekcija veletrgovcev z zdravili. Glavne naloge so vzpostavitev in vzdrževanje informacijskega sistema za preverjanje avtentičnosti zdravil, informiranje in podpora ponudnikom lokalnih ITsistemov (lekarne, veletrgovci) in izmenjavanje podatkov s širšo evropsko mrežo arhivov oziroma sistemov prek vozlišča EU. Evropska uredba predpisuje sledljivost posameznega zdravila od proizvajalca do končnega uporabnika. V praksi bo proizvajalec predal podatke o pakiranju zdravila na evropski HUB, na katerem bomo potem farmacevti v javnih in bolnišničnih lekarnah ob izdaji zdravila končnemu uporabniku (pacient, zdravstveno osebje itd.) preverili istovetnost zdravila na evropskem HUB-u.

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 17

Shema preverjanja avtentičnosti zdravila:

V Sloveniji smo priprave na preverjanje avtentičnosti zdravil začeli dovolj zgodaj, tako da smo v celoti pripravljeni na pilotno fazo, ki se bo začela oktobra letos. V njej bodo sodelovale javne in bolnišnične lekarne, ki bodo v praksi preizkusile delovanje sistema, tako da bo lahko celotna lekarniška dejavnost 9. februarja 2019 nemoteno dobavljala zdravila končnim uporabnikom. Miran Golub, mag. farm., predsednik LZS

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 17

Delo zbornice 4. seja Upravnega odbora Upravni odbor Lekarniške zbornice Slovenije je na svoji 4. seji, ki je potekala 10. marca 2017 v prostorih Lekarniške zbornice Slovenije, Vojkova cesta 48, Ljubljana, obravnaval naslednje točke: ---------------

oročila predsednikov komisij in delovnih skupin P Nov cenik za Lekarništvo ZZVZZ Imenovanja Poslovno poročilo za leto 2016 in letni obračun za leto 2016 Določitev datuma in kraja skupščine Mreža Poročilo Komisije za farmacevtska vprašanja Poročilo Komisije za izobraževanje Javna naročila Standardi in normativi v lekarniški dejavnosti Določitev izhodišč za prenovo Statuta LZS eRecept Pobude in vprašanja

Najprej je poročala DS za kodeks galenskih zdravil. Glede ZLD-1 ostaja tako na področju magistralnih kot na področju galenskih zdravil in izdelkov galenskega laboratorija precej odprtih vprašanj, zlasti glede opredelitve (zdravilo, izdelek), kontrole kakovosti substanc in s tem povezane razpoložljivosti vhodnih substanc. Potrebno bo sodelovanje z JAZMP, saj v nasprotnem primeru lekarne teh zdravil in izdelkov ne bodo mogle zagotavljati svojim pacientom. Intenzivno je delala tudi DS za pripravo Pravilnika o pogojih za izvajanje lekarniške dejavnosti. Sestal se je Nadzorni odbor, ki je potrdil letno poročilo za 2016, predstavniki pa so opozorili, da je treba razjasniti in urediti izplačila potnih stroškov in sejnin v smislu ekonomičnosti, zakonitosti in ustreznosti. Predsednik LZS je poročal o aktivnostih Zavoda za preverjanje avtentičnosti zdravil, ki je posebej obravnaval preverjanje avtentičnosti zdravil v bolnišnicah. Zaradi zagotavljanja potrebne opreme je treba vključiti tudi MZ. Po izbiri dobavitelja programske opreme se načrtuje pričetek testiranja v oktobru 2017.

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 17

Člani UO so potrdili nov cenik za Lekarništvo, in sicer se celoletna naročnina s 60 dvigne na 72 evrov. Služba Zbornice je pripravila pripombe na Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ). Osnutek zakona je bil v javni obravnavi do 19. 3. 2017. Člani UO se ne strinjajo z načinom priprave zakona, saj strokovnjaki nismo bili vključeni, zato zakon ne ponuja ustreznih rešitev, med drugim tudi na področju lekarniške dejavnosti. V DS za pripravo Pravilnika o pogojih za izvajanje lekarniške dejavnosti sta bili dodatno imenovani Monika Sonc in Marija Zupan Bizjak. V razpravi so člani UO opozorili na to, da imajo določene DS preveč članov. S. Grm je odstopila z mesta predsednice DS za Kodeks magistralnih zdravil, ki pa se je strinjala, da vodi delo DS do imenovanja novega predsednika. UO je potrdil poročilo o delu za leto 2016 in finančno poročilo z dopolnitvijo nadzornega odbora glede soustanoviteljstva ZAPAZ. Sprejet je bil letni obračun s prihodki v višini 1.105.314,77 evrov, odhodki 1.104.500,27 evrov in presežkom 814,50 evrov. L. Lovišček je podala pobudo, da se v načrt za leto 2017 vključi projekt za nosečnice, ki ga je pripravil JZ Mariborske lekarne. UO je določil datum redne letne skupščine, in sicer 31. 5. 2017. UO je izdal pozitivno mnenje za lekarniško podružnico v kraju Prestranek v občini Postojna, ki jo organizira JZ Kraške lekarne. Komisija za farmacevtska vprašanja je imela korespondenčno sejo o izrednem strokovnem nadzoru v Lekarni Komenda, kjer se ponavljajo iste nepravilnosti. UO se strinja, da se zapisnik pošlje na MZ, in hkrati opozarja, da je vsebina zapisnika zelo pomembna. Naknadne pripombe članov komisije niso ustrezna pot za razreševanje in odpravljanje nepravilnosti. Na pobudo Komisije za izobraževanje je UO za področno mentorico za klinično farmacijo imenoval Dašo Šuligoj. Potrjen je bil tudi predlog, da se prekine sodelovanje pri e-izobraževanju FarmaPro (razlog so licence). Komisija je pripravila osnutke pravilnikov, ki jih je treba sprejeti na podlagi ZLD-1, in čarovnico aktivnosti. V vmesnem času je skupščina že potrdila Pravilnik o licencah (se pošlje na MZ), Pravilnik o registru farmacevtskih strokovnih delavcev, merila za vrednotenje strokovnih izpopolnjevanj, Pravilnik o preizkusu strokovne usposobljenosti in Program strokovnega uvajanja. Na pripravljene predloge so člani UO podali svoje pripombe in predloge, največ razprave pa so namenili vrednotenju strokovnih izpopolnjevanj. V obdobju 7 let bo moral magister farmacije za podaljšanje licence pridobiti 75 točk. Predsednik je poročal o sestanku na Direktoratu za javno naročanje (MJU). Zapisnik ne odraža vsebine sestanka (LZS je poslala pripombe na zapisnik). Sprejeli smo odločitev, da bo LZS poslala vprašanje na Evropsko komisijo glede primernosti prenosa direktive, ki se nanaša na javno naročanje, v slovenski pravni red (blago za nadaljnjo prodajo). UO

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 17

poziva vse JZ, da se izjavijo o pristopu k projektu skupnega javnega naročila za zdravila in v ta namen oddajo pooblastilo LZS. Standardi in normativi v dejavnosti – pripravljen dokument se dopolni z dodatno sprejetimi normativi za bolnišnično lekarniško dejavnost, se pošlje na MZ skupaj s pozivom za sestanek. Statut LZS mora nujno vključevati disciplinske organe z uveljavitvijo licenc (ZLD-1). Predsednik je predstavil izhodišče za vključenost prostovoljnih članov v organe Zbornice in sistem odločanja. Sekcije bodo do naslednje seje podale svoja stališča. UO se je seznanil z zapisnikom sestanka skupine za eRecept, ki je bil novembra 2016. Naslednji sestanek skupine je predviden za 20. 3. 2017. Večina napak v sistemu ostaja nerešena, prav tako ni upoštevana večina predlogov LZS. Zabeležena je bila pobuda: urediti področje nabave magistralnih zdravil v UKC Ljubljana. (DPB)

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 17

5. seja upravnega odbora Upravni odbor Lekarniške zbornice Slovenije je na svoji 5. seji, ki je bila 19. aprila, v veliki sejni sobi Lekarniške zbornice Slovenije, Vojkova cesta 48, Ljubljana, poleg svojih rednih točk obravnaval tudi: ----------

s premembo datuma skupščine LZS; plan dela 2017; finančni plan 2017; mrežo; poročilo Komisije za izobraževanje; javna naročila; postopek LZS pri AVK; eRecept; izvajanje storitev v lekarnah z nižjo oziroma oproščeno stopnjo DDV.

Na začetku je upravni odbor Lekarniške zbornice Slovenije potrdil zapisnik prejšnje seje in predlagani dnevni red. Sledila so poročila komisij in delovnih skupin ter sestankov. Delo DS za Kodeks magistralnih zdravil je podala predsednica DS mag. Sabina Grm. Podala je poročilo s sestanka na JAZMP, na katerem so izpostavili preverjanje kakovosti vhodnih surovin za pripravo in izdelavo magistralnih in galenskih zdravil, in sestanka na ZZZS v zvezi z razvrščanjem magistralnih zdravil na listo, poročala je o zbiranju podatkov cen magistralnih zdravil, ki so imela zelo slab odziv, in podala svoje mnenje glede sodelovanja z ZZZS pri oblikovanju cen magistralnih zdravil. Predsednik je to točko sklenil s prošnjo, naj Lekarna Ljubljana, kot je mag. Mateja Praprotnik tudi predlagala, posreduje cene na DS za pripravo Kodeksa magistralnih zdravil. Odločitev glede posredovanja cen na ZZZS pa bo sprejeta na naslednji seji UO. Predsednik je navzoče seznanil s prejeto izjavo o odstopu Dušana Vivode iz DS za pripravo Kodeksa magistralnih zdravil. Glede dela DS za pripravo Pravilnika o pogojih za izvajanje lekarniške dejavnosti je predsednik vse seznanil z zahtevami MZ, da Pravilnik pripravi čim prej. Š. Bernik Golubić je podala kratko poročilo o delu DS za prenovo Pravilnika o vrstah, vsebini in poteku specializacij. DS dela na področju ocene obremenitve specializanta, v program specializacije se uvaja kompetenčni model, nadaljuje se oblikovanje prenovljenega vsebinskega programa združene klinične in lekarniške farmacije. Za tem je bilo na vrsti poročilo v zvezi z določitvijo izhodišč za prenovo Statuta LZS. Člani UO so v gradivu prejeli osnutek predloga novega statuta, ki ga bo DS še obravnavala.

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 17

Predsednik je prosil člane UO za mnenje in pripombe k posredovanemu osnutku novega statuta ter k temu pozval tudi sekcije. Sekcija Javnih zavodov je to že naredila. Dodal je še, da je bil sprejet dogovor, da se na današnji seji UO sprejmejo nadaljnje usmeritve glede razmerja moči med obveznimi in prostovoljnimi člani. Romana Rakovec je predstavila glavne usmeritve, kot so jih sprejeli na sekciji Javnih zavodov, in sicer: -- v sklopu obveznih članov se ohranijo 3 sekcije, -- prostovoljni člani se združijo v svojo sekcijo, -- skupščina bi bila sklepčna, če bi sodelovalo dovolj članov iz vseh treh sekcij obveznih članov, -- prostovoljni člani ne bi imeli pravice glasovanja, -- v upravnem odboru bi imeli prostovoljni člani enega člana in največ toliko glasov, kot jih ima najmanjša sekcija (velja za skupščino). Sprejeta je bila spreememba predlaganega datuma 38. Redne skupščine LZS, ki bo 21. junija 2017 ob 10. uri. Predsednik je predstavil plan dela za leto 2017. Prednostne naloge LZS obsegajo: -- u veljavitev novega ZLD-1, -- reorganizacijo Lekarniške zbornice, -- uvedbo licenc za magistre farmacije in uvedbo registra farmacevtskih strokovnih delavcev pri izvajalcu lekarniške dejavnosti (v zvezi s tem je predviden sestanek na MZ glede javnih pooblastil), -- izvedbo skupnega javnega naročila za zdravila (dela se na spremembi zakonodaje). Predsednik je navedel tudi nekatere stalne naloge, ki jih LZS opravlja v sklopu svojega dela. Pri tem je predsednik izpostavil področje organizacije strokovnih srečanj in dodal, da se delo na tem področju nadaljuje s široko ponudbo različnih izpopolnjevanj: homeopatija, PUZ, FTP, management, komunikacija ... Predsednik je spomnil, da je LZS ustanovni član NMVO za Slovenijo, ki se imenuje Zavod za preverjanje avtentičnosti zdravil – ZAPAZ. V nadaljevanju je predsednik povedal, da je LZS konec leta 2016 nabavila aplikacijo za vodenje dokumentnega sistema in registra, kar posledično pomeni nabavo močnejšega strežnika. Nabavljena je aplikacija za vodenje licenc, intenzivno pa potekajo aktivnosti za pridobitev aplikacije za zbiranje mesečnih poročil. Ta naj bi bila predstavljena na naslednji seji UO. Predsednik je člane UO seznanil tudi z načrtovanimi kadrovskimi okrepitvami. Treba bo namreč zaposliti svetovalca za izobraževanje in administrativnega referenta, ki bo pokrival dela in naloge na področju licenc in registra.

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 17

Upravni odbor Lekarniške zbornice Slovenije je Plan dela 2017 potrdil. Predsednik je predstavil osnutek finančnega plana LZS za leto 2017, ki je bil pripravljen na osnovi Plana dela 2017. Finančni plan za leto 2017 je zasnovan na predvidenih aktivnostih LZS v letu 2017 in v primerjavi z aktivnostmi, izvedenimi v letih 2015 in 2016. Pripravljen je skladno s Sklepom o članarini LZS in ustreznimi sklepi UO LZS. V primeru morebitnega povečanja obsega dela, aktivnosti zbornice ali večjih nepredvidenih stroškov bo potreben rebalans finančnega plana. V nadaljevanju se je razvila razprava glede članarine za prostovoljne člane, ob čemer je predsednik pojasnil, da je mogoče začeti obračunavati članarino v prvem mesecu po podelitvi licence, kar pomeni, da lahko načrtujemo nakazila članarine prostovoljnih članov v zadnjih treh mesecih leta 2017. Upravni odbor Lekarniške zbornice Slovenije je predlagani finančni plan za leto 2017 potrdil. Pri tej točki je predsednik članom UO predstavil prošnjo Špele Bernik Golubić za odobritev opravljanja podiplomskega specialističnega študija v vrednosti 10.000 EUR in dodal, da sam prošnjo podpira in predlaga njeno odobritev. Navedeni predlog je bil sprejet. Upravni odbor je obravnaval točko glede lekarniške mreže. OBČINA IVANČNA GORICA – podružnica Zagradec Na podlagi vloge JZ Lekarne Ljubljana je Občina Ivančna Gorica zaprosila LZS za izdajo mnenja za organiziranje lekarniške podružnice v kraju Zagradec, Občina Ivančna Gorica. Postopek pridobitve dovoljenja se je začel pred uveljavitvijo ZLD-1, zato izda LZS mnenje skladno z 22. členom Zakona o lekarniški dejavnosti (Ur. l. RS št. 36/2004, ZLD-UPB1). Sprejet je bil sklep, da se za organizacijo lekarniške podružnice v kraju Zagradec, Občina Ivančna Gorica, ki jo organizira Javni zavod Lekarna Ljubljana, izda pozitivno mnenje. OBČINA RAČE-FRAM – podružnica Fram Občina Rače-Fram je podala vlogo za izdajo mnenja za ustanovitev lekarniške podružnice v kraju Fram, ki bi jo organiziral JZZ Mariborske lekarne Maribor. Občina je soustanoviteljica JZZ Mariborske lekarne Maribor. Mnenje se izda skladno z 8., 10. in 28. členom ZLD-1. Upravni odbor je za organizacijo lekarniške podružnice v kraju Fram, Občina RačeFram, ki jo organizira Javni zdravstveni zavod Mariborske lekarne Maribor, izdal negativno mnenje. OBČINA SEŽANA – nova lekarna v Sežani Občina Sežana je podala vlogo za izdajo mnenja k odprtju nove lekarne v kraju Sežana, Občina Sežana, ki bi jo organiziral JZ Kraške lekarne Ilirska Bistrica. Na območju

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 17

občine Sežane, ki ima 13.180 prebivalcev (SURS – 1. 7. 2016) in je soustanoviteljica JZ Kraške lekarne Ilirska Bistrica, opravlja lekarniško dejavnost JZ Kraške lekarne Ilirska Bistrica v 1 lekarni v Sežani in njeni podružnici v kraju Dutovlje. Upravni odbor je sprejel sklep, da se za ustanovitev lekarne Javnega zavoda Kraške lekarne Ilirska Bistrica v Sežani, Občina Sežana, izda pozitivno mnenje. Mirjam Ključevšek je poročala o predlogih Komisje za izobraževanje, ki se je sestala na seji dne 20. 3. 2017. Članice so obravnavale program uvajalnega obdobja in pri tem sprejele stališče, da se v Pravilniku o licencah magistrov farmacije opredeli najkrajše obdobje, ki je 4 mesece. To odločitev predlagajo članom UO v sprejetje. Glede tega je potekala razprava različnih mnenj, upravni odbor pa predloga komisije ni sprejel. Pri točki o javnih naročilih je predsednik povedal, da je skladno s sprejetimi sklepi na zadnji seji UO zbornica posredovala pozive za proučitev vseh nerazrešenih vprašanj in pridobitev mnenj glede izvajanja javnega naročanja zdravil in drugega blaga v javnih lekarniških zavodih Ministrstvu za javno upravo, Ministrstvu za zdravje in Javni agenciji za zdravila in medicinske pripomočke. Zbornica je 22. 3. 2017 še vložila pritožbo pri Komisiji Evropske unije zaradi kršitve zakonodaje EU, saj je prepričana, da evropska Direktiva 2014/24/EU o javnem naročanju ni ustrezno prenesena v slovenski pravni red. Zbornica je od MJU prejela odgovor z dopolnitvijo, ki glede oblikovanja tehničnih specifikacij priznava javnemu naročanju zdravil v javnih lekarniških zavodih posebnost oz. izjemo pri uporabi 68. člena ZJN-3 in omogoča njeno uporabljivost v vseh primerih, ko »substitut za naročnika in končnega uporabnika ne obstaja, tudi če po učinkovinah na trgu sicer obstaja«, in če za to obstaja pravna podlaga. Glede zakonitosti tega stališča MJU je zbornica zaprosila za mnenje tudi Računsko sodišče v odzivnem sporočilu na dopis, v katerem RS zahteva pojasnila glede aktivnosti zbornice pri izvedbi skupnega javnega naročila za nakup zdravil in morebitnega drugega blaga za javne lekarniške zavode. Z omenjenimi dopisi so bili člani UO in vsi javni lekarniški zavodi obveščeni v elektronski korespondenci. V gradivu je bil podan tudi odgovor Evropske komisije na vprašanje MJU glede presoje, ali javni lekarniški zavod ustreza definiciji naročnika skladno z Direktivo 2014/24/EU, ter predlog ZZZS za spremembo 17. člena Splošnega dogovora za pogodbeno leto 2017. V zvezi s tem se je predsednik sestal tudi z Mezkom, saj zadeva problematika vse izvajalce zdravstvene dejavnosti. Zbornica je skladno s sklepom št. 15/4-2017 že prejela pooblastila vseh 24 javnih lekarniških zavodov za izvedbo skupnega javnega naročila za nabavo zdravil za nadaljnjo prodajo v javnih lekarniških zavodih. Sprejeta sta bila sklepa, da se za izvedbo skupnega javnega naročila zdravil in drugega blaga za nadaljnjo prodajo v javnih lekarniških zavodih pristopi k iskanju zunanjega svetovalca in da Upravni odbor Lekarniške zbornice Slovenije imenuje v Delovno skupino izvedbe skupne oddaje javnega naročila zdravil in drugega blaga za nadaljnjo prodajo v javnih lekarniških zavodih predstavnike zavodov: Martino Haring, Janjo Mezek Kadunc in Roka Regovca.

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 17

Š. Bernik Golubić je članom UO predstavila stanje v zvezi s postopkom pred AVK in predlog sklepa, kot ga je priporočila odvetniška hiša, ki zbornici v predmetnem postopku svetuje, da bi z namenom ustavitve postopka zavezo, v kateri bi potrdila, da končnega izračuna višine točke v ročni izdaji ne izvede zbornica, ampak lekarnam posreduje zgolj metodologijo izračuna, te pa končno vrednost določijo same, a predlagani sklep ni bil sprejet. Mag. Dean Šupmelj je podal poročilo s sestanka za eRecept z dne 20. 3. 2017. Na sestanku so bili obravnavani izdaja večje količine zdravil in dogovor o prilagoditvi eRp s tem v skladu, možnost, da farmacevt zavrne recept, in podana razloga zavrnitve zdravniku, kontrola ob poteku veljavnosti receptov in dodelitev statusa »umaknjeno« zdravilo, izdaja dragih zdravil v lekarnah, predpisanih na navadnem receptu, nepregledna navodila predpisovalcev na eRp, objava najpogostejših vprašanj in odgovorov glede eRp na spletni strani ezdrav.si, izdaja deficitarnih zdravil in zdravil z označbo »nujno«. Predlagano je bilo, da bi po implementaciji ustreznih rešitev v eRp lekarne dodatno obvestili o neuporabi delnih izdaj v primeru izdaje večje količine zdravil zaradi odhoda v tujino, uporabi statusa »v izdajanju«, v primeru izdaje zdravil z moteno dobavo, spoštovanju pravil ZZZS glede izdaje dragih zdravil in zdravil z oznako »nujno«. Na podlagi številnih vprašanj izvajalcev zdravstvenih storitev, ki so jih posredovali FURS, glede DDV obravnave zdravstvenih storitev, je tudi LZS dne 2. 2. 2017 povprašala FURS glede uporabe nižje oziroma oproščene stopnje DDV pri izvajanju biometričnih in svetovalnih storitev v lekarnah, kot so merjenje glukoze v krvi, kostne gostote, skupnega holesterola, telesne mase in višine, trigliceridov, venskega pretoka, osebne kartice zdravil, pregled uporabe zdravil, farmakoterapijski pregled, storitve farmacevtske skrbi in drugega. Dne 27. 2. 2017 je LZS prejela odgovor, v katerem je FURS predlagal, naj se ob morebitnem dvomu, ali se storitve, ki jih opravljajo lekarne v sklopu svoje dejavnosti v RS, uvrščajo po SKD 2008 pod zdravstveno dejavnost po šifrah dejavnosti, kot jih navajata 60. in 61. člen Pravilnika o izvajanju DDV, obrnemo na SURS, ki je pristojen za pojasnila in razlago v zvezi z uvrstitvijo dejavnosti v SKD 2008. Dodatno je FURS dne 24. 3. 2017 objavil pojasnilo št. 4230-193/2017-1 glede DDV obravnave zdravstvenih storitev. V pojasnilu so predstavljeni številni primeri iz prakse glede upravičenosti do oprostitve plačila DDV. Obenem je v pojasnilu navedeno, da davčni zavezanci, ki opravijo transakcije, navedene v 42. členu ZDDV-1, od teh transakcij ne obračunajo DDV, po drugi strani pa nimajo pravice, da uveljavljajo odbitek DDV, ki so ga plačali pri nabavi blaga ali prejemu storitev, ki jih uporabljajo za namene opravljanja dejavnosti, oproščene plačila DDV po tej določbi. (MS)

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 17

6. seja Upravnega odbora Upravni odbor Lekarniške zbornice Slovenije je na svoji 6. seji, ki je potekala 18. maja 2017 v prostorih Lekarniške zbornice Slovenije, Vojkova cesta 48, Ljubljana, obravnaval naslednje točke: ---------------

oročila predsednikov komisij in delovnih skupin P Statut Podzakonski akti, ki določajo podeljevanje licenc in vodenje registra Pravilnik o pogojih za izvajanje lekarniške dejavnosti Določitev datuma in kraja skupščine Mreža Javna naročila Postopek LZS pri AVK eRecept Cenik Z APAZ Z dravniški recepti iz tujih držav Poti v tujino Pobude in vprašanja

Poročali so predsedniki komisij in delovnih skupin. Vodja DS za Kodeks galenskih zdravil je imela sestanek z JAZMP. Dogovorili so se, naj se pripravi posnetek stanja, vsi galenski laboratoriji naj pošljejo seznam zdravil in izdelkov na LZS. Skupina za farmakovigilanco bo pripravila smernice za poročanje o neželenih učinkih zdravil (NUZ). Pripravlja se tudi prenos zbiranja podatkov s centra za zastrupitve na JAZMP. Program, ki ga uporabljajo lekarne, se podpre in se dopolni, tako da bo prenos podatkov potekal neposredno v centralno bazo. Nadaljujejo se razgovori z ZZZS glede uvrstitve magistralnih zdravil v CBZ, najprej za področje oftalmikov. Opozarjamo, da bodo cene vedno različne, saj vhodnih substanc in potrošnega materiala lekarne ne moremo zagotavljati po enotni ceni; to namreč ni odvisno od nas. Pomembno je, da se enotno in v skladu z SD obračunavajo storitve. Sledila je razprava o Statutu LZS. S predlogom, ki vključuje tudi moč odločanja prostovoljnih članov, so bili člani UO seznanjeni na sami seji, zato se do predloga niso mogli opredeliti. Sekcija JZ se bo sestala na posebnem srečanju, ki bo namenjeno samo tej temi. Ker je Statut treba sprejeti (licence, disciplinski organi), je UO odločil, da se na junijski skupščini sprejme Statut v vsebini, ki je usklajena, glede aktivne vključenosti prostovoljnih članov pa bomo odločali na jesenski skupščini. Sekcija zasebnih lekarn se strinja, da so prostovoljni člani v vseh organih zastopani v 50 %, sekcija bolnišničnih članov pa predloga še ni obravnavala.

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 17

Komisija za izobraževanje je revidirala podzakonske akte, ki določajo podeljevanje licenc in vodenje registra strokovnih farmacevtskih delavcev. Vključeni so tudi predlogi članov UO, zlasti merila za vrednotenje izobraževanj. Komisija je pripravila tudi pregled vrednotenja različnih izobraževanj in je naredila primerjavo z vrednotenjem z Zdravniško zbornico. Svoje pripombe na vrednotenje izobraževanj je podal tudi SIFARM. Komisija jih je obravnavala. SJZ se je z obrazložitvami strinjala in predlagala, da se število licenčnih točk, ki so jih farmacevti dosegli, pregleda na primer po treh letih. Če bo v tem času večina farmacevtov dosegla več kot polovico točk, potrebnih za podaljšanje licence, lahko ocenimo sistem vrednotenja kot ustrezen. V nasprotnem primeru bodo potrebne prilagoditve. SJZ je opozorila, da bi morali vrednotiti tudi poročanje o neželenih učinkih in se je strinjala s SIFARM, da pri oddaji vloge za podaljšanje licence življenjepis ni potreben. Obe pripombi sta vključeni v predlog omenjenega pravilnika. UO je potrdil pravilnike, ki jih bo obravnavala skupščina LZS: Pravilnik o licencah, Pravilnik o registru farmacevtskih strokovnih delavcev, Merila za vrednotenje strokovnih izpopolnjevanj, Pravilnik o preizkusu strokovne usposobljenosti in Program strokovnega uvajanja. DS za Pravilnik o pogojih za izvajanje lekarniške dejavnosti se srečuje s težavami zlasti zaradi 10. poglavja ZLD-1 (priprava in izdelava zdravil). Podali so pobudo za avtentično razlago zakona. Dileme so kader, oprema, galenski polizdelki, kontrola kakovosti, evidentiranje in poročanje. Vse pripombe in vprašanja je treba poslati na tajništvo. Datum skupščine je bil prestavljen na 21. junij. UO je potrdil gradivo in dnevni red. gradivo v elektronski obliki prejmejo tudi vsi prostovoljni člani LZS. V zvezi s predlogom ZZZS za spremembo 17. člena SD 2017 (vsi naknadni popusti, ki jih izpogajajo lekarne, se konec leta nakažejo ZZZS) je na MZ potekal sestanek z novo sekretarko na MZ, Ano Medved. ZZZS zagovarja svoj predlog kot logičen odgovor na ugotovitve Računskega sodišča. LZS oporeka zakonitosti in s tem tudi izvedljivosti takšnega predloga. LZS bo pridobila pravno mnenje na Inštitutu za javno upravo pri Pravni fakulteti v Ljubljani. Ob tem je potekala tudi razprava o neprimernem financiranju dejavnosti, kar bi LZS morala nujno predstaviti Ministrstvu za zdravje na ločenem sestanku. Imamo sprejete normative in standarde, resolucija podaja sliko o nizkem številu magistrov farmacije, zahtevnost del je precej spremenila razmerje med potrebnim številom magistrov farmacije in farmacevtskih tehnikov ipd. Glede skupnega javnega naročila za zdravila pa DS potrebuje dodatnega člana, magistra farmacije, za pripravo strokovnih vsebin razpisa. Na Agenciji za varstvo konkurence (AVK) je potekal sestanek, kjer je predsednik pojasnil zakonske podlage za delovanje lekarniške dejavnosti. UO je podprl predlog predsednika, da sprejmemo zavezo, da bo LZS članicam pošiljala samo metodologijo za izračun točke v ročni, ne bo pa več pošiljala najvišje priporočene vrednosti. Zaveza je sprejeta ob pogoju, da bomo na ta način zaustavili postopek AVK proti LZS. NIJZ veliko prepočasi vgrajuje spremembe in dopolnitve na področju eRecepta. Na zadnjem sestanku so sprejeli samo rešitev o veljavnosti ORp, ki pa po mnenju farmacevtov ni ustrezna; tudi na ORp je namreč prvi dvig treba opraviti v roku 30 dni od predpisa.

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 17

UO se je seznanil s poročilom o poslovanju, ki poteka v skladu s planom. UO je sprejel posodobitve cenika, ki so bile potrebne zaradi novih oblik zborničnih izobraževanj (mentor – mentoriranec, e-izobraževanje). Predsednik je člane UO seznanil z aktivnostmi ZAPAZ. Pilotni projekt (testiranje v testnih lekarnah poteka na enem izdajnem mestu; za zdaj je število zdravil, ki so opremljena z 2D-kodo, še omejeno) bo potekal v oktobru, širitev na vse lekarne pa v marcu 2018. Členi UO so ponovno opozorili na dejstvo, da morajo vzporedno potekati tudi aktivnosti za financiranje ne samo opreme (čitalci, program), ampak tudi kadra in števila izdajnih mest, saj se bo čas izdajanja zdravil občutno podaljšal. Predsednik LZS se bo udeležil konference zbornic JV Evrope na Kosovu, ki bo potekala od 2. do 4. junija 2017. LZS prejema obvestila lekarn o receptih iz tujine; obstaja možnost, da so recepti ponarejeni ali neustrezni, zaradi česar je lahko strokovna izdaja zdravila oporečna. LZS bo opozorila vse članice na vsebino Direktive 2012/52/EU, ki navaja vse podatke, ki jih morajo imeti zdravniški recepti, predpisani v državah članicah EU. Še vedno ostaja odprta problematika receptov iz držav izven EU. Magister farmacije se mora zavedati svoje odgovornosti in zagotoviti podatke za varno izdajanje zdravil in svetovanje. Podane so bile naslednje pobude: -- z a revizijo pogojev za vzdrževanje kompetence za PUZ in FTP, saj je izpolnjevanje pogojev (30 primerov v treh letih) zelo težko, dokler je storitev PUZ samoplačniška, -- z a ponoven razmislek o priznanju kompetence za PUZ izvajalcem FTP in -- z a usposabljanje regijskih mentorjev; izobraževanje je namreč že dvakrat odpadlo zaradi premajhnega števila prijavljenih. Delovna skupina Skrbnik kompetenc bo pobude obravnavala na svoji prvi naslednji seji. (DPB)

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 17

38. redno zasedanje Skupščine Lekarniške zbornice Slovenije 38. redno zasedanje Skupščine Lekarniške zbornice Slovenije je bilo 21. junija 2017 v prostorih Lekarniške Slovenije na Vojkovi 48 v Ljubljani. Dnevni red zasedanja Skupščine je bil naslednji: 1. Otvoritev zasedanja, izvolitev predsedstva skupščine, verifikacijske komisije, zapisnikarja in overiteljev. 2. Obravnava in sprejem dnevnega reda in potrditev zapisnika 37. rednega zasedanja skupščine LZS z dne 28.9.2016. 3. Obravnava in sprejem: -- poročila o delu in poslovanju LZS za leto 2016, -- letnega obračuna za leto 2016, -- delovnega programa za leto 2017, -- finančnega načrta za leto 2017. 4. Statut LZS. 5. Pravilnik o registru farmacevtskih strokovnih delavcev pri izvajalcu lekarniške dejavnosti. 6. Predlog Pravilnika o licencah magistrov farmacije. 7. Merila za vrednotenje strokovnih izpopolnjevanj. 8. Pravilnik o preizkusu strokovne usposobljenosti. 9. Program strokovnega uvajanja. 10. Organi zbornice po ZLD-1. 11. Pobude in vprašanja članov. Skupščina je obravnavala vse točke dnevnega reda in potrdila sklepe. Na 38. Skupščini LZS je bilo od 359 predstavnikov obveznih članov navzočih 34 predstavnikov z 291 glasovi (od tega 257 glasov po pooblastilu), kar pomeni 81,06 % vseh glasov, zato je bila Skupščina sklepčna in je veljavno odločala.

