Page 1

Magazine BIG-registratie klinisch technologen

Zelfdiagnose: winst of achteruitgang?

Highlights 70 jaar LAD

Arts M&G heeft de toekomst

Nummer 22 - Juli 2018 Kwartaalmagazine van de Landelijke vereniging van Artsen in Dienstverband (LAD)


Voorwoord

Trek een grens Begin april organiseerden we een bijeenkomst voor onze ledenraad en ons ledenpanel over gezond en veilig werken. Het is een van de speerpunten in onze meer­jarenbeleidsagenda en dat is niet zomaar: we krijgen van onze leden regelmatig signalen dat de werk­druk hoog is, dat het draaien van (nacht)diensten veel van artsen vraagt en dat er (te) weinig oog is voor de psycho­sociale belasting van ons werk.

Natuurlijk herken ik dat beeld. Op papier hebben veel artsen kloppende roosters, maar de praktijk is vaak een ander verhaal. Het is moeilijk om ‘nee’ te zeg­gen tegen urenoverschrijding als iedereen het maar ge­woon vindt. Toch moet het. Niet alleen om het voor ons­­zelf leuk te houden, maar ook, of misschien wel juist, vanwege het patiëntbelang. Geen patiënt is erbij ge­baat om een over­­vermoeide arts te treffen.

Aan cao-tafels is gezond en veilig werken om die reden steevast een onderwerp dat we agenderen. Zo hebben we recent in het akkoord voor de nieuwe Cao Hidha af­gesproken de rusttijd na nachtdiensten te verlengen, en in de nieuwe Arbeidsvoorwaardenregeling Medisch Specialisten is gezond en veilig werken een van de be­ langrijkste pijlers. Om dit soort randvoorwaardelijke afspraken te kunnen maken, is het ontzettend belangrijk dat we goed weten tegen welke problemen u in de praktijk aanloopt. Vandaar dus die bijeenkomst in april.

We moeten dus toe naar een cultuur waarin een hoge werkdruk bespreekbaar is. Is dat makkelijk te rea­liseren? Nee, althans, niet in een paar maan­den. Maar gelukkig zijn er genoeg goede voor­beelden die inspiratie bieden. Zo gaf een van onze leden­raadsleden aan dat haar vak­ groepleider zelf duidelijk grenzen stelt en dat ook van zijn artsen verwacht. Dát is waar we naartoe willen. Om zulke situaties ook elders te realiseren, werken we achter de schermen bij de LAD aan een versteviging van ons beleid op dit punt. Onze rol is in de eerste plaats om randvoorwaarden te creëren, artsen te infor­meren wat de afgesproken norm is en werkgevers erop aan te spreken als die norm wordt overschreden. Daar­naast willen we onze leden faciliteren door het ontwikkelen van trainingen en het verzamelen van best practices, gericht op het creëren van een open cultuur.

Eén ding werd tijdens die bijeenkomst al snel klip-enklaar: gezond en veilig werken is een onderwerp dat in alle sectoren en bij al onze leden speelt. Natuurlijk zijn er verschillen in de mate waarin, maar iedere arts merkt dat gezond en veilig werken in de praktijk onder druk staat. Opvallend vond ik overigens dat het niet zozeer de werkdruk zelf is die artsen parten speelt, maar vooral de cultuur (“overuren maken is eerder een vanzelfsprekendheid dan een uitzondering”) en het gebrek aan zeggenschap. Een van onze leden­ raads­leden zei het heel treffend: “Een grens trekken is eigenlijk not done, en dat begint al bij de coschappen. De cultuur is zo hardnekkig dat het moeilijk is die te door­breken.”

LAD magazine | 2

Die cultuurwijziging bereiken we alleen door als collega’s samen op te trekken. Of eigenlijk: door een duide­lijke grens te trekken. Dat vereist enige moed, maar ge­loof me: het kan ontzettend veel opleveren. Christiaan Keijzer voorzitter LAD


Inhoud

7

Schaal 70 of 75?

Reconstructie

Wat als uw instelling nieuwe artsen zoekt, die in de vacaturetekst hoger worden ingeschaald dan u? Een specialist ouderen­geneeskunde vroeg advies aan de LAD.

8 Zelfdiagnose: nuttig?

4

Podium

Bij gezondheidsklachten googelen veel mensen zelf een diagnose bij elkaar. Heeft u daar baat bij? We vroegen het een apotheker, een huisarts en een psychiater. Jubileum

12 70 jaar LAD

Op 8 mei bestond de LAD precies 70 jaar. We begonnen ooit met 600 leden; intussen zijn dat er ruim 33.000. De positie van artsen in dienstverband is sinds 1948 flink verstevigd.

Vernieuwing opleiding arts M&G De arts Maatschappij & Gezondheid (M&G) behoort tot de minder bekende artsberoepen; er is al jaren een tekort aan. Maar onbe­ mind is het zeker niet. Om daar méér artsen in spe van te over­ tuigen, worden in 2019 maatregelen doorgevoerd om de opleiding aantrekkelijker te maken. “Als aios M&G ontwikkel je een brede blik op gezondheid. Je verbindt geneeskunde met preventie en dat maakt het ontzettend leuk.”

10 15 Tinder

Column

16 Mijlpaal voor technisch geneeskundigen

Nieuws

Werk en privé

Columnist Anna Verhulst wordt tijdens de Internistendagen herkend door een medetwitteraar. “Zei hij nou dat hij je van Tinder kende?”

Minister Bruins van VWS kondigde in mei aan de BIG-registratie voor technisch genees­kun­ dig­en definitief te willen maken. Een mijlpaal, vindt Annemijn Jonkman, voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Technische Geneeskunde (NVvTG).

18 Het bureau in beeld

Bureau in beeld

Medische bestseller Twee jaar geleden brachten ze het Compendium Geneeskunde uit, een vierdelige boekenserie voor en door studenten, waarin alle me­dische basiskennis is samengevat. Het werd een medische best­ seller en dat geldt ook voor de pockets en de scheurkalender die ze hebben ontwikkeld. Coassistenten Veerle Smit en Romée Snijders zijn er blij mee. “Ons doel was om studenten te helpen; dat ook zo­veel artsen ons boek een fijn naslagwerk vinden, is een groot com­pliment.” Juli 2018 | 3


Tekst Tekst Corrie Marjolein Kooijman Dekker Fotografie Ivar Pel

Betere zorg door brede bril arts M&G De arts Maatschappij & Gezondheid (M&G) behoort tot de minder bekende artsberoepen; er is al jaren een behoorlijk tekort aan. Maar onbemind is het zeker niet, en om daar méér artsen in spe van te overtuigen, worden in 2019 maatregelen doorgevoerd om de opleiding aantrekkelijker te maken. “Het is een ontzettend leuk vak”, vindt Elise Buiting, voorzitter van KAMG, de Koepel Artsen Maatschappij en Gezondheid. “Je bent maatschappelijk relevant bezig door geneeskunde met preventie te verbinden.”

De instroom in de opleiding tot arts M&G is al jaren niet voldoende om de be­hoef­te aan opgeleide artsen in het werk­veld te ver­­vul­len. In 2017 besloot het mini­sterie van VWS daar-­ om dat een aantal ver­­nieuwin­gen in de op­­lei­ ding moest worden door­ge­voerd, die in 2019 ge­stalte krijgen. De ver­­­anderingen gel­den voor vier pro­fielen: jeugd­­gezond­heids­zorg, infectie­ziekte­be­strijding, tu­ber­­­culose­be­ strijding en me­dische milieu­kunde. In lijn met deze ontwikkeling heeft VWS daar­naast besloten aios M&G vanaf 2019 onder het landelijk werkgeverschap van de SBOH te brengen. Eerder werden hier­mee bij de huisartsenopleiding al posi­tieve er­varingen opgedaan; dit bracht een ver­ hoog­de instroom in de op­leiding te­weeg. Dit betekent dat de SBOH, nu al landelijk werkgever voor de arts in opleiding tot huis­ arts, specialist ouderen­ge­­neeskunde en arts voor verstandelijk ge­handi­cap­ten, straks ook de toekomstige artsen M&G ‘onder haar hoede’ krijgt. De LAD werd door veldpartijen

LAD magazine | 4

KAMG, LOSGIO (Landelijk Overleg SociaalGeneeskundigen in Opleiding) en de SBOH bij de ontwikkelingen betrokken om de ar­­beids­­voorwaarden van huidige en toe­ komstige aios M&G te borgen.

“Straks volgen alle aios klinische stages” Daarover zijn inmiddels heldere afspraken gemaakt. Er gelden straks vergelijkbare arbeidsvoorwaarden voor alle vier aiosgroepen. En er zijn goede garantieafspraken gemaakt voor artsen die voor hun opleiding de overstap maken van bijvoorbeeld een GGD naar de SBOH.

Vernieuwd curriculum

Hoe ziet de opleiding eruit, en wat gaat er zoal veranderen? Buiting legt uit: “Voor de aios die in 2019 van start gaan met de eerste fase van de opleiding geldt een

vernieuwd curriculum met klinische stages, waardoor aios in de praktijk ken­nis­maken met het brede werkveld. Dit verbreedt het beroepsperspectief. De huidige op­leiding bestaat nu nog uit twee fasen: de eerste is een profielopleiding die leidt tot profiel­ registratie, een door KNMG be­schermde titel. In de tweede fase staat verdieping centraal. Na afronding hiervan ben je een breed inzetbare arts M&G, een BIG-ge­re­ gi­streerd beroep. Ten opzichte van andere artsenspecialisaties is het eigenlijk heel bijzonder dat je eerst kiest voor een richting waar­in je je specialiseert en dat je je pas in een latere fase in alle achtergronden van het vak verdiept. Op termijn willen we daar­ om een omslag maken door de aios eerst in de breedte op te leiden en met alle facetten in aanraking te laten komen. Pas daarna kiest de aios definitief voor de door haar of hem gewenste specialisatie. Doel is dat uit­eindelijke alle aios uitstromen als breed opgeleide en breed inzetbare arts M&G.


