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Un cambio ben riuscito Confronto dei sistemi ceramici IPS d.SIGN ed IPS Style
10 Lo standard d’oro: IPS e.max Press – un materiale per quasi tutte le indicazioni?! Faccette occlusali in zona latero-posteriore nello studio odontoiatrico
20 Pianificazione digitale pre-operativa Workflow RAW di restauri monolitici per impianti su denti singoli
Editoriale
Care lettrici, cari lettori La digitalizzazione sta cambiando la nostra vita – professionale e privata. I grandi cambiamenti portano grandi opportunità e sfide: per i governi, le aziende e per ciascuno di noi. Dal nostro punto di vista prevalgono le opportunità, perché siamo perfettamente preparati per un futuro avvincente. Impieghiamo le nostre possibilità per la semplificazione dei sistemi e dei processi. L‘industria dentale è particolarmente interessante: l‘arte e l‘artigianato si combinano con le nuove tecnologie. Ma un sorriso rimane analogico e l‘arte e l‘artigianato rimangono artigianato artistico. Per offrire alle persone di tutto il mondo trattamenti estetici ancora migliori, siamo costante mente alla ricerca di nuove soluzioni ancora più intelligenti. Perché la grande arte sta nella semplicità, in flussi operativi snelli, che aumentano la produttività, mantenendo costante l’elevata qualità. Oltre a prodotti di prima scelta, puntiamo a corsi di elevato standard qualitativo, nonché ad un eccellente servizio clienti. Basandoci su questi punti forza, ambiamo costantemente al miglioramento. Il nostro focus è la Vostra gioia nella routine operativa quotidiana, nonché il miglior risultato possibile per i Vostri clienti e pazienti. Estetica ed efficienza non si escludono vicendevolmente. La chiamiamo “arte dell’efficienza”. La miglior salute orale ed un sorriso smagliante e sicuro di sé sono medicina e stile di vita contemporaneamente. Un sorriso porta gioia e qualità di vita. È il legame più breve fra due persone. Spero che troviate alcuni suggerimenti in questa lettura.
Diego Gabathuler CEO designato della Ivoclar Vivadent AG
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04 Un cambio ben riuscito Confronto dei sistemi ceramici IPS d.SIGN ed IPS Style 18
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Indice Odonto tecnica
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Intervista
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Un cambio ben riuscito Confronto dei sistemi ceramici IPS d.SIGN ed IPS Style Velimir Žujić
“Guardo indietro con gratitudine e con orgoglio” Una retrospettiva della storia di successo della Ivoclar Vivadent Robert Ganley
Odontoiatria
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Lo standard d’oro: IPS e.max Press – un materiale per quasi tutte le indicazioni?! Faccette occlusali in zona latero-posteriore nello studio odontoiatrico Dr. Diether Reusch e Jan Strüder
Odontoiatria
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Semplici ed efficienti: blocchetti in composito per la tecnica CAD/CAM Trattamento di dente singolo realizzato rapidamente con Tetric CAD – un caso clinico Dr. Hidetaka Sasaki
Teamwork
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Pianificazione digitale pre-operativa Workflow RAW di restauri monolitici per impianti su denti singoli Florin Cofar e Dr. Eric van Dooren
Impressum Editore: Ivoclar Vivadent AG, Bendererstr. 2, 9494 Schaan/Liechtenstein, Tel. +423 / 2353535, Fax +423 / 2353360 Pubblicazione: 2 per anno / Tiratura complessiva: 33.443 (versioni in lingua tedesca, inglese, francese, italiana, spagnola, russa e greca) Redazione: A. Nöstler-Büchel, Dr. M. Dieter, Dr. R. May, T. Schaffner / Servizio lettori: redaktion@ivoclarvivadent.com Produzione: teamwork media GmbH, Fuchstal/Germania
Edizione 01 / 2019
Indice
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Odontotecnica
Un cambio ben riuscito Confronto dei sistemi ceramici IPS d.SIGN ed IPS Style Un articolo di Velimir Žujić, Rijeka, Croazia
I cambiamenti arricchiscono la vita, anche nella quotidianità del laboratorio. L’autore lavora da diverso tempo con la ceramica da rivestimento estetico IPS Style. Prima del passaggio, ha testato ampiamente il sistema di ceramica, comparandolo al sistema pre sente in laboratorio. L’obiettivo di un passaggio ad un nuovo sistema di ceramica era quello di un miglioramento in termini di qualità. Fino a quel momento in laboratorio veniva impiegata la vetroceramica a base di fluoro-apatite e leucite IPS d. SIGN®. Ci siamo quindi posti la domanda: IPS Style®, la prima metalloceramica brevettata con ossi-apatite rappresenta un buon sostituto? Le cotture di prova con piastrine metalliche piatte in lega al cromo-cobalto rappresentano una buona possibilità per esaminare in modo più preciso una metallo-ceramica. Sulla base di piastrine metalliche in lega vile (Colado CC) abbiamo comparato alcune caratteristiche di IPS d. SIGN con IPS Style, come p. es. colore, luminosità, contrazione, fluorescenza e stabilità della forma.
le ceramiche era pressoché identica. Accostando le due ceramiche è possibile notare che IPS Style sotto la luce polarizzante presenta una luminosità leggermente superiore rispetto alla IPS d.SIGN. Per quanto riguarda la fluorescenza, entrambe le ceramiche erano pressoché identiche. Tuttavia, dopo questo confronto IPS Style era in leggero vantaggio, poiché le masse Transpa T neutral e Incisal presentavano una migliore fluorescenza.
Condizionamento ed opaquer
Stabilità di forma e valutazione del test
Abbiamo iniziato ossidando una piastrina a 950 °C con un tempo di tenuta di un minuto. Un’altra piastrina è stata trattata con Bonder. In questo modo si avevano a disposizione due piastrine metalliche condizionate in modo diverso. In seguito le piastrine sono state coperte con IPS d.SIGN Paste Opaquer e IPS Style Ceram Powder Opaquer. I materiali opachi dei due sistemi hanno una consistenza gradevole. L’utilizzo di un opaco in polvere come per IPS Style per noi era nuovo. Tuttavia siamo stati sorpresi dalla semplicità di utilizzo e dal risultato.
Comportamento di contrazione ed effetto cromatico Il prossimo passo è stato un confronto delle masse dentina e Transpa T Neutral, nonché delle masse Opal Effect OE1. Ognuna delle masse è stata applicata su una piastrina metallica, effettuando una separazione al centro con una spatola in modo da consentire un confronto della contrazione. Dopo la cottura, le masse cotte di entrambe le ceramiche presentavano lo stesso colore. Si notava tuttavia che IPS Style presentava una minore contrazione orizzontale rispetto ad IPS d.SIGN (fig. 1). La contrazione verticale di entrambe
La stabilità della forma della ceramica è risultata visibile dopo un primo processo di cottura. A confronto con la forma stratificata, IPS Style non presentava alcuna modifica di forma. La forma stratificata di IPS d.SIGN invece, dopo la prima cottura, non era del tutto mantenuta. A mio parere, dopo questa serie di prove, eravamo in possesso di tutte le informazioni importanti. Anche se i test sono stati effettuati in modo relativamente semplice, abbiamo acquisito preziose informazioni sui due sistemi di ceramica. Ora era possibile effettuare un confronto sulla base di un caso su paziente.
