26 minute read
Wetenschap – samenvatting
Early termination in interdisciplinary pain rehabilitation: numbers, timing and reasons
Daniëlle Stollenga, Henrica Rosalien Schiphorst Preuper, Pieter Ubele Dijkstra, Anne Marijke Boonstra en Michiel Felix Reneman
Klinische vraag Wat zijn de redenen voor vroegtijdige beëindiging van interdisciplinaire poliklinische pijnrevalidatie (IPR)?
Conclusie van de auteurs Vroegtijdige beëindiging van IPR is niet per se negatief, aangezien een substantieel deel van de patiënten die vroegtijdig eindigen hiervoor een positieve reden heeft. Zo zijn er patiënten die de behandeldoelen eerder halen dan verwacht. Patiënten die vroegtijdig afronden vanwege een negatieve reden, zoals een discrepantie tussen behandelverwachtingen en daadwerkelijke behandeling, stoppen vaak eerder in de behandeling in vergelijking met patiënten die vroegtijdig stoppen vanwege een positieve reden.
Onderzoeksopzet Multicenter, gemixte methoden studie.
Onderzoekslocatie Universitair Medisch Centrum Groningen en Revalidatie Friesland.
SAMENVATTING IPR is een behandeling voor patiënten met chronische pijnklachten van het houdings- en bewegingsapparaat. Doel van IPR is om, ondanks de pijnklachten, weer zo goed mogelijk te functioneren in werk en privéleven. De geplande IPRbehandeling duurt gemiddeld 12 weken en bestaat uit fysiotherapie, ergotherapie, een afspraak met psycholoog of maatschappelijk werker, en soms psychomotore therapie of muziektherapie. Uit ons dossieronderzoek bleek dat 137 (31%) van de 428 geïncludeerde patiënten vroegtijdig stopten met IPR. Dertig procent van hen had een positieve reden, zoals het vroegtijdig behalen van behandeldoelen. Enkele negatieve redenen om te stoppen met IPR, die genoemd werden in semi-gestructureerde interviews, waren psychologische klachten die de behandeling belemmerden (19%), een toename van fysieke klachten (12%), een discrepantie tussen behandelverwachtingen en de uiteindelijke behandeling (9%) en andere medische problematiek (7%). De mediane reductie van de geplande behandelduur was 5,3 weken (interkwartiel afstand 3,0 – 8,0). Meer dan 80% van de vroegtijdig afgeronde patiënten met een negatieve reden stopte in de eerste helft van IPR, terwijl ongeveer 55% van de vroegtijdig afgeronde patiënten met een positieve reden in het laatste kwart van IPR stopte. Veel van de vroegtijdig afgeronde patiënten met een positieve reden waren in staat tot zelfmanagement.
Daniëlle Stollenga, revalidatiearts in het Universitair Medisch Centrum Groningen, Centrum voor Revalidatie.
d.stollenga@umcg.nl
Samengevat uit: Disabil Rehabil. 2020;1-7. DOI: 10.1080/09638288.2020.1800839
Performance and self-reported functioning of people with chronic idiopathic axonal polyneuropathy: a 4-year follow-up study
Karlijn van Oeijen, Laurien Teunissen, Christel van Leeuwen, Marleen van Opstal, Marie José van der Putten, Nicolette Notermans, Nico van Meeteren en Carin Schröder
Klinische vraag Wat is het verloop in het fysiek functioneren over vier jaar van mensen met chronische idiopathische axonale polyneuropathie (CIAP)? Is er een samenhang met spierkracht, sensorische functies en persoonlijke factoren?
Onderzoeksopzet Longitudinale, observationele studie.
Onderzoekslocatie UMC Utrecht en St. Antonius Ziekenhuis Nieuwegein.
SAMENVATTING CIAP is een chronische aandoening waar geen behandeling voor mogelijk is. Meer inzicht in het verloop is nodig om interventies te ontwikkelen, die het dagelijks functioneren van deze patiëntengroep verbeteren. Daarom onderzochten we fysiek functioneren met drie verschillende meetinstrumenten: twee prestatietaken (de Shuttle Wandel Test en stappenteller) en één zelfrapportage (de subschaal fysiek functioneren van de Short-Form 36-vragenlijst). Spierkracht werd gemeten met de MicroFET handheld dynamometer en sensibiliteit met de sensory modality sum score. Voor het meten van persoonlijke factoren werden de Hospital Anxiety and Depression Scale en de perceived behavior control vragenlijst gebruikt. Met multilevel model analysis werden het verloop over de tijd en de associatie tussen het fysiek functioneren en de overige uitkomsten beoordeeld. De analyses lieten een statistisch significante afname van alle gemiddelde scores van fysiek functioneren gedurende vier jaar tijd zien. De achteruitgang in fysiek functioneren was statistisch significant geassocieerd met toename van de leeftijd en spierkrachtverlies. Spierkracht is cruciaal voor behoud van fysiek functioneren bij mensen met CIAP. Het lijkt daarom zinvol om training gericht op behoud van kracht en conditie toe te passen binnen deze patiëntenpopulatie.
Karlijn van Oeijen, revalidatiearts bij Rijndam Revalidatie.