Aantal opleidingsplekken per profiel

“Ons vak heeft echt de toekomst”

Voorlopig verandert de fase-indeling van de opleiding echter nog niet; daar werken we naartoe in een traject voor de langere termijn.”

Geen knip

“Het is een goede zaak dat over een tijdje de huidige knip in de opleiding niet meer bestaat”, beaamt Nienke van den Berg, aios M&G en bestuurslid van LOSGIO. “LOSGIO behartigt de belangen van alle sociaal geneeskundigen in opleiding. We zijn als gesprekspartner dan ook inten­sief betrokken bij de veranderingen in de op­ leiding. Wij verwachten dat aios met de ver­nieuwde opleiding beter worden op­ geleid. Dat versterkt tegelijk hun posi­tie en het sluit naadloos aan bij de ont­ wik­­ke­ling dat preventie steeds belang­ rijker wordt. Een arts blijft zich richten op spe­cifieke aandachtsgebieden, maar ont­­wik­kelt nu een bredere blik, leert zo beter verbanden in de zorg te zien om

Op basis van advies van het Capaciteitsorgaan heeft het ministerie van VWS het aantal gefinancierde opleidingsplaatsen voor 2019 vastgesteld:

• Jeugdarts • Arts infectieziektebestrijding • Arts medische milieukunde • Arts tuberculosebestrijding

ver­volgens goed de verbinding tussen ge­ neeskunde en preventie te kunnen leggen. De competenties staan vast en er gelden verplichte modules voor beleidsadvisering, maar ieder heeft zijn eigen kwaliteiten om de zorgorganisatie te verbeteren. Het op­­­stel­ len van beleidsadvies om praktijk­pro­ble­men op te lossen is een essentieel onder­­deel van de opleiding.”

Verbreding via klinische stages

Naast de praktijkopleiding binnen het vak­­­gebied M&G wordt het volgen van kli­ ni­sche stages een standaard onderdeel van de op­­leiding. “Dat gebeurt incidenteel hier en daar nu ook al wel op initiatief van de aios, maar in de toekomst volgen alle aios klinische stages”, vervolgt Buiting. “Er zijn veel keuzerichtingen denkbaar om ge­richte praktijkervaring op te doen. Denk bij­voorbeeld aan een jeugdarts die een klinische stage volgt op de afdeling kinder­psychiatrie. De arts kan daarmee

1e fase: 102 1e fase: 20 1e fase: 2 1e fase: 2

2e fase: 40 2e fase: 16 2e fase: 2 2e fase: 2

de samenwerking met het jeugdwerkveld ver­kennen als onderdeel van het brede speelveld van de gezondheidszorg. In het kader van pre­ventie komt die verbreding goed van pas om publieke gezondheidszorg adequaat te kunnen verbinden met het genees­kundige veld. Denk bijvoorbeeld aan problemen met een grote maatschappelijke impact zo­als ziektegevallen door Q-koorts of onrust door elektromagnetische velden. Tijdens de kli­nis­­che stages en de praktijk­ opleiding sig­na­­leert de aios waar zich knel­punten in de prak­tijk voor­doen, zodat hij of zij op basis daar­­van beleidsadvies kan uit­brengen om de zorg en de samenwerking in de keten te verbeteren.”

Landelijke selectiecommissie

Ook in de selectieprocedure worden wij­ zig­ingen doorgevoerd. “Nu is de selectie nog lokaal georganiseerd en georiënteerd”, legt Buiting uit. “Zo solliciteert een aios voor een opleidingsplek bij een lokale

Juli 2018 | 5


Over de opleiding Bij een fulltime aanstelling start de aios in het eerste jaar van de eerste fase van de opleiding met een opleidingsperiode van negen maanden, gevolgd door een stage van drie maanden buiten de publieke gezondheidszorg. Vervolgens wordt de aios anders dan nu voor een opleidingsperiode van zes maanden geplaatst bij een nieuwe opleidingsinstelling met een erkenning voor het profiel. Daarna volgt een stage van drie maanden waarin de verbreding wordt gezocht. De eerste fase sluit met een keuzestage van drie maanden die past bij het profiel. De tweede fase bestaat uit een leerperiode van negen maanden en twee stages van drie maanden: een stage Maatschappij & Gezondheid en een keuzestage. Tijdens de hele tweede fase doet de aios een academische stage bij een universiteit.

GGD of thuiszorginstelling waar hij of zij in dienst komt. Om straks voor een opleidings­­ plaats in aanmerking te komen, moet een aios solliciteren bij een lande­lijke selectie­ com­­missie. Er is onlangs een stichting op­gericht die het hele selectieproces met be­trok­ken­heid van de opleiders moet gaan regelen. In relatie tot het aantal be­schik­ bare opleidingsplaatsen per profiel moet rekening worden gehouden met vraag en aanbod in de regio. De gewenste werk­ plek is daarbij dus een punt van aan­ dacht. Met opleidingsorganisaties NSPOH en TNO wordt de selectieprocedure na de zomer opgestart.” De SBOH zorgt voor de finan­ciële ondersteuning van het samen­ werkings­verband. De door de selectie­com­ missie geselecteerde kandidaten komen automatisch in dienst van de SBOH.

Toekomst

Buiting denkt dat het een illusie is om te denken dat het veranderen van de op­ leiding er in één klap toe leidt dat aios zich mas­saal voor de opleiding aanmelden. Aan de (on)bekendheid van het vak moet dus ook iets worden gedaan. “Met een bijbe­horende campagne willen we als veldpartijen de aandacht vestigen op de unieke kanten van het vak. Veel artsen denken aan het begin van hun carrière nog auto­matisch aan een loopbaan in het zieken­huis, maar als arts M&G ben je ge­ outilleerd om de geneeskundige kant met preventie te verbinden. Je levert individuele patiëntenzorg, maar bent ook altijd patiëntoverstijgend bezig. Die bijzondere en aan­trekkelijke aspecten van ons beroep

LAD magazine | 6

willen we vroegtijdig voor het voetlicht brengen, om de bekendheid ermee te ver­ groten. We verwachten dat de klinische en acade­mische stages, en de contacten die daardoor overal in het land ontstaan, hieraan positief zullen bijdragen.” “Het is natuurlijk een ontzettend leuk vak”, reageert Van den Berg recht uit haar hart. Na haar opleiding in de profielrichting in­fectie­ziektebestrijding volgt ze op dit moment de tweede fase tot arts M&G. “Je ont­wikkelt een brede blik op gezondheid op populatieniveau. Dat biedt eyeopeners waarmee je zelf echt invloed uitoefent op een effectieve organisatie van de ge­zond­ heidszorg. Je kijkt veel, je ziet veel, en door jouw beleidsadviezen en acti­vi­teiten met ketenpartners heb je in­vloed op de gezondheid van een grote groep mensen. Bezig zijn met het con­creet ver­­beteren van de zorg biedt steeds weer nieuwe inspiratie. Ons vak heeft echt de toe­­komst.”

“We willen de bekendheid met ons beroep vergroten” Gelijke arbeidsvoorwaarden

Op dit moment zijn de arbeidsvoorwaarden nog afhankelijk van de instelling waar de aios de opleiding volgt. Maar vanaf 2019 gelden er gelijke arbeidsvoorwaarden voor alle aios M&G, als ze auto­ma­tisch in dienst komen bij de SBOH. En door­ dat ze daarmee tegelijk ook gratis lid zijn van de LAD (de SBOH betaalt de kosten van het lidmaatschap van zowel de wetenschappelijke vereniging als de

LAD), profiteren aios M&G van alle LAD-lid­ maatschapsvoordelen. Zo kunnen ze voor 20 uur per jaar kosteloos gebruikmaken van de juridische dienstverlening van het Kennis- en DienstverleningsCentrum, bij­­­ voorbeeld als ze in een opleidings­geschil belanden of andere arbeids­voor­waar­delijke vragen hebben. Daarnaast maakt de LAD zich collectief sterk voor hun werk­nemers­ belangen door onder­hande­lingen te voeren over de arbeids­voor­waar­den in de Cao SBOH – de cao waar­onder aios M&G straks ook zullen gaan vallen. Gedurende het caoproces worden de aios daarbij betrokken.