01 — Panoramica nella serie di test: comportamento di contrazione. Sinistra: applicazione della ceramica sulla piastrina metallica. Centro: IPS d.SIGN Destra: IPS Style
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Odontotecnica
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03 02 — Situazione iniziale. La paziente desiderava un miglioramento dell’estetica nel mascellare superiore. 03 — Sono stati preparati i denti da 15 a 25. 04 — Modello stampato con strutture metalliche realizzate SLM.
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Il caso
Preparazione delle cappette di sottostruttura
La paziente era insoddisfatta dell’aspetto estetico dei denti del mascellare superiore (fig. 2). Desiderava un cambiamento del colore, mantenendo possibilmente la posizione e la forma dei denti. Questo semplificava la scelta del colore, in quanto dovevamo “soltanto” determinare una tonalità di colore leggermente più chiara. Dopo la preparazione dei denti da 15 a 25 (fig. 3) è stata effettuata una scansione intra-orale della situazione. In breve tempo, nel centro di produzione, sono stati realizzati sia i modelli stampati che le cappette metalliche di sottostruttura (SLM). Entrambe sono state realizzate allo stesso tempo, in modo tale da poter iniziare subito dopo con il rivestimento estetico in ceramica (fig. 4). Le strutture sono state rivestite esteticamente con entrambe le ceramiche in quanto volevamo scoprire come si presentavano IPS Style e IPS d.SIGN in cavo orale del paziente.Per rendere più comprensibile al lettore il nostro procedimento, spieghiamo i singoli passaggi per entrambe le ceramiche.
Per primo abbiamo effettuato l’ossidazione delle strutture metalliche secondo le indicazioni del produttore e quindi l’applicazione dell’opaco. IPS d.SIGN Paste Opaquer e IPS Style Ceram Powder Opaquer hanno un’eccellente capacità di scorrimento e potere coprente (fig. 5). Per un’ottimale copertura delle strutture sono stati sufficienti due cicli di cottura. L’applicazione dell’opaco in pasta è semplice, in quanto il materiale è pronto all’uso in siringa. Tuttavia, a seconda della lavorazione, può essere necessario diluire la pasta con lo specifico liquido per opaco in pasta. Invece, nel caso della IPS Style si miscela in consistenza desiderata IPS Style Ceram Powder Opaquer con il relativo liquido. Un pennello, o uno strumento in vetro o ceramica, sono ideali per l’applicazione efficiente ed effettiva. Per ottenere una migliore estetica ed una buona chiusura marginale verso la gengiva è stato utilizzato un materiale Margin come massa spalla. Sia la massa Margin di IPS Style che anche quella di IPS d.SIGN creano una bella chiusura marginale (figg. 6 e 7).
05 — Confronto dell’applicazione dell’opaco (sinistra: IPS d. SIGN; destra: IPS Style)
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06 e 07 — Applicazione della spalla ceramica con masse Margin del relativo sistema ceramica (sinistra: IPS d. SIGN; destra: IPS Style)
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08 e 09 — Per consentire confronti ottici già durante la stratificazione, alle masse ceramiche è stato aggiunto Liquid Visual Eyes (sinistra: IPS d.SIGN; destra: IPS Style)
11 — Correzione degli incisivi con masse ranspa e Mamelon (sinistra: IPS d. SIGN; T destra: IPS Style)
10 — Confronto delle corone dopo la prima cottura (sinistra: IPS d. SIGN; destra: IPS Style)
12 — Applicazione di masse Transpa Dentin, Transpa Incisal e Transpa-Impulse per la cottura di correzione
Prima cottura
13 — Le due corone anteriori dopo la cottura di correzione (sinistra: IPS d. SIGN; destra: IPS Style)
corrette con masse IPS Style Ceram o IPS d.SIGN Transpa e Mamelon. A confronto, poche aree distali del bordo incisale, stratificate con IPS d.SIGN, apparivano poco più trasparenti.
Per consentire un confronto ottico fra le ceramiche, nella prima cottura di fissaggio della stratificazione, è stato aggiunto Liquid Visual Eyes (Harvest Dental). Liquid Visual Eyes rende visibile il colore della ceramica cotta già allo stato miscelato (non cotto) (figg. 8 e 9). Per la stratificazione della dentina, nelle due ceramiche è stato miscelato il 25 % di Cervical Transpa orange-pink ed il 25 % Cervical Transpa khaki con il 50 % di Dentina B2. Nell’area del nucleo abbiamo utilizzato la dentina non miscelata. Per i mammelloni incisali, ha trovato impiego una miscela composta all’80 % da Dentina B2 ed al 20 % da Special Incisal grey. Dopo un cut back, sono state applicate le masse Effect Inter Incisal white-blue, completando il bordo incisale con Opal Effect OE1, nonché masse Transpa (neutral, orange grey). Per la modellazione dei mammelloni e delle caratteristiche interne, è servito un sottile strumento di separazione. Dopo la prima cottura hanno avuto risalto i colori di IPS Style ed IPS d.SIGN, presentandosi quasi identici (fig. 10). Ove necessario, le forme degli incisivi sono state
Dopo la prima cottura di correzione, si sono effettuate le prime individualizzazioni con i relativi supercolori IPS Ivocolor®. Con l’aiuto di supercolori si possono facilmente creare caratterizzazioni come mammelloni, adattamenti dell’intensità di colore, ombre in area trasparente ma anche incrinature dello smalto. Per il fissaggio dei supercolori è stata effettuata una cottura di fissaggio. In questo caso, sul bordo incisale è stata conferita una colorazione più rossastra con IPS Ivocolor Essence E21 basic red. In questo modo è stata imitata “l’infiltrazione lipgloss” nello smalto dentale. Per la seconda cottura, le corone sono state sovra-stratificate con masse Transpa Dentin, Transpa Incisal e Transpa Impulse (figg. da 11 a 13).
14 — Il restauro finale (IPS d.SIGN) dopo la seconda cottura di correzione
15 — Il restauro finale (IPS Style) dopo la seconda cottura di correzione
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Individualizzazione della stratificazione e seconda cottura
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16 — In riguardo a fluore scenza, entrambi i materiali hanno soddisfatto allo stesso modo le nostre esigenze.
17 — La decisione finale è stata per il restauro in IPS Style; qui intra-oralmente
Confronto dei risultati Dopo la seconda cottura di correzione con le diverse masse IPS Style Ceram Transpa, IPS Style ha soddisfatto tutti i requisiti da noi richiesti: la stabilità di forma e colore è stata impressionante. È stato possibile controllare perfettamente la luminosità aggiungendo la massa Transpa neutral T. A conti fatti, il risultato è stato pienamente soddisfacente. I colori del restauro IPS d.SIGN sono naturali ed identici a quello in IPS Style. A confronto diretto è ben visibile il coordinato concetto cromatico delle singole linee ceramiche (figg. 14 e 15). Questo concetto cromatico vale anche per la ceramica integrale IPS e.max®, nonché per il composito da laboratorio SR Nexco®.
18 — I restauri cementati (rivestiti esteticamente con IPS Style) si integrano in modo naturale ed estetico nel quadro generale.
