UNIVERSIDAD DE EL SALVADOR FACULTAD DE ODONTOLOGIA DIRECCION DE EDUCACION ODONTOLOGICA TRATAMIENTOS V

Neurofisiología y farmacología de los anestésicos locales

Prof. Dr. y Lic. José Roberto Moreno Hernández

Profesor Universitario III Doctor en Cirugía Dental Licenciado en Anestesiología e Inhaloterapia Diplomado de Educación y Docencia Superior en salud Cirujano Bucal y Maxilofacial

Índice • • • • • • •

Neurofisiología Propiedades deseables Modos y sitios de acción Mecanismos de acción Fibras nerviosas Farmacocinética bibliografía

Objetivo • Conocer la neurofisiología y farmacología de los anestésicos locales

Neurofisiología

• La anestesia es causada por depresión de la excitación de las terminaciones nerviosas o la inhibición del proceso de conducción de los nervios periféricos.

Neurofisiología • En la practica clínica solo deben utilizarse aquellos métodos o sustancias que inducen una transitoria y completa reversibilidad del estado anestésico. • Las ventajas de la Anestesia Local. • Evitamos los efectos adversos de la Anestesia General. • Podemos modificar favorablemente las reacciones neurofisiológicas al dolor y stress.

Propiedades deseables de los A.L. Debe ser efectivo no importando No debe ser irritante en los tejidos si se aplica dentro del tejido o en donde se aplica. superficialmente en la membrana mucosa.

No producir alteraciones permanentes en la estructura del nervio.

La duración de la acción debe ser suficiente para efectuar el procedimiento, pero el período de recuperación no debe ser muy prolongado.

Su toxicidad sistémica debe ser baja.

El tiempo de inicio de la anestesia debe ser lo mas corto posible

•

• • •

Modo y sitio de acción de los anestésicos locales Alterando el potencial de reposo de la membrana nerviosa Alterando el umbral Disminuyendo el grado de despolarización Prolongando el grado de repolarización

¿Donde actúan? • La membrana del nervio es el sitio donde los anestésicos locales exhiben sus propiedades .

¿Cómo actúan los anestésicos? El sitio de acción primario de los anestésicos locales en la producción del bloqueo nervioso es:

– Disminuyendo la permeabilidad de los canales de iones sodio. – Evitan la DESPOLARIZACIÓN

¿Como evitan la despolarización?

Teorías •

Hipótesis del receptor módulo

•

Interacción de la membrana

•

Bloqueo por tonicidad y dependencia-uso

•

Bloqueo nervioso diferencial

MECANISMO DE ACCIÓN

1.Desplazamiento de los iones calcio de los canales receptores de sodio.

2.La unión de la molécula de anestésicos locales al sitio receptor.

3.Bloqueo del canal de calcio.

Bloqueo de conducción 4. Disminución de la conductancia del sodio 5. Depresión del grado de despolarización el éctrica 6. Falla para conseguir el umbral del potencia l de acción, con una 7. Falta de desarrollo de la propagación del p otencial de acción

Estructura molecular de los canales de Na+

http://anestesiar.org/2010/revision-anestesicos-locales-i/

Teoría del receptor módulo 

Consiste en que los anestésicos locales se unen a un receptor (canal de Ca-) localizado en el canal de sodio (Na+) rechazando la entrada de los iones Na+.

TeorĂ­a del receptor modulo

Despolarizacion

A.L.

Los AL de uso clínico deben atravesar la membrana para actuar Fracción no cargada liposoluble

AL + H+

ALH+

¡Bloqueo del canal !

extracelular

Na+

AL

ALH+

Intracelular Canal de sodio

AL + H+

ALH+ Fracción cargada hidrosoluble

Los AL combinan propiedades físico químicas que les permiten atravesar las membranas neuronales con una especificidad estructural. Ambas propiedades son fundamentales: una les permite llegar al sitio de acción, mientras que la otra reconocer un sitio dentro del canal de sodio voltaje-dependiente, que es el “receptor” de estas drogas.

Mas Canal de sodio Canal de sodio Canal de sodio abierto cerrado abierto

Canal de potasio abierto Canal de potasio cerrado

+30 mV Depolarizaci贸n

0 mV

-70 mV

Repolarizaci贸n

Reposo

0

1 mseg

Canal de sodio extracelular

intracelular

Canal cerrado

Canal abierto

Canal inactivo

(Em reposo)

( depolarizaci贸n)

( repolarizaci贸n)

AL

DIFERENTE SENSIBILIDAD DE LAS FIBRAS NERVIOSAS 1.DIAMETRO DE LA FIBRA NERVIOSA 2.FRECUENCIA DE DISPARO Y DURACION DEL POTENCIAL DE ACCION NERVIOSO. 3.DISPOSICION ANATOMICA DE LAS FIBRAS NERVIOSAS EN UN TRONCO NERVIOSO

CLASIFICACION DE LAS FIBRAS NERVIOSAS

Fibra

Característica

Son las de mayor calibre aproximadamente de 4 Fibras tipo a 5 u, y transmiten velocidades de impulso hasta de 120 m/segundos. A. tienen un calibre aproximado de 1 a 3 u de Fibras tipo diámetro, y transmiten velocidades de impulso de 5 a 15 m/segundos. B. con un diámetro de calibre 0.5 a 1u y transmiten Fibras tipo velocidades de impulso de 0.5 a 1 m/segundos. C.

