Fysio in actie & Column Arianne Verhagen

Ureka Mega Challege UMC Utrecht Rehabilizer

Fysiotherapeuten Marcella Burghard en Juul van Grootel stonden met de Rehabilizer in de finale van de Ureka Mega Challenge van het UMC Utrecht. Wat is de Rehabilizer en waar kan die bij helpen?

Tekst en beeld: Marcella Burghard en Juul van Grootel, UMC Utrecht

Tijdens ons werk als fysiotherapeut op de longafdeling en de ic van het UMC Utrecht mobiliseren en trainen we regelmatig patiënten aan de beademing. Een uitdagende activiteit voor patiënt, zorgverlener en fysiotherapeut. Tijdens het mobiliseren kunnen er namelijk vervelende trekkrachten op de beademingsbuis ontstaan door het gewicht en de beweging van beademingsslangen. Wij dachten: dat moet toch makkelijker kunnen? Zo ontstond ons idee voor de Rehabilizer. We verzamelden patiëntervaringen en spraken ic-verpleegkundigen en fysiotherapeuten uit verschillende academische centra. We maakten een promotiefilmpje en ontwikkelden een prototype. De Rehabilizer zorgt ervoor dat de beademingsbuis wordt gestabiliseerd rond de schouders van de patiënt. Er is ruimte om een sonde of infuus te bevestigen, hij is goed te desinfecteren, makkelijk om te doen en is gemaakt van licht en duurzaam materiaal. Onze businesscase presenteerden we in de finale, maar we wonnen de Challenge helaas niet. Ons doel is om de Rehabilizer door te ontwikkelen en een samenwerking met een marktpartner aan te gaan, waardoor hij uiteindelijk ook beschikbaar wordt voor andere centra in binnen- én buitenland.

Bekijk hier de pitch van Marcella en Juul:

column

Pfff. Vandaag de hopelijk laatste internationale aanvraag beoordeeld. We krijgen veel aanvragen van mensen uit Arabische en Aziatische landen om als student te mogen worden toegelaten tot onze opleiding. In principe mag dat als ze een bacheloropleiding volgen met relevante vakken. Wij moeten die vakken dan beoordelen en het is heel bijzonder om te zien wat men op andere opleidingen zoal leert. Veel mensen uit China moeten bijvoorbeeld marxistische filosofie in hun pakket hebben, martial arts en nog een aantal andere bijzondere vakken. In principe mag je je ook aanmelden met een bachelor Fysiotherapie. Toch hebben we dat liever niet, want dat betekent dat een student heel veel vakken al heeft gedaan en dus dubbel zal doen. Dat vinden we niet erg prettig voor de andere studenten. Veel

Jammer

van deze studenten voegen een ‘personal statement’ bij hun aanvraag. We zouden graag zien dat ze daarin aangeven waarom ze de opleiding eigenlijk dubbel willen doen. Veel van die statements uit bijvoorbeeld India beginnen met een quote van een, voor hen, bekende filosoof. Het zijn van die statements die je zonder probleem met ‘copy and paste’ naar alle universiteiten in Australië kan sturen. Als je als buitenlandse fysiotherapeut in Australië wilt werken, moet je een lang en traag proces door met theorie- en praktijkexamens. Veel mensen haken al af aan het begin, omdat het niveau van de theorie-examens te hoog voor ze is. Alleen Europeanen, Amerikanen, Canadezen en Brazilianen komen daar, voor zover ik weet, een beetje doorheen, de rest niet. Voor die groep is dan de enige optie de opleiding opnieuw te doen om hier te kunnen werken. Eigenlijk willen heel veel mensen gewoon een nieuwe kans buiten hun eigen land. Ik begrijp dat prima. Helaas heb ik vandaag met heel veel hartzeer de laatste twee aanmeldingen van fysiotherapeuten uit Hong Kong moeten afkeuren, vooral vanwege een onhandig vakkenpakket. Jammer, ik had ze van harte een kans buiten ‘hun land’ gegund, tenminste… als hier de grenzen weer opengaan.

