HuisartsenService 2017-4 Thema Financieel

Nr. 4 / 2017 / Jaargang 6 – Een uitgave van MedWay

FOCUS Het regeerakkoord onder de loep

COLUMN ‘Het oneindig grote verlangen naar ontschotting in de zorg’

HUISARTS IN BEELD Tamara de Weijer huisartsenservice

1

INHOUD

Voorwoord

4

FOCUS Zorg in het regeerakkoord

16

HUISARTS IN BEELD Dr. Tamara de Weijer

26

Achtergrond Medicinaal gebruik van cannabis Medisch nieuws 8 Wist u dat 11 Verpleegkundige in beeld 13 Marianne van Zuijlen Achtergrond 14 Medicijnprijzen onder het vergrootglas Voedingswaarde 19 Voedingscentrum Selectie 20 Cultureel 21 Marrie Stoffer Opinie 22 Dr. Wolter Paans, Hanzehogeschool Groningen Selectie 24 De dokterstelefoon 25 Achtergrond 30 Plantensterolen als voedingsinterventie bij verhoogd cholesterol Column 33 Frans-Joseph Sinjorgo

GOEDE VOORNEMENS Beste lezer,

”

Amper bekomen van de goede voorx nemens die rond de jaarwisseling van 2016 zijn genomen, nadert het eind van 2017 alweer, een jaar waarin enorm veel is gebeurd. Er is een nieuwe cao voor huisartsen, de NZa heeft de normpraktijk voor huisartsen verlaagd naar 2095 patiënten, het huisartsenzorgbudget mag in 2018 met 2,5% groeien, er komt per 2018 een maximumtarief voor multidisciplinaire zorg rond diabetes, COPD en hart- en vaatziekten en zo kunnen we nog even doorgaan.

Veel van de ontwikkelingen zijn financieel van aard. In een tijd dat je als huisarts toch al zo veel tijd kwijt bent aan administratie, willen de meesten in ieder geval de best mogelijke zorg blijven geven. Daardoor ligt de focus niet altijd op het realiseren van een financieel optimaal renderende bedrijfsvoering.

Doordat zorgverzekeraars budget voor de huisartsenzorg niet uitgaven en veel huisartsen het te druk hadden om nieuwe initiatieven te ontwikkelen, bleven er in 2016 miljoenen op de plank liggen die gebruikt hadden kunnen worden voor een betere huisartsenzorg. Het ziet er naar uit dat deze situatie in de afgelopen twaalf maanden niet bijster is veranderd.

Uiteraard zouden financiën nooit de drijfveer moeten zijn voor goede zorg, maar ze stellen u wel in staat om optimale zorg te leveren. Dus wat zijn uw voornemens voor 2018?

Alvast heel fijne feestdagen en een gezond nieuw jaar gewenst. HuisartsenService hoort graag uw voornemens en staat klaar om te helpen bij het realiseren daarvan.

Dirk-Jan Kruithof, Uitgever

COLOFON HuisartsenService is een kwartaalmagazine en wordt gratis verspreid onder huisartsen. Wilt u HuisartsenService ook ontvangen of wilt u een adreswijziging doorgeven mail dan naar info@huisartsenservice.nl UITGEVER MedWay BV, Postbus 1199, 3860 BD Nijkerk, 033-2471171 info@medwaybv.nl / www.huisartsenservice.nl / info@huisartsenservice.nl COÖRDINATIE MAGAZINE EN ADVERTENTIE EXPLOITATIE Claudine van Peperstraten, peperstraten@huisartsenservice.nl 06-12971011 REDACTIE buro33, Edgar Kruize / Esther Schulting, www.buro33.nl ONTWERP EN DTP PHprojecten DRUK Platform P COPYRIGHT Op alle artikelen en fotografie in dit magazine rust auteursrecht. Prijswijzigingen en drukfouten voorbehouden. Gebruik of verspreiding zonder toestemming van de uitgever is verboden. DISCLAIMER MedWay BV en bij deze uitgave betrokken medewerkers aanvaarden geen enkele aansprakelijkheid voor mogelijke gevolgen die zouden kunnen voortvloeien uit het gebruik van de in deze uitgave opgenomen informatie. Uitspraken die worden gedaan in de gepubliceerde interviews zijn van de geïnterviewde en hoeven niet overeen te komen met de mening van de redactie en uitgever.

2

huisartsenservice

huisartsenservice

3

FOCUS

Door HuisartsenService

‘Vertrouwen in de toekomst’ Zorg in het regeerakkoord

”

De LHV ondersteunt dat het sluiten van akkoorden een belangrijk instrument is om de kosten van de zorg te beteugelen, dat zullen we samen moeten blijven doen

Het heeft even geduurd, maar we hebben een nieuwe regering en daarmee ook een nieuw regeerakkoord dat de titel ‘Vertrouwen in de toekomst’ heeft meegekregen.

Daar hebben we het de komende vier jaar mee te doen. Veel aandacht is uitgegaan naar privacy en naar BTW-tarieven. Maar hoe gaat het nieuwe regeerakkoord de (eerstelijns)zorg beïnvloeden?

In kabinet Rutte III komt de zorg op het bordje van een drietal verantwoordelijken; nieuwe minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Hugo de Jonge, minister voor Medische Zorg Bruno Bruins en staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Paulus Blokhuis. In het regeerakkoord zijn geen extreem grote veranderingen te bespeuren voor de dagelijkse praktijk van de huisarts. Wel staat het akkoord in het teken van bezuinigingen en als zodanig heeft het akkoord impact op zorgverzekeringen en op de langdurige zorg. Het betreft de volgende hoofdlijnen: • Binnen de zorgverzekering wordt het eigen risico gedurende de volledige kabinetsperiode bevroren op € 385,-.

• De eigen bijdrage van hulpbehoevenden voor zorg aan huis verdwijnt en daarvoor in de plaats komt een ‘abonnementstarief ’ van maandelijks maximaal € 17,50.

4

huisartsenservice

• Het kabinet wil meer akkoorden afsluiten met zorgsectoren zoals ziekenhuiszorg, wijkverpleging, de geestelijke gezondheidszorg (ggz) en huisartsenzorg. Deze zijn de afgelopen jaren al ingezet om de kostenstijging in de zorg in toom te houden. Op jaarbasis

moeten de afgesproken uitgavenplafonds € 1,9 miljard zorggeld besparen.

• ‘De farmaceutische industrie wordt gestimuleerd en, indien nodig, met kracht aangezet tot een lagere prijsstelling’, zo valt in het regeerakkoord te lezen. Stevige taal, waarmee € 460 miljoen moet gaan worden bespaard.

• Preventie wordt een speerpunt waar jaarlijks € 20 miljoen voor wordt uitgetrokken.

Focus ligt vooral op het tegengaan van obesitas en COPD (lees: met name een anti-rookbeleid). Er wordt gesproken over een preventieakkoord waarvoor gesprekken aan worden gegaan met zorgaanbieders en –verzekeraars, patiëntenorganisaties, gemeenten, sportverenigingen en –bonden en maatschappelijke organisaties.

• Om minder te discrimineren op inkomen, gaan vermogende rijke ouderen in een verpleeghuis minder vermogensinkomensbijtelling betalen. Dit omdat de laatste jaren ouderen met vermogen hun bezittingen aan erven

of goede doelen doneerden in plaats van het te zien slinken door de eigen bijdrage. Dit omdat minder vermogenden dezelfde zorg ‘voor niets’ kregen.

• Zoals eerder al bekend was gemaakt, maakt het kabinet budget vrij om de verpleeghuiszorg te verbeteren. Daarvoor wordt € 2,1 miljard uitgetrokken.

• Om de communicatie in en over de zorg te bevorderen, wordt € 40 miljoen vrijgemaakt voor de implementatie van e-health en andere (communicatie)innovaties in de zorg.

Op zich zijn het punten die voor niemand als een heel grote verrassing zijn gekomen. Zeker de uitgavenplafonds die in de diverse akkoorden worden bepaald zijn een voortzetting van het beleid van voormalige minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Edith Visser. Wat vooral opvalt is hoe er in ieder geval tot 2021 miljarden minder uitgegeven kan worden aan zorg. Dit terwijl de zorgvraag niet bepaald afneemt (en dat is een understatement). Dat laatste wordt ook onderkend door het nieuwe kabinet, dat zegt de besparingen in diverse sectoren te willen investeren op andere gebieden (zoals preventie), al lopen de bezuinigingen en investeringen nog zeker niet parallel aan elkaar. Het CPB, dat de kabinetsplannen heeft doorgerekend, heeft al aangegeven dat lagere zorguitgaven kunnen gaan leiden tot ‘minder zorg of zorg van slechtere kwaliteit’. De kabinetsplannen zijn echter niet direct ingericht om de uitgaven aan de zorg omlaag te brengen. Het doel is met name om deze minder snel te laten stijgen. De Landelijke Huisartsen Vereniging noemt het in een reactie positief dat de nieuwe regering niet voor grote hervormingen kiest en de weg van de gezamenlijkheid via hoofdlijnenakkoorden vervolgt, maar heeft wel wat kanttekeningen. “De LHV ondersteunt dat het sluiten van akkoorden een belangrijk instrument is om de kosten van de zorg te beteugelen, dat zullen we samen moeten blijven doen.

Dergelijke afspraken vragen wel om een heldere visie op de zorg, die dit regeerakkoord nog mist. Het regeerakkoord

”

De ziekenhuiszorg komt er in het nieuwe regeerakkoord niet goed vanaf.

We zijn bezorgd dat dit leidt tot minder of lagere kwaliteit van zorg

huisartsenservice

5

stelt als randvoorwaarde bij het sluiten van hoofdlijnenakkoorden dat wanneer er meer geld aan huisartsenzorg wordt uitgegeven, dit consequenties heeft. De realiteit is echter anders; er wordt al jarenlang minder geld uitgegeven dan was gepland. Het wordt hoog tijd dat investeringen in vernieuwing van de huisartsenzorg juist wel doorgang vinden.”

IMPACT In die drift tot het beteugelen van de stijging van de kosten, blijft het inderdaad de ambitie om zo veel mogelijk tweedelijnszorg die ook door de huisarts kan worden gedaan, in de eerstelijn te houden in het kader van kostenbesparing en efficiëntie. Een logisch streven, maar de NVZ, de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, is teleurgesteld. “De ziekenhuiszorg komt er in het nieuwe regeerakkoord niet goed vanaf. We zijn bezorgd dat dit leidt tot minder of lagere kwaliteit van zorg”, zo stelt de vereniging in een reactie.

De voornaamste angst zit in het uitgavenplafond, dat hen wellicht niet meer in staat stelt te kunnen investeren. Die zelfde zorg leeft ook bij veel huisartsen. Want gelijktijdig wordt er ook bezuinigd op de huisartsenzorg en wijkverpleging, terwijl die juist de stroom patiënten uit de tweedelijnszorg moeten houden. Het kan niet anders dan dat dit op de lange termijn impact gaat hebben op de kwaliteit van zorg, zoals het CPB al constateerde. De LHV reageert: “Wij maken ons zorgen over de aangekondigde bezuinigingen in de zorg, ook als die niet direct de huisartsenzorg betreffen, kunnen patiënten en huisartsen daarvan de nadelige gevolgen merken. De gewenste beweging van meer zorg van de tweede- naar de eerstelijn kan alleen worden doorgezet onder de noodzake-

6

huisartsenservice

lijke randvoorwaarden. Zo moet er aandacht zijn voor achterstandswijken en kwetsbare ouderen in de thuissituatie (…) Ook de druk op de huisartsenposten, ruimte voor praktijkmanagement en meer tijd voor de patiënt vragen aandacht.”

ONDERSTEUNING De LHV heeft daar een sterk punt. De in het regeerakkoord vol trots gepresenteerde € 2,1 miljard voor verpleeghuiszorg is lovenswaardig, maar gaat voorbij aan het feit dat gelijktijdig wordt gestuurd op het zo lang mogelijk thuis laten wonen van ouderen.

Waardoor een heel groot deel van de ouderenzorg zich buiten de verpleeghuizen heeft verplaatst. Momenteel woont het overgrote deel (zo’n 80 tot 85 procent) van de tachtigplussers thuis. Een kwetsbare groep, die vanuit die thuissituatie veel beroep doet op de eerstelijnszorg. Deze kan echter geen beroep doen op een deel van de miljardeninvesteringen die in de ouderenzorg worden gedaan, omdat dit bedrag volledig naar de verzorghuizen gaat. De Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG) stelt dat de zorg al langer

onder druk staat door transities, bezuinigingen en personeelstekorten en mist in de kabinetsplannen een langetermijnvisie. “Het is hoog tijd dat het netwerk van zorg rond patiënten een sluitend geheel gaat vormen. Dit vraagt om een langetermijnvisie op integrale zorg, van thuis tot ziekenhuis, van preventie tot behandeling. Want artsen doen meer dan genezen. De KNMG staat voor een visie die uitgaat van gezondheid als het vermogen van mensen om zich aan te passen en eigen regie te voeren en zal dit agenderen bij de te benoemen minister van Volksgezondheid.

