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ISSN 2248-860X • JUNIO DE 2012 • VOLUMEN 2 - NÚMERO 1

 Editorial

• La Clínica del Country: una institución segura

 Investigación

• Comparación de DuoVisc y BiVisc/Ocu+ en cirugía de catarata más implante de lente intraocular • Análisis de sobrevida en una cohorte prospectiva de pacientes con carcinoma de mama • Estimación cuantitativa de la densidad mamográfica

 Caso clínico

• Diagnóstico prenatal y manejo de la vasa previa a propósito de un caso

 Revisión

• Cirugía metabólica. ¿Podría curarse la diabetes con cirugía? • Consideraciones prácticas acerca de las adenomegalias en el cuello • Tomografía por emisión de positrones (pet). Aplicaciones en oncología con 18F-FDG PET/CT

 Guías de manejo

• Guía de manejo de dolor abdominal en la Clínica del Country • Prevención de neumonía asociada a ventilador. Estrategias para la prevención de iih asociada al uso de dispositivos respiratorios • Programa de control de antibióticos. Clínica del Country - 2011


Un mundo más feliz empieza con un mundo más sano. Las respuestas de Siemens están mejorando vidas con avances en diagnóstico, terapia y tecnologías IT para la salud.


Contenido

Volumen 2 Número 1 Junio de 2012 Junta Directiva Camilo Casas Ortiz, MD Carlos Kubick Castro Carlos Mahecha Díaz, MD Fernando Robledo Quijano

 EDITORIAL

La Clínica del Country: una institución segura ��������������������� 4

Editor invitado: Andrés Rodríguez Ramírez, MD

 INVESTIGACIÓN

Comparación de DuoVisc y BiVisc/Ocu+ en cirugía de catarata más implante de lente intraocular ��������������������� 6

Salomón Esquenazi, MD; Gerardo Artunduaga, MD

Análisis de sobrevida en una cohorte prospectiva de pacientes con carcinoma de mama �������������������������������� 10

Editor

Fernando Robledo, MD; Mauricio Vergara, MSc

Jorge Ospina Londoño, MD

Estimación cuantitativa de la densidad mamográfica ������� 13

Director Médico

Mauricio Vergara, MSc; Roxana Aycardi, MD

Consejo Editorial

 CASOS CLÍNICOS

Presidente Consuelo González Pardo

Alfonso Correa Uribe, MD Subdirector Médico de Desarrollo

Ángela Hoyos Restrepo, MD Jefe Neonatología

Lisbeth Ortiz Tovar

Diagnóstico prenatal y manejo de la vasa previa. A propósito de un caso ��������������������������������������������������������� 16

Camilo Hernández de Alba, MD; Catalina Valencia, MD

Epidemióloga Centro de Investigaciones

 REVISIÓN DE TEMAS

Camilo Hernández de Alba, MD

Cirugía metabólica. ¿Podría curarse la diabetes con cirugía?������������������������������ 20

César Ernesto Guevara Pérez, MD; Miguel Alberto Forero Botero, MD

Consideraciones prácticas acerca de las adenomegalias en el cuello ��������������������������������������� 26

Alfredo Villa Restrepo, MD

Tomografía por emisión de positrones (PET). Aplicaciones en oncología con 18F-FDG PET/CT ���������������� 33

Álvaro Calderón Moncayo, MD

Ginecólogo y Obstetra

Mauricio Vergara Edwards Físico asesor

Coordinación y producción Mónica Jimeno Jiménez Jorge González Torres

Producción editorial

 GUÍAS de manejo

Teléfonos: (571) 4255255 exts. 1314, 1393, 1516 Av. calle 26 N° 82-70, Bogotá, D.C. - Colombia

Guía de manejo de dolor abdominal en la Clínica del Country ������������������������������������������������������� 41

Jorge Alberto Ospina Londoño, MD

Preprensa e impresión

Prevención de neumonía asociada a ventilador. Estrategias para la prevención de IIH asociada al uso de dispositivos respiratorios ������������������������������������� 44

Grupo de Vigilancia Epidemiológica, Clínica del Country

Programa de control de antibióticos. Clínica del Country - 2011 ����������������������������������������������������� 49

Grupo de Epidemiología, Clínica del Country

www.segmente.com

LEGIS S.A.

Carrera 16 Nº 82-57 Teléfonos: 530 0470 - 530 1270 www.clinicadelcountry.com JUNIO 2012 / VOLUMEN 2 - NÚMERO 1

 Información para los autores ���������� 54


Editorial

La Clínica del Country: una institución segura Editor invitado: AndrÉs RodrÍguez RamÍrez, MD*

U

no de los factores que es diferenciador entre las instituciones de salud es la existencia de programas avanzados para garantizar la seguridad de los pacientes. La tecnología, la capacidad del recurso humano y la infraestructura pueden ser obtenidas por hospitales y clínicas, pero solamente la estructuración de todos los estamentos institucionales alrededor de un programa de seguridad hará la diferencia entre unos y otros. La Clínica del Country, desde hace varios años, ha reconocido que la prestación de servicios de salud ha de estar enmarcada en un ámbito de seguridad y prevención del riesgo, pero esta condición no fue explícita en su direccionamiento estratégico hasta el 2009. Es así como, por medio de su plataforma estratégica, le da importancia a la necesidad de trabajar en equipo para gestionar el riesgo desde su prevención hasta la mitigación de sus consecuencias. Desde hace también varias décadas, la prestación de servicios de salud gira en torno a una sensibilización del equipo médico en especial y de todo el personal administrativo y asistencial en los distintos aspectos del riesgo y la seguridad clínica. En algún momento de este camino de esfuerzo y convicción, la seguridad de pacientes, que era concebida en

sus principios como un valor agregado de la institución, hoy en día se constituye en un programa estructurado, que da resultados de mejoramiento en el control de la exposición al riesgo de nuestros pacientes y que hace parte de todas las agendas de trabajo del nivel operativo, ejecutivo y directivo de la Clínica del Country. El trabajo en seguridad clínica parte de una decisión estratégica, del compromiso de la alta Dirección e incluye todos los aspectos de la vida institucional. Es a partir de esa primera decisión, tomada ya hace varios años, que se inicia el cambio cultural. Este incluye la identificación del riesgo como una realidad existente en la institución y su gestión para prevenir el daño. Incluye así mismo, en los distintos servicios clínicos, el reporte de las fallas y eventos adversos como base fundamental del mejoramiento en seguridad. Esta cultura del reporte es un cambio que toma mucho tiempo, pero que, una vez se logra, proyecta la institución al avance indiscutible en su programa de seguridad clínica. Con base en el mapa de riesgo propio, de la incidencia de fallas y eventos adversos, la Clínica se propuso, y lo consiguió, apropiar metas de seguridad que hicieran que los resultados y el mejoramiento del programa de seguridad

clínica fueran elementos tangibles que percibiera la comunidad hospitalaria, como un verdadero progreso que diera mayor sustento y reforzara el cambio cultural. En resumen, lo que ha ocurrido es una decisión estratégica, la identificación de nuestro auténtico mapa de riesgos y eventos adversos, la promoción del cambio en la cultura del reporte y la adopción de metas tangibles de seguridad de pacientes que refuerzan tal transformación. De esta forma, la Clínica tiene, hoy en día, un programa de gestión clínica y seguridad de pacientes que ha venido madurando y que es considerado por otras instituciones como ejemplar por su metodología y por su enfoque del riesgo como respuesta al compromiso adquirido con la comunidad en general y con nuestros pacientes. Reconocemos la vulnerabilidad de nuestro ejercicio de forma genuina y por ello creamos sistemas que pretenden desmantelar el error y prevenir el daño a nuestros pacientes, bajo un modelo propio de atención que los acoge a todos y que no claudicará en la búsqueda de la estandarización de los procesos, siempre con foco en la identificación del riesgo, para ser más predecibles, medibles de forma objetiva y, por consiguiente, más seguros.

* Director Médico, Clínica Portoazul (Barranquilla - Colombia)

4

REVISTA MÉDICA / CLÍNICA DEL COUNTRY


Investigación

Comparación de DuoVisc y BiVisc/Ocu+ en cirugía de catarata más implante de lente intraocular SALOMÓN ESQUENAZI, MD*; GERARDO ARTUNDUAGA, MD*

Introducción Desde los primeros años de la década de los ochenta, los viscoelásticos se han convertido en una herramienta invaluable para los cirujanos de catarata, debido a su habilidad de proteger el endotelio corneal, crear espacios y estabilizar los tejidos oculares. Los viscoelásticos son fluidos pseudoplásticos usados en la creación de una cámara anterior óptima para cirugía intraocular. A principios de los noventa, solo existía un número limitado de viscoelásticos disponibles, la mayoría basados en ácido hialurónico, que se clasificaban en dos grupos: alta viscosidad cohesivos y baja viscosidad dispersivos. Tanto la capsulorrexis como el implante del lente intraocular se realizan mejor mediante el uso de viscoelásticos cohesivos de alta viscosidad, los cuales permiten al cirujano tener el máximo espacio de trabajo y estabilidad de la cámara anterior. Las etapas de facoemulsificación e irrigación y aspiración de la cirugía de catarata se efectúan mejor en la presencia de viscoelásticos de densidad baja dispersivos, que se mantienen por mayor tiempo en presencia de turbulencia en la cámara anterior, permitiendo una mayor protección del endotelio corneal. Las propiedades reológicas de los viscoelásticos se basan en el contenido de tres biopolímeros: hialuronato sódico, condroitín sulfato e hidroxipropilmetilcelulosa (HPMC). Estos tres polímeros difieren significativamente entre ellos. La combinación de condroitín sulfato y haluronato sódico mejora las propiedades del viscoelástico, permitiendo que este se mantenga por un tiempo mayor en la cámara anterior durante cirugía. Esta combinación es, sin embargo, más difícil de remover al final de

la cirugía, pero protege el endotelio y los tejidos intraoculares más eficazmente que otros viscoelásticos, al mantenerse adyacente a las células endoteliales mediante su carga, resistencia al movimiento, debido a su viscosidad, y su contenido de ácido hialurónico, que interactúa con la cubierta normal de hialuronato que se encuentra presente en las células endoteliales corneales. Con el advenimiento de nuevas combinaciones o pesos moleculares, se han creado otras categorías de viscoelásticos, como los dispersivos viscosos y los viscoadaptativos, que actúan de forma diferente de acuerdo con la cantidad de flujo usado en la cirugía. El objetivo de viscoelásticos de alta retención durante cirugía no es solamente lograr córneas transparentes en el primer día posoperatorio, sino, más importante aún, reducir la pérdida endotelial a largo plazo. Por último, es imperativo remover todo el viscoelástico al final de la cirugía. Cualquier viscoelástico, si es dejado en la cámara anterior, produce hipertensión ocular, con picos que suceden ligeramente más tarde con el uso de viscoelásticos de cadena larga. El pico de hipertensión ocurre generalmente a las 6-12 horas posoperatorias, que es usualmente durante la noche. La medida más eficaz para reducir estos picos es incrementando el flujo de salida de humor acuoso, por medio del uso de colinérgicos o prostaglandinas. CIMA Technologies Inc., de Pittsburgh (PA, EE. UU.), recientemente introdujo un grupo de novedosos viscoelásticos que se clasifican como cohesivos (Ocu+), cohesivos y dispersivos (BiVisc) y dispersivos (OcuVis y OcuMax). Ocu+ (1-3% hialuronato sódico) es un viscoelástico claro, cohesivo, que contiene hialuronato sódico

* Centro Oftalmológico Especializado (Bogotá, Colombia).

6

REVISTA MÉDICA / CLÍNICA DEL COUNTRY


Comparación de DuoVisc y BiVisc/Ocu+ en cirugía de catarata más implante de lente intraocular

ultrapurificado, de alto peso molecular, para uso en cirugía de segmento anterior ocular, primariamente para extracción de catarata más implante de lente intraocular. El Ocu+ crea y mantiene espacio durante la capsulorrexis, facoemulsificación e implante de lente intraocular, y puede ser removido fácilmente al final del procedimiento. Las propiedades reológicas mejoradas del producto y su alto grado de biocompatibilidad permiten al cirujano oftalmológico completar todas las fases de la facoemulsificación con confianza. El BiVisc es un viscoelástico que ofrece propiedades cohesivas y dispersivas para uso en cirugía ocular del segmento anterior. BiVisc está compuesto por un 2% de hialuronato sódico de alto peso molecular y un 3% de codroitín sulfato sódico. Estas propiedades hacen del BiVisc el viscoelástico de preferencia para varias etapas de la cirugía de catarata u otras cirugías intraoculares del segmento anterior. Las propiedades cohesivas del BiVisc permiten crear y mantener espacios, ayudan a la manipulación de tejidos y facilitan la remoción del viscoelástico al final de la cirugía. Las características dispersivas del BiVisc proveen una excelente protección de tejidos intraoculares, debido a su excelente retención y recubrimiento del condroitín sulfato. En este estudio se comparan dos viscoelásticos dispersivos: el Viscoat (4% de condroitín sulfato sódico y 3% de hialuronato sódico) y el BiVisc (3% de condroitín sulfato sódico y 2% de hialuronato sódico), con dos viscoelásticos cohesivos: el ProVisc (1% de hialuronato sódico) y el Ocu+ (1,4% de hialuronato sódico), en términos de su comportamiento y desempeño clínico al ser usados en las diferentes etapas de facoemulsificación e implante de lente intraocular.

Materiales y métodos El presente es un estudio prospectivo multigrupo no aleatorizado consistente en 20 pacientes a los cuales se les practicó extracción de catarata mediante facoemulsificación más implante de lente intraocular, utilizando DuoVisc (Viscoat/ ProVisc) o BiVisc y Ocu+. Los viscoelásticos BiVisc y Viscoat fueron empleados durante la capsulorrexis y la facoemulsificación. Ocu+ y ProVisc fueron usados durante la implantación del lente intraocular. Las evaluaciones fueron realizadas a la

JUNIO 2012 / VOLUMEN 2 - NÚMERO 1

hora, 1 día y 3 días posoperatorios. Previo a la cirugía y en cada evaluación, el paciente tuvo un examen ocular completo, que incluyó agudeza visual no corregida, agudeza visual mejor corregida con gafas, evaluación de la actividad inflamatoria de la cámara anterior, presión intraocular y espesor de la córnea. El grupo con DuoVisc fue efectuado en el South Florida Surgical Center, en Miami (Florida, EE. UU.), y el grupo de BiVisc y Ocu+ en la Clínica del Country, en Bogotá (Colombia). En ambos grupos de pacientes, se utilizó la misma máquina de facoemulsificación (Infiniti, Alcon Laboratories, Ft Worth, TX) y el mismo cirujano realizó todas las intervenciones (SE), usando la misma técnica (córnea clara y “técnica de stop and chop”). Criterio de inclusión/exclusión El estudio incluyó adultos sanos mayores de 48 años que presentaran una catarata clínicamente significativa que interfiriera con sus actividades del diario vivir y que estuvieran programados para cirugía de catarata con implante de lente intraocular. Los pacientes con inflamación activa o infección, síndrome de pseudoexfoliación, glaucoma o hipertensión ocular, patología macular, cirugía ocular previa, cirugía combinada planeada, recuento endotelial menor de 1.500 células, diabetes no controlada, enfermedad autoinmune o uso de esteroides tópicos o sistémicos fueron excluidos del estudio.

Resultados El grupo BiVisc/Ocu+ tendió a tener mejor visión no corregida media en los días 1 y 3 posoperatorios, y mejor visión corregida en el día 1 posoperatorio. El grupo de DuoVisc tendió a tener mejor agudeza visual corregida en el día 3 posoperatorio (figuras 1A y 1B). Sin embargo, las mediciones de agudeza visual sin corrección y corregidas no fueron estadísticamente significativas en ninguno de los dos grupos estudiados. Los resultados de la presión intraocular mostraron un incremento a la hora al primer día posoperatorio comparado con la medición basal en ambos grupos estudiados. No obstante, no existió una diferencia estadísticamente significativa entre el grupo de DuoVisc y el grupo BiVisc/Ocu+ (figura 2). 7


Investigación

Agudeza visual corregida

Agudeza visual no corregida 1,00

0,80

0,90

0,70

0,80 0,70

0,50

0,60

Valor

Medición

0,60

0,40

0,50 0,40

0,30

0,30

0,20

0,20

0,10

0,10

0,00

0,00

0

1

0

3

treated

1

3

Día Post-op

Día Post-op

treated

control

control

FIGURA 1. Agudeza visual después de cirugía de catarata. A) No corregida. B) Corregida a 1 y 3 días posoperatorios en los grupos tratados con BiVisc/Ocu+ y controles con DuoVisc. Espesor corneal

Presión intraocular 25,0

660 640

20,0

Espesor

Medición

620 15,0 10,0

600 580 560 540

5,0

520 500

0,0 0

1hr

1

3

Día Post-op treated

480 0

1

control

treated

FIGURA 2. Medición de presión intraocular a una hora y 1 día posoperatorio en ambos brazos del estudio.

El espesor corneal medio mostró un incremento al día 1 y 3 posoperatorio comparado con los valores de base en ambos brazos del estudio. Sin embargo, la mayoría de los valores preoperatorios retornaron a los niveles de base al tercer día posoperatorio. Parece haber una tendencia a recuperar el espesor corneal de base más rápidamente en el grupo BiVisc/Ocu+, pero no fue estadísticamente significativo (figura 3). 8

3

Día Post-op control

FIGURA 3. Medición del espesor corneal basal al día 1 y 3 posoperatorio en el grupo tratado con BiVisc/Ocu+ versus el control (DuoVisc).

Conclusiones Este estudio clínico prospectivo pequeño, no aleatorizado, demostró que la combinación de viscoelásticos BiVisc/Ocu+ (CIMA Laboratories Inc., Pittsburgh, PA) tiene la misma eficacia y seguridad que DuoVisc (Alcon Laboratories, Ft Worth, TX) cuando son usados en cirugía de catarata con implante de lente intraocular.

REVISTA MÉDICA / CLÍNICA DEL COUNTRY


Comparación de DuoVisc y BiVisc/Ocu+ en cirugía de catarata más implante de lente intraocular

El producto BiVisc/Ocu+ se desempeña bien clínica e intraoperatoriamente sin resultados adversos reportados en ninguno de los pacientes estudiados. Adicionalmente, las mediciones de espesor corneal, presión intraocular, actividad inflamatoria de la cámara anterior y visión corregida y no corregida en los dos brazos del estudio fueron comparables sin diferencias estadísticamente significativas. No obstante, se notó una tendencia que no logró valores estadísticamente significativos en la rapidez con que las córneas retornaron a espesores

preoperatorios a favor del grupo BiVisc/Ocu+. Esto puede deberse a la excelente capacidad de recubrir superficies de BiVisc/Ocu+, que puede resultar en menor trauma endotelial después de cirugía de catarata. Finalmente, se requieren estudios con un mayor número de pacientes y seguimientos más largos para poder confirmar las tendencias evidenciadas en este trabajo y poder formular conclusiones acerca de las diferencias en el comportamiento entre los dos grupos de viscoelásticos estudiados.

Bibliografía 1. Arshinoff SA, Jafari M. New classification of ophthalmic viscosurgical devices--2005. J Cataract Refract Surg 2005;31(11):2167-71. 2. Kim EK, Cristol SM, Kang SJ, Edelhauser HF, Kim HL, et al. Viscoelastic protection from endothelial demage by air bubbles. J Cataract Refract Surg 2002;28(6):1047-53. 3. Bissen-Miyajima H. In vitro behavior of ophthalmic viscosurgical devices during phacoemulsification. J Cataract Refract Surg 2006;32(6):1026-31.

4. Petroll WM, Jafari M, Lane SS, Jester JV, Cavanagh HD. Quantitative assessment of ophthalmic viscosurgical device retention using in vivo confocal microscopy. J Cataract Refract Surg 2005;31(12):2363-8. 5. McDermott ML, Hazlett LD, Barrett RP, Lambert RJ. Viscoelastic adherence to corneal endothelium following phacoemulsification. J Cataract Refract Surg 1998;24(5):678-83.