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 17

Za predsednico Skupščine je bila izvoljena Martina Klanjšček, mag. farm. in za podpredsednico Romana Rakovec, mag, farm. V verifikacijsko komisijo so delegati izvolili: za predsednico Natašo Čater, mag. farm., za članici pa Mirjam Ključevšek, mag. farm., spec. in mag. Miroslavo Abazović, mag. farm., spec. Overitelja zapisnika: mag. Sabina Grm, mag. farm. in Dušan Hus, mag. farm. Za zapisnikarico je bila potrjena Jelka Lenič. Skupščina Lekarniške zbornice Slovenije je sprejela finančni načrt za leto 2017 s prihodki v višini 1.304.325,00 EUR in odhodki v višini 1.304.325,00 EUR. (BK)

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 17

Delo r sk 5. seja RSK je bila 29. maja 2017. RSK je že na predhodnih sejah obravnaval problematiko akreditacij bolnišnic in vključevanja kliničnih farmacevtov v multidisciplinarne time v bolnišnicah ter obvezno prisotnost kliničnih farmacevtov v vseh procesih zdravljenja z zdravili v bolnišnicah. V skladu z dogovorom na zadnji seji RSK je njegov predsednik, dr. A. Mrhar, pozval MZ na sestanek. Sestal se je z A. Jerino in ji predal pripravljeni dokument, ki povzema trenutno stanje klinične farmacije v bolnišnicah v luči akreditacij. Uradnega odgovora od seje RSK še ni prejel. Kratek povzetek vsebine dokumenta, ki ga je pripravil dr. Mrhar in ga člani RSK v celoti podpirajo: zakonodaja v Sloveniji podpira neposredno sodelovanje kliničnega farmacevta v vseh fazah zdravljenja z zdravili, zlasti novi ZLD-1. Načelno je takšna tudi usmeritev MZ, kar lahko razberemo iz zakona in odgovora ministrice na poslansko vprašanje. V Sloveniji je največ bolnišnic akreditiranih po standardu AACI (American Accreditation Commision International), ki pa ne sledi niti stališčem MZ niti zakonodaji. RSK je kot ključni izpostavil dve vprašanji: 1. Ali je klinični farmacevt zdravstveni delavec, samostojen strokovnjak, ki je polnopravni član zdravstvenega multidisciplinarnega tima na oddelkih in je vključen v vse procese zdravljenja z zdravili (vključujoč vizite), ali je samo konzultant, ki ga pokličejo, ko ga potrebujejo in oz. kakor določi bolnišnica, sicer mesta v multidisciplinarnem timu, ki sodeluje v zdravljenju bolnika na oddelku, nima? 2. Ali lahko vodstvo bolnišnice oziroma predstojniki oddelkov bolnikom omejujejo dostop do storitev klinične farmacije in kliničnega farmacevta vključijo v multidisciplinarni tim le pri tistih bolnikih, pri katerih presodijo, da so potrebni njegove farmacevtske skrbi. V zadnjih dveh različicah standarda ACCI prihaja do bistvenih razlik v opredelitvi in pomenu farmacevtske oskrbe in klinične farmacije (prevod farmacevtska oskrba je napačen, saj gre v izvornem angleškem standardu za »pharmaceutical care«, kar pomeni farmacevtko skrb, ki vključuje tudi dejavnost klinične farmacije): navajata kliničnega farmakologa (v Sloveniji so za to področje kompetentni klinični farmacevti), popolnoma izključita farmacevtsko skrb, kliničnega farmacevta oddaljujeta iz multidisciplinarnega tima. RSK ugotavlja, da je treba nujno spremeniti standard ACCI v točkah 4.2 in 4.3., saj je trenutna različica neustrezna in lahko pacientom povzroči veliko škode. Zato je RSK sprejel sklep:

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 17

RSK za lekarniško farmacijo poziva Ministrstvo za zdravje RS, da se na poslani dokument uradno odzove in odgovori na dve vprašanji: prvič, ali je predstavnike akreditacijskih hiš opozorilo na probleme, navedene v dopisu, in drugič, ali so predstavniki akreditacijskih hiš odgovorili, kako bodo navedeni problemi rešeni in kako bo odpravljeno neskladje med standardi in Zakonom o lekarniški dejavnosti. RSK je obravnaval tudi dopis doc. dr. Mateja Štuheca, ki je pisno zaprosil za mnenje RSK glede zavrnitve za imenovanje za glavnega mentorja iz klinične farmacije. Večina članov RSK je zagovarjala stališče, da RSK ni pristojen za obravnavo pritožb na odločitve UO LZS in nima vloge pritožbenega organa. Sedanjemu vodstvu RSK je potekel mandat. Novi predsednik za obdobje 2017–2019 je Franci Tratar, mag. farm., spec., podpredsednik pa prof. dr. Aleš Obreza. Dr. Alešu Mrharju se zahvaljujemo za dosedanje vodenje in delo v RSK. RSK je obravnaval še dopis, s katerim je doc. dr. Štuhec prosil za mnenje glede vloge kliničnega farmacevta v zdravstvenem timu na oddelkih bolnišnice. RSK zagovarja stališče, da je vloga kliničnega farmacevta v zdravstvenem timu na oddelkih bolnišnice opredeljena s 4., 6., 24. in 62. členom Zakona o lekarniški dejavnosti, ki je začel veljati 27. januarja 2017. Bolnišnice morajo določila zakona spoštovati in jih vključiti v svoje interne organizacijske dokumente. Vodja lekarne v splošni bolnišnici sprašuje o standardih za farmacevtske tehnike v bolnišničnih lekarnah in ali je s katerim dokumentom opredeljeno, katera dela v bolnišnični lekarni opravlja nestrokovni kader. RSK LF je v diskusiji ugotovil, da normativov za farmacevtske tehnike (še) ni, prav tako ni opredelitev glede nestrokovnih delavcev v lekarni, zato bo Lekarniški zbornici Slovenije posredoval predlog, da se tudi za farmacevtske tehnike izdela kompetenčni model in seznam aktivnosti. Na podlagi kompetenčnega modela in seznama aktivnosti bo možno za javne in bolnišnične lekarne izdelati standarde in normative, ki bodo vključevali realno razmerje med vsemi strokovnimi delavci v dejavnosti. RSL LF je tudi ugotovil, da strokovna dela v skladu z 71. členom ZLD-1 v lekarnah lahko opravljajo le strokovni delavci: magistri farmacije, magistri farmacije specialisti in farmacevtski tehniki. Strokovno delo se po 6. členu Zakona o lekarniški dejavnosti nanaša na vsa opravila v lekarni in bolnišnici, povezana z delom z zdravili in medicinskimi pripomočki. mag. Darja Potočnik Benčič, mag. farm., spec.

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 17

Pogovor z veliko z ače tnico Mag. Vojmir Urlep – predsednik uprave podjetja Lek, član skupine Sandoz Vojmir Urlep je svojo profesionalno pot začel kot referent v prodaji Salusa. Po dveh letih je prešel v Lek na področje zunanje trgovine, kjer so sledila hitra napredovanja in menjave področja dela. Bil je direktor predstavništva v Moskvi, direktor marketinga in prodaje, direktor strateško-poslovne enote Farmacija, član uprave, njen predsednik in direktor podružnice v Zagrebu. Vmes je bil leto in pol na Nizozemskem, kjer je pridobival neprecenljive izkušnje v mednarodnem poslovanju. Leta 2000 je postal predsednik uprave Kemofarmacije, kjer je ostal sedem let, nato pa je ponovno prevzel vodenje Leka kot predsednik uprave te družbe. To poslanstvo v letošnjem letu predaja svojemu nasledniku Zvonku Bogdanovskemu. Vzporedno je opravljal številne pomembne funkcije v nadzornih in upravnih organih (predsednik NO GZS, član UO Združenja Manager, predsednik izvršnega odbora strateške skupine podjetij v tuji lasti, član UO UL, član UO IJS, član skupščine ZZZS ...). Za svoje delovanje je prejel številna priznanja, kot so Manager leta 2012, nagrado GZS za izjemne dosežke v gospodarstvu 2013, priznanje Pro Universitate Labacensi UL 2016, in Minařikovo odličje 2017.

Kaj je tisto, na kar ste v svoji bogati in občudovanja vredni profesionalni karieri najbolj ponosni? Kariera je bila vsekakor razgibana in polna doživetij, saj smo šli skozi številne prelomne trenutke v razvoju obeh družb, v katerih sem bil na vodilnih položajih, pa tudi v širšem družbenem okolju. Veseli me, da smo kljub tektonskim spremembam ob razpadu nekdanje skupne države in grozeči prekinitvi dolgoletnih trdnih vezi s ključnim poslovnim partnerjem družbe Lek, ki nam je zagotavljal pomemben del našega izdelčnega nabora, uspeli najti pot za ublažitev posledic in zgradili nove temelje za uspešno rast in razvoj. Sposobnost človeka se vedno najbolje pokaže, ko je izpostavljen velikim izzivom, in takrat je pomembno, da ohraniš trezno glavo in storiš, kar je treba, da najdeš primerno rešitev. V življenju, tako v strokovnem kot v zasebnem, se nenehno pogajaš. Pri pogajanjih pa je ključno, da znaš prisluhniti nasprotni strani in ugotoviti, kaj je tisto, kar želi doseči, kje so njeni skrajni pogoji sprejemljivosti, ter potem pogajalsko taktiko ustrezno prilagoditi. Tako smo uspeli najti polje sprejemljivosti za obe strani in podaljšati sodelovanje pod novimi pogoji. Ni pomembno samo poslušati, še pomembneje je slišati. Ponosen sem, da smo imeli pogum in znanje za naskok na enega najzahtevnejših generičnih trgov, trg ZDA, in bili pionirji pri vstopu v

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 17

»Ponosen sem, da smo imeli pogum in znanje za naskok na enega najzahtevnejših generičnih trgov, trg ZDA, in bili pionirji pri vstopu v razvoj podobnih bioloških zdravil.«

razvoj podobnih bioloških zdravil. Tu je šlo res za vizionarstvo, saj takrat ko smo začenjali, še ni bilo definicije podobnih bioloških zdravil niti nismo imeli potrebnih znanj. A bili smo trdno prepričani, da moramo biti zraven, če želimo tudi v prihodnje igrati pomembno vlogo v svetovni generični industriji. Z dobršno mero iznajdljivosti in kančkom sreče smo tudi našli pot do uresničitve svojih sanj. Pod okriljem novega strateškega lastnika smo v Kemofarmaciji uspešno prilagodili poslovni model in ji zagotovili mesto v enem največjih svetovnih podjetij za distribucijo zdravil. Tudi po povratku v Lek sem najprej opravil analizo stanja in ugotovil, kakšna so pričakovanja vseh ključnih deležnikov, ter temu primerno oblikoval strategijo svojega delovanja. Temeljila je na bogatem znanju sodelavcev, ki smo ga nadgradili s kulturo sodelovanja in odprtosti pri vključevanju v projekte in iniciative lastnika družbe. Predvsem sem ponosen in počaščen, da sem ob sebi vedno imel izjemne sodelavce, ki so poleg bogatega znanja imeli tudi vizijo, pogum ter zvrhano mero volje in vztrajnosti, da smo zastavljene cilje tudi dosegli.

Vaša odločitev, da se upokojite tako rekoč v najlepših letih, je bila za marsikoga presenečenje. Kaj vas je vodilo k taki odločitvi? Najprej dejstvo, da mi je ta možnost dana. Vedno sem poudarjal, da sta dva mandata na kateri koli funkciji ali delovnem mestu dovolj, da izživiš svoje sanje, dosežeš zastavljene cilje in pripraviš teren za naslednike. Nikoli nisem imel občutka nenadomestljivosti in bil bi nepošten tako do samega sebe kot tudi do drugih, če bi svoje prepričanje zdaj spremenil. To ne pomeni, da ti zmanjka idej, kako naprej, a vedno je dobro in priporočljivo,

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 17

da dobijo priložnost še drugi. Raznolikost pogledov in pristopov je tisto, kar prinaša napredek in bogati družbo. Poleg tega sem bil dve tretjini svoje delovne kariere na vodilnih mestih, ki zahtevajo ogromno naporov in odrekanj, in čas je, da kaj storim še zase in tiste, ki so bili zaradi tega prikrajšani.

Je Slovenija s prodajo Leka pred skoraj petnajstimi leti izgubila Lek ali pridobila Sandoz? Še vedno se bo našel kdo, ki meni, da je bila tedanja odločitev za prodajo napaka. Dejstva govorijo drugače. Lek je danes največji razvojni center generične divizije Sandoz, ena najpomembnejših proizvodnih lokacij Novartisa in naši izdelki so prisotni na vseh celinah ter na več trgih kot kateri koli drugi izdelki z oznako 'Narejeno v Sloveniji'. Redno zaposlenih je za polovico več, kot jih je bilo ob prevzemu, ob tem pa zaposlujemo še več sto sodelavcev prek agencij. Od prevzema dalje je Novartis v Lek vložil okrog dve milijardi evrov in ravno pred kratkim smo položili temeljni kamen za največjo posamično investicijo v izgradnjo novega proizvodnega obrata na Prevaljah, ki je zelo verjetno ne bi bilo, če ne bi bili del Novartisa. Lekovi sodelavci so pridobili izjemno priložnost za mednarodni razvoj svojih profesionalnih karier ter izmenjujejo znanje in izkušnje z ostalimi člani velike Novartisove družine. Pri tem ne morem mimo dejstva, da smo s svojim znanjem in dosežki uspeli lastnika prepričati, da v Slovenijo prenaša proizvodnjo številnih inovativnih zdravil iz svojega nabora ter učinkovin za nova inovativna zdravila. S tem smo Slovenijo postavili na zemljevid proizvajalcev inovativnih zdravil in učinkovin za njihovo izdelavo. Ob tem smo ohranili in nadgradili poslovna sodelovanja s številnimi dobavitelji iz domačega okolja ter zgradili mrežo tesnih povezav in sodelovanj s številnimi slovenskimi znanstvenoraziskovalnimi ustanovami in univerzami. Tako lahko le ugotovim, da je šlo za t. i. win-win situacijo, ki je še kako pomembna za uspešno uveljavljanje slovenskega gospodarstva v neusmiljenem boju na svetovnih trgih.

Kakšen je položaj Leka znotraj Novartisa? Na Lek se danes gleda kot na ključni del Novartisove družine, podrobnejše vloge pa sem opisal že v odgovoru na prejšnje vprašanje. Naj poudarim še, da številni sodelavci prevzemajo pomembne delovne funkcije tako na regionalnih kot tudi na globalnem nivoju ter dokazujejo, da je slovensko znanje enakovredno tujemu tudi na najzahtevnejših področjih. Razvijamo izdelke za ves svet, vključno z najzahtevnejšimi trgi in na področju najzahtevnejših tehnologij. Smo center odličnosti za številna tehnološko zahtevna področja. Smo eden od dveh ključnih razvojnih centrov za podobna biološka zdravila ter postajamo vse pomembnejši dejavnik v njihovi proizvodnji. Vse bolj opazno vlogo pridobivamo tudi na področju komercialnih operacij, kjer naša hčerinska družba Sandoz, d. d., predstavlja temelj razvejane poslovne mreže Sandoza v centralni, vzhodni in jugovzhodni Evropi, na Bližnjem in Srednjem vzhodu ter v Afriki.

Katera je največja konkurenčna prednost Leka v skupini Sandoz? Znanje, znanje in še enkrat znanje. Poleg tega pa tudi bogate izkušnje, pripravljenost na sodelovanje (ko bi le bila to splošna slovenska lastnost), nagnjenost k inovativnosti in

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 17

odprtosti za sprejemanje novosti, pogum in prizadevnost, ciljna usmerjenost ter dejstvo, da verjamemo, da kjer je volja, se vedno najde pot.

Kako uspete pridobiti najbolj kakovostne kadre? Že leta sodimo med najuglednejše in najbolj zaželene delodajalce, a nas to ne uspava. Zavedamo se, da naša uspešnost temelji na sposobnosti, da privabimo, razvijamo in obdržimo najboljše kadre na vseh področjih svojega delovanja. Oblikovane imamo številne aktivnosti in programe za identifikacijo, privabljanje in usposabljanje talentov. Naj omenim le enega izmed njih – naš regionalni Biocamp, s pomočjo katerega vsako leto izberemo 35 perspektivnih do- in podiplomskih študentov iz širše regije in jim damo priložnost, da spoznavajo nas, našo dejavnost in izzive. V sedmih letih se jih je približno desetina odločila, da svojo profesionalno pot začne ali nadaljuje pri nas. Sodelujemo z univerzami in njihovimi članicami ter številnimi razvojno-raziskovalnimi ustanovami, kjer v skupnih projektih kalimo mlade kadre, ki jih potem tudi zaposlimo na primernih mestih. Zaradi usmeritve v tehnološko zahtevna področja (ki edina lahko ustvarjajo dovolj visoko dodano vrednost, da prenesejo visoko obdavčitev dela v Sloveniji) in politike Novartisa, da talentom zagotavlja mednarodni razvoj kariere, vedno več kadrov pridobivamo tudi iz tujine. Mešanje kultur prinaša raznolikost, ki je še kako pomembna kot gibalo razvoja in ohranjanja konkurenčnosti v globaliziranem okolju.

Zaradi katerih razlogov zaposleni najpogosteje zapuščajo Lek in iščejo drugega delodajalca? Odhodov je malo, a se dogajajo. Največkrat razlogi tičijo v visoki obremenitvi zaposlenih, ki jo prinaša delo v mednarodnem okolju in eni najuspešnejših svetovnih družb. Pogosto je vzrok tudi želja, da bi se izognili izmenskemu delu, ki je pri nas stalnica, številna druga slovenska podjetja pa te potrebe še ne čutijo. Dejstvo je, in tega ne skrivamo, da je pri nas delo zahtevno in naporno ne glede na položaj v družbi. A to je edina pot, ki omogoča dolgoročno uspešnost in razvoj.

Kako ocenjujete zdravstveni sistem v Sloveniji in kateri bi bili po vašem mnenju najbolj potrebni ukrepi? Zavedam se, da zdravstveni sistem v Sloveniji poznam predvsem kot uporabnik njegovih storitev in deloma kot njegov poslovni partner, zato ne morem podajati celovite sodbe o tem področju. Vsekakor je v našem sistemu marsikaj dobrega in na številnih področjih dosegamo pomembne uspehe tudi v mednarodnem merilu, a je hkrati tudi veliko možnosti za izboljšave in nadaljnji razvoj. Eden najbolj akutnih problemov je vsekakor (ne) dostopnost zdravstvenih storitev, ki se zrcali v (pre)dolgih in pogosto nedopustnih čakalnih dobah. Če sklepamo po vse pogostejših medijskih razkritjih, imamo očitno problem tudi z (ne)strokovnostjo in (ne)sodelovanjem tistih, ki so temelj tega sistema. Zdravstveni sistem je v precejšnji meri zrcalo širše družbe, kjer prevladuje razdeljenost, razdrobljenost, uveljavljanje osebnih interesov pred interesi širše družbene skupnosti, pomanjkanje vizije razvoja ter uveljavljanja strokovno utemeljenih in na dejstvih temelječih organizacijskih

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 17

»Lek je danes največji razvojni center generične divizije Sandoz, ena najpomembnejših proizvodnih lokacij Novartisa in naši izdelki so prisotni na vseh celinah ter na več trgih kot kateri koli drugi izdelki z oznako 'Narejeno v Sloveniji'.«

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 17

modelov, neprimerno kadrovanje in neupoštevanje kompetenc, znanj, strokovnosti itd. Poglejte samo razdrobljenost bolnišničnega segmenta, kjer bi, če malo karikiram, že skoraj vsaka občina želela imeti svojo splošno bolnišnico (pa še univerzo, sedež kake državne institucije in podobno). Pri tem ne gre le za vprašanje sposobnosti financiranja, temveč tudi za vprašanje varnosti. Stari rek pravi: »Vaja dela mojstra« in to velja tudi za zaposlene v zdravstvu. Če kirurg letno opravi tri posege, gotovo ne more biti enako usposobljen kot tisti, ki jih letno izvede nekaj deset ali nekaj sto. Potrebni ukrepi so torej jasni – treba je smiselno združevati manjše zdravstvene ustanove in uvajati njihovo specializacijo za posamezna področja, da bo kakovost storitev na želeni in potrebni ravni ter da bo finančna vzdržnost primerna. Kadrovsko politiko je treba zasnovati na temeljih strokovnosti, znanja in kompetenc ter vodstvom podeliti primerno avtonomijo pri odločanju. Poudarek mora biti na vsebini (košarica storitev) in dostopnosti (čakalne vrste) ob primerni kakovosti, ki jo je treba nenehno preverjati in potrjevati.

Predlogi zakonov o zdravstveni dejavnosti ter zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju so precej razburkali javnost. Kakšno je vaše mnenje glede teh predlogov? Žal so to nekateri poimenovali kar zdravstvena reforma, kar niti približno ni. Predlagane spremembe ne naslavljajo ključnih problemov dostopnosti in kakovosti zdravstvenih storitev, temveč se omejujejo na spremembo modela financiranja. Naj ob tem omenim, da sem bil eden redkih predstavnikov gospodarstva, ki je vseskozi podpiral lanski predlog davčnega prestrukturiranja, ki ga je pripravil nekdanji minister za finance, prof. dr. Mramor, ker sem verjel, da vlada s tem izvaja prvi korak k postopni razbremenitvi dela najproduktivnejšega dela delovne populacije. Sedaj ministrica za zdravje v predlogu sprememb izničuje še tisto malo, kar so kadri, ki so ključni za tehnološki preboj, pridobili z omenjeno spremembo. Vlada s tem izgublja vsako kredibilnost kot sogovornik v socialnem dialogu ter obenem kaže, da resorne politike ministrstev niso medsebojno usklajene, da niso del neke celovite razvojne strategije slovenske družbe.

Bi lahko za naše bralce pokomentirali novi Zakon o lekarniški dejavnosti? Osebno menim, da je bil skrajni čas za spremembo področnega zakona, ki izhaja iz nekih že zelo oddaljenih časov. Sicer nisem bil neposredno vključen v njegovo pripravo, a menim, da so številne spremembe pomemben korak naprej pri umeščanju dejavnosti in poklica. Seveda ni bilo upoštevano vse, kar bi si izvajalci dejavnosti želeli, a dejstvo je, da je zakonodaja praviloma iskanje kompromisa med interesi deležnikov. S tem zakonom je Slovenija ponovno potrdila in utrdila svojo usmerjenost v višjo stopnjo regulacije in zaprtosti opravljanja dejavnosti ter njene vpetosti v verigo oskrbe z zdravili. Ne želim dajati vrednostnih sodb na tem področju, saj so pristopi različni že znotraj EU, še toliko bolj pa onkraj njenih meja. Model je sicer legitimen, je pa vprašanje, ali zagotavlja optimalno kakovost in dostopnost storitev ter temu primerne možnosti za razvoj dejavnosti. Zavedati se moramo, da je človeška družba trenutno v obdobju velikih sprememb, ki jih zaznamujejo vse večja digitalizacija, avtomatizacija, dostop do informacij in svetovnega spleta, kar vse so dejavniki, ki bodo med drugim povsem preoblikovali tudi lekarniško dejavnost.

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 17

Ste kdaj delali oziroma si želeli delati v lekarni? V lekarni sem opravljal obvezno prakso za pridobitev strokovnega izpita, v času služenja vojaškega roka v nekdanji SFRJ pa tudi pol leta praktično vodil lekarno v medicinskorekrutnem centru v Podgorici. Pri tem sem izjemno užival, saj sem lahko s tedanjim (še svežim) znanjem svetoval bolnikom in jim lajšal težke trenutke. Ob zaključku študija sem sicer sanjal predvsem o karieri raziskovalca, ko pa me je pot zanesla v gospodarstvo, sem tudi tu vedno iskal tiste izzive, ki so me izpolnjevali. Svoje poklicne poti ne obžalujem, verjamem pa, da ne bi obžaloval tudi kariere v lekarništvu. Ni pomembno, kaj delaš, temveč je pomembno, da to počneš z veseljem, da te delo navdihuje in izpolnjuje ter da v njem najdeš svoje poslanstvo.

Če bi dobili ponudbo, da prevzamete vodenje Evropske agencije za zdravila, EMA, bi jo sprejeli? Ne.

Bi bila Slovenija primerna nova lokacija za EMA? Ne. Tisti, ki menijo drugače, se ne zavedajo kompleksnosti in zahtevnosti poslanstva te ustanove. Slovenija nima dovolj primernih kadrov niti za popolnitev potreb domače JAZMP in drugih strokovnih ustanov s tega področja (tudi mi vse težje najdemo primerne kadre v domačem prostoru), kaj šele za tako veliko in strokovno specifično ustanovo. Omejena je tudi naša prometna vpetost v evropski prostor – en ali dva leta na dan na druga evropska letališča – kar onemogoča normalno (so)delovanje strokovnjakov, ki (so) delujejo v poslanstvu Evropske agencije za zdravila. Cilji morajo biti postavljeni ambiciozno, a realno. Sanje niso prepovedane, a pred njihovo uresničitvijo se je dobro prebuditi.

Kaj najraje počnete v prostem času? Ker je bilo tega vedno premalo, bi bil najboljši odgovor – nič. A šalo na stran. Poizkušam ga izkoristiti v krogu najbližjih, za spoznavanje novih, čim bolj eksotičnih destinacij, kaj zanimivega preberem in se ukvarjam s športom, kolikor mi grehi iz preteklosti (poškodbe) in letom primerne degenerativne spremembe to še dopuščajo. Vse bolj pogost del mojega športnega udejstvovanja tako postaja tudi kaka dobra športna tekma na televiziji (biti kavčar sploh ni tako slabo). Z mag. Vojmirjem Urlepom se je pogovarjala dr. Andreja Čufar

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 17

Iz s troke z a s troko Pregled uporabe zdravil (PUZ) Gospod, star 69 let, je prišel v lekarno na pregled uporabe zdravil zaradi polifarmakoterapije. Namen uporabe zdravil pozna, zdravila dviguje redno (ugotovljeno po zapisu na KZZ) in pove, da jih tudi redno jemlje. Prejema naslednja zdravila: ZDRAVILO IN JAKOST učinkovina ORTANOL, 10 mg omeprazol GLUCOPHAGE, 850 mg metformin VICTOZA, 6 mg/ml liraglutid TOLUCOMBI, 40 mg/12,5 mg telmisartan, hidroklorotiazid LACIPIL, 4 mg lacidipin CARDURA XL, 4 mg doksazosin PROCORALAN, 5 mg ivabradin

ODMERJANJE (po bolnikovih besedah)

KOMENTAR

1 kapsula zjutraj na tešče

Dolgotrajna terapija.

3x1 tableta

Zdravila ne jemlje vedno med ali po jedi, NUZ ne navaja.

1,8 mg zvečer – ob 18. uri 1 tableta zjutraj

Redno preverja krvni tlak in srčni utrip, vrednosti >145/80 (90).

½ tablete zjutraj, 1 tableta zvečer 1 tableta zvečer 2x2 tableti

Presežen odmerek; jemanje neustrezno glede na hrano (po SmPC).

BEROTEC N, 100 μg fenoterol

8x2 vdiha + po potrebi

Redna uporaba; presežen dnevni odmerek (po SmPC).

SERETIDE, 25 μg/250 μg salmeterol, flutikazon

2x2 vdiha

Zdravilo uporablja le ob poslabšanju astme.

BERODUAL N, 0,05 μg/0,02 μg fenoterol/ipratropij 1–2 vdiha po potrebi

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 17

ZDRAVILO IN JAKOST učinkovina KETONAL, 100 mg ketoprofen

NEBIDO, 100 mg/4 ml testosteron ELOCOM, 1 mg/g mometazon

ODMERJANJE (po bolnikovih besedah)

KOMENTAR

1 tableta do 4x na teden

Za bolnika potencialno neprimerno zdravilo za lajšanje bolečin; ne jemlje ga po jedi.

1 injekcija na 11 tednov 1x na dan nanos na obolelo kožo

Največjo težavo predstavljajo zdravila za zdravljenje astme, ki jih bolnik ne uporablja na način, kakršnega je predpisal njegov zdravnik, in dve zdravili, ki ju prejema v preseženem dnevnem odmerku (fenoterol, ivabradin).

P R E P O Z N AVA T E Ž AV P R I Z D R AV L J E N J U Z Z D R AV I L I I N P R E D L AG A N I U KR E P I -- Z a zdravljenje astme redno uporablja pršilo fenoterol (Berotec) v večkratnem dnevnem odmerku (preseženem gledano na SmPC). Ker je zdravilo nedosegljivo na slovenskem tržišču, ga kupuje v tujini. Razložimo, da je fenoterol le olajševalec dihanja, za zdravljenje bolezni pa je potrebno redno jemanje protivnetnega zdravila. Uporabljati bi moral inhalacijski glukokortikoid in dolgodelujoči agonist adrenergičnih beta-2 receptorjev (salmeterol/flutikazon) v odmerku 2x2 vdiha na dan in po potrebi ob poslabšanju dihanja pršilo fenoterol/ipratropij 1-2 vdiha do 4x na dan, tako kot mu je bilo predpisano. Pacient ne uporablja zdravila za zdravljenje astme skladno s smernicami in navodili zdravnika, zato mu svetujemo posvet z zdravnikom glede nadaljnje terapije. -- I vabradin jemlje zaradi povišanega srčnega utripa, ki je bil pred začetkom zdravljenja >100 utripov/min. Kljub prejemanju preseženega dnevnega odmerka zdravila (gledano na SmPc), je le-ta >90 utripov/min, kar je po veljavnih smernicah previsoko. V izogib nihanju koncentracije ivabradina v krvi mu priporočimo jemanje zdravila med jedjo in svetujemo, da v doglednem času obišče zdravnika zaradi optimizacije terapije. Menimo, da ni zanemarljiv vpliv inhalacijskega beta-2 agonista na srčni utrip, glede na to, da uporablja fenoterol v visokem dnevnem odmerku. -- K rvni tlak, izmerjen v lekarni in poročan s strani pacienta, je nekoliko previsok za sladkornega bolnika. Po veljavnih smernicah bi le-ta moral biti <140/85 mm Hg. Izročimo pisne napotke o pravilnem merjenju krvnega tlaka ter ga napotimo na pogovor z zdravnikom. -- P acientu svetujemo posvet z zdravnikom tudi glede nadaljevanja terapije z omeprazolom, saj dolgotrajna uporaba inhibitorjev protonske črpalke lahko povzroči nastanek osteoporoze, hipomagnezemijo, zmanjšano absorpcijo vitamina B12 in železa.