Met name kwetsbare burgers hebben hier ondersteuning bij nodig. De in het regeerakkoord aangekondigde financiële injectie voor het terugdringen van laaggeletterdheid kan helpen bij het verwerven van de benodigde gezondheidsvaardigheden. Ook het voorgenomen preventieakkoord biedt kansen.”

EIGEN BIJDRAGE Toch is er in de kwetsbare groep patiënten ook nog een potentieel financieel probleem, daar het naast ouderen vaak ook mensen in

achterstandswijken zijn die het niet breed hebben. De bevriezing van het eigen risico heeft voor een deel van de eerstelijnszorg geen effect. De huisarts en wijkverpleging vallen met het oog op de poortwachtersfunctie die zij hebben niet onder het eigen risico, zodat patiënten altijd op een laagdrempelige manier hun weg naar de huisarts weten te vinden. Echter, het eigen risico is wel van toepassing op eerstelijnszorg als de fysiotherapeut, de diëtist, thuisverpleging of een maatschappelijk werker. Hoewel de kosten zijn bevroren, is de € 385,- voor veel mensen in juist de meest kwetsbare groep alsnog een hoog bedrag en diverse eerstelijnszorgverleners hebben hier al hun zorgen over uitgesproken, omdat ze vrezen voor zorgvermijding door een toch al kwetsbare doelgroep, die daardoor met grotere klachten alsnog meer risico loopt om op termijn de tweedelijn in te verdwijnen en zo een hogere zorgkostenpost te worden.

VERMINDERDE BUREAUCRATIE Het is daarom zaak om als huisartsen de banden nauw aan te halen met alle partijen die in het (eerstelijns) zorgproces werkzaam zijn.

Er staat hoe dan ook een hogere werkdruk aan te komen en zorg zo efficiënt mogelijk indelen is de enige manier om daar collectief mee om te gaan. De regeringspartijen hebben in het regeerakkoord aangegeven dat zij zich willen gaan inzetten voor een vermindering van de bureaucratie in de zorg. Deze lijn is de afgelopen jaren in de huisartsenzorg al ingezet en kan de komende tijd dus verder worden getrokken, waardoor integrale en multidisciplinaire samenwerking (hopelijk) een nog steviger basis kan worden. Heeft u ‘vertrouwen in de toekomst’?

huisartsenservice

7

Door Edgar Kruize

(2015). In de periode dat de omzet met de helft is toegenomen, stegen de totale uitgaven in de zorg met 41 procent tot € 94,4 miljard in 2015.

De uitgaven voor tandartsen, huisartsen en fysiotherapeuten vormden 7 procent van het totaal.

Psychische klachten vaker door de huisarts behandeld

(2014-2015) zagen huisartsen ongeveer 15 procent meer patiënten met psychische problemen dan in 2010. In deze periode werden bijna twee keer zoveel patiënten van de huisarts ook door een POH-GGZ gezien. Uit vervolgonderzoek moet blijken hoe effectief de behandeling door de POH-GGZ is en wat de gevolgen zijn voor het aantal patiënten dat behandeld wordt in de gehele geestelijke gezondheidszorg.

GroenLinks lanceert voorstel om winsten in de zorg aan te pakken

8

huisartsenservice

Tussen 2005 en 2015 is de omzet van Nederlandse zorgpraktijken gemiddeld met 50 procent toegenomen. Volgens de cijfers van het Centraal Bureau voor de Statistiek is de omzetgroei vooral verwezenlijkt door tandartsen, huisartsen, medisch specialisten en fysiotherapeuten.

De omzetgroei dient niet te worden verward met hogere winsten. Over de hele linie daalde het rendement van zorgpraktijken. Huisartsen realiseerden in genoemde periode een kwart van de totale omzet. Het rendement daalde voor huisartsen van 47 procent (2005) naar 45 procent (2010) en uiteindelijk 40 procent

deze wijken vaker klachten, zowel medisch als niet-medisch. Een gemiddelde patiënt komt jaarlijks 4,4 keer naar een huisarts. In achterstandswijken kan dat oplopen tot meer dan twintig keer. Zorgverzekeraars zeggen de signalen te herkennen. In sommige regio’s bemoeien verzekeraars zich inmiddels zelf met de werving van nieuwe artsen.

ervoor kunnen zorgen dat verzekeraars knelpunten wel oplossen en investeren in de zorg”, aldus LHV-voorzitter Ella Kalsbeek.

Huisarts van de toekomst Geen extra is een gadget Huisarts in achterstands- budget voor wijken in het huisartsen nauw

OMZET ZORGPRAKTIJKEN STIJGT Bijna alle Nederlandse huisartsen werken inmiddels samen met één of meerdere POH-GGZ. Deze zien een toenemende groei in het patiëntenbestand, zo blijkt uit onderzoek van Tessa Magnée, die daarop promoveerde aan de Rijksuniversiteit Groningen en het onderzoek uitvoerde bij onderzoeksinstituut Nivel. Het doel van het onderzoek was het monitoren van de zorg voor mensen met psychische problemen in Nederlandse huisartsenpraktijken in de periode 2011-2015 en hierbinnen viel de hervorming van de geestelijke gezondheidszorg in 2014, waardoor huisartsen alleen nog patiënten doorverwijzen met een (vermoedelijke) psychiatrische stoornis of een hoog risico op suïcide of ernstige zelfverwaarlozing.

In het laatste onderzoeksjaar

het toezicht makkelijker. Corinne Ellemeet: “Winstuitkeringen horen niet thuis in de zorg. En de mazen in de wet die dit nu nog mogelijk maken, moeten onmiddellijk worden gedicht. Ons initiatiefvoorstel pakt het wegsluizen van zorggeld aan.

Zodat geld bedoeld voor de zorg voortaan naar de zorg gaat, en niet naar de tweede auto van de zorgbestuurders.”

Geld bedoeld voor de zorg moet ook daadwerkelijk terecht komen bij de zorg, zo vindt Groen Links, en niet in de zakken van zorgbestuurders.

De Wet Toelating Zorginstellingen (Wtzi) verbiedt winstuitkeringen in de zorg, maar daar wordt door diverse zorginstellingen via constructies met BV’s (die niet onder het wettelijke winstverbod vallen) omheen gewerkt. Lid Tweede Kamer Corinne Ellemeet doet een initiatiefvoorstel om ‘achterkamertjeswinst’ in de zorg aan te pakken.

Het verbod op winstuitkering wordt uitgebreid naar alle instellingen die feitelijk zorg verlenen. Dat betekent dat de regels ook voor zorgBV’s en dochterondernemingen moeten gaan gelden. Daarnaast worden alle zorginstellingen, ook die met een relatief kleine omzet, verplicht om hun financieel jaarverslag openbaar te maken. Dat maakt

Huisartsen in achterstandsgebieden zeggen structureel overbelast te zijn en hebben moeite met het invullen van vacatures. In gezondheidscentra in Rotterdam, Utrecht en Amsterdam hebben werkzame huisartsen een actiegroep opgericht om de problematiek zichtbaar te maken en worden in hun zorgen gesteund door InEen, de belangenvereniging voor eerstelijnszorg, en de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV).

Grootste punt van zorg is dat juist door de problematiek in deze wijken de meest kwetsbare patiënten onder druk staan. Het is een vicieuze cirkel. Mensen met een laag inkomen in achterstandswijken maken relatief vaak gebruik van de huisartsenzorg, omdat ze hier terecht kunnen zonder aanspraak op het eigen risico te maken. Nieuwe artsen werken liever elders. De artsen die achterblijven, hebben door de hoge werkdruk vaak onvoldoende tijd voor hun patiënten. Deze hebben juist in

Er komt geen extra budget voor huisartsen met betrekking tot de zorg voor kwetsbare, thuiswonende ouderen en patiënten in achterstandswijken. Zorgverzekeraars, huisartsen en het ministerie van Volksgezondheid hadden voor 2018 meer financiële armslag beloofd, maar komen de beloften niet na.

“De problemen waar huisartsen voor staan zijn overduidelijk. Steeds verder oplopende druk op de huisartsenposten; meer en complexere zorg voor ouderen en meer mensen die bij de huisarts aankloppen. Er is geld beschikbaar gesteld om deze problemen aan te pakken, maar verzekeraars geven dit niet door aan de zorgverleners”, zo stelt Martin Bontje, voorzitter van InEen. De LHV zegt te zoeken naar een oplossing. “We gaan nu samen met het ministerie van VWS kijken hoe we

Op Dutch Design Week is door ontwerpster Juul Koene de gadget Ava gepresenteerd. Ava is een metalen buis ter grootte van een soepblik.

In het apparaat zit een keur aan sensoren en software verwerkt, die de gebruiker in staat stellen om zelf verschillende metingen te doen die bepalen of je nog gezond bent.

Daarnaast stelt het de gebruiker vragen om te bepalen of deze nog gezond is. De gadget zoals deze is gepresenteerd meet vijf verschillende functies; hart, pupilreflexen, longen, huid en zuurstofgehalte.

Op basis van ‘big data’ worden deze gegevens geanalyseerd en wordt het gezondheidsrisico bepaald.

Als gadget moet Ava een betrouwbaarder middel zijn om een goede gezondheidsinschatting te maken, dan een zelfanalyse door middel van symptomen in Google in te voeren.

Uiteraard vervangt de gadget de huisarts (nog) niet, maar het kan in de toekomst wel een extra middel worden om enerzijds een risico voor te zijn en anderzijds onnodig huisartsenbezoek te vermijden.

huisartsenservice

9

ALLERGIE/ASTMA/COPD

E-Health nog lang niet optimaal geïmplementeerd

gevens ontvangen van de apotheek wanneer een patiënt wordt opgenomen, dat gebeurt ook niet vaak genoeg. Daarnaast liggen er kansen voor het gebruik van onder andere telemonitoring: 48% van de huisartsen wil hier gebruik van maken bij patiënten met diabetes, maar heeft hier tegelijk nog geen concrete plannen voor.

Meer virtuele diagnoses op komst

huisartsen in Nederland. KPN en Vital10 geven aan dat zij in de toekomst nog meer ict-innovaties voor de zorg willen ontwikkelen.

Hallo Dokter is live en wint prijs

Wist u dat ..?

Er gemeenschappelijke erfelijke oorzaken van astma, hooikoorts en eczeem zijn ontdekt? ✦

Er geen verband is tussen borstvoeding en het verminderen of het verder ontwikkelen van astma? ✦

COPD de komende jaren blijft toenemen? ✦

COPD naar schatting in 2030 doodsoorzaak nummer 3 wordt? ✦

De inhalatietechniek van inhalatoren in Nederland na bijna 25 jaar nog steeds niet optimaal is? ✦

Van de 12 t/m 16-jarige scholieren in het voortgezet onderwijs 3% dagelijks een sigaret rook? ✦

Meer dan 80% van de mensen met astma ook allergische rhinitis heeft? ✦

Je met de VAS scorekaart de werkzaamheid van de symptomatische medicatie en daarbij de impact van allergieklachten bij een patiënt kan bepalen? ✦

In november is de eHealth-monitor 2017 van Nictiz en het NIVEL uit.

Vijf jaar na de eerste monitor blijkt dat er nog steeds veel onbenutte kansen zijn voor e-health. “Om de opschaling van zinvolle e-health te stimuleren zou de focus meer moeten liggen op het bevorderen van gebruik daar waar e-health toegevoegde waarde biedt,” concludeert Lies van Gennip, directeur Nictiz op basis van de eHealth-monitor 2017. Uit de resultaten van de eHealth-monitor 2017 komen verschillende voorbeelden naar voren waarbij e-health relevant is voor zorggebruikers en zorgverleners. In het geval van online inzage ervaren chronisch zieken voordelen, zoals sneller inzicht in eigen medicatiegegevens en meer betrokkenheid bij de behandeling. Bij de verpleegkundigen en verzorgers in de ouderenzorg vindt meer dan de helft gebruik van een digitale toepassing voor het uitvoeren van de dubbele medicatiecontrole noodzakelijk. Op dit moment geeft slechts 23% van de verpleegkundigen aan dat controles digitaal worden uitgevoerd. 49% van de medisch specialisten wil graag een overzicht van de medicatiege-

10

huisartsenservice

Je met de ARIA-richtlijnen de ernst van de allergieklachten kunt bepalen? ✦

KPN en gezondheidsadviseur Vital10 hebben een samenwerking aangekondigd die als doel heeft om huisartsen op afstand te helpen bij de diagnose voor hartpatiënten.

Gezamenlijk werken zij aan een virtueel overleg tussen huisarts en cardioloog. Hierbinnen wordt CardioSecur ingezet, een systeem dat de huisarts in staat stelt om met een behulp van een smartphone een elektrocardiogram te maken.