IPS Style non si verificano problemi. Il minimo comportamento di contrazione e l’elevata stabilità di forma parlano per IPS Style. In IPS d.SIGN è possibile osservare una mancanza di stabilità della forma, in particolare in caso di separazioni interdentali e fessure profonde. In tal senso, la ceramica è meno prevedibile. L’elevata stabilità di colore di IPS d.SIGN invece è sicuramente comparabile a quella di IPS Style. In riguardo a fluorescenza, entrambe i materiali hanno soddisfatto allo stesso modo le nostre esigenze (fig. 6). Come si nota nei campioni, le masse IPS Style Ceram Incisal e IPS Style Ceram Transpa T Neutral presentano una fluorescenza leggermente più evidente rispetto a IPS d.SIGN.
Conclusioni Riassunto IPS Style è in grado di sostituire la ceramica IPS d.SIGN da noi finora usata in laboratorio. La stabilità di forma e colore e la resistenza ci hanno convinto. La ceramica ci offre una grande flessibilità e soddisfa tutti i requisiti. Il sistema ceramico è sviluppato anche per moderne tecnologie di produzione. Attualmente in laboratorio per la realizzazione di strutture, utilizziamo metallo stampato, fresato e fuso convenzionalmente. I diversi processi di produzione comprendono una larga banda di CET. Non ogni ceramica è in grado di portare ad un restauro di elevata qualità senza limitazioni. Con
In riguardo al restauro finale, IPS Style ha raggiunto un leggero vantaggio. Per la cementazione, in seguito alla forma dentale più armonica ed alla maggiore vitalità del colore in cavo orale, è stato scelto il restauro in IPS Style (figg. 17 e 18).
Ringraziamenti Un particolare ringraziamento a Dr. Patricia Žujić ed alla paziente Iris F. per la pazienza nel corso della realizzazione di questo progetto. Ringrazio inoltre tutti i colleghi ed amici del gruppo TTT di Ivoclar Vivadent Vienna. Qui abbiamo a disposizione una piattaforma, che ci consente di scambiare le nostre esperienze e nuove idee.
Velimir Žujić Privatni zubotenički laboratorij Franje Belulovica 15 51000 Rijeka Croazia velimir@indentalestetica.hr
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“Guardo indietro con gratitudine e con orgoglio” Una retrospettiva della storia di successo della Ivoclar Vivadent Intervista con Robert Ganley, CEO Ivoclar Vivadent 2003 – 2019
Da 16 anni, l’americano Robert Ganley è CEO di Ivoclar Vivadent. In estate passerà questa funzione allo svizzero Diego Gabathuler. Nell’intervista, rivela il segreto del successo di Ivoclar Vivadent, presenta le novità IDS e fa il suo bilancio personale. Signor Ganley, perchè Ivoclar Vivadent ha così tanto successo? Forniamo ciò che i clienti necessitano e desiderano: prodotti innovativi, con cui si ottengono risultati estetici e che offrono loro nuove opportunità. In tutto ciò che facciamo, abbiamo sempre in mente i nostri clienti. Il business dentale può essere molto semplice: lo strumento strategico più importante per noi è sempre stato ascoltare i clienti. Se si è in contatto diretto con i clienti, chiedendo informazioni sulla loro attività, diranno quali problemi hanno, suggerendo forse anche delle soluzioni. Basta soltanto ascoltare e quindi agire. Siamo leader nello sviluppo di prodotti innovativi e di alta qualità per l’odontoiatria estetica.
Cosa avete presentato all’IDS 2019? Questa volta avevamo forse il portafoglio più forte di prodotti innovativi per laboratori odontotecnici e studi dentistici. Mi limito qui a quelli più importanti: 1. Il sistema prodotti 3s PowerCure, un sistema di compositi da restauro, con cui gli odontoiatri possono ridurre il tempo di trattamento di oltre la metà mantenendo la stessa estetica e qualità. Molti operatori vogliono poter lavorare il composito in modo più efficiente e con una maggiore sicurezza d’impiego. I materiali perfettamente coordinati fra loro del sistema 3s PowerCure aumentano l’efficienza nella terapia restaurativa diretta ed assicurano un risultato ancora più estetico.
01 — Informazioni specialistiche e intrattenimento presso lo stand IDS di Ivoclar Vivadent 8
02 — Il team ha effettuato molti colloqui di vendita interessanti.
Intervista
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03— Uno degli argomenti salienti è stato il sistema prodotti PowerCure 3s.
04 — Motivato: il team Ivoclar Vivadent
2. La nuova Bluephase G4, la prima lampada per polimerizzazione dotata di un intelligente sistema di assistenza alla polimerizzazione. 3. L’innovativo ossido di zirconio IPS e.max ZirCAD Prime, la nuova generazione di ceramica integrale, fornita dal produttore leader di ceramica integrale. Prime si distingue per la combinazione delle materie prime, unica nel suo genere, in combinazione con la nuova tecnologia di produzione Gradient Technology. È il primo materiale in ceramica integrale con estetica in zona anteriore, impiegabile in tutte le indicazioni ed in tutte le aree dentali. Prime è la soluzione in ceramica integrale altamente resistente ed estetica, che il mercato stava aspettando dal lancio di IPS Empress. 4. Il sistema di stampa 3D PrograPrint per l’odontotecnica. Comprende materiali nonché gli specifici apparecchi per la stampa, pulizia e post-curing. Il sistema di stampa amplia il portfolio di Ivoclar Digital e rappresenta il completamento ideale ai nostri fresatori PrograMill. Assicura risultati precisi ed offre elevata efficienza – con esso soddisfiamo un altro desiderio del mercato.
A breve, dopo 16 anni passerà la funzione di CEO al signor Diego Gabathuler. Qual’è il suo bilancio? Guardo con gratitudine e con orgoglio a ciò che abbiamo raggiunto con i molti collaboratori impegnati nella nostra azienda. Ivoclar Vivadent ha rivoluzionato il mondo dentale in molti modi. Siamo tra i principali innovatori nello sviluppo e nella commercializzazione di prodotti dentali. Nel rendere il raggiungimento di un risultato estetico un obiettivo primario del trattamento, abbiamo avviato la “rivoluzione estetica. Con ciò abbiamo cambiato la scienza dei materiali, i processi e le aspettative degli odontotecnici, degli odontoiatri e dei pazienti.
Nel Suo duplice ruolo di CEO del gruppo e Managing Director della filiale nordamericana, ha fatto la spola per molti anni tra gli Stati Uniti ed il Liechtenstein ... Esatto. E sebbene a volte fosse molto stancante, avevo il vantaggio di essere presente settimanalmente nei due più grandi mercati del mondo. Sono stato promosso a CEO lo stesso anno dei CEO di Sirona, Straumann e Nobel Biocare, tutte aziende dentali dell’Europa centrale. Anche il loro lavoro comprendeva un’attività di viaggio del 50% e anche loro facevano la spola tra gli Stati Uniti e l’Europa. Come può vedere, la mia tabella di marcia non era poi così speciale. Anche oggi mi viene spesso chiesto come riesco a padroneggiare il mio carico di lavoro. Posso solo rispondere: cerco di fare del mio meglio ogni giorno – ed il ritorno è più di quanto do. Il mio lavoro mi dà molta di energia. Mi considero un privilegiato!
Quali sono i suoi piani futuri? Continuerò ad essere attivo come membro del consiglio di amministrazione di Ivoclar Vivadent e in altre fuzioni. Probabilmente volerò di meno. Ma la Swiss sopravviverà anche senza i miei voli settimanali, ne sono sicuro!
