6.2 PSICOTERAPIA DE FAMILIA

6.2 PSICOTERAPIA DE FAMILIA

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NUEVO PARADIGMA:

La terapia familiar, al ser parte del saber científico, también recibió la influencia de los cambios de paradigmas de las ciencias sociales y naturales de los años 50 y 60: aparece la Cibernética, (Wiener), la teoría de la información (Shannon), la lingüística (Korzybski) y de la teoría general de los sistemas (Bertalanffy), todo lo cual introduce la idea que la realidad es más compleja y menos controlable. Estos movimientos influyen en la Terapia Familiar, que se aleja de las explicaciones mecanicistas y lineales del siglo XIX y asume otras en las que síntoma, el rol del paciente, la familia y el terapeuta son vistos con otra lente: más abarcador, sistémico y multicausal. Este nuevo paradigma daría lugar a la TERAPIA FAMILIAR SISTÉ-

MICA.

Definición

Se entiende por terapia familiar aquella modalidad de terapia centrada en la familia como objeto de intervención. Se concibe que el problema interno de un individuo va antecedido por la presencia de conflictos interpersonales, los cuales al interiorizarse pueden provocar síntomas. Lo patológico se vincula a la no aceptación de nuevos roles en uno de los individuos, estando los roles y la comunicación en la base de la existencia de numerosas problemáticas mentales y sociales.

Objetivo

Fortalecer y dotar de recursos a la familia para que puedan actuar de manera colaborativa gracias a ello dirimir disputas y conflictos que puedan tener entre ellos o bien problemas propios de un único individuo.

Aplicación

La familia es entendida como elemento base en el desarrollo del ser humano, al representarse el elemento fundamental que permite que el infante adquiera un modelo respecto a cómo ver, actuar, relacionarse y comunicarse con el mundo. Se trata un elemento imprescindible a la hora de aprender aspectos emocionales y relacionales, con gran influencia en el desarrollo. Es por ello que en este tipo de tratamiento se intenta involucrar a dos o más miembros de una misma familia de cara a observar y, en caso necesario, modificar, los patrones de interacción entre los miembros de la familia.

Técnicas

Terapias de familia sistémicas

A causa de las similitudes que existen entre los enfoques estructurales y los estratégicos, hemos decidido entrelazar las técnicas de ambas. Tal y como lo explicamos en la sección anterior, dentro de las terapias sistémicas de familia se hace hincapié en obtener cambios en la homeostasis familiar patológica. En el modelo estructural se desea lograr cambios sustantivos en una estructura jerárquica en donde existen triangulaciones o coaliciones entre hijos y padres que no son apropiadas. Para alcanzar esto, es indispensable que el terapeuta lleve a cabo de manera exitosa las siguientes tres acciones: a) se una a la familia en una posición de liderazgo; b) realice un mapa de la estructura subyacente de dicha familia (coaliciones, triangulaciones, distanciamientos, enredos, fronteras) estructura. Esta tarea es viable si se emplean técnicas como las siguientes.

Técnica acomodo y unión

Debido a que cada familia llega al consultorio con patrones rígidos y una homeostasis inflexible, el terapeuta debe acomodarse como un experto empático entre los demás miembros de la familia. Una vez que este acomodo se efectúa, es fundamental confrontar y retar los estilos y hábitos anquilosados de la familia. Esta labor es posible sólo si el terapeuta le demuestra a la familia que él puede desarmar sus defensas, pero de manera que no se sientan amenazados y cada miembro sienta que el terapeuta lo acepta y lo entiende. Por lo tanto, éste no debe aliarse de modo permanente con un solo miembro o con un solo subsistema, sino que sus confrontaciones o alianzas temporales deben estar condicionadas de manera estratégica para ir debilitando coaliciones disfuncionales y fortalecer subsistemas deteriorados.

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Técnica Realineamiento de Fronteras

Por lo común, las familias disfuncionales presentan dinámicas en donde sus fronteras son muy flexibles (o abiertas) o muy inflexibles (o cerradas). Entonces, el terapeuta debe intentar realinearlas incrementando la proximidad o la distancia entre los subsistemas familiares. Si la familia está muy enredada, el terapeuta usará intervenciones que irán creando fronteras donde no las había para ir generando la independencia de sus miembros. por ejemplo, en una familia con una joven de 25 años en donde sus padres no le han permitido una vida de mujer adulta, el terapeuta fomentará activamente el que a ella no la interrumpan al hablar, propiciará el que ella vaya tomando sus decisiones sin consultar continuamente sus acciones y tratará de unir más a su padre y a su madre, para que, de esta forma, el subsistema marital se fortalezca, teniendo como resultado la constitución de un subsistema de hijos con una frontera adecuada con sus padres.