Conclusie van de auteurs Fysiek functioneren gaat bij patiënten met CIAP langzaam achteruit. De achteruitgang is geassocieerd met toename van de leeftijd en spierkrachtverlies. De achteruitgang is groter dan verwacht mag worden door enkel het proces van veroudering.
k.van.oeijen@gmail.com
Samengevat uit: Arch Phys Med Rehabil. 2020; 101(11):1946-52. DOI: 10.1016/j.apmr.2020.06.017
Redactie: de Beroepsinhoudelijke Verenigingen Coördinatie & Eindredactie: Liesbeth Immink
NVBF
Nabespreking IEA-congres 2021
De ins en outs van het meten van spierkracht
Fysiotherapie en ergonomie
NVFK
34
35
Afgelopen juni vond online het driejaarlijkse congres van de International Ergonomics Association plaats (IEA 2021). Om toch fysiek met elkaar van gedachten te kunnen wisselen, organiseerde de NVBF – binnen de geldende coronamaatregelen – een IIEA-studiedag, waar leden het congres met elkaar bespraken.
Tekst: Cariene Appelhof en Yvonne de Leeuw-van Zaanen
Presentaties en methodes op een ergonomiecongres zijn veelal gericht op primaire en secundaire preventie middels bronaanpak (de fysieke belasting binnen normgrenzen brengen). Maar tijdens zo’n congres komen ook onderzoeken aan bod waarin het effect wordt gepresenteerd van een gewijzigde werkwijze (verlagen van de individuele belasting) of van invloeden op de fysieke fitheid van werkenden (verhogen van de algemene of lokale belastbaarheid), om zo musculoskeletale klachten te voorkomen of te verminderen. Onderwerpen die relevant zijn voor de dagelijkse praktijk, want bij individuele klachten aan het houdings- en bewegingsapparaat analyseert de bedrijfs- en arbeidsfysiotherapeut via wetenschappelijke methoden zowel de belasting (ergonomie) als de belastbaarheid van de individuele medewerker. Een succesvolle combinatie waar groeiende aandacht voor is.1,2
Vertaalslag
Tijdens de IEA-studiedag werden vooral ontwikkelingen op het gebied van duurzame inzetbaarheid, ouderenbeleid, analysemethoden fysieke belasting en technologische ontwikkelingen gesignaleerd. Een van de presentaties en de vertaalslag naar de praktijk lichten we hier graag toe.
Participatieve ergonomische aanpak
In het prijswinnende ‘Golden Bay-project’ is volgens de participatieve werkwijze (met oudere medewerkers, leidinggevende, planner en ergonoom) gekeken naar knelpunten bij het werken in een luchtvrachtmagazijn. Uitkomst van het project betrof oplossingen zoals het werken met opnieuw geverfde en belijnde vloeren, aangepaste werktijden (waaronder afschaffen van de nachtdienst), andere en ruim opgezette werkplekken en een aangepaste werkwijze.
Casus magazijnmedewerker
Een 62-jarige mannelijke medewerker van 1,70 meter, 20 jaar werkzaam in een magazijn, heeft wisselende klachten aan rug, nek en schouders. · De duwhandeling betreft: benodigde duwkracht 20 kg, frequentie 1/5 minuten, afstand tot 2,1 meter op 80% van de schouderhoogte. · De berekende maximale duwkracht, gecorrigeerd voor leeftijd van de medewerker is in situatie één (voetruimte 30% van reikhoogte) 17 kg, en in situatie twee (voetruimte 70% van reikhoogte) 51 kg.5-7
In situatie één zal de bedrijfs- of arbeidsfysiotherapeut bij het herstel van klachten en/of terugkeer naar werk de verzwarende omstandigheden opnemen in het plan van aanpak en meewegen in het behandelplan. De huidige belasting binnen de gezondheidskundige norm brengen, zal een belangrijk doel zijn om de belasting en belastbaarheid van de medewerker reëel op elkaar af te stemmen. In situatie twee zal bij het herstel van klachten en/of terugkeer naar werk meer gekeken worden naar de individuele lokale en algehele belastbaarheid, werktechnieken en herstelprocessen, omdat de fysieke belasting binnen de gezondheidskundige norm ligt.
Uiteraard kan bij individuele begeleiding en terugkeer naar werk gekozen worden om de individuele maximale (duw)capaciteit in kaart te brengen en bij een afname een fysieke training aan te bieden. Deze casus maakt echter duidelijk dat – als de omstandigheden verzwarend zijn en normen overschreden worden – de oplossing niet ligt in het trainen van de belastbaarheid van de medewerker, maar in het aanpassen van de verzwarende omstandigheden (bronaanpak).