05 — I clienti sono stati accolti ogni sera presso le Rheinterrassen. Edizione 01 / 2019
06 — Robert Ganley (destra) con il suo successore Diego Gabathuler Intervista
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Odontoiatria
Lo standard d’oro: IPS e.max Press – un materiale per quasi tutte le indicazioni?! Faccette occlusali in zona latero-posteriore nello studio odontoiatrico Un articolo del Dr. Diether Reusch e Jan Strüder, Westerburg, Germania
Il libro „Faccette da rivestimento in ceramica“ di David A. Garber, Ronald E. Goldstein e Ronald A. Feinmann ha influenzato la procedura protesico-restaurativa del team degli autori. Sulla base del successo della tecnica adesiva è nato il concetto per la ricostruzione mininvasiva dei denti. Già nel 1990 l’Accademia formativa „Westerburger Kontakte“ ha organizzato il primo corso „Corone, inlays e faccette da rivestimento in ceramica”. Fino ad oggi è affascinante poter lavorare la ceramica come una lega aurea. A. Krummel, A. Garling, M. Sasse e M. Kern (Università Christian-Albrechts Kiel) dimostrano in uno studio che la terapia con faccette occlusali in zona latero-posteriore con uno spessore minimo da 0,3 a 0,6 mm è molto promettente per lo studio odontoiatrico. Noi ricostruiamo denti latero-posteriori con restauri monolitici in Empress o LS2 (IPS e.max® Press) di spessori da 0,5 a 0,7 mm, con tecnica adesiva, come faccette occlusali o corone parziali. I denti anteriori vengono ricostruiti con tecnica adesiva con faccette monolitiche a 360°, corone parziali o faccette con spessori da 0,3 a 0,5 mm. Tuttavia: a differenza dell’oro, che si deforma in caso di interferenze, oppure della metallo-ceramica, che si frattura, le cera-
miche integrali sono praticamente indistruttibili. I requisiti per l’occlusione statica e dinamica sono quindi elevati.
Diagnostica e piano di trattamento Sulla base delle attività para-funzionali e della bio-corrosione nella paziente 23-enne da noi trattata, si presentano denti anteriori con forte usura nel mascellare superiore con totale perdita di smalto palatale (figg. 1 e 2). I denti latero-posteriori in zona occlusale hanno perso quasi completamente lo smalto.
Analisi funzionale strumentale, ceratura e pianificazione della preparazione Il modello nel mascellare superiore viene montato in articolatore secondo le coordinate craniche e articolari del mascellare inferiore. Per la programmazione dell’articolatore si procede con una registrazione del movimento del mascellare inferiore. Sui modelli duplicati si crea una ceratura diagnostica (fig. 3). L’obiettivo è di alzare le verticali dell’altezza necessaria alla ricostruzione dei denti anteriori (forma dentale “logica”). La lunghezza dei denti anteriori viene rilevata mediante mock-up, controllando la fonetica, la funzione e l’estetica. Nei movimenti di lateralità miriamo ad una disclusione
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02b 01 e 02 — Situazione iniziale. Perdita di lunghezza del dente e di smalto palatale 01b 10
03 — Ceratura diagnostica
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04 — Mock-up in resina per provvisori
05 — I denti latero-posteriori preparati come modello
iniziale dei denti latero-posteriori. Le cuspidi, che rappresentano interferenze, vengono spostate. Quale modello per la preparazione funzionale, l’odontotecnico contrassegna sulle superfici buccali la posizione originaria delle cuspidi di stampo (linee rosse) e quelle delle cuspidi di taglio (linee verdi). Sulla gengiva del modello viene demarcato dove, secondo la tecnica di preparazione, dovrebbero essere spostate le cuspidi e gli spazi liberi. Sui modelli duplicati della ceratura diagnostica viene stampato un foglio, riempito con resina per provvisori, quindi posizionato sui denti. Dopo la rimozione del foglio prima della preparazione con la paziente valutiamo le modifiche pianificate relative alla fonetica, alla funzione ed all’estetica (fig. 4).
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Fase di trattamento 1: trattamento provvisorio del mascellare superiore e definitivo del mascellare inferiore I denti latero-posteriori nel mascellare superiore ed inferiore vengono preparati ed i modelli (fig. 5) vengono regolati in articolatore mediante arco facciale e registrazione di centrica. Anche il perno di sostegno viene regolato in base all’altezza verticale pianificata. Sulla base della misurazione del piano occlusale si ricostruiscono con cera i denti latero-posteriori inferiori, vengono messe in rivestimento le corone modellate poi trasformate in c orone monolitiche. La cementazione delle corone avviene mediante tecnica adesiva (tecnica di mordenzatura dello smalto, Adhese® Universal, Variolink® und Monobond® Etch & Prime). In zona latero-posteriore superiore inseriamo un restauro provvisorio indiretto in resina e trattiamo i denti non ancora preparati in zona anteriore con un mock-up cementato adesivamente in resina per provvisori (fig. 6). L’arco dentale nel mascellare superiore viene leggermente allargato in zona vestibolare allargando anche i denti anteriori. I restauri mantengono l’altezza verticale controllata mediante mock-up ed il posizionamento delle cuspidi. Analogamente ad una terapia di splintaggio sul restauro provvisorio nel mascellare superiore possono essere effettuate piccole correzioni.
Fase di trattamento 2: trattamento definitivo del mascellare superiore ed inferiore in zona anteriore Preparazione e realizzazione del provvisorio Si procede con la preparazione mininvasiva dei denti anteriori superiori ed inferiori (figg. 7 e 8). Fase 1: La profondità della rimozione del bordo incisale viene contrassegnata mediante uno strumento diamantato a doppia granulosità attraverso il mock-up cementato adesivamente (di regola da 1,0 a 1,5 mm).
06b 06 — Mascellare sup./inf. frontale: allungamento con composito; denti latero-post. sup. con restauro di trattamento; denti latero/post. inf.: corone parziali definitive (colorate)
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Fase 2: Mediante lo strumento per fresatura a 3 rulli si demarcano indicatori orizzontali di profondità 0,5 mm, attraverso il mock-up, e le demarcazioni di profondità vengono colorate con un fineliner idrosolubile. Fase 3: Si asportano i bordi incisali. A tale scopo lo strumento diamantato a doppia granulosità si inclina di ca. 30° in direzione palatale
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Fase 4: Con lo strumento diamantato a doppia granulosità 0,3 mm oppure una fiamma 014 si separa in zona prossimale.
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Fase 5: Dopo la rimozione del mock-up si asporta lo smalto labiale, finché sono sparite le demarcazioni di profondità. La preparazione cervicale segue il decorso della gengiva. In zona palatale la profondità della preparazione si trova tra 0,3 e 0,5 mm. Nella zona in cui la perdita di smalto della nostra paziente sulla superficie palatale supera il tubercolo, viene eseguita una preparazione della faccetta a 360°. Questo impedisce la formazione di fratture palatali.