TOP MEDICAL SYSTEMS S.A

R E P R E S E N TA N T E E X C L U S I V O D E T O S H I B A M E D I C A L S Y S T E M S

BOGOTÁ: Carrera 18A No.103-47 PBX: (57-1) 805 3992 FAX: (57-1) 703 5720

topmedical@topmedical.com.co JUNIO 2012 / VOLUMEN 2 - NÚMERO 1

R AY O S X

TOMOGRAFÍA

U LT R A S O N I D O

MRI

TECNOLOGÍA Y SERVICIO A SU SALUD 9


Investigación

Análisis de sobrevida en una cohorte prospectiva de pacientes con carcinoma de mama FERNANDO ROBLEDO, MD*; MAURICIO VERGARA, MSc*

Antecedentes El carcinoma de mama representa un importante problema de salud pública. En los Estados Unidos, se diagnostican alrededor de 210.000 casos nuevos de esta enfermedad cada año. En Colombia, se calcula que el número de mujeres afectadas por esta enfermedad asciende a cerca de 6.000 por año. Hoy en día, gracias a los avances en la detección y el diagnóstico temprano de la enfermedad y en la optimización de los sistemas terapéuticos, un alto número de mujeres afectadas alcanzan períodos de sobrevida libre de enfermedad sumamente largos. Es por esto por lo que resulta de suma relevancia que los diferentes grupos multidisciplinarios que tratan pacientes con cáncer de mama recopilen sistemáticamente la información derivada del diagnóstico y tratamiento de estas mujeres, así como efectúen un seguimiento metódico y riguroso que permita evaluar los resultados de las diferentes intervenciones terapéuticas en el largo plazo. En nuestro medio, la recopilación de datos en pacientes oncológicos suele ser precaria debido a la alta movilidad interinstitucional, a la falta de registros unificados y a la carencia de sistemas centralizados de información. En la Clínica de Seno de la Clínica del Country, contamos con una cohorte prospectiva que ha sido metódicamente elaborada y seguida desde el año 1989. Se ha registrado cada paciente con el diagnóstico de carcinoma de mama y se ha estudiado una serie de variables que incluye: la edad, el estado clínico en el momento del diagnóstico, las características biológicas del tumor, el tipo de tratamiento quirúrgico realizado, los tratamientos locorregionales y sistémicos efectuados, y el número de ganglios axilares afectados por el carcinoma en el momento de la cirugía. Se ha llevado a cabo,

además, un seguimiento cuidadoso, registrando los eventos principales vinculados con la evolución de la enfermedad, como son la ocurrencia de recaídas locales, recaídas sistémicas y fallecimientos relacionados. Este registro nos permite hacer diferentes análisis, algunos de los cuales han sido publicados en el pasado. En este espacio, queremos presentar un informe referente a la supervivencia que hemos observado a noviembre del 2011 en esta cohorte con relación a los estados clínicos al momento del diagnóstico y al TABLA 1. Estados de los casos de cáncer de mama en el estudio Estado I IIA IIB IIIA IIIB IV IS Total

Nº casos 593 522 253 66 181 71 186 1.872

Porcentaje 32% 28% 14% 4% 10% 4% 10%

Fuente: elaboración propia.

TABLA 2. Distribución y características de la población estudiada Condición Perdidos

Nº casos 286

Vivos

1.300

Muerte por Ca Muerte no Ca Total

227 60 1.873

Ca: cáncer

Edad

Años

Máxima

84

Mínima

24

Mediana

54

Fuente: elaboración propia.

* Clínica del Seno de la Clínica del Country.

10

REVISTA MÉDICA / CLÍNICA DEL COUNTRY


Análisis de sobrevida en una cohorte prospectiva de pacientes con carcinoma de mama

1,00

número de ganglios axilares afectados al momento de la cirugía. Resultados similares, vigentes al año 2004, fueron incluidos en una publicación previa1. En las tablas 1 y 2, se indican las condiciones de ingreso a tratamiento de la muestra. La muestra cubre desde enero de 1991 a noviembre del 2011, con un total de 2.159 ingresos. Se eliminaron tumores benignos, 5 casos con estado IIIC y pacientes que no completaron el tratamiento. Muestra final, 1.872 casos. Al discriminar estas pacientes por estados clínicos (tabla 1), encontramos que el 70% de ellas han presentado estados tempranos en el momento del diagnóstico (carcinoma in situ, 10%; estados I, 32%; estados IIA, 28%). Lo anterior contrasta con lo reportado por el Instituto Nacional de Cancerología, principal organismo de referencia del país, donde el 78% de las pacientes ingresan con estados localmente avanzados. La tabla 2 muestra las condiciones que tuvo la cohorte durante su seguimiento. En cuanto al seguimiento global de estas pacientes (todos los estados, a 20 años), podemos decir que el 69% de ellas se encuentran vivas y libres de enfermedad; el 12% ha fallecido a causa de ella; el 3% ha fallecido por motivos diferentes a la enfermedad; y el 15% se ha perdido al seguimiento, lo que significa que, en los últimos dos años, no se han tenido noticias de este grupo de mujeres. Esto representa un seguimiento actualizado del 85% de esta cohorte, lo que, sin duda, es una fortaleza significativa en el análisis de esta. La tabla 3 resume el estado ganglionar de estas pacientes.

Sobrevida

0,90

0,80

0,70

0,60 0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

12

14

16

18

20

12

14

16

18

20

Años

Fuente: elaboración propia.

FIGURA 1. Todos los estados: 1.872 pacientes. 1,00

Sobrevida

0,90

0,80

0,70

0,60 0

2

4

6

8

10

Años

Fuente: elaboración propia.

FIGURA 2. Estado I: 593 pacientes. 1,00

Sobrevida

0,90

0,80

0,70

0,60 0

2

4

6

8

10

Años

Fuente: elaboración propia.

FIGURA 3. Estado IIA: 522 pacientes.

TABLA 3. Distribución de ganglios en 1.765 casos 0 ganglios

1a3 ganglios

4 a 10 ganglios

Más de 10 ganglios

Sin vaciamiento axilar

Estado

Casos

%

Casos

%

Casos

%

Estado

Casos

%

Casos

%

I

451

44%

90

27%

13

8%

I

5

5%

9

6%

IIA

332

33%

106

32%

31

18%

IIA

16

17%

8

5%

IIB

77

8%

82

25%

58

34%

IIB

28

30%

2

1%

IIIA

24

2%

8

2%

17

10%

IIIA

12

13%

1

1%

IIIB

39

4%

39

12%

47

28%

IIIB

30

32%

5

3%

IV

1

0%

4

1%

3

2%

IV

2

2%

47

31%

IS

95

9%

1

0%

0

0%

IS

0

0%

82

53%

Total

1.019

58%

330

19%

169

10%

Total

93

5%

154

9%

Fuente: elaboración propia.

JUNIO 2012 / VOLUMEN 2 - NÚMERO 1

11


Investigación

1,00

Para el cálculo estadístico de sobrevida, se aplicó la metodología internacional Berkson-Gage2 para intervalos anuales.

0,90

Sobrevida

0,80

0,70

Resultados

0,60

Los figuras 1 a 7 muestran el comportamiento de la sobrevida de esta cohorte en algunas de las condiciones clínicas más relevantes, que se analizan en el párrafo siguiente.

0,50

0,40 0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Años

Fuente: elaboración propia.

Conclusiones

FIGURA 4. Estado IIIB: 182 pacientes. 1,00

Sobrevida

0,90

0,80

0,70

0,60 0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

18

20

Años

Fuente: elaboración propia.

FIGURA 5. Todos los estados, 0 ganglios: 1.019 casos. 1,00

Sobrevida

0,90

0,80

0,70

0,60 0

2

4

6

8

10

12

14

16

Años

Fuente: elaboración propia.

FIGURA 6. Todos los estados, 1 a 3 ganglios: 330 casos. 1,00 0,90

Sobrevida

0,80 0,70 0,60

Referencias

0,50

1. Robledo JF, Caicedo JJ, De Antonio R. Análisis de sobrevida en una cohorte de 1.328 pacientes con carcinoma de seno. Rev Colomb Cir 2005;1:4-20.

0,40 0,60 0

2

Fuente: elaboración propia.

4

6

8

10

12

14

16

18

Años

FIGURA 7. Todos los estados, más de 10 ganglios: 93 casos.

12

Al hacer el análisis con respecto al estado clínico, encontramos que a 15 años se encuentran vivas el 95% de las pacientes en estado I. Las pacientes con estados IIA presentan una supervivencia a 20 años del 82%, mientras que las pacientes con estados IIB presenta una supervivencia en este mismo período del 68%. Por su parte, en los estados IIIA y IIIB, la supervivencia disminuye al 53 y 48%, respectivamente. Finalmente, en las pacientes con enfermedad metastásica (estado IV), se alcanza una sobrevida del 17% a 10 años. En pacientes en estado in situ (IS), la sobrevida superó el 99% en todos los años. Cuando evaluamos el compromiso de los ganglios axilares al momento de la cirugía y su relación con la supervivencia, independientemente del estado clínico, encontramos que aquellas pacientes libres de compromiso ganglionar (cero ganglios afectados) presentan una supervivencia a 20 años del 83%, mientras que aquellas mujeres con 1 a 3 ganglios afectados tienen una supervivencia global a 20 años del 78%. Sin embargo, cuando hay de 4 a 10 ganglios afectados, este porcentaje se reduce al 61% a 20 años, y, cuando el número de ganglios afectados supera los 10, la supervivencia se reduce dramáticamente a niveles del 31% a 15 años. Por último, es fundamental observar que estos resultados se comparan favorablemente con los mejores registrados del National Cancer Institute de los Estados Unidos3.

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2. Lee ET. Statistical Methods for Survival Data Analysis. 2nd ed. John Wiley & Sons; 1992. 3. Gloekler L, Eisner MP. Cancer of the female breast. SEER Program NCI, 2011.

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Estimación cuantitativa de la densidad mamográfica Antecedentes La densidad mamográfica se refiere a diversas metodologías (cualitativas y cuantitativas) para estimar la densidad física de la mama utilizando la densidad óptica (escala de grises) de su imagen radiográfica: a menor densidad óptica, mayor densidad física. Existe una amplia literatura que confirma un doble impacto de la densidad mamográfica: dificulta una lectura óptima de la imagen y tiene una fuerte correlación entre una disminución de la densidad óptica y un aumento significativo del riesgo de cáncer de mama. En adelante, para evitar confusiones y siguiendo el uso internacional del término, por densidad mamográfica entenderemos la densidad física de la glándula. El Colegio Americano de Radiología (ACR, por su sigla en inglés) ha establecido una escala especial BI-RADS para describir radiológicamente la densidad mamográfica en la imagen: - Categoría 1: casi enteramente grasa - Categoría 2: diferentes y dispersas densidades fibroglandulares - Categoría 3: heterogéneamente densa - Categoría 4: extremadamente densa * Clínica del Country, Bogotá (Colombia). ** Sabbag Radiólogos, Barranquilla (Colombia).

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En su versión más reciente, estas categorías se han cuantificado subjetivamente con base en la proporción de áreas densas en la mamografía: Categoría 1: menos del 25% Categoría 2: del 25% al 50% Categoría 3: del 51% al 75% Categoría 4: más del 75% Paralelamente, esta escala basada en la imagen se ha correlacionado con la probabilidad de cáncer de mama: - Categoría 1: riesgo relativo de 2,2 - Categoría 2: riesgo relativo de 2,4 - Categoría 3: riesgo relativo de 3,4 - Categoría 4: riesgo relativo de 5,3 Esta correlación entre densidad y riesgo de cáncer de mama ha sido ampliamente confirmada en un metanálisis y en un estudio de 1.112 casos pareados. Este último estudio también mostró que el incremento del riesgo se mantenía por ocho años después de la primera estimación. En los últimos años, se han sugerido varios métodos para cuantificar la densidad mamográfica, haciendo uso de las ventajas que ofrece la mamografía digital. Básicamente, ellos registran la distribución

de pixeles con diferentes tonos de grises en la mama (histograma) y, asumiendo un valor de corte de tono de gris, separan el área de alta densidad del resto. Este criterio, altamente subjetivo, es su debilidad. Pero, aun así, muestra una muy buena correlación con los métodos cualitativos. Todas las escalas mencionadas anteriormente y sus estimaciones cualitativas y cuantitativas utilizan la proporción de área de alta densidad como índice. Sin embargo, varios autores han propuesto el uso de la densidad absoluta como factor de riesgo y con resultados similares. Además, se ha investigado la estimación de la densidad mamográfica con técnicas de imágenes 3D (tomosíntesis), pero sus estimaciones de riesgo no mejoran las estimaciones 2D. Ya comentamos que una de las debilidades de las escalas para estimar densidad (cualitativa y cuantitativamente) y riesgo relativo de cáncer de mama es definir “tejido denso”. En las mamografías pantalla-película, la escala de grises está prefijada por el protocolo de adquisición (kVp, pantalla y película) y su tonalidad (mAs) por el circuito de exposición automática AEC. En

Investigación

MAURICIO VERGARA, MSc*; ROXANA AYCARDI, MD**

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Investigación

mamografía digital, el operador y el radiólogo pueden manipular la escala de grises y su tonalidad y, por lo tanto, la correlación lineal entre densidad óptica y física varía. En otras palabras, no tenemos un valor absoluto para definir como área densa las que superen en su histograma este valor. La intención de este trabajo es estudiar el comportamiento de la densidad óptica en una muestra “normal” de mamografías e investigar la posibilidad de establecer “valores de corte” absolutos.

Material y método El software para procesamiento de imágenes en blanco-negro ImageJ (National Institutes of Health, USA, public domain) entrega herramientas para obtener el histograma de la distribución de pixeles con valores de grises (densidad) en una escala prefijada de 0 a 255. Además, da el valor medio de densidad de grises (OD media) y de desviación estándar de esta distribución. Para separar el área de la glándula del total de la imagen en el monitor, el programa permite delinear su contorno interior (ROI) y calcular su histograma y parámetros. Este proceso requiere solo unos segundos. La figura 1 muestra la representación final de este proceso. Nuestra hipótesis es que la OD media representa con alta fidelidad la densidad física global de la mama. Se registraron la media y la desviación estándar de proyecciones cráneo-caudales derechas y sus edades en pacientes ingresadas a nuestro servicio de mamografía. Las imágenes 14

50%

<51 años

40%

>50 años 30%

R2 > 0,95 20%

P = 0,0004 10%

0% 60

70

80

90

100

1110

120

Promedio OD

FIGURA 1. Distribuciones en dos rangos de edad.

FIGURA 2. Distribuciones de las OD medias en dos rangos de edad.

fueron adquiridas en un mamógrafo GE Healthcare, operado en modo AutoFilter (sistema AEC activo) y registradas y leídas en un sistema digital CR de Fuji, modelo Profect CS.

Resultados Nuestra muestra de pacientes tiene una distribución de edades fuertemente asimétrica (figura 1). La distribución de las OD medias para toda la muestra

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Estimación cuantitativa de la densidad mamográfica

se presenta como una gaussiana con una media global de 95 OD medias, desviación estándar de 6 OD medias y un coeficiente correlación R2 = 0,91. Para caracterizar la muestra según edades, se usó la mediana (50 años). La figura 2 muestra las distribuciones de las OD medias en dos rangos de edad: menores de 51 años y mayores de 50 años. Estas son significativamente diferentes, p = 0,0004.

Conclusiones En primer lugar, la fuerte correlación (R2 > 0,91) entre la distribución de los datos y una expresión analítica gaussiana respaldan nuestra hipótesis de que la OD media es un buen

índice de la variable fisiológica densidad física de la mama (todas las variables fisiológicas son razonablemente gaussianas). En segundo lugar, la diferencia significativa (p = 0,0004) de las distribuciones en dos rangos de edad (menor de 51 y mayor de 50 años) coincide con la experiencia clínica y mamográfica: la submuestra de menores de 51 años registra una OD media global inferior (mayor densidad física) a la de mayores de 50 años. La superposición de ambas distribuciones en los valores altos de OD media también concuerda con la experiencia mamográfica. Está pendiente construir distribuciones similares para una muestra de mamografías

positivas y, en su cruce con las registradas en este trabajo (mamografías negativas), confirmar la posibilidad de establecer rangos “normales” (mamografías negativas) de OD media en forma absoluta (en la escala de densidades del software ImageJ u otra equivalente) en modo similar a los de exámenes de laboratorio clínicos.

Bibliografía 1. Boyd NF, Guo H, Martin LJ, Sun L, Stone J, et al. Mammographic density and the risk and detection of breast cancer. N Engl J Med 2007;356(3):227-36. 2. Wei J, Chan HP, Wu YT, Zhou C, Helvie MA, et al. Association of computerized mammographic parenchymal pattern measure with breast cancer risk: a pilot case-control study. Radiology 2011;260(1):42-9.

SISTEMAS DE DIGITALIZACIÓN DE IMÁGENES DIAGNOSTICAS, MEDIOS DE CONTRASTE, MAMOGRAFIA DIGITAL Y SISTEMAS PACS/RIS JUNIO 2012 / VOLUMEN 2 - NÚMERO 1

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Casos clínicos

Diagnóstico prenatal y manejo de la vasa previa A propósito de un caso Camilo Hernández de Alba, MD*; Catalina Valencia, MD* Palabras clave: vasa previa, cordón umbilical, hemorragia perinatal, ultrasonografía.

Introducción Dentro de las causas más importantes de sangrado genital a partir de la segunda mitad del embarazo y en el trabajo de parto, se encuentran la placenta previa, el abrupcio de placenta, la placenta acreta y la vasa previa. El ultrasonografista obstétrico está generalmente familiarizado con la ocurrencia, diagnóstico, significado clínico y manejo de la tres primeras; sin embargo, el tamizaje prenatal de la vasa previa aún no está incorporado en forma rutinaria como parte del examen ultrasonográfico obstétrico, pese a que esta condición se asocia frecuentemente a una morbimortalidad fetal significativamente alta, la que en forma casi invariable se debe a un diagnóstico tardío. El propósito de esta revisión de un caso clínico es divulgar esta poco conocida patología, analizar los principales aspectos clínicos y diagnósticos, y destacar las consecuencias devastadoras de la vasa previa, con la

Resumen La vasa previa (VP) es una rara causa de sangrado genital de predominio en el tercer trimestre del embarazo, que ocurre cuando los vasos fetales intramembranosos aberrantes, procedentes de la placenta o del cordón umbilical, atraviesan superiormente el orificio cervical interno y se sitúan por delante de la presentación fetal. Su incidencia va de 1/2.000 a 1/3.000 embarazos con una mortalidad perinatal asociada del 52 al 66%, aproximadamente. La reducción de esta elevada mortalidad depende del diagnóstico prenatal temprano.

finalidad de estimular el tamizaje prenatal rutinario de esta patología. El tamizaje ultrasonográfico prenatal de la vasa previa puede ser realizado en forma relativamente fácil y rápida durante la evaluación fetal del segundo trimestre. El llevar a cabo un diagnóstico oportuno tiene un impacto demostrado directo sobre el resultado perinatal, mediante la implementación de una vigilancia fetal estricta anteparto y de la vía del parto adecuada. Por lo anterior, se hace altamente recomendable que esta metodología se incorpore en el protocolo del examen ultrasonográfico obstétrico a partir del segundo trimestre.

Caso clínico Paciente de 37 años de edad, primigestante, con antecedente de laparotomía por obstrucción intestinal secundaria a brida congénita. Inicia control prenatal a

las 7,2 semanas con paraclínicos normales y ultrasonido transvaginal que demuestra embrión único con longitud cráneo-caudal concordante con edad gestacional menstrual. El tamizaje combinado para aneuploidías y preeclampsia en la semana 12,5 fue negativo. El ultrasonido en la semana 20,6 muestra feto morfológicamente normal y placenta posterior previa oclusiva total. Imagen con Doppler color evidencia vaso sanguíneo arterial libre por delante de la presentación fetal (figuras 1 y 2). Se realiza sospecha diagnóstica de inserción velamentosa del cordón y vasa previa. Se explican hallazgos anotados a la paciente y su pareja, indicándose reposo pélvico y contacto médico inmediato en caso de sangrado genital. Se incrementa la periodicidad de los controles prenatales cada dos semanas, iniciándose

* Medicina fetal y diagnóstico prenatal, Centro Materno-Fetal, Clínica del Country.

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Diagnóstico prenatal y manejo de la vasa previa. A propósito de un caso

FIGURAS 1 Y 2. Imágenes Doppler color y power Doppler transvaginal que demuestran la presencia de un vaso umbilical en contacto con el orificio cervical interno por delante de la presentación.

maduración pulmonar fetal con betametasona en la semana 28. Con prueba de O´Sullivan alterada, seguida de curva de tolerancia a la glucosa con tres valores anormales, se hace diagnóstico de diabetes gestacional y se inicia control diario con glucómetro y valoración por nutrición. En la semana 30, presenta episodio de sangrado genital moderado que requiere hospitalización con cuadro hemático materno que demuestra anemia leve. La ultrasonografía con tiempo vaginal muestra persistencia de imagen sugestiva de vasa previa, biometría para las 32,5 semanas

y cervicometría normal. Se indica hospitalización, hierro aminoquelado oral, monitorización electrónica fetal cada 12 horas, administración de progesterona oral 200 mg/día y medidas antiembólicas de tipo mecánico. El sangrado se autolimita en el transcurso de las primeras 24 horas. A las 35 semanas, actividad uterina y se realiza cesárea segmentaria sin complicaciones, obteniendo un recién nacido masculino sano con Apgar de 9/10 al minuto y los 5 minutos, respectivamente, y 2.450 gramos de peso. El examen macroscópico de la placenta confirma la

inserción velamentosa y la vasa previa (figuras 3 y 4). El recién nacido desarrolla membrana hialina grado I, no se documenta anemia y, luego de cierre farmacológico del ductus y evolución pulmonar adecuada, es dado de alta de la unidad de cuidado intensivo neonatal a los 15 días.

Discusión Se ha estimado que la prevalencia de vasa previa está entre 1,4 a 4:10.000 nacidos vivos, de los cuales aproximadamente el 10% de los casos se presentan en embarazos múltiples. La revisión de la literatura ha demostrado

FIGURAS 3 Y 4. Imagen macroscópica de la placenta posalumbramiento que ilustra la vasa previa de gran calibre.