De cardioloog kijkt op afstand mee en helpt de huisarts bij het stellen van de diagnose, wat een snellere diagnose moet opleveren en de patiënt de gang naar het ziekenhuis bespaart. Voor het gebruik krijgen huisartsen en praktijkondersteuners training over de ecg, de software en de communicatie met de cardioloog.

De dienst wordt begin 2018 uitgerold en komt beschikbaar voor alle

Dat er nog veel te winnen valt op het gebied van e-health is tevens de achterliggende gedachte achter het medische platform Hallo Dokter, Online Medisch Consult, een platform voor de patiënt en de huisarts.

Hallo Dokter geeft een ontsluiting tot een Persoonlijke Gezondheidsomgeving en de mogelijkheid tot een videoconsult met de huisarts.

Om dit project te kunnen realiseren is Hallo Dokter een samenwerkingsverband aangegaan met de Coöperatie van Innoverende Huisartsen in E-health (C.I.H.E.), en wil laten zien dat digitale zorgtechnologie wél toegankelijk, schaalbaar en betaalbaar is. C.I.H.E. wil dat alle Nederlanders online de mogelijkheid krijgen tot een Video Consult met de eigen huisarts, waarnemer of huisartsenpost, maar ook online toegang heeft tot hun eigen geregistreerde gezondheidsinformatie.

Het platform voldoet aan de recente ‘Wet cliëntenrechten bij elektronische verwerking van gegevens’ en won in november de Telecom Inspirience Award in de categorie ‘Best Video Communications Project’.

Immunotherapie niet als laatste redmiddel gezien moet worden, maar juist vroeg in de allergie ingezet kan worden om zo de allergische mars te remmen? ✦

HuisartsenService uw praktijk allergieondersteuning (onder meer allergietestdagen of opleiding voor uw POH/assistente) kan bieden? Het aanvraagfomulier voor allergieondersteuning is te vinden op www.huisartsenservice.nl

Door Edgar Kruize

PRAKTIJKVERPLEEGKUNDIGE IN BEELD

De HuisartsenService-dienst kan niet draaien zonder de vele zorgkrachten die elke dag weer beide schouders zetten onder het leveren van een betere zorg. In deze rubriek belichten we hen. Ditmaal spreken we praktijkverpleegkundige Marianne van Zuijlen.

Je werkt als praktijkverpleegkundige voor MedWay. Hoe ben je in dit vak terechtgekomen?

“Ik heb vorig jaar de opleiding Praktijkverpleegkundige gedaan, nadat ik daarvoor al in onder meer de wijkverpleging en GGD werkzaam ben geweest. Veel mensen vonden het bijzonder dat ik op mijn vijftigste weer een nieuw avontuur aan ben gegaan, maar dit vak biedt mij veel nieuwe mogelijkheden. Ik vind het fijn om mezelf te blijven ontwikkelen.

De ervaring uit alle eerdere werkgebieden blijft waardevol en neem je gewoon mee in je nieuwe baan.”

Wat spreekt je het meest aan in deze functie?

“In alle eerlijkheid heb ik ook gedacht aan mijn eigen gestel. Wijkverpleging is fysiek zwaar en ik vroeg me af of dat voor mij nog wel vol te houden was tot mijn 67ste.

Maar dat was een additionele overweging, want ik ben van nature nieuwsgierig en wil bij blijven leren.

In een landelijke campagne werd om praktijkverpleegkundigen gevraagd. In dit vak met chronisch zieken en ouderen is het wel een pré als je zelf vijftig bent. Ik vond het een mooie kans. Door de opleiding is mijn medische kennis enorm toegenomen, wat uiteraard inherent is aan de werkzaamheden die ik als praktijkverpleegkundige verricht. Deze verdieping maakt het werk interessant, de huisartsenzorg vind ik een hele mooie vakrichting voor een verpleegkundige. Ik vind het fantastisch om een voorlichtende rol te hebben richting de patiënt. Om te zoeken waar de motivatie zit . En om mensen te versterken om zelf gezond te leven. Dat is een uitdaging en als het lukt is het prachtig.”

Heb je jezelf als praktijkverpleegkundige gespecialiseerd?

“Ik werk het liefst als generalist vanuit een holistische visie, met kennis uit alle vakgebieden. Bij de praktijk waar ik werk in Bilthoven, ligt mijn focus op de ouderenzorg. Je moet de juiste vragen stellen aan de patiënten om zo een goede screening te maken voor de huisarts, de urgentie te bepalen van hun klachten en om een zorgplan te maken. Het werken met andere zorgverleners binnen de sociale kaart van de praktijk, zoals de coach dementie, de wijkverpleging en dagopvang, maakt het heel interessant. Dit werk heeft mijn hart, maar per

12

huisartsenservice

1 januari stopt de subsidie. Vandaar dat ik dan start als praktijkverpleegkundige op een asielzoekerscentrum.

Hier wonen vierhonderd mensen, voornamelijk uit Syrië, de voormalige Sovjet-Unie en Somalië. Ook een kwetsbare groep die mij aanspreekt.

Voorlichting geven aan asielzoekers is mij bekend, maar spreekuren draaien is een ander verhaal.”

Temeer daar de gemiddelde asielzoeker doorgaans geen oudere is.

“Inderdaad. Het zal een pittige baan worden, waarvoor een nieuw team is samengesteld, waar ik onderdeel van ben. De huisarts is wel al langer werkzaam op dit centrum, dus die kent de patiëntenpopulatie. Binnen de werkzaamheden op het centrum zal ik als filter voor de huisarts fungeren, de urgentie van de klachten bepalen en in overleg behandelen. Waar voor mij een uitdaging ligt is de taalbarrière en een andere cultuur en beleving van ziekte. Het vraagt een scherpe analytische blik om te bepalen wat er met een patiënt aan de hand is. Gelukkig is er de beschikking over een tolkentelefoon. Ik verwacht veel te kunnen leren in deze setting, ik zal niet in routine kunnen vervallen. “ Wat zijn je ambities voor de komende jaren?

“Ik wil me verder verdiepen in het vakgebied van praktijkverpleegkundige. Ik ben nieuwsgierig en leer graag.

Als ik creatief kan blijven, houd ik werkplezier. Onder meer het beter leren triageren staat hoog op mijn lijstje met ambities. Zeker in mijn nieuwe functie zal ik daar grote stappen kunnen en moeten maken. Daarnaast zijn er ook andere dingen die spelen. Dit werk doe ik drie dagen in de week. Ik ben tevens afgestudeerd sociologe en mag lesgeven op HBO-V. Om dat die twee overige dagen in de week te doen, is voor mij nu een brug te ver. Ik heb ook kinderen die aandacht behoeven en hoe leuk ik kennis overdragen ook vind, voor nu heb ik de keus gemaakt als praktijkverpleegkundige de handen uit de mouwen te steken. Wat ik echter wel ga doen is de eindscripties van HBO-V studenten lezen en beoordelen. Er gebeurt te veel in dit vakgebied om stil te blijven zitten en te denken dat je op een gegeven moment wel uitgeleerd bent. Dus zolang het kan, blijf ik me ontwikkelen.”

huisartsenservice

13

ACHTERGROND

Door HuisartsenService

Medicijnprijzen onder het vergrootglas De afgelopen weken was het vol in het nieuws; apotheker Paul Lebbink uit Den Haag gaat zelf het medicijn Orkambi maken. Volgens de berichtgeving van de NOS is Lebbink de eerste apotheker die het medicijn zelf gaat maken. De grote vraag is echter, schendt hij het patentrecht? En zo ja, in hoeverre is hij daartoe gerechtigd?

De discussie die is ontstaan is enigszins tekenend voor de stand van zaken in de zorg anno 2017. Zorg gaat niet altijd meer om patiënten, maar gaat wel altijd om de financiën. Orkambi is nu eenmaal een duur medicijn. Farmaceut Vertex, dat Orkambi heeft ontwikkeld, vraagt per pil 100 euro per pil. Daar een gemiddelde patiënt op jaarbasis zo’n 1700 pillen nodig heeft, komen de kosten op 170.000 euro per patiënt. In Nederland hebben zo’n 750 mensen, ruwweg de helft van het aantal patiënten, baat bij het medicijn. Hierdoor komen de kosten op 127,5 miljoen euro te liggen.

Voormalig minister Schippers van Volksgezondheid heeft in 2016 een vertrouwelijke deal gemaakt met Vertex, zodat Orkambi uiteindelijk in het basispakket opgenomen kon worden. Voor welk bedrag en onder welke voorwaarden, blijft geheim.

SENTIMENT Juist omdat in alle gekibbel patiënten breed in beeld kwamen in de media, laaide de discussie op over bedragen 14

huisartsenservice

die farmaceuten mogen/kunnen vragen voor hun producten en indirect uiteraard ook de discussie hoeveel een mensenleven waard is. Want als een medicijn onbetaalbaar wordt, zullen patiënten uiteindelijk de dupe zijn. Binnen zo’n discussie neemt het sentiment altijd de overhand. De kosten die een farmaceut maakt om een medicijn te ontwikkelen (om niet te spreken van de kosten die verdampen als een medicijn dat wordt ontwikkeld mislukt) verdwijnen van ieders netvlies in dergelijke discussies. Feit is ook dat zorginnovaties veelal niet meer gedaan kunnen worden zonder de grote farmaceuten. In het NRC stelde kinderlongarts Kors van der Ent: “Als wij als Universitair Medisch Centrum Utrecht een innovatie hebben, worden we in de armen van een farmaceut gedreven.

Want anders is het geld er niet om een medicijn te ontwikkelen. Doen we dat niet, dan blijft zo’n kans liggen en dat is niet in het belang van patiënten.”

OCTROOIRECHT Apotheker Lebbink zegt het medicijn zelf vijfmaal goedkoper te kunnen leveren, dus voor 20 euro per pil. In de media ontplofte het debat.

De timing van de apotheker was dan ook perfect. Deze kwam in de week dat de Tweede Kamer debatteerde over het geneesmiddelenbeleid en het patentrecht van farmaceutische bedrijven en enkele weken nadat de Raad voor Volksgezondheid en

Samenleving (RVS) een adviesrapport aan de nieuwe minister van Medische Zorg Bruno Bruins had gepresenteerd. In dat rapport gaf de RVS aan dat de overheid de grote farmaceuten harder moet aanpakken. Dit om medicijnen goedkoper, dan wel betaalbaarder te maken.

In het rapport staat letterlijk dat door toe te staan dat apothekers zelf medicijnen maken, de macht van de grote farmaceuten gebroken zou kunnen worden. Vrij gelijktijdig kwamen ook oppositiepartijen GroenLinks, SP en PvdA met een initiatiefnota met een twintigtal plannen om uitwassen in met name de prijsstelling van medicijnen terug te dringen. Een van die gepresenteerde plannen heeft betrekking op het octrooirecht. Octrooi wordt in het initiatiefvoorstel niet verboden, het verlengen daarvan moet echter ingedamd worden en mag nog slechts twee jaar duren.

COULANT Zelfs met de door de minister bedongen korting, kan het zelf maken goedkoper uitvallen, zo stelt Lebbink. “Als de minister 63 procent korting heeft bedongen, durf ik te stellen dat wij het voor een derde van het overgebleven bedrag kunnen maken.” Lebbink is nu ineens groots in de media, maar is al jaren een uitdager en kent ook het klappen van de zweep wat betreft rechtszaken. Tussen 1997 en 2002 maakte hij zelf een medicijn voor een jonge

“De rechter is coulant als de pillenproductie zich beperkt tot individuele patiënten” patiënt met NAGS-deficiëntie.

Het bedrijf Orphan Europe meldt zich vervolgens met de mededeling dat zij Europese subsidie hebben gekregen om een weesgeneesmiddel te ontwikkelen tegen NAGS-deficiëntie en dat hij het ook voor zijn patiënt bij hen af kan nemen. Als blijkt dat het middel vijftig keer zo duur is als het niet geregistreerde middel dat hij zelf maakt, gaat Lebbink weer over op zijn eigen middel om de kosten te drukken.

Waarna Orphan Europe hem voor de rechter daagt. Die strijd heeft hij – ondanks dat de rechter hem in het gelijk heeft gesteld – opgegeven op de lange termijn. Het is dan ook volgens de wet mogelijk om als apotheker zelf een medicijn te maken. Als een arts bepaalt dat een patiënt een meer gepersonaliseerde variant van een medicijn behoeft voor de best mogelijke behandeling, dient een apotheker dit met een licht gewijzigde samenstelling die op die patiënt is toegeschreven zelf te maken. Daardoor werkt een apotheker op dat moment om het octrooirecht heen. “De rechter is

coulant als de pillenproductie zich beperkt tot individuele patiënten”, zo stelde octrooi-jurist Sven Bostyn van de Universiteit van Amsterdam in dagblad Trouw. Uit het adviesrapport van de RVS blijkt dat de mate waarin die coulance geldt afhankelijk is van de schaalgrootte en het bedieningsgebied van een apotheek.

