TDAH y Trastorno por uso de Sustancias
INTRODUCCIÓN
El Trastorno por Uso de Sustancias (TUS) es la segunda comorbilidad con mayor prevalencia en pacientes adultos con Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH)
En concreto:
INFOGRAFíA 1: Cocaína
Dr. Felipe Palma. Hospital Vall d’Hebron, Sección de Adicciones y Patología Dual, Servicio de Psiquiatría
INFOGRAFíA 2: Alcohol
Dr. Germán Ortega. Hospital Vall d´Hebron, Sección de Adicciones y Patología Dual, Servicio de Psiquiatría
INFOGRAFíA 3: Cannabis
Dr. Christian Fadeuilhe. Hospital Vall d’Hebron, Sección de Psiquiatría
de los pacientes adultos con TUS que buscaban tratamiento tenían un diagnóstico de TDAH2
de los pacientes adultos con TDAH podrían cumplir criterios de abuso de sustancias a lo largo de su vida2
De tal modo, es de importancia:
En pacientes con TUS, valorar si pueden presentar TDAH
No obstante, aspectos3 como:
En pacientes con TDAH valorar si presentan TUS como comorbilidad
La edad El género El origen étnico
La sustancia principal de abuso
No influyen directamente en la tasa de prevalencia del TDAH en pacientes con TUS
La estrategia general en el abordaje farmacológico de la dualidad TDAH–TUS, se establece mediante fármacos:
Menor tasa de TUS cuanto mayor es la duración del tratamiento del TDAH
Disminución del TUS hasta cuatro años después del inicio del tratamiento
Menor abuso de sustancias concomitantes
El uso de fármacos estimulantes no solo no incrementa el riesgo de uso de sustancias sino que lo disminuye
¿CUÁL ES LA PREVALENCIA DE LA COCAÍNA COMO SUSTANCIA PRINCIPAL DE ABUSO?
1 de cada 4 1 de cada 10
adultos con TDAH hacen uso de la cocaína5
adultos con TDAH cumplen criterios por abuso de cocaína5
¿QUÉ SE DEBE TENER EN CUENTA EN EL TRATAMIENTO?
Valorar si el consumo2 es por uso recreativo o por efecto terapéutico (automedicación) permite desenmascarar un TDAH
¿CUÁLES SON LAS CARACTERÍSTICAS PRINCIPALES?
Inicio precoz de la adicción Mayor gravedad 6, 7 de la adicción Mayor comorbilidad 6, 8, 9
Mayor riesgo y severidad de psicosis inducidas 10, 11 por cocaína Mayor impulsividad 12, 13
¿CÓMO SE DEBE REALIZAR EL ABORDAJE2?
Debe considerar siempre la dualidad TDAH-TUS
Inferior nivel neurocognitivo 13 (habilidades verbales, toma de decisiones, etc.)
Debe combinar: Psicoterapia en ambos trastornos y tratamiento farmacológico
En concreto, el abordaje del TDAH se debe realizar con la mayor rapidez posible
La combinación de la psicoterapia y el tratamiento farmacológico2
El tratamiento del TDAH y la impulsividad se realiza con estimulantes del Sistema Nervioso Central (SNC) (metilfenidato y lisdexanfetamina)13
Las formulaciones de liberación prolongada15 como el metilfenidato muestran una mayor seguridad y evidencia
Bajo riesgo4 de adición con el tratamiento con estimulantes
Dosis elevadas16 muestran mayor eficacia, mayor adherencia y podrían disminuir el consumo
La valoración de otras comorbilidades y síntomas14
Ayudará a establecer cuál sería el tratamiento idóneo14
CONCLUSIONES
La prevalencia del TUCocaína en pacientes con TDAH es elevada
Los pacientes con TDAH + TUCocaína tienen una presentación clínica marcada por la gravedad
Resulta clave el correcto diagnóstico y abordaje de estos pacientes
No existe tratamiento farmacológico17 específico para el Trastorno por el Uso de Cocaína (TUCocaína)
Los pacientes con TUCocaína muestran una baja respuesta al tratamiento15
El TDAH es un factor de riesgo de desarrollar un TUS, no obstante, el abordaje farmacológico para la dualidad TDAH-TUS con fármacos estimulantes:
No incrementa el riesgo de adicción
Se asocia a un menor riesgo de consumo Mayor remisión del TUS
El tratamiento a largo plazo de ambos trastornos permite:
El manejo de ambas patologías2
TDAH-TUS
El manejo de: consumo baja adherencia, recaídas y abordaje de otras comorbilidades
El tratamiento del TDAH tiene un impacto positivo no solo en el propio TDAH sino también en el TUCocaína
Los fármacos psicoestimulantes tienen mayor evidencia en esta comorbilidad
¿CUÁL ES LA PREVALENCIA DEL ALCOHOL COMO SUSTANCIA DE ABUSO?