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Casos clínicos que la prevalencia de esta patología está subestimada dado que muchos casos pasan desapercibidos hasta el momento del parto, por lo que no son reportados. Por otro lado, está documentado que la incidencia de vasa previa en embarazos logrados mediante técnicas de reproducción asistida, en particular fertilización in vitro, es mucho mayor, del orden de 1 en cada 300 embarazos. La importancia de esta patología radica en su alta mortalidad, cercana al 60-90%, cuando se produce la rotura durante el trabajo de parto. Esta cifra puede reducirse a un 3% si se realiza diagnóstico prenatal. Las dos principales patologías asociadas a vasa previa corresponden a la inserción velamentosa del cordón y a la presencia de vasos que transcurren entre lóbulos placentarios, como en el caso de placentas bilobuladas o cotiledones aberrantes. Existen varios factores de riesgo para vasa previa, los cuales en su mayoría están condicionados a la presencia de vasos que corren cercanos al cuello uterino, tales como placenta de inserción baja o previa, placentas multilobuladas, inserción velamentosa del cordón y embarazos múltiples. Varios autores han demostrado la facilidad del diagnóstico ultrasonográfico de la vasa previa en manos adecuadamente preparadas, durante el examen rutinario del segundo trimestre. En embarazos menores de 11 semanas, el ultrasonido no representa mayor utilidad, ya que el tejido placentario suele cubrir una gran extensión de la superficie uterina. Sin embargo, durante la exploración de las 11-14 semanas, 18

es posible identificar con precisión el sitio de inserción del cordón en la placenta. El uso de la herramienta del Doppler color y pulsado debe considerarse como parte integral del examen de rutina, puesto que facilita la visualización de estructuras vasculares anormales. Catanzarite y colaboradores han sugerido la realización de un barrido rápido con ultrasonido Doppler color sobre el orificio cervical interno durante el examen ultrasonográfico obstétrico de rutina, reportando una especificidad del 91% en el diagnóstico de vasa previa. Los autores sugieren hacer el tamizaje de vasa previa al final del primer trimestre o al principio del segundo en aquellas pacientes que presentan placenta bilobulada de inserción baja o en aquellas que tienen placenta previa con resolución posterior. Nomiyama y colaboradores establecen en su estudio que la inserción del cordón pudo ser identificada en el 99,8% de las pacientes en las que se realizó la ecografía entre las 18 y 20 semanas. La sensibilidad para identificar la inserción del cordón umbilical fue del 100%, la especificidad fue del 99,8%, el valor predictivo positivo del 83% y el valor predictivo negativo del 100%. Daly-Jones y colaboradores clasifican la vasa previa en tipo I como aquella en la cual los vasos cruzan por el segmento uterino inferior debido a una inserción velamentosa del cordón, situación en la cual el cordón umbilical se inserta en las membranas ovulares en vez del tejido placentario; y la vasa previa tipo II, en la cual la presencia de los

vasos fetales aberrantes corresponde al cruce de vasos fetales entre uno o más lóbulos accesorios de la placenta. La principal complicación de la vasa previa es la ruptura de los vasos sanguíneos fetales, lo que condiciona hemorragia fetal masiva, shock hipovolémico, asfixia y muerte perinatal. Si este evento ocurre en un período cercano al parto y el diagnóstico de vasa previa no es considerado por el equipo de perinatología, resulta en una mortalidad de aproximadamente el 60%. Oyelese y colaboradores (2004), en un estudio multicéntrico, encontraron que el puntaje de Apgar en promedio fue de 8 y 9 cuando se contó con diagnóstico prenatal comparado con 1 y 4 en los casos de sobrevivientes sin diagnóstico previo, mientras que se requirió transfusión sanguínea en el 58% de los recién nacidos sin diagnóstico previo y en solo un 3% de los recién nacidos en los cuales se contaba con diagnóstico prenatal. Es fundamental tener siempre presente las serias complicaciones de la vasa previa, ya que pueden llevar –producto de la hemorragia fetal– a la muerte fetal fulminante de fetos a término absolutamente sanos. También hay que considerar las complicaciones que se dan durante el período posnatal, las que están asociadas principalmente a la prematuridad extrema, incluyendo la enfermedad de membrana hialina, displasia broncopulmonar y taquipnea transitoria, o secundarias a la anemia fetal, como shock hipovolémico y complicaciones derivadas de la transfusión sanguínea.

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Diagnóstico prenatal y manejo de la vasa previa. A propósito de un caso

Las guías de manejo de la Sociedad Canadiense de Obstetras y Ginecólogos (SOGC, por su sigla en inglés) y el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG, por su sigla en inglés) recomiendan que la paciente con vasa previa debe ser hospitalizada a partir de la semana 30 a la 32, recibir el esquema de maduración pulmonar fetal con corticoides y monitorización fetal diaria en un sitio cercano o de fácil acceso al quirófano. La terminación del embarazo se recomienda entre las 37 a 38 semanas mediante cesárea programada antes del inicio del trabajo de parto. En esfuerzos por mejorar el pronóstico, Quintero y colaboradores publicaron, en el 2007, el primer caso de ablación exitosa de vasa previa tipo II in utero con fotocoagulación láser a las 22,5 semanas de gestación. El procedimiento se realizó bajo anestesia local y con guía ecográfica mediante la introducción de un trocar de 3,8 mm en la cavidad amniótica. Se efectuó Doppler transabdominal y transvaginal posterior al procedimiento, el

cual demostró la ausencia de flujo en los vasos ablacionados. Los posibles beneficios asociados a este procedimiento fueron evitar el riesgo de hemorragia fetal en el momento de la ruptura de las membranas, la hospitalización prolongada y el parto por cesárea. Los riesgos corresponden a la ruptura de membranas, falla del procedimiento, parto pretérmino, posible daño neurológico y muerte fetal o neonatal. Teniendo en cuenta los riesgos fetales inherentes a la terapia fetal in utero y la pobre experiencia en el manejo in utero de esta patología, las recomendaciones vigentes de la ACOG y la SOGC hacen énfasis en la cesárea programada entre las 37-38 semanas o cuando se haya documentado la madurez pulmonar fetal.

Conclusiones A pesar de la limitada serie de estudios prospectivos en relación con la vasa previa, el análisis de las series clínicas y los reportes de casos individuales permiten plantear que el diagnóstico prenatal de vasa previa

provoca cambios dramáticos en el resultado perinatal asociado a esta complicación. El principal objetivo de esta publicación tiene que ver con la divulgación de esta poco frecuente patología y la motivación para que aquellos profesionales que realicen ultrasonido obstétrico incluyan el tamizaje de la vasa previa en el examen ultrasonográfico del segundo trimestre en forma rutinaria. La International Vasa Previa Fundation, con sede en los Estados Unidos, y la Vasa Praevia Raising Awareness, en el Reino Unido, luchan en pro del diagnóstico precoz de la vasa previa a través de la difusión de casos de mujeres que perdieron a sus hijos por falta de un diagnóstico prenatal, promoviendo la educación médica y facilitando material didáctico y publicaciones científicas a pacientes y médicos. Recuerden, finalmente, el eslogan “Tarda solo un minuto diagnosticar la vida”. Información adicional para médicos y pacientes puede ser consultada en <www.ivpf.org> y <www.vasaprevia.co.uk>.

Referencias 1. Baulies S, Maiz N, Muñoz A, Torrents M, Echevarría M, et al. Prenatal ultrasound diagnosis of vasa previa and analysis of risk factors. Prenat Diagn 2007;27(7):595-9. 2. Catanzarite V, Maida C, Thomas W, Mendoza A, Stanco L, et al. Prenatal sonographic diagnosis of vasa previa: ultrasound findings and obstetric outcome in ten cases. Ultrasound Obstet Gynecol 2001;18(2):109-15. 3. Daly-Jones E, John A, Leahy A, McKenna C, Sepulveda W. Vasa previa a preventable tragedy. Ultrasound 2006;16:8-14. 4. Derbala Y, Grochal F, Jeanty P. Vasa previa. J Prenat Med 2007;1(1):2-13. 5. Dougall A, Baird CH. Vasa praevia--report of three cases and review of literature. Br J Obstet Gynaecol 1987;94(7):712-5. 6. Harding JA, Lewis DF, Major CA, Crade M, Patel J, et al. Color flow Doppler-a useful instument in the diagnosis of vasa previa. Am J Obstet Gynecol 1990;163(5 Pt 1):1566-8. 7. Nelson LH, Melone PJ, King M. Diagnosis of vasa previa with transvaginal and color flow Doppler ultrasound. Obstet Gynecol 1990;76(3 Pt 2):506-9.

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8. Nomiyama M, Toyota Y, Kawano H. Antenatal diagnosis of velamentous umbilical cord insertion and vasa previa with color Doppler imaging. Ultrasound Obstet Gynecol 1998;12(6):426-9. 9. Oyelese KO, Turner M, Lees C, Campbell S. Vasa previa: an avoidable obstetric tragedy. Obstet Gynecol Surv 1999;54(2):138-45. 10. Oyelese Y, Catanzarite V, Prefumo F, Lashley S, Schachter M, et al. Vasa previa: the impact of prenatal diagnosis on outcomes. Obstet Gynecol 2004;103(5 Pt 1):937-42. 11. Quintero RA, Kontopoulos EV, Bornick PW, Allen MH. In utero laser treatment of type II vasa previa. J Matern Fetal Neonatal Med 2007;20(12):847-51. 12. Robert JA, Sepulveda W. Fetal exsanguination from ruptured vasa previa: still a catastrophic event in modern obstetrics. J Obstet Gynaecol 2003;23(5):574. 13. Sepulveda W. Velamentous insertion of the umbilical cord: a first-trimester sonografic screening study. J Ultrasound Med 2006;25(8):963-8.

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Revisión de temas

Cirugía metabólica

¿Podría curarse la diabetes con cirugía? CÉSAR ERNESTO GUEVARA PÉREZ, MD*; MIGUEL ALBERTO FORERO BOTERO, MD*

Introducción La diabetes mellitus tipo 2 es una epidemia mundial, que afecta a 150 millones de personas en el mundo. Este número probablemente se duplique en las primeras décadas del tercer milenio1. En los Estados Unidos, se calcula que existen 20,8 millones de personas con diabetes y 54 millones de personas prediabéticas. Se estima además que, de las personas con diabetes instaurada, hay 14,6 millones de personas con diagnóstico y 6,2 millones sin diagnóstico2. Desde 1950, cuando se inició la cirugía bariátrica, se logró demostrar que los procedimientos quirúrgicos que producían una reducción de peso tenían como consecuencia la disminución de las cifras de glicemia y de los requerimientos de insulina. Después de 50 años de experiencia con técnicas quirúrgicas para el tratamiento de la obesidad, se ha conseguido reconocer que el control de la glicemia en estos pacientes se debe a un mecanismo distinto al de la mera disminución de peso. Algunos autores han ido más allá al punto de sugerir que una cirugía de exclusión duodenal podría ser una nueva alternativa en el tratamiento de pacientes con diabetes mellitus tipo 2 no obesos, a partir de una respuesta hormonal aún no dilucidada totalmente que permite el equilibrio de los factores generadores de diabetes. La diabetes está asociada a un aumento del riesgo de sufrir una variedad de complicaciones graves, y algunos grupos están expuestos a un riesgo todavía mayor. El 65% de las muertes de personas con diabetes tipo 2 se relaciona con patología cardiovascular y enfermedad cerebro-vascular3. La retinopatía

diabética es la principal causa de ceguera en adultos de 20 a 74 años; de la misma manera, la diabetes es la principal causa de insuficiencia renal en adultos, constituyendo el 44% de los casos nuevos en el 20024. Por último, el 60% de las amputaciones no traumáticas de miembros inferiores se deben a diabetes mellitus tipo 25. La obesidad y la diabetes mellitus tipo 2 son enfermedades concurrentes que evolucionan progresivamente, considerándose en la actualidad como causa y consecuencia. Los procedimientos que han mostrado los mejores resultados son el bypass gástrico en Y de Roux y la derivación biliopancreática. Ambas han logrado normalizar los niveles séricos de glucosa, de insulina y de hemoglobina A1c en el 80 al 100% de los pacientes. Adicionalmente, el control de estas variables se ha documentado a largo plazo con series de 14 años de seguimiento6.

1. Diabetes mellitus tipo 2 y cirugía bariátrica La cirugía bariátrica deriva su nombre del vocablo griego “baros”, que significa “peso”, y la palabra latina “iatrikos”, que significa “relativo al tratamiento médico”. Los primeros casos de cirugía bariátrica datan de la década de 1950 en los Estados Unidos, practicándose en esa época derivaciones yeyunoileales que fueron abandonadas pocos años después por los efectos colaterales que producían, especialmente secundarios a la malabsorción. En las décadas de 1960 y 1970, se comenzó a trabajar en cirugías que redujeran la capacidad gástrica, intentando producir un

* Cirugía bariátrica y laparoscopia avanzada • Correo electrónico: mdcesar70@yahoo.es Cirugía bariátrica y laparoscopia avanzada • Correo electrónico: mifo69@hotmail.com

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Cirugía metabólica. ¿Podría curarse la diabetes con cirugía?

efecto de saciedad temprana. Además del efecto mecánico implícito, se empezó a estudiar la variación hormonal y los estímulos nerviosos que producía este cambio anatómico, y que hacían parte del éxito de la cirugía a corto y mediano plazo. A finales de esta década, se desarrollaron las cirugías mixtas, que incluían la reducción del tamaño gástrico con la derivación del tracto digestivo, produciendo secundariamente un efecto de malabsorción que permitía mejores resultados en cuanto a pérdida de peso y, a su vez, más duraderos a largo plazo. Desde esa época, se consideró al bypass gástrico como el estándar de oro de la cirugía bariátrica, siendo actualmente el procedimiento quirúrgico más practicado en el mundo para el tratamiento de la obesidad. La recomendación actual para la ejecución de este procedimiento en pacientes obesos con indicación quirúrgica consiste en practicar una restricción gástrica con un neoestómago de 30 a 50 cc, separándolo totalmente de su remanente, fabricar una anastomosis gastroyeyunal de 12 mm como diámetro máximo y considerar un anillo de restricción para evitar la dilatación de la neobolsa gástrica. Por último, realizar un puente (bypass) de yeyuno con una longitud promedio de 200 cm que permita una superficie de malabsorción suficiente para disminuir el ingreso de grasas y carbohidratos. Adicionalmente, la técnica más utilizada para la ejecución de esta cirugía es la laparoscópica, que disminuye el trauma quirúrgico, el dolor posoperatorio y la posibilidad de hernias incisionales. Hace más de 50 años, existen publicados reportes clínicos donde se documenta la mejoría y resolución de la diabetes tipo 2 en pacientes sometidos a cirugías derivativas gástricas. Es así como, en 1955, Friedman y colaboradores reportaron tres pacientes diabéticos tipo 2 de difícil control, incluso con altas dosis de insulina, quienes fueron sometidos a resecciones gástricas parciales por enfermedad acidopéptica7. Luego de tres días de la cirugía, los requerimientos de insulina fueron mínimos, conservando esa tendencia después de mucho tiempo, cuando habían aumentado de peso. Bittner y colaboradores, en 1981, llegaron a una conclusión similar al reportar remisión de la diabetes tipo 2 en pacientes sometidos a gastrectomía subtotal con exclusión del pasaje de alimento por el duodeno8.

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Pories de Carolina del Norte, en 1995, describió su experiencia con 608 casos de pacientes obesos mórbidos llevados a bypass gástrico con 7,6 años de seguimiento en promedio. De estos, 146 pacientes se encontraban con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 y 152 con diagnóstico de intolerancia a la glucosa. Del grupo de diabéticos tipo 2 sometidos a cirugía bariátrica, el 82% logró un control a largo plazo, mientras que, del grupo de intolerancia a la glucosa, el 98% consiguió controlar sus cifras de glicemia a largo plazo. El autor resalta, además, que el control de la glicemia se produce de manera vertiginosa, evidenciándose cambios dramáticos incluso 48 horas posteriores a la cirugía, mucho antes de comenzar a perder peso9. A partir de los resultados conseguidos con la cirugía bariátrica en pacientes que habían desarrollado diabetes tipo 2, se han planteado varias teorías acerca de los posibles mecanismos para la resolución de la enfermedad. Uno de los principales artículos en los que se basan estas hipótesis apareció en el 2004 escrito por Buchwald, Braunwald y Pories10. Ellos describen un metanálisis realizado con 2.738 publicaciones entre los años de 1990 al 2003, y de donde pudieron extraer 136 para la revisión. De estas publicaciones, obtuvieron un total de 22.094 pacientes. Específicamente para la diabetes, encuentran resolución de esta luego de la cirugía bariátrica en 1.417 (76%) de 1.846 pacientes, y mejoría en 414 (85%) de 485 pacientes. Hacen la salvedad de que estos resultados son globalizados para los cuatro procedimientos evaluados en el metaanálisis (banda gástrica, gastroplastia vertical, bypass gástrico y switch duodenal), pero, si se toman en cuenta únicamente los procedimientos mixtos, bypass gástrico o switch duodenal, la resolución alcanza niveles del 83 y 98%, respectivamente. La mayoría de las hipótesis relacionadas con la mejoría en la diabetes tipo 2 luego de cirugía bariátrica se refieren a la pérdida de peso y a la disminución de la ingesta calórica11. Sin embargo, muchos autores reportan resolución o mejoría de la diabetes luego de algunos días de posoperatorio, cuando aún no hay pérdida de peso significativa. En 1998, Scopinaro reportó normalización de los niveles de glucosa en el 100% de sus pacientes obesos diabéticos tipo 2 21


Revisión de temas después de practicárseles una derivación biliopancreática, en un período de apenas un mes de posoperatorio, cuando su exceso de peso era todavía de más del 80%12. La hipótesis en la cual la disminución en la ingesta de alimento es la responsable de la normalización de los valores de glucosa e insulina debería entonces funcionar también para las cirugías puramente restrictivas, como la gastroplastia vertical y la banda gástrica, lo cual sucede solamente en el 50% de los pacientes luego de seis meses del procedimiento. De tal forma que las cirugías solo restrictivas son menos efectivas para controlar la diabetes tipo 2 que las que combinan restricción con malabsorción. También se ha descrito que el bypass gástrico puede conllevar a mediano plazo una ingesta prácticamente normal de alimentos y que, a pesar de esto, el efecto metabólico permanece13,14. Tanto el bypass gástrico como la derivación biliopancreática excluyen al duodeno y gran parte del yeyuno de su función digestiva, logrando que aparezcan tempranamente alimentos no digeridos en el íleon distal, lo que ocasiona cambios en el patrón de secreción de las hormonas gastrointestinales, influyendo directamente en el denominado eje adipoinsular. Pories y colaboradores mencionan una posible hipótesis, la cual habla de un factor hormonal que causa la diabetes tipo 2, llevando a hiperinsulinemia por una producción anormal de una incretina intestinal, que, a su vez, conduce a resistencia a la insulina como un fenómeno de protección secundario. Otra explicación se relaciona con una sobreproducción de una hormona en el intestino proximal que bloquearía la acción de la insulina, llevando a la hiperinsulinemia típica de la diabetes. En individuos susceptibles, la sobreestimulación con grasas y carbohidratos del intestino proximal conduciría a la producción de un factor desconocido que alteraría la función de la incretina responsable de la producción normal de insulina, desarrollándose entonces la intolerancia a carbohidratos. La cirugía, además de evitar la estimulación del alimento del área proximal del intestino, produce una estimulación temprana del íleon por alimento no digerido, que puede conducir a la liberación precoz de hormonas como la GLP1 (glucagon-like peptide 1), cuya aparición mejora sustancialmente la acción de la insulina15,16. 22

2. Cirugía metabólica, experimentos en animales En el 2004 y 2006, Rubino describe un experimento en ratas Goto-Kakisaki (modelo animal de ratas con diabetes tipo 2 no obesas), a quienes se les practica una derivación gastroyeyunal sin restricción gástrica. Al grupo A se le realiza un bypass duodeno-yeyunal (BDY), excluyendo el duodeno del tracto digestivo. Al grupo B se le hace una gastroyeyunostomía (GY) sin excluir el duodeno del tracto digestivo (figura 1). Se evalúan entonces varios parámetros: tolerancia a glucosa oral, cantidad de alimento ingerido, peso corporal y absorción intestinal de nutrientes. Posteriormente, se reintervienen los animales estudiados, invirtiendo los procedimientos al estilo de un estudio cruzado (figura 2)17,18. Los resultados del experimento concluyeron que las ratas manejadas con un BDY mostraron una mejor tolerancia a la glucosa comparadas con todos los otros grupos de estudio y una menor área bajo la curva luego del test de tolerancia a la glucosa. Se evidenció también que la

FIGURA 1. Modelo de exclusión duodenal y de gastroyeyunostomía en animal diabético tipo 2 no obeso.

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Cirugía metabólica. ¿Podría curarse la diabetes con cirugía?

(hindgut), ya que la rápida liberación de nutrientes al intestino distal no muestra cambios significativos en la tolerancia a la glucosa, y la exclusión duodenal mejora significativamente esta parámetro; así mismo, la restauración del paso duodenal nuevamente deteriora los niveles de glucosa sérica. Diversos reportes continúan demostrando la hipótesis planteada, confirmando que la cirugía bariátrica ocasiona cambios fisiológicos en el metabolismo de los hidratos de carbono al realizarse transformaciones anatómicas, conllevando a la resolución de la diabetes mellitus tipo 219,20,21,22,23,24.