Kijk hier voor meer informatie over het Golden Bay-project:
De uitgewerkte casus vind je op de NVBF-ledenpagina:
Betekenis voor de individuele medewerker
Meer ruimte voor de medewerker en/of machines bij een herinrichting zoals in het Golden Bay-project vergroot de kans op het voorkomen en herstel van aanwezige fysieke klachten.3,4 Als voorbeeld gebruiken we situatie één, waarin te weinig vrije ruimte is, versus situatie twee, waarin voldoende vrije ruimte is voor de medewerker bij het verplaatsen van lasten door middel van duwen en trekken. Inzichtelijk wordt gemaakt dat de kans kleiner wordt dat de benodigde fysieke inspanning tijdens het werk de fysieke capaciteit van de medewerker zal overtreffen. Cariene Appelhof, bedrijfsfysiotherapeute en ergonoom Appelhof
Bedrijfsfysiotherapie, fysiotherapeute bij Defensie
Yvonne de Leeuw-van Zaanen, (vice)-voorzitter NVBF (IFPTOHE), VisieK Bedrijfsfysiotherapie, PhDstudent Amsterdam UMC, Coronel Instituut voor Arbeid en Gezondheid
Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis
Kinderen met een unilaterale spastische cerebrale parese De ins en outs van het meten van spierkracht
Het meten van spierkracht is een veelvoorkomende activiteit in de dagelijkse praktijk van clinici die werken met kinderen met unilaterale spastische cerebrale parese (USCP). Enerzijds wordt spierkracht gemeten om te bepalen of spierzwakte aanwezig is (discriminerend), anderzijds om te onderzoeken of er verandering in spierkracht heeft plaatsgevonden, zoals na een trainingsinterventie (evaluatief). Om uitspraken te kunnen doen over spierkracht, is het belangrijk dat de spierkracht op de juiste manier én met de juiste meetinstrumenten gemeten wordt.
Tekst: Koen Dekkers, Eugene Rameckers, Yvonne Janssen-Potten en Rob Smeets | Beeld: Koen Dekkers
Kinderen met USCP zijn meestal meer beperkt in hun arm/handvaardigheden dan in hun grove motoriek.1 Ze hebben moeite met het grijpen, reiken, vasthouden en manipuleren van objecten met de ‘aangedane’ arm/hand.2,3 Hierdoor wordt hun vermogen om activiteiten van het dagelijks leven uit te voeren beperkt en hun onafhankelijkheid en participatie belemmerd.4 Spierzwakte lijkt onder andere een van de belangrijkste oorzaken.5-7 Als blijkt dat de spierkracht een probleem is, dan zijn diverse trainingsprogramma’s met spierkrachtversterkende accenten beschikbaar om de vaardigheden van de bovenste extremiteiten (BE) te verbeteren.8
Bruikbare meetinstrumenten
Uit een systematisch review kwam naar voren dat van alle beschikbare meetinstrumenten onbekend is of ze bruikbaar zijn voor discriminatieve en/of evaluatieve doeleinden.9 Om die reden is de bruikbaarheid van twee bestaande en veel gehanteerde meetinstrumenten en twee nieuwe instrumenten die arm/hand-spierkracht beogen te meten bij kinderen met USCP onderzocht.10,11 De meetinstrumenten zijn: de Hand Held Dynamometer, de knijp- en grijpkracht met behulp van de E-link, en twee functionele krachttesten, namelijk de unimanuele maatbekertaak en de bimanuele krattaak. Uit het onderzoek bleek dat alle vier de meetinstrumenten uitermate geschikt zijn om te bepalen of er spierzwakte is (Interclass correlation coefficient > 0,80).10,11 Maar bij alle metingen blijkt wel dat het kleinst meetbare verschil relatief groot is in vergelijking met het gemiddelde van de groep, waardoor de meetinstrumenten mogelijk minder geschikt zijn voor evaluatieve metingen.
Voor zijn proefschrift ‘Measuring upper extremity muscle strength in children with Unilateral Spastic Cerebral Palsy’ deed Koen Dekkers onderzoek naar het meten van spierkracht bij kinderen met USCP. Het betrof een samenwerking tussen het onderzoeksinstituut CAPHRI van de Universiteit Maastricht, het expertisecentrum Arm Hand Revalidatie van Adelante en Revant Revalidatiecentrum Breda. Meer weten over de resultaten, het onderzoek of het gebruikte meetprotocol? Bekijk het proefschrift hier:
Een kritische blik
Een gemeten verandering komt niet per definitie door een verandering bij het kind. De verandering kan ook worden veroorzaakt door bijvoorbeeld verschil in motivatie bij het kind, andere hantering van het meetinstrument door de tester of onnauwkeurigheid van het meetinstrument. Een gemeten verschil tussen twee metingen, zonder dat het kind daadwerkelijk is veranderd, noemt men een meetfout en kan dus door meerdere factoren worden veroorzaakt. Feit is dat deze meetfout bij alle vier de meetinstrumenten dermate groot is, dat ze wetenschappelijk gezien niet kunnen worden gebruikt voor evaluatieve doeleinden. Een dergelijk grote meetfout blijkt echter ook voor te komen bij dezelfde meetinstrumenten onderzocht bij andere populaties, én andere, soortgelijke meetinstrumenten bij de CP-populatie. Dit lijkt vooral samen te hangen met de manier van berekenen van de meetfout. Alternatieve manieren moeten daarom worden overwogen. Voorgestelde alternatieven zijn: bereken de meetfout als percentage; neem meerdere metingen binnen een persoon en gebruik het verschil tussen de hoogste en de laagste spierkrachtwaarde om de kindspecifieke meetfout te bepalen. Verder onderzoek hiernaar is belangrijk. Tot die tijd wordt aanbevolen om meerdere meetinstrumenten te gebruiken om het effect van de interventie te beoordelen en niet van één meetinstrument te laten afhangen. Een kritische blik op de interpretatie van veranderscores is zonder meer nodig, ook bij andere meetinstrumenten.