El alcohol es la 2ª droga más consumida en pacientes TDAH5
Los pacientes con TDAH tienen un mayor riesgo de desarrollar un Trastorno por Consumo de Alcohol (TCAlcohol)6
Pacientes con TDAH7
¿CUÁL ES LA ETIOPATOGENIA DE LA INTERRELACIÓN TDAH – TCALCOHOL?
Alta carga genética
TDAH
Heredabilidad del 74 %9
TCAlcohol
Heredabilidad del 40-70 %10
Implicación genética: genes como ADGRL313, PRKG114, 5HTT presentes en la vía glutamatérgica y dopaminérgica son algunos de los implicados en la dualidad
Personas con marcadores poligénicos de alto riesgo11 de TDAH tienen 1,26 más probabilidad de sufrir TCAlcohol presenten o no TDAH Los factores genéticos compartidos podrían explicar hasta el 64 % de la dualidad TDAH-TCAlcohol15
abuso o dependencia leve al alcohol
3-11 %
dependencia moderada o grave al alcohol
Correlación genética TDAH–TCAlcohol positiva12 en adultos
COMPARTIDOS EN TDAH-TCALCOHOL
OTROS FACTORES ASOCIADOS A DÉFICITS COGNITIVOS, CONDUCTUALES Y AL CONSUMO DE ALCOHOL
6,6-21,3 %
Pacientes TCAlcohol8 sufren TDAH
¿CUÁLES SON LAS IMPLICACIONES CLÍNICAS?
Inicio precoz25 de la adicción
Mayor frecuencia de comorbilidades29
• Trastornos del ánimo
• Trastorno de ansiedad
• Trastorno por consumo de cannabis y cocaína
• Trastorno de personalidad (trastorno bipolar (TB))
43 % 21 %
Mayor gravedad25 de la sintomatología del TDAH y de la adicción
Mayor ideación suicida26
Factores ambientales
Consumo de alcohol durante el embarazo Comorbilidad TDAH–TCAlcohol derivada del Trastorno Espectro Alcohólico Fetal (TEAF) por consumo16,17 durante la gestación
Evento traumático en la infancia
Adultos con TCAlcohol y TDAH vs adultos alcohólicos sin TDAH tienen 8,9 veces mayor riesgo de desarrollar un Trastorno por Estrés Postraumático18
Impulsividad
• Relacionada con el aumento en el consumo de alcohol21
Menor tiempo de abstinencia28 mantenida
Menor adherencia27 al tratamiento
Pacientes con TDAH-TCAlcohol–TB30
Dificultad para diagnosticar el TDAH por solapamiento de síntomas
de los pacientes con TDAH y TCAlcohol, presentaban otra comorbilidad29
CONCLUSIONES
Dada la elevada frecuencia de la dualidad TDAH y TCAlcohol resulta importante realizar un adecuado diagnóstico y screening en unidades de adicciones
La dualidad TDAH-TCAlcohol se explica por factores genéticos y ambientales, siendo la impulsividad uno de los factores involucrados más importantes por valorar y manejar
• Factor determinante en el inicio y mantenimiento del consumo22
¿CÓMO DEBE REALIZARSE EL TRATAMIENTO?
El TDAH, el TCAlcohol, así como la comorbilidad presente implican la necesidad de realizar un tratamiento integrado y de carácter multidisciplinar que integre:
• Tratamiento farmacológico
• Tratamiento psicoterapéutico
• Abordaje psicosocial
Los fármacos estimulantes y no estimulantes son seguros en la población adicta y así lo han demostrado en los pacientes con TCAlcohol. El abordaje farmacológico para la dualidad TDAH-TUS con fármacos estimulantes:
No incrementa el riesgo de adicción
Se asocia a un menor riesgo de consumo
Mayor remisión del TUS
Traumatismo craneal
Mayor riesgo de TUS como el alcohol, entre pacientes con antecedentes de traumatismos craneales19
Consumo de nicotina y alcohol durante el embarazo
El consumo de nicotina y alcohol durante el embarazo puede suponer un riesgo para el proceso de neurodesarrollo20
• El consumo de alcohol lleva a alteración del neurodesarrollo en control de impulsos23
• La impulsividad propia del TDAH es predictor del patrón de atracón alcohólico (binge) en adolescentes24
Tratamiento farmacológico
Atomoxetina31 ha demostrado:
• Mejoría de los síntomas del TDAH
• Reducción del deseo de consumo (craving), clave en el abordaje de una adicción
• Reducción de la impulsividad32
No se dispone de ensayos clínicos específicos
• No mejoría en el consumo: nº de bebidas/día y abstinencia
El abordaje de ambos trastornos debe integrar tratamiento farmacológico, psicoterapéutico y psicosocial
Atomoxetina ha demostrado ser un tratamiento seguro y eficaz en los pacientes con TDAH y TCAlcohol Teniendo en cuenta los factores genéticos, la psicoeducación tanto de los pacientes como de los familiares será clave
La información contenida en este documento es una adaptación de extractos del simposio “Trastorno por déficit de atención
¿CUÁL ES LA RELACIÓN DEL TDAH Y EL USO DEL CÁNNABIS COMO SUSTANCIA DE ABUSO?
