Estudio de metabolómica: Panel OWLiver
Dra. Sonia Albertos Rubio
CSAPG 11 Junio 2023
MAFLD: Metabolomic dysfunction-Associated Fatty Liver Disease
Targher et al. J Hepatol. 2016;64(6):1388-402
NASH: non-alcoholic steatohepatitis
MAFLD: metabolic dysfunction-associated fatty liver disease
2
Prevalencia Global MAFLD
La prevalencia global del MAFLD se sitúa en torno al 25% de la población mundial
Targher et al. J Hepatol. 2016;64(6):1388-402
Younossi ZM, et al. Hepatology. 2016;64:73–84.
Younossi ZM, et al. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2018;15(1):11-20;
*NAFLD (non-alcoholic fatty liver disease) sustituido por la nueva terminología como MAFLD: Eslam M, et al. J Hepatol. 2020;73(1):202-209.
La MAFLD:
- es la causa más frecuente de alteración del perfil hepático en Atención Primaria.
- es la causa más frecuente de indicación de trasplante hepático en EEUU.
- se asocia a mayor riesgo de eventos cardiovasculares.
3
MAFLD: metabolic dysfunction-associated fatty liver disease
Fibrosis avanzada se define como F3 and F4
NASH (+ fibrosis)
F1: Perisinusoidal fibrosis
F2: Perisinusoidal + portal fibrosis
Advanced Fibrosis due to NASH
Bridging Fibrosis
Cirrhosis
Chalasani N, et al. Hepatology. 2018;67:328–357.
F3 F4
MAFLD: El riesgo de mortalidad incrementa a medida que progresa la fibrosis
Revisión sistemática y meta-análisis de 5 estudios con 1495 pacientes con NAFLD con 17.452 personas-año.
Fibrosis stage Mortality Rate (per 1,000 PYF) PYF = patient year of follow up. Dulai P, et al. Hepatology. 2017;65(5):1557–1565.
All-cause Mortality Liver-related Mortality 0 10 20 30 40 50 0 1 2 3 4 0 5 10 15 20 25 0 1 2 3 4 Mortality Rate (per 1,000 PYF) 15.2 17.1 27.9 36 45.8 0.30 0.64 4.28 7.92 23.3 Mortalidad por cualquier causa Mortalidad de causa hepática
La presencia de Fibrosis Avanzada en pacientes NAFLD se asocia a un mayor riesgo de mortalidad y morbilidad.
Supervivencia a los 15 años estratificada por Estadío de Fibrosis -
Complicaciones asociadas a NAFLD estratificada por Estadío de Fibrosis
Modelo matemático desarrollado para predecir la historia natural de NAFLD y las complicaciones asociadas.
DCC = decompensated cirrhosis; HCC = hepatocellular carcinoma.
Samur S, et al. AASLD. Oct 23, 2017;195690.
Años Supervivencia (%) 100% 0% 0 5 10 15 70.4% 62.4% 52.4% F1 F2 F3 F4 15.5% Estadio Fibrosis Cir. Descompesada Hepatocarcinoma F0 15.4 15.5 F1 15.7 15.6 F2 12.0 12.1 F3 10.0 10.2 F4 5.1 5.4
Tiempo medio de desarrollo (años)
Bajo valor predictivo de los niveles de ALT en la Fibrosis Avanzada en NAFLD
Hallazgos histológicos en pacientes con alanine aminotransferase (ALT )normal y elevada y con histologia hepática de
Un número significativo de pacientes con NAFLD y ALT normales, presentan fibrosis avanzada.
Los niveles de ALT no son un buen predictor de la severidad de la enfermedad hepática.
Los niveles de ALT no son útiles como parámetro clinico en el manejo de NAFLD.
N=222
26,8% 18,1% 0 10 20 30 40 50 Fibrosis Score >2 Patientes con fibrosis avanzada (%) Maximos, et al. Hepatol. 2105;61:153-160. Verma S, et al. Liver Int. 2013;33(9):1398-405. ALT Normal ALT elevada (<35 IU/L) (>35 U/L)
fibrosis F3-F4.