Dr. Koen Dekkers, kinderfysiotherapeut, senior onderzoeker en docent Erasmus MC Sophia Kinderziekenhuis, Universiteit Maastricht, Revant Revalidatiecentrum Breda en Avans+
Dr. Eugene Rameckers, kinderfysiotherapeut, senior onderzoeker Adelante revalidatie, kenniscentrum, Universiteit Maastricht en professor revalidatiewetenschappen aan de Universiteit Hasselt
Dr. Yvonne JanssenPotten, onderzoekscoördinator Expertisecentrum Arm Hand Revalidatie, Adelante revalidatie en Universiteit Maastricht
Prof. dr. Rob Smeets, revalidatiearts en hoogleraar revalidatiegeneeskunde, CIR revalidatie en Universiteit Maastricht
k.dekkers@erasmusmc.nl
Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis
Redactie: KNGF | Coördinatie: Saskia Bon en Liesbeth Immink | Eindredactie: Liesbeth Immink
38: FysioWijzer: multidisciplinaire richtlijn Multiple Sclerose 40: FysioWijzer: communicatierichtlijn HASP-paramedicus
In het z nnetje
Mensen die zich inzetten voor de fysiotherapie zetten wij graag in het zonnetje. Deze keer: dr. Janjaap van der Net. Vorige maand nam hij afscheid bij het Wilhelmina Kinderziekenhuis (WKZ) in Utrecht als fysiotherapeut en hoofd Kinderbewegingscentrum. Daarnaast is hij nog actief als hoofddocent Klinische Gezondheidswetenschappen en Kindergeneeskunde.
Tekst: Vera van Hooff | Beeld: UMC Utrecht
Hoe sluit je 42 jaar WKZ af?
“In plaats van een digitale afscheidsbijeenkomst laat ik liever iets na: een kinderverhalenbank in de tuin van het Wilhelmina Kinderziekenhuis. Je kunt daar luisteren naar verhalen van chronisch zieke kinderen en jongvolwassenen. Al die verhalen zijn een bron van kennis en inspiratie voor zieke kinderen en hun omgeving.”
De kinderverhalenbank, vertel eens?
“Ik vroeg me af: wat sluit ik nu af na 42 jaar? In al die jaren staat het verhaal van het kind en zijn gezin centraal. Door een vorm te kiezen waarin die verhalen kunnen worden teruggeluisterd, kunnen we leren begrijpen welke woorden zij gebruiken om hun situatie te beschrijven. Zieke kinderen laten meedoen in hun leefomgeving is altijd mijn uiteindelijke doel geweest. Mijn rol binnen onderzoek, onderwijs en patiëntenzorg: in die verhalenbank komt het samen. Voor de kinderverhalenbank zijn al drie ervaringsverhalen van adolescenten gemaakt. De bewerkingen van de verhalen kunnen in een gedicht, proza, TikTok-filmpje of een tekening tot uiting komen. Volgend jaar staat er echt een bank met een QR-code waarmee je toegang hebt tot de verhalen. De Hogeschool voor de Kunsten Utrecht werkt hier ook aan mee. Ik wil dat wetenschap en kunst samen aan bod komen.”
Meer weten of doneren?
Wat geef jij je vakgebied mee?
“De afgelopen jaren is er een enorme ontwikkeling geweest binnen de kindergeneeskunde. Bijvoorbeeld voor kinderen met reuma: dankzij de huidige therapieën krijgen zij minder schade in hun gewrichten. Maar we hebben geen idee wat deze therapieën doen voor hun verdere gezondheidsontwikkeling. Daarom moeten we betrokken blijven bij deze ontwikkelingen en nagaan wat het betekent voor de fysieke ontwikkeling en gezondheid van kinderen. Er is nog nooit zo veel kennis geweest over het feit dat bewegen het gezondheidsniveau tot op cel- en DNA-niveau beïnvloedt. Dat moeten wij als fysiotherapeuten veel beter benutten. Het is tijd voor het vakgebied om zich te herbronnen op de laatste inzichten: cellulair, fysiologisch en psychologisch. Laat als docent je student de evidentie uitpluizen en die benutten voor nieuwe therapieën om patiënten verder te helpen. En ik wil iedere zorgprofessional meegeven: blijf nieuwsgierig naar de patiënt en het aanpassingsvermogen van de (patho) fysiologie.”
Wat ga je als pensionado in wording doen?
“Ik werk nog één dag per week voor de studierichting Klinische Gezondheidswetenschappen. Ik begeleid vier promovendi tot de eindstreep. Daarnaast ben ik nog betrokken bij internationale ontwikkelingen. Mijn man en ik zijn net vanuit de Randstad verhuisd naar Zuid-Limburg. Op zoek naar de menselijke maat en het Bourgondische leven. Vanuit hier ben je zo in Duitsland en België met een rijk cultureel, museaal leven en een mooie natuur. Ik ontdek daar nu de eerste interessante mogelijkheden.”