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 17

-- K etoprofen jemlje zaradi bolečin v hrbtenici in kolenih. Povemo, da je zaradi želodčnih težav in drugih bolezni, pri katerih je potrebna previdnost pri zdravljenju z NSAR, zanj primernejša in varnejša uporaba paracetamola v odmerku 2 tableti 500 mg do 3x na dan. Dodatno priporočimo uporabo antirevmatičnih gelov, saj so zaradi lokalnega delovanja in manjše sistemske absorpcije manj izraženi neželeni učinki kot pri peroralnih NSAR. -- S ladkorno bolezen ima urejeno. Ob rednih kontrolah HbA1c so izmerjene vrednosti vedno v območju med 6,5 in 7,0. Peroralnega antidiabetika metformina ne jemlje ustrezno glede na hrano. Ker pa pacient zdravilo prejema že dolgo časa in ne navaja neželenih učinkov s strani prebavil kot npr. slabost, bruhanje, driska, bolečine v trebuhu ne omenjamo spremembe režima jemanja. V kolikor bi se omenjene težave vseeno izrazile, priporočamo jemanje zdravila med ali po jedi. Sicer pa se neželeni učinki običajno pojavijo ob začetku zdravljenja in navadno sami od sebe izzvenijo. -- Poudarimo pomen zdravega življenjskega sloga, s katerim bi pripomogel k uspešnejšemu zdravljenju spremljajočih bolezni. Le-ta naj bi vključeval bolj zdrave in redne prehranjevalne navade, večjo telesno aktivnost in zmanjšanje prekomerne telesne teže. Izročimo mu pisni material z napotki o ustrezni izbiri in pripravi hrane za sladkorne bolnike. -- Za pacienta pripravimo osebno kartico zdravil.

O S E B N A K A RT I C A Z D R AV I L ZDRAVILO

ODMERJANJE

DODATNE INFORMACIJE

učinkovina

ORTANOL, 10 mg, kapsule omeprazol TOLUCOMBI, 40 mg/12,5 mg, tablete telmisartan/hidroklorotiazid GLUCOPHAGE, 850 mg, tablete metformin LACIPIL, 4 mg, tablete lacidipin PROCORALAN, 5 mg, tablete ivabradin

NAMEN UPORABE

o uporabi zjutraj opoldne 1 kapsula

zvečer

Na tešče.

Zmanjšanje kislosti želodčnega soka 1 tableta Zdravljenje bolezni srca in ožilja 1 tableta 1 tableta 1 tableta Med ali po jedi. Zdravljenje sladkorne bolezni ½ tablete 1 tableta Sočasno Zdravljenje ne uživajte bolezni srca in grenivke. ožilja 2 tableti 2 tableti? Po jedi. Sočasno Zdravljenje bolezni srca ne uživajte grenivke ali šentjanževke.

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 17

ZDRAVILO

ODMERJANJE

učinkovina zjutraj 2 vdiha

opoldne

VICTOZA, 6 mg/ml, raztopina za injiciranje liraglutid

CARDURA XL, 4 mg, tablete, PS doksazosin

SERETIDE, 25 mg/250 mg, inhalacijska suspenzija flutikazonpropionat/salmeterol

NEBIDO, 100 mg/4 ml, raztopina za injiciranje testosteron

DODATNE INFORMACIJE

o uporabi zvečer 2 vdiha Po inhalaciji usta splaknite z vodo in izpljunite. 1,8 ml Pod kožo. Zdravilo shranjujte v hladilniku, na 2–8 °C. 1 tableta Tablete ne smete drobiti, lomiti ali žvečiti.

1 injekcija na 11 tednov

V mišico.

BERODUAL N, 0,05 mg/0,02 mg, 1–2 vdiha po potrebi, največ inhalacijska raztopina 4x na dan fenoterol/ipratropij paracetamol, 500 mg, tablete 2 tableti po potrebi, do 3x na Med dan posameznimi odmerki naj bo najmanj 4 ure presledka. ELOCOM, 1 mg/g, mazilo 1x na dan nanesite na obolelo mometazon kožo ob poslabšanju bolezni

NAMEN UPORABE

Zdravljenje obstruktivnih pljučnih bolezni Zdravljenje sladkorne bolezni

Zdravljenje bolezni srca in ožilja, zdravljenje bolezni sečil Spolni hormoni in zdravila za uravnavanje delovanja spolovil Zdravljenje obstruktivnih pljučnih bolezni Lajšanje bolečine in zniževanje povišane telesne temperature Zdravljenje vnetnih bolezni.

D RU G I I Z D E L K I Antirevmatični gel, prehransko dopolnilo z vitamini in minerali ob padcu odpornosti, dermatološki losjon za nego suhe kože.

D RU G i napot k i Izvajajte fizično aktivnost vsaj 30 minut na dan, uživajte hrano, ki vsebuje veliko vlaknin in nenasičenih maščob, vnos soli naj bo manjši od 5 g na dan, obroki naj bodo redni in enakomerno razporejeni čez cel dan. Kontrolirajte krvni tlak in srčni utrip, izogibajte se analgetikom, antirevmatikom. Obiščite zdravnika zaradi dolgotrajne uporabe zdravila Ortanol, neurejene astme, srčnega utripa in krvnega tlaka.

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 17

P OV Z E T E K Iz pogovora s pacientom ugotovimo: -- A stma je neurejena, pacient ne jemlje zdravil skladno s smernicami za obvladovanje bolezni in ne sledi terapiji predpisani s strani zdravnika. Pršilo fenoterol uporablja v preseženem dnevnem odmerku. -- Srčni utrip je previsok, kljub preseženemu odmerku ivabradina. -- K rvni tlak je ob antihipertenzivni terapiji višji kot je priporočljivo po smernicah za sladkorne bolnike. -- Zaviralec protonske črpalke, omeprazol, prejema že več let. Svetujemo, da se pogovori z zdravnikom glede nadaljnjega zdravljenja. . Pacient se je z vsemi našimi nasveti in predlogi strinjal. Zagotovil je, da se bo v doglednem času oglasil pri svojem osebnem zdravniku in da nam bo povratne informacije posredoval v roku enega meseca. Darja Todorovič Kobal, mag. farm. LITERATURA -

Povzetki glavnih značilnostih zdravil, spletna stran http://www.cbz.si/. Dostop: 25. 5. 2017.

Wolters Kluwer. http://online.lexi.com/. Dostop: 25. 5. 2017.

Lekarna Ljubljana. Splošni postopek Pregled uporabe zdravil, v veljavi od 15. 12 2015.

Global Initiative for Asthma. http://www.ginasthma.org/. Dostop: 25. 5. 2017.

Accetto R, Salobir B, Brguljan Hitij J, Dolenc P. Slovenske smernice za obravnavo hipertenzije 2013. Zdrav Vestn 2014, 83: 727–758.

Diabetološko združenje Slovenije. http://endodiab.si/priporocila/sb/. Dostop: 25. 5. 2017.

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 17

Koliko pa v vaši lekarni stane posvet s farmacevtom? Povpraševanje po zdravstvenih storitvah in zdravilih se hitro povečuje, kar otežuje ohranjanje finančne vzdržnosti zdravstva. V zdravstvenem sistemu je treba iskati poti, ki bodo uporabnikom zagotavljale čim daljše življenje brez bolezni in čim hitrejše in učinkovito zdravljenje. Tudi v zdravstvu je treba iskati nove, inovativne metode, ki spreminjajo poslovne modele, so usmerjene k uporabnikom ter prispevajo k zniževanju neposrednih in posrednih stroškov bolezni. Odgovorni za zdravje ljudi v Sloveniji so prepoznali kratkoročne, srednjeročne in dolgoročne pozitivne učinke referenčnih ambulant v osnovnem zdravstvu in projektu namenijo vsako leto več sredstev. Ali poznate kratkoročne pozitivne učinke referenčnih ambulant? To so: ------

obra adherenca jemanja zdravil, d nadzor nad stranskimi učinki zdravil, zdravstvena vzgoja bolnikov, pravočasno ukrepanje ob slabšanju, padanje števila obravnav na zdravnika.

Zakaj se nam sliši tako domače? Seveda – vse to je vendar področje lekarniške dejavnosti. Prav te aktivnosti izvajamo v lekarnah vsak dan, opisane so pravzaprav pristojnosti farmacevta: zagotavljanje smiselne uporabe zdravil pri zdravljenju, preprečevanje nepravilne uporabe zdravil, preprečevanje škode ali zdravstvenih težav pacienta, ki bi nastale kot posledica napačnega zdravljenja ali nepravilne uporabe zdravil. Samo plačila za to ne dobimo, kot ga dobi osnovna zdravstvena dejavnost. Zdravstvena blagajna farmacevtom v lekarni namenja le plačilo za administrativno obravnavo recepta in vročitev, ko gre za gotovo zdravilo. Vročitev pa pomeni fizično predajo enega kosa zdravila, ki vključuje naročanje in prevzem zdravila, analizo, strokovno evidenco, shranjevanje, impliranje, kontrolo serije izdelave in datum zapadlosti, pripravo za izročitev in izročitev zdravila. Kje pa je svetovanje in plačilo zanj? V zadnjih letih je svetovanje pri izdaji vključeno tudi v dejavnosti ob vročitvi zdravila brez recepta. Moje pisanje pa ni namenjeno ocenjevanju primernosti plačila za to storitev, temveč problematiki plačevanja farmacevtovega svetovanja, kadar ne pride do izdaje zdravila. Ker je delovno mesto lekarniškega farmacevta tako rekoč na dosegu roke uporabnikom in smo tako identificirani kot najbolj dostopni zdravstveni delavci, so uporabniki vajeni zaviti v lekarno po nasvet, čeprav ne načrtujejo nakupa. Take dogodke smo v Lekarnah Maribor evidentirali. Verjamem, da se lekarniški farmacevti ne boste začudili naši ugotovitvi, da primerov svetovanj sploh ni tako malo. Po določenem ključu smo tako storitev ovrednotili in jo več mesecev beležili kot račun brez plačila. Uporabniki so bili, predvidevam, zadovoljni; nezadovoljstva vsaj niso izkazovali.

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 17

Nazadnje pa se je zgodilo. Pacientka je želela vedeti: »Katera zdravila za zdravljenje želodčnih težav ne vplivajo na absorpcijo vitamina B12?« Farmacevtka odgovora ni mogla stresti z rokava, vedela je, da bo potrebovala več podatkov o simptomatiki težav in da bo za rešitev vprašanja morala pridobiti več informacij. To je povedala pacientki, obvestila pa jo je tudi, da zanjo lahko pripravi odgovor oz. ji ponudi posvet v svetovalnem kotičku, ki pa ga je treba plačati. Do posveta ni prišlo. Pacientka je svoje presenečenje delila z mediji. Odgovor na vprašanje je poiskala in pripravila Vesna Muršak, mag. farm., sicer tudi farmacevtka s kompetenco PUZ, iz lekarne Lenart. Citirala ga bom v nadaljevanju. Najprej pa moramo razumeti, kako poteka absorpcija vitamina B12. Vitamin B12 (kobalamin) je vodotopni vitamin, ki je nujno potreben za normalno rast in zorenje rdečih krvnih celic ter pri nastanku živčnih ovojnic. Nahaja se v hrani živalskega izvora (mesu, mleku in mlečnih izdelkih). Pomanjkanje vitamina B12 se lahko kaže s hematološkimi (megaloblastne anemije, pancitopenije), nevrološkimi (parestezije, periferne nevropatije) in psihiatričnimi (razdražljivost, motnje spomina, depresija) znaki. V želodcu se vitamin B12, ki je prisoten v hrani, s pomočjo želodčne kisline in pepsina loči od proteinov v hrani. Nato se veže na R-protein (haptokorin, transkobalamin), ki ga izločajo žleze slinavke in želodčna sluznica. V dvanajstniku pankreasne proteaze delno razgradijo R-protein, pri tem se vitamin B12 sprosti in se veže na intrinzični faktor, ki ga izločajo parietalne celice želodca. Kompleks intrinzičnega faktorja in vitamina B12 se veže na specifične receptorje v terminalnem ileumu in vitamin B12 se absorbira v krvni obtok. Vitamin B12 se v veliki meri skladišči v jetrih (do 1000x več, kot so dnevne potrebe po njem). Zaradi velikih zalog v jetrih se pomanjkanje vitamina B12 pokaže komaj po 3–4 letih. Vzroki za pomanjkanje vitamina B12 so predvsem pomanjkljiva prehrana (kronični alkoholiki, vegani) in malabsorpcija. Pri malabsorpciji lahko gre za: -- a vtoimuno bolezen, ki prizadene parietalne želodčne celice, posledica česar je zmanjšana oz. odsotna proizvodnja intrinzičnega faktorja, ki je nujno potreben za absorpcijo; -- popolno resekcijo želodca; -- zmanjšano izločanje želodčne kisline (da se vitamin B12 izloči iz proteinov v hrani, je potrebna želodčna kislina). Ker je za absorpcijo vitamina B12 iz hrane potrebna želodčna kislina, lahko zdravila, ki vplivajo na želodčno kislost, zmanjšajo absorpcijo vitamina B12. Kar nekaj študij je proučevalo vpliv predvsem inhibitorjev protonske črpalke in pa antagonistov receptorjev H2 na pomanjkanje vitamina B12, vendar si rezultati študij niso povsem enotni. Previdnost je potrebna predvsem pri dolgotrajni uporabi omenjenih skupin zdravil in pri visokih odmerkih, še posebej pri pacientih s povečanim tveganjem (starejši, pacienti z ZollingerEllisonovim sindromom, atrofija želodčne sluznice, zmanjšane zaloge vitamina B12).

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 17

Odgovor na zgoraj zastavljeno vprašanje se glasi: Zdravila za zdravljenje blažjih želodčnih težav, ki nimajo vpliva na absorpcijo vitamina B12, so zdravila rastlinskega izvora (peroralne kapljice Iberogast®) ali antacidi (Rupurut®, Rutacid®, Rennie®, Gastal®) ki nevtralizirajo že izločeno želodčno kislino, njihov učinek pa je krajši v primerjavi z inhibitorji protonske črpalke in antagonisti receptorjev H2. Seveda se strinjam s svojimi kolegi, ki opozarjajo, da je magistra Muršak za odgovor porabila veliko več kot 5 minut časa, čeprav bi cena svetovanja znašala le 4,89 € (manj kot 1 točka!). Menim, da ni niti smešno niti ponižujoče, da farmacevti v lekarnah vsak izvajamo takšna svetovanja zastonj. Po mojem mnenju je to zelo zaskrbljujoče. Prepričana sem, da so časi brezplačnih strokovnih svetovanj, še posebej zahtevnejših, v vseh panogah minili. Tudi v osnovni zdravstveni dejavnosti in na ostalih nivojih zdravstvene dejavnosti je samoplačniških storitev vedno več. Strokovna svetovanja, povezana s pregledi oz. načrti zdravljenja in samozdravljenja, so plačljiva tudi v lekarnah po Evropi, a jih pogosto plača zdravstveno zavarovanje uporabnika. Kdaj lahko pričakujemo takšne rešitve za uporabnike v Sloveniji? In kdaj bomo v lekarnah za opravljene storitve zahtevali pravično in dostojno plačilo? Ljubica Lovišček, mag. farm.

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 17

VIRI: 1. Guyton AC, Hall JE. Textbook of Medical Physiology. 11th Ed. 862. 2. Institute of Medicine (US) Standing Committee on the Scientific Evaluation of Dietary Reference Intakes and its Panel on Folate, Other B Vitamins, and Choline. Dietary Reference Intakes for Thiamin, Riboflavin, Niacin, Vitamin B6, Folate, Vitamin B12, Pantothenic Acid, Biotin, and Choline. Washington DC: National Academies Press (US); 1998. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK114310/. Dostopano: 9. 4. 2017. 3. Oh RC, Brown DL. Vitamin B12 Deficiency. Am Fam Physician. 2003 Mar 1;67(5): 979–986. 4. Allen LH. Causes of Vitamin B12 and Folate Deficiency. Food Nutr Bull. 2008 Jun;29(2 Suppl): S20–34; Discussion S35–7. 5. Heidelbaugh JJ. Proton Pump Inhibitors and Risk of Vitamin and Mineral Deficiency: Evidence and Clinical Implications. Therapeutic Advances in Drug Safety. 2013;4(3): 125–133. 6. Thomson AB, Sauve MD, Kassam N, Kamitakahara H. Safety of the Long-term Use of Proton Pump Inhibitors. World Journal of Gastroenterology : WJG. 2010;16(19): 2323–2330. 7. Ito T, Jensen RT. Association of Long-term Proton Pump Inhibitor Therapy with Bone Fractures and Effects on Absorption of Calcium, Vitamin B12, Iron, and Magnesium. Current Gastroenterology Reports. 2010;12(6): 448–457. 8. Smpc: Nexium, 20 mg, gastrorezistentne tablete. 9. Smpc: Ranital, 150 mg, filmsko obložene tablete. 10. Smpc: Rupurut, 500 mg, žvečljive tablete. 11. Smpc: Rutacid, 500 mg, žvečljive tablete. 12. Smpc: Gastal, tablete. 13. Smpc: Rennie, 680 mg/80 mg, žvečljive tablete. 14. Smpc: Iberogast, peroralne kapljice, raztopina.

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 17

Pregled zdravil za inhaliranje za zdravljenje astme in kopb V zadnjem času je prišlo na tržišče veliko novih zdravil za zdravljenje astme in kronične obstruktivne pljučne bolezni (KOPB) v obliki vdihovalnikov. Med njimi je nekaj inovativnih in več generičnih zdravil, ki prihajajo na trg zaradi poteka patentne zaščite originalnih zdravil. Proizvajalci zdravil poskušajo kar se da poenostaviti postopek aplikacije zdravil in v ta namen razvijajo vedno nove dostavne sisteme. Dostavni sistemi za inhaliranje (vdihovalniki, pršilniki) se med seboj precej razlikujejo, zato je pomembno, da pacient dobi ustrezno navodilo za njihovo uporabo. V edukacijo smo vključeni zdravniki, ki ustrezno zdravilo predpišejo, medicinske sestre, ki bolnikom pogosto demonstrirajo pravilno uporabo vdihovalnikov, in farmacevti, ki zdravila izdajamo, predajamo navodila za njihovo uporabo in preverjamo, ali bolniki razumejo način uporabe.

A S T M A , KO P B , AC O ( S ) Astma in KOPB sta kronični bolezni dihal. Astma je heterogena bolezen, za katero je značilno kronično vnetje dihal, in prizadene od 1 do 18 % populacije. Najpogostejši simptomi so težko dihanje, dušenje, tiščanje v prsnem košu, nezmožnost izdihavanja in kašelj. Intenzivnost simptomov se s časom spreminja (1). Za KOPB je značilna trajna omejitev pretoka zraka v pljučih zaradi nenormalnosti dihalnih poti ali/in alveolov. Običajno gre za posledice znatne izpostavljenosti škodljivim delcem ali plinom. Najpogostejši simptomi so dispneja, kašelj in nastajanje sputuma. Glavni dejavnik tveganja za nastanek KOPB je kajenje, ostali pa so povezani z izpostavljenostjo onesnaženemu zraku. Bolezen neprestano napreduje, kar se opazi v slabšanju pljučne funkcije. Z zdravili želimo upočasniti napredovanje bolezni in zmanjšati pogostost akutnih poslabšanj (2). Kratica ACOS (angl. Asthma-COPD Overlap Syndrome) oziroma v zadnjih smernicah ACO (angl. Asthma-COPD Overlap) se uporablja za stanje, ko je razločevanje med astmo in KOPB onemogočeno. V takšnih primerih predvidevamo, da bolezni soobstajata.

V RS T E V D I H OVA L N I KOV Zdravila v obliki vdihovalnikov imajo naslednje prednosti pred sistemsko uporabljenimi zdravili: za enak učinek zdravila je potreben manjši odmerek (učinkovino privedemo neposredno na mesto delovanja), manj je sistemskih stranskih učinkov (majhen delež sistemske absorpcije) in hitrejši je začetek delovanja zdravila. Vse to so vzroki, zakaj so zdravila za zdravljenje astme v obliki vdihovalnikov tako uspešna pri zdravljenju.

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 17

Formularium Slovenicum 3.1 razlikuje več farmacevtskih oblik za inhaliranje. To so farmacevtske oblike, ki se pretvorijo v paro, odmerne farmacevtske oblike za inhaliranje pod tlakom, praški za inhaliranje, odmerne farmacevtske oblike za inhaliranje, ki niso pod tlakom, in tekoče farmacevtske oblike za nebuliranje (3).

Odmerne farmacevtske oblike za inhaliranje pod tlakom Pršilniki s potisnim plinom lahko vsebujejo raztopino, suspenzijo ali emulzijo. Vsebniki so opremljeni z odmernim ventilom, pod tlakom pa jih vzdržujemo z ustreznim potisnim plinom (3). Uporaba je v vseh primerih podobna, razlikuje se samo v tem, da je treba vdihovalnike s suspenzijo pred vsako uporabo pretresti, da zagotovimo ustrezen odmerek zdravila. Najpogostejše napake oziroma težave pri uporabi so slaba koordinacija, prehiter vdih ali nesposobnost zadrževanja diha. Pri uporabi pršilnikov, to še posebej velja za pediatrično populacijo, je priporočena uporaba podaljškov oz. nastavkov za inhaliranje (AeroChamber®, Volumatic®), ki zelo olajšajo aplikacijo zdravila in rezultirajo v boljšem učinku zdravljenja. Odmerne farmacevtske oblike za inhaliranje, ki niso pod tlakom Odmerne farmacevtske oblike za inhaliranje, ki niso pod tlakom, so lahko raztopine, suspenzije in emulzije. Na voljo so v inhalatorjih, ki jih razpršijo v aerosole. Volumen tekočine, ki se razpršuje v aerosol, je predhodno odmerjen ali odmerjen v inhalatorju, tako da se dostavljeni odmerek iz inhalatorja vdihe z enim ali več vdihi (3). Edini predstavnik te vrste inhalatorjev, ki je dostopen v Sloveniji, Respimat®. Prednost tega sistema je, da ni potreben hiter vdih (veliko bolnikov tega zaradi bolezni ni več sposobna), pač pa čisto običajen, enakomeren vdih, saj sistem tvori počasen aerosol. Bolnika velja vedno opozoriti, da en dnevni odmerek pomeni dva vpiha. Vdihovalnik Respimat® je treba pred prvo uporabo sestaviti. Tekoče farmacevtske oblike za nebuliranje Tekoče farmacevtske oblike za nebuliranje so raztopine, suspenzije ali emulzije, ki jih razpršimo v aerosole z nebulatorji. Koncentrate tekočih farmacevtskih oblik za nebuliranje razredčimo na predpisan volumen s predpisano tekočino pred uporabo (3). Primerni so za hudo bolne, otroke, starejše. Ena od prednosti teh oblik je, da za aplikacijo ni potrebna posebna koordinacija gibov, glavni slabosti pa, da so dragi in nepraktični za vsakdanjo uporabo (predvsem za aktivno populacijo). Praški za inhaliranje Praški za inhaliranje so na voljo v enoodmernih ali večodmernih vsebnikih. Apliciramo jih z inhalatorji za suhe praške. Za vnaprej umerjene inhalatorje je inhalator napolnjen s praški, pripravljenimi v kapsulah ali drugih ustreznih farmacevtskih oblikah. Pri napravah, ki imajo rezervoar za prašek, odmerek dobimo z odmerno napravo na inhalatorju (3). Na tržišču je veliko različnih dostavnih sistemov s suhim prahom (Discus®, HandiHaler®, Turbohaler®, Breezhaler®, Twisthaler®, Genuair®, Ellipta®, Nexthaler®, Spiromax®, Forspiro®, Novolizer®). Skoraj vsak ima kakšno posebnost, predvsem novejši pa gredo v smer kar se da enostavne in učinkovite uporabe in s tem boljšega sodelovanja pacientov

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 17

pri zdravljenju. Najpogostejši napaki oziroma težavi pri uporabi sta prepočasen ali prehiter vdih in izdih v vdihovalnik. Vdihovalnika na suhi zrak pred uporabo ne smemo stresati, držati jih moramo pokončno, za čiščenje pa ne smemo uporabljati vode in vlažnih krp, saj obstaja nevarnost, da se prah sprime (izjema je HandiHaler®, ki se lahko opere pod tekočo vodo in nato dobro posuši – sušiti se mora vsaj 24 ur).

Z D R AV I L A V O B L I K I I N H A L ATO R J E V N A S LOV E N SK E M T RG U Kot sem omenil že uvodoma, se število zdravil v obliki vdihovalnikov na tržišču veča. V spodnji tabeli so navedeni naslednji parametri: dostavni sistem, s katerim učinkovino vnesemo v telo, indikacija za posamezno zdravilo, farmacevtska oblika in osnovni mehanizem delovanja. Tabela 1: IKS – inhalacijski kortikosteroid, LABA – dolgo delujoči agonist beta 2, LAMA – dolgo delujoči muskarinski antagonist, SABA – kratko delujoči agonist beta 2, SAMA – kratko delujoči muskarinski antagonist (4). IME ZDRAVILA

ZDRAVILNA UČINKOVINA

DOSTAVNI SISTEM

INDIKACIJA

FARMACEVTSKA OBLIKA

MEHANIZEM DELOVANJA

AIRFLUSAN FORSPIRO

SALMETEROL

FORSPIRO®

ASTMA +

Suhi prašek za inhaliranje

LABA

50/250 mcg, 50/500 mcg

FLUTIKAZON

KOPB

ALVECSO

CIKLEZONID

PRŠILNIK

ASTMA

Inhalacijska raztopina pod tlakom

IKS

ANORO

UMEKLIDINIJ

ELLIPTA®

KOPB

LAMA

55/22 mcg

Suhi prašek za inhaliranje

80 mcg, 160 mcg

IKS

+ LABA

VILANTEROL ASMANEX TWISTHALER

MOMETAZON

TWISTHALER®

ASTMA

Suhi prašek za inhaliranje

IKS

FORMOTEROL

PRŠILNIK

ASTMA

Inhalacijska raztopina pod tlakom

LABA

Inhalacijska raztopina pod tlakom

SABA

200 mcg, 400 mcg ATIMOS 12 mcg

+ KOPB PRŠILNIK

ASTMA

BERODUAL N

FENOTEROL

0,05/0,02 mg

IPRATROPIJ

KOPB

+ SAMA

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 17

IME ZDRAVILA

ZDRAVILNA UČINKOVINA

DOSTAVNI SISTEM

INDIKACIJA

FARMACEVTSKA OBLIKA

MEHANIZEM DELOVANJA

BERODUAL

FENOTEROL

0,5/0,261 mg/ml

RAZTOPINA ZA ASTMA NEBULATOR +

Inhalacijska raztopina za nebulator

SABA

BRETARIS GENUAIR

AKLIDINIJ

GENUAIR®

KOPB

Suhi prašek za inhaliranje

LAMA

AKLIDINIJ

GENUAIR®

KOPB

Suhi prašek za inhaliranje

LAMA

Suhi prašek za inhaliranje

IKS

KOPB

IPRATROPIJ

+ SAMA

322 mcg BRIMICA GENUAIR

340/12 mcg

FORMOTEROL

BUDELIN NOVOLIZER

BUDEZONID

+ LABA

NOVOLIZER®

ASTMA +

200 mcg

KOPB BUDEZONID

PRŠILNIK

ASTMA

Suhi prašek za inhaliranje

IKS

DUORESP SPIROMAX

BUDEZONID

SPIROMAX®

ASTMA +

Suhi prašek za inhaliranje

IKS

160/4,5, 320/9 mcg

FORMOTEROL

KOPB

FLIXOTIDE

FLUTIKAZON

BUDIAIR 200 mcg

PRŠILNIK

50,125, 250 mcg

IKS

ASTMA

Suhi prašek za inhaliranje

IKS

ASTMA (oba) +

Inhalacijska raztopina pod tlakom

IKS

Suhi prašek za inhaliranje

IKS

+ FLUTIKAZON

DISKUS®

LABA Inhalacijska suspenzija pod tlakom

ASTMA KOPB

FLIXOTIDE DISKUS

50, 100, 250, 500 mcg FOSTER

BEKLOMETAZON PRŠILNIK

100/6, 200/6 mcg

+ FORMOTEROL

KOPB (samo 100/6)

FOSTER NEXTHALER

BEKLOMETAZON NEXTHALER®

ASTMA

100/6 mcg

FORMOTEROL

KOPB

INCRUSE

UMEKLIDINIJ

ELLIPTA®

KOPB

Suhi prašek za inhaliranje

LAMA

INDAKATEROL

BREEZHALER®

KOPB

Suhi prašek za inhaliranje

LABA

55 mcg ONBREZ BREEZHALER 150, 300 mcg

+ LABA

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 17

IME ZDRAVILA

ZDRAVILNA UČINKOVINA

OXIS FORMOTEROL TURBOHALER

DOSTAVNI SISTEM

INDIKACIJA

TURBOHALER® ASTMA +

4,5 mcg

FARMACEVTSKA OBLIKA

MEHANIZEM DELOVANJA

Suhi prašek za inhaliranje

LABA

KOPB

PULMICORT BUDEZONID TURBOHALER

TURBOHALER®

ASTMA

Suhi prašek za inhaliranje

IKS

ELLIPTA®

ASTMA (oba) +

Suhi prašek za inhaliranje

IKS

100, 200, 400 mcg RELVAR ELLIPTA

FLUTIKAZON +

KOPB (samo 92/22 mcg)

184/22, 92/22 mcg

VILANTEROL

SEEBRI BREEZHALER

GLIKOPIRONIJ

BREEZHALER®

KOPB

Suhi prašek za inhaliranje

LAMA

SERETIDE

SALMETEROL

PRŠILNIK

ASTMA

LABA

25/50, 25/125, 25/250 mcg

Inhalacijska suspenzija pod tlakom

SERETIDE DISKUS

SALMETEROL

Suhi prašek za inhaliranje

LABA

50/100, 50/250, 50/500 mcg

FLUTIKAZON

KOPB

SEREVENT

SALMETEROL

LABA

44 mcg

FLUTIKAZON DISKUS®

PRŠILNIK

25 mcg

ASTMA

ASTMA + KOPB

SPIOLTO RESPIMAT

OLODATEROL

RESPIMAT®

KOPB

+ IKS + IKS

Inhalacijska suspenzija pod tlakom

LABA

Raztopina za inhaliranje

LABA +

2,5/2,5 mcg

TIOTROPIJ

SPIRIVA

TIOTROPIJ

HANDIHALER® KOPB

Suhi prašek za inhaliranje

LAMA

TIOTROPIJ

RESPIMAT®

Raztopina za inhaliranje

LAMA

Suhi prašek za inhaliranje

IKS

LAMA

18 mcg SPIRIVA RESPIMAT 2,5 mcg SYMBICORT BUDEZONID TURBOHALER + 80/4,5, 160/4,5, FORMOTEROL 320/9 mcg

ASTMA + KOPB

TURBOHALER® ASTMA + KOPB

+ LABA

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 17

IME ZDRAVILA

ZDRAVILNA UČINKOVINA

DOSTAVNI SISTEM

INDIKACIJA

FARMACEVTSKA OBLIKA

MEHANIZEM DELOVANJA

ULTIBRO BREEZHALER

INDAKATEROL

BREEZHALER®

KOPB

Suhi prašek za inhaliranje

LABA

Inhalacijska suspenzija pod takom

SABA

Inhalacijska raztopina za nebulator

SABA

85/43 mcg

GLIKOPIRONIJ

VENTOLIN

SALBUTAMOL

PRŠILNIK

SALBUTAMOL

RAZTOPINA ZA ASTMA NEBULATOR

LAMA ASTMA

100 mcg VENTOLIN 5 mg/ml

Zdravljenje astme, KOPB in ACO(S) se med seboj razlikuje. V spodnji tabeli so navedena osnovna priporočila za zdravljenje z vdihovalniki in možne kombinacije zdravil. Pri astmi je osnova IKS, ki se mu lahko doda LABA, od LAMA pa samo tiotropij v obliki Respimat® od stopnje 4. Pri zdravljenju KOPB sta osnova zdravljenja LAMA in LABA, kot dodatek pa IKS. ACO(S) v osnovi zdravimo z IKS (+LABA), kot dodatek se lahko uporabi LAMA. Tabela 2: Osnovne smernice za zdravljenje astme, KOPB in ACO(S) ter možne kombinacije zdravil. IKS – inhalacijski kortikosteroid, LABA – dolgo delujoči agonist beta 2, LAMA – dolgo delujoči muskarinski antagonist (5). IKS LABA LAMA LABA + IKS LABA + LAMA VENTOLIN BERODUAL

IKS NE DA DA NE DA DA DA

LABA DA NE DA NE NE DA DA

LAMA DA DA NE DA NE DA DA

LABA + IKS NE NE DA NE NE DA DA

ASTMA

osnova

samo ob IKS

KOPB ACO(S)

dodatek osnova

osnova dodatek

le tiotropij Respimat® od stopnje 3 od stopnje 4 osnova dodatek dodatek osnova

LABA + LAMA DA NE NE NE NE DA DA NE osnova dodatek

P R I M E R B O L N I K A I Z P R A KS E V lekarno je prišel starejši bolnik (moški, 80 let) z recepti za zdravila za zdravljenje obstruktivne pljučne bolezni. Kombinacija zdravil se je sodelavki zdela potrebna pregleda, zato je bolnika povabila na Pregled uporabe zdravil.