3. Experiencia en humanos

FIGURA 2. Reversión de cirugías primarias en modelo animal diabético tipo 2 no obeso.

conversión del grupo de GY a un BDY mejoró significativamente la tolerancia a la glucosa (p < 0,02), e, inversamente, la reconexión del duodeno en el grupo de BDY produjo deterioro de la tolerancia a la glucosa. Además, el test de d-xylosa no tuvo diferencias significativas en los grupos, indicando que el bypass duodeno-yeyunal y la gastroyeyunostomía no alteran la absorción intestinal de glucosa. De la misma forma, el colesterol y los triglicéridos plasmáticos fueron similares en todas las intervenciones. No hubo diferencias estadísticamente significativas en los niveles de insulina sérica en las ratas intervenidas con BDY comparadas con sus controles. La GY produjo una elevación de los niveles basales de insulina luego del estímulo con test de comida mixta. Así se demostró que la exclusión del intestino proximal de su contacto con nutrientes es un componente crítico en el mecanismo que mejora la tolerancia a la glucosa luego de una derivación duodenoyeyunal en ratas Goto-Kakisaki. Estos hallazgos soportan la explicación planteada por la hipótesis del intestino proximal (foregut) por encima de la planteada en la hipótesis del intestino distal

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El primer reporte de cirugía para la diabetes se le confiere al Dr. Jesús Arguelles de la ciudad de Chihuahua (México), quien presentó en el congreso de la IFSO, en Cancún, 2007, una serie de 10 casos con diabetes mellitus tipo 2 no obesos a quienes se les practicó un bypass duodeno-yeyunal abierto. Encontró una resolución total en 5 pacientes, una mejoría en 2 de ellos y sin respuesta en 3. En Brasil, Cohen reportó su experiencia con 27 casos seleccionados como los “mejores” pacientes diabéticos, esto es, los que no recibían insulina y cuya enfermedad no llevaba más de 10 años de diagnosticada25. Se les realizó un bypass duodenoyeyunal por laparoscopia, encontrando resolución de la diabetes en 26 pacientes y sin respuesta en 1. Scopinaro, en el 2007, reportó su experiencia con 7 pacientes diabéticos tipo 2 con índices de masa corporal de 30 a 35 kg/mt²26. Este autor encontró que los 7 pacientes normalizaron sus cifras de glicemia durante los primeros tres años de seguimiento, pero 5 de ellos incrementaron ligeramente sus valores de glicemia luego de cinco años. Además, anota que las cifras de colesterol, triglicéridos y presión arterial tuvieron también una mejoría sustancial. Por último, Cardoso y Galvao, de San Pablo (Brasil), presentaron en el 7th Annual Surgery of the Foregut Symposium de la Cleveland Clinic, en febrero del 2008, su experiencia con 6 pacientes intervenidos, cuyos criterios para ingresar al estudio incluían tener un índice de masa corporal entre 25 y 35 kg/mt², no haber requerido insulina, haber tenido un diagnóstico y manejo de diabetes entre 23


Revisión de temas 2 y 8 años, tener una hemoglobina A1c entre 7,0 y 9,0, y, finalmente, tener un péptido C mayor de 1,0. Después de siete meses de seguimiento, se evidenció que en el 100% de los pacientes la diabetes había sido resuelta. Actualmente, varios grupos en el mundo están realizando protocolos de investigación avalados por comités de ética para definir qué pacientes con diabetes mellitus tipo 2 se podrían beneficiar de esta opción de tratamiento. Los resultados obtenidos han dado lugar al nacimiento de una nueva área quirúrgica denominada cirugía metabólica y definida como el procedimiento quirúrgico específicamente diseñado para controlar o mejorar la diabetes mellitus tipo 2. En marzo del 2007, se reunió en Roma el consenso mundial de cirugía metabólica con el fin de definir un algoritmo de tratamiento para la diabetes mellitus tipo 2, que incluyera dieta, medicación y cirugía si fuese necesario, y, además, para establecer cómo, con cambios anatómicos, se originan cambios metabólicos. El consenso de Roma acepta que la cirugía bariátrica debe seguir siendo tenida en cuenta como una alternativa para el tratamiento de la diabetes tipo 2 asociada a obesidad grado II o superior, esto es, un índice de masa corporal mayor a 35 kg/mt², y que únicamente la cirugía se debe considerar bajo protocolos de investigación en pacientes con un índice de masa corporal menor a 35 kg/mt². En enero del 2008, Dixon y colaboradores reportaron un estudio controlado aleatorizado cuyo objetivo era determinar si la pérdida de peso inducida quirúrgicamente resultaba en un mejor control de la diabetes mellitus tipo 2 asociada a obesidad comparada con los tratamientos convencionales para esta patología27. Un grupo de 60 pacientes con diabetes mellitus tipo 2 asociado a obesidad grado I y II (índices de masa corporal entre 30 y 40 kg/mt²) se aleatorizó en 2 grupos de 30 pacientes cada uno; al primer grupo se le practicó una cirugía bariátrica restrictiva (banda gástrica por laparoscopia), al segundo grupo se lo incluyó en terapia médica convencional, haciendo énfasis en cambios del estilo de vida. Se consideró remisión de la diabetes con resultados de glucosa en ayunas menores de 126 mg/dl y de hemoglobina A1c menores de 6,2%. Los resultados luego de dos años de seguimiento mostraron que hubo una remisión de la 24

diabetes en el 73% de los pacientes del grupo quirúrgico asociada a una pérdida del 63% del exceso de peso, comparada con una remisión del 13% de la diabetes en el grupo de terapia convencional asociada a una pérdida del exceso de peso de únicamente un 4,3%. El estudio concluye que existe una evidente mejoría en el control de la diabetes y en su remisión al comparar un tratamiento quirúrgico con un tratamiento convencional en pacientes con obesidad tipo I y II. Buchwald y colaboradores publicaron un metanálisis, en el 2009, donde reportan 621 estudios con 135.246 pacientes que presentaban obesidad asociada a diabetes mellitus tipo 2, a quienes se trató con cirugía bariátrica; tales datos fueron recopilados de enero de 1990 a abril del 2006.28 Estos autores encuentran que globalmente con cualquier cirugía bariátrica existe una resolución del 78% de la diabetes mellitus tipo 2, obteniendo los mejores resultados con bypass gástrico (80% de resolución) y con derivación biliopancreática/ switch duodenal (98% de resolución). Además, reportan que el resultado se mantiene luego de dos años de seguimiento en el 62% de los pacientes. Una de las conclusiones más importantes de este metanálisis es que se necesitan con prioridad estudios prospectivos que comparen tratamiento quirúrgico y tratamiento médico, en especial en pacientes con obesidad grado I (índice de masa corporal de 30 a 35 kg/mt²). La Federación Internacional para la Cirugía de Obesidad y sus trastornos asociados (IFSO, por su sigla en inglés), con su capítulo latinoamericano, ha diseñado un estudio multicéntrico prospectivo para evaluar el impacto de la cirugía en pacientes diabéticos tipo 2 con obesidad grado I, ofreciéndoles una alternativa quirúrgica. En Colombia, la Asociación Colombiana de Obesidad y Cirugía Bariátrica (ACOCIB), filial de la IFSO, promueve el desarrollo de los protocolos de investigación apegados al diseño internacional.

Conclusión La cirugía metabólica surge a partir de las observaciones hechas sobre la cirugía bariátrica durante los últimos 25 años. Los procedimientos quirúrgicos que han demostrado mejores resultados para el control de la diabertes mellitus tipo 2 son los que logran excluir el duodeno.

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Cirugía metabólica. ¿Podría curarse la diabetes con cirugía?

Actualmente, la cirugía metabólica es considerada como un procedimiento experimental que debe ser realizado bajo estrictos protocolos de investigación en pacientes con índices de masa

corporal menores a 35 kg/mt²; de esta manera, se conseguirá que una opción que se vislumbra como promisoria no se desprestigie en el intento de probarla.

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Revisión de temas

Consideraciones prácticas acerca de las adenomegalias en el cuello ALFREDO VILLA RESTREPO, MD* Palabras clave: adenomegalias, ganglios, reactivos, eje corto, carcinoma, ecografía.

E

l cuerpo humano tiene un número estimado de aproximadamente 800 ganglios linfáticos. De estos, unos 300 se localizan en cabeza y cuello. Por lo tanto, alrededor del 40% de los ganglios linfáticos del cuerpo están ubicados en el 20% del volumen corporal1. Desde el inicio del siglo anterior, se comenzó a clasificar los ganglios linfáticos cervicales basándose en los triángulos superficiales del cuello, por ser áreas de fácil acceso a la palpación (Poirer y

Resumen Las adenomegalias cervicales son especialmente importantes en pacientes con patología maligna de cabeza y cuello, por ser un factor pronóstico. Se hace énfasis en la clasificación de las adenomegalias basada en la imagen y se tienen en cuenta algunas características de dichos ganglios en diferentes patologías tanto benignas como malignas.

Charpy, 1909; Trotter, 1930; Rouviére, 1938; etc.). De estas clasificaciones, la más utilizada fue la de Rouviére (figura 1)2,3,4. En 1981, se propuso la sustitución de la terminología basada en la anatomía por un sistema más

Fuente: Som P, Curtin HD. Radiología de cabeza y cuello. 4ª ed. Elsevier - Mosby; 2004.

FIGURA 1. Cadenas linfáticas principales, descritas por Rouviére. * Médico radiólogo, Servicio de Imaginología, Clínica del Country.

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Consideraciones prácticas acerca de las adenomegalias en el cuello

TABLA 1. Clasificación ganglionar del AJCC de 1997 Nivel I

Nivel II Nivel III Nivel IV

Nivel V

Nivel VI

Fuente: Som P, Curtin HD. Radiología de cabeza y cuello. 4ª ed. Elsevier - Mosby; 2004.

FIGURA 2. Niveles ganglionares del AJCC. simple basado en niveles, teniendo en cuenta la fisiopatología de la diseminación tumoral(Shah y cols.)5,6. Posteriormente, aparecieron nuevas clasificaciones, como la del American Joint Committee on Cancer (AJCC, 1997) o la de la Academia Americana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, modificada por Robbins en 1998 (figura 2 y tabla 1)7,8. Finalmente, en 1999, se sugirió una clasificación basada en la imagen9, teniendo en cuenta principalmente el detalle anatómico y la reproducibilidad del diagnóstico, lo que permitió a clínicos y radiólogos utilizar el mismo sistema (figuras 3 y 4, y tabla 2). Esta clasificación se diseñó para imágenes de tomografía computarizada (TC) y resonancia magnética (RM), pero se aclara que, una vez comprendida, puede ser usada fácilmente en los estudios ecográficos del cuello. También, es fundamental recalcar que la exploración rutinaria del cuello (TC y RM) debe incluir la base del cráneo y extenderse hasta el manubrio esternal, para valorar todas las cadenas ganglionares. Los ganglios linfáticos normales son pequeños, de unos pocos milímetros de diámetro mayor, difíciles de identificar y de distinguir de la grasa normal del cuello en la que están situados. Su forma es

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Nivel VII

Contiene los triángulos submentonianos y submandibulares limitados por el vientre posterior del músculo digástrico, el hueso hioides por debajo y por arriba, y por el cuerpo de la mandíbula. Contiene los ganglios linfáticos yugulares superiores y se extiende desde el nivel de la base del cráneo en la zona superior hasta el hueso hioides en la inferior. Contiene los ganglios linfáticos yugulares medios desde el hueso hioides por arriba hasta la membrana cricotiroidea por abajo. Contiene los ganglios linfáticos yugulares inferiores desde la membrana cricotiroidea por arriba hasta la clavícula por abajo. Contiene los ganglios linfáticos del triángulo posterior limitado delante por el borde anterior del músculo esternocleidomastoideo y debajo por la clavícula. Con fines descriptivos, el nivel V puede ser subdividido en los niveles superior, medio e inferior, que se corresponden con los planos superior e inferior que definen los niveles II, III y IV. Contiene los ganglios linfáticos del compartimento anterior desde el hueso hioides por arriba hasta la escotadura supraesternal por abajo. Se sitúan entre los bordes mediales de las vainas carotídeas. Contiene los ganglios linfáticos inferiores a la escotadura supraesternal en el mediastino superior.

Nota: los ganglios retrofaríngeos, parotídeos, faciales, occipitales y otros son denominados por estos nombres.

Fuente: Som P, Curtin HD. Radiología de cabeza y cuello. 4ª ed. Elsevier - Mosby; 2004.

FIGURA 3. Límites anatómicos utilizados en la clasificación basada en el diagnóstico por imagen. ovalada, homogénea, de contornos muy bien definidos y con visualización del hilio central (figura 5). Siempre ha existido controversia acerca de cuál es el tamaño normal, pero se puede aceptar como regla general lo siguiente1: 27


Revisión de temas TABLA 2. Resumen de la clasificación ganglionar por niveles basados en la imagen

Los ganglios submentonianos y submandibulares. Se sitúan encima del hueso hioides, debajo del músculo milohioideo y delante de la parte posterior de la glándula submandibular. Los glanglios submentonianos. Están ubicados entre Nivel IA las márgenes mediales de los vientres anteriores de los músculos digástricos. Los ganglios submandibulares. En cada lado, se sitúan Nivel IB laterales respecto a los ganglios del nivel IA y por delante de la parte posterior de cada glándula submandibular. Los ganglios yugulares internos superiores. Se extienden desde la base del cráneo hasta el nivel del borde inferior del cuerpo del hueso hioides. Están Nivel II ubicados por detrás de la parte posterior de la glándula submandibular y por delante de la parte posterior del músculo esternocleidomastoideo. Un ganglio del nivel II que se sitúa por delante, por dentro, Nivel IIA por fuera o por detrás de la vena yugular interna. Está ubicado por detrás de la vena y es inseparable de ella. Un ganglio nivel II que se sitúa por detrás de la vena Nivel IIB yugular interna y tiene un plano de grasa que lo separa de ella. Los ganglios yugulares medios. Se extienden desde el borde inferior del cuerpo del hueso hioides hasta Nivel III el borde inferior del arco cricoideo. Están ubicados por delante de la parte posterior del músculo esternocleidomastoideo. Los ganglios yugulares inferiores. Se extienden desde el borde inferior del arco cricoideo hasta el nivel de la clavícula. Se sitúan por delante de la línea que conecta Nivel IV la parte posterior del músculo esternocleidomastoideo y el borde posterolateral del músculo escaleno anterior. También son laterales respecto a las arterias carótidas internas. Los ganglios del triángulo superior. Están ubicados por detrás de la parte posterior del músculo esternocleidomastoideo, desde la base del cráneo hasta el nivel del borde inferior del arco cricoideo, y por detrás de la línea que conecta la parte posterior del músculo esternocleidomastoideo y el Nivel V borde posterolateral del músculo escaleno anterior, desde el nivel del borde inferior del arco cricoideo hasta el nivel de la clavícula. Se sitúan también por delante del límite anterior del músculo trapecio. Ganglios superiores del nivel V. Se extienden desde la Nivel VA base del cráneo hasta el nivel del borde inferior del arco cricoideo. Ganglios inferiores del nivel V. Se extienden desde el Nivel VB borde inferior del arco cricoideo hasta el nivel de la clavícula, como se ve en cada corte axial. Los ganglios viscerales superiores. Se sitúan entre las arterias carótidas desde el nivel de la base del cráneo Nivel VI y el borde inferior del cuerpo del hueso hioides hasta el nivel de la parte superior del manubrio. Los ganglios mediastínicos superiores. Están ubicados entre las carótidas internas por debajo del nivel de la Nivel VII parte superior del manubrio y por encima de la vena innominada. Se sitúan al nivel de la clavícula o por debajo de ella y Ganglios laterales respecto a la arteria carótida interna, a cada supraclaviculares lado del cuello, como se ve en cada corte axial. Ganglios A 2 cm de la base del cráneo, situación medial respecto retrofaríngeos a la arteria carótida interna. Nivel I

Fuente: Som P, Curtin HD. Radiología de cabeza y cuello. 4ª ed. Elsevier - Mosby; 2004.

IA: submentonianos. IB: submandibulares. IIA: yugulares internos superiores. IIB: yugulares internos superiores. III: yugulares internos medios. IV: yugulares internos inferiores. VA: espinales accesorios superiores. VB: espinales accesorios inferiores. VI: viscerales. VII: mediastínicos superiores.

FIGURA 4. Estaciones ganglionares. • Relación eje largo/eje corto: > 2 • Yugulodigástricos: 15 mm eje largo (9 mm eje corto) • Otras estaciones: 10 mm eje largo (7 mm eje corto) • Retrofaríngeos: 8 mm eje largo (5 mm eje corto) El mejor parámetro, en cuanto a tamaño, es la valoración del eje corto del ganglio. Las principales causas de adenomegalias en el cuello se pueden clasificar de la siguiente manera10: A) Inflamatorias: ganglios reactivos, sarcoidosis, enfermedad de Castleman (figura 6). Los ganglios “reactivos normales” se encuentran aumentados de tamaño, conservan su aspecto general y, si reciben estímulos infecciosos durante muchos años, aumentan en mayor proporción, como ocurre con los ganglios yugulodigástricos (nivel II) y submandibulares (nivel I). B) Infecciosas: ganglios abscedados, TBC, sida (figura 7). C) Metastásicas: • Tumor primario del cuello: cáncer escamocelular, linfoma, cáncer mucoepidermoide, cáncer de tiroides. 28

Nota: los ganglios parotídeos y otros ganglios superficiales se denominan por sus nombres anatómicos.

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Consideraciones prácticas acerca de las adenomegalias en el cuello

FIGURA 5. Ejemplos de ganglios normales en ecografía.

FIGURA 6. Ganglio reactivo, que evidencia únicamente aumento de

tamaño.

• Tumor sistémico: melanoma, cáncer de esófago, seno, pulmón, linfoma. En contraste, los ganglios metastásicos tienen como criterio en imágenes: el aumento de tamaño, la configuración central alterada, la pérdida del hilio central (figura 8), la presencia de necrosis o la heterogeneidad ganglionar y criterios adicionales, como la presencia de microcalcificaciones, la degeneración quística, el engrosamiento cortical, el realce anormal y la extensión extracapsular. Por lo tanto, un ganglio aumentado de tamaño, heterogéneo, con pérdida del hilio y necrosis, es muy probablemente metastásico. Hay algunos puntos importantes que ayudan en la valoración y posible etiología de las adenomegalias de origen metastásico: • Palpación: ganglios de consistencia firme, fijos, y suelen no ser dolorosos. • Frecuencia: son más usuales por tumores primarios del cuello que por enfermedad sistémica. • Linfoma: suelen ser grandes y generalmente no presentan necrosis (figuras 16 y 17).

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FIGURA 7. Adenomegalias abscedadas.

FIGURA 8. Ganglios sospechosos. • Microcalcificaciones y/o degeneración quística: estos hallazgos hacen pensar en cáncer papilar de tiroides (figuras 9 a 13). • Necrosis central: considerar siempre un cáncer escamocelular (figura 15). • Compromiso de estaciones IV y VB sin compromiso de estaciones I y II: debe buscarse el tumor primario en tiroides, esófago, pulmón, seno. • Enfermedades sistémicas frecuentes asociadas a adenomegalias en cuello: melanoma, cáncer de esófago, pulmón, seno (figura 14). Las diferentes modalidades diagnósticas disponibles sirven para la valoración de las adenomegalias 29


Revisión de temas

FIGURA 9. Metástasis cáncer papilar de tiroides –ecografía–.

FIGURA 10. Metástasis cáncer papilar de tiroides –ecografía–. Fuente: cortesía Gustavo Triana, MD, FSFB.

FIGURA 11. Metástasis cáncer papilar de tiroides –ecografía–.

FIGURA 12. Metástasis cáncer de tiroides –escenografía–. 30

FIGURA 13. Metástasis cáncer de tiroides –escenografía–.

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Consideraciones prácticas acerca de las adenomegalias en el cuello

FIGURA 14. Metástasis melanoma –ecografía y BACAF complementario–.

FIGURA 15. Metástasis cáncer escamocelular –ecografía y escanografía–.

en discusión, tal y como lo demuestran los siguientes ejemplos de la práctica diaria de nuestra institución (figuras 9 a 17): Finalmente, es bueno recordar que el compromiso diferencial de las estaciones también es relevante en la localización del tumor primario:

FIGURA 16. Linfoma –ecografía, Doppler color–.

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• Estación I: cavidad oral anterior, labios, senos paranasales. • Estación II: cavidad oral posterior, naso y orofaringe, laringe supraglótica, parótidas. • Estación III: glotis, laringe subglótica, hipofaringe. • Estación IV: laringe subglótica, tiroides, esófago cervical, lengua anterior. • Estación V: nasofaringe, piel del cuello y región occipital. 31


Revisión de temas

FIGURA 17. Linfoma –resonancia magnética–.

Conclusión Las adenomegalias cervicales son una patología frecuente en la práctica diaria y especialmente son un factor pronóstico en los pacientes con patología maligna de cabeza y cuello. Su adecuado reconocimiento y la utilización de las estaciones

basadas en la imagen permiten un mejor entendimiento entre clínicos, cirujanos y radiólogos, lo cual redunda en beneficio del paciente. Las imágenes ecográficas incluidas en este trabajo se seleccionaron de la rutina clínica del servicio de la Clínica del Country.