GRENZEN ONDERZOEKEN Hoe nu verder? De strijd die Lebbink aangaat lijkt vooral bedoeld om de boel op te schudden, want de discussie is in alle hevigheid losgebarsten. Verzekeraars mengen zich ook in het debat en hebben hun twijfels. Want als een farmaceut een rechtszaak aanspant, worden dan eventueel de ‘namaak medicijnen’ vergoedende verzekeraars niet ook verantwoordelijk gehouden?

In trouw is ook jurist Sven Bostyn voorzichtig: “Als apothekers te veel zelf gaan maken, volgt sowieso een lobby van de fabrikanten. En dan verliezen we misschien zelfs dit belangrijke recht op uitzondering bij individuele patiënten. Dan zijn we nog verder van huis.” Tegenover

EenVandaag stelde zegt Gerben Klein Nulent van apothekersvereniging KNMP juist dat meer apothekers zelf medicijnen zouden moeten gaan maken. “Zo kunnen geneesmiddelen toegankelijker worden voor patiënten”, aldus Klein Nulent.

“Er zijn 350 apothekers in Nederland die zelf medicijnen bereiden, dat is wat mij betreft het minimum.”

Het aantal bereidende apotheken is dan ook flink afgenomen de afgelopen jaren. Medicijnen op maat maken kost, gezien de vergoedingen die er tegenover staan, de meeste apothekers meer dan het oplevert.

Als apothekers er in het geheel mee stoppen, zal de prijs in de toekomst zeker volledig door de farmaceutische industrie bepaald gaan worden.

Minister Bruins voor Medische Zorg heeft laten weten de ‘grenzen te willen onderzoeken van wat mogelijk is’ en de weg te willen verkennen voor de mogelijkheden van dwanglicenties en het zelf bereiden. Bruins geeft aan dat als de Europese regels belemmerend blijken te zijn, hij dat in Europees verband aan de orde wil stellen. Wordt vervolgd dus… huisartsenservice

15

HUISARTS IN BEELD

Door Edgar Kruize

TAMARA DE WEIJER

“Ik blus het liefst geen brandjes, maar vang liever de pyromaan” Jarenlang was Tamara de Weijer, huisarts en de voorzitter van Vereniging Arts en Voeding, in het geheel niet met het effect van voeding op de gezondheid bezig.

Sinds de geboorte van haar eerste dochter, is het roer omgegaan en nu is ze het gezicht van de Nederlandse huisarts die meer bewust met voeding en levensstijl bezig is. “De patiënt vertrouwt ons, dat is een positie die je goed moet benutten.”

Voedsel en met name het meer bewust omgaan met hetgeen we dagelijks eten is ‘hot’. Fastfood begint langzaam terrein te verliezen, mensen beginnen te beseffen dat ze zelf invloed kunnen uitoefenen op hoe ze zich dagelijks voelen en bovenal op hun algehele gezondheid. Die trend vindt zijn weg ook steeds sterker naar de huisartsenpraktijk, al zijn daar nog zeker wel flink wat stappen te nemen. “Wij als huisartsen hebben een eed afgelegd dat we onze patiënten zo goed mogelijk helpen. Dat helpen gaat

16

huisartsenservice

wat mij betreft verder dan alleen de aandoening behandelen waarvoor zij naar de huisarts komen. Ik geloof niet in het toedienen van grote bakken medicatie voor een leefstijlgerichte aandoening. Een veranderde leefstijl kan een heel goed medicijn blijken. Daar zijn steeds meer huisartsen zich van bewust. Bij de Vereniging Arts en Voeding hebben zich inmiddels al zo’n 450 artsen aangesloten. Binnen nu en enkele jaren verwachten we als vereniging dat leefstijl als preventie en behandeling volledig geïmplementeerd zal zijn in de gezondheidszorg.”

ERVARINGSDESKUNDIGE De Weijer is zich niet altijd bewust geweest van de kracht van een veranderde levensstijl. Ze is letterlijk een ervaringsdeskundige. “Tot een jaar of zes geleden was ik niet echt met voeding bezig. Mijn dagelijkse maaltijden kwamen uit pakjes en zakjes. Na de geboorte van mijn eerste dochter, was ik 20 kilo zwaarder.

Ik had moeite mijn gewicht onder controle te houden. Om daar ver-

andering in te brengen ben ik vers gaan eten en at ik minder snelle suikers. Daar viel ik enorm van af.

Wat ik echter veel indrukwekkender vond, was hoeveel fitter ik was dan voorheen. Ook had ik stukken minder last van mijn prikkelbare darm syndroom, een aandoening waarvan wij huisartsen doorgaans tegen patiënten zeiden ‘leer er maar mee leven’. Door anders te eten had ik daar vrijwel geen last meer van.

Dat zette me op het pad dat ik nu bewandel.”

VERANTWOORDELIJKHEID NEMEN Vereniging Arts en Voeding wil een verandering teweeg brengen door een gezonde leefstijl als medicijn te agenderen, bewustwording te kweken en hiermee qua bereik de breedte in te gaan. Het doel is niet alleen het bereiken van artsen, maar ook patiënten, opleiders en de overheid. “Gezondheid is én voeding én beweging én ontspanning én slaap. Het begint echter bij de goede brandstof. Als huisarts zie ik regelmatig 16 à 17-jarige kinderen die ontzettend moe zijn. Uiteraard wordt hun bloed vervolgens onderzocht, maar ik doe ook altijd een leefstijlanalyse. Ik laat hen bijhouden wat ze eten, hoe ze slapen, hoe veel ze bewegen, of ze stress hebben, et cetera. Dat op een rijtje zetten geeft een goed inzicht. Wat

vooral opvalt, is hoe dramatisch een deel van die generatie eet. Er gaat soms bijna geen vitamine in, alles bestaat uit suikers. Verandering daarvan doet doorgaans ook de energieniveaus weer toenemen. De reden dat we met Arts en Voeding de boodschap breed verkondigen, is omdat we niet één schuldige aan kunnen wijzen. Het individu, de huisarts, de supermarkt, de benzinepomp, schoolkantines, de overheid, noem maar op. Iedereen moet hierin zijn verantwoordelijkheid nemen.”

MARKETING Een groot deel van de verantwoordelijkheid zit in educatie, zo meent De Weijer en ook hier bedoelt ze dat in de breedste zin van het woord.

“Regelmatig lees ik onderzoeken die zich beroepen op de zelfredzaamheid van de patiënt. Die zouden wel weten dat ze gezonder moeten eten, maar dat niet willen. Dat blijkt onzin. Veel patiënten die ik zie willen wel, maar weten niet hoe.

‘Ongezond eten is veel makkelijker’, lees je regelmatig. Dat is zeker zo, maar dat komt ook omdat mensen vaak niet weten dat ze niet gezond eten. Zeventig procent van het aanbod in een gemiddelde supermarkt is sterk bewerkt en bevat te veel toegevoegde suikers of zout.

Dat betekent dat je als consument minder dan een derde keus hebt

aan artikelen die niet bewerkt zijn.

Onderwijl zijn mensen heel gevoelig voor marketing, vrijwel alle aankoopbeslissingen worden – hoewel we anders denken – onbewust genomen. Er zijn veel producten waarvan mensen denken dat ze gezond zijn, maar dat niet zijn. Ik gaf mijn kinderen enkele jaren terug nog troebele streekappelsap, in de volste veronderstelling dat het gezond was.

Ik was verdorie zo met voedsel bezig en ook ik trapte er in. Die appelsap bleek ook een suikerbom, vermomd was als iets waarvan we de perceptie hebben dat het ‘gezond’ is. Natuurlijk is er ook helemaal niks mis met af en toe ongezond genieten.

Zolang je basis maar goed is en veel mensen kennen die basis niet meer.

Aanbevolen wordt 250 gram groente per dag. De meeste Nederlanders komen maar nipt over de helft.

Slechts z’n vijf à zes procent krijgt wel genoeg binnen. Laten we eerst eens proberen daar een kwart van de Nederlanders van te maken. Dan zijn we een eind op weg.”

GOUDEN DRIEHOEK Op dat punt ligt een belangrijke rol voor de huisarts. Niet zozeer omdat daar de expertise ligt, wel omdat het gros van de bevolking de huisarts op dit terrein vertrouwt.

“Als je er over nadenkt is het vrij bizar”, lacht De Weijer. “In de negen jaar dat ik gestudeerd heb, heb

“Vereniging Arts en Voeding wil een verandering teweeg brengen door een gezonde leefstijl als medicijn te agenderen, bewustwording te kweken en hiermee qua bereik de breedte in te gaan” huisartsenservice

17

VOEDINGSWAARDE

“Mensen ervaren het niet als betutteling als je hen naar hun levensstijl vraagt, ze voelen zich gehoord en het is prachtig om een coachende rol aan te nemen en zo de zelfregie van de patiënt te bevorderen” ik bij elkaar hooguit anderhalf à twee weken voedingsleer gekregen.

Dat geldt voor alle collega’s. Desalniettemin blijkt uit een twee jaar geleden gehouden onderzoek onder 1500 respondenten over voedingsleer dat 95 procent de arts als een absolute autoriteit op dat gebied ziet. We weten er in feite geen bal van, maar men vertrouwt op ons!

Daarom vind ik dat je als huisarts die verantwoordelijkheid ook moet nemen en dat hoeft helemaal niet door ineens een voedingsexpert te worden. Juist niet, dat stuk moet je overlaten aan iemand met de juiste kennis en ervaring. Wat mij betreft is de gouden driehoek in deze de huisarts, een praktijkondersteuner en een diëtist. De huisarts moet, zo vind ik, hierbij wel de regie voeren en regelmatig contact met de patiënt houden hoe het gaat. Heel belangrijk is dat de huisarts moet kunnen signaleren waar voeding een belangrijke plek kan hebben in een behandelproces.”

FOCUS OP LEEFSTIJL Een ziektebeeld dat veel baat heeft bij een gezonde levensstijl is Diabetes Type 2. Temeer daar hier door op tijd in te grijpen op de langere termijn bijkomende problemen (hoog cholesterolgehalte, hoge bloeddruk, hart- en vaatziekten) voorkomen kunnen worden. “Het is vreemd dat er nog steeds veel 18

huisartsenservice

collega’s direct beginnen met het voorschrijven van medicatie, terwijl in de zorgstandaard staat dat we in het geval van diabetes zes maanden de tijd hebben om met de patiënt diens levensstijl te veranderen. Dit is stap 1 in de behandeling! In het oude China werden dorpsdokters betaald als de populatie die zij verzorgden gezond was, inmiddels is het andersom en verdien je als huisarts een stuk minder als je een gezond patiëntenbestand hebt.

Tussen die twee uitersten zou er een middenweg moeten zijn. Ik probeer desalniettemin altijd de focus op de leefstijl te houden en patiënten staan daar absoluut voor open. Ik leg altijd uit dat medicijnen bijwerkingen hebben en uiteindelijk ook het probleem niet oplossen bij leefstijlgerelateerde aandoeningen.

Ze onderdrukken het slechts en stellen de onvermijdelijke complicaties uit. Het risico om écht een patiënt te worden die de rest van het leven aan insulinespuiten vast zit blijft. Dit besef is het moment dat vrijwel alle patiënten absoluut open staan om iets te veranderen.

Vanaf dat punt kan je samen het pad gaan bewandelen om een half jaar lang alles op alles te zetten om het roer om te gooien. Ik beloof hen niet dat het lukt, ik beloof wel dat we met die ‘gouden driehoek’ van huisarts, praktijkondersteuner en diëtist ons uiterste best gaan doen

om die patiënt te helpen. Zo ben je constructief bezig. Ik blus het liefst geen brandjes, maar vang liever de pyromaan.”

VERANDERING Vanuit die gedachte is De Weijer ook betrokken bij het Keer Diabetes2 Om-programma en de keren dat zij met haar boodschap in de media is verschenen, hebben groot effect gehad, zo vertelt ze. “Een van de mooiste dingen van dit vak vind ik dat je als huisarts met oprechte interesse voor de patiënt ongelimiteerd nieuwsgierig kan zijn. Mensen ervaren het niet als betutteling als je hen naar hun levensstijl vraagt, ze voelen zich gehoord en het is prachtig om een coachende rol aan te nemen en zo de zelfregie van de patiënt te bevorderen. Je merkt echt dat er een beweging gaande is in de maatschappij, mensen willen veranderen, mensen zoeken handvaten om die verandering in te zetten.

Ik ben nu een aantal keren in RTL Late Night te gast geweest en na afloop stroomden de berichten per mail en via Facebook binnen. Waar we in 2015 en 2016 hebben moeten leuren om mensen te vinden die aan het Keer Diabetes2 Om-programma mee wilden doen, zitten we voor 2017 al volledig vol. Patiënten zijn dus enorm gemotiveerd, het is aan de huisarts hen te begeleiden om de volgende stappen te zetten.”