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 17

Gospod je uporabljal naslednja zdravila: Combodart (0,5/0,4 mg), Symbicort (160/4,5 mcg), Ultibro (85/43 mcg), pršilo Berodual N, kremo Dermazin in Lekadol (500 mg). Najprej sva se pogovorila o zdravilu Combodart. Gospod je povedal, da ga je najprej jemal zvečer, a je imel težave, saj je ponoči nato moral večkrat na stranišče. Zdravilo je nato začel jemati zjutraj in zdaj teh težav nima več, vendar ima od takrat težavo z vrtoglavico. Bolniku sem razložil, da je to lahko povezano z jemanjem Combodarta zjutraj. Vseeno sem mu svetoval, da zdravilo še naprej jemlje zjutraj, saj mu je zdelo, da lažje prenaša občasne vrtoglavice kot pa težave s pogostim nočnim uriniranjem. Opozoril sem ga, naj vstaja počasi in naj bo zelo previden. Razlog, da smo gospoda povabili na PUZ, pa je kombinacija zdravil za KOPB. Že dlje časa je uporabljal kombinacijo dveh dolgo delujočih beta-agonistov (indakaterol in formoterol), ki pa je kontraindicirana. Terapijo je uvedla njegova osebna zdravnica. Gospoda sem vprašal po počutju oz. glede stranskih učinkov podvajanja dolgo delujočih agonistov beta-2, vendar je povedal, da se počuti dobro. Tlak je imel urejen, frekvenco normalno. Odločil sem se, da obvestim njegovo osebno zdravnico in ji predlagam, da ponovno ovrednoti terapijo zdravil za KOPB in se po potrebi posvetuje s specialistom. Zdravnica je gospoda res napotila k specialistu pulmologu, ki mu je predpisal naslednja zdravila: Symbicort (320/9 mcg), Seebri Breezhaler (44 mcg) in Berodual N, ob naslednjem obisku osebne zdravnice pa je bolnik ponovno dobil za stara zdravila – Smbycort, Berodual N in Ultibro. Ker bolnika poznam, sem vedel, da je bila njegova terapija spremenjena, zato sem poklical njegovo osebno zdravnico. Povedala je, da izvida še ni prebrala, kasneje pa je bolniku predpisala prava zdravila. Gospod sicer dobro sodeluje pri zdravljenju in pravilno uporablja vdihovalnike.

ZAKLJUČEK V zaključku želim omeniti še nekaj stvari, na katere moramo biti pri izdaji zdravil za inhaliranje posebej pozorni. Bolnika moramo najprej poučiti o pravilnem načinu uporabe posameznega vdihovalnika, saj samo pravilen način zagotavlja, da zdravilne učinkovine pridejo na mesto delovanja in imajo ustrezen učinek. Ne bo naj nam odveč bolnika povabiti v prostor za svetovanje in mu demonstrirati pravilno uporabo s placebo-vdihovalniki. Znati pa moramo tudi prepoznati kombinacije zdravil, ki po smernicah za zdravljenje astme in KOPB niso smiselne. V naši regiji imamo sicer z bolniki, ki pridejo po zdravila z receptom iz specialistične pulmološke ambulante, dobre izkušnje. Velika večina jih je dobro podučena o pravilnem načinu uporabe vdihovalnikov. Drugače je s tistimi, ki jih napoti osebni zdravnik, saj se pogosto zgodi, da bolniku pravilen način uporabe vdihovalnika še ni bil predstavljen. Prav tako se pojavljajo primeri uporabe nesmiselnih kombinacij zdravil. Mihael Lah, mag. farm.

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 17

LITERATURA 1. GINA – Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2017. www. ginasthma.org. Dostopano: 22. 6. 2017. 2. GOLD – Global Initiative for Chronic Obstructice Lung Disease. www.goldcopd.org. Dostopano: 22. 6. 2017. 3. Formularium Slovenicum 3.1: Slovenski dodatek k Evropski farmakopeji: prvo dopolnilo k tretji izdaji 2012, Javna agencija Republike Slovenije za zdravila in medicinske pripomočke, 2012; str. 590–595. 4. www.cbz.si. Dostopano: 22. 6. 2017. 5. Perdija Ž, Premuš Marušič A. Kombiniranje inhalacijskih zdravil. pHARMONIA, marec 2017.

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 17

Pregled uporabe zdravil (PUZ) in statini 1 . U vod Statini so ena izmed skupin zdravil, s katerimi se lekarniški farmacevti med izdajo pogosto srečujemo, rosuvastatin (2. mesto, 58,48 DDD/1000 prebivalcev/dan) in atorvastatin (5. mesto, 36,86 DDD/1000 prebivalcev/dan) spadata med pet najpogosteje porabljenih zdravil v Sloveniji v letu 2015. Njihov delež je glede na porabo med zdravili za spreminjanje ravni serumskih lipidov skoraj 96 % (1). Z izvajanjem storitve PUZ želimo izboljšati oziroma vzdrževati pacientovo, z zdravjem povezano kakovost življenja, kar lahko dosežemo z naslednjim: -----

i zboljšanjem pacientove seznanjenosti z zdravili, izboljšanjem načina uporabe zdravil, izboljšanjem sodelovanja pri zdravljenju z zdravili, odpravo morebitnih težav pri zdravljenju z zdravili (2).

2 . P oznavanje namena upo r abe zd r avila Statini s kompetativno inhibicijo aktivnosti HMG-CoA reduktaze zavirajo sintezo holesterola v jetrih. Zmanjšanje znotrajcelične koncentracije holesterola spodbudi izražanje receptorjev za lipoproteine nizke gostote na površini hepatocitov. S tem se poveča odstranjevanje LDL-holesterola iz krvi in povzroči zmanjšanje koncentracije LDL-holesterola in drugih lipoproteinov, ki vsebujejo apo B, vključno z delci, bogatimi s trigliceridi. Na voljo imamo močne in prepričljive dokaze iz številnih randomiziranih raziskav, da z zmanjšanjem koncentracije celotnega holesterola in LDL-holesterola zmanjšamo pojavnost srčno-žilnih bolezni. Srčno-žilne bolezni so zaradi aterosklerotične prizadetosti arterijske žilne stene in tromboze najpomembnejši vzrok prezgodnje umrljivosti in izgubljenih let zdravega življenja zaradi smrti ali oviranosti v Evropi. Glavne pojavne oblike ateroskleroze so koronarna, možganskožilna in periferna arterijska bolezen. Poleg osnovnih učinkov imajo tudi dodatne, pleiotropne učinke, ki so predvsem posledica zaviranja nastanka nesteroidnih izoprenoidnih intermediatov, ki nastajajo v sintezni poti holesterola in so vključeni v aktivacijo znotrajceličnih signalnih molekul. Tako izboljšajo delovanje endotelija, učinkujejo protivnetno, antioksidativno, imunomodulatorno, stabilizirajo aterosklerotične plake in vplivajo na hemostazo in trombozo. Opisani mehanizmi se kažejo v zaščitnem učinkovanju na srčno-žilni sistem, osrednje živčevje, ledvice in številne druge organe (3). V številnih obsežnih kliničnih raziskavah so dokazali, da je mogoče z zdravljenjem s statini izrazito zmanjšati srčno-žilno obolevnost in umrljivost.

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 17

Dokazano je, da statini upočasnijo napredovanje ateroskleroze in celo spodbudijo njeno nazadovanje (4). Ob znižanju vrednosti LDL-holesterola z uporabo statinov za 1 mmol/L pričakujemo 10 % zmanjšanje celotne umrljivosti in 20 % zmanjšanje umrljivosti zaradi koronarne bolezni (5).

3 . P r avilen način upo r abe zd r avila Zdravila s statini so na voljo v trdnih farmacevtskih oblikah, namenjenih zaužitju skozi usta. Odmerjajo se 1-krat dnevno. Fluvastatin je v obliki s podaljšanim sproščanjem, kar moramo upoštevati ob morebitni težavi pacienta s požiranjem, saj lomljenje oziroma drobljenje tablet vpliva na farmakokinetične parametre. Če obliko fluvastatina s podaljšanim sproščanjem lahko zaužijemo kadarkoli čez dan, pa moramo obliko s takojšnjim sproščanjem (ob enkrat dnevnem odmerjanju) zaužiti zvečer. Statini zavirajo biosintezo holesterola v jetrih, katere pretežni del poteka ponoči, zato priporočamo (predvsem tistih s kratko razpolovno dobo) odmerjanje zvečer (6). Priporočilu pritrjujejo izsledki raziskav, saj so s simvastatinom dosegli pomembnejše znižanje vrednosti LDL-holesterola, kadar je bil odmerjen zvečer, v primerjavi z odmerjanjem zjutraj (7). Pri atorvastatinu, ki ima dolgo razpolovno dobo, niso zaznali razlik v učinkovitosti pri primerjanju odmerjanja zjutraj ali zvečer (8). Tabela: Primerjava razpolovnih časov statinov (9) Razpolovni čas (ure)

Atorvastatin

Fluvastatin

Pravastatin

Rosuvastatin

Simvastatin

15–30

0,5–2,3

1,3–2,8

2–3

(7,3–10,5)*

* – farmacevtska oblika s podaljšanim sproščanjem. Praviloma se lahko statini odmerjajo ne glede na obrok hrane (s hrano ali brez nje). Hrana v prebavilih zmanjšuje biološko uporabnost pravastatina, vendar pa je njegov vpliv na znižanje vrednosti holesterola enak ne glede na to, ali se jemlje s hrano ali brez nje. Določeni statini se izdatno presnavljajo v jetrih prek encima Cyp 3A4 (simvastatin, atorvastatin), zato uporabnika takih zdravil opozorimo, naj se izogiba hkratnemu uživanja grenivke in soka iz nje. Grenivka je namreč zmeren inhibitor Cyp450 3A4, sočasno uživanje lahko poveča plazemske koncentracije učinkovin, ki se izdatneje presnavljajo prek tega encima. Pričakujemo lahko večjo možnost pojava neželenih učinkov.

4 . Sodelovanje p r i zd r avljenju z zd r avilom Zagotavljanje dobrega sodelovanja je navadno pomemben izziv pri zdravljenju kroničnih bolezni, posebno pri zdravljenju s statini. V Sloveniji jih skoraj polovica bolnikov v prvem letu preneha uporabljati. Večina jih sicer spet začne uporabljati, a polovica izmed njih spet

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 17

prekine zdravljenje z njimi (10), največkrat zaradi zavračanja njihove uporabe. V takem primeru se je treba s pacientom podrobno pogovoriti in najprej ugotoviti, zakaj terapijo z njimi zavračajo, nato pa jim podrobneje predstaviti koristi in tudi tveganje zdravljenja s tem zdravilom. Običajno ljudje ne poznajo prave koristi zdravljenja s statinom. Učinkovitost teh zdravil navadno merimo z znižanjem zvišanih vrednosti holesterola oziroma doseganjem ciljnih vrednosti celotnega in LDL-holesterola. Prav je, da pozornost bolnika preusmerimo na pravi cilj uporabe statinov, to je zmanjšanje tveganja za nastanek ateroskleroze in njenih zapletov, kot so miokardni infarkt, možganska kap in periferna bolezen žilja. Med nenamernimi vzroki slabega sodelovanja pomislimo na pozabljivost. Zavzetost za zdravljenje z zdravilom bomo okrepili, če izpostavimo pozitivne učinke zdravljenja s statinom. Pacientu, ki pozablja na odmerke zdravil, lahko pomagamo z različnimi nasveti: -- p redlagamo uporabo opomnikov (osebna kartica zdravil, mobilna aplikacija, alarm na uri ipd.), listkov in podobnih pripomočkov, -- pacienta lahko spodbudimo, da prosi koga od bližnjih, naj ga spomni na odmerjanje zdravil, -- v praksi se je izkazalo, da pomaga, če jemanje zdravil povežemo z določenimi rutinskimi aktivnostmi, denimo obroki hrane, gledanjem televizije, sprehajanjem psa, umivanjem zob, branjem knjige in podobno. Primer: pacientu, ki zvečer navadno pozabi vzeti zdravilo, priporočamo, naj si ga postavi na nočno omarico ob knjigo, ki jo vedno bere pred spanjem. Vedno, ko bo v roke vzel knjigo, bo videl tudi zdravilo.

5 . D ruge težave p r i zd r avljenju z zd r avilom Kot vsa zdravila lahko tudi statini povzročijo neželene učinke, ki pa so razmeroma redki. Najpogostejši so mišične težave, redkejši resnejši pa zvišanje jetrnih encimov, pojav sladkorne bolezni tipa 2 pri ogroženih bolnikih in prehodne kognitivne motnje.

Mišične težave Najpogosteje opisovani neželeni učinki statinov so simptomi, povezani z mišicami (11). Ocene o pogostnosti se razlikujejo med randomiziranimi in opazovalnimi raziskavami: v prvih se ti simptomi pojavljajo pri 1 % bolnikov, v drugih pa pri približno 10 % (12). Bolniki občutijo bolečino v proksimalnih mišicah rok (ramenski obroč in nadlahti) in nog (stegna), lahko tožijo tudi o mišični šibkosti ali okorelosti (13). Mišične težave se pogosto pojavljajo simetrično, lahko pa so tudi lokalizirane, povečajo se ob fizični aktivnosti. Enotnega protokola za obravnavo bolnika z mišičnimi simptomi ob jemanju statinov, ki bi temeljil na dokazih, sicer ni, so pa leta 2015 izšla priporočila Evropskega združenja za kardiologijo (European Society for Cardiology – ESC). Pacienta s sumom, da gre za miopatijo zaradi statina, je smiselno napotiti k zdravniku, ki lahko z določenimi preiskavami izključi pojav resnejše oblike miopatije. Pri porastu kreatinin kinaze nad desetkratnik zgornje mejne vrednosti je treba zaradi tveganja za nastanek rabdomiolize

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 17

zdravljenje takoj prekiniti. Ob normalnih vrednostih kreatinin kinaze ali ob zmernem zvišanju zdravnik lahko za od dva do šest tednov prekine zdravljenje s statinom. Nato pacientu navadno predpiše drug statin v običajnem odmerku. Ob ponovitvi težav z novim statinom mu predpiše še tretji statin v majhnem odmerku. Možna rešitev so tudi »vikend pavze« ali odmerjanje vsak drugi dan. Če se težave ponovijo tudi po tretjem statinu in ob prenehanju izzvenijo, govorimo o statinski intoleranci. Takšen bolnik potrebuje zdravljenje z drugimi, nestatinskimi, hipolipemiki. Za lajšanje blagih ali zmernih mišičnih simptomov nekateri priporočajo dodajanje koencima Q10. Kljub posameznim obetavnim raziskavam trenutno ni dokazov, da bi bilo to koristno za preprečevanje in zdravljenje katerihkoli mišičnih simptomov (14).

Vpliv na jetra Neželeni učinki statinov na jetra se najpogosteje kažejo s povišanjem aminotransferaz. V metaanalizi raziskav, v katere je bilo vključenih 49.000 bolnikov, so se med zdravljenjem aminotransferaze povišale nad trikratnik zgornje mejne vrednosti pri 1,14 % bolnikov, povišanje v kontrolni skupini so opazili pri 1,05 % Verjetnost za pojav patoloških izvidov jetrnih testov narašča z odmerkom statina, ni pa odvisna od stopnje znižanja LDL. Tveganje za jetrno odpoved je tako skoraj enako kot v splošni populaciji (13). Sladkorna bolezen Povezava med jemanjem statinov in pojavom sladkorne bolezni tipa 2 je bila dokazana v več randomiziranih raziskavah. V metaanalizi raziskav z 91.000 bolniki se je sladkorna bolezen pojavila pri 4,9 % bolnikov, zdravljenih s statini, in pri 4,5 % tistih, ki so prejemali placebo (15). To pomeni, da se na vsakih 250 bolnikov, ki prejemajo statin, diagnosticira en dodatni primer sladkorne bolezni tipa 2. Tveganje za pojav sladkorne bolezni narašča s predpisanim odmerkom in trajanjem zdravljenja. Treba se je zavedati in s tem po potrebi tudi seznaniti bolnike, da je bila v raziskavah korist preprečevanja srčno-žilnih dogodkov večja od škode zaradi dodatnih primerov sladkorne bolezni (13). Vpliv na kognitivne funkcije Na podlagi posameznih poročil o primerih in serijah primerov je FDA sicer izdala opozorilo, da se ob jemanju statinov lahko pojavita izguba spomina in zmedenost. Opisane težave naj bi bile blage in so z opustitvijo statinov izzvenele. Vendar pa po drugi strani randomizirani raziskavi, ki sta kot izid ocenjevali kognitivno funkcijo med zdravljenjem s statini pri starejših bolnikih, negativnega vpliva nista dokazali. Kasnejša metaanaliza ni dokazala vpliva statinov na pojavnost Alzheimerjeve bolezni, drugih vrst demence ali blage kognitivne motnje, statini tudi niso vplivali na pozornost, delovni in vidni spomin in izvršilne funkcije. Nekatere raziskave kažejo celo na možnost pozitivnega učinka statinov na kognitivne funkcije, vendar je o zaključkih še preuranjeno sklepati (13). Statinov ne sme prejemati nosečnica ali mati, ki doji. Statinov, ki se pretežno presnavljajo prek Cyp450 3A4 (simvastatin), ne smemo uporabljati sočasno z močnimi inhibitorji Cyp450 3A4 (npr. itrakonazol, ketokonazol, posakonazol, vorikonazol, zaviralci HIVproteaze (npr. nelfinavir), boceprevir, telaprevir, eritromicin, klaritromicin, telitromicin,

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 17

nefazodon in zdravila, ki vsebujejo kobicistat). Simvastatina prav tako ne smemo uporabljati sočasno z gemfibrozilom, ciklosporinom ali danazolom (16).

6 . S k lep Številni bolniki, ki se odločijo za PUZ, imajo med zdravili statin. Pri zdravljenju s statini gre za kronično terapijo koristi, ki jih lahko pričakujemo šele ob ustreznem sodelovanju pacientov. Magister farmacije s kompetenco za opravljanje storitve PUZ mora biti pripravljen na potrebo po pojasnjevanju namena zdravljenja s statini in z raziskavami potrjenim ugodnim razmerjem med koristmi in tveganji.

7 . P ovzete k Statini so predvideni za zdravljenje hiperholesterolemije in preprečevanje srčno-žilnih bolezni pri bolnikih z ocenjenim velikim tveganjem za srčno-žilni dogodek. Uporabljamo jih torej za zmanjšanje tveganja za nastanek ateroskleroze in njenih zapletov, kot so miokardni infarkt, možganska kap in periferna bolezen žilja. Statine običajno odmerjamo enkrat dnevno, tiste s krajšo razpolovno dobo (fluvastatin v obliki s takojšnjim sproščanjem, pravastatin, simvastatin) zvečer, saj je v tem primeru pričakovani učinek največji. Statini so razmeroma varna zdravila, njihovi neželeni učinki so navadno blagi, bolniki se najpogosteje pritožujejo nad mišičnimi bolečinami, tožijo lahko tudi o mišični okorelosti ali šibkosti. Takega bolnika moramo poslati k zdravniku. O statinski intoleranci lahko govorimo, če se težave pojavijo po treh različnih statinih. Bojan Madjar, mag. farm., spec.

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 17

Viri: 1. Fürst J. Recept. Letnik 13/št. 1/25. marec 2016. 2. SOP PUZ. Interno gradivo LZS. 3. Lunder M, Žiberna L, Drevenšek G, Šabovič M. Zaščitni pleiotropni učinki statinov. Zdrav Vestn 2011; 80: 39–49. 4. Fras Z in drugi. Smernice za obravnavo dislipidemij – slovenski prevod in prilagoditev evropskih smernic. Slov Kardiol 2012; 9: 4−52. 5. Fulcher J, O'Connell R, Voysey M et al. Efficacy and safety of LDL-lowering therapy among men and women: meta-analysis of individual data from 174,000 participants in 27 randomised trials. Lancet. 2015; 385 (9976): 1397–1405. 6. Miettinen TA. Diurnal variation of cholesterol precursors squalene and methyl sterols in human plasma lipoproteins. J Lipid Res. 1982; 23 (3): 466. 7. Wallace A, Chinn D, Rubin G. Taking simvastatin in the morning compared with in the evening: randomised controlled trial. BMJ. 2003; 327 (7418): 788. 8. Cilla DD Jr, Gibson DM, Whitfield LR, Sedman AJ. Pharmacodynamic effects and pharmacokinetics of atorvastatin after administration to normocholesterolemic subjects in the morning and evening. J Clin Pharmacol. 1996; 36 (7): 604. 9. Properties of Statins. UpToDate. Dostopano: 27. 5. 2017. 10. Detiček A. Medication persistence with lipid-lowering treatment in Slovenia. PCNE 10th Working Conference, Bled, Slovenia. 2017. 11. Desai CS, Martin SS, Blumenthal RS. Non-cardiovascular effects associated with statins. BMJ. 2014; 349: g3743. 12. Ahmad Z. Statin intolerance. Am J Cardiol. 2014; 113: 1765–1771. 13. Hanžel J, Šabovič M. Neželeni učinki statinov. Farm Vestn 2015; 66: 313–317. 14. Stroes ES, Thompson PD, Corsini A et al. Statin-associated muscle symptoms: impact on statin therapy – European Atherosclerosis Society Consensus Panel Statement on Assessment, Aetiology and Management. Eur Heart J. 2015; 36: 1012–1022. 15. Sattar N, Preiss D, Murray HM et al. Statins and risk of incident diabetes: a collaborative meta-analysis of randomised statin trials. Lancet. 2010; 375: 735–742. 16. Povzetki glavnih značilnosti zdravil s simvastatinom. Centralna baza zdravil. Dostop: 30. 5. 2017.

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 17

Kožna kandidoza U VO D Kožna kandidoza ali kandidiaza je vnetna kožna bolezen, ki jo povzročajo glive kvasovke rodu Candida, najpogosteje Candida albicans. Vključuje različne klinične podtipe in se pojavlja na različnih predelih telesa, najpogosteje v intertriginoznih delih trupa in okončin, lahko pa je lokalizirana tudi v predelu nohtov in dlačnih foliklov. Za nastanek bolezni so potrebni sistemski ali lokalni dejavniki, ki oslabijo obrambne sposobnosti organizma.

E KO LO G I J A I N D E J AV N I K I T V E G A N J A Z A KO Ž N O K A N D I D O ZO Kvasovke Candida spp. obravnavamo kot oportunistične glive. Kot del normalne mikroflore so na specifičnih predelih telesa, predvsem na sluznicah prebavil in spolovila. V ustni sluznici jih po nekaterih ocenah najdemo pri 25–55 % zdravih ljudi. Kolonizacijo črevesne sluznice s kvasovkami C. albicans ima lahko 43–72 % zdravih odraslih. V rektalnih brisih so jo izolirali pri 47 % zdravih ljudi. Na sestavo mikroflore črevesja vplivajo številni dejavniki, npr. prehrana, antibiotiki in nekatera imunosupresivna zdravila, stresni dejavniki, povečuje pa se tudi s starostjo. V vagini so kvasovke Candida spp. prisotne pri približno 13 % zdravih žensk, večje deleže so opažali pri bolnišnično zdravljenih bolnicah. Poleg C. albicans ima pomembno vlogo tudi C. glabrata. Koža penisa s kvasovkami Candida spp. je asimptomatsko kolonizirana pri 15–20 % moških, delež pa je manjši pri obrezanih moških. V nasprotju s sluznicami kvasovke Candida spp. niso del normalne kožne mikroflore, lahko pa so prehodno na koži v okolici telesnih odprtin, predvsem ob ustih, perianalno in na zunanjem spolovilu. V vlažnih intertriginoznih predelih je kolonizacija pri nekaterih ljudeh stalna. Patogene postanejo, kadar so prisotni sistemski ali lokalni pogoji za prehod iz saprofitne v patogeno obliko. Vzrok je v porušenem ravnotežju med glivo in gostiteljem. Znanih je več kot 150 različnih kvasovk rodu Candida, najmanj 17 med njimi pa jih lahko povzroči okužbe pri ljudeh. Velja prepričanje, da se kožna kandidoza pojavi pri zelo starih, zelo mladih ali zelo bolnih posameznikih. Pogost dejavnik tveganja je pridobljena imunska oslabljenost, ki jo lahko sprožijo zdravila (sistemski kortikosteroidi, citostatiki, druga imunosupresivna zdravila), maligna obolenja ali okužba z virusom HIV. Življenjsko ogrožajoče sistemske okužbe se navadno pojavijo pri imunsko oslabljenih bolnikih, najbolj pa so ogroženi bolniki s hudo nevtropenijo. Kožna kandidoza se lahko pojavi tudi v sklopu prirojene imunske oslabljenosti.

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 17

Pri dojenčkih moramo C. albicans obravnavati kot obvezno patogeno glivo, saj se imunska obramba proti tej kvasovki vzpostavi šele v prvih nekaj mesecih življenja. Pomembna dejavnika, ki povečujeta tveganje za nastanek kožne kandidoze, sta debelost in sladkorna bolezen. Tveganje povečata tudi zdravljenje z antibiotiki, oralnimi kontraceptivi, hormonskimi preparati z estrogeni in nosečnost. Endrokrinološke bolezni so pogosto pridružene kronični mukokutani kandidozi. Tveganje povečuje tudi slabša prehranjenost (anemija, pomanjkanje železa, folne kisline, vitaminov B). Pomembni dejavniki so še dolgotrajno bolnišnično zdravljenje, oslabljena pregradna funkcija povrhnjice, povečana vlažnost kože, čezmerno potenje, drgnjenje v predelu kožnih gub, inkontinenca, pomanjkljiva osebna higiena, oprijeta oblačila in drugo. Slabo stoječa proteza in slinjenje olajšata pojav kandidoze v ustnih kotih. Na rokah sta dejavnika tveganja tudi Reynaudova bolezen in akrocianoza. Lahko pa se pojavi kot sekundarni zaplet pri drugih kožnih boleznih (npr. intertriginozni dermatitis, luskavica, atopijski dermatitis) ali po zdravljenju z lokalnimi kortikosteroidi.

PATO G E N E Z A KO Ž N E K A N D I D O Z E V patogenezi se prepletajo patogeni mehanizmi glive in obrambni dejavniki organizma. Kvasovke Candida spp. imajo številne virulentne dejavnike. V različnih fazah okužbe se spreminja izražanje različnih genov kvasovk, ki kodirajo beljakovine, potrebne v procesu okužbe. Pomemben virulenčni dejavnik je polimorfizem. Kvasovke tega rodu so lahko v obliki spor ali hif, kot hife so bolj invazivne. Prva faza je pritrditev kvasovk na keratinocite na površini kože. Blastokonidiji se pritrdijo na celice in se nato razraščajo v micelij. Kvasovkam Candida spp. omogočajo pritrditev t. i. adhezini in invazini. V drugi fazi okužbe sledi prodiranje v tkivo, za kar je potrebna produkcija proteinaz in fosfolipaz. Sevi kvasovk, ki ne proizvajajo proteinaz, so manj patogeni. Prodiranje kvasovk v epitelno tkivo sproži akutni vnetni odgovor pri bolniku. Zanj so najbolj odgovorni keratinociti, ki sproščajo citokine in kemokine. Sledita aktivacija komplementa in nastanek vnetnega infiltrata, v povrhnjici pa prevladujejo nevtrofilci, kar se klinično kaže z nastankom subkornealnih pustul. Pomembna sta razmerje med vnetnimi in protivnetnimi citokini ter pomanjkanje varovalnih citokinov. Patogeni dejavniki so tudi sposobnost tvorbe biofilma, presnovne prilagoditve in sposobnost prilagajanja spremembam pH.

KLINIČNA SLIKA Poznamo različne klinične entitete, ki se pojavljajo na različnih predelih telesa.

Intertriginozni kandidamicetični dermatitis Pojavi se s sliko eritema, ki se širi proti periferiji, ob robu je prisotno drobno luščenje. Žarišča so svetlo ali temno rdeča, prisotna sta lahko izcedek in maceracija. Značilen je pojav

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 17

satelitnih papul in pustul. Najpogosteje se pojavi v vlažnih kožnih gubah, ingvinalno, glutealno, perigentialno, perianalno, aksilarno, v kožni gubi na trebuhu in pri ženskah pod dojkami. Žarišča so srbeča ali pekoča. Lokalizirana so enostransko ali obojestransko.

Interdigitalna kandidoza Pojavi se v medprstnih prostorih, najpogosteje na dlaneh med tretjim in četrtim prstom. V kožni gubi med prstoma je prisoten eritem, centralno je prisotna erozija, ob robu pa maceracija in luščenje. Na stopalih se pojavi med četrtim in petim prstom in na spodnji strani prstov. Plenični dermatitis Pojavi se pri dojenčkih ali starejših inkontinentnih bolnikih. Najprej se pojavijo drobne papule, vezikule ali pustule, sledi eritem, omejen na predel kože pod plenico, običajno v obliki črke W. Eritem ima bleščeč odsev. Na koži so prisotni erozije, belkaste lise in luščenje. Vlažno in toplo okolje, prisotnost amonijaka in bakterijskih produktov v urinu ter pH urina učinkujejo na kožo dražeče in posledično ustvarijo ugodno okolje za razraščanje kvasovk. Kandidamicetična paronihija Je okužba kože obnohtja, ki jo najpogosteje povzroča C. albicans, lahko pa tudi druge kvasovke Candida spp. V večini primerov se pojavi na nohtih rok. Najprej se kaže kot boleča, pordela oteklina, na pritisk lahko izteče gnojni izcedek. Akutna oblika lahko preide v kronično ali pa se po ozdravitvi pogosto ponavlja. Kandidamicetična onihomikoza Najpogosteje nastane na nohtih rok, pogosteje pri ženskah. Največkrat je prizadet srednji prst na roki. Okužba nohta nastane kot posledica predhodne kandidamicetične paronihije. Na nohtih se pojavijo prečne brazde, lahko tudi oniholiza (tj. odstop nohta od podnohtja), razcepljenost in odlomljenost nohtne plošče. Angularni heilitis Se pojavi v ustnih kotih kot eritem, lahko je prisotna pekoča ali boleča razjeda. Poleg kvasovk ga lahko povzročajo stafilokoki ali pomanjkanje nekaterih mineralov in vitaminov. Vzrok je lahko tudi poglobljena ustnična guba, neustrezna proteza ali zatekanje sline v ustne kote. Kandidamicetični balanitis Se pojavi na glansu penisa in pogosto tudi prepucija. Koža glansa in prepucija je pordela, prekrita s sivo belkastimi oblogami, lahko pa so prisotne le drobne rožne papule. Lahko srbi ali peče. Pogostejša je pri imunsko oslabljenih bolnikih, pri bolnikih s sladkorno boleznijo, pri fimozi in ob slabi higieni. Možna je tudi spolno prenesena okužba (6–24 ur po spolnem stiku).

