Irene Gagliardi
Sezione di Endocrinologia e Medicina Interna, Dipartimento di Scienze Mediche, Università degli Studi di Ferrara
ANAMNESI Il paziente è un uomo di 43 anni, seguito inizialmente presso altro centro per riscontro di carcinoma papillare tiroideo.
INTERVENTO CHIRURGICO Il paziente è stato sottoposto nel 1995 ad intervento chirurgico di tiroidectomia totale. L’esame istologico confermava la presenza di un carcinoma papillare tiroideo di 3 cm infiltrante diffusamente il lobo di destra e la capsula.
SWITCH ALLA TERAPIA SISTEMICA E SCELTA DELLA TERAPIA Il paziente è stato sottoposto ad un primo ciclo di terapia radiometabolica con erogazione di 73 mCi di 131I a febbraio 1996. La scintigrafia total body post-dose evidenziava la presenza di un’intensa captazione in loggia tiroidea destra con contestuali livelli ematici basali di tireoglobulina (TG) pari a 20 ng/ml. Ad agosto 1996 è stato somministrato un secondo ciclo di 131 I con erogazione di 168 mCi. La scintigrafia total body post-dose documentava una riduzione della captazione in loggia tiroideo destra. I livelli di TG ematici erano pari a 22,9 ng/ml con livelli di TSH pari a 65,6 µU/ml. Successivamente il paziente è stato sottoposto ad intervento di linfoadenectomia laterocervicale destra con riscontro di metastasi di carcinoma papillare tiroideo (1997) e ad ulteriori due cicli di terapia radiometabolica con erogazione di 200 mCi di 131I ciascuno (giugno 1999 e febbraio 2000). La scintigrafia post-dose, tuttavia, evidenziava la persistenza di un focolaio di captazione in sede cervicale anteriore, pertanto a settembre 2000 il paziente è stato sottoposto ad un quinto ciclo di terapia con radioiodio (300 mCi). La successiva scintigrafia post-dose era negativa, nonostante i livelli di TG ematici elevati (pari a 108 ng/ml con TSH di 100 µU/ml dopo induzione di ipotiroidismo mediante temporanea sospensione della terapia con L-tiroxina). Dal 2001 al 2013 si sono susseguiti numerosi interventi di linfoadenectomia con asportazione di recidive loco regionali, fino alla completa negativizzazione alla PET/TC con 18F-FDG del 2014. Il paziente giungeva alla nostra attenzione a luglio 2017 con esami ematici che mostravano un aumento dei livelli basali di TG (23,4 ng/ml). La scintigrafia total body dopo stimolo con rh-TSH non documentava iperaccumuli patologici del radiotracciante. L’esame ecografico mostrava però almeno due formazioni nodulari in sede paratracheale destra di 9x6x15 mm e 10x6 mm. La stadiazione è stata pertanto completata con l’esecuzione di una PET 18F-FDG che, rispetto alla precedente del 2014, evidenziava un accumulo focale (SUV max 39,6) in regione cervicale anteriore destra; concomitavano due formazioni nodulari compatibili con secondarismi a livello polmonare a carico del segmento apicale subpleurico del lobo superiore destro (LSD, SUV max 3,3) e del segmento basale-posteriore del lobo inferiore sinistro (LIS, SUV max 7,3). Ad agosto 2017 il paziente è stato sottoposto ad un ulteriore ciclo di terapia radiometabolica con 131I (200 mCi). Gli esami di ristadiazione eseguiti dopo 8-10 mesi mostravano tuttavia un quadro ecografico e radiologico sostanzialmente stazionario, con livelli di TG ematici in aumento (TG basale pari a 51,5 ng/ml). La PET F18-FDG confermava la presenza delle note aree di focale iperaccumulo del radiotracciante: in sede cervicale anteriore (SUV max 57,5), a livello polmonare a carico del segmento basale posteriore del LIS (SUV max 8), a carico del noto ispessimento pleurico nodulare al segmento apicale del LSD (SUV max 4,3). Alla luce del quadro clinico, biochimico e radiologico in progressione, considerata la iodio-refrattarietà oramai sviluppata dalla neoplasia, si è concordato per l’avvio della terapia con lenvatinib. Nel frattempo si segnala che il paziente era stato sottoposto ad intervento chirurgico di necfrectomia destra per oncocitoma renale con contestuale asportazione del surrene destro e successivo sviluppo di insufficienza renale cronica lieve (2017), ad asportazione di un carcinoma basocellulare della coscia destra (2018) e a rimozione di adenoma tubulare del colon con displasia di basso grado (2019).
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CASO CLINICO