Bibliografía 1. Som P, Curtin HD. Radiología de cabeza y cuello. 4ª ed. Elsevier - Mosby; 2004. 2. Rouviere H. Lymphatic system of the head and neck. Ann Arbor, Mich.: Edwards Brothers; 1938. p. 5-28. 3. Poirer P, Charpy A. Traited ánatomie humaine. 2 ed. Paris: 1909. Vol. 2., me tome, 4 me fascicule. nd

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Tomografía por emisión de positrones (PET) Aplicaciones en oncología con 18F-FDG PET/CT ÁLVARO CALDERÓN MONCAYO, MD*

uso de la 18F-FDG PET/CT en oncología. La 18F-FDG es un análogo de la glucosa que da una información funcional basada en el incremento de captación de glucosa y glicólisis de las células tumorales y DEPICTS anormalidades metabólicas antes de que ocurran las alteraciones morfológicas. La 18F-FDG PET/CT adquiere los datos del PET y de la CT en una misma sesión de imágenes y permite la localización anatómica segura de las lesiones detectadas en el estudio con 18F-FDG PET. La PET/CT integrada rápidamente ha ganado la aceptación clínica, y, en la última década, ha llegado a ser una importante herramienta de imagen en la rutina clínica oncológica. La 18F-FDG PET/CT se incluye en las guías de manejo de varios tipos de cáncer. También está indicada para distinguir los respondedores de los no respondedores antes de que ocurra alguna reducción del tumor. En algunos tumores, por ejemplo, linfoma, cáncer pulmonar de célula no pequeña o cáncer de esófago, la reducción en la actividad de 18F-FDG PET

dentro de días o semanas del inicio de la terapia se correlaciona con adecuada respuesta y prolongada sobrevida. Cabe anotar que la 18F-FDG PET tiene algunas limitaciones, principalmente por la falta de especificidad de la captación de 18F-FDG y la variable avidez de este trazador por algunos cánceres. Revisaremos las principales aplicaciones, ventajas y limitaciones de la 18F-FDG PET/CT en oncología.

Cáncer de seno La 18F-FDG PET/CT no juega un papel en el diagnóstico de cáncer de seno primario por su baja capacidad de detectar pequeñas lesiones y/o carcinomas no invasivos y tiene una sensibilidad de solo el 68% para tumores menores de 2 cm. En la estadificación nodal axilar, la 18F-FDG PET/CT tiene una sensibilidad (79-94%) y especificidad (86-92%) variables, y, por lo tanto, no está recomendado el uso de esta modalidad de rutina. La aplicación clínica más destacada de la 18F-FDG PET/CT en pacientes con cáncer de seno es la detección y evaluación de recurrencia o de la enfermedad

Revisión de temas

L

a exactitud diagnóstica y la estadificación son básicas para el óptimo manejo de pacientes con cáncer. La 18F-FDG PET (fluorine-18 fluorodeoxyglucose positron emission tomography) fusionada con la tomografía computarizada (CT computed tomography) (PET/CT) ha emergido como una poderosa herramienta para la evaluación de varios tumores. La adquisición combinada de la PET y la CT tiene ventajas sinérgicas sobre la PET y la CT solas, y minimiza sus limitaciones individuales. Es un instrumento importante para la estadificación y restadificación de muchos tumores, y tiene un papel relevante en la detección de recurrencia en pacientes asintomáticos con elevados niveles de marcadores tumorales y en pacientes con hallazgos negativos o equívocos en técnicas de imágenes convencionales. Ello también permite el monitoreo de la respuesta a la terapia y el poder modificar en el tiempo el régimen terapéutico. En cerca del 27% de pacientes, el curso del manejo es modificado. Esta revisión es una información para oncólogos radioterapeutas, clínicos y cirujanos sobre las indicaciones del

* Especialista Medicina Nuclear, Centro PET/CT, Clínica del Country (Bogotá). Correo electrónico: acalderom10@yahoo.com.ar

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Revisión de temas PET/CT mientras que su actividad de 18F-FDG se reduce, lo cual es un signo de hueso sano.

Cáncer colorrectal

FIGURA 1. Mujer con cáncer de seno localmente invasivo. Lesiones hipermetabólicas en seno izquierdo y en metástasis en adenopatías axilares ipsilaterales, esqueleto e hígado. metastásica, y para monitorizar la respuesta a la terapia (ver figura 1). Se ha demostrado que la 18F-FDG PET/CT tiene una alta sensibilidad, especificidad y exactitud para la detección de recurrencia locorregional (98% y 87%, respectivamente) y metástasis a distancia (100%- y 98%, respectivamente), y es también más sensible que el marcador tumoral sérico CA 15-3 en la detección de recaída. La detección de una disminución en el standardized uptake value (SUV) (valor estandarizado de captación) a un nivel por debajo del 55% del estudio basal es una poderosa herramienta en la respuesta de la monitorización histopatológica a la quimioterapia en cáncer de seno localmente avanzado. Utilizando estos criterios, se encontró que la 18FFDG PET/CT tiene una sensibilidad del 100%, una especificidad del 85% y una exactitud del 85% en identificar los respondedores después del primer ciclo, mientras que los valores de respuesta después del segundo ciclo 34

fueron del 83% y 91%. Luego de un solo ciclo de quimioterapia, la 18F-FDG PET/CT fue capaz de predecir una completa respuesta patológica con una sensibilidad del 90% y una especificidad del 74%. En general, la sobrevida reportada con 18F-FDG PET/ CT en no respondedores es de 8,8 meses, comparada con 19,2 meses en los respondedores. En el caso de metástasis óseas, las lesiones óseas que responden pueden llegar a ser más escleróticas en la CT de la 18F-FDG

En el cáncer colorrectal, la 18F-FDG PET/CT juega un papel esencial en la detección de recurrencia de la enfermedad, en la valoración de las masas residuales posterapia, en la localización de la recurrencia en pacientes con aumento del antígeno carcinoembrionario sérico (CEA) inexplicable y en la estadificación de pacientes antes de la resección quirúrgica de una recurrencia local y de la enfermedad metastásica. Para la detección de recurrencia colorrectal intraabdominal extrahepática, la sensibilidad de la 18F-FDG PET/CT es del 88%; la especificidad, del 94%; y la exactitud, del 92%. Para la recurrencia extraabdominal y/o hepática, la sensibilidad es del 95%; la especificidad, del 100%; y la exactitud, del 99%. En conjunto, la sensibilidad, especificidad y exactitud promedio reportadas para la detección de enfermedad

FIGURA 2. Adenocarcinoma moderadamente diferenciado de colon. Hiperactividad metabólica anormal en tumor primario en colon descendente y en metástasis hepáticas.

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Tomografía por emisión de positrones (PET)

recurrente son del 89%, 92% y 90%, respectivamente (ver figura 2). Las anormalidades de tejidos blandos pélvicos frecuentemente vistos en la región del lecho del tumor después de la terapia dificultan la detección de la recurrencia focal por medio de las imágenes convencionales. Una actividad de 18F-FDG anormal en una lesión de tejidos blandos luego de 6 meses de completar la radioterapia generalmente indica recurrencia tumoral, y la exactitud y valor predictivo positivo (VPP) son muy altos después de 12 meses. Los niveles elevados de CEA se ven en dos tercios de los pacientes con cáncer colorrectal recurrente. La 18F-FDG PET/CT es recomendable para pacientes con una elevación inexplicable de niveles séricos de CEA luego del tratamiento primario con fines curativos del cáncer colorrectal, lo que cambia el curso del manejo de la enfermedad en un 59% a 69% de los pacientes. La 18F-FDG PET/CT emerge como una técnica valiosa en la planeación de radioterapia, como también en la predicción y evaluación de la respuesta a la terapia. El uso de la 18F-FDG PET/CT para planear la radioterapia preoperatoria en cáncer rectal altera significativamente el volumen tumoral con un incremento en medida del 25%.

Cáncer de esófago El ultrasonido endoscópico (USE) proporciona más exactitud y costo-efectividad en la estadificación del T y en la estadificación del N que la 18F-FDG PET/CT y que la CT

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FIGURA 3. Adenocarcinoma de esófago. Hiperactividad en tumor en esófago, compromiso nodal regional y a distancia. Metástasis hepáticas y óseas. convencional. El USE queda como estándar para la evaluación del tumor local. El papel más relevante de la 18F-FDG PET/CT en la estatificación inicial del cáncer de esófago recae en la estadificación del M por su capacidad para identificar metástasis no sospechadas (ej., metástasis no visibles en imágenes convencionales), las cuales están presentes en el 30% de los pacientes. La 18-FDG PET/CT tiene mejor sensibilidad, especificidad y exactitud (43%-78%, 93%-99% y 62%-86%, respectivamente) que la CT y el USE para la detección de metástasis a distancia (ver figura 3). En la estadificación del M, los resultados adicionales de 18F-FDG PET/CT sobre estadificación son del 15% al 20% y los de subestadificación están presentes en el 5% al 7% de los pacientes. Además, se identifican tumores sincrónicos en el 5,5% de los pacientes, de los cuales el 85% no son identificados por imágenes convencionales.

La valoración de respuesta tumoral a la terapia neoadyuvante con 18F-FDG PET/CT tiene un importante factor pronóstico, con una exactitud diagnóstica reportada del 85%; esto es, similar a la exactitud diagnóstica con USE (86%) y significativamente más alta que con CT convencional (54%). En pacientes con carcinoma de células escamosas del esófago y de algunos casos inoperables, la 18F-FDG PET/CT juega un papel fundamental en la planeación de la radioterapia, con modificaciones reportadas del grueso del volumen tumoral en el 56% de los pacientes y alteración del volumen del tratamiento planeado en el 53%. La 18F-FDG PET/CT es la herramienta más sensible para la detección de la recurrencia regional y a distancia, con un sensibilidad, especificidad y exactitud reportadas del 94%, 82% y 87%, respectivamente, en comparación al 81%, 82% y 81% para las imágenes convencionales. 35


Revisión de temas Además, la 18F-FDG PET detecta recurrencia en el 12% de pacientes con hallazgos negativos o equívocos de imágenes convencionales.

Cáncer de pulmón En la estadificación inicial del cáncer de pulmón de célula no pequeña (NSCLC - non-small cells lung cancer), es vital distinguir el paciente operable del inoperable, que puede beneficiarse de tratamiento neoadyuvante. The American College of Chest Physicians guidelines recomiendan 18F-FDG PET para la estadificación no invasiva, por la baja sensibilidad y especificidad de la CT convencional usada para estadificación nodal mediastinal. La 18F-FDG PET/CT es el método más seguro y emerge como la prueba estándar en el diagnóstico y estadificación pre u operatoria del “not small cells in Lung Cancer” (NSCLC).

Este cambia el curso del manejo de más del 52% de casos y tiene un mayor papel en reducir el número de toracotomías inútiles. La exactitud diagnóstica y la sensibilidad de la 18F-FDG PET/ CT en la estadificación del cáncer de pulmón en términos de operabilidad son del 79% y 64%, respectivamente, según lo recientemente reportado, en comparación con el 60% y 32% para la estadificación convencional. La sensibilidad y la especificidad inicial reportada para la 18FFDG PET/CT en la valoración nodal mediastinal son del 67% al 92% y 82% al 99%, respectivamente, en comparación con el 25% al 71% y el 66% al 98% para la CT sola. En conjunto, la correcta estadificación es calculada para la 18F-FDG PET en el 85% al 96% de los casos cuando se compara con el 58% al 59% para la CT convencional sola, y la 18F-FDG

PET tiene un valor predictivo negativo (VPN) del 97% (CT, 87%). La sensibilidad, especificidad y exactitud de la 18F-FDG PET/CT para la detección de enfermedad nodal maligna son del 85%, 84% y 84%, respectivamente, en comparación con el 70%, 69% y 69% para la CT sola. El alto VPN de la 18F-FDG PET/CT (sobre el 97%) para enfermedad mediastinal ha llevado a la recomendación de omitir la mediastinoscopia en pacientes con mediastino negativo en el estudio con 18F-FDG PET/ CT. Sin embargo, debe ponerse especial atención en tumores centrales, los cuales tienen alta incidencia de enfermedad N2 oculta. Si la 18F-FDG PET/ CT es positiva, entonces la mediastinoscopia es necesaria para excluir resultados falso-positivos. La 18F-FDG PET/CT detecta metástasis extratorácicas

TABLA 1. Sensibilidad, especificidad y exactitud de la 18F-FDG PET en varios tumores y estados

Cáncer de seno Recurrencia locorregional Metástasis a distancia Valoración de respuesta temprana Cáncer colorrectal Recurrencia intraabdominal/extrahepática Recurrencia extraabdominal y/o hepática Recurrencia intraabdominal y/o hepática Cáncer de esófago Metástasis (M-estadificación) Recurrencia (locorregional y a distancia) Cáncer de cabeza y cuello Estadificación inicial (nodal) Restadificación/recurrencia Cáncer pulmonar Nódulo pulmonar solitario Estadificación mediastinal (N2/N3) Recurrencia Respuesta al tratamiento (≥ 80% Threshold) Linfoma Estadificación inicial y restadificación (LH) Compromiso nodal en LH o LNH de alto grado Compromiso de órganos en LH o LNH de alto grado

36

Sensibilidad (%)

Especificidad (%)

Exactitud (%)

89 100 83-100

84 97 85-94

87 98 88-91

89 88 88 95

92 94 94 100

90 92 92 99

43-78 94

93-99 82

62-85 87

94 88

84 78

90 86

81-100 67-92 93-100 90

63-100 82-99 89-92 100

84-96 96

86 94 88

98 100 100

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Tomografía por emisión de positrones (PET)

el 81% al 100% y el 63% al 100%, respectivamente.

Linfoma

FIGURA 4. Paciente con NSCL. Estadificación. inesperadas en el 11% al 15% de pacientes asintomáticos, evitando futuras intervenciones quirúrgicas (ver figura 4). La 18F-FDG PET/CT es de ayuda para planear la radioterapia, ya que esta da una estadificación inicial más exacta, permitiendo omisión de radiación electiva de estaciones nodales no comprometidas. En adición, estos datos de la CT pueden ser usados para planear la radioterapia correctamente si está indicada. Tal modalidad puede ser aplicada exitosamente en pacientes con cáncer de pulmón de célula pequeña limitada, para quienes el tratamiento es concurrente con quimiorradioterapia, con un cambio del campo de tratamiento reportado de un 24%. La fibrosis y cicatriz postratamiento son comunes, y la 18FFDG PET/CT es más exacta que la CT convencional en la detección de enfermedad residual o recurrente, lo cual permite más confiabilidad en la decisión para planear el tratamiento. Además, la CT convencional ha mostrado ser subóptima en la restadificación mediastinal después del tratamiento. La 18F-FDG PET

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tiene una sensibilidad del 93% al 100% y una especificidad del 89% al 92% para detectar recurrencia de NSCLC. Pacientes con captación residual de 18F-FDG luego del tratamiento tienen un pobre pronóstico cuando se compara con los que no tienen captación residual de 18F-FDG, tomando en consideración los cambios inflamatorios posterapéuticos esperados para evitar interpretaciones falso-positivas. La reducción en el SUV máximo basal de la 18F-FDG PET es predictiva de una completa respuesta patológica con una sensibilidad del 90%, una especificidad del 100% y una exactitud del 96%, sin tener en cuenta el tipo de célula o tratamiento neoadyuvante. El nódulo pulmonar solitario indeterminado (NPS) representa un dilema clínico. La 18F-FDG PET/CT actualmente debería ser reservada para casos donde la biopsia con aguja fina guiada por CT es técnicamente difícil o ha sido no diagnóstica. Comparada con la CT, la 18FFDG PET tiene similar sensibilidad pero mejor especificidad en detectar malignidad en NPS; los valores reportados están entre

La 18F-FDG PET/CT es ahora un estándar establecido en la estadificación inicial, monitoreo de la respuesta a la terapia y restadificación después del tratamiento de pacientes con linfoma Hodgkin (LH) y linfoma no Hodgkin de alto grado (LNH). La utilidad clínica de la 18F-FDG PET/ CT depende del subtipo patológico pero no necesariamente del grado del tumor. La 18F-FDG PET/CT muestra una sensibilidad del 86% y una especificidad del 96%, en comparación al 81% y 41% con el CT convencional, en la valoración de la enfermedad (presente o ausente) o LH durante la estadificación inicial y restadificación. En pacientes con LH o LNH de alto grado, la sensibilidad y especificidad de la 18FFDG PET/CT para compromiso nodular linfático es 94% y 100%, respectivamente, mientras que, para compromiso de órganos, son del 88% y 100%. Exploraciones falso-negativas se observan en linfomas MALT (tejido linfoide asociado a mucosas), los cuales no son metabólicamente muy activos. Los LNH agresivos (alto grado) típicamente muestran actividad más intensa en la 18F-FDG en comparación a los LNH de más bajo grado, aunque hay variación significativa entre ellos. La detección de una lesión activa de FDG incrementa la sospecha de transformación a un linfoma de alto grado. Las infecciones y/o enfermedades inflamatorias son causa de falsos positivos de 18F-FDG PET/CT, y 37


Revisión de temas la posibilidad de su presencia debería ser tomada en cuenta en la interpretación. Las masas residuales posterapias son vistas en más de un 85% de los casos de LH y en más del 40% de los casos de LNH. Resultados tempranos provisionales de 18F-FDG PET/CT (después de 2 a 4 ciclos) se correlacionan bien con supervivencias libres de eventos en LH y LNH de alto grado. La supervivencia libre de eventos a los 2 y 5 años en LNH de alto grado ha sido reportada en el 82% y 88%, respectivamente, para pacientes con PET negativa en comparación al 43% y 16,2%, respectivamente, para pacientes con PET positiva. En otro estudio, los dos años de supervivencia libre de eventos en pacientes con LH con 18FFDG PET negativa fue del 95% en comparación al 12,8% en los de 18F-FDG PET positiva.

Cáncer de tiroides Más del 90% de los cánceres de tiroides son diferenciados, carcinomas papilares y foliculares. En cáncer diferenciado de tiroides, las células tumorales recurrentes o metastásicas pueden perder la expresión del transportador de yoduro de sodio y tienen una capacidad disminuida para concentrar yodo radioactivo. Un estudio multicéntrico mostró que la sensibilidad de la 18F-FDG PET es del 85% en pacientes con elevación de la tiroglobulina sérica y rastreo corporal con yodo 131 negativo. En este subgrupo de pacientes, la 18F-FDG PET/CT modifica el manejo clínico en el 23% al 51% de los pacientes. 38

Cáncer de cabeza y cuello La 18F-FDG PET/CT tiene un impacto en la valoración del paciente con nuevo diagnóstico y en los tratados previamente con cáncer de cabeza y cuello. La 18F-FDG PET/CT altera la estadificación inicial y la categoría de TNM del tumor en el 14% al 57% de los pacientes cuando se compara con la evaluación basada solo en CT, y tiene una exactitud de aproximadamente el 90% comparada con CT convencional. La sensibilidad y especificidad reportadas de la 18F-FDG PET/CT para la detección de metástasis nodales linfáticas en un análisis por paciente fueron del 94% y 84%, respectivamente, en comparación con el 78% y 84% para la CT convencional. Se ha encontrado que la 18FFDG PET/CT identifica lesiones primarias sincrónicas en un 8,1%, metástasis a distancia en un 15,4% y el sitio de un primario de origen desconocido en un 73% de los pacientes con cáncer de cabeza y cuello. Adicionalmente, esto modifica el manejo inicial en el 18% al 37% de los pacientes. El impacto de la 18F-FDG PET/CT en la planeación es especialmente importante: la planeación se modifica en el 29% de los pacientes, con una alteración en el área del volumen del tumor en el 57% de ellos. Se ha reportado que el área del volumen del tumor es estadísticamente más alta basada en la 18F-FDG PET/CT que con la valoración basada en la CT. Hay todavía un alto riesgo de recurrencia locorregional (18%-31%) y metástasis a distancia (20-25%) a

pesar de un tratamiento agresivo. La sensibilidad, especificidad y exactitud de la 18F-FDG PET/CT en la restadificación del paciente con cáncer de cabeza y cuello es del 88%,78% y 86%, respectivamente. La valoración posoperatoria pero previa a la radioterapia con 18F-FDG PET/CT, con una mediana de cuatro semanas luego de la cirugía, altera el curso del manejo en el 15% de los pacientes. Adicionalmente, esta tiene una mayor exactitud que la CT convencional cuando se usa dentro de las 4 a 8 semanas después de la quimioradioterapia, con una sensibilidad y especificidad más altas después de 8 semanas.

Cáncer urológico Carcinoma de célula renal La 18F-FDG PET/CT tiene una limitada sensibilidad en la valoración de metástasis de carcinoma de células renales (CCR), particularmente para lesiones metastásicas pequeñas. Sin embargo, una 18F-FDG PET/ CT debería ser considerada altamente sospechosa de recurrencia local o metástasis debido a la alta especificidad y VPP del estudio. Un examen combinado (PET/CT contrastada) puede ser necesario si la decisión del manejo se basa primordialmente en el resultado de este examen. Cáncer de próstata Actualmente no se ha establecido el papel de la 18F-FDG PET/CT en la valoración de cáncer de próstata, tiene una baja exactitud propia a la relativa baja tasa metabólica del tumor

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Tomografía por emisión de positrones (PET)

como también a la interferencia adyacente de excreción urinaria del trazador. Sin embargo, otros radiotrazadores PET como 11Ccolina y 18F-fluorocolina han mostrado promisorios resultados en el manejo del cáncer de próstata. Cáncer de vejiga En el momento no se ha establecido el papel de la 18F-FDG PET/CT en la valoración del cáncer de vejiga, debido a la elevada excreción fisiológica adyacente del trazador que muestra una relación señal-ruido no favorable para detectar la lesión.