Schijf van Vijf De Schijf van Vijf is hét wetenschappelijk onderbouwde voedingsmodel in Nederland. 100% gefinancierd door de overheid, geeft het Voedingscentrum onafhankelijke informatie. Daarbij volgt ze de richtlijnen van de Gezondheidsraad en werkt ze nauw samen met het RIVM en wetenschappers. Met de Schijf van Vijf neem je genoeg producten tot je die de kans op chronische ziekten verkleinen en je krijgt de voedingsstoffen binnen die je nodig hebt. Ook voor de meeste mensen met een (chronische) ziekte is de Schijf van Vijf een goede basis om gezonder te eten.

De adviezen in een notendop • Veel groente en fruit •Brood, graanproducten en aardappelen: vooral volkoren • Variëren met vis, peulvruchten, onbewerkt vlees en ei. Vegetarisch kan ook • Elke dag een handje ongezouten noten • Genoeg halfvolle of magere zuivel, zoals melk, yoghurt en kaas • Zachte of vloeibare smeer- en bereidingsvetten • Dranken zonder suiker: water, koffie en thee Hoe zit het met jouw eetpatroon? Kijk voor een advies op maat op www.voedingscentrum.nl/adh

3x budgettips Gezond en gevarieerd eten kan al voor vijf euro per dag. Tips om mee te geven: 1. Vlees is vrij duur. Peulvruchten (bonen, kikkererwten, linzen) zijn een goedkoop, gezond en duurzaam alternatief.

2. Wie frisdrank vaker vervangt door kraanwater, afgewisseld met thee en koffie, kan per jaar honderden euro’s (en calorieën!) besparen.

3. Mensen die een boodschappenlijstje maken gooien jaarlijks tot wel 9 kilo voedsel minder weg. Ook dát scheelt geld.

Veelgestelde vraag ‘Word je dik van koolhydraten?’

Dat is niet zo te stellen. Je komt aan wanneer je meer calorieën binnenkrijgt dan je verbrandt.

Koolhydraten, vet, eiwit en alcohol leveren allemaal calorieën en kunnen dus bijdragen aan een te hoge calorie-inname. Koolhydraten zijn een belangrijke bron van energie. Van bepaalde koolhydraatrijke producten is wetenschappelijk aangetoond dat ze het risico op chronische ziekten verlagen. Denk aan volkorenbrood, peulvruchten, groente en fruit. Ze horen thuis in een gezonde voeding. Andere koolhydraatrijke producten zoals witbrood, koek, frisdrank en snoep dragen niet bij aan de gezondheid. Eet dit soort producten dus niet te veel en niet te vaak.

4° C

Elke dag lopen 2.000 Nederlanders een voedselinfectie op.

Door veilig om te gaan met eten is veel ellende te voorkomen.

Een simpele maatregel die niet veel mensen kennen: zet de koelkast op 4 °C. Eten blijft langer goed, want bacteriën groeien dan minder snel. Er bestaan speciale koelkastthermometers om de temperatuur te checken.

huisartsenservice

19

e i t c e Sel

Door Esther Schulting

Leesvoer voor de feestdagen, onze tips: PINK FLOYD IN NEDERLAND Het belang van Nederland voor de ontwikkeling van de iconische Britse band Pink Floyd staat centraal in dit boek uitgevoerd met harde kaft.

Op chronologische wijze en voorzien van uniek beeldmateriaal vertelt Pink Floyd In Nederland, geschreven door Pink Floyd-kenner Charles Beterams, het volledige bandverhaal vanuit een Nederlands perspectief. ISBN: 978-90-826893-1-0 Verkrijgbaar via o.a. Permafrostpublishers.com en boek- en muziekhandels.

VADERS EERSTE JAAR De eerste 52 weken van een pasgeboren vader Dit boek biedt nieuwbakken vaders op humoristische wijze een steuntje in de rug door middel van kekke en herkenbare oneliners als ook praktische tips. Of zoals auteur Gerard Janssen zegt ‘Zonder kleurscheuren zul je er niet vanaf komen, maar hopelijk wel als een echte man en een baby die jou als zijn favoriete speelgoed beschouwd.’ Ook een leuk cadeautje! ISBN: 978-94-6314-030-0 O.a. te koop via bol.com

NACHTBOEK ‘s Nachts ontstaan vaak de beste ideëen vindt illustrator Cebine Nieuwenhuize. ‘De nacht zie ik een beetje als het spannende mysterieuze zusje van de dag’ aldus Cebine. Voor dit boek liet ze zich inspireren door plant- en diersoorten die ‘s nachts leven en bloeien in plaats van overdag. Het boek staat vol prachtige tekeningen en laat ook ruimte om zelf notities te maken. Want niet voor niets is dit het dagboek voor de nacht, met daarnaast slaaptips en interessante weetjes over alles wat leeft en beweegt in de nacht. De nachtblauwe omslag met fluweel maakt het plaatje compleet.

ISBN: 978-94-6314-035-5 O.a. te koop via boekhandel en dewereldvansnor.nl

20

huisartsenservice

Door Marrie Stoffer

CULTUREEL

Tweedeling ook in de huisartsenpraktijk Meneer van 79 jaar, als gastarbeider in de jaren 70 naar Nederland gekomen, komt meerdere keren per maand bij de huisarts. Na een huwelijk van meer dan 50 jaar, is zijn vrouw niet meer de persoon waar hij lief en leed mee deelt. Hij begrijpt niet hoe zij zo is veranderd, waarom zij niets meer weet en steeds onrustig is. Bij de huisarts doet meneer zijn verhaal. Er wordt naar hem geluisterd, daar gaat het over hém en niet over zijn vrouw.

Gemiddeld gaan patiënten jaarlijks 4,4 keer naar een huisarts. In de achterstandswijken is dat soms wel 20 tot 50 keer. Huisartsen zien steeds meer mensen die ernstige

psychische problemen hebben en meer ouderen wonen langer thuis, zoals het hierboven genoemde echtpaar. In Utrecht bijvoorbeeld, zien huisartsen dat bewoners van Hoograven anderhalf keer zo vaak op consult komen dan bewoners uit andere wijken, is uit onderzoek gebleken. Ook zijn er tweemaal zo veel ‘dubbele’ consulten. Dat betekent dat de patiënt twee keer zo veel tijd krijgt als normaal.

VERSCHILLEN Huisartsen in gezondheidscentra in Rotterdam, Utrecht en Amsterdam komen in actie om de problemen aan te kaarten nu de geldstromen en regelgeving van de zorg aan de meest kwetsbare mensen onder druk staan.

De NOS liet onlangs in een dubbelportret de verschillen zien tussen een huisarts in een Rotterdamse wijk met veel problemen en een huisarts in het chique Wassenaar.

De patiënten in Wassenaar hebben al zelf vooronderzoek gedaan via internet en komen met hele concrete vragen. De patiënten in achterstandswijken daarentegen hebben vaak meerdere (ook niet-medische) problemen waardoor zij vaker op consult komen. Ze zijn vaker ziek en taalbarrières en laaggeletterdheid zijn van invloed op de tijdsduur van het consult. Voor mensen met een laag inkomen in achterstandswijken is de huisarts belangrijk. Huisartsenzorg kost de patiënt geen geld en de huisarts en de POH-ers zijn gemakkelijk te benaderen. In achter-

standswijken is het belangrijk dat er voldoende tijd is voor de patiënt.

KENNIS EN INZICHTEN In de meeste gevallen bestaat het patiëntenbestand uit een gemêleerde groep patiënten. Van patiënt tot patiënt kunnen er grote verschillen zijn. Wat betekent dat er snel geschakeld moet worden. Waar de ene patiënt zelf al veel informatie heeft verzameld en een concrete vraag stelt, heeft de volgende patiënt een onsamenhangend verhaal. Sommige patiënten zijn zeer afwachtend, uit respect voor de arts of POH-er. Ook laaggeletterdheid of beperkte taalvaardigheden kunnen een heldere vraag in de weg staan.

Het vraagt om creativiteit, flexibiliteit, maar ook kennis en inzichten om het verhaal van patiënten als de 79-jarige gastarbeider op de juiste manier te kunnen duiden. Wat is de vraag achter het verhaal van deze man? Wil hij zelf graag aandacht of vraagt hij om hulp? Zijn generatie heeft niet geleerd om vragen te stellen. Het vraagt tijd en tools van de POH-er en huisarts om de niet concrete vragen te horen en te begrijpen.

Meer weten over culturele sensitiviteit en – communicatie; www. symion.nl onbekende in de huisartsenpraktijk of mail naar info@ symion.nl VARIIS is een label van Symion, “Professionals in Talent”. Zie ook VARIIS op www.symion.nl huisartsenservice

21

OPINIE

Door Wolter Paans

Consultatietijd en kosteneffectiviteit: waar ligt de balans?

De kernvraag is: ‘hoe stem ik nu als zorgprofessional de gewenste kwaliteit van de zorg af op de gewenste efficiëntie van de zorgverlening?’

tot efficiëntie in de zorgverlening?

Waar meet je dat nu precies aan af?

Wat is de norm? Wat is een acceptabele gouden standaard? En in welke context is dat dan geldig?

Er wordt veel gesproken over de wijze waarop efficiëntie behaald kan worden. In deze discussie kom je een breed scala aan doelmatigheidsmodellen, -methoden, managementfilosofieën, mentale coaches en ‘opruimgoeroes’ tegen. Het is voor de leek niet eenvoudig om hieruit een goede keuze te maken, als je daar al behoefte aan zou hebben.

Wetenschappelijke generaliseerbaarheid van een toetsbare, werkbare, efficiëntie-aanpak op basis waarvan aanwijsbaar tijd en (financiële) middelen bespaard kunnen worden en waarbij, in de eerstelijnszorg, de kwaliteit van de zorg gewaarborgd blijft, is nauwelijks vindbaar.

Het beschikbare onderzoek richt zich veelal op het zoeken naar alternatieven voor face to face consultaties, kosteneffectiviteit bij telefonische triage en telemedicine, waarvan de lange termijn efficiëntie in veel gevallen nog uiterst onzeker is.

BEWIJSVOERING VOOR EFFICIËNT WERKEN Vragen over kosteneffectiviteit zijn niet eenvoudig van een wetenschappelijk antwoord te voorzien. Want wat is kwaliteit van zorg in relatie

CONSULTATIETIJD EN EFFICIËNTIE Er zijn interessante onderzoekpublicaties beschikbaar over de invloed van de lengte van de consultatie op efficiëntie en kwaliteit van zorg.

Is uw praktijk al een multidisciplinaire ‘lean’ en ‘agile’ ketenorganisatie waar men elkaar treft in de ‘scrum’? Zijn al uw medewerkers inmiddels ‘enabled’? Zo niet, dan loopt u de kans dat u nog niet de maximale waarde voor de patiënt heeft gerealiseerd en dat u onnodig tijd, energie en financiële middelen verspilt. Althans, dit doen verschillende efficiency support centers die u graag willen helpen aan een verhoogde efficiency u aan de hand.

Het is maar dat u het weet…

EFFECTIVITEIT EN EFFICIËNTIE De traditionele wetenschapstoepassing in de gezondheidszorg is voornamelijk gericht op de vraag: ‘werkt het?’ Kortom, de behandelaar en de patiënt zijn vooral geïnteresseerd in de effectiviteitsvraag. Kwaliteit van zorg wordt over het algemeen hoger gewaardeerd als men effectief is in de behandeling. Maar bent u ook voldoende onderlegd om de vervolgvraag te kunnen beantwoorden? Is het proces waarbinnen de effectiviteitsvraag beantwoord wordt wel zo efficiënt? Hier wordt onder een ‘efficiënt proces’ een proces bedoeld dat ten opzichte van een norm weinig tijd en (financiële) middelen gebruikt.

Om deze efficiëntievraag goed te kunnen beantwoorden is het niet 22

huisartsenservice

altijd nodig om een certificaat aan de muur te hebben als bewijs dat u een gekwalificeerde ‘Lean Six Sigma Black Belt’ bent. Hier ligt wellicht ook niet uw primaire interesse. Toch dringt het, niet per se onbelangrijke, efficiëntievraagstuk zich steeds vaker op.

In de discussieparagraaf van het artikel: International variations in primary care physician consultation time: a systematic review of 67 countries (Irving et al., 2017), spreken de onderzoekers hun bezorgdheid uit dat de huisarts in verreweg de meeste landen slechts een paar minuten consultatietijd heeft. Daarbij stellen zij: ‘Such a short consultation length is likely to adversely affect patient healthcare and physician workload and stress’.

