ATENCIÓN CLÍNICA DE PACIENTES EN EL ÁREA DE LENTES DE CONTACTO I

a atención clínica de pacientes es el proceso de investigación cuidadosa antes de adaptar lentes de contacto y de mantener su uso satisfactorio posterior. Es un medio de informar, examinar y seleccionar a los usuarios potenciales, así como anticipar o investigar las posibles causas que pueden impedir el uso eficaz de lentes de contacto. La atención clínica de pacientes es también una rutina para el cuidado posterior regular, el tratamiento de las urgencias y el tratamiento satisfactorio de los problemas. Se trata de todos los procesos mediante los cuales un usuario sin lentes de contacto se convierte y se mantiene como usuario de lentes con éxito.

La atención clínica de pacientes significa centrarse en el paciente, dedicando tiempo a establecer una conexión con él antes de iniciar la parte formal de la consulta, mostrando empatía y utilizando el humor y la risa para mejorar la comunicación. Un enfoque centrado en el paciente se interesa por él como persona, dedicando un poco de tiempo a establecer una relación con él y averiguando cosas sobre él, su familia y sus intereses.

Averiguar qué conocimientos tienen sobre los lentes de contacto. Para algunos será un misterio, otros tendrán ideas preconcebidas tras haber hablado con familiares y amigos o investigado a través de Internet o las redes sociales.

Cada paciente necesita una atención clínica y un debate individualizados. Los elementos de la atención clínica del paciente incluyen:

■ Deliberación inicial

■ Examen y evaluación

■ Diagnóstico

■ Pronóstico

■ Plan de cuidados

■ Educación

Hay mucha relación entre estos elementos, la deliberación y la educación son continuas durante el examen y una vez establecidos el diagnóstico y el pronóstico. Un enfoque sistemático garantizará que el examen inicial sea exhaustivo, pero debe adaptarse en función de las necesidades de cada paciente.

Al evaluar la idoneidad del paciente para el uso de lentes de contacto:

■ Buscar áreas de dificultad potencial, y anticiparse a ellas advirtiendo de las posibles limitaciones del rendimiento de los lentes de contacto o de la necesidad de utilizar lentes especiales para superarlas.

■ Establecer un sistema de formación, instrucción, adoctrinamiento e información.

■ Disponer de un sistema para hacer frente a emergencias potenciales o reales en caso de que se produzcan.

Algunas preguntas frecuentes

Los nuevos usuarios de lentes de contacto se hacen muchas preguntas.

A continuación se exponen algunas de las preguntas más frecuentes junto con sus posibles respuestas:

■ ¿Se caerán los lentes de contacto?

Como los lentes de contacto blandos son flexibles, adoptan la forma del ojo, se ajustan debajo de los párpados y, por tanto, son cómodos. Permanecen fijos en el ojo en la mayoría de las actividades, excepto posiblemente en los deportes de contacto, en los que el lente puede desplazarse del centro por el dedo de un adversario.

Los lentes rígidos pueden desplazarse muy ocasionalmente durante los movimientos oculares más extremos. Para practicar deporte, puede utilizarse un lente blando desechable de baja potencia sobre un lente rígido.

■ ¿Sentiré los lentes?

Merece la pena preparar al paciente para la primera inserción del lente con una plática tranquilizadora y una demostración de los lentes.

■ Lentes blandas

Demuestre la suavidad y flexibilidad del lente antes de colocárselo. Intente colocar el lente con razonable rapidez en lugar de discutir demasiado para que el paciente pueda sentir que hay muy poca sensación y empiece a relajarse.

■ Lentes rígidos

Los lentes rígidos producen inicialmente mayor sensación. Haga que el paciente mire hacia abajo una vez colocado el lente para que haya menor sensación en el párpado.

■ ¿Se tarda mucho en acostumbrarse a los lentes de contacto?

El tiempo de adaptación a los lentes de contacto dependerá del paciente y del tipo de lentes de contacto. Los usuarios de lentes blandos no necesitan ser demasiado restrictivos a la hora de acumular tiempo de uso y pueden usar durante unas 8 horas el primer día y, posteriormente, usarlos todo el tiempo que les resulte cómodo. Los usuarios de lentes rígidos necesitan más tiempo y podrían empezar con unas 4 horas, añadiendo 1-2 horas diarias. Las personas con ojos sensibles o córneas irregulares pueden tardar más en adaptarse.