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 17

Vulvovaginalna kandidoza Tukaj so prisotne vezikule in pustule, ki se pojavijo na vulvi, lokalizirane so folikularno ali bolj difuzno s sliko ekcematoidnega dermatitisa. Kožne spremembe srbijo. Lahko se razširi v dimlje ali na notranjo stran stegen. Prisoten je voden ali belkast izcedek iz nožnice, nožnica je pordela in z belimi oblogami. Pogostejša je pri uporabnicah sistemske kontracepcije, pri uporabi lokalnih sredstev za preprečevanje nosečnosti, med nosečnostjo, pri sladkorni bolezni, ob sistemskem zdravljenju z antibiotiki in pri bolnicah, okuženih z virusom HIV. Kandidamicetični folikulitis Je redka oblika kandidoze, pojavlja se najpogosteje na bradi pri moških, s sliko pustul, krust ali nodusov okoli dlak. Pogostejši je pri imunsko oslabljenih bolnikih. Redkejše kandidoze Sem spadajo kongenitalna kožna kandidoza (pri nedonošenčkih, lažjih od 1000 g), difuzna neonatalna kandidoza, kronična mukokutana kandidoza (posledica prirojene ali pridobljene motnje v celični in humoralni imunosti) in kožne spremembe v sklopu kandidemije (najpogosteje pri bolnikih z nevtropenijo). Z D R AV L J E N J E Pri večini bolnikov zdravimo kožno kandidozo lokalno. Uporabljamo azolne antimikotike (klotrimazol, bifonazol, mikonazol, ketokonazol) v kremah. Primerni so tudi alilamini (terbinafin, naftifin). Učinkoviti so tudi polienski antibiotiki (nistatin), žal pa v Sloveniji niso na voljo v preparatih, primernih za zdravljenje kožne kandidoze. Prav tako so učinkoviti morfolini (amorolfin) in piridoni (ciklopiroksolamin), ki v Sloveniji niso registrirani. Pri otrocih s pleničnim dermatitisom je priporočljivo sočasno peroralno zdravljenje z raztopino nistatina 7–14 dni za zmanjšanje kolonizacije s kvasovkami v prebavnem traktu. Sistemske antimikotike uporabljamo pri kroničnih in razširjenih okužbah kože, kandidamicetičnem folikulitisu in napredovalih onihomikozah. Imunsko oslabljeni bolniki pogosto potrebujejo sistemsko zdravljenje. Primerna sta azolna antimikotika flukonazol in itrakonazol. Zdravljenje kožne kandidoze traja 3–4 tedne s sočasno uporabo lokalnih antimikotikov. Flukonazol lahko uporabljamo pulzno v odmerku 150 mg enkrat tedensko štiri tedne ali kontinuirano v odmerku 50–100 mg/dan 3–4 tedne. Itrakonazol lahko uporabljamo pulzno (dvakrat 200 mg/dan) en teden ali kontinuirano (100 mg/ dan) 3–4 tedne, po potrebi dlje. Ketokonazola za sistemsko zdravljenje praviloma ne predpisujemo zaradi hepatotoksičnosti, uporabljamo ga le izjemoma v odmerku 200 mg/ dan za 10–14 dni. Onihomikoze zdravimo več mesecev. Itrakonazol predpišemo pulzno v odmerku dvakrat 200 mg/dan sedem dni v mesecu. Na nohtih rok zadostujeta dva pulza, za nohte nog pa so potrebni trije pulzi. Flukonazol uporabljamo v odmerku 150 mg enkrat tedensko več

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 17

mesecev, dokler se noht v celoti ne preraste, kar lahko traja 3–6 mesecev na nohtih rok, na nohtih nog pa tudi več kot devet mesecev. Terbinafina sistemsko pri kandidozi kože ali nohtov ne predpisujemo. Pri zdravljenju kronične mukokutane kandidoze so lokalni antimikotiki le delno uspešni. Pri večini bolnikov lahko dosežemo izboljšanje bolezni le z uporabo sistemskih azolnih antimikotikov, flukonazola ali itrakonazola. Zdravljenje je navadno dolgotrajno in traja od nekaj mesecev do več let, pri tem pa je lahko pomembna težava razvoj odpornosti kvasovk. Pri kronični mukokutani kandidozi so potrebni tudi dodatni ukrepi, predvsem ustrezne imunološke preiskave ter zdravljenje imunske oslabljenosti in pridruženih endokrinoloških bolezni.

SK L E P Kožna kandidoza je ena najpogostejših glivičnih bolezni kože, katere prevalenca se pri odraslih bolnikih in starostnikih povečuje. Pri dovzetnih posameznikih se pogosto ponavlja. Zdravljenje je večinoma učinkovito z lokalnimi antimikotiki, sistemske antimikotike pa uporabljamo pri razširjenih in kroničnih okužbah kože, kandidamicetičnem folikulitisu in napredovalih onihomikozah. Pri odpornosti proti zdravljenju je treba pomisliti na druge kožne bolezni, ki se lahko pojavijo s podobnimi kožnimi spremembami. Kristina Vogrin, dr. med. LITERATURA 1. Dolenc-Voljič M. Glivične kožne bolezni. In: Kansky A, Miljković J, eds. Kožne in spolne bolezni. Ljubljana: Združenje slovenskih dermatovenerologov; 2009.p. 86–89. 2. Scheinfeld NS, James WD. Cutaneous candidiasis (internet). Medscape; 2015 (citirano 2015 Mar 23). Dosegljivo na: http: // emedicine.medscape.com/article/1090632-overview 3. Dolenc-Voljič M, Jakič M, Bogovič P. Kožna kandidoza. Ljubljana: Medicinski razgledi; 2017; 56 (1): 61–74. 4. Brasch J. Neues zu Diagnostik und Therapie bei Mykosen der Haut. Hautarzt. 2012; 63 (5): 390–395.

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 17

Varnost uporabe lokalne infiltracije kortikosteroidov za zdravljenje bolečine v križu u VO D Po podatkih Svetovne zdravstvene organizacije je v razvitem svetu bolečina v križu glavni vzrok za odsotnost z dela. Tudi iz podatkov Nacionalnega inštituta za varovanje zdravja za leto 2016 je razvidno (kot tudi prejšnja leta), da so bolezni mišično-skeletnega sistema in veziva drugi najpogostejši vzrok za obisk ambulante družinskega zdravnika. Seveda je diagnoza M54 Bolečina v hrbtu (dorzalgija) najpogostejša v omenjeni skupini. Zdravljenje bolečine v križu je vedno kombinacija farmakološkega in nefarmakološkega zdravljenja. V primeru slabo obvladovane bolečine in ob nevroloških izpadih uporabljajo invazivne tehnike zdravljenja, ki vključujejo tudi lokalne injekcije kortikosteroidov neposredno v fasetne sklepe, v okolico izstopišča živčnih korenin in neposredno v epiduralni prostor. Pri tem pa se postavlja pod vprašaj ne samo učinkovitost, temveč tudi varnost uporabe epiduralnih kortikosteroidov z vidika kemične zgradbe učinkovine in razpoložljive farmacevtske oblike.

B O L E Č I N A V KR I Ž U Hrbtenica je sestavljena iz 35 vretenc, pri čemer so križna vretenca združena v kost križnico, trtična pa v trtično kost. Preostalih 25 vretenc (vključno s prvim sakralnim vretencem) tvori sklepe, imenovane fasetni sklepi, ki omogočajo prožnost hrbtenice. Sklepne površine sosednjih vretenc med seboj ločujejo medvretenčni diski in ligamenti. Na nivoju križnice je hrbtenica vpeta v medenični obroč preko sakroiliakalnih sklepov. Loki in telesa vseh vretenc tvorijo na zadnji strani spinalni kanal, v katerem poteka hrbtenjača. Skozi medvretenčne line iz tega kanala izstopajo živci. Posamezni anatomski elementi hrbtenice, torej medvretenčne ploščice, fasetni sklepi, sakroiliakalni sklep, hrbtenične vezi, mišice z ovojnicami in živčne korenine, so med seboj povezani in so dinamična celota. In vsi so možni izvor bolečine. Bolečina v križu je opredeljena kot bolečina v ledvenem predelu hrbtenice (lumbalgija), umeščena med spodnjim robom reber in glutealno gubo. Lahko vključuje tudi preneseno bolečino (ishialgija) po nogi navzdol, ki jo pogosto spremljajo nevrološki izpadi. Vzroki bolečine so različni, najpogostejši pa so degenerativne spremembe medvretenčne ploščice. Vzroki akutne bolečine v križu so zlasti mehanske poškodbe (najpogostejši je nateg mišic, redkeje pa kompresijski zlomi vretenc in akutna diskus hernija), medtem ko so pri kronični bolečini v križu vzrok predvsem nenormalna ukrivljenost hrbtenice, zdrs vretenca

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 17

in zožitev spinalnega kanala. Žal se pri skoraj 90 % bolnikov srečujemo z nespecifično bolečino v križu, pri kateri slikovna diagnostika nikakor ne sovpada s klinično sliko in jakostjo bolečine. Bolečino v križu praviloma zdravimo konzervativno, torej z zdravili, in fizikalno terapijo, v določenih primerih je primerna tudi spinalna manipulacija. Če bolečine v križu ne moremo obvladovati oz. so prisotni nevrološki izpadi, se odločamo za invazivne metode zdravljenja, ki vključujejo fasetne blokade oz. blokado sakroiliakalnih sklepov z intraartikularno aplikacijo lokalnega anestetika in kortikosteroida ali infiltracijo v okolico fasetne kapsule ali izstopišča živčnih korenin. Med invazivne metode vključujemo tudi radiofrekvenčno denervacijo in na koncu tudi kirurško zdravljenje.

KO RT I KO S T E RO I D I Z A I N T R A - I N P E R I A RT I K U L A R N O A P L I K AC I J O Lokalne injekcije oz. infiltracije kortikosteroidov pogosto uporabljajo za obvladovanje vnetja in umiritev bolečine v sklepih, vezeh in tetivah. Uporabljajo se pri različnih vnetnih artritisih in osteoartritisu ter vnetju obsklepnih struktur (burzitis, epikondilitis, tendonitis, sindrom karpalnega kanala …). Mehanizem učinkovanja naj bi temeljil na zmanjšanju sinovialnega pretoka krvi v vnetem sklepu in zmanjšanju sproščanja mediatorjev vnetja (metaloproteaze, kolagenaze, sistem komplementa). Zmanjšala naj bi se tudi aktivnost proteoglikanov za razgradnjo hrustanca. Trenutno razpoložljivi kortikosteroidi za parenteralno aplikacijo so sintetični derivati endogenih hormonov in se zelo razlikujejo glede na stopnjo hidrofilnosti. Kemično so sintetični kortikosteroidi estri in zato lipofilni (betametazon dipropionat, triamcinolon heksacetonid, triamcinolon acetonid, metilprednizolon acetat), na voljo so v obliki suspenzije za injiciranje. Če pa je učinkovina v obliki soli (natrijev deksametazon fosfat, natrijev betametazon fosfat, natrijev hidrokortizon sukcinat), postane hidrofilna in je v obliki raztopine za injiciranje. Prav tako se formulacije suspenzij posameznih kortikosteroidov razlikujejo po velikosti delcev učinkovine in tendenci po agregaciji delcev. Vsekakor kemične in fizikalne značilnosti posamezne učinkovine kot uporabljena farmacevtska oblika pomembno vplivajo na učinkovitost. Tako mora molekula kortikosteroida v obliki estra po aplikaciji najprej hidrolizirati do aktivne učinkovine, kar podaljša čas nastopa učinka. Zaradi svoje lipofilnosti je omenjeni kortikosteroid v obliki suspenzije, pri čemer se s povečevanjem velikosti delcev suspenzije in tudi naraščanjem tendence po agregaciji podaljšuje čas zadrževanja na predelu aplikacije, torej v sklepu ali obsklepnih strukturah. S tem se seveda podaljšuje tudi njegov čas učinkovanja. Zato se za intra (i. a.)- in periartikularno aplikacijo uporabljajo primarno slabo topni kortikosteroidi v obliki suspenzij za injiciranje, praviloma v kombinaciji z lokalnim anestetikom. Ta zagotavlja takojšno učinkovanje, medtem ko začne kortikosteroid učinkovati z nekajdnevnim zamikom, pri čemer zagotavlja dolgotrajno učinkovanje tudi več tednov, pri nekaterih bolnikih celo več mesecev. Trenutno je na slovenskem trgu za tovrstno indikacijo registriranih pet kortikosteroidov: kombinacija natrijevega betametazonfosfata in betametazondipropionata, metilprednizolonacetata, natrijevega deksametazonfosfata, triamcinolonacetonida ter triamcinolonheksacetonida.

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 17

E P I D U R A L N I KO RT I KO S T E RO I D I Uporaba lokalnih injekcij kortikosteroidov neposredno v fasetne sklepe, v okolico izstopišča živčnih korenin in neposredno v epiduralni prostor je sicer invazivna, a pogosta oblika zdravljenja bolečine v križu z ishialgijo ali brez nje. Klinični dokazi o učinkovitosti epiduralnih kortikosteroidov so sicer pomanjkljivi, pogosto tudi nasprotujoči si. Rezultati kliničnih raziskav kažejo statistično pomembno, čeprav majhno, izboljšanje funkcionalnosti in zmanjšanje bolečine le v kratkoročnem obdobju 2–12 tednov, medtem ko v daljšem časovnem obdobju > 3 mesece po aplikaciji ni statistično pomembnih razlik. Čedalje bolj pa je izpostavljeno vprašanje njihove varnosti. Uporaba blokad oz. infiltracij kortikosteroidov se je za zdravljenje bolečine v križu namreč začela po analogiji uporabe i. a. in periartikularnih blokad, kar pomeni, da so tudi pri bolečini v križu za blokado in/ ali infiltracijo uporabljali predvsem lipofilne kortikosteroide v obliki suspenzij. Neželeni učinki i. a. in periartikularnih kortikosteroidov so v literaturi dobro opisani in prepoznani, nikakor pa jih ne moremo primerjati s tveganjem za neželene učinke pri fasetnih blokadah ali infiltraciji okolice izstopišča živčnih korenin. Upoštevati moramo namreč anatomijo predela, kamor injiciramo kortikosteroid. V konkretnem primeru smo vedno v bližini ali prav v epiduralnem prostoru, ki je zelo dobro prekrvljen, poleg tega pa obstaja veliko tveganje za prehod v subduralni prostor. V zadnjem desetletju so tovrstne aplikacije praviloma slikovno vodene (z uporabo računalniške tomografije in fluoroskopije), kar dokazano pripomore k večji natančnosti in varnosti. V literaturi so objavljeni številni članki z omenjeno tematiko, vendar se večinoma nanašajo le na ocenjevanje učinkovitosti uporabe lokalnih injekcij kortikosteroidov pri zdravljenju bolečine v križu. Podatkov o zapletih in neposrednih povezav z neželenimi učinki uporabljenih kortikosteroidov pogosto sploh ne vključujejo v članek. Najpogosteje so opisani glavobol, slabost in bruhanje, vazovagalna sinkopa ter vročinsko oblivanje in rdečina obraza. Opisani so primeri krvavitev in hematomov, paraplegij, motenj v senzoriki, arahnoiditis ter tudi alergičnih reakcij in okužb. Med hujše zaplete uvrščamo izgubo vida, embolične vaskularne okluzije (infarkt v hrbtenjači in cerebralna ishemija) ter tetraplegijo, praviloma pa so opisani le kot posamezni primeri (angl. case report). Prepogosto se dogaja, da tudi v primeru opisa zapleta oziroma povezave z neželenim učinkom uporabljenega kortikosteroida avtorji ne navajajo natančnih podatkov o vrsti kortikosteroida in njegovi farmacevtski obliki. Zanimivo je tudi, da se je v klinični praksi uveljavila uporaba izraza angl. particulate, torej raztopina kortikosteroida z delci, saj avtorji člankov (brez izjem ortopedi in radiologi) ne razlikujejo med raztopino za injekcije in suspenzijo za injekcije. Čeprav v literaturi za zdaj ni nobenega podatka o vplivu farmacevtske oblike kortikosteroida (raztopina ali suspenzija za injiciranje) na incidenco neželenih učinkov, pa je iz objavljenih kliničnih raziskav razvidno, da je precej več opisov neželenih učinkov, zlasti s katastrofalnimi posledicami, povezanih z uporabo kortikosteroidov v obliki suspenzije za injiciranje. Iz razpoložljivih podatkov prav tako ne moremo oceniti vpliva prisotnosti pomožnih sredstev (benzil alkohol, metil- in propilparahidroksibenzoat) na incidenco neželenih učinkov. Vsekakor pa se moramo zavedati, da noben razpoložljivi kortikosteroid nima odobrene epiduralne in intratekalne aplikacije, kar pomeni, da gre, ne glede na to, katero formulacijo izberemo,

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 17

za neodobreno ali »off-label« uporabo. Leta 2014 je Ameriška agencija za zdravila in hrano (FDA) izvedla pregled nad varnostjo uporabe epiduralnih kortikosteroidov in posledično izdala opozorilo glede uporabe za celotno skupino glede pomembnih nevroloških neželenih učinkov. Od vseh kortikosteroidov, ki jih imamo trenutno na voljo v Sloveniji z odobreno uporabo za i. a. in periartikularno aplikacijo, ima le triamcinolonheksacetonid opozorilo, da ni primeren za epiduralno in intratekalno aplikacijo. V povzetku glavnih značilnosti (smpc) metilprednizolonacetata tega opozorila sicer ni, je pa nedvoumno navedeno, da suspenzija ni primerna za aplikacijo v hrbtenične sklepe, vključno s sakroiliakalnimi sklepi. Pri drugih tega opozorila ni.

SK L E P Glede na razpoložljive klinične podatke in tudi fizikalne značilnosti posamezne formulacije je za protibolečinsko infiltracijo na predelu hrbtenice priporočljivo uporabljati le kortikosteroide v obliki raztopine za injiciranje, in ne v obliki suspenzije za injiciranje. Aplikacija, ki ni slikovno vodena (računalniška tomografija, fluoroskopija), je odsvetovana. Pri tem se je treba zavedati, da gre v vsakem primeru za neodobreno (off-label) uporabo. Nataša Faganeli, mag. farm., spec. VIRI 1. Ter Meulen BC, Weinstein H, Ostelo R, Koehler PJ. The Epidural Treatment of Sciatica: Its Origin and Evolution. Eur Neurol. 2016; 75 (1–2): 58–64. 2. Anesthetic and Analgesic Drug Products Advisory Committee Meeting, FDA. Epidural Steroid Injections (ESI) and the Risk of Serious Neurologic Adverse Reactions. Background Paper 6.24 Low back pain. https:// www.fda.gov/downloads/AdvisoryCommittees/CommitteesMeetingMaterials/Drugs/AnestheticAndAnalgesicDrugProductsAdvisoryCommittee/UCM422692.pdf. Dostopano: 15. 6. 2017. 3. Nelson DA, Landau WM. Intraspinal steroids: history, eYcacy, accidentality, and controversy with review of United States Food and Drug Administration reports. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2001 Apr; 70 (4): 433–443. 4. Kert S. Bolnik z bolečino v hrbtenici pri izbranem zdravniku. V: Hrbtenica v ortopediji : zbornik predavanj. VIII. mariborsko ortopedsko srečanje, interdisciplinarno strokovno srečanje in učne delavnice, Maribor, 9. november 2012. Univerzitetni klinični center Maribor, 2012, str. 55–64. 5. Liu, Kuan et al. Steroid for Epidural Injection in Spinal Stenosis: A Systematic Review and Meta-Analysis. Drug Design, Development and Therapy 9 (2015): 707–716.

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 17

Odnos slovenskih lekarn do prehranskih dopolnil Anketa inštituta za raziskave in razvoj kakovosti

U VO D Že drugo leto zapored (Puc, 2016) smo na Inštitutu za raziskave in razvoj kakovosti izvedli spletno anketo med javnimi slovenskimi lekarnami, da bi dobili vpogled v njihov odnos do prehranskih dopolnil. Odgovori na vprašanja kažejo na prakso od nabave do izdaje prehranskih dopolnil, kot jo vidijo lekarnarji sami. Prejeli smo 40 izpolnjenih anket, od tega 56 % iz javnih zavodov in 36 % iz zasebnih lekarn. 8 % respondentov ni podalo odgovora, od kod prihajajo. Starostna struktura respondentov je bila sledeča: ------

1 3 % starih od 21 do 30 let, 39 % starih od 31 do 40 let, 28 % starih od 41 do 50 let, 10 % starih od 51 do 60 let, 5 % starih nad 60 let.

5 % respondentov ni podalo podatka o svoji starosti. Odgovarjali so praviloma magistri farmacije, 8 % jih je navedlo srednješolsko izobrazbo, 3 % odgovorov pa so dali študenti farmacije. 5 % respondentov ni podalo odgovora o svoji doseženi izobrazbi.

R E Z U LTAT I A N K E T E Večina respondentov teoretično ve, čemu so prehranska dopolnila namenjena, saj jih je na eksplicitno vprašanje, čemu so namenjena, 72 % odgovorilo, da gre za dopolnilo prehrani, 15 % pa jih je odgovorilo, da so namenjena ljudem s slabimi prehranskimi navadami. 8 % jih je odgovorilo, da so prehranska dopolnila namenjena podpori zdravljenju, in 5 %, da so namenjena lajšanju blagih zdravstvenih težav.

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 17

Na vprašanje, komu v lekarni svetujejo prehranska dopolnila, smo prejeli naslednje odgovore: -- 3 3 % jih svetuje glede na posameznikov način življenja, prehrano in potrebe, -- 23 % jih svetuje po pogovoru s posameznikom ob ugotovitvi, da ima posameznik neustrezno prehrano, -- 16 % jih svetuje ob slabem počutju in blažjih težavah posameznika, -- 10 % jih svetuje, če to obiskovalec sam želi, -- 8 % jih svetuje, če ima posameznik potrebo po določenih hranilih, -- 5 % jih svetuje, če ima posameznik laboratorijske izvide, ki dokazujejo, da mu nečesa primanjkuje, -- 5 % jih trdi, da pravzaprav ne vedo, ali jih posameznik zagotovo potrebuje. Glede na te odgovore večina respondentov meni, da prehranska dopolnila sodijo v lekarno, pri čemer so podali naslednje utemeljitve: -- 6 1 % respondentov meni, da v lekarno sodijo zaradi svetovanja in presoje kakovosti izdelkov, -- 13 % jih meni, da v lekarno sodijo, a samo najkakovostnejši izdelki, -- 10 % jih meni, da dopolnila v lekarno sodijo, ker pripomorejo k izboljšanju težav posameznika, -- 2 % jih trdita, da dopolnila sodijo v lekarno, ker ljudje to od lekarn pričakujejo in jih povezujejo z zdravim življenjskim slogom, -- 3 % jih meni, da sodijo v lekarno, saj bi bilo sicer na trgu še manj nadzora, -- 3 % jih trdi, da dopolnila sodijo v lekarno, ker so lekarnarji zdravstveni delavci, -- 3 % jih trdi, da sodijo v lekarno, saj v določenih primerih ni ustreznega zdravila brez recepta, -- 3 % jih meni, da v lekarno sodijo le tista prehranska dopolnila, ki imajo status zdravila. 2 % respondentov menita, da prehranska dopolnila ne sodijo v lekarno, ker niso zdravila. Ti odgovori so v nasprotju z odgovori na vprašanje, kaj najbolj oz. najmanj vpliva na izbor izdelkov v lekarni, ki so prikazani v Grafičnem prikazu št. 1 in Grafičnem prikazu št. 2.

L E K A R N I Ĺ T V O 3 / 2 0 17

GrafiÄ?ni prikaz ĹĄt. 1. Parametri, ki vplivajo na izbor prehranskih dopolnil v slovenskih lekarnah, od najmanj do bolj pomembnih, glede na rezultate ankete IRRK v aprilu 2017.

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 17

Grafični prikaz št. 2. Parametri, ki vplivajo na izbor prehranskih dopolnil v slovenskih lekarnah, od najbolj do manj pomembnih, glede na rezultate ankete IRRK v aprilu 2017.

Manj kot polovica (47 %) respondentov loči prehranska dopolnila od zdravil in odgovarja, da gre pri prehranskih dopolnilih za hrano. Ostali jih z zdravili primerjajo glede na lastnosti, značilne za zdravila, npr. dokazljivost učinkov. Odnos odločevalcev do prehranskih dopolnil je v skladu z njihovim razporejanjem na police. Respondenti ga opisujejo, kot je prikazano v Grafičnem prikazu št. 3.

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 17

Grafični prikaz št. 3. Parametri, po katerih prehranska dopolnila na police razporejajo slovenske lekarne, glede na rezultate ankete IRRK v aprilu 2017.

Zanimivo je dejstvo, da se o razporeditvi prehranskih dopolnil na police ne odločajo vedno tiste osebe, ki so prehranska dopolnila uvrstile v prodajni program. O razporeditvi prehranskih dopolnil na police po anketi določajo: ---------

v 41 % direktorji oz. vodje lekarne, v 20 % magistri farmacije, v 10 % magistri farmacije in farmacevtski tehniki, v 8 % magistri farmacije, ki so vodje področja prehranskih dopolnil v določeni lekarni, v 5 % službe za trženje, v 5 % farmacevtski tehniki, v 3 % celotne ekipe, v 3 % vodje lekarn po posvetu z ostalimi.

5 % respondentov ni podalo odgovora na to vprašanje.

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 17

O prodajnem portfelju v skupini prehranskih dopolnil pa se odločajo: -----------

v 31 % direktorji oz. vodje lekarn, v 28 % magistri farmacije, v 8 % magistri farmacije, ki so vodje področja prehranskih dopolnil v določeni lekarni, v 8 % vodje lekarn po posvetu z ostalimi, v 5 % magistri farmacije in farmacevtski tehniki, v 2 % služba za raziskave in razvoj, v 2 % služba za trženje, v 2 % farmacevtski tehniki, v 3 % farmakoinformativna služba, v 3 % vsi strokovni delavci.

8 % respondentov ni dalo odgovora na to vprašanje.

ZAKLJUČEK Rezultati letošnje ankete kažejo, da se odnos lekarn do prehranskih dopolnil počasi, a vztrajno spreminja na različne načine. Razvidna je vedno večja diferenciacija med lekarnami na tem področju, saj vsaka po svoje bolj ali manj uspešno išče odgovore na izzive, s katerimi se srečuje. mag. Martina Puc, mag. farm., spec., MBA VIRI 1. Puc, M. Pravi izzivi trženja prehranskih dopolnil v letu 2016. Ljubljana: COVIRIAS; 2016. http://pretehtajte. si/content/doc/pravi %20izzivi %20trzenja %20prehranskih %20dopolnil %20v %20letu %202016.pdf. Dostopano 1. junija 2017.

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 17

Homeopatija Upad kognitivnih funkcij in homeoptija v geriatriji Staranje in starost opredeljujemo kot stanje organizma, pri čemer postopno propada njegova zgradba in pešajo telesne funkcije. Napreduje s časom in povzroča zmanjšanje sposobnosti organizma za prilagoditev v različnih okoljih. Statistično smo v naši družbi z besedo starost opredelili obdobje od 65. leta do smrti. Geriatrija kot veda, ki se ukvarja s staranjem, ima temeljni cilj razviti preventivne ukrepe za upočasnitev staranja. Njihovo izvajanje starostniku pomaga ohranjati telesno, psihično in socialno stabilnost tudi v pozni življenjski dobi. Staranje je pogojeno s številnimi dejavniki, med katerimi so pomembni podedovani in tisti iz okolja, v katerem živi. Razdelimo jih lahko na endogene in eksogene. Primer eksogenih dejavnikov na celični ravni lahko predstavimo s tvorbo prostih radikalov, ki nastanejo zaradi sevanja, pri čemer nastali radikali poškodujejo celične strukture predvsem DNK. Poškodovana DNK pomeni poškodovano gensko zasnovo, iz katere nastanejo nefunkcionalne beljakovine, pri čemer so to pogosto nefunkcionalni encimi, ki vodijo v bolezen. Številne vitalne funkcije so uravnavane z nevroendokrinim sistemom. S staranjem upada intenzivnost uravnavanja pomembnih fizioloških količin hormonov in nevrotransmiterjev, kar se kaže v zmanjšani nadzorni funkciji živčevja in končnih tarčnih organov. Od tod pa izvira razvoj bolezni, ki so značilne za starostnike: motnje kognitivnih funkcij in depresija, nespečnost, vrtoglavica, demenca, osteoporoza, inkontinenca in številne druge. Kognitivne oziroma miselne sposobnosti so višje možganske funkcije, ki omogočajo, da naš spomin deluje. Mednje spadajo mišljenje, učenje, govor, presojanje, računanje, razumevanje, orientacija v prostoru, zavedanje. Prvi znaki upada se kažejo kot motnje koncentracije in spomina, večji znaki pa so opredeljeni kot blaga demenca in druge kognitivne motnje. Pozabljivost pogosto dojemamo kot znamenje staranja in demence. Vendar pa je lahko pozabljanje neprijetnih spominov tudi olajševalna okoliščina depresije. V današnjem času je pozornost usmerjena izključno na pozabljivost in demenco. Vendar pa obstajajo tudi ljudje, ki se spopadajo s problemom pretiranega pomnjenja oziroma

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 17

spomina. Poznamo ljudi z avtobiografskim spominom (hipertimezija), ki se do najmanjše podrobnosti spomnijo vsakega dogodka v svojem življenju. Oseba s tem sindromom se spomni vseh dni svojega življenja v popolnih informacijah kraja dogodka, v kaj je bila oblečena, videza okolice in podoživlja čustva. Ti spomini se pojavijo takoj in brez zavestnega napora. Te osebe so pritegnile tudi nevroznanstvenike in izvedli so analizo s slikanjem njihovih možganov. Rezultat raziskave je pokazal, da imajo ti ljudje oba dela možganov nesorazmerno večja od normalnega (posebej povečan je hipokampus in del senčnega režnja). Osebe, ki trpijo zaradi tega sindroma, zelo težko ustvarijo časovni vrstni red in imajo težave v šoli, ne morejo uporabiti svoje sposobnosti pomnjenja drugih rednih nalog. Imajo tudi težave z odnosi in socialnimi stiki, ker se pri vsakem pogovoru preveč poglabljajo v podrobnosti. Pozabljivost na splošno velja kot negativna lastnost ali znamenje starosti in demence. Vendar pa je pozabljanje veščina, ki jo je mogoče uporabiti tudi kot pomoč pri zdravem spominu za občutljivost ravnotežja med shrambo podatkov in sposobnostjo odpovedi shrambe manj pomembnih podatkov. Vemo, kako pomembno je, da pozabimo žalostne in boleče dogodke v svojem življenju. Rek Čas zaceli vse rane ne velja za ljudi z zelo vrhunsko avtobiografskim spominom. Podoživljajo vsak boleč trenutek, tudi tiste, ki so stari več let. Demenca je klinični sindrom, ki zajema težave na različnih področjih kognitivnih funkcij. Prisotna je motnja spomina in orientacije, opaziti je težavo v izgovarjavi in neobičajno vedenje. Alzheimerjeva bolezen je najpogostejši podtip demence, izraža se tako, da jemlje dostojanstvo, samostojnost in dejavnost v družbi in doma. Bolnik z demenco lahko v nekaj letih postane povsem odvisen od tuje pomoči. Pri nas demenco uspešno zdravimo s simptomatskimi zdravili predvsem v zgodnji fazi, ne moremo pa je povsem ustaviti. Po podatkih Svetovne zdravstvene organizacije je leta 2015 demenca prizadela 47 milijonov ljudi po vsem svetu, napoved za leto 2030 je ocenjena na 75 milijonov, do leta 2050 pa je predvideno povečanje na 132 milijonov. Nekatere raziskave so potrdile povezavo med dejavniki tveganja in razvojem demence. Ti dejavniki vključujejo telesno neaktivnost, debelost, neuravnoteženo prehrano, uporabo tobaka in škodljivo pitje alkohola ter diabetes melitus in hipertenzijo. Pomembni so tudi genetski dejavnik in potencialni dejavniki, ki vključujejo socialno izoliranost in kognitivno neaktivnost. Homeopatija kot neinvazivna metoda zdravljenja brez stranskih učinkov lahko pripomore k izboljšanju kognitivnih motenj, kot so slab spomin za določena dejstva, oslabljen selektivni spomin, povečana preobčutljivost, šibkost in utrujenost. Osebi lahko pomagamo tudi pri neodločnosti. Lajšamo lahko tudi nenadno izgubo spomina. Homeopatija je individualna metoda zdravljenja in upošteva pacientove znake na telesni in miselni ravni, vključuje pa tudi njegovo konstitucijo in predispozicije za določene bolezni. V literaturi

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 17

so navedena homeopatska zdravila, kot so Baryta carbonica, Anacardium orientale, Lycopodium, Natrium muriaticum, Alumina, Medorrhinum, Kali phosphoricum, Ambra grisea, Silicea …

BARYTA CARBONICA Je mineralno homeopatsko zdravilo. Primerno za starejše ljudi in retardirane otroke. Značilna je karbonična konstitucija, pri kateri je oseba telesno upočasnjena. Baryta carbonica ima povečane mandlje. Za karbonično konstitucijo so značilni močan skelet, debeli prsti, debel in velik trebuh, lepi zobje v ravni vrsti. Oseba je kljub počasnosti zelo vztrajna in disciplinirana. Ima predispozicije za diabetes, povišane maščobe v krvi, povišano sečno kislino. Karboniki imajo težave s kožo (ekcem, dermatitis, glivice) in se veliko potijo. CAUSTICUM Causticum se predpisuje v primerih zdravljenja depresije, lahko tudi moralnega šoka, ki je trajal dlje časa. Oseba je melanholična in ima kronične revmatične težave. Po naravi je idealist, ki se globoko zavzema za pravice. Sočuten je do ljudi, ki trpijo. Vsak neuspeh ga lahko vodi v depresijo. V Kent repertoriju je Causticum razvrščen pod rubriko žalost. Perfekcionist. Anksiozen za prihodnost. Zelo občutljiv za nepravico. AURUM Je homeopatsko zlato. Oseba Aurum metalicum je melanholična, misli na smrt in ima suicidne misli. Je netolerantna do vseh nasprotij, avtoritativna in agresivna. Osebo rado zebe in se ji stanje poslabša na hladnem, izboljša pa na svežem zraku. Homeopatski Aurum metalicum zdravi psihične težave, kot so žalost, brezupno stanje osebe, kolerična stanja (bes), kadar oseba nima volje do življenja in jo mučijo suicidne misli. Glavni lastnosti Aurum metalicum sta depresija in sovraštvo do življenja. Nad sabo imajo temni oblak. V Kent repertoriju je Aurum metalicum pod rubriko preobčutljivost. Je netoleranten do vseh nasprotij, protislovij. Avtoritativni, kolerični in agresivni. NATRI MURIATICUM Natrium muriaticum je homeopatska morska sol. Takšna oseba težko komunicira z okolico, okolici daje vtis, da je nič ne zanima. Ima visoke intelektualne sposobnosti, vendar ne nastopa rada v javnosti. Z lahkoto pobegne od doma, prav tako lahko zapusti službo ali se loči brez pravega razloga. Po konstituciji gre za tuberkulinski miazem, demineralizirano osebo, ki je zelo vitka kljub močnemu apetitu. Lahko se zgodi, da te osebe absobrirajo težave drugih, zato lahko razmišljajo bolj odraslo kot vrstniki. Psihično je Natri muriaticum oseba, ki je žalostna, zaprta vase in išče samoto. Po čustvenem šoku, ki traja dlje časa (izguba drage osebe, ljubezensko razočaranje), je depresivna in zmedena. Psihično je čustveno ranljiva, vendar ima visoko stopnjo objektivnosti. S homeopatskim Natri muriaticum zdravimo spominske motnje za nedavna dejstva in kadar oseba ne ve, kaj želi storiti. Zdravi tudi odsotnost kratkoročnega in dolgoročnega spomina in vrača izgubljeno zanimanje za vsakdanje življenje. Izboljša težave prostorske in časovne dezorientiranosti. Natri muriatucum popravlja tudi napake v govoru.