In elk nummer van FysioPraxis schrijft

Arianne Verhagen een column over haar verblijf in Australië, waar zij sinds februari 2018 hoogleraar is aan de University of Technology

Sydney (UTS) in Sydney.

arianne.verhagen@uts.edu.au

Diagnostische en therapeutische overwegingen Is ademhaling vanzelfsprekend bij de ziekte van Parkinson?

Bij de ziekte van Parkinson is bekend dat vooral de aansturing van automatische bewegingen, zoals bijvoorbeeld lopen of omdraaien in bed, zijn aangedaan, en dat switchen naar een bewuste manier van aansturing beweging juist vergemakkelijkt. Maar geldt dit principe ook voor de aansturing van ademhaling bij de ziekte van Parkinson? Zijn automatismen in de regulatie van ademhaling ook aangedaan en kan de ademhalingsregulatie weer bijgestuurd worden?

Tekst en beeld: Maarten Nijkrake en Veerle van de Wetering-van Dongen

Hoewel de meeste mensen met de ziekte van Parkinson overlijden aan een (aspiratie)pneumonie, is er nog weinig bekend over ademhalingsproblemen bij de ziekte van Parkinson.1 Recent is wel gebleken dat er bij aanvang van de ziekte al veranderingen in de aansturing van het ademhalen zijn, maar de mechanismen hierachter zijn niet geheel duidelijk.2 Verstoorde aansturing zou mogelijk het gevolg kunnen zijn van degeneratie in de hersenstam (pons en medulla oblangata), daar waar ademhalingsregulatie plaatsvindt.3-6 Verder zijn er tekenen gevonden van autonome dysfunctie en schade aan de nervus vagus.6 Naast deze centrale tekenen worden er ook perifere mechanismen genoemd, zoals restrictieve problemen door axiale rigiditeit van de thorax, bradykinesie, houdingsafwijkingen of bovenste luchtwegobstructie door larynx dysfunctie.7 Respiratoire parameters die al vroeg maar wel langzaam progressief afnemen, zijn onder andere de geforceerde vitale capaciteit (FVC), de maximale inspiratoire druk (MIP) en de maximale expiratoire druk (MEP).8,9 De geforceerde vitale capaciteit meet de longcapaciteit. De MIP en MEP staan voor maximale geleverde kracht door ademhalingsspieren bij respectievelijk in- en uitademing. Tot slot is bekend

Een voorbeeld van respiratoire training bij Parkinson

dat de chemosensitiviteit in het ademhalingsstelsel verlaagd is en dat mede hierdoor de basale kernen afwijkend reageren op hypoxemie en hypercapnie.3 Een belangrijke vraag is welke rol er is weggelegd voor de fysiotherapeut om de ademhalingsregulatie bij de ziekte van Parkinson positief te beïnvloeden. Een mogelijke verklaring is dat – net zoals bij lopen – de automatische aansturing die is aangedaan, bijgestuurd kan worden door bewuste compensatiestrategieën toe te passen (bijvoorbeeld ‘cueing’ in de vorm van bewust lopen op een ritme).10 In toenemende mate wordt er daarom meer onderzoek gedaan naar de effecten van respiratoire training bij de ziekte van Parkinson.11 Aan de hand van onderstaande casus worden enkele belangrijke diagnostische en therapeutische overwegingen geschetst.

Casus

Deze casus betreft een vrouw van 63 jaar met idiopathische ziekte van Parkinson.

Zij is door haar behandelend neuroloog doorverwezen. De verwijsvraag van de neuroloog is of haar oppervlakkige ademhaling het gevolg kan zijn van de ziekte van Parkinson en of er fysiotherapeutisch behandelmogelijkheden zijn. Mevrouw is zeven jaar geleden gediagnosticeerd met de ziekte van Parkinson en bevindt zich momenteel in de middenfase (conform de KNGF-richtlijn Ziekte van Parkinson).12 Haar voorgeschiedenis is verder blanco en ze neemt parkinsonmedicatie in de vorm van 3 keer daags levodopa (doel: aanvullen van het tekort van de neurotransmitter dopamine) en 1 keer daags een dopamineagonist (doel: gevoeliger maken van dopamine receptoren).