FIBROSIS HEPÁTICA:
NITs: métodos no invasivos actualmente disponibles
Imagen.
• “Físicos”, basado en la medida de la rigidez hepática (RH). • “Biológicos”, basado en la cuantificación de los biomarcadores séricos.
Dº MAFLD: Biopsia hepática -gold standard
•
Journal of Hepatology 2015 vol. 63 j 237–264 ACCESIBILIDAD PRECISIÓN Adapted from Lommba R. J Hepatol. 2018.304
Esteatosis Fibrosis Inflamación
¿Que le pido al test de cribado en NAFLD?
Avoid biopsy below lower threshold (True Negative + False Negative)
Avoid biopsy above upper threshold (True Positive + False Positive)
False negatives
False positives
Normal F3-F4
Accesible
Cutoff Inferior (VPN)
Baja Probabilidad de F3/4
Cutoff Supèrior (VPP)
Indeterminado
Alta Probabilidad de F3/4
Económico
TN FN
TP FP
Alto VPN
Marcadores serológicos de fibrosis. NITs
NAFLD Fibrosis Score (NFS) = [-1,675 + 0,037 ×
edad (años) + 0,094 × IMC (kg/m) + 1,13 ×
IFG/diabetes (sí = 1, no = 0) + 0,99 × cociente
AST/ALT -0,013 × plaquetas (×109/l) – 0,66 × albúmina (g/dl)]
NFS < -1,455: excluye fibrosis avanzada
NFS entre 1,455-0,676 indeterminado
NFS > 0,676: identifica fibrosis avanzada
FIB-4 = [edad (años) × AST (U/I)/(plaquetas (×109/l) × (ALT (U/I)1/2]
FIB-4 < 1,30 excluye fibrosis avanzada
FIB-4 entre <1,30 y >2,67 indeterminado
FIB-4 > 2,67 identifica fibrosis avanzada
Enhanced Liver Fibrosis (ELF) = 2,278 + 0,851 ln
(CAH(ácidohialurónico)) + 0,751 ln
(CPlIINP(péptidoaminoterminalprocolágenotipoII)) +
0,394 ln
(CTIMP1(inhibidordelasmetaloproteinasasTIMP1))
ELF entre 6,6 y 7,4: fibrosis leve
ELF entre 7,4 y 10,5: fibrosis leve-moderada
ELF entre 10,5 y 12: fibrosis moderada-grave
ELF superior a 12: cirrosis
FIB-4 es un test simple y acceisble, para determinar la probabilidad de Fibrosis Avanzada (F3/4)
VENTAJAS
• Buena reproductibilidad
• Realización fácil con datos de laboratorio ampliamente disponibles
• Bajo coste & facil & no-patentado
DESVENTAJAS
• Baja capacidad de identificar exactamente el estadio de fibrosis
• Patientess <35 or >65 años de edad deben usar otros puntos de corte
**FIB4: <2.0 si edad≥ 65 años
ALT = alanine aminotransferase; AST = aspartate aminotransferase; AUROC = area under receiver operating characteristic; NPV = negative predictive value; PPV = positive predictive value Shah AG, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2009; 7(10):1104-1112
1 1
F3/4 Indeterminate (25-30%
High
of F3/4 FIB-4 Score Interpretation NPV or PPV, % <1.30* Excluye fibrosis VPN:
>2.67 Predice fibrosis avanzada VPP: 80% AUROC = 0.802
Low probability of
of patients)
probability
90%
High cutoff (PPV) Low cutoff (NPV)
TRANSIENT ELASTOGRAPHY (FibroScan®) in Nonalcoholic Fatty Liver Disease
Hashemi SA. Assessment of transient elastography (FibroScan) for diagnosis of fibrosis in non-alcoholic fatty liver disease: a systematic review and metaanalysis. Caspian J Intern Med 2016;7(4):242–52.