In het artikel onder de titel: ‘Use of an electronic consultation system in primary care: a qualitative interview study’ (Banks et al, 2017), stellen de onderzoekers: ‘The study highlights the challenges of remote consultations, which lack the facility for

GEBRUIKTE REFERENTIES Campbell JL, Fletcher E, Britten N, Green C, Holt TA, Lattimer V, Richards DA, Richards SH, Salisbury C, Calitri R, Bowyer V, Chaplin K, Kandiyali R, Murdoch J, Roscoe J, Varley A, Warren FC, Taylor RS, Telephone triage for management of same-day consultation requests in general practice (the ESTEEM trial): a cluster-randomised controlled trial and

real time interactions’, waarbij zij aangeven dat de kwaliteit van de zorg in het geding kan zijn bij enkel digitale consultatietijd, zeker als die ook nog eens gelimiteerd is. Daar sluit het artikel van Campbell et al (Lancet, 2014) bij aan. Op basis van een substantiële trial wordt aangetoond dat de kosteneffectiviteit bij telefonische consultatie niet bewijsbaar toeneemt en de werkdruk niet afneemt en soms zelfs toeneemt.

‘Although triage interventions were associated with increased contacts, estimated costs over 28 days were similar between all three groups’.

Ook zijn er recente onderzoeken bekend die dieper ingaan op de relatie tussen de gezondheid van de huisarts en de (korte) consultatietijd met de negatieve (inefficiënte)

cost-consequence analysis. Lancet, 2014.

Nov 22 ;384(9957):1859-1868. doi: 10.1016/S0140-6736(14)61058-8. Epub 2014 Aug 3.

Banks J, Farr M, Salisbury C, Bernard E, Northstone K, Edwards H, Horwood J. Use of an electronic consultation system in primary care: a qualitative interview study. Br J Gen Pract 2017 Nov

effecten daarvan op de praktijkvoering. Er kan daarbij gesteld worden dat patiënten zich geregeld nog onvoldoende gehoord voelen.

Natuurlijk ontslaan deze onderzoeksuitkomsten niemand van de plicht na te blijven denken over efficiëntievraagstukken in de eigen praktijk.

Echter, los van de bestaande feitelijke regels, middelen en mogelijkheden is de kernvraag wellicht toch helemaal niet zo moeilijk te beantwoorden.

De bodem is gewoon bereikt. Werk efficiënter: verleng de consultatietijd!’

Dr. Wolter Paans Lector Verpleegkundige Diagnostiek Hanzehogeschool, Groningen.

6. pii: bjgp17X693509. doi: 10.3399/ bjgp17X693509.

Irving G, Neves AL, Dambha-Miller H, Oishi A, Tagashira H, Verho A, Holden J. International variations in primary care physician consultation time: a systematic review of 67 countries BMJ Open. 2017 Nov 8;7(10): e017902. doi: 10.1136/ bmjopen-2017-017902.

huisartsenservice

23

e i t c e Sel

Door Esther Schulting

KLEINE WASJES, GROTE WASJES

Het eerste waar je aan denkt als je deze kapstokwasknijpers ziet is een waslijn en vers geurende was. Deze knijpers zijn echter niet voor de was, maar dienen als kapstof voor jassen, tassen en kleding. Ideaal voor de wachtkamer bijvoorbeeld.

Maar ook perfect voor de keuken voor uw handof theedoek, of ‘knijp’ er boodschappenlijstjes of tekeningetjes tussen. De haken zijn voorzien van magneten, maar kunnen ook worden opgehangen met het bijgeleverde bevestigingsmateriaal. O.a. verkrijgbaar via gadgethouse.nl – 3 stuks € 16,95

FEESTJE? Met deze ‘LED Bar Butler’ wordt elk feestje een heuse party. De stijlvolle flessenhouder geeft door middel van LED-verlichting elke fles zijn eigen kleur en gloed. Er is ruimte voor vier of zes flessen en er wordt niet gedruppeld door een speciaal systeem.

Het frame is gemaakt van aluminium en straalt finesse uit. Leuk ook voor als je thuisblijft met vrienden of familie tijdens de feestdagen, succes gegarandeerd.

O.a. verkrijgbaar via megagadgets.nl – € 59,95

A januari UIT AGENr D voorbehoud) (data onde

Eric van Sauers – De lief en leed tour – o.a. in Gouda, Almere en Rotterdam Claudia de Breij – Nu – o.a. in Barneveld, Leiden en Zutphen OG3NE – Three times a lady – o.a. Zwolle, Den Helder en Zoetermeer Richard Groenendijk – Om alles – o.a. in Amsterdam Stef Bos – Paradiso – o.a. Amsterdam, Lelystad en Brussel Candy Dulfer – Mezz – o.a. in Breda en Alkmaar Golden Earring – Effenaar – o.a. Eindhoven, Nijmegen en Enschede

24

huisartsenservice

Philippe Geubels – Bedankt voor alles – o.a. in Apeldoorn en Heerlen Depeche Mode – Ziggo - Amsterdam Carla Bruni – Carré – Amsterdam Wende Snijders – Paard – o.a. Den Haag en Deventer Herman van Veen – Carré – Amsterdam Lady Gaga – Ziggo – Amsterdam Bert Visscher – Hij wordt vanzelf moe – o.a. in Delft, Waalwijk en Heerhugowaard Andrea Bocelli – Sportpaleis Antwerpen UB40 – Parkstad Limburg Theaters - Heerlen

Door Priscilla van Rijn

Méér patiënten bellen de huisarts!

Ruim driekwart van de Nederlanders heeft in 2016 de huisarts bezocht. Het gemiddeld aantal bezoeken neemt de afgelopen jaren licht toe en ligt nu op 4,4 bezoeken per persoon. Voornamelijk patiënten boven de 65 en onder de 4 jaar gaan naar de huisartsenpraktijk.

Dit blijkt uit recente cijfers van de NIVEL Zorgregistraties eerstelijn.

Niet alleen het aantal bezoeken, maar ook het aantal telefoontjes neemt toe. Dokterstelefoon ondersteunt praktijken op momenten dat extra inzet gewenst is. De assistente kan vaker de behandelkamer in, wij kunnen uw telefonische consulten declareren en de praktijk kan hiermee flink mee besparen en zijn omzet verhogen.

KERST Hoe ziet de planning er in uw praktijk uit tijdens de kerstvakantie?

En hoe is het geregeld tijdens de

wintersportvakantie? Hoe is de opvang door de praktijken onderling geregeld? Kunt u onze hulp gebruiken?

GRIEP De griep staat begin 2018 weer voor de deur. Hét moment dat meer patiënten de praktijk bellen, er goed getrieerd moet worden en telefonische consulten gedeclareerd kunnen worden. Ook tijdens deze momenten kan uw assistente wel wat extra ondersteuning gebruiken.

ISDN VERDWIJNT Het klinkt nog erg ver weg, maar ISDN bestaat per 2019 niet meer!

Om te voorkomen dat er een wachtlijst ontstaat en de kans dat uw praktijk niet bereikbaar is, is het belangrijk dat hier nu al maatregelen voor worden genomen. Dokterstelefoon realiseert sinds kort ook de bereikbaarheid op het gebied van hardware. Denk hierbij aan (de aanleg van) internet- en telefoonlijnen (zoals VOIP), maar ook kunnen wij adviseren en toestellen en onder meer wachtbandjes leveren. Zo bieden wij een totaaloplossing als het gaat om een goede bereikbaarheid van uw praktijk, want dat verdienen uw patiënten!

POH-GGZ Vergoede en onvergoede zorg, daar heeft u als praktijk veel mee te maken. Ook voor de POH-GGZ ligt er veel werk en is niet iedere patiënt geschikt. Wij zijn in samenwerking met PSYNED een proef gestart onder een aantal praktijken waarbij onze assistenten de gesprekken

vooraf filteren en beoordelen op vergoede of onvergoede zorg. Bij vergoede zorg wordt er uiteraard direct een afspraak ingepland in de agenda van uw POH-GGZ medewerker. De gesprekken voor onvergoede zorg worden direct doorverbonden met de basispsychologen van PSYNED. Zij kunnen met hun deskundigheid de patiënt helpen en direct een afspraak bij een van de 280 aangesloten psychologen inplannen. Hier zit een financieel voordeel aan vast voor de praktijk én de patiënt krijgt direct de juiste zorg.

VERHUISBERICHT Door het daverende succes van de Dokterstelefoon is uitbreiding van locatie en personeel noodzakelijk.

Per 1 december is ons callcenter verhuisd. Wilt u ervaren hoe het er bij ons aan toe gaat, wie wij zijn en hoe wij werken? Wij stellen bezoek altijd zeer op prijs en heten u dan graag van harte welkom. U kunt binnenlopen of een afspraak maken met Priscilla en Marianne van Rijn. Wij hopen u graag te verwelkomen!

Het team van de Dokterstelefoon wenst u alvast prettige feestdagen en een prachtig 2018!

Voor meer informatie: Dokterstelefoon B.V. Transistorstraat 7 1322 CJ Almere 085-0290800 www.dedokterstelefoon.nl info@dedokterstelefoon.nl huisartsenservice

25

ACHTERGROND

Door Lisette Wijnkoop en Jankees de Ridder

Medicinaal gebruik van cannabis Patiënten stellen de huisarts steeds meer vragen over cannabis. Tot nu toe is er in de medische opleiding vooral aandacht besteed aan de verslavingsrisico’s en de verhoogde kans op psychose bij het recreatief gebruik ervan. Dit artikel echter, kan u helpen bij het voorschrijven van cannabis op recept.

WERKING THC EN CBD De cannabisplant bevat ruim honderd verschillende cannabinoïden, waarvan THC en CBD de belangrijkste zijn. Daarnaast zijn er 120 verschillende terpenen, die cannabis de karakteristieke geur en smaak geven en invloed hebben op het effect van THC. De cannabis variëteiten worden opgedeeld in twee types, sativa en indica, die verschillen in hun terpenenprofiel (1,2).

Onderzoek naar het werkingsmechanisme van cannabinoïden leverde in de jaren ’90 de ontdekking op van een nog niet eerder bekend reguleringssysteem in het lichaam: het endocannabinoïdesysteem (ECS).

Dit systeem bestaat uit cannabinoïd bindende receptoren, waarvan CB1 en CB2 het meest bekend zijn. Het omvat ook de lichaamseigen endocannabinoïden en de enzymen die deze stoffen aanmaken en afbreken.

CB1 receptoren zijn aanwezig in het centrale zenuwstelsel, vooral aan de uiteinden van centrale en perifere zenuwen, waar hun functie bestaat uit het moduleren van de werking van neurotransmitters zoals acetylcholine en serotonine. Ook in hart, longen, blaas en maagdarmkanaal komen deze receptoren voor. De CB2 receptoren zijn met name te 26

huisartsenservice

vinden op cellen van het immuunsysteem en regelen de afgifte van onder andere cytokinen.(3) THC is een agonist van de CB1 receptor.

Het heeft een eetlustbevorderend effect, vermindert de pijnbeleving en heeft een zenuwbeschermend effect. Bij hogere dosering ontstaat, door overstimulatie van de CB1 receptor, het ‘high’-effect. CBD is een CB1 antagonist en CB2 agonist.

Daarnaast werkt CBD als agonist op een aantal andere receptoren en ook direct, zonder tussenkomst van een receptor. CBD heeft op deze manier anti-oxidatieve, ontstekingsremmende en zenuwbeschermende effecten.(4) Als antagonist voor de CB1 receptor zorgt CBD ervoor dat THC minder bijwerkingen heeft.(4) CBD remt de afbraak van THC in de lever en heeft hiermee een synergistisch effect op de werking van THC. INDICATIES VOOR GEBRUIK Cannabis is in Nederland niet als geneesmiddel geregistreerd. Het komt meestal pas in aanmerking als laatste stap: als er geen regulier

alternatief beschikbaar is, de patiënt uitbehandeld is of onvoldoende effect merkt van reguliere medicatie of hiervan teveel bijwerkingen ondervindt. Het Bureau Medicinale Cannabis vermeldt op hun website dat er voldoende wetenschappelijk bewijs is voor de werkzaamheid van cannabis bij de volgende klachten en ziekten: pijnlijke spasmen (zoals bij MS), chronische zenuwpijnen, Gilles de la Tourette, misselijkheid en braken ten gevolge van chemotherapie, palliatie bij kanker en glaucoom. Daarnaast noemt het BMC een lijst aandoeningen waarvan uit ervaring van arts en patiënt bekend is dat cannabis daarbij effectief kan zijn: Morbus Crohn, colitis ulcerosa, epilepsie, jeuk, migraine, reuma, ADHD, PTSS, onrust bij Morbus Alzheimer en hersentrauma (6).

VOORSCHRIJVEN VAN CANNABIS Cannabis is in de apotheek beschikbaar in de vorm van wiettoppen (Cannabis flos) in potjes van vijf gram, en in gemalen vorm (granulaat). Sommige bereidende apotheken verstrekken ook cannabisolie.

Er zijn vijf verschillende variëteiten cannabis leverbaar. Cannabisolie voor oraal gebruik is op dit moment in vier vormen beschikbaar. (Zie tabel 1) Bij neuropathische pijn en spasmen wordt meestal begonnen met Bediol; bij onvoldoende effect kan overgegaan worden op Bedrocan of Bedica. Bij misselijkheid en braken en syndroom van Gilles de la Tourette wordt meestal begonnen met alleen THC.