Garantieregeling

Om de overgang van werkgeverschap in goede banen te leiden, hebben de LAD en de SBOH een overeenkomst gesloten. Er geldt onder meer een overgangsregeling voor artsen die in 2018 of eerder zijn ge­­start met de opleiding, en uiterlijk in 2022 met de tweede fase van de opleiding begin­­nen. Zij kunnen gedurende de volle­dige opleiding in dienst blijven van hun huidige werk­gever. Daarnaast is het gelukt om een ga­rantie­ regeling af te spreken voor artsen die al enige tijd als basis­arts werken bij bij­­voor­ beeld een GGD of jeugd­ge­­zond­­heids­zorg­ organisatie en vanaf 2019 over­­stappen naar de SBOH om­dat ze de op­leiding tot arts M&G gaan volgen. Zij behouden hun oude salaris en einde­­jaars­uitkering. “Met name hierover hebben we uitgebreid onderhandeld met de SBOH, maar uiteindelijk is het gelukt om goede afspraken te maken”, aldus Maaike Lange­rak, onderhandelaar arbeids­voor­ waar­den namens de LAD. “Zo kan een arts die nu bij een GGD of jeugd­gezond­ heidszorgorganisatie werkt en op verzoek van de instelling de opleiding tot arts M&G gaat volgen, met de instelling een terugkeerafspraak maken. De instelling betaalt de aios dan gedurende de op­leiding een terug­keerpremie. In ruil hier­­­voor ver­ bindt de arts zich aan de af­spraak om na de op­leiding weer in dienst te treden bij de instelling.”


Hoger salaris bij personeelstekort? Jannie ten Arve* is specialist ouderengeneeskunde en werkt al jaren bij dezelfde werkgever. In haar verpleeghuis is een groot tekort aan specialisten ouderengeneeskunde en de werk­druk is hoog. Er zijn vacatures voor deze functie. In de vacaturetekst wordt schaal 75 aan­ ge­boden, terwijl Ten Arve in schaal 70 is ingedeeld. Ze vraagt aan haar werkgever of zij ook schaal 75 kan krijgen, maar krijgt hierop geen duidelijk antwoord. Ten Arve belt met het Kennis- en Dienst­ verleningsCentrum (KDC) voor advies.

Arbeidsjurist Karlijn Derksen staat Ten Arve te woord en legt haar eerst uit hoe fun­ctie-­ ­­waardering werkt. “Voor artsen en andere zorg­professionals geldt meestal het Functie­ waarderingssysteem Gezond­heidszorg (FWG). Dit is in ieder geval aan de orde voor specia­ listen ouderen­geneeskunde, verslavings­ artsen en artsen voor verstandelijk gehandi­ capten.” Ten Arve valt onder de Cao VVT, waarin FWG inderdaad als functiewaarderings­syste­ma­­­ tiek wordt gehanteerd. Op basis van dit sy­steem wordt een functie beschreven en ver­­­­volgens wordt deze gewaardeerd. Derksen: “Op dit moment komt de functie van specialist ouderen­geneeskunde uit op schaal 70. Een hogere inschaling is wel mogelijk, maar al­leen als de functie-in­houd wijzigt en zwaar­der wordt, bijvoor­beeld doordat iemand meer verant­woor­de­lijk­ heden krijgt. In dat geval heeft het zin om een verzoek voor ‘functie­onderhoud’ te doen aan je werk­­­­gever. Samen ga je de fun­ctie dan op­nieuw beschrijven en waar­ deren.”

Hoger salaris of hogere toelage

Ten Arve geeft aan dat er qua inhoud niks gewijzigd is aan de functie, dus heeft het geen zin om een verzoek voor functie­ onder­houd te doen. Derksen wijst haar er wel op dat werkgevers bij een artsentekort soms bereid zijn een hogere schaal aan te bieden dan wat volgens FWG de norm is. In plaats daarvan kunnen ze ervoor kiezen om een toeslag aan te bieden. Dat gebeurt dan in de vorm van een (tijdelijke) arbeids­ * Namen van cliënten in deze rubriek zijn fictief i.v.m. de privacy van de cliënt.

markttoelage. En deze toelage kan een werk­­gever ook weer stoppen als de krapte voorbij is.

Gelijke arbeid is gelijk loon

Derksen legt aan Ten Arve uit dat haar werk­gever er kennelijk voor heeft gekozen om in dit geval de schaal te verhogen in plaats van een arbeidsmarkttoelage aan te bieden. Natuurlijk wil Ten Arve weten of ze schaal 75 nu ook voor zichzelf kan regelen. “Het is lastig om daar met een con­creet ja of nee op te antwoorden”, zegt Derksen. “In ieder geval zou het uit­­ gangs­punt moeten zijn ‘gelijke arbeid is gelijk loon’. Daarom heb ik Jannie ge­ad­ viseerd om samen met haar collega’s het gesprek aan te gaan met haar werkgever en eerst uit te vragen wat de reden is voor het aanbieden van schaal 75 aan nieuwe collega’s. Indien het op basis van FWG is en het om een identieke functieinhoud gaat, dan moeten Jannie en haar collega’s ook schaal 75 krijgen. Is de reden arbeidsmarktkrapte, dan zou het niet meer dan redelijk zijn als de zittende specia­lis­ ten ouderengeneeskunde dit ook krijgen. Maar dan is het meer een toelage om Jannie en haar collega’s te behouden voor de organisatie.” Ten Arve gaat binnenkort een gesprek aan met haar werkgever over de kwestie. “Ik weet nog niet wat de uitkomst is, maar het is fijn om te weten wat we wel en niet kunnen verlangen en dat daar duidelijk­ heid over komt, zodat mijn collega’s en ik weten waar we aan toe zijn.”

Tips van Karlijn Derksen • Als in uw instelling in een vacature-­ tekst een hogere schaal wordt aangehouden voor dezelfde functie die u ook uit­oefent, ga dan samen met uw collega’s het gesprek aan met uw werk­gever. Probeer te achter­halen wat de reden is. Als dat arbeids­markt­krapte is, kunt u vragen om een salarisverhoging of een arbeids­markttoelage voor zowel de nieuwe als zittende werk­nemers. • Wij vinden dat werkgevers altijd het uitgangspunt ‘gelijke arbeid is ge­­lijk loon’ moeten hanteren, dus aar­zel niet om hier het gesprek over aan te gaan.

> LAD.NL Vragen over uw contract of over een arbeids­geschil? Neem contact op met de juristen van het Kennis- en DienstverleningsCentrum. U kunt ons bereiken via 088 13 44 112 of kijk voor meer informatie op de website van de LAD: www.lad.nl.

Juli 2018 | 7


Podium

Heeft u baat bij zelfdiagnose? Bij gezondheidsklachten googelen veel mensen zelf een diagnose of remedie bij elkaar. Heeft u daar als behandelaar baat bij? “Nee”, zei 40 procent van de LAD-leden in reactie op de poll op onze website, al hangt het wel af van de kwaliteit van de informatie die een site of app biedt. We vroegen een apotheker, een huisarts en een psychiater om hun ervaringen.

30%

Poll 30% Ja 40% Nee 30% Geen mening

De LAD wil graag weten wat haar leden vinden. Voor elke stelling die we in de rubriek ‘Podium’ poneren, zetten we vooraf een poll op de homepage van de LAD-website.

LAD magazine | 8


Tekst Corrie Kooijman Illustratie Ronald Slabbers

JA NEE

JA NEE

JA NEE

Meike van Steenis

Arne Popma

Hetty van Noortwijk

openbaar apotheker:

hoofd psychiatrie kinderen en adolescenten VUmc:

huisarts bij Zorggroep Almere:

“Aan de vragen die patiënten bij een volgende medicijnuitgifte stel­­ len, kan ik afleiden dat ze zich heb­ben ver­­diept in de behandeling op inter­net of na­vraag hebben gedaan in hun directe om­geving. Dat is anders dan bij een eerste medi­cijnuitgifte, wanneer mensen vaak rechtstreeks van de arts hun genees­mid­ delen ophalen. Mensen zijn al gewend op internet infor­­ matie te vinden over de werking van pro­ ducten. Met informatie over me­dicijnen en behandelingen bij ge­zond­heids­klachten is dat net zo. Dit con­­su­menten­­gedrag vind ik alleen maar goed. Ze laten daarmee zien dat ze geïn­teres­seerd zijn in hun be­ handeling: het zegt iets over hun betrok­ kenheid en moti­vatie. De keerzijde is wel dat al googelend werkelijk van alles te vinden is, het internet staat er bol van. En bij de kwaliteit van informatie kan je vraag­tekens zetten. Informatie is vaak niet duide­lijk en soms worden de ergste dingen uitvergroot. Wat betekent het bij­voor­beeld als er staat dat een medicijn een sterke werking heeft? Werkt het beter dan andere medicijnen, of wordt er juist een grotere kans op bij­wer­ kin­gen bedoeld? Zo kan de patiënt een ver­tekend beeld krijgen. Om een goed per­soon­lijk beeld over de behandeling te krijgen, is expertise nodig. Daarom ga ik in ge­sprek, desnoods in de spreekkamer als het vertrouwelijk is, stel een aantal weder­­ vragen, om vervolgens duidelijke uitleg te geven. Coaching van de patiënt op indivi­ dueel niveau is van groot belang zodat de patiënt de behandeling op de juiste manier kan voortzetten. Als patiënten gebruik­maken van inter­net, ad­viseer ik hen te kiezen voor betrouw­bare sites zoals apotheek.nl, waar­ bij apo­thekers betrok­ken zijn om kwali­ta­ tieve informatie te verstrekken.”