Vera van Hooff, communicatie KNGF
Multiple Sclerose (MS) is een centraal neurologische aandoening, die vaak begint in de leeftijd tussen de 20 en 40 jaar. Vrouwen zijn 2 keer vaker aangedaan dan mannen en wereldwijd zijn er ruim 2,8 miljoen mensen met MS. Nederland telt circa 25.000 mensen met MS.1 Onlangs werd de oude multidisciplinaire richtlijn Multiple Sclerose herzien.
Tekst: Marc Rietberg
Ondanks de relatief lage prevalentie heeft MS een grote impact op sociaal en economisch vlak, aangezien het jongeren op arbeidsleeftijd treft, de behandelingskosten hoog zijn en deze bovendien stijgen met toenemende invaliditeit.2 De exacte etiologie van MS is onbekend. De huidige gedachte is dat interacties tussen omgevings-, genetische en epigenetische factoren bijdragen aan de ontwikkeling van MS.3 De pathofysiologie van MS karakteriseert zich door de ontwikkeling van focale inflammatoire laesies op verschillende plaatsen in het centrale zenuwstelsel en op verschillende momenten in de tijd (disseminatie in plaats en tijd) en leiden al in een zeer vroeg stadium van MS tot degeneratieve processen, niet alleen van oligodendrocyten, maar ook van axonen (zie figuur 1). Dit axonale verlies is sterker dan demyelinisatie gecorreleerd met functieverlies en dus met de klachten. Deze processen gaan gepaard met cerebrale atrofie van ongeveer 0,5- 1,0 % van volume per jaar.4
Welke klachten ervaren mensen met MS?
De revalidatie van patiënten met MS is complex vanwege de grote diversiteit aan symptomen die in verschillende aanwezigheid kunnen optreden en die bovendien kunnen wisselen in de loop van de tijd. De
Figuur 1
richtlijn5 gebruikt de uitkomsten van het NARCOMS (www.narcoms.org) register om het beloop van de klachten in de tijd inzichtelijk te maken. Het register waaraan ruim 35.000 patiënten met MS vrijwillig deelnamen, verzamelde informatie over de door patiënten ervaren ernst van 11 veelvoorkomende problemen bij MS en het verloop van deze problemen in de tijd.6 Figuur 2 geeft de resultaten van dit onderzoek samenvattend weer. Vermoeidheid is en blijft gedurende het hele ziekteverloop de meest voorkomende klacht. Uit de figuur blijkt dat alle problemen in ernst toenemen met voortschrijdende ziekteduur en dat er een verschuiving ontstaat in de relatieve frequentie van voorkomen. Hoewel de lijst weloverwogen tot stand gekomen is, ontbreekt helaas informatie over een aantal belangrijke gebieden, zoals seksuele gezondheid, spreken en slikken. De huidige richtlijn besteedt wel aandacht aan deze gebieden.5
Wat zijn (vanuit de richtlijn) de belangrijkste aanbevelingen aangaande fysiotherapie?
De richtlijn geeft veel aanbevelingen die relevant zijn voor fysiotherapeuten. Als je mensen met MS behandelt, is het aan te raden de gehele richtlijn, of gericht onderdelen, te raadplegen. Tijdens het herzieningsproces van de richtlijn uit 2012 bleek dat de aanbevelingen van een aantal modules die betrekking hadden op revalidatie van patiënten met MS nog up-todate zijn. De geldigheid van de volgende modules is verlengd:
• problemen bij activiteiten en participatie; • diagnostiek van vermoeidheid; • diagnostiek van conditieverlies; • diagnostiek (psycho)sociale problemen MS; • behandeling problemen activiteit & participatie; • medicatie bij cognitieve stoornissen MS; • behandeling van conditieverlies; • behandeling psychische & psychosociale problemen.
Voor de huidige update zijn nieuwe uitgangsvragen geformuleerd op de volgende gebieden:
• consultvoering bij een patiënt met functioneringsproblemen; • niet-medicamenteuze behandeling van vermoeidheid; • medicamenteuze behandeling van vermoeidheid bij MS; • cognitieve revalidatie bij MS; • loopproblemen; • leefstijl – beweging; • leefstijl – voeding; • behandeling van dysartrie; • behandeling van dysfagie; • arm- en handfunctie; • arbeidsparticipatie; • sociale participatie.
De richtlijn is bestemd voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg voor mensen met MS en richt zich op diagnostiek en behandeling van MS en de gevolgen daarvan. Fysiotherapeuten die naar meer detail zoeken voor toepassing in de praktijk raad ik aan in de tabellen die de karakteristieken van de studies beschrijven te kijken naar studies waar positieve effecten zijn gevonden. Je krijgt dan direct gevoel bij de context (type MS, patiënt- en interventie karakteristieken, uitkomstmaat) waarin de betreffende interventie is onderzocht. De huidige evidentie voor fysiotherapeutische interventies laat het nog niet toe harde aanbevelingen te formuleren over dosis-respons-relatie van behandelingen. De richtlijn heeft daarnaast informatie opgeleverd over wat mensen met MS zelf kunnen doen. Dit ligt met name op het
Figuur 2
Symptomen bij MS. Bron: Kister et al.6
gebied van leefstijl, voeding en bewegen en is ook vindbaar via de website van thuisarts (www.thuisarts.nl/multiple-sclerose).
Wat moet de fysiotherapeut écht weten over behandeling bij mensen met MS?