Cánceres ginecológicos La 18F-FDG PET/CT tiene un mayor papel en el estado preoperatorio del cáncer cervical avanzado y restadificación después del tratamiento. La 18F-FDG PET posee una sensibilidad del 86%, una especificidad del 94% y una exactitud del 92% para detección de metástasis nodales paraaórticas en pacientes con cáncer cervical avanzado y CT abdominal negativa. Además, la evaluación preoperatoria con 18F-FDG PET influye en el manejo del paciente en el 18% de las afectadas; mientras, en el caso de cáncer cervical recurrente, la 18F-FDG PET muestra en conjunto una sensibilidad del 86% al 94% y una especificidad del 76% al 100%. Por dos años, la tasa de sobrevida libre de progresión es del 86% para pacientes con PET negativo postratamiento, en comparación con el 40% para los pacientes con captación persistente anormal de 18F-FDG.

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Cáncer de ovario La 18F-FDG PET/CT tiene un mejor papel en la evaluación de cáncer de ovario recurrente cuando hay un incremento de CA-125 sérico e imágenes convencionales no conclusivas o negativas (CT/RM). La sensibilidad y el VPP reportados de la 18F-FGD PET/CT para detección de enfermedad recurrente de al menos 1 cm de diámetro es del 83,3% y 93,8%, respectivamente.

Melanoma cutáneo La 18F-FDG PET/CT no tiene un papel en el melanoma cutáneo temprano (American Joint Commitee on Cancer [AJCC] estadios I y II). En estadios avanzados (AJCC estadios III y IV) y en melanoma cutáneo recurrente, la 18F-FDG PET muestra el 100% de sensibilidad para metástasis viscerales y nodales abdominales, y el 100% de exactitud para metástasis nodales linfáticas superficiales, pero baja sensibilidad para metástasis pulmonares. Sin embargo, el componente del CT de un PET/CT permite mejor evaluación de las metástasis

pulmonares. La tasa reportada de tumores sincrónicos con 18F-FDG PET fue del 4,3%. Después del estudio con 18F-FDG PET, hubo cambios en estadificación en el 12% al 34% de los pacientes y cambios en el manejo en el 8% al 61% de los pacientes (ver figura 5).

Tumores cerebrales La sensibilidad y especificidad de la 18F-FDG PET/CT en la evaluación de tumores de bajo grado y tumor recurrente y cambios postratamiento son relativamente bajas, principalmente debido a la alta actividad cerebral de la 18F-FDG fisiológica; no obstante, esto puede ser mejorado por corregistro con resonancia magnética y potencialmente con registro de imágenes tardías. La 18F-FDG PET/CT es capaz de identificar transformación anaplásica de un tumor documentado como de bajo grado y tiene un valor pronóstico.

‘Pitfalls’ (fallas) Es muy importante tener en cuenta algunos pitfalls de las

FIGURA 5. Melanoma en pierna derecha y metástasis en miembro inferior izquierdo. Posquimioterapia: enfermedad progresiva metastásica en miembro inferior derecho y nuevos nódulos pulmonares. 39


Revisión de temas imágenes con 18F-FDG PET/CT durante su interpretación. La capacidad para detectar tumores depende de varios factores, tales como el tamaño, la actividad metabólica, la actividad del tejido circundante (background = fondo) y los niveles de glicemia. Resultados falsonegativos pueden encontrarse en lesiones pequeñas (menores de 7 mm), en tumores con baja tasa metabólica (ej., tumores neuroendocrinos diferenciados, cáncer de próstata, carcinoma hepatocelular, MALT y adenocarcinoma mucinoso), en presencia de interferencia por

tratamientos citostáticos que pueden disminuir la captación de la 18F-FDG y cuando hay subóptima preparación de los pacientes con diabetes o intolerancia a la glucosa (los niveles de glucosa sérica elevados resultan en disminución de la captación de FDG en tumores por inhibición competitiva). Así mismo, la actividad focal altamente fisiológica de FDG (como en cerebro y tracto genitourinario) pueden render (producir) la relación señal-ruido desfavorable para la detección de la lesión y dar un resultado falso-negativo por enmascaramiento de la lesión.

Por otro lado, macrófagos activados, neutrófilos, fibroblastos y tejido de granulación muestran un incremento de la actividad de la 18F-FDG; por lo tanto, los procesos infecciosos/ inflamatorios (ej., enfermedades granulomatosas, abscesos, tiroiditis activa), los cambios posquirúrgicos (heridas quirúrgicas en curación, cicatrices, estomas, colocación de tubos) y los cambios posradioterapia (fibrosis activa, neumonitis posradiación) pueden mostrar aumento en la actividad de la 18F-FDG y causar resultados falso-positivos.

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Guía de manejo de dolor abdominal en la Clínica del Country 1. Objetivo Facilitar la orientación clínica y el empleo de los estudios paraclínicos de los pacientes que se presentan en la consulta del Servicio de Urgencias de adultos de la Clínica del Country con dolor abdominal. Su seguimiento cuidadoso facilita el diagnóstico, racionaliza el empleo de los recursos y minimiza la posibilidad del error médico.

2. Alcance Personal asistencial que labora en el Servicio de Urgencias de la Clínica del Country.

3. Definiciones Abdomen agudo: proceso patológico intraabdominal de inicio reciente que cursa con dolor, repercusión sistémica variable y que requiere un diagnóstico ágil y oportuno, y, en muchos casos, tratamiento quirúrgico. Peritonitis: es la inflamación aguda o crónica del peritoneo. Esta inflamación puede ser debida a bacterias, secundaria a traumatismo directo o a la acción irritativa de jugo gástrico, bilis o líquido intestinal extravasados.

Peritonismo: conjunto de signos que simulan una peritonitis aguda, sin que exista una inflamación aguda del peritoneo.

4. Desarrollo Los diagnósticos diferenciales para este grupo de pacientes son múltiples y en ocasiones difíciles, motivo por el cual es necesaria la realización de una anamnesis cuidadosa y un examen físico detallado, que orienten los laboratorios e imágenes diagnósticas.

Anamnesis • Determine, en primer lugar, cuál es el motivo de la consulta, tratando de establecer si la enfermedad se inició con dolor abdominal, o este aparece después del comienzo de otros síntomas. Registre con precisión la cronología de los síntomas asociados al dolor abdominal. – Evalúe cuidadosamente las características del dolor. – Forma de aparición: súbita, gradual, lenta. – Progresión de la intensidad del dolor.

Revisado por: Juan Manuel Gutiérrez Cruz, MD**; Mauricio Basto Borbón, MD*** * Cirujano general y vascular. Director Médico, Clínica del Country. ** Urgenciólogo. Jefe de Urgencias, Clínica del Country. *** Cirujano general. Coordinador de Urgencias, Clínica del Country.

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– Migración o cambio de localización del dolor durante el curso de la enfermedad. – Tipo de dolor y características del mismo: continuo, intermitente, cólico. – Localización: difuso o localizado en las diferentes áreas del abdomen. – Determine qué lo alivia o intensifica. – Propagación del dolor: establezca si el dolor se propaga a otras áreas del cuerpo: específicamente tórax, hombros o cuello, región lumbar, genital o miembros inferiores. • Síntomas asociados Evalúe y registre si existe: vómito, alteraciones de la función intestinal, síntomas urinarios y/o ginecológicos asociados, y, en caso positivo, su aparición en el tiempo, características y relación con el dolor. • Antecedentes – Registre los antecedentes médicos, cirugías previas, trauma reciente, alergias o tóxicos, empleo de medicamentos y la hora de la última comida. Registre la fecha en la cual estos antecedentes

Guías de manejo

JORGE ALBERTO OSPINA LONDOÑO, MD*

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Guías de manejo se presentaron, en particular los quirúrgicos abdominales. – Interrogue sobre el empleo de analgésicos o tratamientos previos a la consulta. – Determine si existen eventos previos de dolor, similares al actual. – En las mujeres fértiles (última menstruación, características del sangrado menstrual, gestaciones previas, empleo de métodos anticonceptivos).

Examen físico • Evaluación general – Determine la intensidad del dolor durante la consulta. – Precise el estado de hidratación del paciente. – Examine el color de las mucosas y las escleras. • Signos vitales – Tensión arterial – Frecuencia cardíaca – Frecuencia respiratoria – Temperatura – Intensidad del dolor • Examen general – Cuello – Tórax – Dorso – Regiones inguinales – Genitales externos – Extremidades – Pulsos periféricos • Examen abdominal – Inspección – Auscultación – Percusión – Palpación • Determine la presencia de signos específicos anormales: Murphy, Rovsing, Blumberg, etc. • Examen genital y tacto rectal – Mujeres en edad fértil. – Anormalidades menstruales. – Mujeres con factores de riesgo para EPI. 42

– Cuadros sugestivos de obstrucción intestinal. Recuerde: dolor abdominal en estudio no es un diagnóstico.

Paraclínicos • Cuadro hemático y parcial de orina – En todos los casos • Beta-HCG – Mujeres en edad fértil con dolor pélvico. – Cuando existen anormalidades menstruales asociadas. – Cuando haya factores de riesgo para embarazo ectópico. • Creatinina – Cuando haya antecedente de enfermedad renal o se presuma la necesidad de realizar una TAC. • Perfil hepático (transaminasas, fosfatasa alcalina y bilirrubinas) – En presencia de ictericia clínica. – Cuando haya enfermedad obstructiva biliar. – Cuando se confirme sospecha de litiasis vesicular por imágenes. • Amilasa pancrática – Cuando se confirme sospecha de litiasis vesicular por imágenes. – Dolor epigástrico de intensidad mayor con sospecha de pancreatitis. • Electrolitos – Cuando se documenten pérdidas anormales. – Antecedente de enfermedad renal previa. – Confirmación de obstrucción intestinal y/o íleo. • Electorcardiograma Pacientes con factores de riesgo y sospecha de etiología coronaria, principalmente en paciente con dolor en la parte superior del abdomen.

Imágenes diagnósticas • Radiografía tórax Defensa abdominal generalizada (abdomen en tabla), solicitarlo en posición vertical. • Radiografía simple del abdomen Sospecha de obstrucción intestinal. • Ecografía específica para la zona en estudio según sospecha clínica. • Dolor en hipocondrio derecho y epigastrio: ecografía hepatobiliar. • Dolor en hemiabdomen inferior en mujeres: ecografía pélvica Es importante tener en cuenta que para los hombres con dolor abdominal y sospecha de apendicitis, la ecografía no se indica en la presente guía, y se debe solicitar interconsulta al cirujano general. • Tomografía axial computarizada (TAC) Debe ser solicitada por el cirujano de turno en el Servicio de Urgencias, según su criterio y después de evaluar al paciente, nunca debe ser solicitada telefónicamente.

Interconsultas • Cirugía general – Abdomen agudo. – Reingresos. – Cuando hay compromiso del estado general del paciente. – Cuando se sospeche patología quirúrgica. – Siempre que existan dudas sobre la orientación clínica del caso. • Urología – Sospecha de urolitiasis clínica. – Cuando exista hematuria asociada.

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Guía de manejo de dolor abdominal en la Clínica del Country

• Ginecología – Cuando existan alteraciones menstruales asociadas. – Antecedente de parto reciente. – Cuando existan factores de riesgo para EPI. – Cuando existan factores de riesgo o sospecha de embarazo ectópico. – Ante la presencia de masas anexiales. – Cuando exista elevación de la Beta–HCG. – Cuando haya anormalidades de la ecografía pélvica sugestivas de enfermedad ginecológica.

Manejo médico • Uso de analgésicos Como principio general, el uso de analgésicos en el dolor abdominal en nuestro servicio debe evitarse hasta tanto no se tenga un diagnóstico y/o se haya tenido la valoración del especialista, sobre todo teniendo en cuenta que la oportunidad de respuesta del especialista en cirugía debe ser inferior a 30 minutos. • Uso de antibióticos La aplicación de antibióticos solo se iniciara cuando se haya confirmado un cuadro infeccioso bacteriano o se haya definido por completo una decisión quirúrgica, y se hará acorde con los protocolos, bien de profilaxis o de terapéutica, dictados por el comité de infecciones. • Seguimiento ambulatorio y controles El seguimiento clínico ambulatorio y los controles son recomendados en todos los

JUNIO 2012 / VOLUMEN 2 - NÚMERO 1

Dolor abdominal

Anamnesis, antecedentes, evaluación síntomas asociados exploración clínica completa

Abdomen agudo Reingreso SRIS Diagnóstico difícil Sí

No Cuadro hemático Parcial de orina Beta-HCG según criterios

Observación Hidratación Valoración por especialista

Dirigir conducta e imágenes según sospecha clínica y paraclínicos

Manejo según médico especialista

FIGURA 1. Flujograma. pacientes que hayan sido dados de alta, especialmente cuando no se ha logrado tener un diagnóstico preciso confirmado. Tales controles pueden ser realizados en el Servicio de Urgencias o recomendar una consulta temprana con un especialista en consulta externa.

• Signos de alerta Todo paciente que egrese del servicio debe ser advertido de los signos de alerta que indican agravamiento de su condición y que deban motivar una nueva consulta al Servicio de Urgencias. Estos deben ser consignados claramente en el formato Recomendaciones de egreso.

Bibliografía 1. Chen SC, Chen KM, Wang SM, Chang KJ. Abdominal sonography screening of clinically diagnosed or suspected appendicitis before surgery. World J Surg 1998;22(5):449-52. 2. Memom Ma, Fitzgibbons RJ Jr. The role of minimal access surgery in the acute abdomen. Surg Clin North Am 1997;77(6):1333-53. 3. Nyhus LM, Vitello JM, Condon RE. Abdominal pain. 1st ed. Norwalk: CO Appleton & Lange; 1995. 4. Ospina JA. Dolor abdominal agudo. En: Guías para manejo de urgencias. Bogotá: Ministerio de la Protección Social, República de Colombia; 2007. 5. Roy S, Weimersheimer P. Nonoperative causes of abdominal pain. Surg Clin North Am 1997;77(6):1433-54. 6. Sawyers JL, Williams LF, editors. The acute abdomen. Philadelphia: WB Saunders, 1988. 7. Schecter WP. Peritoneum and acute abdomen. In: Norton JA, Bollinger AA, Chang AE, Loury SF, Mulvihill SJ, et al., editors. Surgery: basic science and clinical evidence. New York: Springer; 2001. p. 399-412. 8. Trunkey DD. Torso trauma. Curr Probl Surg 1987;24(4):209-65. 9. Welch CE, Malt RA. Abdominal surgery (first of three parts). N Engl J Med 1983;308(11):624-32. 10. Welch CE, Malt RA. Abdominal surgery (second of three parts). N Engl J Med 1983;308(12):685-95. 11. Welch CE, Malt RA. Abdominal surgery (third of three parts). N Engl J Med 1983;308(13):753-60.

43


Guías de manejo

Prevención de neumonía asociada a ventilador

Estrategias para la prevención de IIH asociada al uso de dispositivos respiratorios GRUPO DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA, CLÍNICA DEL COUNTRY

D

efiniciones: la “neumonía” es una infección pulmonar. Un “ventilador” es un dispositivo que le ayuda al paciente a respirar conectado a un tubo que le proporciona aire. El tubo puede ponerse en la boca (orotraqueal), nariz (nasotraqueal) o por medio de un orificio en el cuello del paciente (por traqueostomía). La “neumonía asociada al ventilador” es una infección pulmonar que se desarrolla en la persona que está conectada al ventilador. Utilidad: un paciente puede necesitar el ventilador cuando está muy enfermo o durante y después de una cirugía. Los ventiladores pueden salvarle la vida, pero también aumentan las probabilidades del paciente de contraer neumonía al facilitar la entrada de los gérmenes en los pulmones.

tiempo de la traqueostomía para la prevención de infección. • No se aconseja utilizar filtros bacterianos asociados al ventilador. • El condensado contaminado debe limpiarse cuidadosamente de los circuitos del ventilador y se debe prevenir su entrada al tubo endotraqueal o a las líneas de medicamentos nebulizados.

Medidas hospitalarias vigentes Estrategias posicionales • Mantener elevada la cabecera de la cama del paciente entre 30 y 45 grados, a menos de que existan otras condiciones médicas que lo prohíban.

Recomendaciones preventivas Generales • Evitar la intubación y la reintubación. • Preferir ventilación no invasiva. • Preferir la vía orotraqueal. • Se recomienda el uso de sondas orogástricas para prevenir la sinusitis nosocomial. • Se deben utilizar nuevos circuitos para cada paciente, sin cambios programados de los circuitos del ventilador. • Se aconseja el cambio de humidificadores cada 5 a 7 días o cuando esté clínicamente indicado. • Se sugiere el empleo de un sistema cerrado de succión endotraqueal y que se cambia para cada paciente y de acuerdo con indicación clínica. • Se recomienda el uso de drenaje de secreciones subglóticas en pacientes en los que se espera que la intubación se prolongue. • No se hace ninguna indicación acerca del 44

30° a 45°

Estrategias farmacológicas • Todos los días evalúe la habilidad del paciente para respirar por sí mismo, por si puede suspenderse el ventilador lo más pronto posible. Hacer una interrupción diaria o disminuir la sedación para evitar su uso constante y la profundidad, y evitar los agentes paralizantes que pueden deprimir el reflejo de la tos. • Lavarse las manos con agua y jabón o emplear un desinfectante para manos a base de alcohol antes y después de tocar al paciente o el ventilador. • Se recomienda el uso de clorhexidina oral para enjuague bucal en cada turno.

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Estrategias para la prevención de IIH asociada al uso de dispositivos respiratorios

Otras estrategias • La nutrición enteral es preferida sobre la parenteral, para reducir el riesgo de infecciones asociadas al uso de catéteres intravenosos y prevenir atrofia vellosa por reflujo de la mucosa intestinal, que pueda incrementar el riesgo de translocación bacteriana.

Logros de la implementación de la estrategia en la Clínica del Country Neumonía asociada a ventilador Se viene trabajando de manera sistemática en la prevención de las infecciones asociadas al cuidado en pacientes con uso de dispositivos de soporte, tales como la ventilación mecánica, implementando, desde hace casi dos años, los paquetes de medidas de prevención o “bundle”. A mediados del año anterior, se hizo un balance del funcionamiento del bundle respiratorio y su impacto. Al ver que no era el esperado, se reevaluó y se ajustó, de tal forma que su aplicación pasó de ser diaria a aplicarse por turno. ‘Bundle’ respiratorio 1. Elevación de la cabecera de la cama a 30-45°. 2. Presión del neumotaponador. 3. Higiene bucal. 4. Profilaxis gástrica. 5. Tromboprofilaxis. 6. Sedación superficial.

100,5

99,49

100

99,95

99,83

99,5 99

98,71

98,5 97,87

98

97 96,5

JUNIO 2012 / VOLUMEN 2 - NÚMERO 1

TO TA L

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30 °

96

Fuente: elaboración propia.

FIGURA 1. Adherencia al bundle respiratorio 2011. sistemáticamente las medidas de prevención, demostró un impacto en la reducción de la neumonía asociada a la ventilación mecánica con un 59% en los últimos 12 meses, y la Clínica logró ubicarse por debajo de la meta institucional, la cual es tenerlo por debajo del percentil 50 del reportado en el Nosocomial Infection Survillance System (NISS) (ver tabla 1). Se evidencia una sostenida tendencia al descenso del dato condensado de las neumonías asociadas a ventilación mecánica (ver figura 2). TABLA 1. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System Report, data summary from January 1992 through June 2004, issued October 2004

Ventilator-associated pneumonia rate‡ No. of Ventilator- Pooled units days mean Coronary 59 76,145 4.4 Cardiothoracic 47 98,358 7.2 Medical 92 268,518 4.9 Medical-surgical Major teaching 99 320,916 5.4 All others 109 351,705 5.1 Neurosurgical 29 45,073 11.2 Pediatric 52 133,995 2.9 Surgical 98 253,900 9.3 Trauma 22 63,137 15.2 Burn 14 23,117 12.0 Respiratory 6 18,838 4.9 Type of ICU

10%

25%

0.0 1.2 0.5

1.9 2.9 2.1

1.2 1.7 0.0 0.0 2.2 4.3 — —

2.6 2.9 2.4 0.9 4.7 8.0 — —

Percentile 50% (median) 4.0 6.3 3.7 4.6 5.1 6.2 2.3 8.3 11.4 — —

75%

90%

6.8 12.6 6.2

9.8 15.5 8.9

7.2 6.7 13.5 4.8 12.2 16.6 — —

9.9 8.9 16.8 8.1 17.9 25.3 — —

12 10

9,7

9,7 8,5

8,5 7,6

8

Se analizaron 507 días de uso de ventilador, con un total de 3.549 datos. La adherencia al paquete de medidas de prevención de la neumonía asociada a ventilación mecánica fue del 98.,7%, con una identificación de menor adherencia de los elementos del paquete a la tromboprofilaxis con un 97,33% (ver figura 1). El trabajo realizado en la unidad de cuidado intensivo de adultos (UCIA), aplicando

97,63 97,33

97,5

CA

• Se sugiere limpiar o reemplazar el equipo entre cada uso en diferentes pacientes. • Se debe considerar el uso de yodopovidona oral antiséptica en pacientes con lesión craneana grave. • Si se requiere, se puede administrar profilaxis gástrica de úlceras por estrés, con antagonistas H2 o con sucralfato.