“De drempel is vaak hoog om naar een psychiater te gaan, er heerst immers nog een stigma om voor psy­chische aandoeningen professionele hulp te zoeken. Zowel volwassenen als kinderen met psychische klachten zoeken daarom eerst op internet of in hun om­ ge­ving naar informatie. Maar die infor­ ma­tie is lang niet altijd gericht op beter worden. Zo kunnen meisjes met anorexia tips vinden hoe ze nog meer kunnen af­vallen, of hoe ze de controles kunnen manipuleren. Zo blijven ze in ziektegedrag hangen. Gelukkig zijn er ook voorbeelden van patiënten die professionele hulp zoeken, nadat ze eerst in vertrouwde om­­ geving met lotgenoten over hun pro­blemen konden praten. Een punt van aandacht is hoe we zorgen dat jongeren bij de juiste informatie terechtkomen. Daarvoor zijn meerdere opties. Zo kan de doelgroep terecht bij het Kennis­ centrum kinder- en jeugd­psy­chiatrie (www. kenniscentrum-kjp.nl), een landelijke net­­werk­organisatie voor jeugdigen met ernstige psychische pro­blemen. In het veld lopen ook allerlei mooie initiatieven die hulp laag­drempelig maken, zoals anoniem chatten met een hulp­verlener van de GGD. Of via filmpjes van ervaringsdeskundigen die, onder­steund door MIND, niet zomaar luk­raak informatie verstrekken. In enkele grote steden bestaat @ease. Dat is een fysieke plek waar jongeren over hun pro­ blemen kunnen praten met vrij­willigers van hun eigen leeftijd. Mooi vind ik ook dat MINDyoung ervaringsdeskundige vloggers inzet om het bereik te vergroten, maar wel doelbewust kijkt naar betrouwbare informatie en de mogelijke impact ervan. Dat voorkomt dat er zomaar allerlei infor­ matie de wereld in wordt geslingerd.”

“Het spreekwoordelijk gezegde ‘schoenmaker, blijf bij je leest’ gaat weleens door mij heen als een pa­tiënt in de spreekkamer meent op de stoel van de dokter te kunnen zitten en van mij min of meer een bepaalde be­­handeling eist, zonder een idee te heb­ben van het achterliggende gezond­ heids­vraagstuk. Met dit gedrag heb ik wel eens moeite. Sommige mensen willen het liefst ook nog à la minuut geholpen worden. Zo werkt het niet. Het lijkt erop alsof sommigen precies de verkeerde informatie van Dr. Google halen. Ze lezen de meest af­schuwe­lijke dingen over wat er allemaal ver­keerd is gegaan. De informatie is er nogal vertroebeld. Met als gevolg dat ik een deel van het consult bezig ben het ver­keerde beeld recht te zetten. En dat valt niet mee als mensen erin volharden een bepaalde aandoening te hebben, ter­wijl uit mijn vervolgvragen blijkt dat dat vol­strekt ongeloofwaardig is. Als iemand probleemloos melk kan drinken, kan hij simpelweg geen lactose-intolerantie heb­ ben. Zoeken op het internet geeft zo on­ nodige ongerustheid. Sommige fora zorgen voor regelrechte bangmakerij. En dat geeft ruis in de spreekkamer. Die voorbereiding kan dus beter anders. Juiste informatie is heel essentieel, voor een goed begrip en een goed gesprek met de dokter. We gebruiken zelf het sys­teem Inforium, waa­rmee we gerichte infor­­matie over ziekte­­beel­den verstrekken met teksten waar we zelf achterstaan. We leg­gen de aan­­­doening op een normale manier uit. Het behoort immers tot onze taken dat zo goed mogelijk te doen. Dat mensen met die informatie beter geholpen zijn, is te merken als de patiënt bij een volgend artsbezoek een goede vervolgvraag stelt.” Juli 2018 | 9


Werk/privé

“Het leukste is om dit samen te doen” Twee jaar geleden brachten ze het Compendium Geneeskunde uit, een vierdelige boekenserie voor en door studenten, waarin alle medische basiskennis is samengevat. Het werd een regelrechte medische bestseller, en dat geldt ook voor de pockets en de scheurkalender die ze hebben ontwikkeld. Het ‘avontuur’ van initiatiefnemers Veerle Smit (rechts) en Romée Snijders (links) is echter nog lang niet ten einde. “Een Engelstalige versie is dé ultieme droom.”

LAD magazine | 10


Tekst Marjolein Dekker Fotografie: Ivar Pel

Ze studeren allebei geneeskunde aan de VU in Amsterdam en merkten al snel dat je als geneeskundestudent zóveel studiestof tot je moet nemen, dat je soms het overzicht kwijtraakt. “Zo kwamen we op het idee voor het Compendium”, vertelt Snijders. “We verbaasden ons erover dat er niet één boek is waar alle medische basiskennis in staat. Het leek ons fantastisch om een boek te maken waarin alles op de­zelf­de manier is opgezet, liefst met veel tekeningen, ezels­ bruggetjes en handige stroom­diagrammen.” Ze plaatsten een oproep op Facebook om te kijken of er animo was voor hun idee en werden overweldigd door de enthousiaste respons. “Toen wisten we zeker: hier moeten we iets mee.”

Niet alleen succesvol bij studenten

Aanvankelijk gingen ze met z’n tweeën aan de slag, maar dat bleek een onmoge­lijke opgave. “We hebben toen een oproep ge­plaatst onder studenten die wilden mee­ werken en gingen op zoek naar medisch specialisten bij wie we hoofdstukken over hun vakgebied konden toetsen. Het ging allemaal zo snel, dat we een paar maanden later een team van 56 masterstudenten aan­stuurden, en assistentie kregen van 38 medisch specialisten”, vertelt Smit. Omdat ze het helemaal op hun eigen manier wilden doen, besloten ze het boek in eigen beheer uit te geven. Ze waren er, naast hun studie, zo ongeveer dag en nacht mee bezig en staken er al hun spaargeld in. Maar nog geen jaar nadat ze waren begonnen, lag het er: een vierdelig boekwerk van 1.200 pagina’s, waarin 27 vakgebieden worden behandeld. Het werd een groot succes en niet alleen onder studenten. Van de 10.000 series die intussen zijn verkocht, is 40 procent aangeschaft door medisch specialisten, onderzoekers of promovendi. “Dat hadden we absoluut niet zien aan­ komen”, vertelt Snijders. “Ons doel was om studenten te helpen die, net als wij,

Romée Snijders (25) en Veerle Smit (24) zijn vijfdejaars student geneeskunde. In 2015 besloten ze een medisch naslagwerk voor en door studenten te maken, dat in 2016 uitkwam onder de titel Compendium Geneeskunde. Sindsdien runnen ze naast hun studie samen een bedrijf. Kijk voor meer informatie op compendiumgeneeskunde.nl.

behoefte hebben aan overzicht als ze hun toetsen voorbereiden. Het Compendium vervangt dus niet de kernboeken die er zijn; het bevat puur de basiskennis die je nodig hebt. Dat ook zoveel artsen ons boek een fijn naslagwerk vinden, is misschien wel het grootste compliment dat we kunnen krijgen.”

Als je wilt, kán het

Ze hebben er bij de start nooit bij stilge­ staan hoe ze het gingen combineren: een intensieve studie volgen én een eigen bedrijf runnen. Smit: “We wilden het zo graag, dat we het niet erg vonden om er al onze tijd in te steken. Er zijn veel jonge mensen met goede ideeën, maar slechts weinig die er ook iets mee doen. Maar als je écht wilt, dan kun je het.” Snijders: “Natuurlijk hebben we wel eens lastige momenten gehad. We zijn begon­nen met één discipline en wilden dat dan helemaal afschrijven voordat we verder gingen, maar dat werkte niet. Som­mige aandoeningen raken immers meerdere disciplines, waardoor we eerder geschreven hoofdstukken moesten her­ schrijven. We hebben toen echt even moeten herijken.” De ‘zakelijke’ kant van hun bedrijf vonden ze niet ingewikkeld. Smit: “Wat we niet wisten, zochten we op, of we vroegen mensen om advies. Natuurlijk was het ook fijn dat we in de startfase nog geen co­schappen liepen, want ik geef toe dat het anders misschien lastiger te com­bi­ neren zou zijn geweest. Maar ik denk dat het helpt dat Romée en ik allebei onder­ nemend zijn. Zelf zat ik op de middelbare school al in allerlei commissies en was ik met organisatorische dingen bezig, en dat geldt ook voor Romée.”

Pocket en scheurkalender

Intussen zijn ze bezig met pocketversies over specifieke vakgebieden. De eerste,

over cardiologie en vasculaire genees­ kunde, is al verschenen en de volgende twee, over gynaecologie en neurologie, zijn in de maak. De pocketformule blijkt aan te slaan, al had Snijders dat stiekem wel verwacht. “Zo’n pocket steek je, anders dan het Compendium zelf, heel makkelijk in je jas. Handig als je coschappen loopt of als arts-assistent aan de slag gaat. Je moet de pockets in die zin zien als aanvulling. Het Compendium is voor thuis, de pocket is voor op je werk.” Naast de pockets hebben ze dit jaar ook een scheurkalender ontwikkeld. Die bevat weetjes, maar toetst op een speelse ma­ nier ook kennis via multiple choice vragen (‘wat is levercirrose?’) of een ECG (wat is hierop te zien?). Daarnaast bevat de scheur­kalender grappige ervaringen uit de prak­ tijk en uitspraken van bekende weten­ schap­pers. “Sommige studenten of artsen hebben de kalender thuis op de wc hangen, maar we komen ’m ook regelmatig tegen op afdelingen in het ziekenhuis”, aldus Smit.