Puntos claves del MAFLD
• MAFLD es una enfermedad crónica progresiva en la que el hígado presenta características histológicas similares a las provocadas por la ingesta excesiva de alcohol pero en ausencia de consumo de alcohol.
• Alta prevalencia (20-30%)
• MAFLD es muy común en pacientes diabéticos y obesos.
• Gran impacto pronóstico (hepático/extrahepático) y económico
• MAFLD infradiagnosticado: asintomático y transaminasas no son útiles.
• Biopsia es hepática gold standard para el diagnóstico pero no útil en la práctica lclinica”.
• Diagnóstico temprano y no invasivo puede ayudar a identificar la población de alto riesgo que tiene más probabilidades de desarrollar NASH y/o NASH≥ F2.
Aller R, et al .Gastroenterol Hepatol. 2018;41(5):328-349.
ASL-EASD-EASO Clinical Practice Guidelines for the management of non-alcoholic fatty liver disease. J Hepatol. 2016;64(6):1388-402.
Chalasani N, et al. Hepatology. 2018;67(1):328-357.
13
Hígado Graso no alcohólico: Una epidemia real.
¿Cómo abordarlo de forma práctica? Seamos claros y concisos!
• Problema: Impacto epidemiológico en consultas económico
• Abordaje: ¿A qué paciente busco? ¿Cómo?
Guías Clínicas. Recomendaciones de screening de NAFLD.
Población de cribado de MAFLD
DM tipo 2
Obesidad central Sd metabólico Esteatosis en US Aumento de enzimas hepáticas
Identificar pacientes con necesidad de intervención (fibrosis F3-F4)
Eliminar/Limitar la necesidad de biopsia hepática
Utilidad de los actuales NITs (Noninvasive Tests ) en el diagnóstico y monitorización de fibrosis debida a NASH
AEEH: Cribado en Sd. Metabólico, DM y obesidad, mediante estudio de enzimas hepáticas y ecografía.
AASLD: American Association for the Study of Liver Diseases
EASL: European Association for the Study of the Liver
ADA: American Diabetes Association
AEEH: Asociación Española para el Estudio del Hígado
AACE/ACE: American Association of Clinical Endocrinologists
Algoritmo
Castera. Gastroenterology 2019;156:1264–1281. DOI. 10.1053/j.gastro.2018.12.036 Repeat evaluation at 1 year
de práctica clínica en sospecha de NASH con ≥ F3.
NASH con ≥ F3
Endocrine Practice 2022 28528-562DOI: (10.1016/j.eprac.2022.03.010)
19
< 1,3 (<2,0 si edad≥ 65 años) >2.67 ¿? FIBROSCAN < 8 kpa >12 Kpa ¿?
FIB_4
NASH con F3-F4 D/D NASH ≥ F2 D/D NASH vs esteatosis simple
3º TEST Ow-liver panel
MAFLD: metabolic dysfunction-associated fatty liver disease
OWLiver®
“Test no invasivo para la determinación de todas las fases lesivas del MAFLD”
Panel OWLiver®:
OWLiver®, el test NO invasivo basado en tecnología metabolómica que determina la actividad del hígado a través de la evaluación de 39 metabolitos.
• Permite diagnosticar de forma fiable al paciente en todas las fases del MAFLD.
• Permite monitorizar el seguimiento del paciente procurando una vigilancia en la regresión o progresión del NASH y la fibrosis hepática.
NASH: non-alcoholic steatohepatitis
MAFLD: metabolic dysfunction-associated fatty liver disease
Barr J, et al. J Proteome Res. 2010;9(9):4501; Barr J, et al. J Proteome Res. 2012;11(4):2521 -32; Mayo R, et al Hepatol Commun. 2018;2(7):807 -20; Bril F et al. Diabetes Obes Metab. 2018;20(7):1702 -9; Martínez‐Arranz I, et al. Hepatol. 2019; 70(1):1030A; Noureddin M, et al. J Hepatol. 2020; 73(1):S136; Ortiz P, et al. J Hepatol. 2021;75 Suppl. 2
OWLiver® .Test no invasivo basado en tecnología METABOLÓMICA
Huella metabolómica del MAFLD en suero (UPLC-MS) según el grado de la enfermedad y el
2010
El perfil metabólico paralelo basado en cromatografía líquida y espectrometría de masas con suero humano y de ratón, revela biomarcadores putativos asociados con la progresión de la enfermedad del hígado graso no alcohólico.