TOEPASSING CBD OLIE Voor CBD zijn geen regels vastgelegd in de Opiumwet. In Nederland is CBD-olie op dit moment als voedingssupplement op de markt.

De eis is dat het geen THC bevat, de dagdosering niet hoger is dan 160mg – wat overeenkomt met 7ml van 2% olie - en er geen indicaties vermeld staan. De maximale dagdosering is vastgesteld omdat daarboven medicinale effecten beschreven zijn. Veel mensen merken evenwel klachtenverbeteringen bij lage doseringen. Uit klinisch onderzoek blijkt dat CBD in hogere dosering werkzaam kan zijn bij angsten, psychoses (7) en bepaalde vormen van epilepsie (8,9). Preklinisch onderzoek bij proefdieren voorspelt mogelijke effectiviteit bij onder meer depressie (10), chronische pijn (11), MS (12), reumatische pijn en andere auto-immuunaandoeningen (13). Sommige patiënten melden op internet effect bij M. Parkinson, diabetes mellitus, slaapproblemen en polyneuropathie.

TOEDIENINGSWIJZE EN DOSERING CBD en THC zijn niet in deze actieve vorm in de plant aanwezig.

Ze ontstaan na een omzettingsstap, decarboxylatie, waar verhitting voor nodig is. Bij het maken van thee is de verhitting vaak onvoldoende voor een volledige omzetting naar THC en CBD. Bij olie is de bereidingswijze bepalend voor de mate van omzetting en de werking (17). In apotheken is dit proces gestandaardiseerd. Bij oraal gebruik treedt de werking in na 30 tot 90 minuten en deze duurt maximaal 4 tot 8 uur.

Bij inhalatie begint het effect na 5 tot 10 minuten en duurt 3 tot 4 uur. Het voordeel van verdampen is dat de patiënt na elke inhalatie kan wachten op het effect en daarmee de dosering kan titreren en overdosering kan voorkomen. Algemene doseerrichtlijnen: (zie tabel 2) Roken wordt ontraden in verband met de schadelijkheid voor de gezondheid. De gevoeligheid van patiënten voor cannabis is erg verschillend. Er zijn responders en non-responders, zoals met andere medicijnen. Ook onder responders kan de therapeutische dosering sterk verschillen.

BIJWERKINGEN, RISICO’S EN INTERACTIES THC heeft als meest bekende bijwerking het ‘high’-effect, dat de recreatieve gebruiker juist opzoekt. Bijwerkingen die kunnen voorkomen zijn: angst, paniek, verwarring, derealisatie, euforie, sombere stemming, hallucinaties, duizeligheid, honger gevoel, warme of koude handen en voeten, droge mond, hartkloppingen, verhoogde bloeddruk, angina pectoris, verslaving en ontwenningsverschijnselen bij langdurig gebruik. Door THC te combineren met CBD kunnen verschillende subjectieve bijwerkingen van THC verminderd worden, zoals angst en depressieve stemming(15).

THC versterkt de werking van opioïden, psychofarmaca en alcohol.

THC dient u niet voor te schrijven bij psychose in de voorgeschiedenis, bij adolescenten en bij zwangerschap en lactatie. CBD veroorzaakt geen high en autorijden is mogelijk.

Bijwerkingen zijn niet beschreven in de literatuur, maar worden wel gemeld door gebruikers bij het starten van CBD-olie, ook in lage dosering. CBD remt in hoge dosering leverenzymen waardoor geneesmiddelen zoals warfarine en diclofenac minder snel worden afgebroken.

BESCHOUWING Er is tot nu toe beperkt onderzoek verricht naar de werkzaamheid van medicinale cannabis door het ontbreken van een farmaceutische industrie met financiële middelen en wettelijke regels rond cannabis, die drempels opwerpen voor onderzoekers. Een verklaring voor de matige kwaliteit van de evidence (16) kan zijn dat onderzoeken met medicinale cannabis vaak kleinschalig zijn en medisch ethische commissies soms het gebruik van een lage dosering eisen. Daarnaast is door de specifieke geur en smaak van cannabis dubbel blind onderzoek lastig. Er is nu een cannabis variant beschikbaar zonder THC en CBD om te kunnen gebruiken voor placebo-gecontroleerd onderzoek.

Door het relatief grote percentage non-responders is in sommige onderzoeken van nabiximol, een synthetisch THC, de onderzoekspopulatie al geselecteerd op responders, in andere onderzoeken kan het niet selecteren paradoxaal tot negatieve bias leiden. (16) Patiënten die niet verder komen met reguliere medicatie kunnen vaak geholpen worden met medicinale cannabis, echter cannabis wordt bij de meeste verzekeraars niet meer vergoed uit het basispakket. huisartsenservice

27

‘Cannabis komt meestal pas in aanmerking als laatste stap: als er geen regulier alternatief beschikbaar is, de patiënt uitbehandeld is of onvoldoende effect merkt van reguliere medicatie of hiervan teveel bijwerkingen ondervindt’

Tabel 1: Beschikbare variëteiten Cannabis flos en cannabisolie via de apotheek Variëteit

% THC

% CBD

in flos

in flos

Bedrocan

22

<1,0

Bedrobinol

13,5

<1,0

Bedica

14

<1,0

THC 2,0%

Deze advertentie is alleen leesbaar in de printversie

Cannabis-olie THC 2,0% -

Bediol

6,3

8

THC 1,3%; CBD 2,0%

Bedrolite

<1,0

9

CBD 10%

Tabel 2: Voorschrijven van cannabis Toedieningsvorm

Voorbereiden

Startdosering

Cannabis flos

500 mg in 500 ml

1-2 dd 100-200 ml

Thee

15 min koken

Cannabis-olie

1-2 gtt 2-3dd

(oraal) Cannabis flos

200 mg in verdamper

naar behoefte inhaleren

Inhalatie

verhitten tot 200°C

tot gewenst effect

LITERATUUR 1. Russo EB, Taming THC: potential cannabis synergy and phytocannabinoidterpinoid entourage effects. Br J Pharmacol 2011; 163:1344-1364 2. Hazekamp A, Fischedick JT, Cannabisfrom cultivar to chemovar: Towards a better definition of cannabis potency. Drug Test.

Analysis, 2012; 4: 660-667 3. Scholten WK, Het werkingsmechanisme van cannabis en cannabinoiden. Ned Tijdsch Geneeskunde 2006; 150: 128-31 4. Pertwee RG, Handbook of Cannabis.

Oxford University Press 2014 5. Niesink R, Laar M van, THC, CBD en gezondheidseffecten van wiet en hasj: update 2016, Trimbos instituut, Utrecht, 2016 6. Indicatie medicinale cannabis CIBG Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. 2015. Website www.cannabisbureau.nl 7. Kowal MA, Hazekamp A, Grotenhermen F, Review on clinical studies with cannabis

and cannabinoids 2010-2014. Cannabinoids 2016; 11: 1-18 8. Tzadok M et al. CBD-enriched medical cannabis for intractable pediatric epilepsy: The current Israeli experience. Seizure 2016; 35:41-44 9. Devinsky et al. Cannabidiol in patients with treatment-resistant epilepsy: an open-label interventional trial. Lancet Neurol. 2016; 15: 270-278 10. Linge R, et al. Cannabidiol induces rapid-acting antidepressant-like effects and enhances cortical 5-HT/glutamate neurotransmission: role of 5-HT1A receptors.

Neuropharmacology 2016;103: 16-26 11. Silveira JW et al, Protective Effects of Cannabidiol on Lesion-Induced Intervertebral Disc Degeneration. PlosOne 2014; 9(12) e113161 12. Rahimi A et al, Interaction between the protective effects of cannabidiol and palmitoylethanolamide in experimental model of multiple sclerosis in C57BL/6 mice.

Neuroscience 2015; 290: 279-87 13. Klein TW, Cannabinoid-based drugs as anti-inflammatory therapeutics. Nature Reviews Immunology 2005; 5: 400-11 14. Romana LL, Hazekamp A, Cannabis Oil: chemical evaluation of an upcoming cannabis-based medicine. Cannabinoids 2013;1:1-11 15. Brunt TM, van Genugten M, Höner-Snoeken K, van de Velde MJ, Niesink RJ, therapeutic satisfaction and subjective effects of different strains of pharmaceuticagrade cannabis. J Clin Psychopharmacol 2014;34(3):344-9 16. Whiting PF, Wolff RF, Deshpande S, Di Nisio Mhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Di Nisio M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26103030, Duffy S, Hernandez AV, Keurentjes JC, Lang S, Misso K, Ryder S, Schmidlkofer S, Westwood M, Kleijnen J, Cannabinoids for Medical Use: A Systematic Review and Meta-analysis. Jama 2015; 313:2456-73

Auteursinformatie: L.C.M. Wijnkoop, apotheker (niet-praktiserend), onafhankelijk adviseur medicinale cannabis J.W.C. de Ridder, huisarts 28

huisartsenservice

Uw personeel onze zorg

MedWay B.V. Westkadijk 10, 3861 MB Nijkerk 033 - 247 11 71

ACHTERGROND

Door HuisartsenService

Het gebruik van plantensterolen als voedingsinterventie bij een verhoogd cholesterol Een gezonde voeding en leefstijl hebben bewezen gunstige effecten op cardiovasculaire risicofactoren en hartgezondheid. De NHG-standaard Cardiovasculair risicomanagement (CVRM) is hier duidelijk over en een steeds groter aantal huisartsen pleit dan ook voor meer aandacht voor preventie binnen de huisartsenpraktijk.

CVRM In de NHG-standaard Cardiovasculair risicomanagement is het adviseren van een gezonde leefstijl aan iedereen met beïnvloedbare risicofactoren een belangrijke eerste stap. Niet roken, voldoende bewegen en gezonde voeding zijn hierbij van groot belang. De helft van de Nederlanders boven de 18 jaar heeft te kampen met overgewicht (RIVM) en nog altijd zo’n 20% van alle volwassenen rookt op dagelijkse basis (RIVM). 65% van de Nederlanders boven de 30 jaar heeft een verhoogd cholesterol (≥ 5 mmol/l) (Hartstichting) en de helft een verhoogde bloeddruk (> 140/90 mmHg) ( NHG-standaard). Een verschuiving naar een gezondere voeding en leefstijl kunnen vaak een belangrijke bijdrage leveren aan het behalen van de streefwaarden van cardiovasculaire risicofactoren en zo het risico op hart- en vaatziekten helpen te verlagen.

VOEDING EN SERUM CHOLESTEROL LDL-cholesterol wordt sinds lang erkend als een belangrijke modificeerbare risicofactor voor cardiovasculaire aandoeningen (CVD). Toch

30

huisartsenservice

klinken er zo nu en dan geluiden van critici die LDL-cholesterol beschouwen als biomarker voor harten vaatziekten, in plaats van een causale risicofactor. De European Atherosclerosis Society (EAS) heeft hierop in april 2017 de totaliteit aan onderzoeksgegevens beoordeeld en gepubliceerd in een consensus-document (Ference). EAS concludeert dat er definitief bewijs is voor een causale relatie van LDL-cholesterol in cardiovasculaire aandoeningen.

Hoe hoger het serum LDL-cholesterol gehalte, des te hoger is het risico op het ontwikkelen van harten vaatziekten (Ference).

‘Plantensterolen behoren tot de lipiden en hebben een chemische structuur die erg lijkt op die van cholesterol’ Een groot aantal wetenschappelijke studies heeft de effecten van vetten in de voeding op het serum cholesterolprofiel onderzocht. Aangetoond is dat het volgen van een vetarm dieet het risico op een verhoogd LDL-cholesterolgehalte niet verlaagt. Het vervangen van verzadigd vet door (meervoudig) onverzadigd vetzuren, waaronder Omega 3 en 6, heeft het grootste cholesterolverlagende effect (Gezondheidsraad).

Wanneer men kiest voor producten lager in verzadigd vet, maar rijk aan suikers en snel verteerbare koolhydraten, dan zal er naar verwachting echter geen gezondheidswinst optreden (Chen). Onvolledige berichtgeving over deze laatste conclusie heeft afgelopen tijd het advies rondom beperking van verzadigd vet ter discussie gesteld. Om onderzoeksresultaten juist te kunnen interpreteren, is het van groot belang om te weten welke uitwisseling van calorieën heeft plaatsgevonden. Dit heeft namelijk grote impact op de richting van het effect. Het blijft het devies om verzadigd vet te vervangen door onverzadigd vet ten behoeve van hartgezondheid.