Bij DWDD aan tafel

Ze realiseren zich best dat ze al heel wat hebben bereikt, maar hun ambitieniveau ligt nou eenmaal hoog. “De ultieme droom is als het Compendium in het Engels wordt vertaald. Of het zover komt, weten we nog niet, maar we zijn onlangs wel door een uit­ gever in Denemarken benaderd. Zo cool!”, zegt Smit. “Toen we net begonnen, zaten we wel eens samen te filosoferen en dan zeiden we altijd: het állermooiste wat we kunnen bereiken, is als we straks met ons boek bij Matthijs van Nieuwkerk zitten in DWDD. Toen dat in september vorig jaar daadwerkelijk gebeurde, was dat heel on­werkelijk.” Snijders: “Als ik na een werkdag om acht uur thuiskom, zou ik ook wel eens op de bank willen Netflixen, maar tegelijkertijd geeft dit zóveel energie. En het allerleukste is om dit samen te doen. Alleen had ik dit echt niet gekund.”

Juli 2018 | 11


Tekst Tekst Marjolein Marjolein Dekker Dekker Fotografie Ivar Pel

Op 8 mei bestond de LAD precies 70 jaar. We begonnen ooit met 600 leden; intussen zijn dat er ruim 33.000, waardoor de LAD een speler is geworden waar de zorgsector simpelweg niet omheen kan. Hoe heeft de positie van artsen in dienstverband zich sinds 1948 ontwikkeld en waar staan we 70 jaar na dato?

70 jaar LAD

Positie arts in dienstverband stevig verankerd­ In 1946, twee jaar vóór de oprichting van de LAD, worden de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) en de Landelijke Specia­ listen Vereniging (LSV) opgericht. Al snel blijkt dat een groepje artsen in loondienst behoefte heeft aan een eigen stem, en dus besluiten ze zich in 1948 te verenigen in de LAD. Samen met de LHV en LSV opereert de LAD onder de paraplu van de NMG – toen nog zonder ‘K’ ervoor. De beginjaren zijn niet makkelijk. In de jaren veertig zijn artsen in dienstverband ver in de minderheid en hun positie is niet benijdenswaardig: hun inkomen is

LAD magazine | 12

beduidend lager dan dat van collega’s in vrij beroep. Als het gaat om hun rechtspositie, arbeidsomstandigheden en professionele autonomie, is er bovendien amper iets ge­ regeld.

Koerswijziging: onderhandelen!

De LAD vindt dat daar verandering in moet komen en maakt zich allereerst hard voor de erkenning van het specialisme sociale geneeskunde. Niet verwonderlijk, want de meerderheid van de leden bestaat in die tijd uit sociaal geneeskundigen, zoals school-, gemeente-, verzekeringsartsen en artsen

in dienst van de krijgsmacht. De erkenning komt er in 1950. Een volgende belangrijke stap is de lan­ce­ring van een modelcontract (1952), be­doeld om de rechtspositie en honorering van zieken­­ fondsartsen te verbeteren. Het model­contract geeft artsen in dienstverband hou­vast. Ze weten waar ze aan toe zijn en wat ze kun­nen vragen van hun werkgever. Hoewel het modelcontract het begin is van eenduidige en goede arbeidsvoorwaarden, richt de LAD zich tot halverwege de jaren zestig vooral op de individuele dienst­ ver­­lening (nu nog steeds een belangrijke

1948

1952

1967

1973

Op 8 mei wordt de LAD opgericht.

Het eerste modelcontract voor geneeskundigen komt tot stand.

Het bestuur zet een koerswijziging in: de LAD moet een plaats veroveren aan cao-tafels.

Arts-assistenten voeren actie tegen onverantwoord lange werktijden – met succes!


pijler!), bijvoorbeeld om artsen te helpen om goede arbeidsvoorwaarden te be­din­gen. Die dienstverlening wordt hoog ge­waar­ deerd door de artsen die er gebruik van maken, maar is wel relatief onzichtbaar voor de ‘buitenwereld’. In 1967 besluit het LAD-bestuur daarom tot een radicale koers­wijziging. Om de positie van artsen in dienst­verband écht goed op de kaart te zetten, moet de focus komen te liggen op col­lec­tieve (in plaats van individuele) belangenbehartiging. Het bestuur wil dat de LAD een plaats verovert aan onder­hande­ lingstafels voor belangrijke cao’s.

Vertegenwoordiging aan cao-tafels

Om dat te bereiken, sluit de LAD zich in 1969 aan bij twee vakcentrales (de Centrale voor Hogere Ambtenaren en de Nederlandse Cen­­trale van Hoger Personeel). Een paar jaar later, in 1974, is de LAD een van de op­richters van FHZ (het latere FBZ): een organi­­satie die zorgprofessionals moet vertegen­­­woordigen. Die aanpak blijkt een schot in de roos. Omdat FHZ een grote groep zorg­pro­fes­sio­ nals (niet alleen artsen, maar bij­voorbeeld ook psychologen, para­me­dici en fysio­thera­ peuten) vertegen­woordigt, mag ze aan­schui­ ven aan een aan­tal onder­hande­lings­tafels. In 1976 leidt dat tot de aller­eerste Cao voor het Zieken­huiswezen. De aansluiting bij het Ambtenaren­centrum in 1980 is het sluitstuk om toegang te krijgen tot alle rele­vante caotafels.

Kortere werkweek

Het aantal leden groeit intussen gestaag (begin jaren ’80 waren het er ongeveer 6.500), waardoor de LAD een steeds in­ vloedrijkere speler is. Dat het daardoor makkelijker wordt om dingen voor elkaar

te krijgen, wordt in de jaren tachtig zicht­ baar, als de werkloosheid onder artsen explosief toeneemt. Pas afgestudeerde artsen kunnen moeilijk een baan vinden en al snel zitten 2.000 jonge artsen zonder werk. De LAD presenteert een aantal maat­ regelen en wil onder andere toe naar een 40-urige werkweek, zodat de jonge garde meer kans krijgt op de arbeidsmarkt. In die tijd een revolutionair voorstel, aan­gezien de meeste artsen gewend zijn ge­mid­deld 57 uur per week te werken. Het arbeids­ tijd­verkortingsplan (ATV) wordt in 1984 geïntro­duceerd en het werkt: ruim de helft van de LAD-leden doet een stapje terug, uit solidariteit met de jonge generatie.

Arbeidsvoorwaardenregelingen

Het aantal ‘dienstverbanders’ groeit intus­ sen verder, mede door de feminisering bin­­nen de geneeskunde. Veel artsen vin­­den het pret­tig om als werknemer voor een werk­­gever te werken, en hechten aan een goede balans tussen werk en privé. Goede arbeidsvoorwaarden, arbeids­om­standig­ heden en professionele autonomie worden be­langrijke pijlers voor de LAD en niet zon­ der succes. In de jaren negentig doet de Nederlandse Vereniging voor Kinder­geneeskunde een beroep op de LAD, omdat er behoefte is aan een goede, een­­duidige arbeids­voor­ waardenregeling voor kinder­artsen. De LAD ontwikkelt deze in over­leg met de zieken­ huizen en zo komt in 1996 de Regeling Hono­reringsstructuur Kinderartsen tot stand, die bestaat uit een model-arbeids­ over­een­komst, een profes­sioneel statuut en af­spraken over het salaris. Dat de regeling in een behoefte voorziet, blijkt al snel: vrijwel alle kinderartsen

Opmerkelijke feiten • In 1948 werkten slechts 1.600 artsen in dienstverband; vijftig jaar waren dat er tien keer zoveel. • De LAD was in de eerste jaren gehuisvest in een zolderkamer van het KNMG hoofd­­kantoor aan de Keizersgracht 327 (tegenwoordig een bewoond rijks­monu-­ ment) in Amsterdam. • Vrouwelijke artsen waren zeventig jaar geleden veruit in de minderheid. In 1957 telde de LAD slechts 181 vrouwen als lid. Omdat hun aantal langzaam maar gestaag groeide, stelde de LAD in de jaren tachtig een ‘Werkgroep Knelpunten Vrouwelijke Artsen in Dienstverband’ in. • In de eerste jaren waren artsen via hun ‘categorale’ vereniging aangesloten bij de LAD. Dat het artsenlandschap er toen nog iets anders uitzag dan nu, blijkt wel uit de categorale verenigingen waaruit de LAD in 1963 bestond: zo waren er de ‘Artsen werkzaam bij de kruisverenigingen’, ‘Arts-officieren bij de Zeemacht’ en de ‘Vereniging van Directeuren van Ziekenhuizen’. • Bij de oprichting was 90 procent van de LAD-achterban sociaal geneeskundige; de vereniging telde nul medisch specia­ listen. Intussen is zo’n 44 procent van de LAD-achterban medisch specialist en 3 procent sociaal geneeskundige. • Dat onderhandelen niet altijd zonder slag of stoot gaat, ervaart de LAD dage­ lijks, maar de Honoreringsregeling Aca­ de­misch Medisch Specialisten (HAMS) spande wel de kroon: er werd maar liefst vijf jaar onderhandeld voordat deze rege­ ling het levenslicht zag.

1976

1982

1984

1995

2002

De eerste Cao voor het Ziekenhuiswezen is een feit.

De LAD lanceert een vacaturebank voor artsen.

De LAD doet een voorstel voor een kortere werkweek.

Coassistenten mogen lid worden.

De LAD telt meer dan 10.000 leden.

Juli 2018 | 13


maken de overstap van vrij beroep naar dienst­verband. De regeling wordt in de jaren daar­na maatgevend voor de manier waar­ op de arbeidsvoorwaarden van medisch specialisten in dienstverband nu ge­regeld zijn. Zo komt in 1999 de Honorerings­regeling Academisch Medisch Specialisten (HAMS) tot stand, waarbij de LAD nauw optrekt met de Federatie Medisch Specialisten (toen nog: Orde van Medisch Specialisten). In 2001 volgt de Arbeidsvoorwaardenregeling Medisch Specialisten (AMS) voor medisch specialisten in algemene ziekenhuizen en in 2003 de Arbeidsvoorwaardenregeling voor Huis­artsen in Gezondheidscentra (AHG). Daar­naast komt in 2005 de allereerste Cao Hidha tot stand.