Técnica Reinterpretar el Síntoma

Aquí, el terapeuta redefine el síntoma del paciente identificado (el “chivo expiatorio”) otorgándole, al mismo tiempo, un nuevo significado, el cual el terapeuta empleará para lidiar con algún problema estructural. Por ejemplo, si un paciente de 30 años viene a terapia con sus padres quejándose de modo continuo de depresión y de que no puede manejar su vida, se podría reinterpretar el síntoma como que él, en realidad, no está deprimido. Se le explicaría a su familia que lo que sucede es que la queja de la depresión le permite quedarse en la casa con sus padres y así velar por que éstos no discutan o peleen. El propósito de esta técnica no es sólo remover o desenfocar el síntoma de la depresión, sino, más trascendente aún, abrir nuevos canales que permitirán una nueva estructura de subsistemas en la familia. En el caso del joven deprimido, a éste se le libera de vigilar que sus padres no peleen, tarea que, como es obvio, no le corresponde, y rehacer su vida más independiente. Al quitarle todo este peso de encima, la depresión, probablemente, desaparecerá.

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Técnica Crear Desbalances

Para lograr una modificación en la jerarquía imperante de relaciones familiares, el terapeuta, sistemáticamente, se afilia, en ciertos momentos, con algunos miembros, puede que ignore a otros o, incluso, entre en una coalición de unos miembros contra otros. Dichas estrategias tienen el propósito central de desbalancear y deshacer una estructura familiar sintomática e ir fomentando nuevas relaciones de poder entre sus miembros.

Técnica Intervenciones Paradójicas

A causa de que los clínicos estratégicos parten de la premisa, para ellos inequívoca, de que todo cambio a la homeostasis implicará resistencia de parte del sistema familiar, éstos se han ingeniado diversas estrategias para vencerla. Una técnica muy empleada por los especialistas es la de intervenciones paradójicas. Éstas pueden ser definidas como la prescripción de tareas a la familia que aparentan contradecir las metas de la terapia. ejemplos serían: a) decirle al paciente identificado que exagere o que esté más pendiente de sus síntomas; b) indicarle a la familia que no pueden o no deben cambiar; c) prescribirle al paciente y la familia la propia conducta o síntoma que se quiere evitar.

La explicación detrás de las paradojas es la creencia de que la familia resistirá los intentos del terapeuta al cambio. Al resistirlos, harán lo contrario de lo recomendado, creándose, de este modo, la modificación que se desea. Por ejemplo, si el terapeuta prescribe que el paciente continúe con su síntoma, éste y su familia tratarán de sabotear el intento de ayuda del terapeuta. Pero este acto de sabotaje no trae otra cosa que la mejoría o la pérdida del síntoma.

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Técnica Reenmarcamiento (reframing)

Esta técnica se aplica muy en especial para darle una connotación ingenua o inocua a una conducta de algún miembro de la familia que, hasta ese entonces, era vista como malévola. por ejemplo, si la esposa casi no es comunicativa y se encierra en sí misma cuando su esposo le increpa algo, el terapeuta puede remarcar la conducta de ella en términos positivos, tal como que ella ha hecho esto porque ama mucho a su marido y no ha querido herirlo. Al redirigir sus energías al cambio y menos a la crítica mutua, las familias pueden concentrarse mejor en lograr una homeostasis más funcional.

Técnicas Conductuales

Tanto los clínicos estructurales como los especialistas utilizan libremente una amplia diversidad de técnicas conductuales.

Por ejemplo, en su estudio, minuchin, rosman y baker (1978) emplearon técnicas de condicionamiento operante con casi todas sus pacientes anoréxicas. Su uso es, más bien, para redirigir los esfuerzos de la familia y para aminorar síntomas.

Los clínicos sistémicos no estarían de acuerdo con la postura de que tales técnicas son suficientes para un cambio duradero. Éstas son un medio para obtener una modificación en la homeostasis. 108

Técnicas Conductuales-Cognoscitivas

Dentro de la vertiente conductual-cognoscitiva se pueden hallar docenas de técnicas diferentes, por lo que bosquejaremos a grandes rasgos algunas de las principales, en especial las que se aplican en un nivel de intervención familiar.

Técnica Psicoeducativa

No importa si es en el tratamiento de la esquizofrenia, en trastornos de niños o en trastornos de ansiedad, en este modelo se pretende garantizar que los miembros de la familia o la pareja tengan un entendimiento claro de los principios del aprendizaje social y de la condición del paciente. Estos módulos pueden incluir tópicos generales tales como teorías de condicionamiento, cognición, características del desarrollo humano, manejo del estrés, hasta temas más específicos del trastorno del paciente, como autismo infantil, hiperactividad, esquizofrenia, entre otros. El propósito principal es que la familia despeje mitos o malos entendidos acerca de la condición del paciente y que obtenga un bagaje racional de las técnicas que se usarán.