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07 — Le singole fasi della preparazione mininvasiva in zona anteriore superiore
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08b 08 — Preparazioni ultimate dei denti anteriori nel mascellare superiore ed inferiore (preparazione parziale)
Fase 6: Prima della rifinitura fine in zona marginale posizioniamo un filo di retrazione 000. La preparazione avviene con un contrangolo rosso a ridotto regime di giri (40.000 U/min) esattamente fino all’altezza della gengiva leggermente retratta dal filo. Questa rifinitura fine può essere eseguita con raffreddamento a getto d’aria. Con l’ausilio di una mascherina in silicone riempita con idrocolloide della ceratura diagnostica – oppure di un foglio stampato sulla ceratura, riempito con materiale da impronta al silicone – si controlla, se è stata asportata sufficiente sostanza dentale (fig. 9). Se lo spessore dello strato di idrocolloide è inferiore a 0,3 mm, le aree in cui deve ancora essere ridotta la sostanza dentale sono contrassegnate con un pennarello grosso. Dopo la presa dell’impronta con un gesso ad indurimento rapido (Whip Mix Snap-Stone) si realizza un modello per il controllo della preparazione. Con l’ausilio della mascherina in silicone (ceratura diagnostica) un’assistente esperto può eseguire i restauri provvisori indiretti.
Preparazione dei denti anteriori inferiore e realizzazione del modello
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Analogamente ai denti anteriori superiori si preparano i denti anteriori inferiori e si controlla la rimozione di sostanza dentale. La profondità della preparazione non dovrebbe superare i 0,3 mm. Prima della presa dell’impronta sul filo 000 precedentemente applicato si posiziona un filo di spessore 0 (imbevuto di ViscoStat Clear, Ultradent), che viene rimosso prima dell’applicazione del materiale da impronta. Il filo 000 mantiene aperto ed asciutto il solco durante la presa dell’impronta. Per la realizzazione dei monconi singoli, noi realizziamo un’impronta totale e due parziali. L’articolatore viene programmato con i dati di movimento individuali del mascellare inferiore.
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Ceratura per la verifica fonetica, funzionale ed estetica L’odontotecnico realizza una ceratura in cera estetica dei denti anteriori, con il cui aiuto l’odontotecnico, l’odontoiatra e la paziente controllano insieme la fonetica, la funzione e l’estetica (fig. 10). Modifiche necessarie vengono eseguite in presenza della paziente. Infine la ceratura viene messa in rivestimento e pressata.
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Determinazione del colore del moncone e realizzazione delle corone In caso di faccette rispettivamente corone molto sottili il colore del moncone determina in modo significativo il risultato finale. Pertanto si determina il colore dentale di ogni moncone. L’odontotecnico realizza in laboratorio monconi singoli nello specifico colore (IPS Natural Die Material). Le corone ultimate in laboratorio vengono già caratterizzate per la messa in prova. Ora si possono controllare nuovamente l’estetica, la fonetica e la funzione e si possono documentare mediante smartphone. Dopo le correzioni eventualmente necessarie si procede con la cottura di glasura. Gli spessori dei restauri ultimati (faccette 360°/corone parziali) sono compresi fra 0,3 e 0,5 mm (fig. 11).
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Cementazione adesiva Nella cementazione adesiva, se possibile, si applica una diga per l’isolamento del campo operatorio. In alternativa, prima della cementazione, inserire nel solco un filo di retrazione dello spessore 00, per rendere ben accessibili i limiti della preparazione (fig. 12). I denti contigui vengono isolati con nastro di teflon. Di regola posizioniamo le corone in coppia. Dopo la mordenzatura con acido ortofosforico al 37 % sul moncone del dente vediamo che quasi tutta la preparazione si trova in zona smalto. Soltanto in singole zone è visibile la dentina, liberata dall’attività para-funzionale della paziente. I denti anteriori superiori ed inferiori, nonché i denti latero-posteriori del mascellare inferiore sono trattati definitivamente. Il restauro provvisorio dei denti latero-posteriori superiori permette ancora alcune piccole correzioni in zona delle superfici occlusali.
Fase di trattamento 3: trattamento definitivo del mascellare superiore ed inferiore Ora in zona latero-posteriore superiore rimuoviamo i restauri indiretti ed eseguiamo la presa d’impronta di entrambi i mascellari. Sotto contatto dei denti anteriori si determina la relazione del mascellare inferiore rispetto al mascellare superiore mediante strisce termoplastiche (GC Bite Compound, GC) in posizione centrale del condilo. La posizione del mascellare superiore viene trasferita arbitrariamente ed il mascellare inferiore viene regolato in articolatore in base all’articolazione con l’ausilio delle due registrazioni delle strisce verso il mascellare superiore.
10c 10 — La ceratura (ceratura estetica) per la verifica della fonetica, della funzione dell’estetica
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11c 11 — Messa in prova di restauri dopo la cottura supercolori
Impiego di cera ReFu Nel mascellare superiore realizziamo corone parziali in cera ReFu (cera funzionale Reference, Keydent). La cera è inizialmente molto dura, il che dopo l’inserimento delle corone ci consente di verificare i punti di contatto, con l’ausilio di un foglio Shimstock. Con la temperatura del cavo orale la cera diventa viscoplastica. La paziente analogamente alla p ara-funzione, Edizione 01 / 2019
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12 — Cementazione adesiva die restauri in zona anteriore superiore
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sotto sforzo effettua vari movimenti (fig. 13). Nel caso una cuspide interferisse, ciò si delinea sulla superficie occlusale e viene corretto. Quindi le modellazioni in cera vengono messe in rivestimento e si realizzano corone parziali nella tecnica di pressatura in disilicato di litio monolitico (IPS e.max Press), si caratterizzano e si effettua la glasura (fig. 14). Dopo la cementazione adesiva non sono più necessarie correzioni. Lo spessore delle corone latero-posteriori è in media di ca. 0,5 mm.
IPS e.max Press – perchè standard d’oro? biocompatibile biomimetico mininvasivo
Cementazione adesiva
altamente resistente
Sotto diga e protezione dei denti contigui mediante nastro in teflon si cementano adesivamente in coppia le corone parziali latero-posteriori sui denti superiori preparati (fig. 15). Con l’ausilio di Occlusal Indicator Wax (Kerr) dopo la cementazione controlliamo l’occlusione dinamica in cavo orale della paziente (fig. 16). Oltre alle guide da noi previste, non dovrebbero esserci segni visibili di zone di pressione.
duraturo: quasi nessuna perdita
dopo 25 anni facile trasformazione dalla ceratura alle corone semplice lavorazione semplice colorazione elevata precisione funzione controllata, anche in caso di bruxismo
Pellicola Brux-Checker
minimi costi: corona monolitica glasata
Infine alla paziente viene consegnata una pellicola BruxChecker, con l’indicazione di portarla per due notti (fig. 17). In tal modo nei restauri in posizione di riposo e durante il bruxismo può essere controllata l’assenza di interferenze e si può documentare il risultato. In questo modo successivamente non è necessaria alcuna ulteriore rettifica.
un materiale per quasi tutte le indicazioni
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13 — Controllo dell’occlusione statica e dinamica con cera ReFu
14 — I restauri pressati in ceramica prima della cementazione
15 — Corone parziali in ceramica cementate adesivamente
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16 — Controllo dell’occlusione dinamica con Occlusal Indicator Wax
17 — Pellicola Brux-Checker (a sinistra: situazione iniziale; a destra: dopo la riabilitazione)
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Conclusioni
Indicazione
Restauri mininvasivi, cementati adesivamente con spessori da 0,3 a 0,6 mm nel nostro studio odontoiatrico si sono dimostrati un’alternativa terapeutica affidabile. Dal 1993 lavoriamo con la procedura descritta. In particolar modo in pazienti giovani con ampie perdite dello smalto per noi non vi è alternativa terapeutica mininvasiva e di lunga durata comparabile.
