Fractura de piso de orbita aislado articulo para megamedical periodico

FRACTURA DE PISO DE ORBITA UNILATERAL AISLADO, CARACTERISTICAS Y MANEJO QUIRURGICO. UN CASO CLINICO

Por. Dr. José Roberto Moreno Hernández.

JVPO 1188 Docente Universitario III, FOUES Doctor en Cirugía Dental Cirujano Oral y Maxilofacial Licenciado en Anestesiología e Inhaloterapia Diplomado de Educación y Docencia Superior en Salud Diplomado de Gestión Ciencia, Tecnología e Innovación

CAUSAS INTRODUCCION El tercio medio facial considerado como el parachoques de la cara, reposa en una serie de huesos del macizo facial, cuya característica es ser estructuras óseas; con senos paranasales o cartílago en su parte media, define muchas de los rasgos faciales en los individuos.

Al ser estructuras óseas no solidas están propensa a no soportar impactos que superen su nivel de tolerancia, entre ellos podemos mencionar el hueso maxilar superior, hueso etmoidal, el hueso esfenoides y el hueso frontal, todos con sus respectivas cavidades denominadas senos paranasales con los mismos homónimos de los huesos, ellos en su conjunto cumplen funciones extrínsecas e intrínsecas.

Entre las funciones extrínsecas: Función de estética facial, Protección térmica, cavidades de resonancia, función protectora de los diversos órganos sensoriales frente a traumatismos cráneo-faciales.

Funciones intrínsecas: Existencia de un drenaje, función ventilatoria y existencia de variaciones de presión de los diversos gases existentes dentro de los senos.

Estas cavidades influyen en la respiración, el olfato, la fonación, y el calentamiento del aire.

Cuando se produce un trauma directo a este tercio, sus causas pueden ser diversas pero las más frecuentes son: accidente de tráfico, accidentes domésticos, agresiones (Riñas, asaltos, peleas, maltrato) caídas casuales, accidentes de tipo laboral y deportivoAl producirse una lesión del tercio medio por alguna de las causas descritas; esta puede ser unilateral o bilateral, con pérdida de conciencia o sin ello, salida de líquidos (sanguinolento, líquido cefalorraquídeo o secreciones purulentas) por fosas nasales o por los conductos auditivos externos, o lesión directa a las estructuras oculares o los tejidos adyacentes a los mismos.

CLASIFICACIÓN Existen diferentes clasificaciones de las fracturas cigomáticas.

En 1961, Knight y North las clasificaron según el grado de desplazamiento basado en una radiografía de Waters.

En 1990, Manson et al propusieron una clasificación basada en el grado de segmentación y desplazamiento del malar según la TC y en la relación con la magnitud de energía necesaria para producir la fractura.

Así, clasifican las fracturas en tres tipos: • Fracturas de baja energía, que presentan poco o ningún desplazamiento.

• Fracturas de media energía, que muestran fractura completa de las articulaciones con desplazamiento leve ha moderado de los fragmentos. Puede existir conminación.

• Fracturas de alta energía, caracterizadas por gran conminación en región lateral de la órbita y desplazamiento lateral y posterior del arco cigomático, con el consiguiente aumento de la anchura facial, pérdida de proyección y aumento del volumen orbitario.

Estas fracturas se asocian frecuentemente a fracturas tipo Le Fort o a fracturas panfacial

orbita y malar. La presencia de un nivel hidroaereo en el seno maxilar puede ser signo de fractura de suelo de orbita. Es la radiografía simple más útil para evaluar fracturas del complejo cigomático.

Proyección de Hirtz. Aporta información sobre la proyección malar y la alineación del arco cigomático.

LOS ARBOTANTES es una especie de corredores que disipan las fuerzas que se generan o impactan el tercio medio, soportar presiones mecánicas, se pueden identificar en un número de tres: (Fig. 1) Naso-maxilar: desde el reborde alveolar anterior pasando por la apertura piriforme y la pared orbitaria medial hasta la cresta nasal lacrimal anterior.

Cigomático maxilar desde el plano alveolar a nivel molar al proceso fronto cigomático.

Ptérigo maxilar: desde el reborde alveolar anterior hasta el plano pterigoideo del maxilar en la unión posterosuperior de esta estructura con la base del cráneo.

Estos pueden ser dañados en su conjunto o individuales, dependiendo de la orientación de la fuerza de impacto.

DIAGNOSTICO

Fig. 1 LOS ARBOTANTES PRUEBAS DE IMÁGENES. Actualmente se cuenta con las radiografías simples y la Tomografía Axial Computarizada (TAC).

Proyección de Waters. Es una proyección posteroanterior con la cabeza posicionada en un ángulo de 27° respecto a la vertical y con el mentón apoyado. Proyecta la pirámide petrosa de los senos maxilares y permite ver los senos maxilares, suelo de orbita anterior y posterior, porción anterior de techo de

El diagnóstico de las fracturas óseas a nivel del tercio medio incluyen los siguientes signos y síntomas: Dolor, mala oclusión, trismo, parestesia, hemorragia, equimosis/edema, diplopía, enoftalmo, laceraciones, deformidad, movilidad a la palpación, dientes fracturados o arrancados y desviación de la apertura.

Una vez diagnosticada la fractura ósea, y preparado preoperatoriamente al paciente se le explica que con las técnicas de reducción abierta y fijación interna se puede intervenir satisfactoriamente, y que debe hacerse dentro de los primeras 24 horas hasta los 14 días de haber sufrido el trauma facial.

El manejo de fracturas del complejo cigomático y del arco cigomático depende del grado de desplazamiento y de los déficits funcionales y estéticos. El tratamiento puede variar desde la simple observación hasta la reducción abierta y la fijación interna.