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 17

LYCOPODIUM Oseba Lycopodium ima zelo velike intelektualne sposobnosti in tudi zelo težko prenese poraz. Je zelo občutljiva za vsa protislovja. Zato trpi za posledicami napihnjenosti po obroku hrane in slabo prebavo. Zelo rada sega po sladkem in ima vedno poslabšanje med 16. in 20. uro. Rada pije tople pijače in pogosto spi na desni strani. Tudi ponoči jo muči lakota, ima tudi sicer povečan apetit in se hitro naje. Zanjo so značilne občutljivost jeter in spolne težave. Lycopodium zdravi strah in zaskrbljenost ter panična stanja. Disleksija in progresivno zmanjšanje kognitivnih sposobnosti. Oseba pozablja besede in dela napake pri pisanju. Primanjkuje ji samozavesti. Med govorjenjem pozablja besede. Dela napake pri pisanju in pozablja imena.

ANACARDIUM ORIENTALE Je homeopatski indijski orešek. Uspešno zdravi okrnjen spomin za določena dejstva in nedločnost ter razcepljeno osebnost. Pomaga tudi pri preobčutljivosti, šibkosti in utrujenosti. Z njim zdravimo tudi nenadno izgubo spomina in težave pri selektivnem spominu. ARSENICUM ALBUM Arsenicum album je dobro znano zdravilo pri zastrupitvah s hrano, uporabljamo pa ga tudi pri triadi simptomov: strah pred smrtjo, nemir in obupanost. Oseba je zadržana in shujšana. Je zelo natančna in precizna. Pogosto preobremenjena z detalji. Perfekcionist v pisanju in govoru. Rad nadzoruje okolico in se boji revščine. Lahko je sebičen, jezen in besen. Čeprav je sicer zelo ponosen nase. Rad ima intelektualne diskusije. MEDORRHINUM Homeopatska nozoda sikoze miazma. Patologija Medorrhinuma je usmerjena v genitalni sistem (genitalni herpes, bradavice, kondilomi, moluscum contagiosum ...). Ima visoke intelektualne ideje in ga zanimajo mistična spoznanja. Psihološko je nestabilna oseba, ki rada potuje in uživa v materialnem svetu. Muči ga pomnjenje imen in ima slab spomin. Izgublja nit pogovora. KALI PHOSPHOORICUM Kali phosphoricum je homeopatsko zdravilo iz kalijevega fosfata. Gre za enega izmed zelo pomembnih zdravil za živčni sistem. Zaradi miselnih naporov se lahko pojavijo težave s koncentracijo in spominom, strahovi pred boleznijo ali osamljenostjo. Takšne osebe so nemirne, zelo občutljive in napete. Zelo jih moti hrup. Mučita jih lahko vrtoglavica in nespečnost. Tem osebam se stanje poslabša predvsem zjutraj in zvečer. Dobro pa jim denejo veselje, dober obrok hrane, urejeno življenje in umirjeno gibanje. S tem homeopatskim zdravilom zdravimo nespečnost, težave s koncentracijo in intelektualno preutrujenost. Pomaga pa tudi pri telesni in psihični šibkosti in glavobolu zaradi preutrujenosti.

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 17

AMBRA GRISEA Ambra grisea je narejena iz maščobnega tkiva iz črevesja kitov. Oseba je plaha in ima težave z računanjem, razumevanjem in pri srečevanju novih ljudi. Se prehitro stara. Če posluša glasbo, lahko joka. Je nervozna in razdražljiva. Je uspešno zdravilo za zdravljenje kognitivnih motenj. SILICEA Silicea je homeopatski silicij, s katerim zdravimo triado simptomov: potenje, kadar osebo zebe in je demineralizirana. Osebi primankuje vitalne energije. Je plašljiva, zadržana in pretirano rezervirana. Je boječa, vendar ni strahopetna. Je podložna, pokorna, ubogljiva in vdana, kar je posledica pomanjkanja energije, da bi zagovarjala svoje stališče. Silicea ljudje so intelektualni in niso kritični. S tem zdravilom zdravimo šibkost in pomanjkanje telesne in psihične energije. Na psihični ravni postane oseba Silicea izčrpana, kar se kaže na telesni ravni s potenjem. Ima pomanjkanje zaupanja vase ter pogoste infekcije in gnojenja. ALUMINA Značilnosti osebe Alumina sta neodločnost in to, da ne more slediti toku misli. Dela napake v pisanju in govorenju. Prisotni sta mentalna konfuznost in nestabilnost. Menja razpoloženje in ima okrnjeno identiteto. Zanj teče čas zelo počasi in spremenjeno dojema realnost. V Kent repertoriju je pod rubriko sprejemljivo razpoloženje. Z navedenimi homeopatskimi zdravili pacientom izboljšamo spomin, zmanjšujemo odsotnost kratkoročnega in dolgoročnega spomina. Vplivamo lahko tudi na izražanje zanimanja za vsakdanje življenje, izboljšamo prostorsko in časovno orientacijo. Zanimiv je učinek homeopatskih zdravil na ritem govora in ohranitev niti pogovora. Demenca postaja velik globalni zdravstveni problem, za kar ne poznamo univerzalnega zdravila. Zdravimo lahko le nekatere simptome demence, zato je toliko bolj pomembna preventiva, pa tudi osebna ozaveščenost in aktivnost na telesni in miselni ravni prav vsakega posameznika, ki lahko za preventivo veliko naredi sam. Treba je ohraniti mišično maso z vsakodnevnim gibanjem in tako preprečiti nastanek maščobnega tkiva, saj vodi to v bolezni metabolnega sindroma s spremembami na ožilju. Degenerativne spremembe na ožilju vodijo v precejšnje zmanjšanje kognitivnih sposobnosti in pospešijo razvoj demence. Za preprečevanje demence morajo torej ljudje skrbeti sami, celotna družba na področju javnega zdravja pa mora sodelovati z ozaveščanjem ljudi, razvojem nege in inovativnih metod diagnosticiranja simptomov za demenco, okrepitvijo informacijskega sistema, izvedbo raziskav in iskanjem novih načinov zdravljenja te bolezni. dr. Maruša Hribar, mag. farm.

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 17

Specialis tične naloge U V E D B A O P E R AT I V N E G A P O S TO P K A Z A I Z VA J A N J E S TO R I T E V K L I N I Č N E FA R M AC I J E N A U N I V E R Z I T E T N E M R E H A B I L I TAC I J SK E M I N Š T I T U T U – S O Č A Demetrij Petrica, mag. farm., spec. Vrsta specializacije: Klinična farmacija Mentor: Meta Milovanovič, mag. farm., spec. Plačnik specializacije: URI – Soča V Sloveniji je v zadnjem času opazen premik vloge farmacevta od tradicionalne, torej nabave, priprave in izdaje zdravil, k novi vlogi v modelu sodelujoče (integrirane) oskrbe, v katerem farmacevt aktivno sodeluje z ostalimi zdravstvenimi delavci. Prisoten je ob pacientovi postelji in ima z njim več stika, tako pacientu kot ostalim sodelavcem v zdravstvenem timu pa predstavlja tudi učitelja (1). Povezovanje različnih zdravstvenih delavcev je v začetku 21. stoletja pripeljalo do razvoja t. i. integrirane skrbi (angl. ICC – Integrated Comprehensive Care), ki pomeni integriran sistem zdravstvenega varstva v smislu upravljanja in zagotavljanja zdravstvenih storitev, tako da uporabniki prejmejo kontinuirano preventivno in kurativno storitev glede na svoje potrebe na različnih ravneh zdravstvenega varstva. Integracija zdravstvenih storitev poteka tako na profesionalnem kot organizacijskem nivoju in ima za uporabnika (bolnika), ponudnika (zdravstvenega delavca) ter upravljalca in oblikovalca zdravstvene politike (Lekarniška zbornica Slovenije, Ministrstvo z zdravje, ZZZS in drugi) različne pomene (2). Na področju lekarniške farmacije lahko razdelimo zdravstvene storitve na lekarniško delo in lekarniško svetovanje. Lekarniško svetovanje je ustno ali pisno svetovanje farmacevta pacientu za zagotavljanje pravilne, varne in učinkovite uporabe zdravil, medicinskih pripomočkov in drugih izdelkov. Lekarniško svetovanje lahko izvajamo z uporabo farmacevtske skrbi – dejavnosti, s katero farmacevt odgovorno zagotavlja zdravljenje z zdravili z namenom optimiziranja kakovosti bolnikovega življenja in doseganja pozitivnih končnih izidov – in klinične farmacije, ki vključuje aktivnosti in (farmacevtske kognitivne) storitve farmacevta za racionalno in optimalno uporabo zdravil za izboljšanje zdravstvenih izidov (3). Združevanje obeh vodi v celovito oskrbo pacienta in omogoča sodelovanje farmacevta z ostalimi zdravstvenimi delavci v zdravstvenem timu. Združene aktivnosti farmacevtske skrbi torej za posameznega bolnika predstavljajo celotno farmacevtsko skrb in za izvajanje zahtevajo stalen 'pogodbeni' odnos med farmacevtom in bolnikom. Z uporabo farmacevtskih kognitivnih storitev v sklopu klinične

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 17

farmacije omogočajo izvajanje storitev lekarniškega svetovanja. Na Univerzitetnem rehabilitacijskem inštitutu smo z uporabo v Sloveniji in v tujini uveljavljenih SOP za izvajanje kognitivnih storitev želeli pripraviti operativni postopek, ki bo optimalen za izvajanje storitev klinične farmacije pri dolgotrajni bolnišnični oskrbi na rehabilitaciji na URI – Soča. Postopno smo v letu 2011 in začetku leta 2012 vpeljali usklajevanje zdravljenja z zdravili (UZZ) in nato farmakoterapijski pregled (FTP) kot osnovni storitvi ter sočasno svetovanje ob odpustu z vročitvijo Osebne kartice zdravil (OKZ) pacientu. Tabela 1: Število pripravljenih FTP in OKZ po letih od leta 2011. Leto 2015 (do decembra) 2014 2013 2012 2011

Št. FTP 832 189 128 48 5

Št. OKZ 411 195 60 0 0

V preglednici je zaradi lažje predstavitve dela v število farmakoterapijskih pregledov vključeno tudi UZZ in srednji pregled zdravil po klasifikaciji PCNE (pregledi, izvedeni v letu 2011 in začetku leta 2012). Pregled zdravil pred vpeljavo FTP je bil narejen na nivoju srednjega pregleda zdravil (angl. Medicine Use Review, Intermediate Medication Review) s pomočjo zgodovine zdravljenja z zdravili (ZZZ), dokumentacije bolnika in laboratorijskih diagnostičnih meritev. Zaradi dolgotrajne rehabilitacije smo potrebovali operativni postopek in obrazec, ki bi omogočila enotno spremljanje aktivnosti in torej celovito oskrbo pacienta z zdravili od sprejema do odpusta, hkrati pa združila posamezne kognitivne storitve na enem mestu. Rešitev smo našli v že razvitih storitvah in obrazcih v tujini. To so na primer program Medicines Management v Združenem Kraljestvu, Integrated Medicines Management na Irskem in Severnem Irskem, Comprehensive Medicines Management na Novi Zelandiji, v ZDA in Kanadi, Medicines Management Plan v Avstraliji ter Lund Integrated Medicines Management (LIMM) na Švedskem. FIP in WHO sta Medicines Therapy Management (MTM) definirala v smernicah za dobro lekarniško prakso leta 2011 (5). Na URI – Soča smo svoj novi operativni postopek in obrazec poimenovali Celostna oskrba z zdravili, s kratico COZ. Termin 'upravljanje z zdravili' (angl. Medicines Management) utemeljuje tudi Standard DNV za bolnišnice (6), ki pa ne povzema enakih dejavnosti kot naštete storitve. Postopek COZ vključuje kognitivne storitve NMZZZ, UZZ in FTP. COZ vključuje UZZ, ki zagotavlja brezšivno skrb, in FTP, ki vključuje oceno pacientovega kliničnega statusa za vsako zdravilo, diagnozo, izdelavo načrta ukrepov (angl. action plan) in optimizacijo zdravljenja z zdravili za doseganje želenih končnih zdravstvenih izidov. COZ vključuje tudi utemeljeno spremljanje in ocenjevanje pacientovega napredka pri doseganju zdravstvenih izidov, tako nadomestnih kot končnih, in po definiciji zahteva sodelovanje

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 17

kliničnega farmacevta v zdravstvenem timu. COZ dodatno zagotavlja opolnomočenje pacienta ob odpustu iz bolnišnične obravnave (6, 7). Obrazec Celostna oskrba z zdravili tako na štirih straneh vključuje farmacevtske kognitivne storitve in aktivnosti za izdelavo zloženke OKZ. Ta vključuje informacije o osnovnih spremembah med hospitalizacijo in je posebej prilagojena za odpust iz bolnišnice.

Vsebina obrazca COZ -- Stran 1: splošni podatki o uporabi zdravil, ocena tveganj pri zdravljenju z zdravili pred sprejemom in ocena pacienta, podatki iz dokumentacije o zgodovini zdravljenja, splošen pregled terapije. -- Stran 2: izdelava NMZZZ in UZZ ob sprejemu, podatki, potrebni za pripravo farmakoterapijskega pregleda. -- Stran 3: podatki o pacientu, preobčutljivosti in neželenih učinkih zdravil, vsi predlogi ukrepov, tj. farmacevtskih intervencij, in vse rešitve predlogov z zapisanimi izidi zdravljenja, ki jih je treba spremljati in so bili podani v storitvi UZZ ob sprejemu, UZZ ob odpustu in FTP. -- Stran 4: izvedba storitve UZZ ob odpustu, podatki in aktivnosti, ki so pomembne in potrebne pri izdelavi osebne kartice zdravil (OKZ) ob odpustu, in napotitev pacienta na ponoven pregled v osebno lekarno čez 1 mesec. Vsebina obrazca OKZ -- Stran 1 (zunanja stran): osnovne informacije o kontaktih na URI – Soča in napotitev na pregled v izbrano lekarno po enem mesecu od datuma odpusta, ukinjena in uvedena zdravila ter zdravila s spremenjenim režimom odmerjanja med bolnišnično obravnavo s kratko obrazložitvijo, zapis zdravil s posebnim režimom jemanja, komentar o zdravilih brez recepta in prehranskih dopolnilih, ki jih pacient uporablja, in dodatni komentarji ali opombe pri jemanju zdravil. (Dodamo lahko še rubrike z opozorili in navodili pri jemanju zdravil, na primer aplikacija zdravil po sondi NGS ali PEG, opozorila pri posebnih skupinah pacientov, npr. pacientih na dializi, nosečnicah ...). -- Stran 2 (notranja stran): OKZ za pacienta. Operativni postopek smo utemeljili na dveh primerih in tako potrdili v literaturi že ugotovljeno potrebo po vključevanju kliničnega farmacevta v zdravstveni oz. rehabilitacijski tim ter prikazali vlogo, ki jo klinični farmacevt lahko zavzame v njem. Primera sta bila že predstavljena v reviji Lekarništvo 1–2, letnik 2017. Oba primera predstavljata izvedbo postopka COZ in pripravo OKZ. Medtem ko je bila v prvem primeru večina predlaganih ukrepov usmerjena v optimizacijo terapije, torej FTP, je bila v drugem primeru večina predlaganih ukrepov usmerjena v usklajevanje terapije in zagotavljanje brezšivne skrbi, torej UZZ ob sprejemu. V obeh primerih smo izvedli storitev UZZ ob odpustu in pacienta sta prejela OKZ. S primeroma smo dokazali upravičenost predlogov kliničnega farmacevta. V prvem primeru so bili doseženi vsi cilji, ki smo si jih zastavili, medtem ko

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 17

Slika 1: Kognitivne farmacevtske storitve in razmerja med njimi (4).

v drugem primeru še vedno ni bil dosežen končni cilj (optimizacija zdravljenja hipertenzije, polinevropatije in čas trajanja nadomeščanja folne kisline). Razlog za to je v različno dolgem obdobju rehabilitacijske obravnave in onemogočenem bolnišničnem spremljanju končnih izidov zdravljenja. V drugem primeru je bil zato zagotovljen prenos informacij v zdravstveni oskrbi za dosego končnih zdravstvenih izidov na primarno raven. Na osnovi postopnega uvajanja kognitivnih farmacevtskih storitev smo prikazali stopenjski proces pri razvoju obrazca COZ. S potrditvijo farmacevtskih intervencij, predvidenih nadomestnih in končnih zdravstvenih izidov smo dokazali kakovost dela kliničnega farmacevta. Demonstrirali smo uporabnost operativnega postopka COZ pri dolgotrajni rehabilitaciji oz. obravnavi na URI – Soča z uporabo različnih kognitivnih in lekarniških storitev na enotnem obrazcu. Prikazali smo, da na enotnem obrazcu COZ lahko izvedemo vse do danes razvite kognitivne farmacevtske storitve. Ponazorili smo možnost spremljanja izidov zdravljenja in potrjevanja ustreznosti ukrepov kognitivnih storitev na enotnem obrazcu. Enotni obrazec omogoča preprosto podajanje novih predlogov farmacevtskih intervencij v enotni rubriki in spremljanje učinka predlogov. Potrditev kompetenc kliničnega farmacevta in obrazca COZ in OKZ na strokovnem svetu URI – Soča ter njegova vsakodnevna uporaba potrjujeta pravilnost odločitve za uvedbo operativnega postopka celostne oskrbe z zdravili. Celostna oskrba z zdravili je bila narejena tudi kot osnova za nadgradnjo dela kliničnih farmacevtov na URI – Soča. Omogočila bo lažje spremljanje dela in bo v pomoč pri izvajanju farmacevtskih storitev ter priznavanju kliničnega farmacevta kot strokovnega zdravstvenega delavca v zdravstvenem timu.

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 17

LITERATURA: 1. Berry LL, Dunham J: Redefining the Patient Experience with Collaborative Care. Harvard Business Review 2013. 2. WHO: Integrated Health Services – What and Why?. WHO 2008. 3. ZRC SAZU: Farmacevtski terminološki slovar, Založba ZRC 2011. 4. ISMP. https://www.ismp-canada.org/download/MedRec/HomeCare/ MedicationManagementMedRec_ en.pdf (dostop 5. maj 2016). 5. FIP: Joint FIP/WHO Guidelines on GPP Standards for Quality of Pharmacy services. FIP/WHO 2011. 6. DNV Business Assurance: Standard DNV za bolnišnice, DNV-DS-HC102, V3.1. DNV 2013; 28–35. 7. McBane SE, Dopp AL, Abe A et al.: Collaborative Drug Therapy Management and Comprehensive Medication Management – 2015. Pharmacotherapy 2015; 35(4): e39–e50.

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 17

V R E D N OT E N J E O P T I M I Z AC I J E T E R A P I J E Z A N T I H I P E RT E N Z I V I V O K V I RU FA R M A KOT E R A P I J SK E G A P R E G L E D A P R I P O P U L AC I J I S TA RO S T N I KOV Barbara Koder, mag. farm., spec. klin. farm. Vrsta specializacije: Klinična farmacija Mentor: prof. dr. Mirjana Gašperlin, mag. farm. Plačnik specializacije: JZ Gorenjske lekarne Delovanje farmacevta specialista kot svetovalca zdravniku specialistu splošne ali družinske medicine na področju optimizacije terapije na primarni ravni zdravstvenega sistema v Republiki Sloveniji prehaja iz razvojnih (projektnih) nalog v sistemske rešitve. Na tej stopnji so velikega pomena izkušnje farmacevtov, ki so v omenjenih razvojnih nalogah sodelovali. Na podlagi izkušenj, pridobljenih pri delu z bolniki v vsakdanji klinični praksi, se kakovost vsebine farmakoterapijskih pregledov (FTP) nenehno izboljšuje. V specialistični nalogi predstavljam retrospektivno raziskavo, s katero sem vrednotila svoje delo v obdobju enega leta. Kot farmacevt specializant sem v tem obdobju opravila 158 FTP za bolnike, ki so jih na FTP napotili splošni in družinski zdravniki. V raziskavi sem se posebej posvetila skupini 116 bolnikov, starejših od 65 let, z diagnozo arterijske hipertenzije (AH). To je primer kronične bolezni, na katero vplivajo različni dejavniki tveganja in ima pogosto pridružena tudi druga bolezenska stanja. Analizirano skupino bolnikov sem razdelila v dve podskupini, in sicer na bolnike, ki so oskrbovanci doma starejših občanov, ter bolnike, ki živijo v domačem okolju. V podskupini oskrbovancev doma starejših občanov sem ugotovila problem izrazite polifarmakoterapije (povprečno število zdravil/oskrbovanca ob napotitvi na FTP je znašalo 13,9), na področju kliničnih izidov farmakoterapije AH pa višji delež bolnikov s prekomerno znižanim krvnim tlakom, kar predstavlja večje tveganje za neželene učinke zdravljenja pri potencialno krhkih starostnikih. V podskupini bolnikov iz ambulante farmacevta svetovalca sem pri analizi farmakoterapije z vidika urejenosti AH ugotovila velik delež bolnikov s slabim sodelovanjem pri zdravljenju AH. Na podlagi rezultatov raziskave lahko trdim, da sta prisotnost bolnika in ocena sodelovanja bolnika pri zdravljenju ključnega pomena pri pripravi FTP. Ugotovila sem tudi visok delež bolnikov, ki prejemajo zdravila z delovanjem na sistem renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS) v kombinaciji z diuretikom in nesteroidnim antirevmatikom (NSAR) – tako imenovano 'tristransko grožnjo' (angl. triple whammy). V omenjeni podskupini sem dokazala statistično značilno povezavo med terapijo z zdravili in slabšo urejenostjo krvnega tlaka.

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 17

T E R A P E V T SK E SK U P I N E Z D R AV I L I N KO G N I T I V N E S TO R I T V E FA R M AC E V TA V L E K A R N I Nataša Pazlar, mag. farm., spec. Vrsta specializacije: Lekarniška farmacija Mentor: Silva Pečar-Čad, mag. farm., spec. Plačnik specializacije: JZ Gorenjske lekarne Zdravstvena blagajna slovenskega zdravstvenega sistema je iz leta v leto bolj prazna, zato so bili določeni ukrepi za vzdržnost zdravstvenega sistema v zadnjih nekaj letih nujno potrebni. Mednje spadata tudi uvedba sistema medsebojno zamenljivih zdravil leta 2003 in sistema terapevtskih skupin zdravil leta 2013. Slednji je bil najprej uveden za eno skupino zdravil, nato je bilo postopoma dodanih še ostalih šest. Uvedba teh dveh sistemov je bila nujna, vendar pa tudi obremenjujoča za uporabnike in izvajalce zdravstvenih storitev. Zavarovanci so se morali začeti odločati med doplačili za zdravila ali zamenjavo zdravil. Pri skupini medsebojno zamenljivih zdravil so dobili možnost izbire med zdravili različnih proizvajalcev, medtem ko so bili ob uvedbi terapevtskih skupin zdravil postavljeni pred težjo odločitev, saj zamenjano zdravilo ni nujno enako zdravilu, ki so ga prejemali prej, pač pa ima samo primerljiv terapevtski učinek. Za bolnike, večinoma kronične bolnike z velikim številom različnih zdravil, je to predstavljalo in še predstavlja odločitev, ali bodo še naprej prejemali zdravila, ki jih poznajo in jim zaupajo, in zanje seveda doplačali, ali pa bodo morda na vsaka dva meseca, ko se določajo nove najvišje priznane vrednosti, dobili drugačna zdravila. Bolniki ne reagirajo na vsa zdravila enako, zato lahko takšne menjave pomenijo tudi zmedenost, ogrožanje njihovega zdravja in podvajanje ali opuščanje terapij. Zavedati se namreč moramo, da so tudi bolniki, tako kot zdravstvena blagajna, v vedno težji ekonomski situaciji. V specialistični nalogi smo dokazali, da si namreč zelo velik odstotek bolnikov doplačil za zdravila ne more privoščiti. Nizko je tudi zaupanje v sistema MZZ in TSZ. K temu so veliko pripomogli tudi mediji z glasnimi kritikami sistemov MZZ in TSZ, ki pa so bile večkrat brez strokovne osnove. Bolniki so sicer laiki, ki pa vedno več berejo, zato je popolnoma razumljivo, da imajo mediji velik vpliv na njihovo razmišljanje. To dejstvo je še posebej pomembno zato, ker gre v tem primeru za njihovo zdravje. Drugi udeleženec te zgodbe pa smo izvajalci zdravstvenih storitev, tako zdravniki kot tudi magistri farmacije v lekarnah. Tudi za nas je uvedba teh dveh sistemov pomenila dodatno obremenitev. Odločili smo se narediti kratko raziskavo o tem, v kakšni meri se pacienti odločajo za doplačila ali zamenjavo zdravil in zakaj, še posebej pa nas je zanimalo, kakšno obremenitev predstavlja uvedba MZZ in še bolj TSZ za magistre farmacije v lekarnah. Iz rezultatov naloge smo dobili jasen odgovor na vprašanje, ali magistri farmacije po uvedbi sistemov porabijo več časa za posameznega pacienta, ki ga obravnavajo.

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 17

Z nalogo smo dokazali, da se večji delež pacientov odloča za doplačilo kot za zamenjavo zdravil. Rezultati kažejo tudi, da imajo nizko stopnjo zaupanja v MZZ in še nižjo v TSZ. Neradi se vračajo k zdravniku po nove recepte. Nesporno pa se je tudi pokazalo, da se je čas svetovanja magistra farmacije v lekarni pacientu z uvedbo sistemov MZZ in TSZ občutno podaljšal. Zelo se je povečala tudi potreba po sistemu vodenja seznamov zdravil za paciente, kot je na primer osebna kartica zdravil, ki v veliki meri pripomore k večjemu uspehu zdravljenja.