Secondo Ivoclar Vivadent IPS e.max Press und IPS e.max CAD sono controindicati per pazienti con bruxismo. A condizione che tutti gli aspetti funzionali e para-funzionali siano presi in considera zione, secondo la nostra esperienza, comunque anche nei pazienti con bruxismo non ci sono da aspettarsi complicazioni.
Dr. Diether Reusch ZA Jan Strüder Praxis für Zahnmedizin Neustrasse 30 56457 Westerburg Germania
ZTM Paul Gerd Lenze ZT Sascha Fasel Synthese Dentallabor 56457 Westerburg Germania
Quanto sono affidabili IPS e.max Press e IPS e.max CAD? Uno studio di K. A. Malament dimostra: di tutti i materiali cementati IPS e.max® CAD/Press, con una percentuale di sopravvivenza del 99,75 % in un periodo di osservazione di poco più di dieci anni, è risultata essere la ceramica di maggior successo. Nell’ambito di questo studio dal 1983 sono stati cementati oltre 6000 restauri in ceramica integrale. Sono state descritti quattro diversi tipi di ceramiche: - Dicor/Dentsply Sirona (n = 1504) - In-Ceram/Vita (n = 330) - IPS Empress (n = 2133) - IPS e.max Press o CAD (n = 2364) Dicor è stato registrato dal 1983, In-Ceram dal 1990, IPS Empress® dal 1992 e IPS e.max dal 2005.
View Scientific Report online
Aspettative superate Sebbene il periodo di osservazione più breve risulti a poco più di dieci anni (128 mesi), i restauri in disilicato di litio in IPS e.max Press e IPS e.max CAD in questa panoramica su larga scala presentano il più alto tasso di sopravvivenza del 99,75 %. Secondo K. A. Malament i materiali hanno soddisfatto rispettivamente superato tutti i requisiti clinici, che nella pratica clinica sono considerati ideali. Fonti: IPS e.max, Scientific Report, Vol. 03/2001-2017 I dati clinici confermano il successo IPS e.max fin dall’inizio è stato accompagnato scientificamente. Molti noti esperti da tutto il mondo con i loro studi clinici hanno contribuito ad un eccellente database. Sia per il disilicato di litio che anche per l’ossido di zirconio il tasso di sopravvivenza medio è del 96 % ciascuno. Nell’IPS e.max Scientific Report sono riassunti tutti i risultati dello studio in vivo ed in vitro.
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Semplici ed efficienti: blocchetti in composito per la tecnica CAD/CAM Trattamento di dente singolo realizzato rapidamente con Tetric CAD Un articolo del Dr. Hidetaka Sasaki, Tokio, Giappone
I blocchetti in composito per l’impiego CAD/CAM sono sempre più presenti soprattutto per il trattamento con piccoli restauri come inlays, onlays o faccette occlusali. Giustamente, in quanto questa classe di materiali non risulta convincente soltanto per le sue buo ne proprietà meccaniche e l’eccezionale precisione di fresatura, ma anche grazie ad una semplice ed efficiente lavorazione nella quoti dianità dello studio dentistico. Il seguente caso mostra in modo impressionante la realizzazione di un restauro estetico su dente singolo con il nuovo blocchetto in composito Tetric CAD®. I blocchetti sono disponibili nelle due gradazioni di traslucenza HT e MT nonché in diversi colori. Dispongono inoltre di un accentuato effetto camaleontico, che rafforza la naturale integrazione cromatica nella rimanente sostanza dentale. Il materiale è rapidamente lucidabile a specchio sia in ambiente extraorale che intraorale. Inoltre è facilmente riparabile con convenzionali compositi.
Il caso La situazione di partenza del presente caso era un’insufficiente otturazione in amalgama nei settori posteriori inferiori regio 36 che doveva essere sostituita (fig. 1). L’indicazione prevedeva in questo caso un inlay a più superfici, che su desiderio del paziente doveva essere sostituito con un materiale da restauro estetico, quindi di colore dentale. Nella scelta del materiale, è stato deciso di optare sul blocchetto in composito Tetric CAD. Esso completa il portfolio blocchetti della Ivoclar Vivadent ed è indicato per il trattamento di restauri permanenti di denti singoli. Il materiale prodotto industrialmente e già indurito, rispetto ai materiali da restauro diretto, possiede un maggiore contenuto di riempitivi nonché una più elevata resistenza. Grazie all’indurimento industriale, anche lo stress da contrazione non è rilevante per Tetric CAD.
Realizzazione del restauro La determinazione del colore è avvenuta sul dente naturale, orientandosi nel presente caso in prima linea ai denti contigui. Il colore scelto è stato il colore HT A2. I blocchetti HT rappresentano un’ottima scelta soprattutto per restauri piccoli come gli inlays, in quanto dispongono di un notevole effetto 16
camaleontico. Dopo la rimozione dell’otturazione in amalgama la cavità è stata preparata secondo le valide regole di preparazione (fig. 2). Quindi è seguita l’impronta ottica con lo scanner intraorale ed il design dell’inlay nel software CAD (fig. 3). Infine è stato realizzato il restauro. I tempi di fresaggio del composito CAD/CAM sono notevolmente più corti rispetto ad altri materiali. Questo tuttavia non ha alcun influsso negativo sul materiale da restauro. Un ulteriore vantaggio consiste nella minima usura degli strumenti, che hanno una durata molto lunga e quindi aumentano anche l’efficienza dei costi. I compositi sono materiali “flessibili”. Possiedono un modulo di elasticità molto simile alla dentina. Un’elevata resistenza alla flessione provvede ad una sufficiente resistenza e stabilità. La minore fragilità dei compositi consente il fresaggio di superfici molto omogenee e la realizzazione di bordi a finire precisi e sottili, senza perdite di stabilità. Distacchi di materiale o formazioni di incrinature in zona marginale non si verificano quasi mai. Subito dopo il fresaggio, avviene la messa in prova dell’inlay ultimato, per controllare la corrispondenza con la sostanza dentale naturale (fig. 4).
Pretrattamento del restauro Il punto di attacco dell’inlay si può eliminare facilmente con diamantata a granulometria fine. La successiva lucidatura extraorale avviene con strumenti idonei alla lucidatura di compositi (p.es. OptraPol®) (fig. 5). Da evidenziare particolarmente è la velocità con cui il restauro risulta lucido a specchio. La lucentezza si presenta già dopo pochi secondi (fig. 6).
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01 — Situazione iniziale: otturazione insufficiente in amalgama sul dente 36 01
02 — Cavità preparata
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03 — Design dell’inlay nel software CAD 04 — Controllo della precisione e del colore dell’inlay
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In caso di compositi non è necessaria una glasura o una cottura di glasura. Anche questo fattore è positivo in termini di risparmio di tempo dello studio dentistico.
Per la disinfezione del restauro si consiglia un’ulteriore detersione con etanolo al 70 %. Questo procedimento è obbligatorio per Tetric CAD, in quanto la sabbiatura determina un ingrandimento della superficie e crea una trama ritentiva quale base per la cementazione adesiva. Provvede in tal modo ad un sicuro legame fra materiale da fissaggio e restauro.