7,6

7,3 6,6

6,5

7 5,7

6

4

4 2 0 ene-11

feb-11

mar-11

abr-11

may-11

jun-11

jul-11

ago-11

sep-11

oct-11

nov-11

dic-11

Fuente: elaboración propia.

FIGURA 2. Tasa de neumonía asociada a ventilador (UCIA), enerodiciembre del 2011 (acumulado). 45


Guías de manejo Bibliografía 1. Alroumi F, Sarwar A, Grgurich PE, Lei Y, Hudcova J, et al. Strategies for prevention of ventilator-associated pneumonia: bundles, devices, and medications for improved patient outcomes. Hosp Pract (Minneap) 2012;40(1):81-92.

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Guía para la prevención de infección de catéteres • Se recomienda educar a los trabajadores de la salud sobre las indicaciones para catéteres vasculares centrales, sobre los estándares de procedimientos para su colocación y cuidado, así como sobre las medidas de prevención de infección relacionadas con dispositivos intravasculares. Evidencia/recomendación 1b/A. • Se debe evaluar de forma periódica el cumplimiento de las guías para la prevención de infección de dispositivos intravasculares, en las personas que insertan y manejan dispositivos intravasculares. Evidencia/recomendación 1b/A. • Antes de dar de alta de una institución hospitalaria a un paciente que esté usando un dispositivo vascular central, para cualquiera de sus indicaciones, el paciente y sus cuidadores deben recibir instrucciones completas acerca de las técnicas para prevenir la infección por dicho dispositivo. Evidencia/recomendación 4/C. • El personal sanitario encargado del cuidado del catéter durante la atención ambulatoria de los 46

pacientes que requieran uso de dispositivos intravasculares debe recibir entrenamiento y seguimiento sobre la observancia de las medidas de prevención de infección relacionadas. Evidencia/ recomendación 4/C. • Se debe mantener en todo momento una técnica aséptica de no tocar (aseptic non-touch technique, ANTT) cuando se manipule el sitio de inserción del catéter para su cuidado, o cada vez que se acceda al sistema del dispositivo intravascular. Evidencia/recomendación 2b/B. • Antes de acceder al sitio de inserción del catéter o antes de su cuidado, el personal se debe lavar las manos con jabón antiséptico o soluciones a base de alcohol. Evidencia/recomendación 1a/A. • Las manos visiblemente sucias o contaminadas deben lavarse con jabón antiséptico antes de manipular el dispositivo intravascular. Evidencia/recomendación 1a/A. • Antes de manipular el dispositivo intravascular para sus cuidados, como cambio del apósito,

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Estrategias para la prevención de IIH asociada al uso de dispositivos respiratorios

manipulación del catéter o administración de un medicamento, se necesita un adecuado lavado de manos y el uso de guantes limpios con la técnica aséptica de no tocar o utilizar guantes estériles. El empleo de guantes estériles no obvia el lavado de las manos. Evidencia/recomendación 1a/A. • Para la curación del sitio de inserción del catéter, se deben preferir los apósitos estériles, transparentes, semipermeables, de poliuretano, a las gasas estériles convencionales. Evidencia/recomendación 1b/A. • En el caso de sudoración excesiva en el sitio de inserción del catéter, sangrado o secreción, se debe preferir una gasa estéril para su curación. Sin embargo, se debe cambiar a un apósito estéril, transparente y semipermeable, tan pronto como sea posible, una vez se resuelva el compromiso local del sitio de inserción del acceso vascular. Evidencia/recomendación 4/D. • Los apósitos estériles, transparentes y semipermeables de poliuretano deben cambiarse cada siete días si no existe ninguna razón para hacerlo antes, como verse sucios o contaminados, o que se despeguen de la piel parcial o totalmente. Las gasas estériles, en cambio, deben cambiarse cada vez que se considere necesario, por encontrarse húmedas, visiblemente sucias o contaminadas. Evidencia/recomendación 4/D. • En los catéteres implantables, los apósitos estériles, transparentes y semipermeables de poliuretano deben cambiarse cada siete días si no existe una razón para hacerlo antes, como que estén visiblemente sucios o contaminados, o que se despeguen de la piel parcial o totalmente; esto último hasta que el sitio de inserción se encuentre completamente cicatrizado. Evidencia/recomendación 4/D. • Para la limpieza del sitio de inserción de los catéteres vasculares centrales, se prefiere el uso de una solución con clorhexidina (preferiblemente, gluconato de clorhexidina al 2% más alcohol isopropílico al 70%); el secado de la solución en la piel se hace al medio ambiente. Evidencia IA. • No se debe aplicar ningún ungüento antiséptico como parte de la rutina del cuidado del sitio de inserción del catéter central. Evidencia 2B. • Se debe generar una rutina de supervisión del sitio de inserción del catéter por personal capacitado. Debe vigilarse el aspecto del sitio de inserción

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y palparse con una técnica estéril a través del apósito, para detectar posibles complicaciones. En caso de presentarse secreción, fiebre sin causa conocida o dolor a la palpación, se debe remover el apósito y examinar directamente el sitio de inserción, de forma objetiva, para descartar signos de infección local. Se debe establecer un proceso sistemático para valorar la necesidad de cada catéter vascular central y, si es el caso, retirarlo de inmediato. Recuerde que retirar el catéter es retirar el riesgo. Una vez terminado el tratamiento, no debe haber retraso alguno en retirar el dispositivo.

Prevención en hospital • Se debe elegir una vena donde pueda insertarse el catéter con seguridad y donde el riesgo de infección sea menor. • Se deben lavar las manos con agua y jabón, o usar un desinfectante para manos a base de alcohol antes de poner el catéter. • Debe utilizarse una mascarilla, un gorro quirúrgico, una bata y guantes estériles para mantener estéril el catéter al momento de ponerlo. El paciente estará cubierto con una sábana estéril. • Se debe limpiar la piel del paciente con una solución antiséptica antes de ponerle el catéter. • Se deben lavar las manos, ponerse guantes y limpiar el punto de inyección del catéter con una solución antiséptica antes de usar el catéter para obtener una muestra de sangre o administrar medicamentos. Los proveedores de atención médica también se deben lavar las manos y ponerse guantes cuando cambien el vendaje que cubre el área donde el catéter entra en la piel. • Todos los días se debe evaluar si el paciente todavía necesita tener el catéter. El catéter se debe quitar en cuanto ya no se necesite. • Manipular con técnicas limpias los medicamentos y líquidos que se administran por medio del catéter.

Prevención en manos del paciente • Pídale a sus doctores y enfermeras que le expliquen por qué necesita el catéter y por cuánto tiempo va a tenerlo. • Pregúntele a sus doctores y enfermeras si van a usar todos los métodos preventivos mencionados anteriormente. 47


Guías de manejo • Asegúrese de que todos los doctores y enfermeras que lo atienden se laven las manos con agua y jabón, o utilicen un desinfectante para manos a base de alcohol antes y después de atenderlo. Si usted no ve a sus proveedores de atención médica lavarse las manos, por favor pídales que lo hagan. • Si el vendaje se le cae, moja o ensucia, dígaselo a su enfermera o doctor inmediatamente. • Dígale a su enfermera o doctor si el área alrededor del catéter se pone roja o le duele. • No deje que sus familiares y amigos que lo visitan toquen el catéter o los tubos. • Asegúrese de que sus familiares y amigos se laven las manos con agua y jabón, o usen un desinfectante para manos a base de alcohol antes y después de visitarlo.

TABLA 2. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS)

System Report, data summary from January 1992 through June 2004, issued October 2004 Central line-associated BSI rate‡ Central line-days

Pooled mean

10%

25%

50% (median)

75%

90%

Coronary

60

116,546

3.5

1.0

1.5

3.2

7.0

9.0

Cardiothoracic

48

182,407

2.7

0.0

0.9

1.8

2.7

4.9

Medical

94

312,478

5.0

0.5

2.4

3.9

6.4

8.8

Major teaching

100

430,979

4.0

1.7

2.6

3.4

5.1

7.6

All others

109

486,115

3.2

0.8

1.6

3.1

4.3

6.1

Neurosurgical

30

56,645

4.6

0.0

0.9

3.1

5.8

10.6

Pediatric

54

161,314

6.6

0.9

3.0

5.2

8.1

11.2

Surgical

99

358,578

4.6

0.0

2.0

3.4

5.9

8.7

Trauma

22

70,372

7.4

1.9

3.3

5.2

8.2

11.9

Burn

14

43,002

7.0

Respiratory

6

12,593

4.8

Medicalsurgical

2,5

2,1

2,1

2

1,7

Estadísticas en la Clínica Durante el año inmediatamente anterior, se planteó como meta en las infecciones del torrente sanguíneo asociadas a catéter permanecer por debajo del percentil 50 de NISS, que corresponde a 3,1 por 1.000 días de uso del dispositivo (ver tabla 2). Esta meta se logró en el transcurso del año y se mantuvo constante (ver figura 3). El seguimiento activo tanto en la inserción como en el mantenimiento de las vías intravasculares que se hace sistemáticamente ha demostrado su impacto sostenido. En el año 2011, el análisis del comportamiento de la curva de datos muestra en general una tendencia al descenso, en donde el dato más alto (aunque dentro de la meta) se presentó en el mes de febrero-marzo con 2,1 infecciones del torrente sanguíneo por cada 1.000 días de uso del dispositivo, y

Percentile

No. of units

Type of ICU

1,5

1,8

1,7

1,6

1,7

1,6 1,5

1,4

1,5

1,5

1

0,5

0 ene-11

feb-11

mar-11

abr-11

may-11

jun-11

jul-11

ago-11

sep-11

oct-11

nov-11

dic-11

Fuente: elaboración propia.

FIGURA 3. Tasa de infección asociada a catéter intravascular (UCIA), enero-diciembre del 2011 (acumulado). el dato más bajo fue en el mes de junio con un 1,4 por 1.000 días. Al realizar un ejercicio matemático, y manteniendo las actuales estrategias de prevención, control y vigilancia de las infecciones del torrente sanguíneo y el uso de los dispositivos intravasculares usados, se predice que, continuando un descenso semejante, llegaremos a la meta cerca de cero en un lapso de más o menos 12 meses.

Bibliografía 1. Faruqi A, Medefindt J, Dutta G, Philip SA, Tompkins D, et al. Effect of a multidisciplinary intervention on central line utilization in an acute care hospital. Am J Infect Control 2012. 2. Ge X, Cavallazzi R, Li C, Pan SM, Wang YW, et al. Central venous access sites for the prevention of venous thrombosis, stenosis and infection. Cochrane Database Syst Rev 2012;3:CD004084. 3. Liang SY, Khair H, Durkin MJ, Marschall J. Prevention and management of central line-associated bloodstream infections in hospital practice. Hosp Pract (Minneap) 2012;40(1):106-18.

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4. Lobdell KW, Stamou S, Sanchez JA. Hospital-acquired infections. Surg Clin North Am 2012;92(1):65-77. 5. O’Grady NP. Zero risk for central line-associated bloodstream infections… Is this realistic? Crit Care Med 2012;40(2):657-8. 6. Rosado V, Romanelli RM, Camargos PA. Risk factors and preventive measures for catheter-related bloodstream infections. J Pediatr (Rio J) 2011;87(6):469-77.

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Programa de control de antibióticos Clínica del Country - 2011 Introducción La vigilancia epidemiológica y el control de la infección intrahospitalaria ya no son una opción en las instituciones de salud; son una obligación que no solo se basa en la ley vigente, sino que forma parte del seguimiento que los entes reguladores efectúan a las instituciones, así como de las empresas de salud que contratan la atención de sus pacientes, y cuya verificación de la calidad y oportunidad de la intervención debe corresponder a los estándares vigentes y esperados. Es de recalcar que las complicaciones derivadas de la intervención médica no son justificables en muchos de los casos, y, por eso, su prevención debe ser un objetivo prioritario. Las infecciones asociadas al cuidado de la salud (IACS) son parte de esas complicaciones; su impacto negativo en la salud de los pacientes y la generación de sobrecostos es tan importante que cualquier medida que conduzca a su prevención y control es prioritaria. En los Estados Unidos, se calcula que mueren más de 100.000 pacientes por año por dichos eventos, superando otras causas, como violencia o

JUNIO 2012 / VOLUMEN 2 - NÚMERO 1

terrorismo. Estamos, por ello, ante la obligación de contener y prevenir estos eventos, con todo el rigor que la ética médica exige. De acuerdo con esto, el Comité de Vigilancia Epidemiológica Institucional ha elaborado un programa de control sobre la formulación y restricción de antibióticos; programa exigido por la Secretaría Distrital de Salud (SDS) dentro del contexto de la prevención de la multirresistencia en las instituciones de salud debida a la formulación indiscriminada. Es sabido que el problema incremental de resistencia antimicrobiana es una de las variables de mayor impacto en morbimortalidad y costos en atención. La formulación indebida y excesiva de antimicrobianos es una de las causas de este problema, por lo que la prescripción antibiótica es una política institucional, basada en la susceptibilidad antimicrobiana y en las guías de manejo acordes con lo anterior. El Comité de Infecciones, en conjunto con el área de farmacia, efectúa una monitoría bisemanal de tal prescripción y realiza las modificaciones pertinentes a fin de optimizar el control de las infecciones y preservar antibióticos de mayor

potencia para casos especiales, así como la restricción de inductores de resistencia bacteriana de alto impacto ecológico en la formulación rutinaria. Los resultados se presentan trimestralmente en el Comité de Vigilancia Epidemiológica Institucional, como subcomité de antimicrobianos, conforme con la norma vigente emitida por la SDS. En ambientes cerrados, como las unidades de cuidado intensivo (UCI), estos conceptos se corroboran diariamente. De allí, han surgido estrategias, como el ciclaje de los antibióticos de uso frecuente, con el propósito de minimizar un incremento de la resistencia antimicrobiana para gérmenes específicos. Dicha estrategia, aunque no está recomendada para realizarla rutinariamente, es una de las medidas propuestas para el control de la resistencia. La formulación restringida de antimicrobianos debe estar orientada, además, a coincidir con la epidemiología hospitalaria observada. Los comités de vigilancia, como una de sus actividades, deben monitorizar los gérmenes más frecuentes y su susceptibilidad a los antibióticos. Por esta razón, cada entidad de salud, dependiendo de su

Guías de manejo

GRUPO DE EPIDEMIOLOGÍA, CLÍNICA DEL COUNTRY

49


Guías de manejo perfil epidemiológico, debe llevar a cabo de forma periódica recomendaciones pertinentes para su personal médico institucional. El comité, en conjunto con la farmacia y el laboratorio clínico, efectúa el seguimiento de varios aspectos, como son el consumo de medicamentos, las indicaciones de utilización, el tiempo de uso de estos, las ayudas diagnósticas que se usaron para soportar la prescripción de medicamentos, el comportamiento de la microbiología hospitalaria, la sensibilidad antimicrobiana y sus tendencias, entre otras variables. Así mismo, la realización de reuniones con los servicios de la Clínica ha sido relevante para unificar conceptos sobre el uso de los antibióticos y para promocionar la cultura del reporte del evento infeccioso y del uso racional de los productos disponibles.

Perfil epidemiológico de la Clínica A continuación, se presentan los perfiles microbiológicos institucionales sobre los cuales se efectúan las guías de prescripción de antibióticos (ver figura 1). Al hacer la revisión de los perfiles epidemiológicos de la microbiología institucional, se efectuó su comparación periódica, fijando la atención en las bacterias que más presentaban resistencia incremental y que debían ser monitorizadas; ello es reflejo no solo de la complejidad de los pacientes, sino de la presión selectiva antibiótica ejercida con la utilización de los antimicrobianos. El anterior parámetro es un indicador del uso apropiado de antibióticos institucional, lo que 50

S. saprophyticus K. oxytoca S. pneumoniae C. freundii P. vulgaris E. aerogenes St. grupo B M. morganii E. cloacae S. marcescens S. epidermidis E. faecalis P. aeruginosa P. mirabilis S. aureus K. pneumoniae E. coli 0

500

1000

1500

2000

2500

3000

Aislamientos n = 5.178 Fuente: archivos Oficina de Vigilancia Epidemiológica.

FIGURA 1. Microorganismos más frecuentes de enero a diciembre del 2011 en la Clínica del

Country.

permitió comparar ese perfil de resistencia con el del National Nosocomial Infection Surveillance (NNIS), organización americana que registra los promedios de los 250 hospitales americanos más importantes de los Estados Unidos, en términos de resistencia institucional y de tasas de infección por procedimientos.

Así mismo, de allí, emanan las recomendaciones sobre el empleo de antibióticos en nuestra institución. A continuación, se presentan los resultados de dicha evaluación (ver tabla 1). Dentro de la evaluación de resistencia bacteriana de la Clínica, encontramos porcentajes de

% ESBL 2011 Clínica del Country 120 100

8

21

80 %

60

92

79

40 20 0

E. coli n 0 2.297

K. pneumo n 0 2.297

(-)

(+)

Sensibilidad (-) y resistencia (+) Fuente: archivos Oficina de Vigilancia Epidemiológica.

FIGURA 2. Porcentaje de sensibilidad y resistencia a betalactamasas de espectro extendido (ESBL, por su sibla en inglés) de Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae en el año 2011 en la Clínica del Country.

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Programa de control de antibióticos. Clínica del Country - 2011

TABLA 1. Tendencia de resistencia antibiótica de los gérmenes reportados cada trimestre en la Clínica del Country comparada con la reportada en el 2004 por el NNIS (National Nosocomial Infection Surveillance) (ver texto) Resistencia

NNIS 2004

Country 2010

Country Abr.-jun. 2011

Country Jul.-sep. 2011

Country Oct.-Dic. 2011

Country 2011

Variación trimestral Sep.-dic. 2011

Variación anual 2010-2011

Vanco./ enterococo

28,50%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

Meticilina/ S. aureus

59,50%

20%

20-35% (C. ext.)

29%

12%

23%

-17%

3%

Meticilina/ S. epidermidis

89,10%

80%

55%

76%

69%

59%

-7%

-21%

CEF III/ E. coli

5,80%

15%

35% (UCI)

12%

5%

9%

-7%

6%

CEF III/ Klebsiella

21,10%

10%

20% (UCI, piso)

2%

3%

7%

1%

-3%

Imip Pseudomonas

29,50%

10%

0%

9%

4%

7%

-5%

-3%

Cipro/ Pseudomonas

31,90%

20%

0%

15%

9%

7%

-6%

-13%

Cefepime/ Enterobacter

31,10%

15%

50% (UCI)

17%

0%

3%

-17%

-12%

Fuente: archivos Oficina de Vigilancia Epidemiológica.

TABLA 2. Seguimiento de los antibióticos restringidos en el último trimestre del 2011. Fecha 10/7/2011 10/11/2011 10/14/2011 10/27/2011 11/3/2011 11/9/2011 11/11/2011 11/16/2011 11/18/2011 11/28/2011 12/2/2011 12/6/2011 12/13/2011 12/19/2011 12/30/2011 Total

Número de evaluados

Pertinentes

21 23 12 27 26 29 26 35 18 24 18 23 29 22 24 357

11 14 9 15 10 11 15 18 9 9 5 8 11 6 13 164

No pertinentes 2 1 0 3 5 5 8 6 4 5 2 2 10 8 3 64

Con interconsulta 8 12 8 12 9 11 12 21 10 9 7 6 11 6 11 153

Cambio de antibiótico 2 1 0 0 3 3 3 6 0 3 2 2 1 2 1 29

No evaluados 7 8 3 9 10 12 4 11 5 11 11 13 7 8 6 125

Columnas Número de evaluados: si en la formulación fueron evaluados. Pertinentes/no pertinentes: si era pertinente o no el antibiótico. Con interconsulta: si se solicitó interconsulta a infectología (comité de vigilancia epidemiológica). Cambio de antibiótico: si requirió un cambio de antibiótico. No evaluados: la cantidad de pacientes no evaluados. Fuente: archivos Oficina de Vigilancia Epidemiológica.

betalactamasas de espectro extendido (BLEE) (ver figura 2) por debajo de las evaluadas en otras instituciones, lo cual nos permite medir, entre varios factores, la racionalidad en el uso de antibióticos potenciales inductores de tal resistencia.

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El programa institucional de seguimiento de antibióticos restringidos arrojó los siguientes datos en cuanto al seguimiento realizado el último trimestre del 2011 (ver tablas 2, 3 y 4). Los antibióticos de libre formulación y restringidos en la

Clínica del Country se observan en la tabla 5. Número de evaluados: si en la formulación fueron evaluados. Pertinentes/no pertinentes: si era pertinente o no el antibiótico. Con interconsulta: si se solicitó interconsulta a 51


Guías de manejo infectología (comité de vigilancia epidemiológica). Cambio de antibiótico: si requirió un cambio de antibiótico. No evaluados: la cantidad de pacientes no evaluados. Normas generales recomendadas en la Clínica 1. Haga uso de los métodos diagnósticos tradicionales, como cultivos, frotis y pruebas especiales disponibles, para sustentar la selección y el tiempo de utilización de los antibióticos y para diferenciar de otras condiciones, como enfermedades virales, donde no está indicado su empleo; las enfermeras jefes de pisos tomarán rutinariamente cultivos en pacientes con sospecha o confirmación de infecciones asociadas al cuidado de la salud, independiente de la prescripción médica. 2. Diferencie entre colonización e infección; busque signos de respuesta inflamatoria local o sistémica para indicar antibióticos y notifique directamente al comité, o por intermedio de la jefe de pisos, sobre los pacientes con sospecha o confirmación de infección. 3. Siempre que use aminoglucósidos, como amikacina y gentamicina, y glicopéptidos,

52

TABLA 3. Resultados • Pertinencia o no de uso de antibióticos restringidos: 46% • No evaluados: 35% • Cambio/suspensión: 26% • No pertinencia: 18% • Interconsulta: 43% Fuente: archivos Oficina de Vigilancia Epidemiológica.