De Geneeskundestudent (genees­kun­de­stu­ denten worden automatisch gratis lid van de LAD als ze coschappen gaan lopen) en de SBOH (de werkgever van aios huisarts-, aios ouderengeneeskunde en aios-AVG, en vanaf 2019 ook van aios Maatschappij & Gezondheid). Verder wordt het lidmaatschap ook open­ gesteld voor een aantal aanverwante be­ roepsgroepen, zoals apothekers in dienst­ verband, waarvoor in 2015 de allereerste Cao Apothekers in dienstverband tot stand komt. Later worden klinisch chemici, kli­nisch fysici, technisch geneeskundigen en zieken­ huisapothekers via hun be­roeps­vereniging ook lid van de LAD.

LAD anno 2018 Samenwerking

Intussen is de teller de 12.000 leden gepas­ seerd, maar de LAD wil graag nog meer po­­sitie. Daarom wordt in 2013 opnieuw een koers­wijziging ingezet, gericht op samen­ werken (in plaats van concurreren) met andere spelers. Zo sluit de LAD in 2013 een ak­koord met de Federatie Medisch Spe­cia­listen (toen nog de Orde), waardoor medisch specialisten in dienstverband zo­wel van de LAD- als Federatie-diensten gebruik kunnen maken. Daarnaast gaat ze in 2014 een zogeheten ‘dubbellidmaatschap’ aan met De Jonge Specialist. Soortgelijke samenwerkingen worden aangegaan met

Door deze samenwerkingsconstructies heeft de LAD anno 2018 ruim 33.000 leden, waar­mee ze aan sommige cao-tafels de grootste werknemersorganisatie is. Door die positie lukt het steeds beter om de profes­ sionele autonomie van de leden en hun inspraak binnen instellingen te ver­groten, maar ook om onderwerpen als werk- en regeldruk te agenderen. LAD-directeur Caroline van den Brekel: “Dankzij alle cao’s en arbeidsvoorwaardenregelingen wordt er veel minder ‘geconcurreerd’ op arbeids­voorwaarden en gelden dezelfde arbeidsvoorwaarden voor artsen en zorg­ professionals in een bepaalde omgeving.

Voor de LAD is dat sinds de oprichting een ontzettend belangrijk uit­gangspunt. Als de arbeids­voor­waar­de­lijke kant goed is geregeld, heeft de arts alle ruimte om z’n werk goed te doen en de beste zorg te leveren. Dat is uiteindelijk waar het allemaal om draait.”

Andere focus

Ze noemt het veelzeggend dat de LAD nog steeds dezelfde speerpunten heeft als 70 jaar geleden. “Vanaf de eerste dag heeft de LAD zich hard gemaakt voor de ver­be­ tering van arbeidsomstandigheden en het behoud van de professionele auto­nomie: twee onderwerpen die nog altijd op onze beleidsagenda staan, zij het natuurlijk met een iets andere insteek. In de beginjaren lag de focus vooral op een gelijke positie voor artsen in vrij beroep en artsen in dienst­ver­ band. Dat was destijds echt een gevecht, maar is nu veel minder nog een issue. Tegenwoordig zijn er andere uitdagingen. Zo hebben artsen steeds vaker te maken met be­stuursleden of managers die zelf geen arts zijn. Daar is niets mis mee, maar het is wel de reden dat we inzetten op een stevige positie van artsen binnen instellingen, zo­ dat ze bij belangrijke strategische beslis­ singen worden betrokken. 70 jaar geleden een ondenkbaar thema, maar nu actueler dan ooit.”

2009

2013

2015

2017

2018

De LAD is initiatiefnemer van het Carrièrecentrum voor Artsen (nu ondergebracht bij VvAA onder de naam CarrièreCentrum Zorg).

Er komt een koerswijziging, gericht op samenwerking.

Het lidmaatschap wordt opengesteld voor apothekers in dienstverband, klinisch chemici, klinisch fysici en technisch geneeskundigen.

Ziekenhuisapothekers zijn via hun beroepsvereniging lid van de LAD.

De LAD bestaat 70 jaar

LAD magazine | 14


Tinder De zon schijnt, de hapjes knisperen tussen ieders tanden en goedgemutst sta ik met collega’s op de borrel van de Internistendagen de presentaties van die dag na te bespreken. Ik word op mijn schouder getikt.

Anna Verhulst is aios interne genees­ kunde en voorzitter van de Stichting Dokters in Debat. In haar studenten­tijd was ze onder andere actief als be­stuurs­lid bij De Geneeskundestudent, als voor­ zitter van de werkgroep Studenten van het Platform Medisch Leiderschap en als lid van de redactie­raad van Arts in Spe. Daarnaast schreef ze wekelijks columns voor Observant, de universiteitskrant van Maastricht, waarvan een selectie verscheen in de bundel Het is wit en staat in de weg.

“Ik dacht, ik kom toch even kennismaken”, stelt een internist van middelbare leeftijd zich aan mij voor. Ik herken hem direct van zijn profielfoto. “We kennen elkaar nu al zo lang op Twitter, leuk je een keer in het echt te zien”, vervolgt hij vrolijk. Die vrolijkheid is wederzijds en ge­ani­ meerd schud ik zijn hand. Als hij zich weer heeft omge­draaid, zie ik dat twee van mijn bazen me vreemd aan­­kijken. “Wie was die man?”, vraag de ene enigs­zins wantrouwend. “Zei hij nou dat hij je van Tinder kende?”, vraagt de ander perplex. Ze loeren hem na. Er volgt een mini-college social media. Nee, we kennen elkaar niet van Tinder maar van Twitter, leg ik de ene uit. Nee, met Twitter bedoel ik niet LinkedIn, dat is echt iets anders. Ja, ik gebruik mijn echte naam op Twitter. Nee, ik ben nog nooit ‘gevonden’ door een patiënt. Eén baas haakt al snel af wanneer het niet over mijn dating-leven blijkt te gaan. De ander kijkt geïnteresseerd mee met een Twitter-tour op mijn telefoon. Twitter is een soort dorpsplein, leg ik haar uit. Overal op dat plein worden gesprekken gevoerd, of roepen mensen dingen die ze interessant vinden. Als je dichtbij genoeg gaat staan (‘volgen’) kan je meeluisteren en meepraten. En ja, het is net de echte wereld, dus er zijn ook mensen

actief die alleen maar problemen willen ver­oor­ zaken. Maar als er in een bepaald vak alleen hooligans zitten, maakt dat de voetbalwedstrijd an sich toch niet minder de moeite waard? De voornaamste kracht van Twitter zit ’m in het netwerk van mensen die dezelfde interesses delen. Dat kan zijn op basis van functie (zo volg ik veel collega’s uit de gezondheidszorg) of op basis van onderwerp (bijvoorbeeld mensen die tweeten over de nieuwe Donorwet) of een actuele gebeurtenis (#luizenmoeder was altijd een hit tijdens de tv-uitzending). Het is een platform waar je met elkaar in discussie kan gaan (“Wat vinden jullie van die dokter van Trump?”), een oproep kan plaatsen (“Sprekers voor symposium over dure medicijnen gezocht”) of gewoon niets­ zeggende berichtjes kan delen (“Ik heb Norit geproefd en het is goor”). Of dat niet eng is, vraagt een van mijn bazen me, want ja: patiënten kunnen al die tweets toch zomaar zien? Klopt, zeg ik, maar als maat­ schappelijk geïnteresseerde en betrokken dokter vind ik het interessant om via Twitter een inkijkje te krijgen in het sentiment in de samenleving en daar af en toe mijn mening over te geven. Wat mensen op Tinder uitspoken, moeten ze daarentegen lekker zelf weten!

Juli 2018 | 15


Tekst Marjolein Dekker Fotografie Ivar Pel

Ze vormen de ‘linking pin’ tussen arts en technologie: technisch geneeskundigen. Minister Bruins van VWS kondigde in mei aan hun BIG-registratie definitief te willen maken. Dit betekent dat technisch geneeskundigen vermoedelijk vanaf 2020 een aantal voorbehouden handelingen zelfstandig mogen verrichten. Annemijn Jonkman, voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Technische Geneeskunde (NVvTG), noemt het voornemen van de minister een mijlpaal. “Het onderstreept de toegevoegde waarde van onze beroepsgroep.”

In 2003 begon de eerste lichting aan de opleiding tot technisch geneeskundige of klinisch technoloog, zoals het beroep ook wel genoemd wordt. Jaarlijks starten nu 130 studenten met de studie aan de Universiteit Twente en sinds 2014 nog eens 100 aan de TU Delft, die nauw samenwerkt met het Erasmus MC en LUMC. Intussen zijn er ongeveer 350 afgestudeerde technisch geneeskundigen in Nederland. Volgens Jonkman groeit de behoefte aan technisch geneeskundigen. “Wij maken de LAD magazine | 16

koppeling tussen technologie, onderzoek en patiëntenzorg. Omdat technologie een steeds belangrijkere rol inneemt in de ge­­zond­heidszorg en de gezondheidszorg steeds complexer wordt, is het niet zo gek dat er binnen een behandelteam behoefte is aan mensen die die technologie kunnen door­­gronden en toepassen.”