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 17

U VA J A N J E S TO R I T V E P R E G L E D U P O R A B E Z D R AV I L Z V I D I K A M AG I S T R A FA R M AC I J E , K I I Z VA J A S TO R I T E V mag. Nina Pisk, mag. farm., spec. klin. farm. Vrsta specializacije: Klinična farmacija Mentor: izr. prof. dr. Mitja Kos, mag. farm. Plačnik specializacije: JZ Gorenjske lekarne Na aktivnostih pregleda zdravil sta se tudi v Sloveniji v zadnjih letih osnovali dve farmacevtski kognitivni storitvi: Pregled uporabe zdravil in Farmakoterapijski pregled. Gre za aktivnosti klinične farmacije s poudarkom na obravnavi posameznega pacienta z namenom optimizacije zdravljenja z zdravili ter izboljšanja zdravstvenih izidov. Pri storitvi Pregled uporabe zdravil (PUZ) je glavni poudarek na pregledu zdravljenja z zdravili s stališča pacientovega razumevanja zdravljenja z zdravili in njihove uporabe. Razvoj in implementacija storitve PUZ sta potekala pod okriljem Lekarniške zbornice Slovenije, ki je decembra 2014 storitev PUZ uradno potrdila in organizira tudi izobraževalni program za pridobitev in ohranitev kompetence magistra farmacije. Juniju 2015 je kompetenco pridobilo prvih 15 magistrov farmacije, ki PUZ izvajajo v zunanjih lekarnah. Namen naloge je bil raziskati uvajanje storitve PUZ v slovenske javne lekarne z vidika prvih magistrov farmacije, ki izvajajo storitev v praksi. Kvalitativno raziskavo v obliki fokusne skupine, v kateri je sodelovalo 7 magistrov farmacije, ki izvaja storitev PUZ v praksi, smo izvedli februarja 2016. Vključili smo magistre farmacije iz zasebnih in javnih lekarn iz vseh slovenskih regij. V strukturiranem pogovoru smo z odprtim tipom vprašanj želeli prepoznati spodbude in ovire, ki vplivajo na uspešnost uvajanja in izvajanja PUZ, ter se pri tem osredotočili na pridobivanje kompetence, izvajanje v praksi in prihodnost storitve. Zvočni posnetek diskusije smo najprej transkribirali ter ga kasneje kodirali in analizirali s pomočjo programa NVivo, verzija 11. Identificirali smo 364 kodiranih zapisov in jih organizirali v 3 glavne kategorije: -- z agotavljanje kakovosti storitve PUZ (54,40 % kodiranih zapisov), -- pogledi različnih deležnikov na storitev PUZ (32,41 % kodiranih zapisov), -- upravljanje storitve PUZ (13,18 % kodiranih zapisov). Magistri farmacije z dodatno kompetenco za izvajanje storitve PUZ verjamejo, da je kontinuiran profesionalni razvoj magistra farmacije osnova za zagotavljanje kakovosti storitve PUZ v Sloveniji v prihodnje. Kot najpomembnejše so izpostavili znanje o farmakoterapiji, zlasti v povezavi s prepoznavo težav, povezanih z zdravili, ter kasnejšo komunikacijo z zdravniki. Največ pobud za nadgradnjo storitve je povezanih s pogledi različnih deležnikov na storitev PUZ, kjer izstopa vidik organizacije dela v lekarni, in s trženjem, povezanim s prepoznavnostjo storitve PUZ pri pacientih, zdravstvenih zavarovalnicah, magistrih farmacije in zdravnikih. Ugotovitve so primerljive z zaključki podobnih raziskav v tujini. Opomba uredništva: Z izvlečki specialističnih nalog bomo nadaljevali v naslednjem Lekarništvu.

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 17

Sreč anja doma Simpozij in 42. skupščina Slovenskega farmacevtskega društva Portorož, 11.–13. maja 2017 Največji farmacevtski dogodek, simpozij in skupščina slovenskega farmacevtskega društva, je potekal v Portorožu od 11. do 13. maja. Simpozij je imel dve glavni temi, in sicer Miti in resnice o zdravju ter Zdravljenje starostnikov. Prvi večer je po tradiciji slavnosten, saj društvo v Piranskem gledališču Tartini na slovesnem dogodku podeli društvena priznanja in odličje. Na 42. skupščini pa smo izvolili predsednika in organe društva. V prvem sklopu predavanj so zanimivi predavatelji osvetlili izdelke in pristope, ki obljubljajo čudežne učinke na telo v pomenu ohranjanja zdravja in zdravljenja. Izr. prof. dr. Matjaž Jeras je predaval o mitih ter znanstveno podprtih dokazih o pomenu in možnosti vplivanja na kislinsko-bazno in elektrolitsko homeostazo človeškega organizma. Uravnavanje fiziološkega pH in ravnotežja elektrolitov je za organizem življenjskega pomena, zato so vzpostavljeni homeostatski mehanizmi, ki vzdržujejo vrednosti v idealnem okviru. V sistem homeostaze kislinsko-baznega ravnotežja so vključeni ledvica, pljuča, jetra in koža, prebavila in endokrini sistemi. Z uživanjem pretežno alkalne hrane ali prehranskih dopolnil se zviša samo pH-urina. Sicer pa so vse teorije o »razkisanju«, z redkimi izjemami, skladne s principi zdrave prehrane. Poudaril je tudi, da ne podcenjujemo zdravilnega potenciala psihe. Sicer pa pregled literature ni ponudil dokazov o koristih uživanja alkalne hrane ali prehranskih dopolnil za preprečevanje ali izboljšanje nekaterih bolezenskih stanj. Prof. dr. Samo Kreft je bil kritičen do številnih objav in reklam na temo detoksifikacije jeter. Evropska agencija za varnost hrane še ni odobrila nobene zdravstvene trditve v zvezi z detoksifikacijo. Največ raziskav je bilo opravljenih s pegastim badljem. Odbor za zdravila rastlinskega izvora (HMPC) pri Evropski agenciji za zdravila (EMA) pripravlja monografije, v katerih za posamezno rastlino ali drogo ugotovi, ali so podatki iz raziskav ustrezni za pridobitev dovoljenja za promet z zdravilom z dobro uveljavljeno medicinsko uporabo. Od 200 do zdaj pripravljenih monografij ni nobene z indikacijami za poškodbo jeter ali v zvezi z razstrupljanjem. Posamezne raziskave pa kljub temu dokazujejo pozitivno učinkovanje plodov pegastega badlja, npr. pri poškodbah jeter zaradi alkoholizma, neželenih učinkih zdravil, zastrupitvah z zeleno mušnico ali zaradi virusne okužbe ter zaščito pred zastrupitvami z organskimi topili. L. Žiberna je imel zelo zanimivo predavanje o uporabi prehranskih dopolnil v športu – dopingu. Uporaba prepovedanih snovi z na-

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 17

menom izboljševanja telesnih zmogljivosti je etično sporna in nevarna za zdravje. Doping je problem družbe. Športnike nadzirajo, zloraba npr. pri igralcih, menedžerjih, študentih, glasbenikih ipd. je prav tako problematična, a vsi omenjeni niso pod nadzorom. Statistika pozitivnih rezultatov ni odraz pogostosti uporabe nekih substanc, ampak sposobnosti analitike. Med substancami se za izboljšanje telesnih sposobnosti najpogosteje uporabljajo anabolne snovi, rastni hormoni, agonisti adrenergičnih receptorjev beta 2, hormoni in modulatorji ter diuretiki. Napačna je predstava, da je dopinga v določenih športih več kot v drugih. Gre bolj za število športnikov, sisteme vzorčenja in vrednotenje rezultatov. Skrb vzbujajoča postaja uporaba nedovoljenih substanc med rekreativnimi športniki. Velika težava za športnike pa je nenamerni doping zaradi uživanja kontaminiranih prehranskih dopolnil. Znan je podatek, da kar 60 % športnikov uživa prehranska dopolnila, čeprav SLOADO odsvetuje njihovo uporabo. Ali obstajajo čudežna prehranska dopolnila za izgorevanje maščob, je bila naslednja zanimiva tema. Ž. Jakopin je predstavil vidik uporabe prehranskih dopolnil in zdravil za zmanjševanje telesne mase in kaj sploh so »fat burnerji«. Lahka dostopnost izdelkov, prodaja na spletu, pomanjkanje regulative pomenijo tveganje pri uporabljanju prehranskih dopolnil za zmanjševanje telesne mase. Na podlagi znanstvenih dokazov lahko potrdimo, da kofein in ekstrakt zelenega čaja povečata presnovo maščob, čeprav je učinek majhen in ima lahko pretirano uživanje tudi negativne posledice. Pri preostalih proučevanih sestavinah prehranskih dopolnil (krom, L-Karnitin, kapsaicin, taurin, konjugirane linolne kisline, glukomanan, ginseng, fukoksantin, forskolin, hidriksicitronska kislina, ma huang, izvleček citrus aurantium) niso dokazali učinka, v ospredje pa prihaja problematika prehranskih dopolnil na sploh, to je dodajanje raznih primesi. V primeru te skupine so to nedovoljeni zaviralci apetita, psihostimulansi, odvajala, diuretiki. Uživanje takšnih izdelkov ima lahko hude posledice. Na spletni strani http://www.sfd.si/?mod=catalog&action=view&group=1 so dostopna vsa omenjena predavanja in e-izobraževanja štirih predavanj iz sklopa Miti in resnice o zdravju. Letošnja osrednja tema je bila zdravljenje starostnikov. Vemo, da se pričakovana življenjska doba podaljšuje, vprašati pa se moramo, kakšna je kakovost dodanih let. Starost prinaša značilne bolezni in stanja – krhkost, demenco, urinsko inkontinenco, problematiko ustnega zdravja in drugo. Ustrezna pripravljenost družbe na bolezni in težave starostnikov lahko pomembno poveča kakovost dodanih let življenja in podaljša neodvisnost starostnikov (M. Gabrijelčič Blenkuš in M. Robnik). Kronološko so starostniki ljudje, starejši od 65 let, biološka starost pa nima splošno sprejete definicije. Opredeljuje se kot hitrost staranja ali kot indeks krhkosti. Sindrom krhkosti je stanje povečane občutljivosti za zunanje stresorje, kar vodi do slabšega izida zdravljenja. Kaže se lahko kot utrujenost, izguba telesne mase, pogoste infekcije, padci, zmedenost in omejena mobilnost. Pri starostnikih se lahko spremenijo farmakokinetika in farmakodinamika zdravil, porazdeljevanje in metabolizem učinkovin, zato je njihova farmakoterapija za številne skupine zdravil drugačna od preostale populacije (M. Keres Kos, T. Vovk). To je posledica

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 17

sprememb v telesni sestavi (maščevje/mišično tkivo), funkciji organov (pešanje) in polimorbidnosti. Najbolj se spremenita metabolizem in izločanje skozi ledvice. Veliko starostnikov se zdravi z antikoagulacijskimi zdravili, saj z leti naraščata pojavnost atrijske fibrilacije ter tveganje za možgansko kap in embolijo. Zanje so primernejša novejša peroralna antikoagulacijska zdravila, saj imajo v primerjavi z varfarinom predvidljivejši terapevtski odziv, manj klinično pomembnih interakcij z zdravili in hrano, hkrati pa ni potrebno redno spremljanje učinka terapije. Ker pa je v klinične raziskave vključeno zelo malo starostnikov, je njihova uporaba manjša od pričakovane. S staranjem prebivalstva je postala demenca velik svetovni problem, saj obolelemu posamezniku postopno odvzame kognitivne sposobnosti, osebno dostojanstvo, samostojnost ter dejavnost v družbi in doma (Gregorič Kramberger). Bolnik z demenco postane v nekaj letih povsem odvisen od tuje pomoči. Zdravila za demenco za zdaj še ne poznamo, zdravimo lahko le nekatere simptome (donepezil, rivastigmin, galantamin in memantin), zato je zelo pomembno ozaveščanje ljudi, da lahko z redno telesno dejavnostjo, raznovrstno zdravo prehrano in vseživljenjskim učenjem zmanjšamo tveganje za kognitivni upad. Ob nastopu bolezni sta pomembna pravočasna diagnoza in zgodnje zdravljenje. Ker je starost najpomembnejši dejavnik tveganja za ishemično možgansko kap, se njena incidenca ne zmanjšuje, čeprav čedalje pogosteje in čedalje bolje zdravimo dejavnike tveganja za srčno žilne bolezni (Z. Cvetojević, J. Pretnar Oblak). Možganska kap je v svetovnem merilu tretji najpogostejši vzrok za invalidnost in drugi najpogostejši za smrtnost. Z zdravljenjem se zelo mudi (intravenska tromboliza ali mehanična revaskularizacija), zato je bil za laično javnost pred leti razvit sistem za hitro prepoznavanje GROM (govor, roka, obraz, minuta). Najpogostejša klinična slika ishemične možganske kapi je nenadno spremenjena govorica, izguba moči po eni strani telesa in priostren ustni kot. Če prepoznamo te znake, je treba takoj aktivirati reševalno službo. Preventiva in zdravljenje sta pri starostnikih specifična. Uvedba antikoagulantne terapije, ciljne vrednosti krvnega tlaka in holesterola, obvladovanje drugih bolezni (diabetes) je pri starostnikih individualna in ciljnih vrednosti po 80. letu starosti ne postavljamo enako striktno, kot pri mlajših bolnikih. Tudi depresija je v starosti pogost in resen zdravstveni problem, saj pogosto ni prepoznana in ni ustrezno zdravljena (M. Tršinar). Prva izbira za zdravljenje depresije pri starostnikih so antidepresivi iz skupine SSRI, predvsem zaradi boljše prenosljivosti, enostavne uporabe in večje varnosti, še zlasti ob predoziranju. Prav tako so običajno najbolj varna izbira ob sočasnih somatskih obolenjih. Navadno velja, da je treba na učinek antidepresiva počakati od štiri do šest tednov po uvedbi terapije, pri starostnikih pa je lahko ta interval še daljši, in sicer od osem do celo šestnajst tednov. Pogosta težava starostnikov je tudi nespečnost (V. Štukovnik). Ker lahko vodi v kronično obliko in s tem povezanimi dodatnimi zdravstvenimi težavami, jo je treba ustrezno zdraviti. Terapija izbora so nefarmakološki ukrepi, lahko pa so učinkovito dopolnilo k farmakološkemu zdravljenju. Vendar so ti ukrepi premalo prepoznani in uporabljani.

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 17

Zanimiv je pregled potencialno neprimernega predpisovanja zdravil starostnikom (J. Jazbar, I. Locatelli, M. Kos). Uporabi zdravil se v starosti skoraj ne moremo izogniti, neupoštevanje določenih dejstev, povezanih s staranjem, pa vodi v težave, povezane z zdravili. Mnogim bi se lahko izognili. Orodja, ki jih uporabljajo za oceno primernosti/neprimernosti predpisanih zdravil, so številna. Pri nas so znani seznam PRISCUS, orodji START in STOP in Beersovi kriteriji. Obseg potencialno neprimernega predpisovanja v Sloveniji je v primerjavi z drugimi evropskimi državami dokaj velik, 35,4 % glede na PRISCUS. Govorimo o potencialno neprimernih zdravilih, za končno odločitev o primernosti pa je potrebna individualna ocena. Veliko pozornosti je v zadnjem času namenjene razvoju novih tehnologij za izdelavo prilagodljivih farmacevtskih oblik, ki bodo primerne za različne starostne skupine – otroke in tudi starostnike (A. Zvonar Pobirk, M. Gašperlin). Pri starostnikih upoštevajo težave s požiranjem, slabši vid, zmanjšano gibljivost in fizično moč, kognitivne omejitve. Vsi prispevki predavateljev so objavljeni v posebni številki Farmacevtskega vestnika. Naj opozorim še na zanimive primere iz prakse, ki so jih predstavile magistre farmacije Nina Pisk, Tina Morgan, Rebeka Milfelner Ferk in Teja Glavnik. Okrogla mize o vplivu implementacije evropske zakonodaje glede preprečevanja ponarejenih zdravil in s tem povezanim Zavodom za preverjanje avtentičnosti zdravil (ZAPAZ) je napolnila veliko dvorano. Številni udeleženci simpozija so se prvič tako jasno in podrobno seznanili s pravnimi podlagami in tem, kako smo države članice zavezane uvesti evropsko zakonodajo glede preprečevanja ponarejenih zdravil in prednostih za bolnika v naš pravni red, ter tem, kako ocenjujejo, da bo ta umestitev zakonodaje vplivala na delo v lekarnah. EMVO je krovna evropska organizacija. Z dnem uveljavitve direktive bo vsaka škatlica zdravila opremljena z dvodimenzionalno kodo. Kode bodo proizvajalci naložili v centralni HUB, ki bo komuniciral z nacionalnim HUBom. Lekarna bo z optičnim čitalnikom kodo deaktivirala oz. zdravilo razknjižila v centralnem HUBu (zasledili boste izraz dekomisionirala). Deaktivacija bo potrebna za vsako škatlico zdravila. Pravijo, da v Sloveniji izdamo okrog 45 milijonov pakiranj in da bo za dekomisioniranje enega pakiranja potrebna 1 sekunda. To pomeni, da bomo morale lekarne nujno pridobiti dodatni kader in dodatna izdajna mesta, saj že zdaj delamo na robu sprejemljivega. Čeprav je Slovenija s pripravami na sistema že zelo daleč, ostajajo in se pojavljajo številna vprašanja, npr. kaj bo s paralelnim uvozom, interventno uvoženimi zdravili, vračili zdravil (napaka pri izdaji) ipd. ZAPAZ načrtuje testiranje sistema oktobra letos. Razpravljavci so poudarili, da moramo biti previdnejši, kot smo bili pri eReceptu – zanesljivo delovanje in plačilo za dodatno delo. V četrtek zvečer je v Tartinijevem gledališču v Piranu, kot je to tradicija, Slovensko farmacevtsko društvo podelilo najvišja priznanja. Za svoje delo v društvu in prispevek stroki so Minařikova priznanja prejeli: Romana Rakovec, Tomaž Vovk, Vladka Češek Bizjak, Polonca Drofenik in Mateja Cvirn Novak.

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 17

Minařikovo odličje je SFD podelilo mag. Vojmirju Urlepu. Povzeto iz utemeljitve: Vojmir Urlep je skozi celotno delovno kariero nenehno dokazoval, da je moč strokovno znanje slovenskih strokovnjakov, med katerimi igrajo zelo pomembno vlogo tudi farmacevti, na temelju sodelovanja in medsebojnega spoštovanja in na podlagi jasne vizije in strategije uveljaviti v svetovnem merilu in zahtevnih okoljih. Zadnji dan smo na 42. skupščini SFD sprejeli poročilo o delu in finančno poročilo, razrešili organe SFD in potrdili novo vodstvo. Matjaž Tuš bo vodil Slovensko farmacevtsko društvo še en mandat. Izvolili smo tudi člane izvršnega odbora, nadzornega odbora, disciplinskega sodišča, Odbora za podeljevanje društvenih priznanj, izdajateljski svet in odgovornega urednika Farmacevtskega vestnika. Iskrene čestitke organizatorju in predavateljem za zanimive teme in odlična predavanja ter odlično idejo za okroglo mizo. Čestitke pa tudi vsem prejemnikom priznanj in odličja. mag. Darja Potočnik Benčič, mag. farm., spec.

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 17

Sreč anja na tujem Aseptična priprava za upravljavce – angl. Aseptic services for managers (asfm) Leeds, 8. 5. – 9. 5. 2017 V Leedsu v Združenem kraljestvu je tudi letos potekalo izobraževanje, ki se dotika aseptične priprave, predvsem citostatikov, pa tudi ostalih zdravil, kot so biološka zdravila, antibiotiki, priprava parenteralne prehrane ipd. Dvodnevni tečaj je bil namenjen izkušenemu farmacevtskemu osebju, ki je vključeno v dejavnosti aseptične priprave. Cilji tečaja so bili predvsem izobraževanje o vlogi in odgovornosti upravljavcev aseptične enote v sodobnem zdravstvenem sistemu, obravnava ključnih vprašanj z vidika izvajanja aseptične dejavnosti, razprava o trenutnih smernicah ter izvedba delavnic za izboljšanje delovnih praks. Struktura izobraževanja nam je omogočila izmenjavo mnenj, hkrati pa smo udeleženci prejeli nasvete in rešitve, ki jih lahko uporabimo tudi v domačem okolju. Tečaja se je udeležilo 78 magistrov farmacije in farmacevtskih tehnikov iz vsega Združenega kraljestva, iz tujine pa predstavnica Portugalske in jaz. Sistem organizacije v bolnišnicah je v Veliki Britaniji popolnoma drugačen od našega. Država je razdeljena v 4 večje regije, vsaka regija pa še na manjša področja. Vsaka večja področna bolnišnica ima enoto za pripravo citostatikov – in za razliko od nas Britanci počasi ukinjajo sekundarne centre, saj to predstavlja dodatne stroške. V vsaki enoti za pripravo citostatikov imajo stalne ekipe, pri čemer imajo vodjo citostatikov, ki je magister farmacije s posebnimi znanji, vodjo tehnikov, posebnega zaposlenega, ki je odgovoren za kakovost, zaposlenega za področje kontrole mikrobiologije itd. Udeležencem tečaja je bila najprej predstavljena širša organizacija dela na tem področju, nato pa so sledila predavanja in delavnice na različne teme. Pričeli smo z razpravo o izzivih in prioritetah za upravljavce aseptične proizvodnje v današnjem času, kjer sem lahko tudi sama delila izkušnje iz našega zdravstvenega sistema. Velik poudarek je bil tudi na zmožnosti uresničevanja kliničnih potreb, torej zadostne produktivnosti ob zagotavljanju kakovosti. Sledile so delavnice, kjer so nam predstavili različne načine usposabljanja kadra za delo v aseptičnih prostorih, sama pa sem še posebej veliko odnesla od delavnice o praktičnih vidikih načrtovanja dela. Ker so v naši bolnišnici iz dneva v dan v uporabi drugačni pripravki in ker močno variira tudi njihovo število, je načrtovanje izdelave in zmožnost odzivanja na spreminjajoče se klinične potrebe za moje delo izjemnega pomena, na omenjeni delavnici pa smo se posvetili prav tej problematiki.

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 17

Prvi dan se je nato zaključil še s predavanjem na temo priprave bioloških zdravil, ki se v onkologiji uporabljajo v čedalje večji meri in pri katerih je še posebej pomembno, da vsi postopki potekajo pravilno, saj si predvsem zaradi njihove cene zdravstveni sistem preprosto ne more privoščiti, da bi moral napačno pripravljene ali shranjevane pripravke iz varnostnih razlogov zavreči. Drugi dan tečaja smo bili deležni poučnega predavanja o zagotavljanju varnosti operaterjev med izdelavo citostatikov, vključno z natančnimi opisi zaščitne opreme, ki jo po britanskih standardih morajo uporabljati njihovi izdelovalci. Sledile so delavnice o novih standardih, smernicah in regulativi na področju aseptičnega dela, skupaj z napotki za validacijo postopkov. Glavni poudarek drugega dneva je bil na zagotavljanju kakovosti z mikrobiološkega vidika, kar je bil zame tudi najpomembnejši del tečaja. Onkološki bolniki imajo namreč oslabljen imunski sistem zaradi supresije kostnega mozga in posledično nevtropenije, kar je neizogibna posledica uporabe citostatikov. Zato je dobesedno življenjskega pomena, da pri izdelavi infuzijskih raztopin citostatikov zagotavljamo aseptične pogoje skozi ves postopek priprave, saj bi parenteralna aplikacija nesterilne raztopine pri imunokompromitiranih bolnikih lahko vodila tudi v smrt. Pri zagotavljanju aseptičnih pogojev je tako poleg rednih validiranih postopkov čiščenja ključno tudi stalno mikrobiološko testiranje, tako prostorov kot tudi osebja, ki citostatike pripravlja. Pri nas odtise rok operaterjev jemljemo enkrat tedensko, čistost prostorov z brisi pa se preverja enkrat na mesec. V Veliki Britaniji pa se vzorce odvzema dvakrat dnevno, pri čemer so jasno zapisani tudi postopki za primer, če rezultati ne ustrezajo predpisom. Vendar v Sloveniji vsekakor ni vse slabo, Velika Britanija pa tudi ni čisto 'obljubljena dežela' – računalniško vodenje izdelave citostatikov je pri njih še v povojih in se komaj uvaja, pa še to le v nekaterih bolnišnicah, za razliko od Onkološkega inštituta, kjer tako naročanje kot izdelava citostatikov potekata izključno na ta način že vrsto let. asist. Mina Kovačevič, mag. farm., spec.

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 17

Predstavitev 3. mednarodne konference o raziskavah v homeopatiji Malta, 9.–11. junij 2017 Tretjo mednarodno konferenco o raziskavah (3rd HRI International Homeopathy Reasearch Conference) je letos na Malti organiziral Inštitut za raziskovanje homeopatije (Homeopathy Research Institute, v nadaljevanju HRI). Konferenca je bila namenjena raziskavam v homeopatiji. HRI je inovativna dobrodelna organizacija, ki izvaja kakovostne znanstvene raziskave v homeopatiji. Trenutno financira sedem raziskovalnih projektov vključujoč pragmatične naključno randomizirane študije in pregled poskusov, ki ocenjujejo homeopatijo za zdravljenje ADHD, depresije in mehanizme delovanja homeopatske medicine. K sodelovanju so povabili 35 priznanih in izkušenih predavateljev iz 18 držav. Predavanja so vključevala kvalitativne in kvantitaivne klinične raziskave, fundamentalne raziskave, in vitro raziskave, patogene poskuse (angl. provings) ter raziskave in uporabo homeopatije v veterini. V plenarnem delu konference je prof. dr. Michael Frass z medicinske univerze na Dunaju predstavil doprinos klasične homeopatije v onkologiji in podal oceno vpliva na zdravje in dobro počutje onkoloških bolnikov. K sodelovanju so povabili tudi zanimivega in izkušenega predavatelja iz Toskane, dr. Elia Rossija, ki je predstavil svoj projekt in vlogo homeopatije v onkologiji v bolnišnici Lucca (Italija). Poseben poudarek je bil namenjen dr. Petri Klement iz Nemčije, ki je v svojem predavanju predstavila terapevtsko učinkovitost kompleksnih homeopatskih zdravil pri pacientih od 6 do 60 let, ki so imeli ponavljajoče se tonzilitise. Kombinirano homeopatsko zdravilo, ki je vsebovalo Atropiunum sulfuricum, Hepar sulfuris, Kalium bichromicum, Silicea in Mercurius bijodatus, je bilo znanstveno ovrednoteno in signifikantno uspešnejše v primerjavi s placebom. Angleški raziskovalec dr. Robert Mathie, znan kot publicist okrog 100 peer review člankov iz področja homeopatije, je predstavil model randomiziranih s placebom nadzorovanih preizkušanj in njihov vpliv na ugotovitve metaanalize. Predavateljica dr. Rachel Roberts iz Anglije, ki je sestavljala tudi HRI menedžment tim, je v svojem predavanju predstavila avstralsko študijo in njene poglobljene analize ter odmevno poročilo iz leta 2015 o stanju homeopatije.

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 17

Poslušali smo lahko predavanje o uporabi homeopatije v primarnem javnem zdravstvenem sistemu v Španiji, kar nam je predstavil dr. Diaz Saez. Uglednim predavateljem se je pridružil tudi klinični direktor in predstojnik Kraljeve homeopatske bolnišnice v Londonu ter svetovalec Svetovne zdravstvene organizacije (WHO) za tradicionalno in komplementarno medicino, dr. Peter Fisher. Homeopatijo vidi tudi kot možno pomoč pri težavah s protimikrobno rezistenco. Kot pravi, so v Angliji uvedli svojo strategijo za boljše obvladovanje protimikrobne odpornosti. Izboljšali so nadzor nad uporabo antibiotikov, diagnostične metode za okužbe, razvijajo nove antibiotike in hitro diagnosticirajo nove mikrobe. Pomembno je tudi ozaveščanje javnosti o homeopatski učinkovitosti zdravljenja okužb. Dr. Leoni Bonamin iz Brazilije je pokazala svoje rezultate uporabe homeopatskega fosforja kot zdravilo pri znotrajceličnih parazitih. Fosfor deluje na makrofage in citokinski sistem. Dr. Michael van Wassenhoven iz Belgije je predstavil fundamentalne študije nanodelcev in obnašanje elektronskih delcev v raztopini. Homeopatija nagovarja pomembne medicinske dileme sodobnosti – od etike do ekologije zdravljenja, potrebe uporabnikov do osebnega pristopa, celostnega zdravljenja ter zniževanja stroškov in neželenih učinkov. Organizatorji so naslednjo konferenco HRI napovedali za leto 2019. dr. Maruša Hribar, mag. farm.

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 17

Pripravili smo z a va s M nenje J A Z M P glede uveljavitve D elegi r ane u r edbe 2 016/161/ E S na pod ročju o s k r be s cepivi , zd r avili iz k rvi in zd r avili za upo r abo v humani medicini v vete r ina r s k e namene Proučili smo predloge glede specifičnih področij oskrbe z zdravili z vidika implementacije delegirane uredbe. Osnovni namen delegirane uredbe je zaščita pacientov pred vse večjo grožnjo ponarejenih zdravil. Sistem, ki ga je predvidela Evropska komisija, bo po mnenju JAZMP lahko uspešno in učinkovito deloval, če bo pregleden in enostaven. Slednje je izjemnega pomena tudi za JAZMP, ki bo predvidoma imela vlogo nadzornega organa nad izvrševanjem omenjene delegirane uredbe. Oskrba s cepivi in zdravili iz krvi ter oskrba veterinarskih organizacij z zdravili za uporabo v humani medicini se v Republiki Sloveniji v skladu z veljavno zakonodajo lahko izvaja na specifičen način, ki iz oskrbne verige izključuje lekarne. Po mnenju JAZMP je lekarniška dejavnost v Republiki Sloveniji dobro organizirana in zagotavlja visok standard kakovosti pri oskrbi z zdravili ter enakomerno dostopnost do lekarniških storitev po celotnem ozemlju Republike Slovenije povsod tam, kjer za oskrbo z zdravili obstaja potreba (kjer je npr. organizirana zdravstvena dejavnost). Novi Zakon o lekarniški dejavnosti bo z nekaterimi sodobnimi rešitvami, ki jih prinaša, obstoječe stanje lahko še izboljšal. Nezanemarljivo je tudi dejstvo, da je strošek lekarniške dejavnosti v Republiki Sloveniji med najnižjimi v primerjavi z drugimi državami članicami. Veljavno zakonodajo, ki omogoča, da oskrba s cepivi in zdravili iz krvi ter oskrba veterinarskih organizacij z zdravili za uporabo v humani medicini poteka na način, ki ne vključuje lekarn, razumemo zgolj kot možnost, ki jo lahko izvajalci zdravstvene oziroma veterinarske dejavnosti izkoristijo, če se za to odločijo. V vseh navedenih primerih pa ostaja tudi možnost oskrbe preko lekarn, ki so ustrezno opremljene in usposobljene, da lahko zagotovijo z zakonodajo skladno naročanje, sprejem, shranjevanje, izdajanje in sledljivost zdravil, vodenje vseh evidenc in tudi izvrševanje aktivnosti, ki jih nalaga delegirana uredba.

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 17

JAZMP zato podpira sistemske rešitve, s katerimi se bo za izvrševanje določil delegirane uredbe vzpostavil pregleden, enostaven in učinkovit sistem preverjanja avtentičnosti zdravil v okviru obstoječe mreže lekarn s čim manj izjemami, kar bo nenazadnje JAZMP omogočalo tudi učinkovit nadzor. dr. Andreja Čufar, mag. farm., spec. direktorica JAZMP

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 17

Novos ti v lek arniški mreži Prenovljena Lekarna Ruše Lekarna Ruše je bila ustanovljena leta 1949 in sicer po nacionalizaciji in ukinitvi Minařikove lekarne na Glavnem trgu v Mariboru, od koder so pripeljali lekarniško opremo. Tako je Minařikova lekarna prispela v rojstni kraj našega slavnega farmacevta, zgodovinarja. Za potrebe lekarne so preuredili prostore nekdanje Novakove gostilne, v katerih je lekarna poslovala vse do leta 1979. V tem letu se je lekarna preselila v novo stavbo, ki so jo zgradile Lekarne Maribor skupaj s KBM in v kateri posluje še danes. Z leti so tudi novi prostori postali pretesni, lekarna ni imela urejenega dostopa za invalide in tudi ni bilo napušča nad vhodom v lekarno. Tako so poleti 1996. leta začeli k lekarni zidati prizidek. Septembra istega leta se je lekarna preselila v začasne prostore, kjer je poslovala vse do pomladi 1997, ko se je preselila nazaj v povsem obnovljene in povečane prostore. Po natanko 20 letih od zadnje večje prenove lekarne, so se v Lekarnah Maribor ponovno lotili prenove lekarne. Prenovljena Lekarna Ruše je svetla, sodobno opremljena in uporabniku prijazna. Lekarna je v sklopu prenove pridobila diskreten prostor za svetovanje za primere, kadar želijo uporabniki od farmacevta pridobiti več nasvetov o svoji terapiji zdravljenja z zdravili in o interakcijah med zdravili, ki jih uporabnik uživa. Prav tako je velika pridobitev ločen in zaprt prostor za magistralno delo. Z namenom hitrejše in kakovostnejše obravnave uporabnikov lekarniških storitev so v Mariborskih lekarnah zaposlili še tretjega magistra farmacije in dodali novo, tretje izdajno mesto. (EOP)

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 17

Kratko, s trokovno, z animivo Zaščita pred soncem in vitamin D: najti je treba pravo mero Ravnotežje med zado s tno p r e s k r bo z vitaminom D in tveganjem za kožnega r a k a Vitamin D pravzaprav sploh ni vitamin v pravem pomenu, saj ga lahko proizvajamo v koži. Pogoj za to, tako imenovano fotosintezno reakcijo kože, je zadostna izpostavljenost sončnim žarkom. Obstaja pa sum, da sredstva za sončenje ovirajo tvorbo vitamina D v koži ali jo celo popolnoma zavrejo. Aktualna priporočila priporočajo zmerno zadrževanje na soncu. Predstopnja za tvorbo vitamina D v koži je 7-dehidroholesterol. Pod vplivom UV-Bžarčenja (290–320 nm) se pretvori v holekalciferol pa tudi v sekundarne metabolite (lumisterol, tahisterol). Ti nimajo učinka vitamina D, tako da »hiperprodukcija« vitamina D v koži ni možna. Holekalciferol, ki nastane v koži, in tisti, ki ga zaužijemo s hrano, pa tudi ergokalciferol, ki ga zaužijemo z rastlinsko hrano, po krvnem obtoku prispejo v jetra. Tam poteka encimatsko hidroksiliranje (vitamin-D-25-hidroksilaza, CYP2R1) do 25-hidroksi-holekalciferola (kalcidiol; 25(OH)2D3), glavne oblike »uskladiščenega« vitamina D. V ledvicah kalcidiol encim vitamin-D-1α-hidroksilaza (CYP27B1) pretvori v pravo biološko aktivno obliko, kalcitriol (1,25-dihidroksi-holekalciferol; 1,25(OH)2D3). Ker je encim vitamin-D-1α-hidroksilaza tudi ekstrarenalno, na primer v prostati, črevesu, celicah imunskega sistema, lahko tudi tu poteka pretvorba kalcidiola v kalcitriol. Razgradnja kalcidiola in kalcitriola poteka s hidroksiliranjem na mestu 24 molekule, in sicer z encimom 24-hidroksilaze (CYP24A1).