FUNCTIONELE VOEDING Naast algemene voedingsinterventies ten behoeve van een goede hartgezondheid zijn er ook specifieke voedingsmiddelen, die een extra gezondheidseffect teweegbrengen door de toevoeging van specifieke actieve ingrediënten. Zo is bijvoorbeeld een cholesterolverlagend effect vastgesteld voor voedingsmiddelen met β-glucanen uit haver en gerst, plantensterolen en –stanolen (EFSA scientific opinion).

PLANTENSTEROLEN Plantensterolen komen van nature in kleine hoeveelheden voor in plantaardige oliën, noten, zaden, granen, fruit en groente. Ter illustratie, 100g walnoten bevat ongeveer 108mg plantensterolen, broccoli 39mg/100g, en tomaten 5mg/100g (Trautwein and Duchateau). Vegetariërs eten over het

•

algemeen meer plantaardige voedingsmiddelen en krijgen hiermee gemiddeld 0,5g tot 0,6g plantensterolen per dag binnen (Jaceldo-Siegl). Er zijn ook voedingsmiddelen met extra toegevoegde plantensterolen. Zo zijn er margarine/halvarine, yoghurt en verschillende melkdrankjes verkrijgbaar in de supermarkt.

WERKINGSMECHANISME VAN PLANTENSTEROLEN Plantensterolen behoren tot de lipiden en hebben een chemische structuur die erg lijkt op die van cholesterol. In plantencellen vervullen plantensterolen dezelfde verstevigende rol als die cholesterol vervult in het celmembraan van cellen in het menselijk lichaam. Door deze overeenkomstige structuur belemmeren plantensterolen zowel de opname van het cholesterol uit de voeding, als de heropname van endogeen cholesterol dat via de gal het maagdarmkanaal heeft bereikt.

Hierdoor daalt de hoeveelheid LDL-cholesterol in het bloed. Het HDL-cholesterol blijft onveranderd (Thomas, Rolfes, Temme). Het cholesterol dat niet wordt opgeno-

men, tezamen met het overgrote deel van de plantensterolen (>95%), verlaat het lichaam via de ontlasting (Trautwein). Dit is een ander mechanisme dan bij de werking van statines, waarbij de cholesterolsynthese in de lever wordt geremd.

Het eten van voedingsmiddelen met toegevoegde plantensterolen kan hierdoor een additioneel effect hebben aan statines.

• Overstappen op een gezonde voeding en levensstijl kan het cholesterolgehalte met 5% verlagen • Statines verlagen het LDL cholesterolgehalte met gemiddeld 25%

Het in de dagelijkse voeding opnemen van producten toege- voegde plantensterolen kan het cholesterol met (een additionele) 10-12,5% verlagen (Fifth joint task force, Scholle, Gylling, Han).

DOELTREFFENDHEID Plantensterolen bieden een extra mogelijkheid om bij een verhoogd cardiovasculair risicoprofiel het LDL-cholesterol te verlagen tot de streefwaarde. Plantensterolen en -stanolen hebben een vergelijkbaar dosisafhankelijk cholesterolverlagend effect, dat blijft toenemen tot een gemiddeld LDL-cholesterolverlagend effect van 12,5% voor innamen tot circa 3g/dag. Bij een inname vanaf 1,5g/dag is een effect te verwachten (EFSA) voor zowel plantensterolen als -stanolen. De concentratie plantensterolen in het bloed betreft <1% van alle sterolen, ook na langdurig gebruik van producten met toegevoegde plantensterolen. Bij gelijke atherogene eigenschappen valt een bescheiden toename van plasma plantsterolen (0,008 mmol/L) in het niet bij de cholesterolverlagende effecten van plantensterolen (-0,32 mmol/L). Plantensterolen kunnen huisartsenservice

31

COLUMN

Tekst Frans-Joseph Sinjorgo

‘Plantensterolen komen van nature in kleine hoeveelheden voor in plantaardige oliën, noten, zaden, granen, fruit en groente’ ook een uitkomst bieden voor patiënten met een lager risicoprofiel, die alleen voeding- en leefstijladviezen krijgen en voor volwassenen en kinderen (>6 jaar) met familiare hypercholesterolemia (Gylling).

Voedingsmiddelen met toegevoegde plantensterolen zijn opgenomen in: • NHG-standaard Cardiovasculair risicomanagement (2012) • Zorgstandaard Cardiovasculair risicomanagement (2013) • NDF Voedingsrichtlijn bij diabetes (2015) • ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias (2016) • European Guidelines on cardio vascular disease prevention in clinical practice (2016) In de Zorgstandaard staat beschreven dat het bieden van kennis en vaardigheden over plantensterolen onderdeel behoort te zijn van de behandeling als het LDL-cholesterol nog niet tot de gewenste waarde is gedaald (≤ 2,5 mmol/l)(Platform vitale vaten).

VEILIGHEID VAN PLANTENSTEROLEN Om de veiligheid van voeding te kunnen waarborgen, gaat de LITERATUUR - RIVM. Roken/Overgewicht, huidige situatie; 2016.

- Hartstichting 2012 - NHG-standaard CVRM, 2012.

- Mensink WHO 2016.

- Richtlijnen goede voeding 2015; Gezondheidsraad.

- Ference EHJ 2017; 32:2459–2472.

- Chen, M et al. Am J Clin Nutr 2016.

- EFSA scientific opinion No 1924/2006 - Trautwein and Duchateau. Nutrition and Cancer Prevention 2005

32

huisartsenservice

introductie van nieuwe ingrediënten of voedingsmiddelen in Europa gepaard met een strikte controle door de Europese Voedselveiligheidsautoriteit (EFSA). Bij de introductie van plantensterolen op de Europese markt in 2000 is hiernaast ook een Post-Launch Monitoring Programme (PLM) ingesteld.

De resultaten van de monitoring zijn gepubliceerd in peer-reviewed wetenschappelijke tijdschriften en laten zien dat plantensterolen door de juiste doelgroep worden geconsumeerd en dat er geen bewijs is voor overconsumptie of bijwerkingen van plantensterolen (Lea, Willems, Ras).

Op de verpakkingen van voedingsmiddelen met toegevoegde plantensterolen worden verschillende uitspraken gehanteerd zoals voorgeschreven door de voor deze producten geldende wetgeving. Het langdurig gebruik van plantensterolen kan een bescheiden daling van de opname van sommige carotenoïden veroorzaken (Baumgartner). Het blijft hierom belangrijk plantensterolen te gebruiken als onderdeel van een gezonde voeding met voldoende groente en fruit.

Tevens is er geen additionele gezondheidswinst te verwachten bij een inname van meer dan 3g/dag.

Op de verpakking staat aangeven - Jaceldo-Siegl et al. Molec Nutr Food Res 2017.

- Thomas B et al. 2009. Manual of dietetic practice (pp. 170). 4th ed.

- Rolfes SR et al. 2011. Sterols (pp. 141).

Understanding Nutrition. 12th ed.

- Trautwein Eur J Lipid Sci Technol 2003; 105 : 171-185.

- The Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology EHJ 2012;33:1635–170.

- Scholle JM, et al. J Am Coll Nutr 2009; 28: 517-524.

- Han et al. Scientific reports; 2016.

dat producten met plantensterolen niet bedoeld zijn voor zwangere vrouwen, vrouwen die borstvoeding geven en kinderen onder de 5 jaar.

Deze groepen hebben specifieke voedingsbehoeften voor de groei en het verlagen van cholesterol is voor hen meestal geen prioriteit.

SAMENVATTEND Een verhoogd cholesterolgehalte is een belangrijke modificeerbare risicofactor voor de ontwikkeling van hart- en vaatziekten. Hiervoor bestaan meerdere risicofactoren en de verandering van een van die factoren kan al dan niet een heilzaam effect hebben. Bij het niet bereiken van een LDL-cholesterol streefwaarde van <2,5 mmol/l, wordt het gebruik van plantensterolen bevattende voedingsmiddelen aanbevolen in de NHG-richtlijnen CVRM. De cholesterolverlagende effecten zijn aanvullend op het effect van statines aangezien beiden werken volgens een ander mechanisme.

Patiënten met cholesterolverlagende medicijnen dienen eerst met hun arts te overleggen, alvorens producten met toegevoegde plantensterolen te gebruiken, omdat de dosering van statines mogelijk moet worden aangepast.

- Gylling H, et al. Atherosclerosis 2014; 232:346-60.

- Platform Vitale Vaten. Zorgstandaard CVRM; 2013.

- Plat et al. J Lipid Res 2006; 47:2762- 2771.

- Lea LJ. Food Chem Toxicol 2006; 44:1213-22.

- Willems I, et al. Food and Chemical Toxicology, 2013; 62: 48–53.

- Ras RT, et al. Food Chem Toxicol.

2017 Oct 7;110:42-48.

- Baumgartner et al. Accepted for publication Eur J Nutr.

Gladde zolen Met het thema ‘financieel’ in het achterhoofd, kom ik ten aanzien van de strekking en inhoud van mijn column met geen mogelijkheid onder ons fonkelnieuwe zorgtrio Hugo, Bruno en Paul uit. Allereerst gebiedt de eerlijkheid mij te zeggen dat ik stilaan ook helemaal op ons oude duo Edith en Martin was uitgekeken. Duo’s zijn echt niet meer van deze tijd. De zorgwereld schreeuwt immers altijd om meer, meer, meer. Een extra minister op zorg kan dus geen kwaad!

Mijn blijdschap was dan ook groot, toen ik een trio nieuwe zorghelden op het bordes zag staan. Waarschijnlijk verblind door de artiestenschoenen van onze nieuwe frontman Hugo de Jonge, begreep ik gelijk op wie ik mijn aandacht in de toekomst zou moeten vestigen. Je trekt zulke hippe bordessluipers immers niet voor niets aan. Bruno mag als liberaal (hoe slim) in Rutte3 de tweede stem voor zijn rekening nemen en Paul zal als smaakmaker van Calvijn de juiste zorgmaat gaan aangeven. Onbewust schoot de grootste hit van het vermaarde Cocktail Trio mij te binnen: ‘Tsjongejongejonge, wat een sprongen, tsjongejonge (Hugo de) Jonge, wat een show!’

Nu wil ik niet het roemruchte Muppet duo Statler en Waldorf parodiëren, maar nadat ik het nieuwe regeerakkoord had uitgeplozen, bekroop mij toch de meelijwekkende gedachte ‘Hugo, you have a great future behind you!’.

fessionals meer gericht op uitkomst dan op omzet, meer onderhandelingskracht/samenwerking, specialisten loondienst (?) enzovoorts, enzovoorts! De hele zorgparagraaf bestond uit een ordinaire herhaling van oude zetten. Het grootste verschil, annex dreigement ten opzichte van dat wat wij hadden, zit hem in feit dat op het moment dat ons nieuwe Cocktail Trio merkt dat het hoofdlijnenakkoord niet wordt gehaald, ons trio het economisch kernwapen van deze moderne tijd – met andere woorden het beruchte macrobeheersingsinstrument * – onverbiddelijk zal inzetten.

‘Hugo, you have a great future behind you!’

1.9 miljard aan besparingen, met het aloude bekende clichépakket aan boterzachte non-oplossingen. Meer zorg van tweede- naar eerstelijn, scherper inkopen, herberekening GVS, handhaving van de sluis, belang zorgpro-

Nu wilde ik dit keer echt alles op alles zetten om na het zien van Hugo’s schoenen een opgewekte en positieve column te schrijven, maar de eerste berichten over wat wij de komende kabinetsperiode kunnen en mogen verwachten, doen mij iedere dag een paar doodgewone zwarte schoenen uit de kast trekken.

Wat mij echter het meest frustreert is dat na zeven lange jaren schipperen met Schippers, het oneindig grote verlangen naar ontschotting in de zorg, helemaal nergens in de plannen handen en voeten wordt gegeven.

Sterker, we bouwen op het ministerie van VWS met de aanstelling van een extra minister er gewoon nog een nieuw schot bij. Ik kan alleen maar hopen dat de mooie schoenen van Hugo de Jonge, geen gladde zolen hebben.

Een uitglijder is immers zo gemaakt!

Frans-Joseph Sinjorgo (24-01-‘59) treedt regelmatig op als dagvoorzitter tijdens diverse eerstelijnszorgbijeenkomsten en congressen. Momenteel is hij ook actief op het terrein van drug rediscovery.

* Het macrobeheersinstrument is een instrument waarmee kortingen worden opgelegd als er teveel is uitgegeven aan zorg. Dit is geregeld in het bestuurlijk hoofdlijnenakkoord 2012-2015. Het macrobeheersinstrument is een laatste redmiddel als het budgettaire kader wordt overschreden.

huisartsenservice

33

Deze advertentie is alleen leesbaar in de printversie Uw personeel onze zorg

Deze advertentie is alleen leesbaar in de printversie

MedWay B.V. Westkadijk 10, 3861 MB Nijkerk 033 - 247 11 71

Het gehele team van MedWay wenst u een voorspoedig en gezond 2018

Uw personeel onze zorg

MedWay B.V. Westkadijk 10, 3861 MB Nijkerk 033 - 247 11 71