Il corretto condizionamento e trattamento della superficie di adesione ed un sistema di cementazione coordinato con questo tipo di materiale sono importanti criteri per un restauro di lunga durata. È pertanto importante seguire sempre le indicazioni del produttore. Per ottenere un sufficiente legame, nel presente caso la superficie di adesione dell’inlay è stata sabbiata con ossido di alluminio da 50 – 100 µm a 1 – 1,5 bar e poi detersa accuratamente (fig. 7). A scelta, la detersione del restauro può avvenire in unità ad ultrasuoni o con vaporizzatore.
Per il condizionamento è stato utilizzato l’adesivo universale Adhese® Universal (Adhese Universal è disponibile anche come VivaPen® consentendo un’applicazione diretta) frizionato per 20 secondi sulla superficie di adesione preparata. Il tempo deve essere rispettato, per consentire una sufficiente penetrazione (fig. 8). Il bond in eccesso viene quindi distribuito con getto d’aria priva di olio, finché si è ottenuto un film lucido ed immobile. Evitare assolutamente la formazione di accumuli. In questa fase non è necessaria una fotopolimerizzazione dell’adesivo, in quanto l’indurimento avviene dopo la cementazione dell’inlay, insieme al cemento composito.
05 — Lucidatura extraorale con OptraPol 06 — Restauro lucidato a specchio
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07 — Sabbiatura della superficie di adesione con ossido di alluminio 50 – 100 µm a 1 – 1.5 bar; quindi detersione
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08 — Frizionare l’adesivo Adhese Universal per 20 secondi quindi asciugare con aria 07 Edizione 01 / 2019
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Pretrattamento della cavità Per generare un legame sicuro, è determinante un adeguato isolamento del campo operatorio. Dopo la detersione della cavità, questa è stata condizionata classicamente secondo il procedimento Etch&Rinse, risciacquata ed asciugata e quindi frizionata per 20 secondi con l’adesivo Adhese Universal e quindi asciugata (fig. 9). La fotopolimerizzazione di 10 secondi è stata effettuata con la Bluephase Style (fig. 10). Secondo il produttore, a tale scopo deve essere utilizzata una lampada con una potenza luminosa di ≥ 500 mW/cm2.
Cementazione del restauro La successiva cementazione dell’inlay nella cavità è stata effettuata con il cemento composito Variolink® Esthetic. Questo si applica direttamente dalla siringa sulla superficie di adesione precedentemente condizionata, posizionando poi il restauro esercitando una leggera e costante pressione (fig. 11). Variolink Esthetic è particolarmente indicato a tale scopo, in quanto il materiale in eccesso fuoriesce dalla fuga di cementazione senza esercitare eccessiva pressione e contrariamente ai cementi compositi non avviene alcun “effetto tampone” (fig. 12).
Una leggera pre-polimerizzazione per 2 secondi da ogni lato facilita la rimozione del materiale in eccesso. È consigliata l’applicazione di un Air Block (p. es. Liquid Strip) lungo la fuga cementizia (fig. 13) per evitare la formazione di uno strato inibito.
Infine avviene la polimerizzazione fi nale (10 secondi per mm di composito e segmento) per indurire l’adesivo sul restauro nonché il cemento compo sito. A tale scopo è indicata una lam pada polimerizzante con una potenza luminosa di almeno 1000 mW/cm2. In questo passaggio, attraverso il restauro, viene indurito sia l’adesivo applicato sulla superficie di adesione che il cemento composito. In questo modo si ottiene un legame sicuro. Q uindi si può sciacquare Liquid Strip (fig. 14).
09 — Condizionamento della cavità con Adhese Universal per 20 secondi quindi asciugare con aria
11 — Applicazione del cemento composito Variolink Esthetic sulla superficie di adesione 18
10 — Fotopolimerizzazione per 10 secondi con Bluephase Style
12 — Applicazione e posizionamento dell’inlay in cavità e rimozione delle eccedenze Odontoiatria
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13 — Applicazione di Liquid Strip, per impedire la formazione dello strato inibito 14 — Foto-indurimento di tutti i segmenti per 10 secondi per mm di composito con Bluephase Style 13
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15 — Dopo il controllo dell’occlusione, lucidatura intra-orale con OptraPol
16 — Inlay in situ, con adattamento cromatico g razie all’effetto camaleonte
Rifinitura e risultato
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Ora è possibile controllare l’occlusione ed eventualmente correggere piccoli contatti di disturbo con diamantata fine. Nel presente caso, la rilucidatura intra-orale finale è avvenuta con strumenti di lucidatura OptraPol (fig. 15).
Considerando tutte le regole valide per la tecnica adesiva, nonché del sistema di cementazione coordinato, con i blocchetti Tetric CAD si possono realizzare in breve tempo restauri di denti singoli permanenti altamente estetici.
Il risultato finale è un restauro di dente singolo altamente estetico. Grazie all’effetto camaleontico, il colore dell’inlay si integra perfettamente nella sostanza dentale rimanente (fig. 16).
La lavorazione e la lucidatura semplice e rapida, nonché la possibilità di riparazioni intra-orali con convenzionali compositi da otturazioni, provvedono ad un’efficienza nel decorso di trattamento e quindi nella quotidianità dello studio dentistico.
Dr. Hidetaka Sasaki es Dental Office 1F, 3-9-14 Kudanminami, Chiyoda-ku Tokio Giappone www.es-dental.net Edizione 01 / 2019
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Pianificazione digitale pre-operativa Workflow RAW di restauri monolitici per impianti su denti singoli Un articolo di Florin Cofar, DDS, Timisoara/Romania e Dr. Eric van Dooren, Anversa, Belgio
La preparazione digitale di una terapia implanto-protesica offre un elevato livello di sicurezza. Così p.es. con una precedente simulazione virtuale dell’intervento chirurgico si acquisisce la necessaria calma e sovranità per l’intervento vero e proprio. Gli autori descrivono una possibile procedura. Ogni flusso operativo inizia con la raccolta delle informazioni. Nel workflow digitale queste informazioni sono costituite da dati che vengono adeguatamente elaborati nel rispettivo software. Nel nostro team operativo protesico ne fanno parte un protocollo foto-video, che ci consente di poter determinare la relazione estetico-funzionale fra
il sorriso, la situazione dentale ed il viso del paziente. Oltre alle foto ed ai video tradizionali, i record dei dati della tomografia volumetrica digitale (DVT) e lo scanner intra-orale costituiscono una base in implanto-protesi. La totalità di tutti i record dati raccolti la chiamiamo “clone digitale”. Usando questi file, siamo in grado di pianificare virtualmente tutte le procedure, come se stessimo lavorando sul clone del paziente. La procedura è illustrata utilizzando l’esempio di un restauro implanto-protesico di un singolo dente.