2012
Obesidad asociada con la progresión de la enfermedad del hígado graso no alcohólico.
2018
Prueba de muestra de Suero basada en metabolómica para diagnosticar la esteatohepatitis no alcohólica: resultados de cohortes de descubrimiento y validación.
2018
Uso de un enfoque metabolómico para diagnosticar de forma no invasiva la enfermedad del hígado graso no alcohólico en pacientes de DM2.
MAFLD: metabolic dysfunction-associated fatty liver disease
IMC
Perfil metabolómico del MAFLD
23
Mayo R, et al. Hepatology Communications 2018;2(7):807-20.
¿Por qué diferentes test para llegar al diagnóstico final?
Desarrollo del test diagnótico OWLiver
MAFLD diagnosis
Translational studies
GNMT Mice model & Proof of concept
*N = 45
Discovery cohort
N = 467
Central Reading
N = 192
Blind validation Test development Test validation
US Validation cohort
Blind validation
Blind validation
N = 294
N = 69
number of human patients with
*N:
biopsy
24
OWLiver®
MAFLD
NASH: non-alcoholic steatohepatitis
MAFLD: metabolic dysfunction-associated fatty liver disease
Metabolic associated fatty liver disase (MAFLD)
Panel OWLiver
Esteatohepatitis + F ≥ 2
• Suero
• 12 Lípidos
• IMC, ALT, AST
Esteatosis vs. Esteatohepatitis
• Suero
• 16 Lípidos
• IMC, ALT, AST
Hígado normal vs. MAFLD
• Suero
• 11 Triglicéridos
• IMC
26
Test de diagnóstico no invasivo
NASH: non-alcoholic steatohepatitis
EVALUACIÓN NO INVASIVA NASH FIBROSIS ESTEATOSIS
Rendimiento del Test: OWLiver Care
Discriminación entre No MAFLD y MAFLD
Validation group: 294 biopsied subjects with Normal Liver (n = 39) or NAFLD (n = 255)
NAFLD index = ∫(BMI, relative concentration of 11 TG)
AUROC = 0.95; Sensitivity = 0.96; Specificity = 0.82
28
Study cohort Validation cohort Barr J, et al. J Prot Res 2010 & 2012 Mayo R, et al. Hep Comm 2018
Test de diagnóstico no invasivo
NASH: non-alcoholic steatohepatitis
EVALUACIÓN NO INVASIVA NASH FIBROSIS ESTEATOSIS
Discriminación entre Esteatosis y NASH
Variables Clínicas: BMI, ALT, AST
Variables lipidómicas: 16 lípidos
Non-invasive serum lipidomic approach to discriminate non-alcoholic steatohepatitis in multiethnic patients with type 2 diabetes mellitus
Abstract EASL ILC 2021
OWLiver DM2 30
Discovery Cohort (682 pacientes) AUC 0,80 Sensitivity 0,74 Specificity 0,74 PPV 0,77 NPV 0,71 Blind Validation Cohort (N= 202 pacientes) AUC 0,81 Sensitivity 0,78 Specificity 0,76 PPV 0,85 NPV 0,66
Test de diagnóstico no invasivo
NASH: non-alcoholic steatohepatitis
EVALUACIÓN NO INVASIVA NASH FIBROSIS ESTEATOSIS
Identificación de los pacientes con NASH y fibrosis ≥ 2
* Serum-based Metabolomics Advanced StEatohepatitis Fibrosis Score (MASEF) for the non-invasive identification of patients with non-alcoholic steatohepatitis with significant fibrosis
Variables Clínicas: BMI, ALT, AST
Variables lipidómicas: 12 lípidos