Koli ko s onca je pot r ebnega ? Strokovnjaki menijo, da svetlopolti ljudje s trikrat tedenskim 20-minutnim sončenjem celotnega telesa pridobijo ustrezno preskrbo z vitaminom D. Pri temnopoltih naj bi bil čas za primerljiv učinek šestkrat daljši. V Nemčiji je zaradi geografske lege v zimskem obdobju (polovici leta) količina UV-B-žarčenja, ki doseže zemeljsko površje, prenizka. Raziskave so pokazale, da so zaradi tega ravni vitamina D podvržene sezonskim nihanjem.

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 17

Tako so na primer v Nemčiji v okviru reprezentativne študije, ki so jo izvedli na inštitutu Max Rubner v Karlsruheu med letoma 2005 in 2008 na okoli 4000 osebah, pri 57 % moških in 58 % žensk ugotovili pomanjkanje vitamina D (to pomeni vrednosti kalcidiola pod 20 ng/ml). V zimski polovici leta se je pri ženskah ta delež dvignil na 61 % in pri moških na 68 %. V nadaljnji raziskavi na več kot 10 000 otrocih in mladostnikih (od 1 do 17 let) so v letnem povprečju ugotovili vrednosti kalcidiola pod 20 ng/ml pri 62 % dečkov in 64 % deklic, v zimski polovici leta pa je bil delež dečkov 80 %, deklic pa 79 %. Tudi na mednarodni ravni intenzivno razpravljajo o sezonsko pogojenem pomanjkanju vitamina D. Po podatkih znanega ameriškega raziskovalca vitamina D, prof. Michaela F. Holicka, z univerzitetnega kliničnega centra v Bostonu (ZDA) je od 15- do 20-minutno zadrževanje na soncu v kopalkah na Cape Codu, polotoku na jugovzhodu Massachusettsa, v juniju ali juliju enakovredno peroralnemu odmerku 20 000 i. e. vitamina D. Pri nezadostnem izpostavljanju soncu pa bi morali po njegovem mnenju za doseganje ustreznih ravni kalcidiola v serumu (pri mejni vrednosti >30 ng/ml) otroci jemati 1000 i. e. holekalciferola dnevno, mladostniki in odrasli pa 2000 i. e.

K r eme za s ončenje p roti tvo r bi vitamina D Diskusije o tem, ali uporaba krem za sončenje (zaščito pred sončnimi žarki) vpliva na tvorbo vitamina D v koži, so kontroverzne. Obstajajo raziskave, v katerih so ugotovili, da uporaba krem za sončenje z visokim zaščitnim faktorjem močno zmanjša tvorbo vitamina D v koži. Obstajajo pa tudi študije, ki kažejo, da redna uporaba zaščitnih sredstev za sončenje ne vpliva signifikantno na raven vitamina D. Britanska strokovna združenja so lani izjavila, da so sedanja priporočila za zaščito pred kožnim rakom, ki izpostavljanje soncu, če je le mogoče, odsvetujejo, prestroga in kontraproduktivna za tvorbo vitamina D. Tako na primer zastopniki britanskega Nacionalnega združenja za osteoporozo in Združenja britanskih dermatologov priporočajo zadrževanje na opoldanskem soncu večkrat tedensko po 10 do 15 minut. To naj bi bilo varno razmerje med ustrezno preskrbo z vitaminom D in tveganjem za kožnega raka. Svetovanje v lekarnah o pomenu sredstev za sončenje z visokim zaščitnim faktorjem pri varovanju pred kožnim rakom in staranjem kože je bila in tudi bo pomembna tema. Za tvorbo vitamina D zadostuje že kratkotrajnejše izpostavljanje soncu v poletnih mesecih, kar dosežemo ob vsakodnevnih zunanjih opravkih peš ali na kolesu, kot so pot na delo, nakupi, obisk zdravnika. Pozimi, ko UV-B-žarčenje za tvorbo vitamina D v koži ni zadostno, pa lahko priporočamo dodatke. Po mnenju strokovnjakov namreč preskrba z vitaminom D z zaužito hrano ni zadostna, saj ga vsebuje le manjši del živil (ribje olje, losos, sled, sardine, jetra, mleko in jajca).

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 17

A ntio k s idanti in zaščita p r ed s oncem : vitamin D kot s e s tavni del » d ruge zaščitne linije « Zaščitna sredstva za sončenje delujejo po dveh principih: tako imenovano »prvo zaščitno linijo« predstavljajo UV-filtri in pigmenti (nanodelci), druga zaščitna linija pa so antioksidanti. Prej je bil namen antioksidantov v zaščitnih sredstvih za sončenje predvsem kemijsko stabiliziranje UV-filtrov. Pozneje pa so spoznali, da imajo pomembno vlogo pri zaščiti pred radikali, ki nastajajo tudi pod vplivom žarkov vidnega dela spektra. Odkar lahko z merilnimi metodami ugotavljamo spekter tvorbe radikalov, je znano, da jih ne povzročata le UV-A- in UV-B-žarčenje. Okrog 50 % vseh radikalov, nastalih v koži, povzroči svetloba vidnega območja. Med antioksidante, ki jih vsebujejo zaščitna sredstva za sončenje, štejemo karotenoide (betakaroten, likopin, lutein) ter vitamine A, D in E. (BD) Vir: -

povzeto po DAZ.online: Sonnenschutz und Vitamin D: gesundes Maß finden. https://www.deutsche-apotheker-zeitung.de/daz-az/2011/daz-22-2011/sonnenschutz-und-vitamin-d-gesundes-mass-finden

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 17

Pri nevrodermitisu pomaga čas Pri majhnih otrocih, ki trpijo zaradi nevrodermitisa/atopijskega dermatitisa, se začne stanje v veliko primerih izboljševati okrog tretjega leta starosti. Tako naravno izboljšanje se potem pogosto pripiše dvomljivim postopkom alternativne medicine, ki so jih v obupu uporabljali številni starši, je v svoji predstavitvi v okviru simpozija s področja pediatrije na letošnjem Interpharmu poudaril otroški zdravnik dr. Lars Lange. Nevrodermitis, najpogostejša kronična vnetna bolezen v praksi otroških zdravnikov, se večinoma začne že zelo zgodaj in se nato sčasoma izboljša. Tako ob tretjem rojstnem dnevu za trajnimi tegobami trpi le še tretjina prizadetih otrok. Vendar pa ostane koža občutljiva vse življenje in lahko pozneje prihaja do ponovnih izbruhov, je pojasnil dr. Lange. Stalne težave pa v številnih primerih izginejo. Kaj natančno se zgodi v tej starosti, ni znano. Vendar pa ta naravni potek na široko odpre vrata alternativnim terapijam, je bil kritičen predavatelj. Če nevrodermitis prizadene dojenčka ali majhnega otroka, trpi vsa družina. Prizadeti otrok ne spi in posledično niti starši ne. To škoduje vsakodnevnemu življenju in tudi partnerskim odnosom. Prizadeti so tudi preostali otroci, saj se večji del pozornosti vrti okrog prizadetega otroka. Starši v obupu pogosto poskušajo alternativne terapevtske metode, kot je bioresonanca ali terapevtske ribice, ki jedo odmrlo kožo. Ko se simptomi izboljšajo, to pripišejo metodam alternativne medicine.

G en s k i te s t s pomočjo ro kovanja Tudi ko težave z akutnim nevrodermitisom izzvenijo, morajo biti otroški zdravniki pozorni, saj imajo ti otroci povečano tveganje za astmo, alergijski rinitis ali ekceme. Tako otroke, ki so v preteklosti trpeli zaradi nevrodermitisa, v primerjavi z vrstniki brez take anamneze, alergijski rinitis prizadene več kot dvakrat pogosteje. Ravno tako morajo starši teh otrok pri nenehnem kašlju pomisliti na astmo ali pri nenehno zamašenem nosu na seneni nahod. Predavatelj dr. Lange je v svoji predstavitvi omenil tudi vzroke nevrodermitisa oziroma atopijskega ekcema, kot nemški pediatri medicinsko pravilno imenujejo bolezen. Vzrok vseh težav naj bi bila napaka pri tvorbi kožne bariere. Natančneje v beljakovini filagrinu, ki je udeležen pri končni tvorbi povrhnjice, saj ima ključno vlogo pri končni diferenciaciji celic povrhnjice in tvorbi kožne bariere, pri ohranjanju fizikalne bariere in hidrataciji kože. Določene variante gena (R510X in 2282del4), ki kodira filagrin, so zelo močan predispozicijski faktor za nevrodermitis. Ti genski varianti ima okrog 9 % populacije evropskega izvora.

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 17

Nevrodermitis je genetsko pogojen, zato je dr. Lange v svoji pediatrični praksi vedno pozoren tudi na kožo staršev. Globoke črte na dlaneh tako nakazujejo na mutacijo gena za filagrin. To tudi povečuje verjetnost, da njihov otrok v resnici trpi zaradi nevrodermitisa in ne katerega drugega ekcema. Predavatelj je omenil, da lahko tudi vsak sam naredi preprost test, in sicer tako da se z dlanmi podrgne po nadlakteh. Če so te na otip hrapave, je vzrok verjetno mutacija gena za filagrin. (BD) Vir: -

povzeto po DAZ.online: Interpharm-Pädiatriesymposium. Nicht Knabberfische bessern die Neurodermitis, sondern die Zeit. https:// www.deutsche-apotheker-zeitung.de/news/artikel/2017/04/03/nicht-knabberfische-sondern-die-zeit-bessertdie-neurodermitis

in: nature genetics: Common loss-of-function variants of the epidermal barrier protein filaggrin are a major predisposing factor of atopic dermatitis http://www.nature.com/ng/journal/v38/n4/full/ng1767.html

Pripravil: mag. Boštjan Debeljak, mag. farm.

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 17

Inf ormacije, obves tila Slavnostna podelitev ob zaključku specializacij za magistre farmacije 16. marca 2017 je na Lekarniški zbornici Slovenija potekala slavnostna podelitev potrdil ob zaključku specializacij za magistre farmacije. Gre za specializante, ki so zaključili specializacijo v letih 2016 in 2017. Na začetku je predsednik Lekarniške zbornice Slovenije Miran Golub, mag. farm. poudaril pomen stalnega formalnega in neformalnega strokovnega izobraževanja magistrov farmacije pri zagotavljanju visoko strokovnih farmacevtskih storitev. Specializacije magistrov farmacije omogočajo tako osebni kakor stanovski razvoj in napredek, ki z znanstvenim pristopom združevanja teoretičnih in praktičnih znanj v specialističnem delu, prenašajo znanja in izkušnje med kolege magistre farmacije. Predsednica komisije za izobraževanje Mirjam Ključevšek, mag. farm., spec. se je v svojem nagovoru vsem specialistom zahvalila za vloženi trud ter prisotne spodbudila, da naj zaključek specialističnega študija hkrati predstavlja začetek uspešne strokovne poti. Zahvalila se je vsem, ki so podpirali in omogočili specialistični študij novih specialistov in tako omogočili razvoj stroke.

Speciali s ti v letih 2016 in 201 7 MARJETA SELAK, mag. farm. – specializacija iz oblikovanja zdravil – datum izpita: 15.2.2015 – glavni mentor: prof. dr. Mirjana Gašperlin, mag. farm. PETRA VOLK MARKOVIČ, mag. farm. – specializacija iz klinične farmacije – datum izpita: 11.2.2016 – glavni mentor: asist. Monika Sonc, mag. farm., spec. ALENKA JERMAN, mag. farm. – specializacija iz lekarniške farmacije – datum izpita: 3.3.2016 – glavni mentor: Damijana Voje, mag. farm., spec. MATEJ VEHOVC, mag. farm. – specializacija iz klinične farmacije – datum izpita: 7.3.2016 – glavni mentor: prof. dr. Aleš Mrhar, mag. farm. NATAŠA PAZLAR, mag. farm. – specializacija iz lekarniške farmacije – datum izpita: 11.4.2016 – glavni mentor: Silva Pečar Čad, mag. farm., spec.

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 17

100

JERNEJA KLEMENČIČ, mag. farm. – specializacija iz farmakognozije – datum izpita: 18.5.2016 – glavni mentor: doc. dr. Samo Kreft, mag. farm. REBEKA MILFELNER, mag. farm. – specializacija iz lekarniške farmacije – datum izpita: 27.5.2016 – glavni mentor: Damijana Voje, mag. farm., spec. TINA PLEVNIK, mag. farm. – specializacija iz klinične farmacije – datum izpita: 1.6.2016 – glavni mentor: asist. Monika Sonc, mag. farm., spec. TINA MORGAN, mag. farm. – specializacija iz klinične farmacije – datum izpita: 15.6.2016 – glavni mentor: Metka Štefančič, mag. farm., spec. VALENTINA KRALJ, mag. farm. – specializacija iz preizkušanja zdravil – datum izpita: 10.10.2016 – glavni mentor: mag. Andrej Ferlan, mag. farm., spec. JELENA ŠEMRL, mag. farm. – specializacija iz lekarniške farmacije – datum izpita: 19.10.2016 – glavni mentor: Nataša Faganeli, mag. farm., spec. BARBARA KODER, mag. farm. – specializacija iz klinične farmacije – datum izpita: 26.10.2016 – glavni mentor: prof. dr. Mirjana Gašperlin, mag. farm.

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 17

101

DAŠA ŠULIGOJ, mag. farm. – specializacija iz klinične farmacije – datum izpita: 30.11.2016 – glavni mentor: Metka Štefančič, mag. farm., spec. DEMETRIJ PETRICA, mag. farm. – specializacija iz klinične farmacije – datum izpita: 7.12.2016 – glavni mentor: Metka Milovanovič, mag. farm. mag. NINA PISK, mag. farm. – specializacija iz klinične farmacije – datum izpita: 16.12.2016 – glavni mentor: izr. prof. dr. Mitja Kos, mag. farm. DANILA HRIBERŠEK, mag. farm. – specializacija iz klinične farmacije – datum izpita: 19.12.2016 – glavni mentor: asist. Monika Sonc, mag. farm., spec. asist. MINA KOVAČEVIČ, mag. farm. – specializacija iz klinične farmacije – datum izpita: 19.12.2016 – glavni mentor: asist. Monika Sonc, mag. farm., spec. EDITA BRANKA FIJAVŽ, mag. farm. – specializacija iz klinične farmacije – datum izpita: 20.12.2016 – glavni mentor: Nataša Faganeli, mag. farm., spec. dr. KATJA ŠTRANCAR FATUR, mag. farm. – specializacija iz klinične farmacije – datum izpita: 19.1.2017 – glavni mentor: prof. dr. Aleš Mrhar, mag. farm. (ŠBG)

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 17

102

V pros tem č a su Športne igre SFD 2017 Športni park Bevke pri Brezovici je bil v soboto, 10. junija 2017, prizorišče pomembnega strokovno-rekreacijskega dogodka članov Slovenskega farmacevtskega društva. Prišli smo mladi in še malo mlajši, vsi pa veseli in pripravljeni, da skupaj preživimo še en lep dan. Dan smo začeli s kavico, čajem in rogljički, veselo smo pokramljali ob snidenju ter se pripravili na težke napore, ki so nas čakali. Odločali smo se med tremi izzivi: pohodom, kolesarjenjem in nordijsko hojo. Seveda smo se dobro založili s plastenkami vode, saj se je obetal vroč poznopomladni dan. Večina se nas je odpravila na učno pot po barju, kjer smo njegove botanične značilnosti spoznavali pod strokovnim vodstvom prof. dr. Sama Krefta. Letos je pohod trajal dobre tri ure, končal pa se je z vzponom na 484 m visoko Sveto Ano pri Podpeči. Na vrhu smo bili nagrajeni s čudovitim razgledom preko ljubljanske kotline na zamegljene vrhove Alp.

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 17

103

Lakoto smo potešili s skodelico golaža in se odpravili nazaj v dolino do Podpeškega jezera. Bojazen, da bomo morali prepešačiti še vso pot nazaj do Bevk, je bila povsem odveč, saj so organizatorji poskrbeli za prevoz. Tudi kolesarji so imeli letos pred seboj kar precej kilometrov, s katerimi pa so se prav pogumno spopadli. Po ravnini so se najprej peljali do Podpeškega jezera in nato mimo Borovnice, Bistre in Vrhnike, kjer so si ogledali tudi izvir Ljubljanice, nato pa so se po štiridesetih kilometrih poti prepoteni vrnili v Bevke. Udeleženci nordijske hoje so pohajkovali po Ljubljanskem barju in v tem času izpilili tehniko do popolnosti. Težko rečem, katera disciplina je bila najzahtevnejša, pomembno je le, da smo vsi uspešno premagali zadane kilometre in srečno prišli do cilja. Po dopoldanskih podvigih smo se ponovno zbrali v Bevkah, kjer nas je čakalo toplo kosilo. Na izbiro so bile jedi z žara, solate, okusne domače sladice in sadje, pa tudi hladne pijače je bilo na pretek. Privoščili smo si tudi kavico, da smo ostali budni in pripravljeni na nove izzive, kot so ples, odbojka, lokostrelstvo in pikado. Organizatorji so tudi letos vztrajali pri izvedbi farmacevtskih iger brez meja. Pri igrah morajo udeleženci resnično napeti vse sile in pokazati številne spretnosti, tako telesne kot tudi miselne. Še en obvezen del programa je ples z Jasmino, kjer se učimo novih plesov ob razigranih ritmih. Popoldne je hitro minilo in prešlo v večerno druženje ob glasbi, ko smo še malce poklepetali, poplesali in se tudi nasmejali. Letos se nad vremenom res nismo mogli pritoževati, saj je bilo sončno, celo vroče; mimogrede smo tako 'nabrali' še nekaj barve! Največ seveda šteje to, da smo se spet zbrali skupaj, se prijetno razmigali in naklepetali ter se zvečer razšli s prisrčnimi občutki in željami, da se prihodnje leto spet srečamo. Pridite tudi vi, saj se imamo super! Prisrčno se zahvaljujem predsednici Ljubljanske podružnice SFD Vladki Češek Bizjak, ki je s svojo neutrudno ekipo ponovno poskrbela za odlično organizacijo srečanja in prijetno druženje! Hvala, Vladka, in se vidimo prihodnje leto! mag. Miroslava Abazović, mag. farm., spec.

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 17

104

Smeh names to a spirina L eva ali de s na s t r an Farmacevt ob izdaji klistirja proti vnetju črevesa svetuje malo starejši gospe o pravilni uporabi zdravila in pri tem poudari, da si je zdravilo treba aplicirati leže na levem boku. Gospo podatek zmoti in kar malo agresivno povpraša: »Zakaj pa ravno na levem, a desni pa ni v redu?« Sledi farmacevtovo poglobljeno pojasnilo: »Veste, gospa, pri ljudeh pride debelo črevo navzdol po levi strani trebušne votline, malo zavije in se konča z zadnjikom. Pravilna in učinkovitejša uporaba klistirja leže na levem boku je tako anatomsko pogojena, ne glede na politično usmerjenost!« Nadaljnja pojasnila niso bila potrebna.

S s poštovanjem Mamica pride v lekarno po naročeni sirup na obnovljivi recept za svojega sina, za pultom pa zaprepadena ugotovi, da nima njegove zdravstvene kartice. Prepričana je, da je prišla zaman in da zdravila ne bo mogla dobiti, ter se začne opravičevati. Farmacevt jo povpraša po otrokovem priimku in prejme skrušen odgovor: »Papež.« Farmacevt prav uslužno: »Ja, gospa, Papežu si pa res ne bi upal zavrniti izdaje zdravila, ki je bilo naročeno. Pa čeprav je Papež še majhen!« Zadovoljstvo je bilo obojestransko. (BD)

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 17

105

SPOMINJAMO SE 130. OBLETNICA ROJSTVA FRANCA MINAŘIKA

Lekarnar, svetovljan, samaritan Fran Minařik se je rodil 9. 6. 1887 na Smolniku pri Rušah kot sin ravnatelja tamkajšnje glažute. Oče Jožef je bil po rodu Čeh, mati pa s Koroške. Franci in mati sta morala večkrat namesto odsotnega očeta nadzorovati potek dela v glažuti. Mladenič je delo steklarjev tako občudoval, da jih je imel za umetnike. Ob tem pa se je tako navezal na mater, da je v starosti večkrat rekel, da želi biti pokopan ob njej. Pokopana sta v Lenartu, njegovi hčeri in žena pa v Gradcu. Šolal se je v Rušah, Mariboru in Gradcu. Ko so ga mobilizirali na soško fronto, kjer je delal v laboratoriju, so ga zaradi šibkega zdravja poslali v zaledje, v lekarno na Bledu. Tam je delal do leta 1926, se odpravil v Maribor in od lekarnarja Prula odkupil lekarno Pri orlu na Glavnem trgu 12. V Mariboru je bil cenjen lekarnar ter spoštovan kot človekoljub, saj je bil aktiven član Rdečega križa, predsednik društva Šola in dom in v Društvu za čuvanje narodovega zdravja. Sodeloval je pri delu mestnega ubožnega sveta in takoj postal tajnik Lekarnarske zadruge, ki je skrbela za vdove in člane družin pokojnih lekarnarjev. V tedanji Jugoslaviji je bil nestor zgodovinarjev medicine in farmacije. V evropskih farmacevtskih krogih je bil posebej upoštevan, saj je bil med ustanovitelji Mednarodnega društva za zgodovino farmacije in član Mednarodne akademije za zgodovino farmacije v Haagu. Na devetih mednarodnih kongresih je zastopal jugoslovanske farmacevte. Redno je nastopal s prispevki, doma pa je strokovno javnost s poročili obveščal o dogajanjih na kongresih. Na farmacevtski fakulteti v Ljubljani je leta 1955 postal profesor zgodovine farmacije, na medicinski fakulteti pa so ga imenovali za izrednega profesorja zgodovine medicine.

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 17

106

Raziskoval in pisal je brez prekinitve. V mladosti, pod anagramom Kiranim, je napisal Razmišljanja o miru, Grob in vojna ter Nasilje in pravica pri razvoju človeštva. Strokovne članke je od leta 1913 objavljal v graškem dnevniku Tagespost, potem pa v dunajskem Pharmazeutische Post, ki je bil med vodilnimi strokovnimi časopisi v Evropi. Objavljal je izsledke iz zgodovine alkimije pri nas, o uporabi zdravilnih zelišč v predhodnih dobah in o inventarjih lekarn na Kranjskem: Črtice iz zgodovine kranjske farmacije, O staroslovanskih svečenikih, čarodejih in vračih, O nekaterih strupenih, omotičnih in zdravilnih rastlinah Slovanov, O staroslovanskih amuletih in priveskih. Opisal je zgodovino mariborske bolnišnice od leta 1348. Še ko je bil na Bledu, se je zanimal za lekarno v Olimskem gradu. Prepoznal je pomembno vsebino fresk, ki se nanašajo na zdravila in bolezni. Te freske so za nas, farmacevte in medicince, poduhovljeno strokovno in kulturno sporočilo. Sporočila, zapisana v latinščini: medicina ne pomaga tistemu, komur Bog ne pomaga; zdravi ne potrebujejo zdravnika, ampak bolni; razumen mož ne bo zaničeval rastlin, ki rastejo iz zemlje. Galen pa kaže na zapis: »To troje je pomembno: vedrina, počitek in zmerno življenje.« To so še danes osnove zdravja. Omenjeno lekarno kulturni poznavalci imenujejo evropska znamenitost. Minařik je napisal učbenik zgodovine medicine in farmacije Od staroslovanskega vraštva do sodobnega zdravila. Tudi z njim nas je uvrstil med naprednejše narode na področju zdravstva. Zbral je večino predmetov današnje lekarniške zbirke v Pokrajinskem muzeju v Mariboru. Na to zbirko, ki obsega 1200 eksponatov, smo ponosni vsi Slovenci. V knjigi Pohorske steklarne opisuje splošno zgodovino steklarstva pri nas in tudi gospodarske razmere na Pohorju. Knjiga spada med temeljna dela o steklarstvu kot drugi najpomembnejši gospodarski dejavnosti v 17. in 18. stoletju pri nas, poleg fužinarstva. Minařik je prejel III. red zaslug za narod in red zaslug za narod z zlato zvezdo. Evropski lekarnarji so mu podelili Schelenzevo in Winklerjevo plaketo, Italijani pa visoko odlikovanje Lauri de Palatino. Po smrti so mu podelili še Ferchlovo medaljo. Umrl je na 85. rojstni dan, 9. junija 1972, v mariborski bolnišnici. Letos se ga spominjamo s hvaležnostjo za njegova prizadevanja, da je zapisal dejanja prednikov in nas s tem uvrstil med naprednejše narode Evrope. V Mariboru, maja 2017 Lovro Dermota, mag. farm.

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 17

107

mag. franca Minařika se spominjamo po njegovih delih: -- Kot pisca zgodovine farmacije in medicine na Slovenskem (Kranjskem). Uvrstil nas je med naprednejše evropske narode, o čemer priča okrog 100 strokovnih zgodovinskih objav. -- S srcem in dušo se je zavzel za Olimje in poskrbel za obnovitev fresk. Z njegovim Olimjem se danes Slovenija ponaša v svetu. Dr. Matjaž Kmecl je Olimje poimenoval slovenski biser, in če ne bi bilo Minařika, tega bisera ne bi imeli. -- S knjigo Od staroslovanskega vraštva do sodobnega zdravila je Slovence vpisal med napredne narode, zaslužne za razvoj farmacije in medicine. -- Bil je nestor jugoslovanskih zgodovinarjev farmacije. -- Jugoslavijo je zastopal na devetih mednarodnih kongresih, na katerih je nastopal s strokovnimi prispevki, o dogodkih na njih pa obveščal našo strokovno javnost. -- Zaradi njegovih zbirateljskih prizadevanjih ima Maribor in z njim Slovenija od leta 1957 stalno lekarniško zbirko v Pokrajinskem muzeju Maribor. Od leta 2010 je v obnovljenih prostorih gradu in obsega 1200 eksponatov. -- V knjigi Pohorske steklarne, 1966, podaja splošno zgodovino steklarstva pri nas in tudi gospodarske razmere na Pohorju. Knjiga spada med temeljna dela o steklarstvu kot drugi najpomembnejši gospodarski dejavnosti v 17. in 18. stoletju pri nas. Posvetil jo je očetu, ravnatelju glažute na Smolniku, v njej pa lahko sledimo tudi njegovi mladosti.

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 17

108

Navodila avtorjem Avtorji člankov morajo gradivo poslati v elektronski obliki. Uredništvo Lekarništva sprejema le neobjavljene članke. Prevodov člankov tuje strokovne literature v Lekarništvu ne bomo objavljali. Strokovni članki morajo vsebovati (po naslednjem vrstnem redu): - Naslov prispevka (v slovenskem jeziku) - Podnaslov (prevod naslova v tuj jezik, če je potrebno) - ime in priimek avtorja/jev z vsemi nazivi - avtorjev e-naslov - uvod - obravnava strokovne teme - zaključek - viri - literatura (po sistemu AMA) Dolžina strokovnih člankov mora biti dogovorjena z uredništvom. Dolžina teksta pri poročilih z izobraževanj je omejena na 5000 znakov s presledki. Uredništvo ima pravico po potrebi in v dogovoru z avtorjem tekste skrajšati. Vsi teksti bodo lektorirani. Poslane fotografije morajo biti visoke resolucije, izbor fotografij za objavo določi uredništvo. Besedila morajo biti v slovenskem jeziku, izjemoma so dovoljene posamezne besedne zveze v tujem jeziku, če je taka besedna zveza splošno uporabljana in je njen namen jasen ter je ni mogoče enako-pomensko prevesti v slovenski jezik. Vse take besedne zveze morajo biti v navednicah. V kolikor obstaja primeren izraz v slovenskem jeziku, je treba uporabiti tega. Rok za oddajo gradiva pri naročenih člankih je 1 mesec pred izidom naslednje številke. Uredništvo Lekarništva

Strokovno glasilo Lekarništvo izdaja Lekarniška zbornica Slovenije, Vojkova 48, 1000 Ljubljana Telefon: (01) 280 65 50, (01) 280 65 60, telefaks: (01) 280 65 61 E-pošta: tajnistvo@lek-zbor.si, internet: www.lzs.si Glavna urednica: Monika Sonc (msonc@onko-i.si) Odgovorni urednik: Blaž Kristan (blaz.kristan@lek-zbor.si) Uredniški odbor: Andreja Čufar (cufar@siol.net), Boštjan Debeljak (bostjan.debeljak@siol.net), Špela Bernik Golubić (spela.bernik@lek-zbor.si), Liljana Grosek (lili.grosek@ce-lekarne.si), Janez Špringer (info@lekarne-springer.si), Mira Abazović (mira.abazovic@dolenjske-lekarne.si), Darja Potočnik Benčič (darja.potocnik@lekarne-ptuj.si), Ana Banović (banovic.ana@goriskalekarna.si), Igor Klinc (igor.klinc@mb-lekarne.si) Lektorici: Lina Čufar, Tea Kačar Grafična priprava in tisk: SBI d.o.o. Natisnjeno: 4000 izvodov Cena izvoda: 18€, dvojna številka +30%, letna naročnina 72€, z vključenim 22 % DDV. ISSN 1318-1254

Pot do zdravja Naš cilj so zdravi in srečni ljudje. Smo veledrogerija za prodajo zdravil z najširšo ponudbo izdelkov za humano in veterinarsko medicino v Sloveniji. Odlikujejo nas hitrost, varnost in zanesljivost. Svoje delo opravljamo srčno in predano. Prav zaradi tega nam zaupajo številne lekarne in bolnišnice ter druge zdravstvene in veterinarske ustanove. Zavedamo se, da nam prihodnost ponuja nešteto izzivov. Premagamo jih lahko z nenehnim izpopolnjevanjem. S kakovostnimi storitvami in s široko izbiro zdravil ter drugih izdelkov bomo zaupanje svojih kupcev opravičevali tudi v prihodnje!