■ ¿Puedo dormir con los lentes de contacto puestos?

A menos que los lentes de contacto estén específicamente adaptados para un uso prolongado o continuo, no se recomienda dormir con los lentes de contacto puestos. Durante el sueño se alteran los constituyentes lagrimales (Stapleton et al. 1998), se producen lágrimas menos acuosas y puede producirse hipoxia corneal. También aumenta el riesgo de infección si se usan las 24 horas del día.

Las gotas lubricantes pueden traer beneficios para los usuarios de lentes de contacto de uso prolongado, ya que pueden necesitar esperar hasta media hora después de despertarse para que los lentes de contacto se muevan lo suficiente como para poder quitárselos cómodamente del ojo.

Los lentes rígidos pueden resultar menos cómodas para dormir al principio, aunque los usuarios de lentes para ortoqueratología no suelen tener problemas, posiblemente porque la córnea se recupera durante el día sin lentes.

■ ¿Puedo nadar con los lentes de contacto puestos?

Se ha demostrado que nadar con lentes de contacto aumenta el riesgo de infección y debe desaconsejarse por completo. El agua hipotónica hace que los lentes de contacto se ajusten más, dificultando su extracción, mientras que los desinfectantes de las piscinas pueden hacer que el agua sea hipertónica y que los lentes de contacto se adhieran más al ojo (Diefenbach et al. 1988). También retienen los materiales de los lentes blandos con efectos potencialmente tóxicos. Si los pacientes insisten en llevar lentes de contacto para practicar deportes acuáticos, es más seguro, aunque sigue siendo potencialmente arriesgado, llevar gogles de natación y quitarse y desechar los lentes después si es viable (Wu et al. 2011).

■ ¿Puedo llevar lentes de contacto en la ducha o bajo la lluvia?

Es aconsejable quitarse los lentes de contacto para bañarse porque aumenta el riesgo de infección, en particular de queratitis por Acanthamoeba (Carnt & Stapleton 2016). Como alternativa, se pueden utilizar lentes blandas desechables diarias para nadar, aunque no tengan exactamente la graduación correcta, y luego desecharlos. Llevarlos puestos bajo la lluvia es poco probable que provoque una infección.

Examen inicial

Evaluación previa. Brevemente:

■ Establecer por qué el paciente necesita lentes de contacto:

■ deporte

■ aficiones

■ uso a tiempo completo

■ Tomar atentamente los síntomas y la historia, incluyendo:

■ Patología existente para poder considerar posibles problemas con los lentes de contacto.

■ Antecedentes de infección ocular previa; por ejemplo, el virus del herpes simple conlleva riesgo de recurrencia y debe evitarse el uso prolongado.

■ Decidir si es necesario un tratamiento antes de adaptar los lentes de contacto y, en caso afirmativo, iniciarlo.

■ Realizar una refracción cuidadosa, incluyendo el equilibrio binocular y la amplitud de acomodación, para hallar la graduación de los anteojos que debe reproducirse en forma de lentes de contacto.

■ Examinar el ojo anterior para establecer el aspecto ocular inicial.

Graduación de anteojos

Grado de ametropía

Existen lentes de contacto para corregir la mayoría de los grados de ametropía de bajos a moderados. En general, los lentes desechables son la primera lente de elección, pero cada paciente debe ser evaluado individualmente. Para las personas con graduaciones elevadas o astigamtismo irregular, es necesario recomendar lentes que deben procesarse en laboratorios locales.

Astigmatismo no corregido y presbicia

Los lentes tóricos y multifocales son fáciles de conseguir en forma de lentes blandos desechables, pero a veces, la mejor agudeza visual se consigue con una corrección con anteojos sobre una prescripción de lentes de contacto esféricos. Por ejemplo, un paciente présbita con astigmatismo moderado (de -0.50 a -1.00) puede ver mejor con lentes de contacto diarios esféricos y con anteojos multifocales oftálmicos para tareas detalladas, en lugar de intentar incorporar toda la graduación a los lentes de contacto.