In de basis is MS een neurodegeneratieaandoening met geleidelijke achteruitgang, waarbij er uitzonderingen zijn met heel snelle achteruitgang. Over het algemeen zijn de benen eerder in het verloop en meer aangedaan dan de armen. Cognitieve problemen (geheugen, verwerkingssnelheid) ontstaan al vroeg in de aandoening. Gedurende het beloop krijgt de patiënt, en dus ook de behandelaar, te maken met ontstekingsactiviteit (progressie van de aandoening) en de gevolgen (restverschijnselen) van exacerbaties (schubs). Daarnaast zijn vermoeidheid, angst, depressie en problemen met verwerking veelvuldig aanwezig. De axonale schade en demyelinisatie leiden bij MS tot klachten. Onder invloed van bewegen kunnen bestaande klachten tijdelijk verergeren. Stopt men met bewegen dan duurt het even voordat de klacht weer op het minimaal aanwezige niveau terugkeert (hysterese effect). De patiënt zal aangeven dat na het starten met lopen in verloop van tijd ‘het been gaat slepen’. Neemt de patiënt rust dan ‘trekt het been na een tijdje weer bij’. Dit geldt niet alleen voor klachten van motorische aard, maar ook voor sensorische en visusklachten. Verminderde spierkracht, visus en verminderd gevoel kunnen allemaal gevolgen hebben voor de stabiliteit en daarmee voor de veiligheid tijdens of (kort) na de training. Als behandelaar dien je hier rekening mee te houden en ook de patiënt hierover te informeren. De huidige algemeen geaccepteerde gedachte is dat training een veilige manier van behandelen is en niet tot progressie van de aandoening zelf leidt.
Richtlijntraject
Hoe heb je het richtlijntraject ervaren? “Het feit dat nagenoeg alle richtlijnen pas het daglicht zien lang nadat de literatuursearch om uitgangsvragen te beantwoorden is gedaan, geeft een onbevredigend gevoel. Dat kan beter. De huidige stand van ICT maakt het mogelijk dichter op nieuwe onderzoeksresultaten te zitten. Het ‘Applying Evidence with Confidence in MS Rehabilitation’ (APPECO) project (www.appeco.net) is een voorbeeld van een ‘levende’ richtlijn: nieuwe evidentie wordt vlak na verschijnen toegevoegd aan de al bestaande evidentie. Door deze open access-applicatie in ontwikkeling is bewijsmateriaal in MS-revalidatie realtime toegankelijk en kan het gezondheidswerkers wereldwijd ondersteunen bij de behandeling van patiënten met MS. Het overbrugt de kloof tussen systematische reviews en de klinische praktijk.”
Wat was jouw rol? “Mijn bijdrage aan de richtlijn bestond uit het samen met een andere auteur schrijven van de teksten op de uitgangsvragen loopproblemen, arm- en handfunctie en leefstijl (beweging). Alle teksten van de andere uitgangsvragen heb ik van commentaar voorzien.”
Waar ben je het meest trots op? “Op de hoge mate van intrinsieke gedrevenheid van de collega’s om uiteindelijk de zorg aan patiënten te verbeteren.” De oude multidisciplinaire richtlijn Multiple Sclerose is herzien in samenwerking met de Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen (NVR), de Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN), de Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB), Verenso, het Nederlands Instituut van Psychologen (NIP), Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN), de Beroepsvereniging van Professionals in Sociaal Werk (BPSW), Ergotherapie Nederland, de Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie (NVLF), het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF), de Nederlandse Wetenschappelijke Vereniging voor Seksuologie (NVVS), de Nederlandse Vereniging van Diëtisten (NVD), MS Vereniging Nederland en de Federatie Medisch Specialisten.
MEER WETEN?
Multidisciplinaire richtlijn Multiple Sclerose
ICF core-set Fysiotherapie MS
Dr. Marc Rietberg, fysiotherapeut en bewegingswetenschapper, paramedisch manager neurorevalidatie Amsterdam UMC, locaties AMC en VUmc
m.rietberg@amsterdamumc.nl
Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis
Eind 2020 werd de vernieuwde richtlijn HASP-paramedicus geïntroduceerd, gericht op een betere overdracht van patiëntinformatie tussen huisarts en specialist. Een snelle, veilige en correcte informatie-uitwisseling die leidt tot betere onderlinge samenwerking en betere patiëntenzorg.
Tekst: Jan van der Wel
Aanleiding
Informatie-uitwisseling tussen arts en paramedicus is belangrijk voor goede zorg voor de patiënt. Huisartsen en paramedici wilden de huidige richtlijn ‘Gestructureerde informatie-uitwisseling tussen huisarts en fysiotherapeut’ (richtlijn HAFT; 2012) herzien en verbreden naar een richtlijn voor alle paramedici. Dit leidde in 2018 tot een project in vervolg op de ontwikkelde richtlijn Informatieuitwisseling tussen Huisarts en Specialist (richtlijn HASP). Het doel van deze herziening was om voor de arts en paramedicus uitgangspunten vast te leggen over welke patiëntgegevens op welke momenten worden uitgewisseld.