Intakevragenlijst en anamnese

Voorafgaand aan het eerste consult heeft mevrouw de Intakevragenlijst Parkinson uit de KNGF-richtlijn Ziekte van Parkinson ingevuld.12 Zij bevestigt hierin dat ze aandacht wil voor haar ademhaling en bij het domein fysieke functies heeft ze ‘snel buiten adem’ aangevinkt met ‘ja’. Op de overige domeinen uit de KNGF-richtlijn Ziekte van Parkinson rapporteert ze geen beperkingen in het lopen, de uitvoering van transfers en balans. Ook is er geen valgeschiedenis of valangst en beweegt ze ongeveer 165 minuten per week matig intensief in de vorm van fietsen en wandelen. Tijdens de specifieke anamnese vertelt ze over episodes van een licht versnelde, oppervlakkige ademhaling. Ze komt op die momenten bij het spreken, aan het eind van de zin, lucht tekort. Ze werkt op een kampeerboerderij en vooral tijdens het in- en uitchecken van gasten treden de klachten regelmatig op. Verder geeft haar partner aan dat ze op die momenten meer voorovergebogen staat. Ze ervaart bij fysieke activiteiten of in ligstand geen kortademigheid. Ook wordt ze niet wakker met ochtendhoofdpijn, zijn er geen slikproblemen en heeft ze het afgelopen jaar geen pneumonie doorgemaakt. De episodes van ademhalingsproblemen houden geen verband met haar medicatiemomenten. Samengevat hint de interactie tussen ademhalingsproblemen en vooral dubbeltaken, maar ook stress (in- en uitchecken van gasten onder tijdsdruk) naar een verlies van automatisme in de ademhalingsregulatie. Het is bekend dat bradykinesie (uitdoving en afname van amplitude) en rigiditeit bijdragen aan respectievelijk een minder diepe ventilatie (vooral abdominaal bij inspiratie) bij de ziekte van Parkinson.2,5,13 Daarnaast kan rigiditeit en ook de voorovergebogen houding bijdragen aan restrictie.7,14 Het episodische karakter past bij de ziekte van Parkinson en het ontbreken van een relatie met inspanning maakt cardiale of pulmonale comorbiditeit minder waarschijnlijk. Verder zijn er geen aanwijzingen voor nachtelijke hypoventilatie, een slikstoornis of bijwerkingen van langdurig gebruik van parkinsomedicatie (zogeheten respiratoire dyskinesie of bifasische respiratoire dysfunctie).

Lichamelijk onderzoek en observaties

Mevrouw zit tijdens de anamnese met een licht voorovergebogen houding (versterkte thoracale kyfose, protractie schouders en lichte anteropositie van het hoofd). De saturatie tijdens de anamnese is 94%. Bij de aankondiging van lichamelijk onderzoek wordt mevrouw zich kennelijk meer bewust van haar motoriek en corrigeert ze haar voorovergebogen houding. Wat verder opvalt is dat de ademhaling vooral oppervlakkig imponeert en meer thoracaal plaatsvindt. Bij het aanbieden van visuele feedback door middel van een spiegel én het aanbieden van een tactiele cue met daarbij een verbale instructie (handen op de buik leggen en met de buik naar buiten duwen tijdens het inademen) nemen ademexcursies direct toe. Ook de saturatie neemt direct toe van 94% naar 97%. Zodra haar aandacht weggetrokken wordt van haar houding door een dubbeltaak aan te bieden (de vraag om snelle en zo groot mogelijke tap-bewegingen te maken met haar wijsvinger op haar duim), neemt de flexiehouding weer toe en nemen ademexcursies weer af. Deze observaties bevestigen dat er problemen zijn in de automatische aansturing bij de uitvoering van dubbeltaken en dat dit fenomeen nagenoeg normaliseert op het moment dat de ademhaling bewust aangestuurd wordt. In dit geval door middel van visuele feedback, een tactiele cue en expliciete verbale instructies. Naast observatie van de lichaamshouding en de ademhaling wordt aanvullend spirometrie uitgevoerd conform internationale standaarden.15 Omdat houdingsafwijkingen, rigiditeit en bradykinesie als gevolg van de ziekte van Parkinson vooral bijdragen aan restrictie en een verminderde aansturing van het diafragma, zijn de maximale inspiratoire druk (MIP) en maximale expiratoire druk (MEP) interessante longparameters. Tabel 1 geeft de bevindingen van de spirometrie weer. De geforceerde vitale capaciteit (FVC) is normaal en vooral de maximale inspiratoire druk (MIP) is lager dan verwacht. De maximale expiratoire druk is in mindere mate afgenomen. De verhouding van een relatief lage MIP ten opzichte van MEP is bekend bij de ziekte van Parkinson en suggereert een verminderde aansturing van het diafragma.2