Anomalías de la visión binocular

En la mayoría de los lentes de contacto solo pueden incorporarse grados bajos de prisma vertical, excepto en los lentes esclerales, que también pueden incorporar un grado bajo de prisma horizontal. Los problemas binoculares no corregidos causan molestias si los lentes se llevan puestos todo el tiempo, que solo pueden aliviarse llevando el prisma necesario en una sobrecorrección de anteojos.

Examen con lámpara de hendidura

Es fundamental examinar cuidadosamente los párpados, no olvidar la revisión de la conjuntiva palpebral, el borde libre de los párpados, la conjuntiva bulbar y la córnea, utilizando aumentos de alta y baja potencia y distintos tipos de iluminación.

Escalas de graduación

Las escalas de graduación son mejores que las descripciones verbales. Proporcionan una imagen de referencia coherente para la comparación cuando se registran y controlan tanto las apariencias normales como las anómalas. Las más conocidas son la del Brien Holden Vision Institute (BHVI) y las escalas de graduación de Efron. Además, las imágenes digitales pueden almacenarse junto con el historial del paciente.

Deben calificarse las siguientes apariencias:

■ enrojecimiento limbal y conjuntival

■ enrojecimiento y rugosidad de la conjuntiva palpebral

■ tinción corneal y conjuntival

■ polimorfismo de las células endoteliales

Utilizando iluminación directa, examinar:

■ los márgenes de los párpados, las pestañas y las glándulas de meibomio

■ el aspecto de la película lagrimal

■ la calidad de la lágrima:

■ grasa

■ espumosa

■ espesor de la lágrima

■ tiempos de ruptura de la lágrima con y sin fluoresceína

■ altura del menisco lagrimal

Utilizando iluminación directa, indirecta, retroiluminación y reflexión especular, examinar:

■ conjuntiva bulbar

■ córnea

Patologías existentes

Deben considerarse cuidadosamente y tratarse, si es posible, antes de iniciar el uso de lentes de contacto.

Respuestas correctas al cuestionario del artículo “Tratamiento de la hidropesía corneal aguda en queratocono: informe de un caso didáctico” publicado en la revista anterior:

1. a

2. a

Cuestionario

1.- La principal consideración para recomendar del uso de lentes blandos tóricos versus lentes rígidos es: a) Si el astigmatismo corneal es regular o no lo es. b) La cantidad de astigmatismo a corregir.

■ diámetro pupilar con luz media y brillante Evertir los párpados y examinar la conjuntiva palpebral superior e inferior con luz blanca y azul. La facilidad o dificultad de la eversión de los párpados suele ser un indicio de lo sencillo que va a ser la inserción del primer lente:

■ Hay que tirar del párpado inferior hacia abajo para examinar la conjuntiva palpebral inferior.

■ El párpado superior debe evertirse tirando de las pestañas hacia abajo y alejándolas del ojo mientras, al mismo tiempo, se empuja detrás de la placa tarsal superior con un dedo o un bastoncillo de algodón. (Imagen inferior).

También examinar:

■ ángulo anterior

■ cristalino a) Lentes blandos tóricos y su corrección para la presbicia con lentes oftálmicos. b) Lentes blandos esféricos y su corrección para el astigmatismo y presbicia con lentes oftálmicos.

Otras pruebas a realizar son topografía corneal y/o queratometría.

2.- ¿Si un paciente presenta una graduación en ambos ojos esférica mayor a las 5.00 D, un astigmatismo de 0.50 D y además es presbita de +2.50 D, que le recomendaría?

Bibliografía

Benjamin, W. (2006). Borish’s Clinical refraction, second edition. Butterworth-Heinemann. Elsevier.

Módulo E6. Advanced Clinical Techniques Instrumentation. The International Association of Contact Lens Educators (IACLE).

Módulo A1. Anatomy & Physiology of the Anterior Segment. The International Association of Contact Lens Educators (IACLE).

Módulo E5 Special Applications of Contact Lenses. The International Association of Contact Lens Educators (IACLE).