Estrategias de Condicionamiento Operante

Éstas se usan sobre todo en el manejo de niños y adolescentes. Por ejemplo, en casos de niños con trastornos de conducta se recomiendan técnicas como el aislamiento (time-out) y la economía de fichas (token economy). En el primero, los padres le enviarán sólo dos avisos al niño para que emita o deje de emitir una conducta dada (por ejemplo, pelear con el hermano menor). Si al cabo de los dos avisos el niño no responde, uno de los padres lo colocará sutilmente en una silla, aislado de juguetes y otros entretenimientos, durante un lapso que varía de 5 a 10 minutos. En el caso de la economía de fichas, se utiliza un cartelón en donde se apuntan seis conductas que los padres desean que el niño mejore. Diariamente, las mismas van a ser monitoreadas con mucho cuidado.

Al final del día, los padres se reúnen con el niño y le entregan fichas de colores que equivalen a diferentes puntos. Con estos puntos, el niño crea un menú de actividades placenteras (comer mantecado, correr bicicleta, ir al teatro…) y canjeará los puntos por las mismas.

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Técnica Contrato Conductual

Una variación del condicionamiento operante consiste en realizar un contrato familiar (o marital) escrito en donde cada una de las partes se comprometa a eliminar ciertas conductas indeseadas y a aumentar las deseadas. El propósito de estos contratos es reemplazar los patrones hostiles y coercitivos anteriores por conductas de cooperación y de satisfacción mutua. Estas técnicas suelen aplicarse más en adolescentes y entre adultos con dificultades interpersonales.

Entrenamiento en Comunicación

Diversas investigaciones han revelado el lamentable hecho de que en las familias disfuncionales predomina un ambiente en donde lo que tiende a comunicarse y expresarse son los afectos negativos. En éstas, en pocas ocasiones se conversa o se ponderan manifestaciones como el compartir sentimientos positivos o comunicar los aspectos positivos de cada miembro.

En este tipo de modalidad, el terapeuta trae a la sesión un asunto controversial en la familia y monitorea la manera en que ésta discute, maneja y resuelve el mismo. Muchas veces se utiliza una cámara de video para que posteriormente los miembros de la familia se observen en ciclos coercitivos. El terapeuta debe promover poco a poco otras prácticas de comunicación, partiendo de la premisa de que la familia no ha desarrollado la habilidad de negociar y solucionar conflictos en una forma adecuada. El terapeuta ofrece entrenamiento, retroalimentación y refuerzo positivo a los nuevos estilos de comunicación. Para que tales destrezas se generalicen al medio familiar, se han elaborado manuales escritos que se usan en la casa, se efectúan sesiones en el hogar y se establecen tareas extra clínicas.

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Entrenamiento en Solución de Problemas

No sólo los estilos de comunicación pueden ser deficientes en familias que buscan ayuda, sino que también su modo de solucionar un conflicto. Para resolver o modificar estos estilos anquilosados, el terapeuta expone a la familia a situaciones problemáticas y les va enseñando y moldeando cómo manejar técnicas basadas en solución de conflictos.

El modelo de d’zurrilla (1986) es muy popular ya que es sistemático y estructurado. Aquí, se toma un problema sin resolver y se aplica el sistema de d’zurrilla que consiste en los siguientes pasos: a) tormenta de ideas; b) eliminar las alternativas o ideas ridículas o improbables; c) evaluar las ventajas y desventajas de las alternativas o ideas que hayan quedado; d) identificar la alternativa con más ventajas a favor; e) exponer un plan sistemático para que dicha idea se implemente de inmediato; y, f) un periodo de seguimiento para estudiar si la misma es viable y exitosa.

Técnicas utilización de Técnicas Cognoscitivas

Terapeutas conductuales de familia y de pareja (baucom y epstein, 1989; bedrosian y bozicas, 1994; dattilio y padesky, 1990; weiss, 1984) han comenzado a incorporar estrategias provenientes de las terapias cognoscitivas ya que han identificado que parte de los conflictos de pareja o familiares se deben a que sus miembros demuestran una marcada proclividad para interpretar diferentes acontecimientos cotidianos como amenazantes o conflictivos, cuando en realidad no lo son. Tales interpretaciones irracionales culminan en discusiones dañinas e innecesarias. Para profundizar acerca de esta faceta se ha recomendado el uso de la terapia cognoscitiva de beck (1976), en donde se identifican los pensamientos automáticos disfuncionales y las atribuciones gratuitas que mediatizan las crisis familiares.

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Por ejemplo, puede ser que una joven esposa presente un cuadro de inseguridad y de celos injustificados con la figura de su esposo, lo que, a su vez, ha provocado malestar en éste. Si se utilizara terapia cognoscitiva, el terapeuta identificaría los pensamientos automáticos que llevan a la esposa a pensar que su esposo no la quiere. Asimismo, tratará de detectar qué tipos de errores atribucionales comete ésta. Una vez que se tenga un cuadro o mapa más claro de su procesamiento de información, el terapeuta ayudará a la paciente a que rete, cuestione y se enfrente a sus miedos e inseguridades. En todo este proceso, se incorporará la figura del esposo para que éste sea un agente de cambio en su esposa

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