NHG symposium Xxxxxxxxx
Richtlijn Informatie-uitwisseling tussen arts en paramedicus (Richtlijn HASP-paramedicus)
December 2020, versie 1.0
Bij deze richtlijn horen een online HASP-viewer en een samenvattingskaart, zie www.nhg.org/ict.
© 2020 Nederlands Huisartsen Genootschap
Niets uit deze uitgave mag worden vermenigvuldigd en/of openbaar gemaakt door middel van fotokopie, microfilm, druk of op welke andere wijze dan ook zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van het NHG.
© foto’s binnenwerk: NVH, Shutterstock, KNGF, NVD, EN en VvOCM De opbrengsten van de richtlijn zijn: • de arts of paramedicus kan als verzender snel een goed bericht opstellen en er daarbij op vertrouwen dat het bericht goed aansluit bij de wensen van de ontvanger; • de arts en paramedicus ontvangen geen overbodige of dubbele berichten en de administratieve lasten worden hierdoor verminderd; • de richtlijn biedt een grondslag voor landelijk opererende leveranciers voor geautomatiseerde ondersteuning van berichtuitwisseling; • de richtlijn ondersteunt regionale samenwerkingsverbanden die de communicatie als onderdeel van kwaliteit van zorg willen oppakken als verbeterproject.
Werkwijze
Het NHG begeleidde het traject en namens het KNGF waren Guus Meerhoff en Jan van der Wel onderdeel van de werkgroep. In december 2020 is de conceptrichtlijn HASP-paramedicus opgeleverd, voorzien van commentaar door het KNGF. In februari 2021 werd deze vastgesteld door het KNGF-bestuur.
De werkgroep gaat vervolgens verder voor: 1. uitbreiding naar de uitwisseling met de specialist, de voorbereiding en communicatie van de richtlijn en implementatie, de actualisatie van use-cases; 2. de inventarisatie en evaluatie van de pilot en afstemming met de betrokken leveranciers van EPD’s en koppelvlakken.
Doel: reduceren administratieve lasten
De nieuwe richtlijn HASP-paramedicus draagt nadrukkelijk bij aan het reduceren Betrokken partijen
De volgende partijen zijn in 2018 met het project gestart: • Nederlands Huisartsen
Genootschap (NHG) • Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) • Ergotherapie Nederland (EN) • Nederlands Huisartsen
Genootschap (NHG) • Nederlandse Vereniging van
Diëtisten (NVD) • Nederlandse Vereniging van
Huidtherapeuten (NVH) • Nederlandse Vereniging voor
Logopedie en Foniatrie (NVLF) • Vereniging van Oefentherapeuten
Cesar en Mensendieck (VvOCM)
van de administratieve lasten voor de paramedische praktijk:
• Uniforme werkwijze
Door een uniforme werkwijze volgens de richtlijnen wordt het makkelijker om eenduidig berichten op te stellen en te versturen vanuit het EPD. Dat scheelt tijd.
• Registratie aan de Bron
Vanuit de in de richtlijn ingebouwde principes ‘eenheid van taal’ en ‘first time right’ (‘De eerste keer meteen goed’) uit Registratie aan de Bron hoeft de betrokken arts of paramedicus in een zorgproces of zorgketen geen aanvullende acties te ondernemen om de berichten door de verzender toe te (laten) lichten.
• Gedragscode
Het model HASP-paramedicus voor informatie-uitwisseling tussen zorgverleners sluit naadloos aan bij de
Gedragscode voor de fysiotherapeut voor wat betreft een zinvolle, tijdige en gerichte informatie-uitwisseling.
• Landelijke ontwikkelingen
Informatieberaad
In het Informatieberaad werken overheid en zorgpartijen samen om afspraken, standaarden en voorzieningen te maken voor een duurzaam informatiestelsel. Dit doet het
Informatieberaad aan de hand van vier outcome-doelen om zorggegevens veilig en betrouwbaar te kunnen delen.
De staatssecretaris wil dat de zorg uiterlijk in 2023 uitsluitend elektronisch de gegevens van patiënten uitwisselt.
Een uitwerking van dat beleid is dat uitwisselingsrichtlijnen als de HASPparamedicus de privacygevoelige en lastiger te verwerken papieren of mondelinge uitwisselingen overbodig maken.
• Bestuurlijke akkoorden
De bestuurlijke akkoorden van de huisartsenzorg en de paramedische zorg onderschrijven het belang van ICT, elektronische gegevensuitwisseling en gebruik van de bestaande standaarden en zorginformatie-bouwstenen (zibs). Deze akkoorden bepalen dat deze middelen belemmeringen moet wegnemen voor vastleggen, koppelen, ontsluiten en uitwisselen van patiënt- en andere gegevens via onder andere de Persoonlijke Gezondheids Omgeving (PGO). De richtlijn voorziet daarin.
• Administratieve last
Stroomlijning en standaardisering van de uitwisseling door middel van de richtlijn HASP-paramedicus ondersteunt het streven naar verlichting van de administratieve lasten door de voorbereiding op geautomatiseerde extractie van gegevens uit het EPD. Dus geen extra handelingen meer met ‘knippen en plakken’ of ‘overtypen’.