TABLA 4. Conclusiones/recomendaciones • Ausencia de enterococos resistentes a la vancomicina. • MRSA (Methicillin-resistant Staphylococcus aureus) con leve aumento. • Incremento de resistencia a las cefalosporinas de tercera generación para E. coli y Klebsiella sp. • Recuperación de sensibilidad de las pseudomonas para la ciprofloxacina. • Aumento de la sensibilidad de Enterobacter para cefepime. • Control de consumo de carbapenems. • Requerimiento de control de quinolonas. Fuente: archivos Oficina de Vigilancia Epidemiológica.

como vancomicina, monitorice la función renal del paciente. 4. La utilización de las cefalosporinas de tercera generación, como ceftriaxona y cefotaxime, debe minimizarse, y deben usarse únicamente para infecciones adquiridas en la comunidad. Dichos antibióticos son inductores de resistencia bacteriana. 5. El empleo de clindamicina debe limitarse para infecciones comunitarias por broncoaspiración y de la cavidad oral, y de piel y tejidos blandos cuando sea necesaria. Vigile la presencia de diarrea, y, si ocurre, suspenda su utilización. 6. La cefalosporina de elección para profilaxis antibiótica en cirugía es la cefazolina

(Cefacidal) IV; el protocolo de profilaxis quirúrgica estará a su alcance en la página web de la Clínica y en la intranet. 7. Minimice la utilización de quinolonas, como ciprofloxacina, moxifloxacina y levofloxacina, por ser inductoras de resistencia y muy costosas. 8. En infecciones severas, use terapia combinada empírica inicial y reduzca dicho espectro una vez tenga la información de los cultivos.

Restricción En las unidades de cuidado intensivo, cuando sean prescritos los antibióticos restringidos, deben justificarse máximo en 72 horas con el resultado del cultivo para continuar su formulación, lo cual tendrá también vigilancia por Infectología.

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Programa de control de antibióticos. Clínica del Country - 2011

TABLA 5. Esquema de antibióticos de libre formulación y de restricción sobre el cual se basa el control de formulación en la Clínica del Country Servicio farmacéutico Gestión segura de medicamentos y dispositivos médicos Medicamentos con restricción para su dispensación a hospitalización Requieren de estricta monitoría por parte de personal entrenado Medicamentos de libre prescripción Antibióticos Cefalosporinas de primera generación Cefalotina

Medicamentos con restricción, requieren autorización de infectología Antibióticos Carbapenems Doripenem

Cefazolina

Imipenem

Cefalosporinas de segunda y tercera generación Cefuroxima Ceftriaxone (solo para meningitis) Betalactámicos Oxacilina Ampicilina Amoxicilina Penicilina Ampicilina/sulbactam Amoxicilina/clavulanato Aminoglucósidos, lincosamidas, imidazol Gentamicina Clindamicina Metronidazol Nitrofuranos Nitrofurantoína Quinolonas Ciprofloxacina (para inf. abdominal) Tetraciclinas Doxicilina Minoclina Macrólidos Azitromicina Claritromicina Sulfonamidas Trimetropin sulfa Antimicóticos Triazoles Fluconazol oral Itraconazol oral Antivirales Análogos de nucleósidos Aciclovir oral

Meronem Ertapenem Glucopéptidos Vancomicina Betalactámicos con inhib. betalactamasa Piperacilina/tazobactam Cefoperazone/sulbactam Tetraciclinas de tercera generación Tigeciclina Lipopéptidos Daptomicina Polimixinas Colistina (polimixina E) Antimicóticos Polienos Anfotericina B Otros Caspofungina, voriconazol, itracona Zol IV, amikacina, aciclovir, ganciclovir Moxifloxacina, levofloxacina Ceftriaxone, cefepime, cefotaxime

La restricción no aplica para unidades de cuidado intensivo. Regentes y auxiliares de farmacia: la solicitud de estos medicamentos por parte de enfermería debe ser informada inmediatamente al farmacéutico; la autorización de entrega es exclusiva del infectólogo. Fuente: Oficina de Vigilancia Epidemiológica.

Bibliografía 1. Guidelines for developing an institutional program to enhance antimicrobial stewardship Joint SHEA/IDSA Taskforce 1/1/2007. 2. Dellit TH, Owens RC, McGowan JE Jr, et al.; Infectious Diseases Society of America; Society for Healthcare Epidemiology of America. Infectious

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Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America guidelines for developing an institutional program to enhance antimicrobial stewardship. Clin Infect Dis 2007;44(2):159-77.

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Información para los autores

Información para los autores La Revista Médica Clínica del Country es una publicación oficial de la organización Clínica del Country, de circulación semestral (inicialmente), cuya finalidad es la divulgación del conocimiento. Por otro lado, tiene como propósito estimular y apoyar a los autores médicos de la comunidad para que su actividad investigativa y sus trabajos clínicos, presentados en distintos tipos de jornadas académicas o de actualización de todas las especialidades médicas, tengan un amplio radio de difusión o culminen en una publicación científica. La revista, por lo tanto, acepta, para su revisión y publicación, artículos originales, revisiones, casos clínicos, guías de manejo entre otros, sobre temas de interés y actualidad médica, sin preferencia de especialidad. También acepta una segunda publicación en el mismo idioma, en su versión en español, si está ampliamente justificada y puede ser de gran interés para la comunidad, siempre y cuando cumpla con las siguientes condiciones: - Los autores o proponentes cuentan con el consentimiento de los directores de ambas revistas. El director a cargo de la segunda publicación debe tener una fotocopia o ejemplar de la primera publicación. - La prioridad de la primera publicación se respetará con un intervalo de al menos una semana entre ambas publicaciones (a menos que se sustente un acuerdo diferente entre ambos directores). - El trabajo para la segunda publicación estará destinado a un grupo distinto de lectores; podría bastar con una versión abreviada. - La segunda versión reflejará fielmente la información e interpretaciones de la primera. - En la segunda versión, mediante una nota introductoria, se informará a los lectores, investigadores y centros de documentación, que el artículo ya ha sido publicado en parte o en su totalidad y se hará constar la referencia de la primera publicación. - La autorización para la segunda publicación no debe implicar cobro alguno, en papel monetario o mediante algún tipo de canje, distinto del intercambio de información o artículos. No se aceptarán informes preliminares (resúmenes o carteles) presentados en reuniones científicas, ni informaciones periodísticas de reuniones programadas. Las copias de cualquier artículo se mantendrán bajo custodia del Comité Editorial de la Revista. Los autores, por su parte, serán responsables de obtener el permiso para usar el texto, figuras o tablas de otras publicaciones. Los agradecimientos a las personas que presten el material deberán seguir las recomendaciones de los editores originales. De otra forma,

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se citarán el autor, el número de referencia y el editor. El material prestado deberá acompañarse de una carta de permiso por parte del dueño de los derechos de reproducción.

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- Evaluar y aprobar los artículos que, según su criterio y experticia, considere aptos para ser publicados en la Revista. - Rechazar aquellos artículos que no correspondan al contexto científico, directrices y estilo de publicación de esta. - Guardar copia de todo el material remitido a la Revista. - Reunirse periódicamente y con suficiente antelación a la edición de cada número para hacer la planeación editorial de la revista, discutir sobre la evaluación realizada a los artículos y darle su aprobación o rechazo, según sea el caso. - Realizar un acta del Comité después de cada reunión, para que quede constancia de su ejercicio. El Comité Editorial se compromete a: - No devolver a los autores los artículos elaborados de acuerdo con el estilo definido para la revista, que cumplan los requisitos exigidos para su publicación y que no requieran correcciones de consideración previas a la publicación. - Proteger el derecho a la intimidad de las personas que participan en las investigaciones que se presentarán en los artículos y a exigir el documento de consentimiento informado, cuando sea el caso. - Velar por el mantenimiento del criterio científico, la ética y la idoneidad de lo publicado en la Revista.

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• Carta de presentación: los autores deben adjuntar una carta de presentación aclarando que el contenido no ha sido publicado en otras revistas y que es conocido y aceptado por todos los autores, con firma del autor responsable. Si se trata de un artículo ya publicado se debe adjuntar la carta de autorización del primer director de publicación, según lo acordado. • Sometimiento de manuscritos: se incluyen los datos y firmas de los autores, así como la declaración de derechos de autor. Se debe indicar si se presenta un posible conflicto de intereses. • Declaración de conflicto de interés: solo se debe completar si se marca “SÍ” en el formato anterior. El hecho de que exista conflicto de interés no inhabilita la publicación del artículo. Los autores deberán describir cualquier interés financiero o de otro tipo, directo o indirecto, que pueda haber afectado el desarrollo o los resultados del proyecto. Si los autores no están seguros en cuanto a lo que podría considerarse conflicto de intereses, deberán revelar todos los detalles relacionados. La información sobre posibles conflictos de interés podrá remitirse a los revisores. La publicación de esta información estará a discreción de los editores.

Presentación de artículos Los trabajos enviados para ser publicados en la Revista Médica Clínica del Country deben ceñirse a Requisitos de Uniformidad para Manuscritos presentados a revistas biomédicas: Normas del Grupo de Vancouver (International Committee of Medical Journal Editors. Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals. N Engl Med. 1997;336:309-315) en su versión actualizada de febrero del 2006. • Idioma: se publicarán artículos en español. • Hoja de presentación del manuscrito: en una página independiente se presentará el título, que debe ser conciso y descriptivo, no declarativo. Incluya los autores en el orden de aparición indicando su nombre completo. Si el autor solicita en la publicación más de un apellido esto se realizará con una sola palabra uniendo los apellidos por un guión. Incluya la filiación institucional de cada autor indicando profesión y o especialidad, departamento e institución; información adicional no será publicada. La filiación institucional será incluida en una nota a pie de página en cada artículo. Identifique al autor de correspondencia para la comunicación con el Comité indicando nombre, dirección completa, teléfono y correo electrónico. Para los artículos de investigación describa de manera breve y concisa las fuentes de financiación del estudio.

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Información para los autores

• Abreviaciones: excepto para las unidades de medida (medidas internacionales), las abreviaciones deben evitarse. Solo se aceptarán siglas y abreviaciones reconocidas. La primera vez que una abreviación aparece debe ser precedida de las palabras que dan su significado.

Contenido Artículos originales El texto no debe exceder las 5.000 palabras, y la suma de figuras y tablas no debe ser mayor de seis. • Resumen: puede figurar en una hoja aparte, en español y si desea en inglés, de máximo 250 palabras cada uno. En los trabajos de investigación debe ser estructurado con cuatro elementos: objetivos, métodos, resultados y conclusiones, los cuales describen en forma breve el problema que está siendo examinado en el estudio, cómo fue realizado, los resultados y qué concluyen los autores a partir de estos resultados. • Introducción: establezca el propósito del artículo. Resuma la base racional para el estudio o la observación. Cite las referencias estrictamente. No incluya datos o conclusiones del trabajo que está siendo reportado. • Métodos: - Describa la selección de sujetos de experimentación u observación (pacientes o animales de laboratorio incluyendo controles). - Identifique las características de los sujetos. - Identifique los métodos, aparatos (nombre del fabricante y dirección en paréntesis) y procedimientos con suficiente detalle que lleve a otros investigadores a reproducir sus resultados. - Mencione las referencias de métodos estándares incluyendo los métodos estadísticos; incluya referencias y otras descripciones para métodos que han sido publicados y no son bien conocidos; describa métodos nuevos o que han sido sustancialmente modificados, presentando las razones para usarlos y evaluando sus limitaciones. - Identifique con precisión todos los principios activos, químicos y procesos tecnológicos usados, incluyendo dosis y rutas de administración. - Describa los métodos estadísticos con suficiente detalle como para que un lector con conocimiento y acceso a los datos originales verifique los resultados que se reportan. - Cuando sea posible, cuantifique los hallazgos y preséntelos con indicadores apropiados de errores de medición o variabilidad (como intervalos de confianza). - Evite mencionar solo los valores “P” cuando está examinando pruebas de hipótesis.

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- Discuta la elegibilidad de los sujetos de experimentación. - Aporte detalles sobre la aleatorización y el enmascaramiento de las observaciones. - Reporte las complicaciones del tratamiento. Dé el número de observaciones. Reporte las pérdidas de observaciones (deserciones en ensayos clínicos). - Las referencias para el diseño del estudio y métodos estadísticos deben ser de trabajos conocidos. - Especifique los programas de computador o software que se utilizaron. • Resultados: Presente los resultados en secuencia lógica en el texto, cuadros estadísticos e ilustraciones. No repita en el texto los datos de los cuadros estadísticos o ilustraciones, enfatice o resuma solo las observaciones importantes. Sintetice los cuadros estadísticos y gráficas a aquellas necesarias para explicar y sustentar los argumentos del trabajo. Use gráficas como alternativa de cuadros estadísticos con muchas entradas, no duplique datos en gráficos y cuadros estadísticos. • Discusión: resalte los aspectos nuevos e importantes del estudio y las conclusiones derivadas de este. No repita en detalle los datos u otro material dado en la introducción o los resultados. Incluya en la discusión las implicaciones de sus hallazgos, así como las limitaciones y los aportes para futuras investigaciones. Relate las observaciones relevantes de otros estudios similares. Relacione las conclusiones con los objetivos del estudio, pero evite criterios no calificados y conclusiones no completamente respaldadas por sus datos. Establezca nuevas hipótesis, cuando se requieran, pero menciónelas claramente como tales. Artículos de revisión El texto no debe exceder las 4.500 palabras, y la suma de figuras y tablas no debe ser mayor de seis páginas. Uno de los apartes del artículo deberá establecer los procedimientos involucrados en encontrar las fuentes de información (revistas, libros, documentos y otras fuentes de consulta). Debe incluir el tratamiento a fondo de un determinado tema, con amplia bibliografía, análisis y comentarios acerca de trabajos de otros autores. • Resumen: puede tener un máximo de 250 palabras, no estructurado, en español y si se desea en inglés. • Introducción: debe establecer el propósito y fundamento de la revisión. Es ideal incluir un párrafo acerca de los procesos de búsqueda, las fuentes de información y los criterios de selección de las mismas. • Desarrollo del tema: debe incluir un análisis crítico de la literatura y datos propios de los autores. Se aconseja que incluya tablas, esquemas y figuras que hagan ágil el texto y ofrezcan una comprensión más rápida de su contenido.

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El desarrollo del tema se puede estructurar en capítulos de acuerdo con la temática establecida y estos, a su vez, pueden organizarse mediante subtítulos, pero no se acepta más de un nivel de subtítulos. Tal organización debe responder a un orden lógico de acuerdo con el tema tratado. • Conclusiones: se sugiere incluir consideraciones que puedan resultar importantes para quienes deben tomar decisiones sobre el tema. Casos clínicos El texto no debe exceder las 2.500 palabras, y la suma de figuras y tablas no debe ser mayor de seis. • Resumen: puede tener un máximo de 150 palabras, no estructurado, en español y si se desea en inglés. • Introducción: debe establecer el propósito y justificación del reporte de caso. • Descripción del caso. • Discusión: es necesario explicar las consideraciones éticas y las precauciones tomadas para proteger la confidencialidad del paciente. Es conveniente que estos artículos presenten por lo menos 10 referencias bibliográficas. Cartas al editor El texto no tendrá una extensión mayor de 1.000 palabras. El Comité Editorial debe vigilar y verificar el buen uso del lenguaje y la precisión de la información que se incluya en el escrito. Guías de manejo El texto no debe exceder las 2.500 palabras, y la suma de figuras y tablas no debe ser mayor de cinco páginas. Debe incluir el tratamiento a fondo de un determinado tema en forma integral para el manejo completo de la patología. A continuación cada área si aplica. • Resumen: puede tener un máximo de 250 palabras, no estructurado, en español y si se desea en inglés. Debe contener: 1. Objetivo: debe establecer el propósito y fundamento de la guía. Describa de forma breve el potencial impacto de la guía sobre la población que atiende la Clínica; esto debe quedar explícito con los beneficios en salud esperados a partir de la guía y deben ser específicos al problema clínico. 2. Conformación de equipos: 2.1. Equipo técnico: describe el equipo técnico humano de trabajo. 2.2. Equipo validador: describe las personas o el equipo de la institución que valida la guía.

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Población objeto: describa claramente la población a la que aplicará la guía; deben proporcionarse datos sobre, el rango de edad, sexo, descripción clínica y comorbilidad. 4. Personal asistencial objeto. 5. Metodología. describa los detalles de la estrategia utilizados para la búsqueda de la evidencia, incluyendo los términos de búsqueda usados, fuentes consultadas y el rango de fechas cubierto. Las fuentes pueden incluir bases de datos electrónicas como Medline®, Embase® etc.; bases de datos de revisiones sistemáticas como Cochrane Library, DARE, entre otras; así como búsqueda manual de revistas, etc. Describa los criterios empleados para incluir o excluir la evidencia y los métodos utilizados para formular las recomendaciones (votación, técnicas de consenso, etc.). 6. Definiciones: describa las definiciones de palabras técnicas o específicas del contenido, incluidas durante la descripción de actividades del procedimiento. 7. Etiología: describa el agente causal de la patología. 8. Factores de riesgo asociados: enuncie en la casilla correspondiente el factor de riesgo asociado a la patología. 9. Manifestaciones clínicas. 10. Diagnóstico: cuadro clínico y complicaciones; describa los datos clínicos anamnesis antecedentes y revisión por sistemas, hallazgos al examen físico y las posibles complicaciones. 10.1. Diagnóstico diferencial: enuncie la(s) patología(s) que por su presentación clínica puede(n) resultar similar(es) a la impresión diagnóstica. 10.2. Hallazgos clínicos con niveles de evidencia. 10.3. pruebas de laboratorio: apoyos diagnósticos con niveles de evidencia. 10.4. Imágenes diagnósticas con nivel de evidencia. 11. Tratamiento. 11.1. Tratamiento farmacológico: describa las alternativas medicamentosas generales y básicas que resuelven la patología y responden a la mayoría de necesidades de tratamiento. Especifique el nombre genérico del medicamento a utilizar. Defina el medicamento de primera, segunda y tercera elección, junto con la dosis, vía de administración y frecuencia. Con niveles de evidencia. 11.2. Tratamiento no farmacológico: Describa las actividades terapéuticas complementarias al tratamiento farmacológico. Con niveles de evidencia.

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Información para los autores

11.3. Prevención: incluya nivel de evidencia. 12. Clasificación de los niveles de evidencia: especifique el nivel de evidencia usado para la clasificación de la evidencia de la guía. 13. Flujograma: describa de manera gráfica las manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento de la patología, con niveles de evidencia. 14. Bibliografía: enuncie la información científica sustentada en medicina basada en la evidencia que permite confirmar y ratificar los conceptos y definiciones mencionados en el desarrollo de la guía de práctica clínica. Utilice la metodología descrita anteriormente. Artículos especiales El texto no debe exceder las 2.000 palabras. • Introducción: debe establecer el propósito y fundamento del artículo. Es ideal incluir un párrafo acerca del proceso de documentación que se adelantó para su elaboración. Siempre se deberán incluir referencias bibliográficas o de documentación. Referencias (para todas las categorías de publicación) Las referencias deben ser escritas a doble espacio y enumeradas consecutivamente como hayan sido citadas dentro del escrito. Las referencias citadas en las leyendas de gráficas o figuras deben ser enumeradas de modo que estén en secuencia con las referencias citadas en el texto. El estilo de las referencias es el mismo del Index Medicus. Escriba todos los autores cuando estos sean cinco (5) o menos; y cuando haya seis (6) o más, debe escribir los cinco (5) primeros y luego “et al.”. Las referencias

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numeradas como comunicaciones personales, datos no publicados y manuscritos como “en preparación” o “remitido para publicación”, no son aceptadas. Si es esencial, tal material debe ser incorporado en el lugar apropiado del texto. Proceso de revisión Una vez recibidos los artículos, cumpliendo con todos los requisitos mencionados anteriormente, se les asignará un número de radicación con el cual quedarán registrados para el proceso de revisión por parte del Comité Editorial. Cada texto será presentado al Comité donde se decidirá su pertinencia y relevancia. En caso de considerarse necesario, los miembros del Comité podrán acudir a revisores externos. Las decisiones sobre aceptación o rechazo definitivos se comunicarán mediante correo electrónico al autor o los autores correspondientes. Es importante aclarar, que no se retornará el material de los artículos rechazados, por lo que los autores deberán conservar copias del mismo. Igualmente, se comunicará por vía de correo electrónico si el Comité considera que el autor o los autores deben hacer algún ajuste o aclaración de un contenido del artículo. Una vez los autores hagan los ajustes, el artículo se someterá a una segunda revisión y su aprobación final se comunicará mediante correo electrónico. La corrección de estilo y ortografía de los artículos estará a cargo de la compañía editora e impresora de la Revista, Legis S.A., y dicho proceso se adelantará una vez los artículos hayan sido aprobados por el Comité Editorial. La corrección de estilo también será sometida a aprobación por parte del Comité Editorial.

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