Complexe technologie

De meeste technisch geneeskundigen werken in umc’s, vaak op afdelingen waar

complexe technologie wordt ingezet. Zo zet een technisch geneeskundige in het AMC een apparaat in waarmee tumoren met elektromagnetische straling worden verwarmd tot koortstemperatuur, zodat de chemo- en radiotherapie effectiever wordt. In het Radboudumc kan een borst­ reconstructie via 3D printing en projecties virtueel worden voorbereid. Een andere complexe techniek wordt toegepast in het UMCG, waar een robotarm wordt gebruikt bij de ablatie; een techniek waarbij een


Technische geneeskunde in het kort levertumor wordt aangeprikt met een spe­ cia­­le naald, die verhit is door microwave golven waardoor de tumor afsterft. Zelf werkt Jonkman als staflid op de inten­ sive care in het VUmc, waar ze voor vijftig procent werkt als research manager en in de resterende tijd klinische werkzaamheden en promotieonderzoek uitvoert, gericht op de kunstmatige beademing van patiënten. “Als iemand kunstmatig wordt beademd, raakt de belangrijkste ademhalingsspier, het mid­den­rif, verzwakt. Hierdoor is het voor patiënten lastig om na een lange periode van be­ademing weer volledig zelfstandig te kunnen ademen. Met een speciale katheter die ik via de neus in de slokdarm plaats, moni­tor ik de activiteit en functie van het mid­denrif. Die gegevens gebruiken we om de beademing optimaal in te stellen, zodat de functie van de spier kan worden be­ houden of verbeterd.”

Experiment

Jonkman maakt deel uit van het behandel­ team. “Ik voer me­dische handelingen uit, zoals katheteri­sa­ties, het instellen van de beademings­machine of diagnostiek met echografie. Door onze specifieke medischtechnische expertise kunnen we echt wat toevoegen.” Sinds januari 2014 mogen technisch ge­ nees­­kundigen, als een experiment voor vijf jaar, zelfstandig een aantal voor­be­ houden handelingen verrichten. De proef loopt offi­cieel nog tot 1 januari 2019, maar onder­­­zoek door het Maastricht UMC+ in op­dracht van VWS heeft uitgewezen dat het zelfstandig uitvoeren van vijf voorbehouden handelingen de zorg efficiënter maakt. Het gaat om katheterisaties, heelkundige handelingen, injecties, puncties en hande­ lingen met gebruikmaking van radioactieve stoffen of ioniserende straling. Van drie andere handelingen (defibrillatie, electieve cardio­versie en endoscopie) is nog aan­ vullend onderzoek nodig, omdat er on­vol­ doende data beschikbaar zijn in deze jonge beroeps­groep om hierover conclusies te trekken.

Efficiëntere zorg

Minister Bruins kondigde vorige maand aan dat het onderzoek laat zien dat tech­ nisch geneeskundigen bijdragen aan het

De opleiding technische geneeskunde kan worden gevolgd aan de Universiteit Twente en de TU Delft. De opleiding bestaat uit een driejarige bachelor. Daarna volgt een driejarige master technical medicine, die wordt afgesloten met twee jaar klinische stages. Zo’n tachtig procent van de afgestudeerde technisch ge­ neeskundigen werkt in het ziekenhuis. De overige twintig procent komt terecht bij bedrijven, universiteiten, gespecialiseerde centra of gaat aan de slag in de consultancy. Technisch geneeskundigen kunnen lid worden van de Nederlandse Vereniging voor Technische Geneeskunde (NVvTG), die een samenwerkingsovereenkomst heeft gesloten met de LAD. Daardoor zijn technisch geneeskundigen automatisch ook lid van de LAD en kunnen ze van de lidmaatschapsvoordelen profiteren. Momenteel werkt de LAD samen met de NVvTG aan functieprofielen voor technisch genees­ kundigen. De volgende stap is om deze in te bedden in de HR-systemen van zieken­huizen. ­­­

efficiënter inrichten van zorg- en onder­ zoeksprocessen. Hij gaat zich er daarom hard voor maken om de BIG-registratie definitief te maken. “Natuurlijk moet dat voornemen nog worden uitgewerkt in een wetsvoorstel, dat langs de Tweede en Eerste Kamer moet. Als het wets­traject positief wordt afgerond, zouden wij vanaf 2020 definitief kunnen worden opge­no­men in de Wet BIG”, zegt Jonkman. “De voor­be­ houden handelingen worden door ons vaak uitgevoerd binnen technologisch com­plexe diagnostiek of therapie. Het is veel efficiën­ ter voor zorgprocessen en veiliger voor de patiënt om zulke hande­lingen zelfstandig te mogen verrichten en indi­ceren. De regu­liere arts wordt name­lijk niet opgeleid om be­ paal­de complexe technieken toe te passen en kan daarom niet verant­woor­delijk zijn voor ons handelen.”

ziekenhuis, maar door het beperkte budget kunnen veel opleidingsverzoeken niet worden gehonoreerd.” De NVvTG-voorzitter hoopt dat de BIGregistratie in die zin voor een impuls zorgt en dat de brede scope van haar vak zicht­ baarder wordt. “Wij zijn niet alleen opgeleid in het toepassen van technologie in de directe patiëntenzorg, maar kunnen ook een rol spelen bij het sturen en be­geleiden van innovaties, bijvoorbeeld om te beoordelen of een bepaalde technologie nuttig is. Dat is erg belang­rijk. Technologie biedt veel kansen, maar je moet wel kri­tisch kunnen inschatten wat wel en niet werkt. Ook wordt in veel zieken­huizen met gea­van­ceerde appara­tuur gewerkt, waarvan soms niet alle moge­lijk­ heden worden benut. Wij zijn de schakel om dat wel te kunnen doen, zonder dat het een extra investering van artsen vraagt.”

Verdere ontwikkeling fellowships

Zichtbaarder

Jonk­man ziet het besluit van de minister als een start­­punt om technisch genees­kundigen beter in te bedden in zieken­huis­systemen en om de ver­volgopleidingen verder te kun­­­­nen ontwikkelen. “De op­leiding is nu zo inge­­­­richt dat je heel breed wordt opgeleid. Een aan­tal tech­nisch geneeskundigen volgt daar­­­om een fellowship; een tweejarige klinische verv­olgopleiding tot technisch genees­­­­kundig specialist op een specifiek medisch-technisch domein. De huidige ver­­­volgopleidingen worden bekostigd door de Universiteit Twente en het betreffende

Jonkman verwacht dat de behoefte aan tech­nisch geneeskundigen in de toekomst een vlucht neemt en dat de beroepsgroep steeds zichtbaarder zal worden, zeker als vanaf 2020 de eerste lichting afge­stu­deer­ den vanuit de TU Delft aan de slag gaat. “In de beginjaren was er onder de traditionele artsen soms weerstand tegen ons vak, maar dat is inherent aan de komst van een nieuw beroep. De artsen die intensief met ons samen­­werken zien ons juist als een be­lang­ rijke toevoeging aan het team, omdat onze expertise steeds noodzakelijker wordt.” Juli 2018 | 17


Bureau in beeld

Geen zoete broodjes Het is druk in cao-land. Onze onder­han­ delaars hebben de afgelopen maan­den aan vier cao-tafels akkoorden be­reikt: voor de cao’s Hidha, SBOH (die geldt voor aios huisarts-, aios ouderen­ge­nees­kunde en aios-AVG), VVT (die onder andere geldt voor specialisten ouderen­geneeskunde en jeugdartsen) en Nederlandse Univer­ si­teiten. Stuk voor stuk akkoor­den die in een constructief overleg tot stand kwa­ men. Zo was er bij de onder­hande­lingen voor de Hidha’s duidelijk oog voor de her­steltijd na nachtdiensten en de ver­ goeding voor diensten; in de VVT waren de werkgeverspartijen (en dat gebeurt echt niet altijd!) het met ons eens dat een salarisverhoging van 4% nodig is we vinden het niet chic om menings­ om markt­conform te belonen. ver­schillen via de pers uit te venten. Helaas gaat het niet bij alle cao’s zonder Dat betekent echter niet dat we achter de schermen zoete broodjes bakken. slag of stoot. Ik doel dan natuurlijk op Integendeel, zou ik bijna zeggen. de onderhandelingen voor een nieuwe Onderhandelen gaat er achter de scher­ Cao UMC, waar werkgevers- en werk­ne­ men soms hard aan toe. Dat blijkt wel mers­partijen bij de start mijlenver uit uit het feit dat de onderhandelingen elkaar lagen. Tijdens de bijeenkomsten eind mei vastliepen en we nu in een die we in april samen met de andere werk­­nemersorganisaties hebben georga­ actietraject zitten. ni­seerd, bleek dat veel umc-werk­nemers Hoe het de komende tijd verder gaat, is erg ontevreden waren. Ze vinden dat ze koffiedik kijken. Zoals dat eigenlijk bij te weinig inspraak hebben, hebben last iedere cao-onderhandeling zo is. Soms is van de hoge werkdruk en voelen zich actievoeren nodig, soms is tijd de beste achtergesteld ten opzichte van werk­ne­ raadgever en andere keren lukt het om mers in algemene zieken­huizen. Een duidelijk signaal, dat we ook heb­ben vanuit een andere aanpak of invalshoek toch tot elkaar te komen. Hoe het ook geadresseerd aan de onderhandelings­ loopt: belangrijk is om elkaar uiteindelijk tafel. Het ergste wat je als werkgever weer te vinden en in dialoog te gaan. immers kan gebeuren, is dat je werk­ne­ Want als werkgever en werknemer heb je mers zich niet serieus genomen voelen. uitein­de­lijk hetzelfde doel: de beste zorg leveren. Dat lukt alleen samen. Ik krijg geregeld de vraag waarom we ons in de umc-discussie niet wat meer Caroline van den Brekel hebben laten horen. Bijvoorbeeld in directeur de media. Ik snap die reactie, maar