CASO CLINICO Paciente masculino de 23 años de edad, que es atendido en Hospital Público, del área metropolitana, en el Municipio de Mejicanos, San Salvador, con historia de +/- 2 días de haber sido agredido en una pelea en un centro de diversión nocturno de San Salvador, sin pérdida de conocimiento, no vómito, no sangrado, solo hematoma periorbitario en ojo derecho, manifiesta haber sido agredido por sujeto desconocido.

Clínicamente Intraoralmente no presenta maloclusión dental, no parestesia, no laceraciones, solo contusión en fondo de vestibulo en maxilar superior derecho, edema marcado en tercio medio de cara, hematoma periorbitario en ojo derecho, hemorragia subconjuntival, dificultad a la apertura y movilidad ocular, laceración en labio inferior derecho. (Fig.2)

Fig. 2 Paciente hematoma

con

edema

facial,

Radiográficamente. Radiografía de Waters se observa discontinuidad ósea a nivel de piso de orbita y en la unión fronto malar, reborde maxilar y arco cigomático del mismo lado integro, solo leve desplazamiento a nivel del proceso maxilar del arco cigomático. (Fig.3)

Fig. 3 Acercamiento hacia la órbita derecha Radiografía de Hirtz no se observa depresión en arco cigomático derecho, opacificación de seno maxilar derecho, arbotante pterigomaxilar integro. (Fig.4)

Fig.4 Radiografía de Hirtz

Se refiere internamente al cirugía oftalmología para evaluación ocular, quien reporta movilidad ocular satisfactoria no atrapamiento de músculos extraoculares, no visión borrosa, no diplopía, presión orbitaria encontrada en parámetro normal, leve enoftalmia del globo ocular derecho, función del conducto lagrimal intacta, indicándole alta y tratamiento de antiinflamatorios y colirios oftálmicos.

Posterior se solicita interconsulta con otorrinolaringología, quien da alta por no encontrar ningún signo y síntoma asociado a la zona nasal, funciones integras.

Con todos los datos recabados, exámenes de laboratorio, exámenes radiográficos, más interconsultas realizadas, se define fecha de cirugía maxilofacial, que consiste en reducción abierta conservadora con alambre quirúrgico, 0.5 mm de fractura en reborde lateral de globo ocular derecho, previamente indicándose a paciente que si fractura no se reduce con este abordaje se procederá a realizar incisión subciliar en el parpado inferior de globo ocular derecho, para reducir el otro punto de fractura en el piso de la órbita. Se ingresa un día antes de la cirugía, por la tarde, se traslada de su pabellón asignado el siguiente día a sala de operaciones donde bajo anestesia general orotraqueal más anestesia local con vasoconstrictor 1:100000 en sitio de fractura, se procede a realizar la siguiente técnica quirúrgica 1. se coloca en ambos ojos ungüento oftálmico, se coloca el punto de frost en parpados de globo ocular a intervenir (derecho) y se fija a la frente.

2. Se inicia con incisión en la cola de la ceja ojo derecho, se diseca por planos.

3. Expone el reborde óseo lateral del maxilar superior, en la fisura fronto malar.

4. Se introduce elevador de periostio en región de fosa temporal del lado afectado y se reduce fractura con elevación del segmento desplazado, se palpa reborde de piso de orbita y se verifica alineamiento de los bordes de la fractura.

5. Se perfora reborde con fresa quirúrgica Redonda No. 4, protegiendo el globo ocular con un separados farabeuf 6. Se introduce en los orificios perforados el alambre quirúrgico de 0.5 mm (Fig.5) en forma circular en hueso 7. Se palpa reborde de piso de la órbita, corroborando alineación del hueso del piso de orbita y 8. Se cierra la incisión con vicryl 3-0 planos profundos y piel naylon No. 5-0. (Fig.5).

Fig.5 Cierre de incisión en cola de ceja Duración del procedimiento 45 minutos, pasa a sala de recuperación, por un lapso de 3 a 4 horas de observación, hasta que recupera completamente su conciencia, ritmo respiratorio adecuado y el reflejo de deglución y vómito, se le indica su adecuada Antibioticoterapia y analgesia endovenosa, luego vuelve al pabellón de ingreso por 24 horas.

se verifica al siguiente día que paciente está estable, sin dolor, no proceso febril , con defecación y micción activa, se realiza control postoperatorio por oftalmología en hospitalización, indicando ningún inconveniente ocular posquirúrgico (ausencia de atrapamiento ocular, visión borrosa, enoftalmo, diplopía, músculos orbitarios conservados, no obstrucción del conducto lagrimal, sólo hematoma subconjuntival en resolución);se da el alta, se prescriben analgésico, antibióticos vía oral, se entrega cita para 7 días. Se efectúa retiro de puntos a los 7 días, se solicita radiografía de Waters control postoperatorio (Fig.6), donde se encuentra reducción completa de fractura, se da de alta al paciente y se le indica control a los meses de haber efectuado procedimiento quirúrgico.

Fig. 6 Radiografía postquirúrgico.

de

Waters

control

Fig.7 Acercamiento de orbita derecha en Radiografía de Waters.

CONCLUSIÓN. Realizando una evaluación muy detallada y precisa del paciente, en cuanto a las posibilidades de realizar cirugía mínimamente invasiva (CMI) con el abordaje de la cola de la ceja y realizando sólo una incisión y utilizando alambre de acero inoxidable; se logra reducir este tipo de fracturas cuya característica es que están levemente desplazadas, disminuyendo los costos quirúrgicos tanto para el paciente como el centro hospitalario, a pesar de que este tipo de reducción semirrígida está considerada por muchos cirujanos maxilofacial en desuso, todavía es una técnica adecuada.