El cánnabis es la droga ilegal más consumida por los pacientes con TDAH5
¿CÓMO DEBE SER EL TRATAMIENTO9?
La impulsividad y la conducta oposicionista en la infancia predicen un mayor riesgo de consumo de cánnabis en la edad adulta5
PRIMERA
El cánnabis facilitaría el consumo de otras drogas, que a su vez empeorarían la clínica del TDAH7
La asociación entre el TDAH y el consumo de cánnabis ha sido reportada por estudios que han demostrado que la presencia de TDAH en la infancia es factor de riesgo de adicción en la edad adulta5
Los pacientes con TDAH persistente tienen tasas de dependencia más elevadas vs. pacientes con remisión o menor intensidad de la sintomatología6 del TDAH
El consumo de cánnabis se asocia a un empeoramiento de: memoria verbal, velocidad de procesamiento, interferencia cognitiva, toma de decisiones, memoria de trabajo e inhibición de respuesta8
En la relación entre el TDAH y el consumo de cánnabis no solo se debe considerar el componente ambiental sino también el componente genético
El TDAH supone tener 8 veces mayor riesgo de consumir cánnabis5
CONCLUSIONES
El cánnabis, la droga ilegal más consumida por los pacientes con TDAH, propicia el desarrollo de otros TUS
Los pacientes con TDAH persistente muestran tasas más elevadas de dependencia de cánnabis en comparación con los sujetos con remisión del TDAH
La estrategia general en el abordaje del TDAH requiere un enfoque:
Psicoterapéutico Farmacológico
Metilfenidato
La relación de la eficacia, seguridad y tolerabilidad los hacer ser el tratamiento de primer línea
Se prefieren las formulaciones de liberación prolongada por razones de adherencia al tratamiento y menor riesgo de abuso, proporcionando una cobertura durante todo el día sin necesidad de múltiples dosis
Los fármacos estimulantes reducen11
SiniestralidadMortalidadCriminalidad Conducta suicida
Inicio de acción retardado (1-2 semanas) consiguiendo un efecto pleno a los 6 meses11 Atomoxetina
Actualmente, su indicación para TUS continúa siendo controvertida pero si está indicada para casos de TDAH con comorbilidad como la ansiedad. También en
Pacientes que no toleran o tienen baja respuesta a metilfenidato y lisdexanfetamina
Sus síntomas no han respondido a dosis separadas de 6 semanas de metilfenidato y lisdexanfetamina
Guanfacina No hay ensayos clínicos en adultos que demuestren eficacia
TDAH + TUS
En la elección del tratamiento se tendrán en cuenta si los pacientes con TDAH presentan trastornos comórbidos11:
Conducta violenta Depresión
TUS como el uso del cánnabis12
Por razones de adherencia, son de preferencia las formulaciones de liberación prolongada y de larga duración11
Los fármacos estimulantes han demostrado tener un buen perfil de eficacia y seguridad en los pacientes con TUS y TDAH
•En los casos de ansiedad, depresión moderada, inestabilidad emocional o TUS se deberá abordar el tratamiento de forma conjunta evitando las formulaciones de liberación inmediata
•En los casos de comorbilidad severa como psicosis, trastorno bipolar TUS grave, trastorno depresivo mayor y trastorno de ansiedad severa, se deberá abordar primero la comorbilidad
El TDAH supone un factor de riesgo para desarrollar el TUS, no obstante, el abordaje farmacológico para la dualidad TDAH-TUS con fármacos estimulantes:
No incrementa el riesgo de adicción Mayor remisión del TUS
Se asocia a un menor riesgo de consumo
información contenida en este documento es una adaptación de extractos del simposio “Aproximación al TDAH en adultos desde a perspectiva de la patología dual: consumo de cánnabis y abordaje farmacológico” en el
24º Congreso
de la
TDAH + TUS COCAÍNA
