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Cómo respetamos la confidencialidad en la historia clínica
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La información registrada en la historia Clínica, así como los datos personales de los pacientes o sus acudientes es confidencial, según lo determina la ley. Lo que nos compromete a evitar discutir la información o evolución de los pacientes en los pasillos, ascensores y salas de estar de la Clínica; adicionalmente, a evitar las consultas e impresiones de historias si ésta no es una función específica de nuestro cargo. Se ha generado un aplicativo de control de la consulta de la historia clínica, de modo que cada vez que se abre un registro clínico, queda almacenado el dato de quién lo realizó, cuántas veces y en qué momento la consultó. Quienes tienen perfil habilitado para imprimir la historia clínica, tienen ahora un registro de cuántas veces han generado impresiones y qué elementos de la historia clínica se han impreso con su usuario.
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Qué componentes de la historia clínica debo entregar al paciente o su familia como parte de la atención
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El equipo asistencial debe entregar al paciente o a su familia las fórmulas de medicamentos en presentación genérica, consultas o citas de control o seguimiento, recomendaciones e incapacidades en el formato de la Clínica. Es importante registrar en el cuerpo de la historia clínica, en la sección de “Análisis” de la última evolución, cuántos días de incapacidad otorga y el origen de la enfermedad (Por ejemplo: enfermedad general, accidente de tránsito, accidente de trabajo, Etc.) para que sea autorizada por la empresa promotora de salud del paciente. De lo contrario, algunas empresas generan trámites adicionales, los cuales representan incomodidad para el paciente o su familia y una carga adicional de funciones al personal de la Clínica.
Pare y Lea Boletín de Acreditación No. 51 Febrero de 2014
Historia Clínica
Recuerde que la confidencialidad no excluye que la historia clínica pueda ser consultada por las empresas de salud, las autoridades, el mismo paciente o sus familiares, por tal motivo utilice un lenguaje adecuado, evite juicios de valor y no use siglas no autorizadas.
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Cuál es el trámite de entrega de la copia de la historia clínica
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Recuerde que está disponible el teléfono 5300470, Ext. 2914 o el link de preguntas frecuentes en www.clinicadelcountry.com, así como el instructivo de Deberes y Derechos del paciente, para explicar a los pacientes o familiares el trámite de solicitud de historia clínica. Usted es parte indispensable del desarrollo de la seguridad clínica en la Clínica del Country. Recuerde que puede reportar aquellos riesgos, fallas, incidentes o eventos adversos en la línea 1234 o en el SIREA. Su reporte es importante para el aprendizaje de todos.
En la Clínica del Country nos regimos por la Resolución 1995 de 1999 y la Ley 23 de 1981 como normativa para el manejo de historias clínicas, es decir que nuestras historias cumplen con los atributos de: Integridad, Secuencialidad, Disponibilidad, Oportunidad y Racionalidad científica.
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¿ Cuáles desarrollos se han creado para la seguridad del paciente ?
Qué seguridad tiene Nuestra Historia Clínica
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Alerta
Está ligada a intranet, no se puede consultar desde ningún otro computador vía web, con el fin de garantizar la confidencialidad y la seguridad de la información.
Interacción medicamentosa
En la actualidad se cuenta con alerta para la interacción entre Clopidogrel y Warfarina con los demás medicamentos cuya prescripción simultánea genera riesgos. Está en proyecto el desarrollo para otros medicamentos.
Hay más de 130 esquemas y según la especialidad y perfil de cada trabajador, se puede acceder al diligenciamiento o consulta de cada uno de manera específica.
Medicamentos de alto riesgo
Son de tipo informativo y le indican al usuario las medidas de seguridad a considerar en el momento de la prescripción; revisión de antecedentes, claridad en la dosis, vía de administración, duración y monitoreo requerido.
No todos los perfiles pueden crear registros nuevos, editar o modificar la información, es decir que sólo el grupo asistencial puede hacer registros nuevos en la historia clínica del paciente y no se puede alterar, editar o borrar el contenido de la historia clínica.
Alergia a medicamentos
Son alertas de tipo restrictivo que pueden ser reversibles si el paciente deja de tener el antecedente alérgico o se descarta dicho antecedente en la historia clínica.
Medicamentos que requieren justificación no POS
Para los medicamentos no incluidos en la lista del POS, bien sea por su presentación comercial exclusiva en el mercado o por no estar en el acuerdo 029 de 2012, con el fin de racionalizar y justificar su uso.
Alimentos
Se indican los esquemas de dietas para nutrición, son alertas informativas, se recuerda seleccionar siempre un tipo de dieta en la evolución diaria, la cual es ajustable según el criterio de nutrición y la evolución clínica del paciente.
Existen diferentes perfiles de consulta, lo cual permite que cada trabajador acceda únicamente a los elementos de la información que son necesarios para ejecutar sus funciones.
Toda adición o modificación de los registros debe ser analizada y autorizada por el Comité de Historias Clínicas.
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En qué se basa la clasificación de diagnósticos y procedimientos
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En la Clínica del Country adoptamos la Clasificación Internacional de Enfermedades versión 10 (CIE10) y los procedimientos se basan en la Clasificación Única de Procedimientos en Salud (CUPS) del Ministerio de Salud y la Protección Social. Estos listados están sujetos a actualización, dependiendo de las tecnologías en salud aprobadas por INVIMA, y el Viceministerio de Salud, entre otros. Recuerde la importancia de actualizar los diagnósticos durante la evolución de los pacientes.
Días de estancia
Escala de dolor
Riesgo de caída o escala Morse y escala de Riesgo de lesiones en piel o escala de Nova
Alerta de posibles problemas terapéuticos, incluye:
Avisa de estancias prolongadas.
Permanece activa por 6 horas cuando la clasificación es superior a 6 puntos en la escala de dolor.
Identifican los pacientes con riesgos medio y alto para priorizar su cuidado.
Limitaciones de trasfusión sanguínea, anticoagulación, indicación de NO reanimación, paciente con vía aérea difícil, ente otros.