LAD magazine | 18

Volg onze training over onderhandelen! Artsen en zorgprofessionals komen – gewild of niet – steeds vaker in situa­ties terecht waarin ze moeten onder­han­de­l­en, bijvoorbeeld over hun rooster, de werk­ druk of strategische beslissingen waar ze bij betrokken willen worden. Om onze leden te helpen om dat effec­tief te doen, heeft de LAD vorig jaar samen met VvAA de training ‘Beter in onder­handelen’ ont­ wikkeld. De training duurt een dag, wordt gemiddeld met een 8,5 gewaar­deerd en wordt tegen een spe­ciaal LAD-ledentarief van 295 euro aan­ge­boden. Tijdens de training krijgt u inzicht in het onderhandelingsproces en leert u wat er komt kijken bij het ‘spel’ van geven en nemen. Interesse? Er zijn nog een paar plekken vrij voor de trainingsdagen van 1 en 14 november. Deelname levert 6 accreditatiepunten op. Aanmelden kan via www.lad.nl.

LAD @LADactueel LAD @LADactueel “De arts van de toekomst is niet per se een arts die in het ziekenhuis werkt. Het wordt tijd dat dat besef breed doordringt”, betogen #LAD-voorzitter @ckeijzer en @WiesBontje van @DeGnskStudent in @trouw LAD @LADactueel In de skybox van stadion Galgenwaard vertelt #LAD-onderhandelaar @RobKoster aan technisch geneeskundigen wat onderhandelen inhoudt @TiiMConference LAD @LADactueel Goed nieuws voor #Hidha’s: er is een akkoord voor een nieuwe cao, met een salarisverhoging van in totaal 4% en afspraken over leeftijdsdagen, vergoedingen diensten en rusttijd na #nachtdiensten Colofon Kwartaalblad van de Landelijke vereniging van Artsen in Dienstverband (LAD) met nieuws, opinie en achtergrondinformatie. (oplage 33.900) Redactieadres Mercatorlaan 1200, Postbus 20058, 3502 LB Utrecht, Telefoon 088 13 44 100, E-mail: redactie@lad.nl Redactie Caroline van den Brekel, Marjolein Dekker en Corrie Kooijman Redactiecommissie Joeri Arkink (apotheker), Wouter Blox (aios longziekten), Edwin Duijzer (anios), Jelke Hagen (anios psychiatrie) en Anne Lisa Wolf (klinisch fysicus in opleiding) Columnist Anna Verhulst (aios interne geneeskunde) Illustraties Ronald Slabbers Fotografie Ivar Pel Ontwerp Member Since Druk Centrum Drukwerk ISSN-nummer 2213-9923


ZO WERKT

Zó werkt de oude

Hoe werkt de ouderenzorg? cht . We worden in kaart gebra nzorg te maken al met oudere media en in hebben we allema komen. In de Vroeg of laat leden die op leeftijd Over een tekort hebben familie ouderenzorg. zelf ouder, of aandacht voor n, kwalier dan ook veel onende oudere de politiek is langer thuisw van en over geld. en s de gevolg mantelzorger aan personeel, en, overbelaste verpleeghuiz aan en teitseis n zijn er? Welke jk? Hoeveel oudere t op de nzorg eigenli houdt toezich Maar wat is oudere ze nodig? Wie nd hebben g teunin wetten zijn bepale zorg en onders t dat dan? Welke nde en en hoe gebeur Komt er voldoe verpleeghuiz die wetten uit? ouderenzorg nbod en wie voert gaat er naar de voor het zorgaa . Hoeveel geld al deze vragen de opleidingen? antwoord op personeel van Dit boek geeft met en omen? de geldstr nzorg inzichtelijk en hoe lopen we de oudere 371 duizend saties maken ing uit waarin Met fraaie visuali complexe omgev leggen we de heldere teksten n hun werk doen. betrokken mense ndie met de oudere voor iedereen en en nzorg is een boek nteambtenar Zó werkt de oudere rleners, gemee lzorgers en heeft: van zorgve makers, mante zorg te maken rtigers, beleids tot belangenbeha ld in elkaar steekt. bestuurders, belangrijke zorgve weten hoe dit ouderen die willen

renzorg

De ouderenzorg

DE ZORG

ZO WERKT

Zó werkt de ouderenzorg

veld en Kees Kraaije

abriek

De ArgumentenF

Kees Wessels

Wat geven we uit aan verpleeghuiszorg? Welke wetten vergoeden het eerstelijns­ verblijf of palliatief-terminale zorg? Wie verlenen zorg aan ouderen en welke partijen zijn actief in de ouderenzorg? Deze en andere vragen worden beantwoord in het boek Zó werkt de ouderenzorg, de nieuwste publicatie van het Platform Zó werkt de zorg, waar ook de LAD in participeert.

DE ZORG

Kees Wessels

ijeveld

en Kees Kraa

dezorg.nl www.zowerkt

Het boek borduurt voort op Zó werkt de zorg AAG, ActiZ, ANBO, Prismant, SBOH, SOON, Verenso, Vilans en het ministerie van VWS in Nederland en is de tweede special (vorig jaar verscheen de eerste, over de huisartsen­ werkten mee aan de totstandkoming. zorg). Met korte teksten en veel visuals geven Naast deze tweede special is er ook een compleet nieuwe versie ver­schenen van Zó de makers inzicht in het complexe speel­­veld werkt de zorg in Nederland, een boek dat van de ouderenzorg, dat de afge­lopen jaren voor het eerst in 2015 verscheen en in­zicht flink is veranderd. geeft in ons gehele zorg­stel­sel: van geld­ De special is bedoeld voor iedereen die meer stromenkaarten tot en met overzichten over wil weten over de zorg voor ouderen, en voor wetten en spelers. alle (aankomende) artsen/zorgprofessionals Speciaal vanwege ons 70-jarige jubileum verloten we een aantal paperback exem­ die zich er iedere dag middenin begeven.

plaren van beide boeken. Interesse? Stuur vóór 30 juli een mail naar redactie@lad.nl, met vermelding van uw naam, adres­ge­ gevens en uw lid­maat­schaps­num­mer. Geef duidelijk aan of u voor de ouderen­zorg­ special of voor het reguliere Zó werkt de zorg-boek in aanmerking wilt komen. Medio augustus maken we de uitslag bekend en krijgen de winnaars hun boek toegestuurd.

In getal

80%

Ruim van de hulpverleners in de psychiatrie heeft wel eens te maken gehad met verbaal en fysiek geweld

Werknemers in de

Een kwart van de jonge

kno-artsen heeft geen vaste aanstelling

(bron: De Monitor/KRO-NCRV)

(bron: Eustachio)

Het verzuimpercentage in de ggz kwam in 2017 voor het eerst boven de

Voor 2018/2019 hebben zich

6% uit

(Bron: Vernet)

9.174

studenten aangemeld voor de studie

geneeskunde, 770 meer dan een jaar geleden

VVT

krijgen dit jaar een loonsverhoging van

4% (bron: LAD)

Artsen voor verstandelijk gehandicapten staan op nr. 1 in de top 10 van

artsenvacatures (bron: Arbeidsmarktmonitor)

Artsen en zorgprofessionals zijn

40%

van hun tijd kwijt aan administratie (bron: (Ont)Regel de Zorg)

30%

Bijna van de (aankomende) artsen maakte ooit een seksueel grens­ over­schrijdende situatie mee op de werkvloer (bron: Medisch Contact)

(Bron: VSNU)

Juli 2018 | 19


Vrijdag

28

SEPTEMBER 09:00 uur – 17:15 uur

2018

Lumen Hotel & Events Stadionplein 20 Zwolle

AIOS Upgrade 2018

IK BEN MEER DAN AIOS EEN CONGRES OVER PERSOONLIJK LEIDERSCHAP EN VAKOVERSTIJGENDE COMPETENTIES

Om een succesvolle medisch specialist te worden, mogen leiderschapskwaliteiten niet ontbreken. Maar ook om als a(n)ios je drukke dag in goede banen te leiden, heb je nu al deze skills nodig. Ondertussen wil je ook graag een leven lang gezond werken, terwijl uitval ten gevolge van burn-out steeds meer op de loer ligt. Hoe bewaar jij de juiste balans? De AIOS Upgrade geeft je handvatten en concrete tips waar je morgen mee aan de slag kan! STEL JE EIGEN PROGRAMMA SAMEN: Kies uit maar liefst 18 workshops over persoonlijk leiderschap, timemanagement, roosters en dienstendruk, de ins en outs van je opleiding en je toekomstige baan • De uitreiking van de Opleidingsprijs 2018! • Gratis cv-check • win een boekenpakket! Nomineer je opleider voor 7 juli via: dejongespecialist.nl/opleidingsprijs

Meld je nu aan via www.dejongespecialist.nl/aiosupgrade Deelname is € 35,- voor leden van De Jonge Specialist, € 100,- voor niet-leden. Als je lid wordt, betaal je € 35,-.

powered by:

LAD-magazine juni 2018  
LAD-magazine juni 2018  
Advertisement