• Aanknopingspunten implementatie
IT-systemen
De richtlijn geeft ook de aanknopingspunten voor implementatie in de
Carinke I.C.M Buiting-van der Zon, projectleider NHG
Wat was de aanleiding voor het maken van de nieuwe richtlijn? “Er was een nieuwe richtlijn HASP voor informatieuitwisseling tussen huisarts en medisch specialist. En de richtlijn HASP voor de fysiotherapeut was nooit goed uitgerold. Paramedici wilden graag breed aanhaken.”
Waarom is deze richtlijn zo belangrijk voor paramedici/verwijzers? “Mijn eigen fysiotherapeut - inmiddels met pensioen - zat zó te wachten op goede informatie-uitwisseling met de huisarts. Het is logisch dat we de paramedici opnemen in de informatieketens. En doordat het een landelijke richtlijn is, gedragen door het NHG en de paramedische verenigingen, die al bij Nictiz ligt voor een informatiestandaard, durven EPD-leveranciers van de paramedici ook in beweging te komen.” Kun je iets vertellen over het verloop van de pilot rond de richtlijn? “Het was toeval dat regio ZEL (Nootdorp, HvH, Delft) aan de gang wilde voor de paramedi en heel graag als proefregio wilde dienen voor de nieuwe HASP. Ik kende hen als een proactieve club om vanuit een implementatiehandboek stapsgewijs voortgang te boeken bij informatie-uitwisseling. Er zijn geen grote wijzigingen, wel is er meer ondersteuning van Zorgdomein dichter bij de praktijk. Nu is bijvoorbeeld de consultaanvraag paramedici opgenomen als product.”
Waarom is ZorgDomein de logische plek om zo veel mogelijk huisartsen te laten werken met de herziene richtlijn? “Laat ik duidelijk zijn: de richtlijn kan ook worden nageleefd zonder ZorgDomein. Maar IT kan goed helpen om een richtlijn als deze na te leven. Bij het moment van informatieoverdracht staat het juiste sjabloon klaar. Dan kun je je als zorgverlener focussen op de inhoud in plaats van op wat ook al weer de standaard is.”
Wat wil je de praktijken nog meegeven ten aanzien van de nieuwe richtlijn? “Voor de huisarts: de brief wordt beter als je de mouse over gebruikt. Die is vernieuwd: in ‘reden verwijzing’ (voor de huisarts) of ‘reden bericht’ staat precies wat de ontvanger graag leest. Lees die mouseovertekst weer eens een paar keer.”
IT-systemen van de zorgverleners. De ontwikkelaars van EPD-systemen zijn in de totstandkoming van de richtlijn actief betrokken. Resultaat daarvan: • het presenteren van de juiste invulformats (een invulscherm met de rubrieken in de juiste volgorde); • het aanreiken van de juiste rubrieken voor gegevensuitwisseling. Zo mogelijk met pull-down menu’s; • het voorzien in spiegelinformatie over juiste invulling en tijdigheid van de uitgewisselde informatie; • verzenden en ontvangen van informatie van en voor verwijzend arts of PGO is voorbereid om te worden gedaan met één druk op de knop.
Pilot Midden-Delfland
Zorgorganisatie Eerste Lijn (ZEL) in de regio Nieuwe Waterweg Noord en Delfland, Westland en Oostland verzorgde tussen november 2020 en februari 2021 als eerste regio een pilot van de richtlijn. De fysiotherapeuten van Zorggroep Fysiotherapie Eerste Lijn (FEL) dragen bij aan de pilot. Deze pilot geeft onder andere diepere inzichten over de administratieve lasten en communicatie tussen zorgverleners. Ook worden knel-
punten verzameld en tips over wat beter kan. De pilot wordt nu geëvalueerd met twee enquêtes onder de deelnemers én een screening van de rapportages op aansluiting op de actuele richtlijn. Zorgregio ZEL (Nootdorp, HvH, Delft) is een proactieve club en wilde in 2020 vanuit een eigen implementatiehandboek stapsgewijs voortgang boeken bij informatie-uitwisseling. Zij wilden voor de paramedici met de nieuwe HASP graag dienen als proefregio. In die pilotfase, en voor de introductie van de vernieuwde richtlijn HASP-paramedicus, liep de implementatie in die regio vanuit een aantal huisartspraktijken en de paramedici die naar hen verwijzen. De onderzoeksvragen van de ZEL-pilot waren gericht op het inventariseren van knelpunten voor de implementatie: 1. inventariseren welke informatiestromen er zijn; 2. inventariseren welke middelen gebruikt worden voor informatieoverdracht; 3. informatie vergaren over de volledigheid en eenduidigheid van de informatiestromen.
Informatiestandaard
Naar verwachting wordt dit jaar door Nictiz de informatiestandaard onder de uitwisselingsrichtlijn opgeleverd. De verwachting is dat Nictiz in september start met de specificatie van de dataset met zorginformatiebouwstenen (standaard datablokken) die ook gebruikt worden in dossieroverdracht van de huisartsen. Aan de koepels die aan de richtlijn deelnemen wordt gevraagd om mee te werken aan de invulling van de dataset.
Implementatie in het werkveld
Het KNGF heeft in juli 2021 een projectleider voor de implementatie van de richtlijn onder fysiotherapeuten aangesteld.
Jan van der Wel, adviseur Interoperabiliteit KNGF
j.vanderwel@kngf.nl