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01 01 — Foto-ritratto della situazione iniziale 02 — Record dati DVT nel software 03 — Scansione della superficie della situazione iniziale 20
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04 — Estrazione virtuale del dente 05 — Costruzione dima chirurgica 06 — Alveolo configurato virtualmente con scanbody 06
Riunione dei dati per il clone digitale In primis sono necessari una foto-ritratto di alta qualità, una DTV ed un file STL (figg. da 1 a 3). Nel caso presentato il dente 12 non mantenibile deve essere sostituito da un restauro implanto-protesico. La conformazione del restauro protesico è il primo passo nella pianificazione degli impianti. In questo caso deve essere mantenuta la forma del dente esistente. Nel workflow analogico l’estrazione del dente sarebbe la premessa per il posizionamento dell’impianto. Questo scenario anche nel processo digitale descritto rappresenta il primo passo, tuttavia “solo” virtuale. Nel software possiamo estrarre il dente e modellare quindi ad esempio il futuro alveolo (profilo d’emergenza) e generare il profilo d’emergenza ottimale. Un modello di alveolo è necessario per… 1. ... la pianificazione di una dima chirurgica (inserzione implantare navigata) e 2. ... la realizzazione di un trattamento provvisorio / dell’abutment prima dell’intervento chirurgico. Si lavora sempre con copie. I dati originali rimangono intatti. Esistono diversi modi per eseguire l’estrazione digitale. Riteniamo più efficace utilizzare il processo CAD “elemento intermedio provvisorio” per modellare un alveolo di forma ottimale. A questo proposito si dovrebbe lavorare a due livelli. Sul primo livello si trova la scansione di lavoro. La scansione originale con il dente nello scenario rappresenta il secondo livello. Edizione 01 / 2019
Pianificazione implanto-protesica Si costruisce la corona implantare (wax-up virtuale), in cui nel caso rappresentato il dente da estrarre fa da modello. Si mantengono la posizione e le proporzioni. Durante l’estrazione virtuale del dente, serve nuovamente la copia della scansione del file operativo, che può essere comparata con l’originale. Si pianifica la posizione ideale dell’impianto e virtualmente si costruisce il corretto profilo peri-implantare dei tessuti molli (fig. 4). Per poter trasferire in modo sicuro la posizione dell’impianto in cavo orale, si realizza una dima chirurgica. Essa è familiare alla maggior parte degli odontoiatri. Ciononostante vorremmo accennare nuovamente i concetti di base. Per la realizzazione di una dima chirurgica sono necessarie tre cose: 1. Scansione con il dente estratto digitalmente, 2. Dati della DVT, 3. Scansione con il design CAD del dente; nel nostro caso la scansione originale con il dente esistente. Nel prossimo passaggio simuliamo l’intervento chirurgico. Dopo l’inserimento digitale dell’impianto, si esporta una dima della procedura. In questo caso la situazione ossea può essere valutata in relazione al progetto e, se necessario, l’osso può essere adattato, p. es. con la pianificazione di un innesto osseo. In alternativa potrebbe essere fatto un compromesso oppure si potrebbe ambire ad un design modificato. Tutte le decisioni importanti vengono prese durante l’inserimento virtuale dell’impianto. I dettagli possono essere trasferiti alla situazione mediante dima chirurgica. Il design del wax-up (da 3 a 4 mm più profondo) serve per il posizionamento dell’impianto. L’angolo e la posizione devono essere scelti in modo tale da poter utilizzare in modo ottimale l’osso disponibile, senza deviare troppo dalla prescrizione protesica. L’obiettivo è un trattamento avvitato. Lavoriamo ancora sempre sul “clone digitale”. Ultimate le fasi operative preparatorie si può stampare la dima chirurgica (fig. 5). Inoltre il file STL del modello dell’impianto con alveoli configurati in modo ideale e lo scanbody digitale (fig. 6) è pronto per la realizzazione del trattamento provvisorio per le successive fasi di lavorazione.
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7 — Dima chirurgica stampata (Mguide, MIS)
8 — Trattamento provvisorio immediato
Realizzazione del trattamento provvisorio Il modello implantare virtuale (fig. 6) viene importato nel software di costruzione e si realizza l’abutment rispettivamente il trattamento provvisorio. La connessione corona-abutment dovrebbe essere posizionata in modo ottimale nell’alveolo precedentemente realizzato. Lo specifico ti-base è già stato determinato durante la pianificazione dell’impianto, ossia nel corso della determinazione della profondità dell’impianto. Nel presente caso l’impianto presenta una profondità di 3 – 4 mm. In questo caso è ottimale un ti-base di 1,5 mm di lunghezza.
Per il trattamento provvisorio si sceglie un ti-base a rota zione libera, in modo da neutralizzare potenziali pro blemi dovuti alla posizione dell’indice dell’impianto. La scelta di un restauro avvitato o cementato è a discrezione dell’odontoiatra. Noi prediligiamo trattamenti avvitati e questo può essere deciso definitivamente solo quando si pianifica la procedura chirurgica. È inoltre a discrezione dell’odontoiatra, se realizzare il restauro protesico in un unico pezzo o come corona ibrida. In situazioni esteticamente impegnative, di regola si realizzano trattamenti ibridi e in zona latero-posteriore restauri in un unico pezzo.
Fase chirurgica Tutto è pronto per la fase chirurgica. Anche la dima chirurgica stampata (fig. 7) è pronta, così come il restauro implantare provvisorio (fig. 8). Ora si estrae atraumaticamente
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9 — Estrazione atraumatica del dente
10 — Inserimento dell’impianto (NPImplantat, MIS) con dima chirurgica
11 — Dima chirurgica ed impianto inserito
12 — Trattamento provvisorio dopo l’intervento chirurgico
il dente 12 nel “mondo reale” (fig. 9). Immediatamente dopo è possibile controllare la precisione della dima chirurgica in cavo orale e si può inserire l’impianto secondo il protocollo chirurgico (fig. 10). Seguono i provvedimenti augmentativi precedentemente pianificati, nonché infine l’avvitamento della corona provvisoria (figg. 11 e 12).
Restauro protesico Dopo la fase di guarigione di almeno otto settimane, si rimuove il trattamento provvisorio e si copia il design. Nell’intera procedura, questa è la prima volta, che si impiega l’effettivo scanbody fisico (fig. 13). Con ciò si registra la posizione dell’impianto. Essa corrisponde alla posizione originariamente pianificata e riproduce anche la posizione dell’indice dell’impianto. In questo modo il processo del restauro diventa molto preciso. Le parti trans-gengivali sono già state configurate con il provvisorio. In questo caso lo spessore del tessuto dovrebbe essere ulteriormente aumentato. Per il restauro finale viene impiegato un ti-base di eguale altezza, ma questa volta con anti-rotazione. Per il restauro è a disposizione un’ampia scelta di materiali. Per il trattamento di impianti singoli di regola scegliamo un trattamento ibrido. Esso consiste in un abutment monolitico in ossido di zirconio (Zenostar) ed una corona
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13 — Situazione clinica con scanbody
14 — Restauro implanto-protesico
16 — Foto-ritratto al termine del trattamento
15 — Situazione finale nel close-up
monolitica in ceramica integrale Multicolor (IPS e. max ZirCAD MT Multi), che viene pitturata e ultimata senza modifica della forma (fig. da 14 a 16).
Conclusioni Con la preparazione dell’intervento sul “clone digitale” e la realizzazione dei mezzi ausiliari e terapeutici prima dell’effettivo intervento chirurgico si possono evitare gli errori.
Per esempio, il posizionamento subottimale dell’impianto - sia protesicamente che chirurgicamente – può essere rilevato e corretto anticipatamente. Inoltre i provvedimenti augmentativi necessari sono visibili già in fase di pianificazione e possono essere preparati adeguatamente. In tal modo si evitano il più possibile “sorprese” durante l’intervento reale sul paziente. Questo comporta un alto livello di sicurezza e sovranità nel processo terapeutico.
Florin Cofar, DDS S.C. DENTCOF s.r.l. Simion Barnutiu Nr 62 etj. 5 300302 Timisoara Romania Florin.cofar@dentcof.ro
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