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hiperreflexia, calambres musculares, convulsiones (pueden ir seguidas de coma), euforia, confusión, alucinaciones, delirio, sudoración, rubor, cefalea, hiperpirexia, taquicardia, palpitaciones, arritmias cardíacas, hipertensión, midriasis y sequedad de las mucosas. Gestión de la sobredosis: A la hora de tratar una sobredosis, los médicos deben tener en cuenta que al cabo de aproximadamente cuatro horas tras la administración de la cápsula se produce una segunda liberación de metilfenidato de Rubifen Retard. El tratamiento consiste en proporcionar las medidas de apoyo apropiadas y tratamiento sintomático de los efectos potencialmente mortales, como la hipertensión, las arritmias cardíacas o las convulsiones. Según la mayoría de las guías actuales para el tratamiento de los síntomas de sobredosis, el médico debe consultar al centro de información toxicológica local o una publicación reciente sobre toxicología. Tratamiento: No hay un antídoto específico para la sobredosis de metilfenidato. El tratamiento consiste en proporcionar las medidas de apoyo apropiadas. Se debe proteger al paciente para evitar que se autolesione y de los estímulos externos que pudieran agravar la sobreestimulación ya presente. Si los signos y síntomas no son demasiado graves y el paciente está consciente se puede evacuar el contenido del estómago provocando el vómito o por lavado gástrico. Antes de realizar el lavado gástrico, se deben controlar la agitación y las convulsiones, si las hay, y proteger la vía aérea. Otras medidas de detoxificación del intestino comprenden la administración de carbón activado y de un catártico. En caso de intoxicación grave, se debe administrar una dosis cuidadosamente ajustada de una benzodiazepina antes del realizar el lavado gástrico. Se deben proporcionar cuidados intensivos para mantener una circulación y un intercambio respiratorio adecuados; en casos de hiperpirexia, puede ser necesario utilizar procedimientos externos para bajar la temperatura. No se ha establecido la eficacia de la diálisis peritoneal o de la hemodiálisis extracorpórea para la sobredosis de metilfenidato. 5. PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS: Para más información consultar la ficha técnica completa. 6. DATOS FARMACÉUTICOS: 6.1 Lista de excipientes: Contenido de la cápsula: Celulosa microcristalina, Hipromelosa, Talco, Copolímero de ácido metacrílico-metacrilato de metilo (1:1), Citrato de trietilo Etilcelulosa, Hidroxipropilcelulosa. Cubierta de la cápsula: Gelatina, Dióxido de titanio (E171), Además, en Rubifen Retard 10 mg, Rubifen Retard 30 mg y Rubifen Retard 40 mg: Óxido de hierro amarillo (E172). Tinta de impresión: Goma laca sin ceras y blanqueada, Óxido de hierro negro (E172), Propilenglicol. 6.2 Incompatibilidades: No procede. 6.3 Periodo de validez: 4 años. 6.4 Precauciones especiales de conservación: Este medicamento no requiere condiciones especiales de conservación. 6.5 Naturaleza y contenido del envase: Frascos de HDPE con cierre de seguridad a prueba de niños (PP). 30, 100 cápsulas duras de liberación modificada. Puede que solamente estén comercializados algunos tamaños de envases. 6.6 Precauciones especiales de eliminación y otras manipulaciones: Ninguna especial. La eliminación del medicamento no utilizado y de todos los materiales que hayan estado en contacto con él, se realizará de acuerdo con la normativa local. 7. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN: Laboratorios Rubió, S.A. - Industria, 29. Pol. Ind. Comte de Sert 08755 Castellbisbal (Barcelona) - España. 8. NÚMERO(S) DE AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN: Rubifen Retard 10 mg cápsulas duras de liberación modificada EFG: 84352. Rubifen Retard 20 mg cápsulas duras de liberación modificada EFG: 84353. Rubifen Retard 30 mg cápsulas duras de liberación modificada EFG: 84354. Rubifen Retard 40 mg cápsulas duras de liberación modificada EFG: 84355. 9. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN/ RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN: Julio 2019. 10. FECHA DE LA REVISIÓN DEL TEXTO: Octubre 2022. CN: 726378; PVP: 6,27€ - PVP IVA: 6,53€. – CN: 726379; PVP: 12,53€ - PVP IVA: 13,04€. – CN: 726381; PVP: 18,81€ - PVP IVA: 19,56€. – CN: 726382; PVP: 25,07€ - PVP IVA: 26,07€. Con receta médica. Aportación normal. Financiado por la Seguridad Social.