Fysiotherapeutische diagnose

Er is bij deze vrouw in de middenfase van de ziekte van Parkinson sprake van een verminderde automatische ademhalingsregulatie als gevolg van de ziekte van Parkinson. Deze klachten uiten zich vooralsnog in episoden van oppervlakkige en versnelde ademhaling met ademtekort bij het spreken. De ademhalingsproblemen normaliseren nagenoeg als mevrouw switcht naar een meer bewuste manier van ademhalen en nemen toe bij dubbeltaken (groter beroep moeten doen op automatisme) of tijdsdruk. Daarnaast is er secundair sprake van inspiratoire spierzwakte. »

Tabel 1

Voor respiratoire training Na 2 maanden respiratoire training FVC 2,92L, 102% van voorspelde waarde MIP 44 cmH2O 102 cmH2O MEP 86 cmH2O 109 cmH2O

Longfunctiemeting voor en na fysiotherapeutische behandeling. FVC: geforceerde vitale capaciteit; MIP: maximale inspiratoire druk; MEP: maximale expiratoire druk

Tabel 2

Interventie

Doel Air stacken Inspiratoire fase vergroten om een effectieve hoest te bewerkstelligen

Breath stacken

Vergroten van longvolumes, borstkas expansie en voorkomen van atelectase vorming IMST Verbeteren van inspiratoire kracht en fonetische capaciteit

EMST Verbeteren van expiratoire kracht, longvolume, fonetische capaciteit en slikfunctie

Incentieve spirometrie Vergroten van longvolumes, borstkas expansie en voorkomen van atelectase vorming Uitvoering Het in etappes stapelen van lucht achter het strottehoofd met behulp van een beademingsballon Het stapelen van lucht door middel van meerdere ademteugen tot aan maximale inspiratie Krachtig inademen tegen weerstand met behulp van een ademhalingstrainer Krachtig uitademen tegen weerstand met behulp van een ademhalingstrainer Langzaam en diep inademen tot aan de totale longcapaciteit met behulp van een incentieve spirometer

Evidence-based behandelmogelijkheden voor respiratoire training bij de ziekte van Parkinson.11 IMST: inspiratoire spierkrachttraining; EMST: expiratoire spierkrachttraining