** Datos aún no publicados. Paper enviado a Hepatology en revisión: “Serum Identification of At-Risk NASH: The Metabolomics-Advanced Steatohepatitis Fibrosis Score (MASEF)”
OWLiver F2+ 32
Discovery Cohort (790 pacientes, Cut-off 0,5) AUC 0.81 Sensitivity 0.36 Specificity 0.96 PPV 0.86 NPV 0.62 Blind Validation Cohort (N= 118 pacientes Cut-off 0,5) * AUC 0.82 Sensitivity 0.20 Specificity 0.95 PPV 0.62 NPV 0.75
Abstract EASL ILC 2020 Blind Validation Cohort (N= 565 pacientes Cut-off 0,33)** AUC 0.79 Sensitivity 0.78 Specificity 0.65 PPV 0.48 NPV 0.88
OWLiver® en la práctica clínica
Identificación MAFLD
Identificar a los pacientes con MAFLD en cualquier fase de la enfermedad para realizar un manejo personalizado
En caso de hepatopatía mixta, discernir si la alteración del perfil hepático responde a la patología metabólica u otro origen.
Identificar a pacientes candidatos a ensayos clínicos
Monitorización de la enfermedad en caso de realizar una intervención terapéutica en pacientes candidatos a farmacoterapia (con NASH y en especial que presenten fibrosis significativa > F2).
Estandarización, objetividad, simplicidad y diagnóstico completo, evitando la limitación de la combinación de técnicas no diagnosticas que presentan heterogeneidad y subjetividad de interpretación-
Como test NO invasivo fácil, rápido, reproducible y fiable, se convierte en la alternativa a la biopsia para identificar las fases iniciales de MAFLD, así como el NASH y la Fibrosis tratable.
NASH: non-alcoholic steatohepatitis
MAFLD: metabolic dysfunction-associated fatty liver disease
Barr J, et al. J Proteome Res. 2010;9(9):4501; Barr J, et al. J Proteome Res. 2012;11(4):2521 -32; Mayo R, et al. Hepatol Commun. 2018;2(7):807 -20; Bril F, et al. Diabetes Obes Metab. 2018;20(7):1702 -9; Martínez‐Arranz I, et al. Hepatol. 2019; 70(1):1030A.; Noureddin M, et al. J Hepatol. 2020; 73(1):S136; Ortiz P, et al. J Hepatol. 2021;75 Suppl. 2
Ensayos clínicos Monitorización
de la alteración Diagnóstico Completo
precisa de
enfermedad evitando biopsia
biopsia 01
04 02
Origen
Caracterización
la
Evita
03
05 06
Parámetros clínicos:
• IMC • ALT, AST
Ejemplos de informes OWLiver
35
Ejemplos de informes OWLiver
Paciente No MAFLD
36
Ejemplos de informes OWLiver
Paciente Esteatosis
37
Ejemplos de informes OWLiver
Paciente NASH
38
Paciente NASH + Fibrosis ≥ 2
39
Ejemplos de informes OWLiver
Metabolic associated fatty liver disase (MAFLD)
Panel OWLiver
Esteatohepatitis + F ≥ 2
• Suero
• 12 Lípidos
• IMC, ALT, AST
Esteatosis vs. Esteatohepatitis
• Suero
• 16 Lípidos
• IMC, ALT, AST
Hígado normal vs. MAFLD
• Suero
• 11 Triglicéridos
• IMC
40
41
1,3
>2.67 ¿?
FIB_4 <
(<2,0 si edad≥ 65 años)
< 8 kpa >12 Kpa ¿?
FIBROSCAN
NASH con F3-F4
D/D NASH ≥ F2
D/D NASH vs esteatosis simple
Ow-liver panel
X
Validación en consorcios internacionales
OWLiver®se valida en dos consorcios internacionales: FNIH & IMI2
Bibliografía
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