Tipo de fibra

Función

Diámetro

Mielina

Velocidad de conducción (m/seg).

Aα

Motora

12 a 20

+

70 a 120

Aβ

Tacto, presión

5 a 12

+

30 a 70

Aϒ

Tono muscula r

3a6

+

15 a 30

Aδ

Dolor, temper atura

2a5

+

12 a 20

B

Preganglionar SNS

<3

+

3 a 15

SC

Posganglionar SNS

0.3 a 1.3

+

0.7 a 1.3

Dolor

0.4 a 1.2

+

0.5 a 2.2

dϒC

FARMACOLOGÍA DE LOS ANESTÉSICOS LOCALES

Consideraciones generales de los A. L.

Características 1. Sales (clorhidratos). 2. Forma reversible. 3. Son compuestos poco solubles. 4. pKa. Entre 7 y 10. 5. El ph influye en la producción de anestesia.

Estructura básica 1. Núcleo aromático 2. Unión éster o amida 3. Cadena hidrocarbonata da. 4. Grupo amino.

Farmacocinética Se considera la disposición y movimiento de los fármacos en el organismo de una persona y la forma en que afecta a los diferentes sistemas durante el tiempo que se encuentre el fármaco en él, es decir los factores que determinan su: – – – –

Absorción Distribución Metabolismo y Excreción.

Absorción Absorción: • Sitio de la inyección (con vascularizado o no). • Vasoconstrictor. • Tejido adiposo (deposi to). • La dosis.

• A mayor dosis, mayor a bsorción (fenómeno de toxicidad). • Liposolubilidad del fármaco.

• La mejor forma de administrar los anestesicos locales, se debe buscar mantener al AL en el lugar inyectado en mayor tiempo posible, para tener un mejor y prolongado efecto. • En la medida que se absorbe en el torrente sanguíneo, pierde su efecto, por tal motivo se añade vasoconstrictor, el cual mantiene al anestesico local en la zona.

Distribución • • • • • • • •

Contenido de la inyección. Concentración. Volumen. Presión y Velocidad de la inyección. Sitio donde se coloca. Ph y Vasoconstrictores.

• α1 glicoproteína ácida (aumenta en estados neoplásicas, dolor crónico, traumatismos , enfermedades inflamato rias). • La albumina.

• Al pasar a la circulación, los anestésicos locales se distribuyen en todo el organismo. • Cuando alcanza altas concentraciones en el SNC y en el SCV, se corre el riesgo de desencadenarse una reacción no deseada.

Metabolismo • La familia éster son metabolizados por la seudocolinesterasa plasmáticas, que producen hidrólisis del enlace éster. • Eliminación renal. • PABA (reacciones alérgicas).

• La familia amida se metaboliza a nivel microsomal hepático (Citocromo P450). • Produce diversos metabolitos, que producen tóxicos, como en el caso de la prilocaína (metahemoglobinemia).

• La biotransformación de los anestésicos locales tipo éster, se produce por hidrólisis en el plasma, por acción de la en zima pseudocolinesterasa. • Entre más lento es su metabolismo mayor es su toxicidad. • La biotransformación de los anestésicos locales tipo amida , se efectá en el hígado, por oxidación microsomal (citocromo P 450). • Algunos se metabolizan en los pulmones; Prilocaína.

Excreción • Puede ser por vía hepática, pulmonar, pero la más frecuente es la vía renal (orina). • Esta excreción puede estar influenciada por el estado físico del paciente. • Hay que considerar a los pacientes con problemas hepáticos y con insuficiencia renal.

• Los riñones son los órganos excretores tanto del anestésico local, como sus metabolitos.

• Los anestésicos locales tipo éster se excretan en un porcentaje muy bajo por los riñones, por hidrolizarse en el plasma. • En los pacientes con insuficiencia renal se altera la capacidad de excreción, aumentando su concentración sanguínea y con ello su toxicidad.

Bibliografía • Carlos Macouzet Olivar, Anestesia local en O dontología, segunda edición , EL editorial m anual moderno, México, Ano 2008. • Stanley Malamed, Manual de Anestesia local, Sexta Edición, Editorial Elselvier, 2014.