» Respiratoire training bij de ziekte van

Parkinson

De laatste vijf jaar is er veel onderzoek gedaan naar verschillende vormen van respiratoire training bij de ziekte van Parkinson.11 Tabel 2 laat een overzicht van interventies zien die recent onderzocht zijn en laat zien welk doel ze hebben. Effecten die vooral verwacht kunnen worden bij respiratoire training zijn een toename van de MIP, MEP en longvolumes.16-18 Daarnaast kunnen ook het slikken, hoesten en de fonetische capaciteit verbeteren.16,17,19 In deze casus is er sprake van inspiratoire spierzwakte en hiervoor wordt inspiratoire spierkrachttraining (IMST) ingezet. Er wordt bij IMST gebruikgemaakt van een zogeheten ‘Treshold trainer’ (Philips Respironics IMT Treshhold ademhalingstrainer). Deze bevat een buisje met een éénwegklep met daarin een veer waarmee weerstand gegeven wordt tijdens het inademen. Op basis van de bestaande evidentie wordt er gekozen voor IMST met de volgende trainingsparameters: 2 maanden lang, 6 dagen per week, per dag 5 series van 5 herhalingen met een intensiteit (weerstand) van 50% MIP.17 Indien mogelijk mag de weerstand in de laatste 2 weken progressief verhoogd worden naar 75% MIP. Om het verlies van automatisme in de ademhalingsregulatie vanuit het brein te compenseren middels een bewustere vorm van aansturing wordt voor incentieve spirometrie (Voldyne 5000) gekozen. Dit is een trainingsvorm die uitdaagt om de ademhaling doelgericht (en dus bewust) te verdiepen en die bewezen effectief is bij de ziekte van Parkinson.18 Bij de uitvoering wordt echter snel duidelijk dat de aandacht bij deze persoon vooral verschuift naar het te behalen doel op de spirometer zelf om zo diep mogelijk in te ademen en niet naar een kwalitatief betere abdominale adem excursie bij inademing. Om die reden is besloten om de bewuste techniek vanuit de observatie van het lichamelijk onderzoek (visuele feedback spiegel, tactiele cue in de vorm van handen op de buik en de verbale instructie om zo diep mogelijk in te ademen) te gebruiken als ademhalingsoefening. Wel worden de trainingsparameters van de incentieve spirometriestudie aangehouden: om de dag 3 series van 5 herhalingen.18

Evaluatie

De evaluatie van respiratoire training vond twee maanden na zelfstandig trainen plaats. Subjectief ging het beter met het spreken. Objectief liet de spirometrie zien dat de MIP fors was toegenomen maar ook de MEP genormaliseerd was (tabel 1). Ondanks normalisatie van de MIP en MEP wilde mevrouw haar longfunctie onderhoudend blijven trainen. Hiervoor werd de weerstand aangepast naar 50% (51 cmH2O), maar is niet meer de instructie gegeven om progressief door te trainen naar 75%. De verwijzend neuroloog werd schriftelijk geïnformeerd over de bevindingen en geadviseerd om bij nieuwe problemen opnieuw te verwijzen.

Discussie

Samengevat maken ademhalingsproblemen onderdeel uit van de ziekte van Parkinson en is er in toenemende mate evidentie voor respiratoire training.11 Desondanks zijn er nog veel vraagstukken. Zo is het precieze mechanisme nog onduidelijk, is het onduidelijk wat de impact van ademhalingsklachten op het dagelijks leven is, ontbreken criteria wanneer te starten met respiratoire training, en is niet elke fysiotherapeut vertrouwd met zowel de toepassing van respiratoire training als kennis over de ademhalingsregulatie bij de ziekte van Parkinson. De doelmatigheid van fysiotherapie volgens de KNGF-richtlijn Ziekte van Parkinson is inmiddels ruimschoots bewezen, waarbij er zelfs al een dalende trend in mortaliteit is te zien.20,21 Mochten fysiotherapeuten respiratoire training in hun behandeling weten te integreren, dan is het wellicht mogelijk om late complicaties en sterfte bij de ziekte van Parkinson verder terug te dringen.

Dr. Maarten Nijkrake, fysiotherapeut en senior onderzoeker, Expertisecentrum voor Parkinson en Erfelijke Bewegingsstoornissen, afdeling Revalidatie, Radboudumc Nijmegen

Veerle van de Wetering-van Dongen MSc, fysiotherapeut en onderzoeker, Expertisecentrum voor Parkinson en Erfelijke Bewegingsstoornissen, afdeling Revalidatie, Radboudumc Nijmegen

maarten.nijkrake@